Pneumonii

Dr Gabriela Silvia Gheorghe

Clinica Medical Th Burghele

Definiie
Boli inflamatorii pulmonare cu etiologie variat, caracterizate histopatologic prin
alveolit e!sudativ "i#sau infiltrat inflamator peribronhovascular
$tiologie%
& infec'ioas
& neinfec'ioas%
de aspira'ie (suc gastric acid),
to!ice (gaze to!ice, hidrocarburi volatile, metale),
lipoidic (aspirare de uleiuri minerale sau vegetale folosite ca la!ative, inhalarea de uleiuri minerale
sau vegetale),
de iradiere

$volu'ie de obicei acut, dar "i cronic (Nocardia, Actinomyces, Blastomyces

dermatitidis* Coccidioides immitis, Mycobacterii atipice, pneumonia lipoidic)
+indecare cu restitutio ad integrum, dar uneori cu fibroz



Pneumoniile infecioase
Clasificare:
- comunitar: apare n ambulatoriu
- nosocomial
- de spital : apare la > 48 h de la internare ageni patogeni
multirezisteni la
antibiotice !D"#
$i pronostic diferit

- asociat cu %entilaia asistata
&oua clasificare: '( pneumona comunitar
)( pneumonia asociat cu ngri*iri medicale: pneumonii comunitare cu
germeni de spital+ selectai din cauza abuzului de antibiotice n
ambulatoriu
,( pneumonii nosocomiale: pneumonia dob-ndit n spital sau n
alte a$ezminte medicale+ ce apar la peste 48 ore de la internare
dar care nu erau n incubaie la momentul internrii
-debut precoce: n primele 4 zile de la internare-pronostic mai bun
-debut tardi%: dup . zile de la internare-mortalitate crescut+ !D"


,-.-/01T/2/G-$
/iziopatologie
1gresiune bacterian Mi3loace de aprare ale plam4nilor
Ci de invazie mecanice
aspira'ia orofaringian activitatea cililor

inhalarea picturilor infectate imunologice

calea hematogen componentele surfactantului
contiguitate
Mecanisme
dimensiunea picturilor infectate
factorii de agresivitate ai
agen'ilor patogeni
aciune citoto0ic direct a agenilor patogeni
aciunea mediatorilor inflamaiei

/iziopatologie
1alan ntre proliferarea agenilor patogeni 2P# la ni%elul al%eolelor $i rspunsul antiinfecios al gazdei
Ci de acces al 2P n tractul rrespirator inferior:
& 2spiraia n orofaringe frec%ent n somn mai ales la %-rstnici $i la la cei cu pierderea constienei#
& 3nhalarea picturilor contaminate
& Calea hematogen de la endocardita pe tricuspid+ de e0#
& 40tensia prin contiguitate de la spaiul pleural sau mediastinal
!i*loacele de aprare ale gazdei:
Particule >'5 microm: mari+ depozitate n cile mari nas+ ci ariene mari#
,-'5 microm: medii: depozitate n trahee $i bronhii prin impact
'-. microm: mici+ depozitate n bronhiolele terminale $i al%eole
6 ' microm: rm-n suspendate n aer $i sunt e0pirate
!ecanice: cilii din mucoasa nazal ndeprteaz particulele mari ramificaiile bron$ice mpiedic progresia particulelor mari
Clearence-ul mucociliare
/actori antibacterieni locali
"efle0ul de tuse $i de %om prote*eaz de aspiraia secreiilor
/lora normal care ader la celulele mucoasei orofaringelui pre%ine aderara bacteriilor patogene de mucoas $i infecia
!acrofagele al%eolare fagociteaz particulele suficient de mici care au a*uns n al%eole sau care au dep$it mi*loacele de
aprare
Proteinele 2 $i D ale surfactantului au proprieti opsonizante contra bacteriilor $i %irusurilor
!acrofagele al%eolare care au ngurgitat bacteriilor le elimin prin: liz
clearance muco-ciliar
drena* limfatic
Pneumonia de%ine manifest c-nd funcia macrofagelor este dep$it
!acrofagele al%eolare iniiaz un rspuns inflamator la ni%elul cilor aeriene mici $i al al%eolelor(
2cest rspuns inflamator al gazdei+ mai degrab dec-t nmulirea microorganismelor iniiaz sindromul
clinic al pneumoniei

