Farmaco curs 21

Page 1 of 4
CURS 21
ANTIANEMICE
Anemia feripriv
Fierul este indisensa!il t" organism# intr$nd in constitu%ia unor en&ime ale o'idoreducerii
celulare (i a )emoglo!inei *+!,"
Fe -ul alimentar - ./20 mg1&i # este de regul2 suficient t" ne3oile fi&iologice *1mg1&i la !2r!atul
adult # 1#4 mg la femeie ,"Aortul este la limit2 4n ultimele luni de sarcin2 (i la sugari # la care
necesarul este de cca" 5mg1&i"
6n ca& de )emoragii semnificati3e # deficitul de Fe de3ine manifest (i se traduce rin anemie"
Fe /ul se a!soar!e numai dac2 este su! form2 de Fe feros # !i3alent7 frec3ent Fe/ul se g2se(te 4n
form2 tri3alent2 (i transformarea din Fe feric 4n Fe feros se face numai dac2 P+/ul stomacului
este acid" 8a !olna3ii cu deficit de +Cl sau la cei re&eca%i gastric a!sor!%ia duodenal2 de Fe este
sc2&ut2"
Su!stan%ele care cresc aciditatea gastric2 * e'" acidul ascor!ic , cresc a!sor!tia de Fe"
8a ersoanele s2n2toase a!sor!%ia intest" de Fe nu de2(e(te 109 # datorit2 unui mecanism
limitati3 rere&entat de roteine transortoare din celulele mucoasei duodenului terminal" 6n ca&
de deficit de Fe (i c$nd sunt sc2&ute marcat deo&itele de Fe a!sor!(ia cre(te la 2:/;09# aoi
scade rogresi3 # e m2sur2 ce se corectea&2 deficitul"
Administrarea Fe 4mreun2 cu alimentele mic(orea&2 considera!il a!sor!%ia * 4/109,"
Antiacidele gastrice mic(orea&2 disoni!ilitatea entru a!sor!%ie"
6n s$nge # Fe circul2 legat de o !eta 1 glicorotein2 lasmatic2# transferina 7 ea contri!uie la
limitarea a!sor!%iei Fe 4n func%ie de ne3oi" Fe este dus la m2du3a )ematooetic2 entru sinte&a
de +!"
Cantit2%ile e'cesi3e de Fe sunt stocate 4n macrofage # care constituie deo&itele organismului 4n
Fe"Nu se oate 3or!i de o e'cre%ie de Fe < se elimin2 u%in # mai ales rin fanere (i
descuamarea tegumentelor"8a femei # Fe se elimin2 fi&iologic rin menstrua%ie"
Caren%ele ot aare c$nd ne3oile organismului sunt mai mari dec$t osi!ilit2%ile de aort< de
e'" coii 4n erioada de cre(tere accelerat2 # la femeia gra3id2 7 caren%ele aar rin ierderi
e'agerate de Fe nu e c2i fi&iologice # ci rin s$nger2ri * )emoragii a!undente # s$nger2ri
digesti3e reetate ,"
Anemia feriri32 este )iocrom2 (i microcitar2" Pentru diagnostic # se in3estig)ea&2=
- caacitatea transferinei de a lega Fe/ul"
- cantitatea de Fe din macrofage
- se fac = )emograma # endoscoie # radiografie etc"
Tratamentul const2 4n administrarea de Fe"
Pe cale oral2# se administrea&2 s2ruri de Fe feros *sulfat# glutamat# fumarat de Fe
2>
," A!sor!%ia
medicamentului se face 4n func%ie de gradul anemiei" 6n ca& de deficit mare de Fe cu deo&ite
sc2&ute# se a!soar!e $n2 la ;09 7 e m2sur2 ce anemia se corectea&2# a!sor!%ia Fe scade astfel
4nc$t este greu de a?uns la o into'ica%ie cu Fe" Se administrea&2 e stomacul gol# 4nainte de mas2
*e3entual 4n asocia%ie cu su!stan%e care acidific2 con%inutul gastric, sau la cel u%in ; ore du2
mese" Pentru a e3ita irita%ia gastric2# se recomand2 4nceerea tratamentului cu do&e mai mici care
se cresc rogresi3"
@urata tratamentului este de 4/5 luni"
@o&ele necesare rofilactic *la femeile gra3ide, sunt de 1:/;0 mg1&i"
A!sor!%ia Fe e stomacul cu alimente este sc2&ut2 = scade at$t rin sc2derea acidit2%ii gastrice#
c$t (i rin fatul c2 unele su!stan%e con%in c)elatori care formea&2 comle'e cu Fe"
