Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
Protezarea fix este o ramur a proteticii dentare, care se ocup de restaurarea dinilor cu
leziuni coronare i refacerea continuitii arcadelor dentare ntrerupte, prin piese protetice
(confecionate n afara cavitii bucale) din metal, polimeri, materiale compozite, ceramic
i/sau combinaii ale acestora (metal - polimeri i metal - ceramic, metal - materiale
compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucal de ctre pacieni. n cadrul
restaurrilor protetice fixe exist o categorie de proteze care, totui, se pot deplasa (dezinser[)
de pe cmpul protetic, fie doar de ctre medic (demontabile), fie i de ctre pacient
(mobilizabile). Aceste categorii de proteze mobilizabile i demontabile pstreaz aproape toate
caracteristicile protezelor fixe: volum egal sau mai mic dect al dinilor naturali, prezint un
grad nalt de imobilitate n cursul dasfurrii funciilor ADM i transmit forele masticatorii
osului prin mecanisme dento-parodontale.
Realizarea unei restaurri protetice fixe include, pe lng actul terapeutic propriu zis de
restaurare protetic, elaborarea unui diagnostic i plan terapeutic corect, o eventual terapie
parodontal adecvat ntreinerii unor esuturi cu alte raporturi dect dinii naturali (piese
protetice din diferite materiale), prevenirea apariiei unor defeciuni ulterioare i mai ales o
educaie sanitar specific domeniului. Desigur, c n cursul desfaurrii unei terapii de
restaurare protetic fix, practicianul recurge i la acte terapeutice proprii altor domenii
stomatologice, ca i chirurgia oral, endodonia, ortodonia, etc. Uneori competena lui fiind
depit, el va apela la ali colegi de specialiti diferite.
0 restaurare protetic fix poate deveni o parte" din ADM, fiind asimilat i tolerat
perfect de organism sau dimpotriv, ea poate provoca pacientului doar disconfort i iatrogenii.
Calitatea restaurrii depinde de elaborarea planului de tratament, cunotinele i
ndemnarea practicianului pe de-o parte, iar pe de alt parte, de terenul i reactivitatea
pacientului.
Schimbrile majore din stomatologie n acest sfrit de mileniu (materiale performante,
aparatur, instrumentar i tehnologii noi) au fcut posibil ca un medic cu o ndemnare medie s
poat realiza o restaurare protetic fix la fel de bun ca cea fcut de un practician cu
ndemnare deosebit. Acest aspect este poate cel mai remarcabil dintre toate evenimentele care
caracterizeaz evoluia specialitii noastre din ultimele decenii
Autorii acestei lucrri au scriso cu scopul de a transmite specialitilor (nceptori,
tineri sau rutinai) o parte din cunotinele moderne cu privire la elaborarea unei proteze
pariale fixe. In elaborarea prezentei cri ne-am lovit de unele dificulti legate de
terminologie. Pentru ca inteniile noastre s fie nelese fr nici un fel de echivoc, dorim ca nc
din introducere s explicm alegerea noastr.
27
ntr-o discuie intim sau ntr-un cadru restrns, oricui i este permis s aib o semantic
31
2. GENERALITI
2.1. TERMINOLOGIE
n literatura de specialitate, aa dup cum am subliniat deja, nu exist o unitate de vederi
n ceea ce privete terminologia folosit m protetica fix. European Prosthodontic
Asoociation (EPA), dar mai ales The American Academy of Fixed Prosthodontics, au
nominalizat m ultimele decenii comitete, care au elaborat o nomenclatur ce tinde s fie
adoptat de multe ri.
Pentru a ilustra complexitatea acestei probleme, amintim c doar la editarea celei de a 7-a
ediii a GPT au participat 19 asociaii i/sau foruri de specialitate.
Pe parcursul acestei lucrri, ne-am strduit s utilizm ct mai muli termeni recunoscui
pe plan internaional. Vor fi abordate restaurrile protetice intracoronare, de tipul
incrustaiilor (inlay-uri), fig. 2.1. a, care refac integritatea morfologic i funcional a unei
coroane dentare, adaptndu-se la contururile esuturilor dure dentare restante, cele
Fig. 2.1, Tipuri de restaurri protetice fixe; a - incrustaie (inlay), b - coroan parial, c - coroan de nveli mixt,
d - incrustaie extratisular (onlay), e - faet vestibular, f- protez parial fix.
extracoronare (coroane pariale, fig. 2.1. b - partial veneer crown i coroane totale de nveli fig. 2.1. c), ct i cele intra-extracoronare - onlay-uri, (fig. 2.1. d). GPT-7 definete onlay-ul
drept restaurarea protetic care reface m ntregime suprafaa ocluzal a unui dinte, fiind agregat
la preparaie mecanic sau adeziv
33
Un tip mai recent de restaurare protetic, care a ctigat teren (mai ales n ultimul
deceniu), este faeta vestibular (facial veneer). Faetele vestibulare (fig. 2.1. e) pot fi
confecionate fie din materiale compozite, fie din ceramic dentar (all ceramic laminate
veneer). Faetele nlocuiesc n totalitate suprafaa vestibular a coroanelor clinice (de obicei a
dinilor frontali sau premolarilor).
De remarcat c termenul de restaurare protetic a fost menionat nc n GPT-4,
semnificnd nlocuirea artificial a unui segment sau parte din organism.
Recent Rouse J. S. (1997) recomand utilizarea termenului de faet total (total
laminate veneer) cnd aceasta cuprinde feele proximale i o parte din faa oral. Termenul nu
figureaz nc m GPT-7.
Muli ani, n ara noastr s-a utilizat terminologia colii franceze, n care protezele fixe
erau denumite conjuncte, iar cele mobilizabile - adjuncte.
Beliard (7) distingea n cadrul protezelor conjuncte unele primare i altele plurale sau
secundare. Protezele conjuncte primare unitare (incrustaii, coroane, etc.) se aplic pe dini
naturali avnd drept scop restaurarea morfologiei i funciilor unei singure coroane dentare. Ele
pot fi ns folosite i ca elemente de agregare n cadrul unei proteze conjunte plurale. Pentru
proteza conjunct plural, att n ara noastr, ct i n multe alte ri, se utiliza termenul de
punte dentar (Bnicke, bridge).
n GPT-7, punile dentare sunt denumite proteze pariale fixe (fig. 2.1 ), care se fixeaz
la dinii stlpi naturali sau artificiali (ai implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace
de retenie (nurubare).
Protezele pariale fixe se compun din:
- elemente de agregare (fixed partial denture retainer) componenta protezei pariale
fixe care se agreg la stlp i de care se fixeaz i/sau se continu cu intermediarii.
- intermediarii protezei pariale fixe (corpul de punte) - constituii din unul sau mai
muli dini artificiali, care nlocuiesc dinii naturali lips i refac continuitatea arcadei ntrerupte.
- conector (rigid i elastic) - poriunea protezei care unete elementele de agregare cu
intermediarii.
Pe parcursul acestei lucrri, m locul termenilor de microprotez i protez conjunct
primar, se va folosi cel de restaurare sau protez unitar, iar n locul termenilor de punte
dentar i/sau proteze conjuncte plurale, se va folosi cel de proteze pariale fixe.
Menionm m continuare civa termeni noi, propui de GPT-7:
Termeni vechi
Termeni noi
Proteze fixe
Restaurri (proteze) unitare
nseanm c doar tehnicianul dentar poate grei. Atunci cnd erorile se petrec n etapele clinice
fiind semnalate corect i la timp de ctre tehnician (pe modelul de lucru), ele trebuie luate n
considerare i remediate promt. Scopul final al echipei este elaborarea unei restaurri protetice
exacte, care s se integreze morfologic i funcional n cadrul ADM fr a provoca iatrogenii.
Cele mai importante funcii pe care trebuie s le ndeplineasc o protez fix sunt, dup
Krber(28), urmtoarele:
Transmiterea fiziologic a forelor masticatorii din punct de vedere al intensitii i
sensului acestora la nivel desmodontal;
Adaptarea reliefului lor ocluzal conform suprafeelor ocluzale ale antagonitilor;
S nu realizeze prematuriti statice i interferene n dinamica mandibular:
S participe la realizarea stopurilor ocluzale multiple simetrice i simultane
concomitent i mpreun cu restul dinilor naturali (dac este cazul);
S participe la procesul de analiz i sintez al stimulilor provenii de la proprioceptorii
desmodontali prin recunoaterea corpilor strini i a unor particule alimentare n vederea
sincronizrii micrilor mandibulare m cursul masticaiei i a unor mecanisme de protecie n
general;
S contribuie la secionarea, respectiv triturarea eficient a elementelor m cursul
masticaiei;
Prin design-ul i calitatea suprafeelor lor s protejeze parodoniul marginal i s
faciliteze autocurirea;
S contribuie la meninerea dimensiunii verticale de ocluzie;
S nu perturbe oprirea micrii terminale a mandibulei pe parcursul efecturii
contactelor dento-dentare din RC;
S satisfac toate cerinele biostatice n special la nivelul zonelor de sprijin;
S contribuie la meninerea curburii arcadelor unde se inser sau pe care le reconstituie
n totalitate;
S refac aspectul fizionomic.
36
37
38
E) Clasificarea protezelor fixe dup materialul (materialele) din care sunt confecionate:
metalice
polimerice
materiale compozite
metalo-ceramice
metalo-polimerice (acrilice)
metalo-compozite
integral ceramice (fr infrastructur metalic)
F) Clasificarea protezelor pariale fixe (Korber)
1. Dup relaia cu pilierii:
- intercalate (susinute de dini la ambele capete);
- cu extensie (susinut la un capt n consol;
- continue (peste mai multe bree - punte total)
2. Dup zona topografic:
- la maxilar sau la mandibul
- n zona lateral
- n zona frontal
3. Dup modul de fixare:
- fixate la dini naturali restani
- fixate la stlpii implantari
- mobilizabile:
- telescopate
- prin diferite sisteme de coroane de substituie
- prin culisare matrice-patrice
- demontabile (de obicei fixate cu uruburi)
4. Dup fizionomie:
- nefizionomice
- imit n totalitate cromatica dentar
- imit doar parial cromatica dentar
5. Dup raportul intermediarilor cu creasta alveolar:
- cu atingerea crestei:
- ea
- semiea
- tangent
- punctiform
- la distan de creast (suspendate)
6. Dup modalitatea construciei scheletului metalic:
- masive
- scheletizate (armate)
7. Dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice:
- intercalat unilateral
- intercalate bilaterale intercalat frontal
- intercalat latero-frontal
- continu latero-frontal-lateral
- intercalate latero-fronto-laterale
39
Afeciunile coroanelor dentare se pot localiza la unul sau mai muli dini. Ele pot fi
asociate cu edentaii i/sau denivelri ale planului ocluzal, cnd se pune problema restaurrilor
protetice de amploare ale ADM.
Protezele unidentare se agreg la un singur dinte, dar ele pot fi utilizate i ca elemente
de agregare n cadrul protezelor pariale fixe sau a unor sisteme de imobilizare (solidarizate
mai multe ntre ele).
Agregarea la esuturile dure ale coroanelor dentare se poate face intratisular,
extratisular sau intra - extratisular. Atunci cnd coroana natural a dintelui prezint distrucii
ntinse n suprafa i profunzime sau nu mai exist, agregarea se poate face n canalul
radicular (agregare radicular).
In funcie de tipul de leziune, gradul de afectare al esuturilor dure dentare, modalitatea de
agregare i scopul urmrit, metodele de tratament prin proteze unidentare pot fi:
metode de reconstituire a morfologiei i funciei coroanei dentare naturale; aceast
metod apeleaz de obicei la incrustaii (fig 2.2. a i b), care reprezint o alternativ la obturaii
i reconstituiri cu materiale plastice. Incrustaiile pot fi metalice, ceramice sau compozite, ele
fiind elaborate prin tehnologii protetice tradiionale sau prin procedee modeme CAD/CAM sau
CAD/CIM (cap. 21),
metode de tratament prin acoperirea parial sau total a coroanelor dinilor naturali,
aceast metod se realizeaz cu ajutorul coroanelor pariale i a coroanelor de nveli. In funcie
de tehnologiile la care se apeleaz, dar i de materialele din care sunt confecionate, coroanele
de nveli se pot realiza din materiale diverse: coroane de nveli metalice (turnate dintr-o
bucat sau din dou buci), mixte (metalo-ceramice i metalo-polimerice), ntegral ceramice
sau compozite (realizate prin procedee tradiionale sau prin procedee modeme - prelucrate prin
frezare compiuterizat sau sonoeroziune) (fig. 2.2 c, d, e)
Metoda substituirii coronare, care const n nlocuirea total a coroanei dentare naturale
cu o pies protetic agregat la rdcin (fig. 2.3.f); tehnicile de substituie coronar sunt
variate. Muli ani substituirea a fost dominat de coroana de substituie, aa cum a preconizat-o
Richmond, apoi s-a impus procedeul de reconstituire a rdcinilor prin dispozitive coronoradiculare (DCR - turnate sau prefabricate) care se acoper ulterior prin coroane de nveli.
Cnd din coroana natural se mai pstreaz o suprafa axial integr (de obicei, vestibular) la
40
Fig. 2.2. Diferite tipuri de agregare a protezelor unidentare: - intracoronar (inlay); b - intra-extracoronar fr
depirea suprafeei ocluzale; c - intra-extracoronar cu depirea suprafeelor ocluzale (overlay); d i e extracoronar, coroane de nveli, metoda acoperirii; f- agregare radicular prin metoda substituirii.
2.6. DIAGNOSTICUL
In vederea realizrii unei terapii de restaurare protetic fix, pe prim plan se situeaz
elaborarea unui diagnostic ct mai exact, care vizeaz att statusul esuturilor dento
parodontale, ct i toate formaiunile conexe ale ADM. Pe baza informailor culese m cadrul
etapelor de
41
diagnostic, este posibil ulterior elaborarea unui plan de tratament n conformitate cu statusul '
clinic i doleanele pacientului.
Pentru obinerea unui succes n terapia cu restaurri protetice fixe (domeniu ncrcat cu
o tehnicitate i precizie deosebite), trebuie acordat o atenie deosebit fiecrei etape clinicotehnice, ncepnd cu anamneza i stabilirea diagnosticului.
Fig. 2.3. Aspect din cursul dialogului medic - pacient cu ajutorul unei camere intraorale
(Telicam)
Una din problemele abordate frecvent n aceast etap este viitorul aspect al restaurrii
protetice, n sensul c ea va fi confecionat dintr-un material care imit cromatica dinilor sau
va fi realizat din metale i/sau aliaje placate cu materiale fizionomice.
Dac piesa protetic trebuie s fie exclusiv metalic este important de explicat dac poate
fi placat cu un material fizionomic sau dac din anumite considerente (gnatologice sau de alt
natur) acest lucru este recomandabil.
Alegerea materialului din care se confecioneaz restaurarea protetic este o alt
problem important i mai ales costul acesteia, precum i costul final al restaurrii (ct din
acesta va fi suportat de pacient i ct de casele de asigurri, care este costul laboratorului de
tehnic dentar). Dac se apeleaz la procedee i tehnologii modeme sau sofisticate, este bine ca
o serie de detalii i costuri ale aparaturii s fie descrise succint pentru ca pacienii s neleag de
unde provin diferenele de pre ca i avantajele acestor grupuri de restaurri protetice. In final
pacientului i se vor aduce la cunotin etapele pe care le va parcurge terapia protetic i durata
acesteia, date asupra crora el trebuie s-i dea consimmntul.
Examinarea buzelor este important, deoarece, n dinamic, ele dezvelesc mai mult sau
mai puin arcadele dentare. Se poate aprecia hipo sau hipertonia orbicularului buzei. Dup
palparea grupelor ganglionare, se trece la examinarea ATM. Se va urmri prin inspecie
examinarea comparativ a regiunilor pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor n
conductele auditive exteme), policele stng i drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa
cteva micri lente de deschidere - nchidere a cavitii bucale (5).
Fig. 2.4. Diferite linii importante n aprecierea esteticii i simetriei fetei i figurii: a. - linii de orientare, b. - liniile
care delimiteaz cele trei etaje ale figurii; c. - linia intercomisural mparte etajul inferior n dou compartimente,
cu o proportie de 2:1.
Se va urmri amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitat - 2-3 cm; redus -1-2
cm), dup care vom decela excursia mentonului, care poate fi normal (n arc), n baionet sau
sacadat.
Auscultatoric, se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaie
patologic: cracmentele (asemntoare pocnetelor) i crepitaiile (sunete asemntoare
scrnetului zpezii"). Cracmentele pot fi reciproce i nereciproce, incipiente, medii i
terminale (5).
Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul
endobucal: uzura coronar, gradul de supraacoperire frontal, bree edentate, contacte premature
i interferene. Un examen radiologic poate completa investigaia clinic a ATM (5).
Vom verifica prezena sau absena contactelor simultane pe ambele pri ale arcadelor. Existena
i amplitudinea ghidajelor este de asemenea important. Restaurrile dinilor anteriori trebuie s
respecte ghidajul existent.
Examenul ocluziei urmrete att aspectul morfologic, ct i pe cel funcional. Examenul
funcional este un timp esenial n analiza funciei ocluzale, permind determinarea contactelor
premature i a interferenelor ocluzale. Pentru marcarea contactelor ocluzale sunt utilizate
materiale specifice (hrtie de articulaie, folie, spray, panglic de mtase) pentru a putea localiza
45
cu precizie panta, fosa, creasta, vrful cuspidului care intr n contact cu antagonistul.
n PIM, contactele ocluzale trebuie s fie punctiforme, simultane de intensitate egal. Un
contact prematur m PIM poate fi descoperit prin: obiectivarea ocluziei n PIM, observarea
alunecrii mandibulei dup stabilirea primului contact ocluzal pe un traseu mai lung de 1,5 mm;
descoperirea i aprecierea mobilitii dentare, aprecierea zgomotolui ocluzal.
Interferenele ocluzale pot apare n cursul micrilor mandibulare i pot fi dup
Schilimburg(ll):
- interferene nelucrtoare n propulsie - orice contact prezent la nivelul dinilor
posteriori m cursul micrii de propulsie;
- interferene lucrtoare n propulsie - dac micarea de propulsie se face prin ghidaj
pe un singur dinte frontal sau dac contactul pe un dinte este mai puternic;
- interferene nelucrtoare n lateralitate;
- interferene lucrtoare n lateralitate;
Trebuiesc examinate cu grij faetele de uzur, deoarece pe de o parte, ele dau indicaii
privind bruxismul, iar pe de alt parte, acompaniaz prezena contactelor premature i
interferenele. Faetele de uzur apar de cele mai multe ori m urmtoarele situaii:
- n retropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;
- n lateropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor vestibulari superiori;
- n mediotruzie pe panta distal a versantului intem al cuspizilor palatinali superiori;
- n propulsie laterotruziv pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai dinilor
laterali superiori i pe marginea incizal a incisivilor superiori;
- n propulsie mediotruziv pe panta distal a cuspizilor palatinali superiori. Dac
faetele de uzur acompaniaz un bruxism centric, ele se situeaz pe cuspizii de sprijin sau pe
crestele marginale. Suprapunerea faetelor superioare i inferioare este util pentru a cunoate m
ce moment i m care poziie apare uzura.
.
De cele mai multe ori, pacienii care solicit o protezare fix, prezint o serie de
modificri n sfera stopurilor ocluzale, a modalitii de realizare a ariilor de contact, migrri
dentare, egresii, extruzii, basculri dentare. Acestea, ca i leziunile coronare asociate, pot
provoca instalarea unei disfuncii ocluzale sau pot ntreine o disfuncie preexistent. Pierderea
ariei de contact determin migrarea dinilor spre leziune (fg.2.5.). Migrrile dentare pot fi
verticale i orizontale. pot apare i basculri (fig. 2.5.), uneori greu de redresat doar prin
preparaii cu instrumente rotative.
46
Fig. 2.6. lefuiri selective: a i b - refacerea curbei lui von Spee, c - nivelarea planului de ocluzie n zona frontal.
naintea debutului oricrei terapii restaurative fixe, ocluzia pacientului trebuie s fie
evaluat pentru a se verifica dac aceasta permite realizarea unor restaurri protetice de acest
gen. Dac ocluzia se ncadreaz m limite normale, atunci planul de tratament trebuie s aib n
vedere meninerea ei. Dac ocluzia este disfuncionalizat., se investigheaz eventualele
posibiliti de corectare ale acesteia prin restaurri protetice fixe provizorii. La examenul
ocluziei, se asociaz obligatoriu examenul muchilor mobilizatori ai mandibulei.
Sufer pacientul frecvent dureri de cap, gt sau umr . Dac da, trebuie determinat
originea acestor dureri. Referitor la caracterul durerii se apreciaz sediul, iradierea,
intensitatea, frecvena, calitatea, parcursul, cine o declaneaz, de cine este modificat i n
ce circumstane a debutat. Muli pacieni sufer de disfuncii temporo-mandibulare i/sau
musculare nediagnosticate.
Muli pacieni acuz dureri musculare ca rezultat al unei activiti mandibulare
parafuncionale pe baz de stress sau determinate de prezena unor interferene ocluzale.
Bruxismul diurn sau alte parafuncii pot avea drept rezultat oboseal i spasme musculare. De
aceea trebuie observat fizionomia i activitatea pacienilor din acest grup. Adeseori aceti
bolnavi pot avea un aspect caracteristic - tipului somatic muscular cu maseterii mrii de volum,
fapt datorat hipereactivitii care duce la hipertrofie muscular. Aceti bolnavi pot face
parafuncii chiar i n timpul discuiei cu clinicianul. Vom fi mai ateni cu aceste cazuri, m
alegerea soluiilor terapeutice i a materialelor din care se confecioneaz restaurrile protetice
fixe.
Muchilor mobilizatori ai mandibulei li se va evalua structura, consistena i volumul,
precum i puterea i ritmul de contracie. O palpare a maseterului, temporalului,
pterigoidianului medial, pterigoidianului lateral, trapezului i stemocleidomastoidianului pot
evidenia un anumit grad de sensibilitate. Palparea permite evaluarea hipertrofiilor musculare, a
spasticitii, tonicitii, sensibilitii i a spasmelor musculare. Trebuie palpate m mod egal
inseriile muchilor mobilizatori ai mandibulei i determinate punctele dureroase (dac e cazul).
Pentru palparea muscular Travel i Simmous (1983) propun patru modaliti de examinare:
palpare prin rulare, palpare plat, palpare prin ciupire, palpare declanatoare.
Pacientul poate s prezinte micri de deschidere limitate datorit spasmelor maseterului
i/sau ale temporalului. Acest simptom se observ indicnd pacientului s efectueze o deschidere
maxim a gurii. Dac deschiderea este limitat, se cere pacientului s indice zona dureroas.
47
Dac pacientul indic regiunea muscular de pe partea opus ATM, el prezint probabil i o
disfuncie a sistemului neuromuscular.
Existena durerilor sau a disfunciilor fie m articulaie fie la nivelul muchilor asociai
capului i gtului constituie o indicaie pentru investigaii consecutive naintea nceperii oricrei
proceduri terapeutice protetice fixe.
Ori de cte ori suntem n faa unui caz care prezint o disfuncie temporo-mandibular,
aceasta se poate aprecia i conform indicelui D, propus de Marti Helkimo, care se bazeaz pe
analiza a cinci grupe de simptome:
1. diminuarea libertii de micare a mandibulei;
2. modificri ale funciei ATM;
3. durere n cursul efecturii micrilor mandibulei;
4. durere la palparea muchilor mobilizatori;
5. durere la palparea ATM.
n funcie de gradul de interesare a celor cinci simtoame se pot da trei nivele de punctaj:
0 puncte - asimptomatic; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte - simptome severe.
Examenul endobucal ncepe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu,
culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) i continu cu bolta palatin, vlul palatin, planeul
bucal i limba (aspect, mrime, tonicitate, inserie). Urmeaz examenul arcadelor dentare, al
restaurrilor protetice existente i statusul parodontal.
Se verific existena ataamentului gingival de la nivelul tuturor dinilor, n special la
nivelul celor ce urmeaz s fie restaurai cu ajutorul coroanelor. Frecvent, molarii trei
mandibulari nu prezint ataament gingival n poriunea distal (30%-60%). Un dinte care nu
prezint un minim necesar de esut gingival de ataare nu poate fi considerat un potenial stlp i
pe el nu poate fi aplicat o restaurare protetic unidentar.
Prezena sau absena inflamaiei trebuie notat mpreun cu aspectul i culoarea gingiei.
Existena pungilor parodontale trebuie consemnate n fi, iar localizarea i adncimea trebuie
nregistrate. Prezena i amploarea mobilitii dentare trebuie de asemenea nregistrate, acordnd
o atenie special contactelor ocluzale premature i interferenelor prezente pe dinii mobili.
Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic parodontal. De
asemenea, vom da o atenie deosebit indicelui de sngerare a papilelor i vom aprecia starea
de igien bucal. Congestionarea festonului gingival este, de obicei, expresia existenei unei
inflamaii gingivale, datorat unei igiene bio-dentare deficitare. Retraciile gingivale,
ghirlandele McCall, fisurile Stillmann i pungile false sau adevrate vor fi consemnate n
foaia de observaie.
48
implantarea stlpilor, direcia rdcinilor, prezena unor resturi radiculare, dini inclui i chiste
reziduale n esutul osos corespunztor breelor edentate (fig. 2.7.)
Fig. 2,7. Radiografic panoramic ce evideniaz la mandibula doua bree edentate aparent: A 35 inclus (profund n
transpoziie), 3.7. basculat, care a nchis brea. B. 4.5. inclus n poziie vertical, care nu permite migrarea lui 4.6.
50
Nu exist dovezi certe c orice boal infecioas este transmis exclusiv prin contact
direct cu persoane infectate. Totui natura procedurilor stomatologice implic riscul contactului
personalului medico-sanitar cu snge, saliv i diverse esuturi infectate.
Msurile de protecie trebuiesc luate pentru toi pacienii, cu precdere pentru cei care
prezint m antecedente maladii infecto-contagioase. Astfel se recomand ca personalul care intr
m contact direct cu pacienii s fie echipat cu mnui de protecie, masc, ochelari de
protecie (n cazul cnd nu se folosete un scut transparent) i uniform de protecie. La ora
actual se vehiculeaz foarte mult ideea cabinetului cu dou module: cabinetul saliv" destinat
pentru anumite manopere nesngernde: inserarea unei obturaii de clasa I-a, sigilri de anuri i
fosete, consultaii etc. i cabinetul snge" destinat pentru toate interveniile de chirurgie
stomatologic sau din alte domenii care implic contactul cu snge. Fiecare dintre acestea va
beneficia de procedee de dezinfecie i sterilizare specifice. Montarea n cabinete a unor lmpi
fluorescente cu UV germicide, care s funcioneze noaptea cte 4-6 ore este de un real folos.
Fig. 2.8. Mnui i ochelari de protecie i masc chirurgical folosite n cabinetul de stomatologie.(lO)
51
Da
Nu
9. Afeciuni articulare?
11.Diabet?
12.Afeciunirespiratorii?
52
Culoare a tegumentelor......................................
Proeminene osoase (mai ales gonion - normal, eversat, inversat)
Tonusul muscular..................................................................
Sistemul ganglionar limfatic .............................................
Groase
Medii
Subiri
orizontal
Medii
nguste
lungimea
nguste
buzei
superoiare
3. Vizibilitatea limbii..da..nu
4. Silueta incizal (vedere frontal)
Convex
Concav
53
Orizontal
IV.Examenul ATM
n arc
Excursia mentonului
sacadat
cu devieri
fr devieri
n baionet
Palpare (durere ; crepitaii )
Zgomote(Cracmente: la deschidere la nchidere
intermediare n diducie )
Distana dintre marginile superioare i inferioare ale incisivilor centrali............ mm
V. Analiza funcional
a)0cluzie
Tipul ocluziei: neutral distalizat mezializat
Stopuri n ocluzia habitual
Ovrbite
Overjet
Spaiul fiziologic de
inocluzie
Ghidaj n RC
l.8
1.7
4.8 4.7
4.6
mm
verical
mm
anterior
mm
dreapta
mm
stnga
1.4
2.3 2.4
2.5
Protruzie
4.8 4.7
4.6
l.8 1.7
1.6
4.8 4.7
4.6
l.8 1.7
1.6
2.5
4.8 4.7
4.6
Laterodeviere
dreapt
Laterodeviere
stng
54
b) Masticaia
-unilateral
e) Estetica
- afectat neafectat
-bilateral
- ritm, durat, eficien
c) Deglutiie
- de tip adult
f) Fonaia
- afectat neafectat
- deglutiie infantil
g) Respiraia
d)Mimica
-mobilitatenormal
- imobil
- normal
- cu gura deschis
A - m. maseter
B - m. temporal
C - m. cervicali
D - m. stemocleidomastoidian
E - m. pterigoidian medinal
F - pntecele posterior al m. digastric
G -pn. pterigoidian lateral
normotonie
hipotonie
hipertonie
- torus
Planeu
normal
eventuale fomiaiuni
Vl palatin........................
Limb (aspect, mrime, tonicitate, inserie)
55
Se va nola cu:
1. Caricesimpl C
2. Carie dcntar complicat: pulpit = P; gangren= G
3. Obturaie cu amalgam: ? cu localizarca sa topografic
4. Obturalie fizionomic cu materiale: foto sau autopolimcrizabile:
- foto =
- auto =
- vestibular la un dinte frontal = V;
- vestibular la un dinte fronlal cu refacerea
unghiului mezial sau distal = V<M; V<D
5. Dintc abrazat = A
6. Gradul dc mobilitate al unui dinle: Ml, M2, M3
7. Dintc dislrol'ic = Di
8. Fisur dcntara = f
9. Fractur denlar = F
10. Diastem = (mm)
- Proteza(zele)
Inadecvat(e)
M m
M m
M m
- Adaptare
Retentivitate
Dificultti masticatorii
- Linia sursului nalt medie adnc
LHG = limea
hipertrofiei ginglvale,
Sondarea
pungilor n mm
56
Situarea limbusului
alveolar d.p.d.v. Rx
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Suma
Sedinta
Suma
IX VII VII VI V
X I
IV 111 II
II
111 IV V
VI VII VI IX
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mandibul
edina
edina
VI
II
VII
III
VIII
IV
IX
57
M
m
distana interpremolar
M
m
distana intemiolar
M
m
n angrenare...................................
curbele de ocluzie..............................
cheia lui Angle - raport normal
- raport mezializat
- raport distalizat
montate n simulator.........................
VIII. Examenul Radiografic
- ortopantomogram.
58
IX. Diagnostic
-General: ..
-Exobucal:
-Endooral:
-Odontal:.
-Al mucoasei bucale:
- Parodontal/radiografic:.
-Protetic:.
-Funcional:.
-Radiologic:.
-Date suplimentare:.
-Prognostic .
X. Msuri terapeutice
(Se marcheaz i se clarific aspectele semnificative)
Medicaia patologiei generale
Statusul funcional
Tratamentul preprotetic
Extracii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonie
Restaurri prot
Obturaii
4.8
4.7
4.6
4.5 4.4
4.3
Extracii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonie
Restaurri prot
Obturaii
59
4.2 4.1
3.1
3.2 3.3
3.4
3.5 3.6
3.7
3.8
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8-
4.8
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
Simboluri
DCR
Coroan
Coroan telescopat
Croet
Dinte absent
Intermediarul protezei fixe
Protez fix
Protezare mobilizabil
Protezare provizorie
Protezare imediat
Protez cu sprij in implantar
Laborator:
Forma dinilor:.
Cubarea dinilor:
Aliaj:. ..Placaj
Student; Asistent:..
Medic primar:..
Data .Profesor:.
60
2.6.9. Bibliografie
1. Breustedt A. et al - Prothetik, Barth Leipzig 1991.
2. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota f,
Timioara Medical XXXIX, Nr. 1-2, 1994.
3. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota II,
Timioara Medical XXXIX, Nr. 3-4, 1994.
4. HupfaufL. - Festsitzender Zahuersatz - 3 Auflage Urbau Schwartenberg Miinchen - Wien - Baltimore 1993.
5. Ieremia L., Bratu D., Negrutiu Meda - Metodologia examinrii n protetica dentar, Ed. Signata Timisoara 2000.
6. K6rber K. - Zahnrztliche Prothetic, Auflage 4, Georg Thieme Verlag Stuttgard 1995.
7. Lehman Hellwig - Einfuhrung in die restaurative Zahnheilkunde, 1 Auflage, Urbau Zahnheilkunde 1993.
8. Nussbaum R. - Afeciunile coronare ale dinilor i tratamentul protetic microproteze, lito IMT 1986.
9. Roesenstiel F.S., Land F.M., Fujimoto J. - Contemporanry Fixed Prosthodontics, The C.V. Mosby Company St.
Louis, Toronto, London 1998.
10. Schillinburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R. and Brachet S. - Fundamentals of Fixed Prosthodontics,
Ed, Quintessence 1997.
11. Strub J.R., Tiirp J.C., Witkonski S., Hiirzeler M.B Kern M. - Curriculum Prothetic, Band I, Quintessence 1994.
12. Tylman St.G. - Crown and Bridge Prosthesis, 3"1 ed. Mosby, St. Louis 1954.
Istoria protezelor dentare fixe, ca i cea a protezelor dentare n general se pierde n negura
vremurilor.
n 1914, Herman Junker (8) a descoperit ntr-un mormnt la Gizeh (aproximativ 2500 .
Hr.), doi molan legai cu srm din aur (fig. 2.9.). Autorul acestei manopere a ncercat s
solidarizeze un dinte mobil de vecinul su cu o implantare mai bun. Molarul mobil prezint un
proces de rizaliz patologic. Asemenea ligaturi au fost descoperite n mai multe morminte din
aceeai perioad.
De remarcat ns, sunt i alte piese similare descoperite de Shafik Farid (1952) n
mormintele de la El-Qatta, la nord-vest de Cairo (7). Una dintre acestea const dintr-un canin
superior cu o ligatur de srm sub form de bucl spre distal, care purta un premolar ca extensie
distal (fig. 2.10.), iar alta din incisivi, unul central, altul lateral ligaturai cu srm din aur care
trece prin tuneluri forate n dini (fig. 2.10.). Se presupune c aceast pies ar fi una dintre
primele puni dentare" care prezint doi stlpi: caninul i centralul, avnd drept intermediar
incisivul lateral cruia i s-a secionat rdcina (fig. 2.10.).
n 1862, Gaillardot, citat de (6), a descoperit n Sidonul vechi (astzi Saida de pe teritoriul
Libanului), ntr-o catacomb din secolul 4 .Hr., o adevrat" punte n care intermediarii erau
un incisiv central i unul lateral, ambii fiind ligaturai cu srm de dinii vecini - stlpi de
punte" (fig. 2.11.).
61
Fig.2.9. Solidarizarea a doi molari cu ligatur din srm de aur. Pies descoperit ntr-un mormnt egiptean
cu aproximativ 2500 . Hr.
Fig. 2.10. Piese dentare descoperite cu 2500 de ani . Hr. care mimeaz intenia de a confeciona o
punte ntre un canin i un incisiv central (dup Haris, Iskander i Farid).
Fig. 2.11. Punte de legtur" descoperit ntr-un mormnt fenician din Sidon datnd din anii 400 .
Hr. Piesa se afl la muzeul Louvre din Paris: a- aspect vestibular i b- aspect oral.(27)
62
Fig. 2.12. Incrustaii de pietre semipreioase pe feele vestibulare ale frontalilor superiori aparinnd unui craniu
din epoca Maiya (piesa se al1a la Muzeul de Antropologie din Mexico City); a- aspectul craniului, b- pe
radiografia corespunztoare lui 2.1. i 2.2. se observ procese periapicale consecutive necrozrii pulpei din
cursul preparaiei lcaurilor pentru incrustaii (27).
La incai se practicau i incrustaii de aur de diferite forme (fig. 2.13.), aurul fiind
prelucrat la rece. Se presupune c incrustaiile din aur reprezentau un semn de distincie
fiind practicate doar cpeteniilor. Aceast presupunere este ntrit i de relatrile lui Pedro
de Cieza de Leon care a observat n satele maie din Ecuador, n perioada 1540-1550 c
personalitile satului i ornau" dinii cu incrustaii din aur (1).
Fig. 2.13. Incrustaii din aur prelucrat la rece pe cranii de incai: a - incrustaii rotunde pe cei doi incisivi
centrali; se pare c 11 au suportat o intervenie chirurgical la nivelul parodoniului apical i b - incrustaii
patrulatere (schem dup Saville)
Etruscii erau aurari vestii, prelucrarea acestui metal extinzndu-se i n sfera oral. Ei
confecionau adevrate puni dentare din benzi de aur fixate la dinii limitrofi breelor, dinii lips
(cei naturali extrai sau confecionai din os) fiind fixai cu nituri la benzile de agregare (fig.2.14.).
Punile etrusce serveau scopuri estetice i de fonaie, fiind mai puin utilizate n masticaie.
Tehnicile protetice etrusce au fost preluate de ctre romani, o serie de relicve expuse mndiferite
muzee vorbind n acest sens (11).
i n imperiul Islamic (secolele VII-XII) se practicau soluii protetice similare: dinii extrai
erau ligaturai cu srm din argint sau aur i fixai de dinii limitrofi breelor edentate. Dinii lips se
pregteau din os bovin, filde, dini umani sau proveneau de la diferite animale, aa cum rezult din
relatrile lui Abu-I-Qusim, din bibliografia lui Hatib al Bagdadi sau Mutarrizi (6).
63
Fig 2.15. James Beall Morrison (1829-1917) i patentul su pentru turul de picior
65
Fig. 2.16. Philipp Pfaff (1713-1766) medicul curii regale a Prusiei, autorul
primei tehnici de amprentare a unui cmp protetic cu cear de sigiliu.
Bing (1869) concepe puntea pe incrustaii, prefand astfel agregrile proximale (fig. 2.17. - a),
C.M. Richmond (1880) -coroana de substituie (fig. 2.17. b), James E. Dexter (1883) - puntea
mobilizabil (fig 2.17. - d), James Leon Williams (1884) folosete coroana de substituie ca
element de agregare (fig.2.17. - c), Walter R. Starr (1886) - punile telescopate (fig. 2.17. - e),
Charles Wesley Stainton (1889) - puntea suspendat (fig. 2.17. - g), Charles Henry Land (1903) coroana jacket din porelan (fig. 2.17. - f).
Istoria modern a protezelor fixe este influenat de progresele remarcabile realizate de
tiinele exacte datorit crora au aprut aparate i tehnologii noi. Astfel, menionm instalaiile
complexe de turnare pe baz de cureni de nalt i/sau medie frecven, a unor materiale
perfecionate de amprentare, modele, machete i mai ales de ambalare.
Dup al doilea rzboi mondial i pn n prezent, protetica fix este dominat de
concepia de realizare a protezelor fixe dintr-un schelet metalic placat. Metalele (aliajele) asigur
rezistena protezelor, iar placajele estetica lor. Unul din aspectele care a influenat progresele
proteticii fixe dup 1945 a fost i este chiar i n prezent competiia dintre dou materiale de
placare a scheletelor metalice: ceramica i polimerii. Punerea la punct a ceramicii cu
temperatur joas de sinterizare (Weinstein 1958), care a permis realizarea restaurrii metaloceramice pe metale nobile i din 1970 pe aliaje nenobile marcheaz debutul erei moderne a
tehnicilor metalo-ceramice. Firmele Vita i Degussa promoveaz n Europa sistemul metaloceramic VMK (1962), iar civa ani mai trziu Mc Lean i Hughes realizeaz ceramica
aluminoas care datorit elasticitii sale relanseaz coroanele jacket.
Cercettorii din tabra polimerilor nu stau pe loc. Dup 1960 cnd ncep s se vad
insuficienele placajelor cu rini acrilice, apar rinile diacrilice compozite, care ptrund iniial
n cabinete i ulterior n laboratoarele de tehnic dentar, graie schimbrii mecanismelor clasice
de iniiere a polimerizrii cu cele fotochimice, ce permit tehnicianului dentar o perioad
confortabil de modelare.
Dac la protezele fixe metalo-ceramice problemele de adeziune la interfaa dintre cele
dou materiale au fost ct de ct rezolvate, la protezele metalo-acrilice a fost necesar
dezvoltarea unor sisteme de retenie mecanic i n paralel cu acestea, a sistemelor fizicochimice. Apare o explozie de procedee noi (acrilatele sunt nlocuite cu RDC), care ncearc
fiecare n parte mbuntirea legturii metal/placaj diacrilic: Silicoater (Kulzer), Rocatec, VisioGem (ESPE), OVS i TRIAD K+B (De Trey/Dentsply), Sebond MKV, Super Bond C+B, etc.
Din pcate, aceste sisteme au fcut ca preurile unui placaj diacrilic s se situeze, chiar i azi,
doar cu puin sub placajele ceramice, care au nvins placajele acrilice n general i diacrilice n
special.
Derby-ul ceramic / materiale compozite continu. In dorina de a realiza un material
de placare cu performanele ceramicii, dar fr rigiditatea acesteia, a fost creat o nou clas de
materiale de placare - sticlele polimerice de tip ARTGLASS i BELLEGLASS H.P. Primul are
sisteme performante de condiionare a componentei metalice (Kevloc i Siloc) prezentnd o
rezisten la flexie de 110 MPa, n timp ce al doilea se situeaz la 142 MPa.
Adepii placajelor ceramice nu s-au lsat mai prejos, ei au dezvoltat mase ceramice noi
dintre care cele hidrotermale (sistemul Golden-Gate) au reprezentat un succes, datorit
temperaturii sczute de sinterizare i a unui modul de elasticitate corespunztor aliajelor din care
se confecioneaz componenta metalic.
Ca i viaa ns, cnd doi rivali i disput un domeniu, apare un al treilea. Acest grup nou
de cercettori remarcnd de-a lungul a 50 de ani de practic dezavantajele restaurrilor
metaloceramice, respectiv metalopolimerice (estetic ndoielnic, biocompatibilitate mai
redus, conductivitate termic crescut) promoveaz tehnologii de elaborare a protezelor fixe
fr schelet metalic cunoscute n literatura de specialitate ca sisteme integral ceramice,
66
substituie; c - coroana de substituie ca element de agregare; d - puntea mobilizabil; e - puntea telescopat; fcoroane jacket din porelan; g -puntea suspendat (schema modificata dup 6).
respectiv sisteme integral polimerice*. n prezent se remarc o dezvoltare impetuoas a acestora, din ele
putndu-se realiza aproape toat gama de proteze unidentare, chiar i proteze
* Sisteme integral polimerice - termenul nu este exact, deoarece n realitate este vorba despre polimeri
armai.
67
pariale fixe de mic amplitudine. Majoritatea studiilor prospective consider c n mileniul trei
ponderea metalelor i aliajelor va scdea din tehnologiile protezelor fixe. Ceramica rmne n
continuare un material excelent, n acest sens vorbind i o serie de statistici dintre care cea a lui
Rosenblum M. estimeaz c n intervalul 1990-1997 au fost realizate aproximativ 35 de
milioane de restaurri protetice, din care peste 71% prezentau component ceramic. (10)
Introducerea informaticii, a computerelor m medicin la acest sfrit de mileniu, nu putea
ocoli stomatologia. In 1987 s-a materializat un vis mai vechi al stomatologilor i anume:
confecionarea unor piese protetice cu ajutorul computerului, fr participarea laboratorului
de tehnic dentar. Astfel, m 1985 Wemer H. Mormann i Marco Brandestini utilizeaz pentru
prima oar n clinic sistemul CEREC**, care n 1989 penetreaz n cabinetele private (fig.
2.18.).
Aceast realizare de excepie nu ar fi fost posibil fr contribuia genial materializat
prin ceea ce se cunoate azi sub numele de amprent optic, imaginat de ctre Franois Duret
(1972).
Fig. 2.18. Componentele sistemului Cerec: a) reprezentare schematic a interrelaiilor stabilite ntre dispozitivele
sistemului Cerec; b) elementele unitului Cerec 2.
68
Sintetiznd datele de istorie a protezelor fixe trebuie s remarcm c pentru descoperirea unui
nou tip de agregare (cum este de exemplu cea adeziv) a trebuit s treac un secol de experien
clinic, iar pentru materializarea ideii de nlocuire a amprentei tradiionale cu cea optic, dou secole.
Stomatologia mileniului trei va fi mult mai dinamic, va avea cu siguran alte nuane dect
cea a mileniului doi. Protetica fix va ctiga n viitor mult teren n dauna celei mobile i datorit
extinderii implantologiei orale, care permite inserarea unor stlpi acolo unde ei lipsesc. Apariia, pe
lng stlpii naturali, a celor artificiali, implantari i prognosticul favorabil dovedit al acestora, graie
acceptrii implantelor de ctre esutul osos, a schimbat o serie de idei, modificnd multe concepii n
stomatologie.
Coninutul prezentei lucrri, care a fost scris la rscrucea a dou milenii, respect majoritatea
canoanelor proteticii fixe tradiionale, dar include i o serie de procedee i tehnologii noi, remarcabile,
care vor schimba cu certitudine evoluia acestui domeniu, a crui istorie se scrie n continuare.
Cititorul romn va descoperi n acest tratat de specialitate o scrie de tehnologii si procedee noi,
care n prezent se practic sporadic sau chiar deloc n ara noastr. Le-am descris nu numai pentru
faptul c noi avem privilegiul s le aplicm, ci i pentru c avem convingerea c i n ara noastr, nu
peste mult, un numr tot mai mare de practicieni vor avea ansa de a le folosi n teren.
0 serie de noiuni, termeni i cunotine din aceast lucrare i va ajuta ca atunci s le fie mai
uor.
2.7.1. Bibliografie
1. Academy of Denture Prosthetics - Glossary of prosthodontic terms, ed.l, J. Prosthet. Dent. 1956; 6:287-334.
2. Academy of Prosthodontics - Glossary of prosthodontic terms, ed. 5. J. Prosthet Dent 1987; 58: 713-762.
3. Academy of Prosthodontics -" Glossary of prosthodontic terms, ed.6. J. Posthet. Dent. 1994; 71:41-112.
4. American Academy oflmplant Dentistry Glossary of implantology terms. J. Oral Implant. 1990; 16:57-63.
5. Anderson D.M. Dorland's lllustrated Mediwl Dictionarz ed.2nd , Philadelphia; Saunders, 1994.
6. Baume L. Federation Dentaire Inemational Demographie Dentaire. London: Federation Dentaire
Intemationale, 1984.
7. Beliard et. colab - Laprothese dentaire conjointe. Ed. Massob, Paris 1949.
8. Boucher C.O. Current Clinical Dental Terminology; A Glossary of Accepted Terms in All Disciplines of
Dentistry. St, Louis: Mosby, 1963.
9. Bremmer M.D.K. - The Story of Dentistry. 3. Auft. Brooklin London 1964.
10. Breustdt A., Lenz E., Musil R., Staegeman G., Tage F., WelskopfJ. - Protetische Stomatologie. Johann
Ambr. B.,Leipzig 1981.
11. Burlui V. - Protetica dentar. Curs UMF lai 1988.
12. Busch H. - Zahnheilkunde innerhalb der aztekischen Medizin. Med. Diss. Dusseldorf 1966.
13. Bouvet P. - Consideration sur les lesions dentaires de rhomme aux temps prehistoriques. Rev. Stomat. 24,
1922,pg.567-574.
14. Denton G.B. - The Vocabulary ofDentistry and Oral Science. Chicago: American Dental Association, 1958.
15. Dykema R.W., Cunningham D.M., Johnston J.F. - Modern practice m Removable Partial Prosthodontics.
Philadelphia: Saunders, 1969.
16. EEC. Annex IX. - Classifcation Criteria. Definitions [Council, Directive 933/42/EEC]. European
Communities, 1993\ Ll 69/36.
69
17.Ene L., lonescu Pogceanu Irina - Leziunile coroanelor dentare i tratamentul lor protetic. Curs UMF
Bucureti 1979.
18.Ene L., loni S. - Tratamentul prn punte dentar a edentaiei pariale reduse. Curs UMF Bucureti 1982.
19.Engelmayer H. -Zhne und Zahnkrankheiten m biblisch-talmudischer Sicht. D.Z.Z. 19, 1964, pg. 289-295.
20.Fenn H.R., Liddelow K.P., Gimson A.P. - Clinical Dental Prosthetica. London: Staples, 1961.
21.Flexner A. - Medical Education m the UnitedStates andCanada. New York: Carnegie Foundation Bulletin 4
,1910.
22.Ganzer J. - Die prkolumbischen Kulturen des lukareichs aus Sicht de Zahn-, Mund- und Kieferheilkwde.
Med Diss. Dusseldorf 1969.
23.Gelijns A. C. Modern methods of clinical investigation. In: Medical Innovation of the Crossroads, vol.l.
Committee on Technological Innovation in Medicine (ed). Washington: National Academy Press, 1990:
1-222.
24.Harris J., Iskander Z., Rafid Shafik - Restorative dentistry in ancient Egypt archaeologic facf. Journ.
Michigan Dent. Ass 57, 1975, pg 401-404.
25Harty F.J. - Concise Illustrated Dental Dictionary, ed.2. London: Wright, 1994. Henderson D. H., Steffel V.L.
- McCracken's Removable Partial Prosthodontics, ed. 3. St. Louis: Mosby,1969.
27. Hoffman-Axthelm W. - Die Geschichte der Zahnheilkunde. 2-Auflage, Quintess Verlags - GmbH BerlinTokio 1985.
28.HupfaufL.- Festsitzender Zahnersatz Urban/ Schwarzenberg Munchen-Wien-Baltimore 1987.
29. International Organisation Standardisation - Dental Vocabulary. Part.l. General and Climcal Terms. Geneva:
ISO. 1942-1, 1989.
30.Jablonski S. -Jablonski's Dictionary of Dentistry. Malabar, Krieger,1992.
31 Johnston J.-F., Phillips R.-W., Dykema R.-W. - Modern practice in crown and bridge ptosthodontics. W.B.
Saunderc Comp. Philadelphia London-Toronto 1971.
32.Jokstad A., Orstavik J-, Ramstad T. - A defmition of Prosthetic Dentistry, The International Journal of
Prosthodontics vol.l 1, Nv. 4, 1998, p. 295-301.
33. Junker H. - Vorbericht uber die 33. Grabung bei den Pyramiden von Gizeh, Jner/April 1914. Anzeigen
WieneAkad. Wiss. Phil. - Hist. Klasse 51, 1914, pg. 140-183.
34. Kyser A. - Shortened dental arches and oralfunction. J. Oral Rehabil. 1981; 8:457 - 462.
35.Korber K. - Zahnrztliche Prothetik 4., vollstandig uberarbeitete Auflage. Gerng. Thieme Verlag StuttgartNewYork,1995.
36.Krogh-Poulsen W. - Bidfunktionslcere og Protetik.Kobenhavn: Odontologisk Forening, 1961.
37. Lakermance J., Landenbach P. Indication and contraindication for fixed prothesis, Rev. de
Stomat.63/46/1962.
38Levin B. - The 28 tooth syndrome - or should all teeth be replaced? Dent Survey 1974; 50:47-50.
39. MacGregor A.R. - Fenn, Liddelow and Gimson's Clinical Dental Prosthetics, ed.3. London: Wright, 1989.
40.Manhold J.H., Balbo M.,P. - Illustrated Dental Terminology. Philadelphia: Lippincot, 1985.
41.McGivney G.P., Castleberry D.J. - McCracken's Removable Partial Prosthodontics, ed. 9. St, Louis: Mosby,
1995
42.National Institutes ofHealth - Conference on technology asessment ofthe management of temporomandibular
dsorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1997; 83; 49-183.
43. Nussbaum R. - Afeciunile coronare ale dinilor i tratamentul lor protetic, inicroproteze. Curs UMF
Timioara.
44.Owall B., Kayser A.F., Carlsson G.E. - Prosthodontics. Principles and Management Strategies. London:
Mosby-Wolfe, 1996.
45,Petersen P.E., Dnil I., Delean A., Grivu-Ioni G., Pop M., Samoil A. - Oral disease pattem among
sohoolchildren in Romania" 1992. Jurnal de medicin preventiv Nr.2-3/1993, p. 15-25.
46. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic dentar. Ed. Didactic i Ped. Bucureti 1985.
47Ring M.E. - Dentistry an illustrated history. Harry N. Abrams Inc. 1993 New York.
48. Junker H. - Vorbericht uber die 33. Grabung bei den Pyramiden von Gizeh, Jner/April 1914. Anzeigen
WieneAkad. Wiss. Phil. - Hist. Klasse 51, 1914, pg. 140-183
49. Rosenblum M.A., Schulman A. -A review ofAll-Ceramic Restorations J. ADA March 1997.
50. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosthodontics. 3' ed. Mosby St. Louis
2001.
51.Schloser R.O. - Complete Denture Prosthesis. Philadelphia: Saunders, 1938.
52Shillingburg H.T., Hobo S., Whitstett L.D. - Grundlagen der Kronen und Brilckenprothetik. Quintess. Berlin
1977
53.Spraycar M. - Stedman 's Medical Dictionary, ed.26. Baltimore: Williams& Wilkins, 1995.
70
54. Strub J.R., TUrp J.C., Witkowski S., HUrzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol.II, Quintess.
Verlag GmbH Berlin, Chicago etc. 1994.
55. Tabanelli M. - La medicina nel mondo degli Etruschi. Firenze 1958.
56. Thomas C.L. - Taber 's Cyclopedic Medical Dictionary, ed. 18. Philadelphia: Davis, 1997.
57. Torrey Ch.C. - A Phoenician necropolis at Sidon. Ann. Amer. schools oriental res. New Haven 1,
1919/1920, Pg.1-27.
58. Turner C.T. - TheAmerican Texibook ofProsthetic Dentistry. Philadelphia: Lea&Febiger, 1907..
59. Tylman St.D. - Tylman's theory and practice offixed prosthodontics. 6th ed. Mosby St. Louis 1978.
60. Valderhang J -A 15-year clinical evaluation offixedprosthodontics. Acta odontol. Scand. 49, 1991, p.35-40.
61. Warren K.S., Mosteller F. - Doing more good than harm: The evaluation ofhealth care interventions. Ann
NY AcadSci 1993:703:1-340.
62. Weinberger B.W. - An introduction to the history ofdentistry. Vol.l, St. Louis 1948.
63. Wilon W.H., Lang R.L. - Practical Crown andBridge Prosthodontiucs. McGraw - Hill New York 1962.
64. Zwemer T.J. - Boucher's Current clinical dental Terminology; A Glossary of Accepted Terms All
Disciplines of Dentistry. St. Louis: Mosby, 1963.
65. - The Glossary of Prosthodontic Terms, 7"1 Ed., copyright 1999 by the Editorial Council ofthe Journal of
Prosthetic Dentistry, Mosby, 1999.
66. - The Glossary of Prosthodontic Terms - The Journal of Prosthetic Dentistry, vol 81, Nr.l, 1999, pg. 48-107.
71
72
Fig. 3.1. Planuri de referin pentru nregistrarea micrilor limit ale mandibulei .
73
Micri fundamentale
Micrile mandibulei sunt tridimensionale.
Ele se realizeaz n cele 3 planuri ale
spaiului, n anumite limite; lateral 10 mm,
deschidere 50-60 mm, protruzie 9 mm, i
retruzie 1 mm
Micrile fundamentale sunt cunoscute n
literatur ca micri limit (extreme) ale
mandibulei.
Ulf Posselt a descris aa numita anvelop a
micrilor mandibulei. Anvelopa este o
schem tridimensional care reprezint
Fig. 3.3. Micarea de rotaie n jurul axei
verticale (frontal). numrul infinit de poziii maxime n care
poate fi ghidat mandibula unui pacient sau
n care pacientul poate mica mandibula.
Micrile limit ale pacientului n fiecare din
planurile anvelopei tridimensionale ale lui Posselt
pot fi nregistrate pe un platou staionar prin
ataarea unui stilet de incisivii inferiori. Forma
traseului nregistrat depinde de poziia stiletului i
platoul de nregistrare n raport cu condilul mobil.
Micrile limit ale mandibulei sunt poziii
extreme, fiind relativ stabile i reproductibile.
Micrile limit ale mandibulei sunt modificate n
stri patologice.
Inregistrarea lor se face n plan sagital, orizontal i
frontal i nu sunt influenate de poziia capului sau
Fig.3.4. Micarea de rotaie n jurul axei sagitale. a corpului (fig. 3.5.).
74
Fig. 3.5. Micri limit al mandibulei n plan sagital (stnga), orizontal {mijlocjos) i frontal (dreapta). Raporturile dintre dinti n ocluzia de
relaie centric (ORC) i in intercuspidare maxima (IM). RC=Poziia dc relaie ccntrica; ABT-Axa balama terminala;PM=Protruzie maxim;
H=Traiectul micrii habituale; DM=Deschiderea maxim; LS=Aria micrii de lateralitate stnga;LD=Aria micrii de lateralitate dreapt.
Suprafeele haurate reprezint aria micrilor funcionale (dnp Posselt 1952).
75
7. Cea mai important poziie limit a mandibulei de pe diagrama lui Posselt este
intercuspidarea maxim (IM) i ocluzia centric (OC). Ele difer de relaia centric (RC), care
se face fr contact interdentar.
Pentru a ajunge n IM, mandibula este ghidat de pantele cuspidiene (fig. 3.5.).
Intercuspidarea maxim este o poziie limit determinat de dini i apare dup o lung
perioad de adaptare, de aliniere a dinilor n limita echilibrului muscular. Este o poziie
variabil de-a lungul anilor. Micrile limit i IM sunt supuse variaiilor prin restaurri
protetice, intervenii ortodontice.
Traiectoria micrilor n poziia superioar a diagramei Posselt este influenat de:
- diferena dintre RC i IM;
- gradul de nclinare a cuspizilor dinilor posteriori;
- gradul de acoperire vertical i orizontal a dinilor anteriori;
- morfologia palatinal a frontalilor superiori;
- relaiile generale dintre arcadele dentare.
In RC se produc iniial contacte limitate din punct de vedere numeric, ntre cteva
perechi de dini antagoniti. Contactele iniiale din RC se produc ntre versantele meziale ale
molarilor superiori i versantele distale ale dinilor mandibulari.
Contracia muchilor ridictori ai mandibulei determin o uoar alunecare anterioar a
mandibulei. Printr-o uoar micare supero-anterioar se ajunge din ocluzia de RC (ORC) n
IM.
Punctul 1 din diagram reprezint ORC, iar punctul 2 IM.
La 90% din populaie intercuspidarea maxim nu coincide cu poziia de RC, fiind
localizat uor anterior fa de aceasta. Aceast alunecare din poziia RC n IM poart numele
de slide in centric, long ceniric sau centric lung.
La 10% din populaie exist o coinciden ntre poziia de RC i IM. n aceast situaie
vorbim de point centric.
n momentul primului contact al dinilor posteriori, cei frontali nu se ating. Alunecarea pe
versani va determina un contact interdentar i la nivelul frontalilor.
76
Segmentul 1-2 (0,5-1,5mm) reprezint distana pe care alunec mandibula pn cnd exist
contact i la nivelul dinilor frontali (fig. 3.6).
Continund micarea, incisivii inferiori alunec pe panta palatinal a incisivilor superiori.
Micarea este antero-inferioar, pn cnd incisivii se ntlnesc m poziia cap la cap. Acest
traseu este ghidajul anterior, foarte important pentru restaurrile protetice (conceptul proteciei
mutuale). Contactul se produce ntre marginea incizal i suprafeele vestibulare ale incisivilor
inferiori pe de o parte i suprafeele palatinale ale incisivilor superiori pe de alt parte. Aceast
micare depinde de gradul de acoperire a incisivilor inferiori de ctre cei superiori (overbite) i
de mrimea treptei sagitale (overjet).
Urmeaz un traseu orizontal, pn cnd incisivii inferiori depesc incisivii superiori i
trec m faa lor, realiznd un raport invers. Este momentul de platou. Micarea se continu pn
cnd se ntlnesc dinii posteriori (n punctul 3). Contactul dentar posterior va limita micarea
maxim protruziv, care este de 9 mm.
2. Micri limit posterioare de deschidere a gurii
Micrile au loc n dou trepte, faze:
I. Condilii sunt stabilizai n poziia cea mai superioar n cavitatea glenoid (RC). Este
unica poziie n care se realizeaz axa balama terminal.
In prima faz se realizeaz o micare pur rotatorie, care are valoare diagnostic (segment
1-6).
In cursul micrii de balama mandibula este cobort pe o distan de 20mm, msurat
ntre marginile incizale ale dinilor frontali.
Teoretic, o micare de rotaie pur poate fi generat i din alte poziii ale mandibulei,
situate anterior de RC, dar nu se poate realiza o stabilizare a condililor mandibulari i inevitabil
apare o micare de translaie.
Doar micarea n axa balama terminal este reproductibil i nregistrabil. n micarea
de rotaie pur, condilii rmn staionari, iar mentonul are o excursie postero-inferioar.
Pe msur ce se continu micarea, apare ntinderea ligamentelor temporo-mandibulare i
micarea de rotaie nu se mai poate continua, ca atare.
II. A doua etap a micrii limit posterioare de deschidere a gurii este o micare de
translaie, de alunecare anterioar i inferioar a complexului condil-disc pe panta tuberculului
articular. n acelai timp se deplaseaz i axul de rotaie a mandibulei. Apare un ax de rotaie
nou. Este o micare combinat de rotaie i translaie. Poriunea anterioar a mandibulei se
deplaseaz posterior i inferior.
Se descrie o ax de rotaie care trece prin locul de insertie al ligamentului
sfenomandibular i anume prin spina lui Spix. Vorbim de centre instamanee de rotaie pn
cnd se ajunge la spina lui Spix.
Deschiderea maxim a gurii este realizat cnd ligamentele capsulare se opun deschiderii
mai ample. Pe diagrama lui Posselt deschiderea maxim este de 40-60 mm.
Micarea limit n plan antero-posterior este limitat de ligamente, conformaia
morfologic a ATM, capsula articular, muchi.
La examenul clinic uzual se determin deschiderea maxim a gurii i se coreleaz cu
diagnosticul. La 20 de ani ea este de 58,6 mm la brbai i de 53,3 mm la femei. Sub i peste 20
de ani amplitudinea este mai mic.
Segmentul 14 al diagramei Posselt reprezint deschiderea gurii pe arcul de retruzie a
mandibulei.
3. Micarea limit anterioar
Pe arcul protruziv 3-4 se realizeaz nchiderea gurii din poziia de deschidere maxim.
77
Reprezentarea grafc a micrilor limit n plan orizontal este un romb (fig. 3.8.).
Suprafaa i perimetrul rombului depind de gradul de deschidere a gurii. Simetria laturilor
rombului reflect echilibrul funciei musculare i articulare.
Distingem 4 micri limit i una funcional. <
Micrile limit m plan orizontal sunt:
- micare extrem lateral stng;
- continuarea micrii cu protruzie;
- micare extrem lateral dreapt;
- asociat n continuare cu protruzie.
Micarea extrem lateral stng ncepe cu condilii
aflai n poziia de RC. nregistrarea se face fr contact
interdentar. Absena contactelor interdentare este una din
caracteristicile micrilor limit m plan orizontal.
Contracia muchiului pterigoidian extern inferior de
partea dreapt antreneaz condilul drept ntr-o micare
anterioar, medial i inferioar. Dac pterigoidianul extern
inferior stng rmne relaxat, condilul stng rmne n RC i se
produce micarea limit lateral stng. Condilul stng
staionar se roteaz n jurul axului vertical. El poart numele de
condil pivotant. n jurul lui se va roti mandibula. Condilul drept
este condilul orbitant.
Dac se continu micarea, din poziia extrem lateral
Fig. 3.7. Inregistrarea micrilor limita ale
stng la contracia pterigoidianului extern inferior drept se
mandibulei in planorizontal cu ajutorul arcului
asociaz i cea a pterigoidianului extern inferior stng. Condilul Gotic. Stiletul fixat pe dinii mandibulari traseaz
stng se va mica anterior i spre dreapta, pn cnd linia traiectoriile pe placua fixat pe dinii maxilari.
median a mandibulei se suprapune cu linia median a feei.
Micarea limit spre dreapta se face n acelai fel. Micrile limit se pot executa la diverse grade
de deschidere a gurii. Cu ct deschiderea este mai mare, cu att amplitudinea micrilor limit se reduce
(fig.3.9.).
Condilul de partea dinspre care se face micarea, sub
aciunea contraciei pterigoidianului extern inferior, determin
o micare a condilului opus denumit micarea lui Bennett.
Micarea lui Bennett este o micare de lateralitate a
condilului. Ea se nregistreaz i se transpune pe articulator.
In cursul excursiilor laterale ale mandibulei apar
micri condiliene adiionale la cele de rotaie i translaie din
deschiderea gurii. De exemplu, la micarea mandibulei spre
dreapta, condilul drept face o micare spre dreapta i uor
posterior. n acelasi timp, condilul stng face o micare
medial (tot spre dreapta) anterior i uor n JOS (fig.3.10.).
Micarea de rsucire" lateral este cunoscut ca
micarea lui Bennett. Ea poate fi definit ca o micare a
Fig. 3.8. Micri limit n plan
ntregii mandibule spre partea lucrtoare. Ea apare din cauza
orizontal.
influenei restrictive a ligamentului temporomandibular asupra condilului
de partea lucrtoare i ntr-o oarecare msur, de ctre peretele median al cavitii glenoide de partea
79
Fig.3.9.
nregistrarea
micrilor
limit
ale
mandibulei
n
plan
orizontal, la diverse grade
de deschidere a gurii.
Fig. 3.10. a i b. Micare de lateralitate a mandibulei spre dreapta n plan orizontal. Deplasarea lateral
a condilului de partea lucrtoare de la Wi la W;. De partea de balans condilul se deplaseaz de la C la punctul B. Unghiul
BG este unghiul lui Bennett, format de planul sagital i o linie trasat ntre C i B; c. Micare limit n plan orizontal.
CR=Relaie centric, COOcluzie centric, MRl i MR2= Micri funcionale n faza iniial i final a masticaiei (dup
Ramtjord).80
81
82
eficiena mucrii unui aliment consistent, cu dinii frontali sau cu molarii (fig. 3.15.). Dar,
datorit nclinrii axului dinilor frontali, avantajul mecanic la solicitri mari este relativ.
Pentru nelegerea complet a rolului ghidajului anterior i implicit a dezocluziei
laterale trebuie implicate mecanismele neuro-musculare.
n afar de proprioceptorii parodontali intervin i proprioceptorii buzelor, limbii,
obrajilor, mucoasei, pielii i muchilor. Toi proprioceptorii monitorizeaz tot timpul poziia
mandibulei i trimit informaii la centrii nervoi
(fig. 3.16.).
Dinii cei mai sensibili la schimbrile de
presiune sunt incisivii centrali, urmai n ordine de
incisivii laterali, canini, premolari i molari, care
sunt cei mai lipsii de sensibilitate (Kawamura i
colab. 1967).Pentru realizarea ghidajului anterior
eficient sunt necesare lungimi normale i suprafee
ocluzale fr uzuri anormale. Lungimile medii
cervico-incizale
la maxilar sunt urmtoarele: incisiv central 11
mm; incisiv lateral cu 1 mm mai scurt; canin 11
Fig. 3.15. Contracia muscular, notat convenional cu 12mm.Incisivii inferiori au lungimea de 9-10 mm,
100, acioneaz asupra dinilor posteriori cu o valoare de caninii 1112 mm (Wheeler 1974).
70 i asupra dinilor frontali cu o foi- mai redus, de 30.
Distana mai mare de punctul de sprijin explic avantajul
mecanic al dinilor frontali.
n condiiile ideale de acoperire a frontalilor inferiori de ctre cei superiori, marginile incizale
ale frontalilor inferiori ating suprafeele palatinale ale frontalilor superiori la aproximativ
jumtate distan dintre jonciunea smal - cement i marginea incizal, n poziia de IM (fg.
3.17.). In limitele morfologiei normale, acoperirea va fi oferit de suprafee ct mai apropiate
ntre ele.
84
este mai bine s se greeasc prin exagerare dect s se realizeze raporturi prea reduse sau prea
axe. De exemplu este relativ uor s se corecteze o restaurare protetic prea lung sau cu aporturi
uor exagerate, dar este aproape imposibil s se corecteze o coroan dup fixarea ei permanent.
Treimea incizal a dinilor frontali controleaz practic potenialul de ghidaj al dinilor
interiori. Pentru ca ghidajul s fie eficient, vrful caninului superior trebuie s se gseasc n
imbrazura situat distal de caninul inferior, incisivul lateral superior s fie cu un mm mai scurt
dect incisivul central, iar forma arcadelor dentare frontale, superior i inferior, s fie
corespunztoare pentru realizarea contactelor ocluzale n IM.
Premiza morfologic a ghidajului anterior este nclinarea incisivilor superiori i inferiori
spre vestibular, formnd un unghi de 12 - 28 cu o
inie de referin vertical. Ca urmare, ntre incisivi
se stabilete un unghi de 130 - 135,aport favorabil .
att din punct de vedere estetic ct i funcional.
nclinarea vestibular a dinilor frontali
sugereaz faptul c acetia nu rezist la solicitri
mecanice. n IM, contactul dintre marginile incizale
inferioare i suprafeele palatinale ale antagonitilor
se reduce la o distanare de grosimea a 1-2 foie de
igar. Contactul la nivelul dinilor frontali nu este
necesar, deoarece dinii frontali nu menin DVO.
Premiza i caracteristicile ghidajului anterior sunt
condiionate de relaiile dinilor interiori m plan Fig. 3,17. Raport interincisiv care asigur ghidajul
orizontal i vertical
anterior i poziionarea mandibulei n IM.
Distana orizontal de acoperire a frontalilor
inferiori de ctre cei superiori este distana dintre marginea incizal a incisivilor superiori i
suprafaa vestibular a incisivilor inferiori n [M. Ca termen tehnic poart numele de overjet,
spaiu de inocluzie sagital sau treapt sagital.
n plan vertical vorbim de o suprafa de acoperire vertical, care reprezint distana
dintre marginile incizale ale incisivilor
antagoniti. termenul corespunztor este
de
overbite. Valoarea normal a
overbite-ului este de aproximativ 4 mm.
Cnd mandibula face o micare de
propulsie cu contact dentar, suprafeele
palatinale
ale
frontalilor
superiori
determin traseul urmat de mandibul.
Acoperirea vertical i treapta
sagital Influeneaz calitatea i mrimea
ghidajului [fig.3.18.).
Nu n toate situaiile clinice se
realizeaz raporturile ideale descrise mai
sus. Variaiile rezult din dezvoltarea i
creterea
inegal
n
proporii
a
maxilarelor.
Fig. 3.18. Triunghiul lui Slavicek. Panta incisiv este o
variabil definit de gradul de acoperire vertical i treapt sagital
85
86
87
88
de partea lucrtoare ajunge n poziia cea mai superioar nainte de IM. Condilul nelucrtor ajunge n
poziia terminal m acelai timp cu intercuspidarea maxim. n masticaie nu exist micare n axa
balama.
Masticai
a
unilateral
stng
Fig. 3.20. Influena consistenei alimentelor asupra micrilor masticatorii. Amplitudinea n plan orizontal este
mai mare la alimentele mai consistente. 0 excepie este guma de mestecat, traseul n deschiderea gurii fiind
spre partea nelucrtoare (dup Lundeen).
Fig, 3.21, nregistrarea micrilor limit i a celor masticatorii (n plan frontal). Ciclul
masticator este influenat de conformaia suprafeelor ocluzale. a.Ocluzie bun;
b.Bruxism (suprafee cu uzuri dentare); c. Malocluzie (dup Lundeen i colab.)
90
muscular. Forele care se dezvolt n bruxism sunt incomparabil mai mari dect n timpul
funciilor normale. Se apreciaz c n timpul zilei n masticaie i deglutiie se dezvolt 3600
kg/sec/zi. Prin bruxism se dezvolt 12.200 kg/sec/zi (25).
0 ncletare cu durata de 20-60 sec provoac durere muscular. Bruxismul se exercit
absolut incontient.
Pe lng mrimea forelor de contracie i durat intervin n aciunea nociv i direcia
forelor. n masticaie i deglutiie predomin forele verticale. n frecarea bruxistic a dinilor
solicitrile sunt orizontale i/sau oblice. n orice caz paraverticale, ceea ce solicit mai mult
parodoniul de susinere i ATM. Contracia bilateral ntr-o poziie excursiv impune condilului
controlateral o poziie instabil, care se asociaz i cu dezocluzia dinilor i se nsoete cu
afectare, pe lng suferina articular. Poziia excentric a mandibulei se reflect i n paternul de
uzur a dinilor.
0 alt trstur a bruxismului este tipul de contracie muscular. Activitatea funcionali se
desfoar prin contracii musculare ritmice. Contracia izotonic permite o continu irigare
sanguin. n bruxism contracia este izometric, se modific doar tonusul muscular, circulaiasanguin este jugulat, acumularea de metabolii intermediari explicnd simptomatologia
muscular.
Semnele clinice i simptomele datorate bruxismului sunt: uzura excesiv a dinilor,
hiperestezie pulpar, hipertrofia muchilor ridictori ai mandibulei, dureri i disfuncie ATM.
Se descriu dou forme de bruxism: nocturn i diurn. Exist fapte care susin ipoteza c
bruxismul nocturn este o tulburare de somn corelat cu starea emoional a individului. S-a
demonstrat c la unii indivizi exist corelaie evident ntre evenimentele stressante din cursul
zilei i debutul bruxismului nocturn. n perioada relativ lipsit de stress, activitatea bruxistic
nocturn a diminuat. n plus, proflul psihologic al celor ce practic bruxismul prezint tulburri
nervoase minore i un nivel mai mare de ostilitate, anxietate, hiperactivitate i agresivitate dect
profilul celor ce nu prezint bruxism. Corelarea atributelor emoionale cu bruxismul nocturn
sugereaz originea n sistemul limbic. Pledeaz pentru aceast ipotez observaia c bruxismul se
nsoete adesea de semne de activitate simpatic crescut: ritm respirator i cardiac crescut.
Hipotalamusul care este parte a sistemului limbic exercit control asupra sistemului nervos
autonom.
Bruxismul nocturn se manifest sub dou forme: ncletare (bruxism centric) sau
frecarea dinilor (bruxism excentric).
Se descrie o anumit corelaie ntre fazele de somn i parafuncie. Bruxismul apare m faza
de trecere de la somnul profund la somnul superficial, n faza micrilor rapide oculare (REM).
Periodicitatea este de 90 de minute, iar durata pe timpul unei nopi este de 5-11 minute.
Episoadele singulare dureaz 2040 secunde.
Activitile parafuncionale diurne sunt mai variate. Pe lng ncletarea i frecarea
dinilor se pot meniona obiceiurile orale incontiente (mucarea obrajilor, sugerea policelui,
obiceiuri posturale neobinuite), obiceiuri legate de profesie (mucarea creioanelor, acelor,
cuielor, meninerea de obiecte cu brbia: telefon, vioar).
Bruxismul diurn este provocat de frustrare, anxietate i fric.
Bruxismul centric se manifest ca strngerea cu for a dinilor. Ocazional se observ la
persoane care se concentreaz sau execut un efort fizic. Maseterii se contract periodic fr
legtur cu ceea ce face mna.
Aceste activiti fr obiect (in de sistemul reticular) le observm zilnic: la condusul
mainii, citire, scris, btut la main sau imprimant, ridicarea unor obiecte grele.
91
n linii mari exist dou mecanisme de descrcare a stressului. Primul este extrem.
Indivizii care reacioneaz prin strigte, care ip, njur, lovesc, arunc obiecte, etc. Sunt
92
micarea protruziv, n micrile de lateralitate, dreapt i stng, bilateral precum i n poziia
centric. Aceast modalitate de abordare asigura stabilitate protezelor i astfel eficiena
masticatorie era mai bun. Gnatologii au aplicat iniial acest tip de ocluzie i la reabilitri de
amploare, cu proteze fixe, precum i la dentiia natural. Experiena clinic, datele de cercetare iau convins ns repede s abandoneze aceast abordare. Cea mai pregnant consecin a schemei
ocluzale a fost uzura exagerat a dinilor protetici, suprasolicitarea parodoniului de susinere i
suferinele ATM.
n prezent ocluzia balansat se consider corespunztoare doar pentru protezele totale i
protezele pariale mobilizabile de amploare chiar cnd dinii antagoniti sunt naturali.
In micarea de lateralitate mandibula este ghidat din poziia de IM n poziia cap la cap
de ctre mai muli dini ai prii lucrtoare (inclusiv caninul). Este important s se produc
dezocluzia dinilor de parte nelucrtoare.
Avantajul acestui tip de ghidaj const m repartizarea solicitrilor pe o suprafa mai mare,
realizndu-se protecia parodontal a dinilor. Este foarte greu de echilibrat.
In condiii ideale n funcia de grup trebuie s fie inclus caninul, premolarii i uneori
cuspidul mezio-vestibular al primului molar. Contactele situate posterior de jumtatea mezial a
primului molar nu sunt de dorit. Solicitarea crete pe msur ce se apropie de vectorul forei i
punctul de sprijin.
Ghidajul de grup este acceptat ca un ghidaj fiziologic, funcional, care face parte din
arsenalul ocluziei funcionale. Se prefer contactele dintre cuspizii vestibulari i nu contactele
dintre cuspizii orali.
Nu este obligatoriu ca tipul de ghidaj s fe identic pe cele dou hemiarcade.
93
- Faa palatinal a caninului superior prezint o creast de smal axial (longitudinal),
care mparte suprafaa n dou pri, care servesc de ghidaj pentru dinii inferiori:
pentru creasta vestibulo-mezial a primului premolar inferior n micarea de
propulsie a mandibulei;
natural din arsenalul conceptelor ocluzale ale protezrilor totale, a ocluziei balansate.
Observaia lui Posselt c RC este o poziie limit care n ocluziile normale adesea nu
coincide cu ocluzia centric a fost dovedit i cu teste controlate. Att poziia forat, ct i cea
neforat sunt poziii limit. Diferena ntre ele este de doar fraciuni de milimetru.
Dei observaiile lui Posselt contrazic conceptul fiziologic al coincidenei dintre RC i
IM m restaurrile protetice, a restaurrii ocluziei de RC ntr-o poziie limit, abia prin anii 1970
s-au formulat rezerve fa de acest concept. S-a demonstrat cu ajutorul biotelemetriei c relaia
centric nu este o poziie funcional important pentru masticaie i deglutiie.
Conceptul gnatologic c RC este o poziie de solicitare i de aceea ocluzia centric
trebuie s se produc n RC nu este susinut de datele actuale.
Moller a demonstrat c n cursul masticaiei activitatea tonic maxim se
produce nainte de a se realiza contacte dentare.
Relaia centric este o poziie convenabil pentru protetician, ca o poziie folosit pentru
IM, dar nu realizeaz optimumul fiziologic (Celenza).
Ocluzia de relaie centric este legat de poziia retrudata a mandibulei, de poziia cea
mai posterioar". Mai mult de 5 decenii RC a fost poziia preconizat de ctre gnatologi i
practicat de ctre clinicieni.
Trecerea la un nou concept, la noi definiii se lovete de unele dificulti, genereaz
confuzii. Poate fi considerat ca o judecat de atitudine afirmaia lui Celenza relaia centric
poate fi considerat mai degrab un mijloc spre un final dect o pozitie cu capaciti
terapeutice". Cu alte cuvinte, restaurarea ntr-o poziie limit (sau relaie centric) nu este
recomandabil.
Definiia RC este din pcate n continu schimbare. Modifcrile sunt legate de
mbuntirea tehnicilor de ghidare a mandibulei i de noile cunotine cu privire la poziia
anatomic i fiziologic a condilului.
In esen RC poate fi definit din punct de vedere anatomic, ortopedic i
operaional.
Definiia anatomic este conceptul dentar tradiional al relaiei optime a
mandibulei fat de craniu. RC este relaia dintre maxilar i mandibul n care
condilii articuleaz cu poriunea cea mai subire, avascular a discului
corespunztor, iar ansamblul condilo-discal se gsete n poziie anterosuperioar pe panta tuberculului articular (Glosar 1999).
Defniia ortopedic a RC se bazeaz pe un concept de medicin fizic al raporturilor
strnse dintre condil, disc articular i cavitate, determinate de ctre muchii ridictori ai
mandibulei n timpul funciei (de ex. compresiunea sau solicitarea funcional a structurilor
articulare n cursul masticaiei i deglutiiei).
Raporturile strnse dintre structurile componente ale articulaiei se consider a fi corecte
att fiziologic, ct i biomecanic.
Examenul tomografic a relevat la indivizi asimptomatici variaii mari n poziia ondilului.
Aceast definiie funcional poate fi considerat mai corect dect una bazat pe relaii
anatomice, care nu pot fi demonstrate (Mc Neill).
97
A treia definiie, cea mai operaional, se bazeaz pe conceptul c pentru a realiza un
tratament ocluzal precis i complex din punct de vedere tehnic este avantajos s se foloseasc o
poziie limit a mandibulei, ca cea descris de ctre Posselt.
Relaia centric sau poziia retrudat de contact este independent de contactul dentar i
se determin prin manipularea mandibulei ntr-o micare pur de rotaie n jurul axei transverse
orizontale. Axa balama este o linie imaginar care unete centrele de rotaie ale condililor. Este
cea mai posterioar exact n momentul cnd se produce IM a dinilor (n poziia retrudat de
contact). Acest concept a fost numit point centric.
n long centric cuspizii de sprijin realizeaz contact cu suprafee netede, preparate pe
dinii restaurai, nu doar n poziia de RC a condililor, ci i uor anterior de RC. n conceptul
point centric-ului cuspizii de sprijin fac contact ocluzal, ntr-un punct, cnd condilii sunt precis
n RC. Dimensiunea anterioar a point centric-ului este zero, iar conceptul centricitii
mandibulei"' poate fi formulat n urmtorii termeni:
- Intercuspidarea maxim trebuie s se produc m poziia de contact ocluzal de RC.
- Contactul simultan al tuturor dinilor trebuie s se produc n RC, la nchiderea gurii.
- Toate micrile de nchidere i deschidere a gurii trebuie s se produc nspre sau
dinspre poziia de intercuspidare ocluzal cu mandibula n poziie de RC.
Dup ce s-a renunat la extrapolarea conceptului ocluziei balansate la arcadele naturale, sa pus accentul pe ocluzia cu protecie canin i tripodizarea" raportului dintre cuspid i fos.
Restaurrile gnatologice s-au complicat deoarece cele 187 de contacte ocluzale trebuie s se
produc simultan, n RC, la nchiderea gurii n poziie ocluzal de IM.
Pentru partizanii conceptului de point centric toate criteriile diagnostice i obiectivele
terapeutice sunt construite n jurul poziiei limit de relaie centric. Sensul poate fi lrgit cu
ideea matematic i statistic de dispersie a punctelor n jurul punctului teoretic al axei de rotaie
a condililor n relaie centric (Ash).
Rezumnd cunotinele actuale i rolul relaiei centrice m activitatea clinic:
- Poziia de RC este poziia de la care pornim cnd facem echilibrri ocluzale, cnd
cutm s depistm contacte premature, interferene.
- n reabilitri protetice de amploare prognosticul depinde de capacitatea medicului de a
nregistra RC.
- Definiia veche, poziia cea mai nalt, cea mai retrudat i neforat a condililor n
cavitatea glenoid", este anacronic, iar aplicarea n practic are consecine nefaste.
- Din defniia actual rezult urmtoarele:
Poziia de RC se obine clinic atunci cnd mandibula este direcionat superior
i anterior i se limiteaz la o micare pur de rotaie n jurul unei axe
transversale orizontale.
RC se poate stabili la variate dimensiuni verticale de rotire a mandibulei,
precednd orice translaie a condililor.
RC implic o poziie stabilizat a ansamblului condilo-discal ce poate fi
nregistrat.
RC este considerat o poziie limit, care este stabil i reproductibil, poate fi
corelat cu axa transversal a mandibulei, constituie un element de referin
pentru transpunerea arcadelor m articulator.
Condilii sunt trai n axa balama terminal de ctre muchii ridictori ai
mandibulei.
In poziia de RC nu exist contacte interdentare.
Poziia de RC nu coincide cu IM. Doar cnd cele dou coincid vorbim de
ocluzie de RC.
99
100
Poziia de IM este poziia stabilitii maxime pentru elementele de baz ale sistemului i
nu este localizat ntr-o poziie limit a condililor.
nregistrare utilizat.
Suprafaa de contact n IM la indivizi aduli sntoi i cu arcade integre este 0,5 la 2,0
cm2. Primul i al doilea molar au cele mai frecvente contacte ocluzale.
La majoritatea indivizilor poziia de IM difer uor de RC i implicit de ocluzia centric.
De aceea restaurrile n RC trebuie limitate la acele situaii clinice la care nu se poate preciza
poziia de IM sau poziia mandibulei n IM nu este biologic centrat, aa cum rezult din
observaia clinic.
Pentru nregistrarea relaiilor intermaxilare cnd poziia de IM nu este acceptabil se
recurge la poziia de referin a mandibulei fa de craniu, care este poziia de RC i care este
reproductibil.
Interferena ocluzal este un contact ocluzal care interfer semnificativ cu funcia sau
parafuncia. Este o definiie operaional pentru tratament, care implic existena unor semne ale
interferenei cu funcia sau parafuncia.
Contactul prematur este un termen generic care se refer la acele contacte ocluzale care
opresc prematur nchiderea gurii, ntr-o poziie de contact ocluzal acceptabil, n relaie centric,
intercuspidare maxim, precum i n poziii funcionale de lateralitate, de partea lucrtoare sau
nelucrtoare. Contactul poate sau nu s interfere cu funcia sau parafuncia. Contactele
premature nu interfer obligatoriu cu funcia i parafuncia i nu cauzeaz disfuncie (de ex.
ocluzie traumatic) dac intervine o adaptare funcional sau structural eficient.
Evitarea lent a unei interferene prin adaptare structural (de ex. mobilizarea dintelui) se
produce cu simptome trectoare.
Adaptarea funcional la contactele premature (de ex. reprogramarea nvat a micrilor
mandibulei) poate s se reflecte doar m rspunsul muscular de a preveni nchiderea gurii pe un
contact prematur n RC.
Clinicienii pot simi efectul aciunii musculare reflexe asupra mandibulei cnd muchii
masticatori sunt relaxai. Cnd mandibula este ghidat n ocluzie de RC pe un contact prematur,
componenta vertical a alunecrii n centric este semnificativ mai mare ca cea orizontal.
In jur de 90% din indivizii tineri sntoi prezint o diferen n jur de 1 mm ntre RC i
IM (29). Ca urmare se poate sconta ca cei mai muli aduli tineri s aib contacte premature n
RC. Dar nu toate contactele premature vor interfera suficient cu funcia pentru a cauza
disfuncie. Identificarea acelor contacte premature care cauzeaz disfuncie necesit o depistare
corespunztoare, dei certitudinea diagnostic nu este ntotdeauna posibil.
Contactele premature iatrogene sunt de obicei cel mai uor de asociat cu disfuncia.
Conceptul etiologiei ocluzale a microtraumatismelor articulare i parodontale este
plauzibil, dar m prezent lefuirea ocluzal profilactic nu este considerat indicat. Asocierea
102
Fig. 3.27. Interferena ocluzal centric poate apare la nchiderea gurii ntre versantele meziale ale
cuspizilor maxilari i versantele distale mandibulare- Ca urmare, mandibula este deviata anterior (dup
Shillingburg).
Fig. 3.28. Interferena de partea nelucrtoare se poate produce ntre versantele cuspidiene maxilare
orientate spre palatinal i versantele cuspidiene mandibulare orientate spre vestibular (dup
Shillingburg).
104
RC > IM: Alunecarea s se fac sagital, n linie dreapt, ghidat de mai muli dini i s fie
scurt (0,2mm).
De partea nelucrtoare s nu se produc contacte interdentare la nivelul restaurrilor.
Ftg. 3.29. Interferena de partea nelucrtoare rezult din contactul dintre versantele
cuspidiene maxilare orientatc vestibular i cele mandibulare orientate oral (dup
Shillingburg).
Fig.3.30. Interferena protruziv apare cnd n micarea protruziv se produce coliziunea ntre versantele distale ale
lateralilor maxilari i versantele meziale ale lateralilor mandibulari (dup Shillingburg).
malocluzii", deci de boal. Variaiile morfologice sunt foarte obinuite i reprezint norma.
Preconcepiile asupra idealului se refer la idealul morfologic i nu cel funcional.
esuturile sistemului stomatognat au capacitatea de a se adapta mediului. Clinicianul
trebuie s fie foarte prudent s nu ntrerup acest echilibru funcional. Pierderea capacitii de
adaptare i boala pot modifica caracterul ocluziei n ocluzie nefiziologic (traumatic,
patologic).
Chiar dac raporturile ocluzale i maxilare nu corespund concepiei clinicianului despre o
ocluzie optim", s-ar putea ca esuturile sistemului stomatognat s fi realizat un echilibru stabil,
funcional, sntos i confortabil. A impune pacientului modifcri ocluzale bazate pe conceptul
clinicianului despre un raport structural i/sau funcional ideal" este necorespunztor.
Ocluzia fiziologic poate fi defniit ca fiind ocluzia m care exist un echilibru funcional
sau stare de homeostazie ntre toate esuturile sistemului masticator. Pentru a se menine, trebuie
redus incidena factorilor patogeni, care ar putea destrma echilibrul.
Cerinele ocluziei funcionale optime au fost rezumate de Okeson n 5 puncte (25). Este
vorba de sintetizarea acelor condiii care s-au dovedit a fi cel mai puin patogene la cei mai muli
pacieni, pe durata mai lung de timp.
1. L nchiderea gurii, condilii se gsesc n poziia lor cea mai superioar i anterioara, n
raport cu versantele posterioare ale tuberculilor articulari, discul articular fiind interpus
corespunztor.
Este poziia musculo-scheletic stabil. n aceast poziie exist contacte egale i
simultane a tuturor dinilor posteriori. La nivelul dinilor frontali contactul este mai slab dect la
nivelul dinilor laterali.
2. Contactele ocluzale asigur transmiterea forelor n axul lung al dinilor.
3. n micarea de lateralitate exist ghidaj dentar de partea lucrtoare i dezocluzia
imediat de partea nelucrtoare. Ghidajul preferat este cel oferit de canini.
4. n micarea protruziv a mandibulei exist ghidaj dentar anterior i dezocluzia imediata
a dinilor posteriori.
5. n poziia de alimentare prudent contactul interdentar n zona posterioar este mai
puternic dect la nivelul dinilor frontali.
Ca o concluzie, poate fi considerat ocluzie funcional optim acea ocluzie care solicit
im minim de adaptare din partea individului.
Ocluzia ideal (terapeutic)
Ocluzia ideal reprezint o norm conceptual, stereotip, care stabilete relaii
structurale menite ca, teoretic, s asigure sntate optim, funcionalitate, confort i estetic. Este
obiectivul urmrit pe plan terapeutic. Poziia dinilor n arcada dentar i raporturile dintre
arcade trebuie s corespund unor norme ideale att din punct de vedere anatomic, ct i
funcional.
Astfel poziia n cadrul arcadei i raporturile dintre arcade dobndesc statutul de norm
acceptabil sau chiar un concept teoretic ideal.
Conceptul ocluziei ideale depete limitele absenei sechelelor patologice i stabilete
criterii pentru o ocluzie care nu solicit vreo adaptare neuromuscular. Sntatea sistemului
masticator se menine printr-o funcie ideal. Ocluzia ideal are mai puin legtur cu trsturile
anatomice i mai mult cu caracteristicile funcionale, dei raporturile anatomice bune asigur cel
mai bun fundal pentru armonia funcional.
Conceptul ocluziei ideale se aplic n tratamentul pacienilor cu o toleran redus la
interferene ocluzale sau cu o pierdere avansat a suportului parodontal al dinilor. Acest ideal"
nu trebuie implementat ns n cazul oricrui pacient, cu o ocluzie funcional normala i un
parodoniu sntos.
107
Ocluzia ideal poate fi considerat o ocluzie terapeutic n care nu este necesar vreo
adaptare neuromuscular deoarece nu exist contacte ocluzale perturbatoare.
Cnd pacientul se prezint cu simptome i semne de disfuncie n sistemul stomatognat,
clinicianul este confruntat cu ntrebarea: care este ocluzia funcional optim. ntrebarea nu-i
gsete ntotdeauna rspuns satisfctor. Pe de o parte pentru c exist multe necunoscute, pe de
alt parte intervin conceptele de autor i coal. Nu toate rspunsurile sunt bazate pe evidene
(fapte),
Cu ajutorul tratamentului protetic (restaurator) gtomatologul poate modifica raporturile
ocluzale prin alegerea conturului i a formelor anatomice ale dinilor. Posibilitile sunt
nelimitate, spre deosebire de modifcarea schemei ocluzale prin lefuire selectiv.
Ocluzia restaurat trebuie s satisfac unele cerine care pot fi formulate n patru
obiective fundamentale (Mc Neill);
1. Controlul solicitrii articulaiei temporo-mandibulare. Se tie c raporturile
ocluzale pot modifea solicitarea ATM. Se va alege o schem care s fie n limitele fiziologice
ale solicitrilor.
Variaiile individuale sunt foarte mari i implicit rezistena la solicitare. Unele articulaii
rezist la solicitri mai mari fr s apar modificri structurale. Alteori, dei raporturile ocluzale
par ideale pot s apar dureri i disconfort din cauza problemelor intracapsulare preexistente.
2. Controlul solicitrii dinilor pentru a nu suprasolicita parodoniul. Tolerana la
solicitare variaz n limite foarte largi. Uneori dinii devin mobili sub aciunea unor fore mici,
alteori chiar fore excesive sunt bine suportate. Designul ocluziei va controla forele astfel nct
s asigure confortul pacientului i s menin mobilitatea fiziologic a dinilor. Mobilitatea
excesiv sau migrarea sunt de neacceptat.
3. Controlul solicitrilor de la nivelul suprafeelor ocluzale ale dinilor. In mod ideal
solicitarea trebuie s se menin la un nivel care s fie compatibil cu uzura fziologic i vrsta.
Trebuie evitate uzurile excesive ale suprafeelor ocluzale m contact.
4. Noile relaii ocluzale s nu provoace simptome patologice n muchii masticaiei.
Cu alte cuvinte contactele ocluzale nu trebuie s constituie stimuli nocivi pentru muchi, care s
se manifeste ca dureri sau ca limitri ale micrilor muchilor masticatori.
3.9.Bibliografie
1. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Introduction to Functional Occlusion. Philadelphia, WB Saunders, 1982.
2. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Occlusion, 4-th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B.
Sounders Company A Division ofHarcourt & Brace Company, 275-284, 1995.
3. Ash M.M.: Philosophy ofOcclusion: Past and Present. Dent. Clin. North. Amer. 39: 2, 233-255, 1995, Paris,
NewYork.
4. Becker C.M., Kaiser D.., Schwalm C. Mandibulqr centricity.-Centric relaion. J Prosthet Dent 2000; 83: 158160.
5. Bradley R.M.: Essentials ofOral Physiology, 2^ ed. W.B.Saunders, Mosby, 1995.
6. Burlui V., Morrau Ctlina: Gnatologie. Ed. Apollonia, lai, 2000
108
7. Celenza F.V., Nasedkin J.N.: The condylar position at maximum intercupidation [dlscussion]. In Celenza F.V.,
Nasedkin J.N.(eds): Occlusion: The State ofthe Art. Chicago, Quintessence, 1978, p.45.
8. Clayton J.A.: Occlusion and Prosthodontics. Dent Clin North Am 1995; 39:313-334.
9. Dawson P.E. Evaluation, Diagnosis and Treatment ofOcclusal Problems. Mosby Year Book 1989.
10. Faulkner K.D.B.: Bruxism: A review ofthe literature Part I. Austr Dent J 1990; 35: 266.
11. Faulkner K.D.B.: Bruxism: A review ofthe literature Part II. Austr Dent J 1990; 35: 355.
12. Gibbs C.H. i colab. Functlonal movements ofthe mandlbule. J Prosthet Dent 1971; 26: 601.
13. Gibbs H.C., Lundeen C.H.: JawMovements and Forces During Chewing and Swallowing and Their Clinical
Significance in Advances in Occlusion by Lunden C.H., Gibbs H.C. John Wright PSG Inc Boston Bristol London
1982.
14. Hall H.D., Nickerson J.W.Jr.: Is it Time to Pay More Attention to Disc Position ? J.Orofac.Pain, 8, 1, 90-96,
1994.
15. Hobo S., Ichida E., Garcia L.T.: Osseomtegration and Occlusal Rehabilitation. Tokyo, Quintessence, 1989.
16. Keshvad A., Winstanley R.B. Review. An appraisal ofthe Uterature on centric relation. Part I. Journal ofOral
Rehabilitation 2000; 27: 823-833.
17. Keshvad A., Winstanley R.B. Review. An appraisal qfthe literature on centric relation. Part 11. Journal ofOral
Rehabilitation 2000:27-1013-1023.
18. Kirveskari P., Alanen P., Jamsa T.: Associaton between craniomandibulardisorders and occlusal mterferences. J
Prosthet Dent 1989; 62: 66.
19. Lee L.R.: nterior Ocdusion by Luilden C.H., Gibbs H.C. John Wright PSG Inc Boston Bristol London 1982.
20. Lucia V.O.: Modcrn gnathological concepts - updated. Quintessenz, Berlin, 1983.
21. McHorris H.W.: The Importance ofAnterior Teeth. The Journal ofGnathology 1982, Vol.l, No.l,
22. McNeill Ch. Science and Practlce ofOcclusion. Quintessence Pub. 1997.
23. Mohl N.D., Zarb G.A.: Textbook ofOcclwion, Quintessence. Chicago. 1988.
24. Nussbaum R.: Funcia i disfuncia temporo-mandibular. Note de curs, (1990 - 2000)
25. Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Third Edition.Mosby Year Book.
1993.pg.28-l 78.
26. Orthlib J.D., Brocard D., Schittly J., Maniere - Ezvan A.: Occlusodontie pratique. Edition CdP 2000.
27. Plesh 0., Stohler C.S.: Prosthetic Rehabilitation in Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain Patients:
Cnical Problem Sovmg. Dent Clin North Am 1992; 36: 581-590.
28. Posselt U. Physioogy ofOccluslon and Rehabilltation. Ed.2. Philadelphia 1968, FA Davis Co, pg. 60.
29. Posselt U. Studies on the mobility ofthe human mandibule. Acta Odontol Scand 1952; 10 (suppl): 19.
30. Ramfjord S.P., Ash M.M.: Occlusion, 3^ ed. W.B.Saunders Co., 1983.
31. Ramfjord S.P., AshM.M.: Occlusion, 4111 ed. Phladelphia: Saunders Co., 1985.
32. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S. Aparatul dento-maxilar. Date de morfohgie fiinconal clinic.
Helicon.1997.
33. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporany Fixed Prosthodontics, 3^ ed. Mosby Inc., St.Louis, 2001.
34. Schulyer C.H.: Correction ofOcclusal disharmony ofthe natwal dentition. NY J Dent 1947; 13: 445.
35. Schulyer C.H.: Freedom m centric. Dent Clin North Am 1969; 13: 681.
36. Schuykr C.H.: Prmdples employed mfull denture prosthesis which may be applied to otherfietds of dentistry. J
Am Dent Assoc 1929; 16: 2045.
37. Shillingburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D. Fundamentals offixed Prosthodontics. Third Edition. Quintessence
PublishingCo.l997.pg.35
38. Slavicek R.: Die funktionellen Determinanten des Kauorgans. Verlag Zahnrtzlich - Medizinisches Schrifttum
Munchen, 1984.
39. Standlee J.P. i colab. Stress transfer to the mandible during anterior guidance and group function at centric
movements. J Prosthet Dent 1979; 34-35.
40. The Academy of Phrosthodontics: The Glossary of Prosthodontic Terms. 7* ed. (GPT - 7). Mosby, 1999 in J
Prosthet Dent 1999; 81: 40-110.
41. Thomson H.: Occlusion, 2"1' ed. Wright, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellingtonl994.
42. Weiner S.: Biomechanics ofOcclusion and the Articulator. Dent Clin North Am 1995; 39: 257-284.
43. Wheeler R.C. Dental anatomy, physiology and occlusion. Ed.5. Philadelphia 1974, WB Saunders.
109
110
Articulatorul este un instrument care reproduce, mai mult sau mai puin, toate micrile
mandibulei sau, mai precis, anumite condiii mecanice ale acestor micri.
Lejoyeux* (48) 1-a denumit simulator al micrilor madibulare", iar autorii
americani simulator al sistemului stomatognat" (2, 4, 23).
Noi vom utiliza termenii de simulator al SS", sau pur i simplu simulator" sau
articulator".
Reproducerea cinematicii ATM se face prin reconstrucia micrilor mandibulare, m
prealabil descompuse.
Dup Leibowitch, articulatorul este un manechin analog pacientului".
Trebuie reinut c simulatorul este un instrument logic. Cunoterea acestei logici
permite prevederea rezultatelor mecanice induse de o modificare a poziiei modelelor.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Joseph Lejoyeux - profesor, doctor n tiine odontologice, eful Disciplinei de protetic dentar, Facuttatea de
Stomatologie, Paris VII
111
Articulatoarele nu au fost construite pentru a monta modelele, conform unei analogii
antropometrice, ci pentru a reproduce anumite micri ale mandibulei (54). Dintre relaiile
statice simulate pe articulator, intereseaz RC i PIM, ca relaii de referint pentru morfologia i
funcia sistemului stomatognat.
Necesitatea simulatoarelor SS a aprut din dorina de a armoniza principalele elemente
112
In general, se pot deosebi trei tipuri de articulatoare parial programabile (74). La primul tip
micrile de protruzie i de lateralitate se realizeaz liniar, deoarece panta tuberculului articular este
conformat liniar, att n plan sagital, ct i m plan frontal i orizontal. Exemple: SAM 1, Whip-Mix,
Denar Mark 11, Hanau, Dentatus (fig. 4.2).
113
unghiul simfizar.
Dintre simulatoarele total programabile amintim tipurile Stuart, Denar D5A (flg.4.5),
simulatorul Aderer, de Pietro, Stallard etc.
simulatoare electronice, programabile prin
computer - ofer posibilitatea modelrii din acrilat a
articulaiilor, cu forma, volumul i orientarea identice
celor naturale. Ele reprezint un sistem de nregistrare i
redare electronic a cinematicii mandibulare, fiind
reproduse exact valorile individuale ale tuturor
parametrilor articulari i ocluzali.
In general, sunt scumpe i se utilizeaz mai rar n
practic, chiar i la ora actual.
114
Diferenele ntre articulatoarele arcon i non-arcon se pot vedea n figurile 4.7 i 4.8 (3, 4, 22).
n cazul unui articulator non-arcon capul condilian este cel care se deplaseaz mpreun cu
braul superior (fig. 4.7).
Fig. 4.6. Reprezentare schematic a articulatorului total programabil electronic EAP (SEM
Limites Ltda.):
a- vedere laterala; b. vedere posterioara
In fgura 4.8 sunt schematizate diferenele existente n plan sagital ntre un articulator de tip
arcon i unul de tip non-arcon. Cnd se deschide articulatorul condilian (se crete dimensiunea
vertical) planul de ocluzie (CP) se schimb , dar panta condilian rmne fix, n timp ce n cazul
articulatorului de tip arcon panta condilian este cea care se schimb.
n metodele de restaurare care implic i o cretere a dimensiunii verticale de ocluzie, nu se
recomand utilizarea unui articulator semiadaptabil de tip non-arcon, din cauza limitelor ce pot aprea n
restaurarea dentar total. Nu s-a demonstrat ns c ar exista vreun avantaj utiliznd un articulator de tip
arcon, doar dac este total programabil, majoritatea articulatoarelor total programabile fiind de tip arcon.
Anumii autori sunt de prere c articulatoarele de tip arcon reproduc mai bine condiiile fiziologice
dect articulatoarele non-arcon, dar superioritatea clinic a articulatoarelor de tip arcon nu a putut fi
demonstrat. Majoritatea practicienilor nu vd
115
diferenele practice existente ntre articulatoarele de tip arcon i cele de tip condilian, care pot fi
Fig. 4.7. Comparatie ntre articulatoarele de tip non-arcon (A, B) i cele de tip arcon (C, D).
F - unghiurile fixe; C - unghiurile variabile
Fig. 4.8. Diferenele n plan sagital ntre articulatoarele de tip non-arcon (A) i arcon (B). F - unghi fix;
C - unghi variabil; CP - plan ocluzal variabil (3, 4).
116
Fig. 4.9. Reprezentarea axei de rotaie pur pe pacient (axa balama terminal) i pe articulator (3)
117
stabilete o poziie relativ a modelelor n articulator, care s fie ct mai apropiat, dac nu
identic, cu rapoartele existente ntre maxilar i mandibul.
Arcurile faciale permit, n general determinarea urmtoarelor valori:
distana bicondilian;
direcia axului transversal intercondilian n RC;
sistem de referin - sistem n raport cu care se poate defini un punct din spaiu, o mrime etc. Richard
Marguelles-Bonnet - profesor la Facultatea de Stomatologie din Paris VII
118
Pentru articulatoarele reglabile individual arcurile faciale trebuie s nregistreze i nclinarea pantei
tuberculului articular (fig. 4.11 C). De obicei, fecare tip de articulator are arcul su facial.
Fig. 4.11. A - Planul orizontal de la Frankfurt; B - planul lui Camper;C - nclinarea pantei tuberculului articular.
Fig. 4.12. a. Arcul de localizare a axei balama; b. nregistrarea pe pacient a axei balama
Acest bra este instalat n aa fel nct vrful acului s coincid cu punctul de emergen
presupus al axei balama, respectiv la 12 mm naintea tragusului, pe linia tragus - unghi
extern al orbitei (fig.4.12 b). La acest nivel se fixeaz un ptrat de hrtie milimetric, pe care se
va efectua nregistrarea. Pentru a permite localizarea exact a axei balama, pacientul va executa,
sub conducere manual, micri de deschidere - nchidere de amplitudine mic, maxim 20
mm(micri pure de rotaie n jurul axei balama. nregistrarea obtinut arat ca n figura 4.13
Centrul acestor rotaii reprezint punctul de emergen al axei balam i, cu ajutorul unei lupe, se
va fixa la acest nivel vrful acului de
nregistrare. Dup ndeprtarea hrtiei
milimetrice, vrful acului de nregistrare
va marca pe tegument punctul real de
emergen al axei balama.n continuare,
pentru
nregistrarea
poziiei
antropometrice a maxilarului, se
utilizeaz un arc facial care va fi fixat pe
punctele de emergen reale ale axei
balama.
Unul dintre cele mai utilizate este arcul
Fig. 4.13. a. Micrile acului de nregistrare n cursul rotatiei pure n jurul facial d'Almore, asemntor ca i
axei balama; b. direcia de corectare a poziiei acului de nregistrare spre construcie cu arcul de localizare a axei
centrul micrii de rotaie. 1 - cranial, 2 - mezial, 3 - ventral, 4 - distal.
balama, cu meniunea c are n plus
nc un bra lateral, cu aceleai trei
120
componente i o tij articulat de braul orizontal, care permite localizarea unui reper cranian fix
(fig.4.14a).
Dup efectuarea nregistrrilor, complexul arc facial - furculi de amprent este
transferat pe un articulator parial sau total programabil, ale crui repere coincid cu cele stabilite
pe pacient (fig. 4.14 b)
' Fig. 4.14 a. Arcul facial d'Almore. instalat pe pacient n planul ax balama - punct suborbitar; b. arcul facial
d'Almore cu nregistrarea poziiei maxilarului, transferat pe articulatorul pairial programabil Dentatus.
Comparaie ntre acurateea diferitelor metode de localizare arbitrar a axei balama (66)
Msurtori i marcaje ale axei
Axa balama arbitrar se afl Autorul metodei de
balama arbitrare
n perimetrul a 6 mm fa de localizare a axei balama
axa balama real (%)
arbitrare
13 mm de la marginea posterioar a
tragusului, pe linia tragus - unghi
extern
orbitei de marginea
13
mmalanterior
anterioar
auditiv
13 mm de alaconductului
rdcina tragusului
extern
spre
unghiul
extern
al orbitei
10 mm
anterior
de centrul
conductului auditiv extern i 7 mm
Axa
auricular
inferior
de planul de la Frankfurt
16,7 40,0
33,0
Teteruck i Lundeen
83,3
Beck
75,5
Teteruck i Lundeen
122
deteriorare a echilibrului ocluzal, avnd drept scop final refacerea acestuia, prin excluderea
suprasolicitrilor articulare sau a malpoziiilor condiliene.
De aceea, protetica fix modern nu se poate dispensa de simulatoare - instrumente de
nregistrare a rapoartelor intermaxilare statice i/sau dinamice, utile att n scop diagnostic, ct i
terapeutic.
Particularitile morfologice ale elementelor care compun articulaia temporomandibular uman permit efectuarea de micri tridimensionale n plan frontal, sagital i
orizontal.
Micrile mandibulei pot fi (22, 54, 63):
- funcionale i voluntare;
- simetrice sau asimetrice;
- cu sau fr contact interdentar
- simple sau complexe
- limit (extreme).
La toate aceste tipuri de micri putem observa poziii terminale, traseele reproductibile al
micrilor mandibulei desfaurndu-se ntre aceste poziii limit.
Micrile funcionale nu pot fi reproduse exact.
Pentru analiza funcional a micrilor mandibulei n diferite planuri, se aleg puncte de
referin, reprezentate n general, de punctul interincisiv inferior i centrul imaginar al condililor
(axa balama).
Analiza micrilor mandibulare nu se poate face dect respectnd urmtoarele puncte de
pornire(22);
.
poziia de referin - poziia diagnostic a mandibulei este RC;
micrile efectuate de mandibul nu sunt micri pure, ci combinate cte dou sau
mai multe. Excepia o constituie doar micarea de deschidere-nchidere, care este o roaie pur
pe o amplitudine de aproximativ 15-20 mm;
micrile limit, de maxim amplitudine, fr s fie funcionale, trebuie determinate i
reproduse pentru c sunt caracteristice fecrui individ prin traiectoriile i ariile descrise n
cursul lor.
Micrile mandibulei, cu sau fr contact interdentar, simt dirijate de reflexe medulare cu
coordonare central, dar sunt ghidate local de doi factori care determin direcia concret a
micrii:
determinantul posterior (factor sau determinant posterior) - ghidajul condilian sau
articular, reprezentat morfologic de cele dou ATM, prin condilii i pantele tuberculilor
articulari. Unii i mai atribuie denumirea de factor de control posterior". Este considerat a
avea o valoare fix care nu se modific n cursul vieii.
determinantul mijlociu sau muscular la nivelul ADM este reprezentat de muchii
mobilizatori ai mandibulei, Studiul morfologic i fiziologic al musculaturii de la acest nivel
poate evidenia funcia sau disfuncia temporo-mandibular. Deoarece musculatura ADM este
tributar inervaiei locale, determinantul mijlociu este cunoscut n literatura de specialitate i ca
determinant neuro-muscular.
determinantul anterior - ghidajul anterior.
Micrile determinate doar de ctre ghidajul condilian, posterior sunt cele mai ample
micri pe care le poate efectua mandibula micri limit sau extreme. Acestea sunt
reproductibile i nu sunt afectate de variaiile dimensiunii verticale i nici de prezena sau
absena dinilor.
Ghidajul anterior este o relaie dinamic care se stabilete ntre dinii anteriori n
cursul micrilor funcionale i determin limitele micrilor segmentului anterior al mandibulei.
123
n sens mai larg, termenul definete rolul jucat de toi dinii n ghidajul micrilor mandibulei. n
cadrul elementelor care caracterizeaz ghidajul anterior trebuie facut diferena ntre panta
retoincisiv, care are un caracter pur morfologic i traiectoria incisiv, care este rezultanta
combinrii factorilor morfologici cu factorii funcionali. Ea depinde de angulaia implantrii
ncisivilor maxilari, conformaia feelor palatinale, raportul ntre overjet i overbite, curbura
arcadei etc.
Rolul principal al determinantului anterior este reprezentat de protejarea parodoniului
dinilor cuspidai mpotriva forelor orizontale care apar n timpul propulsiei sau al micrilor de
lateralitate, permind dezocluzia dinilor laterali n cursul acestor micri. Micrile
segmentului anterior al mandibulei sunt dependente i de musculatur, care limiteaz
amplitudinea micrilor limit reducndu-le la micri funcionale, care pun dinii anteriori n
diferite poziii de contact.
Aria care nscrie limitele micrilor funcionale (micri care se desfaoar n cursul
diferitelor funcii ale ADM), dirijate de muchi i de ghidajul anterior este denumit anvelopa
funcional", care este cuprins n perimetrul ariei micrilor limit, permise de determinantul
posterior. (vezi cap. 3).
Prin apariia strii de edentaie, n general i n special de edentaie total se schimb
foarte mult condiiile anatomice i neuromusculare care declanau, reglau i influenau micrile
mandibulare. Determinantul anterior se modific i dispare complet la edentatul total.
Determinantul posterior - ATM - este singurul element care rmne teoretic
nemodificat, RC fiind unul dintre reperele fundamentale necesare realizrii rapoartelor dentomaxilare funcionale. Exist ns disfuncii ocluzale, care pot genera n timp modificri
morfologice la nivelul pantei tuberculului, condilului i discului articular.
Micrile mandibulei sunt de fapt micri tridimensionale (se desfoar concomitent n
trei planuri ale spaiului) (54), care pot fi, din punct de vedere analitic, descompuse n trei
proiecii plane. De asemenea, fiecare micare plan obinut este constituit din dou micri
simple, o rotaie i o translaie, ntr-un raport variabil.
Reconstituirea analitic a micrilor originale se efectueaz prin procese reciproce, find
sufciente proieciile n dou planuri ortogonale.
n realitate, micrile mandibulei (limit i funcionale), care se desfaoar n cele trei
planuri (sagital, orizontal i frontal) cuprind raport variabil rotaia i translaia, raport ce trebuie
estimat n fiecare moment pentru a putea reproduce micarea. Acest fenomen a fost definit de
anglo-saxoni prin termenul de timing", iar de ctre Leibowitch prin orar al micrii" (22.
54).
Unul dintre instrumentele mecanice perfecionate de nregistrare a micrilor mandibulare
este pantograful, de aceea vom analiza nregistrrile realizate cu ajutorul lui.
Pantograful, comparativ cu arcul facial, este un instrument mai complex i mai exact de
nregistrare grafic a micrilor mandibulare.
Termenul de pantograf nu este foarte bine ales, deoarece presupune existena unui
instrument de desen care conine un paralelogram articulat, destinat creterii sau reducerii unui
model.
Articulaia temporo-mandibular nefiind accesibil, se pot studia doar rezultantele la
distan ale micrilor mandibulei.
Pantograful materializeaz, cu ajutorul tijelor i al plcuelor de nregistrare, traseele
micrilor n diferitele planuri ale spaiului. Aceast multiplicare a nregistrrilor permite
definirea caracteristicilor micrilor respective (54).
parte extraoral, constituit de dou arcuri faciale independente care prezint tijele
sau plcuele de nregistrare, fixat fiecare la o arcad cu ajutorul gutierelor.
Toate pantografele au un sistem de referin, definit de:
axa balama i
punctul anterior, pentru a permite transferul pe un articulator
parial sau total programabil.
Fiecare micare mandibular se traduce printr-o traiectorie nscris pe fiecare plcu de
nregistrare.
Arcul facial mandibular prezint ase plcue de nregistrare:
dou plcue anterioare susinute de bara transversal i situate ntr-un plan care trece,
aproximativ, prin axa balama;
patru plcue posterioare, pe fiecare bra lateral cte dou, perpendiculare pe axa
balama:
o plac sagital
o plac orizontal, n planul braului.
Braele posterioare sunt prevzute i cu un reper ajustat n conformitate cu axa balama.
Ansamblul acestui arc mandibular reprezint partea mobil a pantografului, solidar cu micrile
mandibulei (fig-4.16).
125
Fig. 4.17. Aspectul traiectoriei de propulsie, nregistrat pe plcile orizontale ale pantografului.
