Reproducerea asistat:

imagine de ansamblu i
analiz comparativ
n regiune
Dr. Mihai Horga
Institutul Est European de Sntate a Reproducerii
Romnia
Drepturile reproductive oportuniti i constrngeri n Republica Moldova
Chiinu, 23 septembrie 2010
Cuprins
Terminologie i context
Biologie i comportament
Opiuni pentru combaterea infertilitii
Infertilitatea pe agenda european i exemple
de rspuns la nivelul Uniunii Europene i al
rilor membre
Reproducerea asistat n rile Europei de Est:
nevoie individual sau prioritate social?
Terminologie
Sntatea reproducerii
Sntate = o stare de complet fizic, mental i
bunstare social, i nu doar absena bolii sau
infirmitii.
Sntatea reproducerii = sntatea proceselor, funciilor
i sistemelor reproductive, n toate etapele vieii. Implic
faptul c oamenii pot s aib o via sexual
responsabil, satisfctoare i sigur i c au
capacitatea de a a avea copii, precum i libertatea de a
decide dac s aib copii, cnd i ct de des s fac
acest lucru.
Fertilitate = capacitatea fiziologica de a avea copii.
Infertilitate = incapacitatea unui cuplu activ sexual, care
nu utilizeaz contracepie, de a obine o sarcin ntr-un
an (OMS). Aceast definiie clinic i epidemiologic a
infertilitii nu ia n considerare infertilitatea "social".
Terminologie
Demografie
Fertilitate = produsul sau rezultatul funciei de
reproducere. Se refer numai la nateri cu fei vii.
Infertilitate = lipsa copiilor, sau prezena a puini copii.
Se refer numai la lipsa copiilor, i nu la sarcin.
Fecunditate = capacitatea fiziologica de a avea copii,
care este prezent aproximativ n perioada cuprins
ntre menarh si menopauz la femei.
Fecundabilitate = probabilitatea de a obine o sarcin,
sau probabilitatea expunerii la aceast posibilitate, care
depinde de comportamentul sexual i contraceptiv.
Atitudini fa de infertilitate
Subiect individual
Subiect de sntate public
Subiect social
Subiect innd de drepturile omului

"Planificarea familial trebuie s nsemne, de
asemenea, planificare pentru familii. "
Mahmoud Fathalla
Infertilitatea n cadrul ONU
"Brbaii i femeile de vrst major, fr nici o restricie n ceea
ce privete rasa, naionalitatea sau religia, au dreptul de a se
cstori i de a ntemeia o familie" (Declaraia ONU privind
Drepturilor Omului, 1948, articolul 16.1a)
Sntatea reproducerii implic faptul c oamenii au capacitatea
de a avea copii i libertatea de a decide de a decide dac s
aib copii, cnd i ct de des s fac acest lucru " (Conferina
Internaional pentru Populaie i Dezvoltare, CIPD Cairo, 1994).
Serviciile de sntate reproductiv de baz includ "...prevenirea
infertilitii i tratamentul ei adecvat, acolo unde este posibil; ..."
(Programul de Aciune al CIPD Cairo, 1995, para 13.14.b.)
Infertilitatea ar trebui s fie recunoscut ca o problem de
sntate public la nivel mondial, inclusiv n rile n curs de
dezvoltare (OMS, Geneva, 2001)
Determinanii fertilitii:
biologie i comportament
Fertilitatea sau infertilitatea observat
demografic este rezultatul unui numr bine
definit de factori, att biologici ct i
comportamentali
Determinani biologici
Cauzele de infertilitate la femei i brbai
Originea fecunditii sczute odat cu vrsta
Determinani comportamentali
Influena culturii, societii, condiiilor economice,
standardelor de via, etc. asupra comportamentelor
reproductive individuale
Expunerea la riscul de sarcin
Opiuni pentru combaterea
infertilitii
A. Strategii preventive
B. Managementul infertilitii existente
A. Strategii preventive
Educaia
Creterea gradului de contientizare public
Mai buna cunoatere de ctre adolesceni a
aspectelor de sexualitate uman, biologia
reproducerii, contientizarea perioadei fertile, cauzele
infertilitii, etc.
Prevenirea i tratamentul eficient al ITS la brbai i femei
Prevenirea sarcinilor neplanificate prin planificare familial
Servicii sigure de avort, atunci cnd legea permite, i
managementul corespunztor al avortului incomplet
Servicii sigure de natere i ngrijire post-natal
Legtura ntre serviciile de planificare familial i cele de
management al infertilitii

Not: nu toate cazurile de infertilitate pot fi prevenite!
