Timioara, 2006 280

CTEVA ACTUALITI N TOXICOLOGIE

Victor A. Voicu, Radu Macovei, Oana Avram
Simptome sugestive:
- tegumente reci
- cianoz
- tahicardie
- bradicardie
- aritmie
- insuficien circulatorie periferic
Msuri de prim ajutor:
- cateterizarea unei vene periferice
- administrarea de soluii glucozate i
polielectrolitice
- administrarea de soluii macromoleculare
(dextran, Hemacel, Haes)
- administrarea de substane vasoactive
(dobutamin, dopamin, noradrenalin)
- monitorizarea EKG
- transportul bolnavului n terapie
intensiv
PRIORITATEA a III-a: starea SNC
Simptome sugestive:
- letargie
- agitaie
- delir, halucinaii
- modificri ale diametrului pupilar
- reflex fotomotor pstrat sau modificat
- convulsii
- com
Msuri de prim ajutor:
Vizeaz utilizarea unor metode de susi-
nere general a SNC pn la identificarea toxi-
cului. Se administreaz glucoz 10% - 250 ml
(se testeaz, n prealabil, rapid, glicemia), tiamin
100 mg, naloxon 0,4 2 mg (pn la 10 mg)
la comatoii de cauz necunoscut; la toi
pacienii deprimai este necesar administrarea
CONDUITA MEDICAL N
INTOXICAIILE ACUTE
1. STABILIZAREA INIIAL
Se efectueaz o examinare rapid, desti-
nat s identifice perturbrile funciilor vitale.
Se impune aplicarea unor msuri imediate de
corectare a tulburrilor cu risc vital.
PRIORITATEA I: cile respiratorii, ven-
tilaia, oxigenarea
Obstrucia cilor respiratorii poate fi con-
secutiv acumulrii de secreii, edemaierii
mucoasei, deplasrii posterioare a rdcinii
limbii, corpi strini, traumatism.
Simptome sugestive:
- dispnee
- disfonie
- cianoz
- diaforez
- tahipnee
- retracie intercostal
Msuri de prim ajutor:
- ndeprtarea corpilor strini
- aspirarea secreiilor
- evitarea deplasrii posterioare a rdcinii
limbii prin poziionarea pacientului n
poziie de siguran
- pipa Guedel
- ventilaie pe masc cu balon Ruben
- intubaie orotraheal
- ventilaie mecanic asistat
PRIORITATEA a IIa: sistemul cardio-
vascular (circulaia, tulburri de ritm, HTA, hTA)
281 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
oxigenului. n cazul convulsiilor se administreaz
diazepam 5-10 mg i.v.sau fenitoin pn la 1 g i.v
(40 50 mg/min).
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea extern
Se refer la ndeprtarea toxicelor de la
nivelul suprafeelor corpului, n spe de la
nivelul ochilor i pielii.
Decontaminarea ochilor se realizeaz prin
irigarea abundent cu soluie clorurosodic
izotonic, timp de 15 20 de minute.
Decontaminarea pielii se realizeaz
conform acelorai principii.
Substanele acide sau alcaline nu se
decontamineaz prin neutralizare.
Anumite substane chimice necesit
tratament special:
mpentru Na i Li se acoper pielea expus
cu ulei mineral
mpentru fosforul alb se utilizeaz soluie
de sulfat de cupru
mpentru acidul fluorhidric se utilizeaz
gluconat de calciu local i intradermic.
Decontaminarea intern
1. Producerea emezei:
Indicaii i restricii: intoxicatul n stare
vigil - la maximum 4 6 ore dup ingestia
toxicului (optim 1 2 ore)
Contraindicaii:
- copii sub 6 luni
- stare comatoas
- ingestie de substane corozive
- hidrocarburi slab absorbabile (risc de
aspiraie i pneumonie chimic): gazo-
lina, kerosen, s.a.
Precauii:
- intoxicaii cu compui care produc rapid
convulsii (antidepresive triciclice,
stricnina, izoniazida, camfor, s.a.)
- intoxicaii cu compui care se absorb i
produc rapid coma (barbiturice, cloral-
hidrat, triciclice, s.a.)
- bolnavi cu diatez hemoragic
- hipertensiune
- sarcin avansat
Substane emetice utilizabile
- Sirop de Ipeca 30 ml (se poate repeta la
30 minute) cu efect la 15 30 minute
- Ap cald srat
- Detergent lichid 30 ml
- Stimulare mecanic faringian
2. Spltura gastric: metoda este util
la pacienii la care nu este indicat emeza
Indicaii:
- com
- convulsii
- medicamente cu alterare rapid a con-
stienei
- pn la 4 6 ore postingestie (optim 1
2 ore)
Contraindicaii:
- ingestia de corozive
- hemoragie digestiv
- absena toxicelor n stomac
Spltura gastric se efectueaz cu ser
fiziologic sau ap pe sonda nazo-gastric cu
protecia cilor aeriene superioare, pn cnd
lichidul de spltur gastric este limpede.
3. Administrarea crbunelui activat
Dup emez, spltur gastric, sau n
locul acestora, se recomand administrarea
crbunelui activat, care previne absorbia
digestiv a toxicelor.
Mecanismul de aciune al crbunelui
activat const n adsorbia unor toxice.
Se reine importana remarcabil a admi-
nistrrii precoce dup ingestia toxicelor (optimal
n prima or). Excepie n acest sens fac substan-
ele cu recirculaie enterohepatic (n aceste con-
diii administrarea de crbune activat ntrerupe
circuitul respectiv, favoriznd eliminarea toxi-
celor). Crbunele activat repetat crete eliminarea
toxicelor adsorbabile, chiar dac acestea nu rea-
lizeaz recircularea enterohepatic (exsorbie).
Doza de crbune activat este cuprins ntre 30
100 g (doza medie 50 g).
Substane cu recirculaie enterohepatic:
- colchicina
- antidepresive triciclice
- salicilai
- digoxina
- fenotiazine
- izoniazida
- digitoxina
Timioara, 2006 282
- fenitoina
- hidrocarburi halogenate
4. Administrarea de purgative osmotice
Se folosesc pentru ncheierea procedurilor
de decontaminare digestiv.
Cel mai uzitat purgativ din Toxicologia
Clinic este sulfatul de magneziu (15 20 g).
Alte catarctice folosite sunt citratul de
magneziu, 20 30 g n soluie 10%, sorbitol 240
ml 20%, manitol 200 ml 20%.
Precauii n privina administrrii purgati-
velor: insuficiena renal preexistent, hiperten-
sivi, insuficiena cardiac, diaree, diselectro-
litemie, intervenii chirurgicale intestinale
recente.
5. W.B.I (Whole bowel irigation) -
irigarea total a intestinului
Folosete soluii de polietilenglicol n
cantitate mare asociate cu soluii polielectrolitice.
3. EVALUAREA COMPLET A
INTOXICATULUI ACUT
Dup aplicarea unor msuri medicale
adecvate, care permit stabilizarea funciilor vitale
i a msurilor de mpiedicare a absorbiei
toxicului la poarta de intrare, medicul are rgazul
s treac la evaluarea complet a pacientului n
scop diagnostic, care const n:
- istoricul intoxicaiei din anamnez sau
din anturaj
- examenul fizic, diagnostic clinic
prezumtiv (tabel 1)
- diagnostic clinic diferenial
- prelevarea probelor pentru determinri
paraclinice i toxicologice
- diagnostic de certitudine
4. METODE TERAPEUTICE DE
CRETERE A ELIMINRII
TOXICELOR DIN ORGANISM
Fiecare metod de intensificare a epurrii
toxicelor din organism are limite i particulariti,
fiind aplicat difereniat n raport cu toxicul
incriminat, cu caracteristicile fizico-chimice i
moleculare bine definite.
1. Diureza forat metoda uzual
aplicat n Toxicologia Clinic, asociat sau nu
cu modificarea de pH plasmatic i urinar. Pentru
ca toxicele incriminate s rspund la modifi-
crile de pH urinar trebuie s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
Istoric Examinarc Iizic
$QWHFHGHQWH
SHUVRQDOH
6LPSWRPH YLWDOH $VSHFWXO SLHOLL 0LURVXUL ([DPHQ QHXURORJLF
Aspcctc
concrctc
associatc