/iziopatologie
!ediatorii inflamaiei: 37-' $i 8&/ 9febr
Chimo:inele ca 37-8 $i granuloc;t colon;-stimulating factor stimuleaz eliberarea neutrofilelor $i atracia
n plm-n+produc-nd
& 7eucocitoz
& <ecreii purulente
!ediatorii inflamaiei eliberai de macrofagele al%eolare $i neutrofilele recrutate permeabilizeaz
membrana al%eo-capilara $i produc e0sudat inflamator al%eolar+ ca n sindromul de detresa respiratorie al
adultului 2"D<#( =n pneumonie acest e0sudat este limitat+ cel puin la nceputul bolii(
Chiar $i hematiile pot trece prin membrana al%eolo-capilar duc-nd la hemoptizie
Clinic: raluri+ hipo0emie+ infiltrat radiologic
>nii germeni interfer cu %asoconstricia hipo0ic care apare normal n zonele cu e0sudat al%eolar $i duc
la hipo0emie se%er
Poate apare sindrom inflamator sistemic? acesta induce cre$terea stimulului respirator $i alcaloz
respiratorie
<cade compliana pulmonar
@ipo0emie arterial
Cre$te stimulul respirator dispnee
Cresc secreiile bronsice
>neori bronhospasm $i sunt intrapulmonar

1natomie patologic
Pneumonia lobar pneumococic:
'( Congestie: dilatare %ascular Aedem A e0sudat proteinaceuA bacterii n al%eole
)( @epatizaie ro$ie: e0sudat al%eolar cu eritrociteA leucocite AB- bacterii
,( @epatizaie cenu$ie: neutrofileA fibrin? nu mai sunt hematii integre $i nici bacterii?
ameliorarea hipo0emiei
4( "ezoluie: reapar macrofagele care ndeprteaz resturile de neutrofile+ hematii+ bacterii
Pneumonia %iral: proces al%eolar
Pneumonia cu Pneumoc;stis canini: proces al%eolar
Pneumonia de aspiraie asociat cu %entilaia mecanic: bron$iolita precede infiltratele
al%eolare
1ronhopneumonia: arii de consolidare inflamaie acut supurati%# dispersate n plm-n? pot
apare prin e%oluia bron$itei $i a bron$iolitei( 2par la persoane imunodeprimate( Conele de
consolidare pot fi dispersate ntr-un lob dar adesea este multilobar+ bilateral $i bazal
secreiile se acumuloeaz decli%#( @P: leziuni deni%elate+ ,-4 cm+ prost delimitate+
granulare+ gri-ro$ii+
e0sudat bogat n neutrofile n bronhii+ bronhiole+ al%eole adiacente
>neori consolidarea parenchimului sarecundar unei obstrucii bron$ice obstrucie+ inhalarea
de uleiuri minerale#: macrofage ncrcate cu lipide: pneumonie lipidic
"eacia inflamatorie fibrinoas a pleurei prezent n stadiile precoce ale infeciei? poate e%olua
ctre empiem pleural

Pneumoniile atipice primare
1oli febrile acute A modificri inflamatorii diseminate n plm-ni+ limitate de septurile al%eolare $i de
interstiiul pulmonar
&u e0ist e0sudat al%eolar
!;coplasma pneumoniae+ %irusuri gripal tip 2 $i 1+ respirstor sinciial+ adfeno%irisuri+ rino%irusuri+
rubeolla+ %aricella+ Chlamidia psittacosa#+ Co0iella burnetti febra D#
2ce$ti ageni produc adesea numai o infecie respiratorie superioar? n anumite cazuri imunodeprimai# se
e0tind la plm-ni(
@P: modificri @P parcelare sau care pot cuprinde un lob ntreg sau mai muli lobi n ambii plm-ni
2riile atinse sunt ro$ii+congestionate+ cu crepitaii
Pleurita $i pleurezia sunt rare
@P depinde de se%eritatea bolii(
& Domin inflamaia interstiiului+ cantonat ntre pereii al%eolelor: septurile interal%eolare sunt lrgite+
cu infiltrat inflamator cu limfocite+ histiocite+ rar plasmocite
& 2l%eolele pot fi fr e0sudat dar pot a%ea un material proteinaceu+ e0sudat celular+ membrane hialine
roz+ ata$ate de pereii al%eolelor( 2ceste modificri reflect leziunile al%eolare similare celor din 2"D<
& "ezoluia este cu restitutio ad integrum a arhitecturii parrenchimatoase
& C-nd se suprapune infecia al%eolar: bron$it ulcerati%+ bron$iolit+ modificri anatomice descrise
n infecia bacterian
& Eirusul herpetic+ %aricella+ adeno%irusurile:necroza epiteliului bron$ic $i al%eolar $i inflamaie acut
2lte %irusuri: modificri citopatice: leziuni celulare induse de %irusuri fr rspuns inflamator al gazdei(
& "eplicarea %iral n celule+ agregate %irale %izibile ca incluziuni intracelulare citomegalo%irus+
adeno%irus#
& Celulele fuzioneaz $i formeaz poli:arioni ru*eola+ herpes%irusuri#
& Celulele $i pierd adezi%itatea