126
Fig, 4.18.
tuberculului
articular.
nclinarea
pantei
Fig. 4.19. Traiectoria n propulsie i cea a condilului orbitant nregistrate pe plcile sagitale ale pantografului, cu
evidenierea unghiului Fisher.
Christensen*** i poart numele acestuia fiind prezent att la dentat, ct i la edentatul total (22,63).
127
128
Fig. 4.22. a. Faza iniiala, de rotaie pur n jurul axei balama, a micrii de coborre a mandibulei,
executat sub conducere manual; b. reproducerea pe articulator a micrii de rota(ie pur. X - centrul de rotaie a
mandibulei (axa balama terminala), R - raza de rotaie pura a punctului interincisiv inferior; 1 - punctul interincisiv
inferior; Y - punctul interincisiv superior, A - arcul de rotaie a punctului interincisiv inferior, X' - centrul de rotatie
a arliculatorului, R' - raza de rotaie a punctului interincisiv inferior al modelului montat n articulator, I' - punctul
interincisiv inferior al modelului montat n articulator; Y' - punctul interincisiv superior al modelului montat n
articulator (34).
nelucrtoare) nu descrie un traiect rectiliniu, ci, n general, la nceputul deplasrii face o mic
translaie median. Aceast deplasare median executat de condilul prii nelucrtoare, este
determinat de micarea Bennett (executat de condilul prii active - condilul pivotant) i
numit side shift" (deplasare lateral).
Deplasarea respectiv, denumit de Marguelles-Bonnet decalaj lateral" al mandibulei
(54), este o translaie care se produce fie la debutul micrii (decalaj lateral imediat
immediate side shift) sau poate fi distribuit mai mult sau mai puin de-a lungul ntregii micri
(decalaj lateral progresiv - progresive side shift).
Pe plcile orizontale posterioare ale pantografului acest decalaj va aprea n modul
urmtor:
pe partea nelucrtoare stiletul se deplaseaz de la centrul plcuei m jos;
pe partea lucrtoare - deplasarea este m sus micarea Bennett (fig. 4.24).
150
Fig. 4.25. Unghiul Bennett. BOX - unghiul Bennett nregistrat pe plcua posterioar a pantografului n timpul unei
micari de lateralitate, DOX - unghiul Bennett n lipsa decalajului lateral, NL - condilul de parte nelueratoare
Guichett (35, 36) a analizat deplasarea condilului orbitant, fragmentnd-o n dou pri:
parte iniial de 4 mm i restul traseului. Decalajul lateral (translaia) se produce, de obicei, la
nceputul micrii.
n funcie de momentul i modul m care se produce decalajul lateral, distingem patru
tipuri de trasee (fig.4.26):
Fig. 4.26. Traseele diferite ale condilului orbitant, n funcie de tipul decalajului lateral.
progresiv - decalajul lateral este repartizat de-a lungul ntregii micri (fg. 4.26, traseul A);
imediat - decalajul lateral se produce n totalitate la debutul micrii (fig. 4.26, traseul B);
precoce - se produce rapid, n primii 4 mm (fig. 4.26, trasul C);
distribuit - este repartizat pe parcursul primilor 4 mm (fig. 4.26, traseul D).
131
Un traseu poate conine la debut un decalaj imediat, urmat de o zon unde acesta este repartizat i
Fig. 4.27. Pe plcuele orizontale anterioare sunt nregistrate trei trasee, inferior de deplasarea axului vertical.
napoi,
Fig. 4.28. Traseele nregistrate pe placuele verticle posterioare sunt rezultatul combinrii celor dou rotaii. L condil lucrtor, NL - condil nelucrtor.
133
Dup cum am mai amintit, nregistrarea i analiza micrilor mandibulei se poate face n
plan sagital, orizontal i frontal.
Deplasrile punctului interincisiv n cursul micrilor n plan sgtal au fost descrise de
Posselt(61)(fig.4.30).
Traiectoriile descrise de punctul interincisiv
n cursul micrilor de protruzie, retruzie i lateralitate,
nregistrate n plan orizontal pentru prima dat de ctre
Gysi (37), cu autorul unui dispozitiv extraoral,
formeaz aa-numitul arc gotic" (unghiul simfizar).
La ora actual se practic predominant
nregistrarea grafic intraoral, cu plac de nregistrare
i tift central. Pacientul execut micri maxime de
protruzie, retruzie i lateralitate, traiectoriile nregistrate
descriind un unghi, al crui vrf reprezint poziia cea
mai retrudat a mandibulei, fa de care PIM este, de
obicei, decalat cu 0,5 - 1,5 mm (fig.4.31)(22).
Diagrama din figura 4.32 reprezint micrile m
plan frontal ale punctului interincisiv inferior (74).
Extremitatea superioar a acestei diagrame reflect
poziiile mandibulo-craniene cu contact dento-dentar.
Mandibula pornete din PIM i se deplaseaz spre
Fig. 4.30. Deplasrile punctului interincisiv n plan
sagital (diagrama Posselt): A - PIM, B - pozitia de
lateral (dreapta, de exemplu), ajungnd n poziia de
protruzie maxima, C - pozitia de RC, C-D - miscare de
cap la cap" n lateralitate, executnd apoi lateralitatea
rotaie pur n jurul axei balama, S - axa balama
maxim. Din aceast poziie urmeaz o micare de
(arnier), E - deschidere maxim, X - poziia de postur
coborre maxim i apoi nchidere pn n PIM,
a mandibulei
trecnd prin PP.
n cazul cnd PIM coincide cu RC (point centric)
sau ntre PIM i RC nu exist variaii ale DVO (long
centric far modificarea DVO), diagrama deplasrilor
mandibulare n plan frontal are drept extremitate
superioar un punct corespunztor PIM = RC. Atunci
cnd ntre PIM i RC exist diferene ale DVO, RC se
va plasa n interiorul ariei de micare a mandibulei n
plan frontal.
Fig.4.31.Deplasrilepunctuluiinterincisiv
nregistrate intraoral n plan orizontal. A - PIM, B protruzia maxim, C - retruzia
.
maxim, D i E - lateralitate maxim
134.
Fig. 4.33. Micri limit i funcionale (masticatorii) nregistrate n plan sagital la trei pacieni aduli
(dup Lundeen i Gibs) (53).
137
dc postur. Absena receptorilor parodontali, la edentatul total, are drept urmare diminuarea
acestui control reflex.
Cunoaterea ciclurilor funcionale subliniaz importana unei armonii perfecte ntre
structurile protetice, anatomice i neuro-musculare.
Anvelopa micrilor limit determin aproximativ forma i ciclurile masticatorii ale ariei
funcionale. 0 dizarmonie ntre form i funcie genereaz fie o adaptare, fie o disfuncie
(54). Sistemul neuro-muscular are un potenial de adaptare superior sistemului articular.
La nivel dentar, o neconcordan ntre form i funcie poate duce la instabilitate
protetic, la adaptarea" suprafeelor de sprijin, avnd drept urmare un proces de osteoliz
sau la apariia unei disfuncii. Utilizarea unui articulator permie, n majoritatea cazurilor,
armonizarea formei cu funcia.
Disfunciile sunt micri funcionale perturbate, iar parafunciile sunt micri
nefuncionale, excesive (15).
Micrile parafuncionale se situeaz m perimetrul anvelopei micnlor limit (fig.4.38).
Ele sunt redate (posibil) prin depresibilitatea discului articular (bruxism centric) i flexibilitatea
mandibulei (n timpul somnului). Parafunciile sunt caracterizate prin creterea forelor
verticale, dar mai ales a celor orizontale foarte nocive, care pot fi i de cauz iatrogen.
Fig. 4.38. Micarea condilian funcionaia i parafuncionala.
Originea parafunciilor este dubl - psihic i local. Factorii psihici pot determina
ns i singuri bruxismul (54).
Datorit consecinelor lor (hiperplazie, osteoliz, remodelri ale ATM) parafunciile nu
pot fi ignorate. Ele lezeaz permanent structurile sntoase, peste limita de toleran tisular i
au tendina de a lrgi schema funcional iniial i anvelopa micrilor limit. Din acest punct
de vedere, se impune utilizarea articulatoarelor n protetica fix i se justific echilibrrile
periodice.
138
4.4 Bibliografie
1. Abjean J., Kofbendau J.M. - Okklusion. KUmschs spekte und therapeutische Richtlmien. Quintessenz, Berlin,
Chicago, Rio de Janeiro. Tokio, 1979.
2. Ash M.M., Ramfjord 5.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson. Paris, New York, Barcelone, Milan,
Mexico, SaoPaolo, 1984. ;
3. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Anleitung. Quintessenz, Berlin, Chicago, London, ^n
Sao Paulo, Tokio, 1988.
4. Ash. M.M., Ramf)ord S. - Occlusion, 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Hareoiii't & Brace
Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1995,275-284.
5. Ah M,M. - Philosophy of Occlusion: Past andPresent. Dent. Clin. North Amer., 1995, 39:2, 233-255.
6. Axthelm Hoffma.nn - Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz, Berlin, 1987.
7. Bonwill W.G.A. - Geometric and mechamcal laws of articulation. Anatomical articulation. Trans. Odoht. Soc.
Penn., 1885, p.119-133.
8. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatuluidento-mcwilar. Lito U.M.F.T., 1994.
9. Burlui V. - Protetic dentar. Curs lito, IMF lai, 1988.
10. Celenza F.V. -An anatysis of articulators. Dental Clinics ofNorth America, 1979,23, pg. 305.
11. Celenza F.V Nasedkin J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, Berlin, 1979.
12. Clayton J.A., Kotowicz W.E., Myers G.E. - Graphic recordings of mandibular movements research criteria.
Journal ofProsthetic Dentistry, 1971, 25, pg.287.
13. Constantinescu M.V., Deciu E. - Kinematics ofMandibular Motioninthe Sagital Plane. S. Gnath, 1995, 14:1,
14. Dawson P.E. - Grundzuge der Okklusion. Verlag Zahnarztlich-medizinisches Schrifttum, MUnchen, 1978.
15. Dubreuil J., Trevelo A. - Articulateurs etprothese adjomte totale. AOS, 1992, 177, pg. 113-132.
16. Dupas P.H., Dehaine F., Lefevre C., Graux F., Picart B. - Propositions d'une nouvelle methode de
programation des articulateurs semi-adaptables. Inform. Dent., 1985, 67, 43:4691 -4701.
17. Dupas P.H. - L 'Occlusion enprothese conjointe. Editions CdP, Paris, 1993.
18. Eelar R., FUt-hauser R., Piehslinger E. - Elektronische Axiographie - Interpretation, Stomatologie, 1995, 92/1:
pg.39-49,
19. Ene L., Bondar V., Constantinescu M.V. -Axa balama. Stomatologia, 1979, XXVI, 29-39.
20. Ene L. - Ocluzia funcional. Stomatologia, 1982, XXIX, 4, 271-280.
21. Farrar W. B. - Characteristics ofthe condylarpath in internal derangements ofthe temporomandibularjomt. J.
Prosth. Dent., 1978, 39, pg.319.
22. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. Simulatoarele ADM i principulQ funcionale ale ocluziei, Bazc teoreticc
^i utilisare practic. Ed. Helicon, Timioara, 1996.
23. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987.
24. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Journal, 1998, 1-2,
33-43.
25. Fuchs P. -Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, Berlin. 1985.
ufic'b 1
26. Fuhr K., Reiber Th. - Die Kieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender, 1988, Carl Hanser Munchen.
27. Gerber A. - Kiefergelenk und Zahnokklusion. Dtsch. zahnarztl. Z., 1971,26,pg. 119. .
, ,
28. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynamik-Faktoren der Orthound Dysfunktion. In: Diircke W., Klemt B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz Berlin, 1980.
29. Gerber A. Okkliison, Kaudynamik und Kiefergelenk m der europischen Forschung und Prothetik. In:
Sch6n F., Singer F. (editori); Europische Prothetik, Quintessenz Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio, 1978.
30. Gemet W. - Funktionsanalysen im stomatognathen System. Hanser, Munchen-Wien, 1982.
31. Girrbach K. - Einige theoretische Grundlagen zur Aus-wahl eines Artikulationssystems. Dent. Lab,.1991,
l
Sonderausdruck 5.
a^o-'*1''
32. Gmbach-Denta\-Artex dasAnalog-System. Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, 1989.
33. Graber G., Pfandler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik. Duintessenz
Pockets, Berlin, 1980, cap.2, subcap.8, pg.106-124.
139
34. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion in restorative dentistry. Technique andtheory. ed.Churchill Livingston,
Edinburgh, London, Melbourn, New York, 1982, cap.5, pg.88-123
35. Guichett N.F. - Biologic laws governingfunctions ofmuscles that move the mandible. Part. 1, J. Prosthet. Dent.
,1977,37,pg. 648-656.
36. Guichett N.F. - Procedures for occlusal treatment. Anaheim. Denar Corporation, 1969.
37. Gysi A. - Artikulation. n Partsch C. Bruhn Ch Kantorowitz A. Handbuch der Zahnheilkunde. Bergmann,
Munchen, 1930.
38. Huffman R.W., Regenos J.W., Taylor R.R. - PrinciplesofOccluslon. Ed. 8, H.R. Press, Columbus, Ohio, 1980.
39. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Fuclis, Fuhr,
Jung, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schramm-Scherer, Tetsch $i Weber. Urban & Schwarzenberg,
MUnchen-Wien-Baltimore, 1987.
40. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Figgener, ,
;Fuchs, Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner ?i Weber. ed.3, Urban
& Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1993,.
41. loni S., Petre A. - Oclusia Demw, ed. a 2-a, ed. Didactica i Pedagogic R.A, 1997, Bucurei.
42. Issei. P., Marxkors R. Zahnrztliche Technik, 3. erweiterte Auflage, Huthig, Heidelberg 1973.
43. Kttrber IC. - Zahnyztliche Pyothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart -New York, 1995, cap.2 pg74-84,92-105,117-138
44. KordaB B., Velden P. - Der individuelle okklusale Kompaft. Dental Labor, 1996, XLIV, 10, 1595-1601.
45- ICubein D., Jahnig A., - Zur Biomechanik des menschlichen Kiefergelenk. Dtsch. zahnrtzl. Z., 1983, 38pg, 32.
46. L,ar\d'iil.S.PracticalFullDentur0Frosth0sis,2nded.,Qrookivn^.y.,.954.
47. Lee R.L. - Jaw movements engraved in solid plastic for articidator controls, Part. II, Transfer apparutns, J
Prosthet Dent, 1972, 25: pg.513-527.
48. Lejoyeux .-Proteza total, Ed. Medical, 1968, vol. 1, Bucureti.
49. Long J.H., Buhner W.A. - New diagnostic and therapeutic mechanical device. J. Prosthet. Dent., 68:824-828,
1992.
50. Lotzmann U. - Die Prinzipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur, Miinchen, 1989.
51. LuciaV.O.- Modern gnathological concepts - updated. Quintessenz, Berlin, 1983.
,
52. Lundeen H.C. - Mandibular movement recordings and articulator adjustments simplified. Dental clinics of
North America, 1979, 23, pg. 231.
53. Lundeen H.C., Shryrock E.F., Gibbs C.H. An ewalua'ion of mandibular border movements. Their character
and sisnificance. J. Prosth. Dent.. 1978.40. pg. 442.
54. Marguelles-Bonnct R., Young J.P. Pratique de l'analyse occlusale et de l'equlllbration, cd. CdP, Paris,
1984.
55. Mccollum B.B. - The mandibular hinge axis andmethod oflocating it. S. Prosth. Dent., 1960, 10, pg. 428.
56. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbuch der Okklusion. Quintessenz, Berlin, Chicago,
London, Sao Paolo i Tokio, 1990.
57. Monson G.S. - Applied Mechanics to the theory ofmandibular movements. Dent. Cosmos, 1932, 74, pg. 10391053.
58. Monson G.S. - Occlusion as appliedto crown and bridgework. J. Nat. 1. Dent. Assoc., 1920, 7, pg. 399-413.
59. Piehslinger E., Celar A., Celar R., Slavicek R. - Elektronische Axiographie - Prinzip und Methodik, Z.
Stomatol, 1992, 89, pg. 199-218.
60. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jager W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial Pain,
1993^ 7: pg. 68-75.
61. Posselt U. -Studies in the mobility ofthe human mandible. Acta Odont. Scand., 1952, 10, pg. 10.
62. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de
Janeiro, Sydney, 1983.
63. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Munten M., Fabricky M., Colojoar Carmen, Negruiu Meda, Bratu
Em. - Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcional clinic. ed.HeIicon, Timioara, 1997, cap. 14,645
64. Schulz D., Winzen 0. - Von der Behandlungsplanung zur natur- und funktionsgerechten Rekonstruktion. Dental
Spectrum, 1997,11, 2.
65. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundlagen der Kronen- und Bruckenprothetik. Quintessenz
Verlag, 1977, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.
140
66. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed
Prosthodontics, 3"1 ed., Quintessence Publishing Co. Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So
75. Stuart C. E., Stallard H. - Oral rehabilitation and QCCluSion, San FrancJSCO; University ofCalif,
1959.
76. Thilemann 1C. Biomechanik der Paradentose, nsbesonolere riikulationsausgleieh durch
Einschleifen, 2. Auflage, Barth, Munchen, 1955.
77. Thomson H. - Occlusion. Sec. ed., Wright, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington,
1990.
78. de Toledo de Caravalho 0. - A new fully adjustable articulator system and procedure, J. Prosthet.
Dent., september 1998, 80, 3, pg.376-386.
79. Walker W.E. - Prosthetic dentistry: the glenoid fossa; the movements ofthe mandible; the cusps ofthe
teeth. Dent.Cosmos, 1896,38, pg. 34-43.
80. Weinberg L.A. - Vertical dimension: A research andclinical analysis. J. Prosthet. Dent, 1982, 47:290302.
81. Winzen 0., Christiansen G. - Elektronische Funktionsanalyse - elektronische Funktionstherapie.
Dental Labor, 1996.XLIV, 12,2033-2043.
82. Woelfel J.B. Druckfreies
141
143.
protetice. Cnd PIM nu este acceptabil, nu mai exist sau cnd stopurile ocluzale stabile au
disprut prin prepararea dinilor stlpi, pentru nregistrarea relaiilor intermaxilare se
Determinarea DVO prin test fonetic: n cursul pronunrii fonemei S" limba ocup poziia cea mai nalta pe care o poate
avea n cursul vorbirii, antrennd cu ea obligatoriu corpul mandibulei. Se msoar ntre vrful nasului i menton dimensiunea
vertical fonetic. Din valoarea obinut se scade spaiului minim de vorbire i se obine DVO. Spaiul minim de vorbire (
Silverman) reprezint distana interincizal la pronunarea lui S". Are o valoare de l-l,5mm.
2
0 DVO prea mic se manifest prin aspect mbtrnit al pacientului, diminuarea eficienei masticatorii, algii cervico-faciale,
etc. 0 DVO exagerat se caracterizeaz prin: absena armoniei faciale (buzele se ating CLI dificultate, faa este crispat i
inexpresiv), tulburri de fonaie (bilabiale m,p,b i labiodentale f,v), dificulti
145
ca punct de plecare n aprecierea DVO. Este o poziie foarte variabil la acelai individ, fiind
influenat de: nivelul de stress, postura craniocervical, factori de mediu (frig, cldur),
administrarea de cofeina, adrenalin, miorelaxante, starea de veghe sau somn, etc.
Spaiul fiziologic de inocluzie (Thompson) este distana dintre suprafeele ocluzale ale
dinilor cnd mandibula se gsete m PP. n mod normal are o valoare medie de 2-3mm.
146
dinilor, RC este constant toat viaa, chiar i la edentatul parial sau total. n realitate, RC poate fi
147
Conceptul iniial propus de coala gnatologic poziie forat n retruzie (RUM position i RU
position) n care s-au realizat reabilitri ocluzale care nu au putut fi suportate de pacieni s-a dovedit a fi
mecanicist, motiv pentm care s-a propus conceptul de poziie fiziologic (AUM position).
Definirea RC prin poziia AUM, poziie de autocontrol neuromuscular, unanim acceptat de
Academia Internaional de Gnatologie cste verificat clinic i expenmental electromiografic prin
metodele i tehnicile de poziionarc mandibular autoghidat (separatorul ocluzal; rigla curb
progresiv).
Una dintre definiiile cele mai realiste ale RC a formulat-o Dupas: poziia mandibulocmnian flzioogc, de referin, independent de ocluzia dentar, poztia cea mai nalt
^i cea mai anterioar de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizeaz rotaia
condililor dup o ax balama terminal, permind diferitele depasri mandbulare (22).
Relaia centric este determinat, n general, de ligamentele ATM, dar poate fi influenat i de
tonusul musculaturii mobilizatoare a mandibulei. In RC, mandibula este reperat m cele trei direcii ale
spaiului dup cum urmeaz:
n sens transversal - planurile mediane ale mandibulei i craniului corespund;
n sens vertical trebuie rcperat att extrcmitatea antenoar, pnntr-o dimensi'Lme vertical
antropometric corect, ct i extremitile distale, prin centrarea condililor n fbsele mandibulare;
n sens sagital - prin centrarea condililor m fosele mandibulare.
Relaia centric este constant de-a lungul vieii, deoarece elementele ATM (stmcturi osoase,
disc, capsul, ligamente) i pstreaz funcia independent de prezena sau absena arcadelor dentare.
Relaia centric este o poziie de referin din care mandibula pleac i revine m principalele
micri pe care le efectueaz.
RC este stabia i reproductibi adic ea poate fi nregistrat i transferat pe simulatoare ale
ATM (articulatoare, ocluzoare) n laborator, unde restaurrile protetice pe modele se confecioneaz
i IJ!nsi
innd cont de ea.
Relaia centric este o poziie diagnostic de la care pomete orice analiz ocl-uzal, ea poate fi
verificat prin diverse mijloace clinice sau paraclinice. Dintre posibilitile clinice amintim determinarea
unor repere, cum ar fi:
a) repeml osos - const n stabilirea unei distane convenabile Gnathion-Subnasale -egal cu cea
a etajului mijlociu i cu corespondena liniei mediane mandibulare cu planul medio-sagital al feei;
b) reperul muscular - const m surprinderea prin palpare a contraciei musculare echilibrate a
gmpelor de muchi mobilizatori;
c) reperul articular - plasarea centric a condililor n fosele mandibulare se verific prin palpare,
tiind c ei se afl pe linia ce unete tragusul cu unghiul extern al orbitei, la aproximativ 13 mm de
marginea tragusului;
d) reperul dentar ocluzal. n RC contactele dento-dentare pot crea mai multe situaii:
contactele dento-dentare pot asigura o ocluzie de IM. Coincidena PIM cu RC se cunoate sub
numele epoint centric (short centric), situaie decelabil la 10-13% din indivizi.
neconcordana dintre PIM i RC, cnd contactele dento-dentare sunt multiple, stabile, dar nu
maxime m cazul unui long centric. Cu alte cuvinte, datorit unei alunecri anterioare a condililor, acetia
neprsind fosele mandibulare, IM se realizeaz mai anterior cu 0,2-1,75 mm dect m situaia precedent
(RC) (fig. 5.1.).
148
o
o
existena unei libertl de micare a mandibulei n RC, n sens transversal de circa 1 mm, se
numete mde centric (fig. 5.1.).
combinarea dintre long centric i wide centric determin existena vuiei liberti de micare att
n sens sagital, ct i n sens lateral, situaie cunoscut sub numele de freedom in centric. Mario
Spirgi a reprezentat tolerana centric a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza de 2 x 1 mm
i nlimea de 0,2-1,75 mm (fig.5.1).
Din punct de vedere clinic, prezint semmficaie direcia urmat de mandibul din ORC spre PIM. Dac
ocluzia este bilateral (deci exist contacte dento-dentare multiple, pe ambele hemiarcade), iar rezultanta micrii
spre PIM se situeaz spre anterior fie n
acelai plan orizontal (dup Dawson singura
posibilitate corect), fie urcnd uor spre PIM
(deci cu o modificare minim a DV, admis
pnntre alii, i de ctre Ramfjord i Ash) (7,
64, 65), se apreciaz c situaia este normal,
funcional.
Dac m RC apare un contact
prematur, alunecarea din ORC spre PIM va
prezenta deviaii antero-laterale.
Aceasta nseamn c de fiecare dat
cnd mandibula se deplaseaz m PIM,
muchii nu prezint o contracie simetric,
stabil; pe de alt parte, nici condilii nu se vor
afla n cea mai optim poziie n fosa
mandibular. Aceast situaie poate duce la
Fig. 5.1. Triunghiul lui Mario Spirgi
apariia oboselii i spasmelor musculare, iar la
nivelul ATM al zgomotelor, subluxaiei etc.
n examinarea acestei micri, Thomson (75) apreciaz c ar fi bine ca pacientul s realizeze singur micarea, dar
de multe ori acest lucru nu este posibil, fiind necesar intervenia medicului pentru depistarea disfunciei
ocluzale, din mai multe motive:
micarea nu este posibil datorit durerilor, disconfortului, pe care le provoac;
micarea obinuit pe care o realizeaz pacientul cu tulburri ocluzale a fost inclus m engrama cortical
a micrilor mandibulare, solicitnd un efort considerabil pentru a o evita.
Intervenia medicului nu trebuie s fe o aciune de for; el trebuie s conduc cu calm i claritate
micarea mandibulei.
Relaia centric este cheia de bolt a ocluziei, avnd o importan considerabil pentru funcionalitatea i
sntatea ADM (19).
Orice interferen, chiar minim, la nivelul arcadelor dentare prin aciunea muchilor pterigoidieni
laterali provoac o deplasare anterioar sau antero-lateral a mandibulei. Repetarea acestei solicitri musculare
149
creaz un arc reflex pe cale propnoceptiv care este denumit engram (63, 64). n continuare pacientul va nchide
gura n aceast poziie protruziv, care poate determina spasmul muchilor pterigoidieni laterali. In acest caz
medlcul va ntmpina dificultti la determinarea i nregistrarea RC.
Dintre totl muchii ridictori ai mandibulei, numai fasciculele mijlocii i posterioare ale muchilor
temporali sunt orientate m direcia retmziei. Toi ceilali muchi au o rezultant anterioar i deci orice
contracie muscular destinat ridicrii mandibulei se traduce m mod obligatoriu printr-o poziie
anterioar fa de poziia posterioar maxim. Pentm determinarea RC este absolut indispsnsabil s se
obm o relaxare muscular integral.
Relaxarea muscular se poate realiza prin mai multe ci:
relaxarea psihologic: pregtirea psihologic a pacientului pentru a-i reduce hipertonia
muscular local i/sau general;
relaxarea farmacologic: utilizarea unor miorelaxante la pacienii care prezint spasme
musculare (de exemplu, clorzoxazon, mydocalm, myo-relaxin etc.);
relaxarea mecanic: utilizarea unor aparate de decondiionare (eliberare ocluzala) care permit
pierderea reflexelor habituale de nchidere prin suprimarea angrenrii dentare: placa palatinal
cu platou retroincizal, gutiera ocluzal, etc;
relaxarea muscular prin exerciii:
- deschidere forat;
- propulsie mandibular maxim;
- retropulsie mandibular maxim;
- cu aparate de antrenament (retmzorul Hickok; dispozitivul Cohen).Dup 5-10 minute de
antrenament apare oboseala muchilor solicitai, care este urmat de o relaxare reflex a flbrelor
musculare.
relaxarea muscular prin stimulare electric. Stimulatorul electric (mio-monitorul lui
Jankelson) prin excitarea nervului mandibular provoac contracii puternice ale muchilor
mobilizatori la 2,5 sec. pe o durat de 45 min urmate de relaxare.
150
151
ntre retuuri se plaseaz un rulou de vat ntre incisivi pentru a evita IM care falsific rezultatul
rednd pacientului memoria ocluzal. Se plaseaz hrtie de articulaie ntre jig i mcisivii mandibulari.
Medicul ghideaz mandibula pacientului m propulsie i m lateralitate. Pe dispozitiv apar marcri
asemntoare cu
arcul gotic. Se ndeprteaz cu o frez pentru acrilat de pe dispozitiv toate traseele excentrice pn n
momentul cnd punctul centric este stabil.
2. Tehnica Jig-ului universal. Jig-ul universal,
imaginat de Dupas (23), este un dispozitiv
preconfecionat dintr-un col al unei cutii din plastic.
Poriunea aleas se prelucreaz pentru a i se da
mrimea i forma unui jig. Acesta se poziioneaz pe
incisivii centrali superiori pentru a se evalua dezocluzia
molar, care trebuie s fie de aproximativ 1 mm. Se
ncarc cu material termoplastic (Kerr). Se rcete i se
152
mvita pacienmi sa etectueze micn de propulsie i lateralitate. Operatorul prinde mentonul ntre
degetul mare i arttor efectund mici micri de deschidere-nchidere m rotaie pur. Tehnica se indic
pentru nceptorii care nu reuesc s ghideze mandibula m RC. Operatorul, dup ce s-a deprins cu tehnica
ghidrii mandibulare n RC, poate renuna la utilizarea Jig-ului universal.
D) Metoda poziionrii autoghidate. Metoda poziionrii autoghidate corespunde concepiei
actuale a Academiei Internaionale de Gnathologie care consider c m RC condilii ocup o poziie
anterioar-superioar-median-maxim (AUM position) prin autocontrol neuromuscular.
7. Tehnica cu separatoml ocluzal. Separatoml ocluzal, imaginat de Long m anul 1973 i
perfecionat de Huffman, Rosenblum i Femmann (65), este un dispozitiv asemntor unui set de lere care
are foliile de aceiai grosime (de obicei 0,1 mm) i numerotate de la 1 la 50. Foliile au 0,5 mch (1,27 cm)
lime, 2 inch (5,08 cm) lungime, i se pot confeciona din mylar, poliester, policarbonat, acetat sau alte
tipuri de materiale plastice. Ideal, foliile trebuie s se ndoaie cu uurint, dar nu trebuie s se deformeze
plastic (fig.5.6).
Medicul grupeaz un numr X'" de folii pn cnd pacientul nu mai simte contact ntre dinii
posteriori, i apoi l mvit s strng dinii cu intensitate medie 15-20 sec. Dac dup acest interval simte
contact ntre dinii posteriori se mai adaug o folie i apoi pacientul strnge din nou dinii timp mai
ndelungat. Cnd dup o strngere de intensitate medie timp de 3-5 min. numai apare
nici un contact posterior se consider c mandibula s-a poziionat tripodic (contacte la nivelul
celor doi condili i n zona incisiv). Aceast tehnic de
tripodizare mandibular elimin eroarea posibil a
practicianului neavizat m ghidarea centric, permind
pacientului o poziionare neuromuscular condilian
corect (fig. 5.7).
2. Tehnica cu rigla curb progresiv: Tehnica
este imaginat de Woelfel n anul 1986 l utilizeaz n
prezent o rigl tronconic curb, cu conicitate
Fig. 5.6. Separatorul ocluzal
progresiv, care prezint o bar m lungime de 80 mm n
poriunea terminal pentru a facilita manipularea. Prin
introducerea riglei ntre dinii frontali se mrete progresiv DVO, producnd dezangrenarea dinilor
laterali i reducerea activitii electromiografice (28, 65).
Rigla curb progresiv, cunoscut sub denumirea
de sistemul OSU (Ohio State University), este
comercializat de firma Girrbach Dental GmbH
(Germania) mpreun cu suporturile de mrimi diferite
pentru nregistrarea RC (28, 65).
Sistemul OSU este compus din trei piese din
material plastic de lungimi i grosimi diferite (4 mm, 9
mm, 16 mm), sterilizabile, care permit repetarea
operaiunii de poziionare mandibular m RC la o aceeai
DV.
Sistemul OSU prezint urmtoarele avantaje:
permite ghidarea neuromuscular a
mandibulei i nregistrarea RC cu ajutorul
suportului de nregistrare;
Fig. 5.7. Poziionarea mandibulei n RC cu ajiitorul separatorului
ocluzal.
153
sistem simplu, rapid, precis care permite controlul poziionril autoghidate a mandibulei
m RC, accesibil i pentm nceptori.
Cazurile care nu mai prezint o PIM stabil impun nregistrarea ORC m vederea confecionrii
unor restaurri protetice corecte. Dup determinarea corect a RC, aceasta trebuie nregistrat,
transferat i reprodus pe articulator. n acest caz, modelul superior va fi montat n articulator pe baza
nregistrrii cu un arc facial, cu localizarea individual a axei balama, iar modelul inferior pe baza
nregistrrii ORC.
ORC, deci implicit poziia de RC a mandibulei, poate f nregistrat clinic, la dentat i edentatul
parial (care mai prezint perechi de dini antagoniti ce intr n contact), cu ajutoml unui val de cear,
format din dou - trei plcue de cear. Ceara utilizat trebuie s aib anumite caliti: atunci cnd este
ramolit (nclzit) s prezinte o plasticitate mare, s permit imprimarea reliefului ocluzal i la
temperatura cavitii bucale s devin rigid, pentru a pstra far s se deformeze nregistrarea realizat.
n acest sens este indicat ceara special de ocluzie BeautyPink i ceara cu adaosuri de pulberi metalice,
de exemplu, Cuprowax (45). Unii autori (70) recomand aplicarea de past ZOE pe plcua de cear
adaptat corespunztor la nivelul arcadelor dentare sau realizarea unei chei de ocluzie din gips superdur,
cu priz rapid, evitnd astfel eventualele deformri care pot apare la nivelul valului de cear.
Valul de cear se aplic pe feele ocluzale ale dinilor de pe o arcad (de exemplu, la maxilar),
mandibula fiind condus manual n poziia de RC, condilii efectund micarea de rotaie pur njurul axei
balama (fig. 5.8) (38).
Contactele ocluzale care se stabilesc ntre dinii celor dou arcade m cursul conducerii mandibulei
m RC vor rmne imprimate m valul (placa) de cear. Dup rcirea, respectiv rigidizarea cerii,
nregistrarea realizat se ndeprteaz din cavitatea bucal. Pe baza acestei
154
nregistrri se va monta n continuare n articulator modelul infcrior n pozitie de RC.fat de modelul superior, n
prealabil montat dup o nregistrare cu arc facial cu localizarea individual a
5.2.3. NREGISTRAREA
GRAFIC A RELAIEI CENTRICE
Gysi, McGrane i Gerber au imaginat o metod de a centra, respectiv echilibra mandibula,
innd cont de cele trei ghidaje care guvemeaz micrile mandibulei: muscular
(neuromuscular), articular i dentar. Aa numita metod a pivotului central de sprijin" (45) se
bazeaz pe urmtoml principiu: eliminarea tuturor contactelor dentare necontrolabile i
nlocuirea^ lor printr-un singur punct de sprijin. Pentru a conduce condilii ntr-o poziie
fiziologic, asociat cu relaxare muscular simetric sau cu o contracie izometric echilibrat,
pivotul se va centra m planul de ocluzie. Dac pe plcua receptoare a pivotului se depune un
material imprimabil, prin acest tehnic se va realiza practic nregistrarea grafic, n plan
orizontal a RC (45).
Inregistrrile grafice se pot realiza prin tehnici extraorale sau intraorale. n ambele
cazuri este nevoie de o plac de nregistrare (acoperit cu un strat subire de cear, negru de
fum sau creion gras) i de un ac de nregistrare care se fixeaz perpendicular pe planul de
ocluzie, pe linia median a unei plcue, care se fixeax la una dintre arcade, astfel nct s nu
interfereze n ocluzie. Placa de nregistrare se fixeaz de dinii celeilalte arcade, astfel nct sanu
interfereze ocluzia.
Inainte de a fixa plcuele m cavitatea bucal a pacientului este bine ca acesta s se
deprind cu executarea micrilor de propulsie i de lateralitate. Cu plcuele de nregistrare
fixate la cele dou arcade dentare, se va cere bolnavului s duc mandibula nainte i napoi, la
stnga i napoi, la dreapta i napoi. Acul va nregistra diferite linii neregulate pe plac. Abia
dup ce se produce oboseala muscular, micrile nregistrate vor fi micri limit reale,
lar nregistrarea obinut va fi caracteristic, tipic fiecrui individ. n cursul acestor micri pe
plac apare un unghi obtuz cu deschiderea spre cavitatea bucal (dac plcua de nregistrare
este fixat la mandibul. Acest unghi devine clar numai m momentul cnd micrile
mandibulare repetate vor pleca i vor reveni m poziia de RC. nregistrarea se consider
fmalizat cnd liniile
155
formate prm micnle mandibulei vor trccc dc la forma de linie CUrb la 0 form dar de unghL Poziia
de RC corespunde situai^i m WK vrful acului se oprete m vrftil unghiului respectiv, numit arc gotic
sau unghi simfzar (45). Dac plcua de nregistrare se fixeaz la mandibul se va obine un desen n
oglind, iar dac se fixeaz la maxilar, nregistrarea realizat va fi conform realitii(fig.5.10).
Frg. 5.11. Reprezentarea schematic a etapelor de realizare a unei nregistrri grafice intraorale: a.
verificarea intraoral a plcuei i pivotului de nregistrare; b. fixarea plcuelor cu acrilat
autopolimerizabil de arcadele dentare; c. realizarea nregistrarii propriu-zise;d: tixarea plcuei
stopper peste centrul de greutate al plcuei de nregistrare; e. aducerea mandibulei n RC, cu
pivotul poziionat pe unghiul arcului gotic nregistrat i fixarea acestei poziii cu o cheie de ocluzie
din gips superdur, cu priz rapid.
156
Cel mai mare numr de contacte dento-dentare stabilite prin ntreptrunderea cuspizilor lor
dou arcade antagoniste se realizeaz n PIM sau de ocluzie n intercuspidare maxim.
Electromiografc m PIM se nregistreaz o contracie voluntar maxim a muchilor
dictori ai mandibulei. De aceea PIM mai poart denumirea depoziie defor.
PIM este cea mai frecvent poziie funcional mandibulo-cranian cu contact dento-sntar.
n PIM se ncheie majoritatea ciclurilor funcionale prin care se reahzeaz incizia i iturarea
alimentelor.
Numrul punctelor de contact stabilite la un moment dat este o particularitate a fiecmi
idivid i este supus modificrilor morfologice n timp (morfologia secundar a unitilor entare).
Deoarece arcadele dentare pot avea raporturi diferite cu baza osoas care le susine, IM
oate avea loc i m poziii excentrice mandibulo-craniene.
Numrul punctelor de contact, forma i repartizarea lor variaz. Rickets susine c ntr-o
cluzie ideal ar trebui s existe 30 de stopuri ocluzale pe fiecare arcad, iar n absena molarilor
ei, doar24.
Hellman, n 1924 considera c n PIM raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de
rezena a 138 de suprafee de contact (65).
De obicei, deintorii unui point centric prezint stopuri ocluzale strnse (contacte
ipodice), faptul nu este ns obligatoriu. Pentru ca mandibula s alunece din ORC m PIM, pe
mg o anumit conformaie a cuspizilor activi trebuie s existe i un grad de libertate al licrilor
condiliene. Astfel, pentru un long centric de 0,5 mm, condilii se deplaseaz anterior proximativ
0,1 mm (cnd long centric-ul se face cu modificarea DVO). n cazul unui ong entric exist o
libertate de micare a vrfului cuspizilor pe planeul foselor, libertate care poate ermite i o
alunecare n sens lateral (wide centric). Conform triunghiului descris de Spirgi, long entric-ul cu
wide centric-ul concur la Tealizrefreedom in centric-ului. De reinut:
In practic se obinuiete marcarea cu hrtie albastr a contactelor dento-dentare n PIM
i cu hrtie roie a celor din ORC. Pot rezulta dou situatii:
a) coincidena celor dou culori (rou peste albastru) = point centric; ^c rfpL
b) distan n sens antero-posterior (0,2-1,75 mm) = long centric i n sens lateral
(1 mm) = wide centric
Orice PIM cu mandibula plasat n interioml triunghiului lui Spirgi este o considerat
ocluzie normal, depirea limitelor acestui triunghi se apropie de patologic (malocluzie).
PIM nu este o poziie de referin (diagnostic), deoarece raportul mandibulo-maxilocranian poate mbrca dou situaii clinice diferite (point centric, long centric), este ns o poziie
foarte frecvent m cursul micrilor funcionale ale mandibulei. Dac pe traseul ORC-PIM se
interpune un contact dento-dentar anormal (un obstacol, ca e exmplu, obturaii nalte, proteze
unidentare sau proteze pariale fixe neadaptate ocluzal, etc.) 1 declaneaz contracii musculare
reflexe pentru evitarea obstacolului, cu devierea consecutiv mandibulei. In aceast situaie
muchii ridictori se contract inegal, liniile mediane ale celor
157
dou arcade nu mai corespimd, iar condilii nu se mai situeaz simetric n fosele mandibulare. Prin urmare,
tendina de a evita obstacolul foreaz mandibula ntr-o intercuspidare maxim de necesitate sau ocluzie
de necesitate (de convenien). Persistena obstacolului (cauzei), de multe ori iatrogen^ transforrn
ocluzia de necesitate fie n ocluzie habitual (OH) sau de obinuind (atunci cnd ADM s-a adaptat la
aceast situaie i s-a ajuns la o intercuspidare stabil), fie m ocuzie traumatic (atunci cnd tolerana
individual a structurilor ADM a fost depit i au aprut semne i simptome de DTM: mobilitate
dentar exagerat, odontalgii, mialgii, artralgii, etc.).
ATENIE! Simpla ndeprtare a obstacolului din ocluzia traumatic nu va determina revenirea
automat la PIM iniial, datorit modificrii funcionale a engramei ocluzale. De aceea, tratamentul
ocluziei traumatice nu urmrete neaprat revenirea la raporturile ocluzale iniiale.
Obiectivele acestui tratament sunt:
obinerea stabilitii ocluzale la long;
funcionalitate a ADM satisfactoare pentru pacient;
eliminarea i mpiedicarea recidivei simptomatologiei DTM.
Atunci cnd ocluzia pacientului este stabil (fie c este vorba de PIM sau de OH), ea se
nregistreaz i se transfer pe modele cu ajutorul unor chei de ocluzie din cear, silicon cu reacie de
adiie, mas termoplastic etc. (45, 70), Materialele trebuie s prezinte o plasticitate iniial, permind
realizarea nregistrrii i ulterior s nu se deformeze m condiiile prezente m cavitatea bucal sau m
mediul ambiant (fig. 5.12).
Fig. 5.12. Metode de nregistrare a ocluziei stabile: a. cheie din cear pentru nregistrarea
bilateral a ocluziei; b. val de ocluzie din cear; c. plcu de cear pentru nregistrarea ocluziei;
d. plac cu material de amprent pentru nregistrarea ocluziei;e. set de nregistrare cu plac i
pivot central de sprijin, pentru arcade integre,
la care PIM = RC (45).
158
Ocluzia se nregistreaz cu o cear special, care atunci cnd este nclzit (ramolit) prezint o
plasticitate mare, dar la temperatura cavitii bucale, cnd este rcit devine rigid, pcrmind rcdarca i
pstrarea n timp a raporturilor interdentare nregistrate.
n figura 5.13 sunt reprezentate schematic etapele de nregistrare a intercuspidni maxime cu
cear de ocluzie (45).
Fig. 5.13. nregistrarea ocluziei de intercuspidare maxim, (45): a; naliza modelelor; b. ramolirea plcilor de
ceara; c. adaptarea placilor de cear pe modelul inferior; d. poziionarea plcilor de cear n cavitatea bucal; e.
conducerea mandibulei n PIM; f. ndeprtarea exceselor de cear care vin n contact cu parodoniul; g.
verificarea relaiei nregistrate; h. poziionarea cheii de ocluzie pe modelul inferior; i. pozi(ionarea modelului
superior n cheia de ocluzie, n PIM.
Se utilizeaz dou plcue de cear, pentru nregistrarea bilateral. Dup analiza modelelor se
ramolesc plcuele de cear i se adapteaz pe modelul inferior, dup care ge poziioneaz pe dini m
cavitatea bucal i mandibula pacientului este condus manual pn n PIM, care corespunde sau nu cu
RC. Dup rcirea cerii, se ndeprteaz cele dou chei laterale de ocluzie din cavitatea bucal, se taie
excesele, care vin m contact cu gingia, apoi se repune n cavitatea bucal, verificnd dac relaia
nregistrat este cea corect. n continuare, cheia de ocluzie obinut se pune pe modelul inferior i se
poziioneaz modelul superior m impresiunile realizate, m PIM.
La ora actual din ce m ce mai muli autori (70) prefer i recomand nregistrarea PIM m
protetica fx prin intermediul unei chei luate n ocluzie. In acest scop este utilizat o portamprent
special , de exemplu, Triple-Bite Impression Tray, Premier Inc., Philadelphia, PA, etc (70), format
dintr-o ram din material plastic care circumscrie arcadele dentare sau doar o hemiarcad. De braele
vestibular i oral ale portamprentei este fixat o panglic de tifon. Pe ambele pri ale acestei panglici de
tifon se aplic silicon cu reacie de adiie special destinat pentru nregistrarea ocluziei, care devine foarte
rigid dup priz i nu se deformeaz (de exemplu, Stat B-R Registration Paste, Kerr Manufacturing Co).
Portamprenta cu materialul de nregistrare se aplic n cavitatea bucal, pacientul nchiznd gura n PIM.
Dup priza
159
matenalului, sc ndcprteaz cheia din cavitatea bucal, se secioneaz surplusul de material i se aplic
pe modcle, pcrmind montarea acestora m articulator n PIM (70).
In cursul micrilor mandibulare, care se desfaoar cu ghidaj dentar se stabilesc contacte dentodentare punctiforme n poziii excentrice ntre cele dou arcade, m funcie de momentul micri. Pe
ansamblul micrii se obin linii" de contact, alctuite dintr-o succesiune mai mult sau mai puin
regulat de puncte, m funcie de ghidajul respectiv. Aceste poziii excentrice pot fi nregistrate fie grafic
m cursul determinrii micrilor mandibulare (vezi cap.4.3), fie cu ajutorul unor chei de cear, cnd se
nregistreaz practic doar punctul terminal al ghidajului respectiv.
Suprafeele dentare de ghidaj, pe care alunec suprafeele de sprijin m cursul micrilor
mandibulare (12) sunt reprezentate de:
versanii ocluzali ai cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarilor maxilari;
inconstant suprafeele palatinale i/sau marginile incizale ale incisivilor i caninilor maxilari;
versanii ocluzali ai cuspizilor linguali mandibulari. In PIM, suprafeele de ghidaj, respectiv
cuspizii de ghidaj nu realizeaz contacte cu tabla ocluzal a dinilor antagoniti. Contactul lor se situeaz
m afara tablei ocluzale, realizndu-se doar prin baza versantelor lor inteme. Astfel, cuspizii de ghidaj au
raporturi fe cu o ambrazur ocluzo-vestibular, fie cu o ambrazur intercuspidian. De fapt cuspizii de
sprijin acoper i depesc cuspizii de ghidaj m sens vertical i orizontal. Contumrile cuspizilor de ghidaj
sunt mai puin convexe, ei avnd rolul de a ghida suprafetele de sprijin n cursul micrilor mandibulare
(12).
Astfel, micarea de propulsie a mandibulei este ghidat de feele palatinale i/sau marginile
incizale ale incisivilor i caninilor maxilari, reprezentnd m sens
morfologic restrns ghidajul anterior (fig.5.14).
n condiii fiziologice, normale, la dentat i la purttorii de
proteze fixe, n cursul micrii de propulsie, ghidajul anterior
determin dezocluzia dinilor posteriori.
Ideal este ca micarea de propulsie s fie susinut de toi
cei opt incisivi, ns numrul dinilor frontali care particip la
ghidaj depinde de curbura incizal i de alinierea dinilor n
sectorul frontal (fig. 5.15)
. Practic se accept drept funcional i ghidajul anterior
susinut de doi dini frontali superiori mpreun cu antagonitii
lor(43,65).
Fig. 5.14. Reprezentarea schematic a
n
general
m
practic,
pentru
programarea
ghidajului anterio
articulatoarelor se utilizeaz nregistrarea poziiilor excentrice
160
ale mandibulei cu ajutorul unor chei de cear, efectuate n condiii similare cu nregistrarea n
cear a ocluziei. Pentru nregistrarea poziiei de protruzie, pacientul i poziioneaz mandibula sau
aceasta este ghidat manual n aa fel nct dinii carc particip la ghidajul anterior s ajunga m contact
de ^cap la cap". Condilii alunec n jos i spre anterior pe panta tubercului articular i dinii posteriori vor
fi n dezocluzie. Acest spam dintre dinii posteriori va fi umplut cu maerialul (cear) din care se
realizeaz cheia n propulsie. Astfel, pe baza nregistrrii m protmzie se va putea programa pe articulator
nclinarea pantei tuberculului articular, respectiv nclinarea traiectoriei condiliene i a traiectoriei incisive
- ghidajul anterior (67).
Fig. 5.15. Variante ale ghidajului anterior: 1. curbura incizal ideal - ghidaj anterior susinut de tot
gnipul frontal;
2. curbur incizal convex inferior - ghidaj anterior susinut de incisivii centrali superiori i de
antagonitii lor;
3. curbur incizal concav inferior - ghidajul anterior se face pe incisivul lateral i canin.
In cursul micrii de lateralitate, respectiv de laterotmzie pot interveni mai multe tipuri de ghidaj,
cu dezocluzia dinilor de pe partea nelucrtoare (43):
ghidaj canin - la majoritatea indivizilor (60%) micarea de lateralitate este ghidat exclusiv de caninii de
partea lucrtoare (fig.5.16.).
Deci,mcursul crii de lateralitate va exista contact doar pe partea lucrtoare, ntre faa
vestibular,.respectiv cuspidul caninului inferior i faa paltinal, respectiv cuspidul caninului
superior (pn m poziia de cap la cap"), aparnd dezocluzia imediat a tuturor celorlai dini,
att pe partea nelucrtoare, ct i pe cea lucrtoare. La ghidajul canin poate participa uneori
incisivul lateral.
ghidaj de grup - la ghidarea micrii de lateralitate particip pe lng canin i premolarii
i molarii de pe partea lucrtoare (fig. 5.17).
161
Slavicek (72) a denumit acest concept ghidaj lateral secvenial cu dominan canin".
n cazul ghidajului de grup, cuspidul canmului i cuspizii vestibulan ai tuturor
premolanlor i molanlor mandibulan alunec pe faa oral a caninului supenor i pe
versann interni ai
cuspizilor vestibulari ai prcmolarilor i molarilor maxilan antagomi, cu dezocluzia tuturor
celorlali dini (43). Unii auton consider c, intervcnia prcmolanlor i a molamlui pnm de
Fig. 5.18. nregistrarea cu cear a poziiei de cap la cap" n lateralitate dreapt (a) i stng (b) (70).
5.5. Bibliografie
1. Abjean J., Korbendau J.M. - Okklusion. Klinische Aspekte und therapeutische Richtlmien.
Quintessenz, 1979, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio.
2. Adamik H.J., Stuckrad P. - Die George-Bifiregistrierung ein unverzchtbares Hilfsmittel zur
Erstellung intraoraler Schnarchtherapiegerte. DZW-ZahnTechnik, 1999, 3, pg.20-22. .
3.Agerberg G., Wanman A. - Etiology of craniomandibular disorders.. evaluation of some
occlusal and psychosocial factors in 19years olds. J. Craniomandib. Disord, 1991, Winter 5 pg. 35^4.
4. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson, 1984, Paris, New York,
Barcelone,Milan, Mexico, Sao Paolo.
5. Ah M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Ardeitung. Quintessenz, 1988, Berlin,
Chicago, London, Sao Paulo, Tokio.
162
6. Ash M.M. - Philosophy ofOcclusion: Past and Present. Dent. Clin. North Amer., 1995, 39:2, pg. 233-255.
7. Ash. M.M., Ramfjord S. - Occlusion, 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Harcourt & Brace
Company, 1995, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 275-284.
8. Avril C,M. - Centric - a Phiosophy, Comunieare la Academia Europeana de Gnatologie. 1996, Dresda.
9. Axthelm Hoffinann Lexikon der Zuhnmedizm, Quintessenz, 1987, Berlin.
10. Bodin C., Abjean J. - La dysfonction cranio-mandibulaire. Rev. Orthop. Dento Faciale, 1989, 23, pg. 289299.
11. Bratu
D.,
ArdeleanLeretter
M.,
Colojoar
C.,
Romnu
M.
Dinli umani
permaneni.Morfologie.desen.modelaj. Ed.Signata, 1991, Timioara.
12. Bratu D., Leretter M., Colojoar C., Romnu M. - Dinii umani permaneni.Morfologie,desen,modelaj.
ed.2, Ed.Helicon, 1997,Timioara.
13. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatului dento-maxiar. Lito U.M.F. Timioara, 1994.
14. Burlui V., Morrau C. - Gnatoogie. Editura Appolonia. lai 2000.
15. Celenza F.V., Nasedkln J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, 1979, Berlin.
16. Constantinescu M.V., Ene L. Echilibrarea ocluzal prin lefuire selectiv a dinilor naturali cu
ajtitorul separatorului ocluzal. I. Manipularea mandibular prin utilizarea separatorzdw ocluzal. Stomatologia,
1995, XLII, 3-^, pg. 111-116.
17. Daiberl K. - Bifinahme ohne Wachswall mit der Zentrik-Platten System. Dent. Lab., 1983, pg. 31.
18. Daiberl K., Brisko K.A. - Moderne Stutzstifttechmk. Quintessenz, 1987, Berlin.
19. Dawson P.E. Centric Relation; its effect on occluso-musce harmony. Dental Clinics ofNorth America,
1979, 23,pg.l69.
20. Dawson P.E. - Grundzuge der Okklusion. Verlag Zahnrztlich-medizinisches Schrifttum, 1978, Mtinchen.
21. Dawson P.E. - Evaluation, diagnosis andtreatment ofocclusal problems. ed.2, Mosby, 1989, St.Louis
22. Dupas P.H. -L'Occlusion en prothese conjointe. Editions CdP, 1993, Paris.
23. Dupas P.H., Graux F., Lefevre C., Picart B, Vincent F. - Lejig universel. Cah. Prothese, 1987,
57,
pg.115-125.
24. Ene L. - Ocluzia funcional. Stomatologia, 1982, XXIX, 4, 271-280,
25. Ene L. Problemes de gnathologie pour les implants en stomatologie. Acta Stom. Int., 1980, 1:2, pg.
1022.
26. Ene L., Bondar V., Constantinescu M.V. -Axa balama. Stomatologia, 1979, XXVI, pg. 29-39.
27. Ene L., Ilie C., Constantinescu M.V. - Relaia centric. Stomatologia, 1978, XXV, 2, pg. 97-104.
28. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele ADM i principiile funcionale ale ocluziei. Baze
teoretice i utilizare practic. Ed. Helicon, Timioara, 1996.
29. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987
30. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Journal, 1998,
1-2, 33-43.
31. Fuchs P. Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, 1985, Berlin.
32. Fuhr K., Reiber Th. - Die Kieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender, 1988, Carl Hanser
-Miinchen.
33. Gerber A. - Kiefergelenk und Zahnokklusion. Dtsch. zahnarztl. Z., 1971, 26, pg. 119.
34. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynamik-Faktoren der
Ortho-und Dysfunktion. In: Diircke W., Klemt B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz, 1980, Berlin.
35. Gerber A. Okklusionslehre, Okklusionsdiagnostik und Okklusionsbehandlung im Wandelunserer
Aspekte. Schweiz. Mschr. Zahnheilk., 1970, 80 pg. 474.
36. Gernet W. - Funktionsanalysen im stomatognathen System. Hanser, 1982, Miinchen-Wien.
37. Graber G., Pfndler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik.
Quintessenz Pockets, 1980, Berlin.
38. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion in restorative dentistry. Technique andtheory. ed.Churchill
Livingston, 1982, Edinburgh, London, Melbourn, New York.
39. Huffman R.W., Regenos J.W., Taylor R.R. - Principles ofOcclusion. Ed. 8, H.R. Press, 1980, Columbus,
Ohio?
40. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Fuchs,
Fuhr, Jung, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schramm-Scherer, Tetsch i Weber. Urban & Schwarzenberg,
1987, Munchen-Wien-Baltimore.
41. HupfhaufL. - Funktionsstorungen des Kauorgans. Praxis der Zahnheilkunde 8, cu contributii de
Engelhardt, Fuhr, Gausch, Garber, Hausamen, Koeck. Komposch, Krough-Poulsen, Lotzhiann, Liickerath, Meyer,
Reiber, Reich, Reuling, Siebert, TroestUrban & Schwarzenberg, 1989, Munchen-Wien-Baltimore.
163
42. Hupfhauf L. - Festsizeyider Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Figgener, Fuchs,
Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner i Webei'. ed.3. Urban &
Schwarzenberg, 1993, Munchfin-Wien-Baltimore.
43. loni S., Alexandru P. - Ocluzia Dentar. cd.a II-a, Ed. Didactic i Pedagogica, R.A.. 1997, Bucuresti.
44. Issei. P., Marxkors R. - Zahnarztliche Techmk, 3. erweiterte Auflage, Huthig, 1973, Heidelberg.
45. Korber K. - Zahnrztliche Prothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart -"New York, 1995, cap.2 pg74-84,92-105,117-138
46. KordaB B., VELDEN P. - Der individuelle okklusale Kompafi. Dental Labor, 1996, XLIV, 10, pg. 1595-1601
47 . Kubem-Meesenburg P.D., Meyer D.G., Bucking D.W. - Application pratiqne d'une theorie de restaziration des
dents anterieures: I. Principes de mise en oeuvre du C.C.F., gabarit de morphologie. Les Cah. des Proth.,
decembre 1989, 68, pg. 23-33.
48. Long J.H. Diagnostic tests in determining the role of occlusion in temporomandibnlar joint disorders. J.
Prosthet. Dent., 1992, 68, pg.824-828.
49. Long J.H., Buhner W.A. - Ne-w diagnostic and therapeutic mechanical device. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, pg.
828-832.
50. Lotzmann U. - Die Primipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur, 1989, Munchen.
51. Lucia V.O. - Modern gnathological concepts - updated. Quintessenz, 1983, Berlin.
52. Lundeen H.C. - Centric yelations recoyds: he effect ofmuscle action. Jurnal ofProsthetic Dentistry, 1974, 31,
pg.244.
53. Mahalick J.A., Knapp F.J., Weiter E.J. - Occlusal wear in prosthodontics. J.Am.Dent.Assoc., 1971, 82, pg. 154159.
54. Marguelles-Bonnet R., Young J.P. - Pratique de l'analyse occlusale et de l'equilibration, ed. CdP, 1984, Paris.
55. Mchorris W.H. - Centric Relation Defined. J. Gnath, 1986, 5, pg. 5.
56. Mccollum B.B., - The mandibular hinge axis andmethodof locating it. J. Prosth. Dent., 1960, 10, pg. 428.
57. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbuch der Okklusion. Quintessenz, 1990, Berlin, Chicago,
London, Sao Paolo i Tokio.
58. Monson G.S. - Occlusion as appliedto crown and bridgework. . Nat. 1. Dent. Assoc., 1920, 7, pg. 399-413.
59. Monson G.S. - Some important factors -which mfluence occlusion. J. Am. Dent. Assoc., 1922, 9, pg 498-503.
60. Okeson J.P. Fundamentals ofocclusion and temporomandibular disorders. The C.V. Mosby, 1985, St. Louis,
Toronto, Princeton.
61. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jger W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial Pain, 1993,
7:pg.68-75.
62. Podoleanu L., Constantinescu D., Constantinescu M.V. - Conceptul ocluzal osteopatic.I. Noiuni generale.
Stomatologia, 1995, XLII, 1-2,41-52.
63. Ramfjord S.P. - Voraussetzungfur eine ideale Okklusion. Dtsch. zahnrztl. Z., 1971, 26, pg. 106.
64. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, 1983, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City,
Rio de Janeiro, Sydney.
65. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Munten M., Fabricky M., Colojoar Carmen, Negruiu Meda, Bratu
Em. - Aparatul dento-maxlar. Date de morfologie funcional clinic. ed.Helicon, 1997, Timioara, cap.l4,pg.645740.
66. Schulte W. - Die exzentrische Okklnsion und ihre Folgen. Dtsch, Zahnarztl. Z., 1972, 37. i
;
67. Schulz D., Winzen 0. Von der Behandlungsplanung zur natur- imd funktionsgerechten Rekonstruktion.
Dental Spectrum, 1997, II, 2.
68. Schuyler C.H. - Factors of occlusion applicable to restorative dentistry. J. Prosthet. Dent, 1953, 3, pg. 772-782.
69. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundlagen der Kronen- und Bruckenprothetik. Quintessenz, 1977,
Verlag, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.
70. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed Prosthodontics, 3"1
ed., Quintessence Publishing Co, Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So Paulo, Moscow, Prague,
Waesaw, cap. 3,4, 5, pg. 25 - 72.
71. Slavicek R., Mack H. -Les criteres de l'occlusionfonctionelle. Rev. Orthop. Dento. Faciale^ 1983, 17, pg. 519530.
72. Slavicek R. - Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnartzlich - Medizinisches Schrifttum,
1984, Munchen.
73. Strub J.R., Torp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1.; Quintessenz,
1994, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Varovia.
164
74. Stuart C.E., Stallard H. - Principles involved in restoring occlusion to natural teeth. J. Prosth. Dent.,
1960, 10, pg.304-313.
75. Thomson H. Occlusion. sec. ed., Wright, 1990, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto,
Wellington.
76. Weinberg L.A. The role of muscle decondicioning for occlusal convective procedures. J. Prosthet.
Dent., 1991, 66(2), pg. 250-255.
77. Weinberg L.A. - Vertical dimension: A research and cfinical analysis. J. Prosthet. Den,, 1982, 47,
pg.290-302.
78. Winzen 0., Christiansen G. - Elektronische Funktionsanalyse - elektronische Funktionstherapie.
Dental Labor, 1996, XLIV, 12, pg.2033-2043
79. Woelfel J.B. Druckfreies Gleiten und Fuhren des Unterkiefers in sein Rotationszentrum. ZWR,
1993, 102(4), pg.267-272.
80. Woelfel J.B. - New devicefor accurately recording centric relation. J. Prosthet. Dent., 1986, 56, 6,
716-727.
81. Zaunschirm M., Permann R., Pflugl M. - Kiefergelenks- probleme im Zusammenhang mit
Malokkhisionen. ZWR, 1994, 103(12), pg. 756-759.
165
167
Fig. 6.2. Verificarea montrii corecte a modelelor n articulator, prin intermediul soclului de control: a.
corespondena dintre intercuspidarea mecanic i poziia fiziologic a condililor; b. soclul de control
permite poziionarea corect a modelelor att prin intermediul cheii de ceara, ct
i prin intercuspidarea mecanic a acestora.
Pe scar larg este utilizat metoda cu nregistrri intraorale, care nu necesit aparatur
complicat i este economic, permind o programare raional i relativ precis a simulatoarelor.
Programarea articulatoarelor, n esen, respect nite principii generale i parcurge etape de lucru
adaptate tipului i designului particular al instrumentului (19).
Programarea unghiului de nclinare al pantei tuberculului articular
Pentm programarea unghiului de nclinare al pantei tuberculului articular, respectiv al traiectoriei
condiliene este necesar nregistrarea micrii de propulsie, respectiv a poziiei cap la cap" n propulsie
cu cear sau alt material de nregistrare (de exemplu, silicon cu reacie de adiie) (vezi capitolul 5.3). La o
micare de propulsie de 5 mm rezult o inocluzie lateral suficient pentru a putea obine o nregistrare
corespunztoare. Modelele, prevzute cu soclu de control, sunt montate m prealabil m articulator (n RC).
Pe modelul inferior se plaseaz nregistrarea m cear a micrii de propulsie n care se
poziioneaz modelul superior primar (fig.6.3 a, b). n continuare se desfac uruburile de reglare ale
pantei ghidajului condilian i braul superior al articulatomlui se deplaseaz pn ce soclul de control se
adapteaz perfect pe modelul superior, care este meninut n nregistrarea propulsiei m cear (fig. 6.3 c,
d). In aceast poziie se nvrt boxele articulare pn se simte o rezisten, respectiv pn ce panta boxei
articulare ajunge n contact cu condilul i se strng uruburile de reglare, programnd astfel valoarea
unghiului de nclinare a pantei tuberculului articular (fig.6.3.e). De multe ori, pacientul nu execut o
micare pur protuziv, ci una uor latero-protmziv, de aceea este bine ca n timpul programrii nclinrii
pantei tuberculului articular, unghiul Bennett s fie fixat la o valoare medie de aproximativ 20 (19).
Programarea unghiului Bennett
Pentru programarea unghiului Bennett pe articulator este nevoie de nregistrarea poziiei de cap
la cap" m laterotmzie stng i dreapt, procedeul fiind acelai ca pentru unghiul pantei tuberculului
articular (vezi capitolul 5.3).
168
Fig. 6.3. Programarea pe articulator a nclinrii pantei tubercului articular (37): a. desfacerea modelului
superior din soclul de control (1) i plasarea nregistrarii n propulsie pe modelul inferior (2); b.
poziionarea modelului superior n cheia de cear; c. deslacerea uruburilor de reglare i blocare a pantei
tuberculului articular (1 i 2) i nchiderea braului superior al articulatorului; d. plasarea soclului de
control pe modelul superior i reglarea boxelor articulare la valoarea de nclinare a pantei tubercului
articular corespunztoare poziiei mandibulei; e. fixarea uruburilor de reglare i blocare a pantei
tubercului articular de pe ambele pri (1 i 2); f. repoziionarea articulatorului n relaia axial de transftr
(PIM i/sau RC).
De multe ori, m cazul restaurrilor protetice fixe, se pune problema pstrrii ghidajului anterior
existent, ceea ce presupune nregitrarea acestuia nainte de prepararea bonturilor.
169
Aceasta se poate face pnn transferarea direct de pe modelele montate n articulator, pe baza
unei nrcgistrri cu arc facial sau se nregistreaz la pacient cu un instmment extraoral.
La mctoda de copiere dup modcle, se aplic acrilat autopolimerizabil pc plcuta incizal
a articulatorului i se execut micri cu ghidaj pe incisivi i canini. Tija de orientare anterioar
las n acrilat urme care, dup polimerizare, se uniformizeaz prin lefuire.
Procedeul de nregistrare la pacient este asemntor. Instrumentarul este fixat
paraocluzal, pivotul i plcua de nregistrare ies n afara cavitii bucale. Pe plcua de
nregistrare se pune acrilat autopolimerizabil i pacientul execut micrile necesare, apoi se
fixeaz instmmentarul pe modelele montate n articulator i se repet procedeul m simulator.
Montarea m articulator a modelelor trebuie facut pe baza nregistrrii realizate cu un arc facial
de transfer. Astfel, traseele rezultate sunt copiate pe plcua incizal a articulatorului. Dac se
intenioneaz o schimbare a ghidajului anterior din motive terapeutice, se poate modifica
nclinarea plcuei incizale traseele individuale rmnnd neschimbate.
Dup cum am mai amintit, dei programarea articulatoarelor respect m general etapele
de lucru prezentate, apar diferite particulariti m funcie de tipul articulatorului (arcon i nonarcon) i de performanele acestuia (parial sau total programabil). n cele ce urmeaz v vom
prezenta cteva dintre cele mai utilizate articulatoare i arcurile faciale corespunztoare.
Articulatorul parial programabil Whip-Mix 2200 (fig. 6.4) este reprezentativ pentru
varietatea instmmentelor de tip arcon, cu sferele condiliene ataate braului inferior i boxa
articular ataat braului superior. Boxa articular, respectiv ghidajul condilian gliseaz n
contact cu sferele condiliene, fixe. Deci braul superior poate executa micri libere, permind
detaarea foarte uoar de pe ansamblul articulatorului.
De obicei, montarea modelului superior m articulatorul Whip-Mix se face pe baza unei
nregistrri cu arc facial, utiliznd axa balama real,
determinat pe pacient, dar poate fi utilizat i n
asociere cu arcuri faciale anatomice (30). Astfel,
arcul facial Quick Mount (Whip Mix Corp,
Louisville, KY) (fig.6.5), prezint calitile i
caracteristicile tehnice ale unui arc facial anatomic,
cu montare rapid pe pacient i transfer facil pe
articulator. Modelele montate m articulatorul WhipMix 2200 pot fi transferate precis pe alt instmment
de acelai tip care a fost reglat pentru aceiai
parametri. Exist o serie de avantaje m legtur cu
aceast proprietate, inclusiv posibilitatea de a trimite
170
rmodelc n iaboratorul d tehnic dentar, fr a mai trimite i
.
Fig. 6.5. Arcul facial anatomic Quick Mount (Whip Mix Corp, Louisville, KY) (49).
In continuare pacientul este rugat s nchid uor gura n aa fel nct dinii maxilari s se
imprime n ceara de pe furculia ocluzal, dar n aa fel nct s nu ating materialul rigid al
acesteia, deoarece atunci va apare intmzia fiziologic a dinilor, relaia nregistrat nefiind cea
corespunztoare (49). Ceara m exces se elimin.
Pentru montarea propriu-zis a arcului facial, medicul ghideaz olivele auriculare de pe
braele laterale n meaturile auditive exteme ale pacientului i fixeaz arcul facial n aceast
poziie, astfel nct indicatorul antropometric s fie centrat pe punctul Subnazale al pacientului
(utiliznd astfel ca sistem de referin planul lui Camper) sau pe punctul Orbitale (dac este
utilizat planul orizontal de la Frankfurt ca sistem de referin). Se strnge umbul de fxare.
Urmeaz poziionarea i fixarea stopper-ului nazal pe bara transversal a arcului facial i pe
Glabella, dac conformaia facial a pacientului este armonioas i permite acest lucru. Dac nu,
se renun la stopper-ul pe Glabella, arcul fiind meninut doar m funcie de planul antropometric
de reper.
In final, se solidarizeaz, printr-un sistem articulat, furculia de ocluzie de arcul facial
montat pe pacient. Pentru sprijin suplimentar, pacientul poate s in braele laterale ale arcului
facial, dar trebuie avut grij s nu se modifice poziia fixat n prealabil. Pentru mai mult
siguran, medicul i va utiliza mna liber pentru a stabiliza ansamblul fa de torsiunile care
pot apare n cursul strngerii umbului de fixare a furculiei de ocluzie (49).
Distana intercondilian aproximativ a pacientului, mare", medie" sau mic", este
indicat m poriunea superioar a marginii anterioare a arcului facial; aceast informaie trebuie
nregistrat m fia pacientului pentru a facilita reglarea ulterioar a articulatoarelor care permit
programarea individual a distanei intercondiliene. Acest lucru nu e necesar n cazul
171
articulatorului Whip-Mix 2200, el avnd distana intercondilian fix^ de 110 mm. Aceasta
corespundc cu distana M" reprezentat pe arcul facial.
Pentru ndeprtarea arcului de pe craniul pacientului se desface umbul i se ndeprteaz
stopper-ul nazal. Apoi se desfac cele trei uruburi din partea superioar a arcului faeial cu un
sfert de rotaie i n timp ce pacientul deschide ncet cavitatea bucal, se ndeprteaz cu grij tot
ansamblul.
Arcul facial, cu nregistrarea obinut astfel se va transfera pe articulator, urmnd
montarea modelului superior cu referin cranian. Dup cum am mai amintit, este bine ca
acesta s fe prevzut cu un soclu de control (Split-cast).
Modelul inferior se monteaz fie n RC, fie n PIM fa de cel superior. In aceast relaie
(RC sau PIM), pereii distal, superior i medial ai boxei articulare vin n contact direct cu sfera
condilian.
Programarea articulatorului se face, de obicei, pe baza nregistrrilor n cear a poziiilor
excentrice ale mandibulei. Astfel, atunci cnd modelul superior este poziionat n cheia de cear
n protruzie i se nchide braul superior, boxele articulare se vor deplasa spre superior i distal,
fiind distanate de sferele condiliene. Meninnd braul superior m aceast poziie se rotesc
boxele articulare, pn ce peretele superior al acestora intr din nou m contact cu sferele
condiliene (fig. 6.6.). Astfel, nclinarea peretului superior al boxei articulare fa de planul
orizontal de referin (planul orizontal de la Frankfurt, de exemplu) va reproduce nclinarea
tuberculului articular al pacientului (30, 49).
Micarea mandibular spre o parte (lateralitate
stng sau dreapt) este simulat prin micarea braului
superior al articulatomlui spre partea opus.Boxele
articulare de pe braul superior gliseaz liber pe sferele
condiliene ale braului inferior, care pot fi m contact cu
pereii superior, medial i distal al boxelor. Pe parcursul
micrii de lateralitate, sferele condiliene trebuie s rmn
tot timpul m contact cu peretele superior al boxei articulare,
nclinarea acestuia simulnd, dup cum am artat mai sus,
ghidajul condilian protmziv al pacientului. Utiliznd
nregistrrile m cear a poziiilor de cap la cap" m
lateralitate, poate fi
Fig. 6.6. Peretele superior al boxei
reglat nclinarea peretelui medial al boxei articulare fa de
articulare este nclinat pn ce ajunge n
planul sagital, programnd astfel unghiul Bennett, de partea
contact cu condilul articulatorului,
nelucrtoare (fig. 6.7.) (49).
programnd astfel nlinaia pantei
Dupa cum am mai amintit, m RC sau m PIM sferele
tubercului articular pe articulatorul WhipMix 2200 (49)
condiliene sunt n contact cu pereii superior, distal i
medial ai boxei articulare m mod simultan. Pereii medial i superior ai boxei articulare nelucrtoare sunt
elemente eseniale de ghidaj a condilului nelucrtor. Contactul dintre aceste suprafee i sfera condilian
nelucrtoare trebuie meninut pe tot parcursul micrii de lateralitate. Astfel sfera condilian nelucrtoare
poate s fie n contact cu peretele medial al boxei articulare de partea nelucrtoare, m timp ce braul
superior se deprteaz fizic, cu micri mici, de partea nelucrtoare. Pe parcursul acestei micri, pereii
superior i distal ai boxei articulare lucrtoare trebuie meninui m contact cu sfera condilian de partea
lucrtoare. Distana dintre sfera condilian lucrtoare i peretele medial al boxei articulare de partea
lucrtoare indic i reproduce amplitudinea decalajului lateral, respectiv a micrii Bennett, executat de
ctre condilul de partea lucrtoare al pacientului (30, 49).
Articulatorul parial programabil Whip-Mix 2200 ofer rezultate terapeutice deosebite la
172
o manipulare corect, fiind utilizat i n centre de nvmnt, n scop didacfic.
Fig. 6.7. Peretele medial al boxei articulare de partea nelucrtoare este miscat (a) pn ce aiunge n contact cu
condilul articulatorului (b), programnd astfel unghiul Bennett pe articulatorul Whip-Mix 2200 (49).
Primul articulator i arc facial Hanau au fost utilizate m stomatoiogie m anul 1921 (53).
De atunci i pn m prezent au fost elaborate o serie de modele, cu performane diferite,
perfecionate permanent, m funcie de sugestiile specifice primite de la medicii stomatologi i
tehnicienii dentari care le utilizeaz m practica de zi
cu zi, precum i de la cercettori. Articulatoarele i
arcurile faciale Hanau sunt recunoscute universal
pentru simplicitatea i funcionalitatea lor, precum
i pentm uurina de manipulare. Ele pot f utilizate
att pentru diagnosticul mstmmental-funcional al
disfunciilor temporo-mandibulare, ct i m cursul
diferitelor terapii protetice (49).
In fgura 6.8 este reprezentat schematic unul
dintre prototipurile articulatoarelor Hanau (37). Este
un articulator parial programabil de tip non-arcon,
cu performane deosebite. Prezint suplimentar i
173
posibilitatca reglm individuale a distanei intercondillene, braul superior al aniculatomlui fnnd
detaabil.
Unul dintre cele mai utilizate articulatoare Hanau parial programabile este modelul H2-PR
(fig.6.9). Caracteristicile sale au fost descrise succint de ctre Ash i Ramfjord (2).
Este un articulator de tip non-arcon (condilian), deci elementele condiliene sunt fixate de braul
superior al aparatului. 0 ax, corespunznd axei balama transversale, trece prin capetele condiliene i
braul superior. Capetele condiliene sunt plasate ntr-un lca (boxa articular), care include panta de
ghidaj condilian (fig. 6.10). Aceasta poate fi reglat astfel nct s simuleze exact traiectoria condilian
nregistrat pe pacient.
Fig. 6.10. Elementele componente ale boxei articulare la articulatorul Hanau H2-PR (2).
Braul superior poate fi blocat m RC cu ajutorul unui stopper, denumit stopper centric". Astfel, dac
modelul mandibular urmeaz s fie montat m RC braul supenQT ya fi blocat de
174
ctre stopper-ul centric (prm mtemiediul unui urub de fixar?) n RC. Dac se urmrete montarea
modelului mandibular m PIM, atunci braul superior va fi blocat n aceast poziie. Atunci cnd braul
superior este odat fixat n RC sau PIM nu se mai pot face modificri la acest nivel, far s fie afectat
nclmarea pantei de ghidaj condilian (2).
Axa balama a articulatorului Hanau H2-PR nu este aceeai cu cea a pacientului. Ea este
reprezentat de axa care unete centrul capetelor condiliene^ cnd acestea sunt m contact cu stopper-ele
centrice. Dup cum am amintit i n capitolul 4.2, Ash i Ramfjord au demonstrat c utilizarea unei
axe balama arbitrare nu induce dect erori minore,
admisibile n majoritatea tehnicilor terapeutice.
Pe articulatoml Hanau H2-PR exist i
posibilitatea reproducerii
micrii
Bennett.
Manipularea braului superior m micarea de
lateralitate are o importan particular, deoarece m
timpul diduciei spre dreapta, de partea lucrtoare, tija
axei condiliene se deplaseaz lateral, m timp ce capul
condilian rmne m contact cu stopper-ul centric. Pe
partea nelucrtoare, tija axei condiliene va rmne n
contact cu capul condilian.
Plcua incizal, cu ajutorul creia se reproduce
ghidajul anterior, poate fi reglat la articulatorul Hanau
H2-PR ntre +60 i -20. Pe acest articulator poate f
utilizat o plcu de long centric" i o plcu
incizal adaptabil.
In figura 6.11. este reprezentat schematic
analogia ntre micrile reproduse pe
articulatorul Hanau i cele reale, executate de ctre micrilor reproduse de ctre articulatorul
pacient (54).
Hanau, analog cu cele executate de pacient.
(54).
175
determinate pe pacient. Arcul Hanau Spring se centreaz automat, confermd acuratee
nregistrrilor i comfort pacientului. Poate fi sterilizat la autoclav. Permite transfeml datelor
nregistrate, prin desprmderea de pe cadm a ansamblului de fixare a furculiei ocluzale i
ataarea directa a acestuia pe un articulator Hanau, Denar, SAM sau Whip-Mix. Arcul Hanau
Spring utilizeaz ca i sistem de referin planul orizontal de la Frankfurt, poziionarea lul
corect pe pacient fiind dirijat de indicatorul orbitar (pe punctul suborbitar). Acest arc facial
este uor de utilizat, find unul dintre cele mai competitive arcuri antatomice existente la ora
actual.
177
La ora actual pe pia exist mai multe tipuri de articulatoare Denar, att parial, ct i total
programabile, cel mai reprezentativ fiind simulatorul total programabil Denar D5A (fig. 6.16) (52).
Acest articulator total programabil este de tip arcon i permite reglarea individual i independent a
pereilor boxelor articulare, simulnd ghidajele condiliene, respectiv micrile mandibulei pacientului.
Pentru programarea individual exact a articulatorului Denar D5A este necesar nregistrarea micrilor
mandibulare cu un pantograf.
178
de referin) cu cte 30, iar peretele posterior poate f rotit spre napoi tot cu 30;
distana intercondilian poate fi reglat ntre 90 i 150 mm;
pereii superior i medial ai boxei articulare sunt conformai plani sau curbi, cu diferite
grade de curbur, fiind livrai n seturi i putnd fi schimbai, corespunztor relatiilor anatomice
nregistrate;
exist trei tipuri de plcue incizale - una reglabil complet, una cv nclinare medie i
una de long centric - se livreaz la cerere.
Montarea modelului superior n articulatorul Denar D5A se face pe baza unei nregistrri
cu un arc facial compatibil, de exemplu arcul Denar Slidematic, produs de ctre firma
Telcdyne Dental (Bremen), ca de altfel i articulatorul Denar D5A (52).
Denar Slidematic (fig. 6.17) este un
arc facial anatomic, uor de utilizat, rapid,
raional i care ofer acuratee nregistrrilor i
transfemrilor efectuate cu ajutorul lui.
Acest arc facial este construit m planul
orizontal de la Frankfurt, facilitnd montarea
lui pe pacient cu referin fa de acest plan i
asigurnd centrarea modelelor n articulator.
Arcul permite msurarea direct a distanei
intercondiliene, simplificnd programarea
articulatorului. Ansamblul de meninere i
fixare n poziie a furculiei de amprent poate
fi foarte uor detaat de pe arc i transferat pe
articulator. Acest arc este compatibil cu toate
articulatoarele Denar, dar posed accesorii
pentru a putea fi transferat i pe articulatoare Fig. 6.17. Arcul facial Denar Slidematic (52).
Hanau. SAM, Whip-Mix, Dentatus i
Panadent (52). .
Modelul mandibular se monteaz n articulatorul Denar D5A m RC sau n PIM fa de
modelul superior, asemntor ca i n cazul utilizrii altor simulatoare cu valori reglabile
individual. Dup cum am mai amintit, pentru programarea individual exact a articulatorului
Denar D5A se recomand nregistrarea micrilor mandibulare cu un pantograf, dar m lipsa
acestuia pot fi utilizate i nregistrrile m cear a poziiilor excentrice ale mandibulei,
parcurgnd urmtoarele etape (49):
se desface umbul de reglare din partea inferioar a fiecrei fose i se regleaz peretele
medial pentru o translaie progresiv de 6;
se desface umbul de blocare aflat pe captul fiecrei pri posterioare a barei
ncmciate superioare a articulatorului i se regleaz ambele ghidaje condiliene la 0 grade. Apoi
se slbete umbul de reglare din partea superioar a fiecrei boxe articulare, ndeprtnd pe ct
posibil peretele medial de condilul articulatomlui i deschide blocajul centric.
179
SG aeaz nregistrarea poziiei de cap la cap" n lateralitate dreapt pe modelul maxilar
ataat de braul supenor ntors al articulatorului. Dinii trebuie S 36 potnveasc perfect m impresiunile
nregistrrii de ccar. Se ine braul superior al articulatomlui m mna stng i se plasar condilul drept
n boxa articular corespunztoare. Modelul mandibular este astfel poziionat, nct dinii s ptrund
uor dar complet n impresiunile nregistrrii din cear. meninnd partea dreapt a articulatorului n
aceast poziie, se crete nclinarea pantei tuberculului articular drept prin rotarea boxei pn ce peretele
superior ajunge n contact cu condilul i se strnge umbul de reglare din partea poterioar a barei
Fig. 6.18. Programarea articulatorului Denar D5A (49): a. pentru programarea unghiului de nclinare a pantei
tubercului articiilar, peretele superior al boxei articulare se nclin pn ce intr n contact cu condilul; b. micarea
Bennett este programat prin aducerea peretelui medial al boxei articulare de partea lucrtoare in contact cu
condilul.
6.5 Bibliografie
1. Abjean J., Korbendau J.M. - Okklusion. Klinische Aspekte und therapeutische Richtlimen. Quintessenz, 1979,
Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio.
2. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson, 1984, Paris, New York, Barcelone, Milan,
Mexico, Sao Paolo.
180
3. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Anleitung. Quintessenz, 1988, Berlin,
ChicagO, London, Sao Paulo, Toklo.
,,
4. A5h M,M. - Philosophy ofOcclusion: Past ^nd Present. Dent. Clin. North Amer,, 1995, 39:2, pg, 233255.
5.. Ash. M.M., Ramjord S. - Occlusion. 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Harcourt &
Brace Company, 1995, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, pg. 275-284.
6. Axthelm Hoftmann - Lexikon der Zahnmedbin, Quintessenz, 1987, Berlin.
7. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatiiluidento-maxilar. Lito U.M.F.T., 1994.
8. Burlui V, Morrau - Gnatologie ,Ed. Apollonia lai 2000.
'9. Celenza F.V. -An analysis ofarticulators. Dental Clinics ofNorth America, 1979, 23, pg. 305.
10. Celenza F.V., Nasedkin J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, 1979, Berlin.
11. Constantinescu M.V., Deciu E. - Kinematics of Mandibular Motion in the Sagital Plane. J. Gnath,
1995, 14:1, pg.1-6.
12. Dawson P.E. - Centric Relation: its effect on occhiso-muscle harmony. Dental Clinics ofNorth America. 1979,
23,pg.l69.
13. Dubreuil J., Trevelo A. - rtlculateurs et prothese adjointe totale. AOS 1992, 177, pg. 113132,.
14. Dupas P.H., Dehaine F., Lefevre C., Graux F., Picart B. - Propositions d'une nouvelle methode de
programation des articulaeurs semi-adaptables. Inform. Dent, 1985, 67:43, pg. 4691-4701.
15. Dupas P.H. - Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio-inandibulaires. Editions CdP,1992,
Paris.
16. Dupas P.H. -L'Occlusion eyi pyothese conjomte. Editions CdP, 1993, Paris.
17. Ene L., SAVA D., CONSTANTINESCU M.V. - Montarea modelelor m articulator. Re^larea
articulatorului. Stomatologia, 1980, XXVII, l.pg.37-50
18. Farrar W. B. - Characteristics ofthe condylar path in internal derangements ofthe temporomandihular
joint. J. Prosth. Dent., 1978, 39, pg.319.
19. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele ADM l principiile funcionale ale ocluziei. Baze
teoretice i utilizare practic. Ed. Helicon, 1996, Timioara.
20. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987
21. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Joumal,
1998, 1-2, pg. 33-43.
22. Fuchs P. -Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, 1985, Berlin.
23. Fuhr K., Reiber Th. - Die K.ieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender 1988, Carl
Hanser -Munchen.
24. Gerber A. Okklusionslehre, Okklusionsdiagnostik und Okklusionsbehandlung im Wandelunserer
Aspekte. Schweiz. Mschr. Zahnheilk, 1970, 80, pg. 474.
25. Gerber A. - Okklusion, Kaudynamik und Kiefergelenk m der europ ischen Forschung und Prothetik.
In:
Sch6n F., Singer F. (editori); Europaische Prothetik, Quintessenz, 1978, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro,
Tokio.
26. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynarrik-Faktoren der
Ortho-und Dysfunktion. In: Durcke W., Kleint B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz,
1980, Berlin.
27. Girrbach K. - Einige theoretische Grundlagen zur Auswahleines Artikulationssystems. Dent. Lab.
Sonderausdruck, 1991, 5.
28. Girrbach-Dental - Artex das Analog-System. Girrbach Dental GmbH, 1989, Pforzheim.
29. Graber G., Pfndler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik.
Duintessenz Pockets, Berlin, 1980
30. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion m restorative dentistry. Technique and theory. ed.Churchill
Livingston, 1982, Edinburgh, London, Melbourn, New York.
181
31. Guichet N.F- - The Denar system and its applioation in everyday denisry. Dental Cliiiics ofNorth
Ammc, 1979,23,pg.243.
32. Hupflhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke,
Figgener, 3
Fuchs, Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner
i Weber. ed.3, Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1993, .
33. loni S., Petre A. - Ocluza Dentar. ed. a 2-a, ed. Didactic i Pedagogic R.A, 1997, Bucureti.
34. Issei. P., Marxkors R. - Zahnrztliche Technik, 3. erweiterte Auflage, Huthig, 1973, Heidelberg,.
35. KAVO EWL - Das Dental-Labor als Ganzes. catalog KaVo EWL, 1996, Leutkirch
36. KAVO EWL - Das Protar-System - Unterrichtshilfsmittel.Logik 1 und Logik 11, die BewegungsSimulatoren von KaVo EWL. Sonderausdruck KaVo EWL, 1997, Leutkirch.
37. Korber K. - Zahnrztliche Prothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart - New York, 1995,
cap.2 pg-74-84,92-105, 117-138
38. KordaB B., Velden P. - Der individuelle okklusale Kompafi. Dental Labor, XLIV, 1996, 10, pg. 15951601.
39. Lee R.L. Ja\v movements engraved in solid plastic for articulator controls. Transfer apparatvs, J
Prosthet Dent, 1972, 25, pg.513-527.
40. Lundeen H.C. - Mandibular movement recordings and articulator adjutments ^implifi&d. Dental
clinics of North America, 1979, 23, pg. 231.
41. Marguelles-Bonnet R., Young J.P. - Pratique de l'analyse occhisale et de l'equiUbration, ed. CdP,
1984, Paris.
42. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbnch der Okklusion. Quintessenz, 1990,
Berlin,, Chicago, London, Sao Paolo i Tokio.
43. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jager W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial
Pain, 1993, 7,pg.68-75.
44. Ramfjord S.P. - Voraussetzungfur eine ideale Okklusion. Dtsch. zahnrztl. Z., 1971, 26, pg. 106.
45. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, 1983, Philadelphia, London, Toronto,
Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney.
.-
46. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Muntean M., Fabricky M., Colojoar Cannen, Negruiu
Meda, Bratu Em. - Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcional clinic. ed.Helicon, 1997,
Timioara, cap.l4,pg.645-740
47. Schulz D., Winzen 0. Von der Behandlungsplanung zur natur- und funktionsgerechten
Rekonstruktion. Dental Spectrum, 1997, II, 2
48. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundiagen der Kronen- und Bruckenprothetik.
Quintessenz, 1977, Verlag, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.
49. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed
Prosthodontics, 3^ ed., Quintessence Publishing Co, Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So
Paulo, Moscow, Prague, Waesaw, cap. 3, 4, 5, pg. 25 - 72.
50. Slavicek R. Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnrtzlich
Medizinisches Schrifttum, 1984, Munchen.
51. Strub J.R., Torp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1.;
Quintessenz, 1994, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Varovia.
52. Teledyne Water Pik International - Denar"1 Products Catalog, Teledyne Dental, Bremen, 06, 1996
53. Teledyne Water Pik International - Hnau Products Catalog, Teledyne Dental, Bremen, 06, 1996
54. Teledyne Water Pik International - Hanau Products Catalog, Teledyne Dental, Bremen, 12, 1997
55. de Toledo de Caravalho 0. - A ne\v fully adjustable articulator system and procedure, J. Prosthet.
Dent., september 1998, 80, 3, pg.376-386.
56. Winzen 0., Christiansen G. Elektronische Funktionsanalyse elektronische Funktionstherapie.
Dental Labor, 1996, XLIV, 12,2033-2043.
182
Restaurarea coroanelor dentare cu un anumit grad de distrucie se poate face att prin
tehnici directe, ct i indirecte. Evoluia ambelor procedee m ultimele decenii a fost marcat de
o diversificare fr precedent a materialelor dentare, care a atras dup sine tehnologii noi.
n timp ce productorii le subliniaz avantajele l calitile, utilizatorii- medicii
stomatologi, sper ca produsele pe care le vor cumpra s fie adecvate scopului dorit i n orice
caz mai bune dect cele pe care le nlocuiesc. n acest sens trebuie gsit rspunsul la o serie de
ntrebri:
- oare proprietile fizice ale materialelor corespund scopului propus?
- prezint noul material avantaje fa de cele anterioare?
- este sigur utilizarea lor? este suficient de facil?
- preul de cost este adecvat?
Materialele de restaurare coronar ar trebui s posede proprieti similare cu smalul i
dentina, esuturile dentare pe care trebuie s le nlocuiasc.
Actualmente nici unul dintre materialele de care dispunem nu ndeplinete toate aceste
cerine. n funcie de situaia clinic, medicul stomatolog trebuie s decid soluia optim de
restaurare, punnd n balan indicaiile, avantajele i dezavantajele fiecruia.
Unde este limita de demarcaie ntre un procedeu direct i unul indirect? Care sunt
materialele care trebuie folosite? Acestea sunt dou ntrebri la care rspunsul nu vine de la
sine adeseori doar dup un examen clinic sumar.
Alegerea unui anumit tip de material i design al restaurrii depinde de mai muli factori:
1. gradul de distrucie coronar
2. estetica
3. controlul plcii bacteriene
4. retenia
5.aspectul fnancar
1. Dac distrucia coronar suferit de dintele afectat este mare, astfel nct structurilor
restante trebuie s li se asigure rezisten i protecie, atunci se va prefera o restaurare indirect,
metalic, ceramc sau mixt, m locul obturaiilor din amalgam sau compozit.
2. Aspectul estetic depinde de gradul de vizibilitate al dintelui ce urmeaz s fie restaurat.
Alegerea tipului de restaurare depinde i de spiritul critic i preteniile pacientului.
3. Controlul plcii este esenial m alegerea tipului de restaurare coronar. Atta timp ct
pacientul nu prezint o igien bucal satisfactoare, controlabil, nu se va indica o restaurare
indirect.
183
4. n privina reteniei, coroanele de nveli metalice sunt fr ndoiala cele mai retentive.
Problema reteniei se pune n cazul dinilor scuri, sau n cazul dinilor stlpi ai unei protczc
pariale mobilizabile.
5. Aspectul financiar trebuie luat n considerare, deoarece m situaia cnd nu exist un for
(respectiv o societate de asigurn, guvemul, armata, etc) care s suporte costul i pacientul
trebuie s scoat bani din buzunar, varianta terapeutic aleas trebuie s fie n deplm consens cu
posibilitile fmanciare ale acestuia.
Restaurrile coronare se clasific m dou mari categorii: - intracoronare i extracoronare
Cnd exist o cantitate suficient de esuturi dure dentare restante care s asigure retenia
unei restaurri ?i protecia coroanei dentare la aciunea forelor de masticaie, se vor realiza
restaurri intracoronare. n aceste circumstane, coroana dintelui i restaurarea sunt dependente
de rezistena structurilor restante pentru asigurarea integritii structurale.
Restaurrile intracoronare pot fi :
- restaurri plastice prin tehnici directe :
- din amalgame de argint (AA)
- din cimenturi ionomere de sticl (CIS)
- dm rini compozite (RC)
- din compomeri (CPM)
- din ormoceri (OC)
- incrustaii prin tehnici indirecte :
- metalice (aliaje nobile)
- din rini compozite
- din ceramic i metaloceramice
Unde se situeaz limita restaurrii unei leziuni coronare prin metode directe i unde
ncepe domeniul restaurrii leziunilor odontale prin tehnici indirecte? Desigur c trasarea unei
granie arbitrare este posibil. Opinm ns c m stomatologie, ca i m biologie, m general,
limitele nu se pot plasa dect innd cont de particularitile fiecrui caz m parte. Exist indicaii
clare pentru fiecare gen de restaurare direct i/sau indirect. Pentru un clinician cu oarecare
experien nu este greu s ia o decizie adecvat. Foarte muli colegi apeleaz la coroane de
nveli pentru situaii clinice care se preteaz la rezolvri prin metode directe, deoarece astfel
ctig mai muli bani. Drept urmare, ntr-o serie de ri sfera indicaiilor restaurrilor directe a
fost lrgit, la aceasta contribuind i o diversificare mare a unor categorii de materiale
restauratoare. A aprut astfel o oarecare stare de confuzie, care a cuprins mai ales practicienii
mai tineri, far o experien clinic semnifcativ. Cu precdere pentru ei am considerat util s
actualizm cteva date cu privire att la indicaiile restaurrilor directe, ct i indirecte n lumina
cunotinelor actuale. n tabelul 7.1. sunt evaluate comparativ diferitele tipuri de restaurri
intracoronare.
184
Adeseori leziunile carioa5e situate pe feelc proximale nu mai necesit efectuarea de preparaii
convenionale de clasa a II-a, putnd fi rezolvate de o manier satisfactoare mult mai conservator. Dup
protejarea suprafeei proximale integre a vecinului cu o matrice subire, abordm procesul carios dinspre
vestibular sau oral cu freze mici(l/4, Vi sau 333) realiznd o preparaie mezio-vestibular, distovcstibular, mezio-oral sau disto-oral. Aceste caviti atipice se pot restaura corect cu CIS armate (Fuji
11 LC Improved, GC; Photac-Fil, ESPE, Vitremer Restorative Material, 3M), cu compomeri
(Compoglass, Vivadent, Dyract, DeTrey/Dentsply, Hytac, ESPE) sau cu ormoceri (Defmite, Degussa,
Admira, Voco). Cnd accesul la suprafeele proximale este ngreunat de arii de contact ntinse i strnse,
abordarea se poate face dinspre ocluzal, corespunztor zonelor crestelor marginale. i acest gen de
preparaii se pot restaura prin metode directe cu materiale compozite.
In trecut se preparau, pentru situaii similare, excesiv de multe cavitai de clasa a II-a , la care
istmul reprezint adeseori un loc de minim rezisten. Istmurile ocluzale cu o nlime de 1/3-1/2 din
distana dintre vrfurile cuspidiene, se preteaz la refaceri din amalgame i mai rar din compozite (chiar
de ultim or) m ciuda utilizrii diferitelor generaii de adezivi amelari i/sau dentinari tot mai sofisticai.
Tabelul7.1.
supra
feei
Resta
occlu
urari
zale
vesti
bular
e
Prote
jarea
struc
turilo
rResta
resta
urare
nte
a
ca
de
agrga
re
Esteti
Rata
longe
viti
(n
iElem
ani)
ent
mea
leziu
nii
Rest
aur
ri
intra
coro
Mri
nare
Cimenturi
ionomere
Incipient
nu
Adecvat
nu
deficitar
Clasa V
Rini
compozite
Incipient/
moderat
nu
Bun
nu
deficitar
Clasa V
Amalgame
simple
Incipient/
moderat
10
nu
Absent
nu
adecvat
Clasa V
Amalgame
armate
Mare
nu
Absent
puin
adecvat
Clasa V
Inlay-uri
metalice
Moderat
12
nu
Absent
nu
adecvat
Clasa V
Inlay-uri
ceramice
Moderat
nu
Bun
nu
adecvat
Clasa V
Onlay-uri
MOD
Moderat mare
nu
Adecvat
da
adecvat
nu
Cnd limea istmului depete jumtatea distanei V-0 dintre vrfurile cuspizilor, rezistena
dinilor este compromis sever. Majoritatea stomatologilor practic m aceast situaie reconstituiri directe
cu amalgame sau compozite, ori prefer calea cea mai invaziv: restaurri indirecte prin coroane de
nveli. Dac suprafeele vestibulare sau orale sunt integre, cu o fizionomie acceptabil, fr fisuri sau
fracturi, indicaia poate fi de coroan parial- protez unidentar care m ara noastr se execut
sporadic.
Numeroase studii au demonstrat c onlay-urile din aliaje nobile sunt adeseori mai rezistente dect
dinii naturali integri, iar cele polimerice i mai ales cele ceramice, au o
185
186
187
Aprute nc din 1962, n urma cercetrilor efectuate de Bowen, RDC sunt materiale
bazate pe diacrilai aromatici ce conin umpluturi anorganice, legtura dintre faza organic i
anorganic fiind asigurat de un agent de cuplare.
Rinile compozite sunt indicate n cazul leziunilor carioase mici i medii m zonele care
reclam o estetic deosebit.
Tehnicile de reconstituire coronar cu ajutorul RDC se clasific n: directe, semidirecte,
indirecte.
A) Tehnicile directe de reconstituire coronar cu ajutorul RDC sunt indicate ntr-im
numr limitat de caviti (tip 1,11 i III) tabelul 7.2.
Tehnica ntr-un singur strat este utilizat doar n cazul sigilrii anurilor i fosetelor
(tipul I).
188
Pentru caviti mici de clasa 1 i a II -a (segment lateral tip II), se vor aplica succesiv
straturi orizontale. Se ncepe de la baza cavitii spre suprafa, polimeriznd succesiv straturi
ale cror grosime nu trebuie s depseasc 1,5 mm. Obturarea cavitilor de clasa a II-a impune
utilizarea unei matrici . Dei matricea i icul transparent asigur transmiterea fasciculului
luminos m profunzime, exist situaii (cavitile proximale nguste, suprafee ocluzale aplatizate
i coroane clinice scurte) cnd aceste matrici din celuloid nu pot asigura conformarea unei arii de
contact optime. Atunci se pot utiliza chiar matrici metalice, fotopolimerizarea m zona proximal
fiind completat dup scoaterea lor (utilizarea matricelor metalice nu este totui de dorit).
Tabelul 7,2.
Forma preparrii cavitaii pentru restaurrile adezive n funcie de tipul leziunii
Tipul leziunii________
_____________Forma preparrii
Tehnica aplicrii de straturi oblice se indic m cazul cavitilor ocluzale largi. Aceast tehnic
are drept scop limitarea dezvoltrii forelor de contracie n cursul polimerizrii, fore ce pot aduce
prejudicii obturaiei sau pot determina apariia fisurilor cuspidiene.
Tehnica fotopolimerizrii tridirecionate este indicat n cavitiile medii de clasa a II-a i are
drept scop mbuntirea etaneitii marginale. Se va aplica mai nti un strat de obturaie de baz din
CIS, pentru a reduce volumul de compozit. Se aplic matricea i icul transparent, iar fotopolimerizarea se
face m straturi din trei direcii diferite pentru a compensa
189
contracia de polimerizare. Astfel vectoni datorai contraciei de polimerizare vor fi orientai spre
interfaa de adeziune.
B) Inserturile din Beta cuar
Utilizarea unor msert-uri" din ceramic (megablocuri de beta-cuar) reprezint o
optimizare a tehnicii directe. Insert-urile prefabricate, disponibile n mai multe mnmi, au rolul
de a dizloca o cantitate mare de compozit. Astfel se reduce volumul de RDC necesar, iar
contracia de polirnenzare scade. Pe lng mbuntirea adaptrn margmale, se constat i 0
mbuntire a rezistenei la uzur.
Dintre sistemele de insert-uri disponibile la ora actual amintim: Beta-cuar
(LeePharmaceuticals), Cerafl (Brasseler), Cerana (Nordiska), Sonicsys (Ivoclar). Exist mai
multe mrimi de inserturi (ntre 3-5 mrimi), fiecare corespunznd unei freze calibrate (Fig.7.3.).
Sunt comercializate i insert-uri pentru caviti de clasa a II-a care au avantajul refacerii m
condiii optime a punctului de contact.
Sistemul de inlay-uri Cerana este reprezentat de inlay-uri ceramice prefabricate ce au rolul
de a nlocui smalul. Ele sunt confecionate din vitro-ceramic translucid, avnd armtura
leucitic, dar far nici un adaos de colorant. Materialul prezint o rezisten la uzur crescut.
Densitatea i aranjamentul cristalelor de leucit previne extensia fracturilor, Fig.7.3. Insertun
ceramice i frezele calibrate corespondent (sistemul Cerana)iar suprafaa este uor de fimsat i
lustmit.
Indicaii:
Principala indicaie este reprezentat de restaurarea cavitilor de clasa I, cu un singur
inlay", sau dac este mai mare, cu 2-3 inlay-uri" prefabricate, utiliznd tehnica overlap. Alte
indicaii sunt reprezentate de :
-cavitile de clasa a II-a (proces
carios iniial, sau nlocuirea unor
obturaii vechi de amalgam);
-reconstituiri
coronare
dup
tratamente endodontice;
-acoperirea umburilor de fixare a
suprastructurilor implantare;
-reoptimizarea
inlay-urilor
ceramice;
-preparri tunelizate.
Fig. 7.5. Inserturi ceramicei freze calibrate corespunztor
Avantaje:
- economie de esuturi dure
dentare;
- restaurarea se finalizeaz ntr-o singur edin;
- preul de cost este rezonabil.
Timpii operatori pentm sistemul Cerana (Nordiska Dental) sunt urmtorii:
prepararea cavitii conform principiilor adezive;
izolarea cmpului operator cu dig;
alegerea uneia din cele trei mrimi de freze calibrate i conformarea cavitii;
aplicarea sistemului adeziv (gravare acid total, primer, bonding), urmat de aplicarea unui
strat de compozit fluid, care se va conforma prin fotopolimerizare utiliznd insertul polimeric
transparent corespunztor mrimii frezei calibrate i insert-ului ceramic (mic, mediu, mare
Fig.7.4). Compozitul are rolul de a cptui zonele retentive;
190
alegerea insertului ceramic din trus, aplicarea bonding-ului la nivelul cavitii, urmat
de cimentarea propriu-zis a insert-ului ceramic tot cu acelai compozit (de preferin cu
microumpluturi). Inserul ceramic prefabricat, care este ambalat fkcare separat, fiind deja gravat i
silanizat, se manevreaz doar cu ajutorul pensei prezente m tms . Se preseaz m cavitate, se
ndeprteaz excesul de compozit i apoi se
fotopolimerizeaz din trei direcii;
dup polimerizare se ndeprteaz cu ajutorul
instmmentelor
diamantate
prezente
n
tms,
segmentele n exces, se prelucreaz suprafaa ocluzl,
se adaptcaz ocluzal, dup care se lustruiete i se
fotopolimerizeaz. Aspectul estetic final este bun, mai
ales dac dintele nu prezint modificri cromatice
majore, deoarece insert-urile se livreaz ntr-o singur
culoare.
Spre deosebire de Cerana, sistemul Beta Quartz
nu dispune de freze calibrate, inserturile avnd un design
specific pentru cavitile de clasa I, a-II-a i a-III-a (fig.
Fig.7.4.Verificarea inserturilor (Beta Quartz)
7.4). Am nceput s utilizm sistemul Beta Quartz m anul
nainte de aplicarea compozitiilui
1995, rezultatele noastre fiind communicate i publicate (141).
191
192
d) Pinlay-urile
Sunt incrustaii cu crampoane, utilizate ca elemente suplimentare de retenie .
Indicaiile incrustaiilor
- Restaurarea morfologiei i funciei dinilor care au suferit leziuni coronare prin carie sau
fracturi. Virtual incmstaiile pot fi folosite m toate tipurile de caviti simple sau compuse. De
obicei se indic n situanle cnd distrucia coronar este mai mare i pe lng restaurarea
contururilor coronare pierdute se impune i protejarea esuturilor restante. In aceste cazuri
incrustaia i demonstreaz superioritatea fa de amalgamul de argint;
- Leziuni coronare reduse, la dini laterali, pentru a evita bimetalismul;
- Leziuni carioase multiple pe aceeai hemiarcad, cnd pe baza unei singure amprent^ se
realizeaz toate incrustahle;
- Tratamentul disfunciilor mandibulare prin refacerea morfologiei coronare conform
principiilor ocluziei funcionale;
- ine fixe de imobilizare n parodontitele marginale;
- Elemente de gregare m edentaii reduse, mai alcs frontale; In edentaiile laterale pentru
agregarea unor proteze fixe, la tineri ca suport pentru menintoare de spaiu pn la protezarea
defmitiv;
- n edentaiile pariale ntinse, restaurate cu proteze mobilizabile scheletate, pentru
mbuntirea condiiilor de sprijin i stabilitate.
a) Indicaiile inlay-urilor ca variante nobile" la obturaii sunt similare cu cele ale
obturaiilor: caviti de clasa nti; caviti de clasa a II-a de mrime medie, dac creasta
marginal i suprafaa opus sunt intacte; caviti de clasa a V-a.
b)0nlay-urile se indic m urmtoarele situah:
- leziuni coronare ntinse, cu cuspizi vestibulari i/sau orali intaci;
- molari tratai endodontic, care au pereii vestibulari i orali sntoi, iar esuturilc
restante trebuie protejate;
- cnd istmul reprezint jumtate sau mai mult din dimensiunea coronar
vestibulo-oral.
c) Pinlay-urile se indic n cavitaile de clasa a V-a i a II-a, cnd pereii acestora nu ofer
suficient retenie prin friciune sau cnd incrustaia trebuie s acopere o suprafa mare.
Contraindicaiile incrustaiilor
- Pacieni cu indice de intensitate a cariei crescut;
- Igien deficitar;
- Leziuni coronare extinse (cnd se indic metoda substituiei coronare);
- La tineri, cnd exist riscul deschiderii camerei pulpare;
- Element de agregare n edentaii intercalate, extinse, cu excepia situaiilor menionate la
indicaii.
Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor metalice sunt urmtoarele:
- prepararea cavitii pentru incrustaie, cu particulariti specifice pentru fiecare tip de
cavitate (fig. 7.5.); (vezi detalii m capitolul 12.)
- amprentarea, prin tehnica de splare cu siliconi cu reacie de adiie, sau cu gume
polieterice n linguri individuale;
- tumarea modelului, realizarea machetei i tumarea incmstaiei;
- prelucrarea i lustruirea;
- adaptarea i cimentarea incrustaiei, urmat de bmnisare, pentm perfectarea
adaptrii marginale (la incmstaiile din aliaje nobile).
193
Fig.7.5. Diferite modaliti de contururi marginale n cazul preparrilor pentru incrustaii metalice. (a) n cazul
cavitilor aplatizate, divergsna pereilor este mic(eca. 10), iar bizoul marginal este de aproximativ 20 fa de
axa de insertie a incrustaiei; (b) la cavitaile mai profunde. ireimea ocluzal se va prepara mai divergenl. iar
marglnal nu s va maj bizota, (c) o forma spedala, care permitc o grosimc marginal mai mare a metalului, dar n
acelai timp o delimitare marginal extrem de precis este preparaia n semisfera; (d) n cazul cuspizilor aplatizai
(uzuri ocluzale) bizotarea va fi mai lung, iar unghiul bizoului fa de axa de inseriie a incrustaiei este de 40 .
La pacienii cu indice de plac sczut, incmstaiile din aliaje nobile pot avea o longevitate
de chiar 25-40 de ani. Succesul pe termen lung se datoreaz urmtorilor factori: rezistena la
coroziune, uurina de manipulare, caracteristici mecanice i fizice excelente. Dezavantajul
major este reprezentat de culoare, pre de cost crescut i sensibilitatea tehnic (att m clinic ct
i m laborator).
Incrustaiile din aliaje nobile sunt cele mai longevive, fiind soluia optim de reconstituire
coronar n caz de distmcii subgingivale, atunci cnd imperativele estetice nu sunt primordiale.
Gsirea unui material estetic de reconstituire coronar pentru dinii laterali care s
prezinte caracteristici acceptabile m ceea ce privete adaptarea marginal i rezistena la uzur
ntmpin o serie de obstacole, cu toate c apar mereu noi produse pe piaa stomatologic.
In 1997, aproximativ 90 % din medicii stomatologi din SUA utilizau tehnica direct de
aplicare a compozitelor. Dar aceasta prezint o serie de deficiene: uzur excesiv, contracie de
polimerizare, microinfiltraii marginale, sensibilitate postoperatorie i contacte proximale
deficitare.
Realizarea de incrustaii din compozit a dus la contracararea unora din aceste
inconveniente, tehnica inlay-onlay adeziv reprezentnd o optimizare a modului de utilizare a
materialului compozit n zona lateral a arcadelor dentare.
Fa de tehnicile directe, cele indirecte, respectiv semidirecte prezint urmtoarele
avantaje:
- adaptare marginal mbuntit;
- realizarea m condiii optime a ariei de contact;
- realizarea unei suprafee ocluzale funcionale;
- posibilitatea unei prelucrri i lustruiri optime.
194
Dezavantajele sunt reprezentate de timpul de lucru mai lung, necesitatea unor materiale
i echipamente mai scumpe fa de tehnicile directe. Ca atare i preul de cost este mai mare.
Cavitile mari de clasa 1 i a II-a (coloana dreapt tip IV i V- tabelul 7.2.) nu pot fi
restaurate printr-o tehnic direct. Dezvoltarea recent a tehnicilor semidirecte permite
restaurarea cavitilor mari de clasa 1 $i a II-a fie prin metoda mlay-urilor realizate intraoral
(intra-oral sistem), fie prin tehnica CAD-CM (vezi cap. 21).
Primele sisteme de inlay-uri compozite (Dentacolor, Isosit, Visio-Gem) i-au manifestat
deficienele: apariia dehiscenelor marginale (cu consecine estetice i biologice), rezisten
redus la uzur i deformabilitate n momentul solicitrilor.
1^
Sistemele actuale de inlay-uri din compozit (tabel 7.3.) prezint dou caliti majore:
- Utilizarea sistemelor adezive de generaia IV, V cu performane superioare m ceea ce
privete adeziunea (prin crearea stratului hibrid);
- ameliorarea caracteristicilor compozitelor actuale prin:
mbuntirea structurii i compoziiei RDC (structura microhibrid cu 70 %
ncrctur de dimensiuni submicronice, m special sticla, 30 % matrice organic, ceea ce
permite creterea rezisteneiy rigiditii i rezistenei la flexiune);
perfectarea modului de polimerizare (fotopolimerizare urmat de
postpolimerizare termic) sau dubl polimerizare n atmosfer de vid i presiune de azot;
ncorporri de fibre de sticl, carbon, aramide-Kevlar, sau polietilen, ce permit
creterea rezistenei mecanice i asigurarea biocompatibilitii. Indicaiile inlay-urilor din
RDC sunt:
- cavitatea s prezinte un istm mai mic dect o treime din distana V-0 intercuspidian,
- s existe obturaii din compozit mai vechi, care trebuie nlocuite datorit faptului c s-au
uzat sau prezint carii secundare, etc.
- necesitatea nlocuirii vechilor obturaii de amalgam din considerene estetice.
Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor din compozit
Prepararea cavitii pentru inlay-urile de compozit se face fie ndeprtnd vechea
obturaie de amalgam, exernd dentina ramolit i crend o nou cavitate, fie abordnd o cavitate
carioas la nivelul unui dinte posterior nepreparat. Caracteristicile preparrii cavitii pentm
inlay-urile din compozit sunt detaliate n capitolul 12.
plicarea obturaiei de baz
n cazul cavitilor profunde este necesar aplicarea unui liner sau a unui material de
obturaie de baz care s asigure protecia pulpar.
Urmeaz etapa fnisrii preparrii, utiliznd instmmente diamantate conice, avnd aceeai
form, dar cu granulaie mic.Se va ndeprta tot materialul de obturaie de baz de la nivelut
marginilor cavitii i toate unghiurile se vor rotunji.
Tot n prima etap clinic este necesar realizarea unor obturaii provizorii din rini
fotopolimerizabile (de ex. Clip-Vocq), care vor asigura protecia dintelui i un minim de
funcionalitate i estetic. n acest scop se pot utiliza produsele: Triad (Dentsply), Snap (Roeko),
Trim (DenMat), care se fixeaz cu un ciment provizoriu far eugenol (de exemplu Provicol).
Amprentarea se face cu polieteri sau siliconi cu reacie de adiie. Modelul se va turna
din gips extradur. Fiecare bont va fi secionat cu un disc diamantat foarte subire pentru a
diminua riscul deteriorrii la nivel proximal.
195
comerciala
Brilliant DI
Clearfil CR Inlay
Concept
Conquest
Dentacolor
EOS
, Tme Vitality
Visio-Gem
a Tipul sistemului
Direct-indirect
Indirect
Indirect
Indirect
Indirect
Indirect
Direct-indirect
Indirect
Metoda de polimerizare
Fabricantul
Lumin/caldur
Lumin/caldur
Lumin/caldur
Lumin
Lumin
Lumin
Lumin/caldur
Lumin/vacuum
Coltene-Whaledent
Curaray
Vivadent
Jeneric/Pentron
Kulzer
Vivadent
Den-Mat Corp
ESPE
Tehnologia de elaborare depinde de sistemul specifc utilizat. Exist dou tehnici diferite:
o tehnic combinat direct-indirect i tehnica indirect.
Dintre sistemele indirecte, majoritatea compozite hibride fotopolimerizabile cu
microparticule, fac parte urmtoarele produse: Herculite XRV lab (Kerr), Brilliant Indirect Inlay
System (Coltene), Tetric Lab Inlay (Vivadent), Signum (PIeraeus Kulzer). In ultima perioad (dup
1995) au nceput s fie utilizate i polisticlele (Artglass -Kulzer, Columbus-Cendres Metaux) respectiv
ceromerii
(Targis-Ivoclar). Gama cromatic este foarte divers, ceea ce permite realizarea de
reconstituiri coronare deosebit de estetice. Polimerizarea inlay-urilor se realizeaz m cuptorul de
fotopolimerizare, timpul fiind indicat de productor, m majoritatea cazurilor efectundu-se
postpolimerizarea termic prin fierbere timp de cinci minute
n ap. n fgura 7.6. este ilustrat tehnica de aplicare stratificat i fotopolimerizarea
compozitului Herculite XRV (lab Kerr).
