LAVINIA HOGEA

PSIHOLOGIE I TIINE COMPORTAMENTALE

EDITURA EUROBIT
1

LAVINIA HOGEA

PSIHOLOGIE I TIINE COMPORTAMENTALE

2010
2

CUPRINS
Cuvnt nainte.4 Introducere..5 Capitolul I Conceptul de dezvoltare ontogenetic..7 Capitolul II Teorii ale dezvoltrii personalitii................................................23 Capitolul III Abordarea personalitilor accentuate...........................................39 Capitolul IV Comportamentul uman complex bio-psiho-social.......................65 Capitolul V Comportamentul emoional............................................................81 Capitolul VI Comportamente cu risc pentru sntate.........................................92 Capitolul VII Variabile implicate n comportamentul specific bolnavului.............138 Capitolul VIII Atitudinea i comportamentul bolnavului n cazul unor boli acute sau cronice..........................................................................................................142 Capitolul IX Intervenia terapeutic implicaii psihologice.................................149 Capitolul X Elemente de comunicare...................................................................162 Capitolul XI Noiuni de etic i relaia medic-pacient...........................................174 Bibliografie...................................................................................................181

CUVNT NAINTE Urmnd tendina alinierii nvmntului romnesc la standarde europene, ultimii ani au mbogit curricula universitar a facultilor de medicin cu noi cursuri, ce in de tiinele socio-umane, care vin s completeze formarea studentului de la medicin nu numai ca viitor specialist, dar n deosebi ca un adevrat OM. ntreaga lucrare reprezint o pledoarie n favoarea perceperii profesiunii medicale dintr-o perspectiv umanist i a perceperii medicului ca profesionist, dotat att cu cunotine tehnologice, care s fac din el un excelent expert al diagnosticului i al tratamentului, ct i cu un bogat bagaj spiritual, care s-1 ajute s empatizeze ct mai bine cu pacienii si. Cunotinele medicale, mbinate strns cu trsturile psihologice i afective ale medicului, i vor asigura percepia omului bolnav att ca subiect de investigaie diagnostic, ct i ca o persoan aflat n suferin, de care terapeut ul are datoria s se apropie, s-1 neleag i, n cele din urm, s formeze mpreun o alian n lupta mpotriva durerii, bolii i a morii. n cuprinsul crii se ntlnesc noiuni cu care studenii de la medicin se vor rentlni n cadrul cursurilor de medicin intern, pediatrie, psihiatrie, psihologie medical, sociologie i etic medical, acest fapt artnd complexitatea subiectelor tratate. Sper ca acest volum s fie util viitorilor medici, s-i determine s gseasc o explicaie suplimentar patologiei bolnavului i totodat s stabileasc cu pacienii o relaie uman autentic, bazat pe ncredere, sensibilitate i cldur. Noiembrie, 2010

INTRODUCERE
Prin anii 1960, medicina din Statele Unite ale Americii a nceput s resimt necesitatea integrrii n practica sa a unor concepte i tehnici psihologice, n special ale psihologiei comportamentale (behaviorism"). Deschiderea nspre psihologie a fost impulsionat de succesele pe care behavioritii" le obinuser n tratamentul bolilor mintale, n probleme ca obezitatea, tabagismul, bolile cardio-vasculare, migrena, compliana la bolile cronice, etc. Pe lng aceste succese, factori mai generali de factur social, economic i epidemiologic au determinat o schimbare de paradigm n medicin. ncepnd cu secolul XX, bolile infecioase au ncetat s fie principala cauz a mortalitii n SUA i Europa de Vest, lundu-le locul bolile cronice ca afeciunile cardio-vasculare, cancerul, bolile respiratorii, n toate aceste probleme de sntate fiind implicai factori de risc ce in n mare msur de comportamentul individului: alimentaie, expunere la factori de mediu nocivi, lipsa exerciiului fizic, stres, tabagism, etc. De asemenea, s-a constatat, incidena crescut a mortalitii prin abuz de medicamente i droguri, alcool, dar i creterea accidentelor rutiere. Schimbrile rapide i nocive ale stilului de via n secolul XX, au atras atenia asupra unei noi" variabile cu rol n declanarea i evoluia bolilor, i anume comportamentul individual. Creterea tot mai mare a incidenei bolilor cronice a avut un impact deosebit asupra costului bolii, att datorit duratei tratamentului, ct i a noilor tehnici de diagnostic i tratament. Pentru reducerea costurilor, cea mai bun politic este prevenia. Astfel, s-a impus necesitatea unei noi direcii complementare medicinei, care s se ocupe de investigarea sistematic a factorilor de risc i de modificarea factorilor comportamentali implicai n sntate i n producerea diverselor boli. Astfel s-a nscut medicina comportamental (februarie, 1977). n acelai timp, au aprut o mulime de alte discipline la grania dintre medicin i psihologie, unele axate mai mult pe cercetare, ca neuropsihologia, psihoneuroimunologia, genetica comportamental, psihologia medical, sntatea comportamental, psihologia sntii publice, psihologia reabilitrii, etc. tiinele comportamentului i tiinele sociale aplicate n sntate reprezint o nou ncercare de integrare i clarificare a tuturor preocuprilor n legtur cu sntatea i boala din domeniul psihologiei.

Domeniile definitorii ale tiinelor comportamentale i sociale sunt acelea care se focalizeaz fundamental i explicit pe nelegerea proceselor comportamentale i sociale sau pe utilizarea acestor procese pentru a prevedea sau influena starea de sntate i factorii de risc pentru boal.

CAPITOLUL I. CONCEPTUL DE DEZVOLTARE ONTOGENETIC

Moto: ntrebrile simple sunt cele mai profunde. Unde te-ai nscut? Unde este casa ta? Unde vei merge? Ce faci? Gndete-te la toate acestea din cnd n cnd i observ cum se modific n timp rspunsul tu. (R. Bach) Noiuni introductive Activitatea psihic a omului adult nu este gata constituit n momentul naterii sale. Ea este produsul unui complex proces evolutiv, de-a lungul vieii individului (dezvoltare ontogenetic). Fiin cu desvrire neajutorat n momentul naterii, copilul se dezvolt nencetat, parcurgnd o serie de etape, cu particulariti anatomo-fiziologice, psihologice i spirituale distincte. Dezvoltarea organismului uman se desfoar pe mai multe paliere, dar cu toate acestea este unitar, determinnd evoluia individului n ansamblul su. Astfel se poate vorbi despre o: - dezvoltare fizic, ce reunete modificrile n lungime, greutate, modificrile structurii i funciei creierului, inimii, altor organe interne; modificrile scheletului i musculaturii, care afecteaz abilitile motorii; aceste modificri exercit o influen major att asupra intelectului ct i asupra personalitii (de exemplu: un copil cu handicap auditiv sufer de ntrziere n dezvoltarea limbajului). - dezvoltare psihic, nseamn formarea proceselor i nsuirilor psihice (percepie, memorie, raionament, limbajul, gndire etc), precum i restructurarea lor pe parcursul ntregii viei la nivele funcionale tot mai nalte. - dezvoltare psihosocial cuprinde modificrile ce apar la nivelul personalitii ca urmare a interaciunii individului cu ceilali. - dezvoltarea spiritual reunete valorile universale. Fiecare individ reprezint o entitate specific, ce are caracteristici proprii, nemaintlnite la ali subieci.

Dac prima parte a existenei se caracterizeaz n primul rnd prin dezvoltare corporal i psihologic (copilria i adolescena), perioad matur se caracterizeaz prin dezvoltare psihologic i spiritual a individului (M. Deutsch, 2005).
Corporalpsihologic

adult

Psihologic spiritual

copil

btrn

Dezvoltarea depinde prioritar de ereditate, mediu, educaie i autoeducaie, factori n raport cu care copilul devine om. O caracteristic esenial a oricrei dezvoltri este stadialitatea prin care se nelege c toate transformrile de sens ascendent au loc n etape limitate cronologic, cu achiziii specifice semnificative. Bunoar, dezvoltarea uman se realizeaz printr-o succesiune de etape sau perioade legate ntre ele prin continuitate funcional, dar diferite prin structura lor de ansamblu. Fiecare secven a dezvoltrii psihice trebuie privit concomitent ca rezultant a etapelor anterioare i ca premis a celor viitoare. De altfel, fr cadrul oferit de ideea evoluiei i de procesul evolutiv, contiina uman ar aprea drept un miracol. Aceste etape, secvene se identific prin termenul de stadiu de dezvoltare care implic progres i reorganizare, fiind expresia nivelului atins n dezvoltare ntr-o perioad de timp bine delimitat. Etapele, ciclurile i stadiile dezvoltrii psihice Stadiul psihic reprezint un ansamblu de caracteristici psihice bine conturate i difereniate calitativ, care permit identificarea particularitilor asemntoare la indivizi aflai n aceeai perioad de vrst, precum i particularitile diferite la indivizi aflai n diverse perioade de vrst. Relaia ntre vrst (exprimat prin conceptele de etape i cicluri de vrst) i stadiul de dezvoltare psihic este una de coresponden relativ n sensul c schimbarea vrstei (cronologice) nu aduce automat i schimbarea vieii psihice.

innd seama de particularitile fiecrui stadiu i de continuitatea acestora s-au identificat dou mari etape: Etapa I prenatal. Etapa II postnatal, de la natere pn la moarte, care cuprinde 3 cicluri de dezvoltare: 1. ciclul de cretere i dezvoltare (0-25 ani) se dezvolt toate capacitile fizice i psihice specifice speciei umane. Cuprinde copilaria, pubertatea i adolescena. 2. ciclul de maturizare (25 ani - 60/65 ani) capacitile fizice i psihice se manifest deplin. Este denumit i vrsta a II-a. 3. ciclul de regresie, de involuie (65 ani moarte) - capacitile individului intr n declin. Este etapa vrstei a III-a. Fiecare ciclu prezint stadii sau perioade de dezvoltare: Perioada prenatal dureaz din momentul concepiei i pn la natere. Dei aceast etap a dezvoltrii este investigat n special sub aspecte medicale, cercetrile ultimilor decenii demonstreaz c n aceast perioad ftul este un asimilator de informaie care, chiar dac nu este contientizat, va influena evoluia post-natal. Comunicarea mamei cu ftul este posibil chiar de pe acum (tehnica Lamaze). nc din aceast perioad ftul percepe strile emoionale ale mamei, ncordarea sau relaxarea, dnd rspunsurii n funcie de aceast decodificare (M. Deutsch, 2005). Perioada de nou-nscut i sugar (0-1 an). n aceast perioad se dezvolt sensibilitatea vizual, auditiv, tactil, etc., apar percepiile, ncep s funcioneze mecanismele verbale i se structureaz inteligena senzorio motorie (Piaget). Trebuie precizat c spre sfritul primului an de via se dezvolt ataamentul copilului n special fa de figura matern. Ainsworth, prin studiile sale, arat c modul n care se realizeaz ataamentul copilului n primul an de via este predictiv pentru modalitatea de relaionare interpersonal a viitorului adult. Stadiul anteprecolar sau prima copilrie (1-3 ani). n aceast perioad se pun bazele autodeplasrii i ale nsuirii mecanismelor verbale. Mersul nseamn din punct de vedere psihologic explorarea spaiului, contactul cu obiecte care sunt diferite de propria person. Iar, limbajul, pe partea cealalt, reprezint un sistem de substitueni ai obiectelor concrete, bazndu-se pe dezvoltarea reprezentrilor. Cele dou achiziii determin conturarea contiinei de sine, prin separarea Eu Ceilali.
9

Stadiul precolaritii (3 - 6/7 ani) cunoscut ca a doua copilrie sau vrsta de aur. Este o etapa puternic influenat de figurile parentale, ct i de persoanele din instituiile de educaie. ncep s se contureze mecanisme contiente i voluntare. Jocul reprezint activitatea esenial a copilului, nvarea realizndu-se cel mai bine prin joc. Se dezvolt procesele psihice complexe i se pun bazele dezvoltrii personalitii. Dei separarea Eu Lume este mai bine conturat acum dect n stadiul precedent, comportamentul copilului rmne n continuare egocentric. Stadiul colaritii mici sau a treia copilrie (7 10 ani). Marcant n aceast etap este debutul colaritii, ce presupune lrgirea sferei sociale. Se dobndesc instrumentele intelectuale fundamentale (scris, citit, calcul). Gndirea este n stadiul operaiilor concrete, copilul fiind capabil de comparaii, conservri, analize i sinteze mentale. Conceptul de sine cuprinde stima de sine neleas ca evaluarea afectiv a imaginii de sine. Perioada pubertii sau preadolescena ( 10/11 14/15 ani) este marcat de puseul fizic acut care are influen asupra personalitii, afectnd modul n care puberul se raporteaz la propria imagine de sine. Specific acestei perioade este procesul de dezvoltare al eu-lui. Planul cognitiv capt originalitate i se contureaz interesele. Este o perioad de sensibilitate, de fragilitate psihic, aspecte care se prelungesc, adeseori i n adolescen. Perioada adolescenei (14/15 20 ani ). Adolescentul este orientat spre cutarea identitii de sine, a trebuinei de exprimare i de independen. Se dezvolt capacitatea de a gndi abstract, imaginaia reproductiv, creatoare fcnd posibil comportamentul creativ. Cunoaterea propriilor capaciti, emoii, motive l ajut n orientarea n carier i n opiunile profesionale. Dezvoltarea fizic ajunge la maturitate. Vrsta adult (20 40 ani) este perioada n care tnrul ia decizii importante cu privire la carier i familie. Viaa psihic cunoate o puternic maturizare, n special n ce privete afectivitatea i personalitatea. Sntatea fizic atinge un apogeu, iar la sfritul perioadei apar primele semne ale declinului. Vrsta de mijloc (40 65 ani) se caracterizeaz prin creterea abilitii de rezolvare a situaiilor problematice, concomitent cu scderea capacitii de rezolvare a situaiilor noi. Responsabilitile fa de noua familie i fa de profesie cresc, iar suportul social este din ce n ce mai redus. Acest tablou poate duce la instalarea stresului i a reaciilor la stres.
10

Btrneea (peste 65 de ani). Odat cu debutul btrneii, capacitile fizice i psihice ncep s scad iar individul i restrnge sfera activitilor i a relaiilor sociale. Este etapa n care productivitatea scade datorit modificrii funciilor organice i psihice, apar bolile de degenerescen. Factorii dezvoltrii psihice EREDITATEA reprezint nsuirea fundamental a materiei vii de a transmite de la o generaie la alta, de la naintai la urmai, mesajele de specificitate (nsuiri stabile ale speciei, ale grupului, ale individului) sub forma codului genetic. Codul genetic este alctuit din uniti specifice, genele, care sunt fragmentate de ADN ce asigur sinteza proteinelor i a altor constitueni organici. Specia uman dispune de 100.000 gene organizate n 46 cromozomi. Normalitatea dezvoltrii fizice i psihice este legat de transmiterea numrului de cromozomi, de relaiile dintre gene, care pot fi active sau recesive. Fiecare copil primete de la prini cromozomi. Modul de combinare al genelor precum i combinarea ntre genele active i cele recesive este foarte diferit. Se apreciaz c acest mod are la baz un determinism probabilist. Totalitatea genelor a primit denumirea de genom sau genotip. Legtura dintre genotip i influenele externe formeaz fenotipul. nsuirile care se motenesc, datorit mecanismelor ereditii, sunt: nsuiri comune pentru toat specia uman (organizarea corporal, tipurile de organe, sisteme i aparate anatomice, trebuinele fundamentale pentru via hran, aer, ap etc, reflexele necondiionate); nsuiri individuale fizice (masa corporal, conformaia corporal i a feei, pigmentarea pielii, culoarea ochilor i a prului, pilozitatea); biochimice (grupa sanguin, structura celulelor, particularitile metabolice); funcionale i psihice (particularitile sistemului nervos, particularitile perceptive-senzoriale, predispoziii care intr n structura aptitudinilor). De altfel, se transmit i predispoziii pentru anumite boli. n familie circul nu numai ereditatea biologic ci i un fel de ereditate psihologic. Aceasta se exprim n circulaia afeciunii, aspiraii, bucurii, tensiuni comune. L. Conn vorbete despre ereditatea social care se refer la ritualuri, obiceiuri, conservare a tehnicii, a naionalitii.

11

Importana ereditii n dezvoltarea psihic: Motenirea ereditar apare ca un complex de predispoziii i potenialiti (de exemplu, structurile aptitudinale se pot exprima sau nu, n funcie de ocaziile oferite de mediu i/sau educaie); Diversitatea psihologic uman are o rdcin ereditar, dar nu se reduce la aceasta; Rolul ereditii se exprim diferit n diversele aspecte ale vieii psihice: unele poart mai puternic amprenta ereditii (precum temperamentul, aptitudinile, emotivitatea), altele mai puin puternic (de exemplu, atitudinile sau caracterul); Rolul ereditii nu este constant n viaa individului, este mai ridicat la nceputul i spre sfritul vieii; Ereditatea ofer premisele unor momente de optim intervenie din partea mediului educativ, numite perioade sensibile sau critice; anticiparea forat sau pierderea acestor perioade pot avea consecine negative asupra dezvoltrii normale a unor aspecte ale vieii psihice (cum ar fi, de exemplu, nvarea mersului sau a limbajului). MEDIUL, ca factor al dezvoltrii umane, este constituit din totalitatea elementelor naturale i sociale, materiale i culturale cu care individul interacioneaz, direct sau indirect, pe parcursul evoluiei sale. Mediul mai poate fi definit i ca ansamblul influenelor postnatale care se exercit asupra individului. La fel ca i ereditatea, mediul poate oferi o ans sau o neans pentru dezvoltarea fiinei umane (A. Munteanu, 1998). Fiecare fiin este influenat de mediul familial, de cel educaional, de mediu profesional, rezidenial i chiar de cel continental. Factorii de mediu care influeneaz dezvoltarea pot fi: interni (factorii biologici care influeneaz dezvoltarea ftului n cele 9 luni de via intrauterin, condiiile de hran i cldur n mediul intrauterin) i externi. Cei externi, la rndul lor, pot fi: fizici (condiii climaterice, geografice, flor i faun, calitatea alimentaiei i aerului) i sociali (neorganizai i organizai: socioeconomici, socioigienici, socioprofesionali, socioculturali, socioafectivi etc.).

12

Rolul mediului n dezvoltarea psihic: Mediul reprezint factorul care transform potenialul ereditar n component psihic real; Mediul umanizeaz fiina i funciile sale biologice; Mediul nu acioneaz direct asupra dezvoltrii, ci ofer circumstanele i oportunitile pentru dezvoltare (mprejurrile i condiiile de via, informaiile i modelele de conduit, prilejurile de comunicare i schimburile afective cu ceilali semeni); n dezvoltarea psihic a individului, important nu este doar simpla prezen sau absen a factorilor de mediu, ci, in special, maniera i rezonana interaciunii dintre aceti factori i individ; Aciunea factorilor de mediu poate fi simultan sau succesiv, astfel c interaciunea lor poate genera dou categorii de consecine: o dezvoltare fr probleme, dac aciunea acestor medii este convergent i pozitiv; blocaje majore n dezvoltare dac aciunea mediilor este divergent. EDUCAIA reprezint ansamblul activitilor i influenelor pozitive, pe termen lung, care implic fiina uman ca factor al propriei sale deveniri. Este o activitate contient, specializat, sistematic i organizat ce mijloceste dezvoltarea. Toi indivizii umani dispun de capacitatea de a fi educai. Se deosebesc ntre ei prin zona proximei dezvoltri. Zona proximei dezvoltri desemneaz gradul dezvoltrii poteniale a copilului. Se msoar pornind de la diagnosticul dezvoltrii actuale a copilului, la care se adaug capacitatea sa de nvare, dintr o situaie standard, ajutat de adult (ex. doi copii cu un nivel al dezvoltrii actuale sensibil egal, pui n aceeai situaie de nvare nvarea cititului prin interaciunea cu adultul, pot avea performane) (A. Birch, 2002, p. 15). Importana educaiei n dezvoltarea psihic a individului: Educaia proiecteaz dezvoltarea psihic i asigur condiiile realizrii acestei proiectri; Educaia este cea care asigur legtura ntre potenialitile de dezvoltare (date de ereditate) i oferta de condiii i oportuniti a mediului;
13

Aciunea educativ trebuie s armonizeze datele oferite de ereditate i mediu, n mod creator i adaptat fiecrui individ (sau grup de indivizi); Deoarece dezvoltarea este un proces cu legiti interne proprii, educaia nu trebuie s exercite o presiune exterioar, coercitiv, asupra individului; Educaia trebuie s fie stimulativ, n sensul c demersurile sale trebuie s fie cu un pas nainte a ceea ce poate, a ceea ce se vrea i a ceea ce tie individul, astfel nct s vin n ntmpinarea nevoilor i cerinelor individului (evitndu-se suprasolicitarea sau subsolicitarea); Educaia depinde de ceilali doi factori (ereditatea i mediul) i nu poate avea puteri nelimitate (nu poate compensa n totalitate o ereditate afectat i nici un mediu total defavorabil); ntr-o anumit msur educaia poate accelera dezvoltarea psihic prin varietatea experienelor de nvare care-i propun reducerea decalajului ntre capacitile prezente ale individului i un nivel superior al acestora. n concluzie, dezvoltarea psihic este un proces plurideterminat, avnd urmtoarele particulariti: se sprijin pe ereditate, folosete datele oferite de mediu i este dirijat de educaie; se desfoar n contextul activitii proprii de nvare, fiind impulsionat de motivaie; este deplin n condiiile interaciuni i optime ntre cei trei factori; are o traiectorie ascendent din punct de vedere calitativ, non-linear i imprevizibil; este individual n sensul c prezint numeroase aspecte de difereniere, dincolo de legile general-umane de dezvoltare; este sistemic, n sensul c orice schimbare produs ntr-o anumit zon va avea efecte asupra ntregii dezvoltri; este stadial, n sensul c anumite perioade ale vieii se coreleaz cu schimbri cantitative i calitative specifice. Teoria ataamentului i comportamentul de solicitare a ajutorului De-a lungul vremii s-a demonstrat c familia are cea mai nsemnat influen n dezvoltarea personalitii unui copil, fiind locul unde acesta i ncepe viaa i unde gsete resurse pentru mult timp. n nelegerea acestei chestiuni, trebuie avui n vedere mai muli parametrii, cum ar fi relaiile interparentale i intrafamiliale, numrul membrilor
14

familiei, numrul de copii i vrsta lor. Conteaz de asemenea care este vrsta prinilor n momentul naterii unui copil, personalitatea lor, tipul familiei (nuclear, monoparental, etc.), dar i reeaua de suport social. Dup natere copilul este total dependent de adulii care l nconjoar. El se dezvolt ca urmare a interaciunii dintre factorii genetici i mediu. Specialitii din domeniul psihologiei dezvoltrii consider c n perioada copilriei orice aciune a mediului are o influen puternic asupra exprimrii patrimoniului nscut. La vrsta adult acest lucru nu mai este posibil, deoarece are o aciune invers, subiectul adult va modela mediul n funcie de ceea ce el ateapt s gseasc. Cercetrile realizate asupra ataamentului la copil au fost puternic influenate de teoria psihanalitic a lui Freud, care a accentuat importana relaiei mam-copil. Bowlby (1969) i ali cecettori influenai de teoria psihanalitic credeau c relaia de ataament care se dezvolt ntre copil i mam conduce la formarea bazelor tuturor relaiilor interpersonale de mai trziu. n primul an de via copilul i dezvolt securitatea i ataamentul de baz fa de prini sau alte persoane care-l ngrijesc. Termenul de ataament a fost introdus de John Bowlby (1959) pentru a descrie legtura afectiv i durabil dintre indivizi, adeseori ntre mam i copil. Acesta considera c exist 5 comportamente de afeciune nnascute: sursul, contactul vizual, plansul, strnsul n brae i suptul. De asemenea, Bowlby considera c figura de ataament ofera protecie, ngrijire i susinere i n situaiile stresante copilul caut proximitatea acesteia. Reacia printelui la ac est comportament al copilului va influena implicaiile cognitive i emoionale ale copilului n cadrul relaiilor sociale. Comportamentul de ataament evideniaz formele diferite ale ataamentului pentru realizarea sau meninerea acestei apropieri. Ataamentul poate fi observat cel mai bine atunci cnd copilul (sau adultul) este speriat, obosit, bolnav sau are nevoie de forme speciale de ngrijire. Ainsworth i colaboratorii (1971), bazndu-se pe un experiment clasic privind situaiile neobinuite, au descris trei modele de ataament la copil care pot fi prezente n grade variate: copiii autonomi, copii evitani i copii anxioi ambivaleni. Experimentul const n plasarea mamelor i a copiilor lor ntr-o sal de joac. Dup cteva minute mama prsea sala i experimentatorul observa reacia copilului la revenirea acesteia. n urma acestui experiment s-au evideniat urmtoarele tipuri de ataament.

15

Ataamentul sigur copilul are ncredere c prinii vor fi disponibili, receptivi i i vor acorda ajutor dac s-ar ivi situaii dificile sau i-ar fi team. Cu aceast convingere, copilul are curajul s exploreze lumea, cernd ajutor n situaiile periculoase. i exprim cu uurin teama apelnd la persoanele din jur. Dup revenirea siguranei i obinerea confortului dorit, copilul se rentoarce cu uurin la explorarea mediului. Acest model este dezvoltat i meninut de ctre prini, fiind n primii ani disponibili, ateni la semnalele copilului i capabili s-i ofere linite i alinare ori de cte ori acesta are nevoie de ea. Copiii cu ataament securizant, demonstreaz o anxietate de separare destul de sczut, avnd ncredere n prini, n revenirea acestora atunci cnd lipsesc cteva momente, fiind copii cu o mai mare ncredere n peropria persoan. Atasamentul evitant copilul nu cere ajutor de la figura sa de ataament, el ncearc s se descurce singur. Se nchide n el i se izoleaz, ncercnd s arate n exterior ct mai puin din teama i disperarea pe care o resimte. Acestor copii nu le place s fie inui n brae, plng rar cnd mama pleac, sau nu arat a fi interesai de revenirea ei. Mamele acestor copii au dificulti n exprimarea sentimentelor. Independen prematur este caracteristica acestui tip de ataament. Ataamentul anxios ambivalent copilul este nesigur c prinii vor fi disponibili, receptivi i gata s-i ofere ajutorul cnd sunt solicitai. Din cauza incertitudinii, copilul trece prin anxietate/team de separare i tinde s fie timorat n manifestarea comportamentului n mediului su. Acest model este meninut de prinii care uneori sunt disponibili, dispui s acorde ajutor copilului lor, iar alteori nu. Ameninrile cu btaia sau cu abandonul sunt folosite n creterea i educarea copilului. Acestea pot conduce la trirea de ctre copil a sentimentului de nesiguran care se poate croniciza n timp. Acest tip de ataament poate fi observat la tipul de copil iubitor, cel care-i sacrific propriile nevoi pentru a le satisface pe cele ale adulilor. Copiii dependeni de mam sau de prini, hiperprotejai i lipsii de simul propriei valori, vor demonstra cele mai ridicate cote la nivelul de anxietate de separaie i nstrinare, suferind cel mai mult atunci cnd sunt lsai singuri sau sunt ameninai cu retragerea afeciunii. Main i Solomon (1986) au descoperit c un numr redus de copii nu au o strategie coerent pentru a face fa stresului datorat unei situaii strine i au introdus termenul de ataament dezorganizat i dezorientat. Comportamentul acestor copii este total dezorientat i dezorganizat; acesta se caracterizeaz prin micri i reacii incomplete, uneori sunt circumspeci fa de o persoan strin,
16

uneori chiar fa de mam. Evaluarea schemei de ataament al copilului aflat la vrsta de un an este nalt predictiv pentru comportamentul copilului la grdini. Copiii care la vrsta de 4-5 ani dovedesc o relaie de ataament sigur cu mama lor vor fi cooperani, iubii de ceilali copii din colectivitate, plini de energie, pricepere i resurse. Copiii cu relaie de ataament anxioas, evitant, vor manifesta comportamente ostile, antisociale, vor fi izolai afectiv i vor cuta prea mult atenie. Copiii cu ataament nesigur vor fi tensionai, ncordai, impulsivi, cu sentimente de neputin, de frustrate i vor cere mult atenie de la persoanele din jur. Cercetrile recente au subliniat importana ataamentelor care se formeaz ntre copil i ceilali aduli, n special cu tatl. Referitor la rolul tatlui, Parke arat c exist o diferin mic ntre reaciile mamelor i cele ale tailor fa de copiii lor (Parke i OLeary, 1976). Taii se raporteaz aparte la cei mici, i consider atractivi i distractivi, i percep, de cele mai multe ori, ca pe un lucru unic i cu adevrat perfect. Adopt i ei un stil de vorbire mmos, se bucur s se coboare la mintea odraslelor, i le este dor de micui la fel de mult ca mamelor. Exist situaii n care copiii prefer s fie inui n brae de ctre tata, la fel cum exist familii n care partea masculin i asum un rol egal sau chiar mai pronunat n ngrijirea copilului. Raportarea tat copil se face n special prin joc, iar jocurile propuse de tat sunt diferite de cele propuse de mam sau ali membrii ai familiei. Dac de obicei mama propune jocuri educative, cu sens afectiv, blajin, tata este cel ce-i consider pe copii mai nelepi, i ncurajeaz n a fi constructivi, i arunc n aer i fac mpreun tumbe prin cas, spre deliciul lor i al spectatorilor. Indiferent de situaie, trebuie reinut faptul c nu timpul petrecut cu un copil este factorul cel mai important n dezvoltarea acestuia, ci calitatea sa i a ngrijirii acordate. Influena modelelor parentale n dezvoltarea personalitii Conform lui Mitrofan (Todorescu, 2002) modelul parental se definete ca un ansamblu de cerine i prescripii asociate rol statusului de printe ce vizeaz n special modul de relaionare al prinilor cu copiii, strategiile educaionale ce trebuie utilizate, metodele i mijloacele folosite n creterea i educarea copiilor, rspunderile sociale ce revin prinilor pe linia formrii i dezvoltrii personalitii copiilor.
17

Modelul parental, cunoscut i sub numele de stil educativ, influeneaz n funcie de calitatea sa particular, procesul de formare a personaliti copiilor i totodat modul de adoptare n perspectiv a propriului rol conjugal i parental (Todorescu, 2002). Putem afirma c elementul cel mai important de care depinde calitatea i eficiena educaiei n familie este stilul educativ al acesteia. n acest sens, modelul parental se poate identifica cu atmosfera familial, climatul familial, tehnicile de influen ale familiei (Vrasmas, 2002). Modele parentale sau tipurile de stil educativ se pot clasifica n funcie de dou axe de analiz i anume (Stnciulescu, 1997): axa autoritate liberalism sau constrngere permisivitate i axa dragoste ostilitate sau ataament respingere. Indicatorii utilizai pentru analiza primei axe reflect limitele i constrngerile impuse de prini activitii copiilor, responsabilitile atribuite acestora, modul n care este exercitat controlul parental, rigoarea cu care sunt aplicate i controlate regulile. n a doua ax, indicatorii pot reflecta gradul de angajare al prinilor n activitile copiilor, sprijinul acordat copiilor, timpul alocat pentru educaie, receptivitatea fa de strile lor emoionale i fa de nevoile lor. Conform lui Baumrind (apud Stnciulescu, 1997), cele dou variabile importante: controlul parental i sprijinul parental se vor combina pentru a oferi trei modele de aciune parental i anume: permisiv, autoritar i autorizat sau democrat Modelul permisiv se caracterizeaz printr-un nivel sczut al controlului, asociat identificrii printelui cu strile emoionale ale copilului. Puine norme de conduit i responsabiliti i sunt impuse acestuia, iar modul n care el rspunde ateptrilor parentale este supus unui control slab. Modelul autoritar asociaz un nivel nalt al controlului cu o susinere slab a activitii copilului. Acestuia i se impun reguli i norme foarte rigide; autoritatea, munca, ordinea, disciplina sunt principalele valori transmise sistematic de prini. Ei vor utiliza msuri educative aspre, chiar pedepse pentru a controla comportamentul copiilor lor. De obicei, astfel de prini autoritari pot fi excesiv de protectivi sau, dimpotriv, neglijeni fa de copiii lor. Modelul democrat mbin controlul sistematic cu sprijinul parental. Prinii formuleaz reguli i controleaz respectarea lor, dar nu le impun, fiind deschii la schimburile verbale cu copiii, explicndu-le raiunile pentru care regulile trebuie respectate i situaiile n care ele se aplic, stimulnd totodat autonomia lor de gndire.

18

Cele trei modele parentale au influene diferite n dezvoltarea personalitii de mai trziu a copilului, mai precis a viitorului adult. Prinii care adopt un model autoritar de aciune parental vor avea o serie de ateptri nerealiste, vor impune o serie de interdicii nsoite de brutalitate, cu privaiuni de tot felul, utiliznd inclusiv pedepse care vor lovi demnitatea copiilor. Copiii meninui ntr-un astfel de regim educativ, sunt lipsii practic de bucuriile oferite de copilria i tinereea timpurie. La acetia se instaleaz foarte devreme fenomenul de oboseal cronic, ca urmare a epuizrii neraionale a resurselor lor energetice n goana dup rezultate deosebite i teama de eec, de insucces i de pedeaps. Severitatea excesiv a prinilor poate conduce la rezultate educative diametral opuse (n funcie de structura nervoas a copilului): ea poate strivi personalitatea copilului, educnd un individ docil, timorat i timid (la un ,,tip slab de sistem nervos), dup cum poate forma un om ncpnat, agresiv i rzbuntor (la un ,,tip puternic de sistem nervos) (Todorescu, 2002). Copiii ai cror prini sunt permisivi au o libertate aproape deplin att n ceea ce privete organizarea programului de lucru ct i n alegerea activitilor recreative. ns indulgena, tolerana excesiv nu educ la copii aproape nimic nici independena, nici iniiativa, nici spiritul de rspundere. Un astfel de copil nu va nva regulile de convieuire, devenind un iresponsabil, un inadaptat social, se va nstrina de proprii si prini i de ateptrile lor rmnnd la dispoziia valurilor de influene educative exercitate din alte direcii, de cele mai multe ori necontrolate i cu efecte negative asupra lor (Todorescu, 2002). Prinii care vor opta pentru un model autorizat de aciune parental reprezint categoria de prini cea mai dorit n educaie deoarece au un stil optim de interaciune cu copiii i pentru c pstreaz echilibrul dintre autoritate i libertate, dintre afeciune i disciplin, dintre ndrumare i independen n procesul de educare a copiilor. Astfel de prini vor ajunge s cunoasc nevoile reale ale copiilor lor, recunoscnd faptul c ei au nite drepturi care trebuie respectate. Pentru disciplinarea copilului vor utiliza mijloacele raionale, respingnd categoric msurile coercitive, restrictive i abuzive. Fiind crescui n spiritul iubirii, dreptii, al respectului pentru ceilali, copiii se vor forma ca oameni de ncredere echilibrai psihic, ncadrai social i cu o personalitate integr, care se conduc dup valorile dezirabile ale societii din care fac parte (Todorescu, 2002). Indiferent de stilul educativ, fiecare printe proiecteaz pentru copilul lui anumite aspiraii i dorine pe care nu le-a realizat el nsui n via. Majoritatea prinilor repet modelul educaiei pe care au primit-o, dar fac exact contrariul,
19

dac au fost nemulumii de proprii prini. n general, valorizarea copiilor i ncrederea n forele proprii sunt interdependente i se realizeaz n primul rnd n familie (Vrasmas, 2002). Aplicaii practice
Inventar pentru msurarea modelelor parentale -EMBUV rugm s citii cu atenie ntrebrile de mai jos i s alegei pentru fiecare din ele cifra care se potrivete cel mai bine. ntrebrile vor fi parcurse de dou ori, prima oar referitor la atitudinea mamei fa de dv., apoi privitor la tatl dv. 1 = niciodat 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) 32) 2 = rareori 3 = deseori 4 = ntodeauna Ai simit c prinii se amestec n tot ceea ce facei? Prinii au dovedit prin gesturi i prin cuvinte c v plceau? Ai fost rsfat de prini n comparaie cu ceilali frai? Ai simit c prinii v plceau? Prinii obinuiau s nu v vorbeasc mult timp dac fceai vreo prostie, greeal? Se ntmpl ca prinii s v prseasc chiar pentru mici pozne? Prinii ncercau s v influeneze n a deveni ceva? Se ntmpl s fii decepionat de prini pentru c nu v ddeau ce doreai? Credei c fiecare dintre prini doreau s fii altfel n unele privine? Vi s-a permis s avei lucruri care celorlali frai i surori nu le erau permise? Credei c prinii v-au pedepsit just? Credei c fiecare dintre prini au severi cu dv. ? Dac ai fcut vreo greeal ai putut apoi s v adresai prin ilor cerndu-v iertare pentru a ndrepta lucrurile? Prinii au dorit ntotdeauna s hotrasc cum s v mbrcai i cum s artai? ----------------------------------------Simeai c prinii iubeau fraii mai mult ca pe dv.? Prinii v tratau ru n comparaie cu fraii dv.? S-a ntmplat ca prinii s nu v permit s facei anumite lucruri aa cum le era permis altor copii de fric s nu se ntmple ceva ru? S-a ntmplat ca n copilrie s fii btut sau mustrat n prezena altora? Prinii obinuiau s se intereseze de ceea ce facei seara? Dac aveai probleme ai simit c prinii ncercau s v consoleze i ncurajeze? n mod obinuit prinii i fceau griji nemotivate n privina sntii dv.? S-a ntmplat ca prinii s v aplice pedepse corporale mai severe dect meritai? Prinii deveneau furioi dac nu ajutai n cas la ceea ce vi se cerea? Pentru c v-ai purtat urt, prinii apreau triti sau n alt fel nct s v simii vinovat? n msura n care puteau, prinii v ddeau lucruri pe care i ali copii le aveau? Ai simit greutate n a v apropia de prini? S-a ntmplat ca prinii s povesteasc altora din cele ce ai spus sau fcut astfel nct s v simii ruinat? Ai simit c prinii v plceau mai mult dect pe ceilali frai sau surori? Ai simit c prinii v ddeau cu greu lucrurile de care aveai nevoie? n mod obinuit, prinii s-au artat interesai ca dv. s obinei note bune la coal? Dac ai avut o sarcin grea de ndeplinit ai primit sprijinul prinilor?

20

33) 34) 35) 36) 37) 38) 39) 40) 41) 42) 43) 44) 45) 46) 47) 48) 49) 50) 51) 52) 53) 54) 55) 56) 57) 58) 59) 60) 61) 62) 63) 64) 65) 66) 67) 68) 69) 70) 71) 72) 73) 74) 75)

Ai fost tratat ca oaia neagr a familiei? S-a ntmplat ca prinii s doreasc s fii ca altcineva? Prinii obinuiau s spuna: Tu care eti aa de mare nu ar trebui s faci aa ceva? Prinii obinuiau s critice prietenii pe care i preferai? Ai simit c prinii gndesc c nefericirile lor vin din greelile dv. ? Prinii ncercau s v stimuleze n a deveni cel mai bun? Prinii v-au demonstrat c ineau la dv. ? Ai simit c prinii aveau ncredere n dv. astfel nct s vi se permit s facei lucruri pe propria rspundere? Credei c prinii v respectau prerile (opiniile) ? ----------------------------------------------Ai simit c prinii doreau s fie mpreun cu dv. ? Credei c prinii au fost ri i nciudai fa de dv? Prinii utilizau expresii ca: Dac nu vei face aceasta ne vei ntrista ? Cnd v ntorceai acas trebuia ntotdeauna s dai socoteal prinilor de tot ce ai fcut? Credei c prinii v-au fcut adolescena interesant, stimulativ, instructiv (de ex. dnduv cri bune, aranjndu-v plecarea n tabere, ducndu-v la spectacole, cluburi etc.) Prinii v premiau adeseori? Foloseau prinii expresii ca: Aceasta este mulumirea pe care o avem pentru c am fcut att de mult pentru tine i pentru c ne-am sacrificat pentru binele tu ? S-a ntmplat ca prinii s nu v dea lucrurile de care aveai nevoie pe baza principiului de a nu deveni rsfai? S-a ntmplat s avei contiina ncrcat fa de prini pentru c v-ai purtat n felul n care nu le plcea? Credei c prinii aveau mari pretenii de la dv. cnd era vorba de note, performane sportive sau alte lucruri similare? --------------------------------------------Ai cutat consolare la prini cnd erai trist? S-a ntmplat s fii pedepsit de prini fr s fi fcut nimic ru? Prinii v permiteau s facei aceleai lucruri pe care prietenii dv. le fceau? Deseori prinii au spus c nu sunt de acord cu comportamentul dv. n cas? -------------------------------------------Deseori prinii v criticau i v spuneau ce lene i fr rost v-ai dovedit n faa altora? n mod obinuit prinii se intereseaz ce fel de prieteni frecventai? n comparaie cu fraii i surorile dv. erai cel pedepsit pentru orice se ntmpla? Prinii v acceptau aa cum erai? Prinii erau deseori duri cu dv. ? Prinii v-au pedepsit chiar i pentru fleacuri? S-a ntmplat ca prinii s v bat fr motive? S-a mtmplat s v dorii ca prinii s-i fac mai puine griji fa de ce fceai dv. ? Deseori prinii participau la preocuprile, interesele sau hobby-urile dv. ? Eri deseori btui de prini? Erai obinuii s vi se permit s mergei unde doreai, fr ca prinii s -i fac griji unde v ducei sau ce facei? Prinii au stabilit limite decisive n ceea aveai voie s facei, la care ai consimit riguros apoi? Prinii v tratau astfel nct s v simii ruinat? Fraii dv. primeau lucruri care dv. nu v erau permise? Credei c frica prinilor dv. c vi s -ar ntmpla ceva ru era exagerat? Ai simit c ntre dv. i prini exist clur i tandree? Prinii au respectat faptul de a avea alte opinii dect ei?