Cauzele infertilitii
ITS
Avort nesigur
Strategia global de prevenire i
control al infeciilor cu transmitere
sexual
Promovarea unor comportamente sexuale mai sigure
Acces larg la prezervative de calitate la preuri accesibile
Promovarea recurgerii precoce la serviciile de sntate pentru
persoanele care sufer de ITS i partenerii lor
Includerea tratamentului ITS n serviciile de sntate de baz
Servicii specifice pentru populaiile cu comportamente sexuale
frecvente sau neplanificate cu grad ridicat de risc (lucrtori
sexuali, adolesceni, oferi de camion de lung distan, personal
militar, utilizatori de droguri i prizonieri)
Tratament adecvat al ITS, de exemplu utilizarea corect i
eficient de medicamente, tratamentul partenerilor sexuali,
educaie i consiliere
Screening-ul clinic al pacienilor asimptomatici, n cazul n care
este posibil (de exemplu pentru sifilis, chlamydia)
Implicarea tuturor prilor interesate relevante, inclusiv a
sectorului privat i a comunitii, n prevenirea i managementul
ITS
Prevenirea avortului nesigur
Prevenire primar:
Reducerea nevoii pentru avort (prin metode contraceptive,
legalizarea avortului la cerere)
Utilizarea unor tehnici mai sigure de avort (aspiraia cu vid,
avortul medicamentos), precum i mbuntirea
competenelor furnizorilor de servicii
Prevenire secundar:
Managementul avortului incomplet (evacuarea n timp util a
uterului dup un avort incomplet, nu prin chiuretaj ci prin
aspiraie cu vid)
Tratamentul adecvat i prompt al complicaiilor
Prevenire teriar:
Reducerea afectrii pe termen lung (transfer rapid la un
spital, tratamentul prompt al leziunilor uterine i al
fistulelor)
Bariere de depit pentru
strategiile de prevenire a infertilitii
Lipsa de cunoatere a impactului social i al magnitudinii
"problemelor de fertilitate"
Lipsa angajamentului politic
Existena altor probleme urgente: HIV, mortalitate matern
i perinatal, etc.
Planificarea necorespunztoare a strategiilor de prevenire
Lipsa de pregtire i de cunotine a furnizorilor de
asisten medical primar n domeniul prevenirii i
managementului infertilitii
Lipsa ghidurilor clinice clare / lipsa sistemelor de referire
bine organizate
Lipsa integrrii infertilitii cu planificarea familial
B. Managementul infertilitii
existente
Cu toate c prevenirea este esenial din punctul de
vedere al sntii publice, ea nu rspunde nevoilor unui
cuplu cu infertilitate deja existent
Managementul infertilitii implic:
Proceduri standardizate/simplificate de diagnosticare
Tratament simplificat al infertilitii i proceduri de
reproducere asistat altele dect fertilizarea in-vitro
(IVF/FIV)
Tehnologii de reproducere asistata (ART/TRA)
Aspecte de luat n considerare
Infertilitatea nu este o alegere!
Infertilitatea este att o problem de sntate
public i o problem social
Consideraii de justiie, echitate i acces la
tratament
Disponibilitatea resurselor
Costurile ridicate ale tratamentelor pentru
infertilitate
Abilitatea de a plti i politicile de rambursare
Schimbri demografice
n Europa
Trei determinani ai schimbrilor demografice:
fertilitatea, mortalitatea i migraia
Fertilitatea este principalul factor determinant pentru
dimensiunea i compoziia viitoare a populaiei Europei
Rata total a fertilitii pentru Uniunea European extins este
de numai 1,5 nateri pe femeie i se estimeaz c pn n
2030 va avea loc doar o cretere limitat la 1,6
Aceasta este cu mult sub rata de nlocuire de 2,1 necesar
pentru a stabiliza mrimea populaiei n absena imigraiei
n ciuda faptului c tinerele cupluri din Europa ar dori s aib
mai muli copii, ele continua s amne ntemeierea unei familii
Motiv de ngrijorare pentru specialitii n fertilitate, deoarece
amnarea va duce la absena definitiv a sarcinii la unele femei
Infertilitatea este o problem n cretere n societile
europene - unul din ase cupluri din Europa sufer de
infertilitate
mbtrnirea populaiei i fertilitatea
sczut: o provocare cheie pentru
Europa n secolul 21
Mai muli oameni btrni, care triesc mai mult (un succes al
epocii moderne)
Mai putini oameni de vrst activ, migraie de nlocuire
insuficient
Fertilitate n scdere i sub rata de nlocuire
Vrsta medie la prima natere anticipat s creasc la 40 de
ani pn n 2050
EU-25 n 2000 EU-25 n 2050
Sub 15 ani 17% 13%
ntre 15-64 ani 67% 57%
65 ani i peste 16% 30%
85 ani i peste 2% 11%
Sperana de via brbai 74.4 80.5
