60

Protocoale de diagnostc i tratament n PEDIATRIE

Apendicita
Dr. Smaranda Diaconescu
(Iai)
DEFINIIE
Apendicita reprezint inamaia acut sau cronic a apendicelui.
IMPORTAN
este cea mai frecvent urgen chirurgical pediatric (4
la 1.000 de copii < 16 ani);
este excepional sub un an, rar sub 3 ani, vrful de in-
ciden ind ntre 6-10 ani;
tabloul clinic este atpic la 30-50% dintre copii, n special
la cei de vrst mic, ceea ce reprezint o cauz de ntr-
ziere n formularea diagnostcului.
ETIOPATOGENIE
Procesul inamator este cauzat de obstrucia lumenului apen-
dicelui prin coprolii, calculi, hiperplazia esutului limfoid sau prin
torsiune. Obstrucia acut crete presiunea intraluminal, ceea ce
determin ischemie cu invazia bacteriilor n peretele apen di-
cular. Inamaia acut, iniial localizat la nivelul mucoasei,
progreseaz la peretele apendicelui i ajunge la nivelul seroasei.
Interesarea seroasei se asociaz cu riscul pentru peritonit. n
evoluie se poate dezvolta (n 12-24 de ore) gangrena i perforaia.
Procesul inamator de la nivelul organelor vecine are tendina de
a limita perforaia. Dac nu se dezvolt plas tronul apendicular.
n caz de eec se produce peritonit.
Anatomopatologic, se descriu 3 forme:
apendicit acut cataral;
apendicit acut egmonoas;
apendicit acut gangrenoas.
TABLOUL CLINIC
Debutul este brusc i marcat de dureri abdominale. Durerile
abdominale au caracter colicatv, sunt iniial difuze sau localizate
61
APARATUL DIGESTIV
n regiunea periombilical. Pe msur ce procesul inamator in-
tereseaz seroasa, durerile se localizeaz n cadranul abdominal
inferior drept (fosa iliac dreapt).
Se asociaz constant anorexia, greaa i vrsturile.
Febra nregistreaz valori de 37,5-38C.
Prefer poziia de decubit, uneori cu genunchiul drept
semiectat; refuz mobilizarea.
Pot uneori s apar polakiurie, disurie sau diaree (cnd vrful
apendicelui irit vezica sau rectul).
Examen obiectv:
durere n punctul Mc Burney (spontan sau la palpare);
poziie antalgic, cu evitarea micrilor i actvitilor (aces-
tea exacerbeaz durerea);
hiperestezie cutanat n etajul abdominal inferior;
sensibilitate sau aprare muscular, modicri evidente la
palparea abdomenului;
sensibilitate/durere vie la decompresia brusc a zonei ceco-
apendiculare (manevra Blumberg);
durere cnd copilul este solicitat s tueasc sau s ridice
membrul inferior drept de la niveul patului;
zgomote intestnale variabile n funcie de stadiul evolutv:
normale/exagerate la debut, reduse/absente n stadii mai
avansate;
tueul rectal: sensibilitate n fundul de sac Douglas;
dac se produce perforaia:
abdomen de lemn;
dispar zgomotele intestnale;
copilul devine febril (39C);
se instaleaz sindromul toxico-septc.
Riscul perforaiei este mai mare la vrst mic i se produce
la trei sferturi dintre pacienii < 4 ani i la dou treimi la categoria
de vrsta 4-8 ani.
Perforaia se suspecteaz n urmtoarele condiii:
simptomele au o durat mai lung de 24 de ore;
febr > 38;
leucocite > 15.000.
Partcularitile clinice n funcie de localizarea apendicelui:
apendice retrocecal durere dicil de localizat;
apendice pelvian durere evident la tueul rectal; se
asociaz diareea prin iritare direct a tubului digestv
terminal.
62
Protocoale de diagnostc i tratament n PEDIATRIE
INVESTIGAII
Diagnostcul de apendicit se formuleaz pe criterii clinice. Inves-
tgaiile sunt rar necesare. De rutn se recomand hemo grama (evi-
deniaz leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare) i
examen de urin (poate evidenia cteva leucocite n sediment).
Investgaiile paraclinice sunt indicate pentru cazurile la care
simptomatologia este atpic i diagnostcul nu este sigur.
Ecograa evideniaz edemul i inamaia apendicelui
(apen dice mrit de volum necompresibil, cu lichid n jur). Eco-
graa permite excluderea altor cauze de durere abdominal
(limfadenit mezenteric, calculoz, patologie pelvian). n sta-
diul preperforatv metoda are o acuratee de 93% pentru diag-
nostcul de apendicit. Acurateea metodei este mult mai mic
n stadiul de perforaie, din cauza contracturii musculaturii ab-
dominale care nu permite compresiunea. Aspectul normal nu
exclude diagnostcul de apendicit.
n stadiul perforatv, CT abdominal este mai sensibil n com-
paraie cu ecograa n identcarea abcesului periapendicular.
Aceast metod produce iradiere, este costsitoare i n anumite
condiii (deciene organizatorice) poate ntrzia diagnostcul,
motve pentru care nu se indic de rutn.
Laparoscopia diagnostc obiectveaz leziunea i poate de-
veni gest terapeutc.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnostcul se formuleaz de cele mai multe ori pe baza
datelor clinice.
Scorul clinic Alvorado este foarte utl pentru diagnostc i
pentru indicaia chirurgical:
Aprare muscular n cadranul inferior drept 2 puncte
Durere la decompresiunea brusc a regiunii 1 punct
Temperatura > 37C 1 punct
Migrarea durerii n cadrantul inferior drept 1 punct
Anorexie 1 punct
Grea, vrsturi 1 punct
Leucocitoz > 10.000/mmc 2 puncte
Devierea formulei leucocitare la stnga 1 punct
Interpretare
Suma punctajului:
> 7 puncte: are o sensibilitate pentru diagnostc pozitv
de 78% i reprezint indicaie pentru intervenie chirur-
gical;
63
APARATUL DIGESTIV
4-6 puncte: are o sensibilitate pentru diagnostc pozitv
de 36% i indic explorare imagistc;
0-3 puncte: are o sensibilitate de 96% pentru excluderea
diagnostcului, ind necesar cutarea altor cauze.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
gastroenterocolit (Yersinia, Campylobacter);
constpaie;
pneumonie de lob inferior drept;
limfadenit mezenteric;
infecie de tract urinar;
boal intestnal inamatorie, n stadiul de exacerbare;
procese inamatorii pelviene (abces tubo-ovarian);
sarcin ectopic;
durere abdominal funcional.
TRATAMENT
apendicectomia de urgen (excepie: blocul apendicular);
perfuzie cu soluii hidroelectrolitce pentru corectarea
hipovolemiei i a perturbrilor electrolitce;
antbiotce cu spectru pentru anaerobi i bacterii enterale
Gram negatve dac se suspecteaz perforaia (unii chi-
rurgi recomand preoperator o doz de antbiotc i n
formele neperforate);
intubaie naso-gastric i antalgice pentru confortul pre-
operator;
drenaj extern dac sunt prezente abcese.
COMPLICAII POSTOPERATORII
hemoragie (deraparea ligaturii, sngerare dintr-o zon de
decolare);
abcese reziduale intraperitoneale (fund de sac Douglas);
peritonit postoperatorie;
(sub)ocluzie postoperatorie;
stule postoperatorii (purulente, de corp strin, stercorale);
supuraii plag (dehiscen secundar);
evisceraii, eventraii, apendicit acut a bontului.
Decembrie 2011