4pidemiologie pneumoniilor comunitare
<>2: 4 milioane C2P? 85F tratate ambulatoriu? )5F internate
') cazuri noiB'555 locuitoriBan: ')-'8 cazuri noiB'555 locuitoriBan la copiii sub 4 ani
)5 cazuri noiB'555 locuitoriBan la persoanele peste G5 ani
/actori de risc pentru C2P: alcoolism+ astm+ imunosupresie+ institutionalizare+
%-rsta peste H5 ani+ demen+ con%ulsii+ insuficien cardiac+ boli
cerebro-%asculare+ alcoolism+ imunosuprresie+ 1PCI
3nfectia cu !"<2 n comunitate: colonizarea cutanat
3nfecia cu enterobacteriacee: pacieni spitalizai recent+ tratai cu antibiotice+
cu comorbiditi: alcoolism+ insuficien renal+ insuficien cardiac
Pseudomonas aeruginosa: 1PCI+ bronsiectazii+ fibroz chistic

7egionella: diabet+ hemopatii maligne+ cancer+ boli renale se%ere+ infecie @3E+
fumat+ brbai+ cazare ecent la hotel sau croazier recent

4tiologia pneumoniilor comunitare
8ipic:
<(pneumoniae+ tip )+
@aemiphilus influenzae
<taphilococcus aureus
Jlebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
2tipica: nu se culti% pe mediile obi$nuite+ nu se coloreaz gram+ nu
rspund la antibiotice betalactamine+ rspund la macrolide+ fluorochinolone+
tetracicline
!;coplasma pneumoniae
Chlam;dia pneumoniae pacieni neinstituionalizai#
7egionnella sputum pacieni instituionalizai#
Eirusuri:'8Fcazuri spitalizate
Polimicrobiene: '5-'.F cazuri tipicAatipic#
2naerobi: n pneumoniile precedate de un episod de aspiraie cu zile-sptm-ni nainte(
8ipic: pacieni consumatori de alcool+ droguri sau cu con%ulsii A gingi%it important( <e
complic cu abcese pulmonare+ pleurezii parapneumonice+ empieme pleurale(


Cauze pneumonii comunitare

0neumonia comunitar
2a domiciliu Spitaliza'i
-n afara terapiei intensive -n terapie intensiv
S* pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae
M5coplasma pneumoniae M* pneumoniae M* pneumoniae
6aemophilus -nfluenzae Chlam5dia pneumoniae 2egionella sputum
Chlamidia pneumoniae 6aemophilus influenzae Bacili gram negativi
+irusuri respiratorii 2egionella sputum 6aemophilus influenzae
(gripale 1 "i B, adenovirusuri, virusuri respiratorii
virusul respirator sinci'ial,
v* parainfluentae)

Clinica
Pneumonia franc lobar:
& <imptome: febr+ frison solemn+ tuse cu e0pectoraie purulent+ uneori hemoptoic+ *unghi toracic+
grea+ %om+ )5F cazuri au simptome gastro-intestinale# + cefalee mialgii? durere pleural
& <emne: pulmonare: polipnee+ folosirea musculaturii respiratorii accesorii
sindrom de condensare: %ibraii %ocale accentuate? matitate la percuie? murmur
%ezicular diminuat? raluri crepitante-n primele )-, zile
suflu tubar- urmtorele 4-.zile
crepitante de ntoarcere- urmtoarele .-H zile
sistemice: hipotensiune+ transpiraii
<imptomatologia este $tears la %-rstnici? confuzie
Pneumonii repetate cu aceea$i localizare: e0ist factori locali fa%orizani: bron$iectazii+ neoplasm
pulmonar+ corpi strini intrabron$ici+
Koc septic
)F dintre pacieni necesit internare n terapie intensi%
<ensibilitatea dgA este de .8F? specificitatea dgA: GHF