Sperana de via femei 80.8 85.6
Infertilitatea pe agenda
European
Parlamentul European "invit statele membre s
garanteze dreptul cuplurilor la acces universal la
tratamentul infertilitii" (Rezoluia Parlamentului
European din 21 februarie 2008)
Comisia European a inclus n Programul de Sntate
Public pentru 2007-2013 al Uniunii Europene:
Recunoaterea infertilitii ca o condiie medical
Recunoaterea infertilitii ca un element major n
cadrul schimbrilor demografice
Dorina de a include infertilitatea n viitoarea politic
Uniunii Europene n domeniul sntii
Variabilitate larg de modele
n rile europene
Legislaia referitoare la infertilitate i servicii de
management al ei variaz considerabil n rile
Europene
Motivele includ diferenele politice, economice,
culturale i religioase
n mod particular, rile Europei de Est sunt
eterogene, variind n valorile lor culturale i
morale, religie i ritm de dezvoltare
Marea Britanie:
Loterie bazat pe codul potal
Infertilitatea este considerat o problem medical (care merita
finanarea din fonduri publice)
Autoritatea de Fertilizare si Embriologie Uman exist din 1990
Nu exist un standard unitar la nivelul ntregii ri cu privire la
cine poate primi ART. Precondiii: relaii stabile, mediu sntos,
absena copiilor, absena condamnrilor sau a infraciunilor,
participarea la consiliere
Fiecare strategic Autoritatea de Sntate decide sfera de
aplicare a finanrii ART i criteriile de eligibilitate
Autonomie regional -> acces diferenial: "loteria codului potal"
Ghidurile NICE n 2004: pn la 3 cicluri, vrsta 23-39 ani, "ar
trebui s aib cel puin 1 ciclu pltite de ctre NHS". Punerea n
aplicare a ghidurilor NICE difer.
De cele mai multe ori, un singur ciclu este furnizat i finanat.
Scoia: pn la 3 cicluri complete de FIV /ICSI; Irlanda de Nord: 1
ciclu complet finanat; ara Galilor: un ciclu complet, cu punerea
n aplicare ulterioar a orientrilor NICE.
Bariere financiare = principalul motiv pentru punerea n aplicare
Timpi de ateptare mai lungi de perioada recomandat de 8
sptmni (peste 1 an n 50% din cazuri)
Frana:
Finanarea public a sntii publice
Subfertilitatea este considerat i clasificat ca
o boal, de aceea este complet finanat
ART este reglementat de Legea cu privire la
bioetic (2004, revizii la intervale de 5 ani)
Ghiduri de bun practic existente
Eligibilitate: vrst normal pentru procreare
(sub 43 ani), relaie stabil heterosexual mai
mult de 2 ani, nevoie dovedit pentru tratament,
pn la 6 tentative de AI i pn la 4 cicluri de
FIV finanate
Timpul de ateptare variaz, uneori depete
perioada recomandat de 2-6 luni
Bulgaria: Fondul de Reproducere
Asistat (FAR) din anul 2009
FAR finaneaz pn la trei tratamente FIV per
femeie, oferind o sum maxim de 5.000 BGN
(2.556 Euro) per tratament
Fondul a semnat contracte cu 17 centre
medicale de FIV
7.300 cupluri fr copii n Bulgaria au solicitat
ajutor financiar pentru tratamentul FIV din
partea Fondului pentru Reproducere Asistat
din aprilie 2009, cnd Fondul a fost creat
4.629 cupluri au primit asisten financiar
Estonia: Plan Guvernamental de
susinere a tratamentul pentru
infertilitate 2007-2010
Scop: mbuntirea situaiei demografic din
Estonia
Obiectiv: creterea accesului la serviciile de FIV
i creterea numrului de nscui prin FIV la
peste 3% pe an (FIV a fost utilizat n Estonia
din 1994 i numrul de embrioni transplantai a
crescut de la 279 n 2000 la 619 n 2005 )
Buget total: 15,5 milioane Euro (Guvernul a
sprijinit financiar FIV din 2004)
Procedurile FIV sunt disponibile n patru spitale,
inclusiv dou clinici private
Un nou pro-natalism
n Europa?
Trei aspecte comune ale politicilor Comisiei
Europene care vizeaz "prevenirea declinului
demografic sau reacia la scderea natalitii":
Reducerea inegalitii anselor cetenilor cu i fr
copii
Oferirea accesului universal la serviciile de asisten
pentru prini, n special pentru educaia i ngrijirea
copiilor de vrst mic
Administrarea orelor de lucru pentru a oferi att
brbailor ct i femeilor oportuniti mai bune pentru
nvarea continu i pentru echilibrarea vieii private
i a muncii
Not: nu exist nici o reet magic!
ntrebare
Dac scopul este de a spori fertilitatea,
guvernele ar trebui s se bazeze exclusiv
pe intervenii sociale, sau ar trebui ca
prevenirea i managementul infertilitii
s fac parte, de asemenea, dintr-un
ansamblu coerent de
politici de populaie?
