Hemoragie digestiva superioara.

Ingrijiri specifice asistentei

medicale
acordate pacientilor



INGRIJIRI SPECIFICE SIS!EN!EI "E#IC$E C%R#!E PCIEN!I$%R C&
HE"%RGIE #IGES!I' S&PERI%R


















Cuprins
I.
"%!I'!I
I.(
Notiuni Generale #espre )oala
I.*
Notiuni #e natomie Si Fi+iologie !u,ului #igestiv
I.*.(
Cavitatea )ucala
I.*.*
Faringele
I.*.-
Esofagul
I.*..
Stomacul
I.*./
Intestinul Su,tire
I.*.0
Intestinul Gros
I.*.1
Ficatul
I.-
#efinitie. Etiologie. Clasificare
I.-.(
#efinitia Hemoragiei Superioare
I.-.*
Etiologia Hds
I.-.-
Cau+e #igestive
I.-.-.(
)oli le Esofagului
I.-.-.*
)oli le Stomacului Si #uodenului
I.-.-.-
)oli le Intestinului Su,tire Pana $a &ng2iul !reit+
I.-.-..
lte Cau+e #igestive
I.-..
Cau+e 'asculare
I.-./
Cau+e Generale
I.-./.(
)oli le Sangelui
I.-./.*
)oli le 'aselor Sangvine
I.-./.-
)oli Sistemice
I.-.0
Clasificarea Hds
I.-.0.(
Hds "ica
I.-.0.*
Hds "ijlocie
I.-.0.-
Hds "are Sau "asiva
I.-.1
Clasificarea Hds
I.-.1.(
Hipovolemia Si nemia cuta
I.-.1.*
Cataclismica
I.-.1.-
Grava
I.-.1..
Colapsul Initial
I.-.1./
Starea #e Reactie
I.-.1.0
Starea #e Soc
I.-.1.1
&soara
I..
Evaluarea &nor Semne3 Simptome. Pro,lemele Pacientului Cu Hds
I...(
Simptomatologie
I...*
Pro,lemele Pacientului Cu Hemoragie #igestiva Superioara
I./
Participarea sistentei "edicale $a Interventii utonome Si #elegate
I./.(
Regula Generala
I./.*
!ratamentul "edical l Hemoragiilor #igestive Superioare
I./.*.(
!ratamentul Socului Hipovolemic
I./.*.*
Corectarea !ul,urarilor Hidro 4 Electrolitice
I./.*.-
Repausul $a Pat
I./.*..
Sedarea
I./.*./
ntiacidele
I./.*.0
$a5ativele
I./.*.1
!ratamentul nemiei
I./.*.6
'itaminele
I./.*.7
ntiemeti+antele
I./.*.(8
Hemostaticele
I./.*.((
Sondajul Gastric
I./.*.(*
Pro,lema %5igenoterapiei
I./.*.(-
E5plicatia
I./.*.(.
!ransfu+ia #e Sange
I./.*.(/
$i,ertatea Cailor eriene
I.0
Participarea sistentei "edicale $a cte #e Investigatie
I.0.(
Investigatia Clinica
I.0.(.(
namne+a
I.0.(.*
E5amenul %,iectiv
I.0.(.*.(
E5amenul Clinic ,dominal Si E5amenul !egumentelor Si "ucoase 4 $or
I.0.(.*.*
E5amenul Pulmonar
I.0.(.*.-
E5amenul %rl
I.0.(.-
E5amene Paraclinice

II.
E9"ENE$E )I%$%GICE
II.(
Hemograma
II.*
E5plorarea Functiei Hepatice
II.-
E5plorarea Functiei Renale
II..
E5amenul C2imic l "ateriilor Fecale
II./
#eterminarea Hemoragiilor %culte :reactia dler;

III.
E9"EN&$ R#I%$%GIC )RI!!

I'.
ES%FG%SC%PI SI GS!R%SC%PI

'.
R!ERI%GRFI "E<EN!ERIC SE$EC!I'
'.(
Splenoportografia
'.*
"odificari Hematologice Si )iologice
'.-
"odificarile Hemogramei
'..
Hipera+otemia
'./
!ul,urarile Electrolitice Si cido,a+ice
'.0
lte "odificari )iologice
'.0.(
moniacul Sangvin
'.0.*
Hiperproteinemia
'.1
Forme Clinice Si Etiologice #e Hds
'.1.(
Hemoragia #in 'aricele Esofagiene
'.1.*
Scleroterapia Endoscopica
'.1.-
$igatura Endoscopica
'.1..
Suntul Porto 4 Sistemic !ransjugular
'.1./
!amponada Prin Sonde Cu )alonase
'.1.0
!ratamentul Farmacologic
'.1.1
Hemoragia #in &lcerele Peptice
'.1.6
&lcerul #e Stres
'.1.7
Scala Hastings
'.1.(8
Sindromul "allor= 4 >eiss
'.1.((
Gastrita Hemoragica "edicamentoasa
'.1.(*
Hemo,ilia
'.6
Evaluarea
'.6.(
Evolutie
'.6.*
Complicatiile Hds
'.6.-
Prognosticul Hds
'.7
Educatia Pentru Sanatate
'.7.(
"asuri #e Profila5ie Secundara
'.7.*
"asuri #e Profila5ie !ertiara

'I.
P$N #E INGRIJIRE $ PCIEN!I$%R C& H#S
'I.(
Culegerea #atelor
'I.(.(
#ate Privind Identitatea Pacientului
'I.(.(.(
#ate Fi5e
'I.(.(.*
#ate 'aria,ile
'I.(.*
Starea #e Sanatate nterioara
'I.(.*.(
#ate utropometrice
'I.(.*.*
$imite Sen+oriale
'I.(.*.-
ntecedente Heredo 4 Colaterale
'I.(.*..
ntecedente Personale Fi+iologice Si Patologice
'I.(.-
Informatii $egate #e )oala
'I.(.-.(
"otivele Internarii
'I.(.-.*
Istoricul )olii
'I.(.-.-
#iagnosticul $a Internare
'I.(.-..
E5amenul Pe parate
'I.(.-./
#ata Internarii
'I.(..
Grad #e #ependenta
'I.(./
#iagnostic Nursing

'II.
E'$&RE FIN$
'II.(
ne5e
'II.*
)i,iografie
























"%!I'!I

? Stomacul e tatal melancoliei @ Friedric2 Niet+sc2e

m ales acest su,iect4 ingrijirea pacientilor cu 2emoragie digestiva superioara A deoarece
la prima
vedere pare o pro,lematica neimportanata dar care printr4un studiu mai amanuntit se
de+valuie a fi
interesanta3 cu profun+ime si o vasta aplica,ilitate. Sistemul digestiv are de suferit atat
prin
alimentatia populatiei de prosta calitate dar si a administrarii medicamentelor ?dupa
urec2e@.
Pe de alta parte 2emoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai frecventesi
importante
urgente ale gastroenterologiei3 din punct de vedere diagnostic3terapeutic si din punct de
vedere al
costurilor economice.
Este un domeniu de patologie unde se intersectea+a pro,leme economice3 organi+atorice3
de performanta te2nica3 disciplina si etica medicala. In S& sunt apro5imativ -88 888 de
internari
pentru 2emoragia digestiva. SBngerarea digestiva superioara este de / ori mai frecventa
fata de
2emoragia digestiva inferioara.


? Neca+ul iese pe gura3 ,oala intra pe gura @ prover, c2ine+esc


CPI!%$&$ I

I.(. N%!I&NI GENER$E #ESPRE )%$

Pierderea de sange la nivelul tu,ului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea
acestei
suferinte grave.
Sangerarea se traduce prinC 2emateme+a 3 melena 3eliminare de sange prin anus
3simptome
si semne clinice de 2emoragie interna : inca nee5teriori+ata 3 in momentul e5aminarii
,olnavului ;.
Hemateme+a consta in eliminarea pe gura 3 prin varsatura 3 de sange rosu sau negru 3
nealterat 3 amestecat cu c2eaguri cu lic2id gastric si cu resturi alimentare . &neori sangele
eliminat
este digerat 3 cu aspectul de ?+at de cafea@ : culoarea se datoreste 2ematinei 3 re+ultata din
actiunea
acidului clor2idric asupra 2emoglo,inei ;. Hematememe+a este urmata de emiterea unor
scaune
melenice.
Hemateme+a traduce o sangerare esogastroduodenala 3 deci suprajejunala : o 2emoragie
cu
un sediu inferior +onei amintite 3 de o,icei nu se e5teriori+ea+a prin 2emateme+a ;.
Este necesara diferentierea de 2emopti+ie 3 care consta in eliminarea de sange din caile
respiratorii 3 sange care este de o,icei rosu 3 aerat .
Hemateme+a mai tre,uie diferentiata 3 de asemenea 3 de eliminarea prin varsatura a
sangelui
ing2itit ce provine din afara tu,ului digestiv C
un epista5is a,undent : mai ales cand acesta se produce in timp ce ,olnavul se gaseste
culcat
sau c2iar doarme 3 neproducandu4se eliminarea o,isnuita 3 prin narine ; 3 o sangerare din
gura si
faringe : determinate de traumatisme 3 inflamatii sau c2iar tumori la acest nivel ;.
"elena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru 3 amestecat sau nu cu materii
fecale. Scaunele melenice sunt a,undente 3 moi 3 stralucitoare 3 fetide 3 negre ?ca pacura@.
"elena
poate fi precedata de 2emateme+a 3 dar nu intotdeauna.
Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in timp ce trece
prin
intestin. spectul scaunului la un ,olnav cu 2emoragie digestiva depinde de sediul
sangerarii 3 de
cantitatea de sange pierduta si de vite+a cu care are loc tran+itul intestinal.
spectul negricios caracteristic al scaunului melenic este intalnit in ca+ul in care
sangerarea
se produce in tu,ul digestiv deasupra jejunului.
E5ista 3 insa si e5ceptii relativ numeroase C astfel 3 o 2emoragie gastroduodenala 3 in
cantitate
mare si cu tran+it foarte rapid 3 se poate e5teriori+a printr4un scaun care contine sange
rosu 3 in timp
ce sangerarea situata mult mai jos 3 spre e5emplu la nivelul cecului 3 poate determina
aparitia unui
scaun melenic 3 daca tran+itul a fost lent.
Pentru a se produce un scaun melenic 3 este necesara o sangerare in tu,ul digestiv
pro5imal 3
de cel putin /8408 ml si un tran+it intestinal care sa depaseasca durata de 6 ore.
Eliminarea unor
scaune melenice poate continua -4 . +ile dupa oprirea sangerarii : mai ales daca aceasta a
fost
masiva ; 3 iar 2emoragiile oculte in scaun pot fi pre+ente inca * A - saptamani : deci 3
persistenta
scaunelor negre si a 2emoragiilor oculte nu au neaparat semnificatia continuarii
sangerarii ;.
"elena nu tre,uie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata de
consumul unor alimente : mure3afine3carnati cu sange ; sau medicamente
:,ismut3fier3car,une;.
$ipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o ,una
orientare
diagnostica.
Rareori o 2emoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu 3 daca
tran+itul intestinal este foarte rapid.

S!!IS!IC C

&lcerul gastric si duodenal 3 gastritele ero+ive si varicele esofagiene repre+inta cau+ele a
peste 78D din 2emoragiile digestive 3 toate celelalte afectiuni ale tu,ului digestiv
neconstituind cau+a
decat pentru restul de (8D .
H#S
&lceratii3 Gastrite3 'arice
lte afectiuni

stfel C
2emoragiile ulceroase : ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ; repre+inta 08418D din
totalitatea 2emoragiilor digestive
ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de apro5imativ -/D 3 determinand sangerari de
o,icei moderate sau minime 3 rareori masive
gastritele 2emoragice repre+inta o cau+a relativ frecventa de 2emoragii digestive 3
apro5imativ (/D .
2emoragiile medicamentoase apro5imativ (/D din 2emoragiile digestive : in unele
statistici
se dau cifre mult mai mari C .8D ;.
cancerul esofagian 3 diverticulii esofagieni 3 2ernia 2iatala deter4mina de o,icei sangerari
mici
si constituie numai in *D din ca+uri3 cau+a unor 2emoragii importante.
sindromul "allor=4>eiss 4 apro5imativ -D din 2emoragiile digestive
tumorile gastrice constituie cau+a a /D din 2emoragiile digestive mari
ciro+ele 2epatice repre+inta (84(/D din ca+urile de 2emoragie digestiva. Hemoragia
digestiva
complica -8D dintre ciro+e 3 in (84(/D din ca+uri constituind semnul revelator.
Hemoragia digestiva
agravea+a evolutia ciro+ei 3 multi dintre ,olnavi murind imediat 3 iar altii : peste /8D ;
decedand in
anul care urmea+a : prin decompensarea ciro+ei sau prin repetarea 2emoragiei ;.
diverticul "ecEel sangerea+a in */4 /8D din ca+uri 3 uneori in prima copilarie 3 alteori
mai
tar+iu.
Hemoragiile digestive repre+inta o urgenta medico4c2irurgicala3 pentru care este necesara
internarea de urgenta in spital F o sangerare aparent minora poate fi urmata 3 in scurt
timp 3 de o
2emoragie cataclismica 3 ce nu poate fi stapanita decat intr4un spital ,ine utilat. #e
aceea 3 pro,lema
2emoragiilor digestive nu tre,uie privita cu usurinta 3 ele putand duce rapid la soc si
moarte 3 in lipsa
unor masuri adecvate prompte.