Nu se poate preciza agentul patogen dup sinptomatologie.
Totui, exist unele particulariti:
Pneumonia pneumococica
Simptomatologie: debut brusc, n plin sntate
frison unic, solemn, ung!i toracic, febr, tuse iritati", apoi producti" cu
sput ruginie, dispnee, !erpes nazo#labial, facies "ultos sau roeaa
pometului de partea bolna" $semn %accoud&
'linic: sindrom de condensare parenc!imatoas
(g pulmonar: opacitate triung!iular neretractil, cu ")rful la !il, lob inferior, omogen
*"oluie: in crisis: dup + zile: febra scade brusc, transpiraii profuze, !ipotensiune
in lisis, lent fa"orabil sub tratament
Pneumonia streptococic
,ebut mai puin brutal, frisoane repetate, tuse producti", cu sput purulent,
(x: opaciti rotunde, diseminate, de dimensiuni "ariabile- reacie pleural
Pneumonia stafilococic
,ebut brusc, cu tuse, sput purulent cu striuri sanguinolente, ung!i toracic, afectarea strii generale
'linic: matitate, raluri crepitante
(g pulmonar: opaciti rotunde, mari, prost delimitate, predominent ntr#un lob sau dis)seminate, confluente, cu
tendina la esca"are $pneumatocele&- empiem pleural,
complica pneumonia cu "irusurile gripale
.(S/ poate fi agent etiologic primar n '/P $.(S/ au auns n comunitate, n afara spitalelor din cauza
abuzului de antibiotice- acestea sunt responsabile de pneumoniile asociate cu ngriirile medicale $0'/P&-
pe de alt parte au aprut n comunitate sue de .(S/ diferite de cele de spital, care infectaz persoane
anterior sntoase, fr spitalizri in intecedente&
Pneumonia cu 1lebsiella
,ebut brusc, frison, sput !emoptoic, alterarea strii generale, re"rsat pleural
(g pulmonar: opaciti cu localizare lob superior, limitate de scizur
2ecocite "ariabile- c)nd apare leucopenie: pronostic gra"
=n .5F cazuri nu se identific etiologia pneumoniilor

Pneumoniile atipice
Debut progresi%+ dominat de semne generale-astenie+ febr-+ tuse iritati%+ e0pectoraie redus
Clinic: e0amen clinic pulmonar fr elemente patologice caracteristice+ srac
"g: opaciti interstiiale sau al%eolare+ hilifuge? re%arsate pleurale reduse
Pneumonia cu !;coplasma pneumoniae
Clinic: febra+ tuse+ e0pectoraie+ astenie+ mialgii+ adenopatii+ rash
@P: bron$iolit acut celular+ cu leziuni edematoase $i ulcerati%e ale pereilor bron$ici $i prin infiltrat
peribron$ic $i peri%ascular cu limfocite+ poasmocite $i macrofage( 2l%eolele ce ncon*ur bronhiolele
afectte conin infiltrat celular cu mononucleare( <e realizeaz o bronhopneumonie cu distribuie lobular(
Procesul inflamator respect de obicei septurile+ afect-nd unii lobuli pulmonari secundari $i ls-nd
indemni pe alii( =n cazurile se%ere se produc leziuni difuze al%eoalre cu e0sudate fibrinoase $i membrane
hialine(
"0: opaciti uni sau bilaterale+ cu aspect de geam mat cel mai frec%ent? opaciti reticulare sau nodulare
ngro$area pereilor bronhiilor? mici re%rsate pleurale
C8: noduli centrolobulari? opaciti cu distribuie lobular+ uni sau bilaterale+ ngro$area septurilor
peribron$ice $i peri%asculare7ocalizarea este predominant n lobii inferiori+ dar poate fi $i n lobii
superiori
"eacia PC" pt !;coplasme n sput+ aspirat bron$ic sau e0sudat faringian
"eacia de fi0are a complementului pt !;coplasme- interpretare prudent ? reacii fals poziti%e $i fals
negati%e?
titrul s creasc de 4 ori la )-, spt distan sau un
titru de peste '(,)
reacia rm-ne poziti% p-n la ' an dup infecie



Pneumonia cu !;coplasme
!etoda 473<2: determinarea 3g! $i 3gL antimzcoplasma
40 bacteriologic: ! pneuminiae poate fi culti%at n sput cre$tere dificil+ pe medii
mbogoite n c;stein# daMr nuneste util pentru diagnostic pentru c persist mult timp
dup %indecare
2glutinine la rece: 3g! anti antigen 3 de pe hematii? apar la H5F dintre pacienii cu boal
se%er
2par n a )-a sptm-n de boal+ %-rf n a 4-a sptm-n+ dispar n ) luni
Pot produce hemoliz
nespecifice+ apsar $i n grip+ mononucleoz+ psittacoz+ rubeol+
adeno%irusuri+ ru*eol
7eucocitoz u$oar sub '.555Bmm,# sau formul normal
Pneumonia poate dura 4-G sptm-ni
Complicaii e0trapulmonare+ predominent neurologice encefalite#