Prcsiunca sangvin
Hipotcnsiunc
Hipcrtcnsiunc



Arsuri
Lcziuni buIoasc
PicIc rosic, uscat
Cianoz
Ictcr
DiaIorcz
AcruI cxpirat
Transpira ic
Imbr camintc



Status mcntaI
RcIIcxc
Diamctru pupiIar
RcIIcx Iotomotor


ContcxtuI,
sccnariuI
cvcnimcntuIui

Frccvcn a cardiac
Tahicardic
Bradicardic
Aritmic


Frccvcn a rcspiratoric
Tahipncc
Bradipncc
AIcaIoza sau acidoza rcspiratoric


Tcmpcratura
Hipcrtcrmic
Hipotcrmic

Tabel 1.
Repere clinice n evaluarea iniial a intoxicatului
283 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
- s se elimine nemodificate pe cale urinar
- s fie un electrolit slab, cu un pKa adecvat
n mediu acid sau alcalin
- toxicul s fie distribuit preferenial n
compartimentul extracelular
- proporia legrii de proteinele plasmatice
s fie redus
Diureza forat se poate efectua cu diure-
tice cu plafon nalt (furosemid 40 80 mg), aso-
ciate cu diuretice osmotice, manitol 20% - 200
ml i.v., soluii hipertone (glucoz 10%), ncrcare
lichidian (soluii perfuzabile glucozate, ser
fiziologic, soluie Ringer .a.)
2. Modificarea pH-ului plasmatic i
urinar. Diureza alcalin se aplic pentru
creterea eliminrii acizilor slabi:
- salicilai
- barbiturice
Eliminarea este favorizat i de modific-
rile pH-ului plasmatic, alcalinizarea modificnd
raportul dintre fracia ionizat (care crete) i cea
neionizat (care scade), cu redistribuie consecu-
tiv a toxicului. Alcalinizarea se efectueaz cu
bicarbonat de sodiu, 1-2 mEq/Kgc, THAM- n
perfuzie 0,5 ml/Kgc. Valoarea pH-ului urinar
trebuie s fie, preferabil, ntre 7,5 8.
Diureza acid este tehnic mai dificil i mai
puin utilizat. Este recomandat n intoxicaiile
cu substanele cu caracter bazic:
- amfetamine
- chinidina
- stricnina
Se efectueaz cu clorur de amoniu 75
mg/kgc/zi pe cale oral, divizat n 4-6 prize sau
i.v.-soluie 2% sau cu acid clorhidric 0,2mEq/
kgc/or din concentraia 0,1M; acidul ascorbic,
utilizat n acelai scop are un efect discutabil;
pH-ul este preferabil s ajung ntre 5,5 6.
Contraindicaiile acidifierii urinare:
- insuficiena hepatic
- disfuncie renal
- mioglobinurie
3. Hemodializ. Este eficient pentru un
numr limitat de intoxicaii. Se admite c dializa
este eficient dac crete eliminarea toxicului cu
cel puin 30% fa de clearence-ul uzual.
Caracteristici care condiioneaz eficiena
hemodializei:
- masa molecular a toxicului < 500
- hidrosolubilitate
- volum aparent de distribuie mic (< 1 litru/
kgc)
- legare redus de albuminele plasmatice
Dintre toxicele care beneficiaz de
indicaia hemodializei menionm:
- etanol
- metanol
- etilenglicol
- salicilai
- fenobarbital
- litiu
- teofilina
- bromuri
- glutetimida
- pentobarbital
- digitoxin
Complicaiile hemodializei:
- hipotensiune
- hipoxemie
- sngerare
- embolie
- tulburri de ritm cardiac
4. Hemoperfuzia. Este metoda de epurare
care presupune pasajul sngelui, prin pompare,
printr-un dispozitiv coninnd particule de
crbune sau rini neionice acoperite cu diveri
polimeri. Limitele sunt mai restrnse n cazul
hemoperfuziei dect n cazul dializei (greutate
molecular, legarea de albuminele plasmatice,
hidrosolubilitate).
Factorii care influeneaz clearence-ul unor
toxice prin hemoperfuzie sunt: debitul fluxului
sanguin, afinitatea toxicelor fa de materialul
adsorbant, volumul aparent de distribuie,
concentraia plasmatic.
Indicaii:
- barbiturice cu durat scurt de aciune
- sedativ-hipnotice nebarbiturice (glute-
timida, meprobamat s.a)
- compui cu efecte toxice tardive
- disopiramida
- fenitoina
- cloramfenicol
Contraindicaii:
- stri de oc
- coagulopatii
Complicaii:
- trombocitopenie
- hemoragie consecutiv heparinizrii
Timioara, 2006 284
- leucopenie
- embolie gazoas
- hipoglicemie, hipocalcemie
- hipotensiune arterial
5. Crbune activat seriat. Const n admi-
nistrarea de crbune activat repetat la 4 6 ore.
Metoda are eficien n intoxicaiile cu compui
care prezint recirculaie enterohepatic, dar i
pentru alte toxice circulante adsorbabile . Dintre
acetia mentionm:
- digoxina
- compui organo-clorurai
- compui N-metil-mercurici
- penicilamina
- amiodarona
- digitoxina
- carbamazepina
- fenitoina
- salicilai
- fenotiazine
- fenilbutazona
- cloralhidrat
Metoda crete marcat de asemenea i
eliminarea compuilor de tip fenobarbital i
benzodiazepine.
6. Oxigenoterapie hiperbar. Este consi-
derat drept o metod de cretere a vitezei de
eliminare a toxicului. Timpul de njumtire al
carboxihemoglobinei scade de la 250 de minute,
n aerul atmosferic, la 47 de minute dup admi-
nistrare de oxigen 100% i la 22 de minute la
2,5 atm oxigen hiperbar.
Indicaii:
- intoxicaia cu oxid de carbon
- intoxicaia cu hidrogen sulfurat
- cianuri
Complicaii:
- ruptura traumatic de timpan
- sinuzita acut
- nevrita optic
- pneumotorax
- convulsii
- explozie
- incendiu
7. Plasmafereza. Presupune indeprtarea
automat a plasmei i reintroducerea compo-
nentei celulare n circulaia pacientului.
Este de actualitate; se poate aplica att n
intoxicaia acuta simpl, ct i n cea polimedi-
camentoas. Se utilizeaz pentru toxicele legate
n proporie major de albuminele plasmatice, care
au un volum redus de distribuie i nu sunt
dializabile sau hemoperfuzabile. Efectele
nedorite sunt reduse n comparaie cu alte metode
de epurare extracorporeal.
8. Exsanguinotransfuzia. Reprezint
nlocuirea sngelui intoxicatului cu snge proa-
spt. Se preconizeaz potenial n methemogl-
obinemie grav la pacienii care nu rspund
adecvat sau nu tolereaz albastru de metilen. De
asemenea, se recomand pentru cazurile de
hemoliz masiv toxic (Hb liber > 1,5 g%).
5. ANTIDOT ANTIDOTISM
Antidoturile pot fi specifice pentru un
anumit toxic sau nespecifice, viznd implicit
grupe mari de toxice. Administrarea antidoturilor
specifice implic cunoaterea diagnosticului
etiologic al intoxicaiei.
Antidotul este un compus medicamentos
care modific cinetica (mecanism toxocinetic)
unui agent chimic, geneza i/sau intensitatea
efectului toxic (mecanism toxodinamic).
Clasificarea antidoturilor n raport cu
urgena utilizrii lor (dup IPCS, 1997)
A. Antidoturi disponibile imediat (30
minute)
B. Antidoturi disponibile n 2 ore
C. Antidoturi disponibile n 6 ore
Sub raportul eficienei clinice antidoturile
se clasific n:
1. Antidoturi cu eficien bine demonstrat
2. Antidoturi larg folosite, dar care necesit
cercetri suplimentare pentru stabilirea eficienei
i indicaiilor
3. Antidoturi cu eficiena discutabil
ANTIDOTURI PRINCIPALE
1. N-Acetilcisteina
Mecanism de aciune:
N-Acetilcisteina acioneaz ca substituent
sau regenerator de glutation, prevenind acumu-
larea de intermediari toxici rezultai din meta-
bolizarea paracetamolului supradozat. Acio-
neaz i direct asupra acestor metabolii cu
reactivitate chimic deosebit.
Utilizare clinic:
- intoxicaia cu paracetamol
- intoxicaia cu tetraclorur de carbon
285 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Precauii:
N-Acetilcisteina trebuie administrat
preferabil n 8-12 ore de la ingestie.
Crbunele activat adsoarbe N-Acetilcis-
teina in vitro i ca urmare nu se administreaz
concomitent.
Reacii adverse: grea, vom, rinit, febr
sunt rare.
Posologie:
Doza oral de saturare este de 140 mg/kg
diluat la 5%, urmat de 70 mg/kg la fiecare 4
ore, pn la 17 doze n cazuri grave.
Calea i.v. poate fi abordat cu doze de 150
mg/kg n soluie de dextroz 5%, 200 ml
perfuzat n 15-60 minute urmat de: 50 mg/kg
n 500 ml dextroz 5% n 4 ore i 100 mg/kg
ntr-un litru de dextroz 5% n urmatoarele 15 ore
(doza total 300 mg/kg n 20 de ore).
2. Adrenalina
Catecolamin fiziologic cu efecte alfa i
beta adrenergice directe
Se utilizeaz pentru combaterea ocului
anafilactic i hipotensiunii sau tulburrilor car-
diace din intoxicaia cu beta-blocante adrener-
gice, calciu-blocante i a altor compui cardio-
toxici deprimani.
Dup administrarea i.v. efectul este rapid,
de scurt durat. Dup administrarea s.c.,
efectul se instaleaz n 5 10 minute i dureaz
20 de minute.
Posologie:
Pentru anafilaxie 0,5 1 ml (soluie 1/
0HFDQLVP ([HPSOH 8WLOL]DUH FOLQLF
1. Antagonism compctitiv Ia
nivcIuI rcccptoruIui




