PEDODONIE an V

Stagiul 5
TERAPIA ENDODONTIC
Tratamentul pulpopatiilor are drept obiectiv major pstrarea cel pu!in par!ial" a vitalit!ii pulpare la
ace#ti din!i pentru a asigura cre#terea rdcinilor lor$ De aceea limitele de conservare a vitalit!ii organului
pulpar se pot e%tinde dincolo de grani!ele admise la adult$
&ai greu este tratamentul gangrenei pulpare la din!ii cu rdcina incomplet 'ormat$ (pe%ul larg
desc)is necesit sc)imbarea obiectivelor #i te)nicilor de tratament* 'ie prin reluarea de+voltrii rdcinilor*
'ie prin crearea ,n aceast +on a unor noi limite de substan! dur$
Pulpopatiile dinilor permaneni tineri.
Particulariti anatomice i histologice.
Dintele permanent imatur se caracteri+ea+ printr-o regiune apical ,nc ne'ormat$ (ceast +on
'oarte vasculari+at #i cu poten!ial celular activ particip direct la edi'icarea treimii apicale a rdcinii$
.a nivel radicular se distinge un cement primar* care acoper rdcina pe toat lungimea sa #i un
cement secundar osteo-cement"* care acoper ,n regiunea apical a rdcinii cementul primar$ (cest cement
secundar continu s se 'orme+e* dup intrarea ,n 'unc!ie a dintelui* iar rolul su este important* deoarece el
poate participa la ,nc)iderea ori'iciului apical$ /)iar #i atunci c0nd rdcina a atins lungimea sa de'initiv*
ape%ul rm0ne ,nc larg desc)is* timp de apro%imativ 1 ani$ P0lnia apical este acoperit de un !esut
conjunctiv* care trebuie respectat ,n mod deosebit* deoarece peri-ape%ul repre+int o +on ce particip la
edi'icarea apical* c)iar #i ,n absen!a pulpei* prin 'orma!iunile periodonto-cementare$
Etiopatogenia pulpopatiilor dinilor permaneni imaturi.
2$ Procese in'lamatorii datorate manoperelor terapeutice $
1$ 3enomene in'lamatorii aprute ,n cursul evolu!iei procesului carios$
4$ &odi'icri degenerative re+ultate ,n urma traumatismelor$
5n 'a+ele avansate de carie* irita!ia continu duce la proli'erare #i apari!ia !esutului de granula!ie* care
permite ,nlocuirea !esuturilor distruse$ 3a+a este par!ial reversibil$ /0nd are loc desc)iderea camerei
pulpare* se produce o agresiune direct a germenilor bacterieni #i a to%inelor* ast'el c pe procesul in'lamator
cronic se adaug un proces acut cu 'ormarea unui abces ,n +ona desc)iderii$ Evolu!ia poate 'i spre dou
direc!ii6 uneori )iperproduc!ia de !esut granulomatos devine dominant* cu apari!ia polipului* care )ernia+
prin desc)iderea de la nivelul camerei pulpare* acesta 'iind acoperit de o capsul 'ibroas* sau evolu!ia este
spre necro+$
2
Simptomatologie
5n anamne+a copilului* trebuie s !inem cont de 'actorul psi)ologic #i anume c acesta nu ,ntotdeauna
ne poate o'eri date 'oarte e%acte cu privire la durere* de aceea trebuie elucidate6 pre+en!a sau absen!a durerii*
cu locali+area ei dr 7 stg"8 caracterul durerii provocat sau spontan"8 durerea provocat este scurt* discret
#i 'oarte greu sesi+abil de copil8 durerea spontan este sesi+abil* re'lect alterri importante #i ireversibile*
asociate cu desc)iderea camerei pulpare8 vec)imea sen+a!iilor dureroase8 intensitatea durerii #i tipul ei
pulsatil* lancinant* iradiant"8 sensibilitatea la presiune indic o situa!ie sever* respectiv o necro+ pulpar
total* e%tins #i la spa!iul periodontal$
DIAGNOSTICUL SE A!EA! PE" SI#PTO#ATOLOGIE$ E%A#EN
CLINIC$ TESTE CLINICE &I E%A#EN RADIOLOGIC.