I.*. N%!I&NI #E N!%"IE SI FI<I%$%GIE !&)&$&I
#IGES!I'

!u,ul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente C gura 3 faringe : cu du,la
apartenenta
;3 esofag 3 stomac 3 intestinul su,tire si intestinul gros 3 organe la nivelul carora se
reali+ea+a digestia
alimentelor si ulterior a,sortia lor. In acelasi timp 3 la nivelul ultimului segment al tu,ului
digestiv 3
rectul 3 se reali+ea+a eliminarea resturilor nea,sor,ite A prin actul defecatiei.
C'I!!E )&C$ C este portiunea initiala a tu,ului digestiv 3 alcatuita din organe
si diverse
tesuturi. Superior este limitata de ,olta palatina 3 inferior de planseul ,ucal 3 lateral de
o,raji 3
anterior de ,u+e si posterior se continua cu faringele. Cavitatea ,ucala este captusita cu
mucoasa
,ucala 3 in interiorul cavitatii ,ucale se gasesc arcadele dentare 3 lim,a.
Functiile pe care le indeplineste gura sunt C functia de masticatie pentru formarea ,olului
alimentar 3 inceputul digestiei glucidelor su, actiunea ptialinei salivare 3 functia de
fonatie 3 functia
receptoare 3 functia de aparare si functia fi+ionomica.
FRINGE$E C este un organ care apartine atat aparatului digestiv 3 cat si aparatului
respirator.
El se afla situat in partea posterioara a cavitatii ,ucale si se continua cu esofagul. Captusit
cu o
mucoasa 3 este ,ogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc amigdalele palatine 3 amigdala
faringiana
pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina lim,ii legate intre ele prin
numeroase vase
limfatice si formand inelul limfatic >alde=er.
Functia faringelui C functia de conducere a ,olului alimentar catre esofag si functia de
aparare
impotriva infectiilor 3 care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie.
ES%FG&$ C este un organ musculo4mem,ranos 3 tu,ular 3 care face legatura intre
faringe si
stomac. El incepe la nivelul verte,rei a 14a cervicala : C1; in dreptul cartilajului cricoid si
se termina in
dreptul verte,rei a ((4a toracale la orificiul cardia F este lung de */4-* cm si are un
cali,ru care
varia+a intre (84** mm.

Esofagul este situat in mediastinul posterior 3 venind in contact cu formatiunile situate
aici.
#atorita acestei situari 3 afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care
vine in
contact iar pe de alta parte le+iunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. Structura
esofagului C
de la interior la suprafata distingem patru straturi C

tunica mucoasa C are culoare al,icioasa si pre+inta cute longitudinale care se sterg prin
distensia esofagului 3 cau+ata de trecerea ,olului alimentar. "ucoasa are in structura sa
un epiteliu
pluristratificat pavimentos nec2eratini+at.
tunica su,mucoasa C este ,ine de+voltata si contine glande esofagiene de tip acinos 3 ce
secreta mucus ce usurea+a inaintarea ,olului alimentar.
tunica musculara C este formata dintr4un strat de fi,re longitudinale la e5terior si un strat
de
fi,re circulare la interior. In treimea superioara am,ele straturi de fi,re sunt striate 3 in
timp ce in
treimea inferioara fi,rele striate sunt inlocuite de cele netede.
tunica e5terna : adventicea ; C este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu
adventicea
faringelui.
2ttpCGGlegac=.oHens,oro.Ectcs.eduGgcaplanGanat*GnotesGstomac2I,od=.jpg
2ttpCGGHHH.ipedia.roGoIstiriG(/0.jpg
Fi+iologic 3 esofagul repre+inta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac F
prin
coordonare nervoasa 3 musculatura formea+a unde contractile care imping ,olul spre
cardia F
sfincterul cardiei se desface 3 impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag.
2ttpCGGHHH.umm.eduGgrap2icsGimagesGenG(7**-.jpg
S!%"C&$ C organ cavitar musculo4glandular 3 este segmentul tu,ului digestiv situat
intre
esofag si intestinul su,tire si intre splina si ficat. Forma lui este asemanatoare unei pere 3
cu varful
usor indoit si indreptat in sus C la e5amenul radiologic apare ca litera ?J@ sau ca un carlig.
Forma lui
este varia,ila in functie de C continut 3 tonicitatea musculaturii proprii 3 tonicitatea
peretelui
a,dominal 3 po+itia individului si volumul organelor vecine.
Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si
duoden F
portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste
marea
tu,ero+itate : formi5 sau fundus ; F segmentul vertical este corpul stomacului care se
continua cu
mica tu,ero+itate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. Intre cardia si
pilor se afla
doua margini C marginea e5terna sau marea cur,ura si marginea interna sau mica cur,ura.
Structural 3 stomacul este alcatuit din patru paturi C la interior se afla mucoasa care
contine
glandele cardiale 3 fundice si pilorice 3 apoi su,mucoasa 3 musculara in care se gaseste
ple5ul nervos
vagetativ uer,ac2 3 iar la e5terior este invelit de seroasa peritoneala.

#in punct de vedere fi+iologic 3 stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale
motorii3
le framanta 3 le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacuea+a in duoden.
Prin functia secretoare 3 stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al
proteinelor
cu ajutorul acidului clor2idric si al pepsinei "ucusul gastric are un rol protector de prim
ordin 3
aparand mucoasa de actiunea sucului gastric.
IN!ES!IN&$ S&)!IRE C segmentul cel mai lung al tu,ului digestiv : peste . m ; 3 se
intinde de
la pilor la valvula ileo4cecala prin care se desc2ide in intestinul gros.
Este diferentiat in trei segmente C duoden 3 jejun si ileon.
#uodenul C portiunea initiala 3 fi5a 3 a intestinului su,tire 3 are lungimea de */4-8 cm 3
forma
de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului.
Fi+iologic C duodenul are doua functii principale C motorie si secretorie.
Jejuno4 ileonul C are un cali,ru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii
peritoneale.
re tot patru straturi C mucoasa 3 su,mucoasa 3 musculara si adventice.
Fi+iologic are trei functii C motorie 3 secretorie si de a,sortie 3 care se e5ercita pe o foarte
mare suprafata datorita vilo+itatilor intestinale.
IN!ES!IN&$ GR%S C este segmentul terminal al tu,ului digestiv F incepe de la valvula
ileo4
cecala si se termina cu anusul. Se distinge de intestinul su,tire prin volumul mult mai
mare si prin
cele trei ,en+i musculare longitudinale 3 taenia coli.
$ungimea lui varia+a intre (./ m si - m. Intestinul gros este impartit in urmatoarele
segmente
C cecul 3 colonul ascendent 3 colonul transvers 3 colonul descendent 3 colonul sigmoid si
rectul.
Fi+iologic are functia de motricitate 3 secretie si a,sortie. &n rol important in fi+iologie si
patologie il are flora intestinala.
#intre glandele ane5e ale tu,ului digestiv 3 un rol important in 2emoragia digestiva
superioara il are ficatul.
FIC!&$ C este cea mai mare glanda ane5a a tu,ului digestiv. Este situat in etajul
suprame+ocolic 3 in partea dreapta 3 su, diafragma 3 deasupra colonului transvers si a
me+ocolonului 3
la dreapta stomacului. re o consistenta ferma si o culoare ,runa. $a cadavru cantareste
(/88 g iar la
individul viu se adauga inca 6884(888 g cat cantareste sangele depo+itat in ficat.
2ttpCGGHHH.sfatulmedicului.roGe5ternalGuploadsGgaleriiIfotoG(61GFicatI4
IanatomieIro.JPG
Se disting doua fete C una superioara 3 diafragmatica si alta inferioara 3 viscerala. Pe fata
superioara se o,serva doi lo,i C drept si stang.
Fata inferioara pre+inta doua santuri longitudinale impartite 3 la randul lor 3 in doua
jumatati
printr4un sant transversal.
Santurile delimitea+a patru lo,i C drept 3 stang 3 anterior si posterior. &nitatea structurala
si
functionala a ficatului este lo,ulul 2epatic care este constituit din 2epatocite 3 capilare
sinusoide si
canaliculi ,iliari. Sinusoidele converg spre vena centro4lo,ulara 3 situata in centrul
lo,ului unde are
loc amestecul de sange arterial cu cel venos.
'enele centro4lo,ulare parasesc lo,ulul pe la ,a+a lui si devin vene su,lo,ulare
:colectoare;.
Ele se unesc si formea+a venele 2epatice care sunt tri,utare venei cave inferioare.
Fi+iologia ficatului C ficatul are o mare capacitate de regenerare 3 demonstrata prin faptul
ca
dupa o 2epatectomie partiala 3 regenerarea incepe dupa *.2 3 atinge ma5imum in .4/ +ile
si se
termina in (. +ile.
Functiile lui sunt multiple 3 fiind indeplinite la nivelul 2epatocituluiC
functiile meta,olice C 4 meta,olismul glucidic 3 protidic 3 lipidic si mineral.
functia ,iliara comporta secretia si e5cretia ,ilei
functia antito5ica
sinte+a fermentilor necesari proceselor vitale

I.-. #EFINI!IE . E!I%$%GIE . C$SIFICRE .

#EFINI!I HE"%RGIEI S&PERI%RE

Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag3 stomac 3 duoden si
jejunul pro5imal 3 e5teriori+andu4se 3 in special prin varsaturi : 2emateme+a ; siGsau
melena.
Sangele eliminat din stomac este rosu 3 cu c2eaguri sau ,run inc2is asemanator +atului de
cafea : melaneme+a ;3 eventual amestecat cu resturi alimentare.
Hemateme+a apare ,rusc 3 fiind adesea precedata de greutate epigastrica 3 greata 3 ameteli
3
sla,iciune 3 transpiratii 3 an5ietate.
Sangele eliminat din intestin : melena ; este negru si lucios ca pacura 3 fiind digerat pe
parcurs de sucurile digestive. "elena apare cand in intestinul superior patrund cel putin
/8468 ml de
sange.
Socul si moartea consecutive unei H#S a,undente si rapide pot surveni inainte de
e5teriori+area sangerarii.
tat in 2emateme+a cat si in melena 3 culoarea sangelui poate fi rosie desc2isa daca
2emoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tran+it intestinal accelerat.

E!I%$%GI H#S

Sta,ilirea e5acta a cau+ei 2emoragiei este de o importanta deose,ita pentru conducerea
tratamentului.
Hemoragia poate fi de cau+a locala3 digestiva : eso4gastro4duode4nala ; sau e5tragastrica
:
stomacul fiind doar i+vorul 2emoragiei 3 in timp ce cau+a determinanta tre,uie cautata in
alta parte ;.
ceasta impartire are o importanta practica 3 deoarece in 2emoragiile de cau+a locala 3
interventia c2irurgicala opreste 2emoragia si inlatura in acelasi timp cau+a ei
determinanta : ulcer 3
cancer 3 etc.;.
In 2emoragiile e5tragastrice 3 tratamentul este de o,icei 3 conservator 3 iar interventia
c2irurgicala 3 atunci cand isi gaseste indicatia 3 are e5clusiv un rol 2emostatic 3 paliativ.

