UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN




REZUMATUL

TEZEI DE DOCTORAT


TRATAMENTUL FORMAIUILOR NODULARE TIROIDIENE
BENIGNE I MALIGNE CORELAT CU EVALUAREA
BIOMARKERILOR DE PROGNOSTIC



Conductor tiinific
Prof. Univ. Dr. Florica Popescu



Doctorand
Andreea Elena Petric



CRAIOVA
2010
1

CUPRINS

Introducere 3
PARTEA I
Stadiul actual al cunoaterii n domeniul managementului terapeutic al bolii nodulare
tiroidiene
Capitolul I
Tiroida date embriologice, anatonomice i fiziologice 5
Capitolul II
Boala nodular tiroidian actualiti 5
Capitolul III
Stadiul actual privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidiene 6

PARTEA aII-a
Contribuii personale

Capitolul IV
Scopul i obiectivele studiului 6
Capitolul V
Analiza descriptiv a lotului de pacieni inclui n studiu 8
Capitolul VI
Studiul clinic i terapeutic al manifestrilor subiective i obiective din hipertiroidismul sau
hipotiroidismul pacienilor cu formaiuni nodulare tiroidiene benigne 9
Capitolul VII
Studiul modificrilor morfologice i citologice tiroidiene la pacienii cu formaiuni nodulare
tiroidiene 11
Capitolul VIII
Evaluarea modificrilor cardiovasculare la pacienii cu formaiuni nodulare tiroidiene nainte i
dup tratament 13
Capitolul IX
Evaluarea metabolismelor glucidic, lipidic, cationilor fiziologici la pacienii cu formaiuni
nodulare tiroidiene benigne nainte i dup tratament 15
Capitolul X
Cercetri ale evoluiei formaiunilor nodulare tiroidiene prin tratamentul medicamentos i/sau
chirurgical 18
Capitolul XI
Studiul histopatologic i imunohistochimic i influena asupra conduitei terapeutice la pacienii cu
formaiuni nodulare benigne i maligne 23
2
Capitolul XII
Concluzii 24
Bibliografie 27




































3
INTRODUCERE

Nodulii tiroidieni reprezint entiti frecvent ntlnite n practica medical, majoritatea
acestora fiind benigni ( numai 5-10% din cazuri reprezint leziuni maligne). Totui, descoperirea
clinic a unui nodul tiroidian ridic suspiciunea de tumor malign, mai ales c n 95% din cazuri
se prezint sub aceast form. Examenul clinic simplu evideniaz noduli la 4-7% din subiecii
examini, frecvena crescnd la 5-20% n zonele de gu endemic.
Frecventa real a nodulilor tiroidieni este semnificativ mai mare i crete cu vrsta, fapt
evideniat de studii necroprice care attau frecvene de 40-50% (30-60%).
Cancerul tiroidian reprezint aproximativ 1% din totalul cazurilor de cancer n rile
dezvoltate i reprezint cel mai frecvent tip de malignitate din cadrul sistemului endocrin. Cancerul
tiroidian apare cu precdere la tineri i adulii de vrst mijlocie i este rar la copii (prevalena
nodulilor este de aproximativ 1-2%).
Teza de doctorat TRATAMENTUL FORMAIUNILOR NODULARE TIROIDIENE
BENIGNE I MALIGNE CORELAT CU EVALUAREA BIOMARKERILOR DE
PROGNOSTIC este alctiut dintr-o parte general, ce reprezint apoximativ 30% din coninut, i
dintr-o parte de contribuii personale, care ocup 70% din tez.
Partea general, intitulat Stadiul Actual al Cunoaterii n Domeniul Managementului
Terapeutic al Bolilor Nodulare Tiroidiene cuprinde urmtoarele capitole: Tiroida Date
Embriologice, Anatomice i Fiziologice, Boala Nodular Tiroidian Actualiti, Stadiul Actual
Privind Diagnosticul i Tratamentul Bolii Nodulare Tiroidiene i este o prezentare n detaliu pe
baza unei bibliografii foarte recente a problematicii abordate.
Partea de cercetri personale este reprezentat de un studiu clinic prospectiv pe un lot de 324
pacieni, dintre care 271 au fost diagnosticai cu tumori tiroidiene benigne i 53 cu tumori
tiroidiene maligne, internate n Clinica de Endocrinologie a Spitalului de Urgen Craiova, n
perioada ianuarie 2007- martie 2010. Studiul a avut drept scop evaluarea evoluiei i a
prognosticului pentru cele dou subloturi de pacieni n urma tratamentului medicamentos sau
medicamentos i chirurgical. Dup o descriere a scopului i obiectivelor studiului, n capitolul V se
face o analiz descriptiv a caracteristicilor demografice i clinice ale lotului de pacieni cu boal
nodular tiroidian. n capitolele VI, VII, VIII i IX sunt incluse rezultatele studiului asupra
modificrilor morfologice tiroidiene, precum i asupra abordrii clinico-terapeutice a
manifestrilor subiective, a manifestrilor cardiovasculare, a alterrilor metabolismelor glucidic,
lipidic i al cationilor fiziologici, ntlnite n hipertiroidismul i hipotiroidismul generat de
formaiunile nodulare tiroidiene. n capitolul X este detaliat latura terapeutic a afeciunilor luate
n studiu, cu evidenierea prin probe biologice ale biomarkerilor de prognostic, a influenei
tratamentului utilizat. Capitolul XI descrie modificrile histopatologice i imunohistochimice
ntlnite la un lot de 165 de pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene care au determinat conduita
terapeutic.

4
List de abrevieri


5-HIAA acidul 5-hidroxiindol acetic
ATS antitiroidiene de sintez
BNT boala nodular tirodidian
CMT carcinom medular tiroidian
EKG - electrocardiogram
fT3 forma liber a triiodotironinei
fT4 - forma liber a tiroxinei
HBME-1 antigenul mezotelial Hector battifora
131
I iod radioactiv
IHC imunohistochimie
LDL-colesterol fracia lipidic cu densitate sczut
mCi milicurie
MEN neoplazie endocrin multipl
octreotid LAR octreotid cu eliberare prelungit
MTU metiltiouracil
PTU - propiltiouracil
TSH hormonul tireotrop
T3 - triiodotironina
T4 - tiroxina

















5


PARTEA I

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII N DOMENIUL
MANAGEMENTULUI TERAPEUTIC AL BOLII NODULARE
TIROIDIENE


CAPITOLUL I
TIROIDA- DATE EMBRIOLOGICE, ANATOMICE I FIZIOLOGICE

n acest capitol sunt prezentate embriologia, anatomia i fiziologia glandei tiroide, fiind
descrise sinteza, secreia, transportul i metabolismul hormonilor tiroidieni. Este expus mecanismul
de aciune la nivelul receptorilor nucleari cu prezervarea homeostaziei organismului. Sunt descrise i
toate mecanismele de reglare a funciei glandei tiroide:
1. mecanismul clasic hipotalamus-hipofiz-tiroid care implic secreia de TRH, TSH i
feed-back-ul negativ cu hormonii tiroidieni;
2. deiodinazele hipofizare i periferice care modific efectele T
3
i T
4
;
3. mecanismul reglator intrinsec (autoreglarea tiroidian) are la baz relaia invers
ntre iodul organic intratiroidian i rata sintezei hormonale;
4. reglarea produciei extratiroidiene de T
3
i T
4
de ctre factori nutriionali, hormonali,
boli netiroidiene;
5. influenarea funciei tiroidiene prin autoanticorpi antireceptor TSH.

CAPITOLUL II
BOALA NODULAR TIROIDIAN - ACTUALITI

Cel de al doilea capitol al tezei prezint date de epidemiologie ale nodulilor tiroidieni, care
subliniaz incidena crescut a acestei patologii i frecvena mult mai mare la femei dect la
brbai, att pentru nodulii benigni, ct i pentru cei maligni. n continuare sunt descrii factorii ce
influeneaz apariia i evoluia nodulilor tiroidieni: factori hormonali, care implic stimularea
cronic prin TSH i alte dezechilibre hormonale, aport de iod, radiaii ionizante, stilul de via,
goitrogene i factori determinai genetic. Factorii determinai genetic pot interveni n dou direcii:
prin favorizarea proliferrii celulare de ctre oncogene (mutaii ale receptorului TSH, mutaii ale
receptorului tirozinkinazei care implic genele TRK, RET, MET, mutaii ale genelor ras, mutaii
6
ale genei ce codific proteinele Gs i Gi) i prin inhibarea proliferrii celulare de ctre
antioncogene (genele p15 i p16, gena p53, PTEN). n finalul capitolului, doctoranda realizeaz o
clasificare a tipurilor de noduli tiroidieni dup caracterul benign i malign i dup structura
morfopatologic.