Atropina (R. muscarinic)


NaIoxona (R.opiacci)
NoradrcnaIina (R.aIIa)
FIumazcniI (R.bcnzodiazcpinici)
Inocybc si CIitocybc (muscarina)
OrganoIosIoricc
Carbama i
MorIinicc
Fcnotiazinc
Bcnzodiazcpinc
2.Antagonism nccompctitiv
(Iunc ionaI)
GIucagon

Bcta bIocantc adrcncrgicc

3.Chimic
a) prccipitarca

b) chcIarca



c) rcduccrca
d) cIcctrostatic

S ruri dc caIciu

DcIcroxamina
EDTANa

Ca
DMP
PcniciIamina
AIbastru dc mctiIcn
Protamina

Acid oxaIic (oxaIat dc caIciu)
Acid IIuorhidric (IIuorura dc Ca)
Fc
Pb, Cd, Cu, Zn
Arscnic
Cu, Pb,Hg, As, Bi
McthcmogIobincmic
Hcparina
4. Fizic: diIu ic Ap AIcaIinc, acizi: ingcstic
5. Fizico-chimic:adsorb ic C rbunc activat FcnobarbitaI, ctc
6. NcutraIizarc tip antigcn-
anticorp

Antivcnin

Anticorpi spcciIici pt digoxin
Trat. musc turiIor dc scrpi vcninosi,
scorpioni
Intoxica ic cu digoxin
7. Rcactivarc cnzimatic PraIidoxima, Obidoxima OrganoIosIoricc
8. Compcnsarca dcIicituIui
cndogcn

Prcparatc purc dc coIincstcrazc
Donori dc grup ri tioIicc (acctiIcistcina,
mctionina,ctioIos)
OrganoIosIoricc
ParacctamoI
TctracIorur dc carbon
9. BIocarca gcnczci dc
mctaboIi i toxici
EtanoI

MctanoI
EtiIcngIicoI
10. Gcncza dc compusi cu
aIinitatc supcrioar pcntru
toxic
Compusi mcthcmogIobinizan i (nitra i)