Pentru cre(terea )emoglo!inemiei cu 1 g 9 organismul are ne3oie de 1:0 mg Fe elementar"
+ematooie&a necesit2 aro'imati3 1 s2t2m$n2# astfel 4nc$t# du2 :/A &ile de la 4nceerea
1
Farmaco curs 21
Page 2 of 4
tratamentului# aare un num2r crescut de reticulocite# fiind semn atognomonic entru
eficacitatea tratamentului *acest lucru oart2 numele de cri&2 reticulocitar2," +emoglo!inemia
cre(te rogresi3# iar deo&itele se comletea&2 relati3 t$r&iu"
Pentru fiecare acient se calculea&2 do&a necesar2 corect2rii anemiei (i comlet2rii deo&itelor =
Cantitatea de Fe necesar2 B *deficitul de +! ' 1:0, > *400 mg/1000 mg - entru comletarea
deo&itelor,
6n ca&ul 4n care o anemie microcitar2 (i )iocrom2 nu r2sunde la tratamentul cu Fe e'ist2 2
osi!ilit2%i =
- nu este anemie feriri32 *face arte din anemiile sideroacrestice,
- este anemie feriri32# dar continu2 ierderile"
Fe e cale oral2 este 4n general !ine suortat"
REACII ADVERSE " Pentru c2 rearatele sunt iritante# reac%iile ad3erse sunt digesti3e =
gre%uri# 32rs2turi# crame a!dominale" @eseori se roduce constia%ie *datorit2 fi'2rii
)idrogenului sulfurat care este stimulent al tran&itului intestinal,# alteori se roduce diaree
datorit2 irita%iei mucoasei" Colorea&2 scaunul 4n negru"
CONTRAINDICAII" Ulcer gastric sau duodenal# enterite# le&iuni ulcerati3e ale tu!ului
digesti3"
Into'ica%ia acut2 este accidental2" Princialele manifest2ri sunt = gastroenterita acut2# (oc#
afectarea ficatului# acido&2# com2" Ca antidot se folose(te Desferioxamina# c)elator electi3
entru Fe e care 4l deto'ific2"
In?ectarea de cantit2%i e'cesi3e de Fe# sau administrarea 4ndelungat2 e cale oral2 ro3oac2
)emocromato&2 < Fe se acumulea&2 4n ficat (i ancreas (i oate de&3olta ciro&2 (i dia!et"
PREPARATE=
A" In?ecta!ile = sunt indicate 4n situa%ii de e'ce%ie# c$nd nu este oortun2 administrarea
oral2 *deficit de a!sor!%ie# !oli inflamatorii ale intestinului# intoleran%2 la fierul oral#
!olna3i care nu cooerea&2, 7 se folosesc comle'e organice neioni&a!ile" Se
in?ectea&2 i"3" sau i"m" 6n administrarea in?ecta!il2 concentra%ia sanguin2 a Fe cre(te
foarte mult" C arte din Fe se elimin2 rin urin2 deoarece nu tot Fe se leag2 de
transferin2" C arte din Fe este catat2 de macrofage *sistemul reticuloendotelial,
deo&itele se refac mult mai reede# ractic# 4naintea corect2rii anemiei"
8aten%a cu care r2sunde organismul este aceea(i ca 4n ca&ul rearatelor orale<
cri&a reticulocitar2 aare du2 aro'imati3 A &ile"
Administrarea i"3" nu rere&int2 o modalitate de tratament al urgen%elor"
Dextriferonul - este un comle' de Fe cu de'trin2 ar%ial )idroli&at2" E'ist2 forme
in?ecta!ile i"m *de e'" Fe olimalto&at, (i rearate in?ecta!ile i"3" Fe dextranul (i Fe
sorbitolul sunt alte rearate in?ecta!ile"
Mod de administrare : in?ecta!il# o dat2 la 2 &ile" @o&a entru o dat2 este de 100 mg"
8a 4nceut se administrea&2 do&e mici *:0 mg,"
Reacii adverse:
- administrarea i"m" este adesea dureroas2# ielea ut$ndu/se colora 4n !run
*in?ectarea se face rin delasarea ielii,"
- colorarea tegumentului la locul in?ect2rii"
- administrat i"3" oate da irita%ii ale 3enei# merg$nd $n2 la fle!it2"
- rearatele in?ecta!ile sunt de o!icei alergi&ante - fe!r2# eru%ii cutanate#
cefalee# ame%eli# c)iar (oc anafilactic"
- e'ist2 un risc imortant de surado&are< ot aare deuneri de Fe 4n organe#