E'amenul (lini(
Din!ii permanen!i tineri pre+int o patologie pulpar secundar prin le+iunile lor carioase$
Evaluare direct a statusului pulpar se aprecia+ ,n primul r0nd prin pro'un+imea procesului carios*
calitatea dentinei alterate #i sensibilitatea* respectiv s0ngerarea pulpei$ S0ngerarea abundent* cu s0nge ro#u
indic pre+en!a in'lama!iei acute$ S0ngerarea limitat cu s0nge de culoare ,nc)is re'lect modi'icri cronice*
iar eliminarea unei picturi de puroi semni'ic un abces coronar$ (bsen!a s0ngerrii* asociat cu miros 'etid
atest pre+en!a unei necro+e$
Te)te (lini(e
2$ Testele de vitalitate* testele termice #i electrice permit o oarecare apreciere a statusului pulpar* dar
nu 'urni+ea+ date revelatoare asupra strii patologice a pulpei$ Testul electric pulpar este adeseori
nereali+abil la din!ii tineri cu ape%ul desc)is* o pulp t0nr poate s nu rspund la testul electric* c)iar #i ,n
condi!ii normale$ E%plica!ia ar 'i c elementele nervoase sunt ultima structur major ,n apari!ia #i
de+voltarea organului pulpar* de aceea pulpa din!ilor ,n erup!ie cu ape% desc)is este mai pu!in inervat #i
deci mai pu!in receptiv la stimularea electric$
Testul termic este mai concludent dec0t cel electric* dar paote 'i mascat de labilitatea rspunsului* la
copiii mici* care pot 'i ,nclina!i s e%agere+e e'ectul* datorit 'ricii sau a unei )ipersensibilit!i$
1$ Percu!ia6 sensibilitatea la percu!ia ,n a% indic implicarea pulpei radiculare* cu posibilitatea
implicrii #i a +onei periapicale$ Testul este neconcludent* mai ales la din!ii imaturi cu ape%ul desc)is$
4$ E%amenul radiologic6 o evaluare radiologic corect a parodon!iului apical este esen!ial pentru o
apreciere corect a pulpei unui dinte* cu o carie pro'und sau cu un traumatism$ Interpretarea poate 'i di'icil
totu#i* datorit unui ape% larg sau normal desc)is$
Ape'ogene*a repre+int tratamentul pulpei vitale* dar su'erinde* prin coa'aj sau pulpotomie*
tratament ce permite continuarea ,nc)iderii ape%ului desc)is #i cre#terea rdcinii$
1
Dac pulpa unui dinte t0nr cu ape%ul desc)is este vital* dar pre+int un proces carios* e%punere
traumatic sau o boal pulpar ireversibil* 'ormarea dentinei ar trebui permis prin men!inerea vitalit!ii
pulpare* care se poate reali+a prin coa'aj sau pulpotomie$
(cest procedeu este mai recomandabil #i mai de succes dec0t ape%i'icarea #i este tratamentul de
elec!ie la din!ii imaturi$ Diagnosticul #i planul de tratament se ba+ea+ pe6 simptomatologie* e%amen
radiologic* test electric pulpar* test termic #i percu!ie$
a$ Coa+a,ul indire(t
Indica!ii6 le+iuni carioase ad0nci asimptomatice* ,n care se poate men!ine un strat sub!ire de dentin
alterat* ,n dreptul coarnelor pulpare sau ,n alte +one ,nvecinate cu pulpa este obligatoriu s se revin dup
9-: sptm0ni"$
Te)nic #i materiale6 au 'ost descrise la coa'ajul din!ilor temporari$
b$ Coa+a,ul dire(t
Indica!ii6 - desc)iderea accidental mic a camerei pulpare* ,n timpul preparrii cavit!ilor #i dac s-a
lucrat p0n atunci i+olat de saliv