21

76) S-a ntmplat ca prinii s fie suprai sau reci cu dv. fr s v spun motivul? 77) S-a ntmplat ca prinii s v trimit la culcare fr s v dea de mncare? 78) Ai simit c prinii erau mndri cnd reueai n ceea ce ntreprindeai? 79) Prinii obinuiau s v favorizeze fa de fraii dv. ? 80) Prinii v luau adesea fa de fraii dv. chiar dac erai vinovat? 81) Prinii deseori v mbriau? Cotare: I. Abuziv: -11, 23, 55, 65, 76 II. Privativ: 8, -26, 30, 44, 50, 77 III. Punitiv: 6, 12, 24, 57, 63, 64, 68 IV. Umilitor: 19, 28, 35, 59, 71 V. Rejectiv: -4, 5, -13, 27, -54 VI. Supraprotectiv: 18, 20, 22, -40, -56, 73 VII. Supraimplicat: 1, 14, 36, 46, 60, 66, 70 VIII. Tolerant: -9, -34, 41, 62, 69, 75 IX. Afectuos: 2, 39, 43, 74, 81 X. Orientnd performana: 7, 31, 38, 52, 78 XI. Generator de culpabilitate: 25, 37, 45, 49, 51 XII. Stimulativ: 21, 32, 47, 48, 67 XIII. Favoriznd pe ceilali:16, 17, 33, 61, 72 XIV. Favoriznd subiectul:3, 10, 29, 79, 80 Chestionar privind ataamentul V prezentm n continuare 13 enunuri pe care trebuie s le evaluai din perspectiva relaiilor dvs intrpersonale. Folosind o scal de apreciere de la 1 la 7, trebuie s indicai gradul dvs de acord sau de dezacord cu flecare din enunurile prezentate, ncercai s fii ct se poate de sinceri n rspunsurile pe care-le dai. Scala de 7 puncte se interpreteaz astfel: Puternic Dezacord Puin Nici dezacord Puin de De acord Puternic de dezacord dezacord Nici acord acord acord 1 2 3 4 5 6 7 Consider c mi este destul de uor s m apropii de ceilali. Nu m simt n largul meu atunci cnd depind de alte persoane. M simt bine atunci cnd ceilali depind de mine. Rareori m ngrijoreaz posibilitatea de a fi prsit de ceilali. Nu mi place c oamenii ncearc s fie prea intimi cu mine. Mie mi e greu i nu m simt n largul meu cnd trebuie s fiu intim cu cei din jur. Cred c este dificil s ai ncredere total n cei din jur. Devin nervos atunci cnd cineva se apropie prea mult de mine. Ceilali i doresc adesea s fiu mai apropiat, mai intim cu ei, mai mult dect sunt eu n stare s fiu. Ceilali sunt, fa de mine, mai rezervai dect mi -a dori eu s fie. M tem deseori c prietenul (prietenii) nu m iubesc ciradevrat. Rareori m ngrijoreaz faptul de a fi prsit d eprietenul (prietenii) mei. Doresc adeseori s m apropii de ceilali, dar prezena i apropierea mea i face pe acetia s se ndeprteze. 1-5 stil de ataament autonom, securizant 6-9 stil de ataament evitant 10-13 stil de ataament ambivalent

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

22

CAPITOLUL II TEORII ALE DEZVOLTRII PERSONALITII

Moto: Un mod de a trai un viitor este de a crede ca e inevitabil.(R. Bach) Omul nu se nate persoan, ci devine persoan. La natere el este un canditat pentru dobandirea acestui atribut, dobndire care se realizeaz n timp sub influena nenumrailor factori. Procesul constituirii personalitii ncepe din primele zile ale copilriei i continu toat viaa omului. El nu are loc ntotdeauna uniform i continuu, ci i cu zig-zaguri, sacadat, discontinuu, cu salturi spectaculoase dar i cu plafonri. Dei procesul structurrii i remprosptrii personalitii se produce de-a lungul vieii individului, exist, unele perioade, unele vrste cnd el cunoate o mai mare accentuare. Specialitii consider c n jurul vrstei de 3 ani (precolaritate) sunt puse marea majoritate a premiselor personalitii, pentru ca n adolescen personalitatea s fie n linii mari constituit, deoarece dispune de toate laturile i chiar de maturizarea relaiilor dintre ele. Problema personalitii ocup azi un loc central att n cercetrile teoretice ct i aplicative. Cu toate acestea, n afar de inteligen, nici un alt concept al psihologiei nu este att de complex i nedeterminat ca cel de personalitate. Termenul de personalitate desemneaz att sensul de individualitate, ct i de valoare social a omului. Se poate afirma c particularitile i trsturile psihice individuale ale persoanei confer acesteia o anumit valoare tocmai prin modul lor unic de structurare, difereniere i integrare (Dumitru, 2001). Zlate (1998) este de prere c, desemnnd o realitate complex, conceptul de personalitate are mai multe accepiuni, i anume: accepiunea antropologic, psihologic i axiologic. Prima se refer la natura i esena fiinei umane. Potrivit acesteia, esena uman o constituie ansamblul relaiilor sociale, reglementat de norme i valori pe care persoana i le nsuete. Mai precis, calitatea mediului social n care triete individul determin calitatea personalitii sale.
23

Accepiunea psihologic consider personalitatea un ansamblu de condiii interne cu rol de mediere i filtrare a solicitrilor externe la care este supus omul n decursul vieii sale. Aceste condiii interne se structureaz prin difereniere i integrare n mod diferit la nivelul fiecrei persoane, cristalizndu se sub forma unor trsturi psihice relativ stabile, care permit anticiparea a ceea ce va face un individ ntr-o situaie dat. Accepiunea axiologic pune n prim plan omul ca valoare recunoscut, o fiin capabil de autorealizare care creeaz valori. Allport consider c ,, personalitatea este organizarea dinamic n cadrul individului a acelor sisteme psihofizice care determin comportamentul su individual, caracteristic i gndurile sale [] i personalitatea apare ca integrare complex, progresiv niciodat ns total i a tuturor sistemelor care leag individul cu mediul (Allport, 1968, p. 40). Personalitatea este ntotdeauna unic i original. Fiecare pornete de la o zestre ereditar unic, singular i, n cmpul existenei sociale concrete, fiecare strbate un labirint anume, ncercnd o serie de variate experiene, desfurnd diferite activiti i intrnd n anumite relaii, toate avnd anumite efecte asupra cursului constituirii dezvoltrii personalitii. Henri Ey ofer o definiie stipulativ a termenului personalitate n Monografia din 1975: "Noi denumim personalitate ansamblul direciilor (resimite de contiin ca motive, credine i analizabile ca atare chiar i n incontient) pe care un organism le propune comportamentului su n continuitate cu istoria sa" (H. Ey 1975, p. 137). In 1931, G.W. Allport enumera peste 50 de definitii, iar astazi McClelland gaseste peste 100 de definitii ale termenului. Se apreciaza ca la ora actuala pot fi delimitate cu usurinta cel putin 10 12 scoli personologice. Printre cele mai cunoscute se numara: teoria psihanalitica (S. Freud, A. Adler, K. Jung, E. Erikson, K. Horney); teoria umanist (A. Maslow, C. Rogers); teoria structuralist (J. Piaget); teoria trsturilor (G. Allport, Cattell, Eysenck) teoria social cognitiv (G. Kelly, J.Rotter) teoria nvrii (Pavlov, Skinner, Bandura). Fiecare dintre aceste teorii urmareste sa gaseasca un cadru specific de referinta si un inceput unic care sa deduca intreaga constructie. Unii autori incearca sa exprime in definitie caracterul complex al structurii personalitatii, accentuand asupra ordinii si regulii de compunere a unor elemente calitativ distincte: biologice, fiziologice, psihologice si socio-culturale. Astfel Sheldon defineste personalitatea ca ansamblu de caracteristici bio-fizio-psihologice care

24

permite o adaptare la ambianta. R.B.Cattell considera personalitatea o constructie factoriala dinamica, exprimata in modalitatea raspunsurilor la situatii. n ciuda deosebirii punctelor de plecare, majoritatea autorilor contemporani relev, n unanimitate atributul unitii, integralitii i structuralitii personalitii. Controversa ntre analiti continu s fie aceea a raportului dintre ponderea ereditare i cea a condiionrilor externe n structurarea ntregului personalitii, dintre stabil i dinamic. ABORDAREA PSIHANALITIC 1. S. FREUD Freud i-a elaborate propria teorie privind dezvoltarea personalitii n cea de-a doua jumtate a secolului al XIX-lea. Preocuparea pentru studierea i tratarea isteriei o problem clinic n care pacienii au dureri cumplite, putnd chiar s devin infirmi, dar care prea c nu are o baz organic, colaborarea cu Breuer, care le oferea pacienilor posibilitatea sa-i povesteasc propriile probleme, au condus la concluzia c proprii lui pacieni preau s aib amintiri i asociaii adnc ngropate i puternic marcate afectiv. Aducerea acestora la suprafa, prin tehnica asocierii libere, prin analiza greelilor de exprimare i a viselor, prea s-i ajute. Ulterior, el a elaborate o metod nou cunoscut sub denumirea de tehnic psihanalitic. Scopul acesteia era procesul catharctic, prin care traumele emoionale ies la suprafa. A elaborate un model n care mintea individului este vzut ca un aisberg, avnd cea mai mare parte ascuns sub ap. Partea de care suntem conieni a numit-o contient, precontientul pstreaz amintirile i gndurile temporar uitate, dar care pot fi readuse cu uurin n contient. Stratul cel mai profund al minii ale crui component nu ajung niciodat n cmpul contiinei este incontientul. Incontientul pstreaz toate traumele i conflictele acumulate n perioada copilriei noastre, el influenndu-ne comportamentul i emoiile, cauznd tulburri severe. De asemenea, Freud susine c personalitatea este constituit din trei structuri importante: Id (Sinele), Ego (Eul) i Superego (Supraeul). Fiecare parte a personalitii are propria sa funcie, iar n personalitatea sntoas matur, cele trei pri produc un comportament echilibrat, bine integrat. Aceste trei pri ale personalitii nu trebuie vzute ca fiind entiti biologice tangibile.

25

Idul este determinat biologic i este partea primitiv a personalitii ce nglobeaz toate pulsiunile instinctuale: sexuale, agresive i cele care intereseaz satisfacerea nevoilor corporale. Include dou categorii de instincte de via (Eros) i de moarte (Thanatos). El acioneaz dup principiul plcerii, adic caut s simt plcerea i s evite durerea. Idul este iraional, impulsiv i nu este afectat de restriciile sociale. La copiii noi nscui toate procesele mentale sunt procese ale Id-ului. Eul se dezvolt odat cu creterea copilului n ncercarea acestuia de a se adapta cerinelor lumii exterioare. Eul opereaz dup principiul realitii, adic gratificarea nevoilor sunt amnate pn n momentul i locul oportun. De exemplu, copilul nva c foamea i va fi satisfcut numai atunci cnd cineva va fi disponibil s-i prepare mncarea. Prin dezvoltarea acestei structuri de personalitate copilul nva s ia n considerare constrngerile i restriciile lumii nconjurtoare. Eul ncearc s realizeze echilibrul dintre pulsiunile iraionale ale Sinelui i realitile lumii exterioare. Supraeul este echivalentul aproximativ al contiinei de sine i apare n perioada 4-6 ani. Supraeul reprezint cadrul intern al individului, a ceea ce este drept i nedrept (idealuri morale), aa cum sunt ele reprezentate de sanciunile i inhibiiile morale existente n cultura respectiv. Orice violare a standardelor nalte, deseori nerealiste, are ca rezultat sentimentul de vinovie, anxietatea, deci slbirea Egoului. Slbirea Egoului declaneaz reacii automate i incontiente de aprare ce intr n conflict att cu Sinele, ct i cu Supraeul. Aceste reacii automate i incontiente poart denumirea de mecanisme de aprare ale Eului. Anna Freud (fiica lui Freud) definete mecanismele de aprare ca forme de aprare ale Eului mpotriva pulsiunilor instinctuale i a afectelor legate de aceste pulsiuni. De asemenea, autoarea subliniaz c operaiile defensive sunt activiti incontiente ale Eului, iar activarea lor se produce n mod involuntar. Mecanismele de aprare sunt dirijate, n principal, mpotriva pulsiunilor i reprezentrilor, precum i a afectelor ataate acestor reprezentri. La nceput, studiul mecanismelor defensive a fost strns legat de patologie. n teoria freudian, mecanismele de aprare sunt rspunztoare de formarea simptomelor, orice simptom fiind produsul unui conflict i constituind o formaiune de compromis ntre pulsiune i defens. Eul utilizeaz un proces determinat, invariabil, mpotriva acestor exigene instinctuale specifice []. Se tie c anumite nevroze sunt n strns legtur cu anumite tipuri de defens ; astfel,

26

isteria este asociat cu refularea, nevroza obsesional este n relaie cu izolarea i anularea retroactiv (A. Freud, 1936). DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders Revised, 1987/1989), definete mecanismele de aprare ca fiind ansamblul de sentimente, gnduri sau comportamente relativ involuntare, ce apar ca rspunsuri la perceperea unui pericol. Aceste mecanisme au ca scop s mascheze sau s atenueze conflictele sau factorii de stres care genereaz anxietatea. n DSM-IVR (1994/ 1996), mecanismele de aprare sau stilurile de coping sunt definite ca: acele procese psihologice automate care protejeaz individul de anxietate sau de factorii de stres (interni sau externi). Autorii subliniaz c subiecii nu contientizeaz existena acestor mecanisme atunci cnd opereaz cu ele. Scopul mecanismelor de aprare vizeaz reducerea sau suprimarea oricrei modificri ce ar putea afecta integritatea, consistena i coerena personalitii; n plus, finalitatea defensiv se refer i la aspectele intrapsihice, mai precis la reducerea conflictualitii intrapsihice sau la diminuarea angoasei generate de conflictele interne produse de exigenele instinctuale, de legile morale i sociale. Mecanismele de aprare pot fi clasificate n: mature; nevrotice i imature. Reaciile incontiente de aprare sunt: 1. refularea ascunderea unei amintiri att de bine, nct s nu mai poat fi reactualizat deloc; 2. proiecia atribuirea impulsurilor neacceptate, altei persoane, ducnd la nlturarea vinoviei; 3. formaiunea reactiv suprimarea att de puternic a unui lucru, nct acesta s se transforme n opusul su; 4. negarea exprimarea unui sentiment dar prin semnul polar negativ; 5. intelectualizarea preferina exagerat fa de gndire n raport cu sentimentul; 6. demontarea un rspuns dup fapt, care duce la scderea anxietii; 7. regresia retragerea ntr-un comportament corespunztor unui stadiu mai timpuriu; 8. sublimarea canalizarea nevoilor inacceptabile i a sentimentelor n activiti acceptabile social (sadicul devine chirurg).
27

O idee central utilizat de Freud pentru explicarea originilor personalitii a fost libidoul, de natur sexual, acesta reprezentnd coloana vertebral pe care se aeaz fiecare stadiu al dezvoltrii individului. Freud susinea c libidoul se focalizeaz pe anumite pri ale corpului n perioada copilriei, iar modul n care individul percepe plcerea prin libido influeneaz dezvoltarea personalitii lui. Stadiile dezvoltrii psihosexuale exprimate de Freud au aprut n urma investigrii mai multor traume la copii, ajungndu-se la concluzia c primii cinci ani de via au un efect permanent asupra dezvoltrii personalitii acestuia. El afirma c modelele fundamentale de comportament sunt stabilite la o vrst foarte timpurie, dezvoltarea i creterea ulterioar fiind conforme cu, sau constrnse de alte modele. Sursa major a acestor modele de comportamente o reprezint modul de adaptare a persoanei la fiecare din etapele psihosexuale de dezvoltare (oral, anal, falic, latent, genital). Conform concepiei lui Freud, cei care nu i rezolv problemele de dezvoltare i provocrile unei anume etape, se fixeaz la ea, avnd apoi, ca aduli, probleme ce reflect particularitile etapei la care a avut loc fixarea. 1. Stadiul oral Primul stadiu se desfoar n perioada 0-1 an, sursa principal de plcere a copilului este gura. Suptul, apucarea cu gura reprezint principalele activiti prin care copilul gsete plcere. La nceput, cnd principala plcere a sugarului este suptul i sorbitul, vorbim de faza optimismului oral. Dac aceast etapa este satisfctoare, dup Freud, copilul devine dependent, pasiv, extrem de credul, sociabil, fluent i relaxat. Mai trziu n acest stadiu oral, principala plcere devine apucarea cu gura i mestecatul, denumit i stadiul sadic-oral. Dac principala plcere a copilului provine din mucat i mestecat, atunci el devine independent, foarte agresiv verbal sau fizic, ranchiunos, ambiios i nerbdtor. Copilul ar putea cpta o fixaie pentru gur, n situaia n care este nrcat prea devreme sau prea trziu. n situaia unei fixaii la acest nivel, va ajunge tipul de om care ine totdeauna cte ceva n gur: igri, creioane etc. Freud consider c persoanele foarte independente prezint o formaiune reacional mpotriva dependenei de stadiul oral. Cu alte cuvinte, ele supracompenseaz aceast dependen, transformnd-o n opusul su.

28

2. Stadiul anal Cel de-al doilea stadiu se petrece in perioada 1-3 ani n timpul cruia libidoul, imboldul i energia sexual a individului se concentreaz asupra anusului, iar copilul gsete plcere n aciunea de defecare. Freud consider deprinderea cu olia ar putea influena personalitatea ulterioar. Dac prinii copilului sunt prea severi, copilul ar putea deveni anal-retentiv, fcndu-i plcere s rein materiile fecale, n loc s cear imediat olia. n acest caz, va deveni ca adult egoist, lacom, ncpnat i obsesiv. n schim dac folosirea oliei i se pare deosebit de plcut, ar putea deveni anal-expulziv, iar ca adult ar fi extrem de generos i de darnic. n plus, dac deprinderea cu olia a avut loc prea devreme sau prea trziu, copilul ar putea cpta o fixaie anal. Personalitatea anal, dup Freud, este caracterizat prin obsesiea pentru curenie, ordine, puin spontaneitate. 3. Stadiul falic n stadiul falic, ntre 3-6 ani, are loc identificarea sexual a copilului. Acest stadiu fiind cel mai studiat de ctre psihanaliza clasic. Pentru prima dat, zonele genitale devin zone erogene principale, dar nu n legtur cu reproducerea, ci n maniera specific sexualitii infantile, urmrind doar obinerea de plcere. n timpul acestui stadiu, bieii ncep s se confrunte cu complexul Oedip ceea ce-I produce copilului conflicte tulburtoare, care trebuie rezolvate prin identificarea copilului cu printele de acelai sex. n stadiul falic bieelul capt o afinitate sexual pentru mama sa. Datorit acestui lucru el i percepe tatl ca pe un rival ce trebuie nlturat. Acum se contureaz diferena ntre sexe, diferen perceput ntre a avea i a nu avea penis ceea ce conduce la complexul castrrii. O fixaie la etapa falic determin formarea personalitii falice caracterizat, conform lui Freud, prin isterie. 4. Perioada de laten Al patrulea stadiu psihosexual este cunoscut sub denumirea de perioad de laten i se desfoar de la ase ani pn la pubertate. Caracteristicile principale sunt determinate de declinul sexualitii infantile i diminuarea activitii sexuale. Apar i se consolideaz sentimente culturale i morale: pudoarea i dezgustul. Acest declin se leag de ncheierea complexului Oedip. Aceast este perioada n refulrile se intensific. 5. Stadiul genital Ajuns la pubertate, libidoul se focalizeaz asupra organelor genitale iar atenia tnrului adult se concentreaz asupra sexului opus. Acest stadiu aduce cu sine transformrile definitive ale sexualitii umane. Se trece de la excitarea
29

zonelor erogene la activitatea sexual specific, genital, orientat spre reproducere. 2. C.G. JUNG Psihologia analitic a lui Jung are n comun cu teoria lui Freud considerarea personalitii ca i cmp de lupt al nevoilor incontiente n conflict cu alte sisteme ale acesteia. Teoria lui Jung este una holist, personalitatea uman incluznd totalitatea calitilor i potenialitilor personale,contiente i incontiente. ntre incontient i contient trebuie s existe un echilibru permanent, cele dou nefiind considerate fore opuse din confruntarea crora se nate tensiune, ci pri ce se contrabalanseaz , existnd ntre ele relaii compensatorii. Dezvoltarea personalitii presupune explorarea i integrarea potenialitilor incontiente ale Selfului total, proces pe care teoreticianul l denumete individuaie. Finalitatea acestui proce const n dezvoltarea potenialului latent care va susine creterea Eu-lui i, n final, creterea personal. (I. Macsinga, 2000) Dup integrarea elementelor de care nu eram incontieni n structura Eu-lui se produce fenomenul de difereniere i contientizare a propriei individualiti. Un alt conceptul fundamental al teoriei sale l reptezint subcontientul colectiv coninnd arhetipuri i fiind o urm de memorie a istoriei ancestrale a omenirii, unde se regsesc originile animale ale acesteia, existente n fiecare individ, aceleai pentru toi. Arhetipurile includ: persona fa public prezentat altora; sinele unitatea i integritatea personalitii; umbra ntunericul, rul i partea agresiv a personalitii; animus i anima prile masculine i feminine ale fiecrei personaliti. Aceste elemente ale subcontientului influeneaz percepiile despre lume i alii. Depind conceptul fixrii n explicarea personalitii, Jung atribuie staturii acesteia diferenele dintre dou procese: modul n care se percepe lumea exterioar (senzaii, gndire, intuiie) i msura n care individul este orientat spre interior sau exterior (introversie/extraversie).

30

3. A. ADLER Ideea central a teoriiei lui Adler este c factorii de context socio-cultural condiioneaz dezvoltarea individului, subliniind rolul educaiei n formarea Eului, precum i motenirea genetic. Rolul factorilor sociali n motivaiile unei persoane este accentuat de Adler, anxietatea i conflictele fiind mai degrab rezultatul condiiilor sociale dect a nevoilor biologice. Oamenii nu sunt motivai de instincte sexuale i agresivitate, ci de lupta pentru superioritate, neleas mai mult ca o competiie cu tine nsui. Motivaia uman este fundamantal n desvrirea personalitii. Iar pentru a descrie efortul spre perfecionare Adler introduce noiunile decomplex de inferioritate i superioritate. Cele dou noiuni au semnificaie diferit fa de complexul de inferioritate i cel de superioritate fiind explicate astfel: - Sentimentul de inferioritate este caracteristic vrstelor mici, datorit dependenei copilului de adult.meninerea sau eliminarea acestuia depinde de experiena subiectiv prin compararea cu ceilali. Atenuarea intensitii sale este dat de obinerea unor rezultate bune ntr-un domeniu de activitate, sau chiar supra-compensat, referinduse la performane superioare - Sentimentul de superioritate se instaleaza atunci cnd individul dorete s devin foarte bun ntr-un domeniu al vieii fizice sau psihice. Eecul n compensarea inferioritii i atenuarea superioritii duce la instalarea complexelor de inferioriatate i respectiv superioritate. 4. E. ERIKSON Neofreudienii s-au concentrat n principal, asupra dezvoltrii Eului, pe care l-au considerat un domeniu neglijat de ctre Freud. Un exemplu este oferit de teoria dezvoltrii psihosociale, avansat de Erikson n 1959. Erikson, asemenea lui Freud, a crezut c individul se confrunt cu o serie de conflicte ce trebuie rezolvate n vederea dezvoltrii unei personaliti sntoase. Spre deosebire de teoria lui Freud, n teoria lui Erikson, conflictele nu sunt centrate pe prile corpului ci pe relaiile individului cu ali membri ai societii. Erikson a evideniat opt stadii n teoria sa; n fiecare stadiu, individul se confrunt cu un conflict emoional. n primul an de via se pun bazele ncredererii-nencrederii, ceea ce n viziunea acestei teorii reprezint un conflict. Copilul trebuie s-i stabileasc
31

atitudinea de baz fa de lumea din jurul su. Dac n acest stadiu beneficieaz de satisfacie i confort, acest lucru l va ajuta s-i dezvolte o atitudine ncreztoare. Dac ngrijirile nu sunt consistente, rezult nencredere fa de cei de care depinde copilul, apoi fa de toi indivizii. Pe msur ce copilul nva s mearg, se confrunt cu un nou conflict de autonomie-ndoial (1 3 ani ). Noile provocri fizice pe care le nfrunt i pot susine ncrederea sau l pot face s se simt incapabil. Al treilea stadiu apare pe msura dezvoltrii sociale i fizice, cnd copilul se confrunt cu conflictul dintre iniiativ i vinovie (3 - 6 ani). Deoarece copilului i se cere s-i asume din ce n ce mai mult responsabilitate pentru viaa sa, el poate ajunge s-i dezvolte un puternic sim de iniiativ sau poate ajunge s se simt vinovat c nu i-a ndeplinit corespunztor responsabilitile. n stadiul patru (6-12 ani) copilul se confrunt cu conflictul de srguininferioritate, pe msur ce are de nfruntat tot mai multe provocri noi. El poate s se strduiasc s le depeasc sau poate s capete un sentiment caracteristic de incapacitate. n al cincilea stadiu (12-20 de ani) adolescentul trebuie s rezolve conflictul identificare-confuzie de rol. Mulimea noilor roluri sociale i apartenena la grupurile sociale diferite presupun dezvoltarea unui sim integrator al propriei persoane; astfel, copilul este copleit de multitudinea de roluri pe care trebuie s le joace. Gsirea unor rspunsuri satisfctoare presupune integrarea unei game variate i contradictorii de percepii despre sine i de percepii ale altora despre sine ntr-o structur coerent, respectiv propria identitate. Ca tnr adult, omul se confrunt cu al aselea conflict: intimitate-izolare n relaiile cu alii (20- 40 de ani). Intimitatea presupune fuzionarea liber a identitilor fr s existe vreo team i nici pierderea acestora. Alternativa nefavorabil a celor care refuz acceptarea limitrilor propriei independene sau riscurile intimitii, este aceea a izolrii. La maturitate, idividul se confrunt cu un conflict de creaie-stagnare (40-65 de ani). n aceast etap se formuleaz i realizeaz observaii amplasate dincolo de limitele propriului sine i raportate la elemente ca: familia, cariera profesional, societatea n ansamblu. Ultimul stadiu apare la vrste naintate (peste 65 ani), cnd individul trebuie s accepte realitatea morii, iar conflictul este de a o ntmpina integru sau cu disperare. Integritatea Eului rezult din faptul c individul poate privi retrospectiv propria existen, cu satisfacie, fiind capabil s accepte att
32

succesele ct i insuccesele proprii. Constatarea faptului c nu exist timpul disponibil pentru operarea unor schimbri majore, stabilirea unor noi obiective i realizarea acestora, duce la apariia disperrii. Individul este dezgustat de via, dezvolt o imagine de sine negativ ce nu mai poate fi modificat. Din teoria lui Erikson rezult c dezvoltarea Eului este un proces continuu pe parcursul ntregii viei i c fiecare etap se confrunt cu propriul su set de probleme i conflicte. 5. K. HORNEY Noiunea central teoriei este cea de conflict ce se fundamenteaz n cadrul unor relaii interpersonale. Conflictul din interiorul relaiei se va solda cu o tensiune i anxietate, aceasta fiind definit ca sentimentul izolrii i neputinei ntr-o lume aparent ostil. (Horney, 1945) Esenial pentru dezvoltarea personalitii este sentimentul de siguran i nu nevoile sexuale i de agresivitate. Autoarea se centreaz pe trei elemente: Anxietate primar: simit de copil n lumea ostil, ameliorat de prinii protectori sau ignorat; Ostilitate primar: fa de prini, provenit din anxietatea primar. Esena personalitii adulte va fi reprezentat de modul de rezolvare a conflictului dintre cele dou; Personalitate feminin: dezvoltarea acesteia nu este vzut prin complexul oedipian, ci prin modul n care societatea definete dependena i educaia femeii. ABORDAREA UMANIST 1. A. MASLOW Maslow susine c nevoile umane reprezint impulsuri reale, motive pentru autoactualizare, pentru realizarea continu a potenialului prin orice mijloace, fiind principalii factori de dinamic a personalitii. Impulsul de autorealizare d unitate i organizare personalitii, influennd dezvoltarea acesteia. Nevoile se ierarhizeaz n dou grupe: bazate pe deficiene (nevoi fundamentale) i bazate pe cretere (nevoi meta). Nevoile de cretere pot s-i exercite influena numai dac nevoile fundamentale au fost mplinite.

33

Trebuina de autorealizare Nevoia de recunoatere , de stim Trebuina de afiliere, de iubire potenial Nevoia de securitate Nevoi fiziologice: foame, sete, sexuale

Fig 1. Piramida trebuinelor 2. C. ROGERS Rogers a elaborat teoria Selfului i a privit individul uman ca fiind capabil de autoactualizare. ntreaga existen uman st sub semnul realizrii, tendin ce capt semnificaia unei fore ce impulsioneaz creterea, dezvoltarea i maturitatea personalitii. Experiena unic, personal, cmpul fenomenal al individului nu poate fi cunoscut de altul, dar descoperirea modului n care oamenii interpreteaz experienele lor este primul pas spre nelegerea personalitii i comportamentului lor. Selful se dezvolt din interaciunea cu alii, din modelele parentale, iar comportamentul este reglementat nu numai de propria experien, ci i prin prisma valorilor ncorporate. ABORDAREA STRUCTURALIST 1. J. PIAGET Majoritatea psihologilor sunt de acord c Piaget a fost cel mai influent psiholog n domeniul psihologiei dezvoltrii ai secolului XX. Piaget a considerat inteligena ca pe o form de dezvoltare prin interaciunea cu mediul. Copilul acioneaz continuu asupra mediului su, observnd efectul pe care l are aciunea sa. Cnd gndete, copilul efectueaz operaii mintale. O operaie reprezint orice set de aciuni care produc un efect asupra mediului. Pe msur ce copilul
34

ncepe s stpneasc noi abiliti, acestea apar n procesele sale de gndire sub forma structurilor cognitive denumite scheme. O schem conine toate ideile, amintirile, capacitile i asocierile legate de un anumit set de operaii asupra mediului. Pe msur ce crete i interacioneaz cu mediul, copilul i dezvolt i i modific schemele n mod continuu. El a considerat c toi copiii trec printr-o serie de perioade distincte n dezvoltarea intelectual. Stadiile dezvoltrii copilului propuse de Piaget sunt: 1. Stadiul senzorio-motor (0-2 ani). n acest stadiu copilul experimenteaz lumea prin percepii imediate i prin activitate fizic, fr o gndire aa cum o cunosc adulii. Gndirea copilului este dominat de principiul aici i acum (pn la vrsta de 8 luni copilul nu deine conceptul de permanen a obiectelor). Pn atunci tot ceea ce se afl n afara cmpului vizual se afl n afara minii lui. 2. Stadiul preoperaional (2-7 ani). n perioada preoperaional pot fi percepute cel mai clar diferenele ntre gndirea copiilor i gndirea adulilor. Este perioada n care se dezvolt limbajul, iar utilizarea limbajului de ctre copil demonstreaz o reducere treptat a egocentrismului. Principala sarcin a acestei etape este de a pregti copilul pentru perioadele ulterioare i, n acest scop, copilul nva din ce n ce mai multe despre mediu. O caracteristic a acestei perioade, este tendina de a generaliza excesiv regulile pe care le-a nvat. Numai prin aplicarea regulei copilul nva modaliti diferite de a o utiliza. 3. Stadiul operaiilor concrete (7-11 ani). ncepnd cu aceast perioad copilul nu mai este att de egocentric, fiind capabil s vad obiectele i evenimentele i din punctul de vedere al celorlali. Gndirea copilului ncepe s fie asemntoare cu cea a adultului, dar copilul are dificulti n manipularea noiunilor abstracte, deoarece trebuie s se raporteze la lumea real. Copiii aflai n aceast perioad sunt caracterizai de o dorin extraordinar de a culege informaii despre lume. 4. Stadiul operaiilor formale (de la 11 ani pn la maturitate). Acest stadiu marcheaz apariia abilitii de a gndi abstract fr a se bizui pe obiecte sau evenimente concrete. Elaboreaz ipoteze despre lume, le testeaz ca un om de tiin i utilizeaz noiuni abstracte n gndirea sa. Copilul este capabil s rezolve o problem la nivel mental prin evaluarea sistemic a mai multor propoziii i, n acelai timp, s analizeze intercondiionarea lor.

35

MODELUL TRSTURILOR 1. G. ALPORT Allport susine ideea de individualitate a omului, modelul su avnd n vedere ceea ce a cauzat consecvena comportamental a individului ca rezultat al trsturilor eseniale i propunerea de unicitate a omului ca rezultat al modului n care se organizeaz trsturile, dar i a activrii lor n diverse circumstane. Astfel, Alport vorbete de dou tipuri de trsturi: comune (folosite pentru a caracteriza un grup de indivizi) i personale (specifice individului, neputnd fi descrise ntr-un singur cuvnt). Dup estimrile autorului exist patru-cinci mii de trsturi, personalitatea unic fiind produsul unui numr aproape infinit de combinaii. 2. R.B. CATTEL Cattell propune o abordare statistic i identific un numr rezonabil de trsturi ce pot fi folosite pentru a descrie indivizii, fcnd posibil i predicia comportamental. Folosind ca tehnic analiza factorial, a concluzionat c exist 16 dimensiuni de prim ordin numite trsturi surs care constituie paternul comportamental al persoanei. Totodat a mai identificat i trsturi de suprafa cu exprimare direct n comportamentul verbal i motor al individului. 3. H. EYSENCK Eysenck sugereaz c trsturile nu sunt ntmpltoare, ci incluse n anumite modele previzibile, conturndu-se tipuri de personaliti de baz n structura crora intr seturi de trsturi, care nu sunt altceva dect modele fundamentale, obinuite, de rspuns. El descrie personalitatea prin patru factori polarizai: - Neuroticismul (N) ce constituie dimensiunea stabilitate-instabilitate - Dihotomia isterie-distimie corespunde extraversiunii-introversiunii (E) - Ulterior a introdus o alt dimensiune psihoticismul ce descrie persoane reci, ostile, impersonale, nonemotive.

36

MODELUL SOCIAL COGNITIV 1. G. KELLY Kelly a fost de prere c oamenii dau un sens vieii i i construiesc experienele cu semenii i cu lumea. Este vorba despre constructe personale, concepte cognitive pe care le folosim pentru a interpreta, prezice i control ambiana noastr, permindu-ne s facem deducii despre comportamente probabile. Fiecare construc personal funcioneaz ca o ipotez, ca o posibil cale de constituire amediului fizic i social. (I. Macsinga, 2000) 2. J. ROTTER Teoria referitoare la localizarea controlului, despre care vorbea Rotter pune accentul pe modul n care comportamentul individual este influenat de interpretrile fcute asupra lumii. Indivizii se difereniaz prin modul n care percep evenimentele vieii i prin modul cum le controleaz. Exist o localizare extern a controlului (locus extern al controlului) i una intern (locus intern al controlului). Studiile au artat c internii au rezultate mai bune n activiti, sunt oameni de succes, iar externii cred n soart i noroc. MODELUL BAZAT PE TEORIILE NVRII 1. PAVLOV Pavlov spunea c asocierea constant a unui stimul neutru cu unul recompensant, condiioneaz, astfel rspunsul dorit la stimulul iniial neutru. Pornind de la aceasta teorie, Dollard i Miller au dezvoltat o teorie a anxietii condiionate n care durerile i suferinele unei copilrii obinuite, determin probabil la vrsta adult multe temeri condiionate. 2. B.F. SKINNER Skinner folosind principiile condiionrii operante n explicarea modului n care istoria unei persoane, reamintirile, determin comportamentul acesteia. Probabilitatea ca un rspuns s fie emis este determinat de faptul c acel rspuns a fost sau nu urmat de o rentrire (recompens) n trecut. 3. A. BANDURA Bandura pornete n explicarea personalitii de la teoria lui Dollard i Miller, n care un comportament se dezvolt ca urmare a asocierii ntre stimul i
37

recompens, dac acest comportament este recompensat n mod constant, el se stabilizeaz. Pornete de la ideea c oamenii nva prin observare - nvarea observaional. Cea mai mare parte din nvare este indirect, prin observare, necernd n mod necesar modele vii (imaginea TV). Exist i limite ale acestei nvri, oamenii imitnd mai mult modele care au fost recompensate pentru comportamentul lor dect modele ce au fost pedepsite. mpreun cu Rosenthal, Bandura a studiat un tip de nvare - nvarea indirect a rspunsurilor emoionale clasic condiionate (o persoan observ un model reacionnd cu repulsie i team fa de un stimul, ulterior ea poate reaciona n acelai fel).

38

CAPITOLUL III ABORDAREA PERSONALITILOR ACCENTUATE

Moto: Am att de multe personaliti n interiorul meu i tot singur m simt. (T. Amos) Personalitatea unui om se refer la maniera sa obinuit de a percepe mediul nconjurtor i propria persoan, ct i maniera de a se comporta i reaciona. ntr-o accepiune larg utilizat personalitatea se refer la caracteristicile cele mai importante, relativ stabile n timp, ale individului, i care justific consecvena comportamentului su. (A. Opre) O personalitate este dificil atunci cnd unele trsturi ale caracterului su sunt mult prea accentuate sau rigide, inadaptate situaiilor, cauznd, astfel, suferina propriei persoane sau a celorlali. (F. Lelord, C. Andre) O personalitate este "produsul complex al predispoziiilor nnscute, transmise ereditar i al influenelor exercitate de mediul nconjurtor, nc din primele zile, asupra bebeluului". (F. Lelord; C. Andre) Cei care au o personalitate dificil nu-i percep ntotdeauna propriile comportamente ca fiind rigide i consider nefondate remarcile celor din jur, referitoare la rigiditatea lor sau distanarea i rcirea relaiilor cu acetia. Ei nu adopt aceste comportamente rigide din plcere, ci din teama c vor fi abandonai, nenelei, agresai, de a fi n pericol sau a-i pune pe cei dragi n pericol. Contientizarea acestei probleme este o prim etap, indispensabil, a procesului lor de schimbare. A se schimba, nseamn a deprinde noi reguli de conduit i a se debarasa de cele respectate pn atunci, care nu sunt n concordan cu situaiile cu care se confrunt. Personalitatea accentuat, concept introdus de Karl Leonhard, n lucrarea Personaliti accentuate n via i n literatur (1972/1979), se caracterizeaz prin trsturi a cror intensitate depete media, ceea ce determin manifestarea pregnant n plan comportamental a respectivelor trsturi i, n consecin, a exprimrii individualitii.
39

Personalitile accentuate nu sunt n mod necesar personaliti patologice, accentuat trimind la pronunat, pregnant, dar nu la anormalitate. Trsturile accentuate sunt nsuiri ale personalitii care ndeprteaz persoana de limitele normalului i o situeaz ntr-o zon limit, de trecere ntre adaptare i indaptare. Fr a fi nevrotice sau psihopatice, aceste trsturi se intensific mai ales n condiii defavorabile de via, dar nu au consecine psihopatologice, fiind n realitate mult mai puin numeroase dect ceea ce n realitate reprezint variaiile lor. O personalitate accentuat este un patern/model pervaziv/durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la cererile culturii individului, este constant, inflexibil, stabil n cursul timpului i duce la detres sau deteriorare. Criterii pentru recunoaterea unei personaliti accentuate 1. Un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului. Acest pattern se manifest n dou(sau mai multe) din urmtoarele domenii: cunoatere (modurile de a se percepe i interpreta pe sine, alte persoane i evenimentele); afectivitate (gama, intensitatea, labilitatea i adecvarea rspunsului emoional); funcionare interpersonal; controlul impulsului. 2. Pattemul durabil este inflexibil i pervasiv n raport cu o gam larg de situaii personale i sociale. 3. Patternul durabil duce la o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. 4. Patternul este stabil i de lung durat. 5. Patternul durabil nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (drog, abuz de medicamente) sau ale unei condiii medicale generale (traumatism cranian).

40

Personalitatea paranoid Elementul esenial al personalitii paranoide l constituie un pattern de nencredere i suspiciune pervasiv fa de alii, astfel c inteniile acestora sunt interpretate ca ruvoitoare. Caracteristici: Indivizii cu aceast personalitate presupun c ali oameni i vor exploata, leza sau nela, chiar dac nu exist nici o prob care s susin aceast presupunere. Ei suspecteaz, pe baza a foarte puine date sau far nici o prob, c alii comploteaz contra lor i-i pot ataca brusc, oricnd i fr motiv. Simt adesea c au fost profund i irevocabil prejudiciai de o alt persoan chiar cnd nu exist nici o prob obiectiv pentru aceasta. Ei sunt preocupai de dubii nejustificate referitoare la loialitatea i corectitudinea amicilor i asociailor lor, ale cror aciuni sunt scrutate continuu pentru demonstrarea inteniilor ostile. Orice abatere perceput de la corectitudine i loialitate servete la susinerea supoziiilor lor fundamentale. Ei sunt att de surprini cnd un amic sau asociat le arat loialitate, c nu le vine s cread aceasta. Cnd se afl n dificultate, se ateapt ca amicii sau asociaii lor s-i atace sau s-i ignore. Indivizii cu aceast personalitate refuz s aib ncredere sau s fie mai apropiai de alii pentru c se tem c informaiile pe care le mprtesc altora vor fi utilizate contra lor. Ei pot refuza s rspund la ntrebrile referitoare la persoana lor, spunnd c informaia cerut este o chestiune personal". Vd semnificaii degradante sau amenintoare n cele mai benigne remarci sau evenimente. Complimentele sunt adesea interpretate eronat (un compliment referitor la o achiziie este interpretat n mod eronat ca o critic pentru egoism; un compliment referitor la o realizare este interpretat n mod eronat drept o ncercare de a-1 obliga la o funcionare i mai bun). Pot vedea o ofert de ajutor, drept o critic a faptului c ei nu fac suficient de bine ceea ce trebuie s fac. Indivizii cu aceast personalitate poart tot timpul pic i nu uit insultele, injuriile ori ofensele pe care cred c le-au primit. Ofense minore dau natere la ostilitate major, sentimentele de ostilitate persistnd mult timp. Pentru c ei sunt tot timpul ateni la inteniile prejudiciante ale altora, foarte adesea ei simt c persoana sau reputaia lor a fost atacat ori c au fost ofensai ntr-un mod oarecare. Persoanele cu aceast personalitate pot fi geloase patologic, suspectnd adesea soia(ul) ori partenera(ul) sexual() de infidelitate, fr nici un motiv. Pot strnge probe" banale i circumstaniale pentru a-i susine convingerile de gelozie. Subiecii doresc s menin un control complet asupra relaiilor intime spre a evita s fie nelai i se ntreab i se frmnt tot timpul
41

n legtur cu locurile unde se afl, cu aciunile, inteniile i infidelitatea soiei (soului) sau partenerei (partenerului). Rezumat: Sunt persoane reci i distante n relaiile interpersonale sau sunt geloase i autoritare dac devin ataate; Reacioneaz cu suspiciune la schimbrile de situaie i gsesc motive ostile i ru-voitoare n spatele actelor inocente sau chiar pozitive ale altor persoane; Atunci cnd ei cred c i-au confirmat suspiciunile reacioneaz cu furie; Persoanele paranoide au tendina de a lua atitudine legal mpotriva altora n special cnd au senzaia unei indignri ndreptite, dar ei nu-i pot vedea propriul lor rol ntr-un conflict; Motivele ostile reprezint proiecii ale propriilor ostiliti fa de alii; Din punct de vedere ocupaional, aceste persoane pot fi eficiente i contiincioase, dar au nevoie sa lucreze ntr-o relativ izolare; Ezit s se destinuie celorlali de teama (nejustificat) ca acetia s nu utilizeze informaiile mpotriva lui; Consider c n spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascund ameninri la adresa sa; Este ranchiunos, nu uit insultele, injuriile; Simte, fr motiv ntemeiat, c-i sunt puse la ndoial reputaia i caracterul i reacioneaz agresiv; Are mereu suspiciuni ntemeiate legate de fidelitatea partenerului de via.

