Anexa nr.

2
Agen ia Na ional
de Administrare Fiscal
CERERE PRIVIND DESTINA IA SUMEI REPREZENTND
PN LA ! DIN IMP"ZITUL ANUAL I DEDUCEREA
C#ELTUIELIL"R EFECTUATE PENTRU EC"N"MISIREA $N
SISTEM C"LECTIV PENTRU D"MENIUL L"CATIV
An%l & ' (
(&
I) DATE DE IDENTIFICARE A C"NTRI*UA*ILULUI
Nume
Prenume
E-mail
Strad
Bloc
Localitate
Scar
Etaj
Ap.
Jude /Sector
Cod potal
!ax
Numr
"ele#on
$niiala
tatlui
Cod numeric per%onal / Numr de identi#icare #i%cal
II) DEDUCEREA C#ELTUIELIL"R EFECTUATE PENTRU EC"N"MISIRE $N SISTEM C"LECTIV PENTRU
D"MENIUL L"CATIV DIN VENITURILE IMP"ZA*ILE DIN SALARII+ "* INUTE LA FUNC IA DE *AZ
&enumirea
in%tituiei de credit
&ocumente de
plat nr./dat
Sum pltit 'lei(
III) DESTINA IA SUMEI REPREZENTND PN LA ! DIN IMP"ZITUL ANUAL+ P"TRIVIT ART),-
ALIN)./0 DIN LE1EA NR),-'2&&(
') *%rsa 3ri4at
Contract nr./data
Sum pltit 'lei(
Cod de identi#icare #i%cal a entitii nonpro#it /
unitii de cult ((-56(
&ocumente de plat nr./data
) S%s inerea %nei entit i non3ro7it2%nit i de c%lt 8
&enumire entitate
nonpro#it/unitate de cult LI1A SINDICATEL"R DIN INV MNT *"T" ANI
Cont )ancar '$BAN( R"-5CECE*T&'('R"N&&/9(9,
Sum 'lei(
IV) DATE DE IDENTIFICARE A $MPUTERNICITULUI
Cod de identi#icare #i%cal
Nume* prenume/&enumire
Strad
Jude /Sector
"ele#on
Localitate
!ax
E-mail
Numr
Bloc
Cod potal
Scar
Etaj
Ap.
Sub sanc iunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete )
Semntur contri)ua)il
Semntur +mputernicit
Loc re,er-at or.anului #i%cal
Nr. +nre.i%trare/
&ata/
Numr de +nre.i%trare ca operator de date cu caracter per%onal 012
Cod 34.35.64.35