de e'emlu 4n ficat# ancreas# numite hemosideroz sau hemocromatoz,
care ot e3olua cu insuficien%a organelor"
2
Farmaco curs 21
Page ; of 4
D" Crale = Fe se administrea&2 o!i(nuit# e cale oral2"
Se folosesc =
1. Sulfatul feros ce con%ine 209 Fe (i se folose(te 4n do&2 de ;00 mg/1g 1&i 4n sco
curati3 (i A:/1:0 mg1&i rofilactic"
2. Glutamatul feros *Glubifer, ce con%ine 21/229 Fe# do&ele utile fiind de ;00/E00
mg1&i curati3# (i de A:/1:0 mg 1&i rofilactic"
Anemiile mealoblastice
Anemiile megalo!lastice se datorea&2 deficitului de 3itamin2 D12 sau deficitului de acid folic"
Vitamina B12 *numit2 (i factor e'trinsec, se culea&2 4n stomac cu o rotein2 numit2 factor
intrinsec *rodus2 de celulele arietale din mucoasa stomacului, (i formea&2 un comle' 7 astfel
3itamina D12 este rote?at2 de sucul gastric" Acest comle' str2!ate tu!ul digesti3 (i se a!soar!e
la ni3elul ileonului terminal" A?uns2 4n s$nge# 3itamina D12 este transortat2 de c2tre roteinele
lasmatice"
Roluri = 3itamina D12 artici2 la rocesele en&imatice =
- transform2 metilmalonil - CoA 4n succinil - CoA " 6n deficitul de 3itamin2 D12#
aceast2 transformare nu mai are loc aare o acumulare de aci&i gra(i
necoresun&2tori din unct de 3edere meta!olic" Ace(ti aci&i gra(i 4n e'ces se inser2
4n mem!rana celulelor# cel mai mare imact a3$nd asura celulelor ner3oase < aar
fenomene neurologice caracteristice deficitului de 3itamin2 D12"
- transform2 )omocisteina 4n metionin2 rin metilare" Fruarea C+
;
este furni&at2 de
metiltetra)idrofolat *rere&int2 forma de deo&it a acidului folic, care se transform2
4n acid tetra)idrofolic *rere&int2 forma acti32 a acidului folic,"
Acidul Folic artici2 la formarea !a&elor a&otate contri!uind la maturarea aci&ilor nucleici" 6n
deficitul de 3itamina D12# nu mai are loc transformarea metiltetra)idrofolatului 4n acid folic
acti3 *cacana metiltetra)idrofolatului," Astfel# aare un deficit 4n acid folic acti3 ce 4miedic2
maturarea nucleului celulelor# iar celulele 3or a3ea asincronism de maturare nucleo-
citoplasmatic *citolasm2 matur2 (i nucleu t$n2r," Acest asincronism 3i&ea&2 acele celule care au
multilicare raid2 *)ematiile," Astfel# aare o a!unden%2 de celule cu nucleu t$n2r 4n m2du3a
)ematogen2# care nu 3or a?unge 4n eriferie aare anemia"
Acest defect de maturare al nucleului se 4nt$lne(te (i la alte tiuri de celule = leucocite# celule
eiteliale digesti3e este tul!urat turn/o3er/ul celulelor tu!ului digesti3"
@eci# defectul de maturare al nucleului aare at$t 4n deficitul de 3itamin2 D12# c$t (i 4n deficitul
de acid folic"
Necesarul &ilnic de 3itamin2 D12 este foarte mic = 1/; Gg# aortul &ilnic de2(ind cu mult acest
necesar *;0 Gg," Hitamina D12 reali&ea&2 deo&ite foarte mari 4n ficat# care se estimea&2 c2 a?ung
cel u%in : ani"
@eci# deficitul de 3itamin2 D12 aare doar 4n situa%ii articulare =
- c$nd nu e'ist2 roduc%ie de factor intrinsec < anemie erinicioas2 sau Diermer *atrofie
gastric2# re&ec%ie gastric2,"
- la !olna3ii cu ileit2 terminal2# re&ec%ie de ileon terminal"
- la ersoanele care nu consum2 roduse animale"
6n astfel de situa%ii# anemia se instalea&2 tardi3# cam la : ani de la e3enimentul resecti3"
@eficitul de aicd folic aare mai frec3ent=
- la ersoanele care au un ritm de cre(tere accelerat
- la ersoanele care au ne3oie mai mare de acid folic *gra3ide,"