CAPITOLUL III
STADIUL ACTUAL PRIVIND DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL BOLII
NODULARE TIROIDIENE

Diagnosticul formaiunilor tumorale tiroidiene este un proces complex, care utilizeaz o
palet larg de metode i investigaii, cu scopul de a stabili ct mai precoce i corect caracterul
benign sau malign al acestora, respectiv forma histopatologic i extensia real a bolii, deoarece
tratamentul aplicat corect ntr-un stadiu precoce ofer ansa vindecrii.
Prin diagnosticul clinic, diagnosticul biologic, diagnosticul imagistic, citologic i morfologic
(puncia aspirativ cu ac subire) al nodulilor tiroidieni, precum i diagnosticul stadial al cancerului
tiroidian este definit boala nodular tiroidian ce actualmente este cunoscut ca o entitate clinic.
Sunt prezentate mijloacele de tratament utilizate n cazul nodulilor tiroidieni benigni care asociaz
hipo sau hiperfuncie tiroidian, precum i tratamentul nodulilor tiroidieni maligni. Pe baza ultimelor
date din literatura de specialitate, sunt punctate terapiile neconvenionale care vizeaz mecanismele
genetice ce duc la apariia cancerului tiroidian. Aceste terapii sunt reprezentate de terapii de intire
(realizate prin inhibitori ai protoncogenelor, inhibitori de angiogenez, inhibitori ai creterii i
stimulatori ai apoptozei), terapia de redifereniere, terapia genic.

PARTEA A II A
CONTRIBUII PERSONALE

CAPITOLUL IV
PROTOCOLUL STUDIULUI CLINIC

Studiul asupra formaiunilor tumorale tiroidiene este motivat de mai multe considerente:
o n ultimii ani a fost semnalat creterea permanent a incidenei formaiunilor
nodulare tiroidiene benigne i maligne, constatare care a generat orientatrea spre studierea
factorilor etiopatogenici, a conduitei terapeutice aplicate i a eficienei terapiei prin evaluarea
dinamic pre- i post tratament a unor biomarkeri (calcitonina, tiroglobulina);
o formaiunile nodulare tiroidiene sunt mai frecvente la sexul feminin i se ntlnesc
la toate grupele de vrst;
7
o cancerul tiroidian este ntlnit cu frecven crescut la copii i tineri;
o cancerului tiroidian, cea mai frecvent neoplazie din patologia endocrin, se
ntlnete n practica medical sub diverse tipuri histopatologice, care necesit adaptarea
conduitei terapeutice, cu eficien terapeutic diferit i evoluie variabil;
Scopul tezei de doctorat este acela de a realiza un studiu clinic n care s se analizeze
posibilitile de ncadrare diagnostic corect a formaiunilor nodulare tiroidiene benigne i
maligne i totodat s se evalueze eficiena protocolului terapeutic aplicat n funcie de echilibrarea
statusului funcional tiroidian i corelat cu evoluia n dinamic a unor biomarkeri (calcitonin,
tiroglobulin).
n acest context, obiectivele cercetrii noastre sunt:
o realizarea unei analize descriptive a lotului de pacieni luai n studiu, evideniind
diferenele ce apar din distribuia formaiunilor nodulare n funcie de sex, vrst, caracterul benign
sau malign;
o evaluarea statusului funcional al glandei tiroide prin determinarea, la toi
pacienii la includerea n studiu, a valorii TSH, FT
4
i anticorpilor antitiroidieni precum i
urmrirea evoluiei acestor parametri sub influena terapiei aplicate;
o evaluarea imagistic a glandei tiroide prin ecografie i scintigrafie cu
131
I;
o evaluarea citologic prin puncie aspirativ cu ac subire a pacienilor cu
formaiuni nodulare tiroidiene cu indicaie chirurgical i compararea rezultatelor obinute cu
diagnosticul anatomopatologic i imunohistochimic;
o investigarea metabolismelor glucidic, lipidic, al cationilor fiziologici (Ca
2+
,
Mg
2+
) la includerea n studiu a pacienilor i monitorizarea lor la 3 luni dup aplicarea
tratamentului specific;
o determinarea modificrilor cardiovasculare i evoluia acestora n timp, sub
tratamentul aplicat;
o examenul histopatologic i imunohistochimic la cazurile cu formaiuni nodulare
tiroidiene benigne sau maligne care au necesitat intervenie chirurgical;
o utilizarea celor mai adecvate terapii pentru fiecare tip de formaiune nodular
tiroidian (benign sau malign) i urmrirea eficienei acestora n timp;
o cerecetarea evoluiei formaiunilor tiroidiene benigne i maligne sub tratament
medicamentos i chirurgical specific, n raport cu modificarea funciei glandei tiroide
(hipotiroidism, eutiroidism, hipertiroidism);
o evidenierea frecvenei tipurilor de carcinoame tiroidiene;
o determinarea valorii tiroglobulinei la pacienii cu cancer tiroidian difereniat
(carcinom papilar, folicular), monitorizarea variaiilor post tratament i evaluarea capacitii de a
semnaliza instalarea recidivei sau prezena metastazelor;
o determinarea valorii calcitoninei la toi pacienii cu noduli tiroidieni inclui n
studiu, monitorizarea postoperatorie a pacienilor cu cancer medular tiroidian i urmrirea
modificrilor valorilor acestui marker seric dup aplicarea tratamentului;
8
o cercetarea eficienei tratamentului cu analogi de somatostatin la un subgrup de
pacieni cu carcinom medular tiroidian;
o la pacienii cu carcinom medular tiroidian am apreciat utilitatea folosirii unor
biomarkeri (cromogranina A, serotonina, acid 5-hidroxiindol acetic) i evaluarea modificrilor
aprute n urma aplicrii tratamentului;
Material i metod
Studiul efectuat a fost prospectiv i s-a desfurat n perioada ianuarie 2007 martie 2010.
Lotul de studiu a fost format dintr-un numr de 324 pacieni, dintre care 271 au fost
diagnosticai cu formaiuni nodulare tiroidiene benigne i 53 cu formaiuni nodulare tiroidiene
maligne.
Criteriul de selecie al pacienilor a fost reprezentat de prezena la examenul clinic/ecografic
a cel puin unei formaiuni nodulare la nivelul glandei tiroide. Pacienii au fost investigai prin
examen clinic i examene paraclinice, ulterior instituindu-se tratamentul i monitorizarea evoluiei
n timp a diverilor parametri investigai.

CAPITOLUL V

ANALIZA DESCRIPTIV A LOTURILOR DE PACIENI INCLUI N STUDIU

Scopul acestei analize a fost acela de a determina frecvena nodulilor tiroidieni i raportul
benign/malign din totalul cazurilor cu patologie tiroidian nodular i de a corela rezultatele
obinute cu datele existente deja n literatura de specialitate.
5.2. Designul studiului.
Am studiat pacienii cu formaiuni nodulare tiroidiene i i-am mprit n mai multe loturi n
funcie de :
sex;
vrst;
numrul formaiunilor nodulare tiroidiene;
natura formaiunilor nodulare tiroidiene (benign sau malign) i tipul histologic de
cancer tiroidian (papilar, folicular, medular, nedifereniat).
5.3. Rezultate.
Toi pacienii inclui n studiu au avut determinat valoarea TSH-ului (hormonul de
stimulare tiroidian), rezultnd trei grupe de pacieni: 259 cazuri cu eutiroidie (79,93%), 48 cazuri
cu hipotiroidism (14,82%) i 17 cazuri cu hipertiroidism (5,25%).
Structura pe sexe a loturilor de pacieni a relevant o prevalen net superioar a sexului
feminin fa de cel masculin. Lotul de studiu a fost format din 31 (9,57%) pacieni de sex masculin
i 293 (90,43%) pacieni de sex feminin.
9
n ceea ce privete repartiia pacienilor pe sexe i pe grupe de vrst se observ c cea mai
mare frecven a nodulilor tiroidieni (att benigni, ct i maligni) se ntlnete n grupa de vrst
45-54 de ani, att la barbai ct i la femei.

Grafic nr.1. Distribuia pacienilor pe sexe i grupe de vrst

Urmrind repartiia nodulilor tiroidieni n funcie de malignitate i grupele de vrst a
rezultat o proporie mai mare a nodulilor maligni la grupele de vrst 15-24 ani (13 cazuri-24,52%)
i 25-34 ani (9 cazuri-16,98%), incidena lor scaznd apoi cu vrsta.