C&<E #IGES!I'E

)oli ale esofagului C

varice esofagiene
ulcer peptic al esofagului : determinat de reflu5ul sucului gastric in esofag ;
cancerul esofagian : cu sangerari minime 3 cea masiva terminala fiind determinata de o
fisurare aortica ;
sindromul "allor=4 >eiss C consta in pre+enta unor fisuri longitudinale 3 situate la nivelul
jonctiunii esocardiale 3 produse de varsaturi violente. ceste dilacerari sunt produse de
efortul de
varsatura 3 2emateme+a fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente 3 initial
fara sange.
diverticulii esofagieni C :sangerea+a moderat numai cand sunt inflamati;
2ernia 2iatala : determina sangerari minime ;
esofagita acuta si cronica.
2ttpCGGHHH.i2atedial=sis.comGimagesG">!ear.jpg


)oli ale stomacului si duodenului

ulcerul gastric si duodenal C dintre ulcerele gastrice 3 sangerea+a mai ales cele antrale 3
prepilorice 3 de pe mica cur,ura ori+ontala3 ca si cele su,cardiale F dintre ulcerele
duodenale
sangerea+a in special cele de pe fata posterioara a ,ul,ului duodenal 3 ca si cele post
,ul,are.
ulcerul acut de stres
gastritele 2emoragice : coro+ive si medicamentoase ; F in gastrita ero+iva 3 sangerarea se
produce de la nivelul unor ulceratii 3 deseori multiple 3 situate mai ales la nivelul
forni5ului F
2emoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare C acidul
acetilsalicilic 3
2ormonii glucocorticoi+i 3 fenil ,uta+ona 3 indometacina. nticoagulantele determina
sangerarea sau
induc o 2emoragie difu+a 3 prin 2ipocoagula,ilita4tea pe care o produc. Re+erpina a fost
si ea
incriminata in declansarea unor sangerari.
varice gastrice
traumatisme
diverticulo+a gastrica si duodenala
ulcerul peptic postoperator C determina sangerari de o,icei moderate sau minime 3 rareori
masive 3 traduse prin 2emateme+e si mai ales prin melene.
2ernia 2iatala
tumorile gastrice F dintre acestea neoplasmul gastric sangerea+a adesea. #e o,icei
sangerarile sunt mici si repetate 3 ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic.
tunci cand
neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari.
Sindromul <ollinger4 Ellison C consta in asocierea unui ulcer : de o,icei duodenal 3
adesea
multiplu 3 de mari dimensiuni ; cu tumori insulare cu celule non4,eta 3 secretoare de
gastrina 3 la
nivelul pancreasului. Secretia e5agerata de gastrina induce o mare 2iper4aciditate.
Sangerarea se
produce atat la nivelul ulceratiei duodenale 3 cat si la nivelul stomacului.

)oli ale intestinului su,tire pana la ung2iul !reit+ C

lipodistrofia intestinala
carcinomul intestinului su,tire
diverticulul "ecEel situat pe marginea li,era a ileonului terminal
infectiile si inflamatiile intestinale
tumorile intestinului su,tire
2ttpCGGHHH.i4medic.roGfilesGimagecac2eG.885-88GdiverticulD*8"ecEelD*8*.jpg

lte cau+e digestive

2ipertensiunea portala
2epatita cronica
pancreatita acuta si cronica
traumatisme ale cailor ,iliare soldate cu 2emo,ilie
ciro+a 2epatica
litia+a pancreatica
cancerul pancreatic : prin invadarea stomacului sau duodenului ;

C&<E 'SC&$RE

anevrismul aortic a,dominal : prin rupere se poate desc2ide in interiorul tu,ului
digestiv ;
anevrismele ramurilor aortice : anevrismele arterei splenice 3 2epatice 3 me+enterice ; 3
anevrismele arteriovenoase.

C&<E GENER$E

)oli ale sangelui C

policitemia vera
leucemia acuta
purpura trom,ocitopenica idiopatica : ,oala >erl2of ;
purpura Sc2Jnlein4 Henoc2
trom,astenia Glan+mann
2emofiliile si )
2ipoprotrom,inemia
fi,rinogenopenia
sindroamele de fi,rinoli+a si de coagulare intravasculara
limfoame maligne

)oli ale vaselor sangvine C

telangiecta+ia 2emoragica ereditara : ,oala Rendu4 %sler ;
pseudo5antoma elasticum
2ipertensiunea arteriala
anevrisme arteriale
)oli sistemice

amiloido+a
mielomul multiplu
sarcoido+a
poliarterita nodoasa

C$SIFICRE H#S

Clasificarea clinica a 2emoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut 3 gravitatea
2emoragiei F depinde insa si de repetarea ei.
Hemoragia unica 3 masiva 3 care a co,orat tensiunea arteriala ma5ima la .84/8 mmHg si
a
produs colaps circulator 3 este mai putin grava 3 in sensul ca raspunde mai ,ine la
tratament decat o
2emoragie care se repeta.
Hemoragia unica 3 oricat de grava ar fi 3 produce colaps circulator 3 care poate fi usor
com,atut prin transfu+ie F 2emoragia repetata produce socul 2emoragic 3 care nu mai
poate fi
stapanit c2iar prin transfu+ii masive.
Gravitatea unei H#S depinde 3 deci 3 in afara de cantitatea de sange pierdut 3 de
continuarea
sau repetarea ei.

Hemoragia digestiva superioara poate fi C

H#S mica A daca se pierd pana la */8 ml de sange si nu apar efecte sistemice. Ele pot
deveni
periculoase prin persistenta lor 3 ducand la anemie 2ipocroma 3 2ipoproteinemie si
tul,urari
2idroelectrolitice
H#S mijlocie : moderata ; C cantitatea de sange pierduta este intre */84(888 ml F
tensiunea
arteriala nu scade semnificativ iar 2emoglo,ina ramane peste (8D.
H#S mijlocie poate fi compensata de organism. Gravitatea acestor 2emoragii consta in
repetarea lor 3 fiecare noua 2emoragie sca+and posi,ilitatea de compensare a
organismului.
H#S mare sau masiva C pierderea depaseste (888 ml 3 sangerarea determina soc iar H,
scade
su, 6 gD

C$SIFICRE H#S IN F&NC!IE #E C
HIP%'%$E"I SI NE"I C&!

In cele mai multe ca+uri de H#S pierderea de sange este acuta.
#e,utul 2emoragiei este ,rusc si 3 prin cantitatea de sange pierduta 3 e5ista repercusiuni
imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului 2ematic.
Factorii determinanti esentiali ce influentea+a evolutia initiala a unui ca+ sunt cantitatea
de
sange pierduta si ritmul de pierdere.
#in acest punct de vedere H#S poate fi C
C!C$IS"IC C cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange 3 astfel incat
,olnavul
decedea+a ,rusc sau foarte repede. Prin reducerea ,rusca si severa a intoarcerii venoase 3
cordul
ajunge sa ,ata ?in gol@ F de,itul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici
aportul
minimal necesar patului coronarian si cere,ral. "ecanismul propriu4+is al mortii este
fi,rilatia
ventriculara cau+ata de 2ipo5ie miocardiaca.
GR' C in care se pierde o mare cantitate de sange 3 apreciata la un adult la peste (888
ml.
&rmarile 2emodinamice ale acestei e5trava+ari respecta in general secventiali+area in
cadrul careia
se pot repera toate fa+ele reactiei organice postagresive.
Colapsul initial C cand ,olnavul este palid 3 cu transpiratii profu+e si rau mirositoare 3
midriatic
si o,nu,ilat. desea ,olnavii pierd involuntar urina si c2iar scaun. !ensiunea arteriala
este mica sau
lipseste de la periferie 3 iar frecventa cardiaca constrastea+a cu lipsa de accelerare atat de
caracteristica oricarei 2ipovolemii. cest colaps durea+a 3 in general 3 cateva minute.
Starea de reactie C ,olnavul este 3 de cele mai multe ori 3 agitat 3 palid 3 cu piloerectie si
mio+a. !ensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. &neori poate fi mai mare
decat cea
anterioara pierderii de sange 3 dar de cele mai multe ori 3 ea poate fi mult sca+uta. "ult
mai relevanta
este 3 insa 3 ta2icardia 3 care este constanta si mai totdeauna e5primata. #aca pierderea de
sange nu
a fost foarte mare si este vor,a de un organism cu o ,iologie anterior neafectata 3
,olnavul poate iesi
din aceasta stare in mod spontan. In cadrul 2emoragiei grave 3 mai ales daca se pierde o
cantitate de
sange de peste (/88 ml 3 o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin pro,a,ila.
In
majoritatea ca+urilor 3 ,olnavii trec in fa+a ulterioara.
Starea de soc C !a,loul clinic si 2emodinamic este cel al socului 2emoragic pur. )olnavul
pre+inta ta2icardie 3 2ipotensiune arteriala 3 scaderea presiunii venoase centrale si a celei
din
capilarul pulmonar 3 oligurie 3 e5tremitati reci 3 cianotice si umede. #in starea de soc nu
se iese
niciodata spontan.
Netratata 3 aceasta evoluea+a ine5ora,il spre moarte.
&S%R C cand se pierde o cantitate mica de sange 3 pierdere ce nu este in masura sa
initie+e
modificarile 2emodinamice descrise. E5presia clinica este neinsemnata si 3 daca
2emoragia nu se
repeta 3 episodul poate fi foarte ,ine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei
persoane
dupa sedinta de donare de sange.
!oate aceste modificari sunt re+ultatul 2ipovolemiei 3 de+acordului ,rusc intre volumul
sangvin si patul vascular.


I... E'$&RE &N%R SE"NE 3 SI"P!%"E .
PR%)$E"E$E PCIEN!&$&I C& H#S

SI"P!%"!%$%GIE

"anifestarile clinice ale unei 2emoragii digestive depind de C
cantitatea de sange pierdut
ritmul sangerarii
continuarea sangerarii sau recidivarea ei
nivelul anterior al 2emoglo,inei sangvine
starea aparatului cardio4vascular si a celorlalte organe.
Hemoragiile digestive se traduc prin urmatoarele simptome C
ameteala 3 sla,iciune 3 sen+atii de frig 3 palpitatii 3 transpiratii reci 3 greata 3 sete.
In timpul defecatiei sau imediat dupa ea se poate produce o sincopa. Simptomele de mai
sus
pot precede e5teriori+area 2emoragiei digestive prin 2emateme+a sau melena.
&neori ele apar noaptea 3 tre+indu4l pe ,olnav din somn.
In ca+ul unei sangerari mari 3 2emateme+a poate fi insotita de o stare de colaps.
%rice pierdere de sange ce depaseste /88 ml sange determina o reducere a volumului
sangvin 3 o diminuare a intoarcerii venoase si 3 in consecinta 3 a de,itului cardiac 3 cu
tendinta de
scadere a tensiunii arteriale F intervin insa 3 mecanismele compensatorii 3 si anume C
ta2icardia 3
vasoconstrictia arteriala cu cresterea re+istentei periferice3 mo,ili+area sangelui din
diversele
re+ervoare : splina 3 ficat 3 tegumente ; F totodata are loc o trecere a lic2idelor din spatiul
interstitial
in cel vascular. Prin aceste mecanisme 3 se tinde sa se mentina constanta tensiunea
arteriala si
perfu+area normala a organelor vitale : creier 3 inima 3 rinic2i ; . In ca+ul in care
sangerarea este
foarte mare 3 mecanismele compensatorii sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii
arteriale 3 cu
tendinta de colaps.
#in punct de vedere clinic 3 o 2emoragie digestiva importanta se traduce prin urmatoarele
C
paloarea tegumentelor si mucoaselor 3 accelerarea pulsului si scaderea amplitudinii sale 3
scaderea
tensiunii arteriale.
In ca+ul in care 2emoragia a fost masiva 3 se produce starea de soc cu scaderea tensiunii
arteriale sistolice su, 68 mmHg cu pulsul foarte rapid si mic F e5tremitatile sunt palide
: umede 3
livedoide ; si reci 3 ,olnavul este dispneic si an5ios 3 cu tendinta la lipotimie 3 mai ales in
po+itie
se+and sau in ortostatism.

Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale 3 scad si de,itul sangvin renal si filtrarea
glomerulara 3
re+ultand oliguria : in ca+uri grave 3 anuria ;. Se remarca 3 de asemenea 3 o sete
accentuata si
pre+enta unor transpiratii a,undente.
ceste tul,urari constituie rasunetul 2emoragic : scaderea marcata a 2emoglo,inei
transportoare de o5igen ; si 2emodinamic : scaderea volumului sangvin ; al 2emoragiilor
digestive
mari sau repetate.
Fe,ra este intalnita la peste 1/D dintre pacientii cu 2emoragie digestiva F ea este
moderata 3
apare dupa *. ore si se diminuea+a treptat 3 disparand in /41 +ile.


PR%)$E"E$E PCIEN!&$&I C& HE"%RGIE
#IGES!I' S&PERI%R

Eliminari inadecvate manifestate prin C varsaturi sangvinolente 3 epigastralgii 3 greturi 3
melena.
lterarea respiratiei manifestata prin dispnee 3 diafore+a
#ispnee
n5ietate manifestata prin agitatie 3 stres 3 teama
limentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata prin
inapetenta
Hiperternie manifestata prin C fe,ra moderata 3 frison si diafore+a
#iafore+a
Postura inadecvata manifestata prin astenie fi+ica 3 repaus la pat
%re de repaus insuficiente manifestate prin insomnie
lterarea imaginii de sine.