Personalitatea schizoid Elementul esenial al personalitii schizoide l constituie un pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare a emoiilor n situaii interpersonale. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Caracteristici: Indivizii cu personalitate schizoid par a fi lipsii de dorina de intimitate, par indifereni la oportunitile de a dezvolta relaii strnse i nu par a procura mult satisfacie din a fi membru al unei familii ori al unui alt grup social. Ei prefer s-i petreac timpul de unii singuri, mai curnd dect mpreun cu alii.
42

Adesea par a fi izolai social sau singuratici" i aproape ntotdeauna aleg activiti sau hobbiuri solitare care nu comport interaciune cu alii. Prefer sarcini mecanice sau abstracte, cum ar fi jocurile de computer sau matematice. Pot manifesta puin interes pentru a avea relaii sexuale cu alte persoane, i nu le fac plcere dect foarte puine sau nici un fel de activiti. Exist de regul o capacitate redus de a gusta plcere din experiene senzoriale, corporale sau interpersonale, cum ar fi o plimbare pe plaj n asfinit ori a avea un raport sexual. Aceti indivizi nu au amici sau confideni apropiai, cu excepia posibil a unei rude de gradul I. Indivizii cu personalitate schizoid par adesea indifereni la aprobare sau la critic din partea altora i nu par a fi deranjai de ceea ce pot gndi alii despre ei. Ei pot s nu realizeze subtilitile normale ale interaciunilor sociale i adesea nu rspund n mod adecvat semnalelor sociale, astfel c par a fi inapi din punct de vedere social ori superficiali i cufundai n propriile gnduri. Prezint de regul o amabilitate" exterioar far reactivitate emoional vizibil i, rar, expresii faciale sau gesturi de rspuns, cum ar fi zmbetul sau nclinarea capului. Ei afirm c experimenteaz rar emoii puternice, cum ar fi furia i bucuria. Par a fi reci i distani, ns, n acele circumstane insolite, n care aceti indivizi devin, cel puin temporar, plcui n a se revela lor nii, ei pot recunoate c au sentimente care dor, legate n special de interaciunile sociale. Rezumat: nu-i dorete i nici nu agreeaz relaiile apropiate, inclusiv cele de familie; aproape ntotdeauna prefer activiti solitare; nu este interesat de relaiile sexuale cu o alt persoan; nu prea are activiti preferate; nu are prieteni apropiai n afara rudelor de gradul I; pare indiferent la laudele i criticele celorlali; este detaat, rece, lipsit de emoii. Personalitatea schizotipal Elementul esenial al personaliti schizotipale l constituie un pattern parvasiv de deficite sociale i interpersonale, manifestat printr-un disconfort acut

43

n relaii, precum i prin distorsiuni cognitive, de percepie i excentriciti de comportament. Caracteristici: Indivizii cu personalitate schizotipal au adesea idei de referin (interpretri incorecte ale incidentelor, cauzelor i evenimentelor externe, ca avnd o semnificaie particular pentru persoana respectiv). Acestea trebuie s fie distinse de ideile delirante de referin, n care credinele sunt susinute cu convingere delirant. Aceti indivizi pot fi suspicioi sau preocupai de fenomene paranormale, care sunt dincolo de normele subculturii lor. Ei pot crede c au puteri speciale de a intui evenimentele nainte ca acestea s survin ori de a citi gndurile altora. De asemenea, ei pot crede c au un control magic asupra altora, care poate fi implementat direct (convingerea c soia a scos cinele la plimbare este rezultatul direct al gndului c aa trebuia fcut cu o or nainte) ori indirect, prin compliana la ritualuri magice (merge pe lng un anumit obiect de trei ori pentru a evita un deznodmnt prejudiciant). Limbajul este adesea digresiv sau vag, dar fr deraiere sau incoeren real. Rspunsurile pot fi, fie extrem de concrete, fie extrem de abstracte, iar cuvintele sau conceptele sunt utilizate uneori de o manier insolit (persoana poate afirma c nu era prea comunicativ" la serviciu). Indivizii cu aceast personalitate sunt adesea suspicioi i pot avea ideaie paranoid (cred c colegii de serviciu intenioneaz s le submineze reputaia n faa efului). De regul, ei nu sunt capabili s parcurg ntreaga gam de afecte i de semnalizare interpersonal necesar relaiilor de succes i de aceea adesea par a interaciona cu alii n mod necorespunztor, rigid sau cu reinere. Aceti indivizi sunt considerai adesea a fi bizari sau excentrici din cauza manierismelor i a modului neglijent de a se mbrca cu articole care nu se prea asorteaz", ca i a inateniei fa de conveniile sociale uzuale (persoana evit contactul vizual, poart o mbrcminte ptat de cerneal i ru asortat i este incapabil s intre n persiflare reciproc cu colaboratorii). Indivizii cu personalitate schizotipal experimenteaz relaionarea interpersonal ca problematic i sunt incomodai de prezena altor oameni. Dei i pot exprima tristeea n legtur cu lipsa lor de relaii, comportamentul lor sugereaz o dorin redus de contacte intime. Drept rezultat, ei nu au nici un fel de amici sau confideni ori au foarte puini, alii dect o rud de gradul I. Sunt anxioi n situaii sociale, n special n cele care implic persoane nonfamiliare. Anxietatea lor social nu este uor de nlturat, chiar cnd petrec mai mult timp mpreun sau devin mai familiari cu ali oameni, deoarece
44

anxietatea lor tinde a fi asociat cu suspiciuni referitoare la inteniile acestora. De exemplu, cnd particip la un banchet, individul cu personalitate schizotipal nu va deveni mai relaxat pe msur ce trece timpul, ci, din contr, poate deveni mai tensionat i mai suspicios. Rezumat: idei de referin (diferite evenimente au un sens special pentru el); credine ciudate i gndire magic (depind normele culturii de apartenen); experiene perceptive neobinuite, iluzii corporale; gndire i vorbire ciudate; idei paranoide, suspiciune; afectivitate limitat, neadecvat; comportament i inut ciudat, excentric, particular; lipsa prietenilor n afara rudelor apropiate; anxietate social excesiv, ce nu scade o dat cu familiarizarea, asociat mai degrab cu temeri paranoide dect cu autoevaluri negative. Personalitatea antisocial Elementul esenial al personalitii antisociale l constituie un pattern pervasiv de desconsiderare i violare a drepturilor altora, care ncepe n copilrie sau precoce n adolescen i se continu n perioada adult. Caracteristici: Acest pattern a fost denumit, de asemenea, psihopatie, sociopatie sau tulburare de personalitate dissocial, deoarece impostura i manipularea sunt elemente centrale ale personalitii antisociale. Comportamentele specifice caracteristice personalitii de conduit se ncadreaz ntr-una din urmtoarele patru categorii: agresarea oamenilor sau animalelor, distrugerea proprietii, impostura sau furtul, ori violarea grav a regulilor. Indivizii cu personalitate antisocial nu reuesc s se conformeze normelor sociale referitoare la comportamentul legal. Ei pot comite n mod repetat acte care sunt motiv de arest (fie c sunt arestai sau nu), cum ar fi distrugerea proprietii, vexarea altora, furtul ori practicarea unor profesii ilegale. Persoanele cu aceast personalitate desconsider dorinele, drepturile sau
45

sentimentele altora. Ei neal i manipuleaz frecvent pe alii n scopul obinerii unui profit personal sau al plcerii (spre a obine bani, sex, putere). Mint n mod repetat, fac uz de alibiuri, escrocheaz pe alii ori simuleaz. Un pattern de impulsivitate poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte. Deciziile sunt luate sub imperiul momentului, fr un plan anume i fr a lua n consideraie eventualele consecine pentru sine i pentru alii; aceasta poate duce la schimbri brute de serviciu, de domiciliu sau de relaii. Tind a fi iritabili i agresivi i se pot angaja n mod repetat n lupte corp la corp ori comit acte de agresivitate corporal (inclusiv baterea soiei sau copilului). Aceti indivizi manifest, de asemenea, o desconsiderare necugetat fa de sigurana lor sau a altora. Aceasta se evideniaz prin comportamentul lor la conducerea unui vehicul (depiri de vitez repetate, condus n timp ce sunt intoxicai, accidente multiple). Ei se pot angaja n comportamente sexuale sau n uzul unei substane care are un risc crescut de consecine duntoare. Pot neglija sau nu reuesc s aib grij de un copil, ori pun copilul n pericol. Indivizii cu personalitate antisocial tind, de asemenea, a fi iresponsabili n mod constant i extrem. Comportamentul iresponsabil n munc poate fi indicat prin perioadele semnificative de stat fr serviciu n dispreul unor oportuniti. De asemenea, poate exista un pattern de absene repetate de la lucru care nu sunt explicate printr-o maladie, fie a lor nii, fie n familia lor. Iresponsabilitatea financiar este indicat prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de a oferi copilului suport ori incapacitatea de a susine ali dependeni n mod regulat. Ei pot fi indifereni ori ofer o justificare superficial pentru faptul de a fi vtmat, maltratat ori furat de la cineva ( nedreptatea viii", perdanii merit s piard"). Aceti indivizi pot blama victimele pentru c ar fi nebune, neajutorate ori c i merit soarta; ei pot minimaliza consecinele vtmtoare ale aciunilor lor ori manifest pur si simplu o indiferen total. n general, sunt incapabili s compenseze ori s plteasc daune pentru comportamentul lor. Rezumat: neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor; tendina de a-i nela, mini i pcli pe ceilali pentru profit personal sau plcere; impulsivitate sau incapacitate de planificare;

46

iritabilitate i agresivitate, indicate de agresiuni i confruntri fizice frecvente; nepsare i indiferen pentru sigurana proprie i a celor din jur; iresponsabilitate manifestat prin eecul implicrii n munc i onorarea obligaiilor financiare; lipsa remucrii fa de rnirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt manifestat prin indiferen sau raionalizri.

Personalitatea bordeline (instabil emoional) Elementul esenial al personalitii borderline n constituie un pattern pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine, a afectelor i impulsivitate marcat, care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte. Caracteristici: Indivizii cu personalitate borderline fac eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar. Perceperea separrii, a rejeciei iminente sau pierderea structurii externe pot duce la modificri profunde n imaginea de sine, afect, cunoatere i comportament. Aceti indivizi sunt foarte sensibili la circumstanele ambientale. Ei experimenteaz frici intense de abandon i de o mnie inadecvat, chiar cnd sunt confruntai cu o separare real pe un timp limitat sau cnd exist modificri inevitabile n plan (disperare brusc drept rspuns la anunarea de ctre clinician a terminrii orei; panic sau furie cnd cineva important pentru ei ntrzie cteva minute sau trebuie s anuleze o ntlnire). Ei pot crede c aceast abandonare" implic faptul c ei sunt ri". Eforturile lor disperate de a evita abandonarea pot include aciuni impulsive, cum ar fi automutilarea sau comportamentele suicidare. Indivizii cu personalitate borderline au un pattern de relaii instabile i intense. Ei pot idealiza potenialii tutori sau iubii de la prima sau de la a doua ntlnire, cer s petreac mult timp mpreun i divulg chiar i cele mai intime detalii nc de la nceputul relaiei. Ei pot trece, ns, rapid de la idealizarea altor oameni la devalorizarea lor, avnd impresia c cealalt persoan nu se ocup suficient de ei, nu le ofer suficient, nu se afl acolo", lng ei, destul. Poate exista o perturbare de identitate caracterizat printr-o imagine de sine sau contiin de sine marcat i persistent instabil. Exist schimbri brute i dramatice n imaginea de sine, caracterizate prin schimbarea obiectivelor, valorilor i aspiraiilor profesionale. Pot exista schimbri brute n opiniile i
47

planurile n legtur cu cariera, identitatea sexual, valorile i tipurile de amici. Aceti indivizi pot trece brusc de la rolul unui srac care solicit ajutor, la cel al unui rzbuntor ndreptit al unui tratament eronat aplicat anterior. Dei au de regul o imagine de sine bazat pe faptul de a fi ri sau imorali, indivizii cu aceast personalitate pot avea uneori sentimentul c ei nu exist deloc. Indivizii cu aceast personalitate manifest impulsivitate n cel puin dou domenii, care sunt potenial autoprejudiciante. Ei pot juca jocuri de ans, cheltui banii n mod iresponsabil, mnca compulsiv, abuza de o substan, se pot angaja n relaii sexuale periculoase ori pot conduce imprudent. Indivizii cu personalitate borderline manifest un comportament suicidar recurent, gesturi, ameninri ori comportament automutilant. Indivizii cu personalitate borderline pot manifesta instabilitate afectiv, care se datoreaz unei reactiviti marcate a dispoziiei (disforie episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd cteva ore). Dispoziia disforic este ntrerupt adesea de perioade de mnie, panic sau disperare i este rar uurat de perioadele de bunstare sau de satisfacie. Aceste episoade pot reflecta reactivitatea extrem a individului la stresuri interpersonale. Uor de plictisit, ei sunt n mod constant n cutarea a ceva de fcut. Pot fi extrem de sarcastici i pot manifesta o stare de animozitate durabil ori accese verbale. Rezumat: Intensificarea i versatilitatea relaiilor interpersonale: acestea sunt intense i trec rapid de la o extrem la alta; Binomul dispoziional n raportul interpersonal: fa de aceeai persoan, se poate manifesta o stare de admiraie nelimitat sau furie i rejecie; Reacii impulsiv-agresive la incitaii minime, cu dezlanuiri agresive, incontrolabile; Intolerana solitudinii, care duce la disconfort i anxietate; Sentimentul de vid interior (imensa plictiseal, zdrnicie); Sentimentul inconsistenei i dispersiei identitii. Personalitatea histrionic (isteric) Elementul esenial al personalitii histrionice l constituie emoionalitatea pervasiv i excesiv i comportamentul de cutare a ateniei.

48

Caracteristici: Indivizii cu personalitate histrionic sunt iritai sau nu se simt apreciai cnd nu se afl n centrul ateniei. Adesea, n mod activ i dramatic, ei tind s atrag atenia asupra lor i, iniial, pot ncnta cunotinele noi prin entuziasmul, deschiderea evident sau tendina spre flirt. Aceste caliti devin neconvingtoare ns, pe msur ce indivizii continu s cear s se afle n centrul ateniei. Ei acapareaz rolul de suflet al reuniunii". Dac nu sunt n centrul ateniei, ei fac ceva de efect (oferirea de cadouri, descrieri dramatice ale simptomelor somatice i psihologice, care sunt nlocuite de simptome noi la fiecare vizit). Aspectul i comportamentul indivizilor cu aceast personalitate este adesea inadecvat de provocator sau seductor sexual. Acest comportament este ndreptat nu numai spre persoanele fa de care individul are un interes sexual sau romantic, ci survine ntr-o gam larg de relaii sociale, ocupaionale i profesionale, depind ceea ce este adecvat contextului social. Expresia emoional poate fi superficial i rapid schimbtoare. Uzeaz n mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atenia asupra lor, sunt extrem de preocupai de impresia pe care o face asupra altora aspectul lor, i cheltuie foarte mult timp, energie i bani pe mbrcminte i pentru a se face ct mai atrgtori. Pot pescui complimente" referitoare la aspectul lor i pot fi uor i excesiv de deranjai de un comentariu critic n legtur cu aspectul lor ori de o foto grafie pe care ei o consider defavorabil. Aceti indivizi au un stil de a vorbi care este extrem de vag i de lipsit de detalii. Opiniile ferme sunt exprimate cu fler dramatic, ns motivele subiacente sunt de regul vagi i difuze, far fapte i detalii care s le susin. Se caracterizeaz prin autodramatizare, teatralism i exprimarea exagerat a emoiilor. Ei i pot pune n dificultate amicii i cunotinele printr-o manifestare public excesiv a emoiilor (mbriarea cunotinelor casuale cu o ardoare excesiv, plngnd necontrolat n ocazii sentimentale minore ori avnd accese de furie). Ins, emoiile lor par adesea a apare i dispare prea repede pentru a fi resimite profund, ceea ce poate face pe ceilali s acuze individul de falsificarea acestor emoii. Indivizii cu personalitate histrionic au un mare grad de sugestibilitate. Opiniile i sentimentele lor sunt uor influenate de alii i de capriciile de moment. Ei pot fi foarte ncreztori, n special n persoanele extrem de autoritare pe care ei le vd ca rezolvare magic a problemelor lor. Au tendina de a aciona pe baz de supoziii i de a adopta convingeri n mod precipitat.
49

Rezumat: se simte inconfortabil n situaii n care nu este n centrul ateniei; interaciunea cu ceilali este caracterizat prin comportament inadecvat, provocator, cu accentuate tente sexuale; expresivitatea emoional este superficial i fluctueaz rapid; utilizeaz frecvent imaginea fizic pentru a atrage atenia celorlali; vorbirea are tente dramatice i este srac n detalii; manifestri de teatralitate i expresivitate emoional exagerat; sugestibilitate accentuat; percepe relaiile ca fiind mai intime dect sunt n realitate. Personalitatea narcisic Elementul esenial al personalitii narcisistic l constituie un pattern pervasiv de grandoare, necesitate de admiraie i de lips de empatie. Caracteristici: Indivizii cu aceast personalitate au un sentiment grandios de autoimportan. n cazul uzual ei i supraestimeaz capacitile i i exagereaz realizrile, aprnd adesea ca ludroi i exagerai. Ei pot afirma cu jovialitate c alii atribuie aceeai valoare eforturilor lor, i pot fi surprini cnd lauda pe care o ateapt i pe care cred c o merit nu vine. Adesea, n aprecierile exagerate ale propriilor lor realizri este implicit o subestimare a contribuiei altora. Sunt preocupai adesea de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee ori amor ideal. Pot medita la admiraia i la privilegiile mult ateptate" i se compar pe ei nii n mod favorabil cu persoane marcante sau privilegiate. Indivizii cu personalitate narcisistic cred c ei sunt superiori, aparte sau unici, i ateapt ca i alii s-i recunoasc ca atare. Ei pot crede c pot fi nelei i trebuie s asocieze numai cu oameni extraordinari sau cu status nalt i pot atribui calitatea de unici", perfeci" sau dotai" celor cu care sunt asociai. Indivizii cu aceast tulburare cred c necesitile lor sunt speciale i dincolo de orizontul oamenilor comuni. Propria lor stim de sine este mrit prin valoarea idealizat pe care o atribuie celor cu care se asociaz. Indivizii cu aceast personalitate solicit n general o admiraie excesiv. Stima lor de sine este aproape permanent foarte fragil. Pot fi preocupai de ct de bine sunt fcui i de ct de favorabil sunt vzui de alii. Aceasta ia adesea
50

forma unei necesiti constante de atenie i admiraie. Ei pot atepta ca sosirea lor s fie salutat cu o fanfar mare i se mir dac alii nu-i invidiaz pentru averea lor. Pot pescui n mod constant complimente, adesea cu mare ncntare. Un sentiment de ndreptire este evident n espectativa nemotivat de tratament favorabil special a acestor indivizi. Se ateapt s se ocupe cineva de ei i sunt deconcertai sau furioi cnd aa ceva nu se ntmpl. Indivizii cu personalitate narcisistic sunt n general lipsii de empatie i au dificulti n a recunoate dorinele, experienele subiective i sentimentele altora, ei pot presupune c alii sunt total interesai de prosperitatea lor. Tind s discute propriile lor interese n detalii inadecvate i interminabile, n timp ce nu sunt capabili s realizeze c i alii au, de asemenea, sentimente i necesiti. Adesea sunt dispreuitori i brutali cu alii, care vorbesc despre propriile lor probleme sau provocri. Aceti indivizi nu sunt preocupai de ofensa pe care o pot provoca remarcile lor (se laud cu sntatea n faa cuiva care este suferind). Cnd recunosc necesitile, dorinele ori suferinele altora, este posibil ca acestea s fie vzute, n mod insulttor, ca semn de debilitate sau de vulnerabilitate. Aceste persoane sunt adesea invidioase pe alii ori cred c alii sunt invidioi pe ele. Invidiaz pe alii pentru succesele sau averea lor, cred c ei ar merita realizrile, admiraia sau privilegiile acelea. Pot devaloriza n mod sever contribuia altora, n special cnd acetia au primit mulumiri sau laude pentru realizrile lor. Comportamente arogante, dispreuitoare caracterizeaz aceti indivizi. Manifest adesea snobism, dispre sau atitudini de patronare. Rezumat: un sentiment exagerat al propriei importane; ntreine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumusee sau iubire ideal; crede c este unic i special i trebuie s interacioneze doar cu alte persoane sau instituii puternice i deosebite; pretinde admiraie excesiv; consider c i se cuvine totul; n relaiile interpersonale i exploateaz pe ceilali pentru a-i atinge scopurile; lipsit de empatie; nu sesizeaz i nu recunoate sentimentele i nevoile celor din jur; este invidios pe ceilali i crede c i ceilali l invidiaz;
51

adopt o atitudine i un comportament arogant i condescendent.

Personalitatea evitant Elementul esenial al tulburrii de personalitate evitante l constituie un pattern pervasiv de inhibiie social. Sentimente de inadecvare i hipersensibilitate la evaluarea negativ. Caracteristici: Indivizii cu personalitate evitant evit munca sau activitile colare care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie. Ofertele de promovare n serviciu pot fi declinate, deoarece noile responsabiliti pot duce la critici din partea colaboratorilor. Aceti indivizi evit s-i fac noi amici, n afar de cazul cnd sunt siguri c vor fi simpatizai i acceptai fr critic. Pn ce trec o serie de teste probnd convingtor contrariul, ceilali oameni sunt considerai a fi critici i dezaprobatori. Indivizii cu aceast personalitate nu se vor altura activitilor de grup att timp ct nu exist oferte generoase i repetate de suport i protecie. Intimitatea interpersonal este adesea dificil pentru ei, dei sunt capabili s stabileasc relaii intime, cnd exist asigurarea unei acceptri necritice. Ei pot aciona cu reinere, au dificulti n a vorbi despre ei nii i i rein sentimentele intime, de frica de a nu fi expui, ridiculizai sau fcui de rs. Deoarece indivizii cu aceast personalitate sunt preocupai de faptul de a nu fi criticai sau rejectai n situaii sociale, pot avea un prag considerabil de sczut pentru a detesta astfel de reacii. Dac cineva este uor dezaprobator sau critic, se pot simi extrem de lezai. Tind a fi timizi, tcui, inhibai i invizibili! Reacioneaz puternic la indicii subtile sugestive de batjocur sau deriziune. n dispreul dorinei lor de a fi participani activi la viaa social, ei se tem s-i plaseze avutul n minile altora. Aceti indivizi se cred ei nii inapi, inatractivi ca persoane sau inferiori altora. Sunt extrem de refractari la a-i asuma riscuri personale ori la a se angaja n activiti noi, deoarece acestea se pot demonstra a fi incomodante. Sunt nclinai spre exagerarea eventualelor pericole ale situaiilor rutiere, iar din necesitatea lor de certitudine i siguran poate rezulta o restrngere a stilului de via. Rezumat: evit profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama criticilor, a dezaprobrii sau respingerii;
52

nu se implic n relaii dac nu are sigurana c cellalt l place; este reinut n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat; i ngrijoreaz ideea de a fi criticat sau respins n situaiile sociale; este inhibat n situaii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de inadecvare; se vede pe sine ca fiind incapabil s se descurce n relaii sociale, neatractiv i inferior celorlali; este extrem de precaut cnd trebuie s-i asume riscuri personale sau s se implice n activiti noi de teama de a nu se face de rs.

Personalitatea dependent Elementul esenial al personalitii dependente l constituie necesitatea excesiv i continu de a fi tutelat de cineva, ceea ce duce la frica de separare. Caracteristici: Indivizii cu personalitate dependent au mari dificulti n luarea deciziilor cotidiene (ce culoare s aib cmaa) fr o cantitate excesiv de consilii i de reasigurri din partea altora. Aceti indivizi tind a fi pasivi i emit altor persoane (adesea uneia singure) s ia iniiativa i s-i asume responsabilitatea celor mai multe domenii majore ale vieii lor. Adulii cu aceast personalitate depind de un printe sau so(ie) pentru a decide unde s locuiasc, ce fel de serviciu s aib i cu care vecin s fie amic(). Adolescenii cu aceast personalitate pot permite prinilor lor s decid cum s se mbrace ei, cu cine s se asocieze, cum s-i petreac timpul liber i ce fel de coal sau colegiu s urmeze. Aceast necesitate, ca alii s-i asume responsabilitatea, depete cererile de asisten din partea altora, corespunztoare situaiei i corespunztoare etii (necesitile specifice ale copiilor, persoanelor n etate i persoanelor handicapate). Deoarece se tem s nu piard suportul i aprobarea, au adesea dificulti n a-i exprima dezacordul fa de ali oameni, n special fa de cei de care sunt dependeni. Aceti indivizi se simt att de incapabili s funcioneze singuri c vor fi de acord cu lucruri pe care le consider eronate, mai curnd dect s rite pierderea ajutorului din partea celor la care caut ndrumare. Indivizii cu aceast personalitate au dificulti n a iniia proiecte ori n a face anumite lucruri n mod independent. Sunt lipsii de ncredere n sinei consider c necesit ajutor pentru a ncepe i realiza sarcinile. Pot atepta ca alii s nceap lucrurile, deoarece sunt convini c alii pot face aceasta mai bine.
53

Sunt convini c sunt incapabili s funcioneze independent i se prezint ei nii ca fiind incompeteni i necesitnd asisten constant Indivizii cu personalitate dependent pot merge foarte departe spre a obine tutelare i suport de la alii, chiar pn la punctul de a se oferi ca voluntari pentru sarcini neplcute, dac un astfel de comportament le aduce supervizarea pe care o necesit. Sunt dispui s se supun dorinelor altora, chiar dac cererile sunt absurde. Necesitatea lor de a menine o legtur important va duce adesea la relaii dezechilibrate sau distorsionate. Pot face sacrificii extraordinare sau tolera maltratarea verbal, fizic sau sexual Cnd o relaie strns se termin (o ruptur de un(o) iubit(); moartea unui tutore), pot cuta urgent alt relaie pentru a le oferi tutelarea i suportul pe care-1 necesit. Rezumat: ntmpin dificulti n luarea deciziilor curente n lipsa sfaturilor i susinerii celorlali; are nevoie ca ceilali s-i asume responsabilitatea pentru aspectele importante ale vieii sale; i este greu s-i exprime dezacordul n relaie cu ceilali, de teama pierderii susinerii; i este greu s iniieze proiecte sau s fac lucruri de unul singur (autoeficien sczut); ar face aproape orice pentru a-i asigura susinerea i protecia celorlali; de team c nu va fi n stare s se descurce se simte inconfortabil i neajutorat cnd este singur; cnd o relaie apropiat se destram, caut imediat o alta n care s gseasc protecie i susinere. Personalitatea obsesiv-compulsiv Elementul esenial al personalitii obsesivo-compulsive l constituie preocuparea pentru ordine, perfecionism, control mintal i interpersonal, n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei. Caracteristici: Indivizii cu personalitate obsesivo-compulsiv ncearc s menin un sentiment de control printr-o atenie perseverent pentru reguli, detalii banale,
54

procedee, liste, planuri ori form, mergnd pn acolo nct obiectivul major al activitii este pierdut. Ei sunt excesiv de ateni i nclinai spre repetiie, acord o atenie extraordinar detaliului i verificrii repetate n cutarea unor posibile erori. Manifest un devotament excesiv fa de munc i productivitate mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a amiciiilor. Acest comportament nu este justificat de necesiti economice, ei simt adesea c nu au timp s-i ia o seara sau o zi liber spre a face o plimbare sau pentru a se relaxa. Pot amna o activitate distractiv, cum ar fi un concediu, n aa fel c aceasta nu survine niciodat. Cnd i fac timp pentru activiti recreative sau concedii, se simt incomodai dac nu-i iau cu ei ceva de lucru ca s nu-i piard timpul". Hobbiurile sau activitile recreative sunt abordate ca sarcini serioase necesitnd o organizare atent i mult munc pentru a le putea controla. Accentul este pus pe execuia perfect. Totodat pot fi excesiv de contiincioi, scrupuloi i inflexibili n materie de moralitate, etic sau valori. Se pot fora pe ei nii i pe alii s urmeze principii morale rigide i standarde de conduit foarte stricte. Pot fi implacabil de autocritici n legtur cu propriile lor erori. Indivizii cu aceast personalitate sunt rigid de respectuoi fa de autoriti i reguli, i insist asupra unei supuneri relativ ad-literam, cu nici o regul nclcat de circumstane atenuante. Indivizii cu aceasta personalitate pot fi incapabili s se debaraseze de obiecte uzate sau lipsite de valoare, chiar dac aceste nu au nici o valoare sentimental. Adesea, admit c sunt un container de obolani". Ei consider aruncare obiectelor ca risip, deoarece nu tii niciodat cnd i poate trebui ceva" i se supr dac cineva ncearc s le arunce lucrurile pe care ei le -au salvat. Cei cu personalitate obsesivo-compulsiv sunt reticeni n a delega sarcini ori n a lucra cu alii. Insist cu obstinaie i n mod exagerat, ca orice lucru s fie fcut n maniera lor i ca ceilali s se conformeze modului lor de a face lucrurile. Adesea dau instruciuni foarte detaliate despre cum trebuie fcute lucrurile (exist un mod i numai unul de a tunde gazonul, de a spla vesela) i sunt surprini i iritai dac alii sugereaz alternative creatoare. Alteori, pot refuza ofertele de ajutor chiar cnd sunt n ntrziere cu planul, deoarece ei cred c nimeni altcineva nu-1 poate face corect. Persoanele cu aceast personalitate pot fi avari i meschini, menin un standard de via cu mult sub ceea ce i pot permite, considernd c cheltuielile trebuie controlate strict spre a face fa eventualelor catastrofe. Indivizii cu
55

personalitate obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin rigiditate i obstinaie. Ei sunt att de preocupai ca lucrurile s fie fcute n singurul mod corect", c sunt deranjai de faptul c trebuie s fie de acord cu ideile altcuiva. Aceti indivizi i fac planul dinainte, n cele mai mici detalii, i refuz s ia n consideraie orice fel de modificri. Preocupai total de propriul lor mod de a vedea lucrurile, ei au dificulti n a lua n consideraie punctele de vedere ale altora. Amicii i colegii pot fi frustrai de aceast rigiditate constant. Chiar cnd indivizii cu personalitate obsesivo-compulsiv recunosc c poate fi n interesul lor s fac un compromis, ei pot refuza cu obstinaie s-o fac, argumentnd c acesta este principiul lucrului". Rezumat: preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, iar scopul principal al activitii se pierde; manifest un perfecionism care interfereaz cu realizarea unei sarcini; este excesiv de dedicat muncii i productivitii, pn la eliminarea activitilor de recreaie i a relaiilor de prietenie; este rigid i excesiv de contiincios n probleme de moralitate, etic sau valori; nu poate arunca obiectele vechi, chiar dac nu au nici o valoare sentimental; ezit s delege responsabiliti sau s lucreze cu alte persoane, dac acestea nu respect strict standardele sale; este zgrcit cu sine i ceilali; banii sunt adunai pentru zile negre; este rigid i ncpnat. Personalitatea depresiv Depresia este un fenomen rspandit, fiind ntlnit destul de des la populaia adult ntr-o form mai accentuat sau nu. Indivizii cu personalitate depresiv au ca i caracteristic de baz un sentiment persistent de descurajare, lipsa bucuriei i nefericirii. Cauzele depresiei sunt multiple, printre acestea se numr: lipsa stimei de sine pe termen lung, un partener ostil sau critic, evenimente din via negative, absena suportului social, decesul unei persoane dragi, consum excesiv de alcool, cauze genetice etc.
56

Persoanele depresive nregistreaz o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Dispozitia pe care o are o persoan depresiva este disperat, descurajat, o stare de iritabilitate crescut. Membrii familiei observ retragerea social i neglijarea activitilor plcute de ctre persoana depresiv. Apetitul alimentar scade, indivizii fcnd efortul de a mnca sau pot avea un apetit crescut dar numai pentru anumite alimente pe care doresc s le consume n mod compulsiv. Astfel se poate constata fie o pierdere, fie o luare n greutate. Insomnia este i ea frecvent, persoanele fie au dificulti de a adormi, fie se trezesc din somn la miezul nopii, fcnd eforturi pentru a se culca la loc sau se trezesc mult mai devreme i nu mai reuesc s adoarm. Persoanele depresive au un nivel energetic sczut, putnd acuza fatigabilitate fr a depune un efort anume. Chiar i cele mai mici sarcini sunt considerate ca necesitnd un efort considerabil, eficiena fiind de asemenea sczut. Rezumat: Pesimism: n orice situaie s-ar afla, vede doar latura sumbr a acesteia, posibilele riscuri, supraevalueaz aspectul negativ, minimalizndu-l pe cel pozitiv; Dispoziie trist: este trist i posac de obicei, chiar i atunci cnd lipsesc evenimentele neplacute care s justifice aceast dispoziie; Anhedonie: nu resimte plcerea, nici n cazul unor activiti ori situaii considerate n mod obinuit ca fiind agreabile (week-end-uri, evenimente fericite); Autodepreciere: nu se simte "la nlime", nutrete sentimente de inaptitudine ori de culpabilitate (chiar i atunci cnd ceilali l apreciaz). Personalitatea pasiv-agresiv (negativist) Personalitatea pasiv-agresiv se refer la un pattern pervasiv de atitudini negativiste i de rezisten pasiv la cererile de performan adecvat. Personalitatea pasiv-agresiv face parte din categoria personalitilor dificile i se caracterizeaz prin:

57

manifest rezisten la exigenele celorlali, att n domeniul profesional, ct i n viaa personal; are probleme cu reprezentanii autoritii, le pune la ndoial ordinele; trgneaz n ndeplinirea sarcinilor, se consider neneleas i ru tratat; este sumbru i certre; i exprim invidia i resentimentele fa de cei evident mai prosperi; i exprim n mod exagerat i persistent acuzele de neans personal;

Personalitatea anxioas Pentru multe persoane, o stare de stres destul de ridicat nu este neaparat trit ntr-un mod negativ. Acesta poate fi cazul fiecruia dintre noi atunci cnd trebuie s ne confruntm cu situaii pentru care anticipm un rezultat pozitiv. Se vorbete despre o provocare dect despre stres. Cu toate acestea, la nivel biologic, este vorba despre adevarata reacie la stres. Dincolo de simpla eliberare a unor substane chimice (adrenalin sau corticosteroizi), stresul activeaz intens trei tipuri de emoii: 1. Anxietatea: individul i d seama c factorul de stres reprezint un pericol i intr n stare de alert, mobilizndu-i toate capacitile pentru a-i face fa; 2. Depresia: individul dezvolt o stare de detaare n raport cu factorul de stres; el ndur fr s acioneze; se resemneaz; 3. Furia sau agresivitatea: individul i gsete forele pentru a ataca i/sau distruge factorul de stres. (Patrick Legeron) Psihologii disting dou feluri de anxietate "anxietatea ca trstur" i "anxietatea de moment". O persoana care are aceast trstur de personalitate tinde s se simt anxioas indiferent de situaie. Pe de alt parte, anxietatea de moment este o reacie la o anumit situaie. Aceasta este o reacie naturala s te simi anxios cnd situaia este amenintoare i relaxat cnd circumstanele sunt diferite. Manifestri: Somatic: palpitaii, respiraie dificil, gur uscat, grea, miciuni frecvente, ameeal, tensiune muscular, transpiraii, tremor, tegumente reci;

58

Psihic: sentimente de spaim i ameninare, iritabilitate, panic, anticiparea anxietii, tensiune interioar, ngrijorare pentru lucruri minore, dificulti de concentrare, insomnie de adormire, incapacitate de relaxare; Comportamental: evitarea situaiilor de team, reasigurarea, prevenirea pericolului. Modificarile produse n corpul nostru ne perturb viaa prin simpla lor prezen sau afecteaz felul n care funcionm n cel puin unul din domeniile importante ale vieii: familie, coal/serviciu, relaii sociale. Personalitatea de tip A Este dominat de sentimentul urgenei i ostilitate. Trsturi: - competitivitate excesiv - iritabilitate - agresivitate - obsesia urgenei timpului - insecuritate - este nsetat dup rzbunarea dreptii - are ca int succesul - are un comportament impulsiv - realizeaz tot mai mult, dar se bucur tot mai puin - are o nelimitat dorin de aprobare i recunotere - este dominat de anxietate, depresie, frustrare, ostilitate, capricii, lipsa linitii sufleteti - are faa ncordat, i mic rapid ochii - si misc repede genunchii sau bate cu degetele n mas - vorbete repezit, cu voce rsuntoare, exploziv i utilizeaz frecvent obscenitile - rs ostil, strident, neplcut - se angajeaza n mai multe activiti deodat - n timpul conversaiei obinuiete s se gndeasc i la altceva - devine iritat, mnios dac i se pare c cellalt i pune la ndoial anumite comentarii sau actiuni - nu are ncredere n convingerile altora - poate duce la cardiopatie, slabirea sistemului imunitar, cancer

59

Personalitatea multipl Cunoscut sub denumire de sindrom de personalitate dubl sau multipl, tulburare de identitate disociativ, personaliti alternante, clivaj al Eului sau diviziune subiectiv, din totdeauna fenomenele de disociere a personalitii au exercitat un efect magic, fascinndu-i n egal msur, att pe savani, ct i pe profani. Disocierea poate fi prezent la fiecare individ uman normal, care ar prezenta tendine mai mult sau mai puin disociative, ocupnd astfel poziii diferite de-a lungul unui continuum linear. Problematica personalitii multiple este diferit abordat n diverse culturi. De exemplu, n cultura nord-american, puternic marcat de monism, la nceputul anilor 80, apare o adevrat epidemie de personaliti multiple. Statisticile arat c, dac n anul 1972, personalitatea multipl era considerat o simpl curiozitate, n schimb n 1992, fenomenul cunoate o adevrat expansiune n mediul clinic, unde se nregistreaz peste 6000 de cazuri de acest gen. O posibil explicaie cu privire la propagarea fenomenului personalitii multiple, n SUA, revine intensificrii produciilor hollywoodiene legate de acest subiect, precum i rolului talk-show-urilor televizate, care satisfac gustul pentru bizarerie al publicului. Trsturi i manifestri: existena ntr-un singur individ a mai multe identiti distincte sau personaliti care alterneaz n controlarea comportamentului "goluri" de memorie modificri notabile n comportamentul individului semnalate de observatori direci utilizarea pronumelui "noi" referitor la propria persoan cefalee pronunat descoperirea de scrieri, desene, articole de mbrcminte ntre posesiile individului, dar pe care acesta nu le recunoate ca fiind ale sale; halucinaii auditive, sub form de voci "venite din interior. Cum s relaionm cu personaliti dificile Reprezint un procent ridicat din populaia general i nu sunt considerate ca avnd o dominant patologic marcant.

60

O personalitate accentuat este recunoscut de ctre anturaj ca fiind mai deosebit n relaionare. Un individ cu o astfel de personalitate, dei nu este catalogat ca avnd probleme psihice, necesit un mod mai specific de relaionare iar reaciile sale sunt vzute ca speciale. Cei din jurul su sunt nevoii uneori s depun eforturi pentru a se nelege cu el sau pentru a-i intra n graii. Cei ce au o personalitate dificil i vor schimba atitudinea, dac le vorbim sincer, fr urm de agresivitate, despre problemele pe care le genereaz i dac ne referim concret la un anumit comportament al lor i nu la ei, ca persoane. De cele mai multe ori, personalitile dificile refuz s apeleze la ajutorul unui specialist, datorit caracterului lor rigid i al convingerii c acesta nu le-ar putea ajuta cu nimic, deoarece starea n care se afl este "doar o chestiune de caracter" (F. Lelord). Aplicaii practice
Chestionar personaliti accentuate
n general, suntei un om voios i fr griji? Suntei sensibil() la jigniri? V dau, uneori, repede lacrimile? Dup ce ai terminat cu bine o treab oarecare, vi se ntmpl, totui, s v ndoii c ai fcut bine i nu avei linite pn cnd nu v convingei nc o dat? 5. n copilrie ai fost tot att de ndrzne (ndrznea) ca i ceilali de o vrst cu dumneavoastr? 6. Dispoziia dumneavoastr este schimbtoare - de la mare bucurie la mare deprimare? 7. De obicei, ntr-o reuniune amical, suntei n centrul ateniei celorlali? 8. Sunt zile n care, fr motiv aparent, suntei mbufnat() i iritat(), nct este mai bine s nu vi se adreseze nimeni? 9. Credei c suntei o persoan serioas? 10. Suntei n stare s v entuziasmai puternic? 11. Suntei foarte ntreprinztor? 12. Uitai uor cnd cineva v-a jignit? 13. Suntei foarte milos? 14. Atunci cnd punei o scrisoare la cutia potal, obinuii s controlai, cu mna, dac scrisoarea a intrat cu adevrat? 15. Avei ambiia ca, la locul de munc, s facei parte din cei mai buni? 16. V este fric (sau v-a fost, cnd erai copil) de furtun i de c ini? 17. Cred despre dumneavoastr, unii oameni, c suntei puin pedant()? 18. Dispoziia dumneavoastr depinde de ntmplrile prin care trecei? 19. Suntei totdeauna agreat(), simpatizat() de ctre cunoscuii dumneavoastr? 20. Avei, uneori, stri de nelinite i de tensiune (ncordare) puternice? 1. 2. 3. 4.

61

21. De obicei, v simii apsat() de ceva, deprimat()? 22. Ai avut, pn acum, crize de plns sau crize nervoase (oc nervos)? 23. V vine greu s stai pe scaun timp mai ndelungat? 24. Cnd cineva v-a fcut o nedreptate, luptai energic pentru interesele dumneavoastr? 25. Suntei n stare s tiai un animal? 26. V supr faptul c, acas, perdeaua sau faa de mas sunt puin cam strmbe i le ndreptai imediat? 27. Cnd erai copil, v era fric s rmnei seara singur() n cas? 28. Vi se schimb des dispoziia fr motiv? 29. n activitatea dumneavoastr profesional, suntei totdeauna printre cei mai capabili? 30. V nfuriai repede? 31. Putei fi, cteodat, cu adevrat exuberant(), voios (voioas)? 32. Putei, uneori, s trii un sentiment de fericire deplin? 33. Ai fi de acord s fii invitat() la o reuniune vesel? 34. De obicei, spunei oamenilor n mod deschis prerea dumneavoastr? 35. V impresioneaz dac vedei snge? 36. V place o activitate cu mare rspundere personal? 37. Suntei nclinat() s intervenii pentru oameni crora li s-a fcut o nedreptate? 38. V este team s v ducei ntr-o pivni (cmar) ntunecoas? 39. V plac mult activitile care trebuie fcute ncet i foarte exact - n locul celor care pot fi fcute repede i fr migal? 40. Suntei o persoan foarte sociabil? 41. La coal, v plcea (v place) s recitai poezii? 42. Ai fugit vreodat de acas, cnd erai copil? 43. Vi se pare grea viaa? 44. Vi s-a ntmplat s fii att de tulburat() de conflicte sau de suprri nct v-a fost imposibil s v mai ducei la lucru? 45. S-ar putea spune despre dumneavoastr c, n general, nu v pierdei prea repede buna dispoziie atunci cnd avei un insucces (cnd nu v reuete ceva)? 46. Dac v-a jignit cineva, facei primul pas spre mpcare? 47. V plac animalele? 48. V ntoarcei, uneori, din drum ca s v convingei c - acas sau la locul de munc - totul este n regul i c nimic nu se poate ntmpla? 49. Suntei cteodat chinuit() de o fric nelmurit c dumneavoastr sau rudelor dumneavoastr li s-ar putea ntmpla ceva ru? 50. Credei c dispoziia dumneavoastr depinde de starea vremii? 51. V-ar displace cumva s v urcai pe o scen i s vorbii n faa publicului? 52. Cnd cineva v necjete ru de tot i cu intenie, ai fi n stare s v ieii din fire i s v ncierai? 53. V plac mult petrecerile? 54. V simii adnc descurajat() cnd avei decepii? 55. V place o munc unde dumneavoastr trebuie s v ocupai ndeosebi de partea organizatoric?

62

56. n mod obinuit, urmrii cu trie scopul pe care vi l-ai propus, chiar dac ntmpinai rezisten? 57. Poate s v influeneze ntr-att un film tragic nct s v dea lacrimile? 58. Vi se ntmpl s adormii cu greutate, pentru c v gndii la problemele zilei sau ale viitorului? 59. Ca colar, ai suflat colegilor sau i-ai lsat s copieze dup dumneavoastr? 60. V-ar displace s trecei prin cimitir, n ntuneric? 61. Suntei peste msur de grijuliu ca, acas la dumneavoastr, fiecare lucru s aib un loc al lui? 62. Vi se ntmpl s mergei seara la culcare i dimineaa s v sculai prost dispus() i apsat(), stare care s dureze cteva ore? 63. Putei s v adaptai uor la situaiile noi? 64. Avei uneori dureri de cap? 65. Rdei des? 66. Fa de oamenii pentru care nu avei consideraie, v putei purta prietenos, nct ei s nu observe adevrata dumneavoastr prere despre ei? 67. Suntei o persoan vioaie, plin de via? 68. Suferii mult din pricina nedreptii? 69. Suntei un categoric prieten al naturii? 70. ntruct nu suntei chiar att de sigur(), avei obiceiul ca, atunci cnd plecai de acas sau mergei la culcare, s controlai totdeauna nc o dat starea unor lucruri ( de exemplu, dac gazul este nchis, dac aparatele electrice sunt scoase din priz, dac uile sunt ncuiate etc.)? 71. Suntei sperios (sperioas)? 72. Vi se poate schimba dispoziia n urma consumrii alco olului? 73. Colaborai sau ai colaborat cu plcere, n tinereea dumneavoastr, la cercuri teatrale de amatori? 74. V este cteodat foarte dor de deprtri? 75. n mod obinuit, privii viitorul cu pesimism? 76. Vi se poate schimba att de puternic dispoziia, nct s avei, uneori, un mare sentiment de bucurie, pentru ca apoi s cdei ntr -o stare grea de amrciune? 77. V vine uor s creai bun dispoziie ntr-o societate, ntr-o reuniune? 78. De obicei, rmnei mult vreme suprat()? 79. Suntei foarte puternic impresionat() de suferina altor oameni? 80. n mod obinuit, n caietele de coal, scriai nc o dat o pagin dac se ntmpla s facei o pat de cerneal? 81. Se poate spune c, n general, v artai fa de oameni mai mult prudent() i bnuitor (bnuitoare) dect ncreztor (ncreztoare)? 82. Avei des vise cu spaime? 83. Suntei, cteodat, terorizat de gndul ca, fiind pe peronul unei gri, s v aruncai naintea trenului mpotriva voinei dumneavoastr? Sau, cnd privii la o fereastr, la etaj, s v aruncai n gol? 84. n mod obinuit, devenii vesel() ntr-un loc plcut? 85. n general, v debarasai uor de problemele apstoare i nu v mai gndii la ele? 86. Cnd consumai alcool, devenii - de obicei - impulsiv()? 87. n discuii suntei mai degrab zgrcit() la vorb dect vorbre (vorbrea)?

63

88. Dac ai fi pus n situaia s colaborai la o reprezentaie teatral, ai putea s v nsuii att de bine i cu atta druire rolul, nct pe scen s uitai complet c suntei un altul?