Grafic nr.2. Distribuia nodulilor tiroidieni n funcie de vrst i malignitate

Din totalul cazurilor cu noduli maligni, analiznd buletinele histopatologice, au fost
identificate urmtoarele tipuri de carcinoame tiroidiene: carcinom papilar 45 cazuri (84,91%),
carcinom medular 4 cazuri (7,55%), carcinom folicular 2 cazuri (3,77%) i carcinom nedifereniat
2 cazuri (3,77%). n studiu au fost incluse numai cazurile cu leziuni primare tiroidiene.







0
10
20
30
40
50
60
5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 <85
Numarul de cazuri
Femei
barbati
0
10
20
30
40
50
60
5
-
1
4
1
5
-
2
4
2
5
-
3
4
3
5
-
4
4
4
5
-
5
4
5
5
-
6
4
6
5
-
7
4
7
5
-
8
4
<
8
5
Numarul de cazuri
Nodul i mal i gni
Nodul i beni gni
10
CAPITOLUL VI
STUDIUL CLINIC I TERAPEUTIC AL MANIFESTRILOR SUBIECTIVE I
OBIECTIVE DIN HIPERTIROIDISMUL SAU HIPOTIROIDISMUL PACIENILOR CU
FORMAIUNI NODULARE TIROIDIENE BENIGNE

6.2. Manifestri subiective ale tireotoxicozei i evoluia acestora sub tratament.
6.2.1.Material i metod
S-au cuantificat manifestrile subiective pe lotul de 17 pacieni cu noduli tiroidieni benigni i
hipertiroidism la nceputul tratamentului, la o lun, 3 luni i 6 luni de tratament cu antitiroidiene de
sintez (tiamazol, carbimazol), beta blocante (metoprolol, propranolol), anxiolitice (bromazepam,
alprazolam). Pacienii au fost monitorizai hematologic pentru depistarea neutropeniei, ca efect
advers al tratamentului cu antitiroidiene de sintez.
6.2.2.Rezultate.
Am cuantificat ansamblul de manifestri subiective datorate excesului de hormoni tiroidieni,
pe care le-au prezentat pacienii n momentul descoperirii formaiunilor nodulare tiroidiene.
n cadrul lotului de pacieni cu noduli tiroidieni i hipertiroidism, numrul mediu de pacieni
care a prezentat manifestri clinice iniiale a fost de 10,72, iar dup aplicarea terapiei valoarea
acestuia s-a micorat semnificativ, ajungnd 1,36, ceea ce sugereaz eficiena tratamentului aplicat.
n urma tratamentului aplicat se observ c doar o parte din acuzele subiective i obiective
(termofobie, tahicardie, palpitaii, tremurturi, nervozitate i insomnie) au fost ameliorate dup o
lun de tratament. Dup 3 luni de tratament specific toate manifestrile ncep s se amelioreaze, n
procente de pn la 42%, ameliorare care se accentueaz dup 6 luni de terapie. Totui, majoritatea
ansamblului de simptome i semne au persistat i dup intervalul de 6 luni, n procente diferite,
cele mai mari fiind de 23,5% pentru nervozitate i 17,6% n cazul palpitaiilor.

6.3.Manifestri subiective ale hipotiroidismului la pacienii cu noduli tiroidieni benigni i
evoluia sub tratament specific
6.3.1.Material i metod.
La lotul de 48 pacieni cu hipotiroidism am cuantificat simptomatologia caracteristic
(astenie fizic, cretere n greutate, intoleran la frig, edeme, tegumente uscate, constipaie,
acroparestezii, reactivitate sczut) i am urmrit ameliorarea lor la 1, 3 i 6 luni. Tratamentul
administrat a fost reprezentat de levotiroxin, diuretice (hidroclorotiazid), vasoreglatoare
cerebrale ce conin gingko biloba, neurotrope (piracetam), vasodilatatoare coronariene
(trimetazidin, nitroglicerin, isosorbid dinitrat) i glucocorticoizi la cei diagnosticai cu tiroidit
autoimun .
6.3.2. Rezultate.
La cei 48 de pacieni care au asociat hipotiroidism la boala nodular tiroidian am ntlnit
urmtoarele manifestri clinice: astenie fizic, bradicardie, bradilalie, tegumente uscate, frilozitate,
11
deficit de memorie, tranzit intestinal lent, cretere n greutate, edeme, dureri precordiale, crampe
musculare.
n cadrul lotului de pacieni cu noduli tiroidieni i hipotiroidism, numrul mediu de pacieni
care a prezentat manifestri clinice iniiale a fost de 22, iar dup aplicarea terapiei valoarea acestuia
s-a micorat semnificativ, ajungnd 3,1, ceea ce sugereaz eficiena tratamentului aplicat.
Acuzele subiective i obiective au fost prezente, n majoritatea cazurilor, n procente de pn
la 53%, frecven mai mare prezentnd astenia fizic (91,67%) i 79,17% pentru frilozitate. n urma
tratamentului aplicat se observ c majoritatea semnelor i simptomelor ncep s se amelioreze dup
o lun de tratament, iar ameliorarea se continu pentru toate manifestrile la 3 luni i 6 luni de
tratament. Exceptnd bradicardia care se amelioreaz n proporie de 100% dup intervalul de 6 luni,
toate celelalte semne i simptome mai persist, dar n procente relativ reduse, de pn la 16,7%
pentru frilozitate.
CAPITOLUL VII
STUDIUL
MODIFICRILOR MORFOLOGICE I CITOLOGICE TIROIDIENE LA PACIENII
CU FORMAIUNI NODULARE TIROIDIENE

7.1. Motivaia.
Morfologia tiroidian, la pacienii cu leziuni nodulare tiroidiene, este investigat uzual cu
ajutorul examenului scintigrafic cu
131
I i al ecografiei tiroidiene. Examenul scintigrafic ofer
informaii despre capacitatea de fixare a nodulilor tiroidieni i totodat este un instrument util n
evaluarea eficienei metodelor terapeutice. Totodat, citodiagnosticul prin puncie aspirativ cu ac
subire este situat ntre primele investigaii din cadrul algoritmului de explorare actual al nodulilor
tiroidieni.
7.2. Examenul scintigrafic
7.2.1. Designul studiului.
Scintigrafia tiroidian a fost efectuat la un numr de 118 pacieni (36,41 %) n Secia de
Medicin Nuclear a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, utiliznd iod radioactiv n
doze de 50 mCi. S-a msurat radioiodocaptarea (RIC) la 2 i 24 ore i s-a efectuat scintigrafia
propriu-zis dup 24 ore de la administrarea
131
I.
7.2.2. Rezultate.
Din cei 118 pacieni la care s-a efectuat scintigrafia tiroidian 17 (reprezentnd 14,40 %) au
prezentat noduli calzi, hiperfixatori, iar la 101 (85,60 %) pacieni au fost evideniai noduli
reci (hipofixatori, afixatori).
La pacienii diagnosticai cu formaiuni nodulare tiroidiene maligne, aria tiroidian
evideniat scintigrafic este de dimensiuni normale sau mrit, cu evidenierea de zone de captare
redus sau absent.
n 45 cazuri (reprezentnd 84,90 %) scintigrafia a evideniat noduli reci, acestea
reprezentnd cazurile de carcinom tiroidian papilar dup diagnosticul histologic.
12
n 2 cazuri, ce reprezint 3,77 %, examenul scintigrafic a evideniat noduli hipo i izocaptori,
celulele tumorale fiind capabile s capteze
131
I i s sintetizeze tiroglobulina i chiar T
3
i T
4
,
ulterior fiind diagnosticai histologic cu carcinom tiroidian folicular.
La 4 cazuri, 7,54 % aspectul scintigrafic ntlnit a fost de noduli reci . Pacienii
diagnosticai ulterior cu carcinom tiroidian nedifereniat (2 cazuri, 3,77 %) au prezentat aspect de
acaptare la nivelul formaiunilor nodulare tiroidiene.
7.3. Ecografia tiroidian
7.3.1. Designul studiului.
Ecografia tiroidian a fost efectuat la toi pacienii inclui n studiu, fiind metoda prin care s-
au obiectivat prezena nodulilor tiroidieni, numrul, dimensiunea i localizarea lor. Ecografia
tiroidian reprezint o investigaie neinvaziv, cu cost redus, se poate efectua n orice perioad a
zilei i nu este condiionat de alimentaie sau de tipul tratamentului urmat de pacient.
7.3.2. Rezultate.
La pacienii la care formaiunile nodulare tiroidiene au fost prezente n cadrul
hipertiroidismului, ecografia a evideniat o structur hipoecogen a parenchimului tiroidian, cu o
circulaie intens evideniat Doppler, aspect ecografic pstrat n timp chiar i sub tratament cu
antitiroidiene de sintez. Formaiunile nodulare, unice sau multiple, au fost evideniate la examenul
ecografic ca zone hipoecogene sau mixte, cu vascularizaie periferic la examinarea Doppler.
Examenul ecografic la pacienii cu cancer tiroidian papilar a pus n eviden noduli
hipoecogeni, solizi sau semichistici, cu ecostructur diferit net de parenchimul tiroidian
nconjurtor. Nodulii tiroidieni, la pacienii cu carcinom tiroidian folicular i medular, au fost
noduli hipoecogeni ecografic. n cazul carcinomului tiroidian nedifereniat ecografia tiroidian a
evideniat formaiuni hipoecogene, ru delimitate de parenchimul nconjurtor. Examinarea
Doppler a evideniat vascularizaie central i periferic n cazul nodullilor tiroidieni maligni.