Spre deosebire de realizarea unui inlay ceramic
prin tehnica de depunere strat cu strat, m
cazul inlay-ului din compozit nu este necesar
tumarea unui model duplicat dm mas refractar,
eliminnd astfel o surs important de apariie a
inexactitilor.
Dup trasarea limitelor preparaiei cu un creion
cerat, fixat cu spray adeziv foarte fin, se
ncepe aplicarea straturilor de material compozit.
n prealabil vecinii i antagonitii trebuie izolai
cu o pelicul fin de Separating Fluid (Ivoclar),
care va f foarte bine uscat cu spray-ul de aer.
Fig. 7.6. Realizarea inlay-urilor din compozit prin
Depunerea straturilor de compozit (fig. 7.7.) ncepe
tehnica indirect
cu mascarea estetic a planeului
pulpar, putnd exista dou situaii:
196
- dac fundul cavitii relev o coloraie saturat exagerat este indicat s se utilizeze un strat de
past opac cu rol de reductor de luminozitate, care va atcnua influena coloraiilor subiacente, fr s
opacifieze exagerat incrustaia.
- dac planeul preparaiei nu prezint nici o coloraie prea intens, se va aplica o pelicul
periferic de transparent, pentm a exploata la maximum fenomenul de difiiziune a culorii spaiului
periodontal prin intermediul rdcinii i proiectarea acesteia la nivel coronar. Rolul acestei pelicule de
transparent este de a face s circule lumina i nu de a o capta, favoriznd estetica final.
Urmeaz apoi depunerea pastelor de baz, cu nuane mai intense, care trebuie bine localizate spre
centrul inlay-ului, pentru a evita o colorare general prea nchis a acestuia. Apoi se depun straturile de
past cervical, cu opacitate crescut, de care depinde saturaia general a incmstaiei. Cu pasta de dentin
se va modela inlay-ul pn aproape de forma i dimensiunile finale, verificnd permanent raporturile
proximale i ocluzale n articulator. Straturile de dentin se depun astfel nct s rmn spaiu sufcient
pentru aplicarea pastelor translucide i de smal.
Fiecare strat de past nu trebuie s depeasc o grosime de Imm i trebuie polimerizat timp de 3
minute ntr-un cuptor de foto-termo-polimerizare. Dup fiecare polimerizare, rmne la suprafa un film
dispersat, la nivelul cruia datorit expunerii n atmosfer de oxigen este inhibat polimerizarea. Acesta
este esenial pentru crearea unei legturi chimice cu stratul urmtor.
A;i.u,i!
Dup polimerizarea straturilor de dentin, acestea trebuie acoperite cu dou straturi de transparent.
0 pelicul de transparent cu transluciditate crescut se aplic peste toat suprafaa de dentin pentru
sublinierea formei acesteia, iar a doua pelicul de transparent cu transluciditate sczut se va aplica la
nivel interproximal, pentru definitivarea ariilor de contact cu dinii vecini. Graie acestui material, lumina
va traversa zonele interproximale, nuanele dinilor adiaceni fiind captate prin mimetism, facilitnd
integrarea piesei protetice m totalitatea arcadei.
A
197
198
199
reflect pe suprafaa restaurm. Prm ndeprtarea oncrci surse de oxigen se crete considerabil
transluciditatea. Oxigenul ncorporat crete rezistena la uzur.
Dup realizarea m laborator a mwitaiei, urmeaz a doua edin clinic- ndeprtarea
obturaiei provizorii., apoi adaptarea i cimentarea inlay-ului.
Adaptarea const n evaluarea mtegritii marginale, a contactuiui proximal, a relaiilor
ocluzale i a culorii.
Etapa fixrii adezive este extrem de sensibil, de aceea este necesar s se respecte cu
strictee fiecare timp operator. Tratamentul de suprafa este esenial m asigurarea longevitii
inlay-urilor colate.
Dup aplicarea digii, dintele va fi curat mai nti cu o past abraziv (far fluor), dup
care va fi tratat cu un adeziv (sistem adeziv de generatia IV sau V: gravarea acid total,
aplicarea primer-ului, a bondingului).
Cimentul dual selecionat se va amesteca i se va aplica pe suprafaa intem a inlay-ului i
la nivelul cavitii. Apoi inlay-ul se va presa n cavitate cu ajutoml unui fuloar. Excesul se va
ndeprta cu o pensul umectat cu rin nearjat, dup care se va fotopolimeriza din toate
prile: ocluzal, vestibular, lingual i proximal, fiecare timp de 60 de secunde.
Finisarea i lustruirea se va realiza cu ajutorul unor freze din carbur de tungsten cu multe striuri
(16-30, E.T., Brasseler Corp), apoi cu discuri din oxizi de aluminiu i paste de lustruit
(Prisma Gloss LD Caulk/Dentsply).
Dup ndeprtarea digii se va verifica ocluzia. Dac sunt necesare retuuri, acestea vor fi
urmate de o nou lustmire.
n imaginea alturat prezentm inlay-uri
din compozit Charisma (Kulzer) (Fig. 7.9.)
Studii recente efectuate de Liberman i
colab (1997) au evideniat c att tehnicile
semidirecte ct i cele indirecte reduc gradul de
microinfiltraii marginale n cazul restaurrilor
de clasa a doua cu RDC, comparativ cu
tehnicile directe. Aa dup cum subliniaz i
Robinson, Moore i Swartz, tehnica indirect
reduce contractia de polimerizare, iar cimentul
compozit va' reduce n mod substanial
Fig. 7.9. iniay-uri din compozit charisma- dehiscenele marginale.
Kuizer (44,45), la 5
ani de la inserare
Inlay-urile ceramice ofer trei avantaje distincte comparativ QU alte tipuri de restauraii:
- sunt mai estetice;
- ofer rezisten stmctunlor dentare subiacente;
- reprezmt o mctod conscrvativ;
Cu toate acestea, cunotinele tehnologice insuficiente despre materialele utilizate,
ficultatea de execuie tehnic i aspectul economic, precum i incertitudinea asupra longevitaii
inice, fac ca numeroi practicieni s rmn nc sceptici fa de acest procedeu de restaurare. i,
Sistemele de inlay- onlay-uri ceramice pot fi realizate utiliznd ceramica sinterizat, mat,
presat sau frezat mecanic. La oricare dintre metodele utilizate, este indispensabil ca esele
protetice realizate s prezinte o adaptare foarte precis. Aceasta contribuie n mare sur la
fiabilitatea colajului i la perenitatea restaurrii. Adaptarea marginal i precizia mexiunn
dentoprotetice a inlayurilor i onlayurilor presupun o munc minuioas m cadrul screi etape,
precum i o cunoatere pertment a tehnologiilor i materialelor utilizate.
Incrustaiile ceramice pot fi clasificate n dou mari categorii; metalo-ceraniice ,i
itcgral ceramicc.
Tabelul 7.4, Clasificarea maselor ceramice pentru incrustaii n funcie de compoziie
(dup Sadoun)
Tipul
de
Ceramic
ceramic
feldspatic
Ceramic
aluminoas
Subclse
- tradiional (pentru metalo-ceramic) - cu
coninut crescut n leucit (pentru S.I.C.)
- 40% coninut m alumin(Mc Lean)
- 65% coninut n alumin (Cerestore) 85% coninut m alumin (In Ceram)
- Dicor (pe baza de tetrafluorosilicat) Cerapearl (pe baz de apatit)
INLAY CERAMIC
INLAY COMPOZIT
Prepararea cavitii
-mutilant
-limita marginal-n smal
-chanfrein semirotund
Amprenta
Modelul de lucru
Model refractar
Reproducerea
intermaxilare
conservatoare
-limita marginala- n smal; limita
cervical n smal, la nivelul gingiei
sau supra-gingival
-far bizou sau chanfrein
Fixare
-sablare
-gravaj acid (HF)
-silanizare
-adeziv cu CD
202
Succesul unui inlay poat^ fi aprecit doar dup ingerarea acestuia n cavitate. Pentm a
obine un efect ct mai natural, rnasele ccramice se
aplic stratificat, n profunzime fiind dispuse
nuanele cele mai saturate, iar la suprafa cele mai
clare. Efectul estetic depinde de respectarea celor
trei parametri ai culorii, astfel: culoarea i
saturaia prin pigmenii
utilizai pentru zona
radicular i dentin;
- luminozitatea, prin variaiile grosimii i ale
opacitii smalului care are rol de filtru al luminii,
Fig.7.io. Depunerea primuiui strat de
smalul fiind incolor.
ceramic
n aprecierea efectului estetic final intervine
i 0 a patra dimensiune- transluciditatea optic, care influeneaz toi parametrii culorii i la
rndul ei este influenat de acetia.
n cazul inlay-urilor ceramice straturile de opac i cel de dentin definesc prin pigmenii
lor culoarea reconstituirii i o parte a saturaiei acesteia. Masele de smal (incizale) sunt
responsabile de luminozitatea reconstituirii, iar masele transparente au rol de difuziune a luminii,
dar n egal msur i de scdere a gradului de saturare a culorii.
Dup depunerea maselor de opac, dentin i smal, respectnd principiile culorii enunate
mai sus, se face arderea acestor straturi conform regimului termic indicat de productorul
maselor ceramice. Ulterior se depune un strat pelicular de mas transparent, care se va infiltra
perfect i se va adapta la marginile preparaiei.
Glazurarea presupune o ardere economic, care se face dup adaptarea i echilibrarea
ocluzal, pe modelul montat n articulator.
Urmeaz fazele de lustruire mecanic cu polipanturi cu granulaii succesiv descrescnde
i cu past de lustruit.
ndeprtarea maselor ceramice de pe inlay este o etap delicat. Inlay-ul va fi acoperit m
exces cu cear de modelat de duritate medie i resturile de mas refractar de la nivelul
intradosului se ndeprteaz prin sablare cu particule sferice de sticl.
Inlay-ul se analizeaz sub lup pentru a putea fi detectate eventualele imperfeciuni ce pot
f corectate. Dac nu se constat defecte vizibile, se poate trece la etapa cimentrii adezive a
inlay-ului.
Elaborarea unui inlay ceramic prin metoda clasic de depunere strat cu strat a maselor
ceramice necesit parcurgerea unor numeroase i dificile etape de lucru, pe parcursul crora pot
apare erori, ducnd la compromiterea rezultatului final.
0 mbuntaire a tehnicii const n arderea unei ceramici cu temperaturjoas de fuziune
pe un nucleu de ceramic conventional (LFC Ducera). Acesta permite simplificarea procedurii
de laborator i obinerea unor excelente caracteristici de suprafa ale ceramicii. 5. Etapa
cimentrii adezive a inlay-ului ceramic Atunci cnd se selecteaz un CD trebuie s se ia n
considerare mai muli factori:
- Grosimea flmului cementar (pentru a obine un film ct mai subire se va utiliza un
ciment cu umpluturi de dimensiuni ct mai mici). Din acest considerent se prefer cimenturile cu
microumpluturi;
204
- Rezistena la uzur este extrem de important ti cazul cimetiturilor utilizate la colajul
mlay--urilor ceramice. Ideale sunt cimenturile hibride cu mici particule de sticl (bariu i
stroniu, cuar) m procent de 70% volume;
- Capacitatea de a realiza o etaneitate optim;
- Rezisten compresiv i tensional bun prezint cimenturile hibride;
- Dubla polimerizare, chimic i foto asigur clinicianului timpul i flexibilitatea
necesare tehnicii colajului inlay-ului.
In etapa cimentrii adezive intervin cele trei interfee:
- smalul gravat acid va adera de agentul liant-rina nearjat;
- ceramica gravat acid se va activa cu ajutoml unui silan, care ader mecanic i chimic
la rina nearjat;
-cele dou interfee sunt cooptate prin mtermedml unui ciment compozit dual.
Pregtirea inlay-ului n vederea cimentrii
Dup curirea ultrasonic, splare i uscare, inlay-ul se va decontamina cu ajutoml unui
lichid pe baz de keton i se va usca cu un jet uor de aer. Se graveaz cu acid fluorhidric.
Inlay-ul ceramic Ya fi apoi silanizat permind suprafeei gravate dar inactive a ceramicii s fe
apt de a adera la CD.
Pregtirea dintelui n vederea cimentrii
Dup izolarea cmpului operator, se va cura minuios cavitatea cu perie i past
abraziv, apoi se va grava acid cu acid ortofosforic 37 % timp de 15 secunde. Splarea cujet de
ap este urmat de o uscare cu un jet moderat de aer, pentru a nu produce o desicare exagerat.
Se va trece apoi la aplicarea sistemului adeziv, de preferabil un adeziv universal de generaia a
IV-a sau a V-a, conform instruciunilor fabricantului.
Dup amestecare, cimentul dual se va aplica prin pensulare la nivelul cavitii i la nivelul
inlay-ului.
Inlay-ul se va manipula cu mult grij, aplicndu-se prin presiune moderat la nivelul
Cavitii, iar excesul de ciment se va ndeprta nainte de fotopolimerizare.
Polimerizarea se va iniia prin lumin (lamp halogen, cu plasm, diod sau laser). Cu ct
timpul de polimerizare este mai mare cu att procentajul de conversie monomer-polimer crete.
Se utilizeaz cte 40 de secunde din cele trei direcii.
.
Dup fmalizarea foto-polimerizrii se va trece la etapa fimsTii, adaptrii ocluzale i
lustmirii, crora trebuie s li se acorde o atenie deosebit.
Exist mai multe sisteme de inlay-uri adezive, adaptate la forma i mrimea cavittilor
(fig.7.11)
Variante de incrustaii ceramice
A) Incrustaii metalo-ceramice
In cazul cavitilor mari, cu distrucii subgingivale, cnd premiza adaptrii marginale este
deficitar, se prefer realizarea unor incmstaii metalice sau incrustaii metalo-ceramice.
n 1973 Dupont i Harter au prezentat un tip de inlay metalo-ceramic ce deriv direct din
inlay-ul clasic. Rezultatul estetic este satisfactor, m schimb longevitatea este excelent.
n 1994 Garber i Goldstein au preluat ideea lui Cardash (1990) de configuraie m dou
etaje, realiznd incmstaii metalo-ceramice. In conceptul lor baza metalic acoper pereii
pulpari, acoperii la nivel ocluzal de componenta ceramic. Experiena acestui tip de restaurare a
evideniat fragilitatea ceramicii la nivelul istmului. Lipsa de spaiu necesit utilizarea unui strat
205
de ceramic prea subirc. Pentru a evita aceast problcm autoni propun modificarea design-ului prtii
Mathias Hanning i Rainer Schmeiser descriu o tehnic denumit de ei dublu inlay. Aceasta
presupune realizarea unei restaurri formate din dou componente: o baz metalic cimentat cu un
ciment convenional i un inlay adeziv din ceramic, lipit deasupra primului cu
unCD.
Baza metalic este un inlay mic n form de scar care umple cavitatea proximal pn la
nlimea planeului cavitii secundare. Mrimea acestei caviti este clasic, uor divergent, cu un
bizou cervical pentru a permite o mai bun etaneitate la nivelul sulcusului. Restul cavitii nu e bizotat
pentru a uura vizibilitatea limitelor i continuitatea ntre metal i ceramic.
Pentru a obine puin retenie i mai ales pentru a poziiona cu precizie piesa metalic va fi forat
un pu dentinar de o profunzime de l,5-2mm, dup posibilitile clinice, paralel cu axul lung al dintelui,
ntre pulp i peretele dentinar. Inlay-ul de aur se va tuma din aliaj de aur tip IV, peste care se va aplica
stratul de opaquer. Dac se utilizeaz metale nepreioase sau cu un coninut srac nobil, se va aplica un
primer metalic care va permite obinerea de legturi rezistente la forele de forfecare ce depesc 25MPa.
206
Piesa ceramica se va reanza prin tcnnica presrii (IPS Empress) ce permne reanzarea ac inlay-uri
ceramice a cror adaptare este de o mare precizie. Mrimea cavitii restante dup ce s-a realizat inlay-ul
metalic trebuie s permit conceperea unui bloc ceramic omogen, de mai pum de 2mm, pentru a limita
riscurile fracturni i a avea efectul estetic scontat.
Principiile de preparare sunt similare celor pentm inlay-urile ceramice :
- forme rotunjite, far unghiuri ascuite;
- fund plat cu zone de jonciime ntre preparrile axiale i cervi-cale;
- istm ct mai larg posibil.
Substructura metalic se va realiza dintr-un aliaj metalic sau un aliaj de aur silanizat. Ea se va
modela de aa natur nct s acopere podeaua i cavitile proximale. Toate marginile cavitu situate n
smal rmn neacoperite.
In etapa a II-a, cavitatea ocluzala restant se restaureaz cu un inlay de ceramic. Adeziunea
ntre cele dou componente ale inlay-ului se va obine prin silanizarea bazei metalice sau aplicarea unui
opaquer care se va condiiona cu HF i se va activa cu un silan.
Piesa metalic este cimentat cu un CIS dup care n aceeai edin se realizeaz colajul piesei
ceramice. Grosimea filmului cementar este de ordinul 23 pm, iar contracia volumetric de priza este de
3%. Este necesar s se atepte 5 minute pentru priza CIS. Dup priza i ndeprtarea excesului de ciment,
marginile de smal ale cavitii ocluzale vor fi condiionate cu acid fosforic 37%, splate i apoi uscate. Se
va aplica apoi rina nearjat, iar cimentul compozit dual, dup amestecare se va pensula n cavitate.
Inlay-ul ceramic se aplic n cavitate cu presiune moderat, se ndeprteaz excesul de ciment i se
fotopolimerizeaz.
Dei aceast tehnic este mai dificil i implic un numr mai mare de edine se consider o
altemativ mai ieftin fa de inlay-urile electrogalvanizate.
Inlay-urile i onlay-urile din aur electrogalvanizate (electroforming)
Reprezint o altemativ sigur i promitoare la obturaiile de amalgam. Combinnd aurul cu
ceramica s6 face un compromis ntre estetic i biocornpatibilitate. Datont adaptrii marginale perfecte i
a culorii glbui-aurii aceste inlay-uri pot fi cimentate i cu ciment fosfat de zinc.
B) Inlay-uri din sisteme integral ceramice
In ultimii zece ani, s-a dezvoltat aa numitul concept ceramo-ceramic. La baza dezvoltrii sale
au stat att evoluia materialelor ce au deschis ci noi n protezarea fix, i anume stomatologia adeziv,
biocompatibilitatea materialelor, precum i o campanie mediatic;
mpotriva diferitelor aliaje utilizate m stomatologie.
Tabelul7.6. Clasificarea sistemelor integral ceramice pentru inlay-uri i onlay-uri
Adaptare
Estetic
Preul de cost
DICOR
Rezisten
flexural
120-130MPa
bun
acceptabil
crescut
IN CERAM
360^50MPa
bun
acceptabil
crescut
OPTEC-HSP
CEREC
120-140MPa
120-450MPa
bun
bun
excelent
bun
sczut
cel mai crescut
CELAY
120^50MPa
excelent
bun
crescut
CERAPRESS
140-160MPa
bun
excelent
sczut
IPS EMPRESS
OPC
140-160MPa
140-160MPa
excelent
excelent
bun
bun
crescut
moderat
Sistem
Exist la ora actual patm familii principale de ceramic sinterizat, turnat, presat i
frezat.
207
1. Sistemul Dikor
Restaurrile din sticl ceramic (Dicor,Cerapearl) necesit un echipament special i costisitor.
Sticla este compus din SiO^, K^O, MgO i cantiti mici de Al^O^ , ZrO^, adugate pentru a crete
rezistena, precuin i un agent fluorescent pentru ai crete calitile estetice. MgF2 acioneaz ca un
agent de nucleaie pentru devitrificare.Inlay-ul din sticl ceramic se confecioneaz utiliznd tehnica
cerii pierdute. Macheta de cear se ambaleaz cu masa de ambalat fosfatic i se arde la 900 C timp de
30 de minute. Blocul de sticl prefabricat se nclzete la 1360 C i se toam ntr-un aparat de tumat cu
motor centrifugal. Tumtura se reambaleaz ntr-o matrice din material refractar i se ceramizeaz printrun tratament termic ntr-un singur timp, pe o durat de ase ore la 650-1075 C. n acest interval sticla se
va transforma ntr-o pies cristalin, compus dintr-o mas dens de cristale foarte subiri de tetra-siliciu
fluoro-mic (K2Mg5Sig02F4). Aceste cristale tip mic au o flexibilitate ce contribuie la creterea
rezistenei la propagarea fisurilor m masa ceramic. Pentru asigurarea unei estetici deosebite pot fi
utilizate patru arderi succesive cu porelan de placare. uJi Avantajele sticlei ceramice sunt: adaptare
marginal i estetic bun, biocompatibilitate excelent, conservarea structurilor dentare, usurina de
fabricaie. Dezavantajele se refcm la timpul de lucm ndelungat, necesitatea imui echipament special i
preul de cost crescut.
2.Sistemul Cerestore
Descris de Sozio i Ryley n 1983, sistemul utilizeaz un model de rin epoxi i o ceramic cu
nucleu aluminos care se va injecta. Formarea complexului MgAlOs ce ocup o mare parte din volum va
compensa contracia de ardere. Peste acest nucleu, ce se arde timp de 14;
ore, se va aplica ceramic 'de placare m maniera uzual. Rezistena este mult mbuntit, adaptarea
marginal este excelent, dar tehnica este mai laborioas, echipamentul necesar mai sofisticat i preul de
cost este crescut. Sistemul Cerestore a fost retras de pe pia datorit parametrilor mecanici
necorespunztori. Sistemul All-Ceram (Innotek, Lakewood) nu s-a putut nici el impune, dei a prezentat o
rezisten mecanic mai bun.
3.Sistemul IPS-Empress(I,II) (Ivoclar)
Sistemul utilizeaz o tehnic de injectare similar sistemului Cerestore. In locul nucleului
aluminos, IPS-Empress este o sticl special ce conine ageni lateni de nucleaie de ordinul micronilor i
se prezint sub form de cilindri preceramizai n diferite nuane Vita. Printr-un proces controlat de
cristalizare al matricei de sticl, materialul va cpta o rezisten deosebit. Ceramica leucitic se
injecteaz la cldur i sub presiune ntr-o pres special. Iniial se obine un nucleu, peste care se aplic
straturi succesive de ceramic.
Avantajele acestui sistem constau m estetic deosebit (toat gama coloristic Vita), stabilitate
cromatic i dimensional bune (nu se contract prin procedeul de presare). Este eliminat procedura
ceramizrii, facndu-se economie de timp i bani fa de sitemul In-Ceram.
Un studiu m vivo efectuat de Tidehag (168) a evideniat calitile inlay-urilor ceramice IPS
Empress, att n ceea ce privete integritatea marginal dup doi ani de utilizare clinic, ct i stabilitatea
cromatic, pstrarea strii de suprafa i a formei anatomice.
4.Sistemul In Ceram (Vita)
Introducerea sistemului In Ceram reprezint un moment de cotitur n istoria restaurrilor
ceramice, asigurndu-se asocierea elementelor estetice cu caliti mecanice deosebite, crendu-se
posibilitatea realizrii de proteze fixe integral ceramice att m zona frontal, ct i m cea lateral. Primele
ncercri s-au facut m 1985 de catre Sadoun, iar comercializarea a nceput n 1990.
208
Principalele avantajese refer la: biocompatibilitate, adaptare marginal superioar fa
de alte tehnici, estetic deosebit, economie 4e esuturi dentare i n special rezistena mecanic
net superioar (162-182 MPa).
Sistemul este reprezentat de un nucleu (infrastructura) ce conine particole fine de A1203.
Dup un proces de ardere controlat timp de zece ore ntr-un cuptor special (Inceramat- Vita),
peste acest nucleu se infiltreaz pnn capilantate matncea de stld, ce va fi supus unui tratament
termic timp de patru ore, realizndu-se aa numita ardere de infiltrare. Prin acest proces, nucleul
se transform dintr-o mas alb, opac, ntr-o mas ceramic rezistent, de culoare caramel.
Conform acestei tehnologii se obine o restaurare redus, conturul final fiind defmltivat prin
aplicarea de straturi succesive de dentin i smal Vitadur N, urmat de arderi succesive.
Dezavantajele sunt reprezentate de preul de cost crescut, necesitatea unui echipament
special i a unei tehnici laborioase.
Cei zece ani de recul clinic ne permit s afrmm c aceast tehnic face parte integrant
din arsenalul terapeutic ce st la dispoziia medicilor stomatologi. Sadoun a evideniat, m urma
unor studii statistice pe o durat de apte ani (1987-1993), c din cele peste patru mii de,
ckmcntc analizatc, riscul fracturaiei este sub 1%.
mbuntirea proprietilor mecanice prin adugarea zirconiului a permis realizarea
protezelor fixe de mic ntindere.
Sistemul Spinelle, al crui nucleu este reprezentat de alumin ncrcat cu magneziu, a
permis realizarea de inlay-uri i onlay-uri ce satisfac concomitent principiile de estetic,
rezisten mecanic i adaptare marginal.
Sulaiman i colab. au facut un studiu comparativ privind adaptarea marginal ntre
diferite sisteme de inlay-uri ceramice: In Ceram, IPS Empress. Rezultatele studiilor in vivo i m
vitro confirm performanele acestor sisteme integral ceramice (160).
5. Sistemele CAD-CAM
209
situaii clinice cnd suprafeele vestibulare ale dinilor sunt integre i/sau acceptabile din
punct de vedere estetic, fiind compromise doar celelalte suprafee. n aceste cazuri se indic
coroanele pariale 3/4 sau 4/5 metalice, iar m ultimul deceniu din sisteme mtegral ceramice,
ceromeri sau integral polimerice" (Targis-Vectris). Datorit preparaiilor mai simple, ct i
pentru a rcaliza venituri mai uor, practicienii prefer tot coroanele de nveli. Rezult c ar fi
necesar s ne schimbm viziunea asupra indicaiilor coroanelor de nveli, care ar trebui realizate
doar cnd suprafeele vestibulare i/sau linguale au fost restaurate anterior, prezint fracturi, sau
sunt subminate, sau cand lipsa de substan care conduce la conformarea istmului ocluzal
depete 1/2 din distana intercuspidian.
Tubelnl 7.7.
Comparaie ntre diferite materiale i tehnici de restaurare intracoronar.
Material
restaurator
Avantaje
Dezavantaje
Pre/tehnic
SUA ($)
n Pre/clinic
SUA ($)
Total
Amalgam
Stabilitate
Inestetic, teama
durabilitate, pret deHg
mic
100$
100$
Rini
compozite
Estetic
pre mic
135$
135$
Inlay-uri aur
Rezistena n
timp, procedeu
clasic
Estetic,
biologic
125$
320$
455$
225$
325$
550$
160$
335$
495$
' 150$
325$
475$ '
200$
325$
525$
150$
220$
370$
Inlay-uri
ceramice
electroformate
Inlay-uri titan
Inlay-uri
ceramice
(frezate)
bun, Durabilitate
scazut
Inestetic,
conductor
termic
Costul crescut
al
noii
tehnologii
Biocompatibil, Inestetic
termoizolant
Estetic, stabil
Investiia
tehnic,
adaptarea
Inlay-uri
Estetic
i Adeziune
ceramice (arse, rezisten bun imperfect
n
presiune)
anumite zone
Inlay-uri
compozit
210
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------'Faet total- termen propus de Rousse J. S. pentru faetele care acoper att faa vestibular ct
i ntreaga arie de contact intinzndu-se spre oral
211
cu ajutorul spray-ului sau a unei pulberi de contact (de ex. stearat de zinc) care se aplic pe
suprafaa preparat a bontului, peste care se preseaz uor cu degetele i se rotete faeta.
212
Punctele colorate care apar pe suprafaa interna a faetei se vor elimina prin lefuire, obinnduse suprafa ct mai mare de contact intirn ntre srnal i cerarnic.
Dup izolarea bonturilor, de preferat cu dig, se graveaz suprafaa amelar cu acid
ortofosforic, dup care se spal i se usuc. Zonele de dentin descoperite se acoper cu un
adeziv dentinar. Pentru fixarea adeziv se pot utiliza cimenturi cu mecanisme duble de iniiere
sau un ciment compozit cu iniiere chimic. Aplicarea cimentului se face n strat subire, iar
aplicarea faetei se face sub presiuni digitale rotative. Presiunea manual se face cel puin 1
minut. Aplicarea sursei luminoase se ncepe dinspre palatinal. n acest mod reacia de
polimerizare va fi declanat de la nivel amelar, iar n urma contraciei de polimerizare faeta
va fi atras nspre suprafaa de smal preparat. Fotopolimerizarea dureaz cte 1 minut
pentru fiecare parte (din cele 3 direcii).
In final se va elimina excesul de ciment cu ajutorul unor instrumente diamantate fine, se
verific ocluzia i se trece la manopera de finisare i lustruire (cu gume, discuri i past).
Dezavantajele faetelor de compozit
Printre inconvenientele cele mai des incriminate se numr modificrile cromatice, att
la marginca gingival, ct i in restul zonei de nchidere marginal.
Uneori apar chiar i modificri cromatice ale faetei nsi.
Exist i posibilitatea deslipirii faetelor, care se petrece de cele mai multe ori atunci
cnd preparaia const in mai mult de 50% suprafee de dentin.
Fracturile la nivelul marginii incizale sunt alte inconveniente ce pot apare.
7.2.2.1. GENERALITATI
Coroanele pariale sunt restaurri unidentare tumate din aliaje metalice sau din mase
ceramice care acoper dou sau mai multe fee ale dintelui, lsnd liber cel puin una dintre ele
(de obicei faa vestibular). Agregarea lor fiind mai mult extratisular, ele au fost cunoscute n
trecut i sub numele de onlay-uri.
213
In funcie de numrul feelor coronare acoperite se disting multiple variante, cele mai
cunoscute fiind coroana 3/4 la dinii frontali i 4/5 la dinii laterali. Exprimarea sub form de
proporii reflect numrul de fee acoperite din cele existente.
In ordinea frecvenei, coroana parial se indic pe canin, premolar i incisivul central
superior. Se pot aplica i pe molari dac este cazul; de exemplu, pe unii molari mandibulari
oralizai (cnd se lefuiete faa vestibular i nu cea oral, greu accesibil din cauza lingualizrii
exagerate) sau pe unii molari maxilari (atunci cnd se pretind rezolvri estetice deosebite).
Dup numrul suprafeelor coronare acoperite difereniem urmtoarele tipuri de coroane
pariale:
1. Coroanele pariale 1/2: sunt specifice zonei frontale acoperind suprafaa oral pn la
nivelul marginii incizale i jumtate din suprafeele proximale;
2. Coroanele pariale 3/4: acoper in totalitate suprafeele proximale ale dinilor laterali,
suprafaa oral i suprafaa ocluzal pn la nivelul cuspizilor vestibulari. Suprafaa vestibular
integr rmne complet vizibil;
3. Coroanele pariale 4/5: sunt specifice pentru dinii laterali acoperind in plus fa de
coroana parial 3/4 i marginea ocluzal a suprafeei vestibulare. Au un pronunat caracter
retentiv;
4. Coroanele pariale 7/8: sunt indicate la molarii superiori, acoperind toate suprafeele,
n afar de jumtatea mezial a suprafeei vestibulare care constituie poriunea fizionomic a
restaurrii.
Suprafeele lefuite sunt acoperite de restaurarea care formeaz un semicilindru i se
sprijin pe un prag semicircular. Ca mijloace de retenie sunt menionate anurile i puurile
parapulpare n care ptrund nervurile, respectiv pinurile coroanei pariale.
Ideea utilizrii coroanelor pariale este aceea de a pstra placajul natural" al dintelui.
Pornind de la aceast idee nu este incorect includerea in cadrul coroanelor pariale a
demodatelor coroane fenestrate (Belkin sau Basket crown).
In comparaie cu coroanele de nveli totale, coroanele pariale prezint urmtoarele
avantaje:
- Conservarea esuturilor dentare printr-o preparare mai economicoas.
- Pstrarea aspectului estetic conferit de culoarea, forma i transluciditatea smalului
suprafeei vestibulare libere.
- Marginile coroanei pariale, in mare parte se gsesc n zone accesibile ceea ce permite
finisarea lor de ctre medic i igienizarea de ctre pacient.
- Cea mai mare parte a marginilor coroanei pariale nu se gsesc n vecintatea imediat
a anului gingival, reducndu-se astfel riscul iritaiilor parodontale.
- Adaptarea pe bont, n cursul fixrii, se face cu mai mult uurin, deoarece nu apare
efectul hidraulic ca la coroana total.
- Controlul adaptrii se poate face prin inspecie la nivelul marginilor vizibile.
- Se poate testa vitalitatea pulpei, faa vestibular rmnnd accesibil.
Avantajele menionate indic coroana parial ca o alternativ a coroanei totale in
situaiile clinice ce pot evita acoperirea total i nu pretind o prea mare retenie i rezisten
mecanic.
214
Fig. 7,13. Retenia unei coroane pariale este direct proporionala cu gradul de ncercuire axial a preparaiei -a)
maximul fiind atins de coroanele de nveli. b) Retentia poate fi crescuta prin realizarea de anuri pe suprafeele
laterale i pe suprafata ocluzala.
- coroana parial se afl n contact limitat cu marginea gingival, micorndu-se prin aceasta
riscul iritaiei parodontale;
- prin solidarizarea mai multor coroane pariale se realizeaz sisteme de contenie pentru
imobilizarea dinilor n boala parodontal;
Contraindicaiile se refer la urmtoarele situaii:
- dac exist un indice de carie mare i/sau igien necorespunztoare;
- coroane cu dimensiuni cervico-ocluzale reduse, care pericliteaz retentivitatea coroanei,
distrucii coronare importante; nu pe canini maxilari cu pante incizale lungi, cu fee meziale i distale
scurte, care nu ofer suprafa suficient pentru crearea anurilor;
- dini devitalizai, cu modifcarea cromaticii, dini cu distrofii, displazii de smal, modificri de
culoare sau cu alte defecte vizibile pe faa vestibular;
- element de ancorare in zona cu solicitare ocluzal important sau n cadrul unor puni extinse;
- condiii tehnico-materiale necorespunztoare;
- n toate situaiile cnd prevaleaz factorul fizionomic, avnd n vedere c vizibilitatea
marginilor metalice ale coroanei pariale nu poate fi evitat n totalitate;
215
- cnd nu se poate realiza un paralelism ntre axul de inserie al coroanei pariale i ceilali stlpi
ai unei proteze pariale fixe;
- volumul mai mare al camerei pulpare, n special la tineri, contraindic utilizarea coroanei
pariale, deoarece crearea in adncime a anurilor poate s pericliteze vitalitatea pulpar;
- tipul ocluziei reprezint un factor important, putnd s duc, n cazuri nefavorabile, la
descimentarea coroanei pariale. In astfel de situaii este indicat s se mreasc adncimea anurilor i
s se reacopere marginile incizale i ocluzale ale dinilor cu metal, renunndu-se parial la aspectul
fizionomic.
216
Coroana preconizat de Carmichael este o coroan parial turnat, far retenii (anuri, puuri,
trepte) i prag. Retenia se realizeaz prin efectul de cuprindere lateral a preparaiei. Necesit cea mai
redus preparaie, de aceea are i o retenie mai slab, motiv pentru care se folosete mai rar ca element de
agregare. Coroanele pariale satisfac avantajele unei obturaii ntinse pe mai multe suprafee, reducndu-se
pericolul de fracturare a esuturilor coronare restante.
Coroana lui Vest - seamn mult cu cea a lui Carmichael, prezentnd in plus dou prelungiri
(gheare) nspre zona retentiv de sub colet. Preparaia nu presupune existena unui prag circular i nici
anuri parapulpare.
Coroane pariale cu anuri, puuri, trepte (umr) de retenie
Acest gen de coroane pariale prezint cel mai bun mecanism de retenie., rezisten i stabilitate
proprie (fig. 7.16). Posed un sistem de retenie distinct fa de suprafeele preparaiei, cu rol de meninere
si sprijin.
Fig. 7 16 Rczistenta mecanica a coroanelor pariale; a. coroana sub forma de inel nchis;
b. cuprindere partiala cu retenie mecanica: c. scmiinel fara retenie mecanica; d. retenie asigurata prin puuri
(anuri) proximale; e- i f. retentie asigurata prin ndoirea marginilor coroanei; g. principiul de rctenie prin anuri
i trepte utilizat la coroanele pariale folosite ca filemente de agregare ; h. principiul mecanic al coroanelor pariale
(82).
anurile, puurile i treptele stau la baza majoritii coroanelor partiale moderne. Dintre acestea
menionm coroana preconizat de Rank prevzut cu dou anuri axiale i puuri parapulpare i
coroana lui Brekhus care are anuri axiale parapulpare unite pe suprafaa ocluzal cu un an ocluzal i
prag circular cervical. Coroana lui Brekhus deriv din coroana jacket. Pragul este parial circular (treapt)
i se face pe faa oral i feele proximale, astfel nct s nu fie decelabil dinspre vestibular. Se obine
astfel un bont partial cilindric, la care preparaia marginal (supragingival) urmrete conturul coletului,
respectiv al festonului gingival dc pc suprafeele respective, obinndu-se astfel stabilitatea coroanei n
sens orizontal.
Realizarea unor astfel de coroane constituie o provocare pentru orice tehnician, la fel cum
prepararea bontului nu este la ndemna oricrui medic stomatolog. Machetarea se face exclusiv pe
bonturi mobile (duplicate) din mas de ambalat de mare precizie. 0 coroan parial corect realizat nu
are voie s joace" pe bontul dentar, ea trebuie s fie retentiv far a ntmpina ns o rezisten la
inserare.
Coroana parial cu crampoane (Pinledge)
n afar de anuri, coroanele pariale pot prezenta drept mijloace suplimentare de retenie
crampoane parapulpare, agregate in puuri forate in dentin. Aceast coroan este denumit in
literatura de specialitate pinledge" spre deosebire de pinlay", care este o incrustaie (inlay)
217
218
se poate suprima puul din cingulum i nlocui prin dou anuri proximale reunite printr-unul
transversal.
Statica ancorrii cu mijloace suplimentare
Coroanele pariale far mijloace suplimentare de retenie nu prezint o stabilitate prea mare la
forele transversale i ocluzale, de aceea, la ora actual aproape c nu se mai execut coroane pariale fr
mijloace suplimcntare de retenie.
Retenia mpotriva forelor de desprindere ocluzale
Retenia ideal valabil i in cazul coroanelor de nveli este asigurat de o preparaie paralel a
pereilor axiali, care determin o friciune maxim. Pe lng faptul c este foarte greu de realizat, n cazul
coroanei de nveli, preparaia sub form de bont cilindric determin apariia fenomenului de piston.
Astfel cimentul i chiar aerul poate rmne blocat ntre suprafaa bontului i interiorul coroanei, aceasta
neadaptndu-se n zona cervical. Acest efect de piston dispare la coroana parial, astfel nct este de
dorita realizarea unei preparaii circulare ct mai paralele. anurile axiale parapulpare mresc suprafaa
de retenie, iar anurile ocluzale asigur o rigidizare a construciei metalice, mpotrivindu-se forelor care
au tendina de desprindere din zona cervico-vestibular (fig. 7.18. a).
Creterea reteniei i a rezistenei la ncovoiere se poate obine cu ajutorul crampoanelor
parapulpare care sunt orientate paralel cu nervurile ramei metalice. (fig. 7.18. b).
Retenia mpotriva fortelor de desprindere
orientate spre oral este asigurat (ca i in cazul
rezistenei mpotriva forelor de desprindere orientate
spre ocluzal) de nervurile proximale i ocluzale, dar i
de pinurile parapulpare care se opun i desprinderii
prin traciune transversal n zona cervico
vestibular.
Retenia mpotriva ncovoierii sub aciunea unor fore
de torsiune n situaia cnd o coroan parial este
utilizat ca element de agregare, se asigur doar de
Fig. 7. 18. Reprezentare schematic a principiului
prezena unei rame ocluzo-aproximale (fig. 7.19. a)
de
ncercuire simpl care nu asigura o stabilitate
care rigidizeaz construcia metalic.
suficienta
coroanelor parpale la forele transversale i
Preparaia cervical circular ofer mai
ocluzale
(a)
Prezenta nervurilor nMiale care culiseaz
multe
avantaje:
ngroarea
marginal
a
n
anurile
parapulpare penriitc o inbunattiie
semicilindrului, o sprijinire eficient sub aciunea
forelor ocluzale, creterea rezistenei mpotriva
forelor de ncovoiere, respectiv o delimitare exact a preparaiei
in zona
cervical. coroancloi paiiale
considcrabil
a stabilitSn
Protecia fa de forele masticatorii este, de asemenea,
realizat
prin
preparaia tipic descris mai
(b)
sus (prag circular, puuri parapulpare i anuri axiale i ocluzale) care asigur coroanei o stabilitate
apropiat de cea a unei coroane de nveli. Clciul lui Ahile" l reprezint trecerea de la metal la
smal n zona incizal respectiv vestibulo-ocluzal. Ambele componente, att coroana, care are o
grosime insuficient i este deformabil datorit ductibilitii aliajului, ct i vrful cuspidului sau
marginea incizal, sunt periclitate de forele masticatorii care acioneaz ca o pan la nivelul interfeei.
Este necesar, deci o protecie a marginii incizale (n zona frontal) sau a cuspidului vestibular (n zona
lateral) (fig. 7.20.). De reinut - statica ancorrii coroanelor pariale;
219
Fig.7.19. anurile axiale sunt unite cu un alt an ocluzal care permite realizarea unei "rame metalice", crescnd
rigiditatea coroanei i rezistena n zona eervicala la forele transversale de desprindere (a); creterea rezistenei la
ncovoiere se obine cuajutorul pinurilor parapulpare (b); prag, ram i puuri (c)
prag circular;
- inserie unic - adaptare exact pe
bont;
Rezisten la forele masticatorii
- ram metalic, 0,5 mm, pe faa
vestibular;
- aspect inestetic, rama fiind vizibil.
220
dintr-un inel din tabl de aur de care era sudat un capac ocluzal de asemenea tanat. In literatura de
specialitate aceast protez unidentar oste cunoscut sub denumirea de coroan cu capac". Ulterior
piesa ocluzal a fost tumat i lipit la inel.
Coroana turnat a fost preconizat de ctre Orton. Ea a aprut la nceputul secolului trecut ca
urmare a recunoaterii dezavantajelor majore ce caracterizau coroanele din doua buc i: instabilitate
mecanic, lezarea parodoniului marginal i rezistena ei sczut atunci cnd este utilizat ca element de
agregare.
Coroana turnat a lui Orton avea urmtoarele caracteristici: era o protez unidentar tumat
dintr-o singur bucat, bontul era prevzut cu un prag situat mult supragingival, ea fiind confectionat
exclusiv i n totalitate prin metoda indirect.
Coroanele turnate actuale se deosebesc de coroana lui Orton prin faptul c terminaiile lor
cervicale, pot fi plasate i sub marginea liber a gingiei. Coroana turnat este reprezentantul tipic al
coroanelor de nveli metalice.
221
Tehnicile moderne de turnare asigur o adaptare optim pe bont i n zona terminal. Suprafeele
ocluzale pot fi conformate unei ocluzii funcionale. Dezavantajul ei major const, ca i n cazul coroanei
din dou buci, n faptul c este total lipsit de estetic, avnd astfel indicaie doar n zona de sprijin. Un
alt dezavantaj l constituie greutea ei mare, consumul mare de metal (mai ales cnd se lucreaz cu aliaje
nobile) n cazul restaurrii unor coroane voluminoase: de exemplu pentru un molar prim inferior
consumul poate depi uneori 5 g. Acest inconvenient a fost eliminat pentru prima dat de ctre Voss,
care a realizat coroane turnate cu grosime dirijat.
Indicaiile coroanelor de nveli metalice se pot grupa in dou categorii:
a)n scop de refacere morfofuncional a unei coroane dentare afectate i in scop profilactic;
b)n scop protetic;
a)Indicaii n scop de refacere morfofuncional i profilactice;
- dini cu distrucii coronare ntinse sau cu obturaii multiple, pentru consolidarea mecanic a
acestora;
- pricnd pierderile de substan dur dentar nu mai pot fi reconstituite prin obturaii, incrustaii
sau coroane pariale;
- pentru prevenirea proceselor de uzur dentar datorit, friciunii exercitate de elementele de
meninere i stabilizare a protezelor mobilizabile;
- ca mijloc de prevenie a cariilor secundare, circulare, de colet i multiple precum i in bruxism
pentru stoparea proceselor de autodistmgere a esuturilor dure dentare;
- pentru refacerea ariilor de contact cnd spaiul interdentar este de 2mm (se va confeciona o
coroan) sau mai mare de 2mm (cnd se vor realiza dou coroane pe dini vecini);
- n zonele de sprijin pe structuri dure dentare cu rezistena sczut la boala carioas pentru a
conferi o anumit protecie mecanic;
- n abrazii patologice, pentru reconstituirea i consolidarea reliefului ocluzal;
- n fracturi de cuspizi i perei ai dinilor din zona de sprijin;
- n reconstituirea morfologiei dentare n zonele de sprijin pentru refacerea i meninereaDVO;
- pentru refacerea reliefului ocluzal i a planului de ocluzie n terapia disfunciilor mandibulare
dup efectuarea coronoplastiilor.
b)Indicaiile protetice:
- ca elemente de agregare n protezarea fix;
- ca elemente de ancorare m protezarea mobilizabil;
- in scop de imobilizare (ca elemente ale inelor de contenie);
Contraindicaiile coroanelor de nveli vizeaz urmtoarele situaii:
222
- dini foarte scuri, care dup preparare nu mai prezint premize suficiente de retenie la pacieni
cu afeciuni generale care nu suport edine lungi de preparri
Coroanele tumate se pot confeciona att din aliaje nobile ct i din aliaje nenobile i titan. Dac o
coroan turnat are perei de grosime inegal, ea este cunoscut snb numele de ,,coroan cu grosime
total"; dac pereii sunt egal dimensionai, ea este denumit coroan cu grosime dirijat".
Coroana tumat cu grosime total se poate obine
prin diferite tehnici de machetare: picurare, rcire
gradat, adiie sau ambutisarea unui disc din
material plastic(fig7.21.).
Coroanele turnate cu grosime total
Au pereii laterali de dimensiuni mari i
neuniforme, avnd feele interioare in contact cu
bontul dentar. Intre suprafetele bontului i feele
interne ale coroanei apare friciunea, care-i
determin o stabilitate eficient. Variaiile de
temperatur sunt transmise in totalitate bontului,
ablaia ei fcndu-se cu dificultate.
Coroanele turnate cu grosime dirijat
Au perei laterali de dimensiuni egale Fig7.21Coroana de nvelis metalic cu grosime total: cei doi
(aproximativ 3mm), contactul cu bontul cuspizp de sprijin au o grosime de l,5mm.iarcuspizii deghidaj
realizndu-se n zona coletului (pe o nlime de Imm.
2 mm.) i pe suprafaa ocluzal (fig. 7.22.)
Intre suprafaa intern a coroanei i bont exist un spaiu care va fi ocupat de cimentul de fixare,
ceea ce diminueaz transmiterea brusc a variaiilor termice din cavitatea bucal. Ablaia acestui tip de
coroane se face relativ uor, fa de cel cu grosime total.
Coroanele cu grosime dirijat consum o cantitate mai mic de aliaj i se indic att ca proteze
unidentare, ct i ca elemente de agregare pe dinii din zona de sprijin, mai ales pe bonturile cu gabarit
cervico-ocluzal mai mare.
Cea mai indicat preparaie dentar pentru coroanele de nveli metalice este cea n chanfrein, cu
perei axiali uor convergeni spre ocluzal(fig. 7.23.), vezi cap. 12.4.
Modelele cu bonturi mobile se vor deretentiviza prin prepararea unui an circular cu o frez
globular dedesubtul pragului, dup care se trece la machetare. 0 metod precis de obinere a machetei
din cear este adaptarea pe bont a unei folii termoplastice, fig. 7.24. Bontul mobil se preseaz peste folia
termoplastic nclzit, ntr-o mas chitoas.
Dup rcire se ndeprteaz folia intem - cu rol de menintor de spaiu - i se reduce marginal cu
2 mm. Adaptarea se face cu cear, dup care se defnitiveaz modelajul ocluzal i axial dup regulile
tehnicii adiiei. Rolul foliei inteme este de a compensa contracia foliei termo-plastice, care survine in
timpul rcirii. Avantajul metodei const n faptul c folia termoplastic rigidizeaz macheta, care,
nearmat se poate deforma relativ uor.
223
Fig. 7.22. Reprezentare schematic a etapelor de realizare a unei coroane turnate cu grosime dirijata prin
adaptarea unei machete prefabricate: 1. adaptarea i scurtarea marginilor; 2. fixarea stopului ocluzal; 3. adaptarea
marginala intima pe aproximativ 1/3 din bont; 4. macheta ambalat; 5. datorita grosimii ocluzale reduse nu se indic
adaptri i/sau retuuri ale stopurilor dup tumare;
Fig. 7.23. Prepararea bonturilor n zona de sprijin n vederea acoperirii cu coroane de nveli metalice
turnate (schem): a-terminaia cervicala n chanfrein i pereii axiali paraleli asigur o friciune i retenie maxim,
ns provoaca fenomene de piston; b-perei axiali uor convergeni spre ocluzal; c-preparaia conica este
nefavorabila pentru stabilitatea i retenia coroanei;
224
De asemenea grosimea foliei asigur viitoarei coroane tumate o grosime minim necesar realizrii unei
bune rezistene mecanice.
Dup turnarea machetei, aceasta se dezambaleaz, se secioneaz tija (tijele) de turnare, se
sableaz, finiseaz i lustruiete. Coroana se dezinfecteaz, apol i se verific adaptarea (n cele trei sfere:
cervical, ocluzal i proximal) pe bont. Retentivitatea restaurrii turnate pe bont trebuie s fie asigurat
prin friciune i doar completat prin cimentul de fixare. Imposibilitatea inserrii complete a coroanei pe
bont se poate datora inexactitilor preparaiei, surplusurilor metalice din mteriorul coroanei, contactului
cu convexitile feelor meziale i/sau distale ale dinilor vecini. Decelarea zonelor (din interiorul
coroanei) care interfereaz prematur cu bontul se facea prin nnegrire cu negru de fum sau prin marcare
cu creioane speciale a interiorului protezei. Azi de cele mai multe ori se recurge la produi pe baz de
siliconi (de exemplu Fit-Checker GC).
Verificarea adaptrii axiale a coroanei vizeaz
modul in care are loc nchiderea marginala in zona
cervical. Dac preparaia este cu prag nu se admit
discrepane marginale decelabile macroscopic ntre
limitele preparaiei i proteza unidentar. n preparaiile
tangeniale, coroana nu trebuie s ptrund excesiv n
anul gingival (ischemia marginii gingivale), dar nici
s fie prea scurt lsnd
denudate
suprafeele
dentare preparate. Adaptarea axial nu poate fi
verificat exact nici cu sonda i nici prin radiografie.
Sonda
descoper
doar inexactitile grosiere.
Fig. 7.24. Tehnica simplificta de machetare a unei
Singura posibilitate real de a inspecta corect
coroane de inveli turnate, cu obinerea unui spaiu
adaptarea marginal este cea realizat pe dintele
ntre bont i machet; A) folie calibrata din
extras. Un astfel de studiu a fost realizat de ctre polietilen; B) ceara adaptat prin termo-turnare pe
Diisterhus (37) pe 100 de dini. Autorul a demonstrat bontul mobil; C) bontul cu folia i ceara se preseaza
ntr-un elastomer de consistena chitoas
c bonturile cu limite clare ale preparaiilor cervicale
(FORMKITT);
D) dupa ndeprtarea foliei (cu rol de
au prezentat o adaptare marginal net superioar fa
menintor de spaiu), macheta se adapteaz marginal
de cele preparate tangenial (fig. 7.25).
pe bont; E) ulterior se modeleaza suprafeele axiale i
Dusterhus mai trage dou concluzii ocante:
ocluzala
1. Precizia la nivel de 30-50 mm dintre
coroan i bont nu este realist. Circumferina
intem a coroanei este cu 0,7-1,3 mm. mai mare dect
circumferina extem a bontului.
2. In 18% din cazuri se observ o depire a
zonei preparate pentru tipul de preparaie tangenial, n timp ce la preparaiile cu prag n 9% din cazuri
coroana nu acoper n totalitate bontul.
Azi, mai ales in rile Comunitii Europene
nu se mai iau n calcul erorile datorate condiiilor
improprii de lucru. Iluminarea cmpului de lucru, Fig. 7.25. Valoarea (n mm) a dehiscenei
(hiatusului)
cervicalinpostura
funcie de
de lucru
preparaie:
A)
aspirarea, instrumentarul rotativ corespunztor, poziionarea
pacientului
a medicului
tangenial, B) n chanfrein
au devenit condiii normale.
Fig. 7.25. Valoarea n mm a dehiscenei cervicale n funcie de preparaie: A) tangenial, B) n chanfrein
225
Cauzele ratrii unei coroane metalice turnate trebuiesc cutate n alt parte. Deficienele de
compoziie, respectiv cele privind proprietile fizico-chimice ale materialului, ct i o serie de erori
tehnologice nu pot fi ehminate doar de ctre medic. Valoarea medie a exactitii adaptrii dintre bont i
coroan, cifrat la 95 mm trebuie considerat acceptabil, iar cea de 50 mm foarte bun.
Deficienele n adaptarea marginal pot apare i datorit greelilor de modelaj n laborator.
Macheta nu trebuie s prezinte o adaptare marginal pcrfect in zona marginal (Fig. 7. 26. a)
deoarece n urma prelucrrii i finisrii poate rezulta o treapt pozitiv. Probabil c acesta ar f motivul
pentru care muli proteticieni renumii n gndirea profllactic au renunat la preparaiile cu prag n
favoarea celor tangeniale. Numai c tocmai la acest gen de preparaie se pot decela (chiar dup fnisarea
coroanelor tumate), zone preparate descoperite. Pentru a compensa acest neajuns, dup finisarea
machetei, aceasta se ngroa intenionat in zona marginal, pentru a avea de unde reduce prin prelucrare
i
finsare
(fig.7.26.b).
Fig. 7.26. - Modelarea machetei din cear a unei coroane turnate n zona marginala: a-modelare definitiva a
marginii (stnga), care n unna prelucrarii i finisarii poate determina formarea unei trepte pozitive (dreapta);
b-modelarea marginala n exces (stnga) cu o
adaptare marginala exacta dup prelucrare i finisare (dreapta).
Verificarea adaptrii axiale urmrete ca restaurarea s nu fie prea larg i s refac corect ariile
de contact cu dinii vecini. Designul suprafeelor proximale trebuie s in cont de vrsta pacientului. La
tineri, papilelor interdentare voluminoase trebuie s le corespund ambrazuri corespunztoare. La
vrstnici sau la pacieni la care papilele au disprut prin tratamente parodontale repetate, spaiul
interproximal nu va fi nchis prin supraconturare, ci dimpotriv, se pot realiza chiar uoare subconturri
ce permit accesul periuelor interdentare.
La nivel ocluzal coroana va restabili corect stopurile ocluzale far prematuriti i interferene.
Cunoscute i sub numele de coroane din inel i capac, se confecioneaz din aliaje nobile: inelul
din band de 916%o (22 K) cu o grosime de 0,25-0,30 mm, iar capacul din aliaj de 833%o. Adaptarea
inelului la colet i in contact cu dinii vecini se face de ctre medic cu cleti speciali (n spinare de mgar)
care permit obinerea unor evazri i convexiti ale inelului moale. Capacul se toam in laborator,
amprentarea facndu-se prin metoda direct sau indirect. Ulterior cele dou elemente componente se
solidarizeaz ntre ele.
226
Coroanele din dou buci au fost folosite foartc dcs n trecut pentm precizia de adaptare a
inelului la colet i exactitatea reliefului ocluzal. n prezent coroana cu grosime dirijat a preluat toate
indicaiile coroanei din dou buci, aceasta devenind de domeniul istoriei.
Coroana tanat este o restaurare protetic unidentar care poate fi utilizat i ca element de
agregare; obinut prin ambutisare din tabl de 0,20-0,25 mm, a avut o perioada de glorie pn la
perfecionarea tehnicilor de turnare, deoarece se obinea printr-o tehnologie simpl i cu un consum mic
de material. Se poate confeciona att din oel inoxidabil tip Wipl, dar i din aliaje nobile. In ara noastr
se mai confecioneaz sporadic i n prezent.
Prepararea bontului se face n linii mari ca i la coroana turnata. lefuirea reducional este mai
redusa i far prag, coroana fiind adaptat n anul gingival. lefuirea reducional a suprafeei ocluzale
se limiteaz la 1-1,5 mm. Suprafeele proximale n treimea gingival se vor prepara ca regul general
paralele (cap 12.4.).
Cele mai mari dezavantaje sunt legate de imperfeciunile adaptrii in zona terminal a bontului i
de raporturile ce se stabilesc cu parodoniul de nveli. In plus metoda tanrii nu permite redarea
contururilor naturale ale dintelui i nici refacerea morfologiei ocluzale. Rezistena structural a suprafeei
ocluzale este redus.
In comparaie cu coroanele turnate, coroana tanat prezint unele avantaje;
- pre de cost sczut;
- posibilitate de executare n laboratoare cu dotare minim;
- execuia simpl;
- tolerana mare la imperfeciunile de preparare a bonturilor;
In indicarea coroanelor tanate se vor pune n balan dezavantajele i avantajele. Cnd in
protezarea fix se mai folosete Wipla, elementul de agregare nu poate f confecionat de regul dect
prin tanare.
Coroanele tanate se ndeprteaz uor de pe bonturi.
Din punct de vedere istoric, primele variante tehnologice aprute au fost cele ceramice,
reprezentate de ctre coroana jacket ceramic ars pe folie de platin. Acest gen de restaurare a
pierdut teren, la ora actual ea fiind nlocuit de coroanele integral ceramice realizabile prin sisteme
aditive sau substitutive.
Dezvoltarea chimiei, mai ales n ultima parte a perioadei interbelice, s-a axat i pe obinerea unor
compui macromoleculari sintetici. Polimetacrilatul de metil a marcat debutul polimerilor m
stomatologie (1937). Primele produse aprute ntre 1935-1937 (Paladon, Hekodent, Hekolith,
Neohecodent) au fost utilizate att pentru confecionarea bazelor protezelor, ct i pentm realizarea
dinilor artificiali i a coroanelor de nveli.
227
Rinile acrilice, considerate iniial un mare succes, au nceput s-i dezvluie defectele:
contracie mare la polimerizarea, rezisten slab la uzur, absorbie crescut de ap, insuficiene
cromatice in timp. Introducerea unor cantiti mici de monomeri polifuncionali a dus la apariia
PMMD cu polimerizare reticulat i proprietti ceva mai bune.
Prin 1962 graie cercetrilor lui Bowen, au fost lansate primele RDC folosite iniial doar n
cabinete. La itroducerea fotoiniierii ca nou mecanism de declanarc a polimerizrii a adus RDC n
laboratorul de tehnic dentar, din ele ncepnd s se confecioneze i coroane de nveli.
Competiia dintre polimeri i mase ceramice intr ntr-o nou etap odat cu lansarea sistemelor
integral ceramice (In-Ceram, Dicor, Optec, IPS-Empress, Vitadur etc.) care elimin jacketul ars pe folie
de platin. In replic prin 1995, polimeritii lanseaz polisticlele (Artglass 1995-Heraeus Kulzer i
Belleglass HP-SDS Belle) din care se pot realiza coroane de nveli cu proprieti net superioare.
Pe linia dezvoltarii stomatologiei far metale recent au fost lansate pe pia rinile armate cu
fibre-fiber reinforced composite (FRC)- Targis /Vectris i ceromerii din care se pot realiza coroane
nemetalice mai rezistente i estetice.
In disputa dintre polimeri i materiale compozite pe de o parte i masele ceramice pe de alt parte
au ctigat momentan ultimele. In cele ce urmeaz vom trece in revist att coroanele de nveli
nemetalice istorice ct i cele contemporane, acordnd fiecrora ponderea cuvenit. Coroanele de
nveli integral ceramice vor fi tratate separat m capitolul 21.
unul de referin. Atunci Ch. Land breveteaz coroana jacket i inlay-ul din ceramic arse pe folie de
platin, prima publicaie facnd-o in 1903. Ulterior Brill, Ilg i Fehr au dezvoltat tehnologia de realizare a
acestui tip de coroan, iar descrierea arderii in vid (Gatzka 1949) a ceramicii a influenat-o decisiv.
In principiu, un bont dentar preparat cu prag drept circular se amprenteaz, iar apoi se realizeaz
un model cu bont mobil, pe care se adapteaz folia de platin pirosit i netezit.
Folia se preseaz cu degetul pe faa vestibular a bontului, apoi se nfoar pe faa oral, se
ndeprteaz excesul. Urmeaz fluirea, folia fiind nivelat" pe toate feele astfel nct s se adapteze
228
bine pe bont (fig. 7.27.). Se face apoi degazarea matricei de platin (1200-1300C) timp de 10 min, dup
care se ncepe depunerea masei de grund (0,30 mm), de dentin supradimensionat 25-30%, a maselor
ceramice de corectur ndeprteaz i n sfrit a stratului de glazur (700C aproximativ 2 min.).
Succesiunea arderilor, regimul acestora ca i timpii difer de la o mas ceramic la alta i fac
obiectul tehnologiei protezelor dentare din ceramic.
Indicaiile coroanei jacket ceramice
- Fracturi ale marginilor incizale cnd fizionomia i funcia nu mai pot fi refacute cu materiale
plastice de restaurare coronar.
- Leziuni carioase proximale de amploare care in decursul anilor au fost restaurate de repetate
ori cu obturaii.
- Discromii ale frontalilor indiferent de etiologie.
- Discromii post-tratamente endodontale care nu pot fi rezolvate prin tratamente de albire.
- Anomalii de form i poziie care nu pot fi rezolvate prin tratament ortodontic.
- Imbuntirea aspectului fizionomic in special la o serie de profesii (artiti, profesori,
avocai), unde metalo-ceramica nu satisface.
Contraindicaiile coroanei jacket ceramice:
- Pacieni tineri la care camera pulpar fiind voluminoas exist riscul lezrii pulpei;
- La sportivi unde exist riscul fracturrii traumatice a coroanei;
- In ocluzii adnci acoperite, deoarece nu se poate asigura suficient spaiu ntre bont i dinii
antagoniti;
- In ocluzii cap la cap care rezult in urma uzurii marginilor incizale. Insi uzura denot de
obicei exercitarea de fore musculare mari de obicei parafuncionale (bruxism). In cazul unor rapoarte
constituionale atitudinea poate fi mai nuanat i nu de contraindicaie categoric;
- Dinii scuri, la care contactul coroanei cu antagonitii s-ar face pe suprafee nesusinute de
bont;
- Dinii frontali care prezint strangulri cei*Vicale care nu permit conformarea corect a
pragului gingival;
- Molarii reprezint o contraindicaie pentru coroanele dm mase ceramice tradiionale care nu
rezist la solicitrile funcionale din zona lateral a arcadei dentare;
- Dinii depulpai trebuiesc restaurai n prealabil sau reconstituii cu DCR;
- Coroana jacket de porelan nu poate fi folosit ca element de agregare n cazul unei proteze
partiale fixe.
Jacket-ul de porelan ars pe folie de platin pretinde o preparaie terminal sub form de prag
circular care formeaz cu pereii axiali un unghi de 90. Limea pragului este de 1 mm, el find paralel cu
vrful crestei gingiei libere.
Sfera jacketului ceramic s-a lrgit odat cu posibilitatea eliminrii suportului de platin. Astzi
exist o multitudine de variante care permit elaborarea de coroane integral ceramice (vezi capitolul21).
229
Coroanele de nveli acrilice au aprut cu mai bine de 60 de ani n urm. Materialele din care au
fost
realizate
erau
Hekodent
i
Neohekodent,
ambele
termopolimerizabile.
In anii 1940-1950 coroanele de nveli acrilice au fost la mare vog. Erau ieftine, se prelucrau uor, aveau
efect estetic bun i o tehnologie simpl. Ele s-au impus uor n zona frontal.
In acea vreme au aprut diverse opinii referitor la nlocuirea maselor ceramice de ctre rinile
acrilice. Totul a fost ns o alarm fals. Foarte repede defectele acestor coroane au nceput s apar:
porozitate, coeficient ridicat de dilatare termic, modul de elasticitate sczut. Coroanele de nveli acrilice
provoac iritaii mecanice i chimice parodonmlui marginal, sufer n timp modificri cromatice, se
perforeaz rapid, se fractureaz i descimenteaz cu uurin de pe bont. Ele nu pstreaz stopurile
ocluzale, drept urmare antagonitii migreaz, putnd apare disfuncii mandibulare.
Datorit calitilor lor precare, coroanele de nveli acrilice sunt folosite la ora actual doar ca
restaurri provizorii. Uneori, schimbate la 6 luni pot fi folosite la adolesceni ca restaurri de
temporizare pn in momentul cnd se poate realiza un prag pentru o coroan de nveli ceramic sau
metalo-ceramic.
Preparaiile sunt tangeniale, deoarece coroanele acrilice se pot prelucra i finisa marginal n
bizou. Pe de alt parte nu se pot adapta corect la prag datorit contraciei mari din cursul polimerizrii.
Exist totui situaii depistate n clinic, cnd aceste coroane (cu toate dezavantajele lor) au
persistat mai mult de 5-6 ani pe bont, prin bizotarea i lustruirea marginilor coroanelor, obinndu-se
adaptri acceptate de parodoniu. Pentru o adaptare mai bun, nchiderea marginal poate fi mbuntit
prin cptuire cu acrilat autopolimerizabil (protecia pulpar i parodontal trebuie asigurat).
Dup preparaie (care va asigura o grosime de l,5-2mm coroanei), cmpul protetic se
amprenteaz, apoi se realizeaz un model cu sau fr bonturi mobile. Pe acesta se confecioneaz o
machet din cear care se ambaleaz orizontal sau vertical ntr-un tipar din gips dur. Dup eliminarea
cerii i izolarea tiparului se prepar pasta de acrilat care se introduce in tipar cu o spatul, n fragmente
mici. Luciul feei vestibulare se obine prin aezarea unei folii de celofan nainte de nchiderea chiuvetei
peste pasta de acrilat. Este greit introducerea direct n tipar a pulberii i lichidului separat, cu toate
c procednd astfel se pot obine efecte cromatice optime. Urmeaz termopolimenzarea (chiuveta se
mentine la un anumit regim termic n funcie de produs: cldur umed sau mai rar uscat), urmat de o
rcire lent, dezambalarea, prelucrarea i lustruirea, dup care se verific adaptarea ei corect pe model i
pe bont. In sfrit ea se fixeaz cu cimenturi clasice.
Cunoscndu-se c polimerizrile industriale ofer o calitate superioar acrilatelor, a fost lansat o
tehnologie n care coroanelor de acrilat li se adapteaz faete acrilice prefabricate. Acestea au o structur
mai dens i o stabilitate cromatic mai bun. Faeta se alege in prealabil (dimensiune i culoare
corespunztoare). Ea se adapteaz pe model, apoi se confecioneaz o machet parial de cear pe feele
230
Aceast tehnologie exclude o serie de etape de laborator cum ar fi: machetarea, tiparul, dezambalarea,
etc. Apariia RDC i mai ales dezvoltarea materialelor fotopolimerizabile au permis elaborarea
coroanelor de nveli din aceste materiale net superioare.
7.2.3.2.3.
- evitarea eventualelor etori din cursul machetrii, ambalrii i ndesrii polimemlui n tipar;
- adaptare marginal mbuntit;
- conturarea corect a ariilor de contact.
i la realizarea unei coroane jacket din RDC, corectitudinea preparaiei i calitatea
amprentei reprezint condiii de baz n vederea obinerii succesului, nefiind permise nici un fel
de compromisuri.
La realizarea preparaiei trebuie respectate principiile generale, valabile pentru
coroanele de acoperire, fiind necesar asigurarea unui spaiu corespunztor, pentru obinerea unei
grosimi minime a coroanei:
231
Amprenta
Modelul de lucru
Reproducerea relaiilor intermaxilare
Realizarea propriu-zis a coroanei
Fixare
adeziv
232
In vederea fixrii adezive, intradosul restaurrii trebuie asperizat, iniial cu freze
diamantate i/sau cu pietre ceramice i ulterior prin sablare lejer cu particule sferice de sticl.
n cursul sablrii, feele exteme trebuie protejate, de exemplu, prin acoperire cu cear dur.
Avantajele unei coroanejacket din compozit pot fi sintetizate astfel:
- estetic bun;
- posibilitate excelent de reproducere a diferitelor nuane;
- preparaie convenional;
- restaurare fimcional corespunztoare a dintelui afectat;
- tehnologie relativ simpl de realizare;
- pre de cost mai redus dect a coroanelor integral ceramice;
- adaptare marginal bun;
- aderen la dentin i smal printr-o tehnic corespunztoare de cimentare adeziv sau
fxare traditional;
- duritatea nu este exagerat, nu provoac uzura dinilor antagoniti. Dintre dezavantaje
ammtim:
- nu exist referine asupra stabilitii n timp de peste 7 ani;
- exist semne de ntrebare cu privire la meninerea n timp a stopurilor ocluzale.
Una dintre cele mai importante proprieti ale Artglass-ului, care a facut ca acest material
s fie preferat ndeosebi n implantologie este modulul de elasticitate, care are o valoare de 10
2 GPa, m comparaie cu 50-85 GPa (smal), 15-20 GPa (dentin), 90-120 GPa (aliaje dentare) i
50-80 GPa (ceramic de placare i sisteme integral ceramice). Modulul de elasticitate redus
permite absorbia energiei generate m cursul masticaiei (solicitarea fiziologic este de 150-350
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* integral polimerice - termenul nu este cel mai potrivit, dar l utilizm pentru a deosebi
aceste proteze de cele integral ceramice i a sublinia faptul c nu au component metalic.
233
N), n timp ce ceramica dentar, cu modul de elasticitate mare transmite aproape integral fora
masticatorie la interfaa dinteos sau implantos.
Etapele clinico-tehnice de realizare a unei coroane jacket din Artglass sunt asemntoare cu cele
din cazul utilizrii RDC clasice.
Tot n cadrul polisticlelor se nscrie i produsul Bellglass HP, introdus pe pia m 1996 de ctre
Belle de St.Claire ca un material de reconstituire coronar prin tehnica indirect. Productorul l
consider un material foarte estetic i rezistent la uzur. Matricea rinii este similar din punct de vedere
chimic sistemului Bis-GMA, dar mecanismul de polimerizare este considerabil diferit.
Bellglass HP polimerizeaz sub presiune la o temperatur ridicat, n prezena de azot (gaz inert).
Temperatura ridicat (138C) crete rata conversiei de polimerizare, iar presiunea reduce potenialul de
vaporizare a monomerului la temperaturi ridicate. Utilizarea unei atmosfere de nitrogen n timpul
procesului de polimerizare joaca un rol foarte important, determinnd creterea rezistenei la uzur. n
esen, se creaz o atmosfer nconjurtoare fr oxigen, ceea ce determin o cretere a gradului de
polimerizare. Oxigenul joac un rol important m obinerea transluciditii sau opacitatii RDC, avnd
tendina s determine difracia luminii ce se reflect pe suprafaa restaurrii. Prin ndeprtarea oricrei
surse de oxigen se crete considerabil transhicidita+ea.
Realizarea unei coroane din Bellglass HP se face tot prin tehnica strat cu strat", etapele clinicotehnice parcurse fiind relativ aceleai ca i n cazul unui jacket din RDC clasice sau din Artglass.
Firma Ivoclar lanseaz un astfel de material prin sistemul Targis/Vectris. Creat iniial
special pentru placarea scheletelor nemetalice din Vectris (materiale FRC), ceromerul Targis
poate f utilizat i pentru placarea scheletelor metalice, realiznd restaurri metalo-ceromerice,
precum i ca atare, pentru realizarea de inlay-uri, onlay-uri, faete i coroanejacket.
Noul sistem de ceromeri reprezint o altemativ la coroanele sau la punile convenionale
- variante terapeutice pentru o restaurare unidentar sau multipl, anterioar sau posterioar, m
care preparaia supragingival poate mbunti compatibilitatea cu esuturile moi. Cimentarea
se recomand s se fac adeziv.
234
7.2.4.1. GENERALITATI
n cadml protezelor fixe, CM dein o poziie privilegiat, tocmai datorit utilizrii lor
frecvente att ca mijloace terapeutice izolate de refacere coronar (proteze singulare sau
restaurri unitare) ct i ca elemente de agregare n cadrul unor puni dentare.
Coroanele mixte intr i n componena aparatelor de imobilizare, find des folosite ca
elemente de ancorare sau sprijin pentru protezele mobilizabile. Aceste restaurri unidentare, au
fost denumite n trecut coroane cu incrustaie vestibular".
Aliajele metalice dm care se confecioneaz componenta metalic asigur acestor proteze
rezisten, iar placajele le confer aspectul estetic. Prezena n cadrul aceleiai construcii
protetice a dou materiale de natur diferitjustific denumirea de coroane mixte.
De-a lungul timpului au aprut tehnologii i materiale noi cu proprieti deosebite.
Amintim m acest sens posibilitatea elaborrii capelor metalice din titan sau a celor realizate prin
galvanizare i sinterizare, care elimin o serie de etape convenionale de laborator, Interesante
sunt i reactualizrile unor metode istorice" de confecionat componenta metalic a unei CM.
Dintre acestea, ambutisarea, mai sofsticat i combinat cu sinterizarea aliajelor (m
cazul tehnologiei Ceplatec a lui Shorer i Whiteman), ne duce cu gndul la butada c nu tot ce
este vechi este i depit".
Confecionarea scheletului metalic prin frezare asistat pe calculator (sistemele Sopha^
DentiCad, Alldent, etc.) reprezint o alt noutate tehnologic. n viitor, componenta metalic
tinde s fie nlturat, prin aparitia sistemelor integral polimerice" (sistemul Targis-Vectris) i
integral ceramice (Optec OPC, Dicor, Cerapearl, Cerestore .a.).
Penetrarea RDC m laboratoarele de tehnic dentar, din care, cu ajutorul unei aparaturi
specifice, se pot confeciona componentele fizionomice ale multor coroane mixte, reprezint un
alt moment de referint.
235
Astzi, materialele care confer efectul estetic al coroanelor mixte ader de componenta metalic
a acestora prin retenie mecanic i/sau prin mecanisme fizico-chimice. De altfel, aceast ultim
modalitate de legtur" utilizat i la coroanele mixte metalo-polimerice, reprezint o alt noutate n
domeniu.
Pn nu de mult, mecanismele de legare fizico-chimice erau specifice doar coroanelor metlocerafflice, fimd mult superioare sistemelor clasice de legare (macro- i micromecanice).
n prezent, prin extinderea legturii fizico-chimice i la interfaa coroanelor metalo-plastice, au
aprut proteze unidentare noi cu proprieti fizieo-ehimi^ i biologiw net supenoare celor clasice.
Menionm m acest sens, coroanele obinute prin procedeele SILICOATER, ROCATEC, OVS 4-META,
SR-ISOSIT-N, CHROMA'SIT, SR TRIAD, VISIOGEM, ELCE-BOND, CONQUEST, etc.
Polisticlele reprezentate de ARTGLASS (KULZER) i BELLEGLASS HP (Belle) reprezint o
altemativ hibrid nou, att ca i concepie de material, ct i ca proprieti.
Deoarece performanele acestor noi CMMP se apropie de cele ale CMMC, dar la un pre de cost
mai redus i cu o tehnologie mult mai rapid i simpl, s-a declanat o adevrat competiie ntre cele
dou tipuri de CM.
A) Dup aspect:
Placajul acoper scheletul metalic:
parial
n totalitate
B) Dup materialul din care se confecioneaz componenta fizionomic:
CM metalo-ceramice
CM metalo-polimerice: CM metalo-acrilice
CM metalo-diacrilice (compozite)
C) Dup procedeul tehnologic de realizare a componentei metalice, deosebim CM al cror
schelet rezult prin:
turnare
din aliaje nobile
din aliaje nenobile
din titan pur sau aliaje de titan
ambutisare (tanare) srf .Sinterizare Heratec Smtertechnik (HERAEUS)
Degusint (DEGUSSA)
Sinterloy (DENPAC)
ambutisare i sinterizare (tehnica foliilor)Sunrise (TANAKA DENTAL)
Ultralite (SandWDental-med)
Ceplatec (CEPLATEC) ^ "^
galvanizare AGC (WIELAND)
236
Gammat (GRAMM DENTAL)
Platamic (IPM PLATAMIC MARKETING DENTAL (TECHNOLOGIE)
Helioform HF600 (HAFNER)
prn frezare Sopha - CAD/CAM-System (SOPHA BIOCOCEPT)
DentiCad (BEGO)
Alldent (GIRRBACH DENTAL)
DCS-System (GIRRBACH DENTAL) D) Dup procedeul de realizare a
componentei fzionomice, exist CM ale cror componente se obin prin:
sinterizare
polimerizare*
1. Termopolimerzare
- clasic cu cldur umed
Trebuie precizat c, destul de frecvent, efectul fizionomic realizat de CM este inferior unei
coroanejacket ceramice sau polimerice i mult sub efectul coroanelor integral ceramice.
Coroanele mixte sunt indicate att ca elemente unitare (singulare), restaurnd morfologic i
funcional un singur dinte cu diferite leziuni coronare, ct i ca elemente de
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Mai exist i alte mecanisme de polimerizare utilizate n laboratorul de tehnic dentar , neaplicabile ns n tehnologia de
realizare a componentei fizionomice a CMMP. Printre acestea se numr:
-> Termopolimerizare: - modem cu cldur uscat i presiune (PERform PPA6 - Hedent) - cu microunde (Microbase - De
Trey/Dentsply)
-> Baropolimerizare "la rece" (Aquapress - Lang Dental)
237
agregare n cadml unor puni dentare. n edentaile laterale ele sunt preferate ca element de agregare
mezial, dar pot fi utilizate i ca elemente distale (de la caz la caz, n funcie de topografa breei i de
particularitile situaiei clinice).
Aproape toate tipurile de lezmni coronare pot beneficia de restaurri utiliznd coroane d6 nveli
mixte. Chiar leziunile coronare ntinse m suprafa i profunzime, care compromit total integritatea
coroanelor dentare se refac ntr-un prim timp prin DCR, bontul coronar rezultat fiind ulterior acoperit de
o coroan mixt.
Coroanele mixte pot intra n componena diferitelor ine de imobilizare i particip frecvent la
elaborarea protezrilor compozite (hibride).
Coroanele mixte sunt preferate coroanelor de nveli ceramice, mai ales cnd, prin preparaia
oral a bontului, nu se poate obine un spaiu suficient ntre acesta i dinii antagoniti.
Adesea se prefer ca element de agregare o CM m detrimentul unei coroane de substituie (chiar
n situahle clinice cu indicaii care pledeaz pentru ambele proteze unidentare) din raiuni care in cont de
ablaia mai uoar a primelor.
Una dintre cele mai frecvente indicaii ale CM se refer la dinii oralizai. In aceste cazuri,
sacrificiile de substan dur de la nivelul feelor vestibulare ale dinilor respectivi sunt minime. CM sunt
indicate n cazul prezenei ocluziilor adnci acoperite i la reconstituirea dinilor frontali inferiori la care
pragul circular, indispensabil confecionrii coroanelor jacket ceramice, este contraindicat.
Contraindicaiile CM se refer la pacieni tineri (sub 20 de ani) datorit volumului mare al
camerei pulpare precum i la unii aduli la care depulparea prealabil a dintelui implic o serie de riscuri
(de moment sau de perspectiv) pentru pacient.
Dintre dezavantajele CM amintim:
- agregarea lor mai slab fa de coroanele de nveli metalice tumate, daorit retentivitii mai
precare confente de bontunle preparate pentru CM;
- pretind sacrificii mari de esuturi dure dentare, cu precdere la nivelul feei vestibulare, care
implic depulpri prealabile. Dac acestea nu se fac, pot apare complicaii pulpare
consecutive;
- uneori apare fenomenul de separare la interfaa dintre cele dou materiale care alctuiesc CM i
care se manifest prin apariia fisurilor, fracturilor i, n final, prin desprinderea componentei fizionomice
(mai ales la CMMP);
- placarea n totalitate a scheletului metalic cu mas ceramic poate mpiedica uneori perfectarea
raporturilor ocluzale, dup cimentare;
- confecionarea suprafeelor ocluzale ale unei CMMP din rini acrilice clasice" este o greeal,
deoarece uzura prematur a acestora antreneaz denivelri ale planului ocluzal. n acest sens, nici RDC nu
au convins n timp.
238
7.2.4.12.) i are grosimi diferite: 0,35-0,5 mm pentru CMMC i 0,25-0,4 mm pentru CMMP.
Excepie face CMGC la care componenta metalic, obinut prin galvanizare, are o grosime de
0,2 mm i scheletele realizate prin sinterizare, cu grosimi de 0,25-0,30 mm. Componenta
metalic mai poate f realizat i prin ambutisare din cape de 51, 58 sau 78 ^m. Aceste cape se
acoper n diferite zone cu nervuri" obinute prin sinterizare (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.2).
Scheletul metalic confer protezei unidentare rezisten, suprafeele lui fiind prevzute cu
mijloace mecanice de retenie (absente la CMMC), uneori elemente de protecie pentru
componenta fizionomic.
Cnd CM este element de agregare, pe una sau pe ambele suprafee proximale, proteza
unidentar urmeaz s fie conectat cu corpul de punte.
Componenta fzionomic poate fi polimeric sau ceramicai are grosimi diferite: 0,8-2
mm pentru CMMC i maxim 1,2 mm pentru CMMP. Prin grosimea i opacitatea sa, aceast
component trebuie s mpiedice transparena scheletului metalic sau a macroretenhlor (mai ales
n cazul CMMP).
Pentru stabilirea corect a raporturilor dintre componenta metalic i cea fizionomic
exist trei criterii de evaluare:
conservarea morfologiei dentare;
conservarea stabilitii zonelor funcionale, mai
ales ocluzale;
realizarea unei rezistene corespunztoare.
Din respectarea celor trei criterii, rezult alte
condiii pentru fiecare component m parte. Astfel:
Componenta metalic (fg, 7.2S,);
acoper n totalitate bontul dentar, cu unele
excepii pentru CMMC;
protejeaz, de obicei, limita cervical a bontului;
delimiteaz componenta fizionomic;
asigur morfologia suprafeelor ocluzale,
respectiv, a marginii incizale (cu unele excepii valabile
mai ales pentru CMMC);
reconstituie ariile proximale de contact (cu unele
excepii la CMMC).
Componenta fizionomic (fig. 7.28.):
confer un aspect estetie CM;
nu particip ntotdeauna la realizarea ariilor
proximale de contact, a suprafeelor ocluzale i a marginii
239
n cazul CMMC, legtura ntre componenta metalic i placajul ceramic este de tip
fizico-chimic, prin intermediul forelor Van der Waals intermoleculare sau fore de asociaie
care apar ntre moleculele diferitelor faze, precum i legturile covalente, ionice i metalice
care se formeaz ntre stratul de oxizi metalici de pe suprafaa aliajului i oxizii prezeni n
compoziia maselor ceramice. Lansarea unor ageni de cuplare - ceramic bonding agents duce
la mbuntirea acestei legturi metalo-ceramice.
n cazul CMMP, legtura ntre componenta metalic i cea fizionomic se poate face
mecanic, prin intermediul macro- i/sau microreteniilor realizate la nivelul componentei
metalice sau prin condiionarea fizico-chimic a acesteia. n acest scns au fost elaborate diferite
sisteme, n scopul de a realiza o legtur aliaj-polimer ct mai rezistent: SILICOATER i
SILICOATER MD, precum i KEVLOC i SILOC (HERAEUS-KULZER), ROCATEC i
VISIO-GEM (ESPE), OVS i TRIAD K + B (DeTREY/ DENTSPLY), SEBOND MKV, 4
META etc. n dorina dc a climifta dezavantajele condiionate de aceasta interfa dintre aliaj i
placajul fizionomic au fost create SIC i sistemele integral polimerice", la care dispare practie
componenta metalic. Viitorul va confirma dac CM vor fi eliminate sau nu din practica curent
de ctre accste sistemc.
numeroase, ele reprezentnd de fapt materializarea celor trei teorii care explic posibilitile de
legare de la aceast interfa.
In ceea ce privete componenta metalic a CM, raportul numeric al posibilitilor de
realizare se inverseaz, devenind favorabil CMMC. La aceasta, scheletul metalic se poate
realiza prin tumare, galvanizare sau sinterizare, spre deosebire de CMMP la care aceeai
component se obine doar prin tumare. Descriem schematic, separat, etapele clinico-tehnice de
realizare a CMMP i CMMC (cu component metalic tumat).
240
243
la prima sunt necesare, pe lng macroreteniile de pe faa vestibular i efectuarea unei ncercuiri
marginale a polimerului (imitnd o caset), n timp ce la a doua sunt contraindicate macroreteniile,
trecerea de la masa ceramic la scheletul metalic efectundu-se n unghiuri rotunjite.
244
Sistemul de retenie sub form de plase este o modalitate care se practic foarte des m ultimul
deceniu la elaborarea machetei unei CMMP. Plasele prefabncate sunt confecionate din cear sau
materiale plastice. Din acest punct de vedere se evideniaza firmele RENFERT $i DENTAURUM, care
pun la dispoziie o serie de variante de retenii sub form de plase. Dup tumarea <.;omponentei metalice,
sablarea acestor macroretenn conduce la mbuntirea considerabil a adeziunii polimerilor la
aceste strucmri.
E) Firele i ansele de nylon sau cear
Aceste macroretenii sunt foarte des utilizate n
cursul machetrii componentei metalice a unei
CMMP. Ele se prezint sub forme i calibre diferite,
aplicndu-se de obicei la nivelul marginilor incizale
sau ale suprafeelor ocluzale
ale casetei" vestibulare m care polimerii inserai sunt
reinui. n multe cazuri pot fi asociate cu retenia
perlat.
F) Cristalele solubile i insolubile
Cristalele, modalitate de retenie mai recent,
fancioneaz asemntor cu zonele
subecuatoriale ale perlelor, dar de dou ori mai
eficient. Exist numeroase frme care comercializeaz
Fig. 7.31. Coroanamixt metalo^polimeric,
acest sistem de retenie, printre ele se numr i
seciune V-0: 1. componenta metalic acoper
BREDENT. Firma menionat realizeaz cristale cu
n totalitate bontul dentar; 2. poriuneametalic
dimensiuni de 0,2; 0,5 i 0,8 mm, care se lipesc pe faa
protejeaz pragul gingival; 3. ncercuirea
vestibular a machetei din cear cu ajutorul unui
marginaia de la nivelul marglnii incizale; 4,
macroretenii sub form de hemisfere; 5.
adeziv. Acesta dizolv partial cristalul, dup care l
componenta
fizionomic din rin acrilic sau
imobilizeaz putemic. Dup ambalare i tumare, aceste
diacrilic; 6, colereta care protejeaz bizoul
cristale se transform ntr-un relief pronunat retentiv
praului gingival.
situat pe suprafaa vestibular a scheletului metalic.
n afara sistemului descris mai sus care
realizeaz un relief pozitiv, exist i un alt tip de
cristale, care permit obinerea unui relief retentiv
negativ. Acest gen de cristale se aplic pe faa
vestibular a machetei de cear unde se nfund uor.
Fiind hidrosolubile, ele se pot dizolva sub aciunea
unui jet de ap. In locul lor aprnd microcaviti
retentive - Bonding Traps, favoriznd astfel
retenionarea polimerilor.
In 1983, Moon i Knapp au experimentat
cristale de NaCl care se dizolv uor prin splare.
G) Cavitile retentive
In faza de machetare a unei CMMP se mai
pot obine o serie de retenii sub form de caviti.
Ele se realizeaz pe suprafaa vestibular a machetei
prin sparea n cear cu ajutoml unor spatule fine a
unor caviti retentive. Acest tip de relief negativ este
realizat adeseori m
245
246
sistemul ATR reconstituite zonele funcionale fierbini" ale CM, n timp ce masa plastic asigur
aspectul fizionomic.
Sistemul poate fi aplicat i la corpurile de pimte unde nu mai este descris.
7.2.4.7.2. MACHETA COMPONENTEI METALICE A COROANEI
MIXTE METALO-CERAMICE
Restaurrile metalo-ceramice sunt constituite dmtr-o cap sau schelet metalie tuma, eare 86
adapteaz intim pe bontul dentar i placajul ceramic sinterizat pe componenta metalic. Aceasta din urm
poate fi conceput sub forma unei cape foarte subiri sau, dimpotriv, s arate ca o coroan tumat din
care s-au tiat anumite zone.
Aceste pri lips vor fi completate de ceramic care are rolul de a masca culoarea metalului i de
a reface din punct de vedere fizionomic viitoarea coroan,
Macheta componentei metalice a CMMC se deosebete
fundamental de cea a CMMP. Redm succint particularitile
acestei machete;
1. Macroreteniile sunt contraindicate (fig.7,36.).
2. Suprafaa machetei va fi ct mai neted, fr denivelri
i rugoziti.
3. Grosimea viitorului schelet metalic va fi de aproximativ
0,3 mm (aliajele extradure pot avea o grosime i de 0,2 mm) i va
trebui s asigure un spaiu uniform componentei ceramice, de 1-1,2
mm, pentru a nu apare tensiuni n grosimea acesteia i pentru ca
aliajul s nu transpar. Grosimea minim a placajului este
de0,7mm.
4. Reteniile care rezult dm morfologia scheletului
metalic sunt contraindicate (fg. 7.36.), tranziia de la metal la
ceramic trebuie s se fac prin suprafee line, convexe, iar limita
metal-placaj n unghi de 90.
5. Pentru a asigura o grosime suficient masei ceramice,
limita marginal metal-ceramic se face m unghiuri de 90 i nu
ascuite ca la CMMP. Astfel, se previn fisurile, fracturile i
desprinderile masei ceramice de pe scheletul metahc (fig. 7.36.).
6. Machetele coroanelor care se aplic pe dinii frontali nu
au margine incizal, aceasta va consta doar din masa ceramic.
7. ntre forma bontului dentar i morfologia machetei exist
o strns interdependen.
8. Pentru a mri gradul de transluciditate, masele ceramice
conin foarte puin sau nu conin deloc caolin. Astfel, porelanul
dentar se comport mai mult ca o sticl dect ca un porelan
adevrat. Sticla rezist foarte bine la compresiune i foarte puin la
traciune. n consecin prin desigrT-ul capei sau scheletului
Fig. 7.36. Machetarea diferit
metalic trebuie s asigurm un suport eficient placajului ceramic n
ascheletului metalic al CMC fa de cel
zona ocluzal, incizal i a unghiurilor meziale i distale.
al CMMP
247
Fig. 7.37. Interrelaii bont/machet n elaborarea unei CMMC: a. prag circular; b. preparaie mixt (V - prag,
0 - tangenial); c. preparaie mixt (V - prag i 0 - chantrein).
Chanfrein circular (fig. 7.38.). Este preparaia ideal att dm punct de vedere al sacrificiilor dc
^esuturi dure ct i al adaptrii marginale a CMMC. Dac nu se reuete modelarea unei margini metalice
subiri, din motive de rezisten (fig. 7.38.) macheta componentei metalice se va modela mai gros n
aceast zon (fig. 7.38.), putnd fi mascat de parodoniul de nveli.
Fig. 7.38. Interrelaii bont (cu terminaie n chanfrein) - macheta unei CMMC: a. cu margine
metalic foarte subire n zona vestibular; b. cu margine metalic mai groas pentru asigurarea unei
rezistene mai mari; c. posibilitatea ca gingia s mascheze aceast coleret marginal mai groas.
248
12. In zona lateral (de sprijin) faa ocluzal se va acoperi cu ceramic doar atunci cnd sunt
satisfcute urmtoarele condiii:
Ocluzia s fie normal.
249
250
251
Dintre aliajele nenobile folosite m protezarea conjunct, la loc de frunte se afl cele pe baz de
Ni-Cr (vezi subcap 7.2.6.) aliajele titanului (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.3.) care au trecut de etapa de
cercetare.
Vom parcurge pe scurt cteva tehnici de actualitate pentru realizarea unor legturi durabile la
interfaa aliaj-polimer m cadrul coroanelor i corpurilor de punte mixte, metalo-plastice.
252
Tehnica Silicoater
n prezent exist dou variante SILICOATER (Kulzer)-procedeul vechi, i SILICOATER MDcare include i un cuptor m care se oxideaz suprafeele ce urmeaz a fi placate.
Tehnica Silicoater (KULZER) se bazeaz pe posibilitatea realizrii unui strat silico-orgmic la
suprafaa sablat m prcalabil a scheletului metalic. Acest strat (SiOx-C), uor poros, depus prin piroliz,
se leag de componenta metalic printr-o legtur extrem de stabil chiar m mediu umed, aspect foarte
important pentru condiiile din cavitatea bucal. Peste acest strat se aplic un silan compatibil cu
polimerul utilizat pentru placarea coroanei. Existena unor resturi organice asigur stratului de SiOx-C un
grad de elasticitate, ce poate compensa contracia opaquer-ului respectiv a RDC de placaj (fig. 7.44.).
Avantaje i dezavantaje
Tehnicile Silicoater i Silicoater MD prezint o serie de avantaje att pentru pacient ct i pentm
echipa medic-tehnician dentar. Aceste tehnici asigur:
.
cu..
o legtur rezistent aliaj-polimer, durabil n timp, far instalarea dehiscenelor, fisurilor,
fracturilor i pierderii faetelor, datorit existenei legturilor ionice, forelor Van der Waals; formarea
punilor de oxigen este foarte rar;
posibilitatea utilizrii unei game largi de aliaje, att nobile ct i nenobile;
un efect fzionomic optim i datorit faptului c aliajul nu transpare, chiar la o grosime mai
redus a componentei fzionomice;
stabilitate cromatic n timp;
indicaii lrgite privind coroanele mixte, telescopate, corpurile de punte mixte, protezele
scheletate, punile adezive etc.;
253
254
255
creterea temperaturii scade vizibil rezistena adeziunii placajului l scheletul metalic, recent
firma HERAEUS-KULZER a elaborat un nou sistem de legtur metal-polimer.
Sistemul de legtur Siloc asigur o legtur chimic i micromecanic ntre materialul
de placare polimeric (Artglass, Dentacolor) i scheletul metalic. Tehnica Siloc a fost creat
pentm a realiza un strat intermediar care s acopere scheletul metalic i care s creasc rezistena
legturii dintre materialul de placare i aliaj. Temperatura necesar activrii stratului de legtur
este generat de iradierea indirect a cldurii n camera de activare a instalaiei Siloc.
256
10 6/K). Astfel, n urma unor variaii mari de temperatur apar la nivelul interfeei fore de
forfecare (tangeniale).
RA prezint un modul de elasticitate sczut i o rezisten mic la abrazie,
nepermind meninerea stopurilor ocluzale i a DVO. Aceste rini prezint modificri
volumetrice importante datorit unei absorbii mari de ap, cu efecte secundare asupra
cromaticii i stabilitii lor la interfa. Monomeml n general i monomerul rezidual
(nepolimerizat din rin ntrit, circa 2-5%) prezint o toxicitate crescut, ceea ce contraindic
plasarea componentei acrilice m apropierea anului gingival sau a crestei edentate.
Pe baza cercetrilor lui Masuhara, a apmt rina acrilic PALAKAV (KULZER),
ultcrior lansndu-se pe pia tipuri similare cum ar fi ORTHOMITE ADHESIVE (ROCKY
MOUNTAIN DENTAL PRODUCTS, SUA). Seturile comerciale conineau monomer MMA,
polimer PMMA, catalizator tri-n-butil-bor (41^9)38 i un agent de cuplare 3-metacriloiloxipropil-1-trimetoxisilan. Principalu noutate n aceste sisteme sunt compuii tri-n-alchilbor care nlocuiesc peroxizii organici (de obicei peroxidul de benzoil) utilizai la iniierea
polimerizrii radicalice a MM.
Dei tipurile mai noi de RA sunt mult superioare primelor produse din anii 1950-1960,
performanele lor au fost depite de RDC,
3M 2100
ARTGLA88 (iniial
'POLYGLASS)
BELLE-GLASS
COLOMBUS
3M
1996
HERAEUS
KULZER
'1995
CENDRES
et METAUX
1996
1995
CONQUEST
CRYSTAL
JENERIC/
PENTRON
BRILLIANT DI500
COLTENE
DIAMOND
CROWN
Stroboscop de
1200W
BELLE DE St 1996
CLAIRE
lansat
1989
modificat
1995
DRN
1993
GLASSCOMPOSITE
DENTINE (CRISTAL
PA8TE) '
MAJOR
1996
(1990)
SINFONY
ESPE
TEK-LITE
Foto (foto)
Termo HP
i Baro (baro)
(N2)
Foto
10
SHQTU
1991
RDC
microumplutur
particule
de sticl
cu
Dimensiunea
particulelor
(m)
Componenta
anorganic
m omogen cu particule de
sticl
0,01-3,5
medie 0,6
76% (de
volum)
medie 0,7
.74%
medie 0,6
cnpK-Ui-^
microhibrid
Foto
CURE-LITE
RDC microhibrid
79%
Foto
COLTO-LUX50
DI500
RDC
microhibrid
78%,
0,04-2,8
medie0,5
Foto
DIAMOND Light
VLC
RDC
microhibrid
80%
sub 1
Baro
Tenno
MINI 200,
yisio
LFAVISIO
BETAVARIO
Foto
SOLIDEX
cu 84,5%
MPa 2000
1996
Clasa de
RDC dup
Lutz i
Philips
Regim de
polomerizare
Aparatur
a aferent
Anul lansrii
Productor
Denumire
comercial
Nr, Crt
1
RDC
Orice surs
microumplutur
Foto
foto
cu heterogen
=400-500
particule
nm.
prepolimerizate
n
sfere
Fotp
UniXS
RDCicroumplutur
Foto
74,2%
RDC
microomogen
RDC
microhibrid cu
particule prepolimerizate
i mcinate
53% (de
volum)
TARGIS
QUICK
11
TARGIS
IVOCLAR
1996
Foto
CEROMER
80
TARGIS
POWER
12
ZETA
VITA
1995
Foto
m
cu ^350470 nm.
i putere
400W
258
KULmicrohibrid
44,3
0,03-1
matrice pe baz de
metilmetacrilat
160
22ug/mm3
110
dimetacrilat
alifatic
metandimetacrilat
BIS-GMA
413
78,3
superior
(BARCOL) compozitului
3M2100
lansatn 1992
40&
142760
BIS-GMA UDMA
POLICARBONAT
DIMETACRILAT
BIS-GMA
0,012g/cm3
PEX
(Phenolic Epoxy
Monomer)
UDMA
BIS-GMA
TEGDMA
Gradul de
polimerizare
430
334*1012de
23,4ug/mm3
particule / g dupa
ISO
toate sferice 4049
Duritate
Vickers
(Kg/mm)
Absorbie de
ap (%)
Rezisten la
ncovoiere(M
pa)
BIS-GMA
TEGDMA
Rezisten la
compresiune
(Mpa)
Densitate
comparativ
cu ceramica
dentar
Componenta
organic
Nr. crt.
Tabelul 7.9. (continuare) Cteva RDC utilizate n confecionarea coroanelor i protezelor pariale
fixe mixte metalo-polimerice
350
155
| 144
775
360
130
85,5
0,25
552
231
110
15^im/mm3
la 7 zile
400
105.
160
422
75
422
160
775
conform
normelor
117
259
n afar de RDC se mai utilizeaz pentru placare i rinile policarbonate, polisticlele i mai
recent ceromerii.
7.2.4.11.2.1. Rini policarbonate
Pohcarbonatele (fig. 7.47) sau oligocarbonatele sunt polimeri semicristalini care prezint
numeroase avantaje fa de rinile sintetice aflate pe pia la ora actual: rini metacrilice, pe baz de
Bis-GMA, epiminice sau uretanice. Aceste avantaje ar fi:
rezistena la oc - de 9 ori mai mare dect la compozitele amorfe - rezult o rezisten mai
bun la fractur;
un coeficient de alungire de 60% fa de 2% - prezint o alungire excelent, deci o rezisten
crescut la oboseal;
PCDMA, reprezint o vamnt m stare fluid care poate polimeriza m diferite mduri'
termopolimerizare, chemopolimerizare sau fotopolimerizare.
Proprietile elastice ale stmcturii semicristaline a PCDMA elibereaz, n mare parte, tensiuni
antagoniste, care se compenseaz. Prin amestecarea particulelor mlcrohibride (0,01 3 Hm) de sticl
bariuborsilicatic cu PCDMA a adus la realizarea compozitului Conquest C7B, un material estetic
i ocluzo-funcional. Rezistena la ncovoiere a acestui material este vizibil mai bun dect a ceramicii i
sistemele metalo-ceramice, find de 1-A ori mai crescut dect a altor compozite.
Umplutura din ceramic sticloas reprezint 78% din masa total a compozitului Conquest
C/B.
Legturile care se formeaz ntre bor, siliciu i bariu permit obinerea unei ceramici -bariu-borsilicat (BaOB203Si02), care se .remarc prm stabilitatea chimic deosebit, biocompatibilitate i
radiotransparen.
Indicaii
Studiile efectuate de ctre Gracis, Nicholls, Chalumnik i Youdelis, la Universitatea din
Washington au demonstrat c Conquest C/B este indicat ndeosebi la realizarea suprastructurilor pe
implante, deoarece placajul din acest compozit reduce ocul transmis infrastructurii i respectiv
substratului osos cu 53-57% fa de placajul ceramic i cu 45-49% fa de aliajele nobile.
260
Conquest C/B este indicat, de asemenea, la realizarea CM, inlay-urilor i onlay-urilor care
necesit o adaptare marginal crescut (25 p-m), prezentnd o prelucrabilitate uoar i o rezisten la
abrazie comparabil cu cea a smalului.
Conquest C/B poate fi utilizat i direct n cavitatea bucal - obturaii estetice frontale i
posterioare, restaurri de bonturi, precum i repararea i reoptimizarea unor defecte ale unor placaje.
Anderson, printr-un studiu statistic, a demonstrat c rata fracturilor placajelor din Conquest C/B
este de 0,4%, comparabil, chiar mai scazut ca cea din domeniul metalo" ceramicii.
Trebuie subliniat faptul c PCDMA ader chimic la orice aliaj i de titan, far s necesite
macroretenii sau tratamente speciale de suprafa ale scheletului metalic.
7.2.4.11.2.2. Polisticlele
Mai recent introduse pe piaa materialelor utilizate n stomatologie, polisticlele (sticlele
polimerice), prin multiplele lor avantaje, cw^resc o poziie din ee m ce mai bun. Din aceast categorie
face parte i Artglass-ul; un material
fotopolimerizabil bazat pc: tehnologia Microglass,
cu rczisten i duritate crescut, care confer noi
standarde calitative penmi CM, proteze partiale fixe
i restaurri integral estetice.
Scopul elaborrii Artglass-ului a fost
crearea unei noi clase de materiale dentare care
s ating performanele ceramicii dentare, dar
care s nu prezinte rigiditatea si duritatea
nefiziologic" a acesteia. Compoziia RDC
clasice" a fost modificat i mbuntit, rezultnd
n final o sticl polimeric (o polisticl).
Dintre proprietile fzice ale polisticlelor
amintim pe cele mecanice, cum ar fi duritatea
Fig. 7.48. Efectul modulului de elasticitate asupra transmiteni
Vickers, rezistena la abrazie, la fractur i la
forelor eXpenena noastra nu in ZOna de SpriJin);
mpere, modulul de elasticitate, precum i rezistena
ocluzale la interfata-dinte-os i implant-os
legturii aliaj-polisticl. Tot dintre proprietile
fzice fac parte i cele optice, cele mai importante fnnd cromatica i transluciditatea. Rezistena la
fractur a Artglass-ului se situeaz n juml valorii dc 1,9 Mpa, m timp ee compozitele i ceramica au 0,8
Mpa. Rezistena la rupere a Artglass-ului (120 10 MPa) este de trci ori mai mare dect cea a dentinei (^
40 MPa).
Modulul de elasticitate redus al Artglass-ului
permite
acestuia absorbia cnergiei
generate m cursul masticaiei (solicitarea fiziologic fiind de 150350 N), n timp ce ceramica
dentar, cu un modul de elasticitate mare, transmite aproape integral fora masticatorie la interfaa
dinte-os sau implant-os (fig. 7.48).
Artglass este indicat att pentru restaurri fixe o^t i mobilizabile. Dintre restaurrile fixe
enumerm:
- proteze unidentare (dup
261
262
Legtura chimic cu aliajul se face prin aplicarea unui strat de metal - primer peste care se aplic
stratul opac. Metal-primer-ul din tms este compatibil cu toate tipurile de aliaje, nobile saunenobile.
Timpul de polimerizare variaz m funcie de parametrii sursei foto utilizate. 0 fotopolimerizare
rapid i de calitate se poate obine cu ajutorul aparatului MPa 2000 dotat cu un tub cu catod rece.
Sistemul COLOMBUS este indicat pentru toate tipurile de coroane i restaurri implantopurtate, inlay-uri, onlay-uri. Este un material fotopolimerizabil radioopac. Asigur o stabilitate
ocluzal i dimensional real. Datorit concentraiei mari de sticl de bariu prezint o stabilitate
cromatic remarcabil. Reparaiile se pot face direct m cavitatea bucal cu ajutoml unui set climc
disponibil pentru medicul stomatolog, Cu ajutorul acestuia se pot face i mici restaurri chair side^
adic n cabinet prin tehnica indirect, extraoral.
Trei sute de laboratoan? utilizau m Europa, la numai 18 luni de la lansarea m 1996, noul ceromer
propus de firm VOCLAR: Targis/Vectns. Este VOrba de asocierea a dou sisteme:
Vectris, care permite realizarea armturii nemetalice i Targis, Cre placheaz fie armatura nemetalic,
fie un schelet metalic din Cdrul unei coroane/puni mixte (tabelul nr. 10 i tabelul nr- 11).
Tabelul 7.10.
Compoziia celor dou materiale Targis - Vectris (% mas)
Bis-GMA
Decandiol dimetacrilat
Urctan dimtacrilat
Targis
Dentin
9,0
4.8
9,3
Targis
incizal
8,7
4,6
9,0
Vectris
Single
38,6
0,5
0,1
Frame
35,2
0,4
0,1
Pontic
24,5
0,3
0,1
46,2
18,2
11,8
0.6
<0.1
-
72
5,0
0,6
<0,1
-
9,7
5,5
<0,5
<0.1
45
8,8
5,0
<0,4
<0,1
50
6,2
3,5
<0,3
<0.1
65
Trietiienglicol dimetacrilat
Sticl de bariu
Oxizi
Silicc
Catalizatori i stabilizatori
Pigmeni
Fibre de sticl
Tabelul 7.11.
Procentele de mcrctur anorganic, rezistena la fractur i modulul de elasticitate
pentru Targis comparativ cu alte materiale
Artglass (Kulzer)
Umplutur
Anorganic (%)
72
Rezistena
la Modulul
de
ncovoiere (MPa)
elasticitate (MPa)
120
9000
79
155
8500
77
160
12000
Targis (Ivoclar)
BelleGlass (Belle de St. Claire)
80
74
150-160
150
10000
9655
263
Gradul de abrazie este de 10 ^im/an, puin superior fa de dinii naturali, fiind un factor limitant
al fenomenelor de uzur a antagonitilor.
Din punct de vedere al compoziiei, Targis este format dintr-o matrice organic i o ncrctur
anorganic care atinge 80% de mas, respectiv 70% de volum.
Aplicarea Targis-ului pe suprafaa aliajuhii se face m straturi succesive. Fiecare strat este
polimerizat timp de 10 secunde cu ajutoml lmpii de fotopolimerizat Targis Vectris. Legtura w
suprafaa metalic se face prin silanizare. Macheta scheletului metalic se confecioneaz frs
macroretenii, la fel ca i m cazul metalo-ceramicii. Polimerizarea final are loc timp de 25 de minute,
sub aciunea combinat a luminii i cldurii, n aparatul Targis Power.
Pot fi utilizate diferite aliaje, existnd chiar un aliaj nobil, elborat ck firma Williams spccial
pcntru placajul cu ceromer: TARGIS Gold.
V-Super
Crystar
Vitan
Luxor
Francer
Duceram
Creation
Ceramco
Biodent
Aliaje
Vivodentitis
Tabelul7.12.
Mase. Ceramice
V-Gnathos
V-44
V-Classic
V-92
V-Supergold
V-Delta SF
V-Deltabond
Cerapall 2
Ceradelta
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Unul din aspectele importante asupra cruia revenim este acela c stopurile ocluzale nu
trcbuie s se situeze niciodat pe jonciunea aliaj-ceramic, ci la o distan oarecare de aceasta
(fig.7.49).
Leibowitch susine c cea mai solidjonciune este varianta a3 din fig. 7.49. (97)
Clasic, dup cum am mai amintit, scheletul metalic al CMMC se realiza prm turnare din
aliaje nobile nenobilc i, mai rccent, din titan. Altemative nobile" de realizare a scheletelor
metalice a CMMC sunt reprezentate de galvanizare, sinterizare, ambutisare i tehnici de
frezare CAD/CAM, fiecare cu avantaje i dezavantaje, pe care le vom prezenta pe scurt m
continuare.
Schelete metalice turnate
265
n cazul aliajelor nenobile este necesar utilizarea unei mase de ambalat cu coeficient
crescut de expansiune. Pe aceste schelete metalice vor fi arse mase ceramice convenionale
(temperatur de ardere 900-980C). Deoarece aliajele nenobile au un coeficient de dilatare
termic mai crescut, trebuie respectate anumite particulariti n fazele de depunere i ardere a
masei ceramice, pentru a evita apariia fisurilor datorate tensiunilor inteme ale scheletului
metalic. Aceste fisuri pot apare i la cteva ore sau zile de la arderea masei ceramice.
C) din Titan
Datorit biocompatibilitii sale crescute i a preului de cost sczut, n ultimii ani, titanul
a ctigat tot mai mult teren n tehnologia coroanelor i protezelor pariale fixe mixte (vezi cap.
20). n general, titanul poate fi prelucrat prin turnare, frezare i electroeroziune.
Datorit reactivitii sale crescute cu oxigenul i intervalului de topire ridicat, pentru
tumarea titanului sunt necesare instalaii speciale, cu mediu protejat. Masele ceramice care vor fi
arse pe un schelet metalic din titan au o temperatur de sintetizare sczut i un coeficient de
dilatare termic adaptat cclui al titanului, pcntru a nu apare fisuri la nivelul placajului ceramic.
Schelete metalice realizate pe cale galvanic
In cadrul tehnicii de galvanizare se realizeaz prin electroformare o cap de aur cu
puritate crescut (vezi cap. 7.2.4.12.6.1.). Rezistena acestei cape este determinat de durata
procesului de galvanizare. Aurul se depune prin galvanizare, strat cu strat, uniform pe toate
suprafeele bontului pe care s-a pensulat un lac conductibil de argint, nefind posibile
individualizri morfologice. Uneori, depunerea metalului m zona marginal nu poate fi
controlat exact, obmndu-se o grosime mai mare dcct m rcst. Acest exces va fi ulterior redus
individual, cu ajutorul instmmentarului rotativ.
Coroanele galvanoCfcfmice au, m esen, o rezisten mecanic inferioar fa de
CMMC clasice, dar cxpcncna clmic a artat c ofer o stabilitate suficient att m zona
frontal, ct $i lateral, au un efect fizionomic i o biocompatibilitate crescut i realizeaz o
nchidere marginal mai bun.
Cteva sisteme de galvanizare existente pe pia la ora actual sunt AGCCR), Gammat,
Plamatic. Halioform HF 600.
Schelete metalice realizate prin sinterizare
In cazul tehnicii de sinterizare (vezi cap. 7.2.4.12.6.2.) se depune pulbere (pilitur) de
aliaj pe bontul duplicat realizat din masa refractar i se arde ntr-un cuptor convenional de ars
ceramica. Pe scheletul metalic sinterizat se vor arde, n continuare mase ceramice conventionale.
Unii productori, n funcie de tipul de lucrare protetic care se va realiza, propun diferite tipuri
;
de aliaje sinterizabile.
Acestea difer prin duritate, culoare, proprieti fizice i prin condiiile de ardere a masei
ceramice pe scheletul metalic.
CMMC cu schelet metalic sinterizat sunt indicate att pentni zona frontal, ct i pentm
cea lateral.
Schelete metalice realizate prin ambutisare
Ambutisarea reprezint o tehnic de prelucrare la rece a aliajelor metalice (vezi cap.
7.2.4.12.6.4.). Pe modelul de gips se va adapta, iniial prin faluire, o folie de aliaj nobil, cu
coninut crescut de aur. Stratul extem al acestei folii este format dintr-un aliaj de aur cu interval
sczut de topire, care prin sinterizare ulterioar va permite obinerea unei cape bine adaptate pe
bont. Cele mai cunoscute sisteme sunt: Sunrise, Ultralite i Ceplatec. Principiul de baz al
acestor sisteme este acelai, difer ns foliile utilizate, care pot fi formate dintr-un singur strat
de aliaj sau din straturi diferite, succesive. n cadrul sistemului Sunrise, folia utilizat este
266
format dintr-un aliaj de Au-Pt i are o grosime de 50 ^im. La acest procedeu, stabilitatea capei
se obine prin presarea foliei pe bontul mobil ntr-un dispozitiv special de ambutisare cu o
presiune de aproximativ 14MPa.
Pe scheletele metalice obinute prin ambutisarea unor folii de aliaj cu coninut crescut de
aur se pot arde mase ceramice convenionale. Adaptarea pe bont a acestor coroane este foarte
precis, de asemenea, i efectul fizionomic este superior CMMC clasice.
Scheletele metalice realizate prin frezare computerizat
La realizarea scheletelor metalice prin frezare computerizat din blocuri de material
confecionate industrial pot fi utilizate aliaje, respectiv metale pure, care m condiii normale sunt
foarte greu de tumat i prelucrat n laboratorul de tehnic dentar (de exemplu, titanul, vezi cap.
20). Aceste tehnici de frezare computerizat, prin intermediul sistemelor CAD/ CAM cuprind,
n general trei faze de lucru:
culegerea infbrmaiei (dlmensmni, volum, caracteristici morfologice) despre viitoarea
pies de frezat (m cazul nostru scheletul metalic al unei CMMC;
proiectarea viitoarei piese de frezat cu ajutorul sistemului CAD;
frezarea propriu-zis a scheletului metalic dintr-un bloc de aliaj, cu ajutorul sistemului
CAM.
Scheletele metalice astfel obmutC p0t fl plCte eu mase ceramice convenionale. Avantajul
sistemelor CAD/CAM este reprezentat de eliminarea etapelor de machetare, ambalare i tumare
a scheletului metalic, obinndu-se o pies cu o adaptare foarte precis pe bont.
Deoarece acest metal se oxideaz chiar la temperatura camerei, stratul de oxizi fiind foarte stabil
m timp, el a fost testat i pentru tehnica metalo-ceramic. Dup unele ncercri m
267
care aspectele legate de tumarea sa au reprezentat obstacole serioase, la ora actual
problema fost rezolvat n sensul c s-au elaborat i mase ceramice compatibile cu titanul i
aliajele h (cap. 20).
Aliajele nobile conin o serie de componente de baz: aur, platin, paladiu etc. Lor 11 s
adaug alte elemente (staniu, fier, iridiu, crom) care asigur formarea stratului dc oxizi necesa
legrii ceramicii.