Bronhopneumonia

Streptococi

Stafilococi

Gram negativi

virusuri

Paraclinic
7eucocitoz cu neutrofilie
7eucopenie: imunodeprimai? %-rstnici? gram negati%i
<indrom inflamator: E<@ crescut+ fibrinogen crescut? C"P crescut
@b normal sau anemie
Citoliz hepatic: 8LI+ 8LP crescut
3nsuficien renal: cratinin crescut
@emoculturi: .-'4F dintre culturi sunt poziti%e+ chiar recoltate naintea iniierii tratamentului antibiotic?
culturile poziti%e sunt cu pneumococ? nu se indic de rutin+ ci numai la pacienii neutropenici+ cu
asplenie+ cu deficite de complement seric+ boli cronice de ficat+ pneumonii comunitare se%ere
40amenul de sput: e0aminare rapid dup recoltare? C2P moderat 9se%er sau care nu rspunde la
tratament
& Coloraie Ciehl &ielsen pentru 1J acido-alcoolo rezisteni#
& 40amenul ntre lam $i lamel: sali%: celule epiteliale peste '5Bc-mp
sput: neutrofile peste ).Bc-mp? celule epiteliale sub '5Bc-mp
Coloraia Lram: flor polimorf: nu se poate preciza agentul patogen
flor polimorf dar cu un anumit germen dominant $i intracelular: este agentul patogen
flor monomorf+ mai ales dac este germenele intracelular n neutrofile#: sagentul responsabil
antibiogram: e%oluie clinic fa%orabil: rezultatul nu influeneaz tratamentul
e%oluie clinic nefa%orabil: sse schimb antibioticul conform antibiogramei
"ezultate poziti%e ale e0amenului de sput sub .5F chiar $i la cazurile de penumonie pneumococic do%edite prin alte
mi*loace
Culturi de sput pt 7egionella la toi pacienii la care se deceleaz 2g 7egionella n urin
1ronhoscopie $i e0amenul bacteriologic al secreiilor recoltate: la cazurile gra%e+ care nu e%olueaz bine+
dac pacienii nu pot e0pectora

-munologie
Detectare 1g 7n urin% pneumococ% sensibilitate 89:; specificitate peste <9:
legionella pneumophila serogrupul = (este principalul serogrup responsabil
de infec'iile respiratorii); sensibilitate "i specificitate %<9:<<:, respectiv
Trebuie cuta'i 1g 2egionella 7n urin 7n toate cazurile C10 severe
1mbele teste pot eviden'ia antigenele chiar "i dup ini'ierea tratamentului
Detectarea 1g % fluorescen' direct
& virusurilor gripale
& virusul resirator sinci'ial (sensibilitate mic)
0ol5merase chain reaction amplific 1D>ul "i 1?>ul microorganismelor* Disponibile pentru%
2egionella ppneumophila, m5cobacterii, m5coplasma pneumoniae, chlamidia
pneumoniae* Se fac cu scop de cercetare
Serologie% Cresterea de @ ori a -gM 7ntre faza acut "i convaleAscen'
& Co!iella burnetti
1glutinine% M5coplasma pneumoniae

?adiografie pulmonar
0roces de condensare lobar#segmentar cu bronhogram aeric
& Bazal% pneumococ, M5coplasme, ma3oritatea germenilor
& 1picallimitat de scizur% Blebsiella, M5coplasme
& Semnul siluetei% procesele de condensare situate anterior "terg silueta cordului
0rocese multiple de condensare uni#bilaterale (bronhopneumonie)
Cavit'i% stafilococ (pneumatocele)
1ccentuarea desenului intrsti'ial, reticular sau reticulonodular
Sindrom pleural
6idropneumotora! (stafilococ)
0atologia adiacent% neoplasm pulmonar, bronsiecta'ii

4%aluarea se%eritii pneumoniei comunitare
Pneumonia <e%erit; 3nde0 : )5 %ariabile . clase: '-5+' F? clasa )-5+GF? clasa ,: )+8F? clasa 4-8+)F?
clasa .: )N+)F( <e interneaz clasele 4 $i .? clasa a ,-a trebie supra%egheat ntr-un ser%iciu
ambulatoriu
C>"1-G.: C: confuzie?
> uree mare peste H mmoliBl#?
": rata respiraiilor peste ,5-min#
1: 1lood pression 82# 82< sub N5mm@g sau 82d sub G5 mm@g#?
E-rsta peste G. ani
<cor 5: ambulatoriu: mortalitate la ,5 zile '+.F
<cor ): internare? mortalitate la ,5 zile N+)F

Pneumonii nosocomiale
Ci de transmitere a infec'iei%
& inhala'ia,
& 1spira'ie secre'iilor din tractul respirator superior colonizate
& calea hematogen
Stomacul este un rezervor de bacili gram negativi care pot ascensiona "i coloniza
tractul respirator, mai ales la pacien'ii trata'i cu medicamente antiacide blocante ale
pompei de protoni (omeprazol)
Bacilii aerobi gram negativi produc C tipuri de leziuni 60 la nivelul parenchimului
pulmonar%
& 2eziuni necrotizante, cu microabcese, cavit'i ce se dezvolt rapid, hemoragii 7n
parenchimuol pulmonar, invazie vascular (0seudomonas aeruginosa)
& 2eziuni non necrotizante% infiltrat polimorfonuclear, dar fr necroze "i microabcese