Acid cianhidric, cianuri
Hidrogcn suIIurat

Timioara, 2006 286
10.000) i.v. la fiecare 5 10 minute sau perfuzie
14 mg/kgcorp/min. Alternativ se poate
administra i endotraheal, pe sond, 5 ml din
soluia 1/10.000. Pentru combaterea
hipotensiunii se administreaz 1 mg/min, doz
care se poate crete la fiecare 5 minute n funcie
de rspunsul clinic.
3. Albastrul de metilen
Mecanism de aciune:
Albastrul de metilen acioneaz ca trans-
portor de electroni pentru calea hexozomo-
nofosfat, care reduce methemoglobina la
hemoglobin. La pacienii cu methemoglo-
binemie, methemoglobin-reductaza eritrocitar
reduce albastru de metilen la leucometilen, fr
culoare, care la rndul su reduce methemo-
globina la hemoglobin.
Utilizare clinic:
La pacienii cu methemoglobinemie de
peste 20-30%, consecutiv expunerii la methemo-
globinizante (anilina, nitriti, anestezice locale).
Precauii:
Doze mari i.v. (>7 mg/kg) pot produce
grea, dureri abdominale sau toracice, diaforez,
confuzie. Albastrul de metilen poate produce
hemoliz la cei cu deficit de glucozo-6-fosfat-
dehidrogenaz i se recurge la exsanguino-
transfuzie.
Eliminarea albastrului de metilen se
realizeaz pe cale renal, administrndu-se cu
atenie n disfuncia renal.
Albastrul de metilen este contraindicat
pentru combaterea methemoglobinemiei conse-
cutive nitritului de sodiu ca antidot la intoxicaia
cu cianuri.
Posologie:
Doza uzual este de 0,2 ml/kg din soluie
1 % (10 mg/ml) sau 1-2 mg/kg. Doza poate fi
repetat la 60 minute.
4. Antidot complex pentru cianuri
Doze: nitrit de amil- inhalare 30 de secunde
- 1 minut la fiecare 3 minute, nitrit de sodiu i.v.
300 mg (10 ml soluie 3%), urmat de tiosulfat
de sodiu 12,5 g (50 ml soluie 25%).
Indicaii - intoxicaia cu :
- acid cianhidric
- cianuri, cianogene
- hidrogen sulfurat (numai methemoglo-
binizanii nitrii, fr tiosulfat)
5. Atox antidot complex pentru intoxi-
caii cu organofosforice
ntrunete proprieti intense anticoliner-
gice i reactivatoare de colinesteraz. Foarte util
n intoxicaiile acute, n mas, cu COF.
Doze: 1 2 fiole i.m., maximum 4 fiole/zi
Indicaii:
- intoxicaia cu compui organofosforici,
inclusiv supertoxici
6. Atropina
Doza test diagnostic 1 mg i.v. (pentru
intoxicaia cu organofosforice)
Doze: 2 4 mg i.v.; se repet la 10 15
minute pn la instalarea simptomelor de
atropinizare (in toxidromul colinergic).
Indicaii - intoxicaii cu:
- Clitocybe , Inocybe (ciuperci)
- Organofosforice
- Carbamai
7. Bicarbonat de sodiu
Doze: 1 3 mEq/kg pentru a menine pH-
ul sangvin la 7,5 (soluie 8,4% corespunde la 1
mEq/ml).
Indicaii intoxicaia cu:
- Barbiturice
- Salicilai
8. Clorura de amoniu
Doze: p.o. 2 g la 6 ore, maximum 12 g/zi;
i.v. 1,5 g soluie 1-2% la 6 ore, maximum 6 g/zi.
Indicaii:
- amfetamine
- stricnina
- fenciclidina
9. Crbunele activat
Cercetarea sistematic a proprietilor
adsorbante ale crbunelui activat, cunoscute din
prima jumtate a secolului trecut, a fost efectuat
n ultimile decade ale secolului nostru.
Crbunele activat rezult din combustia
materialelor organice (lemn, nuc de cocos)
prelucrate i special tratate pentru a le crete
capacitatea adsorbant. Uzual, activarea se
produce prin ndeprtarea materialelor prealabil
adsorbite i prin diminuarea mrimii particulelor,
crescndu-le astfel suprafaa. Adsorbia este
corelat cu capacitatea de genez a forelor de
interaciune de tip legturi de hidrogen, ion-ion,
dipol-dipol i Van der Waals. Se admite c
substanele, pentru a fi optim adsorbite, trebuie
s se gaseasc sub forma dizolvat i nedisociate.
287 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Conform ecuaiei Henderson-Hasselbach,
bazele slabe sunt mai puin adsorbite la pH
alcalin, iar acizii slabi la pH acid. Adosrbia
srurilor metalice slab disociate scade corelat cu
scderea pH-ului, deoarece numrul ionilor
compleci scade. Desorbia, la rndul su, se
poate produce n special pentru acizii slabi, pe
msura pasajului din stomac n intestin (de la
pH acid la pH alcalin). Procesul de desorbie
poate fi redus prin administrarea repetat de
cantiti mari de carbune, pentru a anula scderea
afinitii compusului consecutiv scderii de pH.
Simpla adsorbie nu poate explica remar-
cabila eficien a crbunelui activat asupra vitezei
de eliminare a unor compui, chiar dac acetia
nu au o circulaie entero-hepatic semnificativ.
Spre exemplu, clearence-ul fenobarbitalului la
pacienii netratai este de 4 ml/min, n diureza
alcalin de 7 ml/min, prin hemodializ i hemo-
perfuzie de 60, respectiv 77 ml/min i de 84 ml/
min la administrarea de crbune activat seriat.
Aspectul acesta remarcabil se ntlnete n intoxi-
caia cu carbamazepin, teofilin, salicilai, etc.
Se admite n acest context ca mecanism
suplimentar un fenomen de exsorbie enterocapi-
lar, respectiv difuzia compusului din snge n
lumenul intestinal.
Acest mecanism crete semnificativ
clearence-ul sistemic al toxicului, se instaleaz
rapid i este dependent de fluxul sanguin, de
afinitatea toxicului pentru crbunele activat, de
existena unei lungi faze de distribuie a compu-
sului, de un volum redus de distribuie a acestuia
i o legare redus de albuminele plasmatice.
Dintre substanele adsorbite de crbunele
activat se menioneaz acidul acetilsalicilic, para-
cetamolul, barbituricele, glutetimida, fenitoinul,
teofilina, antidepresivele triciclice, ali compui
organici sau anorganici. Fac excepie alcoolii,
causticele, fierul, litiul, etc. Eficiena crbunelui
activat este invers proporional cu timpul scurs
de la ingestia toxicului i direct proporional
cu cantitatea de crbune administrat.
Pe voluntari umani, dac raportul crbune
- medicament (toxic) variaz de la 2,5/1 la 50/1,
excreia urinar a medicamentului n 48 de ore
variaz de la 37% la 4 % (Howland, 1990). Pre-
zena alimentelor n stomac scade capacitatea
adsorbant a crbunelui.
Dei crbunele activat nu are toxicitate
direct, pot aprea rareori complicaii consecu-
tive aspiraiei odat cu coninutul gastric, sau
poate determina vom, constipaie i uneori
diaree.
Dintre contraindicaiile, de asemenea rare,
ale crbunelui activat menionm:
- nu se administreaz nainte, concomitent
sau imediat dup, siropul Ipeca (adsoarbe
Ipeca i interfereaz cu proprietile eme-
tice ale acesteia);
- nu se administreaz nainte, concomitent
sau dup un antidot oral, dect dac se
tie c nu interfereaz cu adsorbia
acestuia.
Doza de crbune activat este de 1 g/kg,
doza oral de minim 15 g. Doza uzual pentru
aduli sau adolesceni este de 60-100 g. Admi-
nistrarea se efectueaz sub form de suspensie sau
past cu ap, care se inger sau se administreaz
pe tubul orogastric.
Crbunele activat poate fi administrat oral
la fiecare 4 ore i poate fi deosebit de eficient n
cazul toxicelor care realizeaz o recirculaie ente-
