Cancerul de prostat

2009

Cancerul de prostat
Conf. Univ. Dr. Dan Mischianu Dr. Ovidiu Bratu Dr. Florin Rusu
Clinica de Urologie Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Acest ghid a aprut cu sprijinul Companiei farmaceutice Beaufour IPSEN Pharma

Bucure[ti, 2009

5
Descrierea CIP a Bibliotecii Na]ionale a Romniei MISCHIANU, DAN Cancerul de prostat / Dan Mischianu, Ovidiu Bratu, Florin Rusu. Bucure[ti: Editura Medical` Antaeus, 2009 ISBN 978 973 88856 1 5 I. Bratu, Ovidiu II. Rusu, Florin 616.65 006.6

Ce este prostata i unde este localizat?

Prostata este o mic gland a aparatului genital masculin, localizat n faa rectului, avnd forma unei piramide inversate cu baza alipit de vezica urinar i este traversat de uretra prostatic i de canalele ejaculatoare. Prostata ncepe s se dezvolte la pubertate i continu s creasc toat viaa. Anatomia aparatului uro-genital inferior masculin (drumul spermei)

CANCERUL DE PROSTAT~
Colec]ia Ghidul pacientului Coordonator proiect: Dr. Ciprian Jurcu] Layout: Ioan Andrei
ISBN 978 973 88856 1 5

Canal deferent

Vezica urinar

Pute]i accesa colec]ia Ghidul Pacientului [i afla alte informa]ii utile pe site ul:

www.ghidulpacientului.ro
Editura Medical` Antaeus Reproducerea integral` sau par]ial` a textului, tabelelor sau figurilor din aceast` carte este posibil` numai cu acordul prealabil al Editurii Medicale Antaeus. Drepturile de distribu]ie \n ]ar` [i str`in`tate apar]in \n exclusivitate Editurii Medicale Antaeus. Editura Medical` Antaeus email: editura.antaeus@gmail.com

Prostata

Vezicule seminale

Rect Epididim Uretra

Aceast` publica]ie reprezint` o surs` de informare general` pentru dumneavoastr`, dar nu poate substitui un consult medical. Pentru \ntreb`ri despre s`n`tatea dumneavoastr`, tratament [i alte aspecte ale \ngrijirii, discuta]i cu medicul de familie sau cu un medic specialist.

Testicul

Uretra este canalul prin care se evacueaz urina din vezica urinar iar sfincterul situat imediat sub prostat, circumscriind uretra, oprete curgerea urinii. La nivel prostatic se produce lichidul prostatic. Lichidul seminal produs de veziculele seminale plus lichidul prostatic i spermatozoizii formai la nivelul testiculelor alctuiesc sperma - fluid care va fi eliminat ctre exterior sub forma ejaculatului, ndeplinind astfel funcia reproductiv masculin. Cea mai frecvent afeciune prostatic ntlnit n populaia masculin este adenomul de prostat. Pentru detalii referitoare la aceasa boal, citii Ghidul Pacientului Adenomul de prostat (www.ghidulpacientului.ro) n paginile acestui ghid vei gsi informaii utile referioare la una dintre cele mai importante i frecvente afeciuni care se pot dezvolta la brbai cancerul prostatic.

Ce este cancerul de prostat?

Cancerul de prostat este o afeciune malign n care celulele prostatice se modific, se nmulesc necontrolat i vor crete foarte repede dnd natere unei mase tumorale la nivelul prostatei. El este rezultatul unei complexe i neclare interaciuni ntre vrst, factori genetici, hormonali, factori de cretere i factori de mediu. Celulele canceroase se pot dezvolta att la nivel prostatic, distrugnd esutul normal nvecinat, fie pot migra la distan prin vase sanguine sau limfatice, producnd metastazarea bolii (sau nsmnarea bolii n alte organe sau esuturi).

Ct de frecvent este cancerul de prostat?

Cancerul de prostat reprezint prima boal neoplazic din punct de vedere al frecvenei cu care este ntlnit n urologie. Cancerul de prostat este a doua cauz de moarte legat de cancer dup cancerul pulmonar la barbai. n SUA cancerul de prostat se ntlnete la 95 din 100.000 locuitori, n Europa la 40 din 100.000 locuitori iar n rile asiatice la 4 din 100.000 locuitori.