I./. PR!ICIPRE SIS!EN!EI "E#IC$E $
IN!ER'EN!II &!%N%"E SI #E$EG!E

Semnele 2emoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice tre,uie cunoscute de
asistenta medicala.
Regula generala C in orice 2emoragie digestiva internarea in spital este o,ligatorie 3 de
o,icei
intr4un serviciu c2irurgical.




%)IEC!I'E
"S&RI #E RE$I<RE


(. sigurarea
(.(. Repaus strict la pat in decu,it dorsal 3 fara perna : in 2emo4
repausului
ragii masive 4 in po+itie trende4 lem,urg 3 pentru mentinerea

unei circulatii cere,rale adecvate ;.

(.*. Se inter+ice orice efort fi+ic : efortul fi+ic poate accentua

2emoragia sau poate agrava ta,loul clinic ;.

(.-. sistenta medicala va linisti ,olnavul si apartinatorii 3 reco4

mandandu4le calm si convingandu4i in acelasi timp de nece4

sitatea repausului.

ceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul

,olnavului si in timpul transportului catre spital cat si la

spital. Repausul la pat durea+a cel putin - +ile dupa oprirea

2emoragiei.

(... sistenta medicala va colecta intr4un vas sangele eliminat

de ,olnav si4l va pre+enta medicului : in ca+ul ,olnavilor

internati ;.

(./. 'a efectua curatirea gurii ,olnavului 3 cu capul ase+at intr4o

parte 3 fara a deplasa ,olnavul.


%)IEC!I'E
"S&RI #E RE$I<RE


*.Supraveg2e4
*.(. sistenta medicala va urmari si nota pulsul 3 tensiunea
rea functiilor
arteriala : in 2emoragiile masive urmarirea se va face din
vitale si
ora in ora ;.
aprecierea cli4
*.*. Se va aprecia gravitatea C
nica a gravitatii
4 dupa cantitatea de sange pierdut : 2emoragie masiva 4

pierderi de (/884*888 ml sange F de gravitate medie 4

pierderi de /884(/88 ml sange F 2emoragie usoara 4

pierderi de /84*/8 ml ;

4 dupa modul cum s4a produs 2emoragia : rapiditatea pier4

derii 3 ,rutal 3 repetat 3 moderat ;.
-. plicarea
In afara de grija pentru repaus strict la pat al ,olnavului 3
masurilor
asistenta va aplica masurile indicate de medic.
terapeutice
-.(. plica punga cu g2eata in regiunea epigastrica

-.*. Pregateste sange i+ogrup 3 i+oR2 si instalea+a transfu+ia

de sange

-.-. dministrea+a : in ca+ul ca se asocia+a ; medicatie 2emosta4

tica : CaCl* 3 gluconat de calciu 3 vitaminele K si C3 venostat

trom,ina 3 adrenosta+in ;.

-... Instalea+a perfu+ie cu su,stituenti C "acrode53: #e5tran 18;

R2eomacrode5 : #e5tran .8 ;. In lipsa de solutie macromo4

leculara se poate perfu+a ser fi+iologic sau gluco+at 3 dar

acestea au actiune mai sla,a pentru refacerea volemiei.

-./. Pregateste si administrea+a in ca+urile indicate 3 sedative

: feno,ar,ital 3 dia+epam ; pentru calmarea starii de

agitatie.

-.0. &neori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea

sangelui 3 intrucat 2emoragia se opreste mai usor daca

stomacul este cola,at. In plus 3 evacuarea stomacului 3

oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si

favori+ea+a 2emosta+a.

-.1. Se pot efectua in scop 2emostatic si spalaturi : refrigeratie

gastrica prin lavaj continuu ; cu apa de la g2eata.

sistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii

tu,ajului gastric ;.
.. E5aminari
..(. Se recoltea+a sange pentru determinarea 2ematocritului 3
de la,orator
numarul 2ematiilor 3 2emoglo,ina : 2emograme ;.


%)IEC!I'E
"S&RI #E RE$I<RE


.. E5aminari
..*. Se recoltea+a scaun pentru a4l trimite la la,orator in vede4
de la,orator
rea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale

: reactia lder ;.

..-. In ca+uri grave : stari de soc ; se determina a+otemia3

ionograma 3 re+erva alcalina 3 teste de coagulare 3 determi4

narea volumului sangvin.
/. limentatia
/.(. Se suprima alimentatia pe gura 3 ,olnavul putand primi

numai lic2ide reci cu lingurita si ,ucatele de g2eata in

prima +i. Eventual 3 lapte rece in cantitati mici : *84-8 ml ; 3

din ora in ora.

/.*. In functie de evolutie 3 a doua +i de la sangerare sunt

permise (*4(. mese compuse din (/84*88 ml lapte 3 regim

2idro+a2arat.

/.-. Incepand cu a -4a +i regimul se im,ogateste adaugandu4se

supe mucilaginoase 3 gris cu lapte 3 piureuri de legume 3

,udinci 3 crLme 3 ou moale 3 carne sla,a de vita sau pasare

legume fierte 3 fructe crude 3 ajungandu4se la cateva +ile

: /41 ; la o ratie calorica de (/884*888 calorii.
0.Particularita4
0.(. Cand 2emoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene
ti
se introduc in esofag 3 pentru *.4-0 ore 3 sonde speciale
terapeutice
cu ,alonas esofagian compresiv : tip SengstaEen 4

)lacEmore ;.

0.*. &neori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin

clisme 3 efectuandu4se apoi si lavaj intestinal : in special

in ciro+e 2epatice pentru prevenirea encefalopatiei

portale

0.-. In gastritele 2emoragice se administrea+a pansamente

gastrice amestecate cu trom,ina uscata sterila.
!R!"EN!&$ "E#IC$ $ HE"%RGII$%R
#IGES!I'E S&PERI%RE

!ratamentul medical 3 in special tratamentul de com,atere a socului 3 tre,uie facut
oricarui
,olnav cu 2emoragie digestiva importanta 3 indiferent daca e5ista sau nu perspectiva
apropiata a
unei interventii c2irurgicale.
!ratamentul medical isi propune ca o,iective C
evitarea mortii prin anemie acuta F
evitarea isc2emiei cere,rale generatoare de sec2ele F
castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea
preci+arii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei 2emosta+e spontane F
o,tinerea unei stari satisfacatoare 3 care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii
sau 3
la nevoie 3 efectuarea unei interventii c2irurgicale in ,une conditii.
!ratamentul socului 2ipovolemic C este de preferat sa se efectue+e
perfu+ii de sange i+ogrup 3 i+oR2 F la nevoie se pot perfu+a cantitati mici de sange F in
acest
ca+ este utila administrarea de gluconat de calciu 3 pentru a contracara efectele negative
ale
aportului unei cantitati mari de citrat : continut in sangele conservat ;.
Se pot reali+a perfu+ii a,undente 3 repetate 3 de (4- litri G *. de ore sau c2iar mai mult : in
ca+ul in care ,olnavul care a sangerat are o 2ipocoagula,ilitate a sangelui sau un sindrom
2emoragipar 3 este de preferat sa fie perfu+at cu sange proaspat ;.
In ca+ul in care nu e5ista sange disponi,il se pot folosi su,stituentii plasmatici amintiti 3
ce
pot corecta volemia 3 fara a corecta insa si anemia F intr4o asemenea situatie este cu atat
mai
necesara asocierea o5igenoterapiei .
dministrarea de o5igen este utila si in ca+ul ,olnavilor varstnici si al sangerarii mari.
#esi medicamentele coagulante sunt in general inutile 3 totusi 3 in ca+ul ,olnavilor cu
afectiuni 2epatice se recomanda administrarea de vitamina K.
Corectarea tul,urarilor 2idro4electrolitice constituie al doilea o,iectiv important.
)olnavii cu 2emoragii digestive au asemenea pertur,ari 3 datorita trecerii de lic2ide si
electroliti A din spatiul interstitiar si din celule A in spatiul intro4vascular 3 ca urmare a
transpiratiilor
a,undente la ,olnavii in stare de soc 3 datorita pierderilor de lic2ide si electroliti prin
varsaturi 3 ca
urmare a pierderilor fi+iologice +ilnice de apro5imativ (888 ml.
#es2idratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta F ea se traduce prin sete 3
uneori foarte vie. Pentru com,aterea des2idrata4rii este utila administrarea de lic2ide pe
gura : apa 3
lic2ide reci 3 lapte;.
#aca ,olnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lic2ide 3 tre,uie avuta in vedere
administrarea lor pe cale rectala 3 su,cutanata sau intravenoasa.
Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii 3 tre,uie adminis4trate lic2ide in cantitate
de
*/884-/88 ml :per os si parenteral; asigurand o diure+a care sa depaseasca 688 ml G *.2.

Repausul la pat tre,uie sa fie a,solut in primele -4. +ile 3 cu depla4sari minime : la ,aie ;
inca
-4. +ile. In general 3 repausul la pat durea+a *4- saptamani. In acest interval de timp sunt
permise C
gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale mem,relor inferioare :pentru a evita
riscul
fle,otrom,o+ei ;
Sedarea ,olnavilor tre,uie continuata atat +iua 3 pentru a linisti ,olnavul 3 cat si seara 3
pentru a4i permite sa doarma F se prefera Feno4,ar,italul. %piaceele sunt contraindicate 3
atat la
cirotici :putand favo4ri+a aparitia comei ;3 cat si la ,olnavii pulmonari 3 cu insuficienta
respiratorie
cronica.
ntiacidele C sunt utile ,olnavilor cu 2emoragie digestiva produsa prin sangerarea unui
ulcer
gastric sau duodenal 3 mai ales daca ,olnavul este cunoscut avand 2iperaciditate gastrica
sau pre+inta
dureri epigastrice.
Sunt preferate antiacidele neresor,a,ile 3 de tipul 2idro5idului de aluminiu sau trisilicatul
de
magne+iu. Se pot administra si antiacide o,isnuite C car,onat de calciu 3 alucol.
$a5ativele pot fi utili+ate dupa -4. +ile de constipatie.
Se efectuea+a evacuarea colonului prin clisma : dupa -4. +ile de la oprirea 2emoragiei ;
la unii
,olnavi 3 in special la cei cu ciro+a 2epatica la care stagnarea sangelui in intestin poate
favori+a
aparitia comei 3 prin resor,tia produsilor de putrefactie.
!ratamentul anemiei C : cu 2emoglo,inemia su, 1g D ; se face prin perfu+ii de sange 3
care
corectea+a si deficitul volumului sangvin. In ca+ul in care anemia este prea severa 3
organismul poate
fi ajutat sa4si refaca 2emoglo,ina si numarul normal de eritrocite printr4un aport
suplimentar de fier.

'itaminele C pot fi uneori utile F astfel 3 la cei cu fragilitate capilara : evidentiata prin
testul
Rumpell4$eede po+itiv ; este necesara admi4nistrarea de vitamina C : /884(888 mgG+i
parenteral ;.
'itamina K 3 injectata intramuscular este indicata ,olnavilor cu afectiuni 2epatice.
ntiemeti+antele C sunt indicate ,olnavilor cu varsaturi F se poate administra Emetiral 3
su,
forma de supo+itoare.
Hemostaticele C su, forma de trom,ina administrata per os 3 cate (88884*8888 u.i. la
fiecare
ora 3 cu putin lapte 3 sunt indicate in special in sangerarile gastritelor ero+ive si
2emoragice ;. Se
administrea+a si alte 2emostatice C adrenosta+in 3 trom,ostop 3 etc.
Sondajul gastric C cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului 3 pe de o parte
permite o,tinerea unor date asupra sediului sangerarii 3 asupra opririi sau continuarii
2emoragiei 3 pe
de alta parte are un rol 2emostatic permitand eliminarea sangelui 3 care este iritant pentru
stomac.
Prin sonda gastrica 3 ,olnavul poate fi alimentat : administrarea de lapte rece 3 picatura cu
picatura 3 -884.88 ml 3 in special 3 in timpul noptii 3 cand ,olnavul are dureri ;.
!otusi 3 sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate 2emoragiile digestive 3 caci
are si
o serie de inconveniente si consecinte negative asupra ,olnavului C accentuarea
esofagitei 3 le+area
varicelor esofagiene 3 iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru4lui gastric 3 inducand
repetarea
sangerarii 3 crearea unui disconfort pentru ,olnav 3 caruia ii poate produce greturi si
varsaturi.
Pro,lema o5igenoterapiei