rohepatic (digitalice, glutetimid, organoclo-
rurate, izoniazid, salicilai, antidepresive
triciclice, etc), dar n msur semnificativ i la
cele care nu posed aceast caracteristic
toxocinetic.
10. Dantrolenul
Mecanism de aciune:
Dantrolenul este un derivat de hidantoin,
cu efecte relaxante asupra musculaturii striate,
ca urmare a blocrii eliberrii calciului, activator
al contraciei musculare, din reticulul sarco-
plasmic. Sunt mai sensibile la aciunea dantrole-
nului unitile motorii rapide.
Aciunea dantrolenului este relativ speci-
fic la nivelul musculaturii striate.
Este indicat pentru tratamentul hiperter-
miei maligne, hipertermiei i rabdomiolizei pro-
duse de toxice care induc hiperactivitate muscu-
lar striat i n alte tipuri de hipertermie toxic
(salicilai, dinitrofenol, anticolinergice, .a.)
Utilizare clinic:
Hipertermia malign (dup anestezice
generale n asociere sau poststress).
Profilaxia hipertermiei maligne (la pre-
dispui genetic).
Timioara, 2006 288
Sindromul neuroleptic malign.
Administrat oportun dantrolenul a schim-
bat net prognosticul hipertermiei maligne.
Posologie:
1 mg/kg corp i.v. iniial, doz repetabil
pn la doza de 10mg/kg corp/zi maxim. Pe cale
oral (preventiv), se administreaz n doz de 1-
2 mg/kg corp (maxim 100 mg) de 4 ori pe zi
timp de 2 zile.
11. Deferoxamina
Mecanism de aciune:
Deferoxamina este un siderocrom, produs
de bacteria Streptomyces pilosus, care cheleaz
specific fierul, genernd ferioxamina.
Aceasta din urm este un produs de culoare
roie, solubil n ap i rapid excretabil pe cale
renal, colornd urina n roz.
Formarea complexului menionat este mai
rapid n mediul acid, dar excreia este mai rapid
n urina alcalin.
Utilizare clinic:
- intoxicaia cu fier i posibil cu aluminiu
- n tratamentul cronic al hemocro-
matozelor (sideroze)
Precauii:
Administrarea deferoxaminei pe cale oral,
pentru prevenirea absorbiei compuilor cu fier
din tubul digestiv, crete, din contr, absorbia
fierului, ca urmare a formrii ferioxaminei. Cr-
bunele activat adsoarbe complexul ferioxamina.
Administrarea rapid i.v. produce nroire,
eritem, urticarie, hipotensiune i oc. Se impune
monitorizarea TA n timpul perfuziei.
Administrarea deferoxaminei timp nde-
lungat poate genera cataract. De asemenea,
administrarea prelungit n doze mai mari de 40
mg/kg la pacieni cu talasemie, poate genera
hipoacuzie, hemeralopie, tulburri de cmp
vizual, degenerare pigmentar retinian toxic,
neuropatie optic i pierderea acut a vederii.
Posologie:
Doza uzual de deferoxamin, pentru o
intoxicaie de gravitate moderat pn la sever,
este de 15 mg/kg/h i.v. pn la un total de 90
mg/kgc.
Doza maxim este de 6 g pentru 24 de ore.
Ca alternativ, se poate administra 90 mg/kg la
fiecare 8 ore pe cale i.m.
Doza oral 5-10 g dizolvate n ap i
bicarbonat de sodiu 1%.
12. Diazepam
Compus benzodiazepinic larg utilizat.
n toxicologie este recomandat ca anticon-
vulsivant uzual i uneori cu valoare antidotic
distinct (n intoxicaia cu organofosforice, dup
administrarea atropinei i reactivatorilor de
colinesteraz, n intoxicaia cu clorochin,
sindrom de ntrerupere la etilici s.a.).
Doza uzual 5 10 mg i.v., doz repetabil
la 10-15 minute pn la maxim 30 mg. La copiii
sub 5 ani, 0,2 0,5 mg pn la maxim 5 mg;
copiii peste 5 ani, 1-2 mg pn la maxim 10 mg.
n intoxicaia cu clorochin (cardiotoxi-
citate) dozele de diazepam recomandate sunt
neobinuit de mari (1 mg/kg corp i.v.) care se
administreaz dup IOT i ventilaie mecanic.
13. Dimercaprol
Mecanism de aciune:
Dimercaprolul cheleaz metalele grele,
prevenind interaciunea acestora cu gruprile
sulfhidril endogene. Rezult un compus tip
mercaptid, mai puin toxic i excretabil pe cale
urinar.
Utilizare clinic:
- intoxicaia cu arsenic
- terapia adjuvant n encefalopatia acut
saturnian
- intoxicaia cu aur
- intoxicaia cu mercur anorganic
- posibila utilitate n intoxicaia cu anti-
moniu, bismut, crom, nichel, cupru, zinc,
tungsten.
Precauii:
Consecutiv injectrii pot aprea frecvent
hipertensiune, tahicardie, care pot dura cteva
ore. Trebuie administrat cu pruden la hiper-
tensivi.
Administrarea se face i.m. profund, dato-
rit durerii locale pe care o produce dimerca-
prolul i tendinei de a genera abcese aseptice.
La copii poate genera febr, dup a doua
sau a treia administrare.
Dimercaprolul are potenial nefrotoxic.
Eliminarea dimercaprolului necesit metabo-
lizare hepatic, de unde contraindicaia admi-
nistrrii la cei cu disfuncie hepatic.
Este, de asemenea, contraindicat n intoxi-
caia cu plumb i cadmiu la adult.
289 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Posologie:
Administrarea i.m. profund, 3-5 mg/kg la
4 ore, n primele dou zile i ulterior, de dou
ori pe zi, timp de o sptmn.
La doze mai mari de 5 mg/kg, muli pacieni
pot manifesta vom, convulsii i chiar com.
14. Dopamina
Dopamina este o catecolamin endogen
cu efecte stimulatoare alfa i beta-adrenergice
(direct i indirect) precum i dopaminergice
(specific).
La doze mici, 1 5 mg/kg corp/min, stimu-
leaz receptorii b1 adrenergici (crete contracti-
litatea i frecvena cardiac) i, pe cale dopami-
nergic, crete fluxul sanguin renal i mezenteric.
La doze mari (>10 20 mg/kg corp/min)
predomin stimularea alfa adrenergic, cu
vasoconstricie periferic (efect vasopresor).
Debutul aciunii dup administrare i.v.: 5
minute; durata aciunii: < 10 minute.
Antagonizeaz, uzual nespecific, scderea
debitului cardiac i a tensiunii arteriale prin
mecanisme toxice.
La doze mici corecteaz hipotensiunea
consecutiv venodilatatiei i/sau scderii
debitului cardiac.
La doze mai mari corecteaz hipotensiunea
consecutiv scderii marcate a rezistenei
vasculare periferice.
Posologia este corelat cu situaia clinic
i intenia terapeutic rezultnd din corelaia
doz-efect prezentat.
15. Dobutamina
Dobutamina este un derivat sintetic al
dopaminei. Este un agonist direct al receptorilor
alfa 1 adrenergici i receptorilor beta adrenergici.
n doze uzuale crete net debitul cardiac,
fr modificri semnificative asupra rezistenei
periferice. Efectele sale hemodinamice sunt mai
stabile dect cele ale dopaminei (dobutamina
actioneaza exclusiv prin mecanisme directe
asupra receptorilor adrenergici).
n doze mici (2-10 mg/kg corp/min) la
normotensivi cu fenomene de insuficien
cardiac congestiv, dobutamina amelioreaz
debitul cardiac, cu modificri reduse ale frecven-
ei cardiace (scade n acelai timp presiunea intra-
ventricular, ameliornd irigaia miocardic).
Dobutamina se poate utiliza n antagoni-
zarea fenomenelor de deprimare miocardic
toxic (beta blocante adrenergice i calciu-
blocante), uneori fiind oportun asocierea cu
dopamina.
Posologie:
1-10 mg/kg corp/min, perfuzie continu i.v.
16. Etanol
