ANEXA nr.

1
la Instruciuni
C E R E R E
pentru recalcularea indemnizaiei pentru creterea copilului
Domnului director executiv
I. Susemnata !ul"#
Nr. $l. Sc. Ap.
com.% sat
&ele'on (ax
E)mail
Nr.
Emis de
*udeul
Actul de identitate Seria
Sector
Numele i prenumele
+un.,ora
Cod numeric personal
Adresa- Str.
./ ro0 s/)mi aproai RECA1C21AREA indemnizaiei pentru creterea copilului 3n con'ormitate cu prevederile
le0ale 3n vi0oare.
II. Copilul,copiii 3n 3ntreinere pentru care primesc 3n prezent indemnizaia este,sunt-
Nr. Seria
Cod numeric personal
1. Numele i prenumele
Act de identitate,act doveditor
Nr. Seria
Cod numeric personal
4. Numele i prenumele
Act de identitate,act doveditor
Nr. Seria
Cod numeric personal
5. Numele i prenumele
Act de identitate,act doveditor

Data Semn/tura solicitantului
______________ ______________________
Not/- La punctul II se vor completa datele copilului, respectiv ale tuturor copiilor rezultai din sarcini multiple sau datele ambilor
copii n cazul n care persoana se afl n prelungirea concediului pentru creterea copilului