"acrosistemul poate fi mentinut in viata la un 2ematocrit care poate co,ori pana la 6D
cu
conditia ca patul vascular sa fie plin : nor4movolemie ; 3 ,olnavul avand si o admnistie de
%* pe sonda
na+ala de *4- litri G minut.
Studii e5perimentale facute pe porc 3 animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia
umana 3 au demonstrat ca e5anguinarea animalu4lui si inlocuirea sangelui cu o solutie
macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui 2iper,arism de * atm
de %* 3 nu a
dus la decesul animalului.
E5plicatia C tesuturile e5trag %* di+olvat in plasma : apro5imativ / ml ;. Cantitatea de %*
di+olvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a %*.
In aceasta situatie cantitatea de o5igen di+olvat in plasma satisface necesitatile
meta,olice
tisulare ale unui adult in repaus 3 c2iar in lipsa eritrocitelor transportoare de %*.
#ar atentie C %* (88D in conditiile 2iper,arismului este to5ic atat la nivel pulmonar cu
actiune directa 3 cat si la nivel general prin eli,erarea de radicali li,eri de %* 3 e5trem de
to5ici.
!ransfu+ia de sange C este necesara in conditiile de normo,aricita4te pentru mentinerea
unei
,une o5igenari tisulare. Sangele total este prefera,il in 2ipovolemii 3 masa eritrocitara in
normovolemii cu 2ema4tocrit su, *6D. !ransfu+iile cu sange total sau masa eritrocitara
vor continua
atata timp cat ,olnavul este 2ipovolemic :P'C su, (* cmH*%; 3 iar 2ematocritul su,
*6D. In ca+ ca
e5ista si o tul,urare a ec2ili,rului coagulolitic se va administra plasma proaspata
congelata :care se
va decongela si se va folosi in ma5imum 0 ore de la deconge4lare; care are un aport
important de
factori de coagulare.
In ca+ de trom,openii :trom,ocite su, /8888; sau trom,astenie :trom,ocite de proasta
calitate; se va transfu+a masa trom,ocitara.
#e retinut ca infu+ia de cantitati mari de sange :peste *4- litri; produce o dilutie a
factorilor
de coagulare si in plus 3 sangele mai vec2i de / +ile este un sange cu pH acid necesitand o
corectie cu
,icar,onat de sodiu. #e asemenea se impune administrarea de Ca i.v. :(g i.v.; la fiecare
/88ml sange
infu+at spre a contracara efectele sta,ili+antului sanguin.
$i,ertatea cailor aeriene C
Intu,atia endotra2eala are indicatie in special 3 in 2emoragiile ce survin la ,olnavi cu
ciro+a
2epatica 3 cu depresie mentala 3 sau in ca+urile unde e5ista riscul aspiratiei tra2eo,ronsice
si al
aparitiei sindromului "endelso2n.


I.0. PR!ICIPRE SIS!EN!&$&I $ C!E
#E IN'ES!IG!IE C "%#IFICRI

Investigatia clinica a unui ,olnav cu 2emoragie digestiva superioara cuprinde C
anamne+a 3
e5amenul o,iectiv si e5amenele paraclinice.

. N"NE<

Starea grava a ,olnavului face uneori dificila anamne+a 3 discutia cu familia fiind in
aceste
ca+uri necesara pentru o,tinerea datelor din istoric 3 ce ar putea avea importanta pentru
preci+area
diagnosticului etiologic.
&neori prin interogatoriu se preci+ea+a o ,oala deja cunoscuta C ulcerul gastric sau
duodenal
3 ciro+a 2epatica F 2emoragia digestiva apare 3 in ca+ul acestor ,olnavi 3 ca o complicatie
evolutiva si
nu pune decat pro,leme de ordin terapeutic.
lteori 3 aflam ca ,olnavul a pre+entat de mai multa vreme un sindrom dureros
a,dominal 3
de tip ulceros F ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal.
Pre+enta in antecedente a unei 2epatite epidemice sau a consu4mului e5agerat de alcool
pot
sugera e5istenta unei suferinte 2epatice sau gastrice.
In ca+ul in care 2emateme+a a fost precedata de varsaturi alimen4tare violente 3 ne putem
gandi la o afectiune nu tocmai rara C sindromul "allor=4>eiss.
In situatia in care ,olnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri epigastrice 3
scadere a apetitului si pierdere in greutate 3 poate fi avut in vedere un cancer gastric.
Pre+enta altor sangerari 3 in afara tu,ului digestiv 3 in antecedente4le apropiate 3 sugerea+a
e5istenta unui sindrom 2emoragipar.
% 2emateme+a precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si disfagice
poate fi determinata de le+iuni esofagiene inflamatorii sau neopla+ice.
Faptul ca ,olnavul a luat unele medicamente :aspirina 3 corticoi+i 3 fenil,uta+ona 3
re+erpina 3
anticoagulante; poate fi incriminat in produ4cerea sangerarii.
Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului 2emora4gic permite o mai e5acta
apreciere a rasunetului 2emodinamic al 2emoragiei.
namne+a poate sa nu preci+e+e nici o suferinta anterioara C ,oala cau+ala este
necunoscuta
3 2emoragia digestiva constituind semnul revelator.

). E9"EN&$ %)IEC!I'

#aca ,olnavul este in stare de soc 3 e5amenul fi+ic este foarte sumar 3 re+umandu4se
numai la
manevrele care nu daunea+a cu nimic ,olnavului.
E5amenul clinic a,dominal si e5amenul tegumentelor si mucoase4lor C este semnificativ
pentru diagnosticul etiologic al unei H#S .
Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimea+a gradul de anemie.
% durere in etajul a,dominal superior 3 insotita de aparare 3 poate sugera e5istenta unui
ulcer
gastric sau duodenal 3 uneori cu tendinta concomitenta la perforare.
&n ,olnav cu telangiecta+ii ale fetei :conseculive etilismului cronic; 3 su,icter
conjunctival 3
eritro+a palmara 3 a,domen marit de volum :prin lic2id de ascita; si cu o circulatie
colaterala poate fi
diag4nosticat ca avand o ciro+a 2epatica.
% splenomegalie poate tine de o ciro+a 2epatica sau de o alta cau+a de 2ipertensiune
portala
3 la producerea sangerarii putand contri,ui e5istenta varicelor esofagiene 3 ca si
trom,openia
consecuti4va 2ipersplenismului.
E5istenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi4catia unei 2emopatii 3 ce
se
poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell4$eede po+itiv F 2emoragia
digestiva
repre+inta una din manifestarile acestui sindrom 2emoragipar.
% 2emateme+a i+olata 3 o melena i+olata sau e5istenta am,elor ne poate orienta catre o
2emoragie digestiva de cau+a inalta.
Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii su,claviculare stangi sau
a5ilare stangi sugerea+a e5istenta unui neoplasm gastric 3 ce poate constitui cau+a
2emoragiei
digestive.
!useul rectal este e5trem de util F pre+enta pe degetul manusii 3 cu care se face
e5amenul 3 a
unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o ,una orientare diagnostica.
"asurarea pulsului si a tensiunii arteriale C are o foarte mare valoare pentru aprecierea
deperditiei volumice. !a2icardia este proportionala cu importanta 2emoragiei. laturi de
frecventa
pulsului 3 are importanta amplitudinea lui :un puls sla, 3 filiform semnifica o 2emoragie
grava;.
Ca o lege generala 3 se poate considera ca la un ,olnav normoten4siv 3 scaderea tensiunii
arteriale pana la (88 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste (88 G minut 3
ec2ivalea+a cu o
depertitie de *8D. % atentie speciala necesita ,olnavii 2ipertensivi 3 la care un nivel al
tensiunii
arteriale de (-84(.8 mmHg poate constitui e5presia unei 2emoragii importante.
Cresterea pulsului cu *8 ,ataiGminut sau scaderea ! cu peste (88 mmHg sugerea+a o
depertitie acuta de (888 ml sange.
&n semn u+ual pentru aprecierea gravitatii 2emoragiei consta in masurarea pulsului si a
!
comparativ in decu,it si in ortostatism. Cresterea frecventei cu sau peste -8 ,ataiGminut si
scaderea
! cu sau peste *8 mmHg dupa ridicarea ,olnavului in ortostatism indica o pierdere de
peste *8D si
mai mare din volumul circulant.
ceste masurari tre,uie e5ecutate repetat la intervale mici de timp si sc2im,arile notate
pe o
diagrama langa patul ,olnavului. Pe aceeasi diagrama se mai notea+a intrarile si iesirile
totale de
lic2ide.
E5amenul pulmonar C poate evidentia aspiratia la un ,olnav cu H#S 3 mai ales la alcoolici
3
care de cele mai multe ori 3 pre+inta o insuficienta respiratorie cronica o,structiva.
spiratia poate fi
responsa,ila de ascensiunea fe,rila 3 de peste -68 C care insoteste 2emoragia.
E5amenul %R$ C este o,ligatoriu pentru a e5clude o sursa de 2emoragie na+ofaringiana.

C. E9"ENE PRC$INICE

I. E9"ENE$E )I%$%GICE

Permit in primul rand aprecierea importantei 2emoragiei si a persi4stentei sale F astfel
poate
fi efectuata determinarea C volemiei 3 H, 3 Ht 3 a numarului glo,ulelor rosii si al,e F este
utila
efectuarea unui frotiu sangvin si e5aminarea morfologiei elementelor figurate si sta,ilirea
formulei
leucocitare.
Hipera+otemia constituie o marturie a marilor sangerari.
Hiperamoniemia 3 intalnita in toate H#S mari 3 este mai importanta in ca+ul ,olnavilor cu
ciro+a 2epatica. Efectuarea unui test cu ,romsulfonftaleina :)SP; permite o apreciere a
deficitului
functional 2epaticF aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea concentratiei
protrom,inei.
Hiper,iliru,inemia :(4* mgD; poate fi gasita in 2emoragiile ulcerului gastric si
duodenal F o
concentratie a ,iliru,inei mai mare de *4- mgD sugerea+a posi,ilitatea unei ciro+e sau a
unui
o,stacol pe calea ,iliara principala insotit de 2emoragie digestiva C 2emo,ilie 3 neoplasm
al ampulei
'ater.
HE"%GR" C in H#S se e5ecuta curent urmatoarele e5aminari 2ematologice C
Hematocritul C este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de
poliglo,ulie. In fa+a initiala a unei H#S poate e5ista o normovolemie 3 care insa rapid
ajunge la o
2ipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta. %ligocitemia cu
2ipovolemie
poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciro+a 2epatica.
#o+area 2emoglo,inei C in H#S valoarea H, este constant sca+uta. ceasta valoare se
poate
grefa pe o anemie 2ipocroma feripriva 3 pree5istenta 3 cau+ata de 2emoragii oculte ce apar
in
evolutia unui ulcer gastric sau duodenal 3 al unei 2ernii 2iatale 3 a unui cancer gastric sau
esofagian.
Numararea eritrocitelor C se efectuea+a mai rar in cadrul testelor de la,orator o,isnuite in
H#S.
Numararea reticulocitelor C este un test specific de apreciere a functiei medulare 3 care in
ca+ul H#S tre,uie sa compense+e scaderea eritrocitelor in sangele periferic.
Numararea leucocitelor C H#S poate antrena o crestere pasagera a numarului de leucocite
3
neutrofilia 3 insa este o constanta dupa o 2emoragie acuta.
Cercetarea coagularii C tul,urarile de coagulare sunt cau+e rare de 2emoragie digestiva 3
insa
diferite defecte de 2emosta+a pot identifica si intretine 2emoragia determinata de cau+e
locale.
In H#S se impun urmatoarele e5aminari C
timpul de sangerare
timpul partial de trom,oplastina
timpul MuicE
timpul HoHell
timpul de trom,ina si protrom,ina
numararea trom,ocitelor
fi,rinogenul

E9P$%RRE F&NC!IEI HEP!ICE
"eta,olismul proteic C atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in
ciro+a
2epatica 3 una din cele mai importante cau+e indirecte de H#S.
!estul !=mol C po+itiv pledea+a pentru afectarea 2epato4celulara.
Sideremia C este sca+uta in afectarea 2epato celulara 3 indeose,i in cea acuta. re o
valoare
orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma H#S precum si pentru
retrocedarea
acesteia in perioada de convalescenta.
moniemia C creste moderat in 2epatita cronica sta,ili+ata si in ciro+a compensata 3
accentuandu4se in ca+ de 2emoragie variceala 3 spre deose,ire de ulcerul 2emoragic in
care ramane
normala daca ficatul este functional integru.
!ransamina+ele C au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor
2epatice
care re+ulta din 2epatocitoli+a.
#o+area ,iliru,inemiei C in H#S furni+ea+a elemente ce pot orienta spre o etiologie
2epatica
si G sau pot detecta sau confirma o insuficienta 2epatica iminenta sau instalata.