Aliajele nobile au un pre de cost foarte ridicat. De aceea prin anii 1974-1975 au f0!
lansate primele aliaje fr coninut de aur, pe baz de paladiu-argint, ulterior pe baz c
paladiu-cupru i paladiu-cobalt. n tehnica metalo-ceramicii se utilizeaz ns i aliaj nenobile
introduse tot din anul 1970. Ele sunt aliaje pe baz de Ni-Cr (Ni-Cr-Be, Ni-Cr-B, Ni Cr-Mo-Si
etc.) sau Co-Cr. Aceste aliaje sunt mai ieftine, au o conductibilitate termic de ze< ori mai mic
dect cele nobile, i o greutate specific mai rcdus. Elc prczint un interval c topire mai ridicat,
o duritate i rezisten la i-upere foarte mare, dar se prclucreaz mai grei Dezavantajele constau
n fomarea unui strat de oxizi prea gros, fnisarea i lustruirea m;
dificile i biocompatibilitate ndoielnic. n ara noastr, printre primele ncercri de a
ar( mase ceramice (BIODENT) pe un aliaj de Co-Cr indigen (ROMTECOS) au fost facute de
lul:
Chira i colectivul Disciplinei de Propedeutic din Clvj-Napoca.
Cu toate c apariia unei game largi de liani a eliminat uneori etapele de oxidare, aproa];
toatc aliajcle destinate metalo ceramich au n compoziia lor o serie de elemente care
asigu formarea stratului de oxizi (la aliajele nobile ele reprezint adaosuri n timp ce la cele
nenobi sunt pri componente).
Beriliul din componena unor aliaje (adugat pentru controlul formrii oxizilor) es
carcinQgen, fiind toxic pentru tehnicienii care prelucreaz fr masc i sistem de aspirai
Nichelul are un cunoscut potenial alergic: 5% din populaie este sensibil la Ni.
Rarele dermatite de contact care apar n jurul unor proteze ce conin Ni sunt m frecvente
la femei dect la brbai.
0 altemativ ieftin la aliajele tradiionale a fost nlocuirea componentelor nobile d aliaj
cu elemente mai ieftine, de exemplu Cu sau Co. Din pcate, aceste elemente determi:
formarea unui strat nchis dc oxizi i rczisten mecanic redus la temperaturi nalte.
n consecin, prin reformulri ulterioare s-a nlocuit cuprul sau cobaltul cu arginti Unul
dintre cele mai mari dezavantaje ale aliajelor pe baz de Ag este modificarea culorii mas
ceramice, aazisa nverzire a placajului.
Putem concluziona c la ora actual nu exist nici un sistem metalo-ceramic care s ]
prezinte dezavantaje, fie ele fnanciare sau tehnologice.
7.2.4.12.2. CATEVA PARTICULARITI
PRIVIND MORFOLOGIA COMPONENTEI
METALICE
Coroana mixt metalo-ceramic trebuie s rspund la trei imperative: fzionom ocluzofuncional i rezisten mecanic. Fa de aceste imperative practicianul va adopta atitudine diferenial
pentru zona frontala i cea de sprijin.
n legtur cu morfologia machetei scheletului metalic exist o serie de similitudini n variantele
propuse de Weiss (pentru aliaje nenobile), Asami Tanaka (pentm aliaje de Pd-Ag) McLean, pentru care
absena pasajului fluxului" luminos prin zonele proximale este responsa de aspectul fr via"
caracteristic unor CMMC (fig. 7.51. a, b, c).
268
Dar ceramica dentar este, n general, un material mai dur dect smalul, ceea ce poate genera
prejudicii antagonitilor naturali mai ales la pacienii cu parafuncii. n acest sens Leibowitch i
Perelmuter prezint dou variante de protecie metalic ocluzal pe feele orale ale frontalilor superiori
(fig. 7.51. e i f). n situaia n care CMMC este element de agregare, soluiile lui McLean devin
nerealizabile. n fig. 7.51, g, h, i, j, se pot urmri morfologiile proximale ale machetelor CMMC ca
element unitar i ca element de agregare. n zona de sprijin exist mai multe posibiliti de machetare a
componentei metalice. Astfel Hobo i Shillingburg, ca i Miller sunt adepii realizrii unor suprafee
ocluzale metalice (fig. 7.52. a, c). Pe de alt parte McLean i Harter au prezentat solutii originale mai
fizionomice" (fig. 7.52. d).
Macheta scheletului metalic al unei CMMC, de regil, trebuie astfel conformat nct s
ndeplineasc urmtoarele obiective:
susinerea masei ceramice;
asigurarea stabilitii scheletului metalic;
respectarea cerinelor fizionomice;
conturarea marginal; '
realizarea unei treceri corecte aliaj-ceramic;
Susinerea masei ceramice
n cadrul tehnologiei metalo-ceramice, avnd m vedere proprietile fizice ale masei ceramice pe
baz de feldspat, aceasta trebuie susinut corespunztor de componenta metalic. Macheta scheletului
metalic trebuie conformat astfel nct solicitrile ocluzale functionale s fie
269
repartizate uniform, astfel nct s nu apar fracturi i/sau fisuri la nivelul placajului ceramic
(fig.7.53.).
n acest sens, forma, mrimea i poziia cuspizilor, ct i grosimea placajului ceramic
influeneaz direct rezistena la solicitrile mecanice ale acestuia. Astfel, la nivel ocluzal,
respectiv incizal, cuspizii (marginile incizale) trebuie s fie susinui corespunztor de scheletul
metalic (fig. 7.54. i 7.56.).
Cnd bontul este preparat cu prag drept, scheletul metalic trebuie s se sprijine pe acest
prag, oferind o susinere eficient a ceramicii m aceast zona i permind m acelai timp
realizarea unei nchideri marginale optime. Terminaia marginal a scheletului metalic trebuie s
fie plasat exact la limita dintre poriunea rotunjit i cea orizontal a pragului drept (fig. 7.57.
b).
270
Dac scheletul metalic este conformat ca m figura 7.57. a, exist riscul ca placajul
ceramic s se fractureze n zona terminal, datorit unei susineri ineficiente (Strub i colab.).
Fig. 7.58. Influena conformrii scheletului metalic asupra efectului fizionomic al unei CMMC: a. scheletul metalic
este extins prea mult pe feele proximale. Lumina incident este reflectat, transmisia ei fiind mpiedicat de ctre
componenta metalic: b. schelet metalic corect realizat: lumina incident este transmis n spaiul interdentar.
Pentru a putea realiza o CMMC cu aspect fizinnomic optim, trebuie ndeplinite urmtoarele
condiii:
preparaia marginal a bontului s fie sub forma de chanfrein, cu prag drept, cu prag drept
circular sau cu prag cu bizou de 1-1,2 mm (fig. 7.59.);
grosimea scheletului metalic, n funcie de proprietile fizice ale aliajului utilizat, s fie de 0,2-0,4
mm;
grosimea minim a placajului ceramic trebuie s fie de 0,8 mm. La ora actual se indic,;
pentru a permite transmisia optim a razelor luminoase, ca scheletul metalic s se reduc ct mai
mult posibil, renunndu-se uneori la coleret, dar fr a periclita rezistena mecanic a acestuia.
Conturarea marginal
Conturarea marginal a scheletului metalic, respectiv adaptarea marginal a CMMC pe
271
bontul dentar are o influen direct asupra strii de sntate a parodoniului marginal. 0 eventual
supraconturare a restaurrii duce la acumularea de plac bacterian. nc din faza de concepere a planului
de tratament trebuie avut n vedere ca tipul de coroan indicat s fie compatibil cu posibilitile de
realizare a preparaiei cervicale a bontului. Realizarea preparaiei cervicale a scheletului metalic trebuie m
aa fel executat, nct s se obin un contur continuu ntre bont, colereta metalic i placajul ceramic
(fig. 7.60.).
Fig. 7.59. Conformarea terminaiei marginale a CMMC n funcie de preparaia dentar:A. preparaie cu prag drept;
B. preparaie n chanfrein;C. preparaie cu prag cu bizou. a. schelet metalice; b. placajul ceramic; c. masa ceramic
cervical; D preparaie cu prag drept circular
Fig.7.60. Adaptarea unei CMMC pe o preparaie cu prag cu bizou: a) corect - contur continuu ntre dinte, colereta
metalic i placajul ceramic;b) infraconturarca scheletului metalic; c) supraconturarea scheletului metalic i
infraconturarea placajului ceramic.
Trecerea aliaj-ceramic
Trecerea ntre scheletul rnetalic i placajul ceramic trebuie s fie clar definit. Indeosebi n zona
proximal, unde accesul instrumentelor de igienizare este dificil. Trebuie s existe o linie de demarcaie
ascuit, pentru a permite o lustruire optim att a suprafeei metalice, ct i ceramice. Pe ct posibil,
unghiul dintre colereta metalic de susinere i ceramic trebuie s fie de 90(fig.7.61.).
Dac trecerea aliaj-ceramic nu este clar defmit, la conturarea placajului ceramic sau m faza de
lustruire final poate fi foarte uor descoperit stratul de opaquer sau, la acest nivel putnd apare ulterior
fsuri care vor duce, n final, la desprinderea placajului ceramic.
0 atenie deosebit trebuie acordat trecerii aliaj-ceramic m zona de contact interdentar, respectiv
trebuie respectate ghidajele anterior i canin.
Astfel, stopul ocluzal nu se face la zona de trecere aliaj-ceramic. El trebuie realizat exclusiv, fie
pe metal, fie pe ceramic. De asemenea, suprafaa de ghidaj anterior, respectiv canin
272
trebuie conformat fie din ceramic, fie din metal. Dac ghidajul se face pe zona de trecere metalceramic, va duce aproap^ constant la fracturarea componentei ceramice (figurile 7.62. i7.63.)
Fig.7.61. Trecerea metal-ceramic trebuie s fie net demarcat: a) i b) conformare incorect a scheletului metalic;c)
realizare corect a trecerii aliaj-ceratnic.
aliajului).
Sablarea se efectueaz cu particule de corindon (o-AlzOs - 50|Lim). 0 serie de particule rmn
inclavate m suprafaa metalic i realizeaz astfel legturi chimice cu oxizii de siliciu din componena
maselor ceramice.
Alumina (Al^Os) reprezint materia prim utilizat pentru obinerea corindonului, care este un
oxid foarte dur ce rezult prin calcinarea trihidratului de alumin, iar faza de alumin depinde doar de
regimul de temperatur utilizat.
274
ceramice ale aliajelor de Ni-Cr-Mo cu un coninut mare de siliciu (aproximativ 3,8%) se
datoreaz formrii la interfa a unor silicai fragili. n unele aliaje de Ni-Cr, beriliul are rolul de
275
aciunea forelor ocluzale.
In Disciplina de Propedeutic i Materiale Dentare a UMF Timioara a fost utilizat cu
280
descrise (cap. 15).
Modelul se realizeaz din gipsuri extradure sau din Cu galvanizat, cu bonturi
mobilizabile, prin unul din procedeele descrise (cap. 16). Modelul realizat este duplicat de dou
ori dintr-un material termorezistent.
Macheta scheletului mtalic se realizeaz din cear dup care se reduce o zon din
suprafaa vestibular realizndu-se astfel fenestraia (fig. 7.68.). Pereii componentei metalice
vor avea grosimile indicate m fig. 7.68.
Tiparul se realizeaz prin ambalarea machetei pe modelul duplicat pe care s-a realizat
aceaata, iar tumarea prin unul din procedeele cunoscute.
Realzarea componentei fzionomice: condiionarea scheletului metalic pentru arderea
placajului ceramic se face conform regulilor cunoscute (capitolele 7.2.4.12.4. i 7.2.4.12.5.).
Scheletul se repune pe cel de-al doilea model duplicat pe care se va arde direct masa ceramic
(deoarece modelul este confecionat dintr-un material termorezistent, nu este nevoie de
interpunerea unei forte de platin n dreptul fencstraiei).
Indeprtarea masei refractare din interiorul coroanei se face cu ajutorul frezelor sau
prin sablarea cu particule de corindon, dup ce m prealabil feele exteme ale coroanei au fost
protejate cu cear.
Avantajele coroanei fenestrate sunt: pre de cost mai redus datorit consumulin mai redus
de aliaj (de obicei nobil); efect fizionomie bun, comparabil cii al unei coroane jacket; proprieti
fizico-mecanice foarte bune; poate fi utilizat i ca element de agregare.
7.2.4.12.8. ALTE VARIANTE DE COROANE MIXTE METALO - CERAMICE
In literatura de specialitate sunt descrise mai multe variante ale CMMC, la care
componenta metalic lip8ete sau este ntrempt n zona cervico-vestibular. Aceast modificare
a morfologiei scheletului metalic se practic m principal cu intenia de a mbunti efectul
fizionomic al CMMC.
- Au aprut i mase ceramice speciale care se utilizeaz exclusiv pentru realizarea unor
terminaii. Aceste terminaii care vizeaz la CMMC zona cervical vestibular i/sau vestibuloproximal, iar la incrustah i coroane pariale zona de adaptare marginal (ocluzal), sunt
realizate din mase ceramice aluminoase - frite ceramice cervicale (Schultermassen). Ele fac
parte din masele ceramice care sinterizeaz la temperaturi nalte (1200-1400C). Prin adaosul
cristalelor de A^Oj se reduce pe de 0 parte coeficientul de contracie la ainteri'are, ir pe de alt
parte se mrete rezistena CM la fore de ncovoiere. Punctul slab al acestor variante
tehnologice l reprezmtjonciunea dintre masele ceramice care se ard direct pe model (sau pe
folii de Au) i cele care se ard pe componenta metalic.
a) Tehnica foliei de aur utilizeaz o folie de aur de 0,05 mm care se faluiete i
bmniseaz pe MU, m spaiul rmas liber ntre capa metalic i pragul vestibular. Ea se
solidarizeaz la scheletul metalic cu un cianoacrilat. n loc de folie de aur se mai poate utiliza i
o folie de platin care se lipete punctat pe scheletul metalic.
Peste acest ansamblu metalic se depun cteva straturi pentru efecte cromatice, apoi se
ard straturile de ceramic. In fnal, folia de Au se ndeprteaz n mediu umed cu un bisturiu
nou.
Tehnicienii experimentai pot renuna la folia de aur sau platin, aplicnd tehnica direct
cu cianoacrilai. Astfel se sigilieaz suprafaa bontului cu un strat cianoacrilic care mpiedic
281
uscarea pastei ceramice. Dezavantajul major al tehnicii const n lipsa de adaptare cervical a
ceramicii, care, nesusinut de folie, se va rotunji n faza de glazurare.
b) Tehnica lui Kuwata este o tehnic direct care se bazeaz pe arderea ceramicii la
nivelul pragului vestibular liber, far suport metalic (au fost elaborate mase ceramice speciale
pentru realizarea acest^ijonciuni dento-ceramice). CM a lui Kuwata nu se utilizeaz ca element
de agregare i nici n zona de sprijin din cauza rezigtenei mecanice precare la nivel cervicovestibular.
Principml metodei const m realizarca componentei
metalice cu o grosim^ inic (prin tumare), care nu atinge pragul vestibular. n aceast zon
ceramica se arde direct pe modelul confecionat dintro mas termorezistenta.
Metoda este rezervat tehnicienilor cu cxperien i necesit o atenie i o aeuratee
deosebite. Efectul fizionomic este excelent, iar biocompatibilitatea cu esuturile parodoniului
marginal este optim.
c) Tehnka cerii" utilizeaz pentru realizarea zonei cervico-vestibulare un amestec de
mase ceramice cu cear ear s depune cu spatula clectric dup ce MU a fost tratat cu un strat
izolator. Procedeul se poate efectua m dou variante;
1. Varianta nainte"
n aceast variant zona cervical vestibular se realizeaz naintea arderii straturilor de
ceramic, dintr-un amestec de cear special (de exemplu Belady") cu pulberi de mas
ceramic (raport 1:6 n procente de greutate). Acest amestec se arde direct pe bont ntr-o etap
sau dou, dup care se ard straturile de dentin i smal. Acestea realizeaz jonciunea cu masa
depus i ars anterior.
2. Varianta dup"
Se procedeaz m aceeai manier (amesteendu-se mase ceramice cu temperatur de
sinterizare joas cu cear), cu meniunea c legtura ntre zona cervico-vestibular i restul
COIXlponentei ceramice se face cnd aceasta din urm este m faz de biscuit, dup care se
efectueaz glazurarea.
Timpul de prenclzire este bine s fie prelungit pentru a permite tuturor componentelor
calcinabile s ard, el nefiind acelai pentru toate tehnicile de jonciune dento-ceramic".
Exist la ora actual o serie de produse care se comercializeaz pentru aceste tehnici. Dintre
acestea menionm Ceramly" (STE DURAND - GIRARD LYON).
d) Tehnica legturii fotopolimerizabile
n cadml acestei tehnici zona fierbinte" se realizeaz dintr-un amestec de pulbere
ceramic (V.L.C. - BIODENT, n patru nuane) cu un lac fotopolimerizabil calcinabil.
Amestecul se aplic pe bontul izolat pn la nivelul schelemlui metalic i se solidific prm
iradiere cu un flux luminos, Ulterior se ard restul straturilor de mas ceramic.
e) Tehnica Levy
n 1989 Levy (100) a propus o modificare a tehnicilor directe, cu scopul limitrii unor
inconveniente ale acestora. n tehnica direct este practic imposibil s se realizeze o condensare
corect a pastei ceramice care s previn contracia, dar mai ales retracia acesteia, deoarece
pelicula subire de ulei de parafin folosit la izolare se altereaz la manevrele de condensare vibrare. Soluia lui Levy este simpl: dup izolarea bontului cu un lac oarecare se aplic pe bont
un strat de vaselin care rezist operaiunilor de vibrare - condensare, ulterior fiind uor
eliminat printr-o simpl nclzire cu aer cald.
. Umplerea hiatusului cervical care apare dup prima ardere, realizat printr-o nou ardere duce
la eecuri. Levy lrgete hiatusul, dup care prin tehnica vaselinei se face captuirea cu
282
mas ceramic; a doua ardere a acestei zone se face concomitent cu restul maselor ceramice
dup ce n prealabil sa asigurat stabilitatea jonciunii prin aplicarea unui nou strat de lac diluat
cu
acetat de etil. Rezult i reducerea numrului de arderi.
Avantajele i dezavantajele tehnicilor de reahzare a marginilor ceramice fr suport
metalic sunt sistematizate ntabelulnr. 7.13.
Tabelul7.13. Avantajele i dezavantajele marginilor ceramice fr suport
metalic
METODA
AVANTAJE
DEZAVANTAJE
-far
ceramic
cervical -tehnic dificil i
Foliei de Au, Pt
(estetic superioar) -adaptare laborioas
marginal
bun
-suprafaa
neted -acumulare redus de
plac dentar
Suspensiei de cear
Depunerii directe
Fig. 7.69. Reprezentarea schematic a procesului de sinterizare:a) masa ceramic modelat cu spaii largi ntre particule,
umplute cu lichid de modelat, liani i colorani organici; b) prin densificare (cu instrumente, prin vibrare mecanic i
tamponare), se micoreaz spaiile dintre particule; c) prin uscare la gura cuptorului spaiile diminu cu aproximativ 75%;
d) topirea superficial a particulelor i unirea ntr-o inas compact.
a)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* Sinterizare (sintar - cuvnt vechi german cenu incandescent) - procedeu de lipire a pulberilor
metalice, ceramice etc. m urma nclzirii i presrii lor. Noiunea de sinterizare nu caracterizeaz
exclusiv fuziunea particulelor de ceramic, fiind, de asemenea utilizat pentru descrierea fenomenelor
ce au loc ntre particulele de metal din cadrul unor tehnici mai recente de elaborare a componentei
metalice a CMMC (vezi procedeul Heratec).
285
DE MASE CERAMICE
Sortimentele dc pulberi (opaquer-uL masele pentru dentm, colet, margini incizale, smal etc.)
se amestec cu lichidul n godeuri de porelan sau pe plci de sticl pn la obinerea unor paste
cremoase. Cu ajutorul pensulelor i a unor instmmente care fac parte din tmse standardizate (StandardVita, Ivoclar ete.), pastele se depun pe suprafeele metalice ale CM sau a mtermediarilor ntr-o anumit
succesiune.
Depunerea este urmat de condensare, care se poate face:
..-frnv1' cu instmmentul LE CON" care preseaz
masa ceramic pe scheletul metalic;
cu hrtie absorbant care absoarbe excesul de
lichid;
prin vibrare mecanic.
De obicei se utilizeaz succesiv condensarea
manual i cea prin vibrare mecanic, dup fiecare strat
depus.
n mod obinuit, m funcie de tipul masei
ceramice sunt necesare patru sau cinci arderi succesive
fr a ine cont de arderea stratului intermediar de adeziv
(BONDING):
arderea gmndului (opaquer-ului);
arderea stratului de baz;
arderea de corecie;
glazurarea.
Exist tehnicieni experimentai i dotai cu un
sim deosebit al formelor i
culorilor care obin CMMC doar dup trei
arderi.
A) Depunerea i ' arderea opaquer-ului
Rolul stratului opac este :
s mascheze culoarea aliajului;
Fig. 7.71. Formarea matricei sticloase i structurilor s asigure legtura aliaj/ceramic;
cristaline ale masei ceramice (material bicomponent),
s redea placajului ceramic culoarea de baz;
de-a lungul sinterizrii i a arderilor succesive: A)
De obicei este suficient o singur aplicare,
masa ceramic uscat la gura cuptorului, nainte de
majoritatea maselor opace avnd o aderen
prima ardere; B) nceputul procesului de sinterizare
(topirea superficial a particulelor); sectoarele haurate
reprezint zonele unde curge faza sticloas, unind
particulele de ceramic;C) masa ceramic dup arderea
final; se observ matricea n care sunt ncorporate
diferite structuri cristaline i incluziuni gazoase;D)
structura chimic a zonei de trecere de la faza sticloas
(stnga) la faza cristalin (dreapta) a masei ceramice;
punctele negre reprezint atomi de siliciu, iar cercurile
atomi de oxigen;E) detaliul imaginii D - ilustrnd
configuratia spaial a lanului de Si-0; F) dispoziia
atomilor de oxigen njurul atomului de siliciu, n cele
patru coluri ale tetraedrului (schem modificat dup
Rosenstiel, Land, Fujimoto, 1988).
286
Stratul de opaquer trebuie s acopere n totalitate aliajul. n caz contrar, pe suprafeele neacoperite
se depune un strat nou, repetndu-se arderea. n final stratul de opaquer ars trebuie s aib culoarea albglbuic. Oncc zon gn trdcaz prezena unui strat prea subire.
n funcie de preparaia dentar i dc confomiarea scheletului metalic n aceast zon, depunerea
opaqu^rului n zona cerYicovestibular prezint o serie de particulariti.
Leibowitch (96,97) contraindic preparaiile m prag drept i nclmat, deoarece acestea pot crea
uneori prejudicii estetice i parodontale (fig. 7.72. A).
n cadrul preparaiilor cervico-vestibulare n chanfrein placajul ceramic se aplic deasupra
infrastructurii metalice, iar depunerea opacului paragingival devine inestetic i poate prejudicia
concomitent zona parodontal (fig. 7.72. C-a). Aceste prejudicii se pot manifesta pe dou planuri:
a) retenie de plac bacterian, deoarece opaquer-ul nu se glazureaz corect;
b) deficiene fizionomice prin apariia unei benzi mai albe datorit interpunerii opacului ntre
ceramica fizionomic" i aliaj.Kuwata a propus o tehnic, Skim Technique", care elimin cele dou
inconveniente (fig.
Fig. 7.72. Limita cervico-vestibular aliaj-cermic: A. preparaie n prag drept (a) i nclinat (b) cu efecte inestetice
i care favorizeaz afectarea parodoniului marginal; B. preparaia cervical chamfer' (en conge) ofer condiii
parodontale mult mai favorabile; C. posibiliti de aplicare a opaquer-ului: a) expunerea paragingival a opaquerului creaz prejudicii fizionomice si parodontale; b), c), d) SKIM TECHNIQUE" a lui Kuwata, care nlatur
condiiile de mai sus (a).
287
7.72. C-b). Primul strat de opaquer trebuie s fie foarte subire i s sc piafd pe msur ce se
apropie de limita cervical (fig. 7.72. C-c); al doilca strat l va acoperi pe primul eu excepiaunei
poriuni orizontale a chanfrem-ului.
B) Depunerea, modelarea i arderea straturilor de mase ceramice Dup arderea opaquer-ului
urmeaz depunerea pastei pentru dentin i smal (mase
principale sau substane de baz). De regul, o dat cu acestea se poate aplica i masa de colet(fig.7.73.).
Pastele au consisten cremoas. Ele se depun peste stratul de opaquer, succesiv, m portii mari cu
ajutorul pensulelor sau al spatulelor. Recent a fost lansat un dispozitiv care transmite vibraii pensulelor
(Poreta S" Pinselvibrator) al firmei M + V Dental GmbH.
Operaiunea este urmat de vibrare cu instrumentul Le Con, Roach (fig. 7.74.) i tamponare cu
hrtie absorbant. Pentru a compensa contraciile din cursul arderii, coroana se realizeaz cu un volum
supradimensionat m toate sensurile (20-25%). Se schieaz crestele marginale, cuspizii, lobulii de
cretere, pantele cuspidiene etc.
288
Urmeaz arderea n condiii de vid timp de 6-7 mmute la 980 C (vc?;i di^grama din fig. 7.75.).
Supunerea masei ceramice la prea multe arderi va provoca o densifcare a matricei sticloase
(transformarea stmcturii amorfe m cristale) caracterizat priti crctcrca cocficicntului de expansiune
termic i opacifiere.
Coroana se aduce progresiv la temperatura de ardere care se menine constant pentru scurt timp.
Dup aceasta are loc o rcire progresiv. Dup scoaterea coroanei din cuptor, se pot constata o serie de
deficiene cu privire la forma i culoarea ei. n aceast situaie, dac este necesar, se fac o serie de
prelucrri cu pietre i freze diamantate. Dup aceste lefuiri de corectur coroana se cur sub jet de
ap. Apoi se execut corectrile necesare cu diferite mase. Dup arderea de corectur se fac lefuirile
necesare n vederea obinerii unor raporturi ocluzale corecte cu antagonitii.
Acest lucru se face, de obicei, beneficiind de
serviciile unui articulator. Adeseori, o serie de
corecturi sunt efectuate de ctre medic n cavitatea
bucal.
Glazurarea
Coroana, care din acest moment corespunde
tuturor exigenelor, se cur prin diferite mijloace de
impuritile de pe feele prelucrate. Apoi are loc
glazurarea prin aplicarea i arderea unui strat final
superficial de mas transparent. Operaiunea se
desfaoar timp de trei minute la 930C (temperatura
Fig. 7.75. Diagrama unei arderi complete
find ntotdeauna mai mic dect cea la care se fac
arderile straturilor de baz) m condiii atmosferice
normale.
Goldstein rezult c ceramica lustruit corect atinge valori calitative ale ceramicii glazurate,
fiind mai puin abraziv pe dinii antagomti (52).
Succesele obinute m terapia endodontal permit meninerea unor dini care cu mult timp
n urm erau extrai. In cazul distruciilor coronare masive, dup fnalizarea tratamentului
endodontic trebuie efectuat restaurarea coronar.
Majoritatea dinilor cu tratament endodontic prezint distrucii coronare ntinse, consecine ale
evoluiei procesului carios, a obturaiilor repetate i m final a preparrii accesului pentru
tratamentul endodontic. esuturile dure restante ale acestor dini nu mai ofer suficient
rezisten i retenie pentru o restaurare protetic cu agregare coronar. Metoda substituirii
const n nlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare protetic agregat la
rdcin printr-un DCR. Acestuia i se distinge un segment radicular (DR) i unul coronar
(DC), ultimul putnd fi chiar o coroan artificial, cnd ansamblul poart numele de coroan de
substituie. Una dintre conditiile de reuit a
restaurrilor protetice prin
metoda substituirii este starea esuturilor dure radiculare, care trebuie s fie nealterate i s
depeasc (pe ct posibil) rebordul gingival. Desigur c acest lucru nu sc ntlnete constant m
practic, lipsa sau afectarea esuturilor dure radiculare situndu-se adeseori sub nivelul
procesului alveolar (fig. 7.76). Multe astfel de rdcmi sunt extrase zilnic prea uor. Pentru ca
ele s poat beneficia de resaurri prin DCR s-a imaginat tehnica egresiilor
radiculare.Rezolvarea problemei prin metode chirurgicale provoac alungirea coroanei clinice
cu rezultate inestetice (fg. 7.77.).
290
Aparatele mobile pot fi i ele utilizate pentru egresie, dar necesit o bun colaborare din partea
pacientului.
Tduiica lui Osterle i Wood, pe care o descriem mai jos, utilizeaz ancorajul adeziv CU srm
rdcinii de dinii vecini. Iniial se face tratamentul endodontic, dup care se fixeaz permanent sau
provizoriu un DR n rdcina respectiv. Deasupra DR se plaseaz o coroan provizorie, care menine
spaiul i restaureaz fizionomia pe durata tratamentului. n cazul realizrii DCR permanent nainte de
egresie, acesta va fi mai scurt incizal cu cel puin 3 mm n scopul crerii spaiului necesar micrii de
egresie.
n coroana provizorie se nurubeaz un
pin TMS n centrul meziodistal al feei vestibulare a
acesteia, ct mai aproape de gingie, fie direcionat uor
gingival, fie ndoit, pentru a facilita retenia unui elastic
ce va fi plasat pe el mai trziu(fig. 7.78.).
Se confecioneaz un arc vestibular (dintr-o
srm de 0,7-0,8 mm) prevzut cu trei bucle (dou la
extremiti i una central n dreptul coroanei). El
Fig. 7.77. Egresia versus alungirea coroanei clinice
trebuie s se extind pe cte doi dini de fiecare parte a prin metode chirurgicale. a. Raportul anatomic normal
rdcinii (fig. 7.79.). Se contraindic aplicarea arcului
coroan-rdcina pentru un incisiv central este n
pe cte un dinte de o parte i de alta a rdcinii. ntre medie de 11:14. b. n exemplul de l'di'i dintele este
bucla central a arcului i cea a TMS-ului se aplic un fracturat cu 3 mm sub JSC. c. Metodele diirurgicale
elastic. Pentru ca direcia egresiei s fie n axul duc la un raport corono-radicular inestetic de 14:11, d.
Extruzia urmata de alungirea chirurgical a coroanei
dintelui baza buclei trebuie s fie n contact cu faa clinice produce un raport corono-radicular mai stabil i
vestibular a coroanei provizorii.
mai estetic de 11:11, cu o lungime coronar normal
Arcul vestibular se plaseaz la nivelul la care
va ajunge rdcina n urma egresiei. Distana pe care o parcurge rdcina prin egresie se calculeaz prin
nsumarea urmtoarelor
l.distana de la punctul cel mai apical al distruciei coronare la procesul alveolar
(dac lipsa de substan este subcrestal);
2.2 mm pentru distana ntre rebordul alveolar i insertia epitelial;
3.cel puin 1 mm pentru ncercuirea axial vertical a bontului radicular de ctreviitoarea protez
unidentar, asigurnd astfel protectia dintelui mpotriva fracturii(fig7.80.).
291
normal anterior egresiei, ulterior ar putea f necesar chimrgia cu lambou pentm a aduce osul alveolar i
gingia la nivelul corespunztor dinilor vecini (fig. 7.84). Restaurarea final se realizeaz la aproximativ
o lun dup procedeul chirurgical. n fmal coroana clinic va fi de lungime egal cu cea a dinilor vecini.
Prezentm i o variant altemativ de ancorare prin elastic a unei rdcini cu distrucie subgingival, m
cazul prezenei dinilor vecini cu procese carioase sau obturaii defectuoase. Se
292
Fig.7.86. a. Inelul de cauciuc ancorat ntre crlig i DR ParaPost orizontal; b. DCR cimentat dup egresia
ortodontic i chirurgia parodontal;c. Tratamentul finalizat, perspectiv ocluzal. 2.4. i 2.6. restaurai cu inlayuri
ceramice (Celay); d. Perspectiv vestibular, coroan metaloceramic la nivelul lui 2.5.
293
sunt de obicei restaurai cu amalgam, compozite sau cu o combinaie de unul sau mai multe DR
prefabricate cimentate n canale i ulterior solidarizate cu amalgam sau RDC ( fig. 7.87. c i
7.87, d).
Fig. 7.87. a- dinte frontal cu coroana clinic aproape integr, restaurat cu RC; b-dinte frontal CU distrucie coronar
masiv restaurat cu DCR; c-molar mandibular cu DR prefabricat pe canalul distal i DC din amalgam; d-molar
maxilar cu DR prefabricat pe canalul palatinal i DC din amalgam;
295
Tabel7.14.
296
DR trebuie S aib minim lungimea coroanei pe care o va suporta" sau 2/3 din lungimea
rdcinii n care se va ancora (se alege dimensiunea mai mare dintre acestea dou).
Apexul rdcmii trebuie s rmn obturat pe o lungime de minim 5 mm pentru a
preveni dislocarea sau infltrarea obturaiei radiculare restante.
Consideraii teoreticc pcntru dmii laterali
Dinii laterali trebuie tratati diferit. Dinii laterali tratai endodontic suport o ncrctur
funcional mai mare dect cei anteriori. Pentru a diminua potenialul nociv al forelor
descompuse pe pantele cuspidiene se impune o echilibrare ocluzal atent.
Dinii laterali tratai endodontic trebuie s fe acoperii cu coroane pentru a preveni
fractura. Tratamentul minim indicat pentru un premolar sau molar depulpat este plasarea
unei restaurri cu acoperire ocluzal cum ar fi un onlay MOD, pentru a se obine efectul de
ncercuire.
Sorensen i Martinoff au evideniat c 94% din premolani i molarii tratai endodontic
i acoperii ulterior cu restaurri protetice unidentare au reprezentat un succes clinic, m timp ce,
din cei neacoperii, doar 56% au rezistat. (95)
In cazul acoperirii cu o CM sau a unei pierderi masive de substan coronar este
indicat ancorarea radicular cu DR sau reconstituirea poriunii coronare cu amalgam. ntr-un
studiu pe 468 de dini fracturai in vivo, 78 % erau premolari din care 62% premolari superiori.
Un DCR ar trebui utilizat pe premolari doar dac rdcinile sunt destul de lungi, voluminoase i
drepte.(95)
Modalitatea de restaurare a dinilor care nu au substan dentar coronar restant
suficient trebuie aleas cu atenie. ncercuirea vertical axial de l-2mm a bontului
radicular protejeaz dintele mpotriva fracturii (fig. 7.90.). Dac marginile coroanei nu sunt
plasate pe structura dentar sntoas, crete riscul fracturii radiculare (fig. 7.91.). Egresia
ortodontic i alungirea coroanei clinice pot preveni fractura i lezarea esuturilor parodontale
(fig.7.92.).
Hoag i Dwyer (61) au apreciat c nu este att de important tipul de DCR, ct prezena coroanei
de nveli cu margini ce se extind apical de DC. Un perete vertical dentar de 1 mm ntre marginea DC i
umrul preparaiei crete rezistena la fractur de la 80% la 139% dup Sorensen i Engleman (154).
Milot i Stein (114) demonstreaz c un bizou lat de Imm i aproape paralel cu axul lung al preparaiei
crete de asemenea rezistena la fractur a dintelui.
297
Eecurile sunt de 2 ori mai mari la stlpii depulpai pentru proteze pariale fixe dect la
dinii depulpai solitari. Dintele compromis structural este susceptibil la fractur dac este
suprancarcat.
Un molar depulpat cu o coroan clinic distrus parial poate fi reconstituit cu amalgam
sau RDC anterior aplicrii unei coroane. Daca molarul prezint m urma distruciei un singur
cuspid restant, restaurarea coronar poate fi retenionat doar prin extinderea masiv a
amalgamului n camera pulpar, sau, se pot aduga crampoane parapulpare sau caviti suplimentare
retentive tip slot"* ca mijloace suplimentare de retenie (fig. 7.93. a). Pentru molarii la care coroana
clinic este distms masiv se utilizeaz de obicei dou DR prefabricate (fig. 7.93. b). Odat terminat
reconstituirea coronar cu amalgam sau RDC, peste ea se va fixa restaurarea protetic unidentar exact
ca peste orice preparaie de bont.
298
vine nu din interior ci de la periferie, astfel nct un DR de gabarit rezonabil nu ar trebui s o afecteze
prea mult.
Canalul se va prepara cu un ac de mrime imediat superioar celui mai mare ac de canal care a
acionat la nivelul celor 2/3 coronare a canalului prin tehnica step-back
(fig.7.95.).
Prepararea esuturilor dure coronare restante
Dinii depulpai au pierdut deja o cantitate semnificativ de
esuturi dure dentare prin carie, restaurri anterioare i cavitatea de acces.
Cu toate acestea, dac dorim s restaurm ... dintele cu un DCR tumat
trebuie s recurgem la o reducere suplimentar de substan dentar
pentru a obine forma final a preparaiei coronare. Aceast reducere
ncepe prin ndeprtarea poriunilor subminate de dentin.
Extensia pereilor axiali ai restaurrii protetice unidentare spre
apical crete rezistena ansamblului dinte-restaurare, prevenind fractura
radicular n timpul desfurrii funciilor ADM( fig. 7.96.). b)
Fig. 7.94. Seciune vestibulo-oralfl
Forma de retenie
printr-un
incisiv central maxilar preparat
La dinii frontali dislocarea unei restaurri protetice
pentru DCR. 1-sigilare apical; 2-largire
unidentare mpreun cu un DCR este des ntlnit m practic.
canalar minim, fr retentiviti;3Retenia DCR m canalul radicular depinde de:
lungime adecvat a DR; 4-stop orizontal
-geometria preparaiei canalului radicular
pentru a diminua etectul de ic; 5-perete
vertical cu rol antirotaional (similar
-lungimea i diametrul DR
casetei); 6-extensia marginii restaurarii
-textura suprafeei DR i agentul de cimentare
ttnale pe structura dentar sntoas,
- Geometria preparaiei canalului radicular
Unele canale radiculare, mai ales cele ale incisivilor
centrali superiori au seciuni radiculare aproape circulare. Acestea pot f preparate cu ajutoml acelor
sau frezelor de canal pentru a obine o cavitate cu perei paraleli sau uor nclinai, permind astfel
utilizarea unor DR prefabricate. Convergena apical a pereilor canalului trebuie s fe minim,
aplicnd aceleai reguli biomecamce ca la orice coroan turnat.
- .
Testele de laborator au confirmat faptul c DR cilindrice sunt mai retentive dect cele
299
conice, iar BR numbate sunt cele mai retenive.
Sistemele de DR cilindrice sunt eficiente ca retcnie doar n portiunea apical a canalului,
majoritatea canalelor radiculare preparate fiind mai largi m poriunea coronar. n mod similar, n cazul
unei rdcini eliptice un DR cilindric nu va f efcient dect dac se lrgete foarte mult canalul, ceea ce
ar duce la diminuarea rezistenei radiculare.
Lungimea dispozitivului radicular
0 serie de studii au demonstrat c retentivitatea DR crete odat cu lungimea sa, dar relaia dintre
cele dou caracteristici nu este neaprat liniar.
Un DR prea scurt va fi sortit eecului (fig. 7.97. i 7.98.), unul prea lung va afecta etaneitatea
obturaiei radiculare apicale restante i va crete riscul perforaiei radiculare, dac treimea apical a
rdcinii este curb sau subiat.
n mod ideal DR ar trebui s fie ct mai lung, far ns a pune n pericol etaneitatea obturaiei
apicale restante sau integritatea rdcinii. Cele mai multe date pledeaz pentm meninerea unei
obturaii radiculare apicale de 5 mm. Totui, dac DR este mai scurt dect lungimea coroanei clinice a
dintelui, prognosticul este considerat nefavorabil, stresul este repartizat pe o suprafa mai mic, ceea ce
crete probabilitatea unei fracturi radiculare. 0 rdcin scurt i o coroan clinic lung compromit
rezistena restaurrii, etaneitatea obturaiei apicale sau pe ambele. n astfel de situaii o obturaie apical
restant de 3 mm se consider acceptabil.
Diametrul DR
Creterea diametrului DR n scopul creterii reteniei acestuia nu este recomandat, deoarece
submineaz rezistena rdcmii.
Dei o serie de cercetri evideniaz creterea retentivitii DR odat cu creterea diametrelor,
alte studii nu confirm aceast opinie. Evidenele practice sugereaz c prognosticul global este bun dac
diametrul DR nu depete o treime din diametrul rdcinii.
Textura suprafeei dispozitivului radicular
Un DR filetat mgos este mai retentiv dect unul cu suprafa neted. Dispozitivele radiculare
conice prevzute cu striaii orizontale sunt mai retentive dect cele netede.
Cimenturi de fixare
300
Dac vorbim de cimenturile tradiionale, alegerea lor nu influeneaz prea mult retenia DR sau
rezistena la fractur a restaurrii.
Agenii de fixare adezivi au calitatea de a mbunti performanele restaurrilor cu DCR, studiile
de laborator confirmnd creterea reteniei. n cazul DCR dislocate se indic recimentarea cu cimenturi
adezive. Acestea sunt afectate de materialele de Obtliraie radicular care conin eugenol i care trebuie
ndeprtate prin irigaie cu etanol, sau prin gravaj cu acid fosforic 37% pentru ca adeziunea RDC s fie
eficient.
Din punct de vedere al reteniei cele mai bune proprieti le dein cimenturile pe baz de rini,
urmate de CIS, PCZ i pe ultimul loc FOZ.
In cazul molarilor distmi, cu cuspizi lips, reconstituirile coronare se vor realiza prin ancorare cu
DR i reconstituire coronar prin metoda direct. Dispozitivele radiculare cresc retenia restaurrii i se
plaseaz n canalele radiculare cele mai largi: cele distale la molarii mandibulari, respectiv cele palatinale
la molarii maxilari.
Dac distrucia coronar este masiv trebuie ns s recurgem la un DCR turnat din dou bucicu zvor (fig. 7.99.).
0 alt variant de DCR tumat ar f cel dintr-o bucat, rezultat m urma preparrii canalului
radicular cel mai larg pentm ancorarea DR principal i a preparrii, pe o lungime mai scurt, a unui canal
radicular pentru DR accesor (fig. 7.100.).
Fig. 7.100. DCR pe canalul cel mai larg. a) pe un molar superior fixat pe rdcina palatinal, cu ancorare secundar,
parial pe rdcinile vestibulare. b) pe un molar inferior fixat pe rdcina distal, cu ancorare secundar, parial pe
canalele meziale.
c) Forma de rezisten
Distribuia stresului
301
Una din funchle DCR este de a mbunti rezistena la forele laterale a stmcturii dentare pc
carc o reconstituie, prin distribuirea forelor pe o arie ct mai larg. Designul DR trebuie ales astfel nct
acesta s distribuie stresul ct mai uniform. Incidena fracturilor radiculare crete prin utilizarea DR
numbate, iar cele numbate flexibils nu par s reduc concentrarea stresului n timpul desfaurrii
funciilor ADM,
Cu ajutorul clementelor fmite a fost evaluat distribuia stresului dup cum urmeaz:
Cea mai mare concentraie a stresului apare cervical i la nivelul apexului- In aceste zone
trebuie fcute eforturi pentru a conserva ct mai mult dentin;
Cu ct lungimea unui DR crete, cu att scade stresul;
DR cilindrice distribuie stresul mai uniform dect cele conice. DR conice pot avea efect de
pan", iar cele cilindrice genereaz un stres substanial la nivelul apexului;
Unghiurile ascuite trebuie evitate deoarece produc un stres m
timpul ncrcrii funcionale a reconstituirii;
n timpul inserrii unui DR cilindric neprevzut cu an pentru
refluarea cimentului apare un stres suplimentar;
DR numbate pot produce concentraii mari de stres m timpul
inserrii i ncrcrii funcionale, dar s-a demonstrat c distribuia
stresului este uniform dac DR este derotat cu o jumtate de tur la
sfritul inserrii;
Cimentarea DR duce la o distribuie mai uniform a stresului
cu mai puine concentrri de ale acestuia.
Rezistena antirotaional
Este foarte important ca un DR cu seciune circular s nu se
roteasc n timpul ncrcrii funcionale. Cnd dentina coronar s-a pierdut
n totalitate, un mic lca realizat la nivelul canalului radicular poate servi
ca element antirotaional. Lacaul se realizeaz de obicei pe peretele mai
voluminos al rdcinii, de exemplu pe versantul oral (fig. 7.101.). Ca
altemativ se poate folosi drept element
antirotaional i un crampon dentinar auxiliar. Alte modaliti de
obinere a rezistenei antirotaionale sunt:
ncercuirea
complet
a
bontului
radicular
(fig.
7.102.
a)
Fig. 7.101.Lca
antirotaional n peretele
radicular
Fig. 7.102. Elemente antirotaionale n prepararea canalelor pentru DCR a. ncercuirea bontului radicular;
b. extensia ovalar a orificiului canalului; c. DR suplimentar, paralel, mai scurt;
d. prepararea suprafeei radiculare n acoperi de cas i realizarea unui lca proximal;
302
- extensia ovalar a orificiului canalului (fig. 7.102. b)
un DR suplimentar, paralel, mai scurt (fg. 7.102. c)
Fig. 103 Altemative pentru realizarea DCR prin metoda direct. (A X B X C) adic (3 X 4 X 6), 72 altemative
posibile.
303
Fig.7.104 a-ndeprtarea gutapercii cu o frez cu vrfinactiv i stoper pentru marcarea lungimii de lucru. bSuprapunerea unei freze de canal Peeso pe o radiografie pentru determinarea lungimii preparrii canalului radicular.
c- Utilizarea frezei Para-Post cu vrf activ doar n etapa paralelizrii pereilor radiculari.
Frezele Gates Glidden conformeaz canalul radicular mai aproape de forma lui iniial dect frezele
Para-Post cu vrf activ. Acestea din urm trebuie utilizate doar pentru a
paraleliza pereii canalului m vederea inserrii DR (fig 7.104. c i
7.105.).
Instrumentarul rotativ utilizat se va alege astfel nct s fie
uor mai ngust dect canalul. Controlul nivelului de dezobturare se
face cu ajutorul radiografiei iniiale, pe baza creia s-a apreciat
permeabilitatea canalului.
Alegerea tipului de dispozitiv radicular prefabricat
Grosimea DR nu trebuie s depeasc 1/3 din diametml
rdcinii, meninnd astfel perei radiculari de minim 1 mm grosime. In
alegerea diametrului DR este foarte important cunoaterea
dimensiunilor medii radiculare ale dinilor i a tipului de seciune
radicular. Dispozitivele radiculare prefabricate au seciune circular,
dar multe canale radiculare au seciune eliptic, ceea ce face imposibil prepararea lor prin reducie
uniform cu freza de canal.
304
Comparaie ntre diferitele modalita i de restaurare direct $i indirect a dmilor dep ulpati(142)
Dispozitiv coronar
malgam
Avantaje
Dezavantaje
CIS
DR prefabricate
cilindrice
Rezisten crescut
Retenie crescut
DR nurubate
Retenie crescut
DR din fibre de
carbon
Bonding dentinar
Uor de ndeprtat
DR din zirconiu
Estetic Retenie
crescut
Estetic Bonding
dentinar
Recomandri
Prccautii
dc utlizare
Molari cu suficienti
Nerecomandat la
structur dentar
dintii frontali datorit
restant
forelor orizontale
Dini cu lips
minim de structura
dentar
Dini cu lips
minim de structur
dentar
Nerecomandat la
dinii frontali datorit
forelor orizontale
TMerecomandat la
dinii frontali datorit
forelor orizontale
Canale eliptice
sau aplatizate
Atenie la
ndeprtarea plusurilor
mainte de proba n
canal
Evitai perforaia
radicular n timpul
preparrii canalului
Canale circulare
mici
Canale circulare
mici
Nerecomandat pentru
canalele excesiv de
aplatizate
Canale circulare
mici
. Atenie n timpul
preparrii
Cerine estetice
ridicate
Tensiuni n timpul
nurubrii
Nerecomandat la
dinii frontali datorit
forelor orizontale
Este casant
Nerecomandat la
dinii frontali datorita
forelor orizontale .
Rezisten optim
Coroziune aproape
absent leftin
Necesit instalaii
specifice de turnare
Atenie la tumare
Tehnic direct
Conservarea
structurilor dentare
Retenie superioar
DCR turnate din titan
Canale circulare
mici att la dinii
laterali ct i la
frontali
Atenie n timpul
preparrii
305
Rezistena la coroziune
Multe studii au corelat apariia fracturilor radiculare cu coroziunea metalului din care
simt confecionate DR respectiv coroanele de nveli. Autorii sugereaz c modificrile de
volum datorate coroziunn duc la fractur radicular. Sc rccomand cvitarea utilizni unor metale
corodabile n confecionarea DR. Dintre acestea cele mai vulnerabile sunt bronzurile de
aluminiu i alameleMetoda
direct reprezint cea mai rspndit modalitate de reconstituire
coronoradicular i dispune de o gam variat de sisteme prefabricate (tabelul 7.16.). ntre
utilizarea DR prefabricate i a celor tumate nu exist o disput absolut. n unele situaii clinice
DR tumate au indicaie major, deoarece se adapteaz foarte bine la pereii canalului. Ca atare
se vor evita DR prefabricate n situaiile de canale excentrice sau ovale (caz de contact minim cu
pereii canalului).
0.80
0.90
0.95
1.00
X
X
X
X
1.15
X
1.25
1.35
1.40
1.45
1.50
1.60
1.65
X
X
1.75
1.80
1.85
x
X
x
Post
Passive
Vlock
f.05
1.20
Radix
Universa
l
ParaPost
Anchor
Ky
Stress
free post
size 70
Flexi-Post
Dentatus
DR
Boston
1.90
2.00
306
Dispozitivele
radiculare
prefabricate
prezint diferite designuri(fig 7.107.):
DR convergente netede (a)
DR convergente striate (b)
DR convergente nurubate (c)
DR paralele netede (d)
DR paralele striate (e)
DR paralele nurubate.(f)
Fig. 7.107. Tipuri de DR prefabricate
306
Spre deosebire de DCR tumate, n cazul DR prefabricate bontul eoronar se realizeaz chn AA sau
RDC, dup cimcntarea intracanalar a DR (tabelul 7.15.).
Dispozitivele radiwlare prefabncate prezmt la extremitatea coronar diverse elemente retentive.
Suplimentar se pot crea retentivitti m tesutunle restante sau se pot fixa crampoane n dentin
(flg.7.108.).
Dac reconstituirea coronar se realizeaz din AA se va selecta un inel de
cupru de diametm corespunztor i se va rscroi dup forma festonului gingival.
Amalgamul se condenseaz astfel nct s fie ct mai bine adaptat la
retentivitile DR. n edina urmtoare reconstituirea coronar se prepar,
urmrind aceleai principii biomecanice ca la un bont dentar.
Dac restaurarea coronar se va realiza din RDC fotopolimerizabil se
poate apela la o coroan preformat din acetat de celuloz (transparent), iar
dac reconstituirea se realizeaz dm RDC autopolimerizabil se poate apela la o
coroan din
policarbonat cu caracter provizoriu (fig. 7.108.). Restaurarea protetic
unidcntar de durat va fl fixat m edina urmtoare.
Fig. 7.108. Poriunea
Conform unui studiu realizat de Kovarik (84) restaurrile coronare din
cervical a coroanei
AA
s-au
dovedit a fi cele mai rezistente: 75% din ele au rezistat la 1 000 000
preformate se adapteaz la
de cicluri de ncrcare cu 165 kg, n timp ce doar 17% din restaurrile coronare
festonul gingival
din RDC au rezistat la acest tratament. n acelai tudiu in vitro" toate
restaurrile coronare din CIS au euat dup primele 220 000 de cicluri. Popularitatea RDC se datoreaz
uurinei manipulrii, polimerizrii m timp scurt (minute) i posibilitii de a interveni asupra restaurrii
coronare imediat dup polimerizare. Rinile compozite se preteaz mai mult la restaurarea coronar a
dinilor cu gabarit redus. Dup cum se vede cu toate dezavantajele sale, AA nu poate fi nmormntat"
att de repede.
Avantajele utilizrii amalgamului (fig. 7.109.), CIS sau a RDC pentru realizarea DC
Fig. 7.109. Criteriile biomecanice pentru evaluarea materialelor pentru DC prin tehnici directe
308
prin tehnica dircct sunt urmtoarele:
1. Conservarea stmcturii dentarc rcstante fr neccsitatea deretentivizrii preparaiei i a
eliminrii pragurilor;
2. Timpul de lucru este redus cu o edin de tratament;
3. Reducerea etapelor de laborator
4. Tcstclc de laborator arat o bun rezisten la oboseal a restaurrii, posibil i datorit
adaptrii optime a materialului la structura dentar. Totui aceste materiale plastice de
restaurare, mai ales CIS, au o rezisten la tensiune mai sczut dect cea a pieselor tumate.
Dezavantajele utilizrii materialelor plastice pentru realizarea DC includ
urmtoarele:
- succesul pe termen lung al restaurrii poate fi periclitat de coroziunea DC din AA, de
rezistena sczut a DC din CIS i coefcientul ridicat de dilatare termic a RDC.
- mfltraiile datorate variaiilor termice sunt mai ridicate sub RDC i AA dect n cazul
preparaiilor coronare convenionale (totui rmne de determinat cantitativ infiltraia sub DC
tumate).
309
calea de minim rezisten adic cea a conului.
Fig. 7.111. Etape ale preparaiei dentare pentru DCR:a-Premergtor preparrii canalare se realizeaz preparaia
coronar. b-Se ndeparteaz structura dentar nesusinut. c-Diametrul DR trebuie s nu depeasc 1/3 din
diametrul radicular la JSC-(a). Trebuie s fie cu minim 2 mm. mai mic dect diametrul radicular lajumtatea ei-(b).
d-Prepararea locaului cu freza nr 170. e-Bizoul extern se realizeaz cu un diamant flacr.
radicular preparat nu va depi 1/3 din diametrul rdcinii la niveluljonciunii smal-cement, iar
grosimea pereilor radiculari n jumtatea apical a rdcinii va fi de minim Imm (fig.7.111. c).
Dup prepararea canalului pentru DR, cu o frez nr. 170 se va realiza un lca
antirotaional n peretele radicular acolo unde acesta este mai gros (fig.7.111. d), cu diametrul de
aproximativ 0,6 mm, iar adncimea aproximativ 4mm. Cu o frez diamantat flacr se
realizeaz un bizou de-a lungul periferiei exteme a preparaiei (fig. 7.111. e) care permite
ncercuirea dintelui, protejndu-1 mpotriva fracturii.
Confecionarea machetei din rin acrilic
l.Se adapteaz o tij de plastic (de obicei RA) m canal pn la captul apical al
preparaiei i se cresteaz pe ea un V corespunztor feei vestibulare a dintelui pentru orientarea
reinserrii (fig. 7.112 a). Este o greeal utilizarea unei tije metalice pentru a reteniona masa de
acrilat(fig.7.112b).
2. Izolarea canalului se realizeaz cu ajutorul unei mee mbibat m ulei de parafm sau
vaselin nfurat pe o frez Peeso.
Se prepar RA n consisten fluid, smntnoas. Se umple ct mai bine canalul
radicular cu RA. Se umecteaz tija de plastic cu monomer i se introduce complet n canal. Se
acoper i bizoul extem cu rin acrilic (fig.7.112. c). Ca metod altemativ se poate realiza un
310
Fig. 7.112 a-Confortttat'a tij&i d plastic pentru a se adapta lejer n canal; bConfbrmarea unci tlje de metal
pentru a reteniona raina acrilica este o greeal; c-Prima porie de rin plasat n canal trebuie s acopere i
bizoul extern (150).
Cnd rina acrilic se ntrete uor i ajunge la consistena la care i pstreaz memoria
elastic, se mobilizeaz macheta.
3. Dup polimerizarea rinii n poriunea radicular, se revaselineaz canalul, se repoziioneaz
DR n canal i ge adug RA pentru realizarea bontului coronar (fig. 7,113, a), a crui schiare
prelimmara nnate exista ne tii.
Fig. 7.113. a- A doua porie de rin este adugat pentru realizarea prii
coronare a machetei. b-Bontul coronar" se prelucreaz prin frezare n forma
final a unei preparaii coronare.
311
- Se inser complet tija n canal, se mobilizeaz dup 5-10 secunde i apoi se repoziioneaz. Se
examineaz existena golurilor;
n cadrul tehnicii semidirecte macheta DC se poate realiza fie din rin autopolimerizabil prin
tehnica de adiie, fie prin injectarea unei rini fotopolimerizabile ntr-un conformator transparent, urmat
de polimerizare;
- Macheta DCR se ambaleaz i se toam. Se recomand utilizarea masei de ambalat pe baz de
fosfai care este mai rezistent.
/'^'Jf'^r.
Confecionarea machetei din cear
Se folosete cear albastr pentru incmstaii. Tehnica este similara cu cea folosit la RA, dar este
mai dificil, cere mai mult dexteritate i este supus mai multor erori. La ora actual tinde s fie
abandonat.
Finisarea i cimentarea DCR
Macheta DCR este completat cu macheta conului de tumare la captul incizal sau ocluzal (fg.
7.114 a). Se vor aduga 12 cc dc ap n plus la 50 g de mas de ambalat i nu se va utiliza liner pe
pereii chiuvetei pentru a obine un DCR uor subdimensionat. Macheta ambalat trebuie meninut n
cuptor cu 30 de minute mai mult dect n mod obinuit pentm a asigura eliminarea complet a rinii.
Fig. 7.114. a-Macheta i conul de tumare pregtite pentru ambalare;b-Realizarea anului de refluare a cimentului la
nivelul DR.
Se verifc adaptarea DCR pe dinte sub o uoar presiune. Dac nu se adapteaz exact DR se va
sabla i se va reinsera n canal. Orice punct lucios trebuie ndeprtat. Pe una din feele DR se va spa un
an pentru a permite refluarea excesului de ciment ( fig. 7.114. b.).
Apariia cimenturilor adezive (de ex. RellyX Arc, utilizat peste un strat de adeziv dentinar
deja fotopolimerizat) a simplificat mult procedeul de cimentare, dificil i ndelungat m cazul
cimenturilor RDC dual-cure.
DCR turnate obinute prin tehnica semidirect pot fi realizate i la nivelul premolarilor.
Procedura pentru premolarii inferiori monoradiculari este aceeai ca pentru dinii frontali. Pe premolarii
superiori cu dou canale radiculare unul din canale va adposti DR, iar cellalt lcaul pentru
dispozitivul antirotaional. La nivelul molarilor DCR turnate se realizeaz mai rar datorit
divergenei rdcinilor care necesit turnturi tip multipiese cheie n broasc" sau sisteme cu
zvor" (fg. 7.99).
312
Amprenta se poate lua cu un elastomer de sintez dac se utilizeaz o tij metalic pentru
susinerea materialului de amprent (fig. 7.115.).
Se pensuleaz axul de srm cu un adeziv folosit uzual pentru lingurile de amprent far retenii.
Se vaselineaz
313
Tehnica realizarii machetei dispozitivului coronar din rin autopolimerizabil
deasupra unui DR prefabricat:
1. Deasupra unui DR prefabricat rina se adaug prin pensulri succesive i aplicare pe
DR. Unii recomand realizarea machetei DC prin tehnica step-by-step din rina
fbtopolimerizabil;
2. Se va supradimensiona uor macheta DC;
3.Dup polimerizarea complet se trece la fmisare cu freze de fmisat din carbid sau
discuri de hrtie sub spray de ap. Micile defecte se corecteaz cu cear;
4. Se ndeprteaz macheta i se ambaleaz.
DR prefabricate din aur, cu dispozitive de transfer
Tehnica este o variant a firmei Metaux Precieux SA. Dintr-o gam larg de sortimente
se alege DR din aur adecvat dimensiunilor rdcinii, dispozitivul de transfer i freza de canal
calibrat. Se prepar canalul radicular, se adapteaz dispozitivul de transfer i se amprenteaz. n
laborator se nlocuiete dispozitivul de transfer cu cel echivalent din aur, peste care se toarn
din aliaje de aur DC. i n aceast variant se prepar n bont un an antirotaional.
TehnicaWiptam
Se adapteaz n canalul radicular o srm din aliaj de Ni-Cr-Co, avnd o rezisten
deosebit n seciune subire. Canalul se prepar cu freze de canal care sunt calibrate n
concordan cu grosimea srmei, asigurnd o adaptare excelent a viitorului dispozitiv. n
poriunea coronar a canalului se prepar un lca n form de caset. Se amprenteaz bontul
radicular i dinii vecini. Peste tije se toam DC dintr-un aliaj de Ni-Cr-Co. Partea de turntur
care se va adapta n lcaul coronar are o aciune antirotaional. Diametrul srmei din Wiptam
variaz ntre 1-1,5 mm. Metoda se indic n caz de canale nguste.
Tehnica cu srm din aliaj de aur cu 10 % iridiu i platin
Tehnica este similar cu cea descris la tija din aliaj nenobil. Prezint avantajul acurateei
m tumare a aliajelor de aur i dezavanatajul preului incomparabil mai mare. .
Tehnica realizrii machetei DR n cabinet i a machetei DC n laborator
Peste macheta DR realizat din mas termoplastic i plasat n canalul radicular
preparat se ia o amprent cu un elastomer de sintez, amprent care va fi tumat obinuit. Pentru
a facilita ndeprtarea machetei de pe model se poate imersa modelul n ap cald. Se va
repoziiona macheta DR pe model peste care se va realiza n continuare macheta DC din cear.
Realizarea machetei DC pentru dini pluriradiculari n cabinet
n cazul dinilor pluriradiculari se poate realiza macheta DC n laborator, ns accesul
limitat poate nclina opiunea spre machetarea direct m cabinet. Se utilizeaz astfel un DC
dintr-o singur bucat i DR auxiliare prefabricate. Dispozitivul coronar se toam m continuarea
unui singur DR tumat, celelalte canale vor fi sediul unor DR prefabricate inserate prin orificiile
tuneliforme care strbat DC tumat.
Restaurri provizorii
Restaurarea provizorie a unui dinte tratat endodontic este necesar pentru a preveni
migrarea dinilor vecini i antagoniti precum i din raiuni estetice (fig. 7.116.).
Dac recurgem la tumarea n laborator a unui DCR, este necesar o restaurare provizorie
n ateptarea celei de durat. Retenia acesteia se realizeaz prin adaptarea m canalul radicular a
unei tije metalice. Restaurarea provizorie se va confeciona apoi din RA prin tehnica direct.
ndeprtarea dispozitivelor coro-noradiculare existente
314
Dac ocazional un DCR existent trebuie ndeprtat (pentru un tratament endodontic n cazul unui
eec al acestuia), pacienii trebuie s neleag c ndeprtarea acestuia cstc o procedur riscant care
duce uneori la fractur radicular (este indicat chiar obinerea unui consimmnt scris n acest sens).
Dispozitivnl coronar este prevzut cu o caset n care se aplic o faet fzionomic de RA;, RDC
sau ceramie.
316
7.2.5.10.
317
O analiz retrospectiv cuprinznd 638 de pacieni efectuat de Torbjomer (169) a evaluat 788 de
DCR: 456 tumate i 332 prefabricate. S-a constatat w la 4-5 ani dc la fixare rata eecurilor a fost mult
crescut la brbai fa de femei. Rata eecunlor la pacienii trecui de 60 de ani a fost de trei ori
mai mare dect la tineri. Rata de eec la dinii maxilari (15%) a fost de trei ori mai mare dect
pfcntru dinii mandibulari (5%), fiind mai ridicat la incisivii laterali, canini i premolari dect la
incisivii centrali. Rata de eec a fost semnificativ mai mare n cazul protezelor pariale fxe agregate
pe stlpi restaurai cu DCR dect n cazul restaurrilor protetice unidentare cu DCR. n studiile lui
Sorensen i Martinoff (156) DCR tumate au prezentat o rat a eecurilor uor mai mare dect cea a celor
prefabricate n combinaie cu reconstituiri coronare din amalgam. Totui Torbjoner i colab. sugereaz c
DCR turnate tind s fie utilizate pe dini cu distmcii radiculare mai mari (169).
Extensiile distale pe dini reconstituii cu DCR contribuie la scurtarea duratei de funcionare a
acestora.
0 coroan de substituie este solicitat ntocmai ca un dinte natural. Solicitrile masticatorii se
descompun ntr-o component vertical-CV, una orizontal-CO i o a treia de torsiune-T. Ponderea mare
a solicitrilor se concentraz m treimea cervical a rdcinii (fig. 7.119. a).
H^ ^,
Componenta vertical a forelor masticatorii acioneaz asupra coroanelor de substituie, iar DR
pot provoca fracturi radiculare. De aceea DR trebuie s fie intim adaptate la bonturile radiculare,
contactul m suprafa fiind necesar pentru preluarea forelor masticatorii de ctre dinte(fig.7.119.b).
Forele orizontale tind s scoat DR ca pe un cui dm perete, cu tendina de fractur a peretelui
vestibular al rdcmii. Prepararea n acoperi de cas" i ncercuirea oral mpiedic apariia forelor de
ncovoiere i a fracturilor cominutive (fig. 7.120.).
Fig. 7.119. a- Descompunerea solicitrilor masticatorii: CV. - component vertical; CO - component orizontal, T
- componenta de torsiune: pondere mare a solicitrilor n 1/3 cervical; b- Componenta vertical a tbrei masticatorii
Microinfiltraiile prezente de-a lungul obturaiilor radiculare i a DR cimentate pot duce la o rat
crescut a eecurilor. Un studiu realizat la Academic Center for Dentistry Amsterdam pe 120 de rdcini
umane utiliznd un model modificat al transportului fluidelor a evaluat prezena microinfiltraiei de-a
lungul DR ParaPost cimentate cu patru cimenturi diferite n cei 7 mm radiculari. Dispozitivele radiculare
cimentate cu oricare din cimenturile utilizate nu prezint microinfiltraie mai mare dect obturaia
radicular anterioar a aceluiai spaiu radicular.
318
Fig. 7-120 Aciunea tbrelor orizontale are tendina fractUfrii peretelui vcstibular al radcinii prepararea n
acoperi de cas i ncercuirea oral mpiedic fractura.
319
Se pune ntrebarea dac medicul stomatolog trebuie s posede cunotine i despre aliajele
dentare pe lng cele privind materialele din cabinet, domeniu n care sunt tentai majoritatea
medicilor s se perfecioneze. Rspunsul la aceast ntrebare este afirmativ, deoarece stomatologul
este, din punct de vedere juridic, singurul rspunztor de biocompatibilitatea aliajelor utilizate. Nu
aliajul n sine, ci produsul finit (restaurarea protetica fix,) este considerat a fi medicamentul" la care a
apelat stomatologul pentru terapia afeciunii specifice pacientului. Conform normelor europene, situaia
nu este la fel i pentru amalgame sau materiale compozite. Acestea sunt considerate produse
medicamentoase de a cror biocompatibilitate este rspunztor productorul. Teoretic un productor
de aliaje poate s topeasc la alegere diferite metale fr s supun aliajul la teste de biocompatibilitate,
dar produsul finit, proteza dentar inserat de ctre medic n cavitatea bucal intr n categoria
medicamentelor", deoarece ea nglobeaz m sine o serie de procedee tehnologice suplimentare fa de
aliaj i se aplic individual fiecrui pacient m parte la indicaia medicului. Reaciile chimice i stabilitatea
din punct de vedere fizicochimic a protezelor fixe m mediul bucal ntresc i mai mult ideea c o
restaurare protetic trebuie considerat un medicament.
In practica de zi cu zi, ntr-un cabinet stomatologic alegerea unui aliaj dentar ine de rutin. Dac
nu se are n vedere aspectul financiar, se merge de obicei pe ideea c cel mai scump sau cel mai uor
prelucrabil este i cel mai indicat.
Concepia dup care aliajele nobile cu coninut ridicat n aur sunt cele mai bune" nu este
valabil pentm orice soluie terapeutic_ De exemplu, nu toate protezele pariale fixe pot fi realizate din
aliaje nobile cu coninut crescut m aur.
Chiar dac ne-am decis asupra aliajelor nobile cu coninut crescut m aur se pune problema care
dintre ele ar fi cel mai indicat. De exemplu, pe Piaa Comunitar exist circa 200 de aliaje din aceast
gmp. Pentru a putea lua o decizie corect medicul stomatolog trebuie s rspund la urmtoarele
ntrebri:
1. La ce grupe de aliaje poate apela?
2. Care sunt criteriile dup care putem eticheta un aliaj dintr-o anumia gmp drept bun" sau
nesatisfactor" ?
3. Cum putem s ne decidem conform acestor criterii consultnd indicaiile productorului ?
4. Care sunt situaiile clinice pentru care este indicat un anumit tip de aliaj ?
In 1927, Bureau of Standards a clasificat aliajele pe baz de aur n patru tipuri (I la IV),n
funcie de proprietile mecanice, duritatea crescnd de la tipul 1 la IV; aceste criterii de clasificare fiind
incluse n normele DIN 13906, ISO 1563 i specifcaia ADA nr.5.
Tipul 1 - HV=59-90 moale-(soft) pentru solicitri minime (incmstaii mici de obicei ocluzale)
Tipul II - HV=90-120 mediu-(medium) pentru solicitri moderate: coroane pariale (mai
groase) elemente de agregare, extensii, coroane de nveli etc.
320
Tipul III - HV=120-150 dur-(hard) pentru solicitri crescute: coroane pariale subiri,
intermediari micti subiri, coroane de nveli, extensii, proteze fixc extinse cu nr. redus de
elemente de agregfe.
Tipul IV - HV>150 (rcit lent), HV>120 (durifcat) - extradur pentru solicitri
321
3 grupe de aliaje nobile1 (AN)
pe baz de Co
pe baz de Au
pe baz de Pd
pe baz de Ag
pe baz de Ni
pe baz de Fe
pe baz de Ti
Termenul de nobil - ine de poziia n sistemu periodic al eementelor i de valoarea intrinsec a aliajului, cel
de preios - definete valoarea intrinsec a unui metal sau aliaj; cele 8 metale nobile sunt concomitent i
preioase, dar nu toate metalele preioase sunt i nobile.
322
Aliajele nenobile clasice (cu mici modificri) se preteaz n principiu la tehnologia
metalo-ceramic. Aliajele pe baz de Fe sunt contraindicate pentru mediul bucal fiind foarte
7.2.6.1.3. BIOCOMPATIBILITATEA
Dintre toate interaciunile biologice i chimice ntre aliajele dentare i mediul bucal cele mai
importante sunt potenialul toxic i alergen, respectiv tolerana esuturilor pentru elementele ce
compun aliajul.
Dup Hermann i Reuling (1989) un aliaj este toxic dac depete de cteva ori doza
maxim admis pentru fecare element m parte, care ptmnde m mod natural prin alimentaie m
organism. Astfel, pentru elementul esenial CO (monoxid de carbon) doza zilnic ingerat prin
alimentaie de un individ de 70 kg se situeaz ntre 150 i 950 (ig. Eliberarea de CO de pe o suprafa
de 20 cm2 a unei proteze pariale (n cazul unui aliaj bun de Co-Cr) se situeaz sub limita inferioar a
dozei zilnice. Fenomene toxice apar la o doz zilnic de 25 - 30 mg, astfel c se poate exclude cu
siguran aliajul dentar, care, dac este bine prelucrat, aduce un aport minim de CO.
Aprecierea potenialului alergen al unui aliaj i/sau al elementelor componente ale acestuia
se face prin testul epicutan Patch. De exemplu pentru Ni se face testul epicutan cu sulfat de nichel.
Pentru pacienii care prezint o sensibilitate (alergie) la Ni (sulfat de Ni) Hermann i Schwickerath
au demonstrat n 1989 c aceeai pacieni nu manifest nici un fenomen de alergie dac se
nlocuiete n test soluia salin de Ni cu plcue din aliaje dentare cu coninut de Ni. In cazul
pacienilor cu sensibilitate mai mare s-a observat o reacie pozitiv pentru aliajele pe baz de Ni
corodabile, n timp ce pentru aliajele necorodabile testul a fost negativ. Pacienii cu sensibilitate
foarte mare reacioneaz pozitiv chiar i la testul cu aliaje pe baz de Ni necorodabile.
Cu toate c aliajelor cu coninut de Ni li s-au imputat poteniale alergene, ele au fbst folosite
la milioane de pacieni far s se poat contura cu precizie o anumit simptomatologie clinic clar.
n intervalul 1934 - 1988 s-au depistat doar 149 de situaii clinice n care s-au ntlnit toate cele 3
criterii specifce tabloului alergic:
323
Ni trebuie privite critic i datorit coninutului m crom i molibden. Exist la ora actual pe
pia aliaje pe baz de Ni care corespund din punct de vedere calitativ standardului nalt al
aliajelor pe baz de Co. Titanul i aliajele sale sunt optime dm punct de vedere al
biocompatibilitii.
Tabelul7.17. Compoziia chimic n procente a unor aliaje nenobile utilizate pentru confecionarea protezelor dentare
Aliajul
Crutanium
Dentallium
Ducinium
Elite
Euroceram
Gemmi
Gisadent KCM
Co
69,8
62,4
62,0
0,35
Cr
12,3
32,4
31,0
21,5
23,1
11,9
26,8
Mo
1,0
52,0
5,0
8,7
0,01
1,87
4.8
Gisadent
62,0
KCM83
Gisadent NCA
28,0
5,0
16,7
5,6
Kodent
Kodent E
Kodent L
KXC
Levochrom
Linn-Vac
Microbond
NP2
Nitralium N2
Nitralium N7
Nidemet
Nidemet E
Nidemet K
Nidemet L
Remanit
Rexilium
Super Alloy
Ticonium
Ultratec
Virilium
Wirobond
Wirocron
Wirolloy
Wiron
Wiron 77
Wiron 88
Wiron S
Wironit
Wironium
19,0
30,0
35,0
24,0
27,0
26,8
13,0
2,5
2,5
5,0
6,0
8,1
7,0
66,8
79,0
62,0
58,0
64,0
65,0
62,6
resturi
65,0
0,29
40,0
29,0
0,5
67,0
61,9
0,06
0,09
0,5
0,5
0,42
64,0
62,0
24,0
28,0
22,5
-40
30,0
-40
30,0
13,5
30,0
37,0
11,4
24,0
29,0
24,1
23,9
16,5
20,7
20,2
16,5
28,0
27,0
10,0
6,0
2,5
3,5
4,5
5,3
4,5
1,99
5,0
5,1
4,9
5,5
10,1
5,1
5,0
5,2
Ni
8,8
Fe
Mn
Si
C
0,1
A1
Be
Ga
-
64,4
72,5
80,8
0,21
1,1 ,
0,2
0,2
0,42
0,97
0,14
0,5
0.8
2,4
0,18
0,5
0,3
0,8
0,8
0,2
0,2
69,6
0,1
2,8
0,78
0,01
<4
<0,4
0,4
<4
0,4
0,38
65,0
0,5
0,2
0,4
1,8
0,2
66,6
0,77
5,0
0,5
0,49
0,1
0,5
0,65
0,75
resturi
<1
76,5
54,5
69,0
56,0
1,0
1
<!
<!
0,5
0,5
0,5
0,5
0,3
2,0
<!
75,4
30,0
37,0
80,5
1,0
0,15
65,0
64,5
68
64,2
66,9
69,0
1,0
0,04
2,0
0,89
9,3
8,95
5,45
0,1
0,37
0,5
2,1
0,5
0,5
0,5
0,5
0,1
0,15
2,95
0,98
3,8
0,03
0,05
3,05
0,3
2,7
4,2
2,5'
0,3
0,42
7,5
0,5
0,05
0,05
0,45
0,6
0,5
0,51
-0,3
2,5
0,3
-1
2,4
1,7
2,22
1,6
1,0
11,5
1,5
3,44
1,91
0,83
0,7
0,8
1.55
0,02
0,02
0,04
0,01
0,4
0,13
3,5
0,03
2,0
4,5
0,3
325
Alegerea unui aliaj dentar trebuie s se fac i conform unui punct de topire sczut care asigur o prelucrare uoar, precum i unui interval de topire ngust - care asigur o
stmctur omogcn aliajului n cursul etapei de solidificare.
n cele ce urmeaz, amintim cteva dintre cele mai importante proprieti pe care
trebuie s le ndeplineasc aliajele destinate metalo-ceramicii:
- Interval de topire ridicat
- acesta trebuie s fie mai ridicat cu minimum 170-280 C dect temperatura de
ardere a maselor ceramice;
- masele ceramice care se ard pe aliaj fac parte deobicei din categoria celor cu interval
de sinterizare sczut (850-1100 C);
- pentru a asigura prelucrabilitatea uoar, intervalul de topire al aliajelor este indicat
s se situeze sub 1 300 C;
- masele ceramice cu punct ridicat de sinterizare (1400 C) denumite i mase
ceramice dure mbuntesc decisiv proprietile mecanice i chimice ale placajului, ns ele
pretind utilizarea unor aliaje cu interval de topire situat ntre 1550-1600 C i a unei
tehnologii sofisticate care reclam un pre de cost ridicat al aparaturii aferente (cap.
7.2.4.12.3.).
- Rezistena la temperaturi nalte
- s nu se deformeze la temperaturile de ardere a maselor ceramice (aproximativ
980C).
- Coeficientul de dilatare termic s fe aproximativ egal cu cel al maselor
ceramice.
- Ar fi ideal ca i coeficientul lor de dilatare termic s fie mai mare dect al maselor
ceramice, n intervalul de transformri al acestora, pentm a mpiedica apariia forelor de
forfecare sau tangeniale de la interfaa din cursul fazelor de rcire.
- Variaii volumetrice bine determinate.
- Pentru a putea fi compensat de masele de ambalat dilatarea termic, respectiv
contracia la rcire, trebuie s fie de 1,6%. Dac aceast valoare nu reprezint exact 1,6%,
pot surveni inexactiti care se traduc prin greuti la adaptare pe bont i tensiuni inteme ce
pot genera fisuri sau desprinderi ale placajului ceramic.
- Posibliti de clire
- aliajele obinuite i pierd din duritate dup aducerea n faza de incandescen. In
cazul aliajelor care pot fi clite, incandenscena urmat de o rcire bmsc duce la creterea
rezistenei lor mecanice;
- dup fiecare ardere a maselor ceramice aliajele se durific, astfel nct dup ultima
ardere se obine o valoare a duritii mai mare 220 kg/mm
- Prag ridicat de deformare plastic
- rezistena la traciune trebuie s se situeze dup clire la valoarea de 620 N/mm .
Aceast valoare trebuie atins pentm ca scheletul metalic s nu sufere deformri plastice n
timpul masticaiei, ceea ce ar avea drept consecin fisurarea sau desprinderea placajului
ceramic.
- Modul de elasticitate crescut
- modulul de elasticitate al aliajului trebuie s fie apropiat de cel al maselor ceramice,
din motivele expuse n ideea precedent, aadar:
- Rezistena la coroziune
- aliajele nobile cu coninut ridicat de Au-Pt sunt cele mai rezistente la factorii
agresivi dm mediul bucal, dar sunt mai puin dure dect restul aliajelor;
326
aliajele nenobile pe baz de Ni-Cr-Co-Mo (de exemplu Wiron 77, 88, 99), au o duritate
foarte mare, sunt ieftine i rezistente la coroziune;
aliajele care conin beriliu sunt mai putin indicate din cauza toxicitii ridicate a
acestui element
granulaa fn a COmponentelor aliajelor permite obmerea unui amestec omogen
al acestora, adaosurilor i chiar a impuritilor (Fe, Sn, In, Ni, Ir, etc.), precum i o stabilitate
i duritate mare.
Adeziune optim la masele ceramice
legtura aliaj-ceramic trebuie s reziste la forte de forfecare de cel puin 28 N/mm,
ceea ce se realizeaz prin unul din cele trei mecanisme cunoscute.
n tabelul Nr. 7.18. Lindigkeit (102) a sistematizat condiiile impuse unui aliaj
destinat CMMC att dm punctul de vedere al medicului i tehnicianului, ct i al
pacientului.
Ideea placni unei suprafee metalice cu mase ceramice s-a materializat prin trei
procedee:
mbinarea mecanic a une faete Steel, Hollenback sau a unui dinte tubular cu
un schelet metalic, care se perfecteaz printr-un ciment dentar;
kgarea ceramicii de aliaj prin arderea drect a acestuia pe scheletul metalic;
colajul unei faete ceramice prin diferite procedee i cu diveri polimeri adezivi.
Tabelul7.18.
Condiii impuse aliajelor destinate CMMC
Proprieti
Cerinte
Medic
Tehnician
1. Capacitate optim de curgere JTluiditate la
X
topire) 2. Fidelitate mare
X
X
3. Retenie aliaj-ceramic bun
X
X
4-Fidelitate cromatic
X.
x
5. Rezisten la coroziune
x
6. Densitate mic (greutate redus)
7-Conductibilitate termic sczut
x
8. Pret de cost sczut
x
x
9. Rezistent mare
x
x
10. Re2istent la coroziune
x
11. Biocompatibilitate
x
12. Rezisten la uzur
x
13. Prelucrabilitate ^oar
x
Pacient
X
X
X
x
x
x
x
x
x
x
De-a lungul anilor, pentru descrierea mecanismelor de legare a maselor ceramice prin arderea
direct pe scheletul metalic al unei CM au fost enunate mai multe ipoteze care au influenat, fecare
la vremea ei, tehnologiile metalo-ceramice: legarea mecanic (mechanical attachment), legtura
fzic prin adeziune i legtura chimic.
Evaluarea legturii metalo-ceramice
Integritatea zonei de interfa m tehnologia metalo-ceramic reprezint una din cheile
succesului restaurrilor protetice fixe.
Fracturarea i desprinderea componentei ceramice de pe scheletul metalic poate f
determinat de lipsa aderenei ntre ceramic i aliaj, incompatibilitatea dintre coeficienii de dilatare
termic, erori de configurare a scheletului metalic, respectiv a componentei fizionomice, erori
aprute m cursul etapelor tehnologice de confecionare a unei proteze fixe, disfuncii
327
ocluzale
i/sau ) tfcmporo-mandibulare
neechilibrate sau greit echilibrate sau combinarea
acestor factori.
McLean, Saunders i O'Brien susin c
descrierea caractensticilor defectelor de la nivelul
interfeei este mai important pentru evaluarea
legturii metalo-ceramice dect calcularea efectiv a
forei care provoac aceste defecte. In acest sens,
O'Brien a clasificat tipurile de fractun care pot apare
la nivelul interfeei metalo-ceramice (fig. 7.121.)
fracturi ntre scheletul metalic i ceramic;
fractun ntre stratul de oxizi metahci i
ceramic;
fracturi
ceramice'
coezive
n grosimea
masei
328
Unii autori folosesc tcrmcnul dc ceramic, iar alii pe cel de porelan dentar. Autorii de limb
englez, utilizeaz deopotriv termenii dental porcelain1 i dental ceramic2.
Termenul de ceramic dentar pare a corespunde mai mult compoziiei i proprietilor maselor
ceramice utilizate m stomatologie.
Dezvoltarea maselor ceramice constituie la ora
actual unul dm capitolele celemai interesante i mai
dmamice din studiul materialelor dentare. Deoarece
FELDSPAT biocompatibilitatea i estetica maselor
ceramice nu sunt puse la ndoial, singuml punct slab
al acestora l constituie rezistena mecanic redus. De
aceea ceramica se utilizeaz nc cu precdcrc pentru
placarea scheletelor metalice,
care
asigur
rezistena mecanic necesar. Biocompatibilitatea
ndoielnic a aliajelor dentare imamfestarea unm
interes crescand
pentru restaurrile protetice
1 dental porcelain- porelan dentar
fixe nemetalice au determinat m ultima perioad
2 dental ceramic ceramic dentar
impunerea m practica stomatologic curent a
Fig.7.122. Proporia principalelor componente care
sistemelor integral ceramice. Deocamdat acestea se alctuiesc portelanurile industriale i masele ceramice
dentare.
aplic doar pentru proteze unidentare sau pentru
proteze pariale fixe de mic amplitudine. In situaiile
cnd nu se poate apela la SIC avem la dispoziie sistemul Golden Gate cu o biocompatibilitate
excelent. n plus firma DUCERA Dental GmbH pune la dispoziie o mas ceramic hidrotermal -
329
Creterea rezistenei la arderile din cuptor, respectiv a rezistenel la solicitrile mecanice din
cavitatea bucal.
Cu toate C ceramica destinat pentru placarea unor schelete metalice prezint o sene de
asemnn cu celelalte mase ceramice utilizate m stomatologie, din punct de vedere al compoziiei exist
i o serie de diferene (tabelul 7.19).
Tabel-7.19,
Compoziia maselor ceramice pentm dentin care sinterizeaz la temperaturi nalte, medii ijoase (n % de greutate)
comparativ cu cea destmat metalo-ceramicii
Mase ceramice care sinterizeaz la temperaturi
nalte 1200 - 1400C
Si02
72,9
Al^Os
NazO
K^O
B203
ZnO
ZrOa
15,9
1,68
9.8
_--
---
____
Medii
1100- Joase
8501300C
1100C
63,1
66,5
19,8
2,0
7,9
6,8
0,25
_
13,5
4,2
7,1
6,6
---
59,2
18,5
4,8
11,8
4,6
0,58
0,39
Caolinul este un alummosilicat hidratat: AW^ 2Si02 2H20, fnnd socotit componenta plastic
a masei ceramice la care particip n proporie de 2-3%.
-l^wn
Examinnd datele sumare referitoare la compoziie;, este i mai evident c termenul de porelan
este impropriu pentru domeniul abordat, ceramica dentar continnd, n special, feldspat i doar
cteva procente de caolin:
Componente
Cerarnlc dentar
(% mas)
Porelan
(% mas)
Feldspat
60-80
25-30
Cuar
Caolin
15-25
0-5
20-25
50-70
Componentele principale i adaosurile sub form de pulberi sunt amestecate de productori m proporii bine
stabilite (constituind secrete de fabricaie) i se topesc. Rcirea se face bmsc pnn turnare n recipiente cu ap rece,
proces care duce la fisurri i fracturn ale masei de
ceramic, Operaiunea este cunoscut sub numele de fritare Majoritatea productorilor combin dou
frite: o frit sticloas fuzibil la temperaturijoase i o frit nalt fuzibil format din cristale de leucit, care
prezint o simetrie tetragonal (fig. 7.123.).
Frita (produsul fritrii) se fragmenteaz i apoi se macin, obinnduse una dintre
componentele iniiale ale maselor ceramice:
pulberea.
Cristalele care se gsesc m
matricea sticloas pot s creasc m
urmtoarele condiii de laborator: timp
prelungit de ardere (sau arderi succesive)
la temperaturi joase i rcire lent.
Dimpotriv, la un regim termic opus, faza
cristalin scade m favoarea matricei
sticloase.
Ceramica de placare:
Pentru masele ceramice folosite m
tehnicile metaloceramice, rezistena
mecanic a placajelor are un rol secundar,
deoarece se consider c rezistena fnal a restaurrii este dat de componenta metalic.
Bineneles aceast afirmaie este valabil
doar m situaia existenei unei legturi
Fig. 7.123. Structura cristalin a leucitului
(tetragonal)
optime ntre metal i ceramic. In aceast
situaie trebuie respectate urmtoarele
condiii:
- prelucrare corect a scheletului metalic;
- punctul de ardere al masei ceramice s fe cel puin cu 100C inferior intervalului
de topire al aliajului;
- coefcientul de dilatare termic (CDT) pentm cele dou materiale-aliaj, respectiv masa
ceramic s aib valori apropiate. Aceasta se obine m urma combinrii fazei amorfe (CDT
faza amorf = 7-8um/mK) cu cristale de leucit (CDT ieucit = 25-27p,m/mK) pn la obinerea
unei valori apropiate de coeficientul de dilatare termic al aliajelor folosite m tehnica metaloceramic (CDT = 14-15|Lim/mK) (vezi tabelul 7.20.). Astfel prin nglobarea a 20-30% cristale
de leucit n sticla feldspatic se obine un CDT pentru masele ceramice destinate placrii aliajelor
clasice de 12um/mK. Prin nglobarea unui
331
procent optim de leucit n masele ceramice pentm placarea titanului (mai puin dect n
cadml maselor ceramice folosite la placarea aliajelor clasice) se atinge un CDT de 8 um/mK. In
cazul maselor ceramice de placare a aliajelor nobile cu continut sczut de aur (de exemplu,
ceramica Duceragold sau Omega 800) este necesar un coninut mai mare de leucit dect n cazul
maselor ceramice utilizate la placarea aliajelor nenobile, m vederea obinerii unui CDT de
16|Lim/mIC.
Legturile covalente dintre atomi sunt de multe ori mai putemice dect cele metalice, ns
odat deschise n urma suprasolicitrilor pot fi refacute doar sub influena unor temperaturi foarte
nalte.
Ceramica este un material predispus la fisurare. n materialele ceramice arse ar exista
chiar ab initio microfisuri, fapt remarcat de Grifth nc de la nceputul secolului XX (fg. 7.124
i 7.125).
Fig.7.124. Structur heterogen a maselor ceramice: t'az amorf; faz cristalin (distribuie sub form de
ciorchine); microfisuri.
cristal (7.134.). 0 concentraie prea mare de cristale are ns efecte negative asupra aspectului
estetic al maselor ceramice.
Rezistena maselor ceramice trebuie abordat din puncte diferite de vedere n functie de
utilizarea lor: pentm placare sau pentm sisteme integral ceramice.
332
Masa ceramic
A1203
Sticl feldspatic
Leucit
Vitadur N nucleu (sticl feldspatic)
Hi Ceram nucleu (sticla feldspatic)
In Ceram nucleu (sticl feldspatic)
Vitadur N dentin (sticl feldspatic)
metalo - ceramie convenional
ceramica pentru titan
Duceram MK (+LFC)
Duceram VK
Goldengate (ceramic sticloas hidrotermal)
Omega 800
Empress
Optec
Dicor (cristale cu F)
C.D.T.x10-6 / K
7.60
7.7
27.0
7.43
7.64
7.67
7.27
11.2-13.8
8.0
13.4
13.4
16.0
16.0
17.0
19.0
8.02
Pentru placarea titanului se utilizeaz mase ceramice care nu conin deloc sau
conin foarte puin leucit asigurnd un CDT de circa 8 ^m/mK. Dimpotriv, pentru
masele ceramice cu temperatur joas de sinterizare ( de ex.: Duceragold - Duceram sau
Omega 800 - VITA) utilizate pentru placarea aliajelor galbene pe baz de paladiu i a
celor cu coninut redus de aur/platin, a fost necesar augmentarea coninutului de
cristale pentru obinerea unui CDT de circa 16 ^m/mK.
Creterea componentei cristaline determin, pe lng creterea CDT i o
mbuntire a proprietilor mecanice ale maselor ceramice, lucm important pentru SIC.
Rezistena mecanic a unei mase ceramice crete n situaia cnd:
Cristalele incorporate sunt ct se poate de mici;
Concentraia cristalin este mare;
Distribuia cristalin este omogen;
Legtura cristal-faz amorfa este putemic.
333
7.2.6.3. POLIMERII
n trecut polimerii tradiionali (RA) erau folosii pentm realizarea coroanelor de
nveli din zona frontal, ct i n scop de placare a coroanelor i a protezelor pariale fixe
mixte. Dezavantajele majore ale polimerilor observate de-a lungul timpului (rezisten
slab la uzur. deficiene cromatice etc.) au facut ca ei s fie nlocuii cu RDC i masele
ceramice.
n cadrul protezrilor fixe, polimerii sunt utilizai, la ora actual, exclusiv pentru
confecionarea coroanelor i protezelor pariale fixe provizorii (vezi cap. 13).
Din punct de vedere clinic, la ora actual cele mai indicate materiale chiar i
pentru lucrri provizorii par a fi RDC, care ne sunt cunoscute ntr-o compoziie similar
cu materialele pentm obturaii fizionomice i metacrilatele cu mas molecular
superioar. Compozitele prezint avantaje evidente datorit posibilitii individualizrii
cromatice i reparrii defectelor cu ajutoml RDC fotopolimerizabile. Pe de alt parte,
dac nu se prelucreaz corect suprafaa lor, sau nu se aplic un strat fn de RDC
fotopolimerizabile, exist pericolul depunerii de plac dentar i colorarea restaurrii m
cavitatea bucal. n cazul metacrilatelor, unele produse prezint o polimerizare
defectuoas la nivelul unor margini subiri. Acest lucru este dezavantajos att m timpul
prelucrrilor, ct i dup inserarea protezelor m cavitatea bucal.
334
Sunt alctmte dintr-o faz organic (continu sau matrice) i alta anorganic
(discontinu sau umplutur); care poate depi 70 % (procente de mas) ceea ce le
imprim proprieti mecanice superioare RA.
Faza organic este format din monomeri i copolimeri.
n lanul polimcrului sunt incluse gmpri aromatice (nu numai alifatice) care
augumenteaz duritatea i rezistena lor chimic.
Reacia de polimerizare a RDC se poate iniia nu numai chimic, ci i foto",
desfaurndu-se n funcie de produs i la cldur, sub presiune sau n
condiii de vacuum. Fotopolimerizarea le-a permis accesul n laboratoarele
de tehnic dentar, deoarece a crescut timpul de manipulare, permind
astfel tehnicienilor un timp util de modelare.
Structura chimic complex determin urmtoarele caracteristici:
- legarea chimic a RDC la straturile intermediare depuse pe suprafeele
metalice, ceea ce mpiedic percolarea fluidelor din cavitatea bucal i
alterrile cottsecutive;
- - legarea chimic diminueaz efectele fortelor tangeniale, de forfecare de't
nivelul interfeelor;
- rezisten la abrazie, cu precdere la RDC hibride;
- rezisten la factorii agresivi din mediul bucal;
- coeficient sczut de contracie la polimerizare;
- duritate mare;
- modul de elasticitate mare;
- absorbie sczut de ap (n general toate RDC conm b gmpare
terminal hidrofob);
- rezisten electric crescut;
- comparativ cu masele ceramice nu produc faete de abrazie pe
antagonitii naturali;
- componentele fizionomice ale CMMP pot fi uor reparate n cavitatea
bucal i nu necesit aliaje speciale ca substrat.
Faza organic reprezint 15-30% (maxim 50%) din masa total, fiind alctuit
din monomeri de baz (circa 21%), monomeri de diluie (circa 9%), sisteme de iniiere,
acceleratori i inhibitori de polimerizare, stabilizatori UV, colorani, ali aditivi.
335
Pentm iniierea polimerizrii prin radiaie vizibil se folosesc o serie de dispozitive
i aparate care fumizeaz o radiaie cu o lungime de und de 450-490 nm, deci n
domeniul luminii vizibile.
Sistemul de iniiere prin radiaie vizibil conine o alfa-diceton (de obicei
camforchmon) n proportie de aproximativ 0,2% i un agent de reducere (metacrilat de
N,N-dimetilaminoetil). Dicetona absoarbe radiaia vizibil, trece ntr-o stare excitat
(triplet) i se combin cu amina, formnd un complex care ulterior se descompune m
radicali liberi. Acetia declaneaz prima faz a polimerizrii.
Faza anorganic reprezint n general 50-80% din greutatea unei RDC. Cele
mai frecvent utilizate umpluturi sunt: cuartul cristalin, silicea coloidal, alumino- i
borosilicaii de litiu, bariu, zirconiu (sticle), particule sinterizate din fibre de sticl. Aceste
particule au forme i mrimi diferite ( 0,04-30 pn). Este necesar ca RDC utilizate m
laboratorul de tehnic dentar s fe ct mai fluide pentru a se putea depune m straturi
subiri (10-25 |J,m) pe suprafaa metalic spre deosebire de cele utilizate n cabinet unde
straturile pot avea o grosime de circa 60|Lim. De aceea, mrimea ideal a particulelor
anorganice pentru RDC destinate realizrii placajelor sau a coroartfclor jackct
trebuk s fk ntre 1 i 5 yim.
Proprietile fizico-mecanice ale RDC, precum i rezistena m timp la factorii
agresivi din cavitatea bucala sunt asigurate doar dac ntre faza organic i cea anorgamc
se stabilete o legtur suficient de putemic i stabil. Acest lucru se obine prin
silanizarea particulelor anorganicc.
Ponderea RDC n confecionarea protezelor fixe a crescut spectaculos m ultimii 15
ani, m special m ceea ce privete protezele unidentare. Produse iniial doar pentru
utilizarea n cabinet, astzi RDC au o pondere ridicat i n laboratoarele de tehnic
dentar.
In cazul placrii cu materiale compozite trebuie cunoscute cteva aspecte eare
limiteaz indicaiile acestora.
Toate materialele compozite utilizate m laborator (la fel ca i cele folosite m
cabinet) indiferent de clasa lor -RDC, CPM, OC, polisticle - atrag putemic bacteriile,
rspunztoare de formarea plcii bacteriene. Din acest punct de vedere este total
contraindicat plasarea subgingival a marginilor coroanelor placate astfel (trebuie
executat o coleret metalic de protecie, iar materialul s nu vin n contact direct cu
parodoniul marginal).
0 alt problem ntlnit la aceste materiale este rezistena mecanic mai redus
pentm a realiza din ele stopuri ocluzale, ceea ce face ca placarea suprafeelor ocluzale s
se fac cu pmden. Cu toate c muli productori indic utilizarea RDC i pe
suprafeele purttoare de stopuri ocluzale, n literatura de specialitate nu exist nici
pe departe o opinie unanim n acest sens. n timp ce, de exemplu, Prof. Lutz (Zurich)
indic placarea ocluzal cu compozit, cu excepia stopurilor (ceea ce nseamn deja un
compromis estetic), Prof. Hickel (Munchen) apreciaz c uzura compozitelor este nc
inacceptabil (conform unui studiu efectuat cu ajutoml unui simulator al masticaiei de
tipul ACTA). Pentru o mai mare ncredere m sistemele compozite de placare ar f
necesar o garanie total din partea productorilor, care s ndeprteze rezervele care mai
exist la ora actual n rndul tehnicienilor i stomatologilor m ceea ce privete placarea
ocluzal cu aceste materiale.
Prezentm m tabelul 7.21. cei mai frecvent utilizai polimeri i RDC m protezarea
fix.
336
tabelul 7.21
DENUMIRE
COMERCIAL
ANUL
INTRODUCERII PE
PIA
PRODUCTOR
POLIMERIZARE
MATERIAL
Brilliant Dentin
incrustaii, faete,
placaje
Brilliant Enamel
Coltene
Coltene
Coltene
Whaledent
Whaledent
Whaledent
autopolimerizare
catalizator-past
de baz-1: l.malax.
30
s,timp
de
polim. La37C 4-5
s
3/50-120s
3/50-70s
Bis. EGDMA
BisGMA,
BisEMA,
TEGDMA
Cortene
Whatedent
Brilliant Incisal
Licupast 1992
K+B Past
1990
BisGMA,
BisEMA,
TEGDMA
BisGMA,
BisEMA,
TEGDMA
Dentsply
DeTrey
Dentsply
DeTrey
diuretan-
diuretan-
dimetacrilat
dimetacrilat
metacrilai
alifatici
MONOMER
REZIDUAL
nu dispunem de
date
idem
UMPLUTUR
Ba-AI-B-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:75,5 %
Ba-AI-B-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:78%greutate
idem
idem
fr
fr
Ba-AIB-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:77% greutate
Ba-AI- B-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:77% greutate
umpluturi
organice i
anorganice
umpluturi
organice i
anorganice
CULORl
A1-3,B2,B3.C 2,
C 3, D 3. M5
A1-3,B2,B3.C 2, C
3, D 3. M5
past
past
past
past / past
past / past
CONSISTEN
MANIPULARE
modelare direct
sistem 2 paste
past ferm,
modelare direct,
injectare
past ferm,
modelare direct,
injectare
past ferm,
modelare direct,
injectare
pstos, poate
fi modelat
imediat
pstos, poate fi
modelat imediat
PROCEDEE DE
TESTARE/
NORMARE
nu dispunem de
date
DIN EN ISO
10477 Teste
clinice i
toxicologic
1996
DIN EN ISO
10477 Teste
clinice i
toxicologic
RAPORT
A2,A3,5, 03
translu-cid
18 BIO
18BIO culori
16V-culori
PULBERE
LICHID
DEPOZITARE
PROTECIEU
PRELUCRARE
idem
idem
5-23-C 3ani
5-8'C 2ani
conform
instruciunilor
idem
5-23-C 3ani
idem
idem
5-23-C
nu pete 25C
ferit de lumin
idem
aspirare,
rnasc
1996
nu pete 25C
aspirare, rnasc
337
POLIMERIZ
ARE
Visio1987
Gem
Sinfony 1997
Thennoresin
LCII 1988
Dentalon
plus/
Palavit55
VS
Artglass
1995 ,
Dentacotof
1982
Conque
stC/B
1993
K + B Past 1990
Dentsply
Conques
t Cristal
1995
SR
Ivocron
PE 1970
DeTrey
Dentsply DeTrey
Espe
Espe
GC
Heraeus
Kulzer
Heraeus
Kulzer
Heraeus
Kulzer
Jeneric
Pentron
Jeneric
Pentron
Autopolimerizare Lichid K i
promotor Polimerizare la rece
termopolimerizare: Lich. S
6 bar/ 95C/15s
fotopolimeriz
are 15min ,vid
fotopolimeriz
are 15min,vid
Fotopolimeriza
re 60 s
prepolimerizar
e 5 min polim.
final
polimeri
zare la
rece
fotopolimeri
zare
n
Dentacolo
XS90s
UniXSIBOs
fotopolimer
izare
n
Dentacolor
XS90s
UniXS180s
Foto
fotopoli
merizare
Temp
Ivoclar
auto
Lich. K
termo
Lich. H
baro
vid
Lich. D
Lich.N100C/30s
MATERIAL
MMA/ PMMA
acrilat
bifuncional
MONOMER
REZIDUAL
auto:
tenno:
Nu dispunem
de date
-2-3%
Acrat
fr
Bis-GMA
idem
UDMA
PMMA
idem
idem
polisticl
pehlru
placare
idem
compozit
placare cu
micpoumpl.
Nu
dispunem
PCMA
Nu
PCMA
Nu
PMMA
Nu dispunemde
aprox. 1 %
UMPLUTU
R
CULORl
RAPORT
de date
umpluturi
organice
microumplut.
aglomerat
18BIO culori
Vita.BioArtSist.
1 past
past
lichid tixotrop
Flutd tixotrop
sticl ultrafin
Vita MagicSystem
past
umplutur
organic
IBVrta
past
Sticl 70 %
umplutur
anorganic
54
%
umplut.
anorganic
l6Vita
18B6
16Vita
past
2:1
date
da
Nu
dispunem
de date
da
16
16
1:1
1:1
19 culori
dentin i
colet
timpdepol
im.diferit
tnlc. de
lichid
PULBERE
LICHID
CONSISTE
N
MANIPULA
RE
PROCEDEE
DE
TESTARE/
NORMARE
DEPOZITA
RE
PROTECIE
U
PRELUCRA
RE
fluid tixotrop
coc
sub
fcnn de
pasl
fluid
ISO 1047
DIN
EN
IS010477 1996
IS01477CE
ISO 10477
pulbere i lichid
la rece
temperalura
cameiei
aspirare, ochelari
de
protecfie,
mnui
aspirare la
prelucrare
past
past
leiperatura
camerei
aspirare la
prelucrare
IS01477CE
past
past
Nu
dispunem
de date
da
da
Nu
dispunem
de date
da
temperalura
camerei
25*C
25'C
conform
instruc^unilor
productorului
Xi.F
Xi
25'C ;
Xi
20 C
nu
20 C
nu
12- 18
361uni
Conform
tnstruciu
nilor
338
DENUMIRE
COMERCIAL
ANUL
INTRODUCERII
PE
SRChroma
sB 1992
SR Spektrasit
1992
Targis 1996
Composit R
Acetal
1995
Dental
Ivoclar
Ivodar
Megadenta
Shera
fotopolimerizare
5min.
fot&termopolime
nzare
Polimerizare
: 20 s Targis
Quick
polimerizare
final
polimeri
muttifunc)io
nali
fotopolimerizare
UVA1,5-4min
metacrilat
Solidex 1995
Zeta polimer
Autopolimeri
zabil 1995
Zeta
compozit
terrnopblimerizabi
l 1995 :
Shofu
Vita
Vita
termopolimenzare
aprox.4bar/220C
aprox. 60 min.
fotopolimerizare
spectru
420480nm
Autopolimeri
za-re
4bar/40Cap
/
10min.
naerlOmin.
termopolime
rizare
6bar/100C/
15min ap i
aer
comprimat
POM
co-polimeri
polim.
conventionali
fotoini(iatori
polimetacrila
t
UDMAi '!
derivati
metacrilici
idem
fr
PIA
PRODUCTOR
POLIMERIZARE
MATERIAL
MONOMER
REZIDUAL
UMPLUTUR
Ivodar
termopoti
men'zare
6bar/120
C/7min.
UDMA
idem
miCToump
lut.
UDMA
DMAalifatic
i<tem
microumpluL
idem
75-85%
microumplut
idem
SiO2
fr
fr
nu dispunem de
tote
78 % din care 58
%
umplut.
silicai,
polimeri
CULORl
RAPORT
PULBERE
Culori
confomr
Chromasco
p
conform
prospect
ur
30 nm-1 uin
Cutofi confonn culoriconfor
Chromascop
m
Chromascop
anorganic de tip
ceramic
Vita 0, D, S
decte16x
20 nuane, din
care 14 nuanfe
dentare
culori Vita
nuane de efect
transparent
PROCEDEE DE
TESTARE/
NORMARE
DEPOZITARE
PROTECIEU
PRELUCRARE
12-28C
36luri
masc,
aspirare,
evitarea
contactului
cutanatcu
materiak
nepolimeri
zabile
la 1 msur
pulbere
4
picluri de
lichid
conform
prospectului
idem
idem
idem
idem
past
past
past
Injectareturnare
compozit-past
opaquer-past
paste de efect
ccnsistent
11
uidplastic
idem
idem
idem
testalJSO 10477
nudispunende
date
12-28C 36luri
12-28C
36luri
24luni
past
ideir
15 VitaA104 frBt
idem
LICHID
CONSISTEN
MANIPULARE
15 VitaA1D4 FrBI
masc, aspirare,
evterea
contactulu
i
cutanat
cu
materiale
ncpolimerizabil
e
masc,
aspirare
igien
profesional
objnuit
certifcatdebiocompadbNitate
nelimrtat
fr
specificri
deosebite
fr
past
conf. noriTei
ISOTR7435
ISO 1&S3
nelimrtat
aspirare
la
prelucrare
as
pnare la
prefucrare
339
Dezavamaje
Polisticle
Ceramic
-imagine defavorabil -contraindicate mai puin estetice dect ceramica - -tehnologie relativ scump -prea
pentru stopuri ocluzale -favorizeaz mai casante dect RDC
dur -prea strlucitoare -greu de
retenia plcii
reparat -manipulare dificil
7.3. Bibliografie
1. Albers H.F. - Tooth coloured restaurations: a syllabus for selection placement
(tndfmishing, Ed. California, USA, 1980.
2. Andersson M, Razzog M - Procera: A new way to achieve an all-ceramic cfown.
3. Bakk J - Fogtehnika, Muszaki Konyvkiad, Budapest, 1979.
4. Bennet R . J., Bayley L.F,- Bonding to Dicor laminate venners. J.Dent.Rest., 1986, 65,
p. 314.
5. Biederman J.D.- Direct composite resin inlays. J. Prosth.Dent. 1989, 62, p. 245-252.
6. Bishop B.M. A heat and pressure cured composite inlay system: clmical evaluation.
Int Prosthodont.J., 1989, 3, p. 35^1.
7. Boralvi S. - Leprocede In-Ceram, r6alites etperspectives. Les cahiers de prothese,
1993, 82, p, 19.l
8. Bosch H, Baldauf G - Die Keramikfensterkrone. Quintessenz Zahntech. 11, p. 215-224,
1985.
9. Bowen R.L., Nemoto K. Rapson J.E.- Adhesive bonding ofvarious materials to hard
tissue: Force developing m composite material during hardemng.}. Am.Dent.Assoc., 1983, 106,
p. 475-477.
10. Bratu D, Leretter M, Romnu M, Negruiu M - Coroana Mixt. Ed.I, Editura Helicon,
1992.
11. Bratu D, Leretter M, Romnu M, Negruiu M, Fabricky M - Coroana Mixt. Ed.II,
Editura Helicon, 1998.
12. Bratu D, Mikulik L, Munteanu D - Tehnici adezive n stomatologie. Ed. Facla,
Timioara, 1982.
13. BratuD. i co\ab.-Materiale Dentare (yo\. III), Ed. Helicon Timioara, 1994.
14. Bratu D., Ciosescu D., Uram-Tuculescu S., Leretter M., Romnu M- Curs de materiale
dentare. vol II. 1991.
15. Bratu D., Fabricky M.-Sisteme integral ceramice . Ed.Helicon, 1998
16. Bratu D., Leretter M., Romnu M., Negruiu M., Fabricky M.-Coroana mixt,
Ed.Helicon Timioara, 1998.
341
17. Bratu D., Leretter M., Uram-uculescu S., - Megqflls: the next generation of dental restauration.
Second Congress ofthe Balkan Stomatological Society, Belgrade, april 2-5, 1997
18. Bratu D., Uram-uculescu S., Leretter M., Romnu M.,-Aliaje pe baz de cupru n stomatologie. Rev.
Na. de stomatologie. vol I, Nr. 4-5, 1998.
19. Canai R Hersec E - utoradiographic determination ofmargina leakage of a pressed glass ceramic
inlay, Journal ofOral Rehab, 24; 1997; p- 705-708.
20. Candio S.J. -Ths dircct resin inlay: clinical pmtQCOl, Oral Health 1990, 80, p. 9-15.
21. Carpenter MA, Goodkind RJ - Effect ofvarying surface texture on bond strength of one semi-precious
and non-precious ceramo-aoy. J Prosthet Dent 42:86; 1976.
22. Charles T. Smith, J. Schuman, Waletha Wasson -Biomechanical criteria for evaluatng prefabricated
post-andcore systems: A guidefor the restorative dentist, Quintessence Tnt, 1998, 29, p.305312.
23. Chira I, Borzea D, Scurtu A, Crciun F - Restaurri ceramo-metalice din aliaj Romtecos" i produsul
mecamc Biodent". Stomatologia (Bucureti), XXVI, 1979, 3, p. 213-218.
24. Christensen G-, Vogl S. A two year cliniwl compasison ofsix inlay systems (Abs.2360). J.Dent.Rest.
1991.
25. Christensen GJ - The use ofporcelain fused-to-metal restorations in current dental practice. A survey. J
Prosthet Dent 56, p. 1-3; 1986.
26. Ciucchi B., Bouillaguet S., Hlz J. - Proximal adaptation and marginal seal of posterior composite resin
rQStawations paced with direct andmdirect techniques, QuintSSS^nce Int, 1990, 21, p. 663-669.
27. CraigR.G-Restorative Dental Materials.ed.7, 1980. St Louis, CV Mosby Co
28. Daniel Ziskind, Ami Schmldt. Zvia Hirschfeld Forced eruption echnique: Raiionale and clinical
1T
repoft, 3 Prosthet Dent, 1998, Vol. 79, No. 3, p. 246-248,.
29. Del Castillo E, Thompson VP Electrolytically etched nonprecious alloys: Resin bond and laboratory
variables. J Dent Res 186, 1982, 61(Special Issue-A), p. 186-192.
30. Derand T. Stress anaysis ofa cemented resin bonded porcelain inlays Dent.Mat., 1991, 7, p. 2144
31. Donly K, Jensen M, - A clinical comparison ofresin composite inlay and onlay posterior restorations and
cast gold restorations at 7 years; Quintessence Int, vol.30, No3, 1999, p 163-168.
32. Dorsch P. Harmonie von Keramik und Legierung . Termisches Verhalten im Vergleich. Dent Lab ,
1986, 34,
33. Douglas W.H., Fields R.P. Polimerisation shrinkage ofposterior composite resins and its possible
influence onpostoperativesensibility. Joumal ofDentistry, 17, 1991, p.103.
34. Dunn B, Reisbick MH - Adherence ofceramic coatmgs on chromium-cobcdt structures. J Dent Res
1976, 55, p.328-332; 1976.
35. Dupuis V., Laviole 0.- Scellement des pieces prothetiques au ciment verre ionomere: imperatifs
clinique. Revue d'odonto-stomatologie, 1997, 26/1, p. 49-56.
36. Duret F., Blouin J.L., Duret B- CAD-CAMn dentistry. J.Am.Dent.Assoc, 1988; 117, p. 715-720.
37. Dusterhus Th. -Untersuchungen uber den zervikalen Randschlufi von Gufikronen an extrahierten,
uberkronten Zhnen. Med. Diss. Munster, 1980.
38. Eckfeld A., Transson B., Soderland B. - Wear resistance of some prosthodontic materials n vivo. Acta
Odontol. Scandinavica, 1993, 51, p. 99-102.
39. Eichner K. -Abdruck oder Abformung von prparierten Zhnerfl Dtsch. zahnrztl. Z., 1972, Z. 27, p.
589.
40. Eichner K: Metallkeramik m der zahnrztlichen Prothetik. C. Hanser Verlag, Munchen, 1979.
41. Erdmann P. - Untersuchungen ilber den marginalen Randsclufi von Band- und Gufikronen an
extrdhierten uberkronten Zhnen. Med. Diss. Munster, 1972.
'
42. Exbrayat P., Couble M. L., Magloire H., Hartmann D. J. - Evaluation ofthe biocompatibibility ofa NiCr-Mo dental alloy 'with human gingival explant culture m vitro: Morphological study, immunodetection of
fibronectin. and collagen production. Biomaterials, 1987, 8, p. 385-392.
;
43. Eystein Ruyter I. - Types ofresin based inlays materials and their properties. Int Dent J, 1992, 27, p. 5863.
44. Ferracane J.L. - Current trends m dental composites, Rev. Oral. Med 1995, 6, p. 302-318.
45. Freitag J.R. - Das Kompositinlay- eine Alternative zu bewahrten Fullungsmaterialien. Dental Labor ,
1991, 39,
46. Garber A., Goldstein R. - Porcelain & composite mlays & onays. Esthetic posterior restorations.
Quintessence Books, 1994.
47. Gavelis JR, Lim SB, Guckes AD, Morency JD, Sozio RB - A comparison of the bond strength of two
ceramomental systems. J Prosthet Dent 48, p. 424-428, 1982.
342
48. Geis-Gerstorfer J., Sauer K. H., Weber H. - In vitro-Korrosionsuntersuchungen zum Massenverlust von
Nichteciellmetal-Legierungen.Dtsch.zahnarzt}Z., 1985, 40, p. 87-91. ''
49. Geis-Gerstorfer J., Sauer K. H., Weber H., PBler K. - Untersuchungen zum Massenverlust von EM~,
MEM-undPd-Basis- Legierungen. Dental Labor, 1989, 37, p. 1605-1609.
50. Gemalmaz D, Ozcan M, Yoruc B - Marginal adaptation of a sintered ceramic inaly stystem before and
qfter cemenatwn: J Oral Rehab,24, 1997; p- 646-^51.
51. Gettleman L.- SlQlUS report on low gold content alloysforfixedprostheses. J Am Dent Assoc 19X0, 100,
p. .
237.
52. Goldstein GR, Barnard BR, Penugonda B - Prq/lomeer, SEM, and visual assessmsnt ofporcelain
polishing methods. J Prosthet Dent 65, p. 627-634; 1991.
53. Grossmann D.G.- Cast glass ceramics. Dental Clin.North.Am., 1985, 29, p. 725-739.
54. Guzman A^ Moore K^ith B Wear fBSlSWCe OffSUf luting agents as a funcfon of marginii gap
disanoe, cement type and restorative material. The Int J ofProsttl; VOllO, NO 5, 1997, p. 415425.
55. Hahn R. - Les ceramlwes ds hUte perfarmance: un avenir sans adhesif. Revue d'odonto-stomatologie,
1995. 24/4. p, 337-346.
56. Hannng M. ,Schmeisser R. - Esthetic posterior restorations utilizing the double inlay technique: A
novel approach n esthelic dentistry. Quintessence Int., 1997, 28/2, p. 79-82.
57. Harter J CL Etudes des Relations entre les CeramoMetallique et Dentine. Act. Odonto; Stom., 84,
p. 431 446;1968.
