ANEXA 8 la norme Nr. ........ din ......

CERERE pentru acordarea pensiei de urma Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii ............ Subsemnatul(a ..........! "n calitate de so# supra$ie#uitor/%iu/%iic/tutore/curator! a$&nd codul numeric personal ..........! domiciliat( "n localitatea .......! str. ...... nr. .....! bl. .....! sc. ....! et. ....! ap. ......! 'ude#ul .........! posesor(posesoare al(a actului de identitate seria ....... nr. .......! eliberat( de ........ la data de ......! nscut( la data de ........ "n localitatea/'ude#ul ........! %iul (%iica lui ..... i al(a .......! solicit "nscrierea la pensie de urma dup sus#intorul ........! decedat( la data de .......! "n calitate de asi(urat/pensionar! a$&nd codul numeric personal ........../dosar pensie nr. .....! pentru titularii (numele i calitatea ) *. ...................................................+ ,. ...................................................+ -. ...................................................+ .. ...................................................+ /. .................................................. . 0n acest scop depun urmtoarele acte) 1 carnet de munc seria ......... nr. .......! "n ori(inal i copie+ 1 carnet de asi(urri sociale seria ....... nr. .......! "n ori(inal i copie+ 1 li$ret militar seria ......... nr. .........! "n copie+ 1 diploma de studii i %oaia matricol! "n copii! sau ade$erin#a de certi%icare a perioadelor de studii "n$#m&nt superior nr. ......... din ........+ 1 ade$erin#a pri$ind sporurile la salariu ...........+ 1 ade$erin#a pri$ind (rupa superioar/condi#ii de munc ..........+ 1 act do$editor din care s reias cau2a decesului+ 1 34A5! pentru decesul cau2at de accident de munc! "n copie+ 1 6P, i certi%icat medical constatator al decesului! pentru decesul cau2at de boal pro%esional!"n copie+ 1 certi%icat de deces seria .......... nr. ........! "n copie+ 1 act de stare ci$il (buletin/carte de identitate! certi%icat de natere! certi%icat de cstorie + 1 ade$erin#a de studii+ 1 deci2ia medical asupra capacit#ii de munc+ 1 talon de plat a pensiei sau copia deci2iei de pensie.

7EC8ARA94E 7eclar pe propria rspundere! sub sanc#iunile pre$2ute de Codul penal pentru declara#ii neade$rate! c) 1 nu am s$&rit in%rac#iunea de omor sau tentati$ de omor asupra sus#intorului decedat+ 1 nu sunt asi(urat+ 1 nu reali2e2 $enituri lunare mai mari de -/: din c&ti(ul salarial mediu brut+ 1 primesc/nu primesc indemni2a#ii pre$2ute de le(i speciale 1 dosar nr. .......+ 1 primesc/nu primesc o alt pensie sau a'utor social 1 dosar nr. .......+ 1 primesc/nu primesc indemni2a#ie de oma'+ 1 nu s1a des%cut cstoria cu sus#intorul decedat+ 1 dup decesul sus#intorului nu m1am recstorit. 5 obli( ca la "mplinirea $&rstei de *; ani i la "nceperea %iecrui an colar/uni$ersitar s pre2int! "n termen de *< 2ile! casei teritoriale/sectoriale de pensii do$ada continurii studiilor ("n ca2ul copiilor urmai . 5 obli( a anun#a! "n termen de */ 2ile! casei teritoriale/sectoriale de pensii orice sc=imbare ce $a sur$eni "n cele declarate mai sus. 0n ca2ul "n care nu "mi $oi respecta declara#ia asumat prin pre2enta cerere! m obli( s restitui inte(ral sumele "ncasate nele(al! suport&nd ri(orile le(ii. Am completat i am citit cu aten#ie con#inutul declara#iei de mai sus! dup care am semnat. 7ata .......... Semntura ...............