4pidemiologia pneumoniilor
nosocomiale
<>2: a doua infecie nosocomial din spitale+ de obicei de origine bacterian
!ai frec%ente la %-rstnici+ dar pot afecta orice %-rst
/rec%ent la pacienii intubai $i %entilai artificial
!ortalitate mare+ legat de
& 2genii patogeni %iruleni $i rezisteni la antibiotice
& <e%eritatea $i multitudinea comorbiditilor pacienilor

4tiologia pneumoniilor nosocomiale
2geni etiologici frec%eni
0seudomonas aeruginosa
Blebsiella
$scherichia coli
1cinetobacter%colonizeaz frecvent secre'iile respiratorii la pacien'ii din terapie intensiv; cuolturile pozitive pot s reflecte colonizarea nu
implicarea lor 7n pneumonie
Staph5lococcus aureus M?S1
Streptococcus pneumoniaemai ales la cazurile cu debut precoce
6aemophilus influenzaefrecvent la cazurile cu debut precoce
2geni etiologici mai rari
Serratia
2egionella
+irusul gripal 1
+irusul respirator sinci'ial
+irusul parainfluenzae
1denovirusuri
2geni etiologici f rar nt-lnii? responsabili de pneuminiile nosocomiale la pacienii %entilai mecanic
$nterobacter
Stenotrophomonas maltophilia (0seudomonas maltophilia); colonizeaz cile respiratorii la cei intuba'i dar nu dau pneumonii nosocomiale
dec4t la cei cu fibroz chistic sau bron"iectazii
BurDholderia cepacia (0seudomonas cepacia); colonizeaz cile respiratorii la cei intuba'i dar nu dau pneumonii nosocomiale dec4t la cei
cu fibroz chistic sau bron"iectazii
Candida (f rar produc pneumonii nosocomiale; culturile pozitive pt candida reflect colonizarea)
1naerobi orofaringieni (non Bacteriodes fragilis)* 1naerobii nu se izoleaz, de obicei 7n pneumoniile nosocomiale

4tiologia n funcie de factorii fa%orizani
,actor 1gent patogen
2lcoolism Pneumococ+ anaerobi orali+ Jlebsiella pneumoniae+ 2cinetobacter sputum+ !(
tuberculosis
1PCI $iBsau fumat @( influenzae+ Pseudomonas aeruginosa+ 7egionella spp(+ Pneumococ+ !ora0ella
catharalis+ Chlamidia pneumoniae
1oli structurale P(aeruginosa+ 1ur:holderia cepacia+ <taph;lococcus aureus
pulmonare
bron$iectazii#
Demen+ 2EC+ com anaerobi oral+ bacterii enterice gram negati%e
2bcese pulmonare !"<2+ anaerobi orali+ fungi endemici+ !( tuberculosis+ m;cobacgterii atipice
cltorii 2sia 1ur:holderia pseudomallei+ %irusul gripei a%iare
Cltorii n <>2 @istoplasma capsulatum+ @anta%%irusuri+ Coccidoides spp(
Cazare la hotel 7egionella spp
sau croazier
n ultimile ) sptm-ni
4pidemie gripal Eirus gripal+ pneumococ+ stafilococ auriu
Contact cu lilieci @istoplasma capsulatum
sau psri
Contact cu psri Chlamidia psittaci
Contact cu iepuri /rancisella tularensis
Contact cu oi+ capre+ Co0iella burnetii
pisici care nasc

Cauze penumonii asociate cu 7ngri3iri
medicale
1gent patogen
M?S1 0seudomonas 1cinetobacter sputum MD?
Condi'ie aeruginosa enterobacteriaceae
<pitalizare O48 h 0 0 0 0
<pitalizareO) zile 0 0 0 0
n ultimile ) luni
Camine spital 0 0 0 0
8rat antibiotic 0 0
in ultimile , luni
Dializ cronic 0
8rat i% la domiciuliu 0
=ngri*iri ale plgilor 0
la domiciliu
!embrii ai familiei
cu !"<2


Diagnostic diferenial
1oli pulmonare Bpleurale 3nfecii ale tractului respirator superior
1PCI acutizat
1ron$it acut
1ron$iectazii suprainfectate
2bces pulmonar
Pleurezie
4mbolie pulmonar
3nfarct pulmonar
1oli e0trapulmonare: Pericardita
4ndocardit
!ediastinit