- 4n caren%e alimentare"
- la ersoanele care nu consum2 roduse 3egetale"
Anemia rin deficit de 3itamin2 D12 are 4n ta!loul s2u (i manifest2ri neurologice" Anemia rin
deficit de acid folic nu d2 manifest2ri neurologice"
;
Farmaco curs 21
Page 4 of 4
Tratamentul 4n aceste anemii se face cu 3itamina D12 (i cu acid folic" Hitamina D12 corectea&2
e'clusi3 anemia megalo!lastic2 determinat2 de deficitul de D12# nu (i e cea determinat2 de
deficitul de acid folic" 6n sc)im!# acidul folic le corectea&2 e am$ndou2 *IIII,# 4ns2 nu (i
tul!ur2rile neurologice din anemia rin deficit de D12"
@e o!icei# dac2 nu se fac testele de secialitate# tratamentul se 4ncee cu 3itamina D12"
Administrarea de vitamina !12 - se d2 in?ecta!il i"m sau su!cutanat" @o&ele sunt 3aria!ile =
100 Gg/1000 Gg 1 o dat2" 8a 4nceut# administrarea se face la inter3ale mai mici de tim# ulterior
din ce 4n ce mai rar *$n2 la o dat2 e lun2, = astfel =
- 100 Gg o dat2 1 1 s2t2m$n2
- 100 Gg o dat2 1 2 s2t2m$ni
- 100 Gg o dat2 1 1lun2 *toat2 3ia%a entru cei cu anemie erinicioas2,
Se ot da (i do&e de 1000 Gg 1 odat2 deoarece nu e'ist2 risc de surado&are"
Efectul tratamentului este sectaculos = 4n c$te3a &ile aare o ameliorare clinic2 (i !iologic2 7
du2 o s2t2m$n2 aare cri&a reticulocitar2 *cre(te mult num2rul reticulocitelor,"
Administrarea de acid folic - se face oral# : mg 1&i"
8a tratamentul cu D12 se mai oate ad2uga acid folic (i Fe entru o erioad2# entru corectarea
anemiei# aoi se trece e tratament de 4ntre%inere cu D12" 8a !olna3ii re&eca%i gastric anemia
aare 4n circa : ani# dar tratamentul tre!uie 4nceut 4naintea aari%iei"
6n tratamentul de urgen%2 al anemiilor se aelea&2 la transfu&ii"
Factorii de cre"tere hematopoietici
Factorii de cre(tere )ematooietici sunt su!stan%e care ermit multilicarea# de&3oltarea (i
maturarea anumitor tiuri de celule"
E'ist2 un recursor recoce numit factorul de stimulare a coloniilor de granulocite i macrofage
care stimulea&2 recursorul comun al granulocitelor# monocitelor (i macrofagelor" Acest factor se
folose(te 4n tratamentul anumitor cancere de s$nge# entru refacerea grefelor sau autogrefelor de
m2du32 osoas2 # (i reluarea func%iilor acestora"
E'ist2 (i factori de cre(tere care ac%ionea&2 mai tardi3"
Factorul de stimulare a coloniilor entru granulocite este ERITRCPCIETINA# ce are statut de
)ormon" Eritrooietina este rodus2 la ni3elul rinic)iului (i stimulea&2 de&3oltarea )ematiilor"
@eci# to%i !olna3ii cu insuficien%2 renal2 cronic2 *IRC, au anemie *este aroae atognomonic2,
< se administrea&2 eritrooietina entru normali&area )emoglo!inei (i )ematiilor 4n s$nge#
4miedic$nd astfel# agra3area unor !oli isc)emice *cardioatia isc)emic2,"
Tratamentul cu eritrooietin2 este un tratament cronic# $n2 la translant sau $n2 la sf$r(itul
3ie%ii !olna3ului"
Eritrooietina se mai oate folosi (i 4n anemiile idioatice# cu eficien%2 mai sla!2"
Reacii adve!e"
- sunt foarte rare la !olna3ii cu IRC"
- 4n condi%ii de doing aare cre(terea e'agerat2 a num2rului de )ematii cre(te
3$sco&itatea s$ngelui cu cre(terea tensiunii arteriale ot aare trom!o&e"
6n cancerele de s$nge se recoltea&2 m2du32 osoas2 de la !olna3# se tratea&2 entru distrugerea
celulelor recursoare# aoi se reintroduce %esutul rele3at *autogref2, 7 introducerea de %esut
comati!il B )eterogref2"
4