- desc)iderea accidental a pulpei pe o supra'a! mai mare la un dinte 'r dureri spontane* 'r
semne radiologice de degenerescen! pulpar sau modi'icri periapicale* iar s0ngerarea este controlabil la
e%punerea pulpei
- 'ractura coronar cu e%punere pulpar care s nu dep#easc 1mm ptra!i
Te)nica a 'ost descris la tratamentul din!ilor temporari$
c$ Pulpotomia (u +ormo(re*ol -de.ital/0
Pulpotomia devital a ,nregistrat un succes deosebit la din!ii temporari* ,ns la din!ii permanen!i
tineri nu s-au ,nregistrat re+ultate ec)ivoce #i nu se recomand la ora actual ca tratament de rutin$ Totu#i
mai pre+int urmtoarele indica!ii6
- carii ad0nci care implic un dinte ,n stadiu critic molarul de minte"
- copii ai cror prin!i nu accept tratamentul conven!ional
- medicul dore#te s evite e%trac!ia
d$ Pulpotomia (u 1idro'id de (al(iu -.ital/0
Indica!ii6 dinte imatur cu e%punere pulpar larg #i care produce in'ectarea* in'lama!ia pulpei
coronare$ Scopul este men!inerea pulpei radiculare ,n stare vital* care s permit ast'el ape%ogene+a$
e$ Pulpotomia 2nalt/ -pulpe(tomia parial/0
5n pulpotomia ,nalt sec!ionarea pulpar se 'ace ,n por!iunea radicular #i se utili+ea+ aceea#i
te)nic ca #i la pulpotomia joas$
At3t pulpotomia .ital/ (3t 4i pulpe(tomia parial/ )unt a(te terapeuti(e 5de a4teptare6. Dup/
edi+i(area radi(ular/ 4i 2n(1iderea api(al/$ )e .a pra(ti(a )i)temati( pulpe(tomia total/ (u o7turarea
(analelor radi(ulare.

4
Ape'i+i(area
5n mod normal* maturarea dintelui permanent se 'ace printr-o constric!ie apical a canalului* de la
apro%imativ 2;1 p0n la 2;4 mm de ape%ul anatomic$ Invers* o rdcin cu un ape% <desc)is= nu are aceast
constric!ie #i desc)iderea apical este 'oarte larg ,n compara!ie cu cel mai gros ac de canal* care are un
diametru de 2*> mm la v0r'$
Este procedeul prin care se 'ormea+ ,n canalul radicular #i !esuturile periapicale* dup moartea
pulpei* o barier calci'icat la nivelul sau peste ape%ul desc)is$ (ceasta duce la turtirea captului rdcinii #i
mai pu!in a lungimii ei$ /rearea unei noi +one corespun+toare pentru induc!ia unei bariere calci'icate
presupune cur!irea #i pregtirea canalului* cu scopul ,ndeprtrii detritusurilor to%ice #i bacteriilor* urmate
de plasarea unor substan!e sau paste ,n canal* p0n la nivelul ape%ului$
Di'erite materiale au 'ost utili+ate cu succes de-a lungul anilor* ,n scopul inducerii ape%i'icrii6 pasta
antiseptic de o%id de +inc* cre+ol* timol* iodo'orm* past poliantibiotic* colagen sub 'orm de gel* )idro%id
de calciu* 'os'at tricalcic etc$
Este posibil ca aceste substan!e s nu 'ie stimuli esen!iali pentru ape%i'icare* dar ,n mod cert
debridarea ,ngrijit pentru a ,ndeprta elemente cu poten!ial iritativ din sistemul canalar este 'actorul
responsabil pentru ,nc)iderea apical$ Totodat )idro%idul de calciu este acceptat ,n mod universal #i utili+at
a+i* pentru c este bactericid* serve#te ca obtura!ie temporar #i are un p? alcalin* care poate ajuta ,n
stimularea calci'icrii apicale$
Tratament
Pro(edeul 8RAN9 de 2n(1idere a ape'ului.