Complicaiile pneumoniei
40tensia infeciei
& 2bcese distrucie tisular $i necroz: abcese Jlebsiella+ pneumococ tip ,#
& 4mpiem pleural: reacie fibrosupurati% pleural
& Diseminarea bacteriilor la distan %al%e cardiace+ pericard+ mediastin+ creier+ rinichi
splin+ meninge+ articulaii#
& septicemii
3munologice
& Llomerulonefrita acuta membranoas
Irganizarea e0sudatului care transform o parte din parenchim ntr-un esut solid

8ratamentul pneumoniilor comunitare
2mbulator:
& Pacieni anterior snto$i $i fr tratament antibiotic n ultimile , luni%
Claritromicin E99 mg po de C ori#zi sau 1zitromicin E99 mg po priz unic, apoi CE9 mg po o dat pe
zi sau do!iciclin =99 mg po de C ori#zi
& Comorbiditi sau tratament antibiotic n ultimile , luni: se alege ntre%
,luorochinolone% Mo!iflo!acine @99 mg po o dat#zi; gemiflo!acin FC9 mg po o dat#zi, levoflo!acin GE9
mg po o dat #zi
Beta lactamin% amo!icilina = gde F ori#zi; amo!icilinH acid clavulanic C g de C ori#zi; ceftria!on =C g iv
o dat#zi; cefpodo!ime C99 mg po de C ori#zi; cefuro!im E99 mg po de F ori#zi plus un macrolid
3nternai+ nu n terapie intensi%
& ,luochinolone% Mo!iflo!acine @99 mg po sau iv o dat#zi gemiflo!acin FC9 mg po o dat#zi, levoflo!acin GE9
mg po sau iv o dat #zi
& Betalactamine% cefota!ime =C g iv la 8 ore; ceftria!one =C g iv o dat #ziampicilina =C g la @I ore iv;
ertapenem =g o dat pe zi la pacien'i selecta'i plus macrolide% claritromicin sau azitromicin orale sau
azitromicin iv, = g o dat, apoi E99 mg#zi
3nternai n terapie intensi%%
& Beta lactam% cefota!im =C g iv la 8 ore; ceftria!one C g iv o dat pe zi; ampicilinsulbactam C g iv la 8 ore
plus 1zitromicin sau fluochinolone 7n dozele de mai sus
Pseudomonas posibil:
piperacilin#tazobactam @,Eg iv la I ore; imipenem E99 mg iv la I ore; meropenem = g iv la 8 ore
plus ciproflo!acin @99 mg iv la =C ore sau levoflo!acine GE9 mg iv o dat#zi
beta lactamii men'iona'i anterior plus aminoglicozide (amiDacine =E mg#Dcopr o dat pe zi) sau tobramicin
=,G mg o dat#zi plus azitromicin
betalactaminele anterioare plus aminoglicozidele anterioare plus fluochinolone antipneumococ
C2-!"<2: se adaug linezolid I99 mg iv la =C ore sau vancomicin = g iv la =C ore
D>"282 8"282!4&8>7>3 C2P '5-'4 C374? C> /7>IC@3&I7I&4 <>&8 <>/3C34&84 . C374
D>"82 !23 !2"4 72 P2C34&833 C> 12C84"34!34+ !482<82C4 <4P83C4+ P<4>DI!I&2< 24">L3&I<2+
C2-!"<2

2784 !P<>"3 84"2P4>83C4
6idratare
/!igen
+entila'ie asistat dac persist hipo!emia
Glucocorticoizi dac rm4n hipotensivi 7n ciuda hidratrii; au insuficien' suprarenal
Terapii imunomodulatorii% drotrecogin alfa, la pacien'ii cu "oc septic persistent "i scor 101C6$ ll peste CE, mai
ales 7n infec'iile cu S* pneumoniae
"spunsul la tratament
,ebra si leucocitoza se reduc 7n C@ zile; recuperare complet la tineri 7n C s4pt; la v4rstici, mai greu
Semnele fizice persist mai mult
+S6ul crescut poate persista, C?0ul se reduce 7n c4teva orezile de tratament eficient
Modificrile ?! dispar 7n @=C sptm4ni, 7n func'ie de v4rst "i afec'iunile pulmonare pree!istente; se repet ?! dup
@I sptm4ni
7ipsa de rspuns la tratament
?eevaluare dup F zile de tratament sau mai repede, dac starea bolnavului se 7nrut'e"te
& 1lt boal% edem pulmonar, embolie pulmonar, neoplasm pulmonar, pneumonie dde hipersensibilizare, colagenoze cu afectare
pulmonar
& 1gent patogen rezistent la antibiotic sau sechestrat 7ntrun abces pulmonar, empiem pleural unde nu ptrund antibioticele
& 1lt agent patogen dec4t cel pentru care prime"te tratament
& Doze sau ritm de administrare inadecvate
& Suprainfec'ii nosocomiale pulmonare sau e!trapulmonare
& Metastaze septice e!trapulmonare
"44E27>2"4 C73&3CP? D4 721I"28I"? "2D3I7IL3CP+ CP>82"42 278I" <4D33 3&/4CQ3I2<4
1"I&@I<CIP34 2<P3"2Q32 <4C"4Q337I"+ 4R2!4& 12C84"3I7IL3C
C8 P>7!I&2"