Dimensiune<cm> Benign Malign
<=1,5 74 7
1,6 - 3,0 71 24
>3,0 47 10

Tabel nr. 1. Relaia dimensiune malignitate pentru nodulii unici.

Dimensiune <cm> Benign Malign
<=1,5 28 3
1,6 -3,0 37 7
>3 14 2

Tabel nr. 2. Relaia dimensiune malignitate pentru gua multinodular.
13
Citodiagnosticul nodulilor tiroidieni prin puncie aspirativ cu ac subire a fost efectuat la un
numr de 165 de pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene, dup evaluarea morfofuncional a
glandei tiroide prin examen clinic, determinarea valorilor TSH, FT
4
i examenul ecografic.
Rezultatele obinute au fost interpretate dup sistemul clasic (sistemul 4):
frotiu nondiagnostic 9 cazuri (5,46%);
frotiu benign 93 cazuri (56,37%);
frotiu suspect 17 cazuri (10,31%);
frotiu malign 46 cazuri (27,88%).
La aceti pacieni s-a intervenit chirurgical i s-a analizat concordana dintre citodiagnosticul
obinut n urma efecturii punciei tiroidiene cu ac subire i diagnosticul oferit de examenul
anatomo-patologic. Astfel, din cei 112 pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene diagnosticate
postoperator 93 au prezentat frotiu benign , 11 frotiu suspect i 8 nondiagnostic . n urma
examenului anatomo-patologic au fost identificai 53 pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene
maligne care au avut urmtoarele rezultate la puncia aspirativ cu ac subire: 46 frotiu malign, 6
au prezentat frotiu suspect i 1 pacient a avut frotiu nondiagnostic.

CAPITOLUL VIII

EVALUAREA MODIFICRILOR CARDIOVASCULARE LA PACIENII CU
FORMAIUNI NODULARE TIROIDIENE NAINTE I DUP TRATAMENT

8.1. Motivaia.
Inima reprezint un organ int major pentru aciunea hormonilor tiroidieni. Modificrile
induse funciei cardiace la pacienii cu hipo- sau hipertiroidism sunt importante i impun
necesitatea aplicrii cu promtitudine a tratamentului, n vederea reechilibrrii funciei tiroidiene.
8.2. Designul studiului clinic.
O etap important a studiului a constituit-o evaluarea clinic i paraclinic a aparatului
cardiovascular la pacienii din lotul de studiu cu formaiuni tumorale tiroidiene, care au asociat
hipofuncia i hiperfuncia tiroidian, i a constat n auscultaia zgomotelor cardiace, determinarea
valorilor tensiunii arteriale, interpretarea electrocardiogramelor (EKG). Dup evaluarea iniial, n
momentul includerii n studiu al pacienilor, am realizat reevaluarea parametrilor cardiovasculari
dup 6 luni i am nregistrat variaiile survenite n urma administrrii tratamentului.

8.3. Studiul evoluiei modificrilor cardiovasculare sub tratament la lotul de pacieni cu
formaiuni nodulare i hipertiroidism
n urma examenului clinic al pacienilor cu noduli tiroidieni i hipertiroidism am constatat c
un numr de 12 pacieni (70,58%) au prezentat frecven cardiac crescut, cu ritm regulat, i 5
14
pacieni (29,42%) au avut frecven cardiac crescut, cu ritm neregulat. Aceste modificri au fost
determinate de:
extrasistole atriale 3 pacieni (17,64%);
fibrilaie atrial 1 pacient (5,88%);
tahicardie sinusal 10 pacieni (58,82%);
tahicardie paroxistic supraventricular 2 pacieni (11,76%);
extrasistole ventriculare 1 pacient (5,88%);

Pacienii cu boal nodular tiroidian cu hipertiroidism care au prezentat fibrilaie atrial sau
la care tulburrile cardiace funcionale de debut s-au transformat n tulburri de organicizare
(cardiotireoza) de tipul extrasistolelor sistematizate atriale, ventriculare, au necesitat asocierea la
medicaia specific tulburrii endocrine i a unei medicaii constnd n glicozizi cardiotonici
digitalici, antiaritmice i terapie anticoagulant. Preparatele utilizate au fost reprezentate de:
digoxin, mexiletin, propafenon, acenocumarol.

Graficul nr. 3. Medicaia asociat terapiei specifice la pacienii cu noduli tiroidieni i
hipertiroidism.

Pacienii cu hipertiroidism care au prezentat valori tensionale crescute au primit tratament cu
antitiroidiene de sintez, beta-blocante i sedative i au fost reevaluai dup o lun i s-a constatat
c la un numr de 4 pacieni s-au meninut ridicate valorile tensiunii arteriale. La aceti pacieni a
fost asociat medicaie antihipertensiv cu inhibitori ai enzimei de conversie i diuretice.
Pacienii au fost reevaluai dup 6 luni de tratament prin examen clinic i efectuarea EKG i
s-a observat persistena urmtoarelor modificri: palpitaii la 3 pacieni (17,64%), tensiune arterial
crescut la 2 pacieni (11,76%), fibrilaie atrial la un pacient (5,88%).

8.2. Studiul evoluiei modificrilor cardiovasculare sub tratament la lotul de pacieni cu
formaiuni nodulare i hipotiroidism
La cei 48 de pacieni cu boal nodular tiroidian i hipotiroidism am identificat
urmtoarele modificri: bradicardie la 13 pacieni (27,09%), la un numr de 21 de pacieni
(43,75%) valorile TA au fost normale, TA pensat prin valori sczute ale diferenialei la 12
pacieni (25%), valori crescute ale TA la 15 pacieni (31,25%), modificri EKG la 38 de pacieni
(79,17%) i un numr de 19 pacieni (39,59%) au relatat prezena precordialgiilor.
5.88% 5.88%
17.64%
5.88%
11.76%
5.88%
17.64%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
Medicatie antiaritmica Medicatie antihipertensiva
Digoxin
Mexiletin
Propafenon
Captopril
Perindopril
Ramipril
Indapamid
15
Pacienii cu boal nodular tiroidian i hipotiroidism au primit tratament de substituie cu
levotiroxin.
Pentru tratamentul durerilor precordiale i pentru modificrile ischemice s-au administrat
vasodilatatoare coronariene de tipul:
o trimetazidin, comprimate de 35 mg, 2cp/zi;
o isosorbid dinitrat, 2 cp/zi;
o nitroglicerin, comprimate retard 2,6 mg, 2 cp/zi
Terapia antihipertensiv a constat n administrarea de enalapril, comprimate de 10mg, 1cp/zi,
perindopril arginin de 5 mg, 1 tb/zi, indapamid 2,5 mg, 1cp/zi.
S-a efectuat o reevaluare a pacienilor dup 6 luni de tratament i s-a constatat c la un numr
de 5 pacieni (10,41%) a persistat simptomatologia subiectiv de tipul precordialgiilor, TA s-a
meninut crescut la un numr de 8 pacieni (16,66%), iar modificrile electrice pe traseul ECG au
persistat la 11 pacieni (22,91%).

