Sunteți pe pagina 1din 1

ANTETUL NTREPRINDERII

Directorului AT Chiinu
a CNAM
d-lui Nicolae Tafuni
de la____________________

nr._____din____________

Demers
privind eliberarea duplicatului poliei de asigurare obligatorie de asisten medical
(PAOAM)

ntreprinderea ______________________________________________________
( IDNO___________________ Contract de AOAM nr.02-1-______ din _______200_ )

solicit eliberarea duplicatului polielor pentru urmtoarele persoane:


1. _________________

( IDNP _____________) nr. pol. __________

Nume Prenume

2. _________________

( IDNP _____________) nr. pol. __________

Nume Prenume

3. _________________

( IDNP _____________) nr. pol. __________

Nume Prenume

4. _________________

( IDNP _____________) nr. pol. __________

Nume Prenume

5. _________________

( IDNP _____________) nr. pol. __________

Nume Prenume

Motivul eliberrii duplicatului polielor de AOAM constituie


____________________________________
(perderea, detereorarea, modificarea datelor de buletin)

Anex: Copia buletinului de identitate

____________________
semntura directorului

L..

S-ar putea să vă placă și