Doze: i.v. 750 mg/kgc, doza de ntreinere
100-150 mg/kgc/or; oral: doza de saturare 125
ml soluie 43%, urmat de doza de intreinere de
15 ml/or (cca 7 g etanol/or, eliminare
metabolic).
Indicaii intoxicaii acute cu:
- metanol
- etilenglicol
17. Etilendiamintetraacetatul disodic
monocalcic
Mecanism de aciune:
Metalele grele di- i trivalente substituie
calciu din EDTANa
2
Ca, formnd un complex
stabil care se elimin pe cale renal.
Metalele care pot fi chelate de
EDTANa
2
Ca sunt: plumbul, zincul i, cu
eficien mai redus, fierul, cuprul, manganul i
cadmiul.
Utilizare clinic:
Intoxicaiile acute cu plumb, cadmiu, cupru
i zinc.
Precauii:
Este necesar administrarea de fluide n
cantiti adecvate, pentru a evita posibila necroz
tubular renal reversibil, ca urmare a
administrrii EDTANa
2
Ca
Administrarea prelungit a EDTANa
2
Ca
poate genera deficit de zinc i vitamina B
6
n
organismul respectiv.
Administrarea i.v. rapid poate genera
hipertensiune intracranian. Administrarea i.v. de
EDTANa
2
Ca se efectueaz cu soluii diluate,
respectiv n concentraie de 2-4 mg/ml, infuzate
timp de 1-2 ore. Se poate utiliza ca alternativ i
calea i.m.
Posologie:
Uzual se administreaz 20-30 mg/kg /zi
(1000-1500 mg/m
2
/zi) n trei prize, timp de 5
zile, pe cale i.v. sau i.m.
Se face o pauz de 2 zile pentru evaluarea
eficienei clinice (prin dozarea plumbului
sanguin i urinar i a nivelului protoporfirinei
eritrocitare).
Timioara, 2006 290
Se poate administra n asociere cu
dimercaprolul, crescndu-se astfel eliminarea
plumbului, mai ales n cazul encefalopatiei acute
saturniene.
18. Flumazenil
Mecanism de aciune:
Flumazenilul este un derivat de imido-
benzodiazepin, antagonist specific al benzo-
diazepinelor prin blocarea competitiv a
receptorilor respectivi.
Efectele hipnotice i sedative ale benzo-
diazepinelor sunt rapid combtute.
Utilizarea clinic:
- combaterea efectelor deprimante exce-
sive ale benzodiazepinelor;
- n scop diagnostic-pentru a confirma sau
infirma o intoxicaie acut cu benzo-
diazepine
Precauii:
La injectarea rapid poate genera grea,
vom, anxietate, palpitaii.
Posologie:
Doza iniial i.v. este de 0,3 mg; dac
efectele asupra deprimrii nu sunt semnificative,
n 60 de secunde, se administreaz o nou doz,
pn la doza total maxim de 2 mg. Lipsa de
rspuns clinic adecvat sugereaz un alt tip de
intoxicaie.
n perfuzie poate fi administrat diluat cu
clorur de sodiu izotonic sau cu glucoz 5%.
19. Glucagonul
Mecanism de aciune:
Glucagonul, prin efectele sale de stimulare
a receptorilor non-beta-adrenergici, crete con-
tractilitatea miocardic, antagoniznd deprima-
rea acestei funcii consecutiv supradozrii
blocanilor beta-adrenergici.
Inotropismul pozitiv este direct corelat cu
creterea AMP ciclic.
Utilizare clinic:
Intoxicaia cu beta-blocante adrenergice.
Precauii:
Consecutiv administrrii de glucagon pot
apare great, vom, hiperglicemie, reacii de
hipersensibilizare.
Posologie:
Administrarea i.v. a unei doze de 50-150
mg/kg ntr-un minut poate fi urmat de 1-5 mg/
or n perfuzie. Poate fi necesar i administrarea
de izoproterenol sau dobutamin pentru creterea
contractilitii cardiace.
20. Gluconat de Ca 10%
Doze: i.v. 0,2 0,5 ml/kgc
Indicaii-intoxicaia cu:
- blocante de calciu
- hipocalcemie prin intoxicaie cu
etilenglicol
- expunerea cutanat la acid fluorhidric
infiltraie local.
21. Kelocianor
Dicobalt-edetatul acioneaz prin proprie-
tatea cianurii de a forma complexe cu metalele
tranziionale, respectiv de a forma cu cobaltul
un complex de 5/1 (sau chiar 6/1) n vivo.
Kelocianorul se administreaz numai n
intoxicaii certe cu cianuri sau cianogeni (pentru
a evita efectele adverse).
Antidotul poate fi administrat n asociere
cu nitrit de sodiu i tiosulfat de sodiu sau cu ali
methemoglobinizani. Eficiena kelocianorului
este comparabil cu a compuilor methemo-
globinizani sau inferioar acestora.
Posologie:
Se administreaz o fiol de 300 mg i.v. lent
(1 minut), care poate fi repetat n absena unui
rspuns clinic adecvat. Dup kelocianor se
administreaz glucoz 20% 50 ml n perfuzie,
care reduce toxicitatea compusului.
Reacii adverse:
Edem facial, al gtului sau laringian, dureri
toracice, vom, diaree, convulsii.
22. Leucovorin (acid folinic)
Component esenial direct pentru biosin-
teza proteinelor, respectiv a acizilor nucleici.
Este antidotul pentru intoxicaia cu meto-
trexat, trimetoprim i ali antagoniti ai acidului
folic (inhibitori ai dihidrofolatreductazei); de
asemenea este antidot alternativ (la acidul folic)
n intoxicaia cu metanol.
n intoxicaia cu metotrexat : administrarea
ct mai precoce, n doz cel puin egal cu
metotrexatul sau 75 mg i.v. (copiii 10 mg/m
2
) i
apoi cte 12 mg la fiecare 6 ore, urmtoarele 4
doze. Nu se administreaz oral.
Pentru ali antagoniti de acid folic,
leucovorinul se administreaz 5-15 mg/zi i.m.,
i.v sau oral, timp de 5-7 zile.
n intoxicaia cu metanol (aduli i copii)
se administreaz n doze de 1 mg/kgc (pn la
50 70 mg) i.v. la fiecare 4 ore, total 2-3 doze.
291 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Acidul folic se administreaz oral, n
aceeai doz, la fiecare 4-6 ore uzual, timp de
2 zile.
23. Naloxona
Mecanism de aciune:
Naloxona este un antagonist pur al opia-
ceelor, derivat semisintetic de tebain. Efectul
antagonist se realizeaz prin blocarea compe-
titiv a receptorilor opioizi m, k i s din SNC.
Utilizare clinic:
- supradozarea cu opiacee naturale sau
sintetice (morfin, heroin, meperidin,
fentanyl, etc.)
- reversia comei etilice (controversat).
Precauii:
Poate produce sindrom de abstinen la
pacienii dependeni.
Posologie:
Pentru copii, doza uzual este de 0,03
0,1 mg/kg i.v.
Pentru aduli se incepe cu 0,4 0,8 mg.
n anumite situaii sunt necesare doze de
naloxon de ordinul a 5 mg, pentru combaterea
supradozrii cu unele opioide (pentazocin,
propoxifen etc.). Poate fi administrat i prin
sonda endotraheal, precum i s.c. sau i.m.
24. Noradrenalina
Catecolamin fiziologic cu efecte
predominante alfa adrenergice.
Dup administrare i.v. efectul debuteaz
imediat i dureaz 1 2 minute dup oprirea
administrrii.
Se utilizeaz pentru combaterea hipoten-
siunii generate de toxice cu proprieti alfa blo-
cante adrenergice, deprimante cardiace, veno-
dilatatoare i n starea de oc (se corecteaz n
prealabil volemia, diselectrolitemia, acidoza sau
hipotermia).
Perfuzia noradrenalinei ncepe cu 4-8 mg/
min i poate crete n funcie de rspunsul clinic
la fiecare 5 10 minute (4 mg noradrenalin
ntr-un litru de glucoz 5% sau soluie cloruro-
sodic izoton, furnizeaz soluia perfuzabil
de 4 mg/ml).
25. Obidoxima
Obidoxima este diclorura de 1,3-bis
(aldoxiiminopiridinium) dimetil eterului cu
denumirea comercial cea mai uzual de
Toxogonin