E9P$%RRE F&NC!IEI REN$E
Functia renala a ,olnavilor cu H#S pre+inta 3 de regula 3 o reducere de intensitate
varia,ila 3
datorita 2ipovolemiei 3 la care contri,uie A alaturi de pierderile de sange A si eventualele
varsaturi
anterioare si lipsa de aport lic2idian. Insuficienta renala este 3 de cele mai multe ori 3
NNfunctionalaNN 3
reversi,ila prin corectarea volemiei. #aca 2ipoperfu+ia renala persista 3 se constituie
le+iuni renale
isc2emice 3 caracteristice pentru necro+a tu,ulara acuta :insuficienta renala NN organica
NN ;.
Investigarea functiei renale la ,olnavii cu H#S este deose,it de importanta din mai multe
motive C
pentru a o,serva si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina astfel
aparitia de le+iuni organice renale.
pentru a com,ate 3 in ca+ul unui deficit deja instalat al functiei renale 3 urmarile si
complicatiile insuficientei renale :tul,urari de coagulare 3 2iperpotasemie 3 acido+a
meta,olica 3 etc.;
pentru a ajusta do+ele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala
pentru a aprecia riscul aneste+ic si operator
&reea C productia de uree este amplificata de H#S datorita digestiei sangelui acumulat in
lumenul intestinal. #in acest motiv 3 ureea creste mai mult in melena 3 decat in
2emateme+a.
Creatinina C in conditiile reducerii filtrarii glomerulare 3 creste prima 3 inaintea ureei.
Ionograma serica C
4 Sodiul C poate fi nemodificat imediat dupa de,utul 2emoragiei. Hiposodemia se
intalneste
in deperditiile severe de volum 3 datorita unei resor,tii avide de apa la nivelul tu,ilor
renali. $a
aceasta contri,uie uneori si varsaturile care au precedat 2emoragia 3 ca si inlocuirea
pierderilor de
volum e5tracelular cu apa li,era 3 fara sodiu :e5emplu solutie de gluco+a /D;
4 Potasiul C 2ipopotasemia care insoteste varsaturile a,undente 3 isi gaseste e5plicatia mai
de
gra,a in pierderile urinare secundare alcalo+ei 3 decat in pierderile digestive.
Hipopotasemia apare in
conditii de insuficienta renala 3 fiind precipitata resor,tia intestinala masiva de potasiu 3
re+ultat din
cata,oli+area sangelui ajuns in intestin.
4 Clorul C scade sistemic dupa varsaturi 3 constelatia 2ipocloremie42iposodemie4alcalo+a
meta,olica 3 fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antrenea+a varsaturi
a,undente.
ceasta situatie evoluea+a frecvent spre insuficienta renala acuta functionala.

E9"EN&$ CHI"IC $ "!ERII$%R FEC$E

#eterminarea 2emoragiilor oculte :reactia dler;
Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica 3 paloare si astenie 3 nu este
sesi+ata clinic de o,icei :e5ceptand semne4le generale de anemie;. Ea este evidentiata
prin teste de
la,orator :testul 2emoragiilor oculte; 3 care cercetea+a pre+enta ionului de fier in fecale
:dupa un
regim lipsit de carne 3 fructe 3 legume ver+i 3 cacao 3 ciocolata si medicatie martiala timp
de 1* de
ore;.

II. E9"EN&$ R#I%$%GIC )RI!! esofagogastroduodenal C este e5trem de util F
efectuat
cu prudenta nu pre+inta un pericol real pentru ,olnav 3 nici daca este efectuat in plina
2emoragie.
Prin acest e5amen pot fi evidentiate C un ulcer gastric sau duodenal 3 varice esofagiene 3
2ernie 2iatala 3 cancer gastric 3 tumora gastrica ,enigna.
Prin aceasta te2nica poate fi identificat sediul primar al 2emoragiei intr4o proportie de 684
6/D fata de re+ultatele po+itive de 7847/D oferit de endoscopie. "omentul e5aminarii
este legat de
amploarea 2emora4giei 3 de eficienta metodelor de tratament conservativ si G sau de starea
,olnavului.
Se e5aminea+a in urgenta ,olnavii cu 2emoragii moderate3 precum si cei la care dupa o
perioada scurta de oprire a 2emoragiei3 aceasta a recidivat. E5aminarea in aceste conditii
poate fi
neconcludenta3 datorita pre+entei sangelui si al c2eagurilor in lumenul digestiv.

III. ES%FG%SC%PI SI GS!R%SC%PI
Prin aceste e5amene pot fi evidentiate C varicele esofagiene3 esofagita3 gastrita pungii de
stomac 2erniate3 ulceratiile traumatice ale sindromu4lui "allor=4>eiss3 ulceratiile
superficiale din
gastrita ero+iva3 ulcerul gastric acut sau cronic3 cancerul gastric.
"omentul e5aminarii C e5aminarea se poate efectua la orice interval dupa 2emoragie3 cu
conditia sa fi trecut 0 ore de la ultimul aport alimentar3 deoarece resturile alimentare
impiedica mai
mult vi+i,ilitatea decat c2eagurile de sange.
E5ecutarea endoscopiei se recomanda in primele *. ore dupa in4ternare F in ca+urile
foarte
severe3 este ,ine ca endoscopia sa fie e5ecutata in sala de operatie ca gest premergator
interventiei
c2irurgi4cale.


I'. R!ERI%GRFI "E<EN!ERIC SE$EC!I'
Permite evidentierea unor angioame3 anevrisme arteriovenoase3 malformatii vasculare3
tumori maligne sau ,enigne F uneori se poate vi+uali+a sangerarea su, forma unei NN,altiNN
a
su,stantei de contrast.
"omentul e5plorarii C pentru ca arteriografia sa fie po+itiva3 sange4rarea tre,uie sa fie
pre+enta in momentul e5plorarii.
SP$EN%P%R!%GRFI repre+inta vi+uali+area radiologica cu su,stanta de contrast3 a
sistemului port.
Poate fi efectuata in plina perioada 2emoragica3 cu sonda )lacE4more deja introdusa3
controland su, ecran ca acul sa fie in splina F cu ajutorul acestei te2nici se determina C
presiunea din
sistemul port3 putandu4se afirma 2ipertensiunea portala3 permite vi+uali+area a5ului
splenoportal3
e5istenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice3 ce se pot opacifia prin
reflu5ul
su,stantei de contrast in vena coronara stoma2ica si in vasele scurte ale stomacului.

"%#IFICRI HE"!%$%GICE SI )I%$%GICE

In H#S masiva se produc alterari semnificative in compo+itia plasmei si a elementelor
figurate ale sangelui.
"%#IFICRI$E HE"%GR"EI
Cel mai precoce semn de alterare a 2emogramei3 care isi face aparitia c2iar in prima ora
de la
de,utul H#S3 este cresterea numarului de trom,ocite3 care poate sa ajunga3 in unele
ca+uri la cifra de
788888 pe mm- si peste.
&n alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. In intervalul de *4/ ore de la
de,utul 2emoragiei3 se produce o crestere a numarului de leucocite3 care poate atinge
valori de
*/888 pe mm- si c2iar mai mari.
Hiperleucocito+a se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori3 de
aparitia in sangele periferic3 de metamielocite.
#upa -41 +ile de la de,utul 2emoragiei3 se produce o crestere a numa4rului de
reticulocite3
care poate atinge valori de /4(/D. ceasta intar+iere a reactiei reticulocitare face ca
reticulocito+a sa
nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei 2emoragii digestive care nu se
e5teriori+ea+a inca prin 2emateme+a si melena.
Numarul 2ematiilor pe mm- 3 concentratia H, si valoarea Ht sunt normale in primele ore
de la instalarea 2emoragiei. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generali+ate
care face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de re+erva si indeose,i cele din
splina. #upa -4. ore de la
de,utul 2emoragiei3 odata cu inceperea procesului de 2emodilutie3 prin trecerea unei parti
din
lic2idul intersti4tial in spatiul intravascular3 numarul 2ematiilor3 concentratia H, si
valoarea Ht scad in
mod progresiv3 ajungand la valori minime dupa apro5imativ -8 de ore. &neori valorile
acestor
constante ,iologice sunt sca+ute disproportionat fata de severitatea 2emoragiei3 datorita
dilua4rii
progresive a masei sangvine. 'ariatiile acestor valori mai depind si de alti factori3 printre
care starea
de 2idratare si anemia pree5istenta 2emoragiei3 recidiva acesteia3 etc.
HIPER<%!E"I
$a ,olnavii cu functie renala normala3 ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore
de la
instalarea 2emoragiei si atinge3 in mod o,isnuit3 -84.8 mgG(88 ml ser si numai rareori
mai mult.
ceste valori tind sa creasca in *.4.6 de ore3 revenind apoi la normal in -4. +ile. ceasta
discreta 2ipera+otemie se datoreste aportului crescut de a+ot3 pe care il reali+ea+a digestia
sangelui
e5istent in tu,ul digestiv :2ipera+otemia alimentara;. In e5plicarea ei mai intervin si alti
factori3
printre care C scaderea flu5ului sangvin renal si a presiunii de filtrare3 ca urmare a
2ipotensiunii
arteriale3 cata,olismul proteic endogen crescut3 etc.
Cand cresterea ureei sangvine depaseste /8 mgG(88 ml ser3 tre,uie intreva+uta interventia
rinic2iului in determinismul acesteia.
Elementele care sugerea+a interventia rinic2iului sunt C pre+enta socului3 e5istenta unei
2emateme+e masive fara melena sau insotita de o melena minora3 e5istenta unei
des2idratari
marcate3 asociata sau nu cu oligurie si anurie3 persistenta 2ipera+otemiei3 peste 70 de ore
de la
de,utul 2emoragiei.
Hipera+otemiile mari3 care se apropie de (888 mgG(88 ml ser3 provin numai rareori din
digestia proteinelor sangelui aflat in tu,ul digestiv.
In esenta3 gradul de 2ipera+otemie este in functie de C cantitatea de sange care ramane in
tractul digestiv si este supusa digestiei3 timpul cat sangele ramane in intestinul su,tire3
2idratarea
anterioara si re2idratarea ,olnavului3 gradul si durata starii de soc3 integritatea functiei
renale si
2epatice.
Hipera+otemia nu este proportionala cu anemia.
!&$)&RRI$E E$EC!R%$I!ICE SI CI#%)<ICE
Cand 2emoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi e5cesive3 ionograma serica nu
arata
modificari ale concentratiei sodiului3 clorului3 potasiului.
In 2emoragiile digestive masive3 care complica steno+a pilorica ulceroasa3 ca si in cele
care
evoluea+a cu insuficienta renala acuta3 tul,urarile electrolitice sunt intotdeauna pre+ente.
$a o parte
din ,olnavii cu soc 2emoragic se produce o acido+a meta,olica3 la o alta parte ec2ili,rul
acido,a+ic
nu se modifica3 iar la un numar restrans de ,olnavi se constata alcalo+a3 provocata de
2iperventilatie.
In 2emoragiile masive care se instalea+a rapid3 pre+enta acido+ei meta,olice este regula3
iar in cele
care se instalea+a lent3 ,olnavii pre+inta deseori alcalo+a respiratorie.
Prognosticul este sum,ru la ,olnavii cu acido+a meta,olica seve4ra :pH su, 1.* F
dicar,onatul
standard su, (8 mEOGl;. In multe ca+uri3 acido+a meta,olica este compensata prin
alcalo+a
respiratorie :scade4rea PaC%* arterial;. In ca+urile in care acido+a meta,olica se com,ina
cu cea
respiratorie :PaC%* peste /8 mmHg; 3 prognosticul este grav.
$!E "%#IFICRI )I%$%GICE
moniacul sangvin3 provenit din degradarea sangelui in tu,ul di4gestiv3 poate creste cand
capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu C%* la uree este redusa. Concentratia
proteinelor
plasmatice creste prin mo,ili+area acestora din depo+ite si prin cresterea ,iosinte+ei lor la
nivelul
ficatului.
Hiperproteinemia se instalea+a in cateva ore3 proteinemia revenind la valorile normale in
cateva +ile.
In rare ca+uri3 efectul de stres al 2emoragiei masive poate deter4mina o 2iperglicemie
discreta si pasagera3 de origine adrenosimpatica.
#egradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tu,ul digestiv si rea,sor,tia acestora
in
sange poate determina3 in rare ca+uri3 2iper,iliru,inemie. E5ceptional de rar si numai in
ca+urile de
disfunc4tie 2epatica3 2iper,iliru,inemia ajunge sa produca coloratia icterica a
conjunctivelor.
#isfunctia 2epatica3 provocata de starea de soc3 poate fi urmata de o discreta crestere a
transamina+elor ca si de cresterea uro,ilinogenului.