58. Hassanreisoglu U., Sonmez H. - Microleakage ofdirect and ndrect composite inlays. Dent Mater.1989,
5, p. 388-391.
59. Hemnann D. - llergien auf zahmn-stUche Werkstoffe. Itt: Vo!3 R. und Mciners H. (Hrsg):
Fortschritte und Zahnr^Uchen Prothetik und Werkstoffkunde, Bd. 4, Hanser, MUnchen, 1989.
60. Hildebrand H- F., Veron C., Martin P. - Nickel, Chromium, cobalt dental alloys and allergic
f
reactlons'.An overwiew. Biomaterials, 1989, 10, p. 545-548.
61. Hoag EP, Dwyer TG A comparative evaluation ofthree post andcore techniques, , J Prosthet Dent,
1982, 47, p.177-181. .
62. Hobo S, Shillingburg H Porcelainfusedto metalframework design m dental porcelain: the state ofthe
art, p 195, Los angeles, Califomia. H, Yamada Ed. U.S.C. School ofDentistry, 1977.
63. Hohmann A, Hielscher W - Lehrbuch der Zahntechnik. Band I, Quintessnz Verlag GmbH, 1989.
64. HohmannA., H\e\scheTW.-Lehrbuch denZahntechnikBa.nd, Quintess 1989.
65. Hunter AJ et al. - Effects of post placement on an endodontically treated teeth, J Prosthet Derit, 1989,
62, p.166.
66. HupfaufL. - Festsitzender Zahnersatz, 3-Auflage, Urban- Schwartzenberg Mtmchen-Wien-Baltimore,
1993.
67. Inokoshi S., Meerbeek.B., Willems G. - Marginal accuracy of CAD-CAM inlays made with the original
and the updated software. ] Dent., 1992, 29, p. 171-177.
68. Inoue K, Teachi M. -A study on composite resin inlay. J Dent Research, 1988, 67, p. 222-227.
69. Jacobi R, Shillingburg HT, Duncanson MG - A comparison ofthe abrasiveness ofsix ceramic surfaces
and .,
gold. J Prosthet Dent 66, p. 303-309; 1991.
70. Jinoian V. - Inlays-Onlcsys-Facetten. Moglichkeiten m der Keramiktechnlk. Dental Labor 1987, 35, p.
83871. Jochen DG, Caputo AA, Matyas J - Effect ofmetal surface treatment on ceramic bond strength. J
Prosthet Dent 55:p.186-188;1986.
72. Kaesche H. - Die Korrosion der Metalle. Springer, Berlin 1979.
73. Kaiser M - Die Anfertigung von Heratec-Kronen. Quintessenz Zahntech., 5, p. 535-544, 1987.
74. Kamposiora P, Papavasiliou G Stress concentration n allceramic posterior fxed partial dentures.
Quintessence Int, vol.27, No 10, 1996; p. 701-706.
75. Kappert H. F. - Metallegierungen in der Zahnheilkunde. Zahnrzt Mitt, 1992, 82, p. 46-54.
76. Kappert H. F. - Untersuchung an Silberlegierungen- Gelbliche Einfrbung birgt nachteile m sich. Dent
Lab, 1987, 35, p. 485-494.
77. Kappert H. F. Verarbeitungsprobleme bei Palladium und NEM-Legierungen.In: G. Siebert (Hsrg):
Denatllegierungen m der zhnartzlichen Prothetik. Technologie -Klimk-Biocompatibilitt. Hanser
Munchen, 1989, S 21-111. 78. Kappert H. F. - Vergleich zwischen Palladium-Legierungen und NEM-
343
79. Klaus G - Galvanotechnik - Elektroformung, die Alternative zur Gusstechnik. Quintessenz
Zahntechnik, 14, 10, p, 1109-1122,1988.
80. Knibb PJ - Methods ofclinical evaluation ofdental restorative materials. J Oral Rehab, 24; 1997, p. 109123.
81. Ko CC et al. - Effects ofposts on dentin stress distribution inpulpless teeth, J Prosthet Dent, 1992, 68, p.
421.
82. Korber K - Zahnrztliche Prothetik. 3, Neue neubearbeitete Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart,
1985.
83. Komer T - Untersuchungen zur Verbundfestigkeit zwisch&n V&rbl&ndkunstsoffen und Metallen.
Inaug Diss UnivMarburg, 1979.
84. Kovarik JR-E et al. - Fatigue life ofthree core materials under simulated chewing cwdiifow, J Prosthet
Dent, 1992,68,p.584.
85. Krejci I., Guntert A., Lutz F. - Bond strenght ofresin inlay-onlay up to 12 month in siiu. Quintessence
Int. 1994,25,p.403-411.
86. Krejci I., Lutz F, - Margina adaptotion andfit ofadhesive ceramic inlays. J.Dent.1993, 12, p. 39-42.
87. Kuwata M - Gingival margin design of abutments for ceramo-metal restauration. Quintessence Dent.
Technology n9, p. 19-24, n10, p. 27-38, 1979; nl, p. 19-28, n2. p. 25-32. n3, p. 19-25, 1980.
88. Kuwata M Theory and practicefor cerama-metal re.staurations. 1980
89. Kappert H. F. - Das spezielle Problem der PdCu- Legierungen. Phillip J., 1993, 9, p. 411^13.
90. Laitko H DiSSlplingenese als Objekt vergechender Untersuchung. Prmissen und Fragen ZUITI
SympOSlOn:Zur Herausbildung wissenschaftlicher Disziplinen". Dez. In Rostock. Wiss. Hist. Mschr. H8,
7, 1982.
91. Lambrecht P. - Alternative a l'amalgam: les restoratinn par composites peuvent-elles resoudre le
prvbleme? Revued'odonto-stomatologie 1995, 24/4, p. 283-304.
92. Lang N. P Gerber C., Hofst^ttcr H. - Der nterdentalraum- Prohlemsonef.d, rekonstruktve
Zahnhcilkunde 11.Quintess. zahnarztl. Lit., 1981,32, p. 1271.
93- Lang N. P., Kiel R. A., Anderhandeln K, - Climcal and microbiological effects ofsubgingival
restorations with overhanging or cUnically perfect margins J. Clin. Periodontol. 1983, 10, p. 563.
94. Lehmann K. ., Hellwig E. - Einfuhrung m die restaurative Zahnheilkunde, Urban-Schwartzenberg
Munchen-Wien-Baltimore, 1993.
95. Leibowitch R - Indications des couronnes ceramo-metallque unitaires. Actualites Odonto-stomat., p. 85
1969.
96. Leibowitch R - Preparation d'une mcisive cenrale maxlare destinee a recevoir une courronne metaloceramique. Cah. Prothese, 6, p. 35-49, 1976.
97. Leibowitch R, Samama Y, Ollier J, Lagneaux F - Donnees actuelles sur les formes de contours des
infrastructures ceramo-metalliques. Les Cahiers de Prothse nr. 36, p. 111-140, 1981.
98. Leinfelder K.F. - New devehpments n resin restorative systems, JADA 128; p. 573-578, 1997.
99. Leinfelder K.F., Price W.G. -Low gold alloys: a laboratory and climcian evaluation. Quint.Dent.Technol
1981, 5,p.483.
100.Levy H -Lafinition ceramique vestibulaire. Proth6se Dentaire.nr. 31, 13-17, 1989.
101.Liberman R., Ben Amar A. Marginal seal of composite inlays using different polimerisation
techniques. J. Oral Rehabilit. 1997, 24, p. 26-29.
102.Lindigkeit J. - Werkstoffkunde und Technologie. In: Siebert G. K. (Hsrg): Denatllegierungen in der
.TechnologieKlmik-Biocompatibilitt. Hanser Miinchen, 1989, S 221-275.
103.Livaditis G, Thompson VP - Etched casting: an improved retentive mechanismfor resin bonded
retainers. J. Prosth. Dent. 47, p. 52-58, 1982.
104.Lovdahl PE, Nicholls JI - Pin-retained amalgam cores vs. cast-gold dowel-cores, S Prosthet Dent,
1977, 38,
105-Macchi R.L., Craig R.G. Physical and mechanical properties of composite restorative materials.
JADA,
1989,8,p.914-920.
106.Markula K - Das Cottbusser Verblend- und Verbundsystem. Stomatol. Der ddr. 34, p. 698-707,
1984.
107-Marxkors R, Meiners H - Taschenbuch der Zahnrztlichen Werkstoffkunde - 3. Auflage, Carl Hanser
Verlag, Miinchen, Wien, 1988.
108-Mathe G - Eine neue Methode zur Anfertigung facettierter Kronen. Schweiz.Mschr. Zahnheilk 12, p.
1187-1202,1953.
109.McLean J - The science and art ofdental ceramics. Vol. 1 and II. Chicago. Berlin. Quintesence
Publishing Co.,1979 i 1980.
110.McLean J - Wissenschaft undKunst der Dentalkeramik. Quintessenz Verlag. Berlin, 1978. lll.McLean
JW, Sced IR - Bonding of dental porcelain to metal - I. The gold alloy/porcelain bond. Trans Br
Ceram Soc 1973,72. p. 229-233.
344
112.Miller L - Framework design in ceramo-metal restauration. Dent Clin North Am, 21:699, 1977.
113 .Miller L. - Les sistemes ceramiques: cliniques et esthetique. Les cahiers de prothese 1993, 82, p. 15114.Milot P., Stein RS Rootfracture in endodontically treated teeth related to post selection and crown
design, S Prosthet Dent, 1992, 68, p. 428-435.
115.MinKai Wu., Yesim Pehlivan, Evangelos G. Kontakiotis, Paul R. Wesselink - Microleakage along
apical robt fillings andcementedposts, J Prosthet Dent, 1998,Vol. 79, No. 3, p. 264-269.
116.Moore D., Johnson W. A comparison ofamalgam microleakage \vith a 4 META liner and copal
varnish. The Int J ofProsth, Vol.8, No5, 1999, p.461^66.
117.Mormann W., Brandestini M. - Posibilities of realisations of esthetic reconstructions for the cuspid
theets.Clinic odontologia 1992, 13, p. 26-32. '
118.Monnann W., SchUg J. - Computer designed inlays after 5 years n situ: clinical performance and
scanning electron microscopic evaluation. J Am.Dent.Assoc., 1997, 128, p. 4753.
119.Munteanu D, Ifan A, Bratu D High performance liquid cromatographic separation qfBis-GMA;
Oligomers andisomers in dental restaurative materials. CROMATOGRAPHIA. 23, 6, p. 412-418, 1987.
120.Musil R, Tiller HJ - Der Kunstoff-Metall Verbund in der Zahnntlichen Prothatik. VEB Johann
Ambrosion Barth, Leipzig, 1988.
121.Nakamura Y, Anu5aYice K - Marginal dstorsion of thermalty mvompatible metal ceramic crowns with
overextendedmws'tw. The Int J ofProsth. vol.11. No 4. 1998, p. 325332.
122.Naylor WP - Introdwton w Meial Ceramic Technology, Chicago, Quintessence Publishing Co. p. 3334;1992.
123.Noack M., Roulet J.F. - Survival rates and modes offailure ofDicor inlays after 4 years. J.Dent.Rest.,
1994, 73, Abstr. Nr.759.
124.Noorth R. - Demal maerials:199l lierature review, J.Dent, 1992,21, p. 5-30.
125.Nussbaum R. - Afectiunile coronare ale d'in'ilor y'i iratanmntul lor proteiic, Lito IMT, 19S6.
126. Nussbaum R. - Probleme de cariologie. Lito IMF Timisoara, 1979.
127.0'Doherty M - Die SINTERLOY-TECHNIK Keramik - Geriiste aus Metall-Pulver. Dental Labor 37,
1253-1257, 1989.
128.0'Neal S.J., Leinfelder K.F. - Evaluating interfacial gapsfor esthetic inlays. JADA, 1993, 124, p. 48.
129.0wens B, Halter T Microleakage oftooth colored restorations wit a beveled gingival margin,
Quintessence Int, vol 29, N06, 1998, p. 356-359.
130.Pssler K, Bespelmeyer F, Ohnmacht P, Sernetz F Einfliisse auf Qualitdt und Eigenschaften von
dentalen Titangussen. Dental Magazin 4, p. 42-50, 1991.
131.Pearson G.P., Jacobsen P.H. - Conservative dentistry, an integrated approach. Ed. Churchil
Livingstone 1990.
132.Perelmuter S - La reconstruction occlusale et le procede ceramo-metalliques. Techniques ceramomtalliques.Paris J Prelat Editeur, 249-294, 1980.
133-Petschauer R Klinisch-experimentelle Untersuchung mit dem Verblendplast Superpont G+B imter
besomderer Berucksichtigung der hydraulisch pneumatischen Heisspolimerisation und des Metall
PlastVerbundsystems. Med Diss Berlin, 1981.
134.Peumans M, Van Meerbeeck B - Five years clinical performance of porcelain veneers, Quintessence
Int;vol.29, No 4;1998, p. 211-221.
135-Peutzfeld A., Asmussen E. - A comparison of accuracy and gap formation for three mlayonlay
345
145.Schwickerath H - Dle In - Ceram Aluminiumoxid - Keramik ein innovativer dentalkeramischer
Werhtojf. DentLabor, 1989, 37, p. 1597-1599.
146-Schwickerath H. - Eigenschaften und Verhalten von aufbrennfhigen Palladium und"Nicht-edelmeall
(NEM)-Legierungen. Phillip J 1989, 6, p, 357-367.
147.Shaini,F., Shortall A.C. - Clinical performance ofporcelain laminate veneers. A retrospective
evaluation overaperiodof6years, Journal oforal Rehab, 24, p. 553-559, 1997. 148.Shell J, Nielson J - Study
ofthe bound between gold alloys andporcelam. J Dent Res 1962, 41, p. 1424-1428. i 149.Shillingburg H,
Hobo S, Fisher D - Preparation Design and Marginal Distorsion in Porcelain Fnsed to MetalRestaurations. J
Prosth Dent 1973, 29, 150.Shillmgburg THjr., Hobo S., Whitsett DL - Fundamentals offixedprosthodontics.
Sec. Ed. Quintessence Publ.Co. Inc., Chicago, 1996.
151-Siebert G. K. (Hsrg): - Denatllegierungen in der zhnartzlichen ProthetikTechnologie -KlinikBiocompatibilitt. Hanser Miinchen, 1989.
152-Simonsen R, Van Thompson. Barrack G - Etched cast Restaurations: Clinical and Laboratory
Techniques. Quintessence Publ. Co. Inc. 1983, Chicago, Berlin, Rio de Janeiro, Tokio.
153-Smger F Die amerikanische Standardmethode der Verblendkrone und ihre klinischsthetische
Bedeutung. Zahnmed. Im Bild. 1961, 4, p. 73-73.
154-Sorensen JA, Engelman MJ - Ferrulg design andfraQWQ resisance of endodontically treated tceth, J
Prosthet Dent, 1990, 63, p.529.
.
155-Sorensen JA, MartmoffJT - Clinically signifcantfactors in dowel design, J Prosthet Dent, 1984, 52,
p.28.
156-Sorensen JA, Martinoff JT - Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of
endodonticcilly
Gl ,
(Special issueA), 1982, p. 186-191.
166-Thompson VP, Livaditis GJ - Etched casting acid etched composite bonded posterior bridges. Pediatric
Dent,
1982,4, l,p. 38^3.
167.Thordrup M., Isidor F. - Comparison ofmarginalfit and microleakage ofceramic andcomposite inlays.
J.Dent
1994, 22, p. 147-153.
168-Tidehag P, Gunne J, - A 2 year clinical follow -up study ofIPS Empress ceramic inlays; The Int J of
Prosth,
vol.8, No 5, 1995, p 456^160.
169.Torbjomer A. et al. - Survival rate andfailure characteristics for twopost design, J Prosthet Derit, 1995,
73,'p;
170.Travis, Martin In vitro microleakage around posterior composite restoration andposterior composite
inlays, Joumal ofDental Research, 1993, 72, 18(abstr.l05).
171. Weber H. - Uber das Abriebverhalten verschiedener Dentallegierungen. Med Diss, Freiburg 1990.
172.Wendt S.L., Leinferder K.F. The clinical evaluation of heattreated composite resin inlays. J.Am
Dent.Assoc.
1990, 120, p.177-179 173-Wilson A.D., Mc Lean J.W. - Glass ionomer cement. Quintessence books,
Chicago 1988, QP, p.57- -SingerR,
Bryant R Threeyear evaluation of computer-machined ceramic inlays;Influence of luting agent,
Quintessence Int,, vol.29.No 9, 1998, p5 73-5 82 174.Wirtz J. - Klinische Material und Werkstoffkunde,
Quintess Verlags- GmbH Berlin, Chicago etc,. 1993.
346
175.Wirtz J., Schmidli F., Steinemann S,
Wall R. - Aujbrennkeramik in Spaltkorrosiontest.
Schweiz Monatsschr Zahnheilk, 1987, 97, p. 571590.
176.Wirz J., BischoffH. - Tian m der
Zahnmedizm. Quintessenz Verlag-GmBH Berlin.
347
8. INTERMEDIARII
PROTEZELOR FIXE
(CORPURI DE PUNTE)
348
poate realiza arie de contact cu molaml permanent secund. Se stabilesc astfel noi relaii ocluzale
n care stopurile nu mai corespund arcadei integre.
La majoritatea pacienilor ns edentaiile uni sau multi dentare genereaz o
patologie specific, cu migrri i basculri dentare care deniveleaz planul de ocluzie, acestea
fiind urmate de un procent ridicat de modifcri n ATM i disfuncii mandibulare.
Inchiderea la timp a unei bree edentate prin inserarea unei protczc pariak fixc previne
cu certitudine patologia menionat mai sus. Nu trebuie s uitm ns c intermediarul sau
intermediarii protezelor fxe nu simt dini naturali. Extracia are drept consecin pierderea
unei pri a esuturilor de suinere, proteza fix venind n raport cu creasta alveolar restant
care ns nu o susine. Aadar, trebuie s nelegem c forma intermedi^rilor nu poatc
reproduce ntotdeauna morfologia dinilor lips, ceea ce impune adoptarea altor procedee de
igienizare.
Funciile unei proteze pariale fxe sunt:
nchiderea breei edentate cu refacerea consecutiv a continuitii arcadei dcntare i a
posibilitii de transmitere sagital a forelor, imitnd existena ariilor de contact;
mpiedicarea apaniei migrrilor i basculrilor dentare;
protecia crestei edentate i a parodonmlui dmilor stlpi de impactul alimentar din
cursul masticaiei;
refacerea planului de ocluzie denivelat.
Realizarca protezelor pariale fixe necesit prepararea dinnlor stlpi sub form de
349
rdcinilor artificiale", adic a implantelor, confecionati din metal sau ceramic, care au modifcat o
serie de concepii despre fixare n protetica fix (vezi cap 22). Aadar stlpii sunt acele prti ale dinilor
sau implantelor care servesc drept suport i/sau retenie pentru elementele de agregare ale protezelor
pariale fixe (fig.8.2)
Tehnologia protezelor pariale fixe presupune realizarea lor prin cel puin dou procedee:
unul m care se confecioneaz iniial elementele de agregare i ulterior intermediarii (corpul de punte)
care se solidarizeaz la elementele de agregare i altul cnd elementele de agregare se realizeaz
concomitent cu intermediarii.
Fig. 8.2. Stalpi denrari pe care se Hxeaza elementele de agregare: a- pe dini narurali; t) - pe implante. Modul de
conexiune este rigid.
Primul procedeu, mai vechi, caracterizeaz protezele partiale fixe metalice i pe cele metalopolimerice, metalo-compozite i metalo-ceramice (i a pierdut teren); al doilea se poate regsi la punile
integral metalice, polimerice sau ceramice, dar i la scheletele metalice ale punilor mixte. Ambele
procedee prezint att avantaje, ct i dezavantaje aplicndu-se n practic cu meniunea c punile
dintr-o bucat" s-au extins mult m ultimele decenii, datorit progreselor facute pe trmul topiriitumrii aliajelor i a diversificrii i optimizrii proprietilor acestora.
Designul unei proteze pariale fxe este un factor esenial m reuita sau eecul unei terapii de
restaurare protetic fix. Exigenele funcionale ale restaurrilor fixe sunt dublate constant de
posibilitile de meninere a unei stri de igien buco-dentar optim m zona crestei edentate. De
menionat c aceast cerin s-a imputat mereu. tuturor generaiilor de puni dentare (Fig. 8.3) ncepnd
cu Tinker (115) care nc din 1918 a prezentat corpul de punte igienlc (sanitary pontic) i pn la
Lang i Guldener m 1966, ea nefiind rezolvat nici m prezent. Timp de aproape un secol problema
acumulrilor de plac dentar i dificultile de meninere a unei igiene buco-dentare optime la cei
protezai cu restaurri protetice fixe a fost mult dezbtut influennd evoluia acestor piese protetice (2,
8, 19, 28, 41, 42, 45, 84, 85, 107, 117, 121 etc.).(fig. 8.4.).
Orice protez parial fix este alctuit din element(e) de agregare i corpul de punte sau
intermediarii protezei pariale fxe (fig. 8.5.).
350
Fig. 8.3.Restaurri protetice fixe: A -pe dini stlpi naturali: a,b - dini stlpi naturali, c,d - elemente de agregare, e intermediar; B - agregarc pur implantar, C - agregare mixia (denio-implantara); mezial conectorul este elastic; D rcduccrcn cu 2/3 a gabaritului V 0 a unui intermediar ta d& acelai gabarit a unci coroanc deniare naturale (cu
condiia respectrii poziiei corecte a vrfurilor cuspizilor) nu implic integritatea stopurilor ocluzale
Fig. 8.4. Locurile de retenie alimentar ale unei restaurri protetice fixe (marcate cu sgei) i posibilitile
de igienizare artificial a diferitelor forme de intermediari.
351
352
n aceast categorie de restaurri fixe intr protezele fixe realizate din metale i aliaje, polimeri,
i materiale compozite precum i cele din ceramic, ele fimd cunoscute i sub lumele de restaurri
Hxe integral metalice, polimerice sau ceramice.
Proteze partiale fixe cu intermediari exclusiv metalici
Restaurrile protetice fixe metalice se confecioneaz din cele mai vechi timpuri. Li se nai spune
integral metalice deoarece att elementele de agregare ct i intermediani sunt
ealizate din acelai aliaj. Exist aliaje cu destinaie special pentru coroane i puni (nenobile ii
nobile). Mult timp elementele de agregare au fost confecionate separat de intermediar, care, ilterior, era
lipit sau sudat la primele. Odat cu dezvoltarea i perfecionarea procedeelor de opire-tumare, s-a extins
tot mai mult procedeul punilor metalice turnate dintr-o singur )ucat (monolit). Ele se pot realiza
din diferite aliaje destinate restaurrilor protetice fixe nenobile i nobile: cu coninut srac, mediu sau
bogat n metale nobile).
Aproape un secol, m zonele de sprijin protezele pariale fixe metalice au fost dominate de
:onccpia suspendni corpului de punte. Dup o experien considerabil s-a observat c forma
ntermediariilor suspendai nu este chiar cea mai optim, deoarece, dei n timpul igiemzrii^ )eriua
ptrunde sub ei, zonele de trecere ntre corpul de punte i elementele de agregare sunt lificil de curat, la
acest nivel acumulndu-se placa bacterian. Un alt dezavantaj al ntermediarilor suspendai apare dac
spaiul dintre ei i creasta alveolar nu este suficient de nare, mucoasa prolifernd la acest nivel i
umplnd spaiul gol. Aceast proliferare ncepe la livelul papilelor, deci m zonele proximale ale corpului
de punte, unde se acumuleaz de altfel i nai mult plac bacterian (93).
Dm aceste motive, precum i datorit faptului C unii pacieni percep spaiul de sub ntermediari
cu un oarecarc disconfort, i la protezele pariale fxe metalice turnate se ecomand m prezent
realizarea unui contact tangent liniar cu creasta alveolar, iar la nivelul recerii dintre intermediari
i elementele de agregare se modeleaz ambrazuri cervicale argi, Intermediani trebuie conformai
convex m toate sensurile, astfel nct o periu mclinat la5 s aib acces^, permind o igienizare
optim.
Restaurrile fxe integrl metalice sunt indicate doar m zona de sprijin, avnd iremolarul doi
stlpul cel mai mezial, la pacienth unde nu predomin exigene estetice majore. ^ceste restaurri se
ncadreaz foarte bine m cadrul ADM, nu necesit preparaii dentare cu acrificii importante tiind ccle
mai economice, la acest capitol nefiind depite de nici un alt fel le proteze fixe. Ct privete experiena
noastr de peste 30 de ani privind protezele pariale ixe integral metalice suspendate putem relata
rezultate excelente privind longevitatea acestor estaurri, ct i starea de eutroficitate a esuturilor moi
ce alctuiesc cmpul protetic, chiar dup 25 de ani de la confecionarea lor.
Proteze pariale fixe cu intermediari integral polimerici
Restaurrile protetice fixe integral polimerice de tipul punilor dentare au fost utilizate u
precdere m zona frontal, n deceniile imediat urmtoare lansrii polimetilmetacrilatului. uforia i
optimismul declanat de ctre acest material a fost de scurt durat (cteva decenii) ln cnd
fenomenele de mbtrnire a rinilor acrilic^ CU polimerizare liniar i faptul c ntegritatea stopurilor
ocluzale nu putea fi pstrat s-au fcut simite. De aceea punile din RA ,u se mai ntrebumeaz astzi
dect pentru restaurri provizorii i eventual pentru restaurri provizorii de lung durat 2-5 ani; cnd
diferite schelete metalice pot fi placate cu RA.
353
Dezavantajele RA au fost partial suplinite de RDC care dup anii 1960 au adus un suflu nou n
stomatologie, cu precdere n clinic. Apariia RDC fotopolimerizabile i introducerea lor n laboratorul
de tehnic dentar cu scopul de placare al suprafeelor metalice, a dus la folosirea acestor materiale i
pentru realizarea restaurrilor integral compozite" cu precdere m zona frontal.
Dei efectul estetic obinut este optim totui s-a constatat c nici aceste materiale nu pstreaz
stopurile ocluzale, respectiv nu au o rezigten mecanic satisfactoare, n timp suferind i o serie de
modificri cromatice.
Pentru a compensa aceste neajunsuri i n dorina de a realiza restaurri protetice fr COmponent
metalic S-a ncercat mbuntirea proprietilor mecanice a RDC prin creterea procentului de
umplutur anorganic, armarea lor cu fibre de sticl (de exemplu; sistemele Targis-Vectris, VectrisBellglass) sau cu fibre de polietilen (de exemplu sistemul Artglass-Ribbond).
Armarea cu fbre a diferitelor materiale polimerice este un procedeu des utilizat n special cnd
asupra unei structuri sunt aplicate ciclic forte de intensitate crescut (de exemplu, m constructia de nave,
aeronautic etc.). n ultimele decenii acest procedeu a fost adoptat i m stomatologie pentm ffflarea
rinilor folosite la realizarea de restaurri fr component metalic. Astfel au apmt dou clase noi de
materiale dentare:
FRC - rinile armate cu fibre de sticl;
Ceromerii1 - polimeri cu procent crescut de umplutur anorganic. Bazndu-se pe aceste
principii, firma IVOCLAR (Liechtenstein) a lansat sistemul Targis-Vectris care promoveaz dou astfel
de materiale:
Vectris o rin armat cu fibre de sticl (diametml fibrelor de 5-llp,m), material dezvoltat
special pentru realizarea de infrastructuri. Fibrele de sticl sunt silanizat, rcaliznd o legtur optim
cu matricea polimeric. Acest material este utilizat att pentru coroane de nveli n zona frontal i la
premolari, ct i pentru puni de ntindere mic, att m zona frontal, ct i n zona lateral (cu
precdere m edentaiile de premolar prim).
Targis - ceromer cu un procent de umplutur anorganic de 75-85% (procente de mas) i o
dimensiune a microparticulelor de pn la 1 (im. reprezint materialul de placare. Patriculele de
umplutur anorganic (sticl bariu-alumino-silicatic) sunt silanizate, dispersate m matericea organic
cu, care realizeaz o legtur strns. Se obine astfel o stmctur tridimensional omogen. Procentul
crescut de ncrcatur anorganic i variabilitatea nuanelor ceromerului confer restaurrii un aspect
fizionomic comparabil cu cel al reconstituirilor ceramke, S-a urmrit totodat i o cretere a rezistenei la
abrazie care prezint valori comparabile cu ale esuturilor dure dentare.
Rezistena la ncovoiere a complexului schelet nemetalic - material de placare a crescut
considerabil prin nglobarea fibrelor n masa polimeric i prin optimizarea legturilor chimice dintre
matrice, fibre i infrastructur material de placare (Targis). Silanul utilizat pentru silanizarea fibrelor
conine gmpri funcionale metacrilice, care copolimerizeaz cu dimetacrilatul din matricea organic
realiznd legtura matrice-fibre.
Legtura chimic care se stabilete ntre scheletul nemetalic (Vectris) i materialul de placare
(Targis) este pus tot pe seama matricei organice din compoziia celor dou materiale, aceasta fiind o
legtur care se bazeaz pe dou mecanisme:
- legtura matrice Vectris - matrice Targis
- legturile fibre Vectris - silan - matrice Targis
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1
Ceromer - Ceramic Optimi2ed Polymerg - polimeri cu un procent crescut de umplutur anorganic
354
Spre deosebire de aliajele metalice, materialul Vectris a fost astfel conceput nct
coeficientul lui de dilatare termic i modulul de elasticitate sunt corespunztoare materialului
de placare Targis. Mai mult, aceste proprieti sunt comparabile cu cele ale dentinei umane,
astfel nct sunt reduse la minimum eventualele tensiuni care pot apare la nivelul unei astfel de
restaurri protetice.
Din punct de vedcre clinic, o restaurare protetc nx realizat cu sistemul
Targis/Vectris prezint numeroase avantaje, precum:
erori minime de manipulare i prelucrare;
adaptarea marginal optim;
nu provoac iritaii m contact cu esutul gingival,
realizeaz un efect fzionomic deosebit.
Experiena noastr clinic cu acest sistem a demonstrat c uneori exist dificulti de
lustruire a restaurrilor, cu descoperirea capetelor de fbr de sticl i alterarea efeetului
estetic m timp, precum i pierderea, uncon a nchidern marginale i a stopurilor ocluzale, m
ciuda faptului c, in vitro rezistena mecanic a acestor materiale este dcosebit. De aceca, la ora
actual, pn la o eventual perfecionare a sistemulm, se recomand realizarea din
Targis/Vectris doar a restaurrilor provizorii de durat, cu meninere m cavitatea oral timp
de 2 - 5 ani, la care corpul de punte nu depete o lungime de 12 mm i o lime de 4 mm,
rcstaurri care nc prezmt im pre dc cost ndicat. (67, 68, 69, 70)
n concluzie punile din rini acrilice se folosesc astzi doar pentru restaurri
provizorii, iar cele din RDC i / sau FRC doar pentru restaurri provizorii de durat (max 25 ani).
Restaurri protetice fxe cu intermediari integral ceramici
Protezele pariale fixe integral ceramice au aprut odat cu dezvoltarea unor mase
ceramice noi care nu mai necesit infrastructuri metalice (ceramic aluminoas, magnezic cu
un coninut creseut de apatit etc.). nglobarea n masele ceramice modeme a oxizilor de
aluminm i zirconiu le-a crescut semnificativ rezistena mecanic la valori comparabile cu
restaurrile metalo-ceramice.
Astfel au aprut n cacad 0 serie de sisteme integral ceramice: Hi-Ceram,
Cerestore, In - Ceram AIumina i Spinel, Procera, Precident, Optec Mirage 11, Dicor,
Cerapearl Empress, Celay, Cerec, Procera etc.
Sistemele integral ceramice ating performane estetice supcrioare celor metaloceramice, n primul rnd datorit eliminrii scheletului metalic, care m timp determin apariia
coroziunii i a galvanismului, ceea ce impnm acestor restaurri o biocompatibilitate mai
redus.
Din SIC ns se pot realiza doar puni de mic amplitudine, deoarece aceste materiale
au o rezisten nc limitat la fore de rupere i m special de forfecare.
In cadrul SIC trebuiesc amintite sistemele substractive (vezi cap. 21) care permit
elaborarea unor puni cu unul, maximum doi intermediari, fie prin tehnici de frezare
computerizat (CAD/CAM), sau prin tehnici de frezare prin copiere exclusiv mecanic
(Celay, Ceramatic).
Aadar corpurile de punte integral ceramice trebuie s fie de amplitudine ct mai redus,
flind indicate deocamdat pentru zona frontal i n regiunea premolarilor.
355
adoptate m clinica protezelor fixe. Intermediarii micti presupun confecionarea unui schelet
metalic (din diverse aliaje) care ulterior se placheaz* cu polimeri, materiale compozite sau
ceramic pentru ca restaurarea protetic s se apropie ct mai mult de aspectul dinilor naturall.
La nceputul secolului XX, cnd telinica metalo-ceramic nu era pus nc la punct, cele
mai rspndite corpuri de punte mixte erau cele cu faete ceramice prefabricate. Pe un schelet
metalic special conformat sc adaptau dini sau faete ceramice (faete Steel). Alteori dinii sau
faetele din porelan se adaptau la bre, ulterior machetndu-se componenta metalic- Dup
terminarea acesteia se fixau, dmii tubulari sau faetele ceramice. Dezvoltarea tehnicii metaloceramice a marginalizat acest tip de intermedian, care aparin m prezent istoriei i se mai
folosesc doar episodic.
De-alungul anilor au fost utilizate diverse materiale de placare:RA, RDC, i ceramica
dentar. Dmtre toate, s"a impus ceramica att ca stetic ct i ca rezisten mecamc.
Intermediarii micti formai dintrun schelet metalic placat cu RA sau RDC nu sau
impus n zonele de sprijin. Ele se confecioneaz m zona frontal, cu meninerea ca stopurile
ocluzale s fie metalice i doar din raiuni economice.
Scheletele metalice ale intermediarilor placate cu polimeri i materiale compozite trebuie
astfel concepute, nct s reteniioneze materialele de placaj, stopmile ocluzale fiind asiguratc de
suprafeele metalice. Deoarece m ara noastr asemenea restaurri protetice se mai practic pe
scar destul de larg, n cele ce urmeaz vom detalia cteva aspecte climcotehnice legate de
ele.
Intermediarii protezelor fixe, poziionai corect ntre elementele de agregare sunt
modelai din cear; iar suprafeele ocluzale sunt realizate conform tehnicii de adiie. Apoi se
realizeaz o cheie oral dm gips care trebuie s ajung pn la marginile incizale, respectiv
suprafeele ocluzale (fig. 8.6.a). n cheia de gips izolat cu vaselin se adapteaz o plcu de
cear albastr de 0,5-0,7 mm, care se ngroa la nivelul ariilor de contact cu elementele de
agregare- Trecerea dintre corpul de punte i elementele de agregare trebuie realizat astfcl nct
s se formeze ambrazuri cervicale proflactice (fig. 8.6).
Intermediarii pot fi astfel conformai, nct s redea doar suprafaa funcional sau pot fi
modelai m funcie de dimensiunile dinilor de nlocuit, nct s vin m contact cu mucoasa
crestei edentate. Totui, interfaa metal - polimer nu trebuie s ia contact niciodat direct cu
mucoasa crestei. Pentru retenia polimerului se pot realiza anse din fire de cear sau polimeri, cu
diametm de 0,9 - 1,4 mm (fig. 8.7.)
Este o greeal ca polimerul sau materialul compozit s acopere complet scheletul
metalic al corpului de punte, stopul ocluzal realizndu-se la nivelul acestuia. Aceast dispoziie
dei are efecte estetice bune, se contraindic datorit lipsei de rezisten la abrazie a acestor
materiale. Tot greeal se considera i contactul acestor materiale cu creasta breei edentate.
0 alt variant a restaurrilor fixe metalo-polimerice pomete de la utilizarea dinilor
artificiali polimerici, care vor fi montai i adaptai m spaiul dintre elementele de agregare.
Pentm aceasta se pot folosi dini artificiali, care sunt adaptai m bre i eventual modificai i
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------placaj, placare - termeni mprumutai din tehnic care desemneaz acoperirea unor substrate cu alte materiale (lemn,
piatr, sticl) pentru a le proteja sau optimiza aspectul.
356
fixai cu cear. Realizarea scheletului metalic al corpului de punte se face tot cu ajutorul cheii de gips,
Fig.8.7. Contonnarea scheletului metalic al intennediarilor cu retenii sub form de anse, astfel nct s
cnprind polimerul. Trecerea dintre aliaj i polimer se face la distan de mucoasa crestei edentate. (106)
In alt variant, intermediarii sunt modelai dup reguli anatomice dintr-un bloc de cear,
refacndu-se i morfologia ocluzal. Apoi, prin rzuire se ndeprteaz surplusul de cear vestibular,
realizndu-se mijloace de retenie. Se pstreaz o protecie a marginii incizale, polimeml trebuind s fie
nconjurat de scheletul metalic i dinspre baz. La folosirea tehnicii Silicoater se poate renuna la retenii.
Aceast variant de realizare este indicat n special pentru corpuri de punte nguste, la care scheletul
metalic se condiioneaz prin silanizare.
Realizarea machetei intermediarilor metalo-polimerici este posibil i cu ajutoml elementelor
preformate (prefabricate), care pot fi din cear sau din materiale sintetice ce ard far reziduuri.
Elementele preformate pot avea trei mrimi diferite, cu profil lenticular, permind
357
conformarea igienic a ambrazurilor cervicale. Nervura n form de U plasat pe faa interioar asigur
retenia polimerului i sporete rezistena sistemului. Machetele intermediarilor sunt aezate i adaptate
pe model cu ajutorul unei benzi de cear (fig.8.8.a).Viitorul corp de punte se adapteaz pe model astfel
nct mereu, contactul cu mucoasa s fie realizat de metal., De asemenea corpul de punte trebuie s fie
pozionat ntodeauna paralel cu axul dinilor, deoarece altfel se formeaz spaii greu de igienizat (fig.
8.8.).
Radierea (gravarea) de gips de la mvelul modelului e contraindicat, piesa fmit se va adapta prin
frezare (fig.8.9.). Dac se perforeaz piesele din material plastic, defectul se remediaz prin adiie de
cear dinspre interior. Ambrazurile cervicale vor fi conformate ct mai largi pentru a asigura o igienizare,
pastrndu-se ns, pe ct posibil nervurile n form de U (fig.8.9.b). n fmal, marginea incizal sau
suprafaa ocluzal se realizeaz dintr-o plac de cear de 0,3 mm, care va fl modelat funcional, ntreaga
machet putnd fi consolidat prin adugarea oral a unei plci de cear (fig.8.10.a,b).
Fig.8.9. a Pentru a realiza un contact optim cu mucoasa crestei edentate, piesa prefabricat din rini
acrilice sau ali polimeri se frezeaz;b. solidarizarea elementelor prefabricate la corpul de punte se face
cu benzi de cear, modelnd ambrazuri cervicale largi, uor de igienizat.
In literatura de specialitate, cnd se discut despre longevitatea restaurrilor protetice fixe se iau
ca etalon cele metalo-ceramice. n 1986 Kerschbaum (56), ulterior n 1989 Kerschbaum i Leempoel (58)
i m 1991 Kerschbaum i colab. (60) atest o longevitate de 15-25 ani pentm punile metalo-ceramice n
general. Karlsson (54) ntr-un studiu longitudinal efectuat asupra a 104 puni metalo-ceramice m stare de
funcionalitate, timp de 14 ani, relateaz starea optim a 88,5% dintre acestea, rata de eecuri fiind de
11,5%. Walderhang n 1991 examinnd n timp longevitatea unor proteze pariale fixe placate cu
polimeri a constatat o rat de eecuri de 4% la 5 ani, 12% la 10 ani i 32% la 15 ani (119). La un lot de
1841 pacieni asigurai, dm
358
1669 restaurri fixe mixte, se constat c se mai afl n stare de funcionare 64% dintre acestea (60).
Fig. 8.10. a- Marginea incizaia, respectiv suprafaa ooluzaia a intcmicdiarilor sc modeleaza funcional din cear. Tot
din cear se realizeaz i consolidarea oral a corpului de punte. b, Realizarea machetei schclctului mctalic al unei
mactiete din elemente prefabricate (106).
ntr-un studiu din 1992 efectuat de ctre Erpenstein i colab (33), m care au fost urmrii 403
pacienti asigurai din Germania care aveau 298 proteze pariale flxe , dup cinci ani au mai fost
funcionale 89,4%, dup zece ani 74,7% iar dup 15 ani 60,4%. Atunci cnd vorbim despre
longevitatea restaurrilor protetice fixe trebuie s inem cont de mai muli factori:
o protez parial fx, cu doi stlpi are
un prognostic mai bun dect una cu mi multi sau
cu un singur stlp;
cu ct pacientul este mai n vrst, cu
att longevitatea restaurri fixe este mai mic;
cu ct mtennediarii sunt mai muli, cu
tt durata de funcionalitate a restaurrii este
rnai scurt;
factorii de risc la maxilar sunt cu ceva
mai crescui (1,36) fa de mandibul (1);
factorii ce in de realizarea scheletului
metalic (aliaj, ambalare, topire/tumare etc.)
Fig- 8.11 - Sectiun? (rinir-un corp de punte mixt A
zona frontal,B - zon de sprijin : a - scheletul
factori ce in de placaj (cu precdere de
metalic, b - placajul. c - macroretenii practicate n
cel ceramic) pot i ei la rndul lor influena
scheletul metalic pentru retenionarea !
longevitatea restaurrii.
materialului de placaj polimeric sau compozit (106).
influeneaz longevitatea
359
Fig- 8-12. Schema testului la neovoiers ps <? travee de proba cu seciunea b h (,73)
Prin aciimea fortei, aplicat pe faa superioar a traveei de metal apar solicitri de presiune, lar
pe faa inferioar solicitri de traciune. La mijlocul probei se afl o zon neutral, lipsit de ten5mni.
Rezistena la compresiune a ceramicn este evident mai mare dect rezistena la traciune, de aceea trebuie
s ne concetrm atenia ndeosebi la faa inferioar a probei, acolo unde apar solicitrile de traciune.
Dac la acest nivel fora de traciune depete rezistena la traciune a ceramicii, va apare fractura
acesteia. (fig. 8.12.).
0 importan deosebit asupra comportamentului elastlc al intermediarilor o au i dimensiunile
!ur. Astfel, la maxilar, m cazul unei restaurri de pe canin pe molarul doi, lungimea corpului de punte va
fi de aproximativ 24 mm, iar diametrul V-0 de 7 mm la nivelul premolarilor, respectiv de 10 mm la
nivelul molarului prim superior. Secmnea scheletului metalic al restaurrii va avea astfel nlimea (h) de
4 mm i limea de de 2 mm (b). Stratul de ceramic pe suprafaa inferioar trebuie, s aibe o
grosime de 2 mm i nu de 1-1,5 mm ct l fae muli tehnicieni din ara noastr. Aceast conformare la
Utl modul de elastieitate E (dat al aliajului), pare a fi optim, deoarece n urma acmnii unei fore ocluzale
F solicitarea la tracmne pe suprafaa infcrior a placajului ceramic trebuie s fie sub valoarea critic care
determin apariia fisurilor m acest tip de placaj (fig.
8.13.).Dac mtermediarul are o lungime de jumtate din
cea maxim acceptat, n aceleai condiii, ncovoierea
maxim va fi de 1/8 din ncovoierea iniial (fig.
8.14.a). n mod analog, se presupune ca i prin
reducerea la jumtatc a nlimii scheletului metalic al
Fig. 8.13. ncovoierea intermediarilor cu intermediarilor ncovoierea maxim va fi de 1/8 din cea
lungime de 24 mm n unna au^iunii unel fore
iniial, far s influeneze negativ rezistena placajului
oduz.alc. F fora ocluzal, y - ncovoierea maxim.
ceramic (fig. 8.14.b).
k - ndoire. (73)
Fig. 8.14. a. ncovoierea maxim a intermediarilor cu o lungime de 12 mm, sub aciunea fortei
ocluzale F; b. ncovoierea maxim a iinui intermediar a crui schelet metalic are o nlime de 2 mm, sub
aciunea aceleai tbre ocluzale F; F - fora ocluzal; y - ncovoierea maxim; k - ndoire.
360
Chiar i n aceste condiii, care par optime, poate apare fractura masei ceramice deoarece
tensiunea maxim la traciune nu depinde de ncovoierea maxim, ci de gradul de ndoire k, care se poate
calcula cu formula:
Gradul de ndoire, la aceeai ncovoiere maxim, dar la o lungime pe jumtate este de patru ori
mai mare (fig. 8.15.). n aceast situaie, fractura ceramicii este inevitabil. Se impune astfel (dac
lungimea este redus la jumtate) fie scderea nlimii scheletului niealic la 3,17 mm (de la 4 mm), sau
reducerea la jumtate a limii acestuia (fig.8.16.)
Dac dm motive estetice se crete grosimea
stratului de ceramic, crete distana dintre zona
neutral i marginea mferioar, respectiv la acelai
grad de ndoire crete tensiunea de traciune (flg.
8.17.). Din observaiile expenmentale anterioare se
pot trage urmtoarele concluzii pr^ctice;
scheletul metalic poate f placat pe toate
feele doar dac exist un spaiu
sufcint
ntre
creasta alveolar i
antagoniti (flg,8.18.a);
dacu spatiul este mai mic
prin ltime dar, deoarece astfel o igienizare optim
devine imposibil se recomand placarea scheletului
metalic doar pe dou suprafee. La mandibul, de
regul, va rmne neplacat baza corpului de
Fig. 8.15. Prin reducerea la jumtate a lungimii,
gradul de ndoire crete de 4 ori
punte iar la maxilar se va alege ntre suprafaa bazal i cea ocluzal (fig. 8.18.b);
respectiv cea vestibular la maxilar i cea ocluzal la mandibul (fig. 8.18. c) dac
spaiul nu permite dect realizarea dimensiunilor optime pentru scheletul metalic, acesta
nu va f placat de loc;
n nici un caz nu se recomand scderea dimensiunilor scheletului metalic, pentru
a putea obine o grosime optim a stratului de ceramic, deoarece intermediarii se fractureaz;
Fig. 8.18. Posibilitile de placare ceramicS ale scheletului metalic, n funcie de spaiul avut la
dispozii?;a. placarea a trei SUprafee; b. placarea a dou suprafctc; c. placarca uncl singurc suprafce
362
Este esenial ca pfoteza parial fix s aib o anumit rigiditate, deoarece asupra ei se
exercit multiple solicitri. Aceast eerin este condiionat de scheletul metalic, care trebuie s
aib un volum corespunztor. Condiia este foarte evident la restaurrile metalo-ceramice.
Uneori se fac concesii la grosimea scheletului metalic pentru a satisface cerinele estetice.
Proteza fix trebuie s asigure ambrazuri interproximale largi, att pe faa oral, ct i pe
cea vestibular. Ele vor agigura lcaul necesar pentru papila interdentar. n acelai timp
ambrazurile asigur condiii de igienizare adecvate, fr de care esuturile se vor inflama
inevitabil, Chiar n condiiile unor ambrazuri de fbrm adecvat i igien foarte bun se pot
produce hiperplazii ale papilelor interdentare.
In zona frontal imperativele estetice sunt pe prim plan. Ca urmare accesul pentru
igienizare poatc fi sacrificat. Trebuie s fie reprodus forma dinilor naturali. Exigt totui
sperana c n aceast zon accesul pentru igienizare este mai bun i placa bacterian poate fi
ndeprtat.
n zonele laterale este posibil s se devieze de la forma natural a dinilor i
intermediarii s fie astfel conformai nct s permit o bun igicnizare.
Pentru a putea nelege design-ul intermediarilor dintr-o protez fix trebuie avute n
vedere urmtoarele vanabile:
1. Limgimea, limea i nlimea spaiului edentat;
2. Forma crestei edentate;
3. Starea esuturilor moi ce acoper creasta edentat;
4. Preteniile estetice ale pacientului (doleanele).
n cadrul acestor variabile se nscriu cerinele formulate mai sus: asigurarea confortului, a
sprijinului, esteticii i acccsului pentru igienizare.
In ceea ce privete posibilitile de meninere corespunztoare a igienei, alegerea
designului corpului de punte este mult mai importan dect materialul din care el va fi realizat.
Pentm ca proteza parial fix s asigure condiiile de igien i neutralitate fa de esuturile moi
este necesar crearea unei anumite rnorfologii a intennediarilor, deosebit de cea a dinilor
naturali.
Irving Glicman, nc dm 1974 (40) a enunat condiiile pe care trebuie s e ndeplineasc
intermediarii m general, condiii valabile i astzi:
363
sfie estetici;
s pstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagonitii;
s nlocuiasc funciile dinilor pe care-i nlocuiesc;
s fie conceputi i elaborai pentru a nu reine resturi alimentare i plac dentar;
s permit un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunztoare;
s respecte ambrazurile crevicale;
s dea impresia c dintele iese din gingie";
Fig. 8.20. Designul intermediarilor: a- aspect vestibular i proximal al conturului unui premolar secund
maxilar; b - resorbia postextractionala a crestelor i ncercarile de a realiza un intermediar identic cu
dinii naturali vor duce la obinerea unor intermediari prea nalti. Aria hagurata reprezinia contururilc
dinilor i ale esuturilor parodontale pres^tracionalc. (93)
Fig. 8.21. Designul intermediarului: a - scurtarea muchiei vestibulo-mucozale, rezolv aspectul artificial
de prea nalt al intermediarukii, ns duce la apariia unui surblomb retentiv; b - modificarea conturului
vestibular n poriunea apicala"intermediarului rezolv att problema nlimii, ct i pe cea a igienei.
(93)
Forma i modalitile de contact ale mtermediarilor protezelor fixe cu crestele alveolare sunt foarte
importante. Presiunile excesive asupra mucoasei crestei alveolare cu apania unor leziuni consecutive i
dureri nevralgiforme constituie tot attea eecuri ale terapiei de restaurare cu proteze fixe. Exigt un
acord quasigeneral asupra formei corpurilor de punte m vecintatea crestelor, ct i a faptului c ntre
acestea i creste este de dorit existena unei pelicule (film) de saliv.
364
In general, intermediarii ar trebui s fie conveci n toate sensurile, similar suprafeelor axiale ale
dinilor naturali. Suprafeele convexe ofer o posibilitate de igienizare foarte bun, la nivelul lor nu
se depune plac bacterian, i datorit faptului c pot fi lustruii foarte bine, fiind accesibile din toate
sensurile (fig. 8.22. a). Contrar acestora, suprafeele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu
accesibile n anumite zone i, deci, dificil de igienizat (fig. 8.22. b),
365
muchia gingivo-vestibular a corpului de punte, este indicat s nu se lase un spaiu ntre faa
mucozal a corpului de punte i versantul vestibular al crestei edentate pe care l acoper (fig8.23.b).
Dac muchia vestibulo-gingival a corpului de
punte depete jonciunea muco-gingival spre ftmdul
de sac vestibular, la locul de contact cu mucoasa
mobil va apare o ulceraie (fig. 8.24.a). Corpul de
punte trebuie s vin n contact doar cu mucoasa fx,
kerati-nizat (fig. 8.24.b.).
Intermediarh, chiar dac vin n contact cu
mucoasa, nu trebuie s exercite prcsiunc asupra crestei
edentaie. Reynolds consider c acest contact trebuie
366
utilizeze materiale i s se realizeze contumri ale punii care s confere un aspect asemntor dinilor
naturali, atenia fiind concentrat asupra funcionalitii i posibilitilor de igienizare ale restaurrii.
Intermediarii trebuie s fie n linie ct mai dreapt ntre elementele de agregare, pentru a evita apariia
micrilor de torsiune transmise ulterior stlpilor.
Intermediarii vor f uor mai nguti m sens V-0 dect dinii naturali din dou motive: n primul
rnd pentru a-i putea ncadra mai uor ntr-o linie dreapt ntre cei doi dini stlpi, al doilea motiv fiind
facilitarea accesului la igienizarea feei orale prin reducerea limii restaurrii dinspre lingual, respectiv
palatinal. Aceast ngustare a protezei pariale fixe nu trebuie luat ca liter de lege, ea aplicndu-se de la
caz la caz. Ingustarea intermediarilor nu e de dorit dac prin aceasta apar aberaii m contactele cuspizifose care realizeaz stopurile ocluzale.
n funcie de raporturile lor cu crestele edentate exist mai multe forme (tipuri) de mtermediari: n
fbrmu de ^i. a modifcat (semia), cu raporturi tangeniale, punctiforme, ovalare, cubice,
intramucoase, intraalaveolare (fig. 8.25).
Fig 8 25 Difcritc dcsignurl alc intcnnediarilor: 1. suspendat (supramucos igienic); 2. tangcnial (.'kproapc
punetiform) eare are coiitactc pc lata vestibular a crestei i retenioneaz alimente; 3. n a - cu
contact mare n suprafa, total neigienic; 4. intramucos (cu prelungiri radieulare),
367
rezervate arcadei maxilare, dup cum forma suspendat este cea mai potrivit pentru zona
lateral mandibular.
Intermediari sferoidali sau igienici
Termenul sferoidal sau igienic, ca form a intermediamlui, a fost interpretat variat de
ctre clinicieni. Explicaia rezid n multiplele demimiri care se refereau la aceeai form de
baz i care se deosebeau prin mici particulariti ale designului. Cteva din aceste dcnumiri;
sferoidal, sferoidal modificat, m form de ou, n form de inim. Contuml lor fnnd
similar se deosebesc prin raporturile pe care le stabilesc cu coama crestei reziduale.
Intermediariil igienic sau suspendat nu are contact cu esutul gingival. Dei este
forma care asigur accesul ideal pentru igienizare, din motive estetice, fonetice i subiective
ale pacientului, nu se indic n regiuni care sunt critice din punct de vedere estetic.
Intermediarul m a (ridge lap) i semia (modified ridge lap) sunt comparabile deoarece
niciodat nu au contact cu SUprafaa oval a crestei edentate. Se dosebesc prin faptul c
ridge lap" realizeaz un contact tisular pe suprafa mai mare i o mai mare tendin de
formare de coneaviti la suprafaa de contact. Modifed ridge lap" este turtit sau uor
convex n toate zonele de contact tisular.
Forma ideal a intermediarului
Articolul clasic al lui Stein (107) cu privire la raporturile dintre intermediar i creasta
rezidual a fost printre primele care au pledat pentru modiHed ridge lap pontic. Concluziile
automlui s-au bazat pe experimente clinice. Proteze fxe cu intermediar ridge lap au fost
cimentte tcmporaf la nou pacieni. Dup 10 zile la 90% dm pacicni mucoasa subjacent
intermediamlui a prezentat leziuni ulcerative, care au fost exacerbate de folosirea mtsii
dentare. Designul mtermediarului trebuie s fe propice insurilor de igienizare, care s elimine
eficient placa bacterian i produsele sale. n acest sens, forma suspendat (intermediarul
igienic) este cea mai potrivit form pentru zona lateral.
369
Fig, 8,28, Corpun de punt n semia (schema): a - corp de punte n semia mctalo-ccramic; a' - mdalopolimerit'i;
b - intermediar n semia incorect modelat i b' - corect modclat
Intermediarii cu raport tangent linear au feele mucozale reduse. Contactul cu mucoasa se face pe
versantul vestibular al crestei sub form linear, la nivelul coletului intermediamlui (fig. 8.30.). Faa
vestibular se modeleaz pentru a realiza o imagnie ct mai individualizat mtemicdiarului, m timp ce
faa oral va f nclinat ntr-un unghi de aproximativ 40-50 fiind orientat vestibulo-oral, de sus m jos.
Indicaia variaz, depinznd de distana dintre creast i planul de ocluzie. Distana mai mare face ca
modelarea feei orale s aib o nclinare care s faciliteze alunecarea alimentelor. Acest tip de corp de
punte se practic adeseori m zona de sprijin la maxilar n edentaiile delimitate de dini care au coroane
de nlime normal, crestele edentate fiind de lime medie sau mai nguste. Dac spaiul protetic este
mic i creasta lat, acest gen de corpuri de punte nu sunt realizabile.
,
Corpurile de punte cu tangent linear la mandibul nu seamn cu designul celor de la maxilar.
Redm mai jos cteva dintre particularitile acestora' ngustarea lor V-0 se
face doar cnd spaiul protetic este mic;
reducerea suprafeelor ocluzale se face m detrimentul cuspizilor linguali
de ghidaj;
Fig. 8.29. Tendina de extensie a
370
scheletului metalic spre oral trebuie n sens C-0, suprafaa lingual se
evitat la intermediarii n semia.
cu mijloace artifciale;
371
imaginat m 1899 un corp de punte la distan de creast, cunoscut sub numele de punte igienic
(sanitary pontic) sau suspendat (fig. 8.32.) pe care a denumit-o open posterior bridge". De la
nceput inem s subliniem c dac spaiul dintre baza intermediarilor i coama crestei nu are cel
puin 3 mm, efectul este invers, puntea devemnd neigicnic, cu urmri consecutive dintre cele mai
neplcute.
Intermediarii suspendai sunt utilizati n zonele cu
importan fizionomic minor, m special
pentru
nlocuirea primilor molari inferiori. Rolul lor este de a
restaura stopurile ocluzale i de a stabiliza dinii adiaceni i
antagoniti. Dac nu se impun condiii fizionomice, pot fi m
exclusivitate metalici. Grosimea n sens ocluzomucozal a
corpului de punte trebuie s fe de minim 3 mm rmnnd
astfel spaiu suficient pn la creast, pentru a facilita
igienizarea. Suprafeele intermediarilor suspendai sunt
convexe m ambele sensuri: vestibulo-lingual i mezio
distal.
Protezele pariale fxe suspendate seamn ca
prmcipm de realizare cu podurile rutiere. Deoarece puntea
este curbat gpre zona de aciune a forelor, se mpiedic
sau cel puin se dimmu ncovoierea corpuhli de pUtlte. De
asemenea,
elementele de agregare vor fi solicitate axial,
Fig. 8.32. Corpuri de punte la distan
nefiind
supuse
la fore de ncovoiere.
de creasta- corect suspendat; b distana de creast sub 2 mm i
designul incorect retenioneaza
alimente.
Flg. 8.33. Paralel ntre punile dentare suspendate i podurile rutiere (schema).
Indicaia major a acestor restaurri fixe este m zona de sprijin mandibular. Pentru a
putea realiza un astfel de corp de punte trebuie s dispunem de un spaiu protetic de minimum
6 nini (fg. 8.34. a) din care 3 mm grosimea corpulu de punte metalic i 3 mni nlimea
spaiului dintre mucoasa crestei i baza corpului de punte. n situaia cnd ntre vrful crestei
i intermediarii suspendai rmne doar 0,5-1 mm, indicaia lor si pierde valabilitatea,
acumulrile de plac i resturile alimentare nemaiputnd fi ndeprtate (fig. 8.34. b). Este de
dorit ca i m sens M-D s existe un spaiu sufcient de cel puin 10 mm (fig. 8.34. a).
372
Realizarea convex, far unghiuri ascuite a feei mucozale a corpului de punte, permite o utilizare
mai eficient a firelor dentare (fig. 8.35. a). Este mult mai dificil i ineficient s se manipuleze mtasea
dentar pe o suprafa mucozal plat, cu att mai mult cu ct muchiile vestibulo- i linguo- mucozale
sunt ascuite.
A fost sugerat i un design al intermediarilor cu faa mucozal sub form de arcad n sens meziodistal (fig. 8.36. a). Suprafaa muco7al fnnd eonvex vestibulo-oral^ aspcctul m ansamblu fiind de
paraboloid hiperbolic. Acest design permite un acces optim pentm igienizare i totodat ofer o rezisten
mrit la jonciunea cu elementele de agregarc. Totodat este' diminuat ncovoierea corpului de punte
sub aciunea forelor masticatorii, chiar dac grosimea metalului este minim (3 mm), permind astfel
economisirea de aliaj nobil.
0 versiune estetic a accstui tip de design poate s se
obin prin placarea cu ceramic a acelor suprafee
care sunt vizibiie: suprafaa ocluzal i ntreaga fa
vestibular. Acest design a fost denumit de Hood
corp de punte igienic modificat". Recomandm
s se placheze n ntregime" miezul metalic al
corpurilor suspendate, atunci cnd aceasta se impune
i exist un spaiu protetic suficient.
Astzi, cu toate c multe observaii clinice
atest rezultate excelente, m timp (20-25 ani),
intermediarii suspcndai au pierdut teren, pe de o
parte din cauza efectului fizionomic (aproape nul),
Fig. 8.35. Sllprafeele COnvexe, rotunjite
pe de alt parte datorit refuzului pacienilor pentru
permit o curire mult mai eficient cu firul de
acest tip de intermediari
mtase (a) dect cele plate cu muchii ascuite
(b). (dup 93)
Intermediarii ovoidali au un design rotunjit al feei mucozale, fiind utilizai frecvent n zonele unde
estetica este prmcipalul obiectiv. Poriunea dm corpul de punte care face contact cu esuturile moi este
rotimjit, fiind inclavat ntr-o concavitate a crestei (fig. 8.37 i 8.38. c). Se
373
poate igieniza uor cu mtasea dentar. Concavitatea de la nivelul crestei se poate obine imediat
postextracional prin realizarea unei proteze pariale fixe provizorii a crui corp de punte
ptmnde n poriunea incipient a alveolei postextracionale, dirijnd astfel vindecarea. De
asemenea, se poate realiza chirurgical, dup vindecarea plgii postextracionale. Acest corp de
punte se adapteaz bine la crestele late, crend impresia c emerge din mucoasa crestei.
Restaurrile cu astfel de mtermediari imit aproape perfect aspectul dinilor naturali (fig. 8.31.).
n 1970 Leibowitch a propus realizarea unei rdcini reduse din ceramic la nivelul
mtermediarului care intr n alveola corespunztoare dintelui extras.
Fig. 8.38. Schema care ilustreaz evoluia fbrmelor ideale ale intermediarilor; a- intermediar
supramucozal tangent, b - tendina de evoluie spre forma ovoidal; c - intermediar intramucos.
(dup 27)
374
8.3.7. CRESTELE BREELOR EDENTATE
Creasta oricrei bree edentate face parte integrant din cmpul protetic al protezelor pariale
fixe. De aceea ea trebuie examinat cu mult atenie. Muli ani concepiile elaborrii corpurilor de punte
conform particularitilor crestelor a dominat protetica fix. Exist la ora actual o serie de procedee (de
obicei chirurgicale) prin care creasta alveolar se poate conforma pentru un anumit gcn dc intermediari.
Siebert (98 i 100) a mprit crestele edentate parial n trei clase, n funcie de cantitatea de esut
pierdut (fig. 8.39.)
Pe aceast bar se realizeaz un bloc mobil din acrilat roz n care sunt fixai intermediarii i care
fixeaz la bar cu nite clrei. Chiar i acest sistem retenioneaz plac i resturi alimentare, dar
poate fi ntreinut i igienizat. Soluiile din care se confecioneaz prelunginle J polimcrice sau ceramice
roz (de mascare a lipsei de substan) la corpul de punte, fr ca acestea s fie mobilizabile duc la
instalarea unor lezmni ale esuturilor moi a crorevoluie este greu de controlat i sfrete de obicei prin
ablaia restaurrii.
Exist la ora actual o serie de procedee chimrgicale prin care defectele de substan (dur sau
moale) de la nivelul crestelor edentate se pot augmenta. Se pot practica grefe subepiteliale i/sau
SQ
376
mucoase de esut epitelial sau conjunctiv, dar se pot utiliza i implante de adiie (esut osos de la pacient,
os bovin granulat, hidroxiapatit, biovitroceramic etc.). Desigur c pentru inserarea unei puni
tradiionale este suficient augmentarea cu esut epitelio-conjunctiv. Dac ne gndim m perspectiva
inserrii unor implante se poate apela i la adiia de materiale dure. Progresele actuale din domeniul
managementului tisular sunt remarcabile. Se produc azi mcmbrane biodegradabile rcalizate
computcrizat, dcgradarea lor fiind controlabil. Fiecare tip de esut reclam un anumit grad de porozitate.
Noile membrane realizate din polilactide (50%) i poliglicoli (50%) sunt impregnate cu BMP* precum
i cu osteoblaste. Ele permit regenerarea osoas far a fi necesare adaosuri de alte materiale de adiie.
La Insbruck m Mai 2000 cu ocazia congresului ^International Tissue Engeneering Meeting" a
fost lansat o nou Hlozofie n managementul tisular: nu mai este la mod medicina pieselor de
schimb, ci medicina reconstitutiv local".
Tehnicile i procedeele amintite mai sus nu sunt aplicabile doar m implantologia oral, ele se
preteaz i m managementul crestelor deficitare din protetica tradiional, mai ales m perspectiva
inserrii ulterioare a unui implant.
Cteva procedee chimrgicak de remodelare a crestelor m edentaiile pariale
In crestele edentate deficitare din clasa 1 Siebert se pot obine rezultate bune cu grefe
epitelioconjunctive dup tehnica Langer, Calagna i Kaldahl (citai de 93): o incizie orizontal
platinal (la 1 mm spre apical de marginea gingival a molarilor, de lungimea breei edentate) se
completeaz cu alte dou incizii verticale (fig. 8.42. a); se decoleaz lamboul mucos pn la penost,
dup care se disec i se recolteaz esutul conjunctiv de pe faa intem a lamboului, folosit drept gref
(fig, 8.42. b i c), dup care lamboul se sutureaz (fig. 8.42. d).
Fig. 8.42. Tehniea grefelor epitelio-eonjunetive: a- ineizia, b - decolarea lamboului, c - aplicarea grefei i d - sutura
lamboului (schem dupa 93)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------BMP - Bone Morphogenetic Protein
377
Crestele edentate care fac parte din clasele a II-a i a III-a Siebert nu pot fi rezolvate prin
tehnica enunat. Aceste grefe beneficiaz de grefe gingivale libere. Cnd se face o astfel de intervenie
anestezicul folosit este bine s nu conin vasoconstrictor, iar anestezia s fie troncular periferic (n
orice caz la distan de locul interveniei). Astfel suprafaa crestei edentate este planat prin ndeprtarea
stratului epitelial cu un bisituriu fin Nr. 15 (fig. $.43. a). Apoi n lamina propria se practic incizii sub
form de striaii, la 1 mm distan ntre ele, perpendiculare pe suprafaa crestei (fig. 8.43. b).
De obicei grefa gingival se preleveaz de la nivelul tuberozitii maxilare sau din regiunea
palatinal a premolarilor sau a primului molar superior. Grefa recoltat se aplic peste suprafaa
sngernd preparat anterior i se suturez (fig. 8.43. c). Vindecarea survine la cteva sptmni; n caz
de eecuri intervenia poate fi repetat la minimum dou luni de la precedenta.
Fig. 8.43. - Tehnica de aplicare a unei grefe de mucoas fix (schem); a - ndeprtarea unui strat
epitelial subire; b - incizii paralele sub form de striuri ce pregtese patul grefei, e - sutura grefei
preluate de la distan; d - aspectul clinic final (dupa 93)
O serie de hipertrofii gingivale care reduc suprafea de jonciune dintre intermediari i elementul
de agregare (ceea ce conduce implicit la ambrazuri cervicale retentive, i greu de ntreinut) se rezolv
prin excizii i suturi ulterioare.
De asemenea trebuie reinut c proflaxia cmpurilor protetice ncepe cu extraciile dentare
care trebuiesc facute ct mai parcimonios i cu ct mai pume sacrificii tisulare
Intermediarii, sunt unittile unei proteze fixe care nlocuiesc dinii naturali abseni.'Ei trebuie s
satisfac condiii multiple. Trebuie s restaureze funchle i n anumite situaii estetice s
378
sau a intermediarilor.
379
Intermediarul corect conceput n zona frontal trebuie s prezinte urmtoarele
caracteristici:
a. Toate suprafeele trebuie s fie convexe, netede i finisate corespunztor;
b. Contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie s fie minim (punctiform) i f^r
presiune (din considerente estetice uneori se impun zone ntinss de contact p^ntru a preveni
aspectul de spaii negre" n cazul cnd creasta este mult prea rezorbit).
c. Contactul oral va fi n armonie cu dinii adiaceni sau ceilali intermediari.
Intermediarii reprezint aadar o component integrat i dinamic, a ntregii proteze,
designul lor trebuie conceput pe baza unor principii biomecanice inteligent evaluate.
Intermediaml incorect conturat prezint un potenial destructiv pentru esuturile din jur.
Coexistena pe termen lung este de o deosebit importan i trebuiesc avute m vedere relaiile
cu mucoasa crestei reziduale subiacente intermediarului, esuturile moi proximale i dinii stlpi.
S-a demonstrat (108), far nici un echivoc, c de multe ori, exist componente patologice
chiar i n esuturile crestei reziduale care au fost considerate, nainte de protezare, clinic
acceptabile". Deoarece creasta este uneori predispus la boal, noi injurii, sub forma unei
capcane septice", vor favoriza evoluii nefavorabile, care nu sunt previzibile.
De-alungul anilor au fost imaginate o multitudine de tipuri de corpuri de punte.
Diversitatea lor se datoreaz i parcurgerii diferitelor etape, dominate fiecare de anumite
materiale.
Corpurile de punte se pot realiza mpreun cu elementele de agregare sau separat de
acestea. Actualele tehnologii parcurg o serie de etape de la amprent - model, machet, pn la
realizarea prin diverse procedee (topire - tumare, coacere, polimerizare) a mtermediarilor. In
situaia cnd corpurile de punte se realizeaz separat de elementek de agregare ele trebuiesc
solidarizate la acestea din urm prin diferite procedee (cap. 8.6.1).
380
ultim timp se face modelajul final al feei ocluzale fie prin tehnici de substituie, fie prin tehnici de adiie.
0 atenie deosebit se acord convexitilor feelor vestibulare i orale. Dac puntea se concepe din dou
sau mai multe buci, pe feele orale se modeleaz dou
aripioare ce servesc la lipirea ulterioar a intermediarilor
la elementele de agregare.
Astzi intermediarii metalici au pierdut teren
datorit deficienelor estetice. Ei se confecioneaz doar
cnd spatiul protetic este redus (sub 5 mm), ceea ce nu
permite aplicarea placajelor sau cnd se dorete expres
realizarea unei puni suspendate.
Lipsa de estetica a intermedirilor metalici i apariia rinilor acrilice, materiale ieftine, uor
prelucrabile a determinat lansarea unui corp de punte mixt cu schelet metalic placat cu polimeri: caseta
cu faet. Deoarece polimerii de tip PMMA au o tendin de deformare elastic i o rezisten gczut
la uzur, scheletul metalic trebuic s fie solid i stabil pentm a prelua fortele ocluzale. La nceputul
erei" acestor intermediari s-a ncercat chiar i confecionarea suprafddor oeluzale dm ace5te materiale,
n cadrul corpurilor de punte sub form de cup. Foarte repede s-a observat lipsa de rezisten la abrazie
a acestor materiale i incapacitatea de a pstra stopurile ocluzale. De aceea casetele cu faete prezinta
structuri metalice m dreptul stopurilor ocluzale, placajul avnd doar rol estetic. Clciul lui Ahile al
casetelor cu faete rmne zona de interfa dintre cele dou materiale: scheletul metalic i polimerul
sau matenalul compozit. Acesta pe de o parte din punct de vedere al reteniei materialului de placaj^ iar
pe de alt parte cromatica care este influenat de culoarea metalului. Se cunosc foarte multe sisteme de
retenie care se realizeaz nc m etapa de machetare, pe componenta metalic (anse, sistem perlat, solzii
de pete, butoni etc,). Dup civa ani de funcionare n cavitatea bucal rinile acrilice sufer procese
de mbtrnire i uzur. Apar modificri de culoare i ncep s se observe sistemele de retenie. De
aceea rinile acrilice au pierdut teren fiind nlocuite cu RDC.
Caseta trebuie astfel conceput i realizat nct rina acrilic s nu ajung niciodat n
contact cu creasta alveolar, iar ambrazurile dintre intermediari i elementele de agregare s fie largi
(fig. 8.45.).
Fig. 8.45. Punte cu intermediar sub fonn de caset cu fatet. Elementele de agregare
i suprafata ocluzal a intermediarLilui sunt metalice i doar vestibular apare placajul
acrilic.
381
Casetele cu faete se confecioneaz n general n regiunile laterale ale arcadelor dentare, cu
precdere la maxilar unde faa ocluzal este mai puin vizibil dect la mandibul. Utilizarea RDC pentm
placare a schimbat tehnologia corpurilor de punte mixte: tehnicile Silicoater, Rocatec, OVS, Sebond
MKV, 4 META, SILOC etc. reprezentnd doar cteva exemple m domeniu (9).
n general placajul acrilic sau cu materiale compozite se realizeaz m laboratoml de tehnic
dentar manufactural, dar au fost realizate i faete sau dini preformai, far rezultate clinice remarcabile.
Exist si sisteme de machete (pentru scheletul metalic) prefabricate industrial care se fac dmtro cear elastic sau din polimeri. Ele se livreaz sub form de corpuri de punte din 2-3 elemente, dar
exist i piese unice care se pot lipi ntre ele. Aceste machete au cteva avantaje;
grosime uniform, sisteme de retenie efciente, se pot adapta i retua uor i economisesc foarte
mult timp tehnicianului. De cele mai multe ori ns machetele componentelor metalice ale casetelor se
confectioneaz manufacturial n laborator. Ele se toam ulterior i se prelucreaz;, m final se placheaz
cu polimeri i/sau materiale compozite.
Corpul de punte format din casete cu faete este indicat la maxilar, scheletul su fiind format
din dou suprafee metalice, una pe faa mucozal, iar cealalt pe faa oral. De obicei faa mucozal are
raport de semia cu creasta, favorabil pentm estetic dar destul de neigienic. Trebuie avut n vedere
mereu acoperirea suprafeelor metalice (ce vor fi placate) cu diferii opaqueri pentm ca metalul s nu
influeneze culoarea placajului. De obicei aceti opaqueri au culoare alb-gri sau alb-glbui, n funcie de
culoarea aliajelor.
In dorina de a mbunti ct mai mult efectul estetic al casetelor cu faete, n timp s-a redus
considerabil suprafaa oral a scheletului metalic, astfel nct incizal foarte multe casete nu mai au
protecie metalic (fig. 8.46. b). S-a nscut astfel un nou intei-mediar, aa zisa semicaset cu faet".
ntr-adevr efectul fizionomic s-a mbuntit datorit transparenei zonei incizale. Absena proteciei
metalice orale i incizale prejudiciaz ns rezistena acestui tip de intermediar. De aceea
semicasetele sunt indicate doar la pacieni cu anumite rapoarte ocluzale m zona frontal; ocluzie
deschis, ocluzie invers sau overjet mare.
Fig. 8.46. Casete cu faete (scheme prin seciuni vestibulo-frontale). a - caset cu faet - retenia masei
acrilice se face printr-o ans; b - semicaset cu fatet; c - fatet prefabricat fixat n scheletul metalic cu
acrilat autopolimerizabil
.
Att caseta cu faet, ct i semicaseta cu faet se pot realiza i cu faete prefabricate (Fig. 8.46.
c) care se adapteaz i se fixeaz n scheletul metalic cu acrilat autopolimerizabil (Fig. 8.46. c).
Casetele cu faete sunt intermediari care au pierdut teren n faa intermediarilor metaloceramici cu precdere m rile industrializate. Rinile compozite de placare, dei au
382
mbuntit mult deficienele rinilor acrilice nu au convins, pe deplin, cel puin n zonele de
sprijin stopurile ocluzale din RDC au deziluzionat.
Intermediarii sub form de caset cu faet au o longevitate cuprins ntre 5 i 10 ani dup care
polimerii sau componentele organice din RDC sufer modificri cromatice i de uzur remarcabile. Sunt
totui realizai din raiuni economicen anumite ri.
Aceste puni cunoscute m literatura german (106) sub numele de pimr degetar
(Fingerhutbriicke) au fost gndite iniial ca pe un schelet metalic (fig. 8.47.a) care include att
intermediarul ct i elementele de agregare s se fixeze o component estetic ceramic. Ulterior
scheletul a fost adaptat i pentru placaje polimerice i/sau materiale compozite (fig. 8.47. b)
Acest gen de intermediar a pierdut i el teren m era metalo-ceramic, putnd fi utilizat totui n
zonele frontale maxilare m varianta metalo-polimeric cnd exigenele estetice sunt deosebite (n
anumite raporturi ocluzale frontale) i DVO este pstrat de mai multe uniti dentare naturale
Din raiuni economice m edentaiile de doi-patru dini din regiunea frontal maxibm, cnd se
impun exigene estetice deosebite, se pot confeciona corpun de punte cu bar metalic, Pc seciune
transversal bara poate avea o form ovalar, m Y" sau m T". Barele se pot tuma n laborator mpreun
cu elementele de agregare, sau separat de acestea, situaie cnd se lipesc ulterior la elemcntclc de
agrcgare. Exist i bare prefabricate. Peste bare se confecioneaz intemiediarii propriu-zii dm RA
(K+B) termo-polimerizabile (prin machetare) sau din RDC prin tehnici directe de modelare. Pentru ca
individualizarea intermediarilor din acrilat sau RDC s fie posibil far utilizarea barei, ntre elementele
de agregare se macheteaz intermediani din cear. Prin dou amprente (una a feei vestibulare i cealalt
a feei orale) se obine o cheie. Dup ndeprtarea machetei cheile aezate pe model vor permite
poziionarea barei astfel nct aceasta s nu influeneze individualizarea intermediarilor din acrilat sau
rini compozite. Exist i posibilitatea placrii barelor cu mase ceramice.
Acest tip de corp de punte are indicaii limitate deoarece m variantele placrii cu polimeri sau
RDC, intermediarii nu pstreaz stopurile ocluzale. Rmn de vzut rezultatele m timp ale ceromerilor i
polisticlelor. Barele pot purta bonturi metalice, ansamblul fiind turnat din
383
diferite aliaje. Componenta estetic este format din coroane polimerice, compozite sau chiar integral
ceramice care se fixeaz ulterior pe fiecare bont. i la acest corp de punte coroanele polimerice i din
materiale compozite nu pot pstra integre timp ndelungat stopurile ocluzale. De aceea ele pot fi
acceptate la ora actual doar ca restaurri provizorii de lung durat (Langzeitprovisorium). Acest
gen de corp de punte a revenit n actualitate odat cu promovarea sistemelor integral ceramice realizate
prin frezare dm blocun ceramice. Indicaia lor este regiunea frontal, acolo unde se dorete obinerea
unor efecte estetice deosebite.
384
situaia maselor de placare a aliajelor nobile cu coninut sczut de aur (ceramica Duceragold sau
Omega 800) este necesar un coninut mai mare de leucit dect la masele ceramice de placare a aliajelor
nenobile n vederea obinerii unui CDT de 16 um/mK. Aliajele utilizate n metalo-ceramic, dup prima
ardere (de oxidare) fac pe suprafaa lor oxizi care intr n combinaie cu oxizii din masele ceramice,
acestea, conform teoriei chimice reprezint principala cale de unire ntre cele dou materiale. n general
macheta scheletului mctalic va fi cu 2 mm mai redus la nivelul zonelor de placare i nu va prezcnta
unghiun (toatc fccle vor fi rotunjite) deoarece masele ceramice se retract n urma contraciei din spaiile
unghiulare. Masele ceramice tradiionale de placare se contract prin ardere aproximativ 15-20%,
tehnicile de ardere fiind m mare aceleai ca i la coroanele mixte metalo-ceramice. Ultimii ani au fost
marcai de apariia unor mase ceramice de placare noi, cu proprieti mecanice i estetice mbuntite
(ex. MagiCeram - DTS-Heppe) precum i alte clase de mase ceramice de placare. Dintre acestea din
urm de remarcat sunt masele ceramice hidrotermale (sistemul Golden-Gate, Degussa) cu temperatur
sczut de sinterizare i modul de elasticitate corespunztor aliajelor din care se realizeaz componenta
metalic, precum i masele ceramice sticloase (sistemul D-sign, Ivoclar). Scheletul metalic poate fi
placat parial sau m totalitate cu ceramic m funcie de zona topografic i de particularitile cazului.
Este de dorit ca i contactul corpului de punte cu creasta s fie facut prin masa ceramic evitndu-se
contactul cu mucoasa a zonei de jonciune metalo-ceramic.
Pcntru a realiza un corp de punte sufcient de stabil i bine solidanzat la elementeie de agregare se
recomand conformarea unui guler" (prag) oral n scheletul metalic (fig. 8.48.). Ca i la CMMC acest
guler are rolul de a susine masa ceramic i prczint o importan deosebit n cazul cuspizilor de sprijin
la maxilar.
La mandibul, n zona de sprijin intermediarii metalo-ceramici trebuie s prezinte suprafee
convexe, preferndu-se raportul tangenial cu creasta (fig. 8.49).
Unghmrile, colurile i muchiile ascuite se vor evita att la schcletul metalic, ct i la placaj,
permind realizarea unei grosimi uniforme a masei ceramice.
In Fig. 8.50. sunt reprezentate designurile corecte ale unor corpuri de punte metalo-ceramice.
Estetica unei proteze partiale fixe este influenat m mare msur de poziia i
direcia intermediarilor fa de elementele de agregare i/sau de ceilali dini restani.
Deoarece intermediarii sunt realizai integral m laboratorul de tehnic dentar,
medicul are obligaia s fac o serie de recomandri tehnicianului cu privire la
confecionarea intermediarilor.
385
Pe lng poziie, nclinare, gabarit este fbarte important profilul emergenei (fg. 8.51.)
carealturi de cromatic poate compromite ntreaga estetic a restaurrii.
Fig. 8-51. Poziia i direcia intermediarilor fa dc clcmcntclc dc agrcgare. a- corect;b pozile Incorect a
intcrmcdiarului care este supradimensionat; c poz.i(ie nclinatS a intomiediarului (incorectS)
386
387
elementelor de agregare i a intermediarilor const dintr-o plas care acoper bonturile i formeaz
componenta metalic a intermediarilor (fig. 8.56).
Fa de componenta metalic tradiional, sistemul asigur o economie de aliaje nobile ntre 40 i
60%.
Fig. 8.55. Tehnica INZOMA (schem): a - modelul de lucru cu bonturi mobilizabile; b machetele prefabricate ale coroanelor i intennediarilor, individualizati pc model; c scheletul metalie turnat si prsgi'itil pcntru ardcrca masei ceramiee,
388
metalic prin cimentare. De cele mai multe ori machetele scheletelor metalice se confecionau m
funcie de faetele sau dinii tubulari existeni. La ora actual aceste corpuri de punte aparin de istoria
stomatologiei.
Realizarea intermediarilor din titan i aliaje de titan nu pune probleme deosebite de concepie
sub rezerva ctorva aspecte particulare, pe care le amintim succint m continuare:
a) Intermediarii de ntindere redus (1-2 intermediari) se pot confeciona din titan nealiat,
m intenia exploatrii la maxim a biocompatibilitii materialului; m aceste condiii, cea mai
recomandat variant tehnologic este reprezentat de topirea/turnarea ntregii infrastructuri
ntr-o singur bucat;
b) Corpurile de punte mtinse
(3-4 mei'mediari) presupun utilizarea unor aliaje de
htan (de exemplu T16AI-4V) sau a titanului nealiat;
cnd se utilizeaz titan nealiat infrastructura
metalic a intermediarilor va fi supradimensionat
corespunztor, pentm a rezista solicitrilor crescute (trebuie
inut seama de faptul e titanul prezint un modul de
elasticitate de circa dou ori mai redus dect cel
corespunztor aliajelor de CoCr, de ^X^mplu);
390
Formularea de restaurare protetic fix din dou sau mai multe buci poate avea dou
sensuri:
a) primul se refer la faptul c o arcad dentar ntrerupt de mai multe bree edentate
poate fi restaurat prin mai multe proteze fixe (una pentru fiecare bre) i nu printr-o
restaurare total. Aceast situaie se ntlnete de obicei n trei ipo.staze:
stlpi lipsii de paralelism;
restaurri de amplitudine redus (cu unul, maximum doi mtermediari);
diverse situaii clinice la arcada mandibular unde restaurrile fxe totale nu sunt
indicate datorit elasticitii mandibulei i a posibilitilor de torsiune a ramurilor sale
ascendente care acioneaz permanent asupra unei restaurri rigide putnd provoca
descimentarea elementelor de agregare, mai ales distale. Pentru evitarea acestor situaii se
recomand inserarea unor culise distal de canini (73). / b) al doilea, cnd m cadrul unei
proteze pariale fixe elementele de agregare se confecioneaz separat de mtermediari.
.
.i
Restaurrile fixe cu elementele de agregare realizate 'separat de intermediari mai sunt
cunoscute sub numele de proteze fxe lipite" sau proteze fxe confecionate n dou
etape". Dup amprentarea dinilor stlpi i confecionarea modelului de lucru se realizeaz
elementele de agregare (tehnologia find valabil doar la restaurrile fixe exclusiv metalice
sau la cele mixte: metaloceramice i metalopolimerice)., de obicei prin turnare. Ulterior
urmeaz verificarea adaptrii lor pe cmpul protetic (cervical, proximal i ocluzal). n aceasta
const de
391
altfel avantajul acestei tehnologii fa de confecionarea protezelor pariale fixe dintr-o singur
bucat. n situaia cnd elementele de agregare nu se adapteaz corect, defectele pot fi adeseori
remediate. Alteori dac erorile nu pot fi corectate se confecioneaz alte elemente de agregare. Dup
efectuarea unor retuuri, (dac este cazul) peste elementele de agregare bine adaptate pe bonturi se ia o
nou amprent (supraamprent). Este de dorit ca elementele de agregare s nu se mite sau s fie micate
n cursul acestei amprentri. Dup ntrirea materialului de amprent (gips i/sau silicon) se verific
poziia elementelor de agregare n amprent. Cnd ele sunt coroane, poziia lor corect n amprent
poate fi evideniat dac marginile lor cervicale ptrund uniform n anul gingival (att ct a fost
preparat, de obicei ntre 0,3 - 1 mm n preparaiile subgingivale). Dac aceaste margini sunt sub nivelul
amprentei nseamn c clemcntul de agregare (n cazul nostm coroanele de nveli) nu a ptmns n an,
deci nu au o adaptare bun cervical. Cu totul alta este situaia adaptrii cervicale la elementele de
agregare pe preparaii cu prag unde citirea" supraamprentei se face n funcie de preparaie. Dac
elementele de agregare au o poziie corect, se toam modelul de lucru pe care se macheteaz
intermediarii conform unuia dintre designurile descrise anterior. Pe faa oral a elementelor de agregare
(a coroanelor) n treimea medie (mai ales la punile din aliaje nenobile) se modeleaz prelungiri sub
form de aripioare necesare solidarizrii prin lipire a intermediarilor. Ulterior corpurile de punte
metalice se ambaleaz i se toam conform regulilor diverselor tehnologii de laborator. Apoi se
dezambaleaz i se prelucreaz m vederea solidarizrii la elementele de agregare (cap. 8.61).
Operaiunea ncepe cu dezoxidarea lor i se continu cu secionarea tijelor de tumare i netezirea cu
pietre a tuturor zonelor cu plusuri precum i a urmelor tijelor. n sfrit mtermediarii prelucrai se
verific pe model, miial ntre elementele de agregare (trebuie s intre neforat i totui nu uor), apoi
grosier n sfera ocluzal, ultenor umind prelucrrile finale ce sfresc cu lustruirea, inscrarea pe model
i livrarea ctre cabinet.
392
d) sudur cu jet de electroni
e) sudura prin explozie 2. cu legtur discontinu:
393
Aadar se presupune c se poate obine o legtur intermetalic cu rezisten mare atunci cnd
este posibil provocarea atraciei mutuale ntre atomii celor dou suprafee de solidarizat, sau prin
394
zon de tranziie, difereniat evident i, n general, foarte fragil. Acest lucru este i mai evident n
cazul lipirilor cu lot. Dac acestea sunt efectuate corect, elementele constituitive se solidific, formnd
fie o structur de soluie solid, fie eutectic. Din potriv, dac temperatura este meninut la un nivel
prea crescut i un timp prea ndelungat, se pot produce modificri ntre lipitur i elementele de
8.6.1.1. SUDURA
Spre deosebire de lipire, sudarea realizeaz mbinarea a dou materiale m stare plastic sau
fluid far aport de material.
Sudura cu legtur continu
Formarea de legturi continue are loc n cursul procedeelor de sudur autogen, sudur cu arc
electric, cu plasm, sudur electronic i prin explozie.
Sudura autogen (cu arztor)
Procedeul de sudur autogen este utilizat uneori n protetica fix la solidarizarea inelelor de
aur fm- aport de metal. Este necesar o anumit ndemnare, deoarece temperatura suprafeelor de
mbinat este crescut foarte rapid, fiind superioar punctului solidus, dar nu ajunge, respectiv nu
depete temperatura punctului liquidus. Astfel, zona interesat i pstreaz forma, permind ns
schimburi ntre atomii celor dou suprafee df solidarizat. Succesul sau eecul acestei metode poate fi
consecina unui interval de aproximativ zece grade.
In general tipul de arztor utilizat pentru sudura autogen depinde de natura aliajului de sudat,
respectiv de temperatura sa de fuziune. Pentru oelurile inoxidabile i stelite se poate utiliza flacra
oxihidric sau oxiacetilenic, pentru aliaj^ nubile obinuite arztorul CU gaz
este suficient, iar pentru aliaje destinate tehnologiei metalo-ceramice pot fi utilizate alte amestecuri
de gaz.
Sudura cu arc electric
Metoda de sudur cu arc electric beneficiaz de cldura degajat de un arc electric de joas
tensiune, care se formeaz ntre un electrod i suprafeele metalice de solidarizat. Acestea sunt aduse
n stare lichid far nici o difcultate, deoarece temperatura degajat de arcul electric depete
5000C.
Legtura poate fi asigurat prin aport de aliaj lichid fumizat de electrod, n cadrul procedeului
de sudur cu electrod consumabil sau este realizat fr nici un aport extern de aliaj, electrodul find
realizat dintr-un metal refractar (tungsten) i nu servete dect pentru a ghida i ntreine arcul
electric n cazul procedeului de sudur cu electrod neconsumabil. Pentru a obine un regim de
stabilitate suficient, trebuie ca tensiunea dintre extremitile arcului s fie cuprins ntre 30 - 50 V,
respectiv regimul permanent de tensiune este de dorit a fintre25-40V.
Sudura cu arc cu electrod mbrcat" (mascat, protejat) este posibil datorit aciunii zgurii
care se formeaz n urma reaciei dintre nveli i oxizii metalici, asigurnd astfel i decapajul, respectiv
protecia zonei de fuziune. Pare seductoare posibilitatea de a lucra n absena aciunii poluante a
oxigenului din aer, care este foarte activ la temperaturi crescute.
395
Pentru aceasta este suficient s controlezi atmosfera de sub baia de sudur. Astfel este permis trecerea
fluxului i poate fi luat n considerare chiar utilizarea unui electrod refractar, care permite stabilizarea
arcului. Sudura propriu-zis se va face prin fuziunea direct a celor dou suprafee de mbinat, fr aport
de metal, ntr-un mediu protejat, de gaz inert.
Alimentarea arcului se face la curent alternativ, beneficiind de aciunea detergent" la nivelul
piesei de sudat. Gazul de protecie poate fi, m funcie de exigene, heliu sau argon, iar electrodul
refractar este din tungsten - procedeu cunoscut sub denumirea de TIG (Tungsten inert gaz).
Poate fi fblosit i un electrod consumabil, nenvelit, sub form de fir, utilizndu-se i gaz
carbonic mpreun cu gaz inert (datorit preului de cost sczut), procedeul fiind cunoscut sub numele de
MIG (Metal inert gaz).
Sudurile de tip TIG pot fi utilizate att pentru aliaje nobile, ct i pentru aliaje nenobile,
generatorul fiind de tip altemativ, cu arc auxiliar de stabilizare sau arc pulsat (fig. 8.58.).
Fig, 8i?8, Schema unui generator de arc electric stabilizat la nalta tensiure i triapla frecvena.
Dac se dorete sudarea metalelor sau aliajelor foarte oxidabile, chiar i la temperaturi sczute, ca de
exemplu titanul, portiunea sudat trebuie msnimmt la distan de aer", n mediu protejat de argon
sau heliu pn la rcirea complet.(120)
Sudura cu plasm
Cunoscndu-se viteza plasmei n care se dezvolt arcul, acesta poate servi pentm transfeml de
cldur la nivelul jonciunii de sudat. Se poate utiliza un arztor cu o duz izolat i rcit, pentm a
menine atmosfera de gaz rar din jurul electrodului. Arcul se va forma ntre acesta i duz, plasma
format fimd suflat spre exterior ca o flacr, aparatul putnd fi utilizat pentru sudur exact ca i un
arztor cu flacr foarte fierbinte. n tehnica dentar plasma nu asigur o densitate de flux energetic
suficient de mare, de aceea nu detaliem procedeul.
Sudura cu jet de electroni
Cele dou suprafee de unit trebuiesc apropiate mult, nct s poat fi bombardate de
un fascicul de electroni, sub vid de 10~5 torri. Fuziunea local a elementelor de solidarizat este
provocat de impactul acestui fascicul de electroni. Puterea dezvoltat corespunde intensitii fluxului de
electroni, determinat de tensiunea sub care acetia sunt accelerai. Ca urmare a gradului de concentraie
se pot obine suprafee de impact de ordinul sutimilor i zecimilor de milimetm ptrat, astfel nct pentru
o tensiune de ordinul a 105 V i un curent de 0,4 A, vom avea o putere de 4x108 W/cm2. Concentraia
de energie este mult superioar fa de cea obinut cu arcul electric. Sudarea cu jet de electroni este
foarte scump i la ora actual nu este un procedeu de rutin.
Sudura electronic este mai penetrant dect orice alt tip de sudur.
396
O astfel de instalaie este prezentat n fig. 8.59.
397
provizorie a intermediarilor la elementele de agregare n vederea lipini cu lot. Acea manoper se
face cu aparatul de punctat.
Sudura cu laser
n cazul sudrii cu laser are loc un proces de topire-sudare n urma unui aport loi enorm de
energie. Astfel nclzirea aliajului este limitat strict la zona sudat, evitndu-suprasolicitarea termic a
materialului.
Din gama larg de lasere ce ne stau azi la dispoziie nu se pot utiliza pentm suda] aliajelor dect
cteva tipuri. Dintre acestea, laserul CO2, este de departe cel mai apreciat dator puterii pe care o
dezvolt att n regim pulsatil ct i n regim continuu. (tabelul 8.1.)
Date tehnice (valori maxime) ale unor lasere pentru sudarea aliajelor i metalelor
liingiiiK'i Modulde
Putere
Encrgia Durata
FitliYcrgenhi di^iu^tl'i
i
operare
impiilsului impulsului
ecYena lailiaici
ll
(W)
impiilMil (mrad)
iie uniia
(1)
linJiiii
ui
ci
(pm)
RUBIN
0,694
puls
400
3
5
6
16 (mm)
N0: STICL 1,06
puls
100
15
3 (s)
12
30
Tipulde
laser
N0: YAG
N0: YAG
COi
CO
1,06
1,06
10.6
10,6
puls
continuLi
puls
continuu
1800
2000
120
1000
-
20
10-CW
-
10.000
25,000
.-
15
20
10
10
10
8
25
20
398
8.6.1.2. SUPRATURNAREA
Efectund un examen metalografic al supratumrilor, observm c legtura intermetalic
direct, propriuzis se realizeaz ntr-un procent foarte sczut, solidarizarea efectundu-se mai
mult prin retenie pur mecanic, rezultatele fiind aproximativ egale att pentm aliaje nobile,
ct i pentru cele nenobile.
Dac., de exemplu, are IQO supratumarea unui aliaj de aur obinuit peste un element
prefabricat (culis, caps etc.) din aliaj de aur platinat, temperatura de prenclzire a acestuia
din urm este inferioar cu aproximativ 200C fa de temperatura de fuziune a aliajului turnat.
Astfel, atunci cnd intr m contact, elementul prefabricat va determina practic rcirea aliajului
tumat, care i aa a pierdut din cldur pe parcursul traseului su n aer, n canalele de turnare i
la nivelul tiparului. Diferena de temperatur dintre elementul prefabricat i aliajul de
supratumare va fi deci de aproximativ 500C. Aceast diferen este foarte mare, iar timpul
contactului n stare lichid a aliajului de supratumare cu elementul prefabricat este foarte scurt,
astfcl nct nu se realizeaz modifierile structurale necesare obinerii unei legturi
intermetalice. Aceasta i datorit faptului c supmfaa elementului prefabri^t este probabil
poluata, de atmosfera care domnete m interioml tipamlui m timpul prenclzirii.
Realizarea unei legturi intermetalice, trebuie s ndeplineasc o serie de condiii, dintre
care cteva au o importan deosebit:
pentru a asigura o legtur optim, aliajul supraturnat trebuie s intre m contact cu
elementul prefabricat (sau tumat n prealabil) pe o suprafa ct mai ffafe;
tcmperatura de prenclzire trebuie crescut cu lOO^C, respectiv aliajul de
supratumare g fie gupranclzit cu 100C, pentru a atenua diferenele care apar n cursul
procesului de rcire;
este foarte important alegerea unui cuplu de aliaje de acelai tip, carc s prczmtc o
sensibilitate la poluare n timpul prenclzirii ct mai sczut, respectiv aceast atmosfer s
fie ct mai puin agresiv.
Dac supratumarea nu se realizeaz m condiii optime, datorit coroziunii n mediu bucal
i a fenomenelor de oboseal care apar la nivelul jonciunii se poate produce desolidarizarea
celor dou elemente, compromind mbinarea.
399
nu au voie s fie topite sau s prezinte modificri stmcturale, prin aceasta deosebindu-se
procedeul de sudur.
n cazul lipirii cu lot, cele dou suprafee trebuie s fie perfect curate, de acea
depinznd capacitatea lor de umectare. Produii de coroziune (oxizi, sulfide) care se formeaz
timpul topirii aliajului sau care apar pe suprafaa metalelor n cursul proceselor de prenclzm
nclzire pot compromite lipirea. De aceea, naintea procesului de nclzire se aplic suprafeele
de lipit un fondant, cu rol de decapant. Acesta, m timpul topirii, va elimina gazeL produii de
coroziune, prin formarea de combinaii chimice sau determinnd degradarea lor. fnal,
decapantul va fi dat la o part<? d<? ctre lot, care va adera la suprafeele curate eomponentelor
metalice de lipit. Fondanii (decapantii) sunt de obicei compui pe baz de boi putnd avea
urmtoarea compoziie: borax (Na2B407xlOH20) 55%, acid boric, 35%, a silicic 10%.
Fondanii sub form de past sunt cel mai uor de aplicat, avnd ca vehicul alcoc sau vaselina,
care ard far reziduuri. Fondanii (decapanii) pe baz de borax sau cu ap evapor la nclzire,
aprnd spaii la mbinarea cu lot. Ca l decapani se mai pot util halogenuri alcaline i fluoruri.
Deoarece formarea de oxizi pe suprafeele metalice ce urmeaz^ fie lipite crete odat cu
ridicarea temperaturii, fondantul trebuie s se topeasc temperatura de 400-450C. n
practica curent exist dou momente m care se poate apl lotul:
1. aplicarea lotului se face abia dup topirea vizibil a fondantului - lipire cu deschis;
2. aplicarea lotului se face pe fondantul netopit - lipire cu lot nchis (de exempli
cuptorul de ars ceramic).
Antifondantul, antifluxul, antidecapantul este un matenal care se aplic la lin
suprafeelor de lipire, pentru a mpiedic curgerea lotului pc zonele vecine. n acest sco
utilizeaz pulberea de grafit, ndeosebi pe suprafee nelustruite i/sau rou de paris (oxid de
dizolvat m cloroform), care se pensuleaz pe zonele de grani, mpiedicnd mprtierea lot la
acestnivel.
Compozitia chimic a lotului este asemntoare (cu diverse adaosuri) aliajului din sunt
confecionate componentele ce urmeaz s fie lipite, existnd loturi 5pcdfke, pentru al nobile
i nenobile.
Componentele metalice care urmcaz s fie lipite cu lot trebuie Stabilizate, n gen' prin
ambalare, respectiv fixate m poziie corect. Masa de ambalat pentru lipirea cu lot est baz de
cuar, cu o expansiune sczut de priz. n tehnologia protezelor fixe, lipirea cu lot indicat n
urmtoarele situaii (93).
SOlidarizarea componentelor protezelor pariale fixe din dou sav mai multe buci
ntrirea ariilor de contact proximale;.
umplerea" defectelor de tumare (minusuri, pori, bule etc.);
relipirea (resolidarizarea), dup fracturarea unor lipituri anteriore cu lot;
lipirea cu lot a aliajelor pentm metalo-ceramic, dup arderea ceramicii (n cupl de ars
ceramica).
LIPIREA MOALE
400
aluminiu i de zinc. Aceste aliaje pot fi ns mai complexe, respectiv pot conine cupru sau
argint, pentru a crete rezistena la fluaj.
Staniul i plumbul creeaz mediul formrii unui eutectoid, ceea ce explic faptul c
toate lipiturile realizate cu aceste metale au puncte Hnale de solidificare identice, la
temperatura de 183C. n cazul lipirilor cu lot, punctul care marcheaz debutul solidificrii
poate fi prelungit, pe msur ce aliajul se ndeprteaz de stmctura eutectic. Astfel, aliajele
care conin 65% staniu prezint un interval de 183 - 185C, iar cele care conin doar 20%
staniu, un interval de 183 - 275C. Prin urmare aceste lipituri se realizeaz la temperaturi
sczute. Chiar dac sunt corect realizate, rezistena lor este sczut (de 3,5 - 4,5 kg/mm2) i
de aceea ele se utilizeaz foarte rar.
LIPIREA TARE sau DUR
Lipirea dur prezint o rezisten crescut, putnd atinge evalori de 60-70 daN/mm ,
asigurnd legturii o rezisten intrmsec sufcient pentm a realiza o lipire pseudosudur cap la
cap". Lipirea se face cu lot (aliaj de aport) care asigur legtura prin penetrarea prin capilaritate m
intervalul (spaiul) existent ntre elementele de agregare i corpul de punte.
Lipirile dure (cu rezisten crescut) se pot realiza cu loturi pe baz de argint sau cupru,
pentru aliaje nenobile, respectiv pe baz de aur, argint sau cupru, pentru aliaje nobile.
Lipirea dur a aliajelor nenobile
Componentele metalice din aliaje nenobile pot fi solidarizate prm lipire dur cu diferite loturi,
pe baz de alaje binare (cupru argint), ternare (cupru-argmt-fosfor, cupm-argint-zmc, cupru-argmtpaladiu) sau cuaternm (cupru-argint-zinc-cadmiu), putnd conine i alte elemente, ca de exemplu
indiu, galiu, antimoniu, nichel, aur.
Foarte frecvent sunt utilizate aliajele pc baz de cupm-argint, care stau la baza majoritil
loturilor de argint. Aceste dou metale formeaz un mediu de soluii solide reciproce, avnd o limit de
solubilitate la 780C de 8% i care scade foarte mult la temperaturi obinuite. Cele dou soluii solide
formeaz la 779C un eutectic, cu 72% argint i 28% cupru. Adaosul de zinc i/sau de cadmiu duce la
scderea temperaturii fmale de solidificare la aproximativ 600C. Adaosul de paladiu pn la 5% duce
la nmuerea lotului de argint i aderarea lui de oelurile inoxidabile i aliajele Ni-Cr, fapt ce
permite lipirea corect a acestora. S-a ncercat lipirea acestor aliaje i cu loturi de argint cu adaos de
mangan, dar cu rezultate inferioare lotului cu adosun de paladiu^ acesta din urm fiind de preferat.
Fondani (decapanii) cei mai utilizai sunt pe baz de borax sau borat de sodiu topit sau sub
form de pulbere, la care se poate aduga acid boric. De asemenea, se pot utiliza i fluorboratele
alcaline, fluorurile i clorofluomrile alcaline. Florurile solubilizeaz oxizii de crom i de nichel. Pentru
scderea temperaturii de topire a fondanilor (decapanilor) se adaug
carbonat de sodiu, de potasiu sau de crom. Decapantul va permite curgcrca, prin capilaritate a lotului pe
suprafaa ptegtit pentru lipit, lipiturile cele mai bune realizndu-sc m situaiilc cnd spaiul dintre
componentele de solidarizat egte de 10-20 [im.
Dup realizarea lipirii, este bine cajonciunea obmut s fie acoperit cu un strat aderent de
decapant solid, care trebuie ndeprtat prin prelucrare i lustruire.
Lipirea propriu-zis, respectiv topirea lotului se poate face cu arztor (cu flacr), n cuptor,
prin inducie, rezisten electric etc. Topirea cu flacr (cu arztor) poate fi facut fr alte
precauii, dac elementele de solidarizat au fost fixate m prealabil n poziie prin puncte
401
de sudur (prin rezisten electric, cu arc electric etc.). n majoritatea cazurilor, componentele
de lipit sunt ambalate m prealabil, fiind solidarizate cu cear. Spaiul necesar lipiturii se obine
prin topirea cerii m cursul procedeelor de prenclzire i de nclzire local a tiparului reahzat
pn la temperatura de topire a lotului, fapt ce va favoriza fuziunea lotului i a decapantului.
Lipirea dur a aliajelor nobile
Dac la lipirile cu lot a aliajelor nenobile, diferena dintre temperatura de topire a lotului
i a aliajului componentelor de solidarizat este de 800-1400C, la aliajele nobile aceast
diferen este fbarte sczut, dc doar cteva zeci d grade, ceea ce impune o precauie
402
- freze globulare;
-cear de lipit i cear de modelat;
-mas de ambalat specific lotului utilizat;
-msu vibratorie;
-arztor;
-trepied i gril;
403
n continuare, elementele de agregare i corpul de
punte se ndeprteaz, de pe model, se poziioneaz n cheia
ocluzal i se lipesc cu cear n cel puin trei puncte dup
care se umple cu cear spaiul pentru lot pentm ca s nu
ptmnd masa de ambalat la acest nivel (fig. 8.65.a).
Conformatoml pentru ambalare se face cu folie de cear de 2,5 cm lime (fig. 8.65.b), astfel
nct s rmn un spaiu de 3 mm ntre oomponentele turnate i pereii conformatorului.
Dup priza masei de ambalat se spal ceara cu ap clocotit, se ndeprteaz cheia de
ocluzie din gips i se taie n masa de ambalat dou plnii" n form de V, vestibular i oral de
zona unde urmeaz s se realizeze lipitura (fig. 8.66. a), dup
Fig. 8,63. Spatiul (hiatusul) dintrs
intermediari i elementul de agregare trebuie care se marcheaz cu creion de grafit (rol de antidecapant)
s aib o intindere constant att n cazul limitele suprafeelor de lipit, mpiedicnd astfel
lipirii n suprafa, a lipirii peste un unghi,
curgerea lotului peste aceste limite (fig. 8.66. b)
ct i a lipirii unor suprafee protetice,
Tehnologia lipirii:
conformate paralel.
Plnia" oral trebuie tiat mai larg, deoarece la acest
nivel se va introduce lotul i se va realiza topirea lui^ servind
astfel drept con de turnare" pcntru lot (fig. 8.67.), Urmeaz
prenclzirea n cuptor a tiparului (blocului de lotuit) pn la
temperatura de 815-850C respectiv temperatura corespunztoare
aliajului din care sunt confecionai intermediarii, elementele
de agregare i lotul pentru a cvita apariia fisurilor, fracturilor,
respectiv desolidarizarea la nivelul blocului de lotuit. nclzirea
se poate face i timp de 10-15 minute cu arztorul, blocul fiind
aezat pe un trepied.
Fig. S.64. n cazul lipirii unor suprafee Pe blocul ambalat i prenclzit, se aplic (se plimb) oflacr
paralele (a) apar mult mai rar deformri, (produs de arztor) timp de 2-3 secunde, pn cnd
dect n cazul unor fee ncparalele (b). componentele metalice ce urmeaz s fie solidarizate devin
uniform incandescente. In plnia oral se aeaz cteva plcue
sau granule de lot (mrime de 2-3 mm), dup ce m prealabil pe
acestea a fost aplicat (pensulat) decapanml (fondantul). Lotul se
va topi prin cldura componentelor metalice de lipit i nu direct
cu flacr.
Fig. 8.65. a- Lipirea cu cear a elementelor de agregare i a intermediarului la cheia de ocluzie i umplerea cu cear
a spatiului pentru lot;b - realizarea conformatorului pentru ambalare cu folie de cear de 2,5 cm liine. (93)
404
Fig. 8.66- a. In masa de ambalat se taie dou plnii, vestibular i oral de zona de
lipit; b, limitde suprafstslor de lipit se maroheaza cu un crcion cu mina dc grafit. (93)
Fig 8.68. Tehnologia lipirii: a- Flacra arztorului, cu cde trei zone; reee, redueatoare i
oxidant; b. pe plcuelc dc lot (L) i suprafetele de lipit se aplic decapantul - fondantul
(F), iar nclzirea blocului de mas de ambalat (B) se tace prin aplicarea flacrii la o
nclinaie de 45. .
Dup dezambalarea protezei lipite cu lot, aceasta va fi dezoxidat i prelucrat, apoi se verific
adaptarea ei pe model. Apariia tensiunilor nu este de dorit. Se verific nchiderea marginal la nivelul
elementelor de agregare i stopurile ocluzale (n articulator). Apoi se trece la operaiunile de finalizare a
protezelor, respectiv pentru cele integral metalice la finisarea i lustmirea lor, iar pentru punile mixte
metalo-polimerice la realizarea placajului.
405
Dac se dorete solidarizarea cu lot a unor puni metalo-ceramice din dou sau mai multe buci,
aceasta se realizeaz dup arderea ceramicii, prin aa-zisul procedeu de lipire nchis (n cuptorul de
ars ceramica). Pentru aceasta, suprafeele care urmeaz s fie lipite trebuie s fie conformate corect la
nivelul scheletului metalic nc din faza de machetare (fig. 8.69), respectiv suprafaa de lipitrebuie sa fie
poziionata cat mai spre ocluzal, pentm a nu bloca ambrazurilc ccrvicalc prin curgerea lotului la acest
nivel(112)
Dup rcirea blocului i dezambalarea piesei protetice
lipite se verific zona de solidarizare. Lipitura este
considerat necorespunztoare atunci cnd pe suprafaa ei
apar goluri, pori, datorit supranclzirii lotului i atunci
cnd exist spaii (hiatusuri) ntre lot i elementele de
solidarizat, fapt ce poate apare dac nu s-a aplicat corect
decapantul sau dac lotul nu a fost suficient nclzit.
Dac nu se observ nici una din aceste deficiene,
Fig. 8.69. Conformarea suprafetelor ce
se
trece
la prelucrarea i finisarea final, urmnd
urmeaz s fie.lipite cu lot la nivelul
verificarea protezelor fixe nti pe modelul de lucm.
scheletului metalic ai unei puni mctaioUlterior ea se verific pe cmpul protetic n cele trei
ceramice din doua sau mai multc buci;
a. incorect; b. corect
sfere (cervical, proximal i ocluzal) se fixeaz
provizoriu i apoi se cimenteaz sau se lipete pe stlpi.
ACCIDENTE I EECURI ALE LIPIRII CU LOT
Dei pare simplu, procedeul de solidarizare a punilor din dou sau mai multe buci prin lipire
cu lot poate prezenta unele difculti, fiind obligatorie respectarea condiiilor tehnologice, accidentele i
eecurile putnd aprea datorit urmtoarelor cauze'
supranclzirea cerii de lipit duce la conrractarea ei, cu modificarea suprafeei dc lipit,
dac nainte de fixarea componentelor punii n cheia de ocluzie, ceara nu este rcit
complct, poate apare modificarea poziiei acestora;dac blocul din mas de ambalat nu a fost
nclzit suficient, lotul nu va curge complet n gpaiul corespunztor;
prin supranclzirea lotului se mrete granulaia acestuia, aliajul devenind foarte fragil i
casant, ducnd la apariia fracturilor sub acmnea forelor ocluzaie;
dac lotul se depune m cantltate prea mare l nu se aplic antidecapantul la limita
406
exist adeseori situaii cnd stlpii naturali sau artificiali sunt basculai i nici chiar o preparaie la limite
maxime cu sacrificarea organului pulpar nu permite inserarea restaurrii fixe. Exist un consens, m
sensul c o nclmare de 3 fa de vertical permite inserarea unei proteze pariale fixe.
Dac lipsa de paralelism a stlpilor nu mai poate fi compensat prin lefuire (fig. 8.70.), atunci se
poare apela la restaurri protetice fxe speciale, prevzute cu conexiuni ntre elementele de agregare
(de obicei mezial) i corpul de punte prin nurubare, la telescopare sau la includerea unor culisc intrasau extracoronare (fig. 8.71)
407
Fig. 8.72. Metode de compensare a lipsei de paraleltsm a unor stlpi: a. sistem telescopat;
Fig,8,73. Posibilitai de inserie a unei puni: a. corectarea se face n cursul prcpararii; b- elementele de
agregare sunt coroane cu grosime dirijat, iar inserarea are loc printr-un procedeu de rotatie; c. prin sistem
telescopat.(63)
8.8. Bibliografie
1. Abrams H., Kopczyk R.A., Kaplan A.L.- Incidence of anterior ridge deformities in partially edentulous patients. J Prosthet
Dent 1987; 57, p. 191-194.
2. Allison J.R., Bhatia H.L. Tissue changes under acrylic andporcelam pontics. J Dent Res 1958; 37:66-67.
3. Ante J.H. - Construction ofpontics. J Can Dent Assoc 1936; 2, p. 482-486.
408
4. Becker C.M., Kaldahl W.B. - Current theories of crown contour, margin placement and pontic design. S Prosthet
Dent 1981, 45, p. 268-277.
5. Behrend D.A. - The design ofmultiple pontics. J Prwthet Dent 1981,46, p. 634-638.
6. Behrend D.A. - The mandibular posterior fxed partial denture. J Prosthet Dent 1977, 37, p. 622-638.
7. Bergenholtz G., Nyman S. - Endodontic complications following periodontal and prosthetic treatment of patients
\vlth periodontal disease. J Periodontol 1984, 55, p. 63-68.
8. Bouchon F., Poggioli J. - Morphologie des intermediaires de bridge. Actualites Odonto Stomatol, 1960, 51,
9. Bowles R.O. - Fixed bridges with special reference to tissue contact pontics and inlay abutments. J Am Dent
Assoc 1931,18,p.1521-1537.
10. Boyd H.R. - Pontics in fwd partial detiturcs. J Prosthet Dent 1955, 5, p. 55-64.
11. Bratu D., Leretter M., Romnu M., Negruiu Meda, Fabrycky M. - Coroana mixt, Helicon, Timioara Ed. a II12. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G, Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie. Timisoara
medical XXXVIII, 1993, Nr. 3-^.
13. Breustedt A., Lenz E., Musil R., Stageman G., Taege T., WeiskopfJ. - Prothesche Stomatogie, J Ambrosius
BathLeipzig 1981.
14. Bryan A.W. Some common defects m operative restorations contributing to the injiiry of the supporling
structures. JADA 1927, 14, p. 1486.
15. Budde C.C. - Porcelain baked roots infixed bridgework. J Am Dent Assoc 1928, 15, p. 1914-1916.
16. Budtz-Jergenen E., Isidor F. -A 5-year longitudinal study ofcantileveredfixedpai'tial dentures compared with
removable partial dentures in a geriatric population. J Prosthet Dent 1990, 64, p. 42-47.
17. Burlui V. - Protetic dentar, Curs, Lito IMF lai 1988.
18. BurluiV.,MorrasuCtlma-Gwo/o/o^,Ed.Apolonia, lai, 2000.
19. Cavazos E. - Tissue response to fixed partial denture pontics. J Prosthet Dent 1968, 20, p. 143-153.
20. Clayton J.A., Green E. - Roughness ofpontic maerials and dental plaque, J Prosthet Dent 1970, 23, p. 407-411.
21. COSta E., Ene L. $i COlab. - Proteica dentar, Edit. Medical^, Bueuregt /P7J.
22. Crusot C. - Face cacneG des nombres. Paris' dditions Dcvry, 197723. Crispin B.J. - Tissue respQnse toposterior denture base-typepontics. J Prosthet Dent 1979, 42, p. 257-261.
