Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUPU
Caz clinic nr.2 Proces de ngrijire
Nevoia
fundamental
Probleme de
dependen
Manifestri
de
dependen
Sursa
de
dificultate
Dignostic
nursing Obiective
Intervenii
Evaluare
Autonome Delegate
1.Nevoia de a
evita
pericolele
-durere
-tremurul.
-agitaie
-nelinite.
-boala
neurologic
Parkinson.
-modificarea
strii de bine
legat de
durere
manifestatpr
in agitaie.
-pacientul
s nu
prezinte
dureri la
nivelul
articulaiei
coxo-
bilaterale
i sacrobili
tatea .
-administraia
medicaiei
indicate de
medic.
-Rupan 3
tb/zi
-Nakom
2 tb/zi
-Seleg-n
2tb/zi
-obiectiv
n curs de
evaluare.
2. Nevoia de a
bea i a mnca
-risc potenial
de
deshidratare
-imposibi-
litatea de a se
hrni singur
datorit
tremurului.
-agitaie
-durere.
-alimentaie
inadecvat
datorit
tremurului.
-asigura-
rea
pacientu-
lui unei
cantitii
mai mari
de
alimente
-m asigur c
alimentaia
pacientului este
corespunz-
toare
-diminuarea
greurilor i a
vrsturilor.
-Trifer-
ment
3tb/zi
-Metro-
clopra
mid
3tb/zi.
-obiectiv
realizat.
Nevoia
fundamental
Probleme de
dependen
Manifestri
de
dependen
Sursa
de
dificultate
Dignostic
nursing Obiective
Intervenii
Evaluare
Autonome Delegate
3. Nevoia de a
se mica i a
avea o bun
postur
-deplasare
posibil cu
pai mici.
-durere
-tremur.
-boal
neurologic
(retitudine
coloanei i
limitarea
micrilor
matinale).
-limitarea
micrilor
datorit
durerilor la
mobilizare.
-educa-rea
paci-
entului
pentru a-i
pstra o
poziie
corect.
-ajut pacientul
s-i pstreze
tonusul
muscular prin
micri pasive
i active.
-Rupan 3
tb/zi.
-obiectiv
nerealizat
datorit
tremurului
care
persist.
4. Nevoia de a
dormi i de a
se odihni
-dureri la
micrile
membrelor
-treziri
frecvente.
-somn
deficitar
datorit
tremurului i
durerilor.
-agitaie din
cauza
spondilitei
anchilozante
-perturbarea
modului de
somn legat
de durere i
tremur de
repaus al
membrelor
drepte.
-creearea
unui
confort
psihic i
fizic.
-asigur
confortul
bolnavului prin
aerisirea
camerei,linite
permanent
-i ofer
bolnavului un
pahar cu lapte
seara.
-diaze-
pam
1tb/zi.
-obiectiv
realizat.
CAZ CLINIC NR.2
Perioada 11.03-16.03-2002
Prezentarea Domnul R.S. n vrst de 46 ani,domiciliat n
cazului Bucureti,pensionat pe caz de boal,cstorit,cu doi
sopii,se interneaz la data de 11.03.2002 la secia
Neurologie a Spitalului Clinic Gh.Lupu cu diagno-
sticul de:
boala Parkinson n evoluie
spondilit anchilozant n observaie
Motivele Pacientul se interneaz pentru:
internrii -dureri la nivelul articulaiei coxobilaterale i sacro-
bilateral
-retitudinea coloanei vertebrale i limitarea micrilor
matinale
-tremur accentual al membrelor drepte.
Profilul Domnul R.S. este o persoan sociabil,se poate
pacientului comunica cu dnsul despre problemele personale este
i percepia cstorit,locuiete ntr-un apartament cu 3 camere,are
strii de 2 copii.
sntate
Antecedente -heredo-colaterale-neag
medicale -personale-fiziologice-nesemnificative
-patologice TBC pulmonar 1988
-boala Parkinson 1997
-hernie inghinal operat 2001
Istoricul Bolnav cunoscut cu boala Parkinson n 1997 n
bolii tratament cronic intermitent (afirmativ) cu Nakom 2tb/zi
Selegin 2tb/zi i Viregyt 2tb/zi.Se interneaz pentu
Reevaluarea acestei boli precum i a persistenei durerilor
La nivelul micrilor matinale (n special).
Protocol Examen fizic general
medical Simptome generale:
actual -durere la nivelul articulaiei coxobilaterale
i sacrobilaterale
-retitudinea coloanei vertebrale i limitarea
micrilor matinale
Tegumente i mucoase-normal colorate
esut sub cutanat normal reprezentat
Ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem osos
-dureri la mobilizare
Aparat respirator
-torace normal,fr raluri
Aparat cardio-vascular
-TA 120/70 mmHg
-AV 65 regulat
-AMC n limite normale,zgomote cardiace fr
raluri cardiocervicale
Aparat digestiv
-abdomen suplu,mobil cu respiraia,ficat splin
n limite normale
-tranzit prezent
Aparat renal
-miciuni spontane
-semnul Giordano () bilateral
Sistemul nervos central:
-orientat temporo-spaial
-tremur de repaus al membrelor drepte,fr
tremur intenonal
-ROT n global bilateral (reflex osteotendinos)
-RCP flexie bilateral (reflex cutanat plantar)
-reflexul Marinescu Radovici ( + )
-reflexul Noica ( + ) pe dreapta
-trimiterea anteflexiei coloanei vertebrale
M. chber
ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNRII
Analize de laborator:
-HLG: Hb 15,9 mg%,Ht 46%,leucocite 7700 mm
-VSH 6 mm/h
-uree 24mg
-creatinin 1,0mg%
-glicemia 75mg%
-TGO 4 UI
-TGP 2 UI
-colesterol 168mg%
-lipide 700mg%
-trigliceride 74mg%
-proteine totale 7,6mg%
-sumar de urin: leucocite frecvent,mucus frecvent
Investigaii paraclinice
-EKG normal
-radiografie pulmonar
-modificri fibroase
-radiografie bazic articular coxofemural normal,sacrolice cu
infiltrarea spaiilor articulare bilaterale
EXAMEN NEUROLOGIC
I. Atitudini particularenu are.
II. Micri involuntaretremur de repaus al membrelor dr sup > inf.......
III. Semne meningealeceaf moale
IV. Nervii cranieni......
1. nervul olfactiv (acuitat olfactiv, halucinaii olfactive)..
