Agenia Naional de Administrare Fiscal

CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV Anul

230

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Nume Prenume E-mail Strad Bloc Localitate Scar Etaj Ap. Jude/Sector Cod potal Numr Telefon Iniiala tatlui Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal

Fax

II. DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIRE N SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV DIN VENITURILE IMPOZABILE DIN SALARII, OBINUTE LA FUNCIA DE BAZ
Denumirea instituiei de credit Documente de plat nr./dat Sum pltit (lei)

III. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57 ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003
1. Bursa privat Contract nr./data Sum pltit (lei) Cod de identificare fiscal a entitii nonprofit / unitii de cult Documente de plat nr./data

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult Denumire entitate nonprofit/unitate de cult Cont bancar (IBAN)

Sum (lei)

IV. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Nume, prenume/Denumire Strad Jude/Sector Telefon Localitate Fax E-mail Numr Bloc Cod potal Cod de identificare fiscal

Scar

Etaj

Ap.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semntur contribuabil Semntur mputernicit

Loc rezervat organului fiscal

Nr. nregistrare:

Data:

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.04.13