8ratament @C2P
0acien'i fr risc de infec'ie cu MD? (multi drug resistent patogens)
& Ceftria!one C g iv#zi sau
& Mo!iflo!acine @99 mg iv la C@ ore; ciproflo!acine @99 mg iv la 8 ore; levoflo!acin GE9 mg iv la C@ ore sau
& 1mpicilin#sulbactam F g iv la I ore
& $rtapenem = g iv #zi la C@ ore
0acien'i cu risc MD?
& =* Beta lactami% Ceftazidime C g iv la 8 ore sau Cefepime C g iv la 8=C ore sau
& 0iperacilin#tazobactam @,E g iv la I ore, -mipenem E99 mg iv la I ore sau = g iv la 8 ore sau Meropenem =
g iv la 8 ore
plus
>n al doilea agent anti bacterii gram negati%e: gentamicin sau tobramicina H mgB:corp i% la )4 ore#
sau 2mi:acina )5 mgB:copr i% la )4 ore sau Ciproflo0acin 455 mg i% la 8 ore sau le%oflo0acine H.5
mg i% la )4 ore
plus
2gent contra bacteriilo gram poziti%e
7inezolid G55 mg i% la ') ore
Eancom;cin '. mgB:corp+ p-n la ' g i%+ la ') ore

8ratamentul antibiotic al pneumonilor
nosocomiale
8rat empiric trebuie s acopere pseudomonas aeruginosa+ Jlebsiella+ 4 coli $i !"<2
& !onoterapie empiric: pneumonia nosocomial cu debut precoce
ceftria0on sau ertapenem sau le%oflo0acin sau mo0iflo0acine( &u ciproflo0acine
sau imipenem sau ceftazidim sau gentamicin induc repede rezisten
bacterian+ chiar $i n combinaii
& 8erapia combinat empiric: pneumonia nosocomial cu debut tardi%+ la pacienii
intubai $i asociat cu instituiile de ngri*iri medicale: Pseudomonas A !"<2
Pseudomonas aeruginosa: !eropenem sau doripenem A le%oflo0acin sau
aztreonam
sau
peniciline antipseudomonas piperacilline#A
le%oflo0acin sau meropenem sau aminoglicozide
ami:acin# sau aztreonam
A !"<2: 7inezolid sau Eancom;cine
Pseudomonas aeruginosa do%edit: piperacilinBtazobactam A ami:acine
sau
meropenem A le%oflo0acine sau aztreonam sau
ami:acin

8ratamentul pneumoniilor nosocomiale
Durata tratamentului '4 zile
Dac n '4 zile infiltratele pulmonare nu au tendina s regreseze:
& "ee%aluare bacteriologic+ recoltarea secreiilor bron$ice prin bronhoscopie?
hemoculturi
& Complicaii septice la distan
& 3nfecie %iral: %irusul herpetic tip '+ responsabil de pneumonie la pacienii intubai?
stare subfebril+ leucocitoz? se izoleaz %irusul n secreiile traheobron$ice( 2cicol%ir
& 2lt boal neoplasm pulmonar+ infarct pulmonar+ afectare pulmonar n colagenoze#

0neumonia necrotizant
stafilococ, gram negativi, anaerobi

0neumonie segmentar
postobstructiv, aspira'ie (pacient cu abces pulmonar)

0neumonie rotund
fungi, tuberculoz (pneumonie cu 1spergillus, la un pacient cu
tratament cu steroizi)

0neumonie difuz alveolar (pneumoczstis carini, citomegalovirus)
0acient cu pneumoc5stis carinii

Pneumonie de
lob superior
drept confirmat
C8

Pneumonie cu !;coplasma pneumoniae

Pneumonie cu !;coplasma pneumoniae

Semnul coloanei vertebrale% vertebrele toracale inferioare nu mai apar
transparente, prin suprapunerea procesului de condensare


Pneumonie pneumococic cu pleurezie
st-ng parapneumonic

48 ani+ pneumonie cu @aemophilus
influenzae

0neumonie cu virus gripal

0neumonie lobar
pneumococ, m5coplasma, gram negativi, legionella