COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FISA Nr. JUDETUL Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul Adresa
Cod CAEN Telefon
LOCALITATEA
Data/Ora Denumirea angajatorului la care este/afost angajat accidentatul Adresa
producerii
Telefon
Data Locul producerii evenimentului
comunicarii VICTIME
Numele Numele Numele
Numele/functia Unitatea medicala la care a fost Prenumele Prenumele Prenumele
persoanei care internat accidentatul: Ocupatia: Ocupatia: Ocupatia:
comunica: Vechimea in ocupatie: Vechimea in ocupatie: Vechimea in ocupatie:
Vechimea la locul de munca: Vechimea la locul de munca: Vechimea la locul de munca:
Varsta: Varsta: Varsta:
Starea civila: Starea civila: Starea civila:
Copii in intretinere: Copii in intretinere: Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere: Alte persoane in intretinere: Alte persoane in intretinere:
INCIDENT PERICULOS: Decizia de incadrare INV
ACCIDENT
Colectiv Individual Nr. /Data Gr.
Nr.de victime Din care Invaliditate Invaliditate Deces
decedati evidenta
Descrierea imprejurarilor care se cunosc si cauzele prezumtive in care s-a produs evenimentul:
Consecintele accidentului ( in cazul decesului se va mentiona data si ora decesului): Starea civila:
C - casatorit
D- divortat
N- necasatorit