(Merck). Este condiionat uzual n

fiole de 1 ml soluie apoas 25%.
Mecanism de aciune i efecte farma-
coterapeutice:
Obidoxima este un compus cu proprieti
reactivatoare ale colinesterazelor fosforilate,
avnd marcate efecte antidotice specifice n
intoxicaia cu anticolinesterazice organofosforice
(ex.paration, paraoxon, DDVP, malation, dipte-
rex etc.) Reactivarea de ctre obidoxima a coli-
nesterazelor blocate (fosforilate) este mai marcat
i efectele terapeutice intensificate cu ct se
administreaz mai precoce n raport cu momentul
intoxicaiei. Administrarea tardiv, la interval de
mai multe ore de la ptrunderea toxicului n orga-
nism i n raport de tipul compusului incriminat,
poate fi fr consecine asupra colinesterazelor
blocate sau cu efecte reduse.
Administrarea de obidoxima trebuie s se
efectueze ct mai precoce la locul accidentului,
dup o prealabil injectare de atropin (3 5 mg
i.v. sau i.m. iniial i n continuare la 10 15 minute
interval, pn la apariia semnelor de supradozare
atropinic). Asocierea atropin obidoxim n
secvena menionat intensific remarcabil
efectele terapeutice n intoxicaia cu compui
organo-fosforici, printr-un mecanism de potenare
farmacodinamic.
Mod de administrare i posologie:
Obidoxima se administreaz pe cale i.v. sau
i.m. n doz unic iniial de 3 6 mg/kg corp,
respectiv la un adult 0,25 0,5 (1 2 fiole). Doza
se poate repeta la 1 2 ore interval, fr a depi
cantitatea total de 0,75 1 g/24 ore (3 4 fiole).
La copii se administreaz n doz de 4 mg/kg corp
i.v. sau i.m. La un interval de 5 10 minute de la
administrarea i.v. sau i.m. obidoxima ii manifest
efectele terapeutice consecutiv reactivrii
colinesterazalor periferice i cerebrale.
Efecte adverse:
Obidoxima este n general bine tolerat,
produce relativ rar efecte adverse, cu condiia
respectrii posologiei adecvate. Obidoxima
posed proprieti anticolinergice proprii, n
special la nivelul sinapselor nicotinice, putnd
astfel agrava blocajul neuromuscular i ganglio-
nar, mai ales la doze mari. Tot n situaii de supra-
dozare pot apare fenomene deprimante ale
funciilor cardiovasculare, efecte inotrop negative,
hipotensiune etc.
Timioara, 2006 292
Contraindicaii:
Intoxicaia cu anticolinesterazice de tip
carbamic (din clasa ezerinei i prostigminei).
Nu se asociaz cu compui fenotiazinici,
teofilin, reserpin, morfin etc.
26. Penicilamina
Mecanism de aciune:
Izomerul D al penicilaminei este un chela-
tor oral, monotiolic, compus fr efecte antibac-
teriene, rezultat din degradarea penicilinei.
Utilizare clinic:
D-penicilamina este n curs de evaluare n
tratamentul intoxicaiilor cu cupru, plumb,
mercur, arsenic i bismut.
Precauii:
Contraindicaii la pacienii alergici la
penicilin.
Absorbia penicilaminei este redus n pre-
zena alimentelor, srurilor de fier, antiacidelor.
Reacii adverse:
Febr, proteinurie, depresie medular,
tulburri gastrointestinale, disfuncie hepatic i
renal, boli autoimune (miastenia gravis,
polimiozita, lupus eritematos difuz).
Se administreaz concomitent piridoxin
10-25 mg/zi, pentru a preveni efectele inhibitorii
asupra enzimelor piridoxal-dependente.
Posologie:
Penicilamina se administreaz oral n doze
de 15-40 mg/kg/zi, pn la 1-2 g fracionat n 4
prize pe stomacul gol.
27. Piridoxina
Doze: 5 g i.v n 5 minute sau 1 g pentru
fiecare gram de izoniazid.
Indicaii:
Intoxicatia cu izoniazida.
28. Pralidoxima
Mecanism de aciune:
Pralidoxima este un reactivator de colines-
teraze blocate (inactivate) de compui organo-
fosforici prin fosforilare. Compusul nlatur
gruparea fosforil de la nivelul centrului esterazic
al enzimei, reducndu-i activitatea catalitic fa
de substraturile fiziologice (acetilcolina i
butirilcolina).
Pralidoxima poate, de asemenea, proteja
colinesterazele prin reacie direct reversibil cu
acestea, mpiedicnd astfel aciunea organofosfo-
ricelor asupra lor.
Pralidoxima este activ asupra colineste-
razelor recent inhibate, naintea conversiei lor
ntr-o form nereactivabil (ageing).
Reactivatorul combate net efectele nicoti-
nice ale intoxicaiei cu organofosforice (fascicu-
laii musculare, slbiciune muscular, paralizie,
paloare, tahicardie, hipertensiune) i mai puin
pe cele muscarinice, care sunt antagonizate de
atropin.
Utilizare clinic:
Pralidoxima se utilizeaz uzual dup
atropin n combaterea intoxicaiei cu
organofosforice.
Precauii:
Pralidoxima este eficient n primele 24
de ore dup expunerea la organofosforice.
Administrarea rapid i.v. produce tahi-
cardie, rigiditate muscular, blocaj neuromus-
cular, hipotensiune i laringospasm, corelate cu
doza i viteza de administrare.
Posologie:
Doza uzual este de 25-50 mg/kg, res-
pectiv 1 2 g pe cale i.v n decurs de 5 10
minute. Repetarea dozei se efectueaz la 6 8
ore , timp de 24 de ore uzual, sau cteva zile n
intoxicaiile grave cu compui liposolubili.
29. Protamina sulfat
Se utilizeaz pentru combaterea suprado-
zrii heparinei.
Doze: 1 mg neutralizeaz 100 U.I. hepa-
rina; 50 mg i.v. maxim
Indicaii:
Supradozarea heparinei
6.TERAPIA DE SUSINERE
Reprezint etapa de meninere i conso-
lidare a efectelor terapiei antidotice i de
reechilibrare complex funcional.
Vizeaz:
- monitorizarea i meninerea funciilor
vitale
- meninerea terapiei antidotice conform
specificului intoxicaiei
- reechilibrarea hidro-electrolitic, acido-
bazic, caloric i metabolic.
- tratamentul complicaiilor (hiper sau
hipotermie, convulsii, edem cerebral,
293 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
rabdomioliz, edem pulmonar, insuficienta
renal, hepatic, s.a)
- nursing s.a
Este apanajul terapiei intensive, cu compe-
tena i dotri specifice.
INTOXICAIA ACUT CU DIOXIN
Dioxina sau, mai exact, dioxinele repre-
zint un termen generic ce desemneaz, de fapt,
o serie de compui policlorurati ai dibenzo-p-
dioxinelor i dibenzofuranilor.
Concret, exist 75 de izomeri ai dioxinei,
dar cel mai cunoscut, cel mai toxic este 2,3,7,8
tetraclordibenzo-p-dioxina (TCDD).
Dioxinele sunt un produs secundar rezultat
din sinteza erbicidelor cu acizi triclorfenoxici.
Apar, de asemenea, n procesul de producere i
utilizare a hexaclorofenului (un antiseptic
depit), n combustia unor compui clorurai ai
benzenului i clor difenilului, consecutiv
incinerrii deeurilor municipale i industriale,
precum i n gazele de eapament de la motoarele
cu benzin cu plumb.
Contaminarea organismului cu dioxin se
produce prin absorbie transcutan, inhalatorie
sau oral (lapte cu dioxin).
DL50=1mg/kgcorp la cobai i DL50=5mg/
kgcorp la hamster plaseaz dioxina n grupul
substanelor supertoxice.
Receptorul pentru dioxine (hidrocarburi
aromatice), AH, este localizat n citoplasm, sub
form de complex solubil cu proteina de oc
caloric i alte proteine.
Legarea receptorului AH de TCDD
determin o translocaie n nucleu (AND). La
nivelul AND-ului AH +TCDD interacioneaz
cu elementele de rspuns la dioxina, perturbnd
secventializarea ADN.
Consecina: interfereaz cu funciile a
peste 26 de gene care rspund de sinteza
citocromului P450 i care controleaz factorul
de cretere epidermic.
Receptorul AH induce expresia protoon-
cogenelor, iar prin interaciunea cu TCDD se
perturb toi factorii (genele) care regleaz
creterea i diferenierea celular.
TOXICOCINETICA
Dioxinele sunt foarte liposolubile, se
dizolv n lipidele organismului i se depoziteaz
n esutul gras. Metabolizarea lor se face la nivel
hepatic prin oxidare (hidroxilare i metoxilare)
i conjugare (glucuronoconjugare i
sulfoconjugare), eliminndu-se sub form de
metaboliti, pe cale urinar. Din cauza acumulrii
n esutul gras, dioxinele se metabolizeaz i se
elimin foarte lent atingnd un timp de
njumttire, la om, de 7,1 ani.
SIMPTOMATOLOGIE
Efectele clinice apar la cteva zile sau
sptmni (n funcie de cantitatea ptruns n
organism):
- simptome nespecifice: iritaia ochilor, a
pielii i a cilor respiratorii, cefalee,
ameeal, grea;
- simptome toxice confirmate: cloracnee
(chisturi sebacee galbene, erupie vezicu-
lar) cu localizare facial (periorbital i
temporal), i la nivelul prii superioare
a toracelui (dureaz 1-3 ani), hiperpig-
mentarea feei, toxicitate hepatic, imu-
notoxicitate, carcinogenez, terato-
genez.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Determinarea concentraiei sangvine prin
metoda: gaz cromatografie cuplat cu spectro-
metrie de mas (GC-MS)
TRATAMENT
- de susinere a organismului;
- nu exist antidot specific pentru dioxin;
- cloracneea nu rspunde la tratamentul
antiacneic uzual;
- se recomand tratament topic de durat
cu preparate diluate de acid retinoic i
antibiotice;
- pentru acidul diclorfenoxiacetic (2,4 D)
i (2,4,5 T) tricloracetic se practic
hemodializ sau hemoperfuzie (cu
Timioara, 2006 294
component activ raina), de asemenea,
diureza alcalin, pentru creterea
eliminarii.
BIBLIOGRAFIE
1. VOICU, V.A.; MACOVEI, R.; MICLEA, L.:
Ghid de toxicologie clinic, Ed. Amaltea, Bucureti, 1999.
2. VOICU, V.A.: Toxicologie clinic, Ed. Albatros,
Bucureti, 1997.
3. VOICU, V.A.; MACOVEI, R.; MICLEA, L.:
Diagnostic i tratament n Intoxicaiile Acute, Ed. Brumar,
Timioara 2006.
4. ELLENHORN, M.J.: Ellenhorns medical
Toxicology, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
5. BAUD, F.; BARRIOT, P.; RIOU, B.: Les
antidotes, Masson, Paris, 1992.
6. Merck manual of Diagnosis and Therapy
Publ. Merck Res. Lab. N.I., 1999.
7. Guidelines for poison Control, Publ. By IPCS,
WHO, Unep and ILO, Geneva, 1997.
8. GOODMAN & GILLMANS: The pharma-
cological basis of the therapeutics, McGraw Hill, New
York, 2001.
9. KATZUNG, G. BERTRAM: Basic and clinical
Pharmacology, McGraw Hill, Boston, 2004.
10. GALANTER, M.; KLEBER, H.D.: Textbook
of Substances abuse treatment, The Amer. Psych. Publ.
Washington, 2004.
11. HAYES, A.W.: Principles and methodes of
Toxicology, Taylor & Francis, 2001.
12. BRENT, J.; WALACE, K.; BURKHART, K.:
Critical Care Toxicology, Elsevier Mosby, 2005.
13. FLOMENBAUM, N.; GOLDFRANK, L.;
HOFFMAN, R.; HOWLAND, M.A.: Goldfranks
Toxicologic Emergencies, McGraw Hill, 2006.