Prevenirea i managementul
infertilitii ca parte dintr-un
ansamblu de politici de populaie?
Un ansamblu de politici de populaie, care ar implica creterea
fertilitii, reforma asistenei sociale i gestionarea migraiei, ar
putea rspunde n mod constructiv la complexitatea
provocrilor prezentate de schimbrile demografice
Tratamentul infertilitii are un efect mic, dar nu nesemnificativ,
asupra fertilitii, aa c are potenialul de a fi parte al unui
ansamblu de politici de populaie









Not: interval de timp pn la beneficiile ateptate este cu mult
n afara ecranului radar al politicienilor!
1.7% diferen n rata de
dependen n 2050
RTF = +0.04
(~10,000 copii)
O noua viziune asupra infertilitii
i demografiei n Europa
"n plus fa de politicile care promoveaz condiii mai bune
pentru femeile i brbaii care doresc s ntemeieze o familie,
adresarea obstacolelor biologice pentru fertilitate poate deveni
tot mai important. Deoarece prinii poteniali amn
momentul n care decid s aib copii, infertilitate devine un
obstacol tot mai frecvent n calea realizrii dorinei lor de a
avea copii. Disponibilitatea tratamentelor de fertilitate poate
avea atunci un anume impact asupra natalitii."

("Viitorul demografic al Europei: fapte i cifre cu privire la
provocri i oportuniti", Comisia European,
Direcia General pentru Ocuparea Forei de Munc,
Afaceri Sociale i Oportuniti Egale, octombrie 2007)
Reproducerea asistat n rile
Europei de Est: nevoie individual
sau prioritate social?
Exist o cerere crescnd de servicii care pot
ajuta cuplurile infertile din Europa de Est s
conceap
ntrebri:
Este justificabil finanarea unor astfel de servicii
ntr-un context n care resursele pentru sntate
sunt limitate, sau n cazul n care exist alte
probleme presante de sntate public, care nu
sunt abordate n mod adecvat?
Dorina de a avea un copil ar trebui considerat
un drept fundamental sau o dorin personal?
Argumente etice
Probleme de cost
Aspecte etice
Autonomia reproductiv
Dreptul de a decide dac s aib copii, cnd i ct de des s fac
acest lucru
Posibil divergen ntre deciziile individuale i interesul societii
Justiie i echitate n acces
Accesul la tratamentul infertilitii, n cazul n care nu este
considerat ca parte din pachetul de baz de asisten medical,
este limitat cuplurilor cu situaie socio-economic vulnerabil
Maximizarea bunstrii
Resursele ar trebui s fie cheltuite pe prevenire, mai degrab
dect de tratament
Resursele ar trebui s fie direcionate ctre bolile cele mai grave
Eforturile principale ar trebui s se concentreze asupra
schimbrilor sociale care vor reduce povara infertilitii
Nevoia de reglementare clar
Interzicerea tranzaciilor comerciale i a traficului de ovocite
Aspecte de cost
Capacitatea de plat = cel mai cunoscut factor care
cauzeaz inegaliti n sntate
Dac infertilitatea este considerat o parte a asistenei
medicale de baz, acest factor este clar inacceptabil
Decizia de a avea sau a nu avea copii nu trebuie s
depind de venit
ntrebri:
Finanarea pentru tratamentul infertilitii poate fi
considerat ca o investiie n viitorul societii?
Ar trebui ca tratamentul pentru infertilitate s fie comparat
cu politici i intervenii de sntate public, sau alte politici
sociale, atunci cnd concurente pentru finanare?
Criterii de limitare a finanrii tratamentului pentru
infertilitate
Eficacitate minim
Numr limitat de tratamente pe cuplu
Costul redus (low-cost ART)
Mesaje cheie
Infertilitatea este o problem n cretere n societile
europene
Infertilitatea are dou dimensiuni: medical i demografic,
i are un determinism complex (biologie i comportament)
Dreptul de a avea copii este un drept de baz al omului i
serviciile de sntate a reproducerii ar trebui s includ,
acolo unde este posibil, prevenirea i tratamentul
infertilitii
Prevenirea infertilitii este mai bun i mai puin
costisitoare dect tratamentul ei, iar prevenirea i
tratamentul infeciilor cu transmitere sexual i avortului
nesigur sunt eseniale n special n Europa de Est
Un ansamblu de politici de populaie, care implic
stimularea fertilitii, reforma sistemului de asisten
social i gestionarea migraiei, poate rspunde n mod
constructiv la complexitatea provocrilor prezentate de
schimbrile demografice
Mulumesc pentru atenie!