DA

NU
51 36 12, 46, 59 31, 53, 65 5 25

GRUPA
I DEMONSTRATIV II HIPEREXACT III HIPERPERSEVERENT IV NESTPNIT V HIPERTIM VI DISTIMIC VII CICLOTIM VIII EXALTAT IX ANXIOS X - EMOTIV 7, 19, 22, 29, 41, 44, 63, 66, 73, 85, 88 4, 14, 17, 26, 39, 48, 58, 61, 70, 80, 83 2, 15, 24, 34, 37, 56, 68, 78, 81 8, 20, 30, 42, 52, 64, 74, 86 1, 11, 23, 33, 45, 55, 67, 77 9, 21, 43, 75, 87 6, 18, 28, 40, 50, 62, 72, 84 10, 32, 54, 76 16, 27, 38, 49, 60, 71, 82 3, 13, 35, 47, 57, 69, 79

Cotare 1 punct pentru rspunsurile corecte, conform tabelului

64

CAPITOLUL IV COMPORTAMENTUL UMAN COMPLEX BIO - PSIHO SOCIAL

Moto: Poart-te n aa fel, nct, daa universul ar fi s se ia dup tine 24 de ore, s nu se ajung la haos.(E .Kant) Comportamentul uman Laborit subliniaz, c sub forma sa structural cea mai simpla S.N. este organizat de aa manier, nct un stimul (intern sau extern) s dea un rspuns simplu, stereotip, incapabil de ameliorare (este ansamblu stimul-rspuns, care permite supravieuirea imediat i pune n funcie prile primitive ale S.N. hipotalamus, trunchi cerebral etc.). Aceste comportamente se organizeaz n jurul nevoilor principale: foame, sete, reproducere. Ana Tucicov-Bogdan susine c S.N. realizeaz urmtoarele funcii: - Funcia reflectorie de elaborare a rspunsurilor reflexe ale organismului la mediul inconjurator; - Funcia de coordonare i ajustare continu a reaciilor n raport cu modificrile care se petrec n mediu; - Funcia de integrare, subordonare i dirijare a tuturor sistemelor organismului. Clasificarea funciilor psihice care stau la baza comportamentului uman: Procese afective i motivaionale, procese care stau la baza activitii umane, inclusiv prin direcionarea energetic i motivaional a tuturor comportamentelor umane; Procesele de cunoatere, dezvoltate pe baza structurilor cerebrale noi i care constau dintr-o cunoatere direct (percepie) i una indirect (gndire), la care se adaug celelalte procese psihice ajuttoare. Graie acestei categorii de procese psihice organismul ia cunotin n mod adecvat de realitatea nconjurtoare, alctuiete scheme i d soluii adecvate. Pe baza acestor procese organismul i construiete
65

schemele de comportament, scheme care se definitiveaz n cadrul personalitii; Voina i activitatea. Se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale (dup Enchescu): comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate, adolescen, climax, andropauz), cu caracter pasager i reversibil; comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv, carene educaionale, disfuncii familiale i n modul de via), ce creeaz dificulti de adaptare; comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic; comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de natur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii). Modele comportamentale Modelul biomedical al comportamentului (Pasteur i Koch) vizeaz relaia dintre diferite boli i factorii infecioi: Orice boal se explic printr-o cauz de natur fizic, infecioas sau toxic. Cunoaterea acestor factori i rolul lor n instalarea, evoluia i determinarea bolilor constituie o tiin care se numete etiopatogenez; n orice boala avem dou categorii de manifestri: semne i simptome. Semnele se refer la totalitatea modificrilor fizice ce se datoreaz impactului cu factorul cauzal. Simptomele reprezint latura subiectiv, adic modul n care subiectul i triete boala. Pentru practica medical cea mai mare valoare o au semnele. Datorit succesului de care s-a bucurat, acest model a fost aplicat i tulburrilor psihice i psihosomatice. Astfel, n orice tulburare psihic se caut microleziuni cerebrale, microorganisme sau dezechilibre biochimice. Valabilitatea acestui model pentru tulburri psihice i psihosomatice a fost aprig contestat. O direcie de contestare s -a nscut chiar n rndul psihiatrilor, genernd curentul antipsihiatrie (reprezentanti Laing, Szase). Acetia afirm c noiunea de boal mental este un mit; boala mental fie are substrat organic i atunci
66

este de competena neurologiei, fie nu are substrat organic i atunci nu ine de resortul medicinii. Modelul psihologic se bazeaz pe ansamblul cunotinelor fundamentale ale psihologiei aplicate n vederea nelegerii sntii i bolii - studiul factorilor i a proceselor psihologice care joac un rol n apariia bolilor i care pot accelera sau ncetini evoluia lor: promovarea comportamentelor i stilurilor sntoase de via; prevenia i tratamentul bolilor; ameliorarea "prelurii" i asistenei pacienilor. Modelul psihologic studiaz: Comportamentele, care pot avea consecine fiziologice i care influeneaz sntatea, n situaia stresului, de exemplu; Modul nostru de a tri, obiceiurile, care pot avea efecte nocive asupra sntii (tabagismul, lipsa exerciiului fizic); Modul de comportare fa de boal, ceea ce are influen important asupra sntii ulterioare Modelul biopsihosocial ine seama de interrelaiile ntre aspectele biologice, psihologice i sociale ale bolii - este un sistem complex care integreaz sub-sisteme (ex: oricare nivel al realitii vii" (un organ al corpului uman) comport o "identitate" i o "organizare" proprie, specifice prin natura componentelor (molecule, celule, esuturi...) i prin modalitile regulilor lor de schimb; orice nivel al realitii care triete" ntreine, de as emenea, n funcionarea sa de ansamblu o articulaie dinamic cu "suprasistemele" n care el se nscrie i care formeaz ansamblul mediului su (sistem nervos, persoan, familie, comunitate...). Neurotransmitorii. Baza biochimic a comportamentului uman Exist cteva substane chimice care influeneaz dispoziiile, gndurile i aciunile umane. Proprietile alterante ale amfetaminelor, cocainei, opiumului, barbituricelor i LSD-ului ori a altor droguri ce au efect profund asupra comportamentului normal, au stimulat cercetrile n domeniul psihofarmacologiei i au crescut interesul pentru studierea bazelor chimice ale comportamentului uman. Aadar, se pune problema:
67

A. B.

disturbrii neurotransmiterii: multe tulburri comportamentale, psihiatrice, sunt asociate cu disfuncii de neurotransmitere rspunsului organismului la medicamente: o problem complex, cu att mai mult cu ct unele afecteaz doar un singur sistem de transmitere.

Sistemul Nervos Central SNC reprezint centrul de integrare, elaborare i coordonare a influxurilor nervoase. El cuprinde mduva spinal i creierul.

Fig.1. Trunchiul cerebral Mduva spinrii

Este situat n canalul vertebral i este nconjurat de meningele spinal. Mduva spinarii este traversat de fibre ascendente i descendente de substan alb, care transmite informaiile ntre creier i sistemul nervos periferic (SNP). Substana gri este constituit din cursuri interneuronale conectate n fascicule ascendente i descendente care permit o integrare cert a influxului nervos motor i senzitiv (centrii refleci elementari).

68

Encefalul

Este situat n cutia cranian i nconjur meningele. Trunchiul cerebral este constituit dintr-un nucleu de nervi cranieni i substana reticular. Bulbul rahidian este prelungirea direct a mduvii spinrii urmat de fascicul terminal. El este unit de creierul mic prin pedunculi cerebrali inferiori coninnd nervii cranieni (V, IX, X, XI, XII) i constituind reeaua de fascicule senzitive i motorii. Protuberanele anulare reprezint ridictura transversal ce unete emisferele cerbrale; ea se gsete la intersecia creierului mic, a creierului i a mduvii. n partea sa ventral se gsesc nucleele nervilor cranieni, n partea dorsal se gsete substana reticular i nucleele motoare. Transmiterea neuronal a informaiei

Aproape acum un secol, Ramon Y Cajal a descoperit doctrina neuronului, conform creia neuronul este unitatea de baz a sistemului nervos. Sistemul nervos este alctuit din milioane de celule nervoase, dispuse n structuri vaste n creier sau n grupuri cu aspect fibros care formeaz nervii ce se ntind de la creier i mduva spinrii n tot corpul. Exist trei tipuri principale de celule nervoase: neuroni de asociaie, neuronii senzitivi i neuroni motori. Informaia ce st la baza comportamentului apare sub form chimic sau sub form energetic ce vine i pleac de la neuroni i ntre ei. A. Neuronul: este celula responsabil pentru transmiterea unilateral de informaie. Corpul neuronal i dendritele integreaz informaia din mai multe surse neuronale. Dac neuronul este suficient depolarizat (influx de ioni pozitivi), este iniiat n axon un potenial de aciune, trecnd prin acesta pn n nervul terminal. Nervul terminal conine neurotransmitori ncadrai n vezicule. Unii neuroni au axoni ce sunt nconjurai de teci lipidice de mielin. Punctele axonilor mielinizai prin care informaia este transferat prin conducere saltatorie, sunt denumite noduri Ranvier. 1. Potenialul de aciune este o und de depolarizare care strbate membranele neuronale la un anumit voltaj.

69

a.

b.

depolarizarea se realizeaz prin influx de sodiu (Na+), iar potenialul electric variaz de-a lungul membranei ntre -70 mV i -15 mV. Repolarizarea se realizeaz prin aciunea ionului de potasiu (K+), ce prsete celula, se propag de-a lungul axonului, pn n poriunea terminal

2. Realizarea neurotransmiterii: cnd unda de depolarizare ptrunde n nervul terminal, se deschid canalele pentru ionul de calciu (Ca2+). Calciul extracelular ajunge n poriunea terminal i face ca veziculele s fuzioneze cu membrana. Aa se realizeaz transmiterea sinaptic. Fig. 2. Transmiterea sinaptic

B. Sinapsele: sunt contacte specializate ntre neuroni, discutndu-se despre: 1. sinapse chimice cel mai important tip de sinapse; butonul presinaptic sau axonul terminal conine vezicule care sunt pline cu neurotransmitor stocat. La venirea potenialului de aciune, neurotransmitorul este eliberat n fanta sinaptic dintre neuroni. 2. sinapse electrice (electronice) permit transmiterea direct de la o celul la alta. Sunt mai puin cercetate.

70

Fig. 3. Eliberarea de neurotransmitori

C. Receptorii sunt structuri proteice localizate n membrana plasmatic. Exist mai multe tipuri de receptori, dintre care dou mari familii se afl localizate la nivelul creierului: 1. canale ligant-gates ion, sunt compui din cteva susbniti peptidice ce nconjoar o zon central n care se scurg ionii. Cnd neurotransmitorii vin ntr-o subunitate particular a receptorului, intervine o schimbare conformaional i ionii se scurg prin canal. Se discut despre efecte ale excitanilor (nicotinic acetylcholine receptor; NMDA glutamate receptor; 5-hydroxytryptamine 5-HT3) i ale inhibitorilor (glycine receptors; aminobutyric acid GABA) 2. receptori G-proteici, sunt compui dintr-o peetid lung ce traverseaz membrana plasmatic de apte ori. Interacioneaz cu alte proteine din membran. Sunt astfel denumii deoarece hidrolizeaz guanozina trifosfat(GTP). Se discut despre: nucleotide ciclice, calciu, phosphatidylinositol. 3. autoreceptori sunt localizai n neuron, fiind sensibili la neurotransmitere. Ei pot detecta realizarea neurotransmiterii i ajut la autoinhibiia neuronal. D. Neurotransmitorii Metoda prin care un neuron i transfer mesajul urmtorului neuron din lan const n eliberarea unei substane chimice n fanta sinaptica intervalul dintre butonul sinaptic i situl receptor de peurmtorul neuron. Fiecare sit receptor este sensibil la un anumit tip de molecule, n genul unui sistem cheie i
71

lact. Exist numeroi receptori,fiecare avnd roluri diferite n sistemul nervos. Astfel nct la nivelul SNC cinci mari categorii de neurotransmitori, grupai n dou mari clase. 1. tipuri: a. monoamine includ catecolaminele, acetilcolina, serotonina; b. aminoacizi transmitori excitatori (glutamat, partat) i inhibitori (GABA, glicin). 2. clasificare a. criterii: pentru a fi considerate neurotransmitori: - substanele trebuie s fie prezente n nervul terminal - cu o magnitudine i direcie natural n fanta sinaptic - n vecintatea sinapselor trebuie s existe un mecanism pentru inactivarea metabolismului. b. sistem de clasificare: - definii, cu aciune demonstrat (Ach, dopamina, norepinefrina, epinefrina, GABA, serotonina, glicina); - posibili, n curs de cercetare (glutamat, aspartat, substana P); - candidai (adenozina, AMP, majoritatea peptidelor)

1. Catecolaminele
Acestea includ: dopamina, norepinefrina, epinefrina (adrenalina). A. Catecolamina 1. Sintez Abilitatea neuronilor de a sintetiza catecolamine depinde de sintetizarea enzimelor pe care le conin neuronii. 2. Metabolism Dou enzime sunt importante pentru inactivarea catecolaminelor: a. MAO localizat n partea exterioar a membranei mitocondrial exist MAO-A i MAO-B b. COMT catecolo-metiltransferaza este localizat n partea exterioar a membranei plasmatice a majoritii celulelor. B. Dopamina implicat n tulburri psihiatrice
72

1. Metabolism 2. Receptori 3. Tracturi cerebrale importante 4. Efecte asupra comportamentului a. Boala Parkinson Patogenez: - degenerarea tractului nigostriatal dopaminergic cauzeaz akinezie, tremor, rigiditate, pierderea reflexelor posturale - medicamentele antipsihotice blocheaz receptorii dopaminici Terapie: - dopa se convertete n dopamin, se combin cu carbidopa - pentru restaurarea balansului de dopamin, se folosesc benztropin i trihexyfenidil - se utilizeaz de asemenea deprenyl (selegilin), un MAO-B inhibitor. b. Tulburri de micare diskinezia tardiv ce survine dup un lung tratament cu antipsihotice c. Schizofrenie dopamina este dealtfel considerat foarte important n organizarea gndurilor i a emoiilor umane, cu mare implicare n tulburrile psihice (sistemul mezolimbic i mezocortical) medicamentele ce inhib transmisia dopaminergic (amfetaminele) intensific simptomele schizofreniei C. Norepinefrina 1. Metabolism Doi metabolizani ai norepinefrinei sunt de obicei msurai n plasm ori urin: MHPG (3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol) i VMA (vanillymandelic acid sau 3-methoxy-4-hydroxymandelic acid). 2. Receptori Se pot mpri n dou clase mari: a. receptori: - 1 sunt postsinaptici, preocupai de nivelul calciului intracelular. La periferie sunt localizai n musculatura vaselor de snge, unde mediaz vasoconstricia. Prazoxin exercit o relativ blocad pentru aceti receptori. - 2 sunt deopotriv pre i postsinaptici, slbind sinteza de norepinefrin la nivelul neuronului presinaptic. Piperoxan i yohimbina sunt antagoniti ai acestor receptori.
73

b. receptori: - 1 sunt n principal, dar nu exclusiv, postsinaptici. Ader pozitiv la adenylat cyclase. La periferie (esuturi exterioare creierului i cordului spinal), sunt regsii n special n inim. - 2 sunt deasemena postsinaptici i ader pozitiv la adenylat cyclase. La periferie se afl mai ales n varele de snge i n patul vascular din muchii scheletici. - agoniti i antagoniti nonselectivi: agonitii nonselectivi includ epinefrina i norepinefrina, fiind la fel de poteni pentru 1, dar epinefrina este mai potent pentru 2. Antagonitii nonselectivi includ propranolol, alprenolol, nadolol i timolol. 3. Tracturi cerebrale importante Mare parte a norepinefrinei din creier are origine n locus coeruleus (blue spot) , un cluster de neuroni pigmentai localizai n aria central pontin de-a lungul prii laterale a celui de-al patrulea ventricul. Neuronii noradrenergici se proiecteaz n cea mai mare parte n creier. Fibrele inerveaz cerebelul i cordul spinal. Prin poriunea median se proiecteaz la hipocamp, ventral striatum, septum i amigdala, i la cortexul cerebral. 4. Efecte asupra comportamentului a. Funcii neuromodulatorii norepinefrina joac un rol important n variate funcii psihologice, n atenie, sim olfactiv, ciclurile de somn, rspuns la durere, anxietate, mediind totodat orientarea organismului n mediu. b. Dispoziii afective - reserpina cauzeaz o stare similar depresiei - inhibitorii MAO cu proprieti antidepresorii - amfetaminele modific dispoziia - propranolol amelioreaz unele simptome n manie, dar nrutete depresia

2. Serotonina
1. Metabolism - melatonina este derivat al serotoninei, produs n glanda pineal - N-metilatul i derivatele N-formylated se formeaz n creier, putnd avea legtur cu psihoza. 2. Efecte asupra comportamentului Este important n multe procese centrale, inclusiv percepia durerii, agresivitate, apetit, termoreglare, presiunea sanguin, respiraie.
74

a. b.

Schizofrenie LSD i derivate ale serotoninei cauzeaz halucinaii i comportament ieit din normalitate. Tulburrile obsesiv-compulsive exist probabilitatea implicrii n aceeste cazuri

3. Acetilcolina - este neurotransmitorul din placa terminalmotorie;

este substana chimic eliberat atunci cnd creierul transfer muchilor un mesaj, comandndu-le s se mite. Unele gaze de lupt cu aciune asupra sistemului nervos au la baz distrugerea enzimei care degradeaz acetilcolina dup ce a fost eliberat n fanta sinaptic. Aceasta nseamn c acetilcolina se acumuleaz, ajungndu-se la suprastimularea muchilor i la pierderea controlului asupra corpului. Pe de alt parte, nicotina acioneaz prin fixarea n situl receptorului, ceea ce presupune blocarea parial a mesajului acetilcolinei. n consecin, atunci cnd creierul transmite muchilor mesajul de a se mica, doar o parte a mesajului ajunge la destinaie din acest motiv fumatul excesiv v poate face sa v simii mai inert (N. Hayes, 2010) 1. Sintez i metabolism - colina nu este sintetizat n neuroni, ci este transportat n creier prin diferite procese. Acetilcolina (ACh) se formeaz din colin+acetitransferaz (ChAT) 2. Receptori - exist dou tipuri de receptori: Nicotinici canale prin care ajung ionii de sodiu la neuron; sunt receptori excitani. Sunt localizai n corpul celular i neuronii postganglionici ale sistemului nervos simpatic i parasimpatic; de asemenea, se gsesc la jonciunea nervilor motori cu musculatura. Muscarinici receptorii acetilcolinici presinaptici sunt primar muscarinici. Sunt localizai n sistemul simpatic i parasimpatic, i n organele inervate parasimpatic (muchi, glande). Includ muscarina, pilocarpina, oxotremorina 3. Tracturi cerebrale importante - se extind de la nucleul bazal la hipocamp i probabil la cortexul cerebral. Civa neuroni colinergici par a fi localizai n cortex.

75

4. Efecte asupra comportamentului Se presupune c la animale, ACh este important n micare, somn, agresivitate, comportament de explorare, memorie, comportament sexual. La om, cele mai semnificative elemente sunt legate de locomoie i memorie. a. Locomoie importan n ceea ce privete musculatura; unele neurotoxine blocheaz receptorii ACh i apare paralizia b. Memorie i cogniie degradarea transmiterii colinergice la creier duce la afeciuni ca boala Alzheimer sau afeciuni demeniale.

4. Aminoacizii
1. Neurotransmitori inhibitori GABA, primul aminoacid identificat ca i neurotransmitor, este considerat ca principal inhibitor, fiind limitat la CNS. - Este prezent n 60% din sinapse, mai abundent de 200-1000 ori mai mult dect dopamina, acetilcolina sau norepinefrina. - Este catabolizat de transaminaze. - Principal neurotransmitor pentru celulele Purkinje. Glicina are cea mai simpl structur dintre toi aminoacizii. Este inhibitor majoritar la nivel spinal. 2. Neurotransmitori excitani Glutamat i aspartat i ali analogi (kainate), sunt neurotoxici n anumite condiii. - Sunt sintetizai din glucoz. - Se presupune c glutamatul este prezent n celulele granulare cerebelare i la nuvel corticostriatal. Aspartatul se presupune c c exist la nivel comisural hipocampic. Efectele aminoacizilor asupra comportamentului o Potenarea pe termen lung a neuronilor din hipocamp o n epilepsie o Simptome ischemice

5. Neurotransmitori nonpeptici
A. Prostaglandine i tromboxane aparin familiei ecosanoide

76

 prostaglandinele nu apar concret ca neurotransmitori, dar au un rol neuromodulator . Prostaglandin E2 (PGE2) moduleaz sistemul serotoninic. elicosanoidele sunt eliberate din creier dup ischemie sau traum. Contribuie la aprecierea unui edem i la deteriorarea barierei snge-creier. B. Purinele neuromodulatori inhibitorii ai celulelor excitante din cerebel, hipocamp, etc. Ei moduleaz transmisia dopaminergic.

6. Neuropeptide
Funcioneaz n principal ca neurohormoni i sunt importante n psihoneuroendocrinologie. n anumite cazuri, acioneaz ca i neurotransmitori. A. Peptide opioide endogene opiumul a fost folosit mpotriva durerii, iar alte substane ca au fost ulterior descoperite ce pot aciona asupra receptorilor au fost denumite endorfine(endogeni morfin) n sistemul nervos central se gsesc civa receptori opioizi, dup cum urmeaz: a. Receptori Mu mediaz analgezia supraspinal, depresia respiratorie, starea de euforie. b. Receptori Kappa mediaz analgezia spinal i activitatea pupilar c. Receptori Delta par a fi asociai cu componentele dispoziiilor afective n aciunea opioid d. Receptori Epsilon pot produce catatonia e. Receptori Sigma sunt asociai cu efectele psihotomimetice ale unor opioizi. Efecte asupra comportamentului - unele tulburri de locomoie, termoreglarea, creva tulburri neuropsihiatrice (alcoolism, schizofrenie, etc.) pot fi asociate cu alterarea opioizilor endogeni. De asemenea, naloxon i naltrexone pot fi folositori n caz de comportament autoagresiv (automutilare). B. Gut peptides se gsesc att n creier ct i n tractul digestiv exist mai multe tipuri de elemente: a. Substana P este un aminoacid descoperit n 1931 n creier i intestin. Se afl de asemenea la nivel spinal, substana neagr,
77

b.

c.

d.

e.

hipotalamus i cortexul cerebral. Poate fi considerat ca principal neurotransmitor pentru fibrele senzoriale aferente ce strbat calea dorsal a substanei gelatinoase la nivel spinal, relativ la informaia legat de durere. Prezint importan n locomoie. Colecistokinina CCK este o polipeptid ce stimuleaz activitatea gall-bladder i secreia enzimelor pancreatice. Se gsete n regiunea hipocampic, neocortex, ganglionii bazali, hipotalamus, amigdal. Comportamental, este asociat cu saietatea, putnd fi folositoare n reducerea apetitului i n schizofrenie. Polipeptida intestinal vasoactiv VIP un aminoacid descoperit n intestin, recunoscut pentru abilitatea sa de a altera fluxul sanguin in the gut. Mai apare n neocortex, i pare a avea efecte pozitive i excitante la cuplarea cu adenylat cyclase. Somatostatin un aminoacid descoperit n 1970, ce se afl n tractul gastrointestinal, insulele Langerhans, i n cteva pri ale sistemului nervos(amigdala, cortex cerebral, etc). Suprim realizarea hormonului de cretere (GH) i a hormonului tiroidostimulator (TSH) n creier i glucagonul i insulina n pancreas. Este important n apetit, controlul motor, micrile globului ocular. Neurotensin un aminoacid existent n substana gelatinoas a cordului spinal, n nucleul motor al nervului trigemen i substana neagr, hipotalamus, amigdal, glanda pituitar anterioar, etc. Este un excitator, cu rol n adaptare, termoreglare, percepia durerii.

C. Peptide pituitare, hipotalamice i pineale C1. Hormonii glandei pituitare *Lobul anterior secret hormoni, cu afiniti pentru glande specifice. Aici sunt inclui: 1. ACTH(corticotropina) n cteva regiuni ale creierului(sistem limbic, talamus). Are importan n nvare, memorie, atenie. Regleaz realizarea cortizolului i steroidului adrenal. La rndul su, este reglat de CRF(factorul de eliberare a corticotropinei). Nivelul ACTH i al cortizolului prezint o variaie diurn. Excesul de cortizol duce la Cushing sindrom, asociat cu depresia, mania, halucinaii, delir. Deficitul
78

2. 3.

4.

5.

1.

2.

apare n tulburarea Addison, acompaniat de depresie, letargie, oboseal.Unii pacieni cu depresie major au un nivel crescut de cortizol. CRF se gsete n nucleul paraventricular al hipotalamusului i alte regiuni cerebrale, fiind implicat n rspunsul la stres, unde acioneaz cu norepinefrina. GH( somatotropina) este o protein cu 190 aminoacizi, a crei secreie i sintez este realizat de somatostatin. TSH (tirotropina) st la baza producerii hormonilor tiroidieni triiodotironin(T3) i tiroxin(T4). Producerea TSH este controlat de hormonul eliberator de tirotropin TRH. Se presupune c TRH este localizat n nucleii dorsomedial i periventricular din hipotalamus, care transmit procesul la ali nuclei hipotalamici i nuclei ai nervului motor (III, V,VII,XII). Afecteaz dispoziia i comportamentul. LH i FSH regleaz creterea foliculului ovarian, spermatogeneza, secreia de testosteron. Elibearea acestor hormoni este reglat de hormonul eliberator de gonadotropin GnRH. Poate funciona ca inhibitor sau excitant, i poate nbunti nicelul sexual al persoanei. Prolactina un aminoacid eliberat din partea anterioar pituitar, controlat de PIF (factor inhibitor al prolactinei) i PRF (factor eliberator de prolactin). Prolactina regleaz activitatea glandelor mamare n timpul perioadei de alptare. Somnul, gimnastica, sarcina, suptul la piept, nbuntesc nivelul de circulare al prolactinei. *Lobul posterior secret hormoni, sintetizai n nuclei extini din hipotalamusul supraoptic i paraventricular. Aceti hormoni sunt: ADH (hormonul antidiuretic) sau vasopresina faciliteaz absorbia de ap n tubul distal al nefronului. Eliberarea sa este ncurajat de stres, durere, o varietate de medicamente (morfin, nicotin, babiturice, etc). Alcoolul i oprete din eliberare i duce la diurez. Vasopresina este considerat principal inhibitor, intervenind n nvare, memorie i atenie. Tratamentul cu ADH amelioreaz funciile mnezice la pacienii cu demen, depresie i psihoze. Oxitocina a crei eliberare este stimulat de estrogeni, stimularea vaginal i a pieptului, ori de stresul psihic. Eliberarea ei este inhibat de durerile severe, creterea temperaturii, ori, de exemplu, zgomote puternice. Principalul efect include expulzarea laptelui i contracia muchilor uterini n timpul naterii.n contrast cu vasopresina, cauzeaz amnezie.
79

3. MSH (hormonul melanocito- stimulator) structural asemntor cu ACTH. Eliberarea sa este reglat de dopamin i posibil de ctre factorii de inhibare/excitare MSH. Se gsete n glanda pituitar i alte arii din creier, inclusiv hipotalamus i cortexul cerebral. La animale, are rol important n controlul pigmentaiei. Funcia sa comportamental este neclar, cu toate c ar putea avea un rol n nvare i memorie. Paradoxal, MSH i factorul inhibitor al MSH au efecte antidepresive. C2. Hormonii hipotalamici Controleaz eliberarea hormonilor lobului anterior al glandei pituitare. Acetia controleaz eliberarea hormonilor din glandele endocrine. C3. Hormonii glandei pineale n glanda pineal este secretat melatonina, din serotonin. Cu toate c nu este o peptid, melatonina are efecte endocrinologice importante, fiind de asemenea implicat n regularizarea ritmului cardiac. Sinteza melatoninic este realizat regulat zi i noapte, nivelul nbuntindu-se n timpul ntunericului. Deoarece glanda pineal transform informaia de pe timp de lumin n informaie chimic coninut n melatonin, a fost denumit traductor neuroendocrin. S-a constat c unii pacieni depresivi au pe timpul nopii un nivel sczut de melatonin. Persoanele cu tulburri afective sezoniere, au reclamat depresii de sezon, de obicei toamna i iarna. La aceti pacieni poate avea efect fototerapia, cu lumin puternic dimineaa, terapie ce poate fi asociat cu normalitatea i firescul unei zile. Rolul melatoninei n tulburrile de dispoziie sezoniere nu este nc prea bine cunoscut.

80

CAPITOLUL V COMPORTAMENTUL EMOTIONAL

Moto Emoiile sunt liantul care ine celulele organismului mpreun. (C. Pert) AFECTIVITATEA Procesele psihice care reflect relaia dintre subiect i obiect sub form de triri, uneori atitudinale, poart denumirea de procese afective. Procesele afective au un specific anume, dar se afl n relaii de interaciune i interdependen cu toate fenomenele psihice i procesele psihice afectivitatea fiind specific omului. Afectivitatea este considerat ca fiind componenta bazal, infrastructural a psihicului, dar i nota lui definitorie, deoarece prin afectivitate omul se difereniaz profund de roboi i calculatoare, de inteligena artificial. n desfurarea proceselor afective rolul determinant nu l are obiectul ci valoarea i semnificaia pe care acesta o are pentru subiect, relaia dintre obiect i subiect fiind important. Proprietile proceselor afective 1) Expresivitate ca i capacitate a tririlor afective de a se exterioriza, de a se face vizibile, de a putea fi simite. n acest sens vorbim de expresii emoionale: Mimica elementele mobile ale feei Pantomimica gestica, mers, postur Modificri de natur vegetativ vasoconstricie, modificarea conductibilitii electrice a prului, modificarea respiraiei Schimbri ale vocii intonaie, timbru, ,ton. 2) Polaritate existena unor atitudini pozitive sau negative fa de un obiect, persoan, face ca procesele afective legate de acestea s polarizeze n funcie de trebuinele noastre. Se manifest n funcie de
81

particularitile situaiei, dar mai ales n funcie de particularitile persoanei. 3) Intensitate variaz n funcie de valoarea afectiv a unei persoane sau situaii n raport cu trebuinele noastre, i cu capacitatea afectiv a fiecruia. Indic fora de care dispune la un moment dat trirea afectiv. 4) Durata semnific persistena n timp a proceselor afective, chiar dac elementul care le-a provocat nu mai este prezent. 5) Mobilitatea reprezint trecerea de la o stare afectiv la alta sau modificarea nivelului n interiorul aceleiai stri, ntotdeauna motivat. Clasificarea proceselor afective Criteriile dup care se poate face o clasificare a lor sunt: intensitatea, durata, complexitatea, gradul de contientizare. Conform studiilor efectuate de Vasile Pavelcu n funcie de relaia dintre activitatea scoarei cerebrale (centri nervoi superiori) i a subscoarei cerebrale (centri nervoi inferiori) se ntlnesc trei categorii de procese afective: A) Procese afective primare cu un caracter spontan, aproape de instinctiv, sunt slab organizate, mai aproape de biologic i mai puin elaborate cultural. Ele tind s scape controlului contient, raional: i. Triri afective de provenien organic cauzate de buna sau proasta funcionare a organelor interne; ii. Tonul afectiv al proceselor cognitive ca reacii emoionale ce nsoesc activitile de cunoatere; iii. Afectele sunt forme afective primitive, simple, intense, de mare intensitate, ce survin brusc (mnia, groaza, spaima, accese de plns zgomotos). B) Procese afective complexe - cu un grad mai mare de contientizare i intelectualizare: iv. Dispoziiile afective sunt stri difuze, cu intensitate variabil i durat relativ, persoana neputnd preciza pe ce fond au aprut;
82

v. Emoiile curente au orientare bine determinat de nsuirile concrete ale situaiilor (tristeea, simpatia, antipatia, plcerea, sperana). Exist patru emoii de baz: frica, furia, bucuria, tristeea; vi. Emoiile superioare sunt legate de activitatea pe care o desfoar persoana, ele se supun n mai mare msur nvrii, existnd chiar o form de nvare numit nvare afectiv. Presupun evaluri i acordri de semnificaii. C) Procese afective superioare se caracterizeaz printr-o mare restructurare i raportare valoric, situat nu la nivel de obiect (ca cele primare), de activitate (ca cele complexe), ci la nivel de personalitate, depind prin coninutul i structura lor strile emoionale disparate i tranzitorii : Sentimentele triri afective intense, de lung durat stabile, datorit crora putem anticipa conduita afectiv a individului: dragostea, ura, gelozia, invidia, admiraia, ndoiala, recunotina: - sentimente intelectuale; - sentimente estetice; - sentimente morale; - sentimentul Eu-lui; - sentimente sociale i psihosociale. Pasiunile sentimente ce antreneaz ntreaga personalitate, au o intensitate foarte puternic i generalitate mare; sunt durabile i complexe: - pasiuni lucide, nobile - pasiuni oarbe Rolul proceselor afective Funcia esenial a proceselor afective ca i a expresiilor lor este aceea de a pune organismul n acord cu situaia, deci de a adapta, de a regla conduita uman din punct de vedere energetic i direcional. Se poate spune c: - emoiile sunt cele care organizeaz conduita uman prin mobilizarea ntregului organism, prin punerea lui n acord cu situaia;

83

- emoiile sunt cele care dezorganizeaz conduita uman prin starea de agitaie difuz, prin intensitatea i desfurarea lor tumultoas ; - procesele afective ndeplinesc un rol major n susinerea energetic a activitilor umane, ele poteneaz i condiioneaz aciunile. INTELIGENA EMOIONAL Mult vreme psihologia nu a tiut aproape nimic despre mecanica emoiilor. n ultimii 20 de ani, n urma progreselor neurobiologice s-a nteles mai clar felul cum funcioneaz emoiile, acest lucru aducnd n prim plan noi remedii pentru crizele emoionale colective. n viaa de zi cu zi, oamenii cu un Q.I. ridicat s-a ntmplat s nu fac fa greutilor, n timp ce alii cu un Q.I. modest s se descurce surprinztor de bine. Factorul care face diferena dintre ei se pare c este adesea capacitatea numit inteligen emoional, care include autocontrolul, zelul, perseverena i capacitatea de automotivare. Toate aceste aptitudini pot fi insuflate copiilor (deci pot fi nvate), fapt care d o ans mai mare de reuit n viaa individului, independent de potenialul intelectual primit pe linie genetic. n lumea de azi, inteligena emoional poate fi un element esenial al legturii dintre sentimente, caracter i instincte morale. Cei care sunt sclavii impulsurilor (cei lipsii de autocontrol) au mult de suferit din punct de vedere moral. Capacitatea de a controla impulsurile st la baza voinei i a caracterului, iar rdcina altruismului se gsete n empatie (capacitatea de a citi emoiile celorlali). Exist dovezi c sentimentele sunt cele mai importante resurse cu care este nzestrat fiina uman; ele ne dau contiin de sine, nevoia autoconservrii, ne ajut s ne cunoatem pe noi nine i pe ceilali, ne spun care sunt lucrurile eseniale n via. Majoritatea oamenilor, ca urmare a educaiei primite sunt predispui s venereze intelectul i s desconsidere emoiile. Dar, orict de inteligeni am fi, fr o contientizare a emoiilor noastre, fr o recunoatere i evaluare a sentimentelor i fr un comportament pe msura acestor sentimente nu putem avea relaii armonioase cu ceilali oameni, nu ne vom putea croi un drum n via. Se poate spune c atunci cnd, instinctiv, ascultm ce ne spune inima nu greim cu nimic, dei avem senzaia c, procednd astfel, greim. Termenul de inteligen emoional a fost formulat pentru prima dat n anul 1985, n Statele Unite, i de atunci a cptat tot mai multe nuane. Inteligena emoional se construiete pe motivaie, pe stima de sine, privete
84

capacitatea de empatie a oamenilor, i implic aptitudini sociale. Acest tip de inteligen intervine n dirijarea relaiilor interpersonale, referindu-se la msura n care o persoan este capabil s cunosc i s neleag emoiile altora. Totodat, intervine sub forma abilitii de a contientiza probleme i de a gsi soluii, ori a posibilitii de a ne ajusta gndurile, emoiile i comportamentul pentru a schimba situaia i condiiile (M.Roco). Cele dou mini: emoional i raional

Nucleul amigdalian sediul tuturor emoiilor De-a lungul evoluiei, creierul a crescut de la baz spre vrf, centrii superiori dezvoltndu-se mai trziu ca o prelucrare a celor de jos, mult mai vechi. Creierul primitiv nu ajut la gndire sau la nvare, el este programat dinainte s regleze funcionarea corpului ca atare i s reacioneze pentru a asigura supravieuirea. Din forma cea mai primitiv a creierului, trunchiul creierului, au aprut centrii emoionali, deci a existat un creier emoional cu mult nainte s existe cel raional. Cea mai veche rdcin a vieii noastre emoionale st n simul olfactiv (lobul olfactiv), deoarece, n vremurile primitive, mirosul era un sim de o importan capital pentru supravieuire. Ulterior, a aprut la primele mamifere sistemul limbic sau creierul emoional, dispus n jurul trunchiului cerebral i care pe msura evoluiei i-a rafinat dou instrumente extrem de eficiente: nvatul i memoria. La om s-au dezvoltat emisferele cerebrale i neocortexul, care reprezint creierul raional. Acesta a reuit s asigure o mai bun adaptabilitate i
85

supravieuire prin crearea de strategii i planificri pe termen lung, a permis nuanri n viaa emoional. Datorit faptului c zonele emoionale sunt rdcina de la care s-a dezvoltat noul creier, acest lucru d o putere enorm centrilor emoionali, putnd astfel s influeneze restul creierului - inclusiv a centrilor nervoi. D. Goleman a fost preocupat de studiul creierului, creativitii i comportamentului. n viziunea acestuia, constructele ce compun aceast form a inteligenei sunt : - contiina de sine - ncrederea n sine; - auto-controlul - dorina de adevr, contiinciozitatea, adaptabilitatea, inovarea; - motivaia - dorina de a cuceri, druirea, iniiativa, optimismul; - empatia - a-i nelege pe alii, diversitatea, capacitatea politic; - aptitudinile sociale - influena, comunicarea, managementul conflictului, conducerea, stabilirea de relaii, colaborarea, cooperarea, capacitatea de lucru n echip. Contientizarea emoiilor O component esenial a inteligenei emoionale const n capacitatea de a contientiza emoiile proprii i de a depune efort n schimbarea emoiilor negative; de a simi sentimentele (fric, bucurie, furie, tristee) i senzaiile corporale aferente (tensiune, destindere, prospeime, cldur, culoare, zgomote, contactul pielii etc.), de a fi contient de toate aceste senzaii i sentimente. Potrivit cercetrilor efectul emoiilor asupra gndirii este mai mare n situaii complexe, neobinuite. nainte s-a crezut c dac ne implicm mai mult ntr-un proces de gndire, emoiile nu ne influeneaz att de mult ca n cazuri n care lum o decizie simpl. Cercetrile arat c exact contrariul este adevrat. n situaii neobinuite suntem mai deschii la influena dispoziiei emoionale. Aadar dispoziia noastr emoional are mai mare influen asupra modului nostru de a gndi cnd vorbim despre noi nine, despre relaia noastr de cuplu sau despre viitorul nostru toate fiind subiecte mult mai complexe dect un simplu calcul de exemplu. Gestionarea emoiilor Gestionarea emoiilor constituie o component esenial a inteligenei emoionale. Presupune deopotriv contientizarea, nelegerea, exprimarea adecvat a emoiilor, autocontrol, capacitatetea de automotivare i utilizarea emoiilor n planificare, luarea deciziilor i munc inovativ-creativ.

86

Exprimarea emoiilor Studiile arat c exprimarea emoiilor ntr-o manier echilibrat are efect benefic asupra sntii fizice i mentale. Aceasta nseamn: - capacitate de a face diferen ntre emoii i gnduri. Am o presimire c nu voi reui este un gnd, iar Mi-e fric este emoie; - capacitatea de a exprima propriile emoii n loc de caracterizarea celorlali sau a situaiei. n loc de Este ridicol mai degrab Sunt nerbdtor, n loc de Eti un dobitoc, un nesimit Sunt foarte trist. - asumarea responsabilitii pentru emoiile proprii. Nu - El se comport n aa fel nct tot timpul m simt gelos, ci - Sunt gelos. (Salovey, 2001) Influenarea emoiilor proprii n urma unor situaii stresante, la anumite persoane se creeaz o spiral neurotic, gndurile i emoiile depresive se intensific n continuu, iar problemele cele mai mici capt nite dimensiuni uriae. n cazul acesta exist distorsiuni de gndire care produc emoii negative. Aceste erori de gndire sunt: suprageneralizarea Pe mine nu m iubete nimeni; concentrarea asupra aspectelor negative din trecut sau din prezent; gndirea de tip totul sau nimic Dac nu reuesc la examen, mi distrug toat viaa; desprinderea unor concluzii pripite (prin citirea gndurilor) - Desigur c nu m place, azi nu mi-a zmbit; catastrofizarea, cerinele absolutiste Trebuie s m aprecieze toat lumea; etichetarea Nu sunt bun de nimic. Pentru a iei din spirala neurotic este necesar s depunem efort pentru a contientiza gndurile iraionale care produc emoii negative i s le nlocuim cu gnduri raionale. Odat cu contientizarea sentimentului de furie avem posibilitatea de a-l transforma, ajungand astfel la o rezolvare productiv a situaiei. Utilizarea emoiilor n mod productiv este o aptitudine major ce se refer la cultivarea strii de optimism i speran. Optimismul, ca i sperana nseamn un orizont de ateptare conform cruia, n general, lucrurile se rezolv pn la urm, n ciuda obstacolelor i frustrrilor. Empatia - capacitatea de a ti ce simt ceilali - are un rol foarte important n zone vaste ale vieii, de la succesul n carier la afeciunea printeasc, de la compasiune la aciunea politic. Absena empatiei poate conduce la grave probleme, lipsa ei a fost detectat la psihopaii criminali, la violatori i la cei care molesteaz copiii. Acetia par a fi incapabili s neleag sentimentele victimelor,
87

ei privesc ntmplrile doar printr-o sticl a propriei gndiri perverse, fr a contientiza durerea psihic sau fizic a celor agresai. Unele semne ale empatiei se pot observa nc din cea mai fraged copilrie. Abia la cteva luni copilul ncepe s plng atunci cnd vede un alt copil plngnd, dup primul an deja ncearc s aline durerea celuilalt, oferindu-i obiecte dragi (ursuleul preferat), la doi ani deja ncepe s neleag sentimentele celorlali, contientizeaz c cellalt copil are mndria lui, i acordarea total a ateniei nu este neaprat cea mai bun soluie de a le face s nceteze plnsul. La nceputul perioadei precolare (3 ani) copilul ncepe s fac distincie ntre cei din jurul lui n raport cu sensibilitatea personal i cu necazurile altora, ncepe s contientizeze abil i s se manifeste n acord cu ceilali. n perioada precolar copiii ncep s manifeste un nivel mai avansat al empatiei, ei ncep s neleag o suprare dincolo de situaia imediat i s perceap starea. Situaia cuiva poate avea o surs de nemulumire cronic. Astfel, ei devin nelegtori fa de un ntreg grup, cum ar fi cei sraci, cei oprimai sau cei marginalizai. n cazul n care mintea raional nseamn cuvinte, emoiile nseamn nonverbal. Astfel capacitatea de interpretare a mesajelor nonverbale are un rol important n educarea empatiei i n dezvoltarea inteligenei emoionale. n urma unor testri efectuate pe un grup de 101 copii, cei care au dovedit o oarecare aptitudine pentru identificarea sentimentelor nonverbale erau printre cei mai ndrgii la coal i mai stabili din punct de vedere emoional. Tot ei s-au descurcat cel mai bine la coal, dei n medie nivelul lor de inteligen nu era mai ridicat dect al copiilor care au dovedit o mai mic aptitudine n interpretarea mesajelor nonverbale. Acest lucru sugereaz c empatia ajut la o mai mare eficien i n privina colii sau doar i determin pe profesori s ndrgeasc mai tare aceti copii. Studii fcute de Marian Radke Yarrow i Carolyn Zahn-Waxler arat c o mare parte dintre diferitele abordri empatice au o legtur strns cu disciplina impus de prinii copiilor. S-a constatat c sunt mai empatici acei copii a cror disciplin presupune atragerea ateniei asupra faptului c un anumit comportament al lor i afecteaz pe ceilalti. De exemplu, n loc s li se spun Urt din partea ta! li se spune Uite ce tare i-ai suprat colegul. S-a mai constatat c empatia copiilor este format i prin observarea reaciilor altora, atunci cnd acetia sufer, imit ceea ce vad, astfel i dezolt un repertoriu empatic reactiv, n special ajutndu-i pe cei care sunt necjii.

