Sunteți pe pagina 1din 8

SPITALUL CLINIC GH.

LUPU
Caz clinic nr.2 Proces de ngrijire
Nevoia
fundamental
Probleme de
dependen
Manifestri
de
dependen
Sursa
de
dificultate
Dignostic
nursing Obiective
Intervenii
Evaluare

Autonome Delegate
1.Nevoia de a
evita
pericolele
-durere
-tremurul.
-agitaie
-nelinite.
-boala
neurologic
Parkinson.
-modificarea
strii de bine
legat de
durere
manifestatpr
in agitaie.
-pacientul
s nu
prezinte
dureri la
nivelul
articulaiei
coxo-
bilaterale
i sacrobili
tatea .
-administraia
medicaiei
indicate de
medic.
-Rupan 3
tb/zi
-Nakom
2 tb/zi
-Seleg-n
2tb/zi
-obiectiv
n curs de
evaluare.
2. Nevoia de a
bea i a mnca
-risc potenial
de
deshidratare
-imposibi-
litatea de a se
hrni singur
datorit
tremurului.
-agitaie
-durere.
-alimentaie
inadecvat
datorit
tremurului.
-asigura-
rea
pacientu-
lui unei
cantitii
mai mari
de
alimente
-m asigur c
alimentaia
pacientului este
corespunz-
toare
-diminuarea
greurilor i a
vrsturilor.
-Trifer-
ment
3tb/zi
-Metro-
clopra
mid
3tb/zi.
-obiectiv
realizat.




Nevoia
fundamental
Probleme de
dependen
Manifestri
de
dependen
Sursa
de
dificultate
Dignostic
nursing Obiective
Intervenii
Evaluare

Autonome Delegate
3. Nevoia de a
se mica i a
avea o bun
postur
-deplasare
posibil cu
pai mici.
-durere
-tremur.
-boal
neurologic
(retitudine
coloanei i
limitarea
micrilor
matinale).
-limitarea
micrilor
datorit
durerilor la
mobilizare.
-educa-rea
paci-
entului
pentru a-i
pstra o
poziie
corect.
-ajut pacientul
s-i pstreze
tonusul
muscular prin
micri pasive
i active.
-Rupan 3
tb/zi.
-obiectiv
nerealizat
datorit
tremurului
care
persist.
4. Nevoia de a
dormi i de a
se odihni
-dureri la
micrile
membrelor
-treziri
frecvente.
-somn
deficitar
datorit
tremurului i
durerilor.
-agitaie din
cauza
spondilitei
anchilozante
-perturbarea
modului de
somn legat
de durere i
tremur de
repaus al
membrelor
drepte.
-creearea
unui
confort
psihic i
fizic.
-asigur
confortul
bolnavului prin
aerisirea
camerei,linite
permanent
-i ofer
bolnavului un
pahar cu lapte
seara.
-diaze-
pam
1tb/zi.
-obiectiv
realizat.



CAZ CLINIC NR.2
Perioada 11.03-16.03-2002

Prezentarea Domnul R.S. n vrst de 46 ani,domiciliat n
cazului Bucureti,pensionat pe caz de boal,cstorit,cu doi
sopii,se interneaz la data de 11.03.2002 la secia
Neurologie a Spitalului Clinic Gh.Lupu cu diagno-
sticul de:
boala Parkinson n evoluie
spondilit anchilozant n observaie

Motivele Pacientul se interneaz pentru:
internrii -dureri la nivelul articulaiei coxobilaterale i sacro-
bilateral
-retitudinea coloanei vertebrale i limitarea micrilor
matinale
-tremur accentual al membrelor drepte.

Profilul Domnul R.S. este o persoan sociabil,se poate
pacientului comunica cu dnsul despre problemele personale este
i percepia cstorit,locuiete ntr-un apartament cu 3 camere,are
strii de 2 copii.
sntate

Antecedente -heredo-colaterale-neag
medicale -personale-fiziologice-nesemnificative

-patologice TBC pulmonar 1988
-boala Parkinson 1997
-hernie inghinal operat 2001

Istoricul Bolnav cunoscut cu boala Parkinson n 1997 n
bolii tratament cronic intermitent (afirmativ) cu Nakom 2tb/zi
Selegin 2tb/zi i Viregyt 2tb/zi.Se interneaz pentu
Reevaluarea acestei boli precum i a persistenei durerilor
La nivelul micrilor matinale (n special).

Protocol Examen fizic general
medical Simptome generale:
actual -durere la nivelul articulaiei coxobilaterale
i sacrobilaterale
-retitudinea coloanei vertebrale i limitarea
micrilor matinale
Tegumente i mucoase-normal colorate
esut sub cutanat normal reprezentat
Ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem osos
-dureri la mobilizare
Aparat respirator
-torace normal,fr raluri
Aparat cardio-vascular
-TA 120/70 mmHg
-AV 65 regulat
-AMC n limite normale,zgomote cardiace fr
raluri cardiocervicale
Aparat digestiv
-abdomen suplu,mobil cu respiraia,ficat splin
n limite normale
-tranzit prezent
Aparat renal
-miciuni spontane
-semnul Giordano () bilateral
Sistemul nervos central:
-orientat temporo-spaial
-tremur de repaus al membrelor drepte,fr
tremur intenonal
-ROT n global bilateral (reflex osteotendinos)
-RCP flexie bilateral (reflex cutanat plantar)
-reflexul Marinescu Radovici ( + )
-reflexul Noica ( + ) pe dreapta
-trimiterea anteflexiei coloanei vertebrale
M. chber

ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNRII

Analize de laborator:
-HLG: Hb 15,9 mg%,Ht 46%,leucocite 7700 mm
-VSH 6 mm/h
-uree 24mg
-creatinin 1,0mg%
-glicemia 75mg%
-TGO 4 UI
-TGP 2 UI
-colesterol 168mg%
-lipide 700mg%
-trigliceride 74mg%
-proteine totale 7,6mg%
-sumar de urin: leucocite frecvent,mucus frecvent

Investigaii paraclinice
-EKG normal
-radiografie pulmonar
-modificri fibroase
-radiografie bazic articular coxofemural normal,sacrolice cu
infiltrarea spaiilor articulare bilaterale
EXAMEN NEUROLOGIC
I. Atitudini particularenu are.
II. Micri involuntaretremur de repaus al membrelor dr sup > inf.......
III. Semne meningealeceaf moale
IV. Nervii cranieni......
1. nervul olfactiv (acuitat olfactiv, halucinaii olfactive)..
normal
2. nervul optic (acuitate vizual, cmp vizual, fundul de ochi)
AS/CV - normale
3. nervul oculomotor (per. III, IV, VI) poziia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism,
diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoza palpebral...
. ..
oculomotricitate normal intrinsec i extrinsec ...
4. nervul trigemen:
a) componenta senzitiv (tulburri subiective, examenul sensibilitii tegumentelor feei i
mucoaselor, puncte Walleix, reflex cornean)normale..
( + )
b) componenta motorie (relieful, micrile muchilor masticatori, reflexul maseterian) .


5. nervul facial (simetria facial, fante pantebrale, mimic voluntar, examenul gustului n cele
2/3 anterioare ale limbii)( + ).

6. nervul acustico-vestibular
a) componenta cohlean (tulburri subiective, acuitate auditiv, consucerea osoas i aerian)
AA egal
b) componenta vestibular (vertij, nistagmus, Romberg, proba braelor ntinse i indicaiei, probe
instrumentale)( + )( ).

7. nervul glosofaringian (examenul gustului n 1/3 posterioar a limbii, deglutiia pentru
solide)
normal
8. nervul vag i spinal:
a) componenta comun vago-spinal (poziia i micrile valului palatin, reflexul velo-palatin i
faringian, fonaia)RVP, RF /normal..

b) componenta extern spinal (relieful i micrile SCM trapez, torticolis).

9. nervul hipoglos (poziie, micri i troficitate limb)..
limb de aspect normal pe linia median..

V. MOTILITATE
1. Ortostaiune i mersulposibil cu pai mici..
2. Micri active segmentare, fora muscular segmentar, probe parez( )bilateral.

3. Tonus muscular (hipotonie elastic, plastic, proba lui Noica)...
hipotonie polielastic Noica ( + ) pe dreapta
4. Coordonarea micrilor (ataxie cerebeloas i spinal)...
fr ataxii..
VI. REFLECTIVITATE
1. Reflexe normale:
a) osteotendinoase (stilo-radial, cubito-pronator, bicipital,tricipital, patelar i achilian)..
ROT moi inferioare pe dreapta
b) cutanate (abdominale, plantare).

c) reflexe de postur (r.gambierului anterior)

2 .Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffman, Marinescu-Radovici, clonus
rotulian plantar)..
nu se observ RCP flexie bilateral Marinescu Radovic ( + ) pe dr..

VII. SENSIBILITATEA
1. Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezi)

2. Obiectiva elementar:
a) superficial.
normal
b) profund.

3. Obiectiva sintetic (stereognozie, topognozie, somatognozie, nozognozie, dermolexie
discriminativ)normal

VIII. SFINCTERELE I FUNCIA GONADIC...
miciuni spontane bilaterale..

IX. TROFICITATE, VASOMOTRICITATE (atrofi musculare fasciculaii, fanere, tegumente,
paloare, eritem, edem)
normal

X. LIMBAJULnormal.

XI. PRAXIA
1. Simbolic (gesturi inductive i automate)

2. De utilizare (evocarea formulei chinetice)normal

XII. PSIHIC (ideaie, orientare, afectivitate, voina, cunoatere, intelect, comportament).
orientat temporo-spaial.
Tratament medicamentos

Pacientul se afl sub tratamentul de:
-rupan 3tb./zi
-hepaton 3tb./zi
-pentoxifilin 3tb./zi
-aspirin 1tb./zi
-triferment 3tb./zi
-diazepam 1tb./zi
-nakom 1tb./zi
-selegin 2tb./zi.

Sub acest tratament pacientul a avut o evoluie favorabil.

Aprecierea nursing a problemelor de dependen

1.Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere
manifestat prin agitaie.
2.Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie inadecvat datorit tremurturii
la nivelul membrelor.
3.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor datorit
durerilor la mobilizare.
4.Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de
durere i tremur de repaus al membrelor drepte.

Aprecierea nursing a problemelor de independen

1. Nevoia de a respira bolnavul are o respiraie normal, 17
respiraii/min.,fr raluri, cu torace normal, frecvena , ritmul i amplitudinea
respiraiei fiind normale.
2.Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ
1400 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
3.Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac
singur fr ajutor din partea personalului medical.
4.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul
are o temperatur normal, echilibrat termic, tegumentele sunt calde, roz.
5.Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint
tegumente normal colorate, ngrijite fr leziuni prezente, cu o toalet n stare
bun (baie, du).
6.Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ,
sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
7.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este o
persoan credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios.
8.Nevoia de a se recreea bolnavul cu toate c este pensionar pe caz de boal,
timpul liber i-l petrece n mod plcut, citind, sciind, ascultnd muzic.
9.Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum
atribuiile de familie i fa de societate.
10.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de
starea sa de sntate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de
starea de sntate i ngrijind-o.