Dac un dinte imatur are o pulp cu 'enomene de degenerescen! e%tensiv sau necro+ de obicei
e%ist semne clinice #i radiologice de reac!ie periapical"* pulpa trebuie debridat #i canalul tratat cu
preparate pe ba+ de )idro%id de calciu$ (pe%i'icarea este utili+at pentru a reali+a elonga!ia rdcinii #i;sau
o ,nc)idere radicular calci'icat* care strbate ape%ul larg al dintelui$
/)iar dac pulpa necrotic a 'ost ,ndeprtat* teaca epitelial ?E@TAIB* care persist* este capabil
s regenere+e par!ial regiunea apical$
5n ape%i'icare* ,ntregul con!inut pulpar este ,ndeprtat p0n la nivelul ape%ului radiologic* utili+0nd
instrumente de canal ace de ale+are* pile" cu aten!ie deosebit* ast'el ,nc0t s nu le+m pere!ii sub!iri #i
incomplet 'orma!i ai rdcinii sau s dep#im 'oramenul apical$
Se aplic iriga!ii cu )ipoclorit de sodiu sau solu!ii neiritante aneste+ice* solu!ie salin steril etc$"*
care vor ajuta la ,ndeprtarea detritusurilor organice #i necrotice$
?idro%idul de calciu se aplic la captul canalului* dar acesta se va spla cu timpul #i de aceea se va
,nlocui periodic* p0n la ,nc)iderea ape%ului$ 5n 9 luni p0n la un an uneori c)iar mai mult"* se va de+volta
o barier apical* care se va putea completa cu un con de gutaperc <inversat=$ 5nc)iderea apical complet
poate 'i eviden!iat pe o radiogra'ie* sub 'orma unui pod osteo-dentinar sau cementoid$
>
Te1ni(a lui 8ORTIER.
Dup 3O@TIE@* obtura!ia de canal ,n biopulpectomie se poate 'ace cu +inc-o%id-eugenol* cu sau 'r
plasare de )idro%id de calciu apical #i con de gutaperc <inversat=* completat cu te)nica de condensare
lateral$
5n necro+a pulpar* autorul recomand o obtura!ie ,n <etaj=$ El aplic ,n treimea apical o past
re+orbabil past A(./?O33"* apoi o completea+ ,n aceea#i manier ca #i pe precedenta$
Tratamentul unui dinte (u ape' de)(1i)
Dup ce diagnosticul a 'ost stabilit* trebuie s !inem seama de mai mul!i 'actori ,n des'#urarea
tratamentului6
- Este pulpa vital sau necrotic C
- /are este stadiul de de+voltare al rdcinii #i care sunt modi'icrile mor'ologice ale canalului la
ape% C
- /are este statusul periodontal al dintelui C
- Timpul #i costul tratamentului trebuie luate ,n considerare C
- Prognosticul pentru dinte justi'ic e'ortul pe care ,l 'acem C
(ceste ,ntrebri sunt importante #i trebuie s se rspund la ele printr-un plan de tratament adecvat$
Statu)ul pulpar 4i periapi(al.
(cesta repre+int un considerent primar ,n planul de tratament6
2$ Dac dintele are o carie pro'und #i o posibil a'ec!iune pulpar reversibil* pulpa trebuie coa'at
cu )idro%id de calciu$
1$ Dac pulpa are semne sau simptome de pulpit ireversibil* se poate 'ace o pulpotomie cu )idro%id
de calciu* ba+ #i restaurare cu materiale de obtura!ie de'initiv$
4$ Dac pulpa este necrotic* camera pulpar ar trebui complet debridat* canalul splat #i )idro%idul
plasat la nivelul ape%ului desc)is$ &onitori+area dintelui ,ndeaproape este obligatorie #i )idro%idul de calciu
sc)imbat ori de c0te ori este necesar* p0n c0nd ,nc)iderea apical este veri'icat$


5