88

Empatia este considerat rdcina altruismului, unele cercetri efectuate n Germania i S.U.A. au artat c, pe msur ce oamenii sunt mai empatici, ei favorizeaz mai mult principiile morale. n procesul de dezvoltare uman, de educare i suport la adresa celor ce au impact direct asupra copiilor, de la cele mai fragede vrste, empatia este o calitate de pre, care faciliteaz comunicarea interuman i duce la scderea anxietii n situaii stressante. Motivarea de sine Capacitatea de automotivare nseamn capacitatea de a menine o stare emoional care favorizeaz productivitatea i succesul. Inteligena emoional presupune capacitatea de a controla i a amna impulsurile pentru un beneficiu mai mare sau mai important. Ceea ce pare s-i despart pe cei din vrf de ceilalai cu capaciti egale este msura n care au fost n stare s persevereze n ceea ce au fcut ntr-un mod asiduu. Aceast perserven depinde de anumite trssturi emoionale precum entuziasmul, optimismul n faa obstacolelor. Relevant n acest sens este un studiu realizat de sociologul Sanford Dorenbusch cu privire la diferenele existente ntre liceenii americani i cei de origine asiatic pe criteriul performanei academice: acetia din urm au rezultate mai bune ntruct petrec cu 40% mai mult timp la pregtirea leciilor. Prinii acestor copii sunt de prere c orice copil se poate descurca bine la coal dac depune efortul cuvenit. Astfel c dac n-ai luat note bune soluia este s nvei mai mult seara i dac tot nu reueti, s te trezeti mai devreme dimineaa ca s mai nvei puin (Goleman). Putem spune c, n acest caz, motivaia puternic i are sorgintea ntr-o cultur etic a muncii. Cel mai cunoscut experiment al motivrii de sine este testul prjiturii. Mai precis, unor copii de 4 ani li se face urmtoarea propunere: poi primi o prjitur acum, n acest moment, sau dac atepi cteva minute (pn experimentatorul face, chipurile, nite comisioane) vei putea primi dou prjituri. Pentru un copil de 4 ani este, evident, o ncercare foarte grea aceast lupt dintre impuls i abinere, ns concluziile experimentului indic faptul c de aceast alegere poate depinde n mare msur destinul viitorului adult. Copiii experimentului au fost urmrii n evoluia lor peste 12 ani i s-a observat c aceia care au rezistat impulsului (folosindu-se evident de soluii deosebit de creative: unii i-au acoperit ochii pentru a nu mai vedea prjitura, alii au stat cu minile bine inute n poal, alii au cntat i s-au jucat pn au obosit de tot i au adormit) au devenit adolesceni foarte competeni social: rezisteni la frustrare, eficieni, siguri de sine, adaptabili, cu iniiativ. Aceia dintre ei care au nfcat
89

din prima prjitura (aproximativ o treime), au dat dovad de mai puine caliti: timizi, ncpnai i indecii, nemulumii de frustrri, ddeau napoi sau se blocau n faa stresului, iritabili, certrei. S-a observat, de asemenea, c modul n care faci fa acestui test la 4 ani este un indicator mai puternic pentru evoluia ulterioar a copilului dect reuita la testele de inteligen. n esen, aceste experimente i studii ne relev ct de important este aceast capacitate de automotivare n reuita noastr n via. Automotivarea este o metacapacitate care determin ct de bine sau ct de ru sunt oamenii n stare s-i utilizeze capacitile mintale. Aplicaii practice
Scala de inteligen emoional (SIE) (Schutte et al. 1998) Mai jos sunt prezentate o serie de propoziii care descriu stri i comportamente pe care oamenii le au n viaa de zi cu zi. Citii -le pe rnd, indicnd gradul dumneavoastr de acord pentru fiecare dintre ele. Marcai rspunsul dumneavoastr ncercuind un ul dintre numerele de pe scala 15. 1 2 3 4 5 Dezacord Dezacord Mediu Acord Acord puternic parial (50 %) parial puternic 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. tiu cnd s vorbesc celorlali despre problemele personale. Cnd sunt n faa unor obstacole, mi amintesc c i altdat m-am confruntat cu situaii asemntoare pe care le-am depit. M atept s m descurc bine n marea majoritate a lucrurilor pe care le fac. Celorlali le este uor s aib ncredere n mine. mi este dificil s neleg mesajele non- verbale ale celorlali. Unele din evenimentele majore din viaa mea m-au determinat s reanalizez ceea ce este important i ceea ce nu este important. Cnd starea de spirit mi se schimb, vd noi posibiliti. Consider emoiile ca fiind unul din lucrurile care mi fac viaa s merite trit. Sunt contient de emoiile mele atunci cnd le triesc. n general m atept s se ntmple lucruri bune. mi place s mi mprtesc emoiile cu ceilali. Cnd triesc o emoie pozitiv tiu cum s o fac s dureze. Pun la cale evenimente care tiu c plac altora. Caut activiti care m fac fericit. mi dau seama de mesajele non verbale pe care eu le transmit altora. M prezint celorlali ntr-o manier care las o impresie bun despre mine. Cnd sunt ntr-o stare sufleteasc pozitiv mi este uor s rezolv probleme. Recunosc emoiile pe care le triesc alii doar uitndu -m la expresiile de pe feele lor. Cunosc motivul pentru care trec de la o emoie la alta. Cnd sunt ntr-o stare de spirit bun, sunt capabil s produc idei noi. mi controlez emoiile.

90

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

mi recunosc cu uurin emoiile pe care le triesc. M motivez n ceea ce fac imaginndu-mi c voi obine rezultate bune. Le fac altora complimente atunci cnd au fcut ceva bine. mi dau seama de mesajele non - verbale pe care ceilali le transmit. Cnd cineva mi povestete un eveniment important al vieii sale aproape c simt c am trit eu evenimentul respectiv. Cnd simt o schimbare a emoiilor, am tendina s vin cu idei noi. Cnd m aflu n faa unei provocri, renun deoarece cred c voi da gre. tiu ce simt ceilali doar uitndu-m la ei. i ajut pe ceilali s se simt mai bine atunci cnd sunt drmai. Folosesc strile sufleteti pozitive pentru ca s m ajut s perseverez n faa obstacolelor. Pot spune cum se simt oamenii din tonul vocii lor. mi este dificil s neleg de ce oamenii simt ceea ce simt. Itemii pentru fiecare subscal: subscala evaluarea emoiilor (EvE): 18, 25, 29, 19, 5, 32, 22, 15, 9 subscala reglarea emoiilor personale (REP): 10, 3, 23, 14, 21, 12, 28, 2, 31 subscala reglarea emoiilor celorlali (REC): 11, 4, 13, 30, 26, 6, 24, 16, 1, 8, 33 subscala utilizarea emoiilor (UE): 20, 7, 27, 17 LOT TOTAL Studeni(N=208) E LOT PE SEXE Fete (N=126) E

Abillit Emo.

Biei (N=82) E

REP 2,69 5,25 2,57 EvE 32,50 4,98 2,53 REC 40,33 5,39 2,90 36,32 5,39 2,90 UE 15,12 2,73 1,47 14,34 2,73 1,47 T 123,90 13,52 5,23 118,28 13,52 5,25 Pentru a putea interpreta scorurile scalelor, se transforma acestea in cote T, folosind formula T=50 + 10 (x-m)/s unde: x = scorul brut al scalei; m () = media scalei; s () = abaterea standard a scalei.

91

CAPITOLUL VI COMPORTAMENTE CU RISC PENTRU SNTATE

Moto: Fiecare om este autorul propriei snti sau boli (Buddha) Conceptul de stil de via Prevalena i natura bolilor s-a modificat semnificativ de-a lungul secolului XX. Dac la nceputul secolului XX cele trei cauze majore de mortalitate erau pneumonia, tuberculoza i gastroenteritele, n prezent asistm la o modificare radical a cauzelor de deces. Bolile cardiovasculare, cancerul, diabetul, accidentele iau locul bolilor microbiene i infecioase. Schimbarea se datoreaz pe de o parte succeselor medicinei moderne n combaterea bolilor infecioase, iar pe de alt parte schimbrilor n stilul de viat. Modificrile sociale rapide rezultate din dezvoltarea economic, industrializare i urbanizare, destructurarea tradiiilor i coeziunii familiale, bombardarea informaional, caracterul intempestiv i imprevizibil al multor evenimente, au erodat rezistena individului la multiplele solicitri psihosociale la care este supus. Totodat s-a impus un nou stil de via n care sedentarismul, supraalimentaia, fumatul, munca hectic, consumul de alcool, devin comportamente comune. Astfel, omul modern devine vulnerabil la o nou categorie de boli, cu etiologie plurifactorial, n care stilul de via joac un rol proeminent. Acest fapt le-a conferit bolilor cardiovasculare, cancerului, diabetului, sindromului imuno-deficient achiziionat, numele de boli ale civilizaiei. (A. Bban) Stilul de via definete totalitatea deciziilor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate. Stilul vieii reprezint un set de convingeri pe care ni-l formm n general n primii ani de via, n copilria timpurie. Este ca un fel de linie ghid a vieii cu ajutorul creia gsim soluii pentru problemele cu care ne confruntm. Astfel ajungem ca aduli s lum o serie de decizii ce au la baz metode de operare nvate nca din copilrie. Stilul vieii s-a format, n copilrie, ca urmare a interaciunilor cu prinii, fraii, cei din jur i din observarea i interpretarea subiectiv a relaiilor dintre oameni.
92

Stilul vieii este o constant, nu se schimb dect n urma unui eveniment major perceput n viaa noastr. Factorii comportamentali ai stilului de via sunt: factori de risc pentru mbolnviri, rniri i mori premature (fumat, alcool, consum de droguri, conducerea autovehiculelor cu vitez excesiv i/sau fr centuri de siguran, relaii sexuale neprotejate etc.) conduc la un stil de via patogen sau negativ; factori protectori ai strii de sntate (practicarea regulat a exerciiilor fizice, alimentaie raional, suport social etc.) constituie un stil de via imunogen sau pozitiv. Din punctul de vedere al frecvenei i intensitii, comportamentele stilului de via nesntos pot fi n exces (fumat, consum de alcool etc.) sau n deficit (exerciiu fizic, somn, relaxare etc.). Componentele stilului de via Rolul factorilor comportamentali n etiologia, evoluia i recuperarea din boal este astzi tot mai clar precizat i neles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din rile dezvoltate se datoreaz factorilor comportamentali. Tabel 1. Cauzele de mortalitate din rile dezvoltate Cauz din total Stil de via Factori biologici Factori de mediu Sistem medical Procent 50 % 25 % 15 % 10 %

Organizaia Mondial a Sntii (OMS) ntr-un studiu realizat de Alameda California, ce a luat n observaie 7.000 de subieci pe care i-a urmrit timp de 8 ani, s-au identificat apte caracteristici comportamentale ce reduc semnificativ riscul pentru mbolnviri: - a nu fuma (i a nu fi fost fumtor) - activitate fizic regulat - meninerea greutii potrivite
93

evitarea gustrilor ntre mese (cu excepia fructelor) mic dejun regulat 7-8 ore somn pe noapte consum moderat de alcool. Studiul a estimat c o persoan n vrst de 45 ani care practic aseapte comportamente drept obinuine, va avea o speran de via cu 11 ani mai mare dect cea care practic doar unul-trei comportamente. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c procentul de 50% din totalul deceselor datorare stilului de via, ar putea fi evitat prin modificarea stilului de via. Pe langa formele de comportamente adictive de mod veche astazi au aparut forme noi sau forme modificate: adictia fa de shopping, de sex, de internet, sporturi extreme, extremisme politice, munc etc. Este greu s reziti ntr-o lume n care criteriile, valorile nu se stabilesc din afara, ci din interior. De aceea, este important s te cunoti, s reflectezi asupra ofertei, asupra ispitelor vieii, pentru a tri echilibrat. Sociologul francez, Alain Ehrenberg, susine c individul modern se confrunt cu o serie de dificulti specifice societaii moderne, care genereaz depresie, nelinite, indecizie. Dependena, pentru el, reprezint noi stiluri de via, care nu duc la echilibrul persoanei, ci la nstrinarea de sine i la tulburri de identitate. Apelul la dependene pentru a traversa viaa este un mod prin care ne recunoatem slbiciunea. Modele i factori care influeneaz stilul de via Modelul nvrii sociale (Bandura): comportamentele sunt nvate prin imitare. n acest sens un rol important l are mass media i mesajele publicitare. Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock, Becker): autorii acestui model susin c persoana adopt sau nu un comportament de risc n funcie de percepia sa asupra comportamnetului respectiv. Aceste percepii vor determina intenia care declaneaz comportamentul sanogen sau patogen.

94

Comportament de risc Vulnerabilitate personal

Severitatea bolii

Intenie

Comportament sntos

Autoeficacitate Cost / beneficii comportament sntos Fig. 1. Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock; Becker) Tipuri de prevenie Programele de promovare a sntii vizeaz reducerea comportamentelor de risc i ncurajeaz practicarea comportamentelor protective (exerciiul fizic, relaxare, etc.). Programele de prevenie trebuie s respecte anumite principii care trebuie adaptate nivelului i tipului de program preventiv. Principiile programelor de prevenie 1. Tulburrile clinice sunt determinate de relaii complexe cu factorii de risc 2. Expunerea la mai muli factori are efecte cumulative i interactive 3. Boli/disfuncii diferite au factori de risc similari 4. Importana factorilor de risc difer n funcie de stadiul de dezvoltare a persoanei 5. Promovarea factorilor de protecie diminueaz efectul factorilor de risc 6. Prevenia eficient solicit intervenii coordonate n domenii diferite 7. Aciunile de combatere a factorilor de risc trebuie s fie iniiate naintea instalrii disfunciilor/bolii 8. Programele de prevenie trebuie s ncorporeze datele cercetrilor din domeniu

95

9. Programele de prevenie trebuie s vizeze n aceeai msura efectele de scurt durat ct i cele de lung durat 10. Programele de prevenie trebuie adaptate la tipul i nivelul de intervenie. Nivele de realizare a programelor de prevenie Guvern - msuri legislative i politici sanitare Comunitate - msuri la nivelul unui jude, ora, cartier Organizaii - msuri la nivelul instituiilor, colilor, organizaiilor profesionale Grup - adolesceni, soldai, prizonieri, abuzatori Individual Tipuri de programe de prevenie: Primar - intervenii la nivel populaional, nainte ca orice disfuncie sau tulburare s se manifeste; Secundar - identificarea grupurilor, situaiilor de risc i acionarea asupra lor n scopul reducerii riscului de apariiei a bolii; Teriar - se realizeaz n mediul clinic, prin abordarea factorilor de risc la persoanele bolnave, n scopul preveniri recderilor i cronicizrii bolii i a unei recuperri mai rapide. Modele de educaie pentru sntate Educaia pentru sntate implic: 1. Contientizarea c anumite comportamente reprezint un risc pentru sntate 2. Cunotine despre comportamentele de risc 3. Atitudine negativ fa de comportamentele de risc 4. Persuasiune - informaii pe diferite canale i n momente diferite pentru a menine atitudinea de respingere a comportamentelor de risc 5. Comportament sanogen 6. Meninerea comportamentelor sanogene 7. Prozelitism - convingerea altor persoane de beneficiile adoptrii comportamentelor sanogene. Teoria difuzrii informaiei i comunicrii (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiii prin care mesajele despre sntate devin eficiente.
96

Modelul celor 8P

Pervaziv Popular Personal Participativ Pasionant Practic Persuasiv Profitabil

Modelul stadiilor schimbrii (Prochaska, Di Clemente, 1984) descrie etapele n care se pot situa persoanele; n faza de precontemplare, nu se ia n considerare schimbarea, fiind astfel necesar contientizarea comportamentului de risc; n cea de contemplare, este necesar transmiterea de informaii; pregtirea pentru schimbare i schimbarea propriu-zis, iar recderile trebuie asistate prin metode specifice.

meninere aciune pregtire contemplare precontemplare

97

Definirea i identificarea dependenelor Termenul de dependen este definit ca fiind o relaie duntoare cu substane i comportamente care pervertesc mintea i care au repercusiuni negative asupra vieii. Dependenele se manifest, cel mai adesea, n cazul acelor persoane predispuse la respectiva boal printr-o combinaie a structurii lor genetice i a stilului de viaa pentru care opteaz. Dependenele sunt recunoscute drept boli cronice, progresive i mortale, atunci cnd nu sunt tratate. Dependena se instaleaz la nivel: Fizic caracterizat prin: - simptome ale toleranei (nevoia de a crete cantitatea de substan consumat, n vederea obinerii efectului dorit) i sevrajului (reacii fiziologice neplcute care apar atunci cnd scade concentraia sanguin a substanei administrate pe o perioad lung de timp i care determin persoana s ia substana pentru a i ameliora simptomele); - dorina de a consuma o substan; - scderea capacitii de a controla comportamentul legat de consumul substanei respective (un pattern de uz compulsiv); Psihic caracterizat prin: - craving" sau dorina intens de administrare continu a unei substane pentru a obine un efect dorit (plcere) sau pentru evitarea unui disconfort psihic atunci cnd nu se consum substana respectiv (anxietate, iritabilitate, insomnii, nelinite, depresie). Un alt termen pentru dependen este cel de addicie, definit de Jaffe (1975) ca fiind un comportament de utilizare compulsiv a unei substane i tendin la recdere dup sindromul de abstinen".

ALCOOLUL
Muli dintre noi suntem consumatori de alcool, ceea ce poate fi un semn de bun integrare social i n nici un caz nu unul de boal. Nici cantitatea sau

98

frecvena consumului nu reprezint un criteriu de diagnostic, tolerana la alcool variind enorm de la un individ la altul. Aceast deplasare de la uz la abuz a consumului de alcool marcheaz ncadrarea lui n caz de consum moderat un factor de protecie npotriva infartului miocardic, iar n caz de consum exagerat o cauz important de mbolnvire, dar i de comportament antisocial. Conform American Psychiatric Association n Diagnostic and Statistical of Manual of Mental Disorders, abuzul reprezint: un mod maladaptativ de uz al alcoolului, care duce la degradare sau suferin semnificative clinic, manifestate prin unul sau mai multe dintre urmtoarele: 1. Uz recurent al alcoolului, care duce la nendeplinirea unor obligaii de rol major la munc, coal sau acas (absene repetate, performan necorespunztoare la munc, etc.); 2. Folosirea recurent a alcoolului n situaii n care aceasta este primejdioas fizic (conducerea automobilului n stare de ebrietate); 3. Probleme legale recurente legate de alcool (amenzi, arestri pentru tulburarea linitii publice); 4. Continuarea uzului substanei n pofida unor probleme sociale sau interpersonale recurente, cauzate sau exacerbate de butur (certuri cu membrii familiei, bti, etc.) (DSM IV). Efectele psihologice i somatice ale alcoolului n perceperea populaiei alcoolul este un stimulent, ns farmacologii l clasific n rndul substanelor psihoactive cu rol inhibitor asupra scoarei cerebrale. Consumat moderat alcoolul nu atrage tulburri psihice ori somatice (excepie fcnd bolnavii cu ulcer gastric, hepatit cronic, etc.). Dozele crescute, corespunztoare unei alcoolemii de peste 200-400 mg % conduc la apariia intoxicaiei etilice (beia), ce poate merge pn la com sau chiar deces. Corelaii ntre alcoolemie (concentraia de alcool n snge) exprimat n mg/dl i efectele corespunztoare: 5-15 euforie, dezinhibiie 20-30 performan motorie ncetinit i abilitate de gndire descrescut 30 80 creteri ale problemelor motorii i cognitive

99

80 200 ncoordonare, erori de judecat, dispoziie labil, cogniie deteriorat 200 300 nistagmus, vorbire neclar, blackout-uri; peste 300 com, semne vitale alterate, posibil deces

Simptome neuropsihice n alcoolism Tulburri cognitive deteriorarea memoriei, ateniei, amnezie, delir, halucinaii, demen Tulburri afective iritabilitate, anxietate, afecte (plns, ipete) Tulburri comportamentale somnolen/insomnie, agitaie psihomotorie, delirum tremens Tulburri neurologice tremor fin la extremiti Tabel 2. Efectele alcoolului asupra diverselor organe i aparate (Buoi) Afectare Efect acut Efect cronic Sistemul ntrzierea golirii gastrice Carcinom esofagian gastroReflux gastroesofagian Gastrit atrofic cronic intestinal Injurii asupra mucoasei gastrice Carcinom gastric Scderea dizaharidelor Inflamaia esofagian Recidiv ulceroas Nutriional Interferena cu metabolismul Deficien folai vitaminelor Deficien tiaminic Inhib gluconeogeneza Pierderea indirect de K i Ca Pierderea de Mg, Zn i P Deficien tiaminic Deficien de vitamin PP Tulburarea coordonrii motorii Apnee n somn Cetoacidoz alcoolic Descreterea Ca seric Sdr. Wemicke-Korsakoff Pelagra Depresie Demen Neuropatie periferic Lrgirea circumvoluiunilor corticale frontale Accident hemoragic cerebral

Sistemul nervos central

100

Sistemul imun

Sistemul endocrin

Ficatul

Inim Muchi

Creterea corticosteroizilor plasmatici Creterea catecolaminelor plasmatice Ficatul gras Mrirea ficatului Hepatita alcoolic Creterea moderat a HTA Sindromul Holiday heart" Creterea anselor de injurii musculare Necroz muscular acut

Creterea riscului de infecii Descreterea polimorfonuclearelor Descreterea imunitii mediate celular Descreterea limfocitelor T Afectarea fagocitrii Testosteron sczut Atrofie testicular Amenoree, anovulaii Ciroza Carcinom hepato-celular HTA Cardiomiopatie Miopatie alcoolic cronic Anemie megaloblastic Diminuarea funciei trombocitare Creterea riscului de cancer mamar Ginecomastie la brbai Pancreatita acut Pancreatita cronic Formarea de pseudochiste Pneumonie

Snge

Sn

n lapte 90-95% din nivelul alcoolului sanguin

Pancreas Plmni Creterea tusei i produciei de sput

Tipuri de butori Tipul alfa butorul certre cu o dependen psihic de alcool, comportament de butor nedisciplinat, dar fr pierderea controlului Tipul beta butorul ocazional fr dependen, dar obligat s consume alcool cu diverse ocazii Tipul gama butorul dependent cu depende fizic i psihic i cu pierderea controlului de abstinen

101

Tipul delta butorul n oglind cu dependen accentuat fizic i psihic de alcool, incapabil de abstinen dar cu pstrarea controlului n momentul consumului Tipul epsilon butorul episodic dependen psihic, pierderea controlului, capacitate crescut de abstinen. Tolerana i sevrajul Tolerana este fenomenul ntlnit la butori, care, cu timpul, au nevoie de cantiti tot mai mari de alcool pentru a obine acelai efect (ine bine la butur). Dezvoltarea toleranei, n special a celei marcate, indic instalarea dependenei. Tolerana la alcool variaz de la o persoan la alta, n funcie de zestrea genetic i de antrenamentul fiecruia. Sevrajul sau instalarea sindromului de sevraj apare ca urmare a tentativei de abandonare a consumului de alcool. Sindromul de sevraj reprezint principalul obstacol n calea inteniilor bolnavului, iar recunoaterea alcoolicilor (chiar i cei nedeclarai) se face dup urmtoarele criterii: - pentru reducerea sau evitarea sevrajului subiectul va face apel la noi cantiti de alcool; - Alcoolul este but n cantiti mai mari sau pe o perioad mai lung de timp dect s-a intenionat; - Dorina persistent sau eforturi lipsite de succes de a reduce sau controla consumul de alcool; - Majoritatea timpului se cheltuie cu activiti necesare procurrii alcoolului, pentru consumarea lui; - Activiti sociale, ocupaionale importante au fost reduse sau abandonate din cauza buturii; Simptomele aprute dup cteva ore sau zile de la ncetarea uzului de alcool sunt: hiperactivitate vegetativ (transpiraie excesiv); tremor marcat al extremitilor; insomnie, greuri, vrsturi, iluzii sau halucinaii vizuale;, anxietate, agitaie psihomotorie. Tolerana i sevrajul, alctuiesc mpreun dependena fizic. Tratamentul alcoolismului cuprinde dou etape principale: Dezintoxicarea Se realizeaz prin asocierea medicaiei cu psihoterapia de susinere i, n special cognitiv-comportamental, dar i prin colaborare cu familia. (Prelipceanu)
102

Nu insistm asupra acestei etape care este, n mod obligatoriu o problem de strict specialitate psihiatric. Prevenirea recderilor Constituie cea mai anevoioas etap a tratamentului unui alcoolic. Administrarea medicaiei aversive de tipul disulfiramului nu este totdeauna posibil (foarte multe contraindicaii + pericolul unor reacii severe, chiar letale), iar medicamentele mai noi, cu alte mecanisme de aciune (ex. Naltrexona i Acamprosatul) nu sunt lipsite de efecte secundare periculoase. Eforturile terapeuilor se ndreapt spre abordarea psihologic a bolnavilor, n primul rnd, prin creterea motivaiei bolnavului pentru meninerea abstinentei, obinut prin tratamentul anterior.

FUMATUL
Fumatul este o "inamicul public numrul 1", o epidemie cu care se confrunt lumea modern i care produce anual mai multe victime dect SIDA, alcoolul, abuzul de droguri, accidentele de circulaie, crimele, tentativele de suicid. Tabagismul st la originea unor boli foarte grave, cancere, boli cardiovasculare, boli respiratorii cronice. Tutunul este consumat, n principal, sub form de igarete i de igri de foi, dar el mai este i prizat, mestecat sau fumat cu pip. Tutunul este reprezentat de frunzele speciilor N. tabacum i N. rustica, ce aparin genului Nicotiana, din familia plantelor Solanacee, care cuprinde peste 100 de specii i subspecii. Acestea conin o substan alcaloid, nicotina, care, odat patruns n organismul uman, produce efecte de dependen farmacologic i psihologic, ntreinnd i perpetund obiceiul fumatului. Efectele nocive ale fumatului sunt atribuite componenei tutunului dar i hrtiei de igar. Acestea coninnd cca 4000 de substane, din care peste 300 sunt toxice pentru om i 43 sunt cancerigene care, prin piroliz, elibereaz substane ca: nicotina, gudronul, monoxidul de carbon, oxizi de azot, cianuri, amoniac, precum i aldehide volatile. Nicotina este cea mai important dintre ele. Dup inhalarea la nivel pulmonar, fluxul sangvin arterial preia aceast substan i o transport ctre creier ntr-un interval de 10 secunde. La acest nivel, nicotina se leag de receptorii colinergici centrali activnd cile neuro-umorale, ducnd la eliberarea de hormoni i neurotransmitori: acetilcolin, noradrenalin, dopamin,
103

corticosteroizi, serotonin, hormoni hipofizari. Acest proces are ca urmri creterea tensiunii arteriale, pulsului, tahicardie, blocarea transmiterii durerii, reacia cortical de trezire, creterea vigilenei i relaxare etc. Astfel se explic efectele euforice (asemantoare heroinei) i instalarea dependenei de nicotin la fumtorii de peste 20 igri pe zi. Gudronul este responsabil de apariia cancerului, att n zonele pe care le parcurge fumul de igar, dar i la cele independente de acestea, cum ar fi cel de sn sau de col uterin. Monoxidul de carbon accentueaz hipoxia, prezent deja n vasele coronare datorit proastei circulaii la acest nivel. Procesul de ateromatroz este accentuat n timpul fumatului de efectele catecolaminergice ale nicotinei soldate cu vasoconstricie i creterea acizilor grai liberi ce se depun pe pereii vasculari. (I.B. Iamadescu) Tabelul 3. Efectele fumatului asupra sntii (Iamadescu) Aparatul respirator - cancerul pulmonar - precipit apariia bronitelor cronice i a emfizemului pulmonar - uscciunea mucoaselor nazale i buco-faringiene - sensibilitate crescut la infeciile cilor respiratorii superioare - inciden crescut a otitei medii i astmului la copiii ai cror prini fumeaz Aprat cardio - vascular - infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale i arteriopatia cronic Aparatul digestiv - inciden crescut a ulcerelor - capacitate mai redus de vindecare - rat mai crescut a recurenelor Afeciuni neoplazice - cancer pulmonar, laringian, gastric, biliar, pancreatic, renal i al vezicii urinare - cancere ale cavitii bucale i esofagiene, de sn i de col uterin Sarcin - greutate sczut la natere (< 2500 g) - incidena sindromului de moarte subit a sugarului - apariia de deficie cognitive i tulburri de dezvoltare n copilrie Alte efecte - carene ale vitaminelor B i C - alterri ale epidermului (riduri, degete nglbenite)
104

- scderea acuitii vizuale i a memoriei, riscul dezvoltrii unor boli

profesionale diminuarea funciei sexuale i chiar a fertilitii

Tabagismul pasiv privete persoanele nefumtoare care triesc sau lucreaz n anturajul unuia sau mai multor fumtori, fiind la fel de nociv ca i fumatul pasiv. Astfel, copiii supui tabagismului prinilor pot fi victimele unor afeciuni respiratorii (rinofaringite, bronite, astm), precum i ai unor conjunctivite sau otite (I.B. Iamadescu). La adult, fumatul pasiv se traduce printr-un risc crescut de cancer pulmonar i afeciuni cardiovasculare. Fumatul pasiv const n inhalarea fumului de igar de ctre nefumtorii aflai n vecintatea persoanei care fumeaz. Doar 15% din fumul de igar este inhalat de fumtor, restul de 85% polueaz aerul ambiant. Se estimeaz c femeile cstorite cu fumtori sunt de patru ori mai predispuse s moar de cancer pulmonar dect cele cstorite cu nefumtori. Fumatul pasiv determin: - creterea riscului de deces prin boli cardiace cu 30%, - creterea riscului de cancer pulmonar, - agravarea astmului alergic i a alergiilor respiratorii. n urma studiilor realizate n privina stoprii fumatului s-a constat c se reduce riscul pentru infarctul miocardic n 1-2 ani, 1-3 ani pentru AVC (atacuri vasculare cerebrale) i abia 10-20 ani pentru cancerul pulmonar. Fumatul scade durata de via cu circa 7-13 ani, n funcie de vrsta debutului, iar stoparea fumatului recupereaz respectivii ani proporional cu vrsta renunrii la fumat. Stoparea fumatului conduce inevitabil la instalarea i apariia simptomelor sevrajului nicotinic manifestat astfel: Dorina puternic de a fuma Iritabilitate, furie, labilitate emoional Anxietate Dificulti de concentrare Agitaie Reducerea frecvenei cardiace Creterea apetitului i ctigul n greutate (abandonarea fumatului este asociat cu o cretere medie n greutate de aprox. 2, 75 Kg) Stri depresive

105

Tipuri de intervenii Aprecierea motivaiei Sfatul minimal: 3-5 minute; Medici/nurse/dentiti/psihologi/farmaciti Consiliere de specialitate 10-15 minute Consiliere de grup Prescripie/terapie comportamental Materiale auto-ajuttoare Acupunctur, hipnoz, talazoterapie Meninerea stabilitii sevrajului Medicaie psihotrop ajuttoare

DROGUL
Drogul este considerat un inamic al omului modern. Dobndite pe cale natural sau artificial, substanele care fabric visuri sau care aduc fericirea fac, an de an, mai multe victime dect armele de distrugere n mas. Nici o statistic nu poate spune numrul exact al consumatorilor de droguri. El poate fi doar estimat. Uniunea European estima n 2004 c existau aproximativ 2 milioane de consumatori de droguri. n Romnia, fenomenul a aprut dup 1989, numrul dependenilor continund s creasc, iar vrsta celor care consum s scad. Fenomenul este extrem de greu de controlat, chiar dac se fac eforturi pentru prevenirea i combaterea sa, drogurile pun stpnire pe trupul i mintea consumatorilor. Victimele drogurilor pot fi vzute pe strad, n locuri obscure, n gar, la metrou etc. Pot fi recunoscute uor: au feele palide, cadaverice, rvite, ochii roii, nchii pe jumtate, cearcne adnci i o expresie vistoare, pierdut. Sunt rupi de realitate i nu vor ajunge cu picioarele pe pmnt dect peste cteva ore, cu puin noroc, apoi vor vrea s cunoasc din nou extazul. O nou doz, un alt vis frumos, i apoi comarul depresiei. ansele de a duce o via normal sunt puine, chiar dac renun la droguri. Medicii afirm c este nevoie de cel puin doi ani ca un consumator de droguri s se vindece complet i asta numai dac persoana n cauz i dorete cu adevrat acest lucru. Studiile ultimelelor decenii au ncercat s rspund ntrebrilor legate de originile i evoluia consumului abuziv de droguri, felul n care apare i se dezvolt problema. Astfel au fost identificai factori care difereniaz persoanele
106

dependente de cele care nu recurg la droguri. Factorii asociai cu un potenial crescut de consum sunt numii factori de risc, iar cei asociai cu scderea acestui potenial sunt denumii factori protectori. A. Factorii de risc 1. Factorii psihosociali generali - Curiozitate, experimentare, cutarea de senzaii noi - Incapacitatea de a controla emoiile, - Labilitate emoional sau agresivitate, ostilitate - Presiune din partea grupului - Trirea unui sentiment de relaxare - Efecte de anestezie asupra durerii fizice sau emoionale - Eec colar randamentul colar sczut - Angajament sczut fa de coal 2. Factorii biologici - Vulnerabilitate genetic 3. Factori contextuali - Legile i normele sociale favorabile comportamentelor de consum i abuz, nalt toleran social cu privire la fiecare substan - Disponibilitatea drogurilor numrul i accesibilitatea punctelor de vnzare, eficiena mecanismelor de promovare i distribuie - Deprivarea social indicatori precum srcia, aglomerrile umane i condiiile de via proaste sunt asociai cu un risc crescut de comportamente antisociale - Dezorganizarea n mediul social imediat - schimbri culturale brute pot produce o sensibil deteriorare a abilitailor familiei pentru a transmite valori prosociale copiilor i adolescenilor 4. Factori familiali - Atitudini i comportamente familiale permisive cu privire la droguri - Dependen de substan la generaiile aceleiai familii - Supraprotecie sau control excesiv - Copil neasculttor - Disfuncii educative ale familiei/ Stiluri parentale inconsistente - Lipsa unor legturi afective familiale - absena prinilor, prini reci, distani, neangajai

107

Simptome - Fizice: oboseal, acuze somatice repetate, ochi roii, ceoi, tuse trenant, creterea frecvenei cardiace, a presiunii sanguine, a temperaturii corpului, a pulsului, insomnie/hipersomnie, lipsa apetitului, grea, greutate n vorbire - Psihice: paranoia, halucinaii, anxietate, tulburri de gndire - Emoionale: schimbri ale personalitii, schimbri ale dispoziiei, scderea stimei de sine, iritabilitate, irascibilitate, depresie, anxietate, lips de interes - n familie: certre, ndeprtare de familie - La coal: atitudine negativist, dezinteres, absenteism, indisciplin, randament i note sczute - La nivel social: antisociali, stil vestimentar modificat, prieteni noi, probleme cu legea B. Factorii de protecie 1. Factori individuali - rezolvarea problemelor i sentimentul de autoeficien - interiorizarea normelor sociale 2. Factori familiali - legtur emoional - supervizare - norme familiale - participare a prinilor 3. Factori educativi - randament colar - o buna legtur cu coala 4. Factori contextuali - promovarea i ntrirea abilitailor sociale - legtura cu instanele prosociale - familie, coal, biseric - valorile prosociale Metode de tratament Exist tratament, care trebuie s aib o abordare de natur biocomportamental i social: o combinare a interveniilor de natur farmacoterapeutic i psihosocial, cu accent pe creterea motivaiei,
108

prevenirea recderilor, schimbarea stilului de via i pe tratamentul (psihiatric i somatic) al comorbiditii i monitorizare. Pacienii cu probleme de dependen i comorbiditate psihiatric puin severe. O bun parte din persoanele care consum droguri pot renuna fr un tratament propriu-zis. Pentru aceia care caut ajutor, n special cei care au tulburri mai puin grave, interveniile de tip scurt, sunt de multe ori la fel de eficiente ca i tratamentul intensiv. Scopul unei intervenii de tip scurt este s ofere pacientului informaii despre tulburare i s ofere sugestii pentru a-1 ajuta s-i modifice comportamentul. Pacieni care nu rspund, sau a cror dependen este mai sever. Tratamentul ncepe cu terapia sevrajului, urmat de consiliere pentru a preveni recderea.

SOMNUL
Fiecare dintre noi i petrece o perioad considerabil din via dormind i totodat tim ct este de necesar acest lucru. Somnul este foarte greu de studiat, deoarece nefiind contieni n timp ce dormim nu ne putem da seama de ce se ntmpl. Din aceste motive cercetrile asupra somnului au fost realizate pe persoane voluntare, ce s-au oferit s doarm ntr-o camer special, putndu-se astfel urmri modificrile ce apar n timpul somnului nocturn. n urma cercetrilor s-a constat c n timp ce dormim, au loc modificri fiziologice, acestea fiind cunoscute sub numele de corelaii fiziologice ale somnului, deoarece se coreleaz cu starea de somn. Somnul este definit ca o stare fiziologic, periodic i reversibil, caracterizat prin inactivitate somatic, suprimarea relativ i temporar a contienei, nsoit de o abolire mai mult sau mai puin important a sensibilitii i o ncetinire a funciilor vegetative: ritm respirator, cardiac, scderea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5 grade Celsius, diminuarea funciilor secretorii (exceptnd rinichiul) i relaxare muscular. Somnul rspunde unei necesiti vitale de repaus periodic. Contribuie la refacerea energiei organismului i la meninerea acestuia n condiii de echilibru i de randament.

109

n timpul somnului, dei creierul nostru i reduce activitatea bioelectric, lucreaz producnd vise (importante pentru menierea echilibrului psihic) i filtrnd amintirile (tergndu-le pe cele neconsistente i conservndu-le, stocndu-le pe cele utile). (I.B. Iamadescu) De asemenea, somnul ajut la optimizarea ateniei, poteneaz memoria i faciliteaz procesul de nvare. Scopul principal const n renoirea celulelor, refacerea celulelor, cicatrizarea rnilor i creterea secreiei hormonilor (hormonul de cretere i prolactina). Durata somnului variaz n funcie de vrst. Nou nscutul doarme n medie 16,6 ore pe zi i cu ct copilul nainteaz n vrst, durata somnului n ciclul circadian scade, astfel c la 6 luni copilul doarme 13,9 ore/zi, iar la 1 an 13 ore. Durata somnului la aduli i adolesceni este n legatur direct cu factorii de mediu i sociali. Datele din literatura de specialitate arat c durata somnului condiioneaz longevitatea, deci somnul este absolut necesar unui stil de via sntos. Fiziologic, somnul este compus din 5-6 cicluri succesive, fiecare coninnd dou stri distincte, care se succed pe parcursul nopii: somnul lent, cu activitate cerebral lent i micare nonrapid a ochilor (NREM) i somnul paradoxal, cu activitate cerebral rapid, la fel ca i micrile globilor oculari (REM), n timpul caruia se produc visele. Somnul NREM este mprit n mod convenional n 4 faze diferite prin profunzime i caracteristici bioelectrice nregistrate. Primele dou sunt asociate cu somnul uor, superficial (n timpul crora rmnem sensibili la zgomote), iar ultimele dou sunt asociate somnului adanc, profund (n timpul crora nu mai percepem stimulii sonori), cu un nalt prag al trezirii, nsoindu-se de mioz (ngustarea pupilelor), poziie divergent a globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scderea tensiunii arteriale, creterea debitului sangvin cerebral cu 10%. Trezirea brusc se face din acesta printr-o perioad tranzitorie confuzional. Somnul REM (rapid eye movement), este caracterizat de o activitate electroencefalografic destul de asemntoare cu starea de veghe; pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la starea de veghe se face, de aceasta dat, prin receptarea imediat a mediului nconjurtor. Se asociaz cu nistagmus, micri orizontale, ample ale globilor oculari, hipotonia muchilor cefei, tahicardie, neregulariti ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect normal. Se presupune c somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism i maturizrii sistemului nervos, de aceea el este mai lung la nou-nscut i la sugarul mic. O alt caracteristic a somnului paradoxal, observat de cercetturii Dment i Kleitman, a fost aceea c persoanele trezite
110

din acest tip de somn au declarat c visau. S-a constat c visul are loc n timpul REM sau a somnului paradoxal. Somnul NREM i REM alterneaz ciclic n timpul nopii, perioada ciclului extinzndu-se gradual, n timpul vieii, de la 50-60 de minute la nounascut la 90 de minute n adolescen. Ambele stri de somn sunt ntrerupte de scurte treziri. n somnul din prima parte a nopii ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 3 i 4, dar pe msur ce noaptea trece predomin fazele 1 i 2. Dimineaa, trezirea se face n mod obinuit din timpul somnului paradoxal. Pn la vrsta de 1 an copilul are, n cele 13 ore de somn, aproximativ 8-10 cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, din care faza REM reprezint 30% din total. La adolescent somnul REM ajunge s constituie 20% din durata total a somnului. Tabelul 4. Stadiile somnului Stare de veghe = starea de trezire activ - EEG nregistreaz unde electrice foarte rapide 30 cicli/secund i de amplitudine redus (unde beta) Somnolena = starea de veghe pasiv (cnd persoana se pregtete s doarm) - stare de relaxare fizic i psihic - ochii se nchid i se deschid alternativ - EEG nregistreaz unde alfa ntmpltoare i rapide 8-12 cicli/sec. Somnul lent: - Stadiul 1 = perioada de adormire - gradul de relaxare fizic i psihic se accentueaz - EEG nregistreaz uoar ncetinire, 5-7 cicli/sec., unde theta - Stadiul II = stadiul somnului superficial - respiraie lent care alterneaz cu perioade mai lungi de respiraie n ritm normal - EEG nregistreaz unde theta 3-5 cicli/sec. alternnd cu fusuri de unde rapide 12-14 cicli/sec. (fusuri de somn); - caracteristice acestui stadiu sunt i complexele K (complexe trifazice) - Stadiul III = stadiul somnului profund - scad uor temperatura corporal, tensiunea arterial, frecvena cardiac i respiratorie
111

EEG nregistreaz unde lente 0,5-2,5 cicli/sec., cu amplitudine mare (unde delta) - Stadiul IV = stadiul somnului foarte profund - relaxare muscular maxim - tensiunea arterial, frecvena cardiac i cea respiratorie sunt sczute - se produc refaceri tisulare, crete secreia anumitor hormoni (prolactina, hormonul de cretere) - EEG nregistreaz tot unde delta Somnul rapid - Somn REM (paradoxal): - musculatura se afl n stare de relaxare total (Rapid Eye Movement) - neregularitate a pulsului i a respiraiei, acestea fiind cnd mai rapide, cnd mai lente - capacitate mai redus de meninere a temperaturii corpului - micri rapide ale globilor oculari - este perioada de somn cu vise - se produce o excitaie sexual (tumescen penian sau lubrefiere vaginal) - Traseul EEG este asemntor cu cel din stadiul de somnolen Factorii care influeneaz somnul Somnul este condiionat de propria personalitate, care se reflect n recreere, n stilul de munc i bineeles n stilul de a dormi. Dunkel spunea c poziia preferat pe care ne-o alegem instinctiv n timpul somnului, ine direct de caracterul fiecruia dintre noi. n urma studiilor ntreprinse pe marginea acestui subiect, Dunkel consider c cei care dorm cu faa n jos, sau pe burt, sunt structural indivizi persevereni, energici, ntreprinztori i care exteriorizeaz o tendin nscut de a-i domina pe cei di jur. Cei care dorm pe spate, picior peste picior i cu minile pe dup cap, in de categoria marilor individualiti. Poziia pe dreapta cu mna sub cap, este cea preferat de persoanele sigure pe ele, echilibrate psihic i descurcree, n vreme ce cei care dorm ghemuii sunt timizi, reinui din fire, puin ncreztori n forele proprii. (A. Percek) Ali factori ce influeneaz somnul sunt: sexul (femeile dup 60 de ani au o perioad mai lung de adormire i se trezesc mai repede), tensiunile emoionale, anxietatea i sentimentele negative din timpul zilei pot perturba somnul, bagajul genetic, obiceiurile, factorii de mediu (temperatur, zgomote,
112

lumin), munca desfurat (orar, suprasolicitare fizic i psihic, etc.), consumul de substane (psihostimulente), starea general de sntate. Tulburrile de somn Tulburrile de somn sunt determinate de factorii de mediu, de stresul psihic, de substane psihostimulante, de activiti stimulative, de afeciuni medicale (boli endocrine, digestive, reumatologice, hipertensiune arterial, neurologice, neoplazii, etc.), afeciuni psihiatrice (demene, schizofrenie, tulburri disociative, anxioase, depresie). O persoan care sufer de tulburri ale somnului prezint un facies obosit, ncercnat, lentoare n vorbire, iritabilitate, tulburri de dispoziie, de atenie, somnolen diurn, gesturi nesigure. Clasificarea tulburrilor de somn (conform DSM IV): Tulburri primare ale somnului Disomniile - perturbare a cantitii, calitii ori a ritmului somnului: 1. Insomnia primar - imposibilitatea de a adormi, de a menine starea de somn sau de a se odihni n timpul nopii, incluznd trezirea involuntar 2. Hipersomnia primar - somnolen excesiv care survine aproape n fiecare zi Termenul de primar tulburarea de somn pare a fi independent de orice alt condiie somatic sau psihic cunoscut. 3. Narcolepsia

atacuri irezistibile de somn, cu posibilitatea

adormirii n orice clip asociate cu atacuri cataleptice (abolire brusc a tonusului postural) 4. Tulburare de somn legat de respiraie - oprirea respiraiei n timpul somnului a. Apnea hipnic obstructiv b. Apnea hipnic central c. Tipul mixt d. Hipoventilaia alveolar central 5. Tulburare de somn prin ritmul cicardian - pacientul nu poate dormi atunci cnd are nevoie de somn 6. Disomnie nespecific n alt mod (NAM)
113

a. Tulburare prin micarea periodic a picioarelor b. Sindromul picioarelor nelinitite c. Sindromul Klein-Levin d. Sindromul asociat cu menstruaia e. Somnul insuficient f. Beia hipnic g. Insomnia de altitudine Parasomniile - comportamente anormale care apar n timpul somnului i sunt reprezentate de evenimente nedorite care se manifest verbal, prin micri sau aciuni care intervin n timpul somnului: 1. Tulburare prin comaruri - anxietatea de vis 2. Tulburare prin teroare nocturn - trezirea brusc n timpul nopii, urmat de o stare de agitaie puternic, spaim i plns 3. Somnabulismul - automatismul ambulator nocturn 4. Parasomnie NAM a. Bruxismul hipnic b. Enurezisul i encoprezisul c. Somnilocvia d. Jacto capitis nocturna - rotirea i lovirea capului e. Paralizia hipnic facial Tulburri de somn asociate altor tulburri mintale Sindroamele autiste, Sindromul Rett, copiii cu retard mental, Sindromul Tourette, Sindromul atenional deficitar hiperactiv hiperkinetic, etc. Tulburri de somn datorate unor condiii medicale generale boli neurologice degenerative, boli cerebrovasculare, boli endocrine, infecii virale sau bacteriene, boli pulmonare, boli musculoscheletale Tulburri de somn indus de substane anticonvulsante, alcoolul, bronhodilatatoare, cocaina, estrogen, levodopa, inhibitori MAO, ritalin, SSRI (Prozac), steroizi, simpatomimetice, hormoni tiroidieni, sedativele, hipnoticele, anxioliticele.