Care sunt factorii de risc pentru apariia cancerului de prostat?

Mai muli factori au fost asociai cu un risc crescut de apariie a cancerului de prostat. Dintre acetia i amintim pe cei mai importani: Vrsta - cancerul de prostat apare rareori nainte de vrsta de 50 ani i este foarte frecvent la brbaii de 60-70 ani; peste 75 ani cancerul de prostat va aprea la 1 din 9 brbai. Vrsta i riscul de apariie a cancerului prostatic Vrsta 45 ani Vrsta 50 ani Vrsta 55 ani Vrsta 60 ani Vrsta 65 ani Vrsta 70 ani Vrsta 75 ani Vrsta 140 ani

Istoricul familial brbaii care au avut o rud de gradul nti diagnosticat cu cancer de prostat au un risc dublu de a dezvolta cancer de prostat, n timp ce prezena n familie a doi sau trei pacieni amplific riscul de 5, respectiv 11 ori. Dieta o diet bogat n grsimi de origine animal poate crete riscul de cancer prostatic.

Riscul apariiei cancerului de prostat crete cu naintarea n vrst.

1 din 2.500 1 din 476 1 din 120

Ce este screening-ul?
Screening-ul nseamn cutarea semnelor caracteristice unei afeciuni n populaia care nu are simptome sugestive de boal. Astfel, prin screening-ul pentru cancerul de prostat se identific pacienii n stadii incipiente ale bolii, cnd tratamentul poate fi mai eficient.

1 din 43 1 din 21 1 din 13 1 din 9 toi brbaii ar avea cancer de prostat

Rasa - populaia afro-american este expus unui risc superior celorlalte rase, la polul opus fiind populaiile asiatice. Statusul hormonal nivelul crescut al testosteronului cu peste 50% fa de nivelul seric mediu determin un risc de 2,34 ori mai mare de apariie a cancerului de prostat.

10

11

Cnd este indicat screening-ul pentru cancerul de prostat?

Screening-ul pentru cancerul de prostat trebuie efectuat n jurul vrstei de 50 de ani, ns la persoanele cu risc crescut se ncepe mai devreme i va include obligatoriu: Dozarea PSA (prostate specific antigen antigenul specific prostatic) const n determinarea nivelulului antigenului specific prostatic din snge; nivele crescute de PSA au fost gsite la pacieni cu cancer prostatic, adenom de prostat, infecii sau inflamaii ale acesteia. n funcie de rezultatul testului este recomandat una dintre atitudinile de mai jos: PSA 0-4 ng/ml 4-10 ng/ml >10 ng/ml

TR i testul PSA nu i pot spune dac ai cancer de prostat ns pot sugera necesitatea de a efectua investigaii suplimentare dac sunt anormale.

Semnele de alarm ale suferinei prostatice

n evoluia natural a cancerulului de prostat simptomatologia local apare de obicei tardiv datorit faptului c n majoritatea cazurilor are punct de plecare n esutul de la periferia glandei. Prezena simptomelor i semnelor trdeaz deja un stadiu local avansat al bolii sau chiar metastatic. De obicei simptomele care deranjeaz i aduc pacientul la medic sunt reprezentate de: Urinare frecvent n special noaptea; Nevoia urgent de a urina; Jetul urinar slab proiectat (cade mai aproape de dumneavoastr); Jetul urinar ntrerupt; Senzaia c vezica nu se golete complet dup urinare; Dificulti la nceperea i terminarea urinatului; Hematurie - prezena de snge n urin; Hemospermie - prezena de snge n sperm; Scderea volumului spermatic ejaculat; Impotena; Durere local sub form de jen, neptur, senzaie de corp strin localizat n perineu.

Valori normale; repet testul PSA peste 6-12 luni Suspiciune de cancer prostatic; consult medicul urolog Cancer prostatic probabil; consult medicul urolog

Dozarea i interpretarea rezultatelor PSA trebuie fcut la recomandarea medicului. Discutai cu medicul dumneavoastr de familie sau cu medicul urolog ct de des i cnd ar trebui s efectuai dozarea PSA. Tueul rectal (TR) - pentru tueul rectal medicul va folosi o mnu chirurgical de unic folosin iar index-ul va fi lubrefiat pentru ca manevra s fie ct mai puin suprtoare; tueul rectal este un examen banal care poate oferi informaii valoroase despre mrimea, consistena i prezena unor zone anormale la nivelul prostatei. El trebuie efectuat numai de ctre medic i la indicaia acestuia.

12

13

Dac avei unele dintre aceste simptome, mergei i consultai un medic ct mai repede posibil. Trebuie menionat faptul c unele aceste simptome pot fi datorate i altor afeciuni ale prostatei cum ar fi infeciile sau mrirea de volum a acesteia. De aceea interpretarea acestora se va face numai de ctre medicul urolog. Chiar dac nu avei simptomele de mai sus, nu nseamn c nu putei avea cancer de prostat.

Principalele instrumente clinice de diagnostic n cancerul de prostat sunt: Tueul rectal; Testul PSA; Ecografia transrectal i puncia biopsie prostatic. Ecografia transrectal permite msurarea exact a prostatei i identific ariile suspecte; de asemenea furnizeaz imagini ale veziculelor seminale i ale esuturilor din vecintatea prostatei. Biopsia prostatic este standardul diagnosticului cancerului de prostat. Aceasta se realizeaz transrectal sub ghidaj ecografic (se folosete un ac fin pentru a obine un fragment mic prostatic). Puncia se realizeaz sub

anestezie local iar numrul optim de fragmente bioptice variaz ntre 10 i 12. Dup procedur se poate ntmpla s apar snge n urin, hemospermie. Nu trebuie s v alarmai, suferina dispare n cteva zile.

Diagnosticul pozitiv de certitudine al cancerului de prostat este obinut prin puncie biopsie prostatic i examen histopatologic.

Siemens press picture

Cum este diagnosticat cancerul de prostat?

14

15

Ct de departe s-a extins cancerul de prostat?

Odat stabilit diagnosticul de cancer prostatic sunt necesare, n anumite situaii, teste suplimentare pentru stadializarea bolii i stabilirea planului terapeutic. Cancerul de prostat este, dup cum spun medicii, un cancer osteofil. Scintigrafia osoas realizeaz o imagine a esutului osos prin care se determin dac boala s-a extins la acest nivel. Se efectueaz n special la pacienii cu un nivel al PSA-ului peste 20 ng/ml sau la cei la care examenul clinic este foarte sugestiv pentru prezena metastazelor osoase. Examenul computer tomografic (CT) este utilizat pentru a evalua extensia local, dar i pentru supravegherea postterapeutic. Examenul CT pelviabdominal poate identifica mrirea nodulilor limfatici sau anormaliti n alte organe, dar nu poate determina dac acestea sunt legate de cancer. Imagistica prin rezonana magnetic (IRM) poate detecta posibile extinderi ale cancerului n nodulii limfatici i oase.

Grading-ul va fi stabilit de ctre specialistul anatomopatolog dup examinarea celulelor esutului prostatic. Sistemul de grading utilizat pentru cancerul de prostat poart denumirea de scor Gleason (anatomopatologul Donald Gleason are paternitatea acestei clasificri) care poate varia pe o scal de la 2 la 10. Scor Gleason Puin agresiv (Scor Gleason 2-4)

Moderat agresiv (scor Gleason 5-7)

Cel mai agresiv (scor Gleason 8-10)

Dup stabilirea nivelului de agresivitate a cancerului de prostat urmtorul pas const n stadializarea acestuia n funcie de gradul extinderii afeciunii. Cancerul de prostat poate fi ncadrat astfel n unul din cele patru stadii: Stadiul I: reprezint un cancer detectat precoce, care nu poate fi evideniat prin tueu rectal dar poate fi pus n eviden prin examen microscopic. Stadiul II: formaiunea tumoral poate fi evideniat prin tueu rectal dar este limitat la prostat. Stadiul III: formaiunea tumoral s-a extins n afara prostatei i poate invada veziculele seminale. Stadiul IV: formaiunea tumoral a invadat organele nvecinate sau exist metastaze.

Grading (agresivitatea bolii)

Odat ce biopsia confirm prezena cancerului prostatic, pasul urmator este stabilirea grading-ului. Acesta este un termen utilizat pentru a descrie ct de agresiv este afeciunea i ct de repede (luni) sau de ncet (ani) va progresa.

16

17

Tratamentul cancerului de prostat

Tratamentul modern al cancerului de prostat are o istorie de peste 100 de ani cnd Young a realizat prima intervenie cu tent de radicalitate (adic de vindecare) pentru acest tip de boal. De-a lungul timpului s-au imaginat numeroase tipuri de intervenii chirurgicale, dintre care unele se efectueaz i astzi. Piatra de hotar n tratamentul cancerului de prostat a fost pus ns n anul 1941 de ctre Huggins (cercetri pentru care a primit i premiul Nobel pentru medicin), care a descris efectul favorabil al orhidectomiei bilaterale (castrarea) asupra progresiei acestei boli, demonstrnd faptul c acest tip de cancer este dependent de hormonul numit testosteron. Odat cu nelegerea mecanismului i interaciunii dintre testosteron celul prostatic cancer de prostat au aprut n practica medical numeroase medicamente, din ce n ce mai performante, care acioneaz la diferite nivele, toate realiznd n principiu acelai lucru: blocarea secreiei de testosteron care influeneaz progresia bolii. Aproximativ 95% din testosteron este secretat de testicule i numai 5% de o gland situat deasupra rinichiului, numita glanda suprarenal. Testosteronul liber (aproximativ 2% din cantitatea total de hormon din organism) ptrunde n prostat i, sub influena unei enzime (numit 5-alfa reductaz) se transform n alt hormon, DHT (dihidrotestosteron), care este de fapt responsabil de creterea celulelor prostatice, att normale ct i canceroase.

Fig. 1. (T1) Tumora nu se palpeaz la tueul rectal; este limitat la prostat.

Fig. 2. (T2) Tumora se palpeaz la tueul rectal ca un nodul dur; tumora este limitat la prostat.

Fig. 3. (T3) Tumora depete capsula prostatic i invadeaz veziculele seminale.

Fig. 4. (T4) Tumora depete capsula prostatic i invadeaz organele nvecinate (rect, vezic urinar).

18

19

Astfel s-au realizat numeroase protocoale terapeutice care in cont de elementele enumerate anterior. Dar, mai presus de aceste protocoale standard, primeaz decizia i flerul medicului urolog care, procesnd analizele, investigaiile efectuate, bolile asociate, vrsta pacientului va alege tratamentul cel mai corect i cel mai bun n situaia respectiv i pentru acel pacient.

Care sunt modalitile de tratament n cancerul de prostat?

Secreia de testosteron este controlat de ali hormoni care iau natere n hipotalamus i hipofiz. Avnd n vedere aceste aspecte, intele tratamentului medicamentos pentru cancerul de prostat sunt fie la nivelul enzimei care tranform testosteronul n DHT, fie la nivelul hipotalamusului sau hipofizei, fie la nivelul locului unde se leag testosteronul de celula prostatic. Aceste medicamente au revoluionat tratamentul cancerului de prostat, existnd la ora actual substane care realizeaz un nivel de testosteron n snge similar cu castrarea chirurgical. Dup stabilirea diagnosticului de cancer al prostatei (prin puncie biopsie prostatic sau rezecie endoscopic) se stadializeaz boala n funcie de anumii parametri (cum ar fi dimensiunea tumoral, starea ganglionilor limfatici regionali, eventualele metastaze la distan). Acest aspect are o mare importan practic deoarece orienteaz pacientul spre un anumit tip de tratament. Diagnosticul de cancer sperie bolnavul, dar trebuie tiut c aceast boal, surprins n faze incipiente beneficiaz de tratament curativ. Variantele terapeutice care sunt capabile s aduc vindecarea sunt: prostatectomia radical, radioterapia extern i brahiterapia. Alegerea metodei de tratament aparine medicului urolog, n colaborare cu oncologul i cu radioterapeutul. Stadiile cancerului de prostat n care se poate aplica unul dintre tratamentele curative de mai jos sunt stadiile I, II i situaii particulare ale stadiului III. Prostatectomia radical const n extirparea pe cale chirurgical clasic (cu taietur), laparoscopic sau asistat robotic a prostatei n ntregime i a

20

21

veziculelor seminale. Ca i complicaii mai frecvente ale acestui tip de intervenie se pot ntlni incontinena urinar i impotena. Tratamentul chirurgical modern pastreaz bandeletele neuromusculare responsabile n erecie i asigur prezervarea sfincterului urinar striat care asigur continena urinar. Doar n stadii mai avansate aceste deziderate nu pot fi ndeplinite. Radioterapia extern const n iradierea pacientului cu boal n stadii incipiente pe aria pelvisului, n regiunea prostatei. Brahiterapia este o metod de asemenea iradiant care const n introducerea n prostat, pe cale transrectal, a unorsemine care conin o substan radioactiv (de regul iod radioactiv), ce vor realiza iradierea prostatei n interiorul acesteia. Avantajul acestei metode este faptul c bolnavul scap de taietur i de complicaiile operaiei clasice sau ale radioterapiei (razelor). Menionm, de asemenea, orhidectomia bilateral sau castrarea chirurgical, metod care a pierdut din ce n ce mai mult teren i se apropie de dispariie n arsenalul urologic actual, fiind detronat de tratamentul medicamentos modern. Dac stadiul bolii este avansat i nu permite o intervenie radical, curativ sau boala este n stadiu metastatic, baza tratamentului o constituie hormonoterapia, care este capabil, cel puin iniial, s opreasc boala n stadiul n care a fost diagnosticat. Conducerea tratamentului hormonal este realizat sub supravegherea atent a valorilor PSA i a simptomatologiei pacientului i se poate ajusta ori

de cte ori este nevoie, pentru a realiza un control ct mai bun al bolii. Medicamentele folosite n cancerul de prostat se grupeaz, n funcie de modul i locul de aciune, n mai multe categorii, toate avnd ns acelai principiu, respectiv reducerea nivelului de testosteron circulant: estrogeni, analogi LHRH, antagoniti LHRH, antiandrogeni (nonsteroidici sau steroidici). Indiferent de vrst, de stadiul bolii sau de patologia asociat se va asigura (pe ct posibil) confortul micional (adic al urinrii) al pacientului (n principiu fiind vorba de rezecia de deblocare a cilor urinare, realizat pe cale endoscopic). Exist cazuri particulare de cancer de prostat n care cel mai bun tratament estes nu faci nimic. Este vorba despre ceea ce anglo-saxonii neleg prin watchful waiting. Cu alte cuvinte medicul urolog monitorizeaz atent orice schimbare n evoluia bolii i intervine prin una din metodele descrise mai sus atunci cnd este cazul.

22

Concluzii
Nu se cunoate exact cauza apariiei cancerului de prostat i nici factorii de risc sau cei de protecie ai acestei maladii. Cancerul de prostat reprezint, credem noi, o mare i important problem de sntate. Necunoscndu-se de ce i cum apare aceast boal, nu ne putem dori dect s o surprindem n faze ct mai incipiente. n acest sens, efortul i sfatul nostru se ndreapt ctre consilierea oricrui brbat de peste 45-50 de ani spre a-i efectua un control urologic de rutin, o dozare de PSA i un tact rectal, chiar n lipsa oricarei simptomatologii. Aceast metod de investigare, prin screening, are nevoie ns nu numai de voina medicului, ci i de sprijinul i colaborarea pacientului, astfel nct s nu ne mai lovim n practica medical de zi cu zi de att de multe cazuri disperate, n care s nu mai putem face nimic pentru pacient. Credem c este nimerit a ncheia acest ghid intitulat Cancerul de prostat dintr-o colecie www.ghidulpacientului.ro deja vestit citndu-l pe Willet F. Whitmore, Jr.:

Este tratamentul posibil la cei la care este necesar i necesar la cei la care este posibil?

BIBLIOGRAFIE: 1. I. Sinescu, G. Gluck Tratat de Urologie, Ediia I, Editura Medical, 2008, vol. 3. 2. Roger S. Kirby An Illustrated Pocketbook of Prostatic Diseases, Second Edition, The Parthenon Publishing Group, 2002. 3. Dale Pierre Layman Medical Terminology Demystified, McGraw-Hill, 2005. 4. G. Bumbu, I. Ioiart Patologia prostatei, Ed. Imprimeriei de Vest, 2008.

Acest ghid a aprut cu sprijinul Companiei farmaceutice Beaufour IPSEN Pharma