24. Dewey K.W., Zugsmith R. - An experimental sudy oftissue reacioyis about porcelam roots. J Dent Res 1931,
25. DobSOn N.J. - The Vlttf ofporceain in artificial root inserion. DentCosmos 1921, 63, p. 247-248.
26. Doremieux J.L., Doremieux H. - Amenagement des espaces proximaux reduits: le systeme DO. Clinic 1996,
17(6). p. 317-323.
27. Dor6mieux J.L., Doremieux H. - Reconstitution des espaces proximaux perdus: le systeme DO. InfDent 1995,
28,p.2163-2165.
28. Doremieux J-L Dor6mieux H. - Element intermediaire de br'idge; Esthtique et CQnfor. Les Cahiei'S de
Prothese 1998,102, p. 63-71.
29. Eissmann H.F., Radke R.A,, Noble W.H. - Physiologic design cri- tenaforfxed dwtal restorations. Dent Clin
North Am 1971, 15, p. 543-568.
30. Ene L lonescu A. - Froteza scheletat, Ed. Medical Bucureti 1982.
31. Ene L., loni S. - Tratamentul pr'm punte dentar al edentaiei pariale reduse, Curs IMF Bucureti, 1982.
32. Erhardson S., Carlson J., Wictorin L. - Brottmekanisk dimensionering av dentale gutdtodninger. Swed Dent J
1980,5,p.l-62(Suppl.),
33. Erpenstein H., Kerschbaum Th., Fischbach H. - Venveildauer undklinische Befunde bei Kronen und Brucken eine Langzeitstudie. DZZ 1992, 47, p. 315 - 319.
34. Fauchard P. -Le chirurgien dentiste ou traite des dents. 2 Bande. Paris 1728.
35. Faucher R.R. -A systemfor localizing pontics. J Prosthet Dent 1984, 52, p. 643-647.
36. Fuhr K. - Festsitzende Brucken. In: Hupfauf L. (Hrsg.): Festsitzender Zahnersatz. 2. Auflage, S. 219 - 276.
Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien 1987.
37. Gade E. - Hygienic problems offxedrestorations. Int Dent J 1963, 13, p. 318-330.
38. Garber D.A., Rosenberg E.S. - The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent
1981,2, p. 212-224.
39. Gucan C. - Procedee restaurative n distruciile coronare ntinse. Edit. Medical, 1989.
40. Glickman I. - Parodontologie clinique; dessinons I'os. Paris: editions Julien Prelat, 1974, p. 966-969.
409
41 'Gossenzadeh C. - Etude clinique systematique sur l'etat de la fibromziqueuse gingivale au niveau des elements
intermediaires depont [these n0 298], Geneve: Univ. de Geneve, 1972.
42. Harmon C. - Pontic design. J Prosthet Dent 1958, 8, p. 496-503.
43. Hawkins C.H., Sterrett J.D., Murphy H.J., Thomas J.C. - Ridge contour related to esthetics and fimction. J
Prosthet Dent 1991, 66, p. 165-168.
44. Henry P.J., Johnston J.F., Mitcheli D.F. - Tissue changes beneath fixed partial dentures. J Prosthet. Dent 1966,
16,p.937-947.
45. Hirshberg S.M. - The relationship of oral hygiene to embrasure and pontic design - A preliminary study. J
n
ProsthetDent 1972, 27, p.26-38.
,
.
46. Hobo S., Shillingburg H.T. - Porcelainfused to metal: Tooth preparations and coping design. J Prosthet Dent
1973,30,p.28-36.
47. Hoffmann-Axthelm W. - Die Geschichte der Zahnheilkunde. Quintessenz, Berlin 1985.
48. Hood J.A. - Stress and deflectlon ofthree different pontic designs. S Prosthet Dent 1975, 33, p. 54-59,
49. Isidor F., Budtz-Jorgensen E. Periodontal conditions followmg treatment with distally exteending cantilever
ridges or removale partial dentures in elderly patients. A 5-year study. J Periodontol 1990, 61, p. 21-26.
50. Johnson G.H., Leary J.M. Pontic design and localized ridge, augmentation m fixed partial denture design.
Dent Clin North Am 1992, 36, p. 591-605.
51. Johnston J.F. Ponticform and bridge design: A new survey (Part l), III Dent J 1956, 25, p. 272-279.
52. Kaldahl W.B., Tussing G.J., Wentz F.M., Walker J.A. - Achieving an esthetic appearance withfixedprosthesis by
submucosal grafts. J Am DentAssoc 1982, 104, p. 449-^152.
53. Kaqueler J.C., Weiss M.B. - Plaqne accumulation on dental restorative materials. IADR 1970, Abst 615:202.
54. Karlsson S. Failures and length ofservice infixed pros thodontics after longterm junction. A longitiidinal
c/inicnf sfiifly Swed nent 1 108Q, 11, 185 - 19255. Kyser A.F., Plasmas P.J. - Kronen und Bruckenproihetlk. Deutscher rtz - Vfiflag, I<6ln 1985.
56. Kerschbaum Th. - Uberlebenszeiten von Kronen- und Bruckenzahnersatz AeM^.Zahnrztl Mitt 1986, 76,
57. Kerschbaum Th. - Zur Bedeutimg von Nachuntersnchungen in der zahnrztlichen Prothetik. Dtsch Zahnrztl Z
1983,38,p.990-997.
58. Kerschbaum Th., Leempoel P. - Kronen vnd Bnicken In' YQ^ R, Meiners H. (Hrsg.): Fnrtschrltte der
zahnrzfl'ichen Prothetik und Werkstoffkunde. Band IV, S- 109 136. Hanser, Miinchen 198959. Kerschbaum Th., Muhlenbein F. - Longitudinale Analyse von herausnehmbarein Zahnersatz privatversicherter
Patenten. Dtsch Zahnrztl Z 1987, 42, 352 - 357.
60. Kerschbaum Th., Paszyna Ch.. K-lapp S., Meyer G. - Verwaiheit- und Ri&ikofaktorenanalyse von Kronen uncl ,
Brucken. Dtsch Zahnrztl Z 1991,46,20-24.
61. Klaffenbach A.O. Biomechanicai resoration and mainte nance ofthe permanent first molar space. J Am
Dent Assoe 1952, 45, p, 633-644.
62. Kl(?t R., Hornig W. - Die galvanisierte Kronenhulse. Dtsch Zahnrztl Z 1987, 42, p. 614 - 617.
63. Korber K. - Zahnztliche Prothetic, Thieme Verlang Stuttgard-New York 1995, p. 224-331.
64. Korber K.-H. - Zahnrztliche Prothetik. 3. Auflage. Thieme, Stuttgart 1985.
65. Korber K.H. - Zahnrztliche Prothetik. Vol 1 (Bd 1) Funktionslehre, Gnathologie, Traumatologie. Stuttgart: G.
Thieme 1975.
66- Korber K.H. - Expenmentelle untersuchungen, uber die Haftkraft von GFK - Twys/Vwtrs-Konuskronen.
ZMK, 2000, 6, p. 364.
67. Korber KH, Korber S, Ludwig K. Experirnentelle Untersuchungen ubkr den Versteifimgseffekt von
faserverstrkten Bruckengerusten Vectris nach Vollverblendung mit Ceromer Targis. Quintessenz Zahntcch , 1996,
11, p. 1343-1354
68. Korber KH, Korber S, Ludwig K. - Metallfrei Bruckenfur die restaiirative Zahnheilkunde. Dent Labor, 1997,
45,p.465-476.
69. Korber KH, Korber S. - Mechanische Festigkeit von Faserverbund-Brucken Targls-VeCtris. ZWR 105, 1996,
p.693-702.
70. Korber S, Korber KH - Glasfaser-Brucken-Zahnersatz. Zahnarzt Magazin , 1996, 3, p. 32^12
71. Landolt A., Lang N.P. - Erfolg und Misserfolg bei Extensionsbriicken. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1988, 98,
p.239-244.
72. Langer B., Calagna L. - The snbepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent 1980, 44, p. 363-367.
73. Marxkors R. - Lehrbuch der Zahnrztlichen Prothetik. Cari Hausen Verlag Munchen 1993.
74. Masterson J. - Fixed partial prosthesis, recent trends in the design ofpontics and retainers. Dent Pracfi Dent
Rec1964,15,p.131-139.
410
75. Mi\ler L.L. - Framework deslgn in ceramo-metal restorations. Dent Clin North Am 1977,21,p. 699-716.
76. Morris M.L. -Artifcial contours and gingival health. J Prosihet Dent 1962, 12, p. 1146.
77. Mouton C. - Essay d'odontotechnique ou dissertation sur les dents artifcielles. Psins \146.
78. Nyman S., Lindhe J. - A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with
advanced periodontal disease. J Periodontol 1979, 50, p. 163-169.
79. Nyman S., Lindhe J., Lundgren D. - The role of occlusion for the stability offixed bridges in patients with
reduced periodontal tissue support. J Clin Periodontol 1975, 2, p. 53-66.
80. Orth C.F. -A modification ofthe connective tissne graft procednre for the treatment oftype II andtype III ridge
deformities. Int J Periodont Rest Dent 1996, 16, p. 267-277.
81. Palacci P. - Amenagement des tissus peri-implantaires; interet de la regeneration des papilles. Realite Cliniques
1992, 3(3), p. 381-387.
82. Palmquist S., Swartz B. - Artificial crowns and fixed partial dentures 18 to 23 years after placmnent. fnt J
Prosthodont 1993, 6, p. 279-285.
83. Parkinson C.F., Schaberg T.V. - Pontic deign of posterior fixed partial prostheses: Is it a microbial
misadvehture? JProsthet Dent 1984, 51, p. 51-54.
84. Perel M.L. -A mocWed samtary pontic. J Prosthet Dent 1972, 28, p. 589-592.
85. Podshadley A.G. - (Jlngival response to pontics. J Prosthet Dent 1968, 19, p. 51-57.
86. Porter C.B. - Anterior pontic design: A logical progresslon. J Prosthet Dent 1984, 51, p. 774-776.
87. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic dentar, Ed. Didactic i pedagogic Bucureti, 1985.
88. Randow K., Glantz P.O., Zoger B. Technical failure and some related clmical complications in extensive
fixedprosthodontics. Acta Odontol cand 1986, 44, p. 241-255.
89. Renault P. - Element intermediare de bridge (Esthetique et confort), Les Cahiers de Prothese, 1998, 102juin, p.
72-73.
90. Reynolds J.M. Ahutmeni selectionforjxfdprosthodontcs. J Prosthet Dem 1968, 19, p. 483488.
91. Roid G.H., Wilson L.G., Grenfell J., Ueno H. - Bridging the Gap: An Instructional Program m Pontic Design.
Monmouth, OR Teaching Research, 1973, p 16.
92. Schield H.W. The mfliiwc-e ofbndga pontics on oral heahh, J Mich Dcnt Assoc 1968, 50, p. 143-147.
93. Schillingburg H.T.Jr., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals offixed prosthodontics. 3th Ed Quint(;ss Pub.Co.Int Chicago, Berlin.
94. Seibert J.S- - Aciualites das thrapwHqws par'odontales, Conference avec le Centre dc parodontologie
d'Aquitaine, Bordeaux, 4juin 1989.
95. Seibert J.S. - Reconstruction of deformed, partially edentitlous ridge, uslngfull thickness onlay graftx. Part I.
Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent 1983, 4, p. 437^53.
96. Seibert J.S., Salama H. Alveolar ridge preservation and reconstruction. Periodontology 2000 1996, vol. 11, p.
69-84.
97. Shooshan E.D. - The reverse pin-porcelam facing. J Prosthet Dent 1959, 9, p. 284-301.
98. Siebert G.K. Zahnrztliche Funktionsdiagnostik, 2 Aufl. Hauser, Munchen - Wien 1987.
99. Siebert J.5. - Ridge augmentafion to enhance esthetics m fixd proslhetic treatment. Compend Contin Educ
Dem1991,12,p.548-560. lOO
100.Siebert J.S., Cohen D.W. Periodontal considerations m preparationfor: fixed and removable proshodontics.
Dent Clin North Am 1987, 31, p. 529-555.
101.Siebert J.S., Nyman S. - Localized ridge angmentation m dogs: A pilot study using membranes and
hydroxyapatite. J Periodontol 1990, 61, p. 157-165.
102-Silness J., Gustavsen F., Mangernes K. The relationship hetween pontic hygiene andnwcosal mfammation m
fixQdbndse recipienls. J Periodont R<^ 1982, 17, 434-439.
103.Slavicek R. - Targls - Vecins Brucken, studiu m vivo. Universitat Wien, Mrz, 1996.
104.Smith D.E., Potter H.R. - The pontic infixed bridgework. Dent Digest 1937, 43, p. 16-20.
105.Sommer M.P.Ch. - Extensionsbrucken - Eine Obersicht. Zahnarztl Mitt 1990, 80, p. 2551-2558.
106.Staegeman G. - Einfuhrung indie Zahnheilkunde - Johann Ambrosius Barth - 1990.
107-Stein R.S. - Pontic-residual ridge relationship: A research report. J Prosthet Dent 1966, 16, p. 251-285.
L08.Steln R.S., Glickman I. - FfOShetlC Qonsideratidn csscnlialfor gingival hdalth. Dent Clin Nortli Amer 1960,
March, p. 177.
109-Stein R.S., Kuwata M. - A dentist and a dental technologist analyze current ceramo-metal procedures. Dent
ClinNorth Am 1977, 21, p. 729-749.
110.Strub J. R., Linter H., Marinello C.P. - Di'e Versorgung des Lwkwgebisses mit Extensionsbrucken: Eine
Retrospektivstudie. Int J Parodontol Restaurat Zahnheilk 1989, 9, 365-375.
111 .Strub J.R. - Vollkeramische Systeme. Dtsch Zahnarztl Z 1992, 47, p. 566 571
411
112.Strub J.R., Turp J.C., Witkowscki S., HUrzeler M.B., Kem M. - Curriculum Prothetik. Quintessenz
Verlags
Gmbtt, Berlin Chicago, London, So Paulo, Tokio Moskau, Prag, Warschau, 1994. 113.Tardieu P. Reconstruction controlee des cretes deformees. Technique de la grille. J Parodontol Implantol
Orale 1986, 5(3), p. 185-194. 1 M.Thayer K. - Fixed Prosthodontics, Year Book
Medical Publischers Inc. Chicago 1984.
115.Tinker E.T. - Samtary dummies. Dent Rev 1918, 32, p. 401^08.
116.Tjan A.H. - Biologic pontic designs. Gen Dent 1983, 31, p. 40-44.
117.Tjan A.H.L. - A sanitary arc-fixed partial denture": Concept andtechnique ofpontic design. J Prosthet
Dent
1983,50,p.338-341. MS.Uram-uculescu S. - Aspecte tehnologice privind realizarea unor piese protetice
din titan. Tez de doctorat
UMF Timioara 2000.
119.Yalderhaug J. -A IS-year clinical evaluation offixedprosthodontics. Acta Odontol Scand 1, 49, p. 3540.
120.Vryonis P. - Esthetics andfunction m multiple unit bridges. Quintessence Dent Technol 1981, 3, p. 237241. 121 .Waerung J. - Effect ofrongh surfaces upon gingiva tissues. J Dent Res 1956, 35, p. 323-325.
122.Wing G. - Pontic design and construction infxed bridge work. Dent Pract 1962, 12, p. 390-394.
123.Wirz J., G6rg E., Jager K. - Das Probondsytsem: Metallemsparung fur die Anfbrennkeramik. Dent Labor
1987a,35,p. 1143-1149.
124-Wirz J., Jger K., GOrg E. - Probond: Ein edelmetallsparendes Rekonstruktionsverfahren fur die
Metallketamik. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1987b, 97, p. 1008- 1018.
125-Yamashita A. - Practical construction procedure for a new type ofbridge pontic. Quintessence Int 1985,
16, p.
743-753. 126. Zuckermann G.R. -A hygienic multiple-pontic design. Quintess International 1997,
412
413
A) Restaurri protetice fixe cunoscute i sub numele de proteze pariale fixe, care se sprijin
pe dini naturali, pe implante dentare sau pe dini naturali i implante dentare ( sprijin mixt ).Denumirea
de punte ( bridge ) tinznd s fie nlocuit cu aceea de protez parial fix (Fixed partial denture).
B) Restaurri mobilizabile cunoscute i sub denumirea de proteze mobilizabile cu baze acrilice
sau scheletizate
Restaurrile protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin modalitatea de transmitere a
presiunilor masticatorii (sprijinul), prin sistemul de retenie (modul de ancorare la dinii restani) i
prin volumul restaurrii. Dar poate cea mai important deosebire ntre dou tipuri de restaurri protetice
este faptul c cele fixe (aa dup cum lc spune i numele) se fixeaz la dmii restani sau la implante,
pacienml neputnd s le dezinsere, iar cck mobilizabile sunt inserate i dezinserate de ctre pacient pentru
a fi igienizate, motiv pentru care sunt acceptate mai greu.
Restaurrik protetice fixe transmit presiunile masticatorii osului fie prin intcrmediul dinilor
naturali i parodoniulu lor (sprijin dento-parodontal), fie pnn intermediul implantelor osteotolerate
lipsite de parodnniu- Volumul lor S& nscric m W\ al arcadelor naturale. Uneori ele ge pot agrega att
pe dini natural^ ct i pe implantc (sprijm mixt). Exist ns i o serie d r^staurri protetice fixe
demontabile i mobilizabile. Datont faptului c sprijinul lor este de cele mai multe ori exclusiv dentoparodontal, ele sunt integrate m RPF.
^ ^ Restaurrile protetice mobilizabile (Removable paral denture) transmit presiunile masticatorii
substratului osos fie doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare (sprijin muco-osos), fie att
prin intremedml dinilor i parodoniului ct i muco-osos (sprijin mixt). Volumul lr dcpactc cu mult
pe cel al arcadelor dentaro naturale.
Tabelul9..
Caracteristici
Eficien masticatorie
Mai redus
Perturbate
Uor de realizat
414
implanto-purtat, dup cum o restaurare fix agregat pe implante poate coexista cu o protez
mobilizabil n zona de sprijin.
Atunci cnd se elaboreaz un plan de tratament, specialistul trebuie s in cont de cel puin trei
deziderate:
a) tratamentul s fie ct mai simplu i concomitent eficient;
b) pentru fiecare procedur $au variant tsrapeutic trebuie s dispunem de o baz tehnicomaterial adecvatH;
c) terapia trebuie s fie adaptat att la condiiile biologice, mecanice i financiare), ct i
la disponibilitatea pacientului pentru tratament. n zadar se propune unui pacient cea mai bun i
modern soluie, dac pe el l mulumete o variant terapeutic simpl, ieftin i rapid. n aceast etap
a tratamentului comunicarea trebuie s fe total i sincer. 1 sc pot face o serie de sugestii, dar
acestea trebuie s fie credibile, deoarece dac restaurarea l nemulumete, el va rcvem w revendieri.
Aadar trebuie s ne asigurm c solunle propuse se pot realiza i mai ales c i sc potnvcsc i i convm
pacientului.
Once plan de tratament al unei edentaii tt-ebuie s cupnnd dup KORBER (23) 12 ntrebri:
1 - Care este mrindwa i topogffi breelor edentate?
2. Integritatea sau lipsa de mtegritate a reliefului ocluzal.
3. Care este valoarca parodontal a dinilor stlpi? :.
4. Necesit dinii restani s fie imobilizai (solidarizai)?
5. Relaiile ocluzale sunt normale sau patologice?
6. Rapoartele ocluzale Simt fiziologice sau nu?
7. Dinamica mandibular este sau nu perturbat?
8. Stopurile Qluzale sunt multiple, simetnce i uniforme?
9. Funcia neuro-muscular este normal sau pcrturbat?
10. Care este calitatea igienei buco-dentare?
11. Se impune luarea de msuri profilactice pentm cariile dentare ale dinilor restani?
12. Necesit sau nu a fi mbuntit estetica individual?
l.Prezena breelor edentate, ntinderea i topografa lor.
Breele intercalate iau natere prin absena unuia sau mai multor clcmcnte dentare, fmd
delimitate att mezial ct i distal de dini - arcade ntrerupte. Exist ns i posibilitatea apariiei
arcadelor scurtate - edentaii terminale .Ele apar prin pierderea dinilor laterali care delimiteaz distal
arcada i pot fi uni sau bilaterale.
Breele intercalate pot coexista cu edentaiile terminale. Prezena lor simultan la acelai maxilar
este posibil m dou variante:
a) bre intercalat asociat cu arcad scurtat unilateral;
b) bre intercalat asociat cu hemiarcade scurtate bilateral. Planul terapeutic al unei
edentaii pariale este condiionat pe lng unele condiii generale de numrul dinilor restani, de
dispoziia lor topografc pe arcad, de stopurile ocluzale pe care dinii restani le realizeaz cu
antagonitii i de statusul parodontal al acestora n contmuare vom exemplifica cteva posibiliti de
rcstaurare proteric care rezult m urma interpretrii datelor examenului clinic i radiologic care
stabilesc valoarea parodontal a dinilor stlpi.
Resorbia accentuat a crestelor edentate corespunztor breelor i rapoartelor ocluzale
nefavorabile contraindic realizarea de proteze pariale fixe. Restaurarea de elecie m aceste cazuri este
fie o restaurare fx dentar mobilizabil (de exemplu prin sistem elescopat), fie o
415
Fig. 9.1. Posibiliti de restaurare protetic a breelor unidentare (reduse ): n zona frontal cu doi stlpi
(a) i cu un singur stlp (b); brea rezultat prin pierderea primului premolar(c) i a unui molar (d) ,
Fig. 9.2. Posibiliti de restaurare protetic a unor bree intercalate cu doi dini lips: n zona frontala (a,b,c)
i n zona de sprijin (d); la mandibul primul premolar nu este de obicei suficient ca stlp mezial unic dac
examenul radiografic evideniaz o rdcin conic i scurt.
Fig. 9.3. Posibiliti de restaurare a unor bree cu trei dini lips. Proteze pariale fixe: n zona frontal (a i
b); zona canin-premolari (c) i zona de sprijin (d).
Fig 9.4. Bree intercalate ntrerupte de un dinte, a cror restaurare reclam doi sau trei dini stlpi: (a i b)
n zona frontal; (c i d) n zona de sprijin i zona frontal.
416
Fig. 9.5. Situaii limit de restaurare fix prin puni. Opiunea pentru o restaurare fix depinde exclusiv de statusul
parodontal al dinilor stalpi
protcz mobilizabil $i doar mai rar o protez cu sprijin implantar, cnd de obicei se apeleaz la tehnici
de RTG. Scheletul protezei partiale fixe poate fi plasat n afara arcului crestei edentate frontale, iar m
zona de sprijin poate include uneori i o ea protetic.
2. Integritatea sau lipsa de integritate a reliefului ocluzal
Integritatea reliefului ocluzal (cu precdere cel pozitiv) va fi evaluat clinic i n general trebuie
s corespund vrstei. Dar vizualizarea reliefului se face cel mai bine pe modele care trebuie s posede
urmtoarele condiii:
- amprenta se va lua cu un alginat de bun calitate;
- modelele vor reproduce cu precizie forma arcadelor dentare ;
- s ofere cele mai precise detalii privind relieful ocluzal;
- s fie tumate din ghipsuri dure pentru a evita eventuale erori datorate uzurii materialului;
- conservarea atent a suprafedor ocluzale printr-o depozitare adecvat;
Relieful ocluzal al restaurrii fixe va respecta pe cel al dinilor naturali restani. Vom evita
realizarea unui relief accentuat al restaurrii cnd dinii naturali prezint un relief ters i invers.
Analiza simpl a modelelor se realizeaz i prin cooptarea manual a acestora. Modelul maxilar
SC Va mica CU rnna pe; modelul mandibular fixat bine pe mas. KroughPoulsen recomand ca
braele ndoite ale medicului s fie inute strns lipite de corp, n timp ce minile mic modelul unul m
raport cu cellalt. Examinatorul va ncerca s palpeze rapoartele ocluzale prin musculatura degetelorminii antebraului i braului, similar musculaturii masticatorii a pacientului. Un model de studiu citit"
corect va ridica ntotdeauna calitatea restaurrilor protetice pe care o facei.(25).
3-Valoarea parodontal a dinilor stlpi
Spre deosebire de arhiteci i constructori care pot schimba amplasamentul unui edificiu sau
monument, stomatologul este pus m faa unei situaii clinice date: patrimoniul dento-parodontal
existent al pacientului.
Valoarea funcional a dinilor stlpi este decisiv m elaborarea planului terapeutic al unui
edentat parial, care trebuie s in seama de mai muli factori;
a) Morfologia radicular care cu ct este mai complex, cu att este mai mare rezistena
dintelui;
417
imobilizrii, dinii reducndu-i mobilitatea. Imobilizarea diminueaz ncrcarea fiecmi dinte, mai ales
n plan orizontal. Rigiditatea unei imobilizri face ca aceasta s acioneze ca o prghie, astfel nct fora
aplicat pe o serie de dini cuprini n atel s fie mai mare dect naintea imobilizrii.
.
Includerea unui dinte mobil ntr-un dispozitiv de imobilizare, nu-1 apr complet dc ncrctura
fortei ocluzale i nici nu-1 protejeaz de afectarea pnn fore 0'iuzale 6XC65ive. Astfel este decisiv
stabilizarea ocluzie mainte de a face o imobilizare.
Restaurrile protetice fixe prin nsi raiunea lor de a fi se transform adescori m sistcnie de
imobilizare, de durat. In protetica fixa un rol imporfaut revine imobilizrilor proviznrii, cu precdere
n cursul terapiei preprotetice, cnd ele devin necesare pentru prevenirea migrrilor dentare, pentru
facilitarea chiuretajului pungilor i stabilizarea dinilor nainte sau dup practicarea manoperelor de
chirurgie parodontal. Este demn de reinut c imobiliznle m general nu elimin factorii etiologici ai
bolii parodontale.
419
mai intens n PIM. Micarea de deviere a mandibulei se poate produce n sens lteral, protruziv sau chiar
retmziv.
Restaurarea protetic are menirea de a reface forma i numrul corect al stopurilor
ocluzale. Medicul va analiza minuios traseul din PRM n PIM i va nota dac acest traseu este sau nu
deviat, precum i faptul c pacientul s-a adaptat sau nu la acesta.
6.Rapoartele ocluzale sunt fiziologice sau patologice?
Pentm facilita nelegera acestor noiuni, i pentm a ajuta practicianul vom prczcnta schematic
normele care atest o ocluze funcional optim, criteriile unei OClUZli Hziologice (dup Korber) i
indkele Di propus de Martti Helkimo.
Norme care atest o ocluzie funcional optim:
1. Pacientul nu se plnge de prezena unei parafuncii;
2. Stabilitatea PP permite nchiderea relaxat a buzelor;
3 .n micarea mandibulei ntre PP i PIM nu exist interferene;
4. Liniile mediane, dintre mcisivn supenon i infenon comcid lar nclmaia incisivilor este optim;
5. n timpul PIM nu apar zgomote;
6. Lungimea i direcia alunecni din RC n PIM se nscrie m limite normale;
7. Absena faetelor de uzur, secundare unei parafuncii,
420
Fig. 9.6. Rcprezentarea graflca a celor noii teste ale diagnosticului funcional clinic dup K.roughPoi.ilsen. 1. Amplitudinea de deschidere a gurii; 2. Devicrea micarii d? deschidere a gurii de la planul inediosagital; 3. Mrimea spatiului fiziologie de inocluzie; 4.Palp;irea muychilor i n articulaiilor temporo-iiiandibulare;
5. Zgomote aiticulare; 6. Interferene ocluzale; 7. Ghidarea nedureroasa a mandiblllei m poziie de RC;
8.Alunecarea n poziie habitual; 9.Distana d din PIM n poziia de RC (< 1 mm)
Pentru verificarea desfurrii libere a micrilor mandibulei pacientul este invitat s execute n
mod repetat micrile limit mandibulare. Se urmrete simetria amplitudinii micrilor de lateralitate
stng i dreapt, precum i forma traiectului deschiderii maxime a gurii. n acest scop un ubler se va
menine m poziie ferm la nivelul punctului interincisiv superior.
Asimetria micrilor limit orizontale indic dou posibiliti:
limitarea micrilor de ctre o mialgie sau artralgie;
- procese de remodelare funcional aprute m prezena unor tulburri funcionale ndelungate.
Zgomotele articulare trebuie depistate i examinate apoi n detaliu cu stetoscopul. Pacienml va
ncerca s reproduc zgomotul articular perceput de medic.
Zgomotele articulare pot s apar m diferite stadii de deschidere a gurii, fiind clasificate n
precoce, intermediare i tardive(17). Se va face diagnosticul diferenial ntre crepitaie, cracment i
combinaia celor dou.
Analiza funcional clmic se va concentra pe:
1. Micrile libere ale mandibulei:
- micrile limit;
421
25.3).
ll.Se impun msuri de prevcnie pentru caria dentar i afeciunile parodontale ale
dinilor restani ?
Orice terapie de restaurare protetic vizeaz pe lng nlocuirea dinilor abseni i
prelungirea termenului de existen pe arcad a dinilor restani (fie c sunt dini stlpi, fie
c nu sunt cuprini m restaurarea protetic)
n primul rnd va trebui s deosebim pacienii cu risc crescut la carie de cei cu risc
sczut sau chiar inexistent.
Atitudinea noastr vizeaz pe de o parte luarea unor msuri proflactice la nivelul
dinilor stlpi, iar pe de alt parte msuri proflactice care vizeaz dmii naturali necuprini
n restaurare.
Jonciunea dento-gmgivo-protetic este clciul lui Achile a majoritii restaurrilor
protetice fixe. La acest nivel cimentul de fixare (25-50 ^i) datorit aciunii chimico-bacteriene. a
mediului bucal dispare pe alocuri. Aici ge cantoneaz o serie de bacterii, cu precdere germeni
anacrobi, zona rcprczentnd punctul de plecare al viitoarelor procese canoase i lezium
parodontale. De aceea foarte muli autori recomand situarea supragingival a zonci terminalc a
coroanelor dentare la dinii dm zona lateral. Halena caracteristic a unui purttor de
restaurri protetice fixe, caracterizeaz agresiunea jonciunii dento-gingivo-protetice.
Adeseori, m timpul fixrii unei proteze pariale fixe n anul gingival pot rmne
mici depozite de ciment excedentar; dac ele se pot evidenia la un examen clmic minuios, este
bine s se efectueze un chiuretaj subgingival moderat i atent (sub anestezie), chiar la sfritul
edinei de fxare.
De foarte multe ori conformarca msufcicnt a ambrazunlur nu permite accesul
mijloacelor de igienizare la acest nivel. Pentru a evita aceast eroare este bine ca tehnicianul
dentar s aib periue interdentare ca s verifce trecerea lor prin ambrazuri nc n faza
de machetare. Dac ele nu trec va mai deschide ambrazurile.
Formele de contur la elementele de agregare i designul protezelor pariale fixe vor evita
acumulrile de depozite alimentare i plac dentar.
Atenia noastr trebuie s se ndrepte i spre dinii naturali de pe arcadele parial '
restaurate, pentru ca acetia s nu devin un rezervor de bacterii. Ei vor trebui examinai,
tratai i fluorizati local, periodic. Deprinderea unor manevre de igien buco-dentar se face nc
n etapa de protezare provizorie. Restaurarea fnal nu se va insera pn cnd manevrele de baz
au fost insuite de ctre pacient.
423
Edentaia parial este o stare patologic care rezult prin pierderea uneia pn la 15
uniti dento-parodontale de pe arcadele dentare, n urma creia rezult unul sau mai multe spaii
edentate cunoscute i sub numele de bree. Spaiile edentate (breele) pot varia m funcie de
topografie, ntindere i frecven. Ele pot fi localizate la maxilar i/sau la mandibul,pe o
hemiarcad sau pe ambele, n zona frontal sau n zona de sprijin (lateral).
Breele edentate pot fi delimitate la extremiti de dini restanti cnd se mai numcsc
intercalate sau doar mezial cnd sunt denumite terminale. Desigur pot coexista pe aceeai
arcad ambele forme, cnd edentaia se consider a fi mixt. Dac numrul dinilor abseni este
mic (1-2) edentaia poart numele de redus, dac lipsesc 3-4 dini ea este ntins, iar dac pe
arcad mai persist doar civa dini (1-4), edentaia devine subtotal .
,
Arcadele dentare cu 28 dini pot prezenta aproximativ 268 milioane de posibilitai de
edentaii, numrul lor putnduse calcula asfel:
218 = Z10^10^8 = 1024-1024-256 = 268435456
Pentru o dentaie cu n dini i k bree, exist^) posibiliti. Suma tuturor acestora este
n funcie de localizarea, mrimea i numrul breelor edentate vor fi
perturbate ntr-o proporie variabil funcille ADM. Cu timpul apar migrri dentare, lezium
dentoparodontale, perturbri ale complexului neuromuscular i ATM, cu sau fr
repercusiuni asupra strii generale a organismului.
0 bun parte din desfaurarea funciilor ADM au la baz activitatea proprio i a
mecanoceptorilor de la nivelul diferitelor componente prin care SNC este informat despre
424
modificrile din sistem. Edentatul nu mai poate desfura o masticaie normal, i vede fzionomia
alterat, i aude vocea schimbat. Toate aceste consecine ale strii de edentaie pot mfluena starea
psihic a mdividului.
Edentaia parial este prezenta la orice vrst. n ara noastra aproape 50% dintre copii
de 1315 ani au unul sau mai muli dini lips. La adolescen un numr redus de persoane
posed toi dinii, iar peste 50 ani foarte muli oameni sunt deja edentai total.
Unul din obiectivele OMS pentru anul 2000 prevedea ca la 18 ani, 85 % din populaia
globului s prezinte o dentaie integr iar la 65 ani, 10 % din ace'ast categorie de oameni s aib
mai muli dini prezeni pe arcad, chiar dac acetia au pungi parodontale.
Edentaia parial recunoate m etiologia sa dou categorii de factori: congenitali i dobndii.
Edentaia parial congenital apare datorit anodoniilor (hipodonia sau oligodonia) care se
manifest prin absena uneia sau mai multor uniti dento- parodontale datorit ageneziei mugurilor
dentari.
Edentaia parial dobndit poate apare drept consecina mai multor cauze dintre care
amintim: leziimi odontale i a complicaiilor lor, parodontale, extracii n scop ortodontic, sau m
boala de focar, osteomielit, tumori de maxilar etc.
Traumatismele, cauzele social-economice i o serie de condiii biologiee care implica
efectuarea unor tratamente endodontice necorespunztoare stau la baza a numeroase extracii care
genereaz diferite forme de edentaii. n sfrit, iatrogeniile reprezint din pcate o surs frecvent de
pierdere a dinilor, dintre acestea cele secundare terapiei endodontice situndu-se pe primul loc.
Clasificare
De-a lungul anilor s-au facut mai multe clasificri ale edentaiilor partiale, utilizndu-se diferite
criterii (topografic, funcional, numrul i poziia dinilor restani etc.)
Printre primii care s-au ocupat de aceast problem a fost canadianul Cummer (1921) care a inut
cont mai mult de forma protezelor dect de statusul clinic. Cummer a folosit drept criteriu poziia liniei
croetelor (din cadrul protezelor mobilizabile) care trece prin dinii ancor:
fulcrum line". In jurul acesteia basculeaz protezele. Neavnd un caracter practic n clinic, aceast
clasificare nu s-a pstrat m timp.
Timp de 40 ani din 1921 pn m 1981, 23 autori bazndu-se pe diferite criterii au elaborat o serie
de clasifcri ( tabelul Nr.9.2.). n afara clasificrilor amintite au mai fost elaborate i altele dintre care
amintim pe cele ale lui Wild., Vachuda, Kantorovicz, Voss (bazat pe analiza biostatic a conceperii
restaurrilor protetice),iar mai recent Korber i Kerschbaum (probabilitatea succesului biostatic) etc.
Dintre toate aceste clasificri doar cteva au rezistat m timp. Ele s-au impus n clinic i au devenit
consacrate: clasiHcarea lui Kennedy i cea a lui Eichner.
CIasificarea lui Kennedy
Eduard Kennedy (19), demonstrator n clinica de Protetic Dentar a Facultii de Stomatologie a
Universitii din Pennsylvania, Philadelphia Pa, a elaborat m 1923 o clasificare (care ine cont de
topografia breelor) i care a rezistat m timp, datorit simplitii i caracterului ei practic. Kennedy a
mprit edentaiile m patru clase, dup cum urmeaz (fig.9.7.)
Clasa I. cuprinde arcadele edentate termino-terminal, deci breele edentate sunt mrginite,
bilateral, doar mezial de dini;
Clasa II. cuprinde arcadele cu edentaie terminal unilateral , deci edentaia este limitat doar
mezial de dini, dar pe o singur hemiarcad;
Clasa III cuprinde arcadele cu edentaii laterale intercalate uni- sau bilateral, limitate att mezial,
ct i distal de dini;
425
Clasa IV cuprinde arcadele cu edentaie n zona frontal, mrginite doar distal de dini.
Tabelul9.2.
0 parte dintre clasificarile edentaiilor elaborate ntre anii 1921-1981
NR. CRT.
11.
1
2
34
5
6
7
8
9
ANUL
NUMELE AUTORULUI
1921
1923
1928
1935
1940
1946
1954
\W
1955
CUMMER
KENNEDY
BAILYN
BECKET- WILSON
SWENSON-TERKLA
L' HIRODELLE
BETELMAN
DUBECQ - BENOIT
EICHNER
10
1958
APPLEGATE
CRITERIUL DE
CLASIFICARE
Topografic, terapeutic
Topografic
Topografic
Topografc, biologic
Topografic
Topografic
Topografic
Terapeutic
nr. Stopurilor ocluzale cu
antagonitii
Topografic,terapeutic
CLASE
4
4
3
2
4
4
4
3
3
4
11
12
13
14
1960
1962
1964
1967
VOLLDRICH
C.GEMANA
FRIEDMAN
EICHNER
Topografic, biologic
Topografic
Functional
numrul zonelor de sprijin
3
3
2
3
15
16
17
1973
1973
1975
STEFFEL
HOFFMAN
KORBER
biologic, terapeutic
poziia dinilor stlpi
Biofiziologic, terapeutic
6
3
5
18
19
. 20
21
22
23
1975
1975
1978
1978
1979
1981
KERSCHBAUM
COSTA
DUMITRESCU
MARTIN
KOBES
FABIAN
sprijinul protezei
Topografic
nr. Dintilor absenti
Topografic,terapeutic
Topografic
nr., poziia dinilor restanti
7
6
3, 4
3
3
3
Datorit multiplelor situaii clinice cu mai multe bree edentate dect cele cuprinse m
clasificarea iniial, Kennedy i-a completat propria claslficare, adugndui nite subclase
determinate de numrul breelor secundare pe care le-a denumit modificri, clasa de baz fiind
determinat de edentatia situat cel mai distal. Aadar dup completarea clasificrii facute
chiar de ctre autorul ei, edentaiile din clasa I, 11 i III Kennedy pot prezenta pn la patru
modificari ( patm bree suplimentare ), clasa a IV-a neavnd nici o moditicare (fig.9.8.) Terkla
i Laney au ncercat s completoz i ei clasificarea lui Kennedy, notnd modificrile acesteia cu
litera A pentru breele frontale i cu P pentm breele laterale.
n 1975 Korber* a modiHcat clasificarea lui Kennedy care conine patru clase dup
cum urmeaz:
A) clasele de baz Kennedy;
B) modificarea claselor de baz printro singur bre edentat suplimentar prezent pe arcad;
.
C) modifcarea claselor de baz prin prezena pe arcad a mai multor bree edentate suplimentare;
D) pe arcad exist un numr redus de dini.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Erich Korber - profesor la Facultatea de stomatologie din Tubingen
426
Modifcrile aduse de Korber sunt acceptate de multe coli europene care le consider benefice
pentru protetician m elaborarea mai uoar a unui plan protetic, dar au creat i unele confuzii
(nemotivate) remarcate de ctre unii colegi din ara noastr.
Clasifcarea lui Eichner
Eichner (10) a propus o clasificare care pune accent pe rapoartele ocluzale ale dintilor restani cu
antagonitii. Aceast clasificare conine trei clase, fiecare avnd mai multe grupe ( fig. 9.10.).'
In clasa A (gmpele Ai-As) apar stopuri ocluzale ntre antagoniti m toate cele patru zone de
sprijin ale ocluziei.
n clasa B ( gmpele Bi-B4) nu apar stopuri ocluzale ntre antagoniti m toate cele patru zone de
sprijin.
n clasa C ( gmpele Ci-Cs) dinii antagoniti nu stabilesc stopuri ocluzale.
i n ara noastr Eugen Costa* a ntocmit o clasificare a edentaiilor pariale pe care le-a mprit
n ase clase n funcie de topografia breelor (edentaie frontal, lateral, terminal, mixt, extins i
subtotal). Enunarea diagnosticului de edentaie ncepe la maxilar ca i la mandibul din dreapta i se
termin la captul stng al arcadei prin utilizarea celor trei termeni;
frontal, lateral, terminal. Dei simpl i utilizat m practic, ea nu s-a extins, nefiind adoptat pe plan
intemaional.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Eugen Costa - medic stomatolog, profesor universitar, eful Clinicii de Protetic Dentar la
Facultatea de Stomatologie a Universittii Carol Davila Bucureti
427
Fig. 9.8. Clasificarea lui Kennedy cu modificrile efectuate ulterior de ctre autor (19)
De altfel trebuie subliniat faptul c pentru a fi util n cadrul elaborrii unui plan
terapeutic, o clasifcare ar trebui s cuprind pe lng topografa i ntinderea breelor i alte criterii cum
ar fi: valoarea funcional a dinilor restani, rapoartele lor cu arcada antagonist, particularitile
relaiilor ocluzale, statusul parodontal al dinilor restani pecum i o serie de condiii loco- regionale
i/sau generale. JKJ 0 asemenea clasificare nu a fost nc elaborat, dar cu ajutorul modelelor de
simulare prin metoda elementelor finite, se pare c vom putea n curnd avea la dispoziie cea mai
bun soluie terapeutic pentru un caz clinic.
428
Fig. 9.9. Clasificarea lui Kennedy moditlcat de KOrber: Acele 4 clase de baz, Bmodificarea
claselor de baz cu o singura bre intercalata suplimentar; C modificare cu mai multe bree
edentate; D pe arcade mai persista doar dini restanti.
429
0 serie de situatii clinice se preteaz concomitent att la rezolvri prin restaurri fixe, ct i prin
restaurri mobilizabile: bree edentate multiple pe aceeai arcad, edentaii terminale (unde se pot
practica restaurri fxe cu extensii distale mai ales dac arcada antagonist este protezat total, restaurri
protetice cu sprijin implantar etc.) etc. Restaurrile mobilizabile se substituie celor fixe ori de cte ori
dinii adiaceni breelor edentate au axe de implantare putemic divergente sau prezint un suport
parodontal deficitar.
Alte situaii n care decizia practicianului se va ndrepta spre o restaurare mobilizabil, sunt:
dini restani cu coroane clinice scurte, un numr insufcient de dini stlpi, pacieni n vrst cu
posibiliti fnanciare reduse sau a cror stare general nu permite efectuarea unor preparaii
dentare multiple. Cu toate c acest gen de restaurri acoper o arie larg de indicaii, caracterul de
protez mobilizabil face pe majoritatea pacienilor s le priveasc cu rezerve ab initio, prefernd
restaurrile protetice fixe.
430
Ori de cte ori un pacient prezint o bre edentat, n majoritatea cazurilor el va opta pentru o
restaurare protetic fx . Cu mici excepii, o restaurare fix se va sprijini cel puin pe cei doi dini
stlpi care delimiteaz mezial respectiv distal brea. Dac cei doi stlpi naturali prezint un parodoniu
sntos^ dac brea este de maximum doi dini, direcia crestei edentate fiind rectilinie, iar restaurarea va
fi realizat conform unor exigene tehnologice, atunci existea ei pe arcad poate depi 10-15 ani ceea ce
reprezint pentru majoritatea pacienilor o garanie viabil i acceptabil.
Numrul dinilor restani poate i el decide opiunea spre un anumit tip de restaurare, ns
topografia optim va nclina sau nu balana spre o variant fix. Trei patru dini plasai topografic m
planuri diferite ale arcadei prezint o valoare de stabilizare mai mare dect un numr mai mare de dini
situai ntr-un singur plan. n subcapitolul 9.1.3. este abordat alegerea dinilor stlpi.
Lipsa de substan de le nivelul esuturilor dure (creast edentat) contraindic de obicei
efectuarea unei restaurri fixe, cu excepia unor pacieni foarte motivai i dispui s suporte o grefa
osoas sau un alt procedeu de R.T.G..
Alegerea soluiei terapeutice trebuie s in cont i de starea general a pacientului, mai ales dac
acesta prezint unele suferine generale care-i influeneaz debitul salivar (hiposialie, asialie) sau nu-i
permit suportarea unor edine lungi de prepararea bonturilor sub anestezie.
^^
Adeseori decizia pentru un anumit gen de restaurare protetic (fix sau mobilizabil) nu este uor
de luat. Pacientului trebuie s i se prezinte mai multe soluii, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale.
Practicianul trebuie s evalueze corect factorii biologici i psihici, iar pacientul s decid doar asupra
unor aspecte estetice i financiare. n situaiile cnd pacientul dorete s-i impun punctul de vedere,
care nu coincide cu cel al practicianului este bine ca el s semneze o declaraie prin care-i asum
riscurile pe care le prezint varianta propus i acceptat de el.
n tabelul 9.3. sunt prezentate cteva variante terapeutice pentru restaurarea protetic a
edentaiilor partiale.
432
consolideze. Dcsigur c implantologia oral permite dispunerea unor stlpi artificiali acolo unde
este nevoie, ceea ce a schimbat o serie de idsi i concepii n protetica fix. n alegerea dinilor stlpi
trebuie s respectm o anumit schem;
a) statusul coroanelor dentare - intregrc
-cu leziuni
- cu obturan
-absente .
b) morfologia radicular (confguraia radicular) mono, bi, triradicular, rdcini cu
morfologia normal sau curbae, cu alte anomalii etc;
c) raportul coroan-rdacin;
d) statusul endodontal: dini - vitali
- devitali
- cu obturaii radiculare corecte, incomplete etc.
- cu rezece apical
e) implantarea dinilor : - normal
- basculai
- torsiona
433
suprafa radicular mare, astfel nct transmiterea presiunilor s se fac pe o suprafa osoas ct mai
ntins, rezultatul fnnd dispersra favorabil a forelor. Rdcinile divergente ofcr un suport parodontal
mult mai bun dect rdcinile care converg i fuzioneaza, sau
prezint o cftfiguraie conic (fig.,9.12).
Dinii cu rdcini conice pot fi folosii ca stlpi ai unei
proteze fixe de ntindere redus dac ceilali factori care
influeneaz evaluarea sunt optimi. Un dinte monoradicular care
prezint curburi m treimea apical este de preferat unei rdcim
apr.oape netede i drepte.
Pomind de la faptul evident c rezistena unui dinte este mai
mare cu ct lungimea rdcinii clinice i suprafaa acesteia este
Fig. 9.12. Molarul cu rdcini divergente (a) mai mare, rezulta ca valoarea protetica este mai mic pentru
este un stip mai vaioros dect unui cu monoradicularii cu rdcini scurte i subiri i mult mai
radcini fuzionate (b)
favorabil pentru pluriradiculari.
Configuraia radicular se evalueaz radiografic, cel
mai bine, cu ajutorul radiografiilor intraorale retroalveolare i nu pe ortopantomografii.
- incisivii centrali superiori au rdcini cilindro-conice de aspect robust si o lungime
aproximativ de 13 mm; uneori raportul coroan-radacin clinic fiind del/1.
- incisivii laterali superiori au rdcini subiri efilate uor curbe spre distal n zona apical si au
cea mai slab implantare dintre toi dinii maxilari; folosirea lor ca dinti stlpi este mai puin indicat;
- caninii superiori prezint rdcini putemice lungi (aprox.17 mm); configuraia radicular i
particularitile de implantare confer acestor dini o valoare protetic deosebit. n plus caninul are o
poziie privilegiat pe arcad, la intersecia celor dou planuri, fapt ce i crete valoarea ca dinte stlp n
protezarea fix;
- premolarii primi superiori, prezint m aprox.70% din cazuri dou rdacmi i au o valoare
protetic bun; uneori pun ns probleme n efectuarea tratamentelor endodontice n scop protetic datorit
morfologiei canalelor radiculare;
- premolarii secunzi superiori prezint rdcini ceva mai scurte dect a caninului superior
(aprox.14 mm) i diametre suficient de mari pentru a le asigura o bun implantare, totui este un stlp
mai slab dect premolarul prim.
- primul molar permanent superior cu trei rdcini robuste, dintre care doar palatinala este
dreapt, rdcinile vestibulare fiind divergente una fa de cealalt i curbate reciproc nspre apex pezint
o foarte bun implantare. Cu ct divergena rdcinilor este mai mare, cu att rezistena la solicitri a
dintelui va f mai bun. Totodat curburile apicale reprezint un element favorabil, realiznd ancorarea
dintelui m osul maxilar. Toate aceste elemente de configuraie radicular i confera acestui dinte o foarte
bun valoare protetic;
- al doilea molar permanent maxilar spre deosebire de primul, are rdcimle mai scurte si mai
convergente nspre apical, zon unde ele pot fuziona. Suprafaa radicular este mai mic; totui fiind un
pluriradicular implantarea sa ca i rezistena ca stlp, sunt optime;
- molarul al treilea superior atunci cnd este prezent, are o configuraie foarte variat a
rdcinilor (1-3 rdcini), astfel nct i gradul lui de implantare difer n funcie de morfologia
radicular. Evaluarea acestui dinte n vederea folosirii lui ca dinte stlp va trebui s in cont i de alte
aspecte (poziia pe arcad, direcia axului de implantare .a.);
- dintre toti dinii, incisivii inferiori, att centrali ct i laterali, au rdcini cu dimensiuni reduse,
aplatizate mezio-distal i o implantare slab.Valoarea lor protetic, ca dini stlpi este
redus. Folosirea lor ca stlpi este mconstant i incert.
434
28,6% din cazuri i n 17% din cazuri la nivelul molarilor maxilari favorizeaz formarea pungilor
parodontale, diminund totodat succesul procedeelor terapeutice la acest nivel.
Configuraia radicular este foarte important n evaluarea uniii dinte stlp, ns trebuie
corelat cu dimensiunea coronar a acestuia i statusul su parodontal pentru formularea unei
evaluri riguroase.
9.1.3.1.3. RAPORTUL COROANA - RADACINA
436
]
a
b
Fig. 9.14 Raportul optim coroana -rdacin pentru un viitor dinte stlp este 2/3(a). Raportul de 1/1 (b) este mai poin
acceptabil
Totui exist trei situaii m care raportul coroan-rdcin mai mare de 1/1 poate ti considerat
adecvat. Dac antagonitii viitoarei proteze fixe sunt reprezentai de dini artificiali, forele ocluzale care
se dezvolt n acest caz sunt mult diminuate, reducndu-se astfel solicitarea dinilor stlpi. S-a
demonstrat c forele ocluzale dezvoltate n cazul antagomtilor artificiali sunt mult mai reduse
dect cele dezvoltate n cazul dinilor naturali: 11,8 kgfn cazul protezelor pariale mobilizabile,
24,7kgfn cazul protezelor fixe pariale, fa de 68,lkgfn cazul dinilor naturali.
Din aceleai motive, un dinte stlp care prezint un raport coroan-rdcin nefavorabil susine
mai uor o protez fix dac arcada antgonist este reprezentat de dini mobili afectai parodontal sau de
o protez total, dect atunci cnd arcada antagonist este reprezentat de dini cu parodoniu integru i
sntos.
.
Cu ct raportul coroan-rdcin este mai favorabil, cu att dintele poate s siiporte mai uor forele
masticatorii i prognosticul va fi mai bun.
Doar raportul coroan-rdcin singur nu poate fi considerat un criteriu de evaluare al dinilor stlpi
dect atunci cnd este coroborat cu alte aspecte.
Fig. 9.15 Imagini radiografice ale unor dini avnd raportul coroan-rdcin modificat a) raport coroan-rdcin
modificat prin pungi osoase la un viitor dinte stlp (premolar superior) b) 2.2. cu parodontit apical a crei
rezolvare prin rezecie apical i va modittca raportul coroana-rdcin
437
pacienii nefumtori care menin o bun igien oral. Experimente clinice foarte bine controlate au
demonstrat beneficiile oferite att de membranele resorbabile ct si de cele neresorbabile utilizate m
terapia regenerativ. Aplicarea tehnicilor de RTG permit pe lng ctigarea de SUport OSOS n JVrul
dmtilor stlpi folosii n protezarea fix i mbuntif prognosticului pe termen lung al viitoarei
restaurri.
438
In general se prefer utilizarea dinilor vitali ca stlpi n cadrul restaurrilor dentare fixe.
Pe de o parte, de foarte multe ori dinii care trebuie utilizai drept stlpi sunt adeseori devitalizai,
prezentnd tratamente endodontice pentru o serie de afeciuni dentare din antecedente. Pe de alt
parte o serie de restaurri protetice fxe reclam necesitatea devitalizrii unor dini stlpi din
motive de pararelism, migrri sau datorit particularitilor tehnologice ale viitoarelor elemente
de agregare, aceast ultim posibilitate fiind cunoscut sub numele de devitalizare" sau
pulpectomie n scop protetic".
Viitorii dini stlpi pot prezenta tratamente endodontice corecte, dar adeseori ele sunt
incomplete, incorecte, de multe ori cu o patologie periapical asociat.
Dinii care au n antecedente coafaje pulpare trebuie devitalizai (n majoritatea
cazurilor) nainte de a fi utilizai drept stlpi, deoarece o intervenie ulterioar presiipime
perforarea elementelor de agregare cu periclitarea reteniei acestora.
Practiciamil va tr'bui s fie atent la restaurarea coronar a viitorilor stlpi, tui .lcs cnd
efectueaz protecia pulpodefttinar la dinii vitali. Nccrozele i complicaiile gaugrciiclur care
apar n timp i trebuie rezolvate dup fixarea restaurrilor, pericliteaz stabilitatea i mai ales
longevitatea protezelor fixe.
Decizia de a nu practica o terapie endodontic naintea realizrii restaurrii protetice se
bazeaz pe urmtorii factori :(1) pacientul este asimptomatic, (2) nu exist radiotransparene
periapicale i (3) nu s-a produs expunerea pulpar dup prepararea cavitii carioase. Fiecare din
aceti factori poate duce la concluzii false i decizii clinice greite care pot f regretate mai
trziu.
Simptomatologa. Este deosebit de important m analiza complet a informaiilor
obiective i subicctive m vederea diagnosticului corect al statusului pulpar. Dac diagnosticul
este de necroz sau de pulpit ireversibil a fost pus se indic m mod evident tratamentul
endodontic. Dac diagnosticul este neclar (ntre o inflamaie pulpara reversibil i una
ireversibil) un practician experimentat poate decide realizarea tratamentului endodontic. Dac
sunt prezente simptome precum sensibilitatea termic moderat ori sever, sau o anumit
sensibilitate n timpul masticaiei tratamentul endodontic trebuie efectuat.
Necroza pulpar prezint multe forme clinice i poate reprezenta o adevrat provocare
m stabilirea diagnosticului. Necroza pulpar poate provoca durere acut intens, astfel c
pacienii apeleaz deseori la serviciile de urgen. Alteori ns nu exist nici un fel de simptome
i muli practicieni observ mult mai trziu prezena radiotransparenelor periapicale m jurul
unor dini asimptomatici. n aceste situaii pacienii sunt greu de convins de situaia lor clinic.
Aadar, absena simptomatologiei nu reprezint argumentul care s susin decizia de a nu
practica tratamentul endodontic namtea aplicrii unei restaurri protetice fixe.
Radiotransparena periapical. Absena radiotransparenei periapicale nu indic absena
inflamaiei periapicale datorat unei afectri pulpare. Prezena radiotransparenei sugereaz
necroza pulpar cu extinderea ei m esuturile periapicale (cele mai multe diagnostice difereniale
necesit o evaluare corect).
Pe radiografi pierderea osoas nu este evident nainte ca distrucia osoas s ating
nivelul jonciunii osului spongios cu corticala. Relaia anatomic a apexului radicular cu
439
corticala osoas vestibular sau lingual dicteaz nivelul distmciei osoase care trebuie s se
produc nainte ca aceasta s fie vizibil radiografic. n cazul incisivilor laterali maxilari,
frontalilor mandibulari l a unor rdcmi ale premolarilor $1 molarilor, distmcia osoas
periapical poate fi considerabil chiar i fr prezena radiotransparenei penapicale. Prezcna
zonei radiotransparente periapicale asociat cu diagnosticul clinic de necroz pulpar indic
necesitatea terapiei endodontice.
Expunerea pulpar. Odontologia este dm pcate dommat nc de concepia greit
conform creia singura dimensiune important n evaluarea unei leziuni carioase este
profunzimea acesteia. Acest aspect reflect faptul c etiopatogenia bolilor pulpei nu este pe
deplin neleas. De asemenea majoritatea stomatologilor nu recunosc efectul cumulativ al
agresiunilor care se exercit asupra pulpei. Faptul c mi exist o expunere pulpar nu estc
semnificativ. Dup debutul unei leziuni carioase pulpa nu mai revine niciodat la starea ei
iniial. n continuare apar alte agresiuni datorate preparni cavitii i inserrii materialului de
obturaie care nlocuiete structurile dentare pierdute. Fiecare succesiune de atacuri carioase,
preparare de caviti i aplicare de obturaii va avea efecte cumulative negative asupra pulpei.
Consecutiv, pulpa dentar care a suferit deja aceste agreshmi nu va mai fi capabil s
suporte o nou leziune datorat preparrii dintelui. Din pcate, simptomatologia pulpar i
semnele de lezare pulpar grav datorat efectelor cumulate ale agresiunilor devin cvidentc abia
dup o perioad cnd dintele a fost deja folosit ca stlp ntr-o protez fix. Se recomand aadar
practicarea tratamentului endodontic al dinilor cu distrucie coronar moderat sau sever
namtea aplicrii unei proteze fixe.
9.1.3.1.5. STATUSUL PARODONTAL
Astzi este de neconceput aplicarea unei restaurri protetice fixe pe dini stlpi cu
parodoniu afectat, o astfel de atitudine ar sugera neglijen profesional. Evaluarea statusului
parodontal al viitorilor dini stlpi constituie una dintre etapele indispensabile ale planului de
tratament. n urma acestei evaluri se va decide dac este necesar sau nu, un tratament
parodontal preprotetic.
Afectarea parodoniului dinilor stlpi poate fi limitat la nivel gingival, afeciuni
cunoscute sub denumirea de gingivite, sau pot fi afectate i alte componente ale parodoniului
(ligament parodontal, os alveolar si cement), parodontite. Fiecare dintre aceste dou mari
categorii de leziuni pot imbrca diverse forme. Gingivita i parodontita adultului sunt formele
cele mai frecvent ntlnite m terapia prin proteze fixe. Ele trebuiesc eliminate naintea nceperii
procedeelor de restaurare deoarece :
l.mobilitatea dentar i durerea interfereaz cu masticaia i alte funcii ale dinilor
restaurai;
2.inflamaia parodoniului reduce capacitatea dinilor stlpi de a rspunde n mod
corespunztor necesitilor funcionale pe care trebuie s le ndeplineasc. Restaurrile
concepute astfel nct s asigure o stimulare benefic a parodoniului sntos, devin nocive cnd
se suprapun unei boli parodontale preexistente; consecina va fi scurtarea vieii dinilor i a
restaurrii;
S.poziia dinilor este frecvent modificat m parodontopatii. Rezolvarea favorabil a
inflamaiei, urmat de regenerarea fibrelor ligamentului parodontal determin revenirea dinilor
la poziia inial. Restaurrile proiectate pentru dini cu parodoniul afectat nainte de efectuarea
terapiei parodontale pot induce tensiuni i presiuni nocive asupra parodoniului tratat;
440
4.protezele fxe confecionate pe modele obinute prin amprentri ale gingiei afectate
nu se vor adapta cnd parodoniul se va nsntoi, respectiv m urma tratamentului. Retracia
parodontal care nsoete vindecarea va detemiina apariia de spaii necorepunztoare la nivelul
interrnediarilor. Acumularea consecutiv de plac la acest nivel va redetermina apariia
inflamaici mucoasei crestei alvcolare rcziduale i a gmgiei dinilor stlpi, crenduse aslfel un
cerc vicios ;
5.pentru o localizare corespunztoare a. marginilor viitoarei restaurri protetice,
poziia anului gingival sntos trebuie stabilit naintea preparrii dintelui. Marginile
restaurrilor situate subgingival m prezena unei gingii inflamate vor fi expuse cnd se produce
retracia gingival consecutiv tratamentului parodontal.
Scopul unui diagnostic i al unui tratament parodontal corespunztor mi este doar acela de
a elimina pungile parodontale i de a nsntoi gingia, ci i de a crea medml muco-gingival si
topografia osoas necesar restaurrilor prin proteze fixe.
La pacienii cu parodontite m faz avansat, secvenele tratamentului pot fi modificate
astfel:
1. Dinii care nu mai au nici o posibilitate de a f recuperai vor fi extrai, urmnd
restaurarea prin proteze provizorii. Protezele fixe provizorii vor fi realizate cu margini cervicale
provizorii.
2. Se realizeaz tratamentul parodontal.
3. La aproximativ dou luni dup tratamentul parodontal, cnd esutul gingival este
refacut i localizarea anului gingival este stabilizat, se reface prepararea pentru
repoziionarea marginilor restaurrii n raport adecvat cu anul gingival i se efectueaz
restaurarea final.
Diagnosticul corect este esenial pentru un tratament corespunztor.
Examenul clinic reprezint una din cele mai importante etape ale evalurii statusului
parodontal.
In prima faz este necesar evaluarea gradului de igien oral. Prognosticul pe termen
lung al restaurrii este direct legat de calitatea controlului plcii.Realizarea restaurrii este
absolut contraindicat dac rezultatul controlului plcii este necorespunztor. Pentru detectarea
plcii se poate folosi o soluie revelatoare: soluie albastru de metil 2%, solutie iodoiodurat
(Lugol), solutie de fluoresceina DC galben nr.8 evideniabil cu lampa Pack-Lite, produse
tipizate de tipul Ceplac, Revelan, Mentadent, Red-Cote .a.
Evaluarea strii de sntate parodontal se realizeaz m cursul examenului clinic
iniial i examenului radiografic.
- la nivel gingival se evalueaz: culoarea gingiei, textura suprafeei, tendina la
hemoragie, conturul gingival;
- nlimea gingiei keratinizate i al gingiei aderente;
- examenul anului gingival i al pungilor parodontale se realizeaz cel mai clar prin
explorarea cu o sond parodontal dup detartraj si eliminarea tuturor factorilor de retenie ai
plcii (fig. 9.17 si fig. 9.18); pungile nu se determin numai prin examinare radiografic.
Aprecierea profunzimii anului gingival este indispensabil pentru determinarea siturii
ulterioare a marginii protezei fixe (supragingival, n dreptul gingiei sau subgingival). In cazul
unei intervenii chirurgicale de tipul alungirii coroanei clinice a dintelui, anul gingival va fi
redus la aproximativ 1 mm, situaie care nu va permite plasarea subgingival a marginilor
viitoarei proteze fxe. Pungile parodontale pot fi false sau adevrate. Pungile gingivale false
apar prin creterea volumului gingival m sens coronar far distmgerea esuturilor parodontale de
susinere (gingivite). Pungile parodontale adevrate se produc odat cu distmcia esuturilor
parodontale de susinere( parodontite marginale).
441
Fig. 9,17 Sondajul parodontal permite explnrarea anului gingival - n situaia aceasta este de profunzime redusa
a
b
Fig. 9.18. Conuri de argint folosite in determinarea profunzimii pungilor parodontale a-conul a atins fundul pungii.
b-conul 111.1 a ptruns la limita pungii.
442
Tabelul 9.4
Criteriul
Raportul dintre baza pungii i osul
alveolar
Relaia dintre peretele de esut moale
i osul alveolar
Pungi supraalveolare
Baza pungii situat coronar de nivelul
osului alveolar
Creasta alveolar $i ligamentul
parodontal migreaz treptat spre
apical, dar i menin morfologla
Pungi infraalveolare
Baza pungii situat apical fa de
nivelul osului alveolar adiacent
Morfologia crestei alveolare se
modific complet cu repercusiuni
asupra funconalitii zonei
Tiparul alveolize
Direcia fibrelor ligamentare
transseptale
Orizontal
Orizontal n spaiul pungii dintre
baza acesteia i osul alveolar
Vertical
Oblica n spaiul ds sub baza pungii
de-a lungul osului peste Ct'Sst,
ctre dintele adiacent
UriTieaz tiparul angular al osului
adiacent
Mobilitatea dentar este un indicator al statusului parodontal i este definit de cele mei multe
ori ca. o augmentare a amplitudinii de deplasare a coroanei dentare sub efectul unei fore care se
aplic asupra ei.
Toi dinii au un uor grad de mobilitate fziologic
care variaz de la un dinte la altul, precum i n funcie de
diferite momente diume. Valorile mobilitii fiziologice sunt
cuprinse ntre 0,15mm la monoradiculari i 0,10 mm la
pluriradiculari.
Mobilitatea fiziologic este transversal i
vertical sau axial.
a) mobilitatea transversal - dac se aplic pe
suprafaa dintclui o for orizontal ea i imprim acestuia o Fig. 9.19 Un molar situat distal de dintele
uoar nclinare spre lingual, avnd centru de rotaie stlp va migra genernd pung parodontal
hipomochlionul. Deplasarea dintelui este mai mare
(dup Brcustedl)
deasupra i dedesubtul punctului de rotaie, unde limea spaiului alveolo-dentar este mai mic.
Rezult c la forele orizontale sunt solicitate numai o parte din fibrele ligamentare, ceea ce explic
patogenitatea forelor orizontale, la care parodonml nu este bine adaptat funcional.
b) mobilitatea vertical sau axial - este mai puin vizibil la examenul clinic dect cea
transversal. In inocluzia de repaus, dinii sunt uor egresai datorit presiunii sangvine desmodontale,
fibrele ligamentare fiind uor ondulate. n ocluzie, dinii sunt uor deplasai n direcie apical iar
fibrele ligamentare devin rectilinii.
Mobilitatea uor crescut din cursul dimineii se datoreaz uoarei extmzii a dinilor datorit
contactelor ocluzale limitate din cursul somnului. Pe parcursul zilei mobilitatea este redus datorit
masticaiei i forelor din cursul deglutiiei care duc la intmzia dinilor m alveolele proprii. Aceste
variaii pe parcursul unei zile sunt mai puin marcate la pacienii cu parodoniu sntos dect la cei
afectai de bmxism. Aadar atenie, conteaz i momentul cnd se determin mobilitatea.
Mobilitatea este influenat de factori generali i locali. Pe plan general, un rol important
revine particularitilor genetice, constituionale i metabolice, constnd din rezistena sau
receptivitatea la solicitrile cu potenial patogen, precum i din calitatea osului i colagenului
parodontal; pe plan local, un rol important revine particularitilor stimulilor funcionali, prezenei
factorilor de iritaie i m primul rnd, a plcii bacteriene care determina inflamaia local. Deoarece
primul gest al practicianului, atunci cnd ia decizia asupra unui potenial stlp,
443
este verifcarea mobilitii lui, o examinare atent trebuie s identifice tipul de mobilitate pe care l
444
- procese patologice la nivelul osului alveolar (osteomielite, tumori, traumatisme etc.)
- ocluzie traumatic care genereaz procese de liz desmo-osoas;
-bmxismul;
445
eviden n momentul testrii mobilitii fiziologice sau patologice.
Tabelul9.5.
_______________Clasificarea comparativ a mobilitii dentare dup Korber:
Arpa 1960
Gradul 0 clinic stabil, mobilitate fiziologic
Gradul 1 vibraie, creterea mobilitii
Gradul 2 mobilitate vizibil
Statusul parodontal
Gradul 1 mobilitate sesizabil , palpabil
Gradul II mobilitate vizibila, evidenta
Gradul 111 mobilitate la presiunea buzelor, a linibii i
lapresiune axial
446
Ea este corelat cu mobilitatea dentar, dar nu constituie rezultatul unei msurtori a mobilitii.
Pentru a uura manevra practic nu se utilizeaz timpul de contact msurat n milisecunde, ci o scar
numeric cuprins ntre -8 i +50 stabilit dup un calcul matematic aa cum s-a descris anterior.
Aparatul Periotest nu trebuie folosit m urmtoarele cazuri:
- m toate tipurile de procese periapicale acute;
- m traumatisme acute (fracturi radiculare, fracturi ale procesului alveolar);
- implante endoosoase n faza de vindecare m primele 2-3 luni de la inserare.
447
Efectul de percuie. Percuia dintelui ne poate da relaii cu privire la starea parodoniului. Dac
dintele este lovit uor, cu un instmment metalic, n cazul unui parodoniu sntos sunetul este clar,
deschis iar n cazul parodoniului afectat sunetul este estompat, neclar. Evaluarea statusului parodontal
Fig. 9.24. Statusul parodontal la cxaminarea iniial a unui caz - diagram computerizat care prezint parametri
clinici diferii
Fig. 9.25. Radiografie retroalveolar care evideniaz bree edentate aparent: a n grosimea osului mandibular se
evideniaz prezena unui odontom compus, asociat cu incluzia a doi dini ( 4.3 i 4.4 ); b - protez parial fix; sub
intermediari, mai muli dini inclui.(colecia D.Bratu).
448
Chiar dac dintele stlp nu reclam din punct de vedere clinic o investigaie radiologic, prm
acest mijloc de investigaie obinem o serie de informaii importante pentm tratament:
raportul dintre coroana i rdcina clinic, forma i lungimea rdcinii, precum i modificrile
de la nivelul osului. Semnele radiologice m cazul dinilor sntoi sunt urmtoarele :
1. contur bine delimitat al esuturilor dure dentare;
2. contmuitatea septului osos alveolar;
3. scpt osos mtcrradicular compact;
4. compacta osoas alveolar continu;
5. spaiu periodontal cu radiotransparen uniform;
6. srucuir uniform a spongioasei prin proiccia spaiilor medulare gi a trabeculelor
osoase;
7. linie de proiecie continu m zona apical a spaiului periodontal i a 'compactei
osoase alveolare;
8. camer pulpar cu radiotransparen uniform.
Afectarea osoas cunoscut sub denumirea de alveoliz sau resorbie osoas se
determm pnn coroborarca cxamcnulm clmic cu ccl radiologic. Alvcoliza diagnosticat
radiografic poate f orizontal sau vertical.
A) Alveoliza orizontal este cel mai comun tipar de resorbie osoas, osul se reduce m
nlime, dar marginea osoas rmne perpendicular pe suprafaa rdcinii; sunt afectate
septurile interdentare i corticalck osoasc vestibulare i oralc.
B) Alveoliza vertical apare m direcie oblic i produce pierdere osoas de-a lungul
rdcmii dmtelm, defectul find localizat apical fa de osul nconjurtor de cele mai multe ori
defectele angulare fiind nsoitc dc pungi infraosoasc. Defectele angulare se clasifc m funcie
de numrul de perei osoi:
- hemisepturi care apar cel mai frecvent pe suprafata distal a radcinilor molarilor ,
(fig.9.26.a.)
- cratere interdentare - mrginite de dou suprafete dentare i dou suprafete osoase
(fig. 9.26.b.)
- defecte intra-osoase mrginite de o suprafat dentar i trei suprafete osoase (fig.
9.26.C.)
- defecte osoase combinate - cnd numrul pereilor dm zona apical este mai mare
dect numrul pereilor dinspre ocluzal (fig. 9.26.d.
Fig.9.26. Aspectul defectelor angulare (5) Defectele verticale care apar interdentar pot fi observate radiografic.
449
C) Defectele cu arhitectur inversat se produc pnn pierderea de os interdentar far ca
osul radicular s sufere alveoliz, iar arhitectura osului din aceast zon se inverseaz. Sunt mai
frecvente la maxilar.
D) Leziunile de furcaie sau interradiculare (fig 9.27 i 9.28). Se ntlnesc mai frecvent
la nivelul primilor molari mandibulari i mai rar la nivelul premolarilor superiori. Aceste lezuini
se pot clasifica in plan orizontal i n plan vertical.
n plan orizontal exist patru grade de afectare a furcaiei.
Gradul I-leziune incipient - uoar alveoliz n zona furcaiei, septul interradicular este
aproape intact, defectul cuprinde mai puin de 1/3 din spaiul interradicular m sens vestibulooral; sonda parodontal nu ptmnde interradicular; examenul radiografic este neconcludent( fg
9.27.a).
Gradul II-leziime parial- alveoliz mai avansat, leziunea depete 1/3 din spaiul
interradicular n sens vestibulo-oral, sonda ptmnde interradicular, dar nu ajunge pe faa opus
iar la examenul radiografic se oberv o radiotransparen mai accentuat spre poriunea coronar
a septului mterradicular( fig 9.27.b).
Gradul III-leziune complet m care osul mterradicular lipsete, furcaia fiind acoperit
Vestibular i oral de esut gingival, far ns a putea fi observat clinic. Sonda parodontal
ptmnde dintr-o parte m cealalt a spaiului interradicular iar la examenul radiografic se observ
o radiotransparen crateriform care creeaz o component vertical mpreun cu pierderea
osoas orizontal( fig 9.27.c).
Gradul IV- osul interradicular este complet distms, deschiderea furcaiei fiind vizibil
climc(fig 9.27.d)
Fig. 9.29. Clasificarea imaginilor marginilor osului alveolar n vederea selectrii dinilor stlpi.
a) mprirea n funcie de treimea radicular (1) cervical (2) mijlocie i (3) apical. Corticala extern mparte
dintele n coroan clinic Cci i rdcin clinic Rci. b) reprezentarea evoluiei statusului parodontal.
Termenul de fibre Sharpey este atribuit de ctre o serie de autori doar pentru capetele intracementare sau
intraosoase ale fibrelor periodontale
451
Raiunea de a exista a parodoniului este cea de a susine dinii n cursul funciilor.
Aadar ntre solicitrile ocluzale i starea de sntate a structurilor parodontale exist un
echilibru permanent.
Osul alveolar este continuu remdelt gub aciunea forelor ocluzale. n zonele de
tensiune, de a lungul peretelui alveolar sunt prezente osteoblaste, iar n zonele de presiune sunt
prezente osteoclaste (care produc resorbia osoas).
Prin intermediul ligamentului parodontal forele ocluzale influeneaz numrul, densitatea
i orientarea trabeculelor osoase. Trabeculele osoase sunt dispuse pe traiectul de aciune al
sohcitnlor (tensiune si presiune) pentru a asigura rezisten maxim cu o cantitatc mimm dt os.
Cnd intensitatea forelor ocluzale crete, trabeculele osoase se nmulesc aprnd i os de
neoformaie pe faa extem a corticalei (vestibular sau oral).
Ligamentul parodontal depinde de stimularea pe care o realizeaz forele ocluzale pentru
a-i menine structura. n limite fiziologice, ligamentul parodontal se poate adapta unor
creteri ale funciei ocluzale prin amplifcarea limii, subierea fbrelor i mrirea
numrului fbrelor Sharpey. Forele care depesc capacitatea de adaptare a parodoniului
produc trauma ocluzal.
Cnd forele ocluzale sunt reduse, numml i grosimea trabeculelor osoase sunt i ele
reduse. Ligamentul parodontal sufer atrofie, se ngusteaz spaiul ligamentar, fibrele sunt
reduse ca numr i densitate, i pierd orientarea i m final vor fi dispuse paralel cu suprafaa
rdcinii dintelui. Aceste modificri apar n cazul dinilor cu hipofuncie sau care nu particip
deloc la realizarea funciilor.
Imbtrnirea ligamentului parodontal determin o cretere a numrului fibrelor elastice,
scderea vascularizaiei, a activitii mitotice i a nummlui fibrelor de collagen. De asemenea
se produce o cretere a nummlui tulburrilor aterosclerotice. Au fost descrise att reducerea
grosimii ligamentului parodontal, ct i creterea sa.
Reducerea grosimii ligamentului
parodontal este rezultatul solicitrilor funcionale reduse datorit scderii forei de contracie a
muchilor masticatori. Aceste date trebuie cunoscute m cazul alegerii dintilor stlpi.'
Creterea grosimii ligamentului parodontal s-ar putea datora solicitrilor excesive pe care
le sufer un numr redus de dini restani. Reducerea spaiului periodontal poate rezulta i m
urma depunerii continue de cement si os.
In evaluarea dinilor stlpi intereseaz de asemenea suprafaa ligamentului parodontal sau
mai exact suprafaa de inserie a ligamentului parodontal pe dinte i la nivelul osului alveolar.
Dinii mai voluminoi au m mod evident o suprafa mai mare de implantare. Ariile suprafeelor
radiculare ale diverilor dini au fost calculate, i sunt prezentate m fig 9.30. i fig 9.31.
Fig. 9.30. Suprafeele radiculare ale dinilor maxilari. Valorile din parantez reprezint raportul
dintre suprafaa radicular a dintelui respectiv i suprafaa celui mai mic dinte de pe arcada
respectiv, n cazul acesta fiind reprezentat de incisivul lateral. (dup Jepsen )
452
Fig.9.31 Suprafetele radiculare ale dinilor mandibulari. Valorile din parantez reprezint raportul
dintre siiprafaa radiculara a dintelni respcctiv i suprafaa radicular a celui mai mic dinte de pe
arcada respectiv, n acest caz, incisivul central mandibular. ( dup Jepsen )
Valorile calculate nu sunt att de importante ca cele ntlnite n cavitatea bucal, precum i ca
valorile rapoartelor dmtrc dinii dc pe aceeai arcad. Cnd osul alveolar a fbst pierdut pnn boal
parodontal, dinii restani nu vor mai avea acelai potenial ca i dini stlpi. Pierderea suportului
parodontal prin resorbia radicular este doar pe jumtate la fel de grav ca i pierderea crestei osului
alveolar. Planul de tratament va trebui s in cont de acest aspect.
Lungimea corpului de punte care se va realiza este limitat partial de dinii stlpi ce vor fi
utilizai, i de capacitatea lor de a suporta fore suplimentare. Tylman (44) arat c doi dini stlpi pot
suporta far probleme doi intermediari. Aprecierea posibilitlor de solicitare a dinilor stlpi este
cunosct sub denumirea de legea lui Ante, conform creia suprafaa radicular a dinilor restani trebuie
s egaleze sau chiar s depeasc suprafaa radicular a dinilor nlocuii.
Conform acestei premise, un dinte care a fost pierdut poate fi nlocuit cu succes dac dinii vecini
sunt sntoi(fig. 9.32.).
Dac lipsesc doi dini, acetia vor putea fi nlocuii printr-o protez fix dar trebuie avut m
vedere valoarea viitorilor dini stlpi limitani ai breei(fig. 9.33.).
Cnd suprafaa radicular a dinilor care trebuie nlocuii de intermediarii protezei fixe este mai
mare dect cea a dinilor stlpi, apare o situaie care m general trebuie evitat (fig.9.34.).
453
Protezele fixe pot fi folosite i pentru nlocuirea mai multor dini, cel mai elocvent exemplu n
aest sens fiind reprezentat de nlocuirea celor patru incisivi superiori. Protezele fixe realizate de la canin
i pna la molarul secund sunt soluii bune terapeutice n edentaiile maxilare, atunci cnd celelalte
condiii sunt ideale, ns la mandibul sunt mai puin indicate. Orice protez fx care nldcukte mai
mult de doi dini este considerat riscant.
Protezele fixe cu puini intermediari au un pronostic mai bun dect cele cu intermediari mai
muli. Atribuirea riscului m exclusivitate parodoniului
reprezint totui o simplificare excesiv a situaiei. Eecurile
protezrilor fixe datorate stress-ului sunt atribuite m
principal efectului de prghie i torsiunii. Factorii
biomecanici i problemele datorate deficienelor
materialului din care este confecionat proteza au un rol
determinant n eecurile pe termen lung ale protezelor fixe
cu muli intermediari.
S-a demonstrat c dinii afectai parodontal pot fi
utilizai ca dini stlpi n anumite cazuri bine
selecionate. Dinii cu implantare osoas deficitar i
mobilitate accentuat au fost utilizai ca stlpi n protezri
fixe i concomitent protezele fixe au fost utilizate pentru
Fig. 9.34. Suprafaa radicular imobilizarea dinilor stlpi. Eliminarea mobilitii nu reprezint
combinat a caninului i molarului
secund(Aip+A2in)este mai mic dect un scop n sine m astfel de cazuri, ns permite meninerea
a dinilor care trebuie nlocuii (Aip+ strii existente.
n astfel de cazuri, dinii stlpi pot fi meninui sntoi
Ap+Aim). n aceast situaie realizarea
unei proteze fixe devine riscant (39) dac pacientul este motivat pentru meninerea unei igiene
eficiente. Coroanele aplicate pe dinii stlpi cu mobilitate, trebuie s aib un grad mai mare de
retentivitate dect pe dinii stlpi care au implantare normal. Urmrind n timp pacienii cu dentaii
afectate de boal parodontal, se constat c forma avansat indic n mod surprinztor o rat sczut a
ecurilor. Mai puin de 8 % din 332 proteze fixe pariale au prezentat eecuri de ordin tehnic pe o
perioad de 6 ani. Evaluarea individual a dinilor stlpi afectai parodontal este deosebit de important n
realizarea unei protezri corecte.(43).
Folosirea dinilor afectai parodontal m protezarea fix trebuie s se fac doar de ctre practicieni
experimentai i n cazul unor pacieni selectai cu atenie i suficient de motivai pentru meninerea unei
igiene eficiente.
n final, pe baza examenului clinic, radiologic parodontal. i eventual a altor examene paraclinice
(determinri microbiologice, imunologice care nu se utilizeaz de obicei m practica curent) clinicianul
trebuie s afle rspunsul la ntrebarea : Vor n aceti dini capabili s suporte sarcina suplimentar
generat de aplicarea protezei ?".
454
Orice situaie clinic se poate rezolva prin mai multc soluii tcrapeutice/n funcie nu doar-de
condiiile localc i loco-rcgionale, ci i de vrsta, sexul, ocupaia, starea fizic, psihic i condiiile
materiale ale pacientului.
n cele ce urmeaz vom propune diferite scheme de restaurri protetice n funcie de tOpOgrafia
breelor edentatc, dc numrul dmilor abseni precum i de alte condiii. Nu vom preciza strict tipul
elementelor de agregare, care pot fi i altele dect coroana de nveli n funcie de diferii factori.
Prezentul subcapitol a fost elaborat pentru a veni m ajutorul practicienilor mai tineri i mai lipsii
de experien.
Vom propune n continuare diverse soluii pentru diferite tipuri de edentaii care se preteaz la
restaurri fixe mai ales n funcie de topografia breelor.
455
456
putem realiza o restaurare cu un stlp distal (molarul prim permanenQi un intermediar n extensie
mezial (fig. 9.39c). Dac dinii limitrofi breei sunt
integri, condiiile ocluzale favorabile i nu exist o
hiperfuncie muscular, iar igiena este foarte bun i
condiiile materiale permit, se poate propune pacientului
inserarea unui implant endoosos (fig. 9.39.d.)
Edentaie de premolar prim superior (clasa a III-a Kennedy)- fig. 9.40. Premolarul prim
superior este un dinte care se pierde uor i precoce. Utilizarea necorespunztoare a unor
materiale de obturaie pericliteaz vitalitatea acestui dinte. Fractura pereilor axiali ca i
modalitile greite de abordare a cariei complicate la acest dinte sunt doar cteva cauze care
grbesc pierderea lui.
Deoarece are o variabilitate mare cromatic i este situat la curbura arcadei, cea mai
comun rezolvare a acestei situaii clinice este o restaurare cu dou elemente de agregare (pe
canin i primul premolar) cu un intermediar. Dezavantajul ei major este prepararea
caninului. Alegerea elementelor de agregare de pe canin va fi bine cntrit i vor prevala:
coroanele pariale, incmstaia n incmstaie, culisa intracoronar, etc. Coroana mixt i n general
coroanele de nveli risc apariia unor tulburri estetice. Pentru a evita aceasta se poate realiza
un sprijin distal pe doi stlpi (premolarul secund i molarul prim permanent) la care se ataeaz
o extensie mezial (fig. 9.40.b.). Soluiile vor fi adoptate innd cont att de statusul dentoparodontal al dinilor stlpi, ct i de tipul de ghidaj existent. La copii i adolesceni intr n
discuie i o restaurare adeziv, cu pregtifri peliculare, ale caninului i premolamlui secund
dac acetia sunt indemni de proces carios. Dac dinii limitrofi breei sunt ntregi i rezerva
osoas corespunztoare, inserarea unui implant endoosos rezolv problema fr sacrificii de
esuturi dure dentare (dup vrsta de 18-20 ani).
458
Astfel dac premolarul prim este integru i molarul trei are o poziie normal pe arcad,
se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe molarul prim
i pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund absent i o
extensie mezial ce va nlocui premolarul secund. Datorit
micrilor de frecare ntre extensie i faa distal a premolarului
prim este posibil apariia unor leziuni carioase la acest nivel.
Dac premolarul prim prezint leziuni carioase sau obturaii,
se va realiza o restaurare protetic fix cu trei elemente de agregare
(pe premolarul prim, molarul prim i molarul trei) care vor ncadra
cei doi intermediari ce restaureaz breele edentate (fig. 9.42.b.).
Atunci cnd molarul trei prezint o implantare vicioas i
nu exist antagoniti, se va realiza o punte care se agreg pe
premolarul prim i molarul prim, T^resa distal rmnnd
neprotezat (fig. 9.42.). Exist practicieni care, m funcie de
integritatea hemiarcadei antagoniste adaug ultimei variante o
extensie distal (fig. 9.42.b.). Dac arcada antagonist este scurtat
i molarul de minte superior se afl m poziie vicioas, acest molar
poate fi extras.
Desigur m situaii de rezerv osoas optim, de dini stlpi
integri, igien bucal bun, condiii ocluzale i materiale favorabile
se pot insera dou
459
sau trei implante corespunztor celor dou bree. Un planeu sinusal cobort poate fi elevat (fig. 9.42.d.).
Edentaie de premolar prim i molar prim permanent superior (clasa a ffl-a Kennedy eu o
modifioarc) -fig.9.43.
Cea mai simpl soluie de a nu ne atinge de UH
caiim integm, dac dinii stlpi prezint o implantare bun
este restaurarea protetic fix cu dou elemente de agregare
(premolar i molar secimd) i doi mtremediari imul ntre wk
dou elemente de agregare i cellalt m extensie mezial
(fig. 9.43.a.). Dac pacientul este mai m vrst i caninul are
obturali rnultiple sau distrucie coronar avansat se
apeleaz la o restaurare cu trei elemente de agregare (molar,
premolar secund i canin) i doi intermediari ntre cele trci
elemente de agregare (fig. 9.43.b.). Dac molarul de minte
este prezent i are un ax de implantare convenabil el poate fi
prins n lucrare i atunci restaurarea va avea trei ekmente de
agregare (molar trei, molar i premolar secund) i doi
interrnediari, dintre care unul IIK extensic mezial (fig.
9.43.C.).
n sfrit m situaia unor stlpi cu un anumit grad de
insuficien parodontal vom efectua o restaurare cu patru
stlpi (canin, premolar i molar secund i molaml trei) (fig.
9.43.d.). Este posibil i o terapie implantar cu inserarea
unor implante intraosoase n cele dou bree cu condiia
unei rezerve osoase acceptabile sau perfectibile i cu dorina
pacientului n situaia existenei unor dini integri cu o igien
corespunztoare.
462
eecului.
Edentaie de incisiv lateral superior (clasa a III-a Kennedy) - fig. 9.50. Unul din principiile de
baz ale esteticii zonei frontale este ori pstrarea integritii ambilor incisivi centrali, ori cuprinderea
ambilor ntr-o restaurare protetic (mai concret se va evita pe ct posibil ca un central s fie natural i
cellalt acoperit de un element de agregare). De aceea, cea mai comun rezolvare este puntea cu un
element de agregare pe canin i cu o extensie mezial ce nlocuiete lateralul lips (fig. 9.50.a.). Soluia
se adopt de obicei cnd cei doi centrali sunt integri. Dac primul premolar prezint leziuni carioase sau
obturaii, poate fi cuprins i el n restaurare (fig. 9.50.b.). Dac incisivul central de partea edentaiei
prezint leziuni carioase, obturaii sau o coroan de nveli, regtaurarea poate avc dou elementQ de
agregare canm i incisiv lateral (fig. 9.50-c.). Ca i m situaia precedent m cazul existenei unor condiii
favorabile se poate opta pentru o punte adeziva cu pregtiri peliculare ale stlpilor sau pe un implant
endoosos
(fig.
9.50.d
i
e.).
Edentae de incisivi centrali superiori (clasa a IV-a ICennedy) - fig. 9.51. Doar
incisivii laterali nu reprezint ntotdeauna o garanie suficient pentm Sprijinul unei restaurri
fixe cnd lipsesc ambii centrali, cu toate c n literatura de Specialitate soluia este descris nu
de puine ori.(29). De aceea ideal cste s fie cuprini i caninii (fig. 9.51.a.). In situaia cnd
acetia sunt mtegri, elementele de agregare pot fi dou coroane pariale. Dac condiiile ocluzale
sunt favorabile, morfologia radicular i valoarea parodontal a lateralilor sunt corespunztoare,
se poate apela doar la agregarea pe incisivii laterali (fig. 9.51.b.). La anumite vrste i n
anumite condiii se poate opta ca soluie provizorie de lung durat i la o
464
punte adeziv (fig. 9.51.C.). n sfrit, cu acceptul pacientului i dac condiiile locale, generale i
materiale permit, se pot insera dou implante endoosoase (fig. 9.51.d.). Ultimele dou soluii vin n
discuie cu precdere atunci cnd incisivii laterali sunt integri i au un
parodoniu de susinere integru.
Edentaie de incisiv central i lateral superior (clasa a III-a
Kenncdy) - fig. 9.52. Vananta standard este o restaurare cu dou
elemente de agregare (pe caninul de aceeai parte cu edentaia i pc
incisivul central de pe hemiarcada opus) i doi intermediari (fig.
9.52.a.). In situatia cnd incisivul lateral prezint procese carioage sau
obturii iar incisivul central prezint un anumitgrad de insuficien
parodontal sau are m antecedente o rezecie apical, este indicat
suplimentarea stlpilor cuincisivul lateral (fig. 9.52.b.). Soluiile
terapeutice pot fi completate cu o punte adeziv (fig. 9.52.c.)sau cu
inserarea adou implante n situaia unor condiii favorabile pentru
acest tip de restaurri (fg. 9.52-d.).
Edentaie de incisivi centrali i un ncisiv lateral superiori
- fig. 9.53.
Rezolvarea de elecie este o restaurare fix cu trei elemente de
agregare(cei doi canini i incisivul lateral prezent) i un corp de punte
cu trei intermediari (fig. 9.53.a). n situaia cnd nu se dorete
prepararea caninului se poate apela la inserarea unui implant endoosos
i ulterior la o agregare mixt pe 2 stlpi naturali i pe unul artificial
(fig. 9.53.b.). Soluia nu este unanim agreat, dar d rezultate bune i
poate fi aplicat n situaiile cnd pacientul nu-i poate permite sau
rezerva osoas este de aa natur nct nu se pot insera trei implante,
ceea ce este de preferat cnd dinii sunt integri (fig. 9.53.c.).
Edentaia unui incisiv c&ntrl i a ambilor incisivi
laterali superiori - fig. 9.54.
Soluia unanim acceptat este restaurarea tradiional cu trei
elemente de agregare i dou corpuri de punte cu unul, respectiv doi
intermediari (fig. 9.54.a.). n situaia prezenei unor dini integri
inserarea a trei implante endoosoase poate oferi satisfacii deosebite
(fig. 9.54.b.).
Edentaia de canin superior-fig. 9.55.
In caz de edentaie singular de canin se poate alege ca soluie
de tratament restaurarea fix cu dou elemente de agregare (mezial pe
incisivul lateral i distal pe primul premolar) i un corp de punte cu un
intermediar (fig. 9.55.a.). Dac incisivul lateral este integru i
premolarii prezint leziuni carioase sau obturaii, se va confeciona o
restaurare cu dou elemente de agregare pe ambii premolari i cu o
extensie mezial (fig. 9.55.b.). Aceast variant nu este unanim
acceptat i se prefer la pacienii cu conducere de gmp, deoarece la
cei cu conducere Ctim extensia mezial ar trebui s suporte ghidajul
antero-lateral. Cea mai convenabil rezolvare mai ales la tineri peste
18 ani, cu dini integri este
465
inserarea unm implant endoosos, rezerv osoas flind de obicei suficient (fig. 9.55.C.). Estc de altfel
soluia care se recomand cu precdere dup odontectomiile de canini inclui (cnd acetia nu pot fi
redresai prin procedee ortodontico-chirurgicale). Autotransplantele cu sau far transfixaii nu depesc la
tmeri o longevitate de 3-4 ani.
466
467
468
469
Terapia edentaiei de canin i premolar prim superior este dificil cel puin din dou motive: primul
este acela c ambii dini (viitori stlpi) care dclimiteaz brea au suprafee radiculare i valoare
funcional relativ mai reduse i al doilea c de multe ori viitoml corp de punte va realiza conducerea
mandibulei (fig. 9.62.a.). De aceca soluia a trebuie privit cu rezerve, iar soluia b poate fi adoptat cnd
morfologia radicular i implantarea incisivului lateral sunt favorabile (fig. 9.62.b.). Cea mai sigur
soluie este varianta c (cu patru elemente de agregare) (fig. 9.62-c.) dar are dezavantajul c elementul de
agregare de pe incisivul central se va nvecina cu omologul su natural de pe hemiarcada opus.
Pentru a evita acest dezavantaj este recomandabil folosirea pe incisivul central ales ca stlp
elemente de agregare care las suprafaa vestibular neatins: coroane pariale sau pinledge-uri (fig.
9.62.C.).
Inserarea a dou implante n condiii favorabile acestui procedeu poate fi adoptat dup 18 ani
dac dinii limitrofi breei sunt integri, ocluzia i rezerva osoas favorabile.
Edentaie de canin i a vecinilor si (meziali i/sau distali) - clasa a III-a Kennedy-fig.9.63. i
9.64. i 9.65.
Prezenta variant de edentaie poate fi rezolvat printr-o soluie tradiional: restaurare fix cu
patru elemente de agregare i un corp de punte cu trei intermediari (fig. 9.63-a). Aceast soluie prezint
o rezisten i longevitate optim. n situaia cnd incisivul lateral de pe hemiarcada opus edentaiei este
470
Pentru aceast situaie clinic cea mai indicat soluie este cea din fgura 9. 64. a. : punte cu patru
elemente de agregare i trei intermediari, mai ales la bolnavii cu hiperfuncie muscular soluia b nu este
agreat dect m situaii excepionale: rdcini cu o morfologie accentuat, implantare foarte bun,
ocluzie favorabil, eventual pe arcada antagonist o rezolvare mobilizabil sau mobil. Inserarea a trei
implante endoosoase n condiii adecvate pentm acest gen de rezolvare poate aduce satisfacii deosebite
att pacientului, ct i medicului (fig. 9.64.C.).
Pentru situaia din fig. 9.65. soluia a se poate adopta de cele mai multe ori. Atenie ns la punga
gingival care se poate dezvolta ntre primul molar permanent (cu element de agregare) i molarul
permanent secund. Extinderea restaurrii i pe acesta din urm este posibil dac prezint obturaii mari.
Soluia mserru a trei implante endoosoase ne poate scuti de sacrifcn dentar imitile (fig. 9.65.b.).
471
cursul dinamicii mandibulare (spre deosebire de maxilar), molarii inferiori se apropie sau se
ndeprteaz unii de ceilali cu aproximativ 500 |^m. De asemenea ramura orizontal a mandibulei
parcurge micri de rotaie n jurul unei axe sagitale, ceva mai pronunat spre distal dect spre mezial.
De aceea o restaurare fix extins la mandibul are mereu anse mai mari de descimentare de pe
stlpii distali. Astfel ori de cte ori o cdcntaie de incisivi inferiori se asociaz cu lipsa a doi sau trei dini
din zona de sprijin, se recomand ca restaurarea protetic fix s fie confectionat din dou bucti" sau
s fie prevzut cu rupton de fort (fig. 9.66.0. i b.).
Edentaie fronto-lateral (clasa a in - a Kennedy cu o modificare) - fig. 9.66.
Edentaie latero- fronto- lateral (clasa a III-a Kennedy cu dou modificari) fig. 9.67.
472
Edentaia de incisiv central inferior se rezolv de obicei (cnd implantarea dinilor limitrofi breei
este corespunztoare) printr-o restaurare cu dou elemente de agregare gen coroane de nveli mixte i un
corp de punte cu un intermediar (fig. 9.68.a.). Poate fi adoptat i
473
discutabil dac dinii stlpi au grade diferite de mobilitate, mai alcs pentm varianta d. n situaia cnd
spaiul edentat are o dimensiune mezio-distal corespunztoare, 5e poate ncerca inserarea unui implant
rdcin cu un diametru care s nu d&pcasc 3,2 mm (fig. 9.68.e.). Brca cdentat rezultat prin
pierderea celor doi incisivi centrali se rezolv conform variantelor din fig. 9.69:
apelnd la doi stlpi (fig. 9.69.a.), la patru (fig. 9.69.b.), la o puntc adeziv (fig. 9.69.c) sau la o restaurare
cu sprijin pur implantar (fig. 9.69.d.).
Edentaie de patru incisivi mandibulari ( clasa a IV-a Kcnnedy)
Cei patru incisivi mandibulari pot fi adeseori pierdui mai ales prin procese de parodontopatie
marginal sau traumatisme dento-alveolare (fig. 9.70.).
Soluia tradiional este o restauyaro fix cu dou elemente de agregare pe cei doi canini i un
corp de punte cu patru intennediari, de obicei din metalo-ceramic. Dac premolarii prezint obturaii
mari sau caninii prezint un anumit grad de mobilitate (gradul 1 i I/II VMP) se poate apela la
suplimentarea stlpilor (solutia a i b). n sfrit la o arcad cu dini integri unde condiiile de inserre a
patru implante (cu diametru redus) sunt ndeplinite, se poate apela la varianta c, zona interforaminal
fiind cea mai propice pentru acest procedeu.
Desigur, situaiile de edentaii pariale rezolvabile prin restaurri fixe se preteaz la mult mai
multe discuii i interpretri. Ele singure ar putea face obiectul unui atlas de care ar putea beneficia muli
practicieni. Abordarea acestui subiect s-a fcut m limita unui spaiu restrns destinat acestui subcapitol.
474
Elementele de agregare au un dublu rol n cadrul unei proteze pariale fixe. Pe de-o parte
ele trebuie s acopere" preparaia protejnd pulpa dentar i menajnd parodoniul marginal, pe
de alt parte ele trebuie s preia forele care se aplic att pe ele, ct i pe intermediarii protezei
pariale.
Numrul elementelor de agregare este dependent de numrul stlpilor. Pe fkcare Stlp se
pot realiza elemente de agregare difcrite. Elementele de agregare, aa dup cum s-a vzut pot fi
confecionate concomitent cu intermediarii (de obicei prin turnare, dar i alte procedee) sau pot
fi realizate separat, ulterior fmd solidarizate la intermediari.
In cadrul elaborrii planului de tratament alegerea elementelor dc agregare este un
moment decisiv care poate influena att rezistena i longevitatea protezei pariale fxe, ct i
estetica de ansamblu a acestcia.
Alegerea elementelor de agregare o face ntotdeauna medicul, dar pacientul poate fi
consultat, mai ales cnd, n discuie apar mai multe variante.
Un element de agregare se poate alege innd cont de mai muli parametri, pe care i vom
trece succint n revist:
475
degrab coroane tumate prevzute cu cep intracoronar, coroane de substituie sau eventual
coroane pariale cu crampoane. Dinii globuloi necesit lefuiri importante pentru a putea fi
corect deretentivizai. Dac sunt de nlime corespunztoare, m zone laterale, se poate apela la
coroane ecuatoriale.
c) Poziia dinilor. Destul de frecvent practicianul $? (.onfrunt cu prezena pe arcad a
unor posibih viitori stlpi m malpozih primare sau sccundarc. Altcori, prezena malpoziiilor
este manifestarea unei afectri parodontale i a traumelor ocluzale consecutive. De cele mai
multe ori la aceti dini se renun, dar sunt situaii cnd ei pot fi transfixai sau pot fi utilizai ca
stlpi dup aplicarea n prealabil a unor procedee de RTG. Ori de cte ori pe un dinte n
malpoziie se aplic un element de agregare, trebuie s anticipm modul de transmitere a
presiunilor care de obicei nu vor mai fl receptate m axul dintelui.
Dificulti m alegerea elementelor de agregare, de fapt m ntreg tratamentul prin protez
parial fx apar n cazul incongmenelor dento-alveolare cu nghesuirea dinilor. In aceste
cazuri dificultilc pnvesc att prepararea dinilor stlpi, ct i ulterior mseria protezei fixe, mai
ales cnd nghesuirile sunt asociate i cu un indice mezio-disial mare al dinilor. Tratamfcntul
ortodontic preprotetic, uneori chiar extracia urmat de repoziionri ortodontice ale dinilor
restani reuesc s amelioreze condiiile nefavorabile oferite de dizarmoniile dento-alveolare. In
astfel de cazuri suntem nevoii s practicm amputaii coronare i s folosim ca elemente de
agregare coroanele de substituie cu DCR-un n baionet" (angulate) sau s apelm la
recalibrri de spaiu.
Migrrile consecutive extraciilor pun i ele probleme de mprire a spaiului n vederea
obmerii efectului fizionomic scontat, iar n unele cazuri, mai ales n regiunea lateral, creaza
dificulti n realizarea paralelismului dinilor stlpi.
Dinii frontali cu malpozitii discrete nu necesit totdeauna acoperirea cu coroane de
nveli, care s modifice totodat forma i poziia lor, ci se poate apela la coroane pariale,
pmledge-uri sau pmlay-uri.
Dinii frontali cu malpozih mai pot beneficia i de elemente de agregare care s aib m
acelai timp i rolul de corectare l anomaliei respective. n vestibulari'zri accentuate, de
exemplu, se face amputaia coronar dintclui m cauz i se aplic o coruan de substituie cu
ajutoml creia se rezolv anomalia de poziie att ca fizionomie, ct i ca relaie de ocluzie. Sunt
situaii cnd dintele stlp se gsete ntr-o poziie anormal, de exemplu m angrenaj invers. Dac
gradul de acoperire nu QStG mare se poate alege un elemcnt de agregare de tipul CM parial
fizionomlce. Cnd supraocluzia este mai mare i 56 dorete i o agregare foarte bun trebuie s
se opteze pentru o coroan de substituie a crei caset va fi m alt ax dect pivotul radicular. De
multe ori se apeleaz la proteze pariale fixe m perioada de contenie a unui tratament ortodontic.
Alegerea elementelor de agregare m aceste cazuri este un moment important. i mai important
ns cstc stabilirca nui-nrului lor, ceea ue puate influena apariia recidivei.
La dinii dm zona lateral modificrile de poziie care produc lipsa de paralelism a
stlpilor, lefmnlc mai importante din anumite fee rezolv adeseori problema: este vorba de faa
mezial a stlpului mezial i faa distal a stlpului distal la dinii maxilari i de faa distal
stlpului mezial i mezial a stlpului distal la dinii laterali mandibulari. (vezi cap. 8.7).
Poziia primar sau secundar a dinilor pe arcad poate s creeze dificulti m insertia
unei proteze pariale fxe la care s-au ales elemente de agregare coroane de substituie. Cnd
canalele sunt divergente, se poate compensa acest incovenient pe seama rezistenei rdcimi,
lrgindu-se uor pereii distali ai canalelor radiculare.
n cazul canalelor convergente se realizeaz DCRuri angulate, care se cimenteaz
individual. Situaia comport anumite riscuri biomecanice.
477
corect i s poat alege soluia tehnologic cea mai adecvat pentm un anumit caz.
Problema care trebuie s ne domine raionamentul n alegerea unei soluii este PRECIZIA de
realizare a restaurrii.
Protezele partiale fixe turtate dintr-o singur bucat" exclud cel puin o faz clinic important
dm tehnologia restaurnlor fixe: verificarea adaptrii elementelor de agregare pe cmpul protetic.
Punile lipite ne ofer posibilitatea verificrii adaptrii preciziei de execuie a elementelor de agregare pe
cmpul protetic, precum i poziia lor exact n amprent. Putem de asemenea verifica nchiderea
marginal proximal a coroanelor de nveli precum i rapoartele acestor cu papilele interdentare.
Aceast verificare nu se poate face la restaurrile turnate dintr-o singur bucat".
Atunci cnd un element de agregare nu se adapteaz corect sau prezint alte defeciuni, el se
poate reface n cazul restaurrilor lipite (sau sudate) fr s fie necesar refacerea ntregii restaurri ca i
n cazul pieselor protetice tumate dintr-o singur bucat (monobloc).
Supra^mprenta luat peste elementele de agregare adaptate pe bonturile preparate, vizualizeaz
raporturile marginilor coroanelor de nveli cu parodoniul marginal i papilele interdentare (fig. 9.71.).
Atunci cnd coroanele de nveli ptmnd mai mult m anul gingival, la nevoie acest inconvenient
se poate remedia sau coroana respectiv se poate reface.
De cele mai multe ori tehnologiile modeme de realizare a unei restaurri turnate dintr-o singur
bucat" reclam confecionarea unui model cu bonturi mobile Acest tip d9 model este mai cronofag i
n cursul operaiunii de secionare, papilele interdentare (reproducerea pozitiv a acestora) sunt lezate,
adeseori chiar distmse n totalitate (fig. 9.72.)
Chiar daca se utilizeaz cele mai bune pimiri simple riscm ca bonturile mobile s prezinte o
uoar mobilitate, fapt ce poate fi prevenit doar prin utilizarea pinurilor cu teac dubl (mult mai
scumpe). Motivele amintlte mai sus ( cu precdere cnd elementele de agregare se situeaz unul lng
altul) fac ca protecia papilei s nu se poat asigura ntotdeauna la punile monobloc, pe modele cu bonturi
secionate.
V Aceast surs de erori poate fi prevenit prin confecionarea a dou modele: iniial i de lucwca i
prin realizarea modelului duplicat.
Dup tumarea supraamprentei (cu elemente de agregare pe bonturi), modelul de lucru red
cmpul protetic cu papilele interdentare i breele integre (fig. 9.73.), asfel nct pe parcursul solidarizrii
elementelor de agregare cu intermediarii, viitorul relief al ambrazurii care gzduiete papilele este
asigurat.
480
De aceea noi considerm c n cadrul restaurrilor protetice fixe din aliaje nenobile,
turnarea dintr-o bucat reprezint un mare avantaj, care dispare ns la cele realizate din
aliaje cu coninut crescut i mediu de metale nobile (unde tehnologia tumrii dintr-o bucat
are mai multe dezavantaje dect avantaje).
n concluzie opiunea pentru unul din proccdcc trebuie facut cu discernmnt, n funcie
de materialele din care se realizeaz restaurnle protetice fixe, calitatea i dotarea laboratorului
de tehnic dentar i nu n ultimul rnd de particularitile cmpului protetic.
0 echip bun (medic-tehnician) i rodat va avea eecuri mai puine dect o echip de
nceptori.
9.1.7.1. CLASIFICARE
Restaurrile protetice fixe se pot clasifica pe baza mai multor criterii:
a) Dup topografia zonei n care sunt inserate:
RPF la maxilar i/sau la mandibul
- RPF frontale (nlocuiesc dinii lips din zona frontal)
RPF laterale (nlocuiesc dinii lips din zona de sprijin la maxilar sau mandibul)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fig, 9,74 Diferite tipuri de elemente de agregare utilizate n cadrul regtaurrilc'f protstiGe fixe; a
inlay: b onlay; c coroana pariaia; d coroan de nveli (metalic sau integral ceramic); e.
coroane mixte(23)
Fig. 9.75 Alte elemente de agregare folosite n cadrul restaurrilor protetice fixe (23):
(A) coroana degetar (B) diferite tipuri de coroane de substituie : a i b coroane tip Richmond;
c DCR care poate fi acoperit cu orice tip de coroan de nveli; d DCR peste care a fo5t fixat
o CMMP
483
Fig. 9.76 Preparaii istorice pentru diferite coroane partiale: a coroan parial dup Brekhus; b coroana cu pinteni a liii Vest; c
coroana lui Carmichacl: d coroana partiala preconizat de Rank; 6 coroana Vest-B^r'lhu5; f coroana pariala cu pinuri (pinledge)
Fig. 9 77 Elemenle de agregare ale unei restaurri protetice adezive: a - edentaie unidentar n zona premolar; b - restaurarea adeziv
confecionat, e - suprafe oral? preparat? p?li<;ular i dou puuri proximale; d - restaurare adeziv fixat pe cmp cu un ciment diacrilic
484
RPF intercalate latero-fronto-laterale
Fig. 9.80. Clasificarea RPF dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice
Fig.9. 81. Cele trei posibilitai de sprijin ale RPF: a- sprijin pe dini naturali; b - sprijin exclusiv implantar; c - sprijin
mixt (dento-implantar)
Restaurrile protetice fixe sunt proteze pariale cu sprijin pur dento-parodontal a cror existen i
longevitate depinde de calitatea implantrii stlpului, de integritatea bontului (substrat biologic sau
infrastructura), ct i de alegerea celor mai potrivite elemente de agregare i intermediari (proteza propriu
zis).
485
O restaurare corect realizeaz o legtur durabil ntre substratul biologic i protez, ntre cele
dou componente realizndu-se un echilibm, o interaciune vizibil de-a lungul timpului prin influena
elementului artifcial (a protezei) asupra substratului biologic care trebuie s fie nensemnat. Dar
nu ntotdeauna reuim s atingem acest deziderat, componentele iatrogene m protezarea fix pot apare m
sfera ocluzal, a parodoniului marginal i la nivelul mucoasei crestei edentate.
Protezele pariale fxe prezint o varietate impresionant, clasificarea lor fcndu-se n funcie de
mai multe criterii (cap. 3.1.6.1.). Fiecare dintre ele se realizeaz ntr-un anumit context clinic i are o
anumit longevitate. n general o protez parial fix poate avea o longevitate maxim de 15-25 am fa
de o protez parial mobilizabil de S-10 ani. Restaurrile pariale fixe comune (fg.9.82) refac
continuitatea arcadelor dcntarc, mpiedic bascularea dinilor vecini breei edentate, refac ariile de contact
i disperseaz forele ocluzale, protejeaz parodoniul marginal i creasta alveolar, mpiedicnd extruzia
i /sau egresia dinilor antagoniti.
Fig.9.82. Proteze pariale fixe comune : a cu dou elemente de agregare 51 un intermediar; b cu dou elemente
de agregare i doi intermediari, c cu trei elcmente de agregare i doi intermediari alternativi; d cu patru
clcmcntc de agrcgarc (doua mezial i doua distal) i un intermediar (cu rol de stabilizare).
486
lateral, de premolar prim superior etc.) cu sprijin pe dini stlpi naturali sau implantari, fiind destul de
rspndit n practic.
Fig. 9.83 Restaurri protetice cu extensie mezial: a pe un dinte stlp apare un efect negativ
de prghie care poate genera bascularea i mobilizarea stlpului; b pe doi stlpi cu rezuitate
mai bune, adic extensia are ntindere niai iTlic dect sprijinul.
Desigur m istoria stomatologiei sunt descrise i RPF cu extensii care nu respect nici un principiu
biomecanic, Un astfel de exemplu este acela cnd brea edentat este situat la distan de elementele de
agregare, extensia srind" peste mai muli dini - spring cantilever
design(fg. 9.84.)
La acest tip de restaurri se contramdic efectuarea protezelor din clemente separate, deoarece
zonele de lipire cu loturi reprezint puncte slabe de rezisten. Erhardson (1980) a calculat c la protezele
fixe cu extensie, suprafeele de lipire trebuie s aib o
nlime de trei ori mai mare, pentru a avea o rezisten la
fractur egala cu aceea a restaurrilor fixe cu sprijin la
ambele capete.
Nyman i Lindhe (1979) au raportat rezultatele lor pe
termen lung cu privire la restaurrile fixe cu extensie,
ancorate pe stlpi cu deficit parodontal (resorbie osoas ^
50%) dup un prealabil tratament parodcmtal, Rata de eec sa situat la doar 8%. n timpul controalelor regulate pe o
durat de 5-8 ani nu au fost evideniate fenomene de resorbie
osoas suplimentar dup fixarea protezelor i nici
accentuarea pungilor gingivale (32).
Fig. 9.84. Extensia situat la distan
Randow i colab. (36) au demonstrat c restaurrile
de elementele de agregare (spring
cu extensii care beneficiaz de sprijin pe dou elemente de
cantilever design).
agregare prezint o rat de eecuri mai mic dect cele cu
spnjin pe un singur stlp.
Tntr-o investigaie pe 61 pacieni cu parodoniu sntos, crora li s-au realizat cu 4-8 ani nainte,
80 de restaurri cu extensii (fixate la 154 de dini stlpi), Landolt i Lang (1998) au stabilit c eecurile de
ordin tehnologic predomin fr drept de apel pe cele de ordin biologic.
Karlsson(19) a examinat comporatmentul unui lot de 140 restaurri fixe dup 14 ani. Rata de
eecuri la cele cu extensii este de 33,33% fa de 11,5% n cazul restaurnlor convenionale pe doi sau
trei stlpi. Bergenholtz i Nyman (32) ajung la concluzia c dinii stlpi ai restaurrilor cu extensii
necesit de patrucinci ori mai multe tratamente endodontice dect punile cu ekmente de agregare la
ambele capete ale breei.
Intr-un studiu mai recent (1993), Palmquist i Schwartz, examinnd diferite restaurri protetice
fix<3 dup 18-23 ani de la fixarea acestora, nu remarc diferene mari de longevitate i defecte ntre
punile convenionale i cele cu extensie.
487
Din datele de literatur cunoscute de noi reiese c cel puin, prin prisma succesului pe
Restaurrile protetice fixe totale fac parte dm categoria protezelor pariak fixe extinse,
Ele restaureaz n totalitate o arcad dentar care de obicei prezint o edentaie de clasa a III-a
Kennedy cu modificri.
Restaurrile protetice fixe totale se realizeaz de obicei n dou situaii clinice:
a) m scop exclusiv protetic cnd pe arcad sunt prezeni minimum 4-6 dini naturali cu
o dispoziie topografic favorabil (n diferitre planuri) i cu o implantare bun, asfel nct s
poat suporta sarcinile acceptate de ntreg ansamblul restaurrii (fig. 9.85.). Exemplul clasic de
dispunere topografic ideal a unui numr minim de dini la maxilar este prezena caninilor i a
488
molarilor permaneni primi sau secunzi superiori. Desigur c prezena oricrui stlp natural suplimentar
este binevemt.
0 remarc special pentru restaurrile fixe totale la mandibul care sunt contraindicate n ultima
vreme datorit particularitilor osului mandibular i a elasticitii sale, ce predispune la descimentarea
elementelor de agregare distale ale unei restaurri totale la acest
nivel.
b) m scop protetic i de imobilizare, cnd pe arcad exist
mai muli dini, dar concomitent i bree edentate. Restaurrile
protetice fxe totale utilizate n acest scop fac parte din mijloacele
fixe permanente de imobilizare i reprezint una din etapele
fnale importante ale tratamentului complex al parodontitelor
marginale.