Msuri de psihoigien a somnului n alegerea tratamentului trebuie s se ia n considerare mai multe aspecte, cum ar fi: natura i etiologia tulburrilor, condiiile de mediu de via,

114

durata tulburrii, antecedentele personale fiziologice i patologice, tratamentele utilizate. Etapele terapeutice: 1. Respectarea igienei somnului S se aeriseasc dimineaa i seara dormitorul, s se menin o camer curat i n ordine S se evite dorina puternic de a adormi, ntruct face somnul imposibil S nu se aeze n pat dect atunci cnd este foarte obosit, gata de a adormi S nu se foloseasc patul i n scopul altor activiti care stimuleaz (s se uite la televizor) Dac dup 20 minute nu poate adoarmi, s se ridice din pat, s schimbe camera i s stea n picioare pn cnd simte c i s-a fcut somn n fiecare diminea s se trezeasc la aceeai or, indiferent de numrul de ore de somn i de starea de oboseal S nu doarm n timpul zilei Mese la ore regulate n fiecare zi; evitarea meselor abundente n apropierea orei de culcare Practicarea unor tehnici de relaxare (meditaia, relaxarea muscular progresiv) Un program de exerciii fizice n cursul dimineii ntreruperea substanelor de tip cafein, nicotin, alcool, stimulante S i stabileasc un orar regulat de somn 2. n cazul tulburrilor de somn secundare bolilor somatice i psihice se va urma tratamentul etiologic al acestora nsoit de psihoterapie.

OBEZITATEA
Obezitatea este una dintre cele mai frecvente tulburri ntlnite n practica medical. Expresia romneasc gras i frumoas omite faptul c obezitatea este cu adevrat o boal. Definit simplu mai mult sau mai puin exact boal cronic ce se caracterizeaz prin acumularea excesiv de grsime n corp (cu peste 20% din greutatea considerat normal pe baza unor criterii de vrst, sex, nlime),
115

obezitatea a devenit o problem de sntate public prin consecinele pe care le are asupra sntii individului, costurile pe care le presupune i valorile statistice alarmante pe care le nregistreaz. O alt msur mai precis a obezitii este cantitatea de grsime din corp sau indexul de mas corporal (body mass index - BMI) = indicele de mas corporal (IMC). IMC = 25 -29,9 ( supraponderal) IMC = 30 34,9 (obezitate grd I) IMC = 35 39,9 ( obezitate grd II ) IMC = > 40 (obezitate grd III) La cealalt extrem, un IMC sub 18,5 indic subponderalitatea. Simptomele obezitii sunt numeroase, ele reflectnd consecine pe plan somatic asupra tuturor organelor i aparatelor organismului, dar i pe plan psihologic (aspect inestetic, etc.) Obezitatea este principalul factor al infarcturilor, al accidentelor vascular cerebrale, dar i al diabetului. n ultimii ani, la nivel mondial, numrul persoanelor care sufer de obezitate s-a dublat. Alarmante sunt cazurile de obezitate infantil, cu proporii dramatice n Statele Unite i, mai nou, n Europa. Costurile alocate tratrii acestei afeciuni se ridic la peste 70 de miliarde de dolari anual n Statele Unite i la aproximativ 50 de miliarde de euro n Uniunea European. Prevalena obezitii n Romnia este de peste 37% n cadrul populaiei adulte. Obezitatea poate fi: * simpl - prin ingerare caloric excesiv i o activitate normal sau slab deteriorat (obezitatea sumo); * morbid - care limiteaz activitatea normal, respiraia, circulaia sangvin i impune pacientului perioade ndelungate de odihn n urma unor exerciii uoare (sindromul Pickwick); * hipotalamic. Cauzele principale ale obezitii Obezitatea este o stare care se auto-ntreine i se auto-augmenteaz, perpetund i agravnd cauzele. Fiziologice - graviditate, - menopauz, - naintarea n vrst Comportamentale
116

alimentaie defectuoas - Foamea de alimente carbohidrate, dulciuri, grsimi, duce la o dependen psihologic de respectivele alimente. - Diet neechilibrat n disproporie cu necesitile energetice ale organismului descreterea activitii fizice - Lipsa de micare, de efort fizic comparativ / n timp cu potenialul energetic al hranei. defectele de educaie - prinii supraponderali vor crete copii supraponderali. tulburri de nutriie, ca rezultat al unor psihopatologii (patima sau mania de a mnca) Patologice - Disfuncii hormonale (hipotiroidism, sindrom adiposo-genital, etc.). - Factori genetici (s-a descoperit genul de obezitate la obolani). - Tulburri metabolice (simdromul matabolic). Comportament indus de factori psiho-sociali Apetit crescut (ingestie dupa 4-5 ore de la ultima mas) Tahifagie (mncat repede, masticaie redus) Predilecie pentru dulciuri, glucide, lipide Ingestii compulsive (n caz de distres-anxietate, dar chiar i n condiii de eustres-relaxare) Obiceiul de a ciuguli ntre mese Frecventa asociere a alcoolului (consumul de alcool n tipul mesei crete apetitul) Predilecia pentru condimente Reacii psihologice devastatoare (senzaia de foame n lipsa ingestiei alimentare conduce la nervozitate excesiva cu creterea agresivitii urmat fiind de linitire dup ingestia de alimente) Forme de obezitate Obezitatea android (hipertrofic) specific brbailor, apare sub influena testosteronului i corticoizilor care determin acumularea grsimilor n

117

partea superioar a corpului (burt mare), apare prin hiperfagie i polidipsie (mncat i but mult). Obezitatea ginoid (hiperplazic) apare frecvent la femei datorit activitii ovariene, hormonii estrogeni determinnd depunerea grsimii n partea inferioar a corpului (olduri, coapse, gambe). Masa celulelor grase (adipocite) e mare fr s fie asociat cu hiperfagie, dar cu predilecie pentru produse alimentare dulci. Obezitatea circumstanial aprut n urma schimbrii stilului de via (oprirea sportului, fumatului, cstorie, schimbarea locului de munc, pensionare, imobilizri prelungite etc). Este de obicei temporar. Obezitatea paradoxal descris la femei nainte de menstruaie cnd se poate nregistra o cretere n greutate de 3-4 kg i care dispare dup aceea n cteva zile printr-o diurez crescut (urinare n cantiti mari). Poate aprea i la persoanele cu labilitate emoional crescut care se pot ngra sub influena stresului ntre 5-10 kg ntr-o lun. Profilul psihologic al obezilor Obezul bonom - jovial, energic, optimist, cu teren predispus genetic spre obezitate Obezii crispai - pesimiti, anxioi, depresivi, frmntai de gnduri negative, acestea genernd nevoia de hran Obezii complexai - handicap fizic i/sau psihic evident, copii mnccioi i deseori sedentari Bolnavii devenii obezi ca urmare a unor tratamente medicamentoase pentru afeciunile patologice - psihoze (medicaie psihotrop), TBC (izoniazida) Complicaiile obezitii Obezitatea are efecte adverse numeroase asupra sntii asociindu-se cu o gam larg de boli. Prognosticul reducerii greutii este nefavorabil. Dintre 100 de obezi, dup regimul alimentar: 5-10% nu slbesc, 30% renun pe parcurs, 55% ating greutatea dorit dar dup 1-7 ani 33% dintre acetia se ngra i mai mult, iar 22% se ngra cu cteva kilograme fcnd eforturi mari s-i pstreze greutatea, 3-6% slbesc i se menin printr-o diet atent, mai puin de 3 % rmn slabi i reuesc s se menin fr nici un efort. boli cardiovasculare (hipertensiune arterial, n farct miocardic, hemoragie cerebral, etc.)
118

 cancer (risc crescut de cancer uterin, sn, col uterin, ovar, vezic i ci biliare la femei i risc crescut de cancer de colon, rect i prostat la brbai) diabet zaharat hiperlipidemie (colesterol i trigliceride crescute) boli digestive (litiaz biliar, constipaie) steatoz hepatic boli articulare (osteoartrit a genunchilor, pinteni osoi calcaneeni, osteoartroza coloanei vertebrale) varice, staz venoas tulburri menstruale reducerea libidoului i dinamicii sexuale tulburri respiratorii (dispnee, sdr. Pickwik, apnee nocturn obstructiv) scderea capacitatii de efort fizic obezitatea scade n general calitatea vieii statistic, mortalitatea este mult mai mare n rndul persoanelor care sufer de obezitate decat la populaia cu greutate corporal normal. Tratamentul obezitii Tratamentul obezitii este de la nceput i pn la sfrit o veritabil psihoterapie polimorf psihoterapia suportiv uor accesibil nutriionistului, medicului de familie, endocrinologului. Aceasta const untr-un set de msuri axate pe susinerea bolnavului n lungul i anevoiosul drum pe care-l parcurge. n tratamentul obezului factorul psihologic este dominant, iar suportul oferit de ctre medic trebuie s se bazeze pe informarea corect a pacientului privind cauzele, riscurile i efectele obezitii asupra organismului. n aceast etap determinarea corect a cauzelor deine un rol important. Un alt pas important este ncurajarea bolnavului n continuarea tratamentului concomitent cu mijloace discret coercitive n situaiile de nclcare a regimului. O alt metod util este relaxarea care se poate realiza prin edine de trainig autogen, dar aceast metod este mai greu de realizat atunci cnd medicul se confrunt cu pacieni a cror tonus psihic i voin sunt la un nivel sczut. Aceste realiti clinice necesit apelul unui psiholog sau psihiatru. Acestui tratament psihoterapeutic se mai altur i alte metode:

119

1. Dieta suplimentat cu vitamine, fier, magneziu, acid folic i vitamina B6 2. Exerciiul fizic crete densitatea corporal i duce la scderea adipozitii 3. Farmacoterapia (orlistat, sibutramin, fentermin, dietilpropion, mazindol, fenilpropanolamin, etc) care acioneaz fie prin inhibiia lipazei care descrete absorbia grsimilor cu pn la 30%, fie prin creterea metabolismului, prin inhibarea apetitului sau prin inhibarea recptrii de serotonin i noradrenalin. 4. Tratamentul chirurgical prin reducerea dimensiunilor stomacului cu ajutorul unor inele gastroplastia ce nlocuiete procedurile de bypass gastric practicate pn acum, care ducea la complicaii n 50% din cazuri. Tulburri ale instictului alimentar Tulburrile alimentare sunt caracterizate prin perturbarea marcat a comportamentului alimentar. Cuprind dou tulburri majore: anorexia nervos i bulimia nervos. Anorexia nervoas Anorexia poate fi definit ca pierderea total sau parial a poftei de mncare", o definiie ce poate crea confuzii deoarece, nu apetitul ci comportamentul alimentar este dereglat. Completarea "nervos" indic cauze psihice n acest tip de perturbare. Anorexia nervos (AN) a fost descris de Charles Lasegue n 1873 n cartea sa L'anorexie Hysterique i denumit astfel de ctre un alt medic francez, Henri Huchard, n 1883. Criterii de diagnostic 1. Greutatea corporal este mai sczut cu 15% fa de greutatea normal; 2. Teama intens de a crete n greutate dei persoana poate fi subponderal; 3. Distorsiuni ale imaginii corporale ( persoana pretinde ca este gras, chiar dac este foarte slab sau neag gravitatea greutii sczute pe care o are); 4. Absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive. Exist dou tipuri de anorexie recunoscute: - tipul restrictiv: diet foarte strict dar fr comportamente de tip binge evacuare forat (vrsturi autoinduse, folosirea de medicamente care s produc diurez crescut, laxative sau clisme)
120

tipul cu evacuare forat n care manevrele de evacuare forat sunt folosite. Persoanele predispuse sunt femeile tinere sensibile, autocritice sau cu aspecte compulsive ale personalitii, care provin din familii cu istorie de tulburri depresive sau din familii cu un stil de via "ngrdit" de prini (copii lipsii de libertate). Practicarea sportului, baletului, modelingului, luptelor sau altor asemenea activiti care promoveaz aspectul suplu al persoanei, poate duce, de asemenea, la dorina de scdere excesiv n greutate. Dorina de scderea n greutate pornit din teama excesiv i neintemeiat de a fi supraponderal este un simptom care difereniaz anorexia nervoas de alte tulburri psihiatrice sau medicale care pot conduce la scderea n greutate. n cazul aparitiei anorexiei, acioneaz mai muli factori care se influeneaz reciproc. Factori biologici: predispoziia genetic poate constitui un factor, ratele de concordan fiind mai mari la gemenii monozigoi (50%) dect la cei dizigoi (10%). Din punct de vedere neurobiologic exist dovezi n sprijinul reducerii turn-overului noradrenalinei. Activitatea opioizilor endogeni este mai sczut, consecin a inaniiei. Factori psihologici: apariia bolii pare s fie o reacie fa de exigenele de independen, funcionare social i sexual din adolescen. Faptul ca, anorexia apare n majoritatea cazurilor la pubertate, a condus la concluzia ca aceast boal apare n momentul n care o fat/femeie simte ca nu reuete s fac fa problemelor i solicitarilor tipice acelei vrste. Greutatea devine un factor important al respectului fa de sine. Factori sociali: n occident idealul frumuseii s-a dezvoltat de la inceputul anilor '60 tot mai mult n direcia unui corp zvelt. Accentul pe care l pune societatea pe siluet i pe exerciiile fizice constituie un factor de presiune pentru tinerele fete. Consecine medicale i psihice Din cauza scderii n greutate i a alimentaiei srace pot aprea grave tulburri somatice. Printre manifestri se includ: Scderea n greutate din cauza nfometrii sau exerciiilor fizice n exces Amenoreea (lipsa menstruaiei) Scderea libidoului Dureri abdominale
121

 Malnutriia (o form sever de scadere n greutate) Tulburri electrolitice (hipokalemie scderea potasiului din snge) Pierderea smalului dinilor din cauza vrsturilor repetate auto induse Esofagit Anemie Subierea firelor de pr lanugo (asemnator cu puful de pe capul sugarilor) Scderea estrogenului i testosteronului Osteopenie (pierdere de esut osos) Adesea se ntlnesc i simptome ale unei depresii sau/i puternic irascibilitate. Compulsii i uneori halucinaii Anxietate Suicidul n cazul bolnavilor depresivi Moartea din cauza malnutriiei severe Evoluie i prognostic Din totalul pacientelor, 40% recupereaz, 30% se amelioreaz, restul de 30% devenind cazuri cronice. Rata de mortalitate a anorexiei nervoase este de aproximativ 18% n primul rnd din cauza complicaiilor medicale i suicidului. Tratamentul anorexiei nervoase Cei mai muli dintre pacieni trebuie tratai intraspitalicesc, ntr-o unitate pediatric sau psihiatric pentru mai multe sptmni sau luni. Iniial, sunt stabilizai din punct de vedere medical dup care este nceput reabilitarea nutriional. Tratamentul este ndreptat i spre identificarea i tratarea tulburrilor coexistente, care includ tulburrile de dispoziie, anxietatea, tulburrile de personalitate i abuzul de alcool sau alte substane. Dup ce greutatea pacienilor este readus la o limit normal, antrenarea intensiv ntrun model de via sntos consolideaz eficiena tratamentului. Tratamentul psihosocial i terapia de grup au rol educaional i suportiv. Terapia cognitiv-comportamental ncearc s schimbe atitudinile i obiceiurile alimentare, dar i imaginea propriului corpl. Terapia familial este util pentru problemele relaionale i poate ajuta la reducerea simptomelor. Medicaia se folosete adeseori n asociaie cu psihoterapia, cuprinznd antidepresive i uneori neuroleptice atipice.

122

Bulimia nervoas Noiunea de bulimie provine din cuvntul grecesc bulimos care se traduce aproximativ prin foame de lup. Texte referitoare la aceast afeciune dateaz din perioada antic, ns definirea termenului i recunoaterea ca boal s-a fcut n 1979 de ctre Gerald Russel. Bulimia este o tulburare de alimentaie, caracterizat de un consum alimentar excesiv. O persoan cu bulimie mnnc o cantitate mare de alimente ntr-o perioad scurt de timp, pentru ca apoi s-i provoace vrsturi, s se supun unui exerciiu fizic exagerat, s consume laxative, diuretice sau alte medicamente n scopul eliminri forate a alimentelor. Persoanele bulimice sunt obsedate de aspectul lor fizic i nu au respect de sine. Persoana bulimic pierde controlul alimentar n timpul episodului de infulecare, dup care este cuprins de ruine, vinovie i fric intens de ngrare, relund astfel comportamentul excesiv, realiznd un cerc vicios. Etiologie Factori biologici: activitate i turnover sczut pentru noradrenalin i serotonin. Nivelurile plasmatice ale endorfinelor sunt crescute la unele paciente cu bulimie care practic vrsturile, fapt care poate s le ntreasc acest comportament. Exist o frecven crescut a istoricului familial de depresie i obezitate. Factori familiali: orientarea spre perfecionistm i ctre realizare. Predomin stresul, majoritatea persoanelor cu bulimie aparin unui statut socioeconomic mediu sau superior, cu toate c boala nu are legtur cu statutul socio economic, rasa sau originea etnic. Factori psihologici: dificulti n respectarea exigenelor parentale n adolescen dar sunt mai extraverte i impulsive. Discrepana dintre prerea despre sine i imaginea social poate provoca stri de tensiune i vid interior. Factori psihodinamici: instabilitate emoional, impulsivitate dublat de frica de a-i pierde controlul, toleran sczut la frustrare i tendine ctre adicii diferite. Criterii de diagnostic Episoade recurente de alimentare n binge (ndopare) 1. consumarea, ntr-o perioad definit de timp a unei cantiti de alimente foarte mare 2. senzaia de lips de control asupra mncatului n cursul episodului
123

 Comportament compensator recurent inadecvat: vrsturile auto-induse; abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, clisme Alimentarea n binge i comportamentul compensator inadecvat se manifest, n medie, de cel puin 2 ori pe sptmn, timp de 3 luni Evaluarea de sine este excesiv influenat de aspectul i greutatea corpului Tulburarea nu apare doar n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Tipuri de bulimie Tip evacuator (purging): persoana s-a angajat cu regularitate n autoinducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative. Tip neevacuator: persoana a folosit comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi nealimentarea sau exerciiul fizic excesiv, dar nu s-a angajat regulat n auto-inducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative. Complicaii psihice Probleme emoionale Sentimente de vinovie Depresie clinic Tulburri de panic Simptome obsesiv-compulsive sunt ntlnite n peste 30% din cazuri. Complicaiile medicale Dezechilibre electrolitice Dezechilibre ale echilibrului acido-bazic Creterea uremiei Esofagit Decalcificarea dinilor Hipertrofia parotidelor cu creterea amilazei Amenoreea (lipsa menstruaiei) Distensia abdominal (mrirea n volum a abdomenului) Fracturi datorate unor traumatisme minore din cauza scderii densitii osoase.

124

Tratament Tratamentul bulimiei include medicaie adjuvant (andidepresive) precum i consiliere psihologica. Pacienii bulimici pot fi tratai n ambulatoriu (extraspitalicesc) atunci cnd frecvena i severitatea episoadelor de abuz alimentar i de purgaie scade. n cazurile severe acompaniate de planuri de suicid sau n cazurile cu complicaii medicale trebuie s le fie ntrerupte brusc comportamentele de abuz alimentar n timpul spitalizarii. inta tratamentului dup stoparea comportamentului alimentar este inhibarea pe termen lung a acestor comportamente cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale. La fel ca i n tratamentul anorexiei nervoase, medicul trebuie s recunoasc tulburrile psihiatrice coexistente. n aproximativ 50% dintre cazurile de bulimie, medicamentele antidepresive sunt eficiente. Exerciiile fizice moderate ajut att n ameliorarea stresului ct i creterea strii de sntate. Att psihoterapia cognitiv ct i cea interpersonal au efecte mult mai semnificative i de mai lung durat dect terapia antidepresiv singur. Primele semne de laborator ale tulburrilor alimentare includ: alcaloza metabolic (scderea aciditii normale) datorit vrsturilor repetate hipokaliemia (scderea nivelului de potasiu n snge) datorit vrsturilor repetate i abuzului de laxative sau diuretice anemia (scderea hemoglobinei n snge) malnutriia scderea nivelului de estrogen (hormon feminin) scderea nivelului de testosteron (hormon masculin) scderea nivelului de hormon eliberator de gonadontropin scderea nivelului de gonadotropin (hormon feminin) hiperprolactinemia (hormon feminin cu rol n lactaie), care poate duce la infertilitate osteopenia (pierdere de tesut osos) hipertiroidismul diabetul zaharat malabsorbia cancer esofagian, de colon, bucal, intestinal, etc. Exist i forme atipice ale tulburrilor de comportament alimentar binge eating disorder n care persoana afectat are numeroase episoade de ndopare fr ns s apeleze la msurile compensatorii de meninere a

125

greutii care apar la bulimici. Persoanele cu acest tip de tulburare de comportament alimentar sunt de obicei supraponderale sau obeze, mnnc mult i repede, fr a avea senzaia de saietate. Aceste episoade, ca i n bulimie, au loc de obicei n intimitate i sunt nsoite de sentimente de vin i ruine dup terminarea ospului.

Stresul
Introducerea conceptului de stres n cmpul medical a fost legat de lipsa resimit n ultimele patru decade, n practica i teoria medical a cadrului teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o baz pentru a lega evenimentele exterioare (stresorii) i patternurile comportamentale cu condiiile interne i biochimice asociate cu etiologia, factorii favorizani, declanarea i ntreinerea bolilor. Conceptul de stres, introdus de Selye H. indic o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o reacie de adaptare nespecific a organismului fa de agresiunea care -i amenina integritatea. Roger Guillemin, pornind de la aceast definiie, formuleaz una dintre cele mai remarcabile definiii ale stresului: Stare tradus printr-un sindrom specific corespunznd tuturor schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem biologic. Stresul a fost i rmne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria tiinei. Astzi nimeni nu poate nega c definirea stresului difer flagrant n funcie de perspectiva disciplinei tiinifice din care ea este elaborat. Fiziologii i endocrinologii dovedesc experimental c stresul este un rspuns al organismului la stimulrile externe; sociologii ne sugereaz c stresul se datoreaz caracteristicilor mediului n care trim, iar psihologii argumenteaz c stresul rezult din perceperea unei stri de autoineficien. Selye H. a privit stresul din punct de vedere fiziologic, n timp ce Spinoza considera c mintea i corpul sunt unul i acelai lucru. Aproape orice stresor i aproape orice reacie de stres implic att componente fiziologice, ct i psihologice (emoionale). Conceptul a suferit reconsiderri succesive n care a fost precizat mai clar noiunea de agent agresor sau stresor i s-a fcut extensia ctre stresul psihic. Cea mai larg definiie a agenilor de acest tip este dat de Fraisse P.
126

(1967) totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu i gsesc soluia. Agenii stresori capabili s declaneze un stress psihic sunt de natur variat, nefiind obligatorii numai stimulii psihici, din aceast cauz putndu-se departaja dou tipuri de ageni stresori: cei ce sunt reprezentai prin cuvintele, ideile, procesele gndirii. Agenii din aceast categorie sunt caracterizai sub form de situaii psiho-traumatizante. cei senzoriali externi. Acetia pot deveni ageni stresori n dou cazuri: atunci cnd se bombardeaz scoara cerebral timp ndelungat i cu o intensitate crescut sau n cazul cnd au o semnificaie pentru subiect. Parametri de aciune ai agenilor stresori sunt reprezentai de durat n funcie de atribute precum noutatea i bruscheea cu care se acioneaz.
Dup Elliot i Eisdorfer factorii de stres sunt evenimente sau condiii ale mediului, suficient de inteni sau frecveni care solicit reacii fiziologice i psihosociale din partea individului

Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare a stresului, realizat in funcie de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stresului; raportul sau cu etapa de via a subiectului (ciclul vieii, dup Erikson, n termeni de concordant, neconcordant, indiferent); nuanele de expectabilitateneexpectabilitate i controlabilitate -necontrolabilitate; rspandirea general a stresorilor i efectul lor asupra omului obinuit". Stresul excepional sau catastrofic - stresuri masive, acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din cotidian, deloc sau puin influenabile de ctre subiect i care afecteaz practic pe oricine intr-o mare msur. Acest tip de stres include dezastre i calamiti naturale, dezastre i catastrofe (rzboaie, poluri, bombardamente); accidente colective; violena nesexual sau sexual, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu i Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul catastrofic include reacii psihotice imediate (de oc i neoc), reacii mai indeprtate de tip depresiv i, n mod aproape specific, sechele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic. Stresurile vieii - stresuri concordante sau necontradictorii cu etapa eriksonian de via, cu intesitate moderat medie sau mare, care afecteaz pe oricine, dar intr -o msur variabil: pierderi reale (cunotine, rude), pierderi simbolice; stresuri legate de boala tranzitorie; stresuri cu efecte prelungite (partener marital, copil), pierderi materiale
127

majore; stresuri cu aciune prelungit (suprasolicitri lungi, boala cronic, conflicte cronice); stri stresante (stresul existenei ca handicap sau ca sechelar grav); stresul existenei n condiii precare financiare i/sau de mediu; stresuri legate de schimbri majore de statut, mediu, condiie de via. Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri patologice ale personalitii. Stresuri care decurg din desfurarea neobinuit a unor acte de via obinuite. Stresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. Aceste stresuri induc, manifestri tranzitorii sau fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rezistenei sau lipsei de rezisten la stresori mai mari. Adesea produc o anumit frustrare. Stresul endemic: inflaie, omaj. Stresul endemic nu are dect un rol de fond. Stresurile speciale condiionate de expuneri particulare: stresul unor profesii sau ocupaii cunoscute ca stresante, i al altor profesii ce implic risc individual. Stresurile condiionate de vulnerabiliti individuale, particulare: stresul determinat de psihopatologia preexistent (anxietate fobic, fenomene compulsive); stresul resimit de pacienii cu schizofrenie, cu epilepsie; stresul consecinelor unor acte psihotice (tiri crepusculare, confuzie, comportament delirant-halucinator n psihoze majore); stresul amintirilor, determinat de retrirea sau evocarea unor situaii stresante anterioare; stresul srbtorilor ce evideniaz subiectului singurtatea ori inadecvarea vieii pe care o duce; stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice care modific vulnerabilitatea. Stresurile speciale - vulnerabiliti i/sau expuneri particulare. Stresul experimental - nu are, de regul, urmri patologice durabile. El se refer la diferite proceduri de laborator care induc, la voluntari, stresuri scurte i strict limitate ca intensitate i gam de coninuturi. Stresul situaiilor extremale - este stresul experimental sau natural, indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii intens nefavorabile vieii omului.

128

Comportamente de adapatre Mathney, Aycock, Pugh, Curlette i Cannella (1986) au sugerat c patternurile de adaptare se pot divide ntr-o categorie de stresori preventivi i o categorie de stresori combativi. Stresori preventivi 1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieii 2. adaptarea nivelului cererii 3. ndeprtarea stresului indus de patternurile comportamentale 4. descoperirea resurselor adaptrii. Stresorilor combativi 1. manifestarea stresului 2. stpnirea resurselor 3. atacarea stresorilor 4. tolerarea stresorilor 5. scderea iritabilitii. . Reacii la stres Fiziologice Sistem scheleto-muscular: - tensiune muscular, - ticuri, - bruxism, - fasciculaii, - dispnee, - hiperventilaie. Sistem cardiovascular: - tahicardie, - aritmii, - presiune arterial crescut/ Sistem gastrointestinal: - uscciune, - intensificarea tranzitului gastrointestinal. Sistem neuroendocrin: - nivel sczut de CA i CO n snge i urin, - betaendorfine, - testosteron, - prolactin, - colesterol,
129

- acizi grai liberi. Sistem imun: - modificri la nivelul imunoglobulinei - IgA, IgE, IgG, IgM; - celule naturale ucigtoare - proliferarea limfocitelor induse de substane mitogene Nivel dermal: - modicri n conductana electric a pielii, - hipertranspiraie. Emoionale: - frustrare, ostilitate, - anxietate, tensiune, - nervozitate, nelinite, - depresie, demoralizare, - insatisfacie, sentiment de neputin, - autoevaluare negativ, labilitate, - culpabilitate, alienare. Cognitive : - deteriorri ale memoriei de scurt i lung durat, - scderea gradului de concentrare, - creterea ratei de erori i confuzii - scderea capacitii de decizie, de planificare i organizare, - cutare redus de informaii, - evitare sau negare, - inhibiii i blocaje, - creativitate redus, - ideaie obsesiv i iraional, - toleran redus la criticism. Comportamentale - scderea performanei, - instabilitate i fluctuaie profesional, absenteism, pasivitate, - agresivitate, intoleran, dezacord - deteriorarea relaiilor interpersonale, - accidente, rspuns "totul sau nimic", - excesul sau pierderea apetitului, insomnii, - utilizare crescut de alcool, tutun, cafea, tranchilizante,
130

suicid. Tratamentul stresului Reducerea condiiilor stresante din mediu Tehnici de dezvoltare a toleranei la stres Meninerea unei imagini de sine pozitive Meninerea echilibrului emoional Dezvoltarea unor relaii satisfctoare cu cei din jur Programe de management al stresului - analiza stresorilor din viaa individului (individuale, de grup) Medicamente - controlul tensiunii arteriale sau altor simptome somatice ale stresului (anxioliticele, antidepresivele) Tehnici comportamentale - tehnici de relaxare(relaxarea progresiv, tehnici de relaxare prin imagerie mental, tehnici de meditaie) exerciii de respiraie, programe de exerciii fizice (plimbrile) Masajul - masaj terapeutic (relaxrea progresivea a grupurilor musculare din spate, brae, gt, picioare) Meditaia i practicile religioase sau spirituale Managementul timpului - stabilirea de obiective de scurt durat (zilnice) i de lung durat (anuale), crearea unor liste cu lucruri de fcut Terapii alternative - edine de yoga, tai-chi, aikido, terapie reiki, aromoterapie, terapie prin dans, tratamente bazate pe suplimente nutritive/regim alimentar, acupunctur, homeoterapie, fitoterapie, etc Terapia cognitiv existenta unor distorsiuni de gndire, gnduri iraionale induc i menin stresul.
-

Conduite sexuale deviante

Parafiliile sunt fantezii sexuale, dorine i practici intense de natur repetitiv care produc stress persoanei. Fanteziile care au componente contiente i incontiente sunt elementul patognomonic. Parafiliile mai sunt denumite deviaii sexual sau perversiuni. Clasificare: Erotomania Scatologia telefonic Pedofilia Necrofilia
131

Zoofilia Sadismul sexual Masochismul sexual Exhibitionismul i voyeurismul Frotteurismul Fetiismul Bisexualitatea Transgenul Transgederiti Travestiii Persoane intersex Tratamentul parafiliilor se face n principal prin psihoterapie, mai ales psihoterapie analitic, dar i alte forme de psihoterapie. Tratamentul medicamentos poate include antipsihotice sau antidepresive. Erotomania Persoana are convingerea c o alt persoan, de obicei cu un statut social mai nalt, este ndrgostit de ea. Uneori termenul de erotomanie este utilizat pentru a desemna preocuparea intens pentru sex. Simptomul central este credina c o alt persoan este ndrgostit n secret de persoana n cauz. Erotomanul poate crede c subiectul delirului su i comunic n mod secret propria dragoste prin metode subtile, cum ar fi postura corpului, aranjarea anumitor obiecte prin cas, sau diverse indicii n mass media. De obicei subiectul delirului are prea puine n comun sau nu vine n contact cu persoana delirant. Delirul erotoman este adesea un simptom tipic n schizofrenie. Uneori subiectul delirului poate s nu existe cu adevrat, dei cel mai frecvent subiecii delirului sunt politicieni, cntrei sau actori faimoi. Erotomania este una din cauzele hruielilor persoanelor publice. Scatologia telefonic (telefoane obscene) este o tulburare de tip psihotic. Persoana care apeleaz la telefoane obscene este de multe ori i voyeur i prin aceste metode ncearc s-i demonstreze masculinitatea n faa unui strin. Pedofilia

132

dorina i excitaia sexual intens fa de copii cu vrsta sub 13 ani i care persist pe o durat mai mare de 6 luni. Persoana diagnosticat ca pedofilie trebuie s aib vrsta de peste 16 ani i s fie cu cel puin 5 ani mai n vrst dect victima. Necrofilia obinerea gratificrii sexuale prin acte sexuale cu cadavrele. Cei mai muli necrofili gsesc cadavrele la morg sau n cimitire i capele. Uneori persoanele necrofile comit crime cu scopul de a obine cadavre cu care s poat avea acte sexuale. Necrofilia este o tulburare psihotica cu prognostic prost de tratament. Zoofilia acte sexuale cu animale i fantezii sexuale care implic animalele. De multe ori sunt folosite animalele domestice. Este o tulburare rar a sexualitii i foarte rar ca perversiune organizat. Uneori apare n situaii de izolare, i n zone ale lumii n care contactul sexual nainte de casatorie este strict interzis. Sadismul tulburare a sexualitii n care timp de 6 luni sau mai mult apar nevoi imperioase i excitaie sexual privitoare la fanteziile sau actele sexuale (reale, nu simulate) n care suferina fizic sau psihologic a victimei duce la excitaie sexual. n aceast situaie plcerea este urmarea instictului agresiv i conform teoriei psihanalitice apare ca urmare a fricii de castrare la brbat. Sadismul sexual este asociat frecvent violului i destul de des se asociaz cu crima. Masochismul preocupari recurente i impulsuri imperioase, asociate cu fantezii i/sau acte sexuale care implic suferina, umilina, btaia. Practicile masochiste sunt mai frecvente la brbai dect la femei. Aproximativ 30% din persoanele masochiste au i impulsuri sadice i sunt cunoscui sub numele de sado- masochiti. Exhibitionismul i voierismul dorina i nevoia imperioas de expunere a organelor genitale n faa strinilor. Excitaia sexual apare la anticiparea expunerii, iar orgasmul este obinut ca urmare a masturbrii n timpul sau dup expunerea organelor genitale. Aproape n 100% din cazuri persoanele exhibiioniste sunt de sex masculin. Dinamica exhibiionismului se refer

133

de obicei la afirmarea masculinitii prin expunerea penisului i urmrirea reaciei victimei. voierismul implic i violarea unei femei straine, un triumf agresiv, dar secret asupra sexului feminin. Frotteurismul un brbat i freac penisul de o femeie complet mbrcat pentru a ajunge la orgasm, de obicei n locuri publice cum sunt mijloacele de transport i aceasta este unica sa surs de plcere sexual i obinere a orgasmului. Fetiismul nevoia de a folosi un obiect nanimat, sau o parte negenital a corpului Bisexualitatea orientare sexual caracterizat de atracia sexual fa de ambele sexe, respectiv att pentru femei ct i pentru brbai Transgenul este situaia n care identitatea de gen a persoanei este incompatibilitatea cu sexul su biologic. Unele persoane transgen nu se identific nici cu sexul masculin, nici cu cel feminin, sau au o identitate de gen amestecat. Transsexualismul este situaia n care o persoan transgen i schimb sexul pentru a ajunge la o concordan ntre sexul biologic i identitatea de gen. Transgederiti aleg s poarte hainele aparinnd celuilalt gen deoarece au senzaia c genul este un continuum i mbrcmintea le d ocazia de a fi persoane cu dou genuri integrate ntr-un sine comun; au nevoie s exprime cellalt gen doar pe o perioad limitat de timp. Travestii aleg s se mbrace n hainele celuilalt gen pentru excitare i gratificare sexual. Travestiii nu cred c aparin celuilalt gen i nici nu doresc acest lucru. Alegerea unui coportament caracteristic celuilalt gen este parte a plcerii erotice. Persoane intersex se nasc cu un sex biologic nederminat. Pot avea un sex genetic care nu se potrivete cu nfiarea lor exterioar sau pot avea organe genitale ambigue. Membrii familiei persoanelor intersex decid dup natere care va fi sexul persoanei.
134

Aplicaii practice
Chestionar privind reguli de baz pentru sntate
deseori Dorm suficient Fac exerciii fizice n mod regulat Am o diet echilibrat Consum alcool cu moderaie/deloc Mnnc moderat Utilizez centura de siguran Nu fumez Testul Audit (screaningul alcoolului) 1. CT DE DES BEI O BUTUR CONTINND ALCOOL? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) 2 la 4 ori pe lun (0) 1 sau 2 (1) 3 sau 4 (2) 5 sau 6 (3) 7 sau 9 (3) 2 la 3 ori pe sptmn (4) 4 sau mai multe ori pe sptmn uneori rareori

2. CTE DRINK-URI CONSUMAI NTR-O ZI OBINUIT, ATUNCI CND BEI? (4) 10 sau mai mult

3. CT DE DES BEI 6 SAU MAI MULTE DRINK-URI DE ALCOOL NTR-O SINGUR DAT? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) sptmnal (4) zilnic sau aproape zilnic

4. CT DE DES AI CONSTATAT N ULTIMUL AN C NU PUTEI S V OPRII DIN BUT ODAT CE AI NCEPUT? (0) niciodat (2) lunar (4) zilnic sau aproape zilnic (1) lunar sau mai rar (3) sptmnal 5. CT DE DES N ULTIMUL AN NU AI REUIT S FACEI CEEA CE ERA ATEPTAT S FACEI DIN CAUZA BUTULUI? (0) niciodat (2) lunar (4) zilnic sau aproape zilnic (1) lunar sau mai rar (3) sptmnal 6. CT DE DES N ULTIMUL AN AI AVUT NEVOIE S BEI PRIMA BUTUR DE DIMINEAA CA S V REVENII DUP O BEIE ZDRAVN? (0) niciodat (2) lunar (4) zilnic sau aproape zilnic (1) lunar sau mai rar (3) sptmnal

135

7. CT DE DES N ULTIMUL AN AI AVUT UN SENTIMENT DE REMUCARE SAU DE VINOVIE DUP CE AI BUT? (0) niciodat (2) lunar (4) zilnic sau aproape zilnic (1) lunar sau mai rar (3) sptmnal 8. DE DES N ULTIMUL AN NU AI PUTUT S V AMINTII CE S -A NTMPLAT N NOAPTEA TRECUT DIN CAUZ C AI BUT? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) sptmnal (4) zilnic sau aproape zilnic

9. DVS. SAU ALTCINEVA A FOST RNIT CA REZULTAT AL FAPTULUI C AI FOST BUT? (0) nu (2) da, dar nu n ultimul an (4) da, n ultimul an

10. O RUD, UN PRIETEN, UN DOCTOR SAU O ALT PERSOAN A FOST NGRIJORAT DE BUTUL DVS. SAU V-A SFTUIT S-L REDUCEI? (0) nu (2) da, dar nu n ultimul an (4) da, n ultimul an

Scala de percepie a stresului

Mai jos sunt prezentate o serie de propoziii. Citii-le pe rnd, menionnd n ce msura se potrivete fiecare dintre ele cu starea dvs. din ultimele 6 luni. Marcai rspunsul dvs. cu unul dintre numerele de pe scala 1-4. 1 = Aproape niciodat 2 = Cteodat 3 = Adeseori 4 = Aproape ntotdeauna 1. M simt odihnit. 2. Simt c sunt asaltat de prea multe cerine. 3. M simt iritat sau nemulumit. 4. Am prea multe lucruri de fcut. 5. M simt izolat sau singur. 6. M aflu n situaii conflictuale. 7. Fac lucruri care mi plac cu adevrat. 8. M simt obosit. 9. Simt c nu m pot descurca pentru a -mi atinge scopurile propuse. 10. M simt calm. 11. Am prea multe decizii de luat. 12. M simt frustrat. 13. M simt plin de energie. 14. M simt tensionat. 15. Problemele mi se adun cu grmada. 16. M simt deseori presat de timp. 17. M simt protejat i n siguran. 18. Am multe necazuri (probleme). 19. M simt presat de cerinele altor persoane. 20. M simt descurajat.

136

Sunt mulumit de mine nsumi. Mi-e team de viitor. Fac multe lucruri pentru c trebuie s le fac i nu pentru c mi plac. M simt criticat i judecat. M simt fr griji. M simt epuizat mental. Nu pot s m relaxez. M simt copleit de responsabiliti. Am suficient timp pentru mine. M simt sub presiunea termenelor fixe. Chestionarul se numete Perceived Stress Questionnaire, a fost elaborat de Levenstein si colab.(1993) i este un instrument relevant n stabilirea nivelului de stres perceput. Cotarea se face astfel: pentru 8 dintre cei 30 de itemi, cota dat de subiect se inverseaz (1, 7, 10, 13, 17, 21, 25, 29). Scorul, cup rins ntre 30 i 120, permite ncadrarea subiectului n una dintre cele 3 categorii: stres redus, stres moderat i stres intens. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Sugestii pentru a pstra starea de sntate i pentru a face fa ct mai bine bolii
problema controlului: - efectele stressului sunt mai mari atunci cnd te simi neajutorat; - accept faptul c se ntmpl multe lucruri ce nu pot fi controlate (accidente, epidemii, dezastre, .a.); - construiete-i autoeficacitatea prin monitorizarea comportamentului pe care vrei s l schimbi, cum faci fa stressului: - gndete-te ca unele forme de coping sunt mai bune dect altele: dac un anumit comportament nu te ajut, ncearc altceva; - uneori te ajut rezolvarea problemei, dar exist situaii n care renunarea la ncercarea de a o rezolva cu orice pre poate fi mai util; - umorul, reevaluarea situaiei, comparaiile sociale constructive sunt de preferat depresiei i pesimismului. rolul celorlali: - nu ncerca s "treci prin toate de unul singur" - caut suportul social de care ai nevoie; caut persoane care au trecut prin situaii similare i care te pot ndruma cum s faci fa situaiilor prin care treci; evit singurtatea. flexibilitatea relaiilor sociale: - nu rmne "blocat'"' ntr-o reea social ce nu te ajut; - gsete prieteni care sunt alturi de tine cu adevrat i ii vor binele. prevenia primar " i secundar ": - adopt un stil de via sntos pentru a evita mbolnvirea, dar chiar dac te-ai mbolnvit continu s ai grij de tine. exteriorizarea emoilor: - nva cnd i cum s-i exteriorizezi emoiile i experienele negative; - a reprima emoiile, ngrijorrile, suprrile, furia, experienele traumatice, presupune un efort el nsui stresant; accept existena acestora, nelege-le i caut ci de rezolvare.