normal
2. nervul optic (acuitate vizual, cmp vizual, fundul de ochi)
AS/CV - normale
3. nervul oculomotor (per. III, IV, VI) poziia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism,
diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoza palpebral...
. ..
oculomotricitate normal intrinsec i extrinsec ...
4. nervul trigemen:
a) componenta senzitiv (tulburri subiective, examenul sensibilitii tegumentelor feei i
mucoaselor, puncte Walleix, reflex cornean)normale..
( + )
b) componenta motorie (relieful, micrile muchilor masticatori, reflexul maseterian) .
5. nervul facial (simetria facial, fante pantebrale, mimic voluntar, examenul gustului n cele
2/3 anterioare ale limbii)( + ).
6. nervul acustico-vestibular
a) componenta cohlean (tulburri subiective, acuitate auditiv, consucerea osoas i aerian)
AA egal
b) componenta vestibular (vertij, nistagmus, Romberg, proba braelor ntinse i indicaiei, probe
instrumentale)( + )( ).
7. nervul glosofaringian (examenul gustului n 1/3 posterioar a limbii, deglutiia pentru
solide)
normal
8. nervul vag i spinal:
a) componenta comun vago-spinal (poziia i micrile valului palatin, reflexul velo-palatin i
faringian, fonaia)RVP, RF /normal..
b) componenta extern spinal (relieful i micrile SCM trapez, torticolis).
9. nervul hipoglos (poziie, micri i troficitate limb)..
limb de aspect normal pe linia median..
V. MOTILITATE
1. Ortostaiune i mersulposibil cu pai mici..
2. Micri active segmentare, fora muscular segmentar, probe parez( )bilateral.
3. Tonus muscular (hipotonie elastic, plastic, proba lui Noica)...
hipotonie polielastic Noica ( + ) pe dreapta
4. Coordonarea micrilor (ataxie cerebeloas i spinal)...
fr ataxii..
VI. REFLECTIVITATE
1. Reflexe normale:
a) osteotendinoase (stilo-radial, cubito-pronator, bicipital,tricipital, patelar i achilian)..
ROT moi inferioare pe dreapta
b) cutanate (abdominale, plantare).
c) reflexe de postur (r.gambierului anterior)
2 .Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffman, Marinescu-Radovici, clonus
rotulian plantar)..
nu se observ RCP flexie bilateral Marinescu Radovic ( + ) pe dr..
VII. SENSIBILITATEA
1. Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezi)
2. Obiectiva elementar:
a) superficial.
normal
b) profund.
3. Obiectiva sintetic (stereognozie, topognozie, somatognozie, nozognozie, dermolexie
discriminativ)normal
VIII. SFINCTERELE I FUNCIA GONADIC...
miciuni spontane bilaterale..
IX. TROFICITATE, VASOMOTRICITATE (atrofi musculare fasciculaii, fanere, tegumente,
paloare, eritem, edem)
normal
X. LIMBAJULnormal.
XI. PRAXIA
1. Simbolic (gesturi inductive i automate)
2. De utilizare (evocarea formulei chinetice)normal
XII. PSIHIC (ideaie, orientare, afectivitate, voina, cunoatere, intelect, comportament).
orientat temporo-spaial.
Tratament medicamentos
Pacientul se afl sub tratamentul de:
-rupan 3tb./zi
-hepaton 3tb./zi
-pentoxifilin 3tb./zi
-aspirin 1tb./zi
-triferment 3tb./zi
-diazepam 1tb./zi
-nakom 1tb./zi
-selegin 2tb./zi.
Sub acest tratament pacientul a avut o evoluie favorabil.
Aprecierea nursing a problemelor de dependen
1.Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere
manifestat prin agitaie.
2.Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie inadecvat datorit tremurturii
la nivelul membrelor.
3.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor datorit
durerilor la mobilizare.
4.Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de
durere i tremur de repaus al membrelor drepte.
Aprecierea nursing a problemelor de independen
1. Nevoia de a respira bolnavul are o respiraie normal, 17
respiraii/min.,fr raluri, cu torace normal, frecvena , ritmul i amplitudinea
respiraiei fiind normale.
2.Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ
1400 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
3.Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac
singur fr ajutor din partea personalului medical.
4.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul
are o temperatur normal, echilibrat termic, tegumentele sunt calde, roz.
5.Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint
tegumente normal colorate, ngrijite fr leziuni prezente, cu o toalet n stare
bun (baie, du).
6.Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ,
sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
7.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este o
persoan credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios.
8.Nevoia de a se recreea bolnavul cu toate c este pensionar pe caz de boal,
timpul liber i-l petrece n mod plcut, citind, sciind, ascultnd muzic.
9.Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum
atribuiile de familie i fa de societate.
10.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de
starea sa de sntate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de
starea de sntate i ngrijind-o.