F%R"E C$INICE SI E!I%$%GICE #E H#S

Hemoragia din varicele esofagiene C
Hipertensiunea portala este o complicatie inevita,ila a ,olii 2epatice cronice progresive.
Prin
cresterea presiunii portale complicatiile potentiale dintre sistemul port si circulatia
sistemica se
desc2id la nivelul jonctiunii gastro4esofagiene3 retroperitoneului si al regiunii venelor
splenica si
renala stanga. par astfel3 in aceste +one3 vene dilatate3 sinuoase3 cu aspect varicos3 cele
mai
importante clinic fiind varicele esofagiene.
In majoritatea ca+urilor de ciro+a 2epatica cu 2ipertensiune portala3 2emoragia din
varicele
esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a esofagului3 in special la
nivelul jonctiunii
esogastrice.
Hemoragia initiala se poate opri spontan in -8D pana la /8D din ca+uri. Posi,ilitatea de
recurenta 2emoragica este mai mare in primele *.41* de ore de la prima sangerare.
Supravietuirea
este influentata de severitatea sangerarii initiale si de aparitia unei recurente 2emoragice3
indiferent
de etiologia 2ipertensiunii portale. Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin
de etiologia
,olii 2epatice care a determinat 2ipertensiunea portala3 dar depinde de gradul
insuficientei 2epatice
si de marimea varicelor esofagiene. "ortalitatea in ca+urile de H#S initiala prin ruperea
varicelor
esofagiene este de -84.8D .
Factorii care determina 2emoragia propriu +isa nu sunt ,ine cunoscuti. u fost propuse
doua
mecanismeC
4 prin ero+iuneC esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice3 dar rolul reflu5ului
gastro4
esofagian nu a fost demonstrat
4 prin e5plo+ie C mai pro,a,il.
Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta mor,iditate si mortalitate in ciuda
te2nicilor
moderne de terapie intensiva. Se considera ca -8D dintre pacientii aflati in aceasta
situatie mor la
prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta. Cau+a este degradarea progresiva a
functiilor
2epatice si decompensarea atat parenc2imatoasa3 cat si vasculara.
#aca se confirma endoscopic pre+enta varicelor esofagiene rupte3 se va recurge la una
dintre
urmatoarele procedee C
Scleroterapia endoscopica C se va face pe cat posi,il odata cu diagnosticul de sangerare
varicoasa.
Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o trom,o+a tran+itorie
urmata de fle,ita si fi,ro+a varicelor. Scleroterapia este eficace in proportie de 18478D 3
dar se
asocia+a cu o rata de complicatii de (84(/D3 cea mai comuna fiind 2emoragia
recurentiala.
!erapia endoscopica nu este lipsita de complicatii C perforatia esofagului3 steno+ele
esofagiene3 fistula eso4,ronsica3 insuficienta respiratorie acuta3 dilatatia acuta gastrica3
2emoli+a.
!oate aceste complicatii sunt determinate de su,stantele sclero+ante folosite.
$igatura endoscopica a varicelor esofagiene C este o te2nica relativ noua3 utili+ata atat in
profila5ia sangerarilor din varicele esofagiene3 cat si in tratamentul 2emoragiei active.
Hemosta+a
este o,tinuta in apro5imativ 78D din ca+uri.
Suntul porto4sistemic transjugularC este o metoda in tratamentul 2ipertensiunii portale.
Suntul reduce presiunea portala cu apro5imativ /8D . Cifra mortalitatii prin aceasta
metoda se ridica
la apro5imativ (4-D.
!amponada prin sonde cu ,alonase C are rolul de a produce o tampo4nada directa pe
varicele
sangerande sau pe cardie in scopul 2enosta+ei. Sunt folosite diferite sondeC sonda
SengstaEen4
)lacEmore3 sonda $inton3 sonda "inesota.
!ratamentul farmacologic C este o metoda temporara prin care se urmareste scaderea
presiunii portale3 fie prin scaderea flu5ului sangvin :vaso4constrictuare;3 fie prin scaderea
intoarcerii
venoase :vasodilatatoare4nitriti; C vasopresina3 gl=presina :terlipresina;3 somatostatina.

Hemoragia din ulcerele peptice C raman cea mai comuna cau+a a sangerarilor gastro4
duodenale.
&lcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului3 imediat su, anastomo+a3 dar
apare si la nivelul gurii de anastomo+a ,ontului gastric sau duodenului. Sangerarea se
produce la -.4
.8D din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala3 dar cau+a ei nu este in mod
o,ligatoriu
le+iunea ulceroasa3 2emoragia putand fi determinata si de o gastrita ero+iva sau esofagita.
!ratament C
P antagonistii H* au rol ,ine definit in terapia ulcerului peptic3 dar nu sunt eficace in
stoparea
2emoragiei gastro4duodenale active.
P refrigerarea gastricaC stopea+a o 2emoragie digestiva in proportie de /8418D din ca+uri.
Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de (84(/ minute cate .8408
ml ser
fi+iologic refrigerat :in preala,il se introduc * mg norepinefrina sau /8 mg efedrina in
/88 ml ser
fi+iologic;.
#upa introducerea serului fi+iologic cu vasoconstrictor3 se pensea+a sonda timp de (84(*
minute3 dupa care se depensea+a3 repetand operatiunea pana la oprirea 2emoragiei.
Concomitent se
plasea+a pe +ona epigastrica o punga ing2etata cu ser fi+iologic sau pur si simplu cu
g2eata.
P endoscopia terapeutica C se poate reali+a prin C
4 agenti c2imici C factori de coagulare3 ade+ivi tisulari3 colagen3 sclero4terapie.
4 agenti fi+ici C termocoagulare3 electrocoagulare3 fotocoagulare cu ra+e laser.
Hemosta+a endoscopica reali+ata prin injectarea de agenti c2imici are o eficienta de 684
78D 3
fiind o metoda simpla pentru un specialist endosco4pist cu e5perienta. Se utili+ea+a o
gama variata de
su,stante3 cu efect vasoconstrictor3 2emostatic direct sau sclero+ant.
Prin termocoagulare au loc3 su, actiunea caldurii3 procese de denaturare proteica3
des2idratare tisulara3 trom,o+a si vasoconstrictie locala.
Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de inalta
frecventa
care sunt aplicati in +ona 2emoragica.
Prin fotocoagulare laser3 energia optica este convertita in energie termica la impactul cu
tesutul. Hemosta+a se reali+ea+a prin actiunea caldurii asupra tesuturilor.

&lcerul de stres
$a pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent conditiile actiunii
unor factori multipli de stres. E5ista o scala de risc pentru aparitia suferintei digestive de
stres.

Scala Hastings
insuficienta respiratorie QQQQQQQQ(p
infectie e5traa,dominalaQQQQQQQ...(p
peritonitaQQQQQQQQQQQQQQ..(p
icterQQQQQQQQQQQQQQQQ...(p
insuficienta renalaQQQQQQQQQQ..(p
episod de 2ipotensiuneQQQQQQQQ.(p
Scorul de cel putin - puncte pre+inta un risc de aparitie a H#S de peste .8D .
ctiunea factorilor de stres la nivelul tu,ului digestiv determina aparitia unor suferinte
variate C gastrita sau ulcer acut de stres3 ileus3 pancreatita acuta. !u,ul digestiv are o
morfologie
particulara care il face sa de+volte o suferinta le+ionala c2iar si in cursul reactiei de stres.
In ulcerul de
stres3 le+iunile cuprind mucoasa3 su,mucoasa si ajung pana la seroasa. u tendinta de
vindecare
spontana3 prin epiteli+are3 dupa indepartarea cau+ei.
E5teriori+area 2emoragiei are loc in apro5imativ *8D din ca+uri3 le+iu4nile fiind vi+i,ile
endoscopic la 084(88D din pacienti. In *41D din ca+uri3 2emoragia este masiva3 in aceste
ca+uri
mortalitatea fiind de apro5imativ /8D.
!ratamentul initial al le+iunilor de stres3 precum si prevenirea acestora tre,uie
directionate
spre afectiunea de ,a+a. !otodata se va urmari mentinerea in limite normale a
parametrilor
2emodinamici si meta,olici. % atentie speciala se va acorda prevenirii starilor de sepsis3
2ipovolemiei3 acido+a3 insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie.
In profila5ia le+iunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici C antiacide3
antagonisti ai receptorilor 2istaminici H* si sucralfatul.
!erapia ulcerului de stres C sunt utili+ate te2nicile endoscopice :scleroterapia3 coagularea
termica sau cu laser si electrocoagularea; precum si arteriografia cu em,oli+are sau
vasopresina
intraarteriala.

Sindromul "allor=4>eiss
Se caracteri+ea+a prin fisuri longitudinale3 situate la nivelul cardiei sau esofagului
inferior3
produse prin dilacerarea mucoasei si su,mucoasei3 le+iuni ce pot determina sangerari
severe din
arterele su,mucoasei.
Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente3 dar si in
diferite
situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraa,domina4le. &neori3 acest sindrom se
asocia+a cu
2ernie trans2iatala sau gastrita atrofica3 si se pare ca aceste le+iuni ar constitui factori
predispo+anti.
Fisura se vindeca de o,icei3 in 14(8 +ile3 2emoragia oprindu4se spontan.
Sindromul "allor=4>eiss determina /D din 2emoragiile digestive importan4te.
!ratamentul C
(. nec2irurgical C a,ordul terapeutic al ,olnavului cu sindrom "allor=4>eiss este identic
cu
cel care se adresea+a oricarui ,olnav cu H#S3 constand in masuri de resuscitare3 de
diagnostic si de
tratament.
"asurile de resuscitare sunt cele o,isnuiteC sonda na+ogastrica3 perfu+ie3 transfu+ie3
masurarea functiilor vitale si investigatii ,iologice.
$ocali+area fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pentru
determinarea aciditatii in fiecare ora. #aca pH4ul de . este depasit3 este necesara
instalarea de
antiacide.
In unele ca+uri se preconi+ea+a cauteri+area endoscopica a le+iunii. % metoda in
tratamentul
acestor fisuri este repre+entata de fotocoagularea cu laser.
In 2emoragiile cu amplitudine mare3 la ,olnavii cu risc operator se aplica farmacoterapia
angiografica supraselectiva3 perfu+andu4se vasopresina.
!amponarea le+iunilor cu sonda SengstaEen4)lacEmore comporta riscul producerii unor
noi
rupturi ale mucoasei.
c2irurgical C isi gaseste indicatia doar in ca+urile in care celelalte
metode terapeutice au esuat. Interventia c2irurgicala consta in sutura fisurilor incepand
din
portiunea distala.


Gastrita 2emoragica medicamentoasa

"edicatia antiinflamatoare actionea+a agresiv asupra tu,ului digestiv3 agresivitate care se
materiali+ea+a in le+iuni adesea amenintatoare vital3 cum sunt perforatia ulceroasa si
H#S. Efectul
direct al medicatiei antiinfla4matoare consta in modificarea 2istologica. Se pot repera
distrugeri de
celule epiteliale3 pierderi in mem,rana mucoasa si amputari ale e5tremitatii apicale a
celulelor
marginale. In ansam,lul lor3 aceste modificari gastrice im,raca forma C congestie4
2emoragie4
ero+iune. In ./D din ca+uri3 formele le+ionale pot evolua silentios fara corespondent
clinic.
&neori3 ta,loul clinic este modest3 constand doar din tul,urari functiona4le3 piro+is si
gastralgii3 moderate3 usor de tolerat. lteori3 durerile epigastrice sunt intense dar nu se
aseamana cu
cele din ,oala ulceroasa.
Conduita de urmat C
"asuri generale C
educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica
selectarea celui mai potrivit3 ca eficienta3 dintre antiinflamatoarele in u+3 astfel sa se poata
folosi o do+a minima necesara
apelul la generatiile noi de antiinflamatorii3 mai putin agresive fata de tu,ul digestiv
instituirea unui regim alimentar de R crutare S si ingerarea medicatiei odata cu pran+urile
alimentare.
folosirea de formule terapeutice tamponate
prudenta in administrarea tratamentului antiinflamator la ,olnavii cu antecedente
digestive3
mai ales de profil ulceros.
!ratamentul aplicat tre,uie precedat cu un numar de +ile si acompaniat pe tot parcursul
de
antiacide si anti2istaminice :cimetidina3 ranitidina;.
P !ratamentul propriu4+is C prima masura o constituie intreruperea administrarii de
antiinflamator. Se administrea+a concomitent un tratament antiulceros si unul
simptomatic. Se
instituie apoi intreaga paleta de masuri 2emostatice locale.
P !ratamentul c2irurgical C daca le+iunile sunt superficiale si inlocuirea volemica poate
tine
pasul cu pierderile3 se mai poate astepta F daca nu3 se apelea+a la vagotomie care poate fi
folositoare.