- conturarea feelor axiale trebuie facut asfel nct S nu traumatizeze parodonml marginal ipe
S nu permit acumularea de plac;
unnu
- mtermediarii vor realiza cu creasta im contact punctiform saucel mult liniar, cvitndumr
se contactul m suprafa;
mini
- ambrazurile cervicale trebuie s permit o igienizare corect, fiind de obicei mai
m de
accentuate;
patru
- relieful ocluzal va corespunde antagonitilor, restaurarea nu va realiza contacte
489
A doua eroare este reprezentat de numrul mic de stlpi implantari fa de numml
intermediarilor (cunoscut fiind faptul, c fiecmi dinte lips trebuie s-i corespund cel puin un implant,
cu unele excepii).
A treia eroare este utilizarea (n confecionarea suprastructurii) unui aliaj (bronz de aluminiu) i
a unui matenal inadecvat de placare (acrilat cu polimerizare liniar) pe dou implante dm titan i pe alte
dou dmtr-un aliaj de titan; stopurile ocluzale fiind din acrilat.
A patra eroare const n conceperea i execuia restaurrii protetice (a suprastmcturii), far
respectarea nici unei reguli de etic profesional. Aceast rezolvare nefericit poate c nu ar fi trebuit
inserat n prczcnta lucrare, dar am considerat util s o prezentm m scop de atenionare pentru a evita
alte suferme umane provocate semenilor notri de mediei care-i depesc atribuiile i competenele.
Fig. 9.87. Edentaie de clasa a III-a Kcnnedy maxilartratat prin doua restaurari protetice fixe i edentaie
total mandibiilara rczolvaia prinir-o restaurare protetic fix, sprijinit pe patru implante rdcin (dou de stadiul
1 i dou de stadiul II). Implantele din titan suporta o suprastructlir lurnata dintr-o singura bncaia dintr-un bronz dc
aluminiu (Gaudent) placat cu acrilat. Deniveliirea planului de ocluzie i erori n conceperaa rcstaurarii au dus la
fraciura colului unui implant, La nivelul suprastructurii se pot observa fenomene dc coroziune accentuata.
Restaurrile protetice fixe totale se pot realiza din orice aliaje dentare destinate coroanelor i punilor
(nobile i nenobile), putnd fi placate att cu materiale compozite, ct i cu mase ceramice. Ele pot fi
executate i din titan i sau aliajele sale. De obicei cnd acest tip de restaurri se realizeaz pe stlpi
naturali ele pot fi fixate provizoriu (adeseori fiind chiar indicat
490
acest procedeu). La suprastructurile protetice totale cu sprijin pur implantar de cele mai multe ori
Fig.9.88. R.P.F. mobilizabile realizate prin sisteme telescopice: a,b,c,d, - coroanele duble ale sistemului
telescopic ntr-o edentaie intercalat cu lips de paralelism a stlpilor; e - edentaii intercalate cu bree edentate
rezultate prin pierderea a patru dini, RPF mobilizabila cu agregare mezial pe baz de culis extracoronar n T",
iar distal pe molarii de minte prin telescopare; cele dou elemente secundare telescopice sunt
unite printr-o bar; 1'- telescoparea poate apela i la coroane pariale: 1 - bont preparat; 2 - capa primar
solidarizat la preparaie; 3 - cele dou componente ale sistemului telescopic asamblate; g,h, i, - diverse sisteme
telescopice (23); cu croet", cilindrice,conice,cu zvor i reziliente.
493
R.P.F. mobilizabile se utllizez de mult timp m protetiea, trdiional (fig. 9.90.) fiind cuttoscute
numeroase sisteme de eulise mai, ^les n fomi de T. Designul lor s-a modificat mult n ultimele decenii,
dczvoltndu-se foaftc mult sistemele de precizie (cu difcnte grade de friciune - vezi sistemele Bredent).
R.P.F. mobilizabile sc indic de obicei n situaia de stlpi lipsii de paralelism care
delimiteaz bree reduse (1-2 dini). n cursul masticaiei forele se ccmcentreaz mai frecvent pe patnce,
care uneori poate ceda. Matricele se igiemzeaz destul de greu; cxist i riscul de a nu mai putea insera la
loc intermediarii, dae a<?<?tia nu sau aflat pe cmpul protetic timp de mai multe zile (dinii stlpi
pot migra orizontal) dup cum dup un anumit interval de timp (prin uzura componentelor culisei)
intermediarii pot fi chiar nghiii.
R.P.F. mobilizabile au orizonturi noi n protetica implantologic (fig. 9.90.d) cu precdere m
agregrile mixte (vezi cap. 22).
Fig. 9.90. Posibiliti de culisare n R.P.F. mobilizabile: a culise Brown (pentru dinii frontali i
pentru dinii laterali), b culise Mc Collum, C ~ culisa Stern, d sprijin mixt (dento-implantar)
prin culis intracoronar de semiprecizie
Puntea cu croete
Punile cu croete sunt restaurri protetice hibride care fac trecerea de la protezele fixe la cele
mobilizabile. Ele se pot utiliza att ca restaurri provizorii, ct i ca restaurri provizorii de lung
durat.Punile cu croete pot nlocui doar 1-2 dini lips. Intermediarii sunt de obicei dini tubulari din
ceramic, materiale compozite i mai rar acrilate. Ei sunt fixai la o plcu sau bar (care se adapteaz la
creasta edentat) prevzut cu una sau dou prelungiri n care se fixez
494
intermediarii. Elementele de agregare" sunt dou croete turnate, de obicei Roach. Cele mai utilizate
sunt croetele divizate. In zona lateral, de obicei n edentaiile de premolar doi se pot crea lcauri pentru
pintenii ocluzali ai croetelor Roach (chiar i n obturaiile de amalgam)
Fig. 9.91. Punte cu croete: a-schema unei pyni <?i| croset Roach (dllp Hllpl); b- laca prcparat
pcntru rcccptarea unui pintcn ocluzal, pnne component a unui croset turnat folosit dcpt clcmcnt
dc agrcgare" n punile cu croete.
Cei ce practic acest gen de fxare trebuie s posede un armamentarium specific pentm fiecare
sistem de fixare (pentru detalii vezi cap. 22.10.)
9.1.7.6. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU AGREGARE ADEZIVA (RESIN BONDED PROSTHESIS)
Restaurrile protetice fixe tradiionale agregate la dini naturali reclam sacrificii importante de
esuturi dure dentare, care au loc m cursul preparrii dinilor stlpi. Restaurrile adezive (cunoscute
iniial m literatura american sub denumirea de bonded bridge) au lansat o agregare absolut nou care
495
evit sau cel puin diminueaz la maximum sacrificiile de esuturi dure. Aadar ele pot fi socotite
restaurri protetice mai conservative, fiind rezervate pentru breele edentate delimitate de dini integri.
Indicaia major o dein breele reduse frontale, dar acest gen de restaurri pot fi utilizate i n regiunea
premolarilor i chiar m zona de sprijin. Creasta edentat trebuie s prezinte o resorbie moderat.(fig.
9.93.)
Deoarece restaurrile adezive reclam prepararii superficiale (peliculare), de obicei doar n
grosimea smalului, ele se indic cu precdere la pacienii tineri ai cror dini prezint camere pulpare
voluminoase. Dinii stlpi nclinai pot fi utilizai doar dac nclinaiile axelor lor de implantare nu
depee 15 0 iar folosirea stlpilor mobili (sau cu mobiliti diferite) este un hazard.
Fig. 9-93- Schema urior rcstaurri adezive' a - n regiunea frontal i b in zona de sprijin
496
Studii recente au demostrat c la interfaa implantelor cu osul (mai ales a celor din titan)
se interpune un strat de proteoglicani i elemente fibrilare.
i la ora actual n practic se folosesc implante de dou stadii: stadiul I, care pot fi
ncrcate imediat sau la un interval scurt de timp i stadiul II, care rmn izolate de mediul
bucal, n grosimea oaselor maxilare pentru a fi osteointegrate. In general implantele sunt
cunoscute sub numele de infrastructur, iar protezele care se sprijin pe ele ca suprastructur.
ntre infra i suprastructur exist o serie de piese intermediare (vezi cap 22) ce fac posibil
agregarea protezelor la implante.
Restaurrile protetice pe implante (RPI) pot fi fixe, mobilizabile, mobile, hibride.
Datorit complcxitii tehnologiei clmice i de laboratof a protezelor cu spnijn implantar
denumirea corect a domeniului nu ar trebui s fie aceea de implantologie oral, ci de
restaurri protetice pe implante. n timp ce n protetica tradiional protezele pariale fixe se
fixeaza la preparah prin cimentarc i lipire i doar m mod excepional (proteze fixe
mobilizabile) prin nurubare, m protetica implantologic suprastructurile se fixez
predominant prin nurubare,
nurubarea are o serie de avantaje, dar prezint i dezavantaje, dintre care deurubarea
este cea mai primejdioas amintind de obicei o ncrcare defectuoas a implantelor. Medicul va
trebui s se concentreze pentru a elimina cauzele descimentrii i nu s verifice permanent dac
uruburile nn sau desprins.
Restaurrile protetice fixe pe implante se pot realiza m edentaiile pariale, terminale i
totale (fig. 9.93.). Dac exist condiii de rezerv osoas i nu sunt contraindicaii locale i
generale, practic oriunde se pot insera stlpi artifciali suplimentari care la rndul lor ofer sprijin
protezelor fixc. In literatura de specialitate exist nc i la ora actual o disput cu privire la
valabilitatea sau dimpotriv la condamnarea conexiunilor dento-implantare.Un dinte natural are
un parodoniu care absoarbe stressurile ocluzale funcionale i pn la o anumit limit i pe cele
parafuncionale, permind revenirea progresiv a acestuia n poziia lui iniial. Implantele nu
au parodoniu i aflate n aceleai condiii de stress ocluzal au o mobilitate fiziologic axial de ~
5(J,m i lateral de 1050 p.m. Teon?tic, diferenele de mobilitate ntre cele dou tipuri de
stlpi sunt SUSCeptibile de apariia unor inadvertene biomecanice. Practic lucnmle stau altfel,
azi existnd posibiliti cel pum de aplanare a acestui conflict" biomecamc (4).
In ncheiere trebuie s subliniem c implantele dentare au revoluionat protetica dentar
m general i protetica fix m special.O serie de cazuri care beneficiau pn nu de mult doar de
rezolvn mobilizabile i moblle, azi heneficiaz de restaurn protetice fixe.
Protetica implantologic, cu precdere protezele pariale fixe cu sprijin implantar au o
tehnologie clinic i de laborator aparte, laborioas i complex, care se deos&bctc m unele
situaii de tehnologia protezelor tradiionale. Pentru a putea efectua restaurri protetice implantopurtate este nevoie de o pregtire special, altminteri eecurile sunt frecvente i consecinele
grave.
9.2 EXPECTATIVA
De foarte multe ori practicianul este pus n situaia de a decide ntre nchiderea
unei bree edentate ( printr-o restaurare protetic ), temporizarea protezrii sau
meninerea
497
situaiei clinice prezente.Situaiile n care se indic efectuarea unei restaurari protetice fixe sau
mobilizabile n edentaiile pariale sunt cunoscute, fiind abordate i motivate n cursul multor
capitole ale prezentei lucrri. Mai puin analizate sunt situaiile cnd refacerea continuitii unei
arcade dentare trebuie temporizat, precum i atitudinea de expectativ.
Fig. 9.94 Diferite situaii clinice rezolvate prin R. P. I. (scheme): a- edentaie cls a III-a Kennedy -restaurare
cu sprijin iniplantar; b- dispunerea iinplantelor pentru a putea rcaliza o suprastructur echilibrat; c- edentaie clasa
a 11-a K.ennedy - restaurare protetic cu sprijin cxclusiv implantar;d-edentaie clasa a Il-a Kennedy - restaurri
protetice cu sprijin mixt (conexiune elastic i conexiune rigida); e i f- restaurari protetice pe implante n edentaii
frontale; g- edcntaie clasa a Il-a K.ennedy la maxilar rezolvat printr-o restaurarc cu sprijin pur implantar;
h - edentatie total bimaxilar rezolvabil prin protez fix cu sprijin implantar (vedere din norm lateral)
498
Temporizarea terapiei de restaurare se recomand n cursul unor afeciuni generale,
mai exact pn la fmalizarea terapiei lor sau stabilizarea parial (hepatit viral, TBC - pe
perioada ct pacientul este BK pozitiv, etc.), uneori chiar dup epuizarea perioadei de
convalescen a acestor maladii. Dar exist i anumite stri fiziologice cnd temporizarea se
impune. Exemplul cel mai elocvent find sarcina, cu precdere la anumite categorii de gravide.
Desigur c aa zisa translaie pur" a molamlui de 12 ani cu nchiderea complet" a breei
edentate ( cnd extracia molarului prim permanent s-a facut nainte de 9 ani ) sau diferite situaii
de anodonii, cnd are loc nchiderea natural a breei prin migrarea vecinilor, la care se adaug
dorina expres a pacienilor de a nu modifica terapeutic statusul lor clinic, sunt alte situaii de
temporizare care se situcaz la limit cu expectativa.
Migrarea corporal a molarului de 12 ani n locul primului molar permanent poate
produce tulburri grave la nivelul ATM, datorit stabilirii unor rapoarte ocluzale nefireti cu
molarul de ase ani superior.
In numite situaii o terapie ortodontic bine condus i interventia ulterioar a unui
practician cu serioase cunotiine de gnatologie pot determina eliminarea unei restaurri protetice
fixe.
Lipsa molarului trei, care nu este considerat edentaie, nu se protezeaz.
Adeseori refuzul categoric al pacienilor, asociat cu indecizia specialistului n situaii
cnd terapia dc restaurare prntetica n unei edentaii este mdicat poate duce la .expectativa
temporar fa de un anumit caz.
Atitudinea de expectativ fa de unele bree edentate parial reflect o nou tendin din
Wi.i^ clinic contemporan. Scopul final al tratamcntelr stcmiatologice a evoluat de la
conservarea unor arcade dentare complete spre meninerca unei dentaii naturale
funcionale. Cntenile actuale ale ocluziei fziologice reflect aceast tendin nou:
a) absena unor manifestri patologice;
b) funcii satisfactoare (estetic, fonaie, masticaie, etc,);
c) numr variabil de dini (numrul lor poate fi < 28);
d) capacitatca de adaptarc a structurilor sistemului masticator la situaia de edentat.
Indicaia de a proteza sau nu o bre mtercalat n zona de sprijin se stabiletc pornind de la
necesitile funcionale individuale ale pacientului i innd cont de urmtoarclc obscrvan:
Dinii stlpi ai unei restaurri fixe au un prognostic asemntor cu cel al dinilor care
limiteaz o bre intercalat neprotezat; n schimb dinii limitani ai uiwi bree reataurat prin
protez parial mobilizabil au avut o durat de supravieuire mai redus pe arcad dect cei la
care edentaia nu s-a protezat (41);
Complicaiile asociate unei edentaii pariale nu sunt nici att de frecvente, mci att de
grave pe ct s-ar crede (41). Pe durata a 6,9 ani Shugars si Bader au observat urmtoarele
modificri minore'
La majoritatea pacienilor distana dintre dinn limitrofi breei s-a redus cu doar Imm
sau chiar mai puin;
'
"'
In 99% dintre cazuri extruzia dinilor antagoniti a fost mai mic sau egal cu Imm;
In 83% din cazuri cantitatea de os alveolar pierdut adiacent dinilor limitrofi ai breei a
fost mai mic sau cgal cu Immn concluzie, aceti auton susin c la majoritatea pacienilor cu 6 bre intercalat
posterioar, restaurarea protetic imediat a acesteia nu este indispensabil pentru pstrarea
9.3. Bibliografie
1831 1L Elias AC Sheiham A. - The relatonshp between satisfaction with mouth and number
and posilion ofteeth, J Oral Rehabil 1998; 21: 649661
12. Engelman J. Michael - Clinical Decision Making and Treatment Planning in Osseointegration,
Quintessence
Publishing Co., Inc.,Chicago, Berlin, etc. 1996
500
13. Fabian T Az egybeontot es a forrasztott hidak osszehasonlito ertekelese Fogtechnikai szemle Nr 1, 1983,
p.11-13
14. Fuchs P - Kronen und Bruckenprothetik heute.Ein Leitfaden, Quintessentz Vertags - GmbH Berlin, Chicago etc.
1985
15. Gernet W Funktionsanalysen in Stomatognathen System, Hauser, Munchen 1982
16. Hohmann A., Hielscher W. Lehrbuch der Zabnlechmk Band Gnmdlagm, partielle Prothesen, Kronen und
Bnickentechnik.
17. leremia L., Bratu D., Negrutiu Meda - Metodologia de examinare n protetica dentar, Ed. Signata Timioara
2000.
18. Jude H-D., Kuhl W. Rossbach D - Emfurung m die Zahndrtzliche Prothetik, Deutscher rzte - Verlag GmbH,
1979
19. Karlsson S.,: Failures and lenght of service in fixed prosthodontics after long-term function. A longitndinal
climcal sttidy. Swed Dent J 1989; 13: 185-192
20. Kennedy E fartlelle Zahnprothesen und ihre Hersellung, Verlag Herman Meuser Berlin, 1932
21. Kerschbaum Adhdsiv prothetik Brucken, Attachments. Shienen, Veneers, Urban & Scharzenberg, Miinchen,
Wien, Baltimore, 1996
22. Korber K. - Zahnrztliche Prothetifc, Band II Thieme Verlag Stuttgart 1975
23. Korber K. Zahnrztliche Prothetik, Auflage 4, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1995.
24. Krall A.E., Garvey J.A. Garcia I.R. -Alveolar bone loss andtooth loss in male. cigar and pipe smokers. JADA
1999Vol. 130,p.54-65
25. Krough - Poulsen W: Die bevegungsanalyse D.Z.Z. 21 1996, 877
26. Lang PX, Guldener Siegrist E. Beatrice - Kronen vnd BrwkQnprothuik, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Nsw
York
27. Leif E., Ehnevid H, Ehnevid J. - The nfluence ofEndodontic Jnfection ofPwiodonal Status in Mandibidar
Molars, J. Periodontol 1998; 69 p. 1392-1396
28. Lindhe J. Klinische parodontologie Thieme Sttutgart 1986
29. Marxkors R - Lehrbuch der Zahnrtzliche Prothetik, Hauser Munchen 1998
30. Mnac Ctalina, Bucur Carmen - Nol melode de investigaie m stomatologie, elemente fmte, Editura Didactica
si Pedagogic R. A. Bucureti
31. Mru S., Mocanu C., - P w'odontologiQ Clinic, Editura Apollonia, lai 2000 32- NymanS., Lindhe J. - A
longitztdwal sudy of comhined perii'idontal and piusthetic treatinwt of puilenis w'uh advanced periodontal disease.
S. Periodontol 1979; 50; 1631 $9,
33. Onisei Doina - Parodontoogie, Editura Mirton ,Timisoara 1997
34. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic Dentar, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 1985
35. Rosenstiel F.S., Land F, M., Fujimoto J. - Contemporary Flxed Prosihodonics, The C- V. Mosby Company
St.Louis, Toronto, Lodon, 1988
36. Randow K Glantz P,0 Zorger B.: Technical failures and some related pfmcal wmpliQaions m sxtewivs
fixedprosthodontic. Ata Odontol Scand 1986; 44:241-255
37. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Muntean.M., Fabricky M., Colojoar C., Negruiu M Bratu E. Aparatul dentomtxcilcir dntf de morfrA^U fvni.wnala cifiic Editura HBlicon, 'l'imioara 1997
38. Schrer P., Strub J.R., Belser U., Schwerpunkte der modernen kronen und bruckenprothetischen Behandlung
, Quintessenz Berlin, Chicago etc 1979
39. Shillingburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R.and Bracket S. - Fundamentals ofFixed Prosthodontics 3"1
Edition, Quintessence 1997
40. Shugars DA, Bader JD, White BA, Scurria MS, Hayden WJ, Garcia RT. - Svrvival rates Qfteeh adjtacent to
treaQd and untreatcd postenor bounded edentulous spaces. JADA 1998; 129: 10891095.
41. Shugars DA, Bader JD. Phillips SW Jr, Whlte BA, Brantley CF. - The consi^quQncos ofnot replacmg a missmg
posterior teeth JADA 2000; 131: 1317-1323
42. Smith B.G.N. - Planning and making crowns and bridges , ed a II a, Ed Martin Dunitz 1993
43. Strub J. R. Turp J.C., Witkowski S., Hiirzeler M.B., Kern M. - Protetik, Curiculum, vol.I] 733-815
501
44. Tylman S.D. ; Malone W.F.P. - Tylman's theory and practice offixed prothodontics, 7-ed, Mosby
Company St.Louis,1978
45. Unger F., Lematre P., Hoomaert A. - Prothese fxe et parodonte^d'it'wns CdP, Paris, 1997
46. Wilson TG, Kornman KS, Mellonig JT Brunsvold MA, - Treating aggressive forms of periodontcil
disease. In :
Wilson TG, Kornman K.S(eds).Fundamentals ofPeriodontics. ChicagoL Quintessense, 1996; 389-421
47. Witter DJ, Allen PF, Wilson NHF, Kayser AF. Dentist's attitudes to the shortened dental arch concept.
J.Oral Rehabil 1997; 24; 143-147
48. Wyatt L.C.C. - The efect ofprosthodontic treatment on alveolar bone loss: A review ofthe (iterattire J
Prosthet Dent 1998, 80:362-366
49. Yukio Kojima , Shigeru Kojima, Hisao Fukui, Jiro Hasegawa - A calculation offhe Relation helween
Initial Tooth Mobility andRoot Configuration, J J Dem Mate 2000, Vol. 19 No.3, 294-300. ,
50. Zarb GA., Bergman B. Clayton J.A. , Mac Kay - Prosthodontic trealment for partially edentulous
patients The Mosby Comp.St. Louis 1978
502
503
biomecanica restaurrilor protetice fixe este lung i nu ne permitem s o prezentm din
considerente de spaiu.
n cele ce urmeaz vom analiza pe scurt variantele care intervin n comportamentul
biomecanic al restaurrilor mecanice fixe(solicitri, reacia ADM, proprieti fizice ale acestora),
iar apoi vom prezenta schematic cteva studii biomecanice referitoare la unele situaii tipice cu
care se confmnt stomatologul m practica de zi cu zi; ne vom refcn dc asemcnca i la unele
consideraii biomecanice asupra restaurrilor adezive i a celor pe implante, restaurri mai puin
abordate m literatura de specialitate din ara noastr.
masticator fortele care iau natere pot avea valori importante (tabelul 10.1.).
Tabelul 10.1.
Indice
bibliografic
7
12
10
142
7
57
20
20
20
17
8
Incisivi
150
Canini
Premolari
323-485
424-583
Molari
710
475-749
450
572
481
564
485
374
176
Din tabelul de mai sus se poate observa c valoarea forelor difer n funcie de diferite
zone ale arcadelor dentare, ceea ce face ca, n condiiile tratamentului prin RPF, acestea s fie
supuse la solicitri de mrimi variabile, n zone diferite. Astfel, cel puin din punct de vedere
masticator, solicitrile la care este supus o RPF pot fi complexe, punnd probleme n concepia
i echilibrarea corect a acestor proteze pariale.
In plus, concepia, execuia i echilibrarea unei restaurri protetice n general, respectiv a
504
basculeze faa ocluzal i prm unnare dintele m ntregime (fig.10.1.). Practic, datorit aplicrii
excentrice a forelor iau natere momente dc rotaie, ale cror brae" dc for siint egale cu
distana de la punctul de aplicare al forelor la axul dmtelui.
Fig.10.1. Aciunea linor fore cu punct de aplicare excentric fat de axul longitudinal al dintelui (a) poate determina
modificarea axului de implantare (b i c), cu accentuarea potenialuliii distructiv al solicitrilor.
505
i se adreseaz) poate induce deformri att la nivelul suprastructurii, ct i n esuturile
nconjurtoare. esuturile biologice pot recepta i interpreta deformarea reacionnd prin
remodelare.
Solicitrile parafuncionale, traumatogene prin direcie, intensitate i frecven afecteaz
grav funcionalitatea ADM, motiv pentru care ele trebuiesc nlturate ori reduse la minimum prin
procedee de decondiionare specifice nainte de a ncepe orice terapie de restaurare protetic.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
travaliu
Rezultatul este considerat pozitiv, d(; rezistena este excedentar, negativ, dac
raportul este subunitar i neutru m condiiile unui raport unitar.
Aceste considerente, alturi de alte teorii asemntoare, cum este cea a lui Roucordes -un
dinte poate face fa unei solicitri duble comparativ cu propria valoare a rezistenel Sle
parodontale, cu condiia ca forele s se transmit m axul su longitudinal i parodoniul s fie
integm - (32), se caracterizeaz printr-un coeficient destul de ridicat de relativitate, motiv pentru
506
Rezistena parodontal a dinilor naturali dup Uriche*, Duchange** Prelipceanu i Doroga*** (27)
Maxilar*
Mandibula*
Maxilar** Mandibula** Maxilar***
Maxilar***
Dinte
2
1
2
2
2
0,5
Incisiv central
1
1
1
1
1
0,5
Incisiv lateral
5
3
3
3
5
5
Canin
4
4
4
4
4
4
Prcmolar
prim
4
4
4
4
4 - 14
Preniolar
secund
6
6
6
6
6
6
Molar prim
6
6
6
6
6
6
Molar secund
Molar de
minte
2-5
4-6
2-5
2-5
2-6
2-6
Atunci cnd asupra unui dinte acioneaz fore masticatorii, datorit mobilitii fziologice, de 56108 \\m n sens vestibulo-oral , respectiv aproximativ 28 |J,m n sens axial, acesta poate fi deplasat n
alveol n grade variabile, fenomen numit rezilien parodontala. Intruzia se produce m timpul funchlor
i rezult, probabil din imposibilitatea de recul complet la nivelul parodoniului, datorit forelor aplicate n
mod repetat.
In cursul acestor micri, o parte din fora primit este transmis vecinilor (prin intermediul ariilor
de contact proximale), astfel c, de fapt, ntreaga arcad particip la dispersarea solicitrilor.
Posibilitile de amortizare a solicitrilor, caracteristice parodoniului au fost explicate n
diferite moduri:
1. teoria tensional consider c rolul primordial revine ntinderii gradate a fbrelor periodontale
oblice, naintea transmiterii compresiunii osului alveolar. Concomitent apare relaxarea fasciculelor din
regiunea apical. Din momentul atingerii gradului maxim de ntindere al acestor fibre, care de obicei
coincide cu momentul n care apexul atinge planeul alveolei, urmeaz transmiterea forelor la nivelul
osului alveolar (fig. 10.2.). Solicitrile paraaxiale modific acest patem, determinnd compresiuni
nefiziologice la nivelul pereilor alveolari (fig.1'0.2., 10.3.);
Fig. 10.2. Transmiterea fortelor conform ipotezei tensionale. A i B fore cu direcfie de aciune axial: C
forte cu direcie de aciune orizontala. n zonele de compresiune (c) fibrele se relaxeaz, iar n zonele de traciune (t)
ttbrele periodontale se tensioneaza.
507
Fig. 10.3. Diferite tipuri de solicitri asupra Hbrelor periodontale i asupra dinilor, produse de tbre cu componente
orizontale: A) solicitri neechilibrate, compresiunea (+, ++) i traciunea (-, =) acionnd inegal asupra pereilor
cemento-alveolari; B) solicitarc cronic cn componente orizontaie reduse (1 - liz osoas, a- apoziie osoas); C)
solicitare cronic CLI coiriponente orizonlale accentuate (1 - liz osoas accentuat, d - distrugerea fibrelor, fr
apoziie osoas, cu largirea spaiului periodontal).
2. teoria vascular atribuie importana cea mai mare sistemului vascular periodontal, care
ar funciona aidoma unei frne hidraulice", impactul forelor fiind dispersat n masa fluidului din
interiorul acestor vase. Pe parcursul solicitrii are loc fuga" fluidelor de la nivelul periodoniului
n medulara osului alveolar, urmnd ca remisiunea solicitrii s antreneze revenirea lichidelor n
sistemul vascular;
3. teoria reologic consider periodoniul ca un sistem tixotropic colagenic cu
comportament reologic, ale crui proprieti asigur amortizarea eficient a sohcitrilor
ocluzale.
'-' Aa cum s-a mai artat, forele sunt amortizate i parial transmise osului alveolar. La acest
nivel, o parte din energie este transformat n deformare elastic, cealalt parte fiind condus m
d !B 8T3l)n!
structurile de rezisten ale complexului cranio-facial.
ADM are capacitatea funcional de a amortiza solicitrile, atunci cnd acestea se nscriu
m limite funcionale. Dac solicitrile depesc limitele funcionale, intervine efortul de adaptare
al ADM care poate compensa sau nu surplusul de ncrcare. Incapacitatea de adaptare a ADM la
solicitri exagerate conduce evident la cedarea unora dintre componentele acestuia (coroane,
parodoniu, muchi), cu fenomene patologice consecutive. Practic, o parte dm energia transferat
prin solicitarea ADM la diferite nivele este amortizat (disipat) prin frecri, deformri, producere
de cldur etc., iar restul este contracarat prin forte de reaciune, conform principiilor mecanicii.
In situaia RPF aceste fore de reaciune se exercit prin intermediul dinilor stlpi (deoarece tot
prin intermediul lor se aplic i solicitrile - aciunile la nivelul zonelor subiacente) ele fiind
cu att mai importante, cu ct parodoniul stlpilor naturali este mai ferm, mai sntos. Forele
depind de asemenea n raport direct proporional de densitatea osoas (cu ct osul alveloar
maxilar sau mandibular este mai dens i mai rigid, cu att reaciunea va fi mai important).
Matematic vorbind, reaciunea total manifestat de ADM la o solicitare dat va compensa,
alturi de fora amortizat, valoarea forei exercitate, conform ecuaiei:
/solicitare/ = /amortizare/ + /reaciune/
In aceste condiii, este clar c reaciunile diverse exercitate la nivelul diferitelor uniti
dento-parodontale vor introduce nc un factor de variaie m ecuaia complex a forelor care
acioneaz la nivelul unei RPF.
Mai trebuie menionat c oasele maxilare i mai ales mandibula sufer deformri elastice
508
n timpul funciilor, care pe de o parte intervin modulator, iar pe de alt parte pot interfera cu
rigiditatea relativ a restaurrilor protetice ntinse.
Reamintim c, practic, fiecare dintre componentele ADM intervine modulator n
transmiterea forelor, prin deformare sau deplasare n grade variabile. Acest comportament face
dificil cuantificarea forelor recepionate de fiecare stmctur n parte. Pe de alt parte solicitrile
recepionate de diferitele structuri determin fenomene de adaptare/modelare sau decompensare,
eu instalarea fenomenelor patologice la nivelul uneia sau mai multor verigi ale sistemului. In
aceste condiii, cel mai important obiectiv al oricrei RPF este de a asigura o transmitere ct
mai lziologic a unor solicitri ct mai funcionale ca direcie, intensitate i frecven, n
vederea realizrii unor modifcri adaptive minime.
Aa cum s-a mai artat, prezena intraoral a RPF pune m condiii noi n funcionarea
ADM, intervenind m modul de transmitere a forelor la nivelul stmcturilor.
Spre deosebire de restaurrile protetice unitare, care mpreun cu dintele pe care se agreg
dispun de un oarecare grad de independen, RPF reprezint un sistem constituit din elemente
interconectate pe perioade nedefinite, m care unitile dento-parodontale nu se mai comport
individual, ci doar ca pri ale ntregului; m acest sens, orice solicitare la nivelul unui dinte stlp,
va interesa ntreaga restaurare precum i ceilali dini stlpi. Desigur exist deosebiri semnificative
ntre biomecanica RPF pe stlpi naturali fa de b deosebiri asupra crora vom mai reveni pe
parcursul prezentei lucrri (cap. 22).
Solicitrile care apar sunt dependente ntr-o mare msur de suprastructur, incluznd
mrimea tablei ocluzale, utilizarea de stmcturi rigide sau articulate (ruptori de fore), folosirea
protezelor fixe cimentate sau mobilizabile, designul reliefului ocluzal.
^
Aa cum am mai amintit, o mare parte din solicitrile de la nivelul ADM determin
apariia de momente i cupluri de for, datorit decalajelor care pot apare ntre locul de
exercitare a forelor i punctul de sprijin. Momentele de rotaie se pot exercita n raport cu cele
trei axe de referin (ocluzo-apical, vestibulo-oral, respectiv mezio-distal). Mrimea acestor
momente este determinat de intensitatea fortelor i de mrimea braelor" de for; sunt descrise
n principal trei brae" ce pot determina momente de for: nlimea coronar, lungimea
extensiilor protetice, respectiv limea suprafeelor ocluzale. Pentru limitarea valorii
momentelor de rotaie se impune minimizarea fecruia dintre aceste brae".
Braul nlimii coronare funcioneaz ca atare pentru componentele forelor direcionate
att de-a lungul axei vestibulo-orale (contacte ocluzale lucrtoare sau de balans, presiuni linguale
sau/i din partea musculaturii periorale), ct i de-a lungul axei mezio-distale.
509
Contactele ocluzale cuspid-pant ce determin componente laterale vor determina de asemenea
solicitri corespunztoare.
Braul extensiei determin momente de for mai ales pentru solicitrile ocluzale, ce pot
avea valori importante. Solicitrile vestibulo-orale pot genera de asemenea momente de rotaie
njurul axei ocluzo-cervicale.
Braul limii suprafeelor ocluzale influeneaz n principal momentul forei n cazul
solicitrilor verticale. Momentul de rotaie n jurul axei meziodistale poate fi redus semmficativ
prin ngustarea tablei ocluzale i/sau printr-o echilibrare ocluzal foarte riguroas. Practic,'
prezena unor solicitri necontrolate la nivelul sistemului poate determina resorbia osoas cu
augmentarea nlimii coronare; aceast augmentare a coroanei clinice determin creterea
momentului de rotaie i din nou resorbia osoas, nchizndu-se astfel un cerc vicios cu o
capacitate distructiv deosebit.
Ca orice sistem mecanic, un sistem protetic (respectiv o RPF) este supus fenomenelor de
oboseal. Comportamentul la oboseal al acestui sistem este determinat de:
1. biomaterialele utilizate n refacerea stlpilor (dac procedeul a fost necesar), a :
elementelor de agregare i a intermediarilor precum i m fixarea lor;
2. designulRPF;
3. parametrii forelor (intensitate, punct de aplicare, direcie, numrul ciclurilor de
solicitare). Solicitrile la care sunt supuse RPF pe cmpul protetic, pot determina efecte
diverse:
1. deplasarea RPF solidare cu dinii stlpi la nivelul articulaiilor dento-osoase;
2. deformarea elastic/ plastic;
3. desprinderea ( descimentarea sau mobilizarea umburilor) de la nivelul RPF, atunci
cnd retenia i stabilitatea acestor restaurri nu este eficient calculat;
4. fractura stmcturii de rezisten sau a placajelor;
5. fenomene patologice la nivelul diferitelor structuri proprii ADM.
Unele dintre aceste efecte nu pot fi prevenite m totalitate (deplasarea i deformarea
elastic), dar pot fi reduse pn la limite care nu influeneaz major prognosticul pe termen lung al
restaurrilor.
Celelalte efecte (asupra RPF- dezinsertia i fractura, respectiv asupra unor stmcturi ale
ADM) sunt consecina unui plan de tratament i/sau tehnologii necorespunztoare din cursul
terapiei i pot apare din cauze proprii sau drept consecin a insuficientei verificri a mtensitii
primelor efecte (deplasarea i deformarea).
In aceste condiii, controlul, respectiv prevenirea acestor efecte se impune i depinde de
:
cunoaterea n detaliu a parametrilor care le influeneaz.
Obiectivarea acestor caliti nu este ns posibil dect n condiiile cnd RPF poate fi inserat corect la
nivelul cmpului protetic.
contraindicat.
Intre inserie i retenie exist o interdependen strns, m sensul c pregtirea cmpului protetic
trebuie s satisfac deopotriv cele dou cerine, la care se adaug cea de-a treia - stabilitatea. i ntre
inserie i stabilitate exist o interdependen, ns aceasta se realizeaz tranzitiv, prin participarea reteniei.
Inserie <--> retenie <-^ stabilitate
Practic, medicul stomatolog trebuie s stabileasc cel mai eficient compromis m echilibrarea
corect a acestor deziderate, menite s asigure restaurrii un comportament biomecanic ct mai bun.
Relaia de interferen dintre inserie i retenie presupune realizarea de preparaii cu retenie
crescut prin friciune (pe stlpii naturali), cu axe paralele i eliminarea oricror obstacole care mpiedic
insertia corect.
Paralelizarea preparaiilor dentare va fi cu att mai delicat, cu ct acestea sunt mai numeroase i
mai ales m condiiile cnd axele dinilor stlpi au nclinaii mult diferite, datorit conformaiilor anatomice
particulare sau malpoziiilor.
Uneori inseria corect a unei proteze fxe nu este ngreunat numai de caracteristicile dinilor
stlpi, ci de vecinii acestora. 0 astfel de situaie poate fi reprezentat de deplasarea prin basculare a
molamlui secund m cazul pierderii contactului interdentar cu molarul prim. Pierderea acestui contact poate
sa apar m urma unei distrucii coronare mari datorate cariei, fie n urma pierderii acestui dinte ca urmare a
unor complicaii ale cariei. (fig 10.4.)
Fig 10.4. Migrarea molarului doi n spatiul produs de carie (a), restaurarea coronar incorect care menine poziia
vicioas a molarului secund
n primul caz, contactul interdentar este situat spre apical - uneori chiar la nivelul jonciunii
amelocementare. Restaurarea care se poate realiza m acest moment va avea un contur concav i
ambrazura cervical va fi redus (papila interdentar va fi traumatizat). Spaiul se poate rectiga prin
metoda lui Reagan descris de Schillinburg (34). Se realizeaz restaurarea
511
bontului dentar care se prepar ulterior pentm o coroan de nveli dintr-o rin acrilic.
Dup ajustarea i fmisarea ei se cimenteaz. Apoi se inser un separator elastic ortodontic pentm
iniierea deplasrii dintelui adiacent (fig. 10.5.b). n urmtorea edin se ndeprteaz acest
separator i se introuce de jur mprejurul ariei de contact un fir de srm care se rsucete i se
ndoaie spre apical (fig. 10.5.c). Bucla se strnge pn cnd pacientul are o senzaie de presiune.
Captului rsucit i se las o lungime de 5-6 mm i se adapteaz astfel nct s nu deranjeze. La
intervale de aproximativ o sptmn firul se rsucete pn cnd dintele nu se mai deplaseaz.
n acest moment restaurarea provizorie se ndeprteaz i se reface contactul interdentar prin
adugarea de rin acrilic (fig. 10.5.d). Apoi coroana se refmiseaz i cimenteaz;se reaplic
un alt fir n jurul noului contact interdentar. In timpul deplasrii spre distal a dintelui se pot
produce contacte ocluzale premature i m acest caz se impune ajustarea lor. Dup ce s-a obinut
spaiul necesar unei restaurri corespunztoare coroana provizorie se ndeprteaz i se
realizeaz o RPF de durat care se cimenteaz.
Fig. 10.5. Prepararea dintelui pentru o coroan de nveli (a), separatorul elastic (b), firul rasucit duce la deplasarea
molarului doi (c), completarea cu acrilat a coroanei provizorii (d), lefuirea contactelor premature (e), restaurarea
finala(f).
Un alt caz poate fi reprezentat de edentaia molarului prim inferior cu migrarea prin basculare a
molarului secund i a celui de minte (fig.10.6.)
Dac interferena determinat de extremitatea mezial a molarului de minte se readuce, problema
poate fi rezolvat prin reconturarea feei meziale a acestuia sau aplicarea unei restaurri conformate
corespunztor (dac suprafaa respectiv este afectat de o leziune carioas. Cu toate acestea, molarul
secund preparat cu fee proximale foarte convergente (datorit poziiei oblice) va necesita preparaii
speciale pentru mbuntirea reteniei, reprezentate de anuri pe feele
512
oral i vestibular (35).
Atunci cnd bascularea este mai important, este
necesar un tratament ortodontic pentru corectarea poziiei
molarului secund. Pe lng corectarea poziiei, terapia
ortodontic ofer i posibilitatea transmiterii forelor ocluzale
ntr-un mod mai apropiat de fiziologic. Cea mai eficient
modalitate de corectare a poziiei molarului secund se obine
printr-un tratament ortodontic fix (16), aa cum se observ n
figura 10.7.
n aceste condiii, se impune i ndeprtarea molarului
de minte, pentru facilitarea deplasrii molarului secund.
Fig.10.7. Dispozitiv ortodontic fix destinat corectrii poziiei molarului secund basculat spre mezial: A) aspect
ocluzal; B) aspect vestibular.
513
Alte soluii constau n realizarea de elemente de agregare tip coroane telescopate, cu nervuri de
ghidaj, care se adreseaz anurilor corespunztoare de la nivelul capelor primare (fig.10.9.), sau
promovarea unor conexiuni mai elastice (culise) (fig.10.10). Dispozitivul de culisare va fi aplicat la
nivelul stlpului mezial, ntruct plasarea sa pe molar nu ar mpiedica eficient bascularea m continuare a
stlpului distal sub aciunea solicitrilor ocluzale.
514
1. Retenie mecanic:
a. macromecanic - geometric;
b. macro-micromecanic - prin friciune;
c. micromecanic.
2. Retenie fzico-chimic:
a. fore tip Van der Waals;
b. legturi de hidrogen;
c. fore de atracie electrostatic;
d. legturi chimice.
Retenia macromecanic obinut geometric, prin design, se realizeaz, de exemplu n cazul
unei caviti preparate pentru o obturaie de amalgam (fig.l0.9-a). n acest caz, pereii cavitii sunt
preparai divergent spre baza cavitii, determinnd ca, odat ce amalgamul a facut priz, obturaia s nu
mai poat fie extras din cavitate, dect cu preul ablaiei acesteia sau al fracturii unuia sau mai multor
perei dentari. 0 astfel de cavitate, este denumit m mod curent retentiv i este improprie pentru inseria
i fixarea unei restaurri protetice realizate m afara cavitii bucale, cum sunt diferitele tipuri de
incrustaii intratisulare. Bonturile preparate cu cel puin dou fee axiale uor divergente spre ocluzal sunt
denumite de asemenea retentive i nu permit inseria i adaptarea corect a unui RPF unidentare de
acoperire. Mai multe preparaii dentare, destinate realizrii unei RPF i executate m axe diferite,
determin de asemenea o structur retentiv, la nivelul creia piesa protetic nu va putea fi inserat i
adaptat corect.
Retenia macro-micromecanic, prin friciune se realizeaz graie forelor de frecare care apar
la nivelul a cel puin dou suprafee dentare, m mod ideal paralele, i contribuie major la meninerea
restaurrii n poziie corect cmpul protetic. Aceast friciune depinde de mgozitatea suprafeelor
interesate, de suprafaa de contact etc.
In practic, nu se pot obine suprafee perfect paralele, i de multe ori tendina de a realiza un
paralelism eueaz m obinerea de suprafee retentive, astfel c sunt considerate rezonabile convergene
de 6-10 pentru bonturi destinate coroanelor de acoperire, respectiv divergene de valori similare pentru
incrustaii intratisulare (fig.lO.ll.b). Pe de alt parte, acest unghi de convergen ofer un compromis
rezonabil ntre asigurarea friciunii i capacitatea de evacuare a surplusului de material de fixare de la
nivelul intradosului elementelor de agregare.
Fig. 10.11. Designuri de preparaii cavitare:a) cavitate preparat pentru obturaii din materiale plastice
(amalgame, CIS) - retenie rnacromecanic geometric; b) cavitate preparat pentru incrustaii intratisulare
(inlay) - retenie prin friciune.
515
Utilizarea la fxare a uruburilor este practicat mai ales la RPF demontabile sau a
celor cu sprijin implantar i reprezint o metod care, pe lng durabilitate, ofer i
avantajul posibilitii de dezinserie a punii, atunci cnd acest lucm se impune (vezi cap. 22.10
i 22.11).
Pentru majoritatea RPF exist un un centru geometric n care se proiecteaz rezultantele celor
dou categorii de fore care acioneaz asupra acestor proteze (solicitri funcionale i parafuncionale,
respectiv reaciunile parodontale corespunztoare dinilor stlpi). Daca aceste rezultante se intersecteaz
ntr-un punct, atunci restaurarea ca sistem unitar nu va suferi rotaii m raport cu acest punct, deoarece
niciuna dintre fore nu va exercita aciune de prghie m raport cu el. n alte condiii, apariia momentelor
rezultante de rotaie va determina deplasri mai mult sau mai puin importante la nivelul unei RPF.
Prezena protezelor pariale fixe la nivelul ADM determin ca, micarea de la nivelul unui dinte
stlp s se transmit, m grade variabile (n funcie de o serie de parametri ai intermediarilor- lungime,
rigiditate, direcie etc.) celorlali dini stlpi. lat deci c, n condiiile tratamentului prin RPF, gradul de
independen al unitilor dento-parodontale utilizate drept stlpi se reduce major, datorit conexiunii
cvasirigide pe care o asigur restaurarea (tig.10.12.).
Fig. 10.12. Conexiunea cvasirigid pe care o realizeaz o RPF la nivelul stlpilor, determina n condiii de
solicitare ca deplasarea s intereseze toate componentele sistemului (restaurare + dini stlpi).
Dac o protez fixat pe dinii stlpi este supus unei fore verticale uniform distribuit pe
toi dinii stlpi, atunci solicitarea se va transmite vertical la nivelul parodoniului de susinere al
acestora (fig.10.13.), determinnd extensia ligamentelor periodontale, cu exceptia celor apicale,
care vor fi supuse unei compresium, sau mai corect relaxri. Asemenea situaii ideale nu se
ntlnesc ns de obicei m practic, forele au direcii variabile, acioneaz deseori localizat,
determinnd de cele mai multe ori solicitri inegale la nivelul stlpilor.
Se tie c unitile dentare supuse unor fore paraaxiale pot suferi rotaii n jurul unui
punct numit hipomochlion, situat n general la unirea treimii apicale cu treimea medie a
rdcinii. Odat ce dinii devin stlpii unei RPF, fortele aplicate pe aceste proteze determin
micri ale ansamblului dini stlpi -restaurare, centrul de rotaie fiind situat undeva ntre
dinii stlpi, la nivelul unui plan situat m dreptul treimii medii a rdcinilor (45). Astfel, n
situaia unei puni cu patru elemente, fixat pe premolarul prim i pe molarul secund, dac
premolarul este supus unei presiuni ocluzale, el va suferi o intruzie temporar. Dac fora se
aplic mai ales la nivelul stlpului distal, se va produce de asemenea o intruzie variabil m
518
funcie de orientarea rdcinilor acestui molar.
Astfel, dac rdcinile sunt curbate spre distal (situaia cea mai frecvent), intruzia va f mai
redus, ntmct direcia rdcinilor este mult decalat m raport cu direcia de intmzie (situat la nivelul
unui arc de cerc, cu concavitatea spre stlpul mezial). Dac ns, rdcinile sunt drepte sau curbate spre
mezial (situaii mai rare), direciile lor vor fi mai apropiate de direcia de intmzie, deci aceasta va fi mai
important.
Solidarizarea a doi dini cu mobiliti dentare mult diferite (unul ferm i cellalt mobil) prin
intermediul unei RPF nu este de dorit, ntmct, datorit mobilitii dintelui cu implantare mai
deficitar, la solicitarea punii, elementul de agregare al acestuia se va deplasa mai uor, exercitnd un
efect de prghie asupra dintelui cu implantare ferm, putnd conduce m timp la creterea mobilitii
acestuia (fig. 10.14).
Deplasrile RPF pot exercita efecte negative asupra dinilor stlpi (creterea mobilitii, afectarea
pachetului vasculo-nervos apical, fenomene disortodontice etc.) i, din aceste motive necesit un control
atent.
Prin construcia lor, RPF se caracterizeaz prin structuri de rezisten liniare sprijinite pe un
numr variabil de puncte (n cazul acesta - dinii stlpi). Situaia cea mai simpl este cea a RPF sprijinite
pe doi dini stlpi, situai la extremitile sale, aidoma unui pod sprijinit pe cele
519
dou maluri ale unui ru. Din punct de vedere biomecanic prezint importan rigiditatea
stmcturii de rezisten, ntmct forele exercitate la nivelul corpului de punte tind s-1 ncovoaie
(fig. 10.17.), cu consecine nedorite, cum ar fi:
Fig.10.15. Reducerea rezistenei lancovoiere a unei RPF pe stlpi naturali datorit creterii lnngimii acesteia (35).
520
De aceea, corpurile de punte ntinse.
necesit supradimensionri corespunztoare ale
structurii de rezisten.
In vederea asigurrii unei rigiditi ct mai ridicate a intermediarilor, este necesar ca
structura de rezisten s prezinte un diametru ct mai mare n sens cervico-ocluzal, adic n
direcia principal a exercitrii forelor (fg.10.16.).
Satisfacerea acestei condiii poate f ndeplinit n
situaiile clinice cnd dimensiunea cervicoocluzal a spaiului edentat este redus. In astfel
Fig.10.16. Rezistena la ncovoiere este
de situaii, se va recurge la redimensionarea
proporional
cu dimensiunea vertical a
spaiului edentat (gingivo-alveoloplastie), mai
structurii
de rezistena (35).
ales cnd acesta este ntins mezio-distal.
Aa cum s-a artat, deformrile RPF conduc inevitabiHa solicitri ale stlpilor, care pot
determina deplasri ale acestora (mobilitate secundar) sau descimentri (fig.10.17.).
Fig.10.17. ncovoierea repetat a unei puni ntinse poate conduce la descimentarea unuia sau mai multor elemente
de agregare.
521
522
Realizarea unei RPF cu trei puncte de sprijin, complic modul m care se transmit forele
la acest nivel, fapt confirmat i de unele date din literatur (9, 18, 30, 38, 43).
Atunci cnd o astfel de restaurare este solicitat ocluzal la nivelul unui element de
agregare de la o extremitate, deplasarea restaurrii va fi dictat de raporturile dintre rezilienele
parodontale ale celor trei dini stlpi. n condiiile cnd
rezilienele parodontale ale celor trei dini stlpi sunt
comparabile, sau cel puin cele ale dinilor stlpi
corespunztori elementelor de agregare asupra crora nu
se exercit fbrt, tendina punii este de basculare n
jurul sprijinului central (aa cum consider, de altfel o
mare parte dintre practicieni - fig. 10.20). 0 astfel de
micare determin solicitarea reteniei restaurrii, putnd
antrena descimentarea la nivelul extremitii cu retenia
cea mai sczut; practic, sistemul funcioneaz ca un
balansoar la nivelul sprijnului central (9, 13, 14, 18,
30,34,37,41),
Dac ns, stlpul central prezint o implantare Fig. 10.20. Tendina la basculare a unei
parodontal mai sczut, micarea de rotaie va avea punti cu triplu sprijin n condiiile solicilarii
unei extremiti.
centml situat la nivelul stlpului unde nu se exercit
523
solicitare, situaia fiind comparabil din acest punct de vedere cu cea a unei RPF cu sprijin la cele dou
extremiti (fig. 10.21.).
Fig.10.21. Solicitarea unei puni cu triplu sprijin la nivelul uneia dintre extremiti poate determina efect de
prghie la nivelnl celeilalte extremiti, dac reziliena parodontal a stlpului central permite acest lucru.
Reziliena parodontal crescut a stlpului central va favoriza flexia punii n condiiile solicitrii
centrale a restaurrii, cu nfundarea localizat a acestuia i chiar afectarea reteniei sale, cu descimentare
consecutiv (fig. 10.22.). De altfel, chiar i m condiiile unor reziliene parodontale comparabile la nivelul
celor trei dini stlpi, solicitarea central va determina flexiunea punii cu consecinele cunoscute, aa cum
au constatat Standlee i Caputo (40), m urma unor cercetri de fotoelasticitate pe modele artificiale.
Autorii menionai atribuie, m mecanismul cedri unei puni cu sprijin triplu, un rol primordial ncovoierii
punii (chiar n prezena stlpului central) i mai puin basculrii acesteia.
In vederea evitrii imor probleme complexe i insuficient controlate pe care le pot pune RPF de
mare ntindere i cu sprijin multiplu, realizarea lor din elemente separate legate prin conexiuni elastice de
tipul mptorilor de forte e*ste uneori salutar (33). 0 astfel de soluie constructiv este prezentat m fig.
10.23 i caracterizeaz de obicei RPF mobilizabile i pe cele cu spijin mixt dento-implantar.
524
dinii stlpi.
Stnil (41) a semnalat anumite observaii asupra edentaiilor latero-laterale tratate prin
puni sprijinite pe trei dini stlpi. Astfel, dup perioade de 1 - 1,5 ani de la fixarea restaurrilor,
o parte din pacieni s-au prezentat cu dureri intense la nivelul bonturilor intermediare, insistnd
chiar asupra ndeprtrii lucrrilor protetice respective i a extraciei dinilor incriminai.
Durerea dominant era la percuie i neconcludent la ageni termici i electrici; examenul
radiologic era de asemenea nerelevant. Dup ablaia restaurrilor respective s-a constatat c
stlpii intermediari erau vitali i mai dureroi la percuia vestibulo-oral, mezio-distal i la
rotaie n ax, i mai puin dureroi la percuia m ax. Dup ndeprtarea protezelor, simptomele au
fost mult atenuate, iar la un interval de apte zile erau remise complet, fiind prezente doar
simptomele proprii dinilor vitali lefuii.
Din punct de vedere fizic, n condiiile RPF sprijinite pe trei stlpi, fora recepionat de
o punte cvasirigid, va fi preluat de dintele cu implantarea cea mai solid, n timp aprnd
tendina de egalizare a mobilitii celor trei uniti dento-parodontale de susinere, prin creterea
mobilitii bonturilor cu o mai bun implantare (41).
Prin construcie, n condiiile unei RPF sprijinite pe trei elemente, aceasta se disloc mai
uor la nivelul extremitilor i mai greu la nivelul sprijinului central. Din aceste motive, exist
tendina ca restaurarea s funcioneze ca o prghie de gradul I, mai mult sau mai puin, n funcie
de mobilitatea relativ a stlpilor. Cu ct stlpii terminali au un parodoniu mai lax, cu att
micarea la nivelul lor va fi mai ampl, sub aciunea solicitrilor fiind transmis asupra stlpului
central sub form de micare de rotaie-basculare. Decimentarea restaurrilor la nivelul
stlpului intermediar, un alt incident posibil n aceste situaii, contraindic utilizarea pe
acest stlp a unor elemente de agregare cu retentivitate sczut, gen incrustaii ori coroane
pariale (41).
,
Micrile repetate de tip rotaie-basculare pot conduce la afectarea parodontal a stlpului
median, cu crete^rea mobilitii sale i m final descimentarea, sub aciunea deformrilor i
ncovoierilor protezei.
Dac dintele cu implantarea cea mai bun se gsete amplasat terminal, iar cel
intermediar are o implantare mai slab, atunci RPF poate avea valoare stabilizatoare (41), cu
rezerva c, aa cum am mai artat, flexiunea restaurrii sub sarcin poate determina
descimentarea acesteia.
Fixarea este un alt factor important m succesul tratamentului prin RPF cu sprijin
multiplu. Datele dm literatura de specialitate situeaz limitele acceptabile ale grosimii stratului
de ciment ntre 25 i 200 \im. Una dintre probleme se refer la msura m care cimentul m exces
este evacuat de la nivelul intradosului elementelor de agregare m momentul fixrii. Este limpede
c de la nivelul unei preparaii cu conicitate minim i suprafa ocluzal extins cimentul se va
evacua mai anevoie n comparaie cu situaia unei preparaii mai conice i cu o suprafa
ocluzal cu arie mai redus. Astfel la fixarea unor restaurri cu sprijin multiplu este foarte
probabil ca poziia final a elementelor de agregare pe dinii stlpi s fe decalat datorit
diferenei de grosime a stratului de ciment de la nivelul diferitelor elemente de agregare,
consecin a gradului inegal de evacuare a cimentului de la nivelul preparaiilor respective.
0 astfel de poziie decalat poate determina solicitri localizate la nivelul suprafeei ocluzale a
respectivei restaurri, cu deplasri nedorite i nocive. mbuntirea evacurii cimentului de la
nivelul elementelor de agregare se poate realiza prin diverse metode, cum ar fi: menintoare"
(lacuri distanoare) de spaiu, orificii, anuri de evacuare, variaii m raportul pulbere/lichid la
amestecarea cimenturilor etc.
525
Problema evacurii rezonabile a excesului de ciment intervine mai acut n situaia fixrii
restaurrilor pe stlpi cu implantare deficitar (n scopul imobilizrii lor, de altfel), ntruct este foarte
probabil c acetia vor suferi intmzii importante n urma aciunii compresiunii din timpul fixrii i a
presiunii hidraulice a materialului de fixare. Mai ales n aceste situaii trebuiesc luate n considerare
tehnicile de despovrare a presiunii hidraulice din cursul fixrii.
Exist mai multe motive pentru care uneori se opteaz pentru restaurri fixe cu trei stlpi,
dintre care doi la o extremitate:
1. creterea reteniei ntregii restaurri;
2. imobilizarea unor dini cu implantare deficitar;
3. mrirea ariei de suport parodontal.
Aa cum s-a mai artat, creterea reteniei pare a fi o motivaie raional m utilizarea unor
stlpi dubli. Nu ntotdeauna ns aceast raiune funcioneaz corect. S lum n considerare, de
exemplu, situaia din fig. 10.24. Aa cum se observ din imagine, premolarul secund nu dispune
de o nlime suficient pentru a oferi retenie restaurrii ca element de agregare unic la
extremitatea respectiv. In consecin, s-a adoptat ideea sprijinului dublu la aceast extremitate
i situaia creat comport asemnri cu cea corespunztoare punii cu spijin triplu (doi stlpi la
extremiti + sprijin central). Retenia mai slab a premolarului secund, completat de flexiunea
restaurrii m cursul funciilor pot determina frecvent
decimentarea la acest nivel cu efectele nefaste cunoscute
(percolarea fluidelor bucale i distrucia bontului).
Situaia merit o atenie particular, ntmct fiind
vorba de un sprijin intercalat, descimentarea nu va antrena
vizibil mobilitatea lucrrii n ansamblu i deci nu va atrage
atenia pacientului, fenomenele distmctive continund pn
la apariia complicaiilor. Deseori, diagnosticul este dificil
de stabilit chiar i de ctre medic, uneori fiind evident doar
la ndeprtarea restaurrii protetice.
n aceste condiii, ntotdeauna cnd se preconizeaz
restaurri cu sprijin multiplu, este necesar adoptarea unui
Fig. 10.24. Restaurare cu sprijin
dublu mezial i sprijin unic distal; de complex de msuri terapeutice care s previn pierderea
remarcat retentivitatea sczut de la reteniei de la nivelul oricrui stlp.
nivelul premolarului secund;
De altfel, adoptarea alternativei restaurrii cu
sprijin dublu la o extremitate, doar din dorina de a
prezena unui stlp intermediar face mbunti retenia, trebuie evitat. Este mai potrivit
ca restaurarea s se comporte ca o augmentarea reteniei stlpului defcitar din acest punct
RPF cu triplu sprijin, contbrm
de vedere
prin tehnici specifce: reconstituiri de bont cu DCR-uri prefabricate sau
circumstanelor prezentate n capitolul
individualizate anterior.
prin tumare, coroane cu cep m camera pulpar, mijloace suplimentare de retenie,
cum ar f anuri i puuri, n care vor ptrunde nervuri i pinuri corespunztoare de la nivelul
elementelor de agregare etc.
526
0 situaie diferit o reprezint cazul cnd unul dintre viitorii dini stlpi prezint o
rdcin mai scurt, n urma resorbiei dup un tratament ortodontic, de exemplu. In aceste
condiii, renunarea la acest dinte pentru motivul c nu poate susine extremitatea punii,
presupune asigurarea unei perioade de vindecare postextracional, cu temporizarea
tratamentului definitiv. Promovarea unei construcii protetice cu stlp dublu va avea, m aceast
situaie, motivaia evitrii sacrificiului dento-osos pe de o parte i a urgentrii rezolvrii
edentaiei pe de altparte.
Stabilizarea unitilor dentare compromise parodontal poate consitui de asemenea o
raiune pentru alegerea altemativei stlpilor dubli la o extremitate. Este important ns de stabilit
nc de la nceput dac mobilitatea dentar este consecina unei traume ocluzale sau a bolii
parodontale.
Dac mobilitatea dentar este rezultatul traumatismului ocluzal, stabilizarea unui astfel de
dinte m aceast manier este perfect justificat, prin eliminarea traumei, graie noului design
ocluzal al restaurrii.
Atunci cnd un dinte este supus la solicitri ocluzale care nu pot f controlate, dintele
adiacent poate fi cuprins m restaurare ca al doilea sprijin la extremitatea respectiv m scopul
disiprii forelor pe mai muli dini. Un exemplu clasic n acest privin este reprezentat de
edentaia caninului. In aceast situaie, forele laterale ce se exercit pe intermediar i implicit
la nivelul dinilor stlpi sunt importante iar incisivul lateral singur nu reprezint un sprijin
sufcient pentru extremitatea mezial a restaurrii. De aceea, includerea m cadml acesteia a
incisivului central adiacent este obligatorie.
Dac ns mobilitatea dentar este consecina unei parodontite i aceasta nu este
controlat, utilizarea unui asemenea dinte drept stlp se contraindic. Chiar dac se realizeaz o
restaurare cu stlp dublu la extremitatea corespunztoare dintelui parodontotic, pierderea
ulterioar a rezervei osoase va face ca n cele din urm dintele respectiv s devin doar un alt
intermediar n corpul de punte. Pe de alt parte, igienizarea la acest nivel este ngreunat de
prezena restaurrii, cu efecte negative evidente.
n fine, cea mai corect justificare pentm utilizarea RPF cu stlpi la o extremitate, sau
chiar la ambele, este reprezentat de respectarea principiului conform cruia valoarea
parodontal a dinilor stlpi trebuie s echilibreze valoarea parodontal a dinilor de nlocuit.
Aadar atenie cnd suplimentm numrul stlpilor la o extremitate a unei RPF.
527
de proteza parial mobilizabil, dar i n conditiile n care se dorete evitarea preparrii unui dinte mezial
Fig. 10.25. Regiunile^nde apare compresiune i tensiune n cazul unei RPF agregat la ambele capete (a) i a uneia
cu extensie (b).
Fig. 10.26. Punile cu extensie deterinina apariia de momente de rotaie n conditiile solicitrii la nivelul
extensiilor (a); creterea lungimii braului de rezisten (A2) n raport cu braul forei (Al < A2)
iTibuntete prognosticul acestor alternative terapeutice.
altemativa poate fi iuat n discuie n condiiile cnd, prin designul restaurrii, premolarul prim
va prelua funcia de ghidaj a caninului, iar acesta din urm va fi ferit, pe ct posibil de solicitri.
Molarul secund poate fi nlocuit prin aplicarea unei PPF cu extensie distal de pe
premolarul secund i molarul prim, n timp ce, de regul molarul prim nu poate fi nlocuit
printr-o extensie, datorit fortelor importante ce se exercit la acest nivel (fig.l0.27.a).
Realizarea unei extensii de dimensiuni reduse, comparabile cu cele ale unui premolar
(fig.l0.27.b), alturi de asigurarea unui contact lejer al acesteia n raporturile intermaxilare
statice i eliminarea oricrei interferene m dinamic, reprezint o altemativ de compromis
interesant, cu evitarea unei protezri mobilizabile. n situaia unei arcade antagoniste scurtate.
Fig. 10.27. RPF cu extensie distal pentru nlocuirea molarului prim inferior: a) restaurarea molarului prim
printr-o extensie de dimensiuni comparabile cu cele ale dintelui pierdut determin solicitri importante, greu de
compensat de dinii stlpi; b) adoptarea, n aceeai situaie clinic a unei extensii de dimensiunile unui premolar,
reprezint un compromis rezonabil n rezolvarea edentatiei.
529
Cuprinderea unui numr crescut de dini stlpi n protezare
(fig. 10.28.) ar permite, cel puin teoretic realizarea unei extensii de
molar prim inferior cu dimensiunile comparabile ale dintelui pierdut.
Restaurrile fixe cu extensie de un dinte, sprijinite pe doi sau
mai muli dini stlpi ntre care mai exist o bre de un dinte,
reprezint o variant interesant datorit creterii braului de
rezisten (dimensiunea mezio-distal a trei dini) m raport cu braul
prghiei (extensiei) de dimensiunea mezio-distal a unui dinte.
Indicaiile RPF cu extensii distale sunt mai restrnse m
raport cu cele ale restaurrilor cu extensii meziale din cel puin
cteva motive:
1. solicitrile maxime se exercit la nivelul zonei laterale, de sprijin;
2. unitile dentare situate anterior au, n general, o valoare
parodontal mai redus;
Fig.10.28. nlocuirea molarului
3. direcia rdcinilor dinilor stlpi (spre distal, n cea mai
prim prin utilizarea unei
mare
parte
a cazurilor) face ca forele aplicate la nivelul extensiilor
restaurri cu extensie cu triplu
meziale s prezinte o direcie mai apropiat de solicitrile n axul
sprijin mezial.
stlpilor, m timp ce forele asupra extensiilor distale vor avea o direcie paraaxial mai important;
Edentaia de incisiv lateral superior mai poate fi rezolvat i prin fixarea punii pe cei doi centrali
(unul singur este insufcient, mai mult, n aceste condiii, este greu de obinut un element de agregare cu
aspect estetic care s ofere o similitudine rezonabil cu omologul de pe hemiarcada opus.
Edentaia celor 2 incisivi laterali se poate rezolva uneori prin realizarea unei puni fixate pe cei
doi centrali. Protezele fixe cu extensie pot fi preferate pentru tratamentul edentaiilor terminale, ntruct,
dei ele nu mbuntesc considerabil eficiena masticatorie, previn migrarea vertical a dinilor
antagonii edentaiei i ntrzie momentul inserrii unei proteze mobilizabile.
Realizarea unei restaurri frontale la maxilar, pentru rezolvarea edentaiei celor patru incisivi,
poate pune probleme biomecanice n situaia cnd arcul anterior al arcadei este prommat i se dorete
reproducerea sa prin protezare. Astfel o solicitare la nivelul intermediarilor de punte va determina o
aciune de tip prghie asupra stlpilor (intermediarul, dei intercalat, funcioneaz ca o extensie, datorit
proiectrii forei n afara zonei de sprijin), situaie n care sunt necesari dini stlpi adiionali (fig. 10.29)
Fig. 10.29. Solicitarea anterioar a intermediarilor dintr-o RPF frontal la maxilar determin o solicitare tip
prghie, n conditiile n care arcul anterior al arcadei este foarte curbat i drept. n consecin forele se
proiecteaz n atara zonei de susinere.
530
10.3.4.5. PROTEZA PARTIALA FIX IN EDENTATIA DE CANIN
Fig.10.30. nlocuirea prin punte dentar a unui canin maxilar (a), respectiv mandibular (b).
531
Tabelul 10.3.
Diametrul implantului (mm)
3,25
4,0
88,4
10
13
15
18
109,7
140,0
160,6
192,2
8
10
13
15
18
112,9
138,1
174,8
200,0
238,7
Implantele dentare, corpuri strine fixate rigid la nivelul oaselor maxilare, sunt supuse
unor solicitri variate ca intensitate, direcie i ritmicitate. Ele sunt n principal supuse
solicitrilor ocluzale atunci cnd tratamentul protetic este finalizat. Aceste solicitri variaz larg
n intensitate, frecven i durat m funcie de obiceiurile funcionale i parafuncionale ale
pacienilor. Implantele mai pot fi supuse i unor solicitri pasive" n cursul perioadei de
vindecare osoas post-chimrgical, datorit flectrii mandibulei m cursul exercitrii ftmciilor,
unor contacte prin alimente cu stlpii implantelor de stadiul 1 i respectiv cu stlpii celor de
stadiul 11. De asemenea musculatura perioral i limba pot exercita fore orizonale de intensitate
redus, dar constant asupra implantelor (21). Aceste fore pot fi importante m condiiile
existenei unor parafuncii. n fine, inserarea unor suprastructuri protetice far adaptare pasiv"
poate determina solicitri importante asupra implantelor m absena contactelor ocluzale.
/ Raporturile ocluzale dein rolul principal m determinarea direciei solicitrilor. Poziia
contactelor ocluzale la nivelul suprastmcturii influeneaz direct transmiterea fortelor la nivelul
implantelor. Fiecare contact ocluzal de la nivelul suprastructurii trebuie vizualizat de practician i
evaluat prin prisma descompunerii sale n fore componente. 0 restaurare protetic pe implante
supus unui contact ocluzal prematur, de exemplu, va determina descompunerea forei excesive
i transmiterea de solicitri nocive la nivelul implantelor i a interfeei lor cu osul.
Stlpii implantari angulai (poziionai astfel din raiuni fizionomice sau datorit
inseriei suprastmcturii) reprezint o alt problem delicat, ntruct forele ocluzale apreciate
ca exercitndu-se m axul bontului implantar, vor solicita paraaxial poriunea intraosoas a
implantului cu toate neajunsurile care decurg din aceast circumstan.
In ceea ce privete diferitele tipuri de solicitri, trebuie semnalat c forele de forfecare
prezint cel mai nociv potenial penm ansamblul implant/os, cele mai bine suportate fiind forele
de compresiune. i corticala osoas este mai rezistent la compresiune i mai sensibil la
forfecare i traciune (29). Mai mult, componentele implantelor i chiar materialele pentru fixarea
suprastructurii (cimenturi, umburi) suport mai bine solicitrile de compresiune n raport cu
traciunea i forele de forfecare.
Corpul implantelor are rolul de a transmite forele ocluzale la nivelul osului. Diferitele
tipuri de implante transmit osului m raporturi variabile cele trei tipuri de solicitri descrise
(compresiune, traciune i forfecare), acestea rezultnd din descompunerea solicitrilor ocluzale
primare. Aceast conversie" a unei singure fore n trei tipuri diferite de fore poate fi controlat
prin designul implantului. Implantele cilindrice prezint cel mai ridicat risc de solicitare la
forfecare a interfeei implant-os m condiiile unei fore ocluzale n axul implantului (21).
532
Din aceste motive, implantele cilindrice necesit acoperiri superificiale menite s mmimizeze
forele de forfecare la interfa graie obinerii unui ataament osos de o calitate superioar (21).
Restaurrile ntinse, fixate pe un numr crescut de implante, cu extensii distale, determin
533
prin ngustarea tablei ocluzale i/sau printr-o echilibrare ocluzal foarte riguroas.
Practic, prezena unor solicitri necontrolate la nivelul sistemului poate determina
resorbia osoas cu creterea nlimii coronare; aceast cretere provoac creterea momentului
de rotaie i din nou resorbie osoas, nchizndu-se astfel un cerc vicios cu o mare capacitate
distructiv.
Comportamentul unui RPF pe implante la oboseal este determinat de:
1. biomaterialul utilizat;
2. designul structurilor;
3. intensitatea forei;
4. numrul ciclurilor de solicitare.
In ceea ce privete biomaterialul utilizat, este bine de tiut c titanul aliat prezint o
rezisten sporit la oboseal m comparaie cu cel nealiat; cu toate acestea, titanul pur este
preferat de tot mai muli practicieni, datorit biocompatibilitii sale superioare.
Geometria specific implantelor determin riscul fracturrii lor la solicitri laterale.
Morgan i colab.(23) au constatat fracturi consecutive oboselii la implantele Branemark supuse
unor solicitri ciclice vestibulo-orale; implantele au cedat la mbinarea cu stlpul. Fractura
corpului implantelor s-a produs ntr-un procentaj de 3% din cazurile studiate, iar fractura
bonturilor cu umb a interesat procentaje mai reduse de 3 %. ntr-o perioad de 1 pn la 5 ani
au fost observate fracturi ale placajelor polimerice ntr-o proporie de 10 pn la 20 %
dmcazuri(19,24,25).
Geometria implantului influeneaz de asemenea rezistena piesei la oboseal. Rezistena
la fractura prin oboseal depinde fundamental de grosimea probei; aceast rezisten crete cu
factorul de cretere a grosimii, ridicat la puterea a patra; altfel spus, o pies de dou ori mai
groas, va avea o rezisten de 16 ori mai mare. Cel mai frecvent, veriga slab a implantelor se
situeaz la nivelul mbinrii dintre corp i stlp .
10.3.4.6.1. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU SPRIJIN PUR IMPLANTAR
Avantajele sprijinului pur implantar sunt reprezentate de: meninerea integr a dinilor
limitrofi breei, o suprastructur mai simpl i o modalitate de transmitere uniform a presiunilor
pe stlpi cu aceeai rezilien.
Dezavantajul major se refer la necesitatea utilizrii unui numr crescut de implante.
Astfel la pierderea unui implant crete riscul de eec al ntregii suprastructuri. Pot apare de
asemenea probleme parodontale n cazul suprastructurilor agregate pur implantar prin cimentare.
Dac m aceste cazuri nu se utilizeaz sisteme de implante cu elemente de absorbie a ocurilor
ocluzale, acestea se transmit integral osului, iar dinii antagoniti pot fi intmdai i/sau mobilizai.
De aceea, se indic n cazul suprastructurilor agregate exclusiv pe implante utilizarea unor
sisteme de implante cu elemente de absorbire a ocurilor.
Dup Vanhakendover, citat de (5), dac un dinte natural este supus unor fore, el
reprezint o rezilien (flexibilitate) care trece prin dou etape: o reacie ligamentar iniial,
urmat de o micare in bloc a ntregului dinte.
Implantul are un comportament total diferit. El prezint o deflexie liniar, n funcie de
modulul su de elasticitate, care este net superior celui al esutului osos (fig.10.31).
Bio-funcionalitatea sistemelor protetice pe implante a fost studiat de ctre
535
Vanhakendover, care a investigat particularitile ocluzo-protetice ce apar n cazul unor restaurri
protetice implanto-purtate.
Fig. 10.32. Fora rezultant n urma aplicrii unei sarcini ocluzale (F) la nivelul traveei unei RPF agregate exclusiv
pe dini naturali (a) i exclusiv pe implante (b) este similar (F/2); D - dinte natural; 1 - implant.
Dac aceeai for ocluzal se aplic la nivelul unui dinte stlp (RPF agregat exclusiv pe dini
naturali) sau la nivelul unui implant (RPF agregat exclusiv pe implante), reacia (fora rezultant) va fi
egal cu vectorul F, respectiv cu fora iniial (fig. 10.33).
Fig. 10.33. Aplicarea unei forte ocluzale la nivelul unui stlp, n cazul unei restaurri agregate exclusiv pe dini
naturali sau pe implante;D - dinte natural; 1 - implant.
536
0 a treia situaie apare n cazul unui sistem omogen realizat cu ajutorul unei restaurri cu extensie
(fig. 10.34) cu doi stlpi (dini naturali sau implante). Astfel, o for ocluzal aplicat la nivelul stlpului
distal va avea o rezultant la acest nivel egal cu F. Dac forta ocluzal se aplic ns la nivelul extensiei,
forta rezultant la nivelul stlpului distal va f egal cu 2F, adic acest stlp va fi solicitat intens. In
shimb, la nivelul stlpului mezial, fora rezultant va fi egal cu F. Astfel, restaurarea cu extensie
prezint un dezechilibru de solicitare care trebuie evitat pe ct posibil. Din aceste considerente, RPF cu
extensie ar trebui privite cu mai mult circumspecie.
Fig. 10.34. Punte cu extensie, agregat pe doi stlpi, dini naturali sau implante.
osul i restaurarea protetic compenseaz eventualele micri ale dintelui. Nu exist multe
studii care s demonstreze posibilitatea de a conecta absolut rigid un implant la un dinte stlp.
Oricum ocluzia trebuie modificat astfel nct implantul s nu suporte dect o cantitate
redus din forele ocluzale.
Ochiul uman n cadrul unei evaluri clinice nu poate semnala o mobilitate sub 90 ^im,
valoare care este ns prea mare pentru a putea fi compensat de implant, os sau piesa protetic.
In practic unul dintre criteriile de baz n alegerea tipului de conexiune este mobilitatea dentar
decelabil clinic (vizual). Un alt criteriu este acela c nu trebuie s se acioneze cu fore laterale
asupra implantului. Forele laterale care acioneaz asupra unui dinte l mobilizeaz foarte mult.
Aceeai situaie este ntlnit i m cazul unui implant osteointegrat. Astfel implantele trebuie
conectate mai rar la dinii anteriori deoarece:
1. dinii anteriori prezint cel mai adesea o mobilitate mai mare dect cea care poate fi
tolerat de implant;
2. forele cu component lateral ce apar m micrile mandibulei vor fi exercitate
preponderent la nivelul implantelor dac acestea sunt m zona lateral.
Cnd exist predispoziie la apariia de fore cu componente orizontale (de exemplu, dini
naturali mobili) exist dou altemative de tratament. Prima (metod de elecie) const n
inserarea unui numr suplimentar de implante i evitarea includerii dinilor n restaurarea
protetica fix. A doua opiune este s se mbunteasc distribuia forelor i reducerea
mobilitii decelabile clinic la 0 prin includerea m restaurarea protetic a unui numr mare de
dinti. Incluznd mai muli dini m restaurarea protetic nu se reduce semnificativ mobilitate
dinilor luai n parte, ns se reduce mobilitatea m ansamblu a restaurrii, m special n cazurile
cnd aceasta are forma de arc (punte total). Dac nu se poate realiza dezocluzia cuspizilor
restaurrii pe implant m timpul micrii de lateralitate, este mai bine s se nglobeze un numr
ct mai mare de dini n restaurarea protetic. n plus, cu fiecare dinte inclus n restaurarea
protetic se diminu stresul la nivelul implantului. Numrul de dini cuprini n restaurarea
protetic este strict corelat cu numml de dini necesar pentru a reduce la maximum mobilitatea
ansamblului. In acest sens, pentru a se putea obine o mobilitate clinic ct mai redus, se poate
realiza o evaluare preliminar prin confecionarea unei ine de imobilizare dintr-o RDC.
Muli autori susin ideea c folosirea unui conector elastic la o restaurare protetic
unilateral pe implante (de exemplu, o punte ntr-o edentaie terminal) este rar indicat i este n
detrimentul implantului i a restaurrii protetice. De asemenea, s-a evideniat faptul c o
conexiune elastic nu numai c nu mbuntete constant distribuia forelor, dar poate duce
uneori i la migrarea stlpilor naturali. n plus, utilizarea unor conectori elastici sau mobili,
crete costul final al restaurrii protetice, duce la o supradimensionare a coroanelor, reduce
posibilitatea de igienizare i nu reduce mobilitatea la nivelul implantului, ba chiar poate produce
un bra de for care acioneaz m permanen asupra stlpului implantar.
Nu este indicat ca implantele s fie conectate rigid la dinii mobili, deoarece i m aceast
situaie se obine un bra de for cu influene negative asupra implantelor. In cazul cnd dmii
naturali sunt prea mobili, apar complicaii n detrimentul ambelor categorii de stlpi: implantari
i naturali. Dac restaurrile sunt cimentate, aceast mobilitate poate conduce la descimentarea
restaurrii protetice. Descimentarea se produce cel mai frecvent la nivelul implantelor, deoarece
rezistena cimentrii pe titan este mai redus dect pe dentin. n cazul unei restaurri
protetice fixat prin nurubare, cel mai adesea se observ o deurubare a elementului de fixare
(umb) sau chiar o fractur a acestuia. Astfel, odat eliberat urubul, forele care acioneaz la
nivelul dintelui cresc. In aceast situaie segmentul care suport preponderent forele este cel
538
Fig. 10.35. Solicitarea axial a unui sistem heterogen, respectiv restaurare cu agregare mixt, dinte natural i
implant:
D - dinte natural; 1 - implant, F - fora aplicat, M - moinentul de rotalie.
Dup cum se tie, toate forele ocluzale aplicate la nivelul unui dinte natural trebuie s fie
obligatoriu neutralizate atunci cnd trec prin hipomochlion-ul dintelui (fig. 10.36). Toate componentele
oblice ale forelor aplicate antreneaz un moment de rotaie, care va fi nociv pentru dintele respectiv.
Fig. 10.36. Forele aplicate unui dinte natural sunt neutralizate la nivelul hipomochlionului.
539
Astfel, toate solicitrile orizontale aplicate la nivelul unui implant vor determina apariia unui
crater de resorbie osoas (resorbie m plnie) la nivelul regiunii cervicale a acestuia, datorit
concentrrii de fore de la nivelul colului implantului, cu suprasolicitarea acestei zone. Prin urmare, o
for orizontal F, aplicat la nivelul implantului se traduce printr-o reacie la nivelul crestei alveolare
F'=2F(fig.10.37)
Dm cele expuse se pot trage cteva concluzii practice, care ar trebui respectate att de ctre
medic, ct i de ctre tehnicianul care realizeaz suprastructuri pe implante.
Astfel, la nivelul cabinetului este de dorit ca medicul s aleag ntotdeuna stlpi dentari care
prezint un parodoniu sntos i s solidarizeze ntre ei mai muli dini care urmeaz s fie legai
de un implant, asigurnd astfel restaurrii protetice implanto-purtate cu agregare mixt o durabilitate
crescut. Pe de alt parte, trebuie respectat lungimea breei dinte-implant, care trebuie s fie de
maximum 6 mm, dup cum a preconizat Sandhaus (fig.10.38). Devitalizarea srlpilor naturali le diminu
mobilitatea.
Diametrul vestibulo-oral al corpului de punte trebuie s fe diminuat n raportcu cel al
dinilor naturali corespunztori.
Fig. 10.38. Dup Sandhans, distana dintre implant i dintele natural trebuie s fie de maximum 6 mm.
540
alte cuvinte, nu se inser orice implant, oricnd i oriunde. n cadrul conceptului ocluzoprotetic global, implantul dentar este propus ca i variant terapeutic n unele situaii ce nu pot
beneficia de un tratament protetic convenional, m condiii optime de funcionalitate.
Diferenele de mobilitate m cadrul micrii de rotaie ntre dinte i implant (ntre partea
suprastmcturii ancorat la implant i legat de dinte) au fost principalele cauze ale eecurilor
restaurrilor mixte. Din aceast cauz, suprastructurile cu agregare mixt trebuie s fie
flexibile din punct de vedere rotaional.
Diferene mari m mobilitatea prin translaie nu produc suprancrcri ale implantului dac
exist o mobilitate prin rotaie suficient. Dac cei doi stlpi de punte (implantul i dintele) au o
mobilitate asemntoare dispare efectul de extensie" al punii. Acest fapt justific utilizarea
elementelor intramobile (IMZ), a umburilor plastice i a altor sisteme care dau o flexibilitate
mai mare implantelor.
Extensiile m cazul agregrilor mixte trebuie evitate deoarece produc creteri ale
momentului de for. Dac sunt absolut necesare ele vor trebui s fie scurte i suportate doar de
implante care vor prelua doar forele verticale.
Avantajele agregrilor mixte sunt reprezentate de scderea numrului de implante, i de
faptul c o parte dm fore se transmit i parodoniului dinilor. Mecanismele parodontale pot
astfel s protejeze ntr-o oarecare msur implantul.
Dezavantajele sunt reprezentate de prepararea stlpilor naturali i existena diferenelor
de mobilitate ntre implant i stlpul natural.
Cu toate c prezint diferene de mobilitate semnificative, un dinte natural i un implant
sunt adesea folosii mpreun ntr-o refacere protetic fix. Uneori aceste refaceri protetice
includ i extensii n regiunile distale unde nu a fost posibil inserarea unor implante. Din aceste
motive s-au preconizat sisteme care ncearc s anuleze aceste diferene de mobilitate (sistemul
IMZ, umburile de fixare la implantele de stadiul II).
De asemenea este de dorit s nu se utilizeze extensii distale PPF cu sprijin mixt, deoarece
folosirea lor duce la creteri semnificative ale momentului forei la nivelul implantului. Astfel
apar fore de traciune a implantului cu valoarea de 10% din fora vertical aplicat pe extensie.
S-a demonstrat c m cazul implantelor nu exist o reducere a activitii musculare la
sfritul masticaiei, aceasta i datorit unui numr redus sau lipsei totale de receptori
parodontali la nivelul implantelor. Richter a examinat efectul unor contacte ocluzale reduse la
nivelul suprastructurilor confectionate pe implante. A descoperit astfel c un spaiu de 15 |Lim
ntre suprastructura pe implante i arcada opus previne suprancrcarea implantelor.
Acest lucru nu poate fi aplicat cnd se fac refaceri protetice de anvergur susinute de implante,
datorit faptului c m acest caz se va produce suprancrcarea restului dentaiei. Misch, Ismail i
Richter au studiat efectul utilizrii unor mptori de fore m cazul unor agregri mixte pe implante.
Ei nu au decelat diferene de tensiuni ntre stlpii legai rigid i cei la care s-au utilizat
ruptori de fore.
S-a demonstrat astfel c elasticitatea oferit de urubul de fxare a bontului
implantului este n majoritatea cazurilor sufcient. Un alt fenomen descris m cazul utilizrii
ruptorilor de fore (culise) este cel al intmziei rdcinii dintelui stlp (stlpului natural).
Fenomenul a fost descris de Ericsson, Naert etc. Aria m care se manifest aceste intmzii este
reprezentat de regiunea anterioar a maxilamlui superior, inclusiv regiunea premolar.
541
10.3.4.7. RESTAURARI PROTETICE FIXE CU AGREGARE ADEZIV
Una dintre problemele majore cu care se confmnt restaurarea edentaiilor prin restaurri cu
agregare adeziv (Resin bonded prothesis) se refer la designul minimal al elementelor de agregare (n
comparaie cu clasicele coroane de acoperire), care face ca ntreg ansamblul s fie sensibil la solicitri
ocluzale importante. Acesta este unul dintre motivele pentru care aceste restaurri protetice recunosc
indicaii limitate n raport eu constmciile clasice. Supradimensionarea elementelor de agregare (n
limite permise) pentru creterea rigiditii este deci binevenit. Ea se poate realiza prin creterea grosimii
aripioarelor (de la 0,4 mm la 0,6 mm, de exemplu), realizarea de extensii ocluzo-cingulare (fig.10.39),
trepte i designuri speciale, care de multe ori reprezint tehnici de autor (31). Conformarea de elemente
de agregare cu sprijin ocluzal m zona lateral este obligatorie.
Fig. 10.39. Imbunatirea reteniei i stabilitii restaurrilor adezive prin promovarea unei ncercuiri de minim 180
la nivelul stlpilor (a), respectiv adoptarea de extensii ocluzo-cingulare (b).
Retenia restaurrilor adezive se obine n primul rnd prin crearea unui ax de inserie unic, care
rezult din combinarea a trei factori:
1. modificarea feelor proximale ale stlpilor;
2. extinderea elementelor de agregare pe feele proximale opuse breei edentate, fapt ce
contribuie la realizarea ncercuirii proximale;
3. realizarea unui sprijin cingular.
Despre biomecanica RPF s-ar putea scrie o lucrare voluminoas i captivant. Cu toate c
noiunile de biomecanic reprezint ceva abstract pentru clinicieni, ele i pot ajuta mult m unele situaii.
Sperm c noiunile sumare prezentate m acest capitol vor trezi m viitor interesul colegilor pentru acest
domeniu fascinant.
542
10. Dean J.S., Throckmorton G.S., Ellis E.E. i colab.: A preliminary stndy qfmaxnnum voluntary bite
force and jaw muscle efficiency in preorthognathic surgery patients. J.Oral.Maxillofac.Surg., 1992,
50(12), 128411. Dubruille J.H., Goudot P., Vanhakendover S.: Reabilitation Orale et Impantologie. Ed. Techniqne
Encyclopedie Med-Chir (paris, France). Stomatologie et Odontologie, 23 -395 - A -10, 1994, 23- 31 .
12. Van Eijden T.M.G.J.: Three-dimensional analyses of humcm bite force magnitude and moment.
Archs.Oral.Biol., 1991, 36(7), 535-537.
13. Frederick D.R., Caputo A.A.: Stress distribution to the supporting tissnes of abutments stabilized with fixed
splints. J.Calif.Dent.Assoc, 1980, 3, 33^0.
14. Fujita T.: Photoelastic Stress Analysis ofOcclusal Forces Distribution with Periodontally Involved Teeth, tez
dedoctorat, Universitatea California, LosAngeles, 1979.
.
15. Hood J.A., Farah J.W., Craig R.G.: Modification of stresses in alveolar bone induced hy a tilted molar.
J.Prosthet.Dent, 1975, 34, 415^21.
16. Khouw F.E., Norton L.A.: The mechanism offixed molar uprighting appliances. J.Prosthtet.Dent., 1972, 27,
381-389. ,17. Kirsch A.: The two-phase implantation method using IMZ intramobile cylinder implants.
J.Oral.Implants, 1983,
11,197-210.
18. Kornfield M.: Mouth Rehabilitation. C.V.Mosby Co., St.Louis, 1974, 252-259.
19. Lekholm U., van Steenberghe D., Herman D.: Osseointegrated implants m the treatment ofpartially edentulovs
jaws: a prospective 5-year multicenter study. Int.J.Oral.Maxillofac.Impl., 1994, 9(6), 627-635.
20. Lemons J.E., Bidez M.W.: Biomaterials and biomechanics in implant dentistry. n McKinney R. ed. -Endosteal
dental implants, St.Louis, Mosby, 1991.
21. Misch C.E.: Cantilever length and its relationship to biomechanical stress. Misch implant institute manual,
Pittsburgh, 1990.
22. Misch C.E.: Progressive bone loading. Pract.Perio.Rest.Dent., 1990, 2(6), 27-30.
23. Morgan M.J., James D.F., Pilliar R.M.: Fractures of the fixture component of an osseomtegrated implant.
Int.J.Oral.Maxillofac.Implant., 1993, 8(4), 409-413.
24. Naert I., Quirynen M., van Steenberghe i colab.: A six-year prosthodontic study of 509 consecutively inserted
implantsfor the treatment ofpartial edentulism. J.Prosthet.Dent., 1992, 67(2), 236-245.
25. Quirynen M., Naert I., van Steenberghe D. i colab.: The cumulative failure rate ofthe Branemark system m the
overdenture, the fxed partial, and the fixed full prosthesis design: a prospective study m 1,273 fxtures.
J.HeadNeckPathol., 1991, 10,43.
543
Randow K., Glantz P.O., Zoger B.: Technical failures andsome related clinical complications in extensive fixed
prosthodontics. An epidemiological study of long-term clinical quality. Acta Odontol.Scand., 1986, 44,
241-255.
Prelipceanu Felicia, Doroga Olga: Protetic Dentar. Ed. Didactic i Pedagogic. Bucureti. 1985. Rangert B.,
Jemt T., Jorneus L.: Forces and moments on Branemark implants. Int.J.Oral.Maxillofac.Impl.,
1989,4,241-247. Reilly D.T., Burstein A.H.: The elastic and ultimate properties of compact bone tissne.
J.Biomech., 1975, 8,
Roberts P.H.: Fixed bridge prostheses. John Wright and Sons Ltd., Bristol, 1980, 162-172. Romnu M.: Contribuii
la dezvoltarea agregrilor adezive. Tez de doctorat, U.M.F.Timioara, Facultatea de
Stomatologie, 1998.
Roucoules L.: Principes generavx deprothese dentaire a elements mamovibles. Libr. Maloine. Paris. 1962
Schillinburg H.T., Fischer D.W.: Nonrigid connectors for fixed partial dentures. J.Am.Dent.Assoc., 1973, 87,
1195-1199. Schillinburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D.: FuridamentalsofFixed Prosthoontics. Quintessence
Publ.Co.lnc.,
Chicago, 1981.
, Schillinburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R.,
Brackett S.E.: Fundamentals of Fixed Prosthodontics. 3"1
Ed. Quintessence Publ. Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Sao Paulo, Moskow, Prague, Warsaw,
1997. Schmid-Schonbein G.W., Woo S.L.Y., Zweifack B.W.: Frontiers in biomechanics, New York,
SpringerVerlag, 1986.
Skalak R.: Biomedical considerations in osseointegratedprostheses. J.Prosth.Dent., 1983, 49, 843848. Smith
B.G.N.: Dental Crowns and Bridges: Design and Preparation. Year Book Medical Publishers Inc.,
Chicago, 1986, 168-184. Smith D.E.: Fixed bridge restorations with the tilted mandibular second or third
molar qs an abiilment.
J.South.Calif.Dent.Assoc., 1939,6, 131-138. Standlee J.P., Caputo A.A.: Loadtransfer by fxed partial
dentures 'with three abutments. Quintess.International,
1988.vol.l9, 6, 403-409. Stnil A., Stnil Edith: Aprecierea biomecanic a punii cu trei elemente de
agregare m edentaia
intercalat. Stomatologia, 1982, vol.XXIX, 1, 45^8. Strub J. R., Turp J. C., Witkowski S., Hurzeler M. B.,
Kern M.: Curricuhim Prothetik, Quintess VerlagsGmbH.VolII.1994. Tamura K., Fowler J.A.Jr.: Essentials of Dental Technology, Quintessence
Publ.Co.Inc., Chicago, 1987, 289291.
Taylor R., Bergman G.: Laboratory techniques for the Brnemark system. Quintessence, Chicago, 1990. Tylman
S.D.: Theory and practice ofcrown and fixed partial prosthodontics (bridge), 611' ed. The C.V. Mosby
Co.Saint-Louis.l970. Weiss C.W.: Fibro-osteal and osteal integration: a comparative analysis of blade and
fixture type dental
implants supportedby clinical trials. J.Dent.Educ., 1988, 52, 706-711. Wright K..W., Zetramm A.L.;
Reactive force distribution for teeth when loaded singly and^vhen nsen as fxed
partial denture abutments. J.Prosthtet.Dent., 1979, 42, 411-416. Yang H.S.Thompson V.P.: A two
dimensional stress analysis comparingfixed prosthodontic approaches to the
tilted molar abutment. Int.J.Prosthodont., 1991,4,416-424. Zarb G.A., Schmitt A.: The longitudinal clinical
effectiveness of osseointegrated dental implants, the Toronto
study. Part III. Problems and complications encountered. J.Prosthet.Dent, 1990, 64, 185-194. Zarb G. A.,
Bergman B., Clayton J. A., Mac Kay H. F.: Prosthodontic treatment for partially edentulous
patients. The C. V. Mosby Comp. St. Louis. USA.1978
544
11. PRINCIPIILE PREPARRII DINTILOR
Fiecare tip de protez parial fix are indicaii i contraindicaii proprii, impune o mumit
tehnic de preparare a bonturilor sau a cavitilor, prezentnd particulariti legate de situaia clinic.
Exist ns nite principii care sunt comune tuturor preparaiilor i care influeneaz prognosticul
n timp al protezrii. Ele sunt:
BIOMECANICE
Conservarea esuturilor dentare restante Asigurarea formei de retenie i stabilitate Rezistena
stmctural Integritate marginal
BIOLOGICE
Integrarea sistemului stomatognat n contextul organismului Protecia psihicului pacientului
Integrarea ocluzal a restaurrii Protecia biologiei pulpare Protecia parodoniului marginal
ESTETICE
Vizibilitatea minim a metalului (cnd acesta exist)
Suprafee ocluzale din ceramic
Grosime maxim a materialului de placare
Margini subgingivale.
Din punct de vedere clinic este necesar o privire de ansamblu asupra principiilor de mai sus.
Optimizarea unuia influeneaz frecvent, n mod negativ, pe altul. Tendina spre perfeciune ntr-un
anumit sens poate conduce de la un eec la altul. De exemplu, la confecionarea coroanei metaloceramice pentru a crea un aspect natural este necesar o anumit grosime a placajului ceramic. Dac se
ndeprteaz ns prea mult substan dur (din motive estetice), va fi afectat vitalitatea esutului pulpar
(considerent biologic) i rezistena dintelui va fi diminuat considerent mecanic).
0 preparare optim a bontului, de obicei, presupune un compromis. Unul sau altul dintre
irmcipiile menionate trebuie s dea prioritate altora. Asemenea compromisuri se fac dup o matur
chibzuin. Raionamentul va tine cont de particularitile fiecrui caz n parte.
545
11.1. CONSERVAREA STRUCTURILOR DURE DENTARE
Unul din principiile de baz ale preparrii dinilor pentru o RPF cste conservarea unei cantiti ct
mai mari de esuturi dure dentare i protejarca accstora, n limitclc rcspcctani principiilor biomecanicc,
biologice i cstetice.
Scurtarea excesiv a bontului i/sau crearea unci convergcnc ocluzalc cxagcratc a pereilor si
axiali reduc inutil retcnia i stabilitatca. Ilipci-scnsibilitatca dmilor la agcnli termici, inflamaia i
necroza pulpar pot fi consecinelc unei grosimi insuficicntc a dcntinci restante.
Conservarea structurilor dure dentarc n cursul prcparrii bontiirilor sc rcali/ca/ri respectnd
urmtoarele recoinandri:
1. Se alege acel tip de restaurare care necesit o prcpararc cu un sacrificiii cat mai mic dc
substan dur dentar. Se va evita aplicarea nejustificat a unci coroanc dc nvcli;? mcttilo-ceramice n
cazurilc cnd sc indic o coroana parmlc'i metalic. Mcdicii prcfcra adescori coroanclc dc nvcli^ din
cauza designului mai simplu al prcparaici accstoru. C'a regul general, un dintc se prcpar pentru o
coroana dc nveli numai atunci cnd coroana partial csk1 contraindicat, din cauza rctcnici salc rnai
rcdLisc Stiu ;i aspectului estctic ncsatistacator.
2. Pereii axiali opozani ai bontului vor avca o convergen ocluzala minim (fig. 11.1.).
3. Este ncccsar prcpararca iiniforma a suprarcclor axiale ale dintelui. In acest scop sc
rccomanda:
trasarea unor sanuri dc oricntare cu frczc calibrate din carbur dc tungstcn (fig. 1 1.2.a) sau
folosirea unei chei din silicon chitos pcnli'ii controlul adncimii prcpararii (fig. 1 1.2.b)
Fig. 11.1. Unghiul dc convcrgcn exagcrat dctcrminri picrdcrca unci cantiti considcrabilc dc
substan dentar(50).
Fig. 11. 2. Prcpararc unilorm conlroliita a primului prcmolar maxilar (53): ii - tiasarc.i iiiini yinl;
h chcic dc silicon cliilns cc pcniiilc conlrolnl adaptarii prcp.iraici.
repoziionarea ortodontic a dinilor migrai, vcrtical sau orizontal, nainlc dc prepararea
bontului (fig. 11.3.)
546
Fig. 11.3. Prin tratament ortodontic preprotetic se evit prepararea exagerat a suprafeei meziale
a lui 37
Alegerea unei axe de inserie a restaurrii care s coincid cu axul ling al dintelui. O
greeal frecvent apare n cazul premolarului mandibular, care este nclinat cu 9 grade spre lingual(fig.
11.4.)
4. Se realizeaz prepararea anatomic a suprafeei ocluzale a bontului, urmrindu-se pante
cuspidiene (fig. 11.5.), astfel asigurndu-se u grosime uniform a restaurrii.
5. Geometria zonei terminale a bontului se alege astfel nct s fie ct mai conservatoare, dar
compatibil cu celelalte principii de preparare. Chanfrein-ul conserv esuturile dentare mai bine dect
pragul(fig. 11.6.)
6.Zonaterminal a coroanelor de nveli va intra n contact cu esuturi dentare sntoase, nu cu
suprafeele unor restaurri (de exemplu obturaii). SE previn astfel eventualele fracturi dentare, carii
secundare etc.
7. Se va evita extinderea inutil a preparrii anului gingival (fig. 11.7), prepararea dinilor cu
suport parodontal redus presupune reducerea considerabile de esuturi dentare dac marginile restaurrii
se plaseaz subgingival din motive estetice. Ori de cte ori este posibil se prefer marginile
supragingivale.
547
8. Principiul de conservare al structurilor dentare nseamn mai mult dect simpla evitare a
preparrii exagerate a bontului. Restaurarea va fi conceput astfel nct s consolideze i s protejeze
smalul i dentina restant. n acest scop este uneori necesar ndeprtarea intenionat a unei cantiti
suplimentare de substan dur pentru a evita pierderea necontrolabil a unor cantiti mai mari. De
exemplu n cazul onlay-ului MOD se reduc l-l,5mm dm nlimea cuspizilor de sprijin pentru a-i proteja
ulterior cu metalul restaurrii. S-a demonstrat experimental c dinii tratai endodontic i restaurai printrun onlay MOD, confecionai din aliaj de Cr-Ni, au o rezisten la fractur mai mare dect cei restaurai
cu amalgam (13).
11.2. RETENIA I STABILITATEA
Restaurrile protetice fixe trebuie s se adapteze intim pe bont pentru a satisface criteriile
funcionale, biologice i estetice. Retenia i stabilitatea asigurate de bont trebuie s fe sufcient de mari
pentru a se opune forelor care tind s desprind sau s disloce restaurarea.
Retenia i stabilitatea depind la rndul lor, n mod decisiv, de forma geometric a bontului,
aceasta find controlat de medic n timpul preparrii dintelui.
Forma de retenie se opune ndeprtrii restaurrii de-a lungul axei de inserie sau axei lungi a
preparrii dentare (59).
Forma de stabilitate previne dislocarea restaurrii de-a lungul unui ax diferit de axa de inserie, de
ctre fore ce acioneaz n sens apical sau m direcie oblic (59). Se previne astfel mobilizarea protezei
fixe sub aciunea forelor ocluzale.
Elementele de agregare ale unei RPF necesit o retenie i o stabilitate mai mare dect restaurrile
unidentare.
Retenia i stabilitatea se condiioneaz adeseori reciproc.
548
11.2.1. RETENTIA
Elementul fundamental al retentie' const n conformarea a 'doua suprafee opozante. Ele pot fi:
- dou suprafee externe, cum ar fi pereii vestibulari i orali ai bontului preparat pentru o coroan
de nveli (retentie de manon) (fig.11.8,);
- dou suprafee interne, cum ar fi pereii vestibulari i orali ai unei caviti ocluzale preparate
pentm un inlay (retenie prin ncastrare) (fig. 11.9.);
Se poate realiza combinarea celor dou modaliti de retenie, cum este cazul bontului preparat
pentm un onlay MOD. Retenia deficitar a restaurrii constituie o cauz frecvent a eecului
tratamentului protetic, fiind plasat pe locul trei dup leziunile carioase i fracturile placajelor ceramice.
Retenia unei proteze fixe este condiionat de urmtorii factori (tabelul 11.2.):
Fig. 11.8. Retenia intracoronar (54)
Intensitatea forelor care tind s desprinda restaurarea
Geometria bontului:
- paralelismul sau gradul de convergen ocluzal ai pereilor axiali opozani;
- mrimea suprafeei bontului;
-- numrul posibilelor axe de inserie;
-- zonele de ciment aflate sub influena forelor de forfecare;
- concentrarea de stress la interfaa bont-ciment-restaurare.
Rugozitatea suprafeei bontului
Rugozitatea suprafeei interne a restaurrii
Materialul din care este confecionat restaurarea
Tipul fixrii
Grosimea stratului de ciment
Dintre factorii de mai sus, m acest capitol vor fi discutai, pe larg, factorii legai de prepararea
bontului.
Retenia unei proteze pariale fixe se bazeaz mai mult pe geometria bontului dect pe adeziune.
Majoritatea cimenturilor tradiionale nu ader la structurile dure dentare. Ele acioneaz prin creterea
rezistenei fricionale dintre dinte i restaurare. Granulele de ciment mpiedic suprafeele aflate n
contact s alunece una peste cealalt, dar nu i separarea lor. Fenomenul este asemntor cu efectul
particulelor de praf care au ptruns ntr-un mecanism de ceasomic. Ele nu ader la metal, dar cresc
friciunea dintre suprafeele tangente i pot provoca practic blocarea mecanismului.
549
Cimentul este eficient doar dac exist un ax unic de inserie. Prin urmare forma bontuluitrebuie
s limiteze micarea liber a restaurrii(fig 11.10a).
Mecanica analitic apreciaz c un corp (bontul) poate s limiteze micrile altuia (restaurarea
cimentat) doar atunci cnd are form cilindric. Se creeaz astfel o pereche de suprafee cilindrice care
sunt constrnse s alunece una pe ealalt (fig. 11.10.b). un bontva fi cilindric dac suprafeele axiale sunt
preparate cu o frez cilindric inut n unghi constant.
Acest bont va asigura un ax unic de inserie a restaurrii. Cimentul va crete rezistena fricional
dintre pereii axiali, aproape paraleli, i restaurare. Stratul de ciment vba fi supus numai la forfecare (fig.
11.11.a). O convergen ocluzal exagerat a pereilor axiali opozani d natere la multiple axe de
inserie. Particulele de ciment au tendina de desprindere de pe suprafeele de contact. Tensiunile care iau
natere n stratul de ciment prejudiciiaz retenia. Majoritatea cimenturilor posed rezisten sczut la
tensiune(fig.11.11.b).
n concluzie, pentru retenie conteaz mai ales zonele n care cimentul este supus la forfrcare i
nu la tensiune. De aceea se recomand ca pereii opozani s fie aproape paraleli ntre ei i cu axul de
inserie al restaurrii.
550
Din acestc motive se prcfcra realizarca unci convergene ocluzale a pereilor opozani extcrni ai
bontului. Care este valoarca optiin a acestui unghi de convergen?
Corclaia dintrc unghiul dc convcrgena i marirnca rctcnici bontului a tbst dcrnonstrata
cxpcrimcntal de Jorgcnscn (22) nca din anul 1955 (fig. 11.13.). Retcnia scadc pe msura ce unghiul de
convcrgcn crete. Autorul a cimcntat cape din alarna pc conuri cu difcritc convcrgene ocluzale a
perctilor axiali. Rctenia oferit dc conuri a tbst evaluata cu ajutoriil iinui dispozitiv care msoar
tcnsiuiiea Diagrama care reflcct corelaia convergena-retcnic a avut tbrma unci hiperbole. Din
interpretarea diagramei rezult c cea mai bun retenie este oferita de perei opozani paraleli. Urmeaza
o scadere treptata a reteniei pe masura ce unghiul de convergena crete pana la 6, valoare peste care se
produce o prabuire dramatic. Retenia unui bont cu o convergen ocluzal de 10 reprezinta
aproximativ jumatate din cea a unui bont cu o convergen de 5.
Din acest motiv majontatea manualelor de protetic consideri c valoavea optim a unghiului de
convergent este de 6 Aceasta ia natere prin nclinarea fecrui perete axinl al bonuilui cu 3 faa de
axa de inserie.
Unghiul de convergcna de 6 sc obine practic prin prepararea bontului cu un instrument
diamantat efilat care arc un grad dc nclinarc a suprafeelor externe dc 2-3. Pcntru a cxploata la
maximum avantajul gradului sau de efilare, instrumentul va fi mcninut la o angulatic constant
taa de suprafaa axiala a bontului i anume, paralel cu viitorul ax dc insertie al restaurarii.
Convergcna dc 6 cste foartc mica (fig. 11.14). nclinarea intenionata a insti-iimentului
diamantat pentru a realiza un aniimit grad de convcrgcn ocluzal a pci-eilor axiali conduce invariabil
la o prcparare cxagerata a bontului ( fig. 11.15.). Nu se canta un aniiniit unghi de convergen deoarece
nivelul de perceptie vizual variaz individual i ochiul neal! Unghiul de convergcn este oferit de
catre instrumentul abraziv.
Fig.11.15. Convergena ocluzal de 6 a pereilor opozani (a) i cea de20pot fi deosebite relativ
cu ochul liber
Convergcna ocluzal de 6 a suprafeelor axialc opozante se considera optima, dcoarccc ca nu icducc considcrabil retcnia rcstaurarii i aceasta va avca un nuinar limitat de axc dc inscrie. in plus, la
acest unghi de convergen concentrarea de strcss la interfaa bont-ciinent-rcstaurare cste ininima.
551
Cu toate acestea, studiile realizate pe bonturi preparate n practica curent au menionat un unghi
de convergen mediu, mult mai mare dect cel recomandat n manuale.
Ohm i Silness (38) au considerat c retenia pe termen lung poate fi obinut pe dinii vitali la un
unghi de convergen cuprins ntre 19,2 (mezio-distal) i 23 (vestibulo-oral), iar pe cei cu tratamente
endodontice (i cu reconstituire corono-radicular) la un unghi de convergen de 12,8 (mezio-distal) i
respectiv 22,5 (vestibulo-oral).
n cadml unor studii clinice, Mack (31) a gsit un unghi de convergen mediu de 16,5, iar
Leempoel i colab. (30) unghiuri de 15 - 30, cu valori ceva mai mari pentru molari.
Nordlander i colab. (36) au analizat 208 bonturi preparate de ctre 10 medici diferii. Au
observat un unghi de convergen mediu de 19,9, cu valoarea cea mai mic pentru premolari (17,3) i
valoarea cea mai mare pentru molari (27,3%).
, . Pe modelele examinate la ntmplare n laboratoarele de tehnic dentar s-au observat bonturi
cu un unghi de convergen ocluzal de 20 (18).
Kent i colab. (23) au evaluat unghiul de convergen a 418 bonturi preparate timp de 12 ani de
un medic stomatolog cu experien. S-a obinut o valoare medie de 14,3. Unghiul dei convergen a fost
mai mare ntre pereii opozani mezio-distali (15,8) dect ntre cei vestibulo-orali (13,4). Cea mai mic
valoare medie a fost obinut pentru 145 de bonturi frontale preparate pentru coroane metalo-ceramice
(9,2), iar cea mai-.mare pentru 88 bonturi mandibulare preparate pentm coroane de nveli (22,2).
Annerstedt i colab. (2) au msurat un unghi de convergen de 22 pe bonturile preparate de
ctre medici i de 19 pe preparrile realizate de studeni.
Weed i colab. (62) au observat c studenii stomatologi pot prepara pe model bonturi pentru
coroane de nveli cu un unghi de convergen de 12,7. Acest unghi a crescut ns la 22,8 atunci cnd
prepararea s-a facut n cavitatea bucal a pacientului.
ntr-un alt studiu, Noonan i Goldfogel (35) au msurat un unghi de convergen mediu de 19,2
ntre suprafeele axiale opozante ale bonturilor preparate de studenii ultimului an de studiu.
Diferenele observate n unghiul de convergen al diferitelor bonturi se pot explica prin:
a) Localizarea dintelui pe arcad
Parametrii preparrii unui bont frontal pot fi verificai mai bine dect cei ai unui dinte lateral.
Accesul este mai direct, iar saliva, limba i esuturile orale interfer mai puin cu instmmentarul.
b) Forma anatomic a dintelui Un incisiv alungit i subire se prepar mai uor cu un unghi de
convergen redus, dect un molar inferior mult mai voluminos.
c) Experiena i motivarea medicului i/sau studentului
Studenii au noiuni mai proaspete despre o preparare optim, fiind permanent verificai i
corectai de ctre profesori. Medicii, cu o experie clinic mai vast, pot avea o prere proprie privind
valoarea unei retenii optime i modalitile de realizare a acesteia.
0 serie de studii reflect discrepana ce apare ntre ceea ce se pred teoretic la facultate i
Molari* .
17
21
19
Istm+
7
Cavitate+
7
MANDIBULA
Frontali*
10
10
.10
Premolari*
16
12
14
Molari*
24
20
22
Istm+
12
Cavitate+
.12
Suprafaa ocluzal nu contribuie prea mult la retenia total, important fiind lungimea pereilor
axiali ai bontului (practic lungimea suprafeei de alunecare a restaurrii pe bont m direcia axului de
inserie). Pentru bonturile scurte se indic compensarea reteniei deficitare prin prepararea unor perei
axiali cu o convergen ocluzal mai mic, de aproximativ 4.
Fig. 11.16. Retenia este mai mare la bonturile cu o coroan clinic mai voluminoas (54)
Retenia variaz n funcie de tipul de restaurare. Ea este dependent de mrimea suprafeelor
axiale ale bontului subiacent n condiiile cnd ceilali parametrii sunt identici. Astfel, retenia unei
coroane de nveli este dubl fa de cea a unei coroane pariale (46).
553
granulaie mare. Se vor evita astfel erorile din faza de amprentare i de modelare a machetei din cear.
Finisarea bontului se poate realiza cu freze din carbur de tungsten cu striaii transversale sau cu
instrumentar diamantat cu granulaie foarte mic. Folosirea lor nu urmrete lustruirea bontului.
Instrumentele respective dau natere unei rugoziti superficiale de 6,8
capacitatea de umectare a cimenturilor.
Tabelul 11.2 Factorii care condiioneaz retenia unei restaurri cimentate
Retenie mai mare ------------------------------------------------------
-----------------------erat
Mare-------------------------------------------------------------
-Tipul restaurrii
Coroan de
Coroan de
nveli pe-------------------------------molar
premolar
parial
intracoronar
Calitatea suprafeei bontului
Rugoas--------------------------------------Tipul cimentului
Ciment compozit------
-----
--Fosfat de zinc
eugenol
554
11.2.2 STABILITATEA
Stabilitatea previne dislocarea unei restaur[ri prin efectul de pivotare sau torsionare generat de
solicit[ri apicale, oblice sau orizontale. Acestea iau natere n tipul masticaiei i parafunciilor.
n prezena unor rapoarte ocluzale normale, fora masticatorie este distribuit uniform la nivelul
tuturor dinilor. Cea mai mare parte a acestor solicitri este transmis n axul lung al dinilor laterali.
Conformarea ocluzal corect a protezelor fixe repartizeaz i direcioneaz favorabil solicitrile dinilor
stlpi. Practicarea unui obicei vicios (bruxism, fumarea pipei) d natere unor fore oblice considerabile.
Priin urmare, restaurrile trebuie pe lng solicitrilor normale axiale i acestor fore oblice.
Forma e stabilitate se obine prin conformarea pereilor bontului astfel nct s se opun
dislocrii restaurrilor. n condiii normale cele mai puternice fore se exercit n sens apicali dau
natere unei fore de compresiune n stratul de ciment. Compresiunea conduce mai rar la eecuri dect
forfecarea. ntruct direcia (linia de aciune) a forelor trece n interiorul perimetrului coroanei, aceasta
nu va bascula deoarece bontul va suporta toate solicitrile.
Dislocarea unei restaurri cimentate se realizeaz ptin efectul de prghie, care genereaz tensiune
i forfecare n pelicula de cement. Efectul de prghie este unul din cele mai frecvente cauze
aledescimentrii restauraiilor. El apare atunci cnd direcia forelor trece n afara structurilor de sprijiin
ale dnitelui. Sunt posibile dou situaii:
Dac tabla ocluzal a restaurrii este larg, nsi o for vertical va aveea punctul de
aplicare n afara suprafeei de sprijin ale dintelui, provocndu-i bascularea. Fenomenul poate s apr i pe
dinii stlpi malpoziionai sau n cazul unei proteze fixe cu extensie (n consol).
i o for oblic exercitat asupra unei coroane cimentate d natere unei linii de aciune
care va trece n afara structurilor dentare de sprijin (fig. 11.18)
Punctul de pe marginea restaurrii care se gsete cel mai aproape de linia e aciune se numete
punct fulcrum sau centru de rotaie. Mrimea basculrii induse este egal cu produsul dintre intensitatea
forei aplicate i lungumea braului de prghie creat (distana mai mic dintre linia de aciune i fulcrum).
n condiii echilibrate, bascularea este contrscsraaaat de suma forelor de tensiune, forfecare i
compresiune care iau natere n pelicula de ciment. Valoarea mecanic a acestora din urm este cu att
mai mare cu ct ele se gsesc mai aproaope de fulcrum. Din punctul fulcrum se traseaz o
perpendicular pe pelicula de ciment a peretelui opozant. Punctul n care aceast linie intersecteaz
pelicula de ciment este numit punct tangent (P1).(fig.11.18.). n acest punct arcul de rotaie al restaurrii
n jurul fulcrumului este tangent la suprafaa bontului i stratul de ciment este supus numai la forfecare.
Toate puncele situate ocluzal de punctul tangent sunt supuse la forfecare i compresie.
Componenta compresiv crete pe msur ce ne distanm de punctul
555
tangent i ne apropiem de suprafaa ocluzal. Un punct plasat mai aproape de suprafaa ocluzal
va contribui mai mult la stabilitate dect un punct mai apropiat de punctul tangent, deoarece posed
avantajul mecanic al unui bra de prghie mai lung, iar fora formeaz cu suprafaa restaurrii un unghi
mai apropiat de 90.