CAPITOLUL IX

EVALUAREA METABOLISMELOR GLUCIDIC, LIPIDIC, CALCIULUI I
MAGNEZIULUI LA PACIENII CU FORMAIUNI NODULARE TIROIDIENE
BENIGNE NAINTE I DUP TRATAMENT

9.1.Motivaia.
Prin efectele lor, hormonii tiroideni intervin asupra metabolismelor proteic, glucidic, lipidic,
fosfo-calcic realiznd meninerea parametrilor n limite normale, de aceea orice modificare n plus
sau n minus a concentraiilor acestor hormoni va antrena dereglri metabolice ce necesit
tratament specific.
9.2.Designul studiului.
Pentru a realiza un studiu mai exact i mai eficient al modificrilor metabolismelor glucidic,
lipidic, calciului i magneziului la pacienii cu formaiuni nodulare tiroidiene benigne luai n
studiu am mprit lotul n dou subgrupe n relaie cu funcia tiroidian:
pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene care asociaz hipetriroidism - 17 pacieni
(5,24%);
pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene care asociaz hipotiroidism 48 pacieni
(14,81%);
Pentru studiul asupra metabolismului glucidic s-a determinat glicemia a jeun la toi
pacienii, iar la cei la care valorile glicemice s-au situat la limita superioar a normalului s-a
efectuat proba hiperglicemiei provocate.
Pentru efectuarea testului de hiperglicemie provocat s-au utilizat 75g glucoz pulvis
dizolvate n 200 ml ap care s-au administrat pacienilor oral, dimineaa, n interval de 5 minute.
16
nainte de administrare s-au determinat valorile glicemiei a jeun, apoi la o or i la 2 ore dup
administrarea glucozei.
Pentru evaluarea metabolismului lipidic la pacieni au fost determinate valorile serice ale
colesterolului total, LDL-colesterol, trigliceride, lipemie.
La lotul de pacieni a fost determinat calciu total i ionic, ct i magneziemia.
Bilanul biologic al parametrilor analizai l-am efectuat dup 3 luni de tratament specific i
am analizat modificrile survenite.
9.3. Cercetri asupra modificrilor metabolismului glucidic, lipidic i al cationilor
fiziologici n lotul pacienilor cu noduli tiroidieni benigni i hipertiroidism
Pacienilor din studiu cu hipertiroidie li s-a administrat tratament specific, iar la cei la care s-
au asociat modificri ale glicemiei s-a asociat regim alimentar hipoglucidic nsoit sau de tratament
cu hipoglicemiante orale (metformin, siofor, diaprel) i s-au determinat valorile glicemice peste 3
luni observndu-se c din totalul de 8 pacieni cu modificri ale glicemiei, la 6 pacieni (75%)
aceste valori s-au normalizat, iar la 2 pacieni (25%) s-au meninut crescute, fiind asociat diabetul
zaharat.
Pacienii au urmat tratamentul adecvat pentru hipertiroidism cu ATS, blocante, sedative i
n cadrul bilanului biologic efectuat la 3 luni, s-a constatat normalizarea parametrilor
metabolismului lipidic.


Graficul nr. 4. Modificrile metabolismului lipidic la pacienii cu noduli tiroidieni i
hipertiroidism.

La pacienii la care calcemia i /sau magneziemia s-au situat la niveluri sczute, alturi de
medicaia specific tratamentului tireotoxicozei, s-a recomandat i un tratament cu preparate de
calciu, magneziu i vitamina D, timp de 10 zile pe lun, iar dup 3 luni constatndu-se
normalizarea acestor parametri la toi pacienii.



0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
76.47%
23.53%
Valori
normale
Valori
usor
scazute
17
9.4. Cercetri asupra modificrilor metabolismului glucidic, lipidic i al cationilor
fiziologici n lotul pacienilor cu noduli tiroidieni benigni i hipotiroidism
n urma introducerii tratamentului specific de substituie cu levotiroxin, dup un interval de
3 luni, s-au obinut valori glicemice normale la 43 paciei, iar la pacienii cu valori glicemice iniial
mari s-au pstrat valorile crescute din cauza asocierii diabetului zaharat.
Au fost determinate valorile colesterolului total, LDL-colesterol, trigliceridelor, lipemiei i s-
au nregistrat valori normale ale acestor parametrii la 15 pacieni (31,26%), 9 pacieni (18,75%) au
avut valori crescute numai pentru colesterolul total i la 24 din pacieni (50%) toi parametrii au
avut valori crescute.


Graficul nr. 5. Modificrile metabolismului lipidic la pacienii cu hipotiroidism.

Dup 3 luni de la administrarea concomitent a tratamentului de substituie i a medicaiei
hipolipemiante, lipidograma a fost n limite normale la 14 pacieni (29,16%), iar la 5 pacieni
(10,42%) s-a meninut peste valorile normale i a necesitat continuarea administrrii tratamentului
hipolipemiant cu evaluarea periodic a metabolismului lipidic.



Graficul nr. 6. Evoluia sub tratament (tratament de substituie pn la 3 luni i tratament de
substituie i hipolipemiante pn la 6 luni) a variaiilor metabolismului lipidic la pacienii cu
hipotiroidism.
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
31.26%
18.75%
50.00%
Valori
normale
31.26%
60.42%
89.58%
18.74% 50%
39.58%
10.42%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
0 luni
3 luni
6 luni
valori
normale
18
S-a constatat c un numr de 27 pacieni (56,25%) cu hipotiroidie au prezentat valori
normale ale calcemiei, iar 21 pacieni (43,75%) au avut valori sczute. Determinarea magneziemiei
a relevat valori n limite normale la 30 de pacieni (62,50%) i sczut la 18 pacieni (37,50%).

CAPITOLUL X

CERCETRI ALE EVOLUIEI FORMAIUNILOR NODULARE TIROIDIENE PRIN
TRATAMENT MEDICAMENTOS I/SAU CHIRURGICAL

10.1. Motivaia.
Abordarea terapeutic n cazul pacienilor cu formaiuni nodulare tiroidiene s-a bazat n
primul rnd pe stabilirea caracterului benign sau malign al leziunii. Am utilizat metode fiabile de
diagnostic cu ajutorul crora am putut descrie o serie de parametri eseniali pentru stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare:
caracterul unic sau multiplu al formaiunilor nodulare tiroidiene;
dimensiunile formaiunilor nodulare tiroidiene;
localizarea i raporturile cu structurile tisulare alturate;
prezena sau absena semnelor de compresiune, a metastazelor de vecintate sau la
distan;
profilul histologic al nodulilor.
aprecierea funciei tiroidiene.
Pe baza acestor date s-a urmrit evoluia sub tratament medicamentos i/sau chirurgical
pentru formaiunile nodulare tiroidiene i am apreciat eficiena lor.

10.2. Cercetri asupra evoluiei lotului de pacieni cu formaiuni nodulare benigne sub
tratament medicamentos i chirurgical
10.2.1. Evoluia sub tratament medicamentos i/sau chirurgical a lotului de pacieni cu
formaiuni nodulare benigne i hipertiroidism
10.2.1.1. Designul studiului clinic.
n studiul nostru, un numr de 271 de pacieni au prezentat formaiuni nodulare benigne.
Dintre acetia, la un numr de 17 pacieni leziunile nodulare tiroidiene s-au asociat cu
hipertiroidism. Pentru tratamentul acestor pacieni am folosit antitiroidiene de sintez (ATS), beta-
blocante, sedative i am monitorizat evoluia valorile TSH-ului i ale FT
4
sub acest tratament, la
interval de 3 luni. De asemenea am urmrit n timp, cu ajutorul ecografiei cervicale, modificrile
dimensiunilor nodulilor tiroidieni survenite sub tratamentul medicamentos aplicat.



19
10.2.1.2. Rezultate.
Tratamentul a vizat n primul rnd normalizarea funciei tiroidiene, care s-a realizat la 3 luni la
un pacient (5,89%), la 6 luni la 5 pacieni (29,41%), iar la un numr de 11 pacieni (64,70%)
normalizarea s-a produs dup 12 luni.
Am constatat c la un numr de 3 pacieni (17,65%) s-a meninut starea de normofuncie
tiroidian pn la sfrit, la 4 pacieni (23,52%) s-a asociat terapia cu iod radioactiv, iar la 9
pacieni (52,95%) s-a practicat intervenie chirurgical.

10.2.2. Evoluia sub tratament medicamentos i/sau chirurgical a lotului de pacieni cu
formaiuni nodulare tiroidiene benigne i hipotiroidism
Terapia a fost iniiat cu doza de 25 g/zi, timp de 2 sptmni, apoi a fost crescut la 50
g/zi, iar dup 1 lun, s-a ajuns la 100-150 g/zi, n administrare continu (zilnic). S-a asociat
administrarea de diuretice, vasoreglatoare cerebrale, neurotrope i vasodilatatoare coronariene.
La un numr de 3 de pacieni care au asociat valori crescute ale anticorpilor antitiroidieni a
fost asociat la tratamentul cu levotiroxin tratamentul cu glucocorticoizi. Pentru efectul
imunosupresiv i pentru inhibarea prin feed-back nespecific a secreiei TSH-ului, am administrat,
pentru perioade scurte de timp de 4-6 sptmni, Prednison n doz de 30-40 mg/zi sau Medrol 16
mg/zi, cu scderea progresiv a dozelor la 7 zile.

