503

CERERE DE RECTIFICARE A DATELOR NSCRISE

N CAZIERUL FISCAL

Num r de operator de date

cu caracter personal 1067

Persoan fizic

Romn cu domiciliu
n Romnia

Str in - romn f
domiciliu n Romnia

Persoan juridic
Asocia ie f

personalitate juridic

CERERE DE RECTIFICARE A DATELOR NSCRISE N CAZIERUL FISCAL

Subsemnatul/ subscris avnd: Cod de identificare fiscal : _____________________________________________
Nume i prenume/denumire: .......................................................................................
Domiciliul fiscal:
Jude : ................................................ Localitate: .................................................................................. Sector: .............
Strada: ................................................................................ Num r:............... Bloc: ...... Scara: ............ Ap. ..........
Telefon: ...................................... Fax: ........................................... E-mail ..
Prin
Cod numeric personal/Num r de identificare fiscal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
titular
(Se bifeaz cu X c su a care corespunde situa iei)
n calitate de
mputernicit
posesor al actului de identitate _____ seria ___ nr. ____ eliberat de ________________________________________
mputernicire nr. ______
din data _ _/__/____
Urmarea certificatului de cazier nr. ............. din data __/__/____, eliberat de
unitatea teritorial competent ..
Solicit rectificarea urm toarei fapte nscrise n cazierul fiscal, men ionat mai jos, pe baza actelor doveditoare anexate
Organul constatator
Sanc iune aplicat efectiv
Fapta s vr it
Cod
Fi a de nscriere sau
Act normativ
Act normativ nc lcat
fapt *
actualizare n Cazierul Fiscal *
(tip/nr./an/art./alin./ lit./pct.) *
(tip/nr./an/art./alin./ lit./pct.) *

Pentru motivul ..........................................................................................................................................................................

* Se va nscrie ntocmai rndul corespunz tor faptei nscrise n anexa la Certificat, pentru care se solicit rectificarea.
Nume, prenume _______________________________
Data __/__/____

Func ia _________________________________________
Semn tura i tampila _____________________________

Unitatea teritorial competent ..

nregistrat la unitatea teritorial competent , cu nr. ___________ Data __/__/____
Se deta eaz i se nmneaz persoanei care depune cererea.
Unitatea teritorial competent ..
nregistrat la unitatea teritorial competent , cu nr.____________ Data __/__/____

cod MEF:14.13.25.15/2