Hemo,ilia
Etiologia 2emo,iliei este polimorfa3 dar cel mai frecvent ea survine dupa traumatisme
2ematice accidentale sau de etiologie iatrogena. lti factori incriminanti in producerea
2emo,iliei
sunt repre+entati de neoplasme3 infectii3 afectiuni vasculare.
Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in +onele centrale3
acolo
unde forta distructiva a agentului traumatic este ma5ima. In +ona de distructie
parenc2imatoasa ia
nastere o cavitate in care se acumulea+a sange si ,ila. Cavitatea nou formata se mareste in
dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai ,ilei ce erodea+a peretii 2epa4tici. Procesul
de necro+a
este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu le+area unor
noi vase si
canale ,iliare.
!a,loul clinic al 2emo,iliei se conturea+a prin triada simptomatica C
colici ,iliare cau+ate de trecerea c2eagurilor de sange prin canalele ,iliare3 fiind
ec2ivalente
colicilor din litia+a ,iliara
2emateme+a si melena.
Sangele acumulat in coledoc depaseste re+istenta sfincterului %ddi si continutul
,ilio2emoragic din canalele ,iliare patrund in duoden. #upa e5teriori+area 2emoragiei3
durerile
dispar. Caracteristic pentru 2emo,ilie este repetarea cri+ei3 ,olnavul insusi sesi+and
inlantuirea
secventiala intre colica si 2emoragie.
Gravitatea 2emoragiei este varia,ila de la 2emoragie masiva3 uneori fatala3 pana la
sangerarile oculte. "elena este mult mai frecventa decat 2emateme+a. #iagnosticul se
pune pe ,a+a
semnelor clinice si a e5aminari4lor complementare C arteriografia3 ultrasonografia3
fi,roscopia si
scintigrafia.
!ratamentul 2emo,iliei C in ca+uri rare3 2emo,ilia si le+iunile asociate se pot vindeca in
mod
spontan.
Hemo,iliile iatrogene3 in marea majoritate a ca+urilor3 cedea+a dupa spala4rea cailor
,iliare
cu ser fi+iologic. In restul ca+urilor3 re+orvarea c2irurgicala se reali+ea+a prin C
2epatectomie3 ligatura
arterei 2epatice3 2emosta+a in situ3 em,oli+area arteriala.


I.1. E'$&RE :evolutie3 complicatii3 prognostic;

E'%$&!IE

Evolutia 2emoragiei digestive este una imprevi+i,ila. E5amenul clinic ne ofera elementul
principal3 pe ,a+a caruia putem aprecia gravitatea si evolutia 2emoragiei.
Este necesara evaluarea rapida a starii generale a ,olnavului si a amplorii pierderii de
sange
pentru recunoasterea ,olnavilor cu risc crescut si pentru identificarea ,olnavilor care au
indicatie
imediata pentru interventia c2irurgi4cala.
Paloarea importanta3 racirea e5tremitatilor3 aparitia unor lividitati ciano4tice3 aspectul
cenusiu al tegumentelor3 a,senta recolorarii petei al,e o,tinute prin e5ercitarea unei
presiuni pe
frunte3 ,olnavul pre+inta o stare de an5ietate3 stare de agitatie sau de prostratie3 sete
intensa3 care
desi sunt elemente su,iective3 pot totusi sa ai,a A atunci cand sunt intense A semnificatia
unei
2emoragii a,undente F pulsul este rapid si a,ia percepti,il3 dintre cele doua elemente A
frecventa si
amplitudine4 sunt mai semnificative modificarile amplitudinii3 in sensul unei scaderi
evidente3
intrucat nu sunt influentate de factorii psi2ici ce pot contri,ui la cresterea frecventei F
tensiu4nea
arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut C o pierdere de /88 ml :(8D
din cantitatea
totala de sange a unui su,iect de 18 Eg; determina o scadere a tensiunii cu (84*8 mmHg.
Pentru a aprecia a,undenta 2emoragiei pe ,a+a cifrelor tensiunii arteri4ale este necesar sa
cunoastem valorile ! a ,olnavului in cau+a3 inaintea accidentului 2emoragic F de
asemenea3 imediat
dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii3 ce pot mentine catva
timp3
tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se pra,useasca.
In primele ore dupa sangerare C
P anemie3 datorita 2emodilutiei care a inceput sa se produca3 cat si eventualelor sangerari
anterioare3 dupa care nu s4a scurs un interval suficient de timp3 astfel incat 2emodilutia
:care incepe
din primele ore dar atinge ma5imum numai dupa -0 ore; poate fi considerata ca
anterioara
accidentului 2emoragic.
P leucocito+a3 2ipera+otemie
spectul clinic este sugestiv3 demonstrand in ca+ul persistentei sau recidi4vei 2emoragiei3
o
accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul 2ematologic si
2emodinamic
al sangerarii.
P tensiunea arteriala3 care in primele momente se putea mentine prin mecanismele
compensatorii3 poate fi sca+uta3 paralel cu scaderea volumu4lui sangvin.
P constatarea unei anemii severe3 cu un numar de eritrocite3 2ematocrit si concentratie a
2emoglo,inei mult sca+ute fata de primele3 atesta persis4tenta sangerarii.
)olnavul tre,uie urmarit foarte indeaproape3 atat clinic :inclusiv deter4minarea tensiunii
arteriale si a pulsului; la intervale care sa nu depaseasca -8 minute3 sa se urmareasca
diure+a3 iar la
intervale de .40 ore sa se efectue+e e5amenele 2ematologice.
Evolutia ,olnavului dupa efectuarea unei transfu+ii corecte3 suficient de mari3 permite o
apreciere asupra 2emoragiei. Peste */D din 2emoragiile digestive superioare recidivea+a
sau
continua3 facand necesara o stricta supraveg2ere F tensiunea arteriala3 frecventa si
amplitudinea
pulsului3 frecventa respiratiei3 starea de constienta3 diure+a orara3 aspectul e5tremitatilor.


C%"P$IC!II$E H#S

tul,urarile pulmonare C constau in edem3 e5trava+ari sanguine3 pneumonie si adelecto+ie
si
sunt datorate3 cel putin in parte3 scaderii presiu4nii partiale a o5igenului din sangele
arterial. #e
asemenea se constata cresterea spatiului mort fi+iologic3 cresterea re+istentei la flu53
cresterea
gradientului de C%* arterioloalveolar si e5ista foarte pro,a,il un sunt dreapta4stanga
intrapulmonar.
Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.
tul,urarile cardiace C sunt repre+entate de modificari electrocardiografi4ce minore
:modificari
de unda !3 su,denivelare de S!;3 ca e5presie a 2ipo5iei miocardice. $a su,iectii in varsta
sau cu
aterosclero+a corona4riana3 2emoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic3 care
poate fi
nedureros. % sangerare a tu,ului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita
decompensarii
determina instalarea insuficientei cardiace congestive.
tul,urarile neuropsi2ice C sunt consecinta 2ipo5iei cere,rale si apar mai intens la cei cu
aterosclero+a cere,rala C neliniste3 insomnie3 an5ietate si mai tar+iu apatie3 somnolenta3
confu+ie si
de+orientare pana la delir.
#elirul poate avea drept cau+a si des2idratarea3 alcalo+a3 insuficienta 2epatica sau renala.
tul,urari vi+uale C 2emoragiile digestive severe pot determina e5udate3 edem papilar3
or,ite
unilaterala tran+itorie sau c2iar persistenta3 la ,atranii cu anemie pree5istenta si
2emoragie
recidivanta.
Coma 2epatica C se instalea+a la pacientii cu ciro+a 2epatica si 2emora4gie digestiva de
orice
cau+a. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului3 cat si a,sor,tiei produselor
a+otati
re+ultati din sangele din intestin.
PR%GN%S!IC&$ H#S

In evolutia si prognosticul H#S sunt incriminati o serie de factori care confera o
particularitate fiecarui ca+.
P Primul element este repre+entat de natura le+iunii responsa,ile de accidentul 2emoragic.
stfel 2ipertensiunea portala complicata cu 2emoragie variceala constituie o entitate
clinica3 a carei
incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 08D. &n indice
asemana4tor de
mortalitate este atri,uit 2emoragiilor date de ulcere de stres3 in timp ce3 pentru celelalte
etiologii
rata de mortalitate se estimea+a intre /4(/D. &nele statistici atri,uie o letalitate de *1D3
c2iar de
/8D3 cand nivelul 2emoglo,inei scade su, 6D in gastritele acute medicamentoase
complicate prin
2emoragii.
P &n alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale
2emoragiei C a,undenta sa3 forma de e5teriori+are3 2emateme+a traducand o 2emoragie
mai
a,undenta decat melena F si de tendinta de recidiva.
Recidiva se produce mai ales in 2emoragia ulceroasa si in cea variceala cu ma5imum de
incidenta in primele doua +ile dupa primul episod.
P 'arsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui ,olnav cu H#S.
Interventia c2irurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. #ar si tratamentul
medicamentos este greu de suportat de acesti ,olnavi. Sederea prelungita intr4un mediu
strain3
sensi,ilitatea e5trema fata de agentii iatrogeni3 riscurile proprii ale terapiei intensive3
constituie
factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a 2emoragiei influentand prognosti4cul.
#e cele mai multe ori3 la varstnici3 moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare3
respiratorii sau meta,olice3 care se constituie adesea la un interval aprecia,il de la data
producerii
2emoragiei.
Se poate conclu+iona ca prognosticul H#S nu depinde numai de progresele te2nologice.
!ratamentul unui ,olnav cu H#S este atat de comple53 incat modalitatile de organi+are
ale ingrijirilor
medico4sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui ca+.


I.6. E#&C!I PEN!R& SN!!E IN FEC!I&NI$E
PR!&$&I #IGES!I'

Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de
profila5ieC
primara3 secundara si tertiara.
"asuri de profila5ie primara C vi+ea+a reducerea numarului de ca+uri noi de im,olnaviri.
Ele
constau in C
4 dispensari+area persoanelor cu risc crescut de im,olnavire3 a persoanelor cu teren
ulceros
:descendentii din familii in care unul sau am,ii parinti au ulcer gastro4duodenal;.
4 dispensari+area persoanelor cu simptome nespecifice de ,oala
4 educarea populatiei in ceea ce priveste igiena ,uco4dentara
4 educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara
P alimentatie ec2ili,rata calitativ si cantitativ
P pregatirea alimentelor :fara e5cese de condimente3 sare3 alimente
reci sau fier,inti;
P igiena psi2onervoasa A servirea mesei in conditii de rela5are ner4
voasa3 intr4o am,ianta placuta
locuinta corespun+atoare C luminoasa3 curata
conditii de munca corespun+atoare principiilor ergonomice
folosirea rationala a repausului C prin odi2na activa
evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii su, toate formele sale
evitarea stresurilor de orice fel si promovarea te2nicilor de autosanogene+a
mentinerea in conditii ,une a mediului am,iental C fi+ic3 ,iologic3 psi2ic si social
organi+area ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite o,oseala e5cesiva3 ,olile
profesionale
educarea populatiei privind a,andonarea o,iceiurilor daunatoare ce favori+ea+a aparitia
,olilor stomacului3 ficatului :fumat3 alcool3 consum e5cesiv de cafea;.
"asuri de profila5ie secundaraC
&rmaresc ca in evolutia ,olilor deja e5istente sa nu apara complicatii grave. Ele se
reali+ea+a
prin dispensari+area ,olnavilor cu afectiuni digestive :ulcer gastric3 duodenal3 2epatita
cronica3 etc;
Educatia pacientilor sa respecte normele igieno4dietetice si tratamentul prescris de medic.
"asuri de profila5ie tertiara C cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii
incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale ,olnavilor
:gastrectomie3 anus3
iliac3 etc.; si reintegrarea socio4profesionala.



)i,liografie
(.
$&CRE!I !I!IRC

T&rgente "edico 4 C2irurgicaleT
*.
$&CRE!I !I!IRC

T)reviar #e E5plorari Functionale Si #e Ingrijiri SpecialeT
-.
. )$!

T!e2nici Speciale #e IngrijiriT
..
C. "%<ES

T!e2nica Ingrijirilor )olnavuluiT
/.
NIC%$E R#&

T"anual #e neste+ie Si !erapie IntensivaT
0.
"RIN '%IC&$ESC&

T"edicina GeneralaT
1.
#. 'SI$E3 ". GRIG%RI&

TC2irurgie Si Specialitati InruditeT
6.
". "IHI$ESC&

TC2irurgie Pentru Cadre "ediiT
7.
C. )%R&N#E$

T"anual #e "edicina Interna Pentru sistentii "edicaliT
(8.
E&GEN P%R

T#ictionarul SanatatiiT
((.
<. FI$IPESC&

T!erapia Intensiva In &rgentele "edico 4 C2irurgicaleT
(*.
C. "%<ES

TIngrijirea Speciala )olnavilorT
(-.
G. C%NS!N!INESC&

Tneste+ie Si !erapie IntensivaT
(..
Tgenda "edicalaT3 (777