10.2.3. Evoluia sub tratament medicamentos i/sau chirurgical a lotului de pacieni cu
formaiuni nodulare benigne i eutiroidism.
Din lotul de 206 pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene i eutiroidie am selectat un grup
de pacieni la care am aplicat tratament de supresie cu levotiroxin timp de 12 luni, cu scopul de a
diminua dimensiunile formaiunilor nodulare. Valoarea int a TSH a fost 0,4 UI/ml. Criteriile
de excludere din lotul pacienilor care au primit tratament de supresie cu levotiroxin au fost:
femei n postmenopauz sau care asociaz osteoporoza;
brbai peste 60 ani;
asocierea bolilor cardiovasculare;
alte boli sistemice.
Pe baza acestor criterii au rezultat dou loturi de paciei: 64 de pacieni (31,07%) nu au
primit tratament de supresie, fiind supravegheai ecografic i prin evaluarea TSH la interval de 6-
12 luni, iar 142 de pacieni (68,93%) au primit tratament de supresie cu levotiroxin.
La sfritul celor 12 luni de tratament cu levotiroxin, am mprit lotul de 142 de pacieni,
pe baza evalurii ecografice, n trei grupe, n funcie de dimensiunile nodulilor i am remarcat
urmtoarele modificri:
din cei 73 de pacieni care au prezentat formaiuni nodulare 1,5 cm, la un numr de
44 de cazuri (60,28%) dimensiunile nodulilor au rmas nemodificate sub tratament de supresie, n
20
18 cazuri (24,66%) dimensiunile s-au micorat, iar n 11 din cazuri (15,07 %) nodulii au disprut
ecografic sub tratamentul aplicat.
n cazul a 47 de pacieni, la care dimensiunile nodulilor au fost cuprinse ntre 1,6 i 3
cm, 39 dintre ei (82,98%) nu au nregistrat modificri de dimensiuni ale nodulilor, iar la 8 pacieni
(17,02%) am constatat ecografic micorarea dimensiunilor nodulilor tiroidieni.
prin examenul ecografic, la cei 22 de pacieni cu formaiuni nodulare > 3 cm, am
obiectivat reducerea dimensiunilor la un pacient (4,54%), iar la restul de 21 de pacieni (95,46%)
nu am observat modificri ale dimensiunilor nodulilor.


Graficul nr. 7. Reprezentarea grafic a modificrilor dimensiunilor formaiunilor nodulare
observate ecografic dup 12 luni de tratament supresiv cu levotiroxin.

Din cei 27 de pacieni la care nodulii tiroidieni au sczut n dimensiuni sub tratament cu
levotiroxin, la un numr de 16 pacieni (59,26%) efectul s-a meninut n timp, iar n 11 cazuri
(40,74%) nodulii au renceput s creasc.
Din cei 206 pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene i eutiroidism, la un numr de 93 de
pacieni s-a impus intervenie chirurgical din cauza dimensiunilor mari ale nodulilor i
fenomenelor de compresiune local (disfagie, dispnee,). S-au efectuat urmtoarele tipuri de
intervenii chirurgicale:
lobectomie la 42 de pacieni (45,17%);
lobistmectomie n 33 de cazuri (35,49%);
tiroidectomie subtotal la 18 pacieni (19,36%).

10.3. Cercetri asupra evoluiei lotului de pacieni cu formaiuni maligne nodulare sub
tratament chirurgical i medicamentos
10.3.1. Cercetri asupra eficienei tratamentului pacienilor cu carcinom papilar i folicular
tiroidian inclui n studiu
10.3.1.1. Designul studiului clinic.
Protocolul terapeutic n cazul celor 45 de pacieni cu carcinom papilar tiroidian a inclus
tratament chirurgical, terapie de ablaie postchirurgical i terapie de supresie hormonal.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
noduli 1.5 cm
noduli intre 1.6 si 3 cm
noduli 3 cm
60.28%
82.98%
95.46%
24.66%
17.02%
4.54%
15.06%
Nemodificati
Micsorati
Disparuti
21
Tratamentul chirurgical al acestor pacieni a constat n tiroidectomie total la un numr de 39
pacieni (86,67%) i tiroidectomie cvasitotal la 6 cazuri (13,33%).
Terapia de ablaie postchirurgical a vizat ablaia focarelor microscopice tumorale cu scopul
de a ameliora supravieuirea i a scdea mortalitatea, s-a efectuat la un numr de 17 pacieni
(37,78%) din lotul de 45 i a constat n administrarea unei doze de ablaie de
131
I care a variat ntre
30 mCi i 100 mCi n funcie de gradul de activitate. La pacienii care au fost pregtii prin
ntreruperea hormonilor tiroidieni, atunci tratamentul se reia la 2-3 zile de la administrarea iodului.
Terapia de supresie cu hormoni tiroidieni a avut rolul de a corecta hipotiroidia indus de
intervenia chirurgical i radioterapie i de a inhiba TSH-ul pentru evitarea creterii tumorii
reziduale. Am urmrit meninerea TSH-ului la valori 0,1 UI/ml. n funcie de tratamentul
utilizat pentru supresie am mprit lotul de 45 pacieni n dou grupuri:
37 pacieni (82,23%) au urmat tratament cu levotiroxin n doze zilnice de 150
g;
8 pacieni (17,77%) au urmat tratament cu levotiroxin i triiodotironin n
doze de 150 g T4 i 50 g T3;
Dozarea TSH la 3 luni a relevat faptul c din cei 37 pacieni care au urmat tratament de
supresie numai cu levotiroxin, doza a fost eficient i suficient pentru a menine valorile TSH
0,1 UI/ml la 26 pacieni (70,27%). La 11din pacieni (29,73%) doza de tiroxin a fost ajustat cu
25 micrograme. La 6 luni un numr de 3 pacini a necesitat suplimentarea dozei de levotiroxin cu
nc 25 g, iar la 12 luni toi cei 37 de pacieni au prezentat valoarea TSH-ului dorit. Dup
atingerea dozei optime de levotiroxin aceasta nu s-a mai modificat, iar determinarea FT4 i TSH
s-a repetat la 6-12 luni.
Evaluarea tiroglobulinei anterior interveniei chirurgicale, la toi cei 45 pacieni cu carcinom
papilar tiroidian, a artat nivele normale la toi pacienii. La 3 luni post operator s-au determinat
nivelele tiroglobulinei care au fost nedetectabile (< 0,1 ng/ml) la un numr de 29 cazuri (64,45%)
i a avut valori detectabile, dar n intervalul normal, la 16 pacieni (35,55%).
n cazul celor doi pacieni cu carcinom folicular tiroidian intervenia curativ a constat n
tiroidectomie cvasitotal. La ambele cazuri s-a aplicat tratament cu iod radioactiv n doz ablativ
de 100 mCi.
Evaluarea tiroglobulinei anterior interveniei chirurgicale a artat nivele normale la ambii
pacienii, iar la 3 luni postoperator nivelele tiroglobulinei au fost nedetectabile (< 0,1 ng/ml).
Calcitonina a prezentat valori normale la cei doi pacieni la includerea n studiu.