Prin unirea punctelor tangente ale tuturor arcurilor de rotaie n jurul unei axe date ia natere linia
tangent. De-a lungul acestei linii cimentul va fi supus la forfecare pur de ctre orice for aplicat
perpendicular pe axa de rotaie (fig. 11.19.).
Suprafaa situat deasupra liniei tangente este denumit zon de stabilizare (21). Zona de
stabilizare mpiedic dislocarea restaurrii n jurul axei de rotaie. Pentru ca un bont s posede o form de
stabilitate suficient, linia tangent trebuie s fie plasat cel puin la jumtatea nlimii bontului. In
cadrul zonei de stabilizare, cimentul este supus la grade variabile de compresiune i forfecare. Punctele
aflate m afara acestei zone vor fi supuse la tensiuni de intensiti diferite i nu, vor contribui la
stabilitatea restaurrii.
Stabilitatea depinde de urmtorii factori (tabelul11.3.):
Fig. 11.19. Linia tangent ia natere prin unirea punctelor tangente ale tuturor arcurilor de rotaie
n jurul unei axe date. Zona de stabilizare se gasete
deasupra liniei tangente i mpiedic bascularea restaurrii n jurul axei (53).
- lungimea bontului;
- diametml bontului;
- convergena ocluzal a suprafeelor axiale. La acetia se adaug i proprietile fizice ale
cimentului de fixare.
, , n practic se impune acordarea unei atenii sporite factorilor de mai sus,
deoarece procentul bonturilor care ofer o stabilitate deficitar restaurrii rmne din pcate foarte ridicat
(5% dintre incisivi, 8% dintre canini, 19% dintre premolari i 54% dintre molari). Lungimea bontului
Lungimea ocluzo-gingival a bontului este important att pentru retenie, prin suprafaa de
contact pe care o ofer, ct i pentru stabilitate.
0 coroan nu va fi dislocat sub aciunea solicitrilor funcionale sau parafuncionale dac bontul
posed o lungime suficient pentm a interfera cu arcul de rotaie al restaurrii n jurul unui punct care se
gsete n zona terminal a suprafeei opuse (fig. 11.20.). Anumite zone ale pereilor axiali se opun
basculrii coroanei pe
bont. Pentru a fi eficiente, aceste zone de stabilizare trebuie s formeze cu solicitarea un unghi ct
mai apropiat de 90. La nivelul zonelor de stabilizare cimentul va fi supus la grade
Fig. 11.20. Zona de stabilizare (ZS) a unui bont preparat pentru o coroan de nveli este
comprimat n momentul exercitrii unei fore laterale (F)(50).
variabile de compresiune.
Un bont cu perei scuri nu ofer o stabilitate suficient (fig. 11.21.).Scurtarea unui bont
determin reducerea disproporionat a zonei sale de stabilizare (fig. 11.22.). Se va evita prepararea
exagerat a dintelui, mai ales dac acesta posed un diametru mare. 0 atenie deosebit se impune la
prepararea suprafeei ocluzale a bontului
556
Pig. 11.21. Variaii ale stabiltttii n funcie de lungimea bontului. Pereii axiali mai lungi (a)
mpiedic bascularea restaurrii pe bont mai bine dect cei scuri (b) (54).
Fig. 11.22. Dac lungimea bontului (b) este jumtate din cea a bontului (a), suprafaa sa de
stabilizare se reduce la mai puin de jumatate (53).
Fig. 11.23. 0 restaurare scurt are o stabilitate mai bun dect una mai lung pe un bont cu
coroana clinic de lungime redus, n conditiile aplicrii unor tbre egale (53).
Fig. 11.24. Bra{ul de prghie este mai mare n (a) dect n (b). Lungimea bratului de prghie
reprezinta distana cea mai scurt dintre linia de aciune a l'orei i cea mai apropiat margine protetica
(53).
0 restaurare nalt va fi dislocat mai uor de pe un bont cu lungime redus dect una mai scurt.
Stabilitatea restaurrii scurte este suficient pentru a preveni bascularea sub aciunea unei anumite fore
(fig. 11.23. i 11.24.).
Din acest motiv se va urmri obinerea unui bont cu o coroan clinic suficient de lung pentru a
evita confecionarea unor restaurri prea nalte. Se recurge la reconstituiri corono-radiculare i/sau la
alungirea chirurgical a coroanei clinice.
Diametrul bontului
Fig. 11.25. Variaii ale stabilittii n tuncie de diametrul bontului. LIn bont cu diametrul inai mic
(a) se opune mai bine micrii de pivotare dect un bont mai ngust (b) (54).
Diametrul dintelui influeneaz invers proporional stabilitatea. Un bont scurt cu diametru mic
ofer o stabilitate mai bun restaurrii dect un bont cu diametru mai mare, de aceeai lungime. Intervine
raza mic a arcului de rotaie a restaurrii, care permite portiunii ocluzale a peretelui axial s se opun
micrii. La o raz mai mare a arcului de rotaie, caracteristic imui bont cu diametml mai mare, peretele
axial nu va mai constitui un obstacol n calea dislocrii restaurrii (fig.11.25..).
Bontul va oferi stabilitate restaurrii dac diametml su maxim este mai mare dect diagonala sa
(fig. 11.26.). Alungirea chirurgical a coroanei clinice are un efect favorabil asupra stabilitii, deoarece
prin deplasarea spre apical a zonei terminale a bontului, lungimea diagonalei crete n raport cu diametrul
maxim albontului (fig. 11.27.).
557
Stabilitatea optim se obine pe bonturi care au o lungime iun diametru corespunztor. Atunci
cnd aceti factori sunt deficitari se va acoda atenie deosebvit unghiului de convergen a pereilor
axiali. La bonturi scurte se vor prepara pereii axiali ct mai papaleli. Atunci cnd bontul este nalt i
ingust se vamri unghiul de convergen, fr a periclita stabilitatea.
Libertatea n realizarea convergenei ocluzale a pereilor ocluzali, fr a prejudicia stabilitatea,
este direct proporional cu raportul dintre lungimea i diametrul bontului. Unghul de convergen al
unui bont care are lungimea egal cu diametrul su poatre fi dublu fa e unghiul permis dn cazul unui
bont a crui lungime este jumtate din diametru. Clinicianul poate recurge la tabele n care sunt
menionate convergenele ocluzale maxime permise, n fucie de lungimea i diametrul bontului, pentru
zona de stabilizare s reprezinte cel puin 50% din nlimea peretelui axial.
Formulele pe baza crora se calculeaz ungiul de convergen permis sunt:
T=arc sin (2r/w)
R=(wsin T)/2
H=[w tan(90-T)]/2
T= unghiul de convergen (n grade)
558
r= inlimea punctului tangent
w= diametrul bontului
h=lungime bontului
Dac bonturile scurte posed i un diametru mare, adese ori nici paralelismul pereilor nu poate
rezolva problema stabilitii. n aceast situaie se vor prepara anuri i casete adiionale pe peretele
mezial i distal al bontului, care vor fi paralele cu axul de inserie al restaurrii (fig.11,29.). Practic
reproducem situaia unui bont cu diametru mai mic. Se reduce raza arcului de rotaie, deoarece pereii
anului aflai nvecintatea suprafeei ocluzale vor interfera cu micarea (fig.11.30.). Plasarea acestor
elemente adiionale pe faa vestibular i oral nu mbuntesc stabilitatea deoarece sunt pe direcia
dislocriii. Pentru ca anturile i casetele s fie eficiente ele trebuie s prezinte (fig.11.31. i 11.32.):
trebuie preparate paralel cu viitoarea ax de inserie. In acest scop se pot folosi cape confecionate din
acrilat pe un model de studiu (9). Iniial se traseaz anurile pe bontul din ghips, trecnd prin cap. Ele
pot fi orientate corect cu ajutorul paralelografului. Apoi se aplic capele n cavitatea bucal i se folosesc
ca reper pentru prepararea anurilor proximale.
Reamintim c o coroan parial posed o stabilitate mult mai redus dect o coroan de nveli,
deoarece nu beneficiaz de zona de stabilizare vestibular (fig. 11.33.). Stabilitatea coroanei pariale este
asigurat de anul vertical mezial i distal al bontului. Peretele oral al anurilor reprezint zona de
stabilizare i va fi preparat perpendicular pe direcia de aciune a forei de dislocare (fig. 11.34.).
Fig. 11.33. Forma de stabilitate a coroanelor de nveli i a coroanelor partiale. a. Peretele
vestibular al bontului preparat pentni o coroana de nveli se opune rotaiei njurul unui ax lingual; b. n
cazul unei coroane pariale, anturile meziale i distale sunt cele care ot'er stabilitate (ZR- zona de
rezisten) (50).
Fig. 11.34. a. anurile proximale ale unei coroane pariale trebuie s se opun rotaiei n jurul
unui punct localizat pe marginea gingivala orala a restaurrii. b. Suprafeele lingiiale ale anturilor zonele de rezisten ZR - vor ti perpendiculare pe direcia tbrtei (F)(50).
Tabelul 11.3.
Factorii care influeneaz stabilitatea unei restaurri cimentate (50)
Stabilitate mai mare-----------------------------------------------------------------------mic
Forte de dislocare
Obiceiuri vicioase----------------------------------------Convergena ocluzal
a pereilor axiali ai bontului
Minim---------------------------------------------------------------------Diametrul bontului
Mic (premolsri)-----------------------------------------------------------------------nlimea bontului
nalt--------------------------------------------------------------------------------Tipul de restaurare
Coroan de nveli----------------------------------------------------Tipul cimentului Silicofosfat-------------------------------------------
560
Fig. 11.37. Axa de inserie a unui bont frontal preparat pentru o coroan parial nu va fi paralel
cu axul lung al dintelui (a), cj cujumtatea incizal a suprafeei vestibulare (b) (53).
561
Paralelizarea axei de inserie a unei coroane 3/4, agregat pe un dinte frontal, cu axul lung al
dintelui ar determina vizibilitatea inutil i inestetic a unei cantiti exagerate de metal pe faa
vestibular. De asemenea, marginea incizal restant ar fi subminat i expus la fractur. n schimb dac
axa de inserie a coroanei 3/4 va fi paralel cu jumtatea incizal a feei vestibulare a dintelui, metalul va
fi mai puin vizibil vestibular, iar anurile verticale proximale vor fi mai lungi, oferind o retenie i o
stabilitate mai bun.
Dac un dintele stlp posterior este basculat, paralelizarea axei de insertie cu axul lung al dintelui
ar conduce la blocarea adaptrii restaurrii pe bont de ctre contumrile proximale ale dinilor vecini care
se intersecteaz cu axul de inserie. n acest caz, axa de.inserie corect a restaurrii va fi perpendicular
pe planul de ocluzie (fig. 11.38.).
Fig. 11.38. Axa de insertie a unui bont basculat nu va fi paralel cu axul lung al dintelui (a),
deoarece suprafaa proximal a dintelui vecin nu permite adaptarea restaurrii pe bont (b). Axa de
insertie corect va fi perpendicular pe planul de ocluzie (c) (53).
n plan mezio-distal:
Inclinarea axei de inserie trebuie s fie paralel cu zonele de contact ale dintilov adiaceni. In caz
contrar, apar fore care mping n afar" restaurarea i mpiedic adaptarea corect a acesteia pe bont
(fig. 11.39.). Tendina de a realiza retuuri ulterioare va avea consecine negative la nivelul suprafeelor
proximale ale dinilor care mrginesc bontul (de exemplu, apariia de leziuni carioase). Zona de contact
interdentar va fi inevitabil aplatizat, cu consecine asupra ambrazurilor i a spaiului interdentar,
favoriznd inflamaia parodoniului marginal.
poate fi suprimat prin cimentare. Orice retentivitate a pereilor axiali ai bontului trebuie
ndeprtat, deoarece mpiedic adaptarea restaurrii pe bont. Gradul de convergen ocluzal a pereilor
axiali ai bontului se evalueaz cu un singur ochi de la o distana de 30 cm. Toi pereii axiali care posed
o convergen de 6 spre ocluzal trebuie s fie vizibili simultan din aceast inciden, diametml maxim al
bontului fiind la colet. Vederea binocular nu permite aprecierea corect a existenei unor eventuale
retentiviti. Chiar i o divergen ocluzal de 8 a pereilor axiali ai bontului poate trece neobservat.
Fig. 11.40. n cazul unui dinte migrat orizontal n spaiul creat de o leziune carioas proximal a
bontLilui (a), alegerea unei axe de insertie vertical ar impune lefuirea exagerat a suprateei proximale
a dintelui vecin migrat (b). Pentru conservarea esuturilor dure dentare se recomand nclinarea mezial a
axei de insertie i reconturarea uoar a ambilor dini vecini (c) (53).
In situaia cnd examinarea vizual direct a bontului este dificil, se recomand folosirea
oglinzii dentare. 0 nclinare corect a pereilor axiali ai bontului exist atunci cnd ntreaga zon
terminal a bontului este vizibil, fiind dispus imediat m afara circumferinei suprafeei ocluzale.
Intreaga zon terminal a bontului trebuie s fie vizibil cu un singur ochi dintr-o poziie fix, fr
interferena unui perete axial al bontului sau a unui dinte vecin. Pentru a verifica paralelismul axelor de
inserie a mai multor elemente de agregare se centreaz n oglind imaginea unui bont. Apoi se ia un
sprijin ferm al degetelor i se mic oglinda far a-i modifica angulaia, pn cnd imaginea celui de-al
doilea bont este centrat m oglind. Dac trebuie modificat angulaia oglinzii pentru a vedea ntreaga
zon terminal a celui de-al doilea bont, exist o lips de paralelism ntre axele de inserie ale celor dou
bonturi. Realizarea unui model de studiu este benefic.
563
Fig. 11.41. Prepararea ocluzal insuficient nu asigur spaiul necesar pentru o restaurare de
grosime adecvat (54)
Fig. 11.42. Prepararea corect a suprafeei ocluzale trebuie s reproduc pantele cuspidiene. Se va
evita aplatizarea acestei suprafee a bontului (54)
564
previne scurtarea exagerat a bontului. Implicit nu vor fi prejudiciate vitalitatea organului pulpar,
retenia i stabilitatea restaurrii. n plus, o suprafa ocluzal preparat anatomic confer rigiditate
restaurrii prin efectul ondulat " al planurilor cuspidiene.
Prepararea corect a suprafeei ocluzale se realizeaz folosind anuri de orientare i/sau
instmmente diamantate calibrate. n situaiile mai dificile se poate apela la o cheie confecionat din
silicon chitos.
n cazul dinilor migrai vertical i/sau orizontal se recomand prepararea individualizat a
suprafeei ocluzale. La preparare se va ine cont i de morfologia dintelui n cauz i de cea a
antagonitilor.
Medicul trebuie s posede imaginea foarte clar a viitorului bont nc de la nceputul preparrii.
Adesea este util confecionarea unui model de studiu montat m articulator pe care s se realizeze
prepararea bontului i modelarea machetei din cear a viitoarei restaurri. Astfel se poate determina exact
cantitatea de substan dentar care va fi ndeprtat la prepararea bontului m cavitatea bucal.
De exemplu, de pe suprafaa ocluzal a unui dinte extruzat se vor ndeprta mai mult de 1,5 mm,
pentru a obtine o restaurare care se ncadreaz n planul de ocluzie.
Prepararea ocluzal uniform a unui dinte basculat sau malpoziionat, a cmi suprafa ocluzal
nu este paralel cu tabla ocluzal, ar da natere unui spaiu prea mare fa de dinii antagoniti, cu
scurtarea exagerat a peretelui axial mezial al bontului. n acest caz de la nivelul cuspizilor meziali se
poate ndeprta o cantitate mai redus de substan dur dentar (fig. 11.43.). Nu este necesar reducerea
ocluzal cu Imm pentru a obine un spaiu interocluzal de 1mm.
Se va evita aplatizarea suprafeei ocluzale a bontului (fig. 11.42.). Aceasta ar permite obinerea
unui spaiu suficient fa de dinii antagoniti numai printr-o scurtare exagerat a pereilor axiali ai
bontului. Pe lng prejudicierea reteniei i a stabilitii, se produce apropierea exagerat de coamele
pulpare. Pentru a evita aceste complicaii, medicul va prepara adeseori insuficient o suprafa ocluzal
plat, pentm a conserva esuturile dure dentare. Materialul va avea o grosime prea mic la nivelul
anurilor i fosetelor, existnd riscul de perforare a restaurrii la finisarea n laborator sau n timp, sub
aciunea forelor ocluzale.
Fig. 11.43. In cazul unui dinte basculat spre mezial se va prepara individualizat mai mult din
cuspizii distali dect din cei meziali
Se va evita i crearea unor pante
cuspidiene prea abrupte, nenaturale, care formeaz muchii ascuite (fig. 11.44.). Acestea
determin concentrarea de stress i mpiedic adaptarea perfect a restaurrii pe bont. Se recomand
prepararea unor pante cuspidiene line, cu muchiile rotunjite. Se va evita adncirea exagerat a fosetei
centrale.
Bizotarea cuspizilor de sprijin.
In zona cuspizilor de sprijin, unde solicitrile funcionale sunt mai intense, grosimea materialului
trebuie s fie mai mare. Aceast cerin se realizeaz prin crearea unui plan nclinat (bizou) larg pe
versantele orale ale cuspizilor palatinali i pe versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari
(fig. 11.45.).Bizoul cuspizilor de sprijin va avea o direcie paralel cu panta cuspidului antagonist Se
asigur astfel rezistena restaurrii n aceast zon critic.
565
Fig. 11.44. Muchiile ocluzo-axiale ale bontului sunt prea ascuite (28)
Pig. 11.45. Bizotarea cuspidului de sprjin t'ace parte integrant din prepararea suprafeei ocluzale
(54).
Simultan se elimin i muchia ascuit dintre suprafaa ocluzal i cea axial, care reprezint o
zon de concentrare mare de stress.
;
n cazul ocluziei ncmciate, valoarea funcional a cuspizilor este inversat. Bizoul se va prepara
pe cuspizii vestibulari maxilari i pe cei linguali mandibulari (fig. 11.46.). Prin urmare analiza rapoartelor
ocluzale este foarte important nainte de a ncepe prepararea bontului.
Bizotarea cuspizilor de sprijin permite obinerea unui spaiu adecvat fa de dinii antagoniti,
fr un sacrificiu inutil de substan dentar.
Dac n cursul preparrii bontului se omite prepararea unui bizou larg la nivelul cuspizilor de
sprijin pot s apar urmtoarele probleme:
Modelarea unei machete cu un contur . normal va avea drept rezultat tumarea unei restaurri cu
perei subiri n. dreptul muchiei fbrmate de pereii
Fig. 11.46. Bizotarea cuspizilor de sprijin (vestibulari maxilari i linguali mandibulari) n ocluzia
ncruciat (53).
ocluzali cu cei axiali ai bontului. Proteza va fi lipsit de rezisten m aceast zon de mari
solicitri funcionale (fig. 11.47.a).
Dac se modeleaz macheta la o grosime suficient, restaurarea va fi supraconturat la acest
nivel i vor aprea contacte premature i interferene ocluzale. Medicii lipsii de experien realizeaz
echilibrarea ocluzal m mod incorect, lefuind din dintele antagonist (fig. 11.47.b).
Grosimea adecvat i conturul normal al restaurrii far bizou la nivelul bontului se pot obine
numai prin lefuire exagerat a peretelui axial. Pe lng sacrificiu inutil de substan dur dentar,
procedeul anihileaz rolul de retenie al suprafeei axiale (fig. U.47.C).
Prepararea suprafeelor axiale
La nivelul suprafeelor axiale se pune aceeai problem a asigurrii unei grosimi adecvate a
pereilor restaurrii. Spre deosebire de suprafaa ocluzal, pereii axiali prea subiri risc s sufere, de
obicei, distorsionri i nu perforri (fig. 11.48.).
Dac prepararea suprafeei axiale este insuficient, o restaurare cu contumri nomiale ya fi;
566
Fig. 11.47. n absena bizoului de la nivelul cuspidului de sprijin apar: a. Grosimea inadecvat a
metalului n zon de solicitri maxime;b. Supraconturarea suprafeei ocluzale, cu apariia consecutiv de
contacte premature i/ sau interterene ocluzale;
c. nclinarea exagerat a peretelui axial vestibular,cu prejudicierea reteniei (54).
prea subire i deformabil De cele mai multe ori grosimea va fi asigurat m laborator, dar cu
preul unei supraconturri a pereilor axiali ai restaurrii. Se asigur astfel rezistena structural pe
seama sntii parodontale, deoarece supraconturarea axial conduce la inflamaie gingival prin
favorizarea acumulrii de plac bacterian.
Fig. 11.48. Prepararea insuficient a suprafeelor axiale a bonturilor conduce la restaurari prea
ubiri i detbrmabile (a) san la supraconturri axiale nocive pentru parodoniul marginal - b (54).
Structuri de ntrire
Toate elementele adiionale, de tipul anurilor i casetelpr, care mresc. ngiditatea restaurrii
mbuntesc i rezistena sa stmctural (fig. 11.49.),
11.4. INTEGRITATEA MARGINAL
0 protez fix poate s se menin n mediul bucal doar dac marginile sale se adapteaz infim la
linia terminal a conturului preparaiei. Configuraia zonei terminale condiioneaz att forma i
grosimea marginilor restaurrii, ct i adaptarea transversal a acestora. .
n general, la ora actual restaurrile pot f confecionate cu suficient precizie i se poate asigura
o adaptare intim pe bont. Cu toate acestea chiar n condiiile unei adaptri corecte pot s apar unele
incongruene ntre marginile protezei i bont. Acestea trebuie s fie minime.
0 dehiscen marginal de 50 um poate f considerat acceptabil din punct de vedere clinic.
Deficiene mai mari ale nchiderii marginale se complic cu fracturarea i dizolvarea cimentului, cu
retenia consecutiv de plac bacterian. nchiderea marginal deficitar reprezint cauza a 10% dintre
eecurile protezrii fixe dup o perioad medie de 7,4 ani. nchiderea marginal a restaurrii se apreciaz
nainte de cimentare prin examen radiografic i/sau prin prin examinarea clinic cu o sond cu vrful
ascuit. Aceasta din urm este o metod
567
eficient, deoarece permite depistarea chiar a unor dehiscene marginale de 36 m (6).
Fig. 11.49. Elemente adiionale pentru un onlay MOD: ni ocluzal, care leag anurile
proximale;
prag ocluzal; istm, care leag casetele proximale; an proximal, caset proximal (54)
Pentru ca adaptarea s fie ct mai corect, limitele cervicale ale preparrii trebuie s fie foarte
precise, reproductibile i vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideal a zonei terminale a bontului
trebuie s satisfac urmtoarele criterii (42):
1. S fe uor de preparat.
2. S poat fi observat uor m amprent i pe model.
3. S ofere o limit precis pe care s se adapteze marginea fmisat a machetei.
4. S permit adaptarea marginal precis a restaurrii.
5. S asigure o grosime suficient materialului din care se confecioneaz restaurarea. Astfel
macheta poate fi manevrat fr a exista riscul de deformare. In aceste condiii
restaurarea va avea o rezisten structural mai mare la solicitrile ocluzale i un aspect estetic
mai plcut.
6. S conserve pe ct posibil structurile dure dentare, dar nu n detrimentul celorlalte criterii.
7. n zona terminal a bontului principiile biomecanice se confmnt cu cele biologice legate de
sntatea parodoniului marginal. Dm acest motiv jonciunea gingivo-protetic trebuie localizat ntr-o
zon controlabil de medic i pacient, preferabil supragingival.
8. S necesite ntlnirea unui numr ct mai mic de materiale de restaurare la nivelul muchiei
marginale a bontului, pentru a asigura o sntate parodontal optim. Exist patru forme de preparare a
zonei terminale:
cu prag
prag cu bizou
chanfrein
fr prag.
Fiecare din aceste forme prezint avantaje i dezavantaje. Nu exist o form ideal de preparaie,
deoarece la fiecare dintre ele apare o contradicie ntre aspectele biologice (menajarea pulpei i a
parodoniului marginal), estetice (mascarea coleretelor metalice m anul gingival), biomecanice
(economia de esuturi dentare, retenie, stabilitate) i cele tehnice (grosime, spaiu pentru modelarea unor
contumri normale, modificri dimensionale ale tumrii etc).
Alegerea formei adecvate se face, m limitele unor indicaii generale, pe baza raionamentului
clinic. Experiena i ndemnarea medicului, precum i dotarea laboratorului de tehnic dentar mtervin
i ele m decizie.
0 alt problem interesant este necesitatea de a realiza sau nu bizoul marginal.
568
Fig. 11.51. Grosimea peliculei de ciment mpiedic adaptarea complet a restaurrii pe bont.
Dac la nivelul pragului se prepar un bizou de 45, adaptarea restaurrii pe bont va fi prejudiciat cu
factorul 1,4. Dac unghiul marginii protetice este redus la 30, restaurarea are un deficit de adaptare pe
bont de dou ori mai mare dect n cazul pragului. Margini cu un unghi de 15 i 5 mpiedic adaptarea
restaurrii pe bont cu un factor 3,9, respectiv 11,5. Dac dehiscena marginal este de 25 [im n cazul
pragului (egala cu specificaiile ADA privind grosimea adecvata a peliculei de ciment), adugarea unui
bizou de 5 mpiedic adaptarea restaurrii turnate metalice pe o distan de aproape 0,3mm (54).
Pascoe (44) a demonstrat c o restaurare metalic tumat, dac este puin mai larg i se inser pe
un bont preparat cu prag are dehiscena marginal cea mai redus (fig. 11.52.).
Fig. 11.52. Efectul pe care bizotarea muchiei marginale l are asupra adaptrii marginale a
restaurrii. a. Dac suprafaa intern a restaurrii este egalcu suprafaa extern a bontului sau mai mic,
bizoul de45 vareduce dehiscena marginal cu 70%.b. Dac restaurarea este mai larg pe bont, bizotarea
va amplifica dehiscena marginal. ceast situaie se ntlnete n practic, unde restaurrile sunt
confecionate ceva mai largi pentru a crea spaiu pentru ciment (44).
570
Rezultatele clinice dicteaz ca marginile n unghi ascuit s fie folosite n continuare pentru
restaurrile metalice, dar la un unghi cuprins ntre 3(M5. Pe model, muchia ascuit a marginii machetei
de cear se adapteaz mai bine pe bizou dect marginea mai groas pe prag. De asemenea, marginea
metalic poate fi brunisat ulterior pentru a mbunti nchiderea marginal. Se vor evita bizourile largi,
aproape paralele cu axa de insertle. Ele vor conduce la marginiprea subiri, deformabile sau la
supraconturarea axial a restaurrii.
- Preparare cu prag
Pragul gingival clasic este o suprafa terminal orizontal care formeaz un unghi de 90 cu axul
lung al dintelui (fig. 11.53). Jonciunea dintre marginea restaurrii i prag este de tipul cap la cap". Se
prepar cu un instrument diamantat cilindric sau cilindro-conic cu vrful plat.
Avantaje:
- Limita de preparare este precis, cu vizibilitate bun.
- Ofer tehnicianului sufcient spaiu pentm o prelucrare corect i estetic a materialului din care
se confecioneaz restaurarea.
Fig. 11.53. Preparare cu prag gingival pentru o coroanjacket de porelan, tradiionala.
Pericolul de a supracontura suprafeele cervicale ale restaurrii este minim.
Dezavantaje:
- Prepararea pragului circular impune un sacrificiu mare de esuturi dure. i este traumatizant
pentm pulpa dentar. .
- Cea mai mic imprecizie n adaptarea restaurrii pe bont determin apariia unui spaiu m zona
de jonciune cervical.
- Distanarea marginii restaurrii de prag datorit dificultilor de refluare a cimentului de fixare.
- Unghiul intem bine exprimat, de 90, concentreaz stressul m esuturile dentare. Indicarea
pragului este condiionat de materialul din care se confecioneaz restaurarea. Dac marginile sale ofer
rezisten doar la o grosime apreciabil, se indic prepararea cu prag. Un astfel de material este ceramica,
care necesit o grosime de 0,75-1 mm.
Prepararea bontului cu prag se indic m trei situaii:
- Restaurrile integral ceramice. Limea mare a pragului ofer rezisteil la achmea forelor
ocluzale i reduce stressul care ar putea duce la fracturarea materialului.
- CMMC, pe faa vestibular i pe jumtatea vestibular a feelor proximale ( dac marginea
vestibular a restaurrii este confecionat din ceramic);
- Evoluia unei carii n zona cervical, exereza esuturilor afectate impunnd conformarea unui
prag.
In concluzie, prepararea cu prag gingival trebuie s se limiteze la restaurrile care realizeaz
nchidere marginal cu ceramica.
0 variant a pragului gingival este pragul nclinat (fig. 11.54.). Unghiul format de peretele
gingival cu peretele axial este un unghi obtuz (120). Marginea restaurrii va ntlni astfel muchia
marginal n unghi ascuit. Este o formul preconizat pentru CMMC la incisivii maxilari. Prezint
avantaj estetic, colereta metalic putnd fi mascat n anul gingival. Un alt avantaj important pentm
acest tip de prag este diminuarea concentrrii de stress la nivelul restaurrii i a riscului de apariie a
smalului nesusinut la muchia marginal a bontului.
571
0 alt variant este pragul cu unghi intern rotunjit (fig. 11.55.), unghi care micoreaz puin
limea pragului. Unghiul muchiei marginale a bontului este de 90. Concentrarea de stress n stmctura
dentar este mai redus dect n cazul pragului clasic. Pragul cu unghi intern rotunjit ofer un sprijin
eficient pentm ceramic, dar nu se face o economie semnificativ de esuturi dentare, comparativ cu
pragul clasic. El se indic n cazul SIC.
.
Pragul gingival nu se indic la coroanele de nveli metalice turnate, deoarece posibilitatea
apariiei unui hiatus ntre marginea restaurrii i pragul gingival al bontului este foarte mare. Nici o
tumare metalic nu poate asigura o adaptare microscopic a suprafeelor marginale. In plus, ntre
suprafaa extem a bontului i suprafaa intern a restaurrii poate s apar, dintr-un motiv sau altul, un
contact prematur.
- Pragul cu bizou
Pragul cu bizou s-a preconizat pentru a compensa contracia metalului m cursul tumrii. Prezint
toate avantajele pragului i adaptarea n manon" la nivelul bizoului. Marginea subire a metalului poate
fi bmnisat, ceea ce mbuntete nchiderea marginal a restaurrii.
Bizoul va asigura un unghi al marginii restaurrii de 30-45 (fig. 11.56.). Se vor evita bizourile
largi, aproape paralele cu axa de inserie. Bizotarea pragului se face cu o frez din carbur de tungsten
sau cu un instmment de mn ascuit.
.
Avantaje:
- Limita preparrii este bine definit.
- La nivelul pragului tehnicianul are suficient spaiu pentru modelarea machetei.
- Mici deficiene ale nchiderii marginale nu apar ca hiatusuri deoarece limita de preparare
este m unghi ascuit.
Bizotarea elimin smalut nesusinut de la muchia marginal a bontului.
Dezavantaje:
Fig. 11.56. Prag ocluzal cu bizou n cazul unui bont preparat pentru onlay MOD.
- Este greu de realizat.
- Exist un pericol crescut de lezare a parodoniului marginal n cursul preparrii.
- Impune plasarea marginii restaurrii m anul gingival, pentru a masca colereta metalic (fig.
- Terminaia bizoului m muchie de cuit" creaz difculti n modelarea marginilor restaurrii.
Pragul cu bizou este indicat m zona vestibular i partial proximal a CMMC i CMMP,
572
pentru mascarea coleretei metalice n anul gingival. Unii autori consider c pragul nclinat este
o variant mai bun pentru acest tip de restaurare, din motive biologice i estetice (50). In acest caz
colereta metalic nu va ptmnde exagerat n anul gingival (fig. 11.57.).
Marginile vestibulare ale coroanelor pariale maxilare se vor bizota pentru a proteja stmcturile
dentare restante i pentru a permite bmnisarea (fig. 11.58.).
Fig. 11.57. Pragul cu bizou (a) impune ca marginea restaurrii mixte s fie plasat mai adnc n
anul gingival dect un prag gingival clasic (b) (50).
Fig. 11.58. Zona terminal vestibulo-ocluzal n cazul unei coroane maxilare Vi. Un bizou lat (a),
un contrabizou (b) i o preparare n muchie de cuit (atunci cnd cuspidul este voluminos)(c) sunt forme
adecvate ale zonei terminale. Prepararea tangenial nu este acceptabil atunci cnd cuspidul este mic i
ascuit (d) (54).
Pragul cu bizou se mai indic:
- n zona terminal gingival la cavitile proximale preparate pentm inlay i onlay;
- la pragul ocluzal al onlayului i al coroanei 3/4 la mandibul;
- cnd pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipient sau restaurri anterioare.
Nu se va folosi ca soluie de rutin n cazul coroanelor turnate deoarece necesit un sacrificiu
inutil de esuturi dentare.
Chanfrein-ul
(Sinonime: chamfer, preparare escavat, en conge")
Chanfrein-ul este o terminaie gingival care formeaz un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ
135 cu axul lung al dintelui (fig.11.59.).
Fig; 11.61. Preparare n chanfrein lat pentru sisteme integral ceramice (54)
Fig. 11.62. Prepatate tangenial pe faa lingual a unui bont pentru o coroan ^A mandibular
(54).
574
Avantaje:
- Sacrificiu relativ redus de esuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare.
- n caz de deficiene ale adaptrii restaurrii pe bont, spaiul marginal nu se mrete, el fiind
aproape paralel cu axul de inserie.
- Prepararea clinic foarte simpl. Dezavantaje:
- Limita de preparare este imprecis, att pe bont ct i pe model.
- Marginile subiri ale machetei de cear se pot deforma n cursul ndeprtrii de pe model i/sau
n timpul ambalrii.
- Marginile restaurtrii vor fi foarte subiri, adeseori nu sunt netede i prezint poroziti. Ele se
pot deforma sub aciunea forelor ocluzale i cimentul se va dizolva.
- Pentru a asigura o grosime suficient marginilor restaurrii, tehnicianul realizeaz adesea
supraconturri cu consecine nefavorabile asupra parodoniului marginal.
n bilanul avantaje/dezavantaje, predomin dezavantajele, care restrng indicaiile acestui tip de
preparare.
Indicaia major se refer la suprafee linguale ale dinilor laterali inferiori, dini care prezint
suprafee axiale foarte convexe, suprafee dentare greu accesibile, dini cu diametre reduse (de exemplu
incisivii inferiori), dini basculai.
Prepararea tangenial se indic m cazul restaurrilor metalice turnate i ca linie terminal la
coroanele pariale
Dei prepararea far prag nu este considerat ca o formul de elecie pentru coroanele tumate, m
practica curent este foarte rspndit. Prepararea far prag este legat de amprenta cu mas
termoplastic m inel de cupru, tehnic folosit mai rar m prezent.
Pentru a asigura o adaptare marginal ct mai corect se recomand ndeprtarea crestelor de
smal, din zona cervical i prelungirea preparrii puin i m anul gingival. Se va avea o deosebit grij
la conformarea, prelucrarea i lustruirea marginilor restaurrii. Igiena bucal riguroas i controlul
periodic sunt premisele longevitii unor astfel de restaurri.
Figura 11.63. i tabelul 11.3. rezum caracteristicile diferitelor forme de preparare a zonei
terminale a bontului.
Fig. 11.63. Principalele forme de preparare a zonei terminale a bontului: a. far prag, b.
chanfrein, c. bizou, d. prag, e. prag cu bizou (50).
575
Tabelull.3.
Particulariti ale diferitelor forme de preparare a zonei terminale a bontului (50)
:>rma zonei terminale
Avantaje
Dezavantaje
Indicatii
.Muchie de cuit" reparare fr prag)
Conserv structurile dure dentare.
'Nu ofer o grosime suficient marginii restaurrii Localizarea marginii este dificil de controlat.
Nu se recomand. Se realizeaz ca o soluie de compromis pe suprafee linguale ale dinilor
laterali inferiori, pe dini care prezint suprafee axiale foarte convexe, pe dini basculai, pe suprafee
dentare greu accesibile, pe dini cu diarnetrul redus.
b. Chanfrein
Margini netede, de grosime adecvat cu o localizare mai uor de controlat.
Atenie pentru a evita crearea unor margini de smal nesusinute.
Coroane metalice turna-te, marginea lingual a CMMC, coroane pari-ale.
c. Bizou
Indeprteaz crestele nesusinute de smal; permite brunisarea metalului.
Extinderea zonei terminale a bontului m anul gingival.
Marginea vestibular a coroanelor pariale ma-xilare.
d.Prag
Grosime adecvat a marginii restaurrii.
Conserv mai puin structura dentar.
Marginea vestibular a CMMC, -coroanele integral ceramice.
e. Prag cu bizou
Grosime adecvat a marginii restaurrii; permite ndeprtarea smalului nesusinut i finisarea
marginii metalice a restaurrii.
Mai puin conser-vatoare. Extinde zona terminal a bontului spre anul gingival.
Marginea vestibular a CMMC cu coleret metalic.
i;
f. Prag nclinat
Grosime adecvat a marginii restaurrii. Avantajele bizoului.
Nu conserv struc-turile dure dentare.
Marginea vestibular a CMMC.
576
modificat prin protezare (fig. 11.66. a i b). Dac ghidarea micrii mandibulei este preluat de restaurare
este vorba de o interferen de partea lucrtoare (cu excepia protezrii caninului).
- Restaurarea care realizeaz contacte de partea nelucrtoare creaz implicit interferene.
Fig. 11.65. Contact prematur n OC indus de o restaurare agregat pe 14 (55).
- In cazul restaurrii caninului trebuie refacut ghidajul canin, dac acesta a existat n prealabil.
Dac suprafaa palatinal a restaurrii este convex, panta de ghidaj va fi prea abrupt i pot s apar
simptome de disfuncie temporo-mandibular. Dac suprafaa palatinal este infraconturat, ghidajul nu
se mai poate realiza i pot s apar interferene de partea lucrtoare sau nelucrtoare.
- Restaurarea frontal trebuie s ghideze micarea protmziv a mandibulei mpreun cu dinii
vecini (fig. 11.67.). Dac ea conduce singur aceast micare, ia natere o interferen, semn al unei
conturri palatinale incorecte, diferit de a dinilor vecini.
577
Principalele cauze ale pierderii vitalitii pulpare dup prepararea bonturilor pentm o protez fix
sunt: crearea unei plgi dentinare extinse i/sau lezarea termic a esutului pulpar. Ponderea acestor
factori
n
patologia
pulpar
este
controversat
n
literatura
de
specialitate.
i.iiR.r
Rspunsul pulpar la prepararea bontului este condiionat ns de interaciunea mai multor fctori
(12):
^nyio'&m! Buiqt:
a) grosimea dentinei restante;
b) traumatismul termic, provocat m special de cldura generat prin friciunea dintre instmmentul
abraziv i esuturile dure dentare;
c) vibraie;
d) expunerea pulpei dentare, prin deschiderea accidental a camerei pulpare;
578
e) desicarea dentinei;
f) prezena smear layer-ului", care condiioneaz permeabilitatea dentinei;
g) efectul anestezicelor locale asupra pulpei;
h) calitatea tratamentelor preprotetice (aciunea bacterian); ndeprtarea dentinei
ramolite de pe bonturi i obturarea defmitiv a cavitilor;
i) aciunea agenilor de curire a dentinei i a substanelor astringente ihemostatice
pentru lrgirea temporar a anului gingival.
Vitalitatea bontului este ameninat nu numai la prepararea acestuia, dar i n alte faze ale
protezrii, cum ar fi:
- amprentarea (cldura i presiunea exercitate de materialele termoplastice de exemplu);
- confecionarea unor RP din materiale cu o reacie de priz exoterm puternic i echilibrarea lor
ocluzal incorect;
- adaptarea marginal deficitar a RP i prelungirea nejustificat a perioadei de protezare
provizorie (peste dou sptmni);
- demineralizarea sau gravarea acid a suprafeelor dentinare;
- cimentarea protezei fixe (materiale i tehnici);
- calitatea nchiderii marginale, care depinde de forma zonei terminale a bontului, de precizia
amprentrii i de corectitudinea adaptrii marginale a protezei fixe; ea condiioneaz o eventual
percolare marginal;
- modelarea necorespunztoare a suprafeei ocluzale a restaurrilor de durat, care poate provoac
microtraumatisme prin rapoarte ocluzale incorecte.
Riscul inflamaiei sau necrozei pulpare exist ori de cte ori nu se realizeaz o abordare
profilactic a etapelor protezrii fixe, cu alegerea unor materiale i a unor tehnici adecvate.
Starea pulpei la nceputul protezrii influeneaz rspunsul pulpar la solicitrile termice, chimice
i bacteriene din cursul acesteia.
0 data cu naintarea n vrst apar unele modificri involutive sau atrofice, chiar n condiii
normale, care inevitabil vor influena rspunsul la traumele care se exercit asupra pulpei:
- Elaborarea de dentina secundar (sau de iritaie) duce la micorarea cavitilor pulpare i la
reducerea m volum a pulpei. Procesele de aprare sunt limitate la o zon mai redus. Reactivitatea mai
sczut a esutului pulpar se coreleaz i cu o sensibilitate mai redus la prepararea bontului.
- Componentele celulare ale esutului conjunctiv pulpar scad ca numr, inclusiv odontoblastele,
care descresc m volum. n schimb, cresc n numr i grosime fibrele de colagen.
- Vascularizaia i inervaia se reduce cantitativ i calitativ, explicnd diminuarea metabolismului
i sensibilitii dinilor vrstnici. Ca urmare, reactivitatea la traume externe este redus.
- esutul pulpar ncepe s prezinte zone de calcificri difuze i distrofice.
- La dinii parodontotici pulpa poate fi afectat pe calea canaliculelor laterale din zona
desmodontal sau a furcii interradiculare.
Pe baza examenului clinic i radiografic se vor culege datele necesare de care se ine seama m
elaborarea planului de tratament i apoi la prepararea dintelui pentm confecionarea i agregarea protezei.
n literatura de specialitate apare adeseori termenul de pulp stresat" (ll):Aceasta posed un
prognostic nefavorabil, deoarece capacitatea sa de adaptare a fost epuizat, anterior protezrii, de leziuni
carioase, restaurri vechi, traum ocluzal etc. n cursul preparrii unui asemenea dinte, cel mai mic
controlat.
Reacia pulpar la aciunea instmmentelor diamantate apare mai ales n zonele din dreptul
canaliculelor dentinare proaspt secionate (virgine), care nu prezint subiacent dentin de reparaie sau
neregulat. Nu trebuie s se uite c m protetic preparm, de obicei, dini sntoi, fr leziuni carioase, a
cror pulp nu este pregtit pentru aprare.
580
5
0,9878
6
0,9859
7
0,9841
8
0,9822
9
0,9803
10
0,9785
11 '
0,9766
12
0,9747
13
0,9729
14
0,9710
15
0,9691
16
0,9672
Pentru a evita subierea exagerat a stratului de dentin restant se indic prepararea bonturilor cu
anuri de orientare trasate cu freze calibrate. n caz contrar se va ndeprta o cantitate exagerat de
substan dur dentar mai ales de pe suprafaa vestibular a bontului.
581
Grosimea dentinei restante vestibulare scade sub 2 mm (1,6 mm), ceea ce antreneaz o cretere
excesiv a permeabilitatii dentinare la acest nivel. Pulpa dentar subiacent va putea fi observat ca o
umbr sau ca o pat de culoare roz. Pe msura ce grosimea dentinei restante se reduce, scade i suprafaa
total a bontului i, implicit retenia, ceea ce influeneaz nefavorabil prognosticul protezrii. Asigurarea
unei grosimi adecvate a dentinei restante este corelat, m general cu o preparare care conserv esuturile
dure dentare.
Cea mai bun metod de a preveni apariia sensibilitii dentinare i a iritaiei pulpare este
conservarea unui strat subire de smal pe suprafaa bontului. El asigur sigilarea" optim a canaliculelor
dentinare. Identificarea zonelor de dentin descoperit se face cu un indicator special (Dentine Detector
Solution, LD Caulk) sau cu o soluie de eritrozin 4%. Aplicarea timp de 5 secunde a acestei soluii pe
suprafaa bontului, urmat de cltirea cu ap, va colora dentina m roz deschis, lsnd nemodificat smalul
proaspt preparat.
Traumatismul termic
Prepararea bontului genereaz mult cldur prin friciunea dintre instmmentul diamantat i
esuturile dure dentare. Rcirea continu cu ap este obligatorie n timpul preparrii, pentru a evita
creterea temperaturii esutului pulpar i consecutiv lezarea sa ireversibil.
Cantitatea de cldur care ia natere n timpul preparrii depinde de:
- turaia, mrimea, forma, granulaia i calitatea instmmentului diamantat;
- durata contactului dintre instmmentul diamantat i suprafaa dentinar;
- mrimea presiunii exercitate de medic asupra piesei;
- eficiena rcirii cu ap.
Temperaturile mari care apar printr-o preparare continu a bontului, la turaii mari, sub presiune
exagerat i far rcire adecvat, pot leza grav i ireversibil pulpa dentar. Dupa unii autori nclzirea
pulpei dentare reprezint cel mai grav stress la care este supus esutul pulpar n timpul protezrii. Dac
leziunea pulpar este extins i stratul bogat m celule" a fost distms, nu se va mai forma dentina de
reparaie.
Conductibilitatea termic a dentinei este relativ redus. De aceea riscul de lezare termic a pulpei
este mai mare n timpul preparrii unei caviti profunde dect a uneia superficiale. Prepararea bontului
pentru o coroan de nveli solicit pulpa mai mult dect prepararea pentru o coroan parial.
Temperatura exagerat posed un potenial nociv maxim pentru esutul pulpar la o grosime a dentinei
restante mai mic de 2 mm.
Creterea temperaturii m camera pulpar la prepararea bontului cu instmmente diamantate active,
la turaii mari i sub rcire continu cu ap este invers proporionala cu grosimea dentinei restante, care
are proprietatea de a izola termic pulpa dentar (tabel 11.5.).
Tabelulll.5. Inclzirea esutului pulpar la prepararea bontului m funcie de grosimea dentinei
restante (41 )
Grosimea dentinei restante
Creterea temperaturii n camera pulpar
sub 2mm
3,2 C
mai mare de 2 mm
2,2 ^
Pentru a evita nclzirea exagerat a esutului pulpar i exercitarea unei presium prea~mari la
prepararea bontului se indic folosirea unor instrumente diamantate active.
In ultimii ani au devenit populare instrumentele diamantate de unic folosin.
Acestea sunt instmmente diamantate mai ieftine care posed o eficien abraziv optim pentru
prepararea mai multor bonturi m aceeai edin de lucru. Instmmentele diamantate mai scumpe se
pot folosi la mai muli pacieni, dar se sterilizeaz foarte des. Prin urmare, calitatea lor trebuie verificat
periodic, pentm a evita prepararea bontului cu instmmente prea uzate.
582
Fig. 11.68.A. Grosimea dentinei coronare msurat de Hugel i Schaaf(37)
583
Fig. 11.68.A. (continuare) Grosim.ea dentinei coronare msurat de Hugel i Schaaf(37)
584
Fig. 11.68.B. Dimensiunile unor bonturi fa de coroanele dentare naturale (32) Marxkors
, 1.
Incisiv central maxilar: lime incizal 8,5mm; lime cervical 6,5mm; lungime 1 Imm. Prepararea
dintelui: a. cu prag lat;
. b. fr prag; c. cu prag de 0,5mm. 2. Incisiv lateral maxilar: lime incizal 7mm; laime
cervical 5mm; lungime 10,5mm. Prepararea dintelui :a. frprag; b. cu prag de 0,5mm. 3. Canin
maxilar: lime 8,6mm; lime cervical 6,0mm; lungiine ll,5mm. Prepararea dintelui: a. cu prag lat;b.
far prag; c. cu prag de 0,5mm 4. Primul premolar maxilar: lime sagital maxim 8,2mm; lime
cervical sagital 5,5mm; lungimea coronar vestibular 9,7mm. Prepararea dintelui: a. fra prag; b. cu
prag de 0,5mm. 5. Premolarul maxilar secund: lime sagital maxim 7,2mm; lime cervical sagital
5mm; lungimea coronar vestibular 9,5mm. Prepararea dintelui: a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm.
585
Fig. 11.68.B. (continuare) Dimensiunile unor bonturi fa de coroanele dentare naturale (32)
Marxkors
6. Incisiv central mandibular: lime incizal 5,6mm; lime cervical 4min; lungime vestibular
9,5mm. Prepararea dintelui: a. tar prag; b. cu prag de 0,5mm. 7. Incisiv lateral mandibular: lime
incizal 6mrn; lime cervical 4,2mm; lungime vestibular 11 mm. Prepararea dintelui:a. fr prag; b. cu
prag de 0,5mm. 8. Canin mandibular: lime incizal 6,9mm; lime cervical 5mm; lungime vestibular
12,5mm. Prepararea dintelui: a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm. 9. Primul premolar mandibular: lime
sagitala maxim 7,6mm; lime cervical sagital 5mm;lungimea coronar vestibular lOmm. Prepararea
dintelui :a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm. 10. Premolarul mandibular secund: lime sagital maxim
8mm; lime cervical sagital 5mm; lungimea coronar vestibular 9mm. Prepararea dintelui :a. fr
prag; b. cu prag de 0,5mm.
586
Frezele din carbur de tungsten, utile pentru trasarea anurilor de orientare i finisarea bonturilor,
se recomand a f folosite o singur dat, tocmai pentru a evita lezarea termic a pulpei prin prepararea
bontului cu freze puin active.
Un alt aspect care trebuie urmrit este granulaia instrumentului diamantat. Cu ct granulaia
acestuia este mai mare, cu att creterea temperaturii n camera pulpar este mai accentuat (tabelul
11.6.). Se recomand folosirea cu pruden a instmmentelor diamantate cu granulaie foarte mare (150
(J.), deoarece posed un risc crescut de lezare termic a pulpei dentare. Prepararea dintelui cu un
asemenea instmment poate genera o cretere a temperaturii din camera pulpar cu 3,2 0 C (41).
Presiunea exercitat asupra instmmentului diamantat are o influen deosebit asupra reaciei
pulpare. Chiar dac creterea temperaturii generate n cursul frecrii este controlat prin rcire cu ap,
presiunile care depesc 230 g vor declana un rspuns inflamator puipar. Din punct de vedere biologic
se accept o presiune sub 230 g i se prefer presiunile care nu depesc 120g.
Tabelul 11.6.
Variaii termice provocate n camera pulpar prin prepararea bontului cu instrumen.te diamantate
de granulaii diferite, sub rcire continu cu ap (41).
Granulaia instrument diamantat
Creteri medii ale temperaturii din camera pulpar (C)
Creteri maxime ale temperaturii n camera pulpar (C)
fm ( 30 [im)
0,9 0,8
2,5
mare ( 125 |Lim)
1,5 0,7
2,6
foarte mare (150 [im)
2,3 0,6
3,2
Pensularea fn" a suprafetei bontului cu un instmment diamantat nou la turaie mare, sub rcire
cu ap, permite ndeprtarea efcient a substanei dentare, cu producerea minim de cldur. Sprijinul
adecvat al minii medicului este la fel de important pentru a evita exercitarea unei presiuni exagerate
asupra piesei.
Importana rcirii cu ap n timpul preparrii bontului a fost demonstrat foarte clar. Prepararea
dintelui fr o rcire adecvat a fost descris ca ferberea pulpei n suc propriu". Rcirea cu ap
urmrete dispersarea cldurii i evit desicarea dentinei.
Jetul de ap trebuie direcionat exact pe zona de contact dintre dinte i instmmentul diamantat.
Simultan cu rcirea bontului, apa formeaz cu resturile de substan dentar un amestec, care favorizeaz
aciunea instmmentului diamantat. Acest aspect este important deoarece ncrcarea instrumentului
diamantat reduce eficiena sa abraziv. Rcirea cu ap mpiedic i deshidratarea dentinei, care poate
constitui cauza unor iritaii pulpare. In general dentina trebuie s rmn umed n cursul tuturor fazelor
protezrii, cu excepia celor de control a preparaiei i de amprentare. Dac jetul de ap reduce
vizibilitatea, cum se ntmpl de exemplu la prepararea zonei terminale linguale a bontului, se recomand
folosirea unor piese cu turaia mai mic, dar tot sub rcire cu ap.
Creterea temperaturii din camera pulpar, la prepararea bontului, este direct proporional cu
temperatura apei de rcire i cu timpul de lucm. Se indic o temperatur a apei de rcire de 30-32C (29).
Apa de rcire se nclzete ns pe parcursul preparrii bontului i anume, paralel cu creterea
temperaturii din camera pulpar. Dup o preparare de 30 secunde cu instrumente diamantate cu
granulaie foarte mare temperatura apei de rcire a ajuns la 41-43 C, ceea ce anuleaz rolul su
profilactic (creterea termica a fost de 4 C, deoarece n experimentul respectiv temperatura initiala a
apei a fost de 38 C) (41). Prin urmare intercalarea
587
unor pauze dese in prepararea bontului permite un control mai eficierit al temperaturii apei de
rcire, pe lng disiparea caldurii.
Este contraindicat folosirea exclusiv a rcirii cu aer, indiferent de turaia instmmentului
diamantat, deoarece ea s-a dovedit insuficient i ineficient pentru a preveni leziunile pulpare (25,41).
Prepararea bontului exclusiv cu rcire cu aer timp de un minut a crescut temperatura n camera pulpar
cu 8,8 C, pn la o valoare de 45,8C. Aceasta depete valoarea critic de 41,5 C la care se produce
moartea fibroblastelor pulpare. Experimentele pe animale au atestat c o cretere a temperaturii pulpei cu
6C duce la pierderea vitalitii pulpei m 15% din cazuri, cu 15 C vitalitatea se pierde n 60% din cazuri,
iar cu 22C necroza ireversibil apare la toi dinii. S-a dovedit c apar leziuni de arsur nu numai n
pulpa subiacent canaliculelor secionate, ci n 50% din cazuri i n partea opus a camerei pulpare.
Leziunea tipic de arsur la nivelul pulpei este necroza de coagulare. Sunt necesare doar 11 secunde de
folosire a turbinei far rcire cu ap pentru ca s apar leziuni de arsur. Arsura se poate produce cu
instrumente diamantate la orice vitez, cnd se face rcire, doar cu aer i cnd grosimea dentinei restante
este mai mic de 2 mm.
0 atenie deosebit trebuie acordat preparrii anurilor i puurilor pentru crampoanele
intradentinare, deoarece apa de rcire nu ajunge pn la lamela activ a instmmentului. Aceste elemente
de retenie vor fi preparate la turaie mai mic i cu pauze dese, pentru a evita supranclzirea esutului
pulpar.
Fenomenul vibrator
In mod surprinztor se cunosc puine aspecte legate de vibraia care ia natere m timpul preparrii
bonturilor. S-a demonstrat apariia unor perturbri semnificative m pulpa dentar att sub punctul de
aplicare al instmmentului, ct i n zone pulpare aflate la distan de acesta. Undele de oc provocate de
vibraie sunt deosebit de intense n cazul preparrii bonturilor la turaii reduse.
Propagarea unor vibraii exagerate m esutul pulpar apare n cazul folosirii unor piese defecte.
Sterilizarea pieselor cu turaie mare (de exemplu la KAVOKLAVE 2100), care se practic astzi pe
scar larg, grbete uzura componentelor mecanice active, chiar dac se face o ungere corect a
acestora. Piesele vor fi verificate periodic pentru a depista rotaia descentrat a instmmentului diamantat
i/sau reducerea turaiei piesei. Se va evita astfel suprasolicitarea esutului pulpar prin vibraii exagerate
sau prin exercitarea unei presiuni exagerate pe instmmentul diamantat, care are o eficien abraziv
redus din cauza turaiei prea mici. Pentru a evita leziunile pulpare iatrogene se recomand pstrarea
pieselor n condiii optime de funcionare i meninerea presiunii aemlui la un nivel adecvat.
Expunerea pulpei prin deschiderea accidental a camerei pulpare
Expunerea pulpei poate avea loc n timpul exerezei dentinei ramolite de pe bont, al preparrii
propriu-zise a dintelui sau la aplicarea crampoaneor intradentinare. In aceste cazuri afectarea pulpei se
produce m urma contaminrii bacteriene. S-a demonstrat c expunerea chirurgical a pulpei la obolani
germ free" a fost urmat de o vindecare complet, far reacii mflamatorii apreciabile. Contaminarea
bacterian a pulpei este mult mai intens la expunerea pulpei din timpul exerezei dentinei ramolite dect
la deschiderea accidental a camerei pulpare m timpul preparrii bontului.
Ori de cte ori anticipm o eventual deschidere a camerei pulpare n timpul preparrii dintelui
sau dac grosimea dentinei restante este prea redus pentru a mai putea garanta vitalitatea organului
pulpar se recomand pulpectomia n scop protetic. Se va evita astfel contaminarea cu microorganisme a
esutului pulpar i inflamaia pulpar consecutiv.
588
Desicarea dentinei
Uscarea plgii dentinare proaspete cu un jet puternic de aer determin micarea rapid spre
exterior a fluidului din canaliculele dentinare ca rezultat al fenomenului de capilaritate. Conform teoriei
hidrodinamice a sensibilitii dentinare, aceast micare a fluidului intracanalicular provoac stimularea
nervilor senzitivi pulpari. Micarea fluidului determin fuga nucleilor odontoblastelor n canaliculele
dentinare. Aceste elemente celulare dislocate" mor curnd i dispar prin autoliz. Prin urmare se va
evita desicarea dentinei pentru a evita efectul nociv al acesteia asupra pulpei dentare. Dentina trebuie s
rmn umed!
Smearlayer
Smear layer-ul este un strat fin de reziduuri care se prezint sub forma unor achii de dentin, cu
grosimea de IH i care rezult prm aciunea mecanic a unor instmmente abrazive asupra suprafeei
dentinare.
Rolul jucat de smear layer pe suprafaa dentinar este o problem controversat. Dup unii autori
smear layer-ul mpiedic aderena corespunztoare a materialelor de restaurare la dentin. De asemenea
microorganismele prezente n acest strat pot irita pulpa.
Se pare totui c ndeprtarea complet a smear layer-ului nu este recomandabil, deoarece crete
semnificativ permeabilitatea dentinar (27). Se indic pstrarea parial a smear layer-ului sub forma
unor microdopuri" care obstrueaz orifciile canaliculelor dentinare i mpiedic astfel ptmnderea
substanelor iritante i infiltrarea bacterian spre esutul pulpar. El limiteaz, de asemenea, hidrodinamica
fluidelor din canaliculele dentinare, ca rspuns la stimuli termici sau osmotici. Pacientul nu va acuza
sensibilitate la nivelul bonturilor.
Efectul anestezicelor locale asupra pulpei
Scopul adugrii unui vasoconstrictor la anestezicul local este acela de a amplifica i de a
prelungi efectul anestezic prin reducerea fluxului sanguin n zona de administrare. Un anestezic ca
lidocaina 2% cu epinefrin 1:100.000, administrat n anestezie plexal sau troncular periferic, poate
reduce semnifcativ fluxul sanguin pulpar. Aceast diminuare a fluxului sanguin este de scurt durat. Cu
toate acestea ea poate favoriza aciunea diferiilor factori cu potenial nociv asupra pulpei m timpul
preparrii bontului. De exemplu, m cazul anesteziei intraligamentare cu lidocain 2% i adaos de
epinefrin 1:100.000, fluxul sanguin pulpar este ntrempt complet timp de 30 minute. Afectarea
ireversibil a pulpei apare mai ales dac prepararea bontului este realizat imediat dup anestezia
intraligamentar. Ea se explic prin acumularea m compartimentul extracelular al pulpei subiacente a
unor cantiti mari de ageni vasoactivi, de tipul substanei P i a altor produi de degradare metabolic.
Concentraia substanelor care difuzeaz prin dentin n pulp depinde parial i de viteza de ndeprtare
a acestora prin circulaia pulpar. Reducerea semnificativ a fluxului sanguin m timpul etapelor
protezrii poate provoca creterea concentraiei substanelor iritante m esutul pulpar.
De aceea, pe ct posibil n protezarea dinilor vitali se indic folosirea unui anestezic localfr
vasoconstrictor sau cu o concentratie de 1:100.000 a epinefrinei.
Calitatea tratamentelor preprotetice (aciunea bacterian)
Exereza complet a dentinei ramolite de pe bont este obligatorie nainte de restaurarea coronar.
Coafajul indirect nu se recomand pe un bont deoarece pune n pericol prognosticul pe termen lung al
unei proteze fixe. nainte de amprentare se impune realizarea obturaiilor defmitive.
589
Ageni de curire a dentinei; soluii pentru lrgirea temporar a anului gingival. Agenii de
curire sunt folosii pentru a reduce numrul microorganismelor de pe suprafaa dentinar preparat i
pentru a ndeprta smear layer-ul care rmne pe suprafaa dentinei dup prepararea bontului. Unii autori
consider c ndeprtarea acestui smear layer superficial mbuntete adaptarea cimentului pe suprafaa
dentinar. Agenii de curire conin fie un acid, fie un agent de chelatare, cum ar fi EDTA. S-a
demonstrat ns c incidena inflamaiei pulpare a crescut semnificativ dac bonturile au fost curite cu
un agent acid ( 50% acid citric ). Agenii de curire acizi cresc mult permeabilitatea dentinei prin
ndeprtarea smear layer-ului i prin lrgirea orificiilor canaliculelor dentinare; crete astfel riscul de
penetrare a unor substane iritante prin dentin. Dac bacteriile se nmulesc sub o obturaie, toxinele
acestora vor difuza mai uor printr-o dentin curit cu acid. Prin urmare se recomand folosirea unor
ageni de curire neacizi, care nu ndeprteaz smear layer-ul n totalitate (27)
Substane hemostatice i astringente. 0 problem interesant este influena substanelor
hemostatice i astringente folosite m lrgirea temporar a anului gingival asupra biologiei pulpare.
Clinic, unele substane hemostatice pot provoca leziuni ale esuturilor moi orale i/sau iritaii pulpare.
Efectele secundare ale acestor substane pentru lrgirea temporar a anului gingival se explic prin pH-
ul lor. Majoritatea produselor posed un pH acid, cuprins ntre 1-3 (vezi tabel 11.7.). Acest pH este
echivalent cu cel al HCl diluat sau cu cel al unui suc concentrat de lmie.
Tabelulll.7.
pH-ul soluiilor pentru lrgirea temporar a anului gingival (63)
Produs
Firma
pH-ul soluiei
pH-ul soluiei combinate cu fir de retractie
Infra-Lab Styptic
Infra-Lab Inc. RockawayN.J.
1'65 q.
.1.5
Styptin (20% AlCl)
Van R Dental Products Inc.
2
2,1
Wet Pak (10%A1C1)
Van R Dental Products Inc.
2,3
2,4
Hemodent (21,3%A1C1)
Premier Dental Products Co. Norristown, Pa.
1,7
1,8
Rastringent (25%A1S04)
Pascal Co. Inc. Bellevue, Wash.
3
3,1'
Astringent (15%FeS04)
Ultradent Products Inc. Salt Lake City, Utah
1,6
1,25
Stasis (21%FeS04>
Gingi-Pak, Belfort Co. Inc. Camarillo, Calif.
1,1
1,3
590
Asocierea solu^ei cu un fir de retracie nu limiteaz semnificativ efectul nociv al pH-ului ibme
sau.
Clorura de aluminiu i sulfatul feric se combin cu apa formnd acid hidrocloric i acid sulfuric.
Aceti acizi pot afecta esuturile orale i au un efect mai intens asupra esuturilor dure dentare dect
agenii de gravare acid. Acidul fosforic dizolv coninutul mineral al dintelui i d natere unui sistem
fosfat tampon care reduce reacia chimic. Aciunea acidului hidrocloric i a celui sulfuric nu este
autolimitant, ci continu pn la diluarea lor.
Substanele hemostatice mai noi, cum sunt tetrahidrozolina i oximetazolina au un pH mai
acceptabil i consecutiv o aciune mai blnd asupra structurilor orale dure i moi (27).
Soluiile hemostatice cu pH acid trebuie folosite cu pmden n apropierea plgii dentinare a
bontului (26, 63). Dentina profund descoperit posed o permeabilitate crescut, ceea ce favorizeaz
ptrunderea acestor soluii iritante spre esutul pulpar.
n concluzie, pentru a face profilaxia afeciunilor pulpare n timpul protezrii se indic:
- folosirea unor instrumente diamantate active, sub rcire continu cu ap, la turaii mari;
se execut o micare de pensulare fin i intermitent pe suprafaa bontului; se intercaleaz pauze
dese pentru disiparea cldurii i controlul temperaturii apei de rcire;
- evitarea desicrii suprafeei dentinare;
- evitarea aplicrii de substane chimice iritante pe plaga dentinar proaspt;
- alegerea unui material de obturaie i de cimentare biologic;
- aplicarea unui liner pentru a nchide orificiile canaliculelor dentinare;
- evitarea exercitrii unor fore exagerate la cimentare;
controlul periodic al vitalitii pulpei traumatizate n timpul etapelor protezrii. In aceste
condiii alterarea pulpar rmne minim. Se pstreaz astfel capacitatea pulpei de a forma dentin de
iritaie (de reparaie). Producerea de dentin de iritaie este ultima dovad a reparaiei pulpare i este
echivalentul esutului cicatricial din alte esuturi conjunctive.
hi toate fazele restUrarll protetice trebuie s avem m vedere meninerea sntii parodontale.
Prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe depinde m cea mai mare msur de relaia simbiotic pe
care aceasta o stabilete cu parodoniul marginal. Restaurrile protetice se pierd, de obicei, prin
parodontopatii i carii marginale, nu prin fracturarea protezei. Acesta este motivul pentru care m acest
capitol al principiilor de preparare a dinilor abordm mai amplu raportul dintre protezele fixe i
parodoniul marginal.
591
Restaurrile protetice trebuie s restabileasc echilibml dintre form i funcie care exist m raporturile
dintre dinii naturali i aceste elemente ale parodoniului marginal.
Orice plan de tratament trebuie s nceap cu tratamentul parodontal. Abia dupa obinerea unor
esuturi sntoase se trece la fazele mecanice". Se impune aceast ordine, deoarece rspunsul tisular la
procedurile de rutin nu este ntotdeauna previzibil. Totui, un esut sntos are multiple rezerve de
reparaie, m timp ce un esut inflamat, clinic sau subclinic, poate rspunde nefavorabil la multiplele
traume mecanice, care adesea au efecte cumulative.
n succesiunea fazelor clinice ale protezrii pot s apar urmtoarele traume mecanice (57,
10,61):
- In cursul preparrii bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul anului gingival,
inseria epitelial, esutul conjunctiv subepitelial. Evoluia leziuniidepinde de gradul de dilacerare a
esuturilor i de starea parodoniului. In caz de leziuni uoare refacerea unui parodoniu sntos este
complet dup 8-14 zile. n caz de leziuni care intereseaz fundul anului i unele fibre conjunctive
dento-gingivale, vindecarea se face cu retracie. Pentru a evita lezarea esuturilor gingivale se va evita
ptrunderea cu vrful instmmentului diamantat mai mult de 0,5 mm n anul gingival.Prepararea zonei
terminale a bontului va urmri traiectul marginii gingiei libere, mai ales la nivelul suprafeelor proximale.
Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregtire prealabil a anului gingival.
Lrgirea temporar prin mijloace mecanice i chimice poate duce la traumatizarea epiteliului intern.
592
- Protezarea provizorie va leza parodoniul marginal dac nu posed margini supragingivale,
foarte bine adaptate i finisate. Se va evita supraconturarea suprafeelor axiale si a celor ocluzale.
Ambrazurile proximale largi trebuie s permit accesul mijloacelor de igienizare.
- Cimentarea restaurrii pe bont este o nou surs de traumatisme. Efectul se poate prelungi dac
nu se ndeprteaz cu meticulozitate toate resturile de ciment din anul gingival i zona ambrazurilor.
Pentru a asigura o reactivitate optim se impune un tratament parodontal preprotetic i instmirea
pacientului m vederea pstrrii unei igiene bucale corecte.
In condiiile cnd gingia liber este inflamat nsi prepararea bontului, amprentarea, cimentarea
sunt greu de realizat deoarece la cea mai mic atingere gingia inflamat sngereaz.
Dup agregarea coroanei pot s apar noi surse de iritaie:
- Marginile coroanei modific distribuia obinuit a plcii bacteriene pe suprafaa dintelui. Pe
materialele din care se confecioneaz coroanele placa se fixeaz cu mai mult uurin dect pe
suprafeele de smal. nsi igienizarea se face cu dificultate mai mare.
- Incidena parodontitelor, m cazul plasrii marginilor coroanelor n anul gingival, se poate
explica prin introducerea unor suprafee mgoase pe care se agreg depozite bacteriene, esuturi
descuamate i/sau necrozate.
Aliajele metalice, RA i RDC din care se confectioneaz coroanele de inveli, chiar i cnd sunt
bine lustruite, pot prezenta poroziti si striaiuni microscopice, care actioneaz ca suprafete mgoase. Cu
timpul aliajele metalice se pot coroda in mediul bucal. n urma procesului de coroziune se produce o
degradare a suprafeei coroanei, apar poroziti i implicit mgozitatea crete.
Cimenturile dentare, cu care se fixeaz coroanele pe bont, ofer suprafee rugoase adiionale. In
cazul cnd nu exist o coinciden ntre marginea coroanei i zona terminal a bontului rmne un strat
de ciment a crui porozitate crete cu timpul, toate cimenturile find solubile n saliv. n cazul cnd
restaurarea nu acoper toat zona cervical a bontului preparat cu instmmente diamantate, rmn la acest
nivel suprafee mgoase.
Eliminarea complet a incidenei mgozitilor n zonajoncional a coroanei este aproape
imposibil. Intinderea ei poate fi ns limitat printr-o acuratee m toate fazele clinice i tehnice ale
protezrii. Orice greeal sau concesie va avea repercursiuni nefavorabile asupra parodoniului marginal
compromind nsui tratamentul protetic.
Controlul efcient al plcii, la domiciliu, de ctre un pacient bine motivat i vizitele de control
periodic profesional sunt eseniale pentru conservarea pe termen lung a echilibrului delicat dintre
restaurare i esuturile moi.
11.7.2. MORFOLOGIA DINILOR NATURALI
Fig. 11.69. Zonele de contact proximale la nivelul dinilor frontali (a) i laterali (b) vor fi plasate
n treimea incizal (ocluzal) a coroanei i vestibular de linia care unete fosetele centrale ale dinilor
laterali, cu excepia molarilor primi i secunzi maxilari.
- la nivelul premolarilor i molarilor n sens ocluzo-cervical, se gsete la unirea treimii ocluzale
cu treimea mijlocie, iar n sens vestibulo-oral la ntlnirea treimii vestibulare cu treimea mijlocie (fig.
11.69.b, fig. 11.70.-11.71.). Excepia de la regul o constituie contactul dintre faa distal a primilor
molari i faa mezial a molarilor secunzi, care se face m ambele planuri n treimea mijlocie.
594
Fig. 11.70. Localizarea zonelor de contact proximale la arcada maxilari i la cea mandibular n
plan vertical: incisiv central i lateral (a i h);incisiv central, lateral i canin (b i i); incisiv latcral, canin
i primul premolar (c ij); canin i premolari (d i k);premolari i primul molar (e i I); premolar secund
i primii molari (fi m); cei trei molari (g i n).'n plan sagital, linia zonelor de contact interdentar este, n
tinii mari, paralel cu curba lui Spee.
Fig. 11.71. Contact interdentar proximal la arcada dentar maxilar i mandibular n plan V-0:
incisiv central i lateral (a i h); incisiv central, lateral i canin (b i i); incisiv lateral, canin i primul
premolar (c ij); canin i premolari (d i k); premolari i primul molar (e i 1);premolar secund i primii
molari (fi m); cei trei molari (g i m).
Una din cauzele frecvente ale impactului alimentar este nerefacerea corect a zonei de contact
interdentar. Impactul alimentar creaz o senzaie de disconfort prin presiunile exercitate asupra
suprafeelor proximale ale dinilor sau asupra esuturilor moi interdentare. Tasarea mecanic a gingiei
poate duce la ischemie, inflamaie i potenial la necroze. Se poate produce i desprinderea mecanic a
gingiei de pe suprafaa radicular. Prezena continu a alimentelor n
595
de la reperele anatomice;
- interferene ocluzale care duc la distalizarea dintelui (de obicei ultimii molari) i deschiderea
spaiului interdentar.
Corectarea se face prin eliminarea cauzelor specifice. Nuanat este atitudinea fa de situaiile
clinice cnd restaurrile trebuie s refac un spaiu adiional. In principiu, impactul alimentar realizeaz
cu mai mult uurin n caz de contacte laxe dect m caz de contacte deschise. Prin urmare mai
profilactic este
Fig. 11.72. Raportun interdentare care favonzeaz impactul alimentar: versante cuspidiene uzate
(a); absena zonei de lsarea Unui Spaiu larg deschis dect refacerea contact interdentar (b); creste
marginale n planuri diferite (c) forat a punctului de COntCt pnntr-0 SUprafa
proximal supraconturat. Reamintim i n acest capitol regulile lui Vest de refacere a zonelor de
contact interdentar (fig. 11.73.).
Fig. 11.73. Regulile lui Vest de refacere a zonei de contact interdentar: (a) Dac spaiul
interdentar este mai mic de 2 mm, se aplic o protcz unitar; (b) Dac spaiul este cuprins ntre 2-4 mm
se restaureaz ambii dini prin proteze fixe;
(c) Un spaiu adiional mai mare de 4 mm se nchide prin corpul unei proteze fixe.
Ambrazurile
Rezult din curburile adiacente ariilor de contact a doi dini nvecinai. Distingem ambrazuri
vestibulare, orale i ocluzale (incizale) i cervicale, care nconjoar aria de contact.
Forma de ambrazur servete la evacuarea (scurgerea) alimentelor dinspre tabla ocluzal m
cursul masticaiei; reprezint o form fiziologic de reducere a mrimii forelor care acioneaz asupra
dinilor cnd consistena alimentelor este prea mare. A doua funcie este de a
596
preveni impactul alimentar vertical. Cnd ambrazurile dispar datorit uzurii dentare exagerate,
mai ales la incisivi, alimentele sunt tasate n zona contactului interdentar, chiar m absena mobilitii
dinilor.
Forma ambrazurilor reflect forma i alinierea dinilor care contribuie la formarea lor:
- Ambrazurile vestibulare formeaz un unghi obtuz, m timp ce ambrazurile orale prezint un
unghi ascuit.
- Ambrazurile ocluzale, delimitate de crestele marginale, formeaz un unghi deschis
- Ambrazurile cervicale, au form triunghiular i ofer lca papilei interdentare. Exist unele
variaii legate de forma i mrimea dinilor care condiioneaz poziia artiei de contact interdentar.
Gingia interdentar este denumit impropriu papil gingival, deoarece n realitate exist dou
papile: una vestibular i alta oral care sunt unite printr-un col (fig. 11.74.). Papilele interdentare din
zona anterioar a arcadelor dentare sunt fine i efilate, pe cnd cele din zona canin-premolar sunt mai
scurte i mai largi. Papileie au un aspect rotunjit m regiunea molarilor.
Fig. 11.75. Seciune vestibulo-lingual prin colul gingival (1. Zona de contact interproximal; 2.
Col epitelial; 3. Epiteliu necheratinizat sub zona de contact; 4. Epiteliu scuamos pluristratificat; 5. Fibre
conjunctive; 6. Os alveolar; 7. Creast osoas interproximal)(a). Cu ct aria de contact este mai ntins
i mai aproape de limita cervical, colul este mai concav; (b). Cu ct aria de contact este mai mic i mai
aproape de incizal (respectiv ocluzal), colul devine mai plat sau uor convex (48)
Morfologia colului gingival variaz, m principal, m funcie de grosimea osului alveolar i
distana care separ esuturile gingivale de zona de contact proximal. La nivelul dinilor cuspidai, n
absena proceselor de alveoliz, colul prezint o concavitate important (fig. 11.75.a), m timp ce la dinii
frontali el este slab reprezentat, lsnd loc unei morfologii plate, uor convexe (fig 11.75.b). Trebuie
subliniat c structura histologic a colului. este un
597
epiteliu necheratinizat i prin urmare mai sensibil la traumele mecanice i aciunea plcii
bacteriene.
Funcionalitatea ambrazurilor este legat de simetricitatea componentelor morfologice (legea
simetriei ambrazurilor):
- la nivelul ambrazurilor ocluzale crestele marginale a doi dini adiaceni se situeaz la acelai
nivel n sens ocluzo-cervical, prezint o curbur simetric n sens vestibulo-oral, iar versantele lor exteme
prezint ceeai nclinare (fig. 11.77.)
Fig. 11.76. Conturul ambrazurilor n plan vestibulo-oral (a) i n plan vertical (b).
Fig. 11.77. Simetria ambrazurilor ocluzale
- liniile cervicale a dou fee proximale nvecinate se gsesc la acelai nivel m sens ocluzo cervical (fig. 11.78.)
- liniile de tranziie vestibulare i linguale a doi dini adiaceni sunt simetrice att m plan
orizontal, ct i vertical (fig. 11.79.).
Fig. 11.78. Simetria liniilor cervicale ale suprafeelor
Fig 11.79. Simetria liniilor de tranziie la nivelul suprafeelor dinilor nvecinai
Ambrazurile fiind organizate morfologic conform unor reguli de simetrie, bolul alimentar se
scurge de o parte i alta a zonei de contact, pe feele vestibulare i orale ale papilei interdentare, cu o
energie cinetic descrescnd. Absena simetriei introduce noi planuri de alunecare ce pot fi nocive
pentru parodoniu.
598
11.7.2.2. CONTURURILE
VESTIBULARE I ORALE
FIZIOLOGICE
ALE
SUPRAFEELOR
CORONARE
Coroanele anatomice ale tuturor dinilor naturali prezint curburi axiale localizate n treimea
cervical sau medie a suprafeelor vestibulare i orale. Semnificaia fiziologic a acestor curburi nu este
complet elucidat. Concepiile legate de funcionalitatea lor se contureaz n teorii (vezi contuml
coroanei protetice"), care reflect doar etape m cunoatere. Indiferent dac teoriile care caut s explice
relaia dintre form i funcie sunt valabile sau nu, importana curburilor, care apar ca nite constante
anatomice, nu poate fi pus sub semnul ntrebrii.
Restaurrile protetice trebuie s in seama de constantele anatomice, variaiile clinice fiind
sugerate de dinii nvecinai sau omologi.
Cnd dintele are o poziie modificat m arcad este evident c i raportul dintre curbur i
parodoniul marginal este modificat, punnd sub semnul ntrebrii eficiena funcional a convexitilor
maxime.
Cnd axul lung al dinilor se gsete n pozitie vertical, se pot descrie urmtoarele date
(fig.11.80.):
Fig. 11.80. Zonele de convexitate maxim la nivelul suprafeelor vestibulare (a), la nivelul
suprafeelor palatinale (b), la nivelul suprafeelor linguale (c); mrimea medie a convexitilor (d); valori
limit la nivelul suprafeelor linguale ale dinilor laterali inferiori (e).
- Curbura suprafeelor vestibulare i palatinale la dinii maxilari i a suprafeelor vestibulare la
dinii mandibulari prezint o cifr medie de 0,5 mm. Convexitatea maxim, raportat lajonciunea smal cement se gsete la unirea treimii cervicale cu treimea medie.
- Curbura suprafeelor linguale ale dinilor laterali mandibulari este de aproximativ 1 mm.
Convexitatea maxim se gsete n treimea medie (la unirea cu treimea ocluzal) i nu m treimea
cervical, ca la celelalte fee. Uneori curburile palatinale ale dinilor laterali maxilari prezint
caracteristici similare.
- Dinii frontali mandibulari prezint curburi ale suprafeelor coronare care sunt, de obicei, mai
mici de 0,5 mm, uneori abia se pot distinge. Caninii inferiori prezint curburi cu ceva mai mari dect
incisivii.
Unele particulariti morfologice ale parodoniului de nveli sunt legate de forma dinilor. Se
descriu dou tipuri majore de morfologie parodontal: subire-festonat i groas-turtit.
Parodoniul subire prezint i un os subiacent mai subire, cu frecvente dehiscene i fenestrri.
Gingia aderent adesea se ntmde pe o suprafa redus. Marginea gingival este festonat din cauza
formei ngustate a dintelui. Papila interdentar nu ajunge pn la punctul de
599
contact interdentar. Suprafeele dentare vestibulare i orale sunt turtite, convexitile din treimea
de colet sunt reduse. Acest tip de parodoniu este susceptibil la retracie n caz de insulte mecanice.
Parodoniul gros-turtit este format dm esut mai gros i zone mai largi de gingie aderent.
Trecerea de la papil la gingia liber este mai puin abmpt. Faa vestibular a dintelui are o form mai
ptrat, zonele de contact interdentar sunt mai late i sunt situate nspre apical, cuspizii sunt mai turtii i
convexittile cervicale mai pronunate. Acest tip de parodoniu tinde s rspund la insulte mecanice prin
formarea depungi.
Exist un raport ntre grosimea marginii gingiei vestibulare i convexitatea treimii cervicale a
dinilor. Se realizeaz astfel o continuitate a profilului esuturilor dure i moi descris ca o armonie
fiziologic a formei. Pe aceast cale alimentele sunt deflectate deasupra gingiei i nu impactate n anul
gingival. Se realizeaz o stimulare" a gingiei far a se produce efectul nociv al impactului alimentar
(fig. 11.81.).
Morfologia parodoniului este consti-tuional i nu poate fi modificat prin schimbarea formei
dintelui sau prin reconturare osoas. Osul alveolar i gingia se conformeaz unei arhitectonici care este
produsul mrimii i fonnei dinilor i poziiei alveolei. De exemplu un dinte vestibularizat va prezenta un
contur gingival subire i festonat.
Modificri n relaiile dintre suprafeele coronare i gingie, prin modificarea contuml axial m
parodoniu. S-a demonstrat (cu restauran) pot s duc la modificn distructive
experimental c restaurrile supraconturate (curbura axial exagerat) au drept rezultat inflamaia
i hiperplazia gingival, decelabile clinic i histologic. Aceleai experimente au dovedit c
infraconturarea se asociaz cu meninerea strii de sntate a gingiei. Fenomenul se explic prin
ngreunarea ndeprtrii mecanice a plcii dentare de pe suprafaa ce se afl sub convexitile
supraconturate (fig. 11.82.)
linia cervical spre suprafaa ocluzal sau incizal. La nivelul caninului iluzia optic este
favorizat i de dezvoltarea masiv a cingulumului.
n conturarea suprafeelor vestibulare i orale extremele trebuie evitate. Dintre dou rele
conturarea excesiv pare s fie mai periculoas. In limitele unor contururi anatomice, pentru sntatea
parodontal este de mai mare importan adaptarea marginal i igiena bucal dect protecia conferit de
curburi.
Conturarea exagerat a restaurrilor este de obicei consecina unui ntreg ir de factori. In primul
rnd o preparare insuficient a bontului. Tehnicianul dentar va da prioritate aspectului estetic,
considernd c grosimea materialului de placare (RA, RDC, ceramic) este mai important dect
ncadrarea ntr-un contur axial adecvat. Ciclul este nchis tot de ctre medic, care accept s insere n
cavitatea bucal o restaurare supraconturat.
Astfel de situaii pot s apar i m cazul m care se urmrete o repoziionare" protetic a dinilor
aflai m malpoziie, far redresare ortodontic prealabil. Relaia fiziologic care se stabilete ntre astfel
de dini i parodoniul de nveli este destrmat, instalarea inflamaiei parodontale fiind frecvent.
Cnd zona furcaiilor este descoperit, chiar un contur coronar normal poate fi un impediment
pentru controlul plcii. Restaurrile m aceast zon trebuie s fie canelate, pentm a reduce conturul
natural al dintelui. In cazul m care clinicianul nu va restaura aceast zon cu o infraconturare
intenionat, va rezulta o restaurare supraconturat. Se impune deci o preparare a bontului care s
permit, privind din plan ocluzal, vizualizarea anului gingival pe toat circumferina dintelui i mai ales
n zona furcaiei. Restaurarea va trebui s permit acces m zonele sulculare, pentru ndeprtarea plcii
dentare. Cunoaterea anatomiei rdcinilor este premiza unei conturri corecte a bontului.
Aceleai reguli se aplic i m cazul amputaiilor radiculare la molari.
Reaciile tisulare sunt asemntoare, indiferent de tipul parodontal, subire sau gros. Ultimele pot
fi ns mai dramatice. Ele sunt de tip inflamator i sunt, de obicei, reversibile n aproximativ dou
sptmni, dac se schimb conturul restaurrii.
n concluzie, restaurrile care intereseaz coroana dintelui vor fi mai degrab teite dect
bombate, contururile axiale infraconturate fiind mai puin susceptibile s provoace reacii gingivale
dectcele supraconturate.
La dinii care prezint furcatiile dezvelite sau amputaii radiculare, restaurrile vor f conturate m
aa fel nct s nu mpiedice accesul la anul gingival n vederea controlului plcii dentare.
Problemele legate de conturul coronar vor fi apreciate judicios n cazul* repoziionrii protetice a
dinilor i n cazul restaurrilor cu agregare adeziv.
11.7.2.3. CONTURUL MEZIAL I DISTAL AL JONCIUNII SMAL-CEMENT
Aceste contumri au o importan deosebit datorit raporturilor pe care le au cu inseria epitelial.
Aceasta din urm, urmeaz curbura descris de linia cervical chiar i n faza m care se gsete pe smal.
Curbura liniei cervicale la nivelul suprafeelor distale este cu aproximativ 1 mm mai redus dect
la nivelul suprafeei meziale. Linia cervical cu cea mai mare curbur se gsete la nivelul feei meziale a
incisivilor centrali. De exemplu dac ea este de 3,5 mm pe faa mezial, la nivelul feei distale va fi de
2,5 mm (fig. 11.83.).
601
n general, curburile cervicale la dinii frontali sunt mai mari dect la dinii laterali. Faa distal a
caninilor avnd funcia dinilor laterali, curbura liniei cervicale este n medie doar de 1-1,5 mm.
Premolarii i molarii au curburi egale, reduse la circa Imm pe feele meziale i absente sau chiar
negative " pe feele distale (fg. 11.84).
Fig. 11.83. Convexitatea liniei dejonciune dintre smal i cement la un incisiv central superior.
Pe faa mezial este mai pronunat dect pe faa distal. Zona haurat reprezint inseria epitelial pe
smal.
In cursul preparrii bonturilor i a adaptrii cervicale a restaurrilor exist riscul lezrii inseriei
epiteliale dac nu se ine cont de raporturile pe care aceasta le are cu curburile cervicale. Acest risc este
cu mult mai mare la dinii frontali dect la cei laterali, la care curburile ,sunt mai puincritice.
11.7.2.4. ZONA ANULUI GINGIVAL
Zona sanului gingival este trecut m fmntea obiectivelor parodontale, deoarece sulcusul
reprezint m ultim instan sinteza dintre cerinele biologice i necesitile mecanice.
anul gingivo-dentar este o depresiune n form de V" situat m juml coletului dentar, fiind
delimitat pe de o parte de dinte, de cealalt parte de suprafaa intem a gingiei libere, iar apical de
inseria epitelial (fig. 11.85.). Adncimea anului este variabil, fiind de aproximativ 0,5-1,5 mm. Dup
Gargiulo i colab (19) adncimea medie a anului gingival este de 0,69 mm . Dup ali autori ea are
valori mai mari.
n anul gingival se filtreaz dinspre corion fluidul sulcular care are urmtoarele funcii:
- cur anul gingival de impuritile ce se filtreaz la acest nivel;
- consolideaz ataamentul epitelial prin proteinele adezive;
- asigur aprarea local prin coninutul m imunoglobuline i anticorpi specifici antimicrobieni.
Plasarea marginilor restaurrii n anul gingival este indicat n urmtoarele circumstane:
- nlocuirea sau acoperirea unei restaurri intratisulare existente (de exemplu o obturaie);
- m caz de carie sau fractur m zona sulcular;
- pentru mbuntirea formei de retenie a bontului coronar;
- pentru a asigura un contur coronar mai favorabil la dinii cu furcahle dezvelite sau cu amputaii
radiculare;
602
cnd considerente de ordin estetic impun ca margimle restaurrii s fie mascate de gingie.
n evaluarea indicaiilor de mai sus nu trebuie uitat nici un moment c marginile restaurnlor
plasate m anul gingival sunt incriminate ca un factor etiologic favorizant al parodontitelor marginale
cronice evolutive. Modificrile parodontale au fost apreciate cu ajutorul mdicilor de plac, al indicilor
gingivali i prm msurarea adncimii pungilor parodontale. Rezultatele obmute de diveri autori converg
m apreciere c cele mai multe modificri parodontale sunt legate de situarea marginilor protetice m
anul gingival, iar cele mai puine apar n cazul marginilor plasate supragingival. 0 situaie intermediar
a fost descris n cazul plasrii marginilor restaurrii la nivelul crestei gingiei libere.
Intr-un studiu amplu au fost analizate 546 de restaurri la 268 pacieni. Inflamaia gingival a
aprut la 83% dintre restaurrile cu margini subgingivale, dar lanumai 21% dintre protezele cu margini
plasate la nivelulcrestei gingivale sau supragingival. Un alt autor a observatc dinii restaurai prin
coroane de nveli au prezentat depozite moi mai abundente, o gingivit mai grav i oadncime mai
mare a pungilor parodontale dect dintii cucoroane pariale. Studii pe cini i pe maimue auconcluzionat
c inflamaia gingival a aprut m majoritateacazurilor cu margini subgingivale ale restaurrii .
Inflamatias-a datorat unui deficit de adaptare marginal. ntr-un studiuasemntor, au fost examinate 357
proteze partiale fixe i s-a observat c marginile subgingivale dau natere unor reactiipenodontale mai
puin favorabile dect margini'le supragingivale sau cele plasate la nivelul crestei gingivale
Fig. 11.85. Seciune histologic prin parodoniul marginal. e = epiteliul superficial, c = epiteliul
sulcularJca =jonciunea ceinento-anielara, b = os alveolar.
Marginile care ptmnd pn m apropierea inseriei epiteliale au fost mai nocive dect cele aflate
la distan de aceasta. Pe lng localizare, un factor critic'este i adaptarea marginal i fmisarea
marginilor
Unii autori consider aceste atribute mai importante chiar dect nivelul de localizare a mannnilor
in raport cu anul gingival.
Potenialul patogen al zonelor retentive rezultate m urma adaptarii incorecte - efect de balcon i a
fimsarii insuficiente rezid n transformarea zonei ntr-o ni ecologic S-au descns m expenmente
efectuate pe voluntari modificri calitative m ecosistemul plcii bacteriene Dup iy-27 saptamam, flora
gram pozitiv caracteristic strii de sntate a deviat spre flora anaerob gram negativa, implicat m
evoluia parodontitei. nlocuirea restaurrilor deficitare cu altele corect adaptate, a condus la revenirea
florei plcii la situatia initial.
Pericolul acestor deficiene n adaptarea marginal, dm care unele sunt greu de evitat rezida m
faptul c ele pot fi att de reduse nct nu pot fi detectate clinic, dar sunt suficient de man (10-50 ^)
pentru retenia plcii bacteriene.
Atitudinea cea mai pmdent, recomandat de Newcomb (37), este de a evita pe ct posibil
plasarea marginilor coroanei m anul gingival. Cnd situaia nu poate fi evitat, cu ct va
h mai redusa adancimea penetrrii coroanei sub marginile gmgivale, cu att va fi mai redus i
raspunsul mflamator.
Plasarea marginilor restaurrii protetice m raport cu anul gingival impune prezenta unei gmgn
marginale sntoase i cunoaterea morfologiei anului gingival.
603
Cnd se prepar un bont pentru o restaurare intrasulcular, morfologia sulcular, coronar de zona
preparrii, va depinde de localizarea anatomic a marginii gingivale (fig. 11.86.):
- Cnd creasta gingiei libere se afl adiacent smalului, anul gingival va fi mai larg.
- Cnd creasta gingiei libere se afl la nivelul rdcinii anatomice, anul va fi mai ngust.
Fig. 11.86. Variaii ale morfologiei anului gingival: marginea gingiei libere este situat la
nivelul smalului (a);marginea gingiei libere este la nivelul rdcinii, n cazul unei coroane clinice mai
lungi (b).
Este important s se pstreze morfologia sulcular original prin conturul intrasulcular al
restaurrii.
Supraconturarea intrasulcular este o consecin a insuficientei lefuiri reducionale a dintelui sau
a unei restaurri prea voluminoase. Ultima situaie se ntlnete la CM, cnd marginea metalic este
acoperit de RA sau RDC. Marginea gingival va fi ndeprtat mecanic, contuml va fi bombat i
neregulat, situat mai apical dect la dinii nvecinai. Adesea culoarea rmne m limite normale - cel
puin ct suprafaa placajului se pstreaz neted i lucioas.
Infraconturarea n zona sulcular apare m cazul cnd marginile restaurrii nu ajung la nivelul
zonei terminale a bontului. Cauzele pot fi o amprentare greit, neadaptarea complet a restaurrii pe
bont, scurtarea m timpul prelucrrii. Gingia marginal se prbuete m spaiul creat din lips de contur,
esutul gingival se va inflama, va deveni friabil, va sngera, adncimea anului gingival va crete.
Conturul gingival va avea o localizare mai coronar dect la dinii adiaceni.
n concluzie, marginile intrasulculare acioneaz ca o sabie cu dou tiuri: pe de o parte
favorizeaz dezvoltarea florei microbiene parodontogene, pe de alt parte mpiedic accesul pentru
ndeprtarea mecanic a plcii bacteriene.
Cnd se impune plasarea marginilor restaurrii n anul gingival, trebuie s se asigure o
excelent adaptare marginal i finisare a marginilor, precum i contumri intrasulculare care s reflecte
morfologia anului gingival. Condiiile enunate sunt hotrtoare pentru pstrarea sntii parodontale.
11.7.2.5. ZONA SUBSULCULARA
Zona de jonciune dento-gingival cuprins ntre fundul anului gingival i creasta osului
alveolar este descris ca spaiu biologic. Include epiteliuljoncional i complexul supra-alveolar de fibre
care acoper creasta'osului alveolar.
n anul 1961 Gargiulo a relatat c inseria epitelial se face pe o distana medie de 0,97 mm (cu
limite de 0,71-1,35 mm), iar ataamentul conjunctiv pe o lungime medie de 1,07 mm
604
(1,06-1,08 mm) (fig. 11.87.). Prin urmare limea medie a spaiului biologic este de aproximativ
2,04 mm. (fig. 11.87.).
Spaiul biologic reprezint o constant a tuturor dinilor cu un parodoniu sntos.
Fig. 11.87. Spaiul biologic descris de Gargiulo (48)
Similar morfologiei parodontale, dimensiunea zonei subsulculare se consider biologic
determinat. Invadarea acestui spaiu atrage dup sine un rspuns inflamator din partea parodoniului m
vederea restabilirii distanei biologice dintre corpul strin, reprezentat de marginea coroanei i creasta
osului alveolar.
Ptmnderea plcii i a produilor ei de metabolism, n spaiul subsulcular a fost demonstrat de
ctre Waerhang pe dini extrai. Este evident c dac marginea protezei ptrunde m zona subsulcular, se
creaz o ni de retenie a plcii m spaiul biologic al jonciunii dento-gingivale. Reacia va fi de rspuns
la placa dentar.
Rspunsul la extinderea marginilor restaurrii n spaiul biologic depinde de (16, 20):
- Numrul, densitatea i direcia fibrelor conjunctive interdentare dispuse coronar de creasta
osoas;
- Densitatea trabeculelor din osul adiacent;
- Localizarea vaselor sanguine, m special m ceea ce privete emergena lor de la nivelul crestei
osoase;
- Interaciunea imunologic individual a organismului gazd cu bacteriile. Invadarea spaiului
biologic nu este compatibil cu starea de sntate parodontal.
Manifestrile clinice ale ptmnderii n spaiul subsulcular m cursul protezrilor fixe se refer la:
605
- inflamaie gingival persistent, dei controlul plcii dentare se face corect;
- sensibilitatea dureroas a gingiei la stimuli mecanici;
- retracie gingival, ca reacie de reconturare m caz de parodoniu subire-festonat;
- formare de pungi, ca reacie de reconturare n caz de parodoniu gros-turtit. Sunt unele situai
clinice care favorizeaz aceast violare a spaiului subsulcular:
- prelungirea marginii restaurrii pentru a acoperi o obturaie care se ntinde n anul gingival;
- prepararea subgingival a bontului, pentru a obine o lungime necesar pentru retenie m caz de
coroan clinic scurt, de fractur subgingival sau evoluie a unei carii sub marginea gingival;
- n caz de contur festonat al marginii gingivale, n zonele proximale nivelul inseriei epiteliale
este cu mult mai nalt dect n dreptul suprafeelor vestibulare si orale;
Dac n cursul preparrii nu se urmrete acest contur, exist riscul ca marginea restaurrii s
ptmnd n zonele subsulculare la nivelul suprafeelor proximale.
- tehnicile de lrgire temporar a anului gingival n vederea amprentrii prezint un potenial
patogen dac nu sunt folosite corect.
Cea mai eficient cale de prevenire a afectrii zonei subsulculare este evitarea plasrii marginilor
coroanei m anul gingival. Se va acorda o atenie deosebit menajrii zonei m cursul preparrii bontului,
m fazele amprentrii. La nevoie se recurge la tehnici chimrgicale de alungire a coroanei clinice,
obinndu-se pe aceast cale o retenie mai bun, proporii acceptabile pentru estetic, spaiu suplimentar
pentru ambrazura gingival.
11.7.3. CONTURUL RESTAURARII PROTETICE
n decursul anilor s-au formulat trei teorii mai importante cu privire la modalitatea n care trebuie
conturate restaurrile protetice:
1. Teoria proteciei gingivale;
2. Teoria aciunilor musculare;
3. Teoria accesului pentru igien bucal.
Dintre acestea, concepia gingivo-protectoare este cea mai veche, cea mai dominatoare, care a
ptmns m practica clinic prin intermediul manualelor de anatomie, parodontologie, dei nu a fost
demonstrat tiinifc. Teoria aciunilor musculare posed i ea doar valoare istoric.
1. Teoria proteciei gingivale pledeaz pentru conturarea suprafeelor vestibulare i orale a
restaurrilor astfel nct s protejeze marginile gingivale de traumele mecanice din timpul masticaiei.
Pomind de la premisa proteciei gingivale pe care o ofer conturul coroanei dinilor naturali, unii
clinicieni i tehnicieni dentari au mers mai departe, convenind: cu ct mai mult, cu att mai bine". i
astfel au nceput s domine restaurrile protetice supraconturate.
Teoria proteciei gingivale se bazeaz pe trei mecanisme de aciune:
- Protecia marginilor gingivale (Convexitile protectoare");
- Stimularea gingival;
Contururi de autocurire.
606
607
alimentele sunt evacuate dintre dini i ajung pe faa dorsal a limbii i n dreptul obrajilor. Limba i
muchii buccinatori repun bolul pe tabla ocluzal. Rareori ajung alimentele sub treimea ocluzal a
coroanei. Pentru a facilita accesul la aciunea muchilor i periua dentar,
608
se vor contura suprafee cu att mai plane cu ct coroana este mai lung. La coroane mai scurte se
poate modela o uoar convexitate vestibular. La un dinte nclinat spre oral se va desfiina concavitatea
lingual.
n toate situaiile se va ine seama de contumrile anatomice ale dinilor naturali, dinii nvecinai
putnd fi folosii ca un ghid.
Zonele interproximale trebuie conformate astfel nct s creeze acces pentru controlul plcii.
Ambrazurile vor f deschise, crend spaiu suficient pentru papila interdentar. In caz contrar papila va f
presat i iritat, fr posibilitatea de a controla placa dentar. Este preferabil crearea unui spaiu care s
fie mai mare dect cel normal, crend astfel suficient lca pentru papil i acces pentru mijloacele de
igienizare. Chiar dac ambrazurile sunt prea deschise nu exist riscul impactului alimentar lateral dac
zona de contact interdentar este corect conformat.
In caz de retracii gingivale accentuate, spaiul dintre dou suprafee adiacente va fi m aa fel
conformat nct s permit accesul periuei speciale pentru zonele interproximale.
Zonele de contact interdentar vor fi plasate m treimea incizal (ocluzal) i vestibular de linia ce
unete fosetele centrale ale lateralilor. Excepie fac molarii primi i secunzi maxilari. Suprafeele
proximale vor fi plane sau concave (n nici un caz convexe!). Prin poziionarea corect a zonei de contact
interdentar i modelarea unei ambrazuri deschise oral se creaz loc pentru papila interdentar. Orice
comprimare a papilei are drept consecin creterea suprafeei colului", zon nekeratinizat, favoriznd
astfel evoluia unei inflamaii parodontale.
Profilul de emergen
Profilul de emergen reprezint acea poriune din suprafaa axial a dintelui care se ntinde de la
baza anului gingival, trece de gingia liber i ptrunde n mediul bucal. Se poate extinde vestibular i
oral pn la ecuatorul anatomic al dintelui. Interproximal se ntinde de la baza anului gingival, de
lajonciunea smal-cement pn la zona de contact interdentar.
Profilul de emergen drept reprezin conturul axiogingival normal al dintelui natural (14,15).
Observaiile bazate pe msuratori fotografce demonstreaz c proflul de emergen drept constituie
morfologia normal a dintelui n vecintatea anului gingival (fig. 11.88. i fig. 11.89.) Aceste date
constituie premisa abandonrii conceptelor tradiionale privind modelarea coroanelor artifciale.
Convexitatea protectoare " din treimea gingival a dintelui presupunea modelarea unei suprafee curbe
continue la acest nivel (vezi conturul coroanelor artificiale).
Restaurrile avnd un profil de emergen drept n treimea gingival faciliteaz accesul
mijloacelor de igienizare (fig. 11.90 ).
Profilul de emergen plat al restaurrii trebuie modelat att la nivelul suprafeelor vestibulare i
orale, ct i al spaiilor interdentare. Realizarea conturului adecvat este dificil n cazul dinilor cu suport
parodontal redus, la care este necesar mascarea spaiilor interdentare lrgite. Proflul de emergen drept
va pomi de la o arie de contact proximal mai lat, mergnd pn la jonciunea amelo-cementar. Acest
mic artificiu confer un aspect estetic favorabil i permite accesul interproximal al mijloacelor de
igienizare.
Tehnica de preparare a dintelui trebuie s asigure spaiul necesar pentru materialul de restaurare,
fr a supracontura profilul de emergen. Acest criteriu este satisfacut de pragul gingival cu bizou.
Unghiul de emergen format de profilul de emergen cu axul lung al dintelui vafide+15(figll.91.).
609
Fig. 11.88. Profilul de emergena plat al suprafeei vestibulare a frontalilor mandibulari .a. Model
diagnostic sectionat al unor incisivi mandibulari din norm interproximal. b. Model diagnostic secionat
al caninului mandibular. c. Coroana anatomic a caninului mandibular (15).
Clinic, profilul de emergen drept poate fi verificat pe suprafaa vestibular i oral a restaurrii
cu ajutoml unei sonde parodontale. In schimb profilul de emergen interproximal al restaurrii i
adaptarea marginal a acesteia sunt evaluate cel mai bine pe radiografie (fig. 11.92.).
Fig. 11. 89. Coroana anatomic a caninului mandibular, cu suprafaa distal concav sub aria de
contact proximal (15).
Fig. 11. 90. a. Dispozitiv de igienizare drept care ntlnete un profil de emergen convex
(stnga) sau plat (dreapta). b. Adaptarea perfect a
dispozitivului de igienizare drept la profilul de emergen plat corect al caninului (15).
610
Fig. 11.91. Unghiul de emergen este de +15
Fig. 11.92. a. Radiografia unor profiluri de
emergen n
.
raport cu axul lung al dintelui
interproximale naturale. b.
Profil de emergen
.
interproximal drept al unor restaurri metalo-ceramice (15)
Afectarea furcii interradiculare i coborrea jonciunii dento-gingivale la nivelul rdcinilor
impune realizarea unui contur coronar care s permit acces pentru ndeprtarea plcii. Conturul nu va
mai reproduce morfologia anatomic a coroanei clinice, ci va fi canelat, ca prelungire a contumrilor
radiculare dezvelite n urma retraciei parodoniului marginal. Proeminena triunghiular care formeaz
convexitatea cervical a smalului i rdcinilor va fi suprimat, crendu-se astfel acces la plac m
condiiile unui periaj obinuit.
11.7.4. PLASAREA MARGINILOR RESTAURRII N RAPORT
CU ANUL GINGIVAL
Localizarea marginilor restaurrii n raport cu anul gingival a fost mult timp dominat de
concepia lui G.V. Black ce se refer la extensia preventiv" m profilaxia cariei. Zona anului gingival
a fost considerat ca o zon lipsit de carie".
In decursul anilor s-au preconizat i practicat multiple localizri:
la nivelul fundului anului gingival;
la jumtatea distanei dintre fundul anului gingival i creasta marginal a gingiei libere;
puin sub nivelul crestei marginale;
la nivelul crestei marginale;
supragingival (fig. 11.93.4).
Autorii care au preconizat aceste localizri au comunicat rezultate favorabile din punct de vedere
clinic n condiiile unei adaptri corecte i a unei igienizri eficiente. Cu toate acestea,
611
cercetri ulterioare au demonstrat ca unele dintre ele au un potenial nociv asupra esuturilor
parodontale.
Fig. 11.93. Raporturi dintre marginea restaurrii i anul gingival. a. intrasulcular; b. la nivelul
crestei marginale; c. la distan de creast.
Localizarea de rutin a marginilor n anul gingival a fost pus sub semnul ntrebrii, argumentul
zonei lipsite de carie" dovedindu-se inconsistent. In realitate zona menionat nu era altceva dect
localizarea inseriei epiteliale, formaiunejoncional care nu se fixeaz i pe marginea protezei.
Datele din literatur au demonstrat c localizarea marginilor restaurrii m anul gingival
favorizeaz acumularea plcii dentare i gingivita cronic. Mai mult, cu ct se ptmnde mai adnc n
sulcus, cu att reacia inflamatorie este mai sever. Marginile supragingivale sunt cel mai bine tolerate (5,
58, 8).
Incidena cariilor marginale nu este favorizat de localizrile supragingivale. Afirmaia contrarie
este tot rodul unor preconcepii. Pe de o parte accesul pentru igienizare este mai bun, pe de alt parte
controlul vizual al unor margini supragingivale permite o adaptare mai corect dect n cazul unor
margini subgingivale, inaccesibile controlului vizual.
Marginile supragingivale ale restaurrii posed o serie de avantaje'.
se prepar mai uor i cu mai mare precizie, far a traumatiza esuturile parodontale;
pot fi finisate foarte bine;
sunt plasate adesea n smal dur;
pot fi amprentate mai uor;
pot fi evaluate mai eficient la controalele periodice.
Prin urmare: marginile restaurrilor protetice trebuie plasate supragingival ori de cte ori este
posibil.
Dei marginile supragingivale sunt cele care corespund imperativelor de profilaxie parodontal,
unele situaii clinice indic plasarea marginilor protezei unitare m anul gingival:
mascarea marginii protetice (coleret metalic sau mas ceramic) m anul gingival din
considerente estetice;
leziuni carioase i fracturi dentare extinse n zona sulcular; marginea restaurrii protetice
trebuie s vin m contact cu esut dentar sntos;
acoperirea unor restaurri intratisulare existente (DCR tumat, obturaie etc.);
mbuntirea reteniei restaurrii prin alungirea bontului;
asigurarea unui contur coronar mai favorabil la dinii cu furcaiile interradiculare dezvelite sau
la dinii cu amputaii radiculare;
extinderea restaurrii apical de o arie de contact proximal care se gsete n
vecintatea marginii gingivale (coroan natural prea scurt sau dini cu uzuri
exagerate);
Unele dintre indicaiile de mai sus sunt ns relative.
Estetica este motivul cel mai des invocat pentru a justifica plasarea marginilor protetice n anul
gingival, mai ales pe suprafaa vestibular. Cu toate acestea, s-a observat c estetica
612
reprezint un criteriu copleitor mai mult n gndirea medicului dect n cea a pacientului. Ei au
demonstrat c plasarea subgingival de rutin a marginilor protetice nu este necesar, deoarece la
numeroi pacieni marginea gingival frontal i lateral nu este vizibil nici mcar m timpul unui surs
larg. Mai mult, pacientul va accepta, de obicei, margini protetice supragingivale dac i se ofer o
explicaie pertinent asupra avantajelor pe care acestea le au pentru sntatea parodontal. Se apreciaz
c un procent mare dintre medici nu exammeaz gradul de vizibilitate al coletului dentar atunci cnd iau
n discuie plasarea marginilor protetice n raport cu anul gingival pe baza unor criterii estetice.
Plasarea subgingival a marginii restaurrii poate fi evitat i prin alungirea chirurgical a
coroanei clinice, m limitele indicaiilor acestei tehnici. Dupa vindecarea de 12 sptmni ia natere un
spaiu biologic sntos i adecvat, care nu trebuie invadat de ctre marginea protetic.
Cnd se impune plasarea marginilor protezei m anul gingival, trebuie s se acorde o atenie
deosebit conturrii subgingivale a restaurrii.
Cnd conturul subgingival este turtit, el nu va mai putea susine gingia liber, care va lua forma
de rulou" peridentar, anul gingival va fi paralel cu axul lung al dintelui. Placa dentar se va depune cu
uurin n anul gingival.
Cnd conturul subgingival este excesiv de voluminos, fie datorit unei preparri insuficiente, fie
datorit grosimii restaurrii, gingia liber este presat, fibrele circulare sunt rupte, capacitatea de adaptare
fiziologic este depit. Apare inflamaia gingival, creteri m volum, sngerare, acumularea de plac
dentar se accentueaz.
Terminaia n muchie de cuit" este considerat de ctre parodontologi ca normalul la nivel de
gingie liber. La dinii naturali suportul morfologic este oferit de suprafaa convex de smal din
vecintatea jonciunii smal-cement. n seciune transversal gingia liber are forma triunghiular sau
piramidal. Suprafaa gingival care formeaz peretele extem al sulcusului poate fi plan sau concav.
Convexitatea subgingival (vestibular i oral) reprezint jumtate din grosimea gingiei la nivelul
jonciunii dento-gingivale. Raporturile descrise permit ca anul gingival s formeze un unghi cu axul
lung al dintelui, fiind protejat de creasta cervical de smalt (fig.11.86).
Restaurarea va reproduce formele naturale ale coroanei dinilor m zona subgingival (fig.
11.94.).
Fig. 11.94. Conturri axiale ale coroanei de nveli: a. conturn limite normaie; b. contur
exagerat; c. contur insiificient.
11.7.5. PARTICULARTTI ALE RAPORTULUI PROTEZ UNITAR -PARODONIU
MARGINAL LA DINII CU SUPORT
PARODONTAL REDUS
La dinii cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasat m direcie apical,
ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice i la lrgirea spaiilor interdentare. Contururile protezei
unitare trebuie s permit mascarea ambrazurilor cervicale exagerate, far
613
apariia unei supraconturri cervicale. Forma i localizarea zonei terminale a bontului, precum i
designul marginii protetice condiioneaz rezultatul estetic i integrarea tisular a protezei unitare.
Aceasta nu trebuie s lezeze structurile parodontale. Transmiterea fidel a datelor clinice m laborator este
indispensabil pentru obinerea unei restaurri de calitate.
Dinii cu suport parodontal redus prezint o serie de particulariti care implic adaptarea
contumlui protezei unitare la modificarea arhitecturii parodontale:
- alungirea coroanei clinice;
- diminuarea diametmlui radicular, cu lrgirea spaiilor interdentare i scderea rezistenei
viitorului bont;
- modificarea anatomiei gingivale i a morfologiei dentare cervicale. Alungirea coroanei clinice
Conturul gingival se poate stabiliza apical fa de jonciunea amelo-cementar la fmele unui tratament
preprotetic parodontal. Consecutiv apare alungirea coroanei clinice a dinilor respectivi, cu urmri
nefavorabile asupra aspectului estetic i al fonaiei. Faa vestibular a protezei unitare va prezenta n
acest caz o orientare dubl, mascnd senzaia de lungime exagerat prin simularea unei rdcini false
(fig. 11.95.) Folosirea unor nuane diferite de material de placare va accentua iluzia optic. n urma
acestui artificiu forma general a protezei unitare va respecta profilul corect de emergen (n aripi de
pescru") i continuitatea contumlui restaurrii cu cel al esuturilor moi (fig. 11.96.). In acelai timp
linia coletului restaurrii va fi armonizat cu cea a dinilor vecini neprotezai.
Fig. 11.95. Dubla orientare a feei vestibulare a restaurrii n cazul unor dini cu suport
parodontal redus (profil de emergen corect) (1)
Fig. 11.96. Profilul n aripi de pescru" rezult din simetria anatomiei gingivale i a conturului
axial al coroanei, de o parte i de alta a coletului (1)
Diminuarea diametrului radicular. Suprafaa radicular a dintelui are o orientare convergent spre
apical. Cu ct marginea protetic va fi situat la o distan mai mare de jonciunea smal-cement, cu att
diametrul radicular va fi mai mic la nivelul respectiv. Consecutiv apare o lrgire exagerat a spaiilor
interdentare i o scdere a rezistenei dintelui.
n cazul unui pacient cu o linie nalt a sursului (gum smile"), lrgirea spaiilor interdentare la
dinii frontali cu suport parodontal redus prejudiciaz estetica i uneori fonatia (figll.97.).
Pentru a atenua efectul nefast al gurilor negre" interdentare se recomand creterea limii
ariilor de contact proximal. Acest contact nu trebuie s se apropie prea mult de gingia interdentar (fig.
11.98.). n caz contrar crete unghiul de emergen al restaurrii din anul
614
gingival (fig. 11.99.). Apare compresiunea gingival i accesul mijloacelor de igienizare este
mpiedicat. Consecutiv se instaleaz inflamaia gingival. Aceste probleme nu apar m zona lateral a
arcadelor, unde nu se pun probleme estetice (fig. 11.100.).
Fig. 11.97. Deplasarea apical a gingiei marginale dup stabilizarea rezultatelor tratamentului
parodontal conduce la creterea exagerat a spaiului interdentar, cu apariia unor guri negre " sinistre
(1).
Fig. 11.98. Profil de emergen corect n cazul unui dinte cu suport parodontal redus. Jumtatea
cervical a suprafeelor proximale este plan i aproape vertical, permind astfel ntreinerea unei
igiene bucale corecte. Jumatatea incizal a acestor suprafee este convex pentru a realiza o arie de
contact proximal mai mare. ceea ce limiteaz dimensiunile spaiului interdentar (1).
Fig. 11.99. Arie de contact proximal prea mare realizat ntre dou proteze unitare agregate pe
dini cu suport parodontal redus (1).
Fig. 11.100. Dubla orientare a suprafeelor axiale ale protezelor unitare reduce dimensiunile
spaiilor interdentare n treimea ocluzal, permind n acelai timp degajarea zonelor cervicale pentru
trecerea instrumentelor de igienizare (1).
In cazul dinilor cu suport parodontal redus zona terminal a bontului va fi plasat pe rdcin.
Forma acesteia trebuie aleas cu foarte mult grij, pentru a evita scderea rezistenei esuturilor dure
dentare i pentru a proteja vitalitatea organului pulpar.
Zona terminal a dinilor parodontotici se prepara m trecut tangenial. Ea permitea obinerea
paralelismului dinilor stlpi prin ndeprtarea unei cantiti minime de substan dentar. Acest tip de
preparare are ns o serie de dezavantaje care afecteaz negativ calitatea nchiderii marginale i implicit,
parodoniul marginal afectat. Din acest motiv forma de elecie o reprezint chanfrein-ul. Autorii francezi
recomand chiar prepararea unui chanfrein ngusf'. Convergena apical a pereilor radiculari face ca
prepararea zonