CAPITOLUL III MODELUL CONCEPTUAL AL NEVOILOR FUNDAMENTALE DUP VIRGINIA HENDERSON Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaz pe stabilirea

celor 14 nevoi fundamentale,cu componentele bio-psiho-sociale,culturale i spirituale ale individului.Atingerea de ctre pacient aindependenei n satisfacerea acestor nevoi este elul profesiei.Pentru a aplica acest model conceptual,asistenta trebuie s tie c:O nevoie fundamental est o necesitate vital,esenial afiinei umane pentru a-i asigura starea de bine,n aprarea fizic i mental. Cele 14 nevoi fundamentale sunt: A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE. A BEA I A MNCA. A ELIMINA. A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR. A DORMI I A SE ODIHNI. A SE IMBRACA I DEZBRCA. A-I MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE . A FI CURAT,NGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE. A EVITA PERICOLELE . A COMUNICA. A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI I VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA. A FI PRECUPAT N VEDEREA REALIZRII. A SE RECREEA. A NVA CUM S-I PSTREZE SNTATEA . Fiecare din aceste nevoi comport diferite dimensiuni ale fiinei umane i anume: - o dimensiune biofiziologic - o dimensiune psihologic - o dimensiune sociologic - o dimensiune cultural-spiritual Cele 14 nevoi fundamentale mbrac forme foarte variate dup: - individ - starea sa de sntate - maturitatea sa - obiceiuri personale i culturale Dup conceptul Virginiei Henderson scopul ideal al profesiunii de asistent este independena persoanei n satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

 Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas,s-i menin sau rectige santatea sau s-l asiste n ultimile sale clipe,prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur,dac ar fi avut fora,voina sau cunotinele necesare.Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil.

Virginia Henderso

CAPITOLUL III CAZURI CLINICE-PLAN DE NGRIJIRE

III.a.Cazul 1
Planul de ngrijire al pacientului RILEANU VASILE n vrst de 68 de ani FI DE INTERVIU din data de - 14.12.2013 Pacietul RILEANU VASILE n vrst de 68 de ani nscut la 23.05.1946 , cu domiciliul n Bacu este adus la camera U.P.U a S.J. BACU de ctre un serviciu SMURD la solicitarea familiei deoarece n urm cu 2 ore pacientul acuza durere n piept cu caracter de apsare resimit pn n braul drept, respirie dificil cu set e de aer, transpireii reci, simptome care l-au trezit din somn. La internare i se pune diagnosticul de I.M.A. acut. Din discuiile purtate cu familia pacientului am aflat c acesta este pensionar , vduv de 10 ani, 2 copii locuete, impreun cu fiul cel mic i familia acestuea intr-o cas modest salubr, are condiii bune de via, este de naionalitate romn, religie catolic, i petrece timpul n cadrul comunitii bisericeti, nu are preferine culinare, nu are vicii. Nu cunosc detalii despre A.H.C., din A.P.P am aflat c n urm cu 7 ani a fost diagnosticat cu H.T.A pentru care a primit tratament, pe care acesta l-a neglijat. Nu sufer de alte afeciuni, nu este allergic la medicamente sau mediu. La examenul clinic i paraclinic s-a constatat c pacientul R.V. prezint: - = 180 cm - G = 78 kg - Tegumente palide, umede - Mucoase intact - Are protez dentar - Aspect ingrijit - Abdomen suplu mobil - puls rapid si filiform - hipotensiv - hipotermic - oligurie - transit intestinal lent - durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg - dispnee paroxistica, sughi Durerea este insoita de : - Anxietate marcant, senzaie de moarte iminent - Dispnee
3

Transpiratii reci Greuri i vrsturi Stare de slbiciune Ameeli Distensie abdominal Senzaie de plenitudine epigastric

Nevoile principale ale pacienei Nevoia de a-i mentine temperature n limite constant Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Nevoia de a se alimenta i hidrata Nevoia de a se odihni Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a fi curat i a-i menine tegumentele i muccoasele intact Nevoia de a comunica

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Calmarea durerii n urmmtoarele 24h i dispariia acesteea n scurt timp Pacientul s-i recapete starea de bine INTERVENII AUTONOME Pregtesc pacientul pentru spitalizare Plasez pacientul intrun salon, ferit de factori perturbatori cu un microclimate constant, prevzut cu aparatur necesar monitorizrii funciei cardiac i a funciilor vitale Instalez pacientul intr-un pat curat i i dau poziie antalgic Deserves pacientul la pat Limitez efortul pacientului pentru a comnbate riscul extinderii ischemiei Rduc pacientul n acest scop Monitorizez intensitatea durerii i frecvena acesteea DELEGATE La recomandarea medicului i administrez antialgice EVALUARE 14.12.2013 n urma interveniilor aplicate durerea a fost calmat

14.12.2013 Durere precordial datorit ischemiei muchiului cardiac manifestata prin constricie i presiune toracic

- Mialgin 0,10g iv, diluat in 10 ml de ser fiziologic

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Combaterea anxietii Calmarea i ncurajarea pacientului Informarea pacientului despre boal INTERVENII AUTONOME ncurajez i susin pacientul i explic c cea ce simte acum este normal pentru stadiul bolii n care se afl Comunic cu pacientul fr al suparasolicita Linitesc pacientul adoptnd un comportament empatic, ferm i profesionist Recomand echipei de ngrijire s se comporte la fel DELEGATE La recomandarea medicului administrez sedative - Diazepam 1tb seara EVALUARE 14.12.2013 Pacientul este anxios se teme pentru viaa lui.

14.12.2013 Anxietatea datorit fricii de moarte iminent manifestat prin agitaie

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Verificarea valorilor constantelor INTERVENII AUTONOME Pregtesc psihic pacientul pentru a-i obine cooperarea Pregtesc fizic pacientul. Pregtesc materialele necesare recoltrii de produse biologice Respect msurile de asepsie i antisepsie pentru a evita infeciile nosocomiale DELEGATE La recomandarea medicului recoltez snge venos pentru; - VSH - Leucocite - Hemoglobina - Trombocite - Hematocri - Fibrinogen - Glicemie - Uree - Acid uric - Creatinina - Enzime - EKG EVALUARE 14.12.2013 - Pacientul nelege i coopereaz cu echipa de ngrijire. 14.12.2013 - Rezultatul analizelor de laborator: - VSH=10/23 - L=8800 - Hgb=14g% - T=220000 - Htc=45% - F=180MG% - G=110mg% - U=27mg% - A.U=2,67mg% - C=0,92mg% - GOT=52 - GPT=31,3 - EKG

14.12.2013 Modificri ale constantelor biologice manifestat prin stare de sntate alterat datorit bolii

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DIAGNOSTIC DE NURSING INTERVENII OBIECTIVE Monitorizarea T.A. pe tot parcursul spitalizrii Combaterea complicaiilor AUTONOME Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului. Mobilizez pacientul la 2 ore. Supraveghez bolnavul Regulat msor T.A. Instruesc echipa de ingrijire n acest scop DELEGATE La recomandarea medicului administrez - Xilina de uz cardilogic, 200mg iv - Streptokinaza n primele 6 ore n perfuzie rapid 150000 UI n 45 minute. - Heparina iv, iniial 10000 UI apoi 500010000UI la fiecare 4-6 ore - Trombostop 4-6 tb pe zi n EVALUARE 14.12.2013 T.A.= 160/120 15.12.2013 T.A.= 150/100 16.12.2013 T.A.= 140/80 17.12.2013 T.A.= 110/70 18.12.2013 T.A.= 115/70

DATA

14.12.2013 Hipotensiune arterial datorit I.M.A. manifestat prin sc dere brusc sub limitele normale a T.A. este iminent pericolul socului cardiogen

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DIAGNOSTIC DE NURSING INTERVENII OBIECTIVE Monitorizarea temperaturii pe tot parcursul internrii Pacientul s-i recapete temperature normal i s i- o menin constant. AUTONOME Asigur un microclimate cu o temperatur constant feresc pacientul de cureni de aer nclzesc extrmitile pacientului cu termofor cu ap cald Msor temperature pacientului regulat DELEGATE La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescris EVALUARE 14.12.2013 TC = 35,4 TC = 35.6 15.12.2013 TC = 36,4 TC = 35.6 16.12.2013 TC = 36 TC = 36,2 17.12.2013 TC = 36,5 TC = 36.6

DATA

14.12.2013 Hipotermie datorita bolii de fond manifestata prin scaderea temperaturii corpului sub limite normale tegumente reci

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Echilibrarea funciei cardiace Limitarea pierderilor de lichide combaterea rizcurilor INTERVENII AUTONOME Hidratez constant pacientul cu bauturi la temperature corpului Schimb lenjeria pacientului la nevoie Monitorizez diureza Monitorizez permanent funciile vitale P, R Deservesc pacientul la pat Asigur un microclimat constant Elimin factorii cauzatori de stress pentru a nu obosi pacientul Educ familia pacientului n acest scop Instruesc schipa de ingrijire n acesta scop DELEGATE La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescris EVALUARE 15.12.2013 D = 1200ml 16.12.2013 D = 1100ml 17.12.2013 D = 1300ml 15.12.2013 Rd / P = 12/ 97 Rs / P =14/ 85 16.12.2013 Rd / P =14 / 72 Rs / P =13 / 79 17.12.2013 Rd / P = 16 / 87 Rs / P =14 / 85

15.12.2013 Diaforez datorit perturbrii funciei cardiace manifestat prin transpiraii reci

15.12.2013 Stare general alterat Recptarea strii de de datorit bolii manifesta bine i o coloraiei prin tegumente paliide normale a tegumentelor

10

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s prezinte o respirate cu frecven normal. Monitorizarea frecvenei respiraiei pe tot parcursul spitalizrii Prevenirea complicaiilor INTERVENII AUTONOME DELEGATE Pentru ca pacientul La recomandarea s respire liber pe nas medicului administrez voi umezi aerul din - oxigen pe masca 4-6l/h salon a-sigur pozitia semieeznd Aerisesc salonul EVALUARE 16.12.2013 In urma interventiilor pacientul respira mai usor,dispneea se reduce.

15.12.2013 Alterarea respiraiei datorit afeciunii cardiace manifestat prin dispnee i sughi

15.12.2013 Astenie datorit alterrii strii de sntate manifestat prin stare de slbiciune, neputina

Suplinirea pacintuluui pn la recptarea independenei Pacientul s-i recapete fora fizic n scurt timp -

impreun cu echipa de ngrijirl suplinesc pacientul pn la recptarea forei deserves pacientul la pat mobilizez pacientul regulat pentru a preveni apariia escarelor

La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescris

16.12.2013 Pacientul este slbit dar i dorete s se recupereze

11

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Supravegherea pacientului monitorizarea funciilor vitale INTERVENII AUTONOME Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului. Mobilizez pacientul la 2 ore. Supraveghez bolnavul Regulat msor T.A. Instruesc echipa de ingrijire n acest DELEGATE La recomandarea medicului administrez medicaia pentru meninerea tensiunii arteriale cu perfuzii de Glucoza 5%,Dextran. Corectarea extrasistolelor cu Xilina de uz cardilogic 200mg iv Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene prin aspiratie, EVALUARE 16.12.2013 Pacientul este echilibrat circulator i respirator. Nu au aparut complicaii.

15.12.2013 Scderea debitului cardiac datorit obstruciei coronaniene manifestat prin alterarea perfuziei tisulare

15.12.2013 Proces inflamator datorita focarului de necroza manifestat prin sufebrilitate.

Limitarea focarului Combaterea procesului inflamator Pacientul sa prezinte o temperatura in parametri normali.

Monitorizea regulat temperature pacientului Aerisesc salonul i asigur un microclimat constant termic Port discutii linistitoare si incurajatoare cu bolnavul.

La recomandarea medicului 16.12.2013 administrez antitermic Pacientul nu prezinta modifica-ri ale curbei termice. Aspirina- 1-1-2 0-1/2-0 tb Diazepam0 -0-1 tb seara Propranolol -1mg i Trombostop --1/2-o tb

12

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Combaterea simptomelor Supraveghere nutriiei INTERVENII AUTONOME DELEGATE Alimentez pacientul La recomandarea medicului cu regm strict hidric administrez antivomitive Urmaresc - Motilium 1*3/zi iv intensitatea i caracterul vrsturii, notez n FO Ajut i susin pacientul n timpul puseelor de vrstur Asigur toaleta pe regiuni la pat Fricionez zonele predispose escarelor Pacientul s nu fie expus efortului fizic inutil Instruesc echipa de ingrijire n acest sens EVALUARE 17.12.2013 n urma interveniilor aplicate pacientul nu mai prezint stare de grea puseele de vrstur s-au linitit

16.12.2013 Potenial de alterare a nutriiei datorit senzatiei de grea i a vrsturilor manifestat prin deficit alimentar

16.12.2013 Deficit de autoingrijire datorit toleranei reduse la efort manifestat prin adinamism risc de complicaii

Suplinirea pacintuluui pn la recptarea independenei Pacientul s fie bine ngrijit pe tot parcursul spitalizrii

17.12.2013 Pacientul nu prezint escare este curat i ngrijit

13

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s beneficieze de un somn odihnitor, suficient att n timpul nopii ct i n timpul zilei pe tot parcursul spitalizrii INTERVENII AUTONOME
Crearea unui mediu psihologic favorabil prin: - Evitarea discutiilor cu voce tare - Interzicerea vizitelor in grup - Evitarea vizitelor lungi - Interzicerea comunicarii vestilor neplacute - Facilitarea contactului cu bolnavii restabiliti, pentru un bun efect psihic .

16.12.2013 Dificultatea in a se odihni din cauza durerii, manifestat prin ore de odihna insuficiente.

DELEGATE La recomandarea medicului administrez sedative - Diazepam 1tb seara

EVALUARE 18.12.2013 Pacientul prezint un somn odihnitor, linitit dupa 2 zile.

16.12.2013 Alterarea mobilitatii fizice legate de deficitul motor si senzorial manifestata prin impotenta funcionala.

Recptarea forei fizice, a funciei motorii i senzoriale -

Mobilizez pacientul la 2 ore Efectuez masaj al membrelor timp de 10 min. Supraveghez micrile active ale bolnavului

La recomandarea medicului administrez acelai tratament

17.12.2013 Pacientul reuseste sa realizeze obiectivele impuse devenind mai optimist

14

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s cunoasc toate datele despre boala sa n limita puterii de a nelege INTERVENII AUTONOME i furnizez pacientului suficiente date despre afeciunea pe care o are, pe nelesul lui Educ pacientul cu privire la regimul de via pe care trebuie s-l adopte i s-l respecte pentru pstrarea sntaii DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 17.12.2013 Paccccientul accept cu greu rolul de bolnav.

16.12.2013 Comunicare dificil din cauza necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin ingrijorare ,teama.

15

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s nu mai prezinte stare de stres pe parcursul inrernrii S existe comunicare eficient cu personlul din echipa de ngrijire INTERVENII AUTONOME Limitez efortul intelectual al pacientului prin interviuri scurte ncurajez pacientul i i explic c n acest stdiu al bolii reaciile pe care le are sunt normale i vor disprea odat cu vindecarea Sftuesc echipa de ngrijire s - l otrateze cu rbdare DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 17.12.2013 - Pacientul este linitit i exprim cu usurin emoiile comunic bine i este preocupat de evoluia sa spre vindecare

17.12.2013 Diminuarea puterii de concentrare prin deficit senzorial pacientul este stresat.

16

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s se recreeze n funcie de capacitatea fizic S-i recapete dinamica INTERVENII AUTONOME Discut cu familia despre obiceiurile i hobiurile pacientului mpreun cu pacientul stabilesc modul de recreere i m asigur ca i si satisfac aceast nevoie DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 17.12.2013 Pacientul este apatic i somnolent 18.12.2013 Pacientul ascult cu plcere pilde religioase Pacientul citete material specific.

17.12.2013 Incapacitate de a se recreea datorit epuizrii fizice manifestat prin apatie

17

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE pacientul s nu mai prezinte sentiment de inutilitate pacientul s fie vizitat de cei dragi i s petreac timp n compania lor INTERVENII AUTONOME sftuesc pacientul s aiv bdare pentru c starea sa de sntate este n proces de vindecare i c ncurnd se va ntoarce la familia sa si i va relua i exercita rolul discut cu familia despre importana susinerii fizice i psihice a pacientului n procesul de vindecare , DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 18.12.2013 Pacientul este motivat s se vindece s si recapete starea de bine.

17.12.2013 Incapacitatea de a-i indeplini funciile legate de rolul su specific datorit imposibilitii de a se ocupa de familia sa manifestat prin sentiment de inutilitate

18

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s dispun n limita posibilitilor de tot ce are nevoie pentruu sattisfacerea nevoii INTERVENII AUTONOME Iau legtura cu familia pentru relizarea cadrului optim satisfacerii nevoii ncurajez pacientul i l susin moral n perioadele de tristee DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 18.12.2013 Pacientul accept cu greu dar se adapteaz .

17.12.2013 Imposibilitatea svririi practicilor religioase, datorit absenei locurilor sau mijloacelor pentru practicarea religiei manifestat prin abandonarea practicilor religioase i tristee

19

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI RILEANU VASILE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s fie informat corect i pe nelesul lui INTERVENII AUTONOME Furnizez pacientuluim date suficiente despre boala de care sufer, despre complicaiile acesteea poteniale n cazul nerespectrii tratamentului Reguli de dobndire, pstrare i consolidarea snti Educ pacientul cu privire la importana respectrii tratamentului prescris i a regimului igieno dietetic pentru o bun recuperare si pentru pstrarea sntii pe termen lung nmnez pacientului biletul de externare, scrisoarea medical DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 18.12.2013 pacientul a neles aspectele, complicaiili i particularitile bolii

18.12.2013 Risc de alterare a strii de sntate din cauza cunotinelor insuficiente despre boala i complicaiile acesteia manifestat prin incapacitaea de a inelege informaiile

18.12.2013 Complean redus la tratamentul prescris pe termen lung datorit neacceptrii rolului de bolnav. Risc potenial de complicaii

Combaterea riscului pentru complicarea bolii i a apariiei unor noi patologii asociate

La recomandarea medicului pregtesc documentaia necesar externrii.

18.12.2013 Pacientul este in process de vindecare, se externeaz cu stare bun, continu tratamentul la domiciliu i se prezint la control la terminarea tratamentului

20

 EVALUARE FINALA

Pacienta a fost internat la S.J.Bacu n perioada 14 -18.12.2013 n Secia de Cardiologie, cu urmtoarele simptome: - durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg. - Hipotensiune - Hipertermie - Vertij, great - Apatie, adinamism - Tegumente palide i umede - Oligurie - dispnee n urma investigaiilor clinice i paraclinice i s-a pus diagnosticul: de I.M.A. act Pacienta a primit tratament cu: - morfina 0,01g- 0,02 g (1 fiola= 0,02 g) iv. diluat in ser fiziologic, sub controlul respiratiei - mialgin 0,10g iv, diluat in 10 ml de ser fiziologic - Fortral 30 mg - atropina 0,5- 1 mg - Oxigenoterapie - Mentinerea T.A. cu perfuzii de glucoza 5%, dextran, marisang si H.H.C. - Urmarirea pulsului si corectarea extrasistolelor cu xilina de uz cardiologic. - Se mentine permeabilitatea cailor aeriene prin aspiratie - Aspirina- 1-1-2 0-1/2-0 tb - Diazepam0 -0-1 tb seara - Propranolol -1mg i - Trombostop --1/2-o Se continu tratamentul afeciunii de baz, schimbarea regimului de via, pentru prevenirea complicaiilor. Revine la control periodic la recomandarea medicului.

21

 FI TEHNOLOGIC EFECTUAREA MSURRII TENSIUNII ARTERIALE ETAPE DE EXECUIE TIMPI DE EXECUIE 1. Pregatirea materialelor 1.1 Adun i transport materialelor necesare la locul examenului necesare 1.2 Controloz starea de funcionarea a instrumentelor i aparatelor 2. pregatirea fizic psihica s bolnavului i 2.1 informeaz bolnavul asupra scopului investigaiei 2.2 explic msurile necesare pentu o msurare corect - 15 min repaos nainte de msurare - Efectuarea msurrii se face dup cel putin 3 ore de la mas 3.1 m spl pe mini cu ap i spun 3.2 aez manometrul pe noptier intr-o poziie fr vizibilitate pentru bolnav 3.3 aplic strns maneta pe braul bolnavului sprijinit i n extensie 3.4 cu mna sng, fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral sub marginea inferioar a maneteii olivele n urechi 3.5 cu mna dreapt pompeaz aer n maneta pneumatic cu para de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile 3.6 privind manometrul decomprim progresiv aerul din manet cu ajutorul ventilului pn cnd se aude zgomotul pulsului 3.7 observ gradaia din momentul dat de zgomotul trecerii primei unde pulsatile 3.8 memorez valoarea tensional T max indicat de manometru 3.9 continui decomprimarea ascultnd zgomotele pulsului pn la dispariia ultimei unde pulsatile 3.10 memorez a doua valoare tensional T min indicat de manometru 3.11 ndeprteaz maeta de pe braul bolnavului

3. efectuarea tehnicii

4. Reorganizarea de munca

locului 4.1 aez tensiometrul i stetoscopul pe tava medical 4.2 aez bolnavul n poziie comod 4.3 m spl pe mini 4.4 dezinfectez stetoscopul 4.5 aez aparatul n dulapul pentru ninstrumente medicale 5.1 n carnetul propriu se noteaz cifric valoarea T max i minime msurate , numele i prenumele bolnavulu, salonul i data 6,1 noteaz grafic n foaia de temperatur cu pix de culoare albastr

5.

Notarea cifric

6. Notarea grafic

22

CAPITOLUL III CAZURI CLINICE-PLAN DE NGRIJIRE

III.a.Cazul I1
Planul de ngrijire al pacientului ROTARU VIRGIL n vrst de 58 de ani FI DE INTERVIU din data de - 14.02.2014 Pacietul ROTARU VIRGIL n vrst de 58 de ani nscut la 23.10.1956, cu domiciliul n Bacu este adus la camera U.P.U a S.J. BACU de ctre un serviciu SMURD la solicitarea unui civil deoarece pacientul a leeinat n timp ce se afla n incinta unui magazin, pacientul acuz durere n piept cu caracter de apsare resimit pn n braul drept, respirie dificil cu sete de aer, transpireii reci. La internare i se pune diagnosticul de I.M.A. acut. Din discuiile purtate cu familia pacientului am aflat c acesta este omer,divorat de un an locuete, impreun cu fiul cel mare i familia acestuea intr-o cas modest salubr, are condiii bune de via, este de naionalitate ro mn, religie catolic, , nu are preferine culinare,este consummator de tutun. Neag A.H.C., din A.P.P am aflat c n urm cu 3 ani a suferit un AVC n urma cruia s-a recuperat parial. Nu sufer de alte afeciuni, nu este allergic la medicamente sau mediu. La examenul clinic i paraclinic s-a constatat c pacientul R.V. prezint: = 170 cm G = 88 kg Tegumente palide, umede Mucoase intacte Dantur afectat cu dentiie distrus netratat Aspect ingrijit Abdomen suplu mobil puls rapid si filiform, hipotensiv
hipotermic oligurie transit intestinal lent

durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg dispnee paroxistica, sughi Durerea este insoita de : - Anxietate marcant, senzaie de moarte iminent - Dispnee - Transpiratii reci - Greuri i vrsturi distensie abdominal, senzaie de plenitudine epigastric
23

- Stare de slbiciune, ameeli

Nevoile principale ale pacienei Nevoia de a-i mentine temperature n limite constant Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Nevoia de a se alimenta i hidrata Nevoia de a se odihni Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a fi curat i a-i menine tegumentele i muccoasele intact Nevoia de a comunica

24

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Calmarea durerii n urmmtoarele 24h i dispariia acesteea n scurt timp Pacientul s-i recapete starea de bine INTERVENII AUTONOME Pregtesc pacientul pentru spitalizare Plasez pacientul intrun salon, ferit de factori perturbatori cu un microclimate constant, prevzut cu aparatur necesar monitorizrii funciei cardiac i a funciilor vitale Instalez pacientul intr-un pat curat i i dau poziie antalgic Deserves pacientul la pat Limitez efortul pacientului pentru a comnbate riscul extinderii ischemiei Rduc pacientul n acest scop Monitorizez intensitatea durerii i frecvena acesteea DELEGATE La recomandarea medicului i administrez antialgice - Mialgin 0,10g iv, diluat in 10 ml de ser fiziologic EVALUARE 14.02.2014 n urma interveniilor aplicate durerea a fost calmat

14.02.2014 Durere precordial datorit ischemiei muchiului cardiac manifestata prin constricie i presiune toracic

25

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Combaterea anxietii Calmarea i ncurajarea pacientului Informarea pacientului despre boal INTERVENII AUTONOME ncurajez i susin pacientul i explic c cea ce simte acum este normal pentru stadiul bolii n care se afl Comunic cu pacientul fr al suparasolicita Linitesc pacientul adoptnd un comportament empatic, ferm i profesionist Recomand echipei de ngrijire s se comporte la fel DELEGATE La recomandarea medicului administrez sedative - Diazepam 1tb seara EVALUARE 14.02.2014 Pacientul este anxios se teme pentru viaa lui.

14.02.2014 Anxietatea datorit fricii de moarte iminent manifestat prin agitaie

26

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Verificarea valorilor constantelor INTERVENII AUTONOME Pregtesc psihic pacientul pentru a-i obine cooperarea Pregtesc fizic pacientul. Pregtesc materialele necesare recoltrii de produse biologice Respect msurile de asepsie i antisepsie pentru a evita infeciile nosocomiale DELEGATE La recomandarea medicului recoltez snge venos pentru; - VSH - Leucocite - Hemoglobina - Trombocite - Hematocri - Fibrinogen - Glicemie - Uree - Acid uric - Creatinina - Enzime - EKG EVALUARE 14.02.2014 - Pacientul nelege i coopereaz cu echipa de ngrijire. 14.02.2014 - Rezultatul analizelor de laborator: - VSH=10/23 - L=8800 - Hgb=14g% - T=220000 - Htc=45% - F=180MG% - G=110mg% - U=27mg% - A.U=2,67mg% - C=0,92mg% - GOT=52 - GPT=31,3 - EKG

14.02.2014 Modificri ale constantelor biologice manifestat prin stare de sntate alterat datorit bolii

27

DATA

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL INTERVENII DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE NURSING AUTONOME DELEGATE Monitorizarea T.A. pe tot parcursul spitalizrii Combaterea complicaiilor Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului. Mobilizez pacientul la 2 ore. Supraveghez bolnavul Regulat msor T.A. Instruesc echipa de ingrijire n acest scop La recomandarea medicului administrez - Xilina de uz cardilogic, 200mg iv - Streptokinaza n primele 6 ore n perfuzie rapid 150000 UI n 45 minute. - Heparina iv, iniial 10000 UI apoi 500010000UI la fiecare 4-6 ore - Trombostop 4-6 tb pe zi n

EVALUARE 14.02.2014 T.A.= 160/120 15.02.2014 T.A.= 150/100 16.02.2014 T.A.= 140/80 17.02.2014 T.A.= 110/70 18.02.2014 T.A.= 115/70

14.02.2014 Hipotensiune arterial datorit I.M.A. manifestat prin sc dere brusc sub limitele normale a T.A. este iminent pericolul socului cardiogen

28

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DIAGNOSTIC DE NURSING INTERVENII OBIECTIVE Monitorizarea temperaturii pe tot parcursul internrii Pacientul s-i recapete temperature normal i s i- o menin constant. AUTONOME Asigur un microclimate cu o temperatur constant feresc pacientul de cureni de aer nclzesc extrmitile pacientului cu termofor cu ap cald Msor temperature pacientului regulat DELEGATE La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescris EVALUARE 14.02.2014 TC = 35,4 TC = 35.6 15.02.2014 TC = 36,4 TC = 35.6 16.02.2014 TC = 36 TC = 36,2 17.02.2014 TC = 36,5 TC = 36.6

DATA

14.02.2014 Hipotermie datorita bolii de fond manifestata prin scaderea temperaturii corpului sub limite normale tegumente reci

29

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Echilibrarea funciei cardiace Limitarea pierderilor de lichide combaterea rizcurilor INTERVENII AUTONOME Hidratez constant pacientul cu bauturi la temperature corpului Schimb lenjeria pacientului la nevoie Monitorizez diureza Monitorizez permanent funciile vitale P, R Deservesc pacientul la pat Asigur un microclimat constant Elimin factorii cauzatori de stress pentru a nu obosi pacientul Educ familia pacientului n acest scop Instruesc schipa de ingrijire n acesta scop DELEGATE La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescris EVALUARE 15.02.2014 D = 1200ml 16.02.2014 D = 1100ml 17.02.2014 D = 1300ml 15.02.2014 Rd / P = 12/ 97 Rs / P =14/ 85 16.02.2014 Rd / P =14 / 72 Rs / P =13 / 79 17.02.2014 Rd / P = 16 / 87 Rs / P =14 / 85

15.02.2014 Diaforez datorit perturbrii funciei cardiace manifestat prin transpiraii reci

15.02.2014 Stare general alterat Recptarea strii de de datorit bolii manifesta bine i o coloraiei prin tegumente paliide normale a tegumentelor

30

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s prezinte o respirate cu frecven normal. Monitorizarea frecvenei respiraiei pe tot parcursul spitalizrii Prevenirea complicaiilor INTERVENII AUTONOME DELEGATE Pentru ca pacientul La recomandarea s respire liber pe nas medicului administrez voi umezi aerul din - oxigen pe masca 4-6l/h salon a-sigur pozitia semieeznd Aerisesc salonul EVALUARE 16.02.2014 In urma interventiilor pacientul respira mai usor,dispneea se reduce.

15.02.2014 Alterarea respiraiei datorit afeciunii cardiace manifestat prin dispnee i sughi

15.02.2014 Astenie datorit alterrii strii de sntate manifestat prin stare de slbiciune, neputina

Suplinirea pacintuluui pn la recptarea independenei Pacientul s-i recapete fora fizic n scurt timp -

impreun cu echipa de ngrijirl suplinesc pacientul pn la recptarea forei deserves pacientul la pat mobilizez pacientul regulat pentru a preveni apariia escarelor

La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescris

16.02.2014 Pacientul este slbit dar i dorete s se recupereze

31

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Supravegherea pacientului monitorizarea funciilor vitale INTERVENII AUTONOME Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului. Mobilizez pacientul la 2 ore. Supraveghez bolnavul Regulat msor T.A. Instruesc echipa de ingrijire n acest DELEGATE La recomandarea medicului administrez medicaia pentru meninerea tensiunii arteriale cu perfuzii de Glucoza 5%,Dextran. Corectarea extrasistolelor cu Xilina de uz cardilogic 200mg iv Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene prin aspiratie, EVALUARE 16.02.2014 Pacientul este echilibrat circulator i respirator. Nu au aparut complicaii.

15.02.2014 Scderea debitului cardiac datorit obstruciei coronaniene manifestat prin alterarea perfuziei tisulare

15.02.2014 Proces inflamator datorita focarului de necroza manifestat prin sufebrilitate.

Limitarea focarului Combaterea procesului inflamator Pacientul sa prezinte o temperatura in parametri normali.

Monitorizea regulat temperature pacientului Aerisesc salonul i asigur un microclimat constant termic Port discutii linistitoare si incurajatoare cu bolnavul.

La recomandarea medicului 16.02.2014 administrez antitermic Pacientul nu prezinta modifica-ri ale curbei termice. Aspirina- 1-1-2 0-1/2-0 tb Diazepam0 -0-1 tb seara Propranolol -1mg i Trombostop --1/2-o tb

32

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA 16.02.2014 DIAGNOSTIC DE NURSING Potenial de alterare a nutriiei datorit senzatiei de grea i a vrsturilor manifestat prin deficit alimentar OBIECTIVE Combaterea simptomelor Supraveghere nutriiei INTERVENII AUTONOME DELEGATE Alimentez pacientul La recomandarea medicului cu regm strict hidric administrez antivomitive Urmaresc - Motilium 1*3/zi iv intensitatea i caracterul vrsturii, notez n FO Ajut i susin pacientul n timpul puseelor de vrstur Asigur toaleta pe regiuni la pat Fricionez zonele predispose escarelor Pacientul s nu fie expus efortului fizic inutil Instruesc echipa de ingrijire n acest sens EVALUARE 17.02.2014 n urma interveniilor aplicate pacientul nu mai prezint stare de grea puseele de vrstur s-au linitit

16.02.2014

Deficit de autoingrijire datorit toleranei reduse la efort manifestat prin adinamism risc de complicaii

Suplinirea pacintuluui pn la recptarea independenei Pacientul s fie bine ngrijit pe tot parcursul spitalizrii

17.02.2014 Pacientul nu prezint escare este curat i ngrijit

33

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s beneficieze de un somn odihnitor, suficient att n timpul nopii ct i n timpul zilei pe tot parcursul spitalizrii INTERVENII AUTONOME DELEGATE Crearea unui mediu La recomandarea medicului psihologic favorabil prin: administrez sedative - Evitarea discutiilor - Diazepam 1tb seara cu voce tare - Interzicerea vizitelor in grup - Evitarea vizitelor lungi - Interzicerea comunicarii vestilor neplacute - Facilitarea contactului cu bolnavii restabiliti, pentru un bun efect psihic . Mobilizez pacientul la 2 ore Efectuez masaj al membrelor timp de 10 min. Supraveghez micrile active ale bolnavului La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 18.02.2014 Pacientul prezint un somn odihnitor, linitit dupa 2 zile.

16.02.2014 Dificultatea in a se odihni din cauza durerii, manifestat prin ore de odihna insuficiente.

16.02.2014 Alterarea mobilitatii fizice legate de deficitul motor si senzorial manifestata prin impotenta funcionala.

Recptarea forei fizice, a funciei motorii i senzoriale -

17.02.2014 Pacientul reuseste sa realizeze obiectivele impuse devenind mai optimist

34

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s cunoasc toate datele despre boala sa n limita puterii de a nelege INTERVENII AUTONOME i furnizez pacientului suficiente date despre afeciunea pe care o are, pe nelesul lui Educ pacientul cu privire la regimul de via pe care trebuie s-l adopte i s-l respecte pentru pstrarea sntaii DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 17.02.2014 Paccccientul accept cu greu rolul de bolnav.

16.02.2014 Comunicare dificil din cauza necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin ingrijorare ,teama.

35

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s nu mai prezinte stare de stres pe parcursul inrernrii S existe comunicare eficient cu personlul din echipa de ngrijire INTERVENII AUTONOME Limitez efortul intelectual al pacientului prin interviuri scurte ncurajez pacientul i i explic c n acest stdiu al bolii reaciile pe care le are sunt normale i vor disprea odat cu vindecarea Sftuesc echipa de ngrijire s - l otrateze cu rbdare DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 17.02.2014 - Pacientul este linitit i exprim cu usurin emoiile comunic bine i este preocupat de evoluia sa spre vindecare

16.02.2014 Diminuarea puterii de concentrare prin deficit senzorial pacientul este stresat.

36

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s se recreeze n funcie de capacitatea fizic S-i recapete dinamica INTERVENII AUTONOME Discut cu familia despre obiceiurile i hobiurile pacientului mpreun cu pacientul stabilesc modul de recreere i m asigur ca i si satisfac aceast nevoie DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 17.02.2014 Pacientul este apatic i somnolent 18.02.2014 Pacientul ascult cu plcere pilde religioase Pacientul citete material specific.

17.02.2014 Incapacitate de a se recreea datorit epuizrii fizice manifestat prin apatie

37

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE pacientul s nu mai prezinte sentiment de inutilitate pacientul s fie vizitat de cei dragi i s petreac timp n compania lor INTERVENII AUTONOME sftuesc pacientul s aiv bdare pentru c starea sa de sntate este n proces de vindecare i c ncurnd se va ntoarce la familia sa si i va relua i exercita rolul discut cu familia despre importana susinerii fizice i psihice a pacientului n procesul de vindecare , DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 18.02.2014 Pacientul este motivat s se vindece s si recapete starea de bine.

17.02.2014 Incapacitatea de a-i indeplini funciile legate de rolul su specific datorit imposibilitii de a se ocupa de familia sa manifestat prin sentiment de inutilitate

38

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTEI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s dispun n limita posibilitilor de tot ce are nevoie pentruu sattisfacerea nevoii INTERVENII AUTONOME Iau legtura cu familia pentru relizarea cadrului optim satisfacerii nevoii ncurajez pacientul i l susin moral n perioadele de tristee DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 18.02.2014 Pacientul accept cu greu dar se adapteaz .

17.02.2014 Imposibilitatea svririi practicilor religioase, datorit absenei locurilor sau mijloacelor pentru practicarea religiei manifestat prin abandonarea practicilor religioase i tristee

17.02.2014 Ingrijorare datorit preocuprii fade boal manifestat prin fric de moarte dorinde nsntoire

Pacientul s fie bine informat cu privire la etapele de evoluie a bolii Pacientul s fie ncurajat i s nu mai prezinte team

Port discuii calme cu La recomandarea medicului pacientul i explic ca ndricum pacientul la un ceea ce simte scum consilier psiholog este normal pentrustadiul actual al bolii Incurajez familia

18.02.2014 Pacientul accept cu greu statutul de bolnav dar este preocupat de recuperarea sntii

39

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROTARU VIRGIL DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s fie informat corect i pe nelesul lui INTERVENII AUTONOME Furnizez pacientuluim date suficiente despre boala de care sufer, despre complicaiile acesteea poteniale n cazul nerespectrii tratamentului Reguli de dobndire, pstrare i consolidarea snti DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 18.02.2014 pacientul a neles aspectele, complicaiili i particularitile bolii

18.02.2014 Risc de alterare a strii de sntate din cauza cunotinelor insuficiente despre boala i complicaiile acesteia manifestat prin incapacitaea de a inelege informaiile

40

18.02.2014 Complean redus la tratamentul prescris pe termen lung datorit neacceptrii rolului de bolnav. Risc potenial de complicaii

Combaterea riscului pentru complicarea bolii i a apariiei unor noi patologii asociate

Educ pacientul cu La recomandarea medicului privire la importana pregtesc documentaia respectrii necesar externrii. tratamentului prescris i a regimului igieno dietetic pentru o bun recuperare si pentru pstrarea sntii pe termen lung nmnez pacientului biletul de externare, scrisoarea medical

18.02.2014 Pacientul este in process de vindecare, se externeaz cu stare bun, continu tratamentul la domiciliu i se prezint la control la terminarea tratamentului

41

 EVALUARE FINALA

Pacienta a fost internat la S.J.Bacu n perioada 14 -18.02.2014 n Secia de Cardiologie, cu urmtoarele simptome: - durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg. - Hipotensiune - Hipertermie - Vertij, great - Apatie, adinamism - Tegumente palide i umede - Oligurie - dispnee n urma investigaiilor clinice i paraclinice i s-a pus diagnosticul: de I.M.A. act Pacienta a primit tratament cu: - morfina 0,01g- 0,02 g (1 fiola= 0,02 g) iv. diluat in ser fiziologic, sub controlul respiratiei - mialgin 0,10g iv, diluat in 10 ml de ser fiziologic - Fortral 30 mg - atropina 0,5- 1 mg - Oxigenoterapie - Mentinerea T.A. cu perfuzii de glucoza 5%, dextran, marisang si H.H.C. - Urmarirea pulsului si corectarea extrasistolelor cu xilina de uz cardiologic. - Se mentine permeabilitatea cailor aeriene prin aspiratie - Aspirina- 1-1-2 0-1/2-0 tb - Diazepam0 -0-1 tb seara - Propranolol -1mg i - Trombostop --1/2-o Se continu tratamentul afeciunii de baz, schimbarea regimului de via, pentru prevenirea complicaiilor. Revine la control periodic la recomandarea medicului.

42

 FI TEHNOLOGIC MSURAREA DIUREZEI ETAPE DE EXECUIE TIMPI DE EXECUIE 7. Pregatirea 7.1 se cur riguros vasele cilindrice gradate se cltesc cu ap distilat insteumentelor i pentru a nu se modifica compoziia urinei, se acoper vasul materialelor necesare 7.2 recipientele vor fi etichetate cupurtnd numele pacientului, nr. Salonului i al patului 8. pregatirea fizic psihica s bolnavului i 8.1 se educ bolnavul s urineze numai n urinar i s nu arunce urina 8.2 bolnavul imobilizat este nvat ca nainte de defecaie s urineze

9.1 splare pe mini cu ap curat i spun 9.2 se ncepe colectarea dup un orar fix valabil pentru toi bolnavii seciei 9.3 se invit bolnavul s urineze i se arunc produsul acestei emisii la ora 8 dimineaa 9.4 se colecteaz n vase gradate emisiile effectuate pn adoua zi la 8 dimineaa la care se adaug i urina acestei emisii 9.5 se citete gradaia care indic emisia /24 de ore 9.6 se face notarea cifric n carnetul personal de obsevaii independente ex: KISS ELY/ salonul 104 patul nr 32 /04.07.2014/D = 450 ml 10. Notrea valorilor 10.1 notarea grafic se face pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur 100 ml urin, notarea grafic se face cu creion albastru sub forma unei coloane ce are hasurata numai parte superioar ce corespunde cantitii de urin a zilei respective 10.2 ne splm pe mini cu ap i spun 11. Reorganizarea locului 11.1 vaselan care se recolteaz urina /24h se depoziteaz n de munca ncperi rcoroase pentru a se evita descompunerea urinei 11.2 la urina colectat se adaug cteva picturi de timol pentru aevita fermentaia 12. interpretarea 12.1 valori fiziologice rezultatelor - femei =1000-1400ml/24h - brbai 1200 -1400 ml/24h 12.2 valori patologice - mai mare de 3000 de ml = polakiurie - mai mic de1000 de ml =oligurie - absenta urinei = anurie 12.3 se va observa culoarea, mirosul, aspectul urinei - fiziologic este un lichid galben deschis, clar cu miros caracteristi 9. Efectuarea tehnicii

43

CAPITOLUL III CAZURI CLINICE-PLAN DE NGRIJIRE

III.a.Cazul III
Planul de ngrijire al pacientului ROCA VALENTIN n vrst de 48 de ani FI DE INTERVIU din data de - 14.05.2014 Pacietul ROCA VALENTIN n vrst de 48 de ani nscut la 13.05.1966, cu domiciliul n Bacu este adus la camera U.P.U a S.J. BACU de ctre un serviciu SMURD la solicitarea familiei deoarece pacientul aflat la o nunt acuz durere n piept cu caracter de apsare resimit pn n braul drept, respirie dificil cu sete de aer, transpireii reci, stare de lipotimie simptome care nu cedeaz. La internare i se pune diagnosticul de I.M.A. acut. Din discuiile avute cu familia pacientului am aflat c acesta este professor , este cstorit, are 2 copii, locuete impreun intr-o cas modest salubr, are condiii bune de via, este de naionalitate romn, religieortodox, i petrece timpul liber fcnd sport n cadrul unui club, nu are vicii, este vegetarian. Din A.H.C. am aflat c tatl amurit n urma unui AVC iar mama sufer de HTA esenial, din A.P.P am aflat c n urm cu 7 ani a fost diagnosticat cu DZ tip 2 sub tratament. Nu sufer de alte afeciuni, nu este allergic la medicamente sau mediu. La examenul clinic i paraclinic s-a constatat c pacientul R.V. prezint: - = 1780 cm - G = 68 kg - Tegumente palide, umede, mucoase intacte Aspect ingrijit - Abdomen suplu mobil transit intestinal lent - puls rapid si filiform hipotensiv - hipotermic - prezint oligurie - durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg - dispnee paroxistica, sughi Durerea este insoita de : - Anxietate marcant, senzaie de moarte iminent, transpiratii reci - Dispnee - Stare de slbiciune
44

Ameeli Distensie abdominal Senzaie de plenitudine epigastric Greuri i vrsturi

Nevoile principale ale pacienei Nevoia de a-i mentine temperature n limite constant Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Nevoia de a se alimenta i hidrata Nevoia de a se odihni Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a fi curat i a-i menine tegumentele i muccoasele intact Nevoia de a comunica

45

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Calmarea durerii n urmmtoarele 24h i dispariia acesteea n scurt timp Pacientul s-i recapete starea de bine INTERVENII AUTONOME Pregtesc pacientul pentru spitalizare Plasez pacientul intrun salon, ferit de factori perturbatori cu un microclimate constant, prevzut cu aparatur necesar monitorizrii funciei cardiac i a funciilor vitale Instalez pacientul intr-un pat curat i i dau poziie antalgic Deserves pacientul la pat Limitez efortul pacientului pentru a comnbate riscul extinderii ischemiei Rduc pacientul n acest scop Monitorizez intensitatea durerii i frecvena acesteea DELEGATE La recomandarea medicului i administrez antialgice EVALUARE 14.05.2014 n urma interveniilor aplicate durerea a fost calmat

14.05.2014 Durere precordial datorit ischemiei muchiului cardiac manifestata prin constricie i presiune toracic

- Mialgin 0,10g iv, diluat in 10 ml de ser fiziologic

46

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Combaterea anxietii Calmarea i ncurajarea pacientului Informarea pacientului despre boal INTERVENII AUTONOME ncurajez i susin pacientul i explic c cea ce simte acum este normal pentru stadiul bolii n care se afl Comunic cu pacientul fr al suparasolicita Linitesc pacientul adoptnd un comportament empatic, ferm i profesionist Recomand echipei de ngrijire s se comporte la fel DELEGATE La recomandarea medicului administrez sedative - Diazepam 1tb seara EVALUARE 14.05.2014 Pacientul este anxios se teme pentru viaa lui.

14.05.2014 Anxietatea datorit fricii de moarte iminent manifestat prin agitaie

47

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Verificarea valorilor constantelor INTERVENII AUTONOME Pregtesc psihic pacientul pentru a-i obine cooperarea Pregtesc fizic pacientul. Pregtesc materialele necesare recoltrii de produse biologice Respect msurile de asepsie i antisepsie pentru a evita infeciile nosocomiale DELEGATE La recomandarea medicului recoltez snge venos pentru; - VSH - Leucocite - Hemoglobina - Trombocite - Hematocri - Fibrinogen - Glicemie - Uree - Acid uric - Creatinina - Enzime - EKG EVALUARE 14.05.2014 Pacientul nelege i coopereaz cu echipa de ngrijire. 14.05.2014 Rezultatul analizelor de laborator: VSH=10/23 L=8800 Hgb=14g% T=220000 Htc=45% F=180MG% G=110mg% U=27mg% A.U=2,67mg% C=0,92mg% GOT=52 GPT=31,3 EKG

14.05.2014 Modificri ale constantelor biologice manifestat prin stare de sntate alterat datorit bolii

48

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DIAGNOSTIC DE NURSING INTERVENII OBIECTIVE Monitorizarea T.A. pe tot parcursul spitalizrii Combaterea complicaiilor AUTONOME Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului. Mobilizez pacientul la 2 ore. Supraveghez bolnavul Regulat msor T.A. Instruesc echipa de ingrijire n acest scop DELEGATE La recomandarea medicului administrez - Xilina de uz cardilogic, 200mg iv - Streptokinaza n primele 6 ore n perfuzie rapid 150000 UI n 45 minute. - Heparina iv, iniial 10000 UI apoi 500010000UI la fiecare 4-6 ore - Trombostop 4-6 tb pe zi n EVALUARE 14.05.2014 T.A.= 160/120 15.05.2014 T.A.= 150/100 16.05.2014 T.A.= 140/80 17.05.2014 T.A.= 110/70 18.05.2014 T.A.= 115/70

DATA

15.05.2014 Hipotensiune arterial datorit I.M.A. manifestat prin sc dere brusc sub limitele normale a T.A. este iminent pericolul socului cardiogen

49

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DIAGNOSTIC DE NURSING INTERVENII OBIECTIVE Monitorizarea temperaturii pe tot parcursul internrii Pacientul s-i recapete temperature normal i s i- o menin constant. AUTONOME Asigur un microclimate cu o temperatur constant feresc pacientul de cureni de aer nclzesc extrmitile pacientului cu termofor cu ap cald Msor temperature pacientului regulat DELEGATE La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescris EVALUARE 14.05.2014 TC = 35,4 TC = 35.6 15.05.2014 TC = 36,4 TC = 35.6 16.05.2014 TC = 36 TC = 36,2 17.05.2014 TC = 36,5 TC = 36.6

DATA

15.05.2014 Hipotermie datorita bolii de fond manifestata prin scaderea temperaturii corpului sub limite normale tegumente reci

50

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Echilibrarea funciei cardiace Limitarea pierderilor de lichide combaterea rizcurilor INTERVENII AUTONOME Hidratez constant pacientul cu bauturi la temperature corpului Schimb lenjeria pacientului la nevoie Monitorizez diureza Monitorizez permanent funciile vitale P, R Deservesc pacientul la pat Asigur un microclimat constant Elimin factorii cauzatori de stress pentru a nu obosi pacientul Educ familia pacientului n acest scop Instruesc schipa de ingrijire n acesta scop DELEGATE La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescris EVALUARE 15.05.2014 D = 1200ml 16.05.2014 D = 1100ml 17.05.2014 D = 1300ml 15.05.2014 Rd / P = 12/ 97 Rs / P =14/ 85 16.05.2014 Rd / P =14 / 72 Rs / P =13 / 79 17.05.2014 Rd / P = 16 / 87 Rs / P =14 / 85

15.05.2014 Diaforez datorit perturbrii funciei cardiace manifestat prin transpiraii reci

15.05.2014 Stare general alterat Recptarea strii de de datorit bolii manifesta bine i o coloraiei prin tegumente paliide normale a tegumentelor

51

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s prezinte o respirate cu frecven normal. Monitorizarea frecvenei respiraiei pe tot parcursul spitalizrii Prevenirea complicaiilor INTERVENII AUTONOME DELEGATE Pentru ca pacientul La recomandarea s respire liber pe nas medicului administrez voi umezi aerul din - oxigen pe masca 4-6l/h salon a-sigur pozitia semieeznd Aerisesc salonul EVALUARE 16.05.2014 In urma interventiilor pacientul respira mai usor,dispneea se reduce.

15.05.2014 Alterarea respiraiei datorit afeciunii cardiace manifestat prin dispnee i sughi

15.05.2014 Astenie datorit alterrii strii de sntate manifestat prin stare de slbiciune, neputina

Suplinirea pacintuluui pn la recptarea independenei Pacientul s-i recapete fora fizic n scurt timp -

impreun cu echipa de ngrijirl suplinesc pacientul pn la recptarea forei deserves pacientul la pat mobilizez pacientul regulat pentru a preveni apariia escarelor

La recomandarea medicului continui administrarea schemei de tratamen prescris

16.05.2014 Pacientul este slbit dar i dorete s se recupereze

52

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Supravegherea pacientului monitorizarea funciilor vitale INTERVENII AUTONOME Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului. Mobilizez pacientul la 2 ore. Supraveghez bolnavul Regulat msor T.A. Instruesc echipa de ingrijire n acest DELEGATE La recomandarea medicului administrez medicaia pentru meninerea tensiunii arteriale cu perfuzii de Glucoza 5%,Dextran. Corectarea extrasistolelor cu Xilina de uz cardilogic 200mg iv Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene prin aspiratie, EVALUARE 16.05.2014 Pacientul este echilibrat circulator i respirator. Nu au aparut complicaii.

15.05.2014 Scderea debitului cardiac datorit obstruciei coronaniene manifestat prin alterarea perfuziei tisulare

15.05.2014 Sufebrilitate.datorita focarului de necroza manifestat prin proces inflamator

Limitarea focarului Combaterea procesului inflamator Pacientul sa prezinte o temperatura in parametri normali.

Monitorizea regulat temperature pacientului Aerisesc salonul i asigur un microclimat constant termic Port discutii linistitoare si incurajatoare cu bolnavul.

La recomandarea medicului 16.05.2014 administrez antitermic Pacientul nu prezinta modifica-ri ale curbei termice. Aspirina- 1-1-2 0-1/2-0 tb Diazepam0 -0-1 tb seara Propranolol -1mg i Trombostop --1/2-o tb

53

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Combaterea simptomelor Supraveghere nutriiei INTERVENII AUTONOME DELEGATE Alimentez pacientul La recomandarea medicului cu regm strict hidric administrez antivomitive Urmaresc - Motilium 1*3/zi iv intensitatea i caracterul vrsturii, notez n FO Ajut i susin pacientul n timpul puseelor de vrstur Asigur toaleta pe regiuni la pat Fricionez zonele predispose escarelor Pacientul s nu fie expus efortului fizic inutil Instruesc echipa de ingrijire n acest sens EVALUARE 17.05.2014 n urma interveniilor aplicate pacientul nu mai prezint stare de grea puseele de vrstur s-au linitit

16.05.2014 Potenial de alterare a nutriiei datorit senzatiei de grea i a vrsturilor manifestat prin deficit alimentar

16.05.2014 Deficit de autoingrijire datorit toleranei reduse la efort manifestat prin adinamism risc de complicaii

Suplinirea pacintuluui pn la recptarea independenei Pacientul s fie bine ngrijit pe tot parcursul spitalizrii

17.05.2014 Pacientul nu prezint escare este curat i ngrijit

54

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s beneficieze de un somn odihnitor, suficient att n timpul nopii ct i n timpul zilei pe tot parcursul spitalizrii INTERVENII AUTONOME
Crearea unui mediu psihologic favorabil prin: - Evitarea discutiilor cu voce tare - Interzicerea vizitelor in grup - Evitarea vizitelor lungi - Interzicerea comunicarii vestilor neplacute - Facilitarea contactului cu bolnavii restabiliti, pentru un bun efect psihic .

16.05.2014 Dificultatea in a se odihni din cauza durerii, manifestat prin ore de odihna insuficiente.

DELEGATE La recomandarea medicului administrez sedative - Diazepam 1tb seara

EVALUARE 18.05.2014 Pacientul prezint un somn odihnitor, linitit dupa 2 zile.

16.05.2014 Impotenta funcionala Recptarea forei prin alterarea mobilitatii fizice, a funciei motorii fizice legate de deficitul i senzoriale motor si senzorial -

Mobilizez pacientul la 2 ore Efectuez masaj al membrelor timp de 10 min. Supraveghez micrile active ale bolnavului

La recomandarea medicului administrez acelai tratament

18.05.2014 Pacientul reuseste sa realizeze obiectivele impuse devenind mai optimist

55

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s cunoasc toate datele despre boala sa n limita puterii de a nelege INTERVENII AUTONOME i furnizez pacientului suficiente date despre afeciunea pe care o are, pe nelesul lui Educ pacientul cu privire la regimul de via pe care trebuie s-l adopte i s-l respecte pentru pstrarea sntaii DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 17.05.2014 Paccccientul accept cu greu rolul de bolnav.

16.05.2014 ngrijorare ,teama. din cauza necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin comunicare dificil

56

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s nu mai prezinte stare de stres pe parcursul inrernrii S existe comunicare eficient cu personlul din echipa de ngrijire INTERVENII AUTONOME Limitez efortul intelectual al pacientului prin interviuri scurte ncurajez pacientul i i explic c n acest stdiu al bolii reaciile pe care le are sunt normale i vor disprea odat cu vindecarea Sftuesc echipa de ngrijire s - l otrateze cu rbdare DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 17.05.2014 Pacientul este linitit i exprim cu usurin emoiile comunic bine i este preocupat de evoluia sa spre vindecare

17.05.2014 deficit senzorial datorit diminuri puterii de concentrare pacientul este stresat. -

57

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s se recreeze n funcie de capacitatea fizic S-i recapete dinamica INTERVENII AUTONOME Discut cu familia despre obiceiurile i hobiurile pacientului mpreun cu pacientul stabilesc modul de recreere i m asigur ca i si satisfac aceast nevoie DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 17.05.2014 Pacientul este apatic i somnolent 18.05.2014 Pacientul ascult cu plcere pilde religioase Pacientul citete material specific.

17.05.2014 Apatie datorit epuizrii fizice manifestat prin Incapacitate de a se recreea

58

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE pacientul s nu mai prezinte sentiment de inutilitate pacientul s fie vizitat de cei dragi i s petreac timp n compania lor INTERVENII AUTONOME sftuesc pacientul s aiv bdare pentru c starea sa de sntate este n proces de vindecare i c ncurnd se va ntoarce la familia sa si i va relua i exercita rolul discut cu familia despre importana susinerii fizice i psihice a pacientului n procesul de vindecare , DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 18.05.2014 Pacientul este motivat s se vindece s si recapete starea de bine.

17.05.2014 Sentiment de inutilitate datorit Incapacitii de a-i indeplini rolul su specific manifestata prin imposibilitatea de a se ocupa de familia sa

59

APLICAREA PLANULUI DE NURSING AL PACIENTULUI ROCA VALENTIN DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacientul s fie informat corect i pe nelesul lui INTERVENII AUTONOME Furnizez pacientuluim date suficiente despre boala de care sufer, despre complicaiile acesteea poteniale n cazul nerespectrii tratamentului Reguli de dobndire, pstrare i consolidarea snti Educ pacientul cu privire la importana respectrii tratamentului prescris i a regimului igieno dietetic pentru o bun recuperare si pentru pstrarea sntii pe termen lung nmnez pacientului biletul de externare, scrisoarea medical DELEGATE La recomandarea medicului administrez acelai tratament EVALUARE 18.05.2014 pacientul a neles aspectele, complicaiili i particularitile bolii

18.05.2014 Risc de alterare a strii de sntate din cauza cunotinelor insuficiente despre boala i complicaiile acesteia manifestat prin incapacitaea de a inelege informaiile

Risc potenial de complicaii datorit complean redus la tratamentul prescris pe termen lung determinate de neacceptrea rolului de bolnav

18.05.2014

Combaterea riscului pentru complicarea bolii i a apariiei unor noi patologii asociate

La recomandarea medicului pregtesc documentaia necesar externrii.

18.05.2014 Pacientul este in process de vindecare, se externeaz cu stare bun, continu tratamentul la domiciliu i se prezint la control la terminarea tratamentului

60

 EVALUARE FINALA

Pacienta a fost internat la S.J.Bacu n perioada 14 -18.05.2014 n Secia de Cardiologie, cu urmtoarele simptome: - durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg. - Hipotensiune - Hipertermie - Vertij, great - Apatie, adinamism - Tegumente palide i umede - Oligurie - dispnee n urma investigaiilor clinice i paraclinice i s-a pus diagnosticul: de I.M.A. act Pacientul a primit tratament cu: - morfina 0,01g- 0,02 g (1 fiola= 0,02 g) iv. diluat in ser fiziologic, sub controlul respiratiei - mialgin 0,10g iv, diluat in 10 ml de ser fiziologic - Fortral 30 mg - atropina 0,5- 1 mg - Oxigenoterapie - Mentinerea T.A. cu perfuzii de glucoza 5%, dextran, marisang si H.H.C. - Urmarirea pulsului si corectarea extrasistolelor cu xilina de uz cardiologic. - Se mentine permeabilitatea cailor aeriene prin aspiratie - Aspirina- 1-1-2 0-1/2-0 tb - Diazepam0 -0-1 tb seara - Propranolol -1mg iv - Trombostop --1/2-o Se continu tratamentul afeciunii de baz, schimbarea regimului de via, pentru prevenirea complicaiilor. Revine la control periodic la recomandarea medicului.

61

 FI TEHNOLOGIC EFECTUAREA INJECIEI INTRAVENOASE ETAPE DE EXECUIE TIMPI DE EXECUIE 13. Pregatirea 13.1 se pregtesc materialele i instrumentele necesare insteumentelor i - sering i ace sterile materialelor necesare - Garou - Pernu - Tampoane de vat cu alcoolsanitar - Manui sterile - Substana medicamentoas - Tvi renal 14. pregatirea fizic i 14.1 se anun bolnavul i I se explic necesitatea tehnicii psihica a bolnavului, 14.2 se aeaz bolnavul n pat n decubit dorsal cu antebraul stabilirea locului n extensie i pronaie sprijinit n regiunea cotului o pernu injeciei 15. efectuarea injeciei 15.1 m spl pe mini cu apa curat i spun 15.2 mi dezinfectez minil cu alcool 15.3 verific integritatea ambalajului i termenul de valabilitate al materialelor ( seringi, ace, medicament) 15.4 monteaz seringa n condiii de asepsie perfect 15.5 Verfic flaconul, se incarc seringa cu substana de injectat, elimin bulele de aer cu acul n sus pn la apariia primei picturi 15.6 schimb acul de aspirat cu unul potrivit pentru injecie 15.7 se invita bolnavul s-se relaxeze i s stea linistit aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului de puncionat i l rog s strng pumnul 15.8 examinez calitatea i starea venelor 15.9 dezinfecteaza locul injeciei cu alcool puncioneaz vena la plica cotului 15.10 se puncioneaz vene intr-un unghi de 30 de grade se inainteaz 1-2 cm n lumenul vasului cu acul paralel se verific poziia acului prin aspirare 15.11 se d drumul garoului 15.12 se injecteaz lent lichidul 15.13 dup injectare se scoate brusc acul 15.14 Se tamponeaza locul cu un tampon cu alcool pentru a activnd circulaia pentru a favoriza absorbia 15.15 Se aeaz pacientul n poziie comod unde va sta n repaos 5-10 minute 16. ngrijirea pacienteului 16.1 M spal pe mini cu apa curate i spun dup tehnic

62

17. Reorganizarea de munca

locului 9.1 se arunca la la co deseurile (materialul inepator in cuti de plastic pt, deeuri nepatoare,tampoane seingi n cutiea de carton pt deseuri biologice)

63