10.3.2. Cercetri asupra eficienei tratamentului pacienilor cu carcinom medular tiroidian
inclui in studiu
10.3.2.1. Designul studiului clinic.
Din totalul cazurilor cu formaiuni nodulare tiroidiene incluse n studiu, un numr de 4
pacieni au fost diagnosticai cu carcinon medular tiroidian (CMT), pe baza examenului clinic,
biologic, imagistic i citologic.
22
n toate cele 4 cazuri de carcinom medular tiroidian s-a practicat intervenie chirurgical
larg: s-a efectuat tiroidectomie total bilateral nsoit de disecia i indeprtarea ganglionilor
cervicali superiori, inferiori i traheoesofagieni.
Hormonoterapia a avut ca scop asigurarea supresiei valorilor TSH-ului i substituia cu
hormoni tiroidieni, fiind nsoit de verificarea periodic a nivelurilor TSH-ului. Pacienii au primit
tratament cu levotiroxin n doze zilnice de 100 g (1 tb/zi).
Pe baza unor studii recente din literatur n domeniul tumorilor neuroendocrine, alturi de
calcitonin, am evaluat i comportamentul altor parametrii biologici, anterior i dup iniierea
tratamentului carcinomului medular tiroidian.
10.3.2.2. Rezultate.
La 6 luni dup intervenia chirurgical am evaluat nivelul TSH-ului pentru a urmri eficiena
tratamentului de supresie i substituie hormonal i nivelul bazal de calcitonin seric. La toi
pacienii valoarea TSH a fost n limite normale, ntre 1,2 i 1,8 UI/ml.
La 2 pacieni valoarea calcitoninei a sczut sub 100 pg/ml, iar la 2 pacieni valorile s-au
meninut peste 100 pg/ml, semn de boal rezidual sau recuren.
Pacienii cu valori ale calcitoninei meninute crescut au fost evaluai clinic i imagistic prin
ecografie cervical i CT torace i abdomen. La un pacient s-au pus n eviden determinri
secundare hepatice i vertebrale.
S-a decis introducerea n schema terapeutic administrarea de analogi de somatostatin. n
ambele cazuri s-a instituit tratament cu octreotid LAR 20 mg (sub form de acetat de octreotid
22,4 mg), administrat intramuscular, la interval de 4 sptmn, monitoriznd modificrile
parametrilor biochimici.
Evoluia ulterioar a celor 4 pacieni cu carcinom medular tiroidian a fost favorabil sub
tratamentul administrat i nu s-a nregistrat niciun deces pe perioada desfurrii studiului.

10.3.3. Cercetri asupra eficienei tratamentului pacienilor cu carcinom anaplazic
tiroidian
10.3.3.1. Designul studiului clinic.
Carcinomul anaplazic tiroidian a fost ntlnit n 2 cazuri, sub form de nodul unic, cu
dimensiuni de 2,3 i 3,8 cm, la vrste naintate (femeie de 76 ani i brbat de 71 ani). Ambele
cazuri au fost nsoite de simptome de compresiune (disfagie, rgual, dispnee, stridor), metastaze
ganglionare cervicale bilateral i metastate la distan.
n ambele cazuri intervenia chirurgical a fost radical i a constat n tiroidectomie total cu
evidare ganglionar. S-a efectuat radioterapie extern cervical i s-a introdus terapie de substituie
tiroidian cu levotiroxin n doze de 150 g zilnic.
Schema de tratament n aceste cazuri a fost completat cu chimioterapie: s-a utilizat
combinaia doxorubicin cu cisplatin. Doza de doxorubicin administrat a fost de 60mg/m
2

administrat la interval de 3 sptmni.

23
10.3.3.2. Rezultate.
Evoluia n timp a markerilor biologici evaluai a fost realizat la interval de 3 luni. La ambii
pacieni valorile TSH s-au meninut crescute, terapia cu levotiroxin nereuind s realizeze
supresia, fiind necesar suplimentarea cu 25 g n ambele cazuri. Valorile tiroglobulinei i ale
anticorpilor anti tiroglobulin s-au situat n intervale normale.
La interval de 6 luni postoperator a fost nregistrat decesul pacientei de 76 de ani, iar la 12
luni postoperator a decedat pacientul de 71 de ani.

CAPITOLUL XI

STUDIUL HISTOPATOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC I INFLUENA
ASUPRA CONDUITEI TERAPEUTICE LA PACIENII CU FORMAIUNI NODULARE
TIROIDIENE BENIGNE I MALIGNE
11.1. Motivaia studiului.
Examenele histopatologic i imunohistochimic au fost efectuate cu scopul de a evidenia
tipurile i subtipurile de leziuni nodulare tiroidiene i de a surprinde caracterele histologice
deosebite care influeneaz desfurarea tratamentului i care pot determina includerea n
protocoale a unor mijloace terapeutice suplimentare sau mai agresive n funcie de prognosticul
leziunii.
11.2. Designul studiului histopatologic i imunohistochimic.
Examenele histopatologic (HP) i imunohistochimic (IHC) au fost efectuate la 165 de pacieni cu
formaiuni nodulare tiroidiene la care s-a intervenit chirurgical pentru nlturarea formaiunilor
tiroidiene. Pentru studiul de imunohistochimie am utilizat anticorpi penrtu tiroglobulin,
calcitonin, somatostatin, HBME-1, Ki-67, TTF1, CK-19, galectin 3.
11.3. Rezultate.
Rezultatele obinute au fost grupate astfel: 112 cazuri (67,88%) cu leziuni benigne - chiste
tiroidiene, adenoame foliculare, adenoame tiroidiene toxice, tiroidit cronic i 53 cazuri (32,13%)
cu leziuni maligne - carcinom papilar tiroidian, carcinom folicular tiroidian, carcinom medular
tiroidian i carcinom nedifereniat tiroidian.










24
CAPITOLUL XII

CONCLUZII

1. Studiul clinic realizat pe un lot de 324 pacieni internai n Clinica de Endocrinologie a
Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova pe perioada ianuarie 2007 martie 2010 a evideniat
o pondere mai mare a nodulilor tiroidieni la pacienii de sex feminin (90,43%) fa de cei de sex
masculin (raportul femei brbai este de 9,4/1) i n grupa de vrst 45-54 ani pentru ambele sexe.
2. Nodulii maligni au fost identificai la 16,36% din pacieni, evideniind ponderea
semnificativ mai mare a nodulilor tiroidieni benigni.
3. Pentru formaiunile nodulare maligne s-a constatat un vrf de frecven la vrstele tinere
15-34 ani. Din punct de vedere al tipului morfologic de carcinom tiroidian, n studiul nostru au fost
diagnosticate urmtoarele tipuri: carcinom papilar, carcinom folicular, carcinom medular i
carcinom anaplazic. Cea mai frecvent form ntlnit a fost cea de carcinom papilar tiroidian
(84,91%).
4. Ecografia i scintigrafia tiroidian, precum i examenul histopatologic prin puncie
tiroidian cu ac fin, ne-au furnizat date importante pentru diagnosticul formaiunilor nodulare
tiroidiene, care a determinat conduita terapeutic ulterioar.
5. Cea mai mare parte a nodulilor tiroidieni s-au asociat cu nivele normale ale TSH. Din
totalul pacienilor cu formaiuni nodulare tiroidiene 79,93 % au prezentat eutiroidie, 14,81 % au
avut hipotiroidism i n 5,24 % din cazuri au fost diagnosticai cu hipertiroidism. Toi pacienii cu
noduli tiroidieni maligni au prezentat eutiroidie.
6. n studiul nostru 31,6 % din pacieni au prezentat valori crescute ale nivelelor anticorpilor
anti tirozinperoxidaz i antitiroglobulin i dintre acetia majoritatea au fost femei.
7. La toi cei 17 pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene benigne cu hipertiroidism, nivelul
TSH s-a normalizat n interval de 6 luni sub tratament cu tiamazol i carbimazol.
8. Tratamentul cu antitiroidiene de sintez i beta-blocante, la pacienii cu noduli tiroidieni
benigni i hipertiroidie, a determinat dispariia manifestrilor adrenergice subiective (tremor,
palpitaii, transpiraii), dup 6 luni de administrare, la peste 80% dintre pacieni.
9. La 75% dintre pacienii cu valori glicemice modificate, din lotul de pacieni cu noduli
benigni care au asociat hipertiroidismul, tratamentul cu antitiroidiene de sintez, regimul
hipoglucidic i, n unele cazuri, administrarea de hipoglicemiante orale, a determinat normalizarea
valorilor glicemice ntr-un interval de 3 luni.
10. La pacienii cu noduli tiroidieni benigni cu hipertiroidie, care au prezentat modificri ale
valorilor colesterolului total i trigliceridelor, am observat c dozele de antitiroidiene de sintez au
normalizat aceti parametrii dup 3 luni de administrare.
25
11. La lotul de pacieni cu formaiuni nodulare benigne, care au avut modificri ale valorilor
calciului i magneziului, asocierea preparatelor de calciu, vitamina D i magneziu la terapia
specific, a determinat normalizarea valorilor calcemiei i magneziemiei dup 3 luni.
12. Pe parcursul administrrii terapiei cu antitiroidiene de sintez nu s-au nregistrat
modificri ale hemoleucogramei i formulei leucocitare.
13. La lotul de pacieni cu noduli benigni i hipotiroidism, intensitatea modificrilor
metabolismului lipidic s-a corelat cu intensitatea deficitului de hormoni tiroidieni.
14. Asocierea tratamentului hipolipemiant, cu fibrai i statine, la tratamentul cu levotiroxin,
la pacienii cu valori crescute ale colesterolului total, LDH-colesterolului, trigliceridelor, lipemiei,
a realizat normalizarea acestor parametrii la 80% din cazuri, n 6 luni.
15. Medicaia hipolipemiant nu a determinat modificri ale valorilor transaminazelor i
creatinfosfokinazei la niciun pacient.
16. n cazul formaiunilor nodulare benigne asociate cu funcie tiroidian normal,
levotiroxina administrat n doze de supresie poate reduce dimensiunea nodulilor, ns, dup
ntreruperea tratamentului, la un procent semnificativ de cazuri (40,74 %) dimensiunea nodulilor a
renceput s creasc.
17. Datele obinute n studiul nostru sugereaz c tiroglobulina reprezint un biomarker util
pentru aprecierea vindecrii la pacienii cu carcinoame tiroidiene difereniate, precum i n
semnalarea apariiei recidivei sau a metastazelor la distan.
18. Valori crescute ale biomarkerului calcitonin au prezentat numai cele 4 cazuri de
carcinom medular tiroidian (7,55%) din totalul cazurilor de carcinoame tiroidiene din studiu i
1,24 % din totalul cazurilor din studiu). Considerm c determinarea de rutin a calcitoninei la toi
pacienii cu formaiuni nodulare tiroidene este justificat pentru diagnosticul de carcinom medular
tiroidian.
19. La pacienii cu carcinom medular tiroidian, valorile calcitoninei crescute posttratament se
coreleaz cu recidiva i prezena metastazelor.
20. La pacienii cu carcinom medular tiroidian s-a observat c administrarea de octreotid
LAR (analog de somatostatin) n doze la 20 mg o dat la 4 sptmni a mbuntit valorile
biomarkerilor cromogranin A, serotonin, acid 5-HIAA, fr s scad valoarea calcitoninei.
21. La pacienii cu carcinom medular tiroidian, examenul imunohistochimie a evideniat
aspecte suplimentare fa de examenul anatomo-patologic, aspecte ce au fost utile n stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare (administrarea de analogi de somatostatin).
22. Toi pacienii cu formaiuni nodulare maligne au fost supui interveniei chirurgicale cu
scop curativ, procedeul de elecie fiind tiroidectomia total, practicat la 88,68% din cazuri, iar la
restul s-a optat pentru tiroidectomie cvasitotal.
23. Rezultatele obinute au artat c nu exist o diferen semnificativ statistic ntre
malignitate i dimensiunea nodulilor tiroidieni, att pentru nodulii unici, ct i pentru guile
multinodulare.
26
24. n cazul pacienilor cu noduli tiroidieni maligni operai, tratamentul de substituie s-a
efectuat cu levotiroxin n doze de 100-150g/zi la 84,91% din cazuri, iar n restul cazurilor s-a
utilizat asocierea levotiroxin 150 g/zi i triiodotironin 50g/zi.
25. Din studiul clinic reiese c boala nodular tiroidian este un sindrom n care evoluia
formaiunilor nodulare poate fi benign, dar ntr-o mic proporie direcia se ndreapt spre
malignitate, iar din punct de vedere al funciei hormonale evoluia este cu eutiroidie, dar n unele
cazuri cu hipotiroidie sau hipertiroidie.
26. Referitor la managementul terapeutic al bolii nodulare tiroidiene, studiul clinic a permis
stabilirea conduitei terapeutice complexe i difereniate la care bolnavii cu noduli tiroidieni sunt
supui, precum i evoluia biomarkerilor de prognostic sub tratament specific n strile de
hipotiroidism sau hipertiroidism.