137

CAPITOLUL VII VARIABILE IMPLICATE N COMPORTAMENTUL SPECIFIC BOLNAVULUI

Moto: Disperarea este o suferin lipsit de sens. (V. Frankl) Medicul ntlnete n fiecare zi pacieni diferiti pe care trebuie s-i trateze i totodat s comunice cu ei n funciei de particularitile lor bio-psihosociale. El trebuie s in cont de cteva variabile implicate n mod direct n comportamentul i reacia la boal a pacienilor. Factori ce in de pacient: Psihologici cognitivi (nivelul intelectual, de nelegere); emoionali (dispoziia trist, pesimismul, depresia); atitudinali (stil de via dezordonat); motivaionali (motivaie extrinsec, neasumat); socio-economici (nivel precar); Vrsta copiii: dependeni de familie, coal. Variabilele personale depind de gradul de dezvoltare psihoafectiv; tineri: sfidarea unor norme salutogenetice, impulsivitate, impruden, dezirabilitate social; aduli: sedentarism, excese; vrstnici: pruden, conformism terapeutic excesiv. Sexul brbai: responsabiliti multiple, ignorarea pericolelor, apel redus la medic; femei: pruden, igien de via mai bun (acte fiziologice medicalizate ex. naterea), apel crescut la medic, conformism terapeutic mai bun.

138

 Apartenena etnic: societi occidentale: educaie sanitar bun, implicare profesional excesiv, abuzuri, sedentarism; societi orientale (asiatice): concepii filosofico-religioase cu dogme salutogenetice; statut socioeconomic sczut: slab educaie sanitar, promiscuitate. Sntatea mintal anxietate; depresie ; Tipuri de personalitate cu risc" tipul comportamental A; personaliti dizarmonice de tip schizoid, paranoid Factori ce in de boal Evoluia acut vs. cronic; Simptomatic vs. asimptomatic; Gradul de severitate presupus de ctre pacient; Gradul de afectare / influenare asupra activitii pacientului; Factori ce in de tratament Efectele secundare prezente sau imaginate; Costurile financiare ridicate ale tratamentului; Schimbarea radical a stilului de via fa de cel anterior bolii Factori care in de medic Puterea social; Prestigiul (formal i informai), ca i Calitile de bun comunicator Factori socio-cultarali Stigmatizarea; Discriminarea (social, etnic, etc.); Marginalizarea din cauza bolii; Religia

139

Statutul social al bolnavului Dup Parsons, exist patru caracteristici pentru statutul social al bolnavului: Particularitatea procesului de nsntoire realizat cu sprijinul personalului medical; Scutirea de responsabiliti n funcie de natura i gravitatea bolii; Obligaia de a cere ajutor competent i de a coopera;

Obligaia de a considera boala indezirabil (bolnavul trebuie

s vrea s se fac bine) Aplicaii practice
Chestionarul GBB (Giessner Bogen Beschwerden pentru comportamentul bolnavului)
Instruciuni: n tabelul de mai jos este prezentat un numr mare de tulburri. V rog s v gndii de ce tulburri suferii i s marcai cu X n csua corespunztoare intensitii tulburrii. Dac nu suferii de tulburarea respectiv marcai n casu deloc. M simt afectat de senzaii de slbiciune palpitaii, tahicardie senzaie de stomac plin nevoie accentuat de somn artralgii, mialgii ameeli lombalgii, dorsalgii dureri n umar sau n ceaf vrsturi greuri senzaie de nod n gat eructaii regurgitaii cefalee fatigabilitate lips de putere senzaie de buimceal Deloc Puin Moderat Destul de mult Puternic

140

durere sau senzaie de greutate n membrele inferioare epuizare nepturi, dureri n piept, senzaie de constricie epigastralgii dispnee episodic senzaie de apsare n cap tulburri cardiace episodice transpiraii Cotare Subiecii apreciaz prin DA" sau NU" situaia care-i caracterizeaz la cei 62 de itemi. Itemii: 4, 7, 8, 16, 22, 27, 31, 35, 43, 46, 58, 60 se coteaz invers (1 punct pentru NU), ceilali cotndu-se cu 1 punct pentru DA. - Scala ipohondriei (suma itemilor): 9, 20, 21, 24, 29, 30, 32, 37, 38 3,4 puncte - scor mediu; peste 5 puncte - scor ridicat - Scala de convingere a bolii: 2, 3, 7, 10, 35, 41 Scoruri mari preocupare pentru boal i simptomele ei - Scala acuze psihologice vs. somatice: 11, 16, 44, 46, 57 Scoruri mari responsabil pentru sntatea sa - Scala inhibiiei afective: 22, 36, 53, 58, 62 Scoruri mari dificulti de exteriorizare a tririlor personale - Scala tulburrilor afective:12, 18, 47, 54, 59 Scoruri mari sentimente de anxietate i tristee - Scala negrii: 27, 31, 43, 55, 60 Scoruri mari negare a problemelor vieii - Scala iritabilitii: 4, 37, 51, 56, 63 Scoruri mari sentimente de furie i nenelegeri persoanle

141

CAPITOLUL VIII ATITUDINEA I COMPORTAMENTUL BOLNAVULUI N CAZUL UNOR BOLI ACUTE SAU CRONICE
Moto: De aceea ajungem cu greutate la nsntoire, fiindc nu tim c suntem bolnavi (Seneca) Sistemul atitudinal Interfaa dintre structura intern, profund a caracterului i conduita manifest o constituie subsistemul atitudinal. Atitudinea reprezint componenta fundamental a caracterului. Ea exprim o modalitate de raportare fa de anumite aspecte ale realitii i implic reacii afective, cognitive i comportamentale. - Componenta afectiv msurabil prin reacii neurovegetative sau mrturii verbale despre stri emoionale i preferine evaluative; - Componenta cognitiv msurabil prin percepii i mrturii verbale despre opinii i credine, convingeri; - componenta comportamental msurabil prin aciunile deschise sau declaraii privind comportamentul. Atitudinea este poziia intern adoptat de o persoan fa de situaia social n care este pus. Se constituie prin organizarea selectiv, relativ durabil a unor componente psihice diferite-cognitive, motivaionale-afective i determin modul n care va rspunde i aciona o persoan ntr-o situaie sau alta. Ea mobilizeaz fizic i psihic individul, n raport cu ceva ce are o anumit semnificaie pentru acesta, este mereu intenionat i exprimabil n variate forme de comportament. Odat stabilizate, atitudinile se identific printr-un ridicat grad de consisten i stabilitate, schimbarea lor producnd un dezechilibru n sistemul de valori al individului.

142

Dupa T.M. NEWCOMB, atitudinea reflect forma n care experiena anterioar este acumulat, conservat i organizat la individ, cnd acesta abordeaz o situaie nou. Atitudinea apare ca veriga de legatur ntre starea psihologic intern dominant a persoanei i mulimea situaiilor la care se raporteaz n contextul vieii sale sociale. Caracteristicile atitudinii: - direcia sau orientarea, dat de semnul pozitiv (favorabil) sau negativ (nefavorabil) al tririi afective fa de obiect (situaie): atitudinea pozitiv imprim persoanei tentina de a se apropia de obiect n vreme ce atitudinea negativ creeaz o tendina opus, de indepartare; - gradul de intensitate, care exprim gradaiile celor 2 segmente ale tririi pozitiv i negativ - trecnd prin punctul neutru 0; Atitudinile i segmentele lor nu trebuie interpretate n sine ci n funcie de valoarea lor moral. Cnd atitudinile intr n concordan cu legile progresului, cu normele sociale, ele devin valori. Se elaboreaz ceea ce Linton numea sistemul atitudini valori specifice fiecrui individ, care odat fixat acioneaz aproape automat, chiar la nivel subcontient. Atitudinile caracteriale, fr a se confunda cu valorile, au un coninut valoric i o funcie evaluativ, iar prin aceasta regleaz comportamentele specifice ale fiecrui individ. Expresia extern a atitudinii o reprezint opinia i aciunea. Opinia este forma verbal-propoziional de exteriorizare a atitudinii, constnd din judeci de valoare i de acceptare (acord) sau de respingere (dezacord) n legtur cu diferitele situaii, evenimente i sisteme de valori. Aciunea reprezint intrarea subiectului n relaie direct (senzorial i motorie) cu situaia i efectuarea unor demersuri (transformri) de integrare n situaie, de modificare a ei sau de ndeprtare. Gradul de angajare psihologic n cadrul aciunii este cu mult mai ridicat dect n cadrul opiniei i, ca atare, aciunea devine mai relevant pentru dezvluirea esenei caracterului unei persoane dect opinia: de ex. faptele atrn mai greu n aprecierea personalitii unui om dect vorbele.

143

Atitudinile se mpart n dou categorii: 1. Atitudinile fa de sine reflect caracteristicile imaginii de sine, elaborate pe baza: - autopercepiei i autoevalurii; - a percepiei i evalurii celor din jur 2. Atitudinile fa de societate se difereniaz i se individualizeaz potrivit diversitii ,,obiectelor i ,,situaiilor generate de realitate. Astfel se pot delimita: - atitudinea fa de munc; - atitudinea fa de normele, principiile i etaloanele morale; - atitudinile fa de diferitele instituii (familie, coal, armat) - atitudinea fa de structura i forma organizrii politice; - atitudinea fa de ceilali oameni (se exprim n trsturi de caracter cum ar fi: cooperarea, concilierea, altruismul, ntrajutorarea, etc.); - atitudinea fa de societate (umanism, patriotism). Semnul i intensitatea acestor atitudini determin valoarea caracterului i potenialul adaptativ al persoanei n sfera vieii sociale. I.

Atitudini ale bolnavului n faa bolii combativ presupune echilibru psihic i adaptare la realitate de resemnare dezinteres, stare depresiv, fatalism refugiu n boal existena unui beneficiu secundar bolii; problematizant culpabilitate, negociere, cutarea vinovatului, posibilitatea de a-i arat stoicismul, subcultura (deochi, farmece) valorificare superioar experiena de autocunoatere, meditare, reorientare, comportamente deficitare de rea folosire a bolii hiperestimarea bolilor uoare Reticena n acceptarea bolii: Apariia unor simptome interpretabile ca semnele unei boli noi/agravarea uneia preexistente; Apelul la cunotine medicale proprii sau la semiprofesioniti; Automedicaia; Bagatelizarea simptomelor; Prezentarea n ultim instan la medic.
144

II.

III. Modificri psihocomportamentale caracteristice: Acceptarea bolii o realist, raional, implic ajustarea comportamentului o contientizare disproporionat Negarea: nu sunt bolnav, nu mi se poate ntmpla mie o pentru a nu se supune limitelor subestimeaz simptomele, au o atitudine sfidtoare o autoamgirea (mecanism incontient de aprare) Ignorarea: dei observ c ceva s-a schimbat n funcionarea organismului, nu acord importan o nivel scazut de cultur o boli psihice o boli neurologice o momente de puternic ncordare o laudativ Problematizarea bolii: ntrebri excesive, citete i se documenteaz foarte mult; Regresia comportamental: revenirea la nivelul afectivcomportamental al copilriei; o este dominat de dependen i vulnerabilitate afectiv; Evaziunea: scutirea de responsabiliti se prelungete dup vindecarea bolii o demisie de la obligaiile sociale ntr-o prima accepiune este legitim ntr-o a dou accepiune este nevrotic (utilizarea bolii pentru anularea responsabilitilor Moron) exagerarea simptomelor i scderea eficienei tratamentului dispoziie pesimist agravarea simptomelor o creterea introversiei Exaltarea eului: boala este un mijloc de valorizare pentru pacient: sunt un caz interesant - Delay i Pichot o satisfacie orgolioas o accentuarea trsturilor narcisice primitive o sunt un caz interesant o focalizarea ateniei (mai mult la copii i btrni)
145

Contagiunea informaional - bolnavii devin experi n domeniul bolii lor i i determin i pe ceilali pacieni s le urmeze sfaturile. Restian susine c este favorizat de scderea simului critic i de anxietate. n continuare voi reda cteva situii de limit, cazuri speciale ce necesit grij i atenie deosebit din partea medicului. Bolnavul dificil se caracterizeaz prin faptul c are reacii ostile fa de membrii echipei medicale sau ali pacieni, reacii susceptibile de a genera contratransfer negativ, este hipo - sau non-compliant, venic nemulumit de calitatea serviciilor medicale, uneori este imposibil de abordat cu ajutorul psihotropelor (din cauza reaciilor adverse ale unora din ele, capabile a nruti starea de fond: anumite anxiolitice la un bolnav n insuficien respiratorie). Pacienii dificili sunt cei care acuz tlburri multiple,polimorfe, ce variaz de la o zi la alta, i cu rezisten la tratament. Se mai ntlnesc printre cei cu boli cronice, cu neoplazii, cu boli neurologice, cu disfuncii ale activitii sexuale. Pacienii violeni, consumatori de alcool, droguri, psihotici, demen senil, cazuri sociale reprezint o alt categorie de bolnavi dificili. La un astfel de bolnav, empatia, ca i colaborarea venit din partea familiei, rmn decisive. Lipsa unui suport social adecvat, ca i un comportament de respingere sau o atitudine conflictual pot accentua aceste tendine. Bolnavul abandonat: Sperana n medicin este un element critic i valoarea ei terapeutic, mai ales dac sperana nu este absolut nerealist, a fost dovedit de nenumrate ori. n fiecare an, medicina alternativ racoleaz o bun parte din pacienii care, aflai n situaia de a li se comunica un diagnostic cu prognostic im faust, sunt nu numai dezamgii, dar i abandonai de reprezentanii medicinii alopate. Acestor pacieni nu le mai rmne, n disperare de cauz, dect s se ndrepte spre forme de terapie incerte sau chiar extreme. n practic, medicul care preia un astfel de pacient, aflat adesea n stadiul terminal al suferinei sale, trebuie s fie contient nu numai de suferinele atroce pe care acesta din urm le ndur, dar i de nivelul extrem de sczut al ateptrilor acestuia, dup ce att medicina clasic, ct i remediul-minune nu i-au fcut datoria. Se cer cultivate, n astfel de situaii, empatia i realismul. Copilul incurabil: instabilitatea psihologic a prinilor, gradul variabil de dezvoltare emoional i intelectual a copilului, particularitile individuale de reacie la stress, nu ntotdeauna uor de decelat, fac ca decizia referitoare la cnd i ct trebuie spus unui copil care sufer de o boal incurabil s fie extrem
146

de problematic. Majoritatea studiilor (Smith - 1993, Stevens -1993, Kliegman 1994, Buckingham - 1996) susin faptul c presupunerea c acetia nu bnuiesc ce li se ntmpl este profund greit de cele mai multe ori, i poate duce la neglijarea strilor lor de anxietate i team, i n cele din urm, la subminarea ncrederii n medic. Strategia recomandat este discutarea temerilor i nelinitilor copilului, n msura n care acesta dorete acest lucru, i la un nivel adecvat gradului su de maturizare, n special n plan emoional. Pacienii cu boli cronice Relaia medic-pacient cu boal cronic este o relaie permanentizat", cronic" (W. Doherty, 1998), n care sunt importante aspecte precum: - comunicarea cu tact a diagnosticului; - furnizarea de informaii complete privind evoluia, eventualele complicaii, demersul terapeutic; - educaia pacientului: cum se triete cu boala cronic; - ncurajarea pacientului i a familiei n perioadele de recdere, de incertitudine; - empatie, cldur, suport emoional constant pe toat durata bolii. Pacienii cu boli terminale (cancer, SIDA) Bolile terminale pun problema pierderii i a morii, afectnd att pacientul, familia acestuia, ct i personalul de ngrijire. Bolile terminale sunt vzute sub aspect somatic (apariie acut, evoluie progresiv, cu perioade de convalescen), sub aspectul implicaiilor psihologice i sociale (vinovie, secretizarea bolii, blamare, stigmatizare, marginalizare), dar i sub aspectul confruntrii cu ideea morii. Astfel, relaia medic-pacient presupune din partea medicului: grij la comunicarea diagnosticului i prognosticului; particularitile pacientului (trsturile de personalitate, experiena anterioar, capacitatea de a face fa situaiei critice), acordnd atenie reaciilor emoionale i comportamentale (anxietate, furie, negare, resemnare, depresie, disperare, team, culpabilizare, izolare); alegerea optim a variantelor terapeutice; concentrarea pe simptomele cu rezonan psihologic important la pacient; ascultarea activ, empatic, fr a critica sau judeca;

147

 cldur, suport emoional, susinere constant pe toat durata bolii; sprijin acordat pacientului i familiei n nfruntarea inevitabilitii morii; asistarea familiei dup decesul pacientului i facilitarea discutrii tririi doliului.

148

CAPITOLUL IX INTERVENIA TERAPEUTIC IMPLICAII PSIHOLOGICE

Moto: Medicina este de dou feluri - una care promoveaz puterea si vitalitatea celui sntos, alta care trateaz bolile Efectul placebo Cuvntul placebo reprezint forma la viitor a verbului latin placeo/plcere i poate fi tradus strict prin: voi plcea, sau voi fi plcut (agreabil). Cuvntul placebo are sensul de agreabil, plcut - n sens de promisiune - i deci poate defini ateptarea unui bolnav cnd i se d un medicament la aciunea util, plcut a acesteia. (Bradu Iamandescu I. i Necula I., 2002) Efectul placebo se refer la modificrile obiective sau subiective ale strii unui subiect cruia i se administreaz un placebo (substan-martor folosit n farmacologia clinic) Delay J. i Pichot P. (1962). Prin extensie, atunci cnd se administreaz un medicament activ, termenul semnaleaz diferena dintre modificrile constatate i cele imputabile aciunii farmacodinamice a produsului. ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul factorilor pshihologici care nsoesc actul terapeutic, Ionescu G. (1985) propune urmtoarea definiie operaional: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestrilor clinice care apar la un bolnav sau la persoana sntoas creia i s a administrat, n scop terapeutic sau experimental, o substan neutr din punct de vedere farmacodinamic . Autorul face distincie ntre fenomenul placebo i efectul placebo, artnd c primul se refer la ansamblul modificrilor psihologice i psihofiziologice pe care bolnavul le prezint n legtur cu utilizarea unei substane placebo. Efectul Placebo const n efectul fiziologic i psihologic ce determin mbuntirea strii de sntatate a unui pacient n urma adminstrrii unui placebo. Dup cum sublinia antropologul medical Daniel Moerman (Universitatea din Michigan, Dearborn) efectul placebo nu este cauzat de placebo ci mai degrab de convingerea, expectaiile sau eventualele
149

condiionri anterioare fa de placebo, adic de semnificaia pe care pacientul o d substanei sau procedurii ce i este administrat. Efectul pseudoplacebo reprezint un efect asupra unor simptome subiective ale pacientului exercitat de medicamente active farmacodinamic, dar care nu au aciune terapeutic pentru simptomele respectve. (G. Ionescu, 1999) Efectul nocebo se refer la rspunsul advers la administrarea unui medicament placebo. Printre factorii care determin efectul placebo au fost incriminai, dup Sprriet i Simon, urmtorii patru: boala - simptomatologia i sindroamele principale care alctuiesc tabloul clinic - durata bolii bolnavul i personalitatea sa PLACEBO REACTIV (Janowski i colab.) Indiferent de sex, vrst i inteligen Femeile sunt mai des reactive Extravertii Cu boli mai uoare PLACEBO-NONREACTIV (Schindel) Rigizi Agresivi Persoanele sugestibile Cei care elibereaz anxietatea exterior

la

placebo-ul propriu-zis (proprieti fizice, organoleptice, mod de administrare) CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI IMPLICAT N EFECTUL PLACEBO Noutate Banalitate Administrare parenteral Administrare rectal sau prin injecii Aspect plcut, sofisticat Aspect banal, dimensiuni incomode Gustul medicamentului adesea important, Gust neplcut, greos sau neutru mai ales in cazul intirii" unor simptome de Lipsa de miros disconfort psihic. Mirosul puternic de doctorie sau de plante Culoarea: - n strile anxioase: verdele este Culoarea alb sau cenuie
150

mai activ dect roul; - n strile depresive: galbenul; - n strile de iritabilitate: bleu-ul i verdele medicul CARACTERISTICILE MEDICULUI IMPLICAT IN EFECTUL PLACEBO POZITIVE NEGATIVE (medicul antiplacebo) Prestigiul Lipsa de prestigiu Optimismul terapeutic, inclusiv Pesimismul structural, scepticismul ncrederea n medicamentul ce urmeaz a fi administrat Calitile relaionale: cldura uman", Atitudinea rece atitudinea prietenoas fa de bolnav Lipsa de preocupare fa de bolnav. Comunicarea explicit referitoare la Indiferena fa de medicamentul pe aciunea medicamentului care l prescrie Autoritatea medicului: acceptat liber Autoritatea medicului neacceptat de ctre bolnavul care se simte agresat Lange (1987) consider c nu este posibil s se contureze un tip de personalitate legat de comportamentul fa de efect placebo, ci exist o interaciune dinamic: pacient-medicament-medic prin care se realizeaz aciunea placebo-ului. Unii autori au subliniat o cretere net a efectelor placebo pozitive n cazul medicilor optimiti, fa de sporirea efectelor nocebo, n cazul pesimitilor sau scepticilor. Diferenele dintre rezultatele pe care diveri medici, aplicnd acelai tratament, le obin, sunt dovada aseriunii (formulat de Schaw P. cu un sfert de mileniu n urm) potrivit creia nu este nici o ndoial c subiectul va fi vindecat tot att de imaginaia proprie i de ncrederea n sfaturile medicale, ct i de dozele repetate de medicamente. Valoarea terapeutic a efectului placebo Natura simptomatologiei este n relaie direct cu efectul placebo, fr s existe ns o proporionalitate ntre gravitatea acesteia i responsivitatea la

151

placebo (exist dovezi incontestabile ale eficacitii unor placebo n unele maladii organice grave). n psihiatrie, anxietatea reprezint simptomul cel mai repondent la efectul placebo, ceea ce i-a fcut pe unii autori s susin c placebo este unul din cele mai bune anxiolitice cunoscute, dei Rickels (1971), ca i ali autori, au subliniat c numrul de cazuri n care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de 3-4 ori mai mare. Medicina psihosomatic reprezint un teren de mare interes pentru studiul efectelor placebo, att prin numrul mare de subieci placebo responsivi (mai mult de 2/3), ct i prin diversitatea simptomelor care sufer ameliorri: cefalee, boal ulceroas, afeciuni cardio-vasculare, tulburri sexuale, anorexie. Un alt aspect important legat de problema medicinii psihosomatice este cel referitor la existena efectelor negative ale medicaiei placebo (identice, n cele mai multe cazuri, cu cele ale medicaiei active): somnolen, uscciunea gurii, alergii, erupii, oboseal, grea, tahicardie, oscilaii tensionale. n nevrozele structurate obsesivo-fobice, ca i n cele cronicizate, eficacitatea medicaiei placebo este mult mai redus dect n cele slab structurate sau de dat mai recent. Ca i n alte circumstane, i aici vechimea bolii i abordrile ei terapeutice anterioare joac un rol net asupra efectului placebo. Apariia de efecte placebo n psihozele afective i mai ales n cele schizofrenice a surprins i a dat natere la vii discuii, care au subliniat c i n cazul unor substane psihoactive trebuie luate n consideraie relaia efect-doz, ca i ineria terapeutic a unor substane (de exemplu, antidepresivele tri - i tetraciclice). Studii riguroase arat, totui, diferene semnificative ntre rezultatele medicaiei active i cele ale medicaiei placebo n cazul psihozelor (Davis J., Cole J., 1975). Trecerea n revist a acestor aspecte demonstreaz c studiul efectului placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar c apariia lui este cvasiconstant n activitatea terapeutic. Cu toate c n cercetare el devine parazitar, necesitnd prezena studiilor orb pentru a-l exclude, n practica obinuit ntregete de multe ori actul terapeutic. Exist situaii cnd placeboterapia poate fi considerat o adevrat terapie care i gsete indicaii precise, cu condiia ca bolnavul s fie ntr-adevr bine investigat i diagnosticat iar normele etice i morale s fie strict respectate. Dependena de medicament Majoritatea oamenilor utilizeaz medicamente n cantiti moderate, pe termen scurt, pentru efectele lor terapeutice. Exist oameni care apeleaz n mod
152

repetat la cantiti crescute de medicamente sau substane. Acest lucru, denumit abuz de substane " poate fi deosebit de periculos, n cazul unor medicamente (analgezice, antitusive, tranchilizante, antihistaminice, antihipertensive, antimicrobiene, corticosteroizi sau antiinflamatoare nonsteroidiene). O etap ulterioar abuzului de medicamente / substane poate fi dependena, care se constituie ntr-un ansamblu de simptome cognitive, comportamentale i fiziologice ce caracterizeaz individul care continu uzul de substane n pofida problemelor generate de consumul substanei respective. Dependena se definete printr-un pattern de autoadministrare repetat care duce la toleran, sindrom de abstinen i comportament de luare compulsiv a substanei. Exist situaii n care medicamentele prescrise (pe baz de reet) pentru efectele lor terapeutice sunt utilizate pentru motive nemedicale i n doze crescute, pe perioade mai lungi de timp. n astfel de cazuri, aceste medicamente pot determina alterarea activitii creierului i conduc la apariia dependenei. Printre acestea se nscriu: - Opioidele (morfina, codeina): - au efect analgezic - pentru reducerea durerii; - au aciune asemntoare endorfinelor, genernd stri de euforie; - acioneaz asupra receptorilor opiozi din creier, mduva spinrii, tractul gastrointestinal; . - utilizate n exces produc grea, constipaie, detres respiratorie, dependen, cu instalarea sindromului de abstinen, convulsii i com. - Sedativele: barbiturice (fenobarbital, ciclobarbital) i tranchilizante benzodiazepinice (diazepam, oxazepam, nitrazepam, Xanax): - sunt indicate pentru reducerea anxietii, n tulburrile de somn i atacul de panic; - acioneaz asupra acidului GABA, neurotransmitor cu activitate inhibitorie asupra sistemului nervos central; - utilizate n exces pot determina somnolen, dependen, sindrom de abstinen, convulsii. - Stimulantele (dextroamfetamin. metilfenidat): - sunt utilizate pentru meninerea strii de veghe, vigilenei, bunei dispoziii; - cresc nivelul monoaminelor (norepinefrina i dopamina) la nivelul sistemului nervos central; - utilizate n exces determin nervozitate, cefalee, scderea apetitului
153

alimentar, hipertensiune arterial, insuficien cardiac, convulsii. Efectele psihologice ale reaciilor adverse ale medicamentelor Medicamentele au devenit o necesitate imperioas pentru foarte multe persoane. Conform unor experi OMS, pe lista flagelurilor sociale (dup bolile cardiovasculare, neoplazii, accidentele de circulaie) figureaz bolile produse prin administrarea de medicamente. Lumea civilizat se confrunt cu un paradox: mbolnvirea individului prin medicament. Administrarea unui medicament determin efecte dorite, benefice pentru organism, dar poate determina i efecte nedorite (efecte secundare sau reacii adverse). Utilizarea unui numr din ce n ce mai mare de medicamente a atras dup sine creterea incidenei i severitii reaciilor adverse ale acestora, mai ales c unele reacii pot pune n pericol viaa pacientului. Reacia advers este definit de OMS ca fiind orice rspuns la un medicament ce este nedorit i duntor i care apare la doze prescrise pacientului pentru prevenirea, diagnosticul i tratamentul unor boli" (Alecu, 2002). Este un rspuns nedorit, neanticipat, care poate da manifestri la nivelul oricrui organ sau chiar la nivelul ntregului organism. Reaciile alergice la medicamente Reacia alergic la medicamente este o reacie care rezult din interaciunea dintre medicament i sistemul imun al gazdei, cu apariia unui rspuns imun specific dirijat mpotriva medicamentului respectiv" (Alecu, 2002). Se poate vorbi despre prezena unui teren psihologic favorabil (o vulnerabilitate crescut la stress) la pacienii care prezint reacii alergice la medicamente. n acelai timp trebuie luat n considerare i reculul somatopsihic al unei reacii alergice asupra individului n cauz. n acest sens ar trebui ca demersul s nceap cu descoperirea reprezentrilor pe care individul cu reacie alergic la medicamente le are asupra acestei afeciuni i care se refer la urmtoarele aspecte: - identificarea corect a alergiei la medicamente; - identificarea consecinelor (fizice, emoionale, sociale, economice); - cunoaterea / imaginarea, de ctre pacient, a cauzelor reale ale alergiei;
154

- problema controlului alergiei medicamentoase (n ce msur pacientul identific reacia sa alergic drept o problem ce poate fi controlat). Indivizii care au experimentat n antecedente o reacie alergic la medicamente, dac aceasta a fost sever (oc anafilactic, edem glotic), pot prezenta aspecte psihologice i clinice, generate de posibilitatea repetrii accidentului alergic i anume: - un grad crescut de anxietate n cazul apariiei unor afeciuni ce necesit tratament medicamentos; - teama de un nou accident, ceea ce duce la o ateptare anxioas a unor posibile reacii alergice; - apariia unor fobii fa de boal i n special fa de medicamente; - (n chirurgie) asumarea unor suferine crescute, datorit temerii de apariie a alergiei dup anestezie; - extrapolarea reaciilor alergice de la unele medicamente la toate medicamentele; - reacii neuro-vegetative zgomotoase (cefalee, ameeli, palpitaii, tahicardie) la administrarea unor medicamente, uneori chiar i la preparatele de tip placebo - prezena unor simptome de tip nevrotic (ipohondrie, depresie, isterie); - ncrctur emoional mare la efectuarea testelor de provocare la unele medicamente. Se pot obine reacii fals-pozitive, pacientul mimnd simptomele de tip anafilactic pe care le-a avut la prima administrare a medicamentului (Alecu, 2002). Compliana, non-compliana Problema complianei terapeutice (CT) este o problem general n practica medical, deoarece rmne de domeniul idealului situaia n care pacientul respect ad litteram i n orice condiii prescripiile primite. Dup Lowes (1998), aproximativ 50% dintre pacieni au un grad mai mare sau mai mic de non-complian, iar n 6% din cazuri non-compliana este responsabil de spitalizrile ulterioare primei consultaii. Compliana este definit ca fiind o aciune ce concord cu o cerere sau cu o recomandare, este tendina de a se supune uor. Reprezint o noiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorrii strii de sntate, n care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de via ca i acceptarea supravegherii medicale i a controlului periodic.

155

Comportamentul non-compliant este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor i ateptrilor privind rolurile corespunztoare pacienilor i profesionitilor. Numeroi factori sunt incriminai n noncomplian: factori legai de trirea bolii i de nelegerea sa intelectual de ctre bolnav: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea, evoluia, durata; factori legai de relaia medic-bolnav; factori legai de tipul tratamentului: produse cu aciune prelungit, durata tratamentului, numrul de medicamente, frecvena crizelor i dimensiunea dozelor, prezena efectelor nedorite; factori legai de anturajul bolnavului. Principala cauz a non-complianei o reprezint relaia deficitar medicpacient. Exemplul clasic este interviul nchis, n care s-a calculat c n medie dup 18 secunde medicul l ntrerupe pe bolnav, spre a-i pune o serie de ntrebri precise, menite s clarifice diagnosticul. Odat reeta prescris, ntrevederea s-a terminat, lsndu-l pe pacient de multe ori prad nelinitilor i dubiilor legate de eficacitatea tratamentului. Interviul deschis las pacientului posibilitatea de a se exprima. Platt (1992) sintetizeaz n trei cuvinte esena interviului deschis: Find out more (Afl mai mult). Aceasta s-ar exprima n urmtoarele cteva principii: - a cdea de acord cu pacientul asupra problemei / problemelor - a propune alternative terapeutice (dac exist) - evaluarea costului tratamentului, i alegerea alternativei cele mai convenabile pentru pacient - asigurarea cooperrii familiei - testarea cunotinelor i/sau prejudecilor pacientului asupra bolii respective - testarea motivaiei pacientului (pe o scar de la 1 la 10, ct de important vi se pare acest tratament pentru rezolvarea bolii Dvs.?; pe o scar de la 1 la 10, ct de ncreztor suntei c putei respecta acest tratament?) - testarea predispoziiei la non-complian (unora dintre pacieni li se pare foarte dificil s respecte acest tratament. Cum credei c este, n cazul Dvs.?)

156

- recompensarea pacientului (real, simbolic) pentru urmarea corect a regimului terapeutic. Iatrogenia Termenul de iatrogenie vine de la grecescul iatros vindector, medic, i genos cu sensul de produs de, fcut de. n opinia lui Predescu V (1990) iatrogenia este o stare psihic reactiv determinat de atitudinea greit a medicilor i a personalului sanitar. n sensul cel mai larg iatrogenic nseamn indus de medic, iar alturarea paradoxal boal iatrogen se refer la acele boli care rezult din tratamentul medical profesional i despre care se presupune c nu ar fi aprut dac aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de iatrogenie este extins nu doar la activitile desfurate de medic, ci i la cele efectuate de alte persoane calificate ca terapeui, asistente medicale, tehnicieni, i chiar psihologi. Exist discuii importante dac termenul de iatrogenie nu ar trebui extins i asupra acelora care practic diferite alte modaliti de intervenie terapeutic, celor care administreaz i ntrein sisteme medicale, asistenilor sociali sau celor care administreaz tratamente acelora care nu i le pot administra singuri. Astfel, un bunic care administreaz greit antitermice unui nepot poate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, dei nu are nici o legtur cu sistemul medical. Dificulti n definirea termenului iatrogenie sunt provocate de extensia nelimitat pe care ideea de terapie a cptat-o n societatea modern. Orice aciune sau inaciune a unui medic poate fi urmat de o boal iatrogen cu consecine dintre cele mai diverse att n planul manifestrilor clinice, ct i asupra strii de sntate. Astfel, folosirea unui instrumentar infectat de ctre chirurg poate conduce la o boal infecioas grav, peritonit sau moarte, dar i folosirea siliconului n chirurgia estetic poate conduce, n cazul unei sarcini, la imposibilitatea de a alpta pentru pacienta care i-a fcut mamoplastie. Evident c i aceast situaie poate fi considerat tot o iatrogenie. Omniprezena medicului i tratamentului n societatea contemporan i-au determinat pe unii autori s scrie c durerea, disfuncia, handicapul i chinurile rezultate din interveniile tehnice medicale rivalizeaz cu morbiditatea datorat traficului i accidentelor industriale i chiar cu cea rezultat din stri de rzboi, fcnd din impactul medicinii una din cele mai rspndite epidemii ale timpului nostru (Ivan Illich). Acelai autor pretinde c cel puin 20% din persoanele care intr ntr-un spital vor contracta o boal iatrogen. Cele mai multe iatrogenii se
157

datoreaz evident medicamentelor i reaciilor adverse ale acestora, muli autori afirmnd chiar c bolile iatrogene produse de medicamente se datoreaz, n primul rnd, supramedicaiei i exagerrii importanei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras atenia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieii, adic a faptului c pacienii cer n mod exagerat i inutil sprijinul i asistena medicului pentru fapte sau afeciuni banale (mici dureri, oboseal, viroze uoare). n opinia lui Jeammet Ph., Reynaud M. i Consoli S.M. (1996) proasta abordare terapeutic, incompletul abord terapeutic, incapacitatea medicului de a comunica programul terapeutic pe nelesul bolnavului fr ca acest lucru s i creeze anxieti suplimentare sunt tot attea surse de tulburri iatrogene. Aceiai autori arat c, n ceea ce privete palierul diagnostic, superficialitatea medicului sau solicitarea exagerat de examene de laborator pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei i la transformarea unor simptome banale n ipostaze patologice: pacientul completeaz boala pn la un nivel la care crede c va fi luat n serios. Libih S. (1968) vorbete despre iatrogenie negativ, adic acea iatrogenie generat de lipsa informaiilor pe care medicul le ofer pacienilor. Tcerea sau vorbirea eliptic are un puternic efect psihotraumatizant subliniat de apariia rapid a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaia n unele ri. Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburrile senzitive i motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai uor sugestionabile, atunci cnd medicul persevereaz n cutarea cu orice pre a simptomelor. i n zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofisticat a unor medici n faa bolnavilor, absena unui contact corespunztor cu acetia, necunoaterea psihologiei subiectului i incapacitatea de a-i anticipa reaciile, pronunarea unor cuvinte la ntmplare de ctre cadrele medii cu ocazia efecturii unor intervenii banale (hemoleucogram, electrocardiogram etc.) reprezint situaii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera reacii de amploare nebnuit (nevrotic i psihotic). Se pare c persoanele care prezint unele tulburri (mai ales funcionale, dar i organice) n sfera cardiovascular sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English i Finch, 1964). De asemenea, teama de actul medical, nivelul intelectual i cultural sczut pot interfera practic n orice etap a relaiei medic-bolnav (anamnez, examen psihic, examen somatic, analiz de laborator, explorri funcionale etc.), la care se adaug informaiile medicale furnizate de massmedia, mult prea bine cunoscutele prospecte i agende medicale.
158

Rezultatul unor asemenea interferene cu efect negativ asupra pacientului (sau viitorului pacient) este apariia bolilor iatrogene, afeciuni cu evident mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescut a populaiei la actul medical i la unitile medicale nalt specializate, ca de altfel i numrul mare de prescripii medicamentoase, reprezint alte premise ale iatrogeniilor. Se poate distinge (dup Rndau G.E.) ntre: iatrogenii de spital, de explorare, induse, chirurgicale, medicamentoase. n cazul ultimei clase, trebuie fcut deosebirea ntre reaciile adverse i posibilele iatrogenii, printr-o alegere terapeutic nejudicioas (lips de informare, neglijen, sub- sau supraapreciere etc. din partea medicului). n psihiatrie numrul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca i n celelalte specialiti, dei psihiatrul bun cunosctor al psihologiei medicale ar trebui s aib un potenial iatrogenic minim. n opinia lui Ey H. cele patru principii deontologice care ar duce la dispariia iatrogeniei sunt: a ti, a alege, a trata i arespecta. Este de menionat numrul relativ mare de stri depresive iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase. Dup unele opinii, un milion de americani i, aproximativ, zece milioane de pacieni psihiatrici sufer de diskinezie tardiv n urma administrrii de neuroleptice, iar acesta poate fi considerat cel mai mare dezastru din istoria medicinii (Breggin P., 1991). De asemenea, mai mult de dou milioane i jumtate de britanici au adicie la tranchilizante. Cu siguran c datele legate de folosirea incorect sau incomplet a tehnicilor terapeutice ar fi impresionante, dar, cum am mai spus, pn acum foarte puini cercettori au luat iniiativa de a face un astfel de studiu. Patologia iatrogen 1. Greeli de diagnostic a) ignorana - diminuarea sau abandonarea procesului de pregtire continu b) vicii de anamnez anamneza incomplet, superficial, prost condus subaprecierea simptomatologiei clinice fa de examenul obiectiv neglijarea unor date legate de: specificul zonei, anotimp, vrst, sex, fumat, stil de via, profesie c) examen clinic incomplet lipsa de metodologie superficialitate, grab, comoditate
159

d) condiii necorespunztoare de examinare zgomot n timpul auscultaiei lumina insuficient - paloare, cianoz, erupii cutanate camera nenclzit, friguroas - scurtarea timpului pt. Examenul fizic e) greeli n elaborarea raionamentului medical concluzii ilogice diagnostice preconcepute, sugerate de anamnez sau bolnav (cancerofobie) fuga dupa boli ieite din comun caracter fricos, optimism sau pesimism exagerat al medicului vanitate i orgoliu, ncpnare lipsa de experien din partea medicului lipsa de colaborare cu ali specialiti legturi afective deosebite dintre medic i bolnav (membri de familie, rude) 2. Folosirea inadecvat a mijloacelor paraclinice de investigare a) interpretarea greit a rezultatelor prin: acordarea unui credit excesiv unor date de laborator greeli de tehnic - filme radiologice, nregistrare incorect a ECG greeli de recoltare explorri paraclinice i de laborator insuficiente sau neconcordante cu datele clinice expuneri repetate i de durat la examinari Rx i / sau cu radioizotopi folosirea inadecvat a unor substane de contrast n cadrul unor explorari Rx efectuarea incorect a unor biopsii-nedirijate endoscopic sau laparoscopic b) teste farmacodinamice inadecvate: test de efort fizic dozat probe farmacodinamice cu acetilcolin la astmatici test cu histamina la un pacient hipertensiv cu HTA secundar unui feocromocitom teste de sensibilitate cutanat, endoscopii, cateterisme
160

3. Utilizarea inadecvata a mijloacelor medicamentoase a. regimuri alimentare prea restrictive n dezacord cu suferina bolnavului creeaz adevarate psihoze i cheltuieli inutile b. folosirea unor medicamente fr cunoaterea i / sau respectarea posologiei lor c. asocieri medicamentoase nepotrivite, fr a ine cont de sinergismul sau asinergismul medicamentelor d. iatrogenii respiratorii - dupa administrare de penicilina, amiodarona, captopril e. asocieri antagoniste (ex: penicilina + tetraciclina penicilina + cloramfenicol interpretarea greit a unor reactii alergice la unele medicamente (aspirina, barbiturice, antibiotice), frecvent asociate cu febra (febra medicamentului) f. abuzul de medicamente (polipragmazia) 4. Erori n sistemul de comunicare medic-bolnav a) iatrogenia prin comunicare - lipsa sau insuficiena informri pacientului chiar n contextul unor certitudini diagnostice Pot aprea: Consecinte psihice - neuroza reactiv - depresie anxioas Consecinte somatice - HTA - ulcer gastro-duodenal - diskinezii biliare - sdr. hiperkinetic cardio-vascular - spasme coronariene

161

CAPITOLUL X ELEMENTE DE COMUNICARE

Moto: Cuvntul este sunet i culoare, e mesagerul gndului uman. (T. Vianu) Mecanismele prin intermediul crora se realizeaz reglajul psihic al activitii i comportamentului sunt numeroase. Exist mecanisme psihice care intervin direct n reglajul comportamental, cum sunt comunicarea i limbajul. Comunicarea este esenial, fundamental pentru viaa social a persoanei. Comunicare semnific, n dicionarul explicativ pentru comunicare, ntiinare, tire, veste, raport, relaie, legtur. n fiecare zi, fiinele comunic, fac schimb de informaii. Comunicarea face posibil coexistena oamenilor. Salutul sau un gest prietenesc sunt forme simple de a stabili un contact cu ceilali. Comunicarea a fost definita ca o form particular a relaiei de schimb ntre dou sau mai multe persoane, sau grupuri. Formele comunicrii n clasificarea comunicrii sunt utilizate cteva criterii: Numrul de persoane: Comunicarea interpersonal - se desfoar ntre dou personae; Comunicarea intrapersonal este comunicarea n i ctre sine; Comunicarea de grup: o Intragrup - n interiorul grupului o Intergrup - ntre grupuri. Comunicarea de mas - folosit de un numr mare de oameni. Instrumentele comunicrii: verbal; paraverbal; nonverbal.

162

Dintre acestea, nivelul cuvintelor reprezint 7% din totalul actului de comunicare; 38% reprezint limbajul paraverbal, iar 55% limbaj nonverbal. Comunicarea verbal Limba reprezint totalitatea mijloacelor lingvistice (fonetice, lexicale i gramaticale), dispune de o organizare ierarhic potrivit unor reguli de ordonare. Este un sistem nchegat de semne i de reguli gramaticale stabilite social-istoric. Limbajul este activitatea psihic de comunicare ntre oameni prin intermediul limbii Limbajul reprezint modul n care se asimileaz, se integreaz i funcioneaz limba la nivel individual. Este mijlocul specific fiinei umane, cel mai frecvent folosit n comunicarea interuman. Amai fost definit ca fiind un vehicol ce transport intenii, atitudini. Implic activiti diverse, cum ar fi: vorbire, ascultare, schimb de idei, reinerea mesajelor sonore, reproducerea sau traducerea lor. Formele limbajului verbal. Limbajul extern este adresat unor destinatari din afar. El se realizeaza n dou forme: Limbajul oral rezulta din succesiunea selectiv, structurat dup reguli logico-gramaticale, a sunetelor articulate, produse de aparatul fonator: - Solilocviul - vorbirea cu voce tare cu noi nine. Aceasta form se ntlnete la copii pn la 5 ani, n mod normal. La adult apare doar situaional sau n stri patologice; - Monologul - presupune existena unui destinatar extern, care receptez mesajele fara a replic dupa fiecare secven, ci doar la sfrit. Monologul este centrat pe o anumit tema, i are ca obiectiv informarea auditoriului. - Dialogul - se desfoar prin alternarea poziiilor celor doi parteneri ai relaiei de comunicare i are caracter de schimb reciproc de mesaje. Limbajul scris se realizeaz prin codarea mesajelor orale n form grafic. Limbajul intern reprezint o comprimare a limbajului extern.

163

Comunicarea nonverbal Se realizeaza prin intermediul mijloacelor nonverbale - corpul uman, spaiul sau teritoriul, imaginea. 1. Comunicarea prin corp recurge la mijloace ca: aparena fizic, gesturile, expresia feei (mimica), mbrcminte, machiaj, tatuaj, mutilari, etc. n ceea ce privete aparena o importan deosebit o are mbrcmintea persoanei, ca furnizor de formaii adecvate sau false despre individ, ca facilitator al apropierii sau ndeprtrii unor persoane de altele (imbrcmintea de poliist, de medic, de militar etc.). mbrcmintea comunic diverse trsturi caracteriale ale oamenilor (fuga spre originalitate) sau inteniile lor (intenia de a se distinge, de a place etc.). Gesturile reprezint unul dintre cele mai importante mijloace care dau acces la o persoana. Jean Stoetzel le clasifica astfel: - gesturi autice - nu au nici o legtur cu comunicarea, dar trdeaz o anumit stare afectiv a individului (frmntarea minilor n situaii stresante); - gesturi obinuite (degetele ridicate ale elevilor care vor s rspund la lecie etc.); - gesturi simbolice - exprim aprobarea, indiferena, entuziasmul (pentru a aproba se d din cap). Kinezica este tiina care s-a ocupat cu studierea gesturilor. Cele mai importante contribuii au fost aduse de Ray Birdwhistell (Introduction to kinesics, 1952), care a aplicat metodologia lingvisticii structurale la studiul gesturilor, gsind o coresponden ntre unittile verbale i cele gestuale. De asemenea, n comunicarea nonverbal expresia feei, mimica au rol deosebit. Privirea se distinge ca element central al expresiei feei. Susinerea sau ocolirea, fixitatea sau mobilitatea ei trdeaz strile de admiraie, iubire, dumnie, dezinteres etc. Prin expresia feei putem stimula, orienta, susine, decodifica i ntelege inteniile partenerului. 2. Comunicarea prin spaiu i teritoriu. Relaiile spaiale, ca mod de comunicare, au fcut obiectul unei tiinte numite proxemic. Omul i delimiteaz i amenajeaz teritoriul n funcie de nevoi i mprejurri. Edward T. Hall a studiat rolul distanelor spaiale n comunicare. Cartea lui, The Hidden Dimension, aprut n 1966, este considerat o veritabil gramatic a spaiului. El susine c exist patru tipuri de distane:

164

distana intim - corp la corp, maxim 15-40 cm - vocea are un rol minor, se exprim involuntar unele vocale; distana personal - 45-75 cm, maxim 125 cm - vocea este normal, familiar; distana social - 125-210 cm, maxim 210-360 cm - vocea este plin i distinct; distana public - 3,60-7,50 m - discursul este formalizat, gesturile stereo. 3. Comunicarea prin imagini Mijloace imagistice de comunicare sunt afiele, fotografiile, benzile desenate, ilustraiile, televiziunea, etc. Comunicarea prin imagine este foarte eficient, afectnd un numr extrem de mare de persoane. n aceasta form de comunicare mesajul lingvistic care nsoete imaginea are un ro important o completeaz sau o exprim. Mijloacele nonverbale ale comunicarii au cteva roluri: 1) de a transmite idei, informaii, intenii; 2) de a nuanta i preciza comunicarea; 3) de a ajuta persoanele s se exprime i s se neleag reciproc. Comunicarea paralimvistic Atunci cnd vorbim cuvintele nu sunt emise cu aceeai frecven i intonaie tot timpul. Pentru a transmite informaiile variem ritmul, tonul, intensitatea vocii. S-a constat c paralimbajul este puternic influenat de starea emoional a persoanei implicate n comunicare. Totodat, prin palimbaj putem controla incontient comportamentul altor persoane. Comunicarea medic pacient Despre comunicare am putea spune c eate un lucru natural, simplu, care vine de la sine i totui, pentru cei mai multi dintre medici nu este aa. Concentrai asupra muncii lor, stresai de pacienii nerabdtori, medicii uit adesea s mai vorbeasc, s mai asculte i altceva dect rspunsurile la ntrebarile legate de simptome sau tratament. Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa, ntre cei doi parteneri are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare ctre obiectivele precise ale ntlnirii: gsirea rspunsurilor referitoare la
165

modificarea strii de sntate, remediile necesare, modalitile practice de aciune. Pentru a nelege cum se deruleaz comunicarea ntre cei doi am apelat la conceptul de fereastr de comunicare Joahary. Zona deschis (ZD) interaciune Zona ascuns (ZA) intimitate Zona oarb (ZO) vulnerabilitate Zona necunoscut (ZN) dezvluire

Zona D reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali. Cu ct acest ptrat este mai mare, cu att contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun i cu att este mai pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsui. Zona O reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar care este evident pentru ceilali, cum ar fi ticurile de care persoana respectiv nu este contient, dar care sunt evidente pentru ceilali. Zona N este zona unde comportamentul nu este cunoscut nici de individ, nici de ceilali. Atat individul cat i ceilali cu care acesta intr n contact, descoper din cnd n cnd noi comportamente care existau de fapt din totdeauna. Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali. Acest zon mai poart denumirea i de Agenda ascuns".

166

Factorii perturbatori ai comunicrii Comunicarea medic pacient poate fi perturbat de o serie de factori, printer care: factorii fizici, interni i semantici. Factorii fizici: 1. deficienele verbale (balbismul, bolile laringiene) 2. deficienele acustice (hipoacuzia, surditatea) 3. amplasamentul (poziia vorbitorului n raport cu asculttorul) 4. iluminarea (slaba iluminare mpiedic receptarea comunicrii nonverbale) 5. temperatura (cldura excesiv sau frigul creeaz o stare neplcut celor doi parteneri) 6. ora din zi (in cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificil datorit oboselii accumulate pe parcursul zilei) 7. durata ntlnirii (ntlnirile pe fug sau prea prelungite sunt ineficiente) Factorii interni: l. implicarea afectiv 2. frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra ntr-o situaie neplcut) 3. ameninarea statutului (ceea ce comunic ar putea sa-i amenine imaginea personal) 4. presupuneri subiective (vorbitorul poate crede c asculttorul ii este ostil sau indiferent iar mesajul va fi distorsionat) 5. preocupri ascunse (preocupare diferit dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare) 6. fantasme (anumite imagine, pozitiv sau negativ, despre propria persoan). Factorii semantici: 1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist 2. gramatica (greelile gramaticale) 3. sintaxa (construciile verbale prea complicate) 4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte. Prima consultaie Calitatea informaiilor obinute de medic n timpul consultaiilor este strns legat de abilitatea de a pune ntrebari pacientului i de a crea o relaie cu el. Studiile arat c ntre 60 i 80% din informaiile necesare stabilirii diagnosticului sunt obinute n timpul interviului cu pacientul. La rndul su,
167

pacientul trebuie s primeasc informaii necesare pentru a putea fi capabil s ia o decizie. Rolul comunicarii n relaia medic-pacient: - schimb de informaii; - decizii reciproc acceptate; - dezvoltarea nelegerii; - construirea ncrederii. Obligaiile medicului: - concentrarea ntregii atenii asupra pacientului; - crearea unui mediu care s protejeze demnitatea bolnavului; - confidenialitatea; - preocuparea permanent pentru starea de bine a pacientului; - respectarea rolului pe care l are pacientul sau familia acestuia. Obligaiile pacientului: - stabilirea unei liste de ntrebri pe care vrea s le adreseze medicului; - la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau care sa-l reprezinte n discuiile cu medicul; - dialogul deschis cu medicul; - prezentarea ct mai obiectiv a simptomelor pe care le are. Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar consecinele pot fi: frustrarea, furia, acuzele, creterea numarului de radiografii, analize, teste, vizite la medici diferii. Nu doar pacientul este cel care poate trai sentimente de frustrare, ci i medicul, care nu reuete s obin implicarea bolnavului, ameliorarea bolii sau vindecarea lui. Comunicarea diagnosticului Dezvaluirea diagnosticului ctre pacient, mai ales cnd este vorba de o maladie incurabil, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicrii ntre medic i bolnav. Exist percepia c aflarea unui diagnostic sumbru l deprim ireversibil pe pacient, l face s renune la a mai lupta cu boala, l determin chiar s recurg la gesturi finale. Bineneles, c toate aceste riscuri sunt posibile, ns ele pot fi sensibil atenuate i chiar evitate prin abilitatea medicului. Se consider c pacientul are dreptul de a ti diagnosticul dac dorete. Iar n cele mai multe cazuri dorete. Mai departe este important cum i se comunic diagnosticul. Medicii prefer s comunice cu familia i s stabileasc mpreun cu membrii acesteia conduita viitoare fr s-l consulte pe bolnav, ca
168

i cum acesta n-ar fi implicat. O atitudine corect a medicului presupune ntrebarea directa a pacientului dac dorete sau nu s tie. nainte comunicarea diagnosticul, medicul trebuie s efectueze o anamnez ct mai complex n care s includ ntrebri despre viaa lui, valorile sale, abilitile i relaiile sociale, etc. Prezentarea diagnosticului trebuie s se fac ntr-un mod ncurajator, subliniind ce ar putea face pacientul pentru a-i ameliora starea. Pentru cei mai muli medici este cu att mai greu s vorbeasc deschis despre diagnostic cu ct prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte tnr. Desigur, medicul poate apela la sprijinul unui psiholog, mpreun cu care sa stabileasc o strategie de comunicare. Reguli n comunicarea vetilor rele Stabilirea uuin moment ct mai puin dureros pentru pacient Comunicarea vetii personal, nu prin telefon Alocarea un timp adecvat pentru discuia n care se vor comunica vetile Folosirea unui limbaj simplu i clar Evitarea tentaiei de a minimaliza o problem Asistarea strii emoionale a pacientului Exprimarea preri de ru pentru ce i se ntmpl pacientului Continuarea discuiei Urmrirea sentimentelor pe care pacientul le are dup ce a primit vetile Reasigurarea pacientului de disponibilitatea medicului Comunicarea planului de ngrijire, dar fr a promite o vindecare. Lipsa de informaii creeaz confuzie Scopul unui pacient care se prezint la medic este de a afla ct mai multe despre suferina sa, despre cauze, consecine, tratament, alternative etc. n momentul n care pacientul nu primete informaiile dorite poate avea reacii diferite. Poate fi nemulumit i apeleaz la alt medic. Exist o categorie de pacieni care fac "shopping" de doctori, aduna numeroase investigaii, au un dosar substanial de analize i recomandri de tratamente. Ambiguitatea unei discuii cu medicul poate speria foarte tare un pacient. Acesta crede c este ceva grav, poate incurabil, iar medicul i ascunde asta. i va interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va documenta i va ajunge sa se diagnosticheze singur.
169

Acest lucru poate fi extrem de periculos. Mai exist i situaia n care medicul nu este suficient de ferm, nu-i interzice clar anumite obiceiuri, pacientul poate crede ca nu are nimic grav i c probabil i-a prescris o reet ca s nu plece cu mna goal. Astfel, contient sau nu, fiecare pacient are o reacie fa de lipsa de comunicare a medicului i caut explicaii cu orice pre. Particulariti ale comunicrii Copiii - stabilirea, dincolo de relaia strict medical, unei relaii psihologice cu copilul i obinerea ncrederii acestuia; - relaia pozitiv cu familia copilului, respectiv cu mama sau persoana care ngrijete copilul. La vrste foarte mici, anamnez este prelevat de la prinii copilului. - intervievarea copiilor: - se poate face la copiii de peste 2 ani i jumtate -3 ani, vrst la care ei pot comunica gnduri i sentimente; - se poate face att n prezena, ct i n absena prinilor (copiii peste 4 ani rspund diferit n prezena prinilor), apelarea la tehnici "indirecte"(un desen al familiei, al unei zile de coal); completrile de fraz ("mi place s....", "M ngrijoreaz...", "Oamenii cred c....") - se poart discuii la persoana a III-a; - se folosesc ntrebri cu rspuns deschis ("imagineaz-i c petiorul de aur i ndeplinete 3 dorine - care ar fi acelea?"), Adolescenii Vrsta adolescenei se caracterizeaz prin criza de identitate, modificarea setului de valori, respingerea autoritii, creterea rolului grupului de prieteni, concomitent cu minimalizarea rolului familiei. Pentru ca interviul s furnizeze informaii utile i reale trebuie luate n considerare cteva aspecte: - realizarea unei relaii interpersonale medic-pacient bazat pe ncredere; - adolescentul s fie tratat cu respect; - asigurarea din partea medicului c discuia este confidenial; - discuia s fie adaptat vrstei i nivelului de dezvoltare cognitiv ale adolescentului;
170

- abordarea unor subiecte cu caracter intim cu tact i delicatee; - ascultarea activ i empatic a opiniilor adolescentului; - flexibilitatea, simul umorului, lipsa prejudecilor. L.S.Friedman (1997) propune, n privina adolescenilor, un interviu sistematizat (aa numitul format "HEADSS"), care e centrat pe urmtorii pai: - Home (cminul, familia) - informaii despre structura familiei, relaiile intrafamiliale, posibile conflicte i modaliti de rezolvare a acestora, violena domestic, existena unor persoane cu boli cronice; - Education (educaia) - nivelul de dezvoltare cognitiv, potenialul vocaional, prezena unor dificulti de nvare (.sindromul de deficit de atenie cu hiperactivitate); - Activities (activitatea) - evalueaz interaciunile sociale, stima de sine, apartenena la grup, tipuri de activiti preferate; - Drugs (consumul de droguri, alcool, tutun) - vizeaz obiceiurile adolescentului i caut s identifice cauzele ("exemplul" famillial, presiunea grupului, stima de sine sczuta, depresie), frecvena, circumstanele; - Sex (comportamentul sexual) - evalueaz activitatea sexual (frecvena, numr de parteneri), cunotinele privind metodele de contracepie i de protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual, abuz sexual; - Suicide (idei suicidare) - identific tulburrile psihice i le difereniaz de strile emoionale schimbtoare ntlnite frecvent la adolesceni. Vrstnicii Vrsta a III-a este asociat cu modificri variate: - n plan somatic (fie funcionale - de involuie, fie patologice): oboseal, ameeli, palpitaii, parestezii, creteri ale tensiunii arteriale, tulburri cardiace, tulburri de echilibru, tulburri ale mobilitii, etc; - n plan cognitiv i afectiv: scderea memoriei, ideaie greoaie, scderea acuitii senzoriale (vizual i auditiv), stri depresive, anxietate, toate acestea antrennd creterea adresabilitii la medic. - modificri n sfera ocupaional (pensionarea) i familial-social (plecarea copiilor de acas, decesul partenerului de via), care determin scderea relaiilor i contactelor sociale, singurtate, izolare, conducnd la scderea imaginii de sine, apariia sentimentului de inutilitate social, i chiar la pierderea sensului vieii. n relaia cu pacientul vrstnic, medicul trebuie s aib n vedere cteva aspecte importante:
171

- s se asigure c pacientul vede, aude i nelege ceea ce se comunic; - s menin contactul vizual, s foloseasc elemente de comunicare nonverbal, s repete ntrebrile i informaiile, s solicite frecvent feedback; - s dea dovad de nelegere, empatie, rbdare i respect; - s ofere suport afectiv i s ncurajeze pacientul; - s colaboreze cu familia pacientului, dac acesta se afl n poziia de dependen. Aplicaii practice
Schema anamnezei
I. Antecedente herodo-colaterale Tatl: vrsta n prezent sau n momentul decesului (cauza decesului); starea sntii; ocupaia; caracteristici relevante ale personalitii acestuia; calitatea relaiilor cu subiectul. Mama: la fel ca n cazul tatlui. Frai i surori: la fel, dac este cazul. Poziia social a familiei, atmosfera n familie, climatul educativ, tip de familie (organizat sau dezorganizat). Afeciuni mintale n familie: tulburri psihice, tulburri de personalitate, epilepsie, alcoolism. Tulburri neurologice sau alte tulburri medicale importante. II. Antecedente personale Primele faze ale dezvoltrii: anomalii n timpul vieii intrauterine i la natere; dificulti n dobndirea primelor deprinderi i ntrzieri n nvarea mersului, vorbirii, etc. Starea sntii n copilrie: afeciuni grave (n special cu afectarea SNC). Probleme psihice n copilrie: spaime, accese de furie, timiditate, balbism, enurezis, comaruri frecvente (evenimentele care au determinat aceste manifestri). Atmosfera de familie: cum i percepe acum copilria; a fost o copilrie fericit colarizare: vrsta nceperii i terminrii fiecrei coli; colile urmate; rezultate; relaiile cu profesorii i colegii; abiliti particulare; activiti extracolare. Ocupaie: lista cronologic a locurilor de munc, menionnd motivele schimbrii acestora; situaia financiar actual; satisfacia n activitatea profesional; dificulti; situaii de omaj. Activiti sociale: interese, numr de prieteni, poziia n grup, relaii cu persoane de acelai sex sau de sex opus, hobby-uri. Stagiu militar: avansri i distincii; probleme de acomodare i disciplin; motivul declarrii inapt, n cazul nesatisfacerii stagiului militar (cnd este cazul). Istoricul menstruaiei (pentru subiecii de sex femeiesc): vrsta apariiei menstruaiei, dismenoree, alte tulburri, tensiune premenstrual, vrsta menopauzei Istoricul activitii sexuale: atitudinea fa de activitatea sexual; experiene hetero i homosexuale; contracepie.

172

Copii: vrst, sex; data fiecrui avort sau copil nscut mort; dezvoltarea afectiv, sntatea fizic i psihic a copiilor. III. Starea social actual: locuin, nivel de trai, venituri. IV. Probleme medicale anterioare: afeciuni importante, intervenii chirurgicale, accidente. V. Afeciuni psihice anterioare: natura i durata afeciunilor, diagnostice. VI. Problematica actual: ordinea n care au aprut diferite acuze, durata i modul lor de debut; legtura ntre simptome, afeciuni somatice i factori psihologici sau sociali; consecine asupra activitii desfurate la locul de munc, asupra relaionrii n societate; tulburri asociate ale somnului, apetitului i instinctului sexual.

173

CAPITOLUL XI NOIUNI DE ETIC MEDICAL I RELAIA MEDICPACIENT

Moto Poi descoperi cteodat ceea ce nu caui (A. Fleming) Relaia medic-pacient Revolutia tehnologica din secolul XX si schimbarea consecutiva a modului de viata au fost dublate de mutatii sociologice radicale, schimbarea relatiilor interumane reflectindu-se si in relatia medic-pacient. S-a trecut progresiv de la modul paternalist in care pacientul avea incredere desavirsita in medicul sau curant pe care il considera atotcunoscator si infailibil si ii urma cu religiozitate indicatiile, la relatii de tip parterneriat in care medic si pacient se constituie in membri de baza a unei echipe formate in vederea luptei cu boala. In cadrul acestei echipe, medicul cu cunostintele sale propune strategii alternative, iar pacientul este factorul decisiv in alegerea tratamentului pe care l considera cel mai oportun propriului sistem de valori. Se poate spune c relaia ntre medic i pacient este o matrice n care ngrijirea de specialitate este acordat, livrat unei persoane. Cei mai importani factori n aceast structur diadic sunt substraturile psihologice care leag bolnavul de cel care vindec. Att medicul ct i pacientul trebuie s aib n vedere un set de regului care s guverneze relaia innd cont de precedentele juridice i de particularitile practicii medicale. Relaia dintre cei doi necesit drepturi i responsabiliti de fiecare parte: - responsabilitile medicului - responsabilitile pacientului. Responsabilitile medicului: S diagnosticheze bolile acute sau cronice; S vindece pe ct mai mult posibil; Att n condiii cronice, ct i acute, s maximizeze funciile i s reduc durerea;

174

 S gseasc cele mai potrivite tratamente/comportamente, n stadii terminale de boal. Responsabilitile bolnavului: Persoanele bolnave sunt scutite de responsabilitile rolurilor sociale normale; Bolnavul este obligat s se nsntoesc i s colaboreze cu cei care l ngrijesc ndeaproape; Persoana bolnav nu este blamat pentru boala sa; Este obligat s cear ajutor de specialitate. Medicul trebuie s determine msura n care boala are impact asupra unei persoane, pentru a ti cum s se implice n vindecare. A grei n aprecierea unuia sau altuia dintre urmtorii itemi, ar putea duce la deteriorarea relaiei medicpacient: elementele impersonale ale bolii includ limitrile n activitate; medicamentele i efectele lor secundare, durerea, imobilizarea, dieta, costurile financiare ale bolii, etc.; elementele intrapersonale ale bolii sunt legate de modul n care, n funcie de personalitatea sa, pacientul reacioneaz n faa situaiei de boal, de stress; elementele interpersonale ale bolii se refer la efectele bolii asupra relaiei pacientului cu familia, prietenii, angajaii i, mediul n general. Componentele relaiei ncredere i confidenialitate medicul trebuie s practice meseria sa n interesul suprem al pacientului; Creterea speranei i minimalizarea durerii i a fricii medicul trebuie s-l fac pe bolnav s neeag c i se ofer cel mai bun i potrivit tratament n cazul su i s-l asigure de efortul n diminuarea durerii; Empatia plasndu-se n locul pacientului, medicul poate s neleag mai bine ce se petrece cu acesta; Preocuparea dincolo de faptul c este un specialist, medicul trebuie s fie perceput ca o fiin uman; Atitudinea calm, cald comunicarea cu pacientul necesit rbdare; Ascultarea activ presupune concentrare, capacitate de nelegere
175

1. 2.

3. 4. 5. 6.

7. Disponibilitatea de comunicare cu pacientul adaptat la nivelul de nelegere al pacientului; 8. Elemente de cultur fiecare pacient are originile lui culturale, i credinele sale (sau nu) n medicina tradiional corespunztoare. De aceea, medicul trebuie s in cont de acest lucru n prescrierea unui tratament. Modele ale relaiei medic-pacient Componentele mai sus menionate sunt instrumente utilizate n relaia medic pacient. n cazul n care oricare dintre aceste componente sunt neglijate, ngrijirea pacientului poate avea de suferit, deoarece fiecare individ funcioneaz diferit. Din aceast perspectiv, n literatura de specialitate, sunt descrise patru modele de baz care descriu interaciunea dintre participani. A. MODELUL PATERNALISTIC este utilizat preferenial n situaii de urgen, n care medicul decide rapid ce este mai bine pentru bolnav. B. MODELUL INFORMATIV este potrivit pentru cazurile cu simptome uoare, cu boli uoare sau cu ocazia consultului la clinic, cnd se face un olan de tratament. C. MODELUL INTERPRETATIV- combin modelul informativ cu valorile personale ale pacientului, cu istoria lui de via, cu elementele de personalitate.se parcurge la elucidarea cazului , a simptomelor prezente, prin stilul de via al pacientului. D. MODELUL DELIBERATIV n acest model, medicul este un profesor sau un prieten pentru pacient, care convinge bolnavul s considere informaiile de natur medical. Transfer i contratransfer Transferul se refer la deplasarea sentimentelor i atitudinilor din trecutul pacientului asupra specialistului. Prin transfer, pacientul l poate privi pe medic ca pe o figur parental/maternal (ex: Doctore, mi aminteti de tatl meu), ca pe un fost profesor, salvator de altdat, etc. Situaiile mai jos prezentate arat partea pozitiv i negativ a transferului: Un pacient care-i percepe medicul ca pe un printe punitiv poate reaciona contraproductiv
176

Un pacient care se simte self cu terapeutul, considerndu-l pe acesta o persoan aproape, nu va deveni confuz i suspicios. Contratransferul se refer la atitudinea incontient, complementar a medicului ctre pacient. Aceast deplasare are loc n incontient. Atitudinile critice sau fanteziile erotice sunt exemple ale fenomenului de contratransfer. Relaia medic-bolnav relaie interpersonal Relaia dintre cei doi participani este, practic o relaie ntre dou persoane. n cadrul relaiilor interpersonale apar o serie de probleme de ordin practic deosebit de importante. Dup cei mai muli autori, acestea sunt: Distana interpersonal; Timpul relaiei; Tipul relaiei. n ceea ce privete distana la care se desfoar relaia interpersonal, se pot distinge: - poziia maxim a indiferenei (ex: un pacient necunoscut dintr-un alt salon de care se ocup alt medic, o persoan de pe strad, etc.); - raportarea oficial, cele dou persoane intr n contact, comunic, interacioneaz, fr a intra n probleme personale; - familiaritatea parial, persoanele se cunosc maibine prin informaii reciproce; - distana specific relaiei intime, n care este vorba de afeciune, prietenie sau dragoste (medicul de familie). Ct privete durata relaiei reciproce, ea poate fi mai scurt sau mai lung. Atunci cnd relaia este mai apropiat sufletete, durata ei, firete, este mai lung. Tipul relaiei poate fi analizat din mai multe incidene: - relaie asimetric ex: relaii de dominare-supunere; - relaie simetric de comunicare; - relaie complementar dominare-supunere; - relaie asimilar amndoi doresc s domine; - relaie ambivalent atitudini opuse (iubire / ur, atragere / respingere, etc.).

177

Etica medical Tradiia hipocratic constituie baz pentru multe principii medicale n medicina contemporan. Fundamentul poate fi considerat un grup de scrieri medicale, care dateaz din vechime, acel corp hipocratic al crui principiu de maxim importan este cel conform cruia orice medic este moral obligat s ia cea mai bun decizie pentru pacient i s-l protejeze de ru. n tradiia hipocratic se punea accent nu att pe ndatoririle medicului fa de societate, ct mai ales fa de pacient. Totui, pornind de la codul etic hipocratic, Asociaia Medical American a elaborat, dup 1980, o versiune proprie pentru Principii ale eticii medicale.Aceste principii admit autonomia pacientului i responsabilitatea medicului fa de societate , nu exclusiv fa de pacient, recunoscnd i dreptul bolnavului de a decide mpreun cu medicul ceea ce i este potrivit. n ceea ce privete etica medical se pun mai multe probleme, dup cum urmeaz: 1. elemente sociale: situaia de boal ridic problema unor costuri, iar pacientul trebuie s-i fixeze prioriti din acest punct de vedere, s pun n balan nevoile medicale i altele, de ordin social 2. elemente legale: sistemul legal aduce deseori dispute incluznd itemi etici fundamentali 3. elemente psihiatrice i de comportament: se pune problema moralitii suicidului, a justificrii internrii n secia psihiatric mpotriva voinei pacientului, etc. Definiie 1. Valorile sunt reprezentate prin obiecte, aciuni sau stri, ori credine sau atitudini privind utilitatea acestora. Pentru fiecare valoare, este un principiu corespondent, cum ar fi respectul pentru via. 2. Etica este studiul naturii generale a obligaiei morale i a alegerilor morale. Ea presupune o explorare a valorilor i principiilor umane, ea aplicnd o serie de criterii n determinarea judecilor, a regulilor de via, a alegerilor. 3. Moralitatea are cteva sensuri: n plan academic, termenul este de obicei folosit interanjabil cu etica Un set particular de atitudini morale, credine, obiceiuri

178

Se refer la sistemul moral care este considerat corect n mod obiectiv (moralitatea presupune ca toate persoanele s fie tratate cu respect)

Teorii n etica medical Utilitarismul susine c a proceda corect nseamn a aduce cel mai mare beneficiu posibil. Totul este descris n termenii consecinelor activitii. Sub aspecrul valorilor se discut despre 1. hedonism : conform cruia cea mai bun consecin este plcerea 2. pluralismul : potrivit acestei viziuni, sunt valorificate idei ca frumuseea, prietenia, cunoaterea, iubirea, sntatea 3. utilitarismul centrat pe preferine : susine c oamenii trebuie s maximizeze satisfacerea preferinelor sau dorinelor lor Sub aspectul maximizrii consecinelor pozitive se pune problema: 1. bunelor consecine n actele specifice, n circumstane specifice.Se apeleaz la urmrirea caz cu caz a unor boli, pentru a extrage care aciuni maximizeaz bunele consecine 2. bunelor consecine n practica general , cu utilizarea rezultatelor ca reguli generale Deontologia nu se refer exclusiv la consecine, ci i la principii de obligativitate. Acest punct de vedere : nu ignor relaiile interumane, ci, dimpotriv spune c multe dintre ndatoririle oamenilor vin ca rezultat al relaiilor umane speciale (medic-pacient, printe-copil). relev importana moral a motivelor, a caracterului, separat de consecinele actelor persoanei presupune coduri etice, reguli, principii Gestionarea informaiei medicale presupune: etalarea adevrului legat de un caz de boal este o condiie necesar, cel puin din respect fa de autonomia pacientului. Ascunderea adevrului suprim libertatea individului s cunoasc starea sa, de aceea este nu doar o condiie necesar, ci o dato rie a cadrului medical. obinerea consimmntului - nainte ca un medic s aplice o procedur de specialitate asupra unui pacient, el trebuie s obin consimmntul acestuia, ulterior momentului n care cei doi au
179

stabilit un tratament. Medicul este obligat s prezinte variantele viabile i s-l informeze pe bolnav despre tot ce presupun ele. confidenialitatea elementele discutate n relaia medic pacient se cer a rmne, cel puin la nivel de detaliu, ntre cei doi. Pe acest fapt se cldete dealtfel i ncrederea pacientului n cel ce-l trateaz. Excepie fac desigur cazurile n care pacientul mrturisete, de exemplu, o intenie de a ucide pe cineva anume; n acest caz, pstrarea tcerii de ctre medic, ar putea avea repercusiuni nedorite. Luarea deciziei refuzul n urmarea tratamentului medical n ultima vreme se pune tot mai mult problema dreptului unui bolnav apt s decid pentru el, dar care, n deplin cunotin de cauz, refuz un anumit tratament, chiar dac acest lucru semnific moartea. Este din nou vorba despre autonomia decizional a pacienilor n deplintatea facultilor mentale; a decide pentru alii unele dintre cele mai dificile cazuri sunt cele n care medicul trebuie s opteze n cazul pacientului care se presupune c nu are competena necesar de a alege ceea ce este cel mai bine pentru el din punct de vedere medical (copii, oameni cu afeciuni psihice sau retard, etc.). n acest caz, decizia se poate lua mpreun cu cineva din familia bolnavului, care s-i exprime acordul asupra procedurii sau mpreun cu cineva foarte apropiat pacientului. dorina de a tri n mai multe state din lume le este permis adulilor api de a lua decizii, s semneze un acord pentru via. Ei pot face acest lucru pentru un membru al familiei aflat ntr-un stadiu terminal de boal, incapabil s mai ia decizii, sau sunt chiar situaii n care bolnavul mputernicete un apropiat s fac acest lucru. Medicul are n acest caz obligaia s fac tot posibilul de a menine viaa bolnavului chiar i n condiii artificiale (aparatur). Cu toate acestea, pacienii aflai n stadii terminale, dar care pot decide pentru ei, pot refuza meninerea artificial, fiind chiar consiliai pentru o moarte natural (sau pentru un sfrit cu demnitate).

180

BIBLIOGRAFIE 1. Adler, N.E., Boyce, T., Chesney, M.A., Cohen, S.; Folkmart, S., Kahn, R.L., Sime, S.L. (1994) Socioeconomic status and health, American Psychologist, 49, 15-2; 2. Adler, N.E., Matthews, K.A. (1994) Health psychology: why do some people get sick and some stay well, Annual Review of Psychology, 45, 229-59; 3. Ajzen, I., (1991) The theory of planned behavior, Organizational Behavior and Huinan Decision Processes, 50; 4. Allport, G. W., (1991), Structura i dezvoltarea personalitii, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti; 5. Arif K, Ali SA, Amanullah S, Siddiqui I, Khan JA, Nayani P (1998) Physician compliance with national tuberculosis treatment guidelines: a university hospital study, 2 (3) :187-99. 6. Armstrong, D., Theoretical tensions in biopsychosocial medicine Social Science and Medicine, 25, 1213-18, 1987; 7. Ausubel, D.P., (1958), Theory and Problems of Child Development, Grune ad Stratton, New York; 8. Baines, B., Gendron, B.A., Lindstedt, R.N., et al. (1996) The Care Options Program: Providing Appropriate End-of-Life Care for the NonHospice Terminally Patient, The Conference on End-of-Life Health Care in Managed Care Systems. Center for Biomedical Ethics, University of Minnesota, Minneapolis. 9. Bartlett, EE (1982), Behavioral diagnosis: a practical approach to patient education, Patient Counseling and Health Education, 4 (1) : 2935; 10. Becker, M.H., The health belief model and personal health behavior, Health Education Monographs, 2, 1974; 11. Bicica V, Iacob A, Psegalinschi N (1991) Atitudinea pacienilor cu tuberculoz pulmonar fa de tratament, un factor n eficiena chimioterapiei, Pneumoftiziologia, 40 (3) : 48-51. 12. Birch, Ann, (2000), Psihologia dezvoltrii, Editura Tehnic, Bucureti; 13. Caplan, Gerald, Lebovici, Serge, (1969), Adolescence: Psychosocial Perspectives, Basic Books, Inc., New York; 14. Bradley, J.J., (1994) Inappropriate personal involvement between doctors and their patients, J. R. Soc. Med. 87 Suppl 22:40-1;
181

15. Buckingham, R.W., (1996) The Handbook of Hospice Care, Amherst, New York: Prometheus Books; 16. Catz SL, Kelly JA, Bogart LM, et al. (2000), Patterns, correlates and barriers to medication adherence among persons prescribed new treatments for HIV disease, Health Psychology. 19 : 124-133; 17. Chelcea, Septimiu, (1998), Memorie social i identiatate ntional, Bucureti, Editura Ini; 18. Chelcea, Septimiu, (1998) Psihologie social, Bucureti, Facultatea de comunicare i relaii publice David Ogilvy; 19. Chesney MA, Ickovics JR, Chambers DB, et al, for the Patient Care Committee and the Adherence Working Group of the Outcomes Committee of the AACTG (2000) Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: the AACTG adherence instrument. AIDS Care. 12 : 255-266. 20. Corin, E., (1995), The cultural frame: context and meaning in the construction of health, n B.C. Arnick, S.Levine, A.R.Tarlov, D.Chapman Walsh (eds)- Society and Health, Oxford University Press, New York; 21. Cosmovici, A.; Iacob L.(coordonatori), (1999), Psihologie colar, Polirom, Iai, 22. Dafinoiu, Ion, (2002), Personalitatea Metode de abordare clinic. Observaia i interviul, Polirom, Iai; 23. DiMatteo. R.M., Friedman, H.S. (1982) Social Psychology and Medicine, Cambridge, MA, Oelgesschlager, Gunn and Haim; 24. Eldred L, Wu A, Chaisson R, Moore R. (1998), Adherence to antiretroviral pneumocystis prophylaxis in HIV disease. J Acquir Immune Defic Syndr. 18 : 117-125. 25. * en EASO (2004), Obesity Management Task Force: Management of Obesity in Adults: Project for European Primary Care, Int. J. Obes., 28, pp/226-231; 26. * en *** (2006), Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children, National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE clinical guideline 43; 27. Feldman, M., Christensen, J.F. (1007), Behavioral Medicine in Primary Care: A Practical Guide, Lange Medical Books/Mc Graw-Hil, 1997.
182

28. Fishbein, M., Ajzen, I. (1975), Belief Attitude, ntention and Behavior. Wiley, New York; 29. Green, R.G. (1972) The doctor-patient relationship during terminal illness, n Balint, M. Patient-centered medicine, Philip Hopkins Ed., Regional Doctors Publications Ltd., London; 30. Golu Mihai i Aurel Dicu, (1972) Introducere n psihologie, Editura tiinific, Bucureti; 31. Haynes R, Montague P, Oliver T. (2001) Interventions for helping people to follow prescriptions for medications. Cochrane Review, Vol. 2. Oxford: Update Software. 32. Hncu, N. .a. (2001), Recomandri pentru managementul obezitii i supraponderii la aduli, Jurnalul Romn de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice, 2:1; 33. Hogea L. (2010), Relaia minte-corp n sntate, Tradiionalism i modernism, The internationa symposium of theoretical and aplied in psychology, Buzia 34. Hogea L. (2010), Relationship between the reqirements of modern nutrition and conseqences of ignoring them, Psychology & Health, Vol. 12, UK. 35. Hogea L. (2010), Psychologicl consequences of singles. Case study, Psychology & Health, Vol. 12, UK. 36. Holdevici Irina, (2005), Psihoterapia cognitiv-comportamental; Managementul stresului pentru un stil de via optim, Ed. Medicala, Bucuresti; 37. lamandescu, I.B. (1995), Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti; 38. lamandescu, I.B.(sub red.) (1999), Elemente de psihosomatica general i aplicat, Editura Infomedica, Bucureti; 39. Iamandescu. I.B. (2005), Psihologie medical, vol. 1, Editura Infomedica , Bucureti; 40. Ickovics JR, Meisler AW (1997) Adherence in AIDS clinical trials: A framework for clinical research and clinical care. J Clin Epidemio, 50: 385-391. 41. Ionescu, G. (1999), Tratat de psihologie medical t psihoterpie, Edirura Favorit Prim, Bucureti; 42. Johansson E, Diwan VK, Huong ND, Ahlberg BM (1996), Staff and patient attitudes to tuberculosis and compliance with treatment: an
183

exploratory study in a district in Vietnam, Trop Doct 26 (1) :43-4. 43. Jones, J. Deborah, Forehand, Rex, Beach, Steven, R.H., (2000) Maternal and Paternal Parenting during Adolescence: Forecasting Early Adult Psychological Adjustment, Adolescence, www.findarticles.com; 44. Kleeberger CA, Phair JP, Strathdee SA, et al.(2001) Determinants of heterogeneous adherence to HIV-antiretroviral therapies in the multicenter AIDS cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr. 26 : 8292. 45. Kliegman, R.M. (1994),Bioethical Perspectives for Pediatric Patients, n Summary of Committee Views and Workshop Examining the Feasibility of an Institute of Medicine Study of Dying, Decisionmaking, and Appropriate Care, IOM Committee for a Feasibility Study on Care at the End of Life (M.J. Field, ed.), Washington, D.C.: Institute of Medicine; 46. Kretchman, Molly D., Jacobvitz, D.B., (2002), Observing Mother-Child Relationships Across Generations: Boundary Patterns, Attachement and The Transmission of Caregiving, Family Process, www.findarticles.com; 47. Le Bon, Gustave, (1996), Psihologia multimilor, Editura Ante XX Press, Filipeti; 48. Lefton, L.A.(1997), Psychology, 6th Edition, Allyn and Bacon, USA; 49. Lipsitch M, Levin BR (1997), Population dynamics of tuberculosis treatment: mathematical models of the roles of non-compliance and bacterial heterogeneity in the evolution of drug resistance, Arch Bronconeumol, 33 (11) : 588-90. 50. Luban-Ptozza. B., lamandescu. I.B. (sub ied.) - Dimensiunea psihosocial a practicii medicale, Editura Infomedica, Bucureti, 2002; 51. Luban-Plozza, B., Poidinger, W., Kroger, F. (1996), Bolile psihosomatice n practica medical, Editura Medical, Bucureti; 52. Lupu, I., Zanc. I. (1999), Sociologie medical, Editura Polirom, Iai; 53. Marks, D.F., Murray.M., Evans, B., Wiliig, C, Woodall, C, ykes, C.M. (2005), Health Psychology - Theory, Research and Practice, second edition, Sage Pubiications, London; 54. Martinez Alfaro E, Solera J, Serna E, Cuenca D, Castillejos ML, Espinosa A, Saez L (1998), Compliance, tolerance and effectiveness of a short chemoprophylaxis regimen for the treatment of tuberculosis,
184

Cad Saude Publica, 14 (2) : 409-15. 55. MatHri, M. (1992), Psychology, Harcourt Brace College Publishers; 56. Manjarrez Morales EM, Serrano Montes V, Cano Perez G, Verduzco Guerrero E, Escandon Romero C, Escobedo de la Pena J (1992), Main causes of non-compliance with pulmonary tuberculosis treatment, An Esp Pediatr 36 (3) : 189-92. 57. McCormick, T.R., and Conley, B.J., (1995) Patients Perspectives on Dying and on the Care of Dying Patients, Western Journal of Medicine 163(3):236243. 58. Mitrofan, I., Mitrofan N., (1991), Familia de la A ... la Z, Editura tiinific, Bucureti; 59. Moscovici, Serge; (1994), Psihologia social sau maina de fabricat zei, Editura Polirom, Iai; 60. Munteanu, A., (1997), Stadiile Dezvoltrii, Editura Augusta, Timioara; 61. Paterson D, Swindell S, Mohr J, et al. (2000), Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 133 : 21-30. 62. Platt FW (1992), Conversation failure: case studies in doctor-patient communication, Essential Science Publishing, NY. 63. Pozsik CJ (1993), Compliana la tratamentul antituberculos n clinicile medicale ale Americii de Nord, Tuberculoza, 77 (6), 1337 1347. 64. Popa-Velea, O., (1996), Problemele psihologice ale asistenei muribundului, n I.B.Iamandescu Psihologie medical, Ed.Infomedica, Bucureti; 65. Rdulescu, S.M. (2002), Sociologia sntii i a bolii, Editura Nemira, Bucureti; 66. Rcanu, R. (1996), Psihologie medical i asisten social, Societatea tiin i Tehnic, Bucureti; 67. Rideout M, Menzies R (1993), Factors affecting compliance with preventive treatment for tuberculosis at Mistassini Lake, Quebec, Canada, J Subst Abuse Treat, 10 (4) : 371-82. 68. Rigsby M, Rosen M, Beauvais J (2000), Cue-dose trining with monetary reinforcement; pilot study of an antiretroviral adherence intervention, J Gen Intern Med, 15, 841-7. 69. Smith, E., Stefanek, M.E., Joseph, M.V., (1993), Spiritual Awareness, Personal Death Perspective and Psychosocial Distress Among Cancer
185

Patients: An Initial Investigation, Journal of Psychosocial Oncology, 11(3) : 89103. 70. Stevens, M. (1993), Psychological Adaptation of the Dying Child (pg. 699707) n Oxford Textbook of Palliative Medicine (D. Doyle, G.W.C. Hanks, N. MacDonald, eds.), Oxford: Oxford University Press, 1993. 71. Stoudemire, A. (1994), Human Behvior, 2nd Edition, Lippincott Company, USA; 72. chiopu, Ursula, Verza, Emil,(1997), Psihologia vrstelor Ciclurile vieii, Ediia a III-a revizuit, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti; 73. Teno, J.M., and Lynn, J., (1996), Putting Advance-Care Planning into Action, Journal of Clinical Ethics, 7(3):100107. 74. Tudose, F. (2000), O abordare modern a psihologiei medicale, Edirura Infomedica, Bucureti; 75. Weidle PJ, Ganea CE, Irwin KL, et al. (1999), Adherence to antiretroviral medications in an inner-city population. J AIDS. 22 : 498-502. 76. Verza E., (1993) Psihologia vrstelor, Editura Hyperion XXI, Bucureti; 77. Wade, C; Tavris, Carol (1998), Psychology, 5th Edition, Longman, USA; 78. Wass, H., (1984), Concepts of Death: A Developmental Perspective, Childhood and Death, H. Wass and C.A. Corr, eds. , Hemisphere Publishing, Washington.

186