.


























27
BIBLIOGRAFIE

1. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Cibas ES, Larsen
PR, Marqusee E. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules, Ann Intern Med
2003,138:315-318.
2. Badiu C, Stanescu B. Chirurgie endocrina cervicala. Editura Academiei Romane, 2005, p. 27-
152.
3. Balasubramanian SP, Thomas WEG. Thyroid neoplasms (including the solitary nodule).
Surgery, 2006, 25:11, p. 482-86.
4. Baudin E, Do cao C, Cailleau A. Positive predictive value of serum thyroglobulin levels,
measured during the first year of follow-up after thyroid hormone withdrawal, in thyroid cancer
patients. Journal of Clinical endocrinology and Metabolism, 2003; 88: 1107-1111.
5. Bdulescu F, Gorunescu F. Epidemiologia cancerului. Informatica oncologic, Editura
Didactic i Pedagogic, 2003,11-40.
6. Ciobanu D. Sistemul Bethesda de raportare a citologiei tiroidiene. Patologia Nodular
Cervical. Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2010, 80-83.
7. Cooper et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009, 19(11), 1167-1210.
8. Davies TF, Larsen PR. Thyrotoxicosis. Williams textbook of endocrinology. 10
th
ed.
Philadelphia. 2003, 374-414.
9. De Felice M, DiLauro R. Anatomy and development of the thyroid . Endocrinology. 5
th
ed.
Philadelphia: Saunders; 2006, p. 1785-802.
10. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU World Health Organization Classification of Tumors,
Pathology & Genetics, Tumours of Endocrine Organs, IARC Press, Lyon, 2004, 51-93.
11. Dumitrache C Endocrinologie de la A la Z , Ed. Naional, Bucureti, 2008, p. 390-391.
12. Elisei R. Routine serum calcitonin measurement in the evaluation of thyroid nodules. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2008; 22(6): 941-953.
13. Emerson CH. Thyroid nodules and goiter. Clinical medicine. 2
nd
ed. St Louis: Mosby, 1996, p.
259-6
14. Freitas BC, Cerutti JM,. Genetic markers differentiating follicular thyroid carcinoma from
benign lesions. Molecular and Cellular Endocrinology, 2010, vol 321(1): 77-85.
2.
15. Gardner DG, Shoback Greenspans Basic & Clinical Endocrinology eighth edition, The
McGraw-Hill Companies, 2007, 213-260, 267-278.
16. Hedinger K. Histological typing of thyroid tumors. 2
nd
ed 1993, 3-15.
17.Ioachim D.. Puncia cu ac subire n nodulii tiroidieni-instrument diagnostic-utilitate,
limite,performan. Patologia Nodular Cervical. Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2010, 71-79.
18. Kahaly GJ., Dillmann WH. Thyroid Hormone Action in the Hart. Endocrine Reviews 2005,
26(5): 704-728.
28
19. Kopp P, Solis JC Thyroid hormone synthesis. Clinical Management of Thyroid Disease,
Elsevier Inc. 2009, p. 19-41.
20. Kopp P, Solis JC Thyroid hormone synthesis. Clinical Management of Thyroid Disease,
Elsevier Inc. 2009, p. 19-41.
21. Little JW. Thyroid disorders. Part III: neoplastic thyroid disease. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 275-80.
22. McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L, Lori CG. Effects of thyroid hormone suppression therapy
on adverse clinical outcomes in thyroid cancer. Annals of Medicine, 2002; 34: 554-564.
23. Mogo V. Farmacoterapia n cancerul tiroidian avansat. Patologia Nodular Cervical. Ed.
Gr. T. Popa UMF Iai, 2010, 114-116.
24. Oberg K, Kvols L., Caplin M. Consensus report on the use of somatostatin analogs for the
management of neuroendocrine tumors. Ann Oncology 2004, 15(6); 966-973.
25. Paun D, Chemigian A, Mohora M, Duta C, Dumitrache C. Carcinomul medular tiroidian
etiopatogenie, algoritm de diagnostic si tratament. Medicina Moderna, 2005, Nr 4, Vol X155.
Sadoul JL. Genese des nodules thyroidiens. Mecanismes physiologiques et pathologiques,
implications cliniques. Arnette, 1995, p. 6-35.
II : 170-175.
26. Toft AD. Clinical practice. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med, 2001, 345:512-516
27. Vrcu F Nodulul tiroidian: etiopatologie, diagnostic, tratament. Ed. Artpress, Timioara,
2008, p. 18-19, 28-29.
28. William E. Clutter - Bolile endocrine: Manualul de terapeutic medical Washinton, ediia
31, Ed. Medical, Bucureti, 2006, p. 602-612.
29. Zbranca E. Endocrinologie: Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine, ediia a III-
a, Ed. Polirom, 2008, p. 104-113, 160-161.
30. Zosin I., Cornianu M., Golu I., Balas M. Usefulness of imunohistochemistry in the diagnostic
of nodular thyroid desease. Acta Endocrinologica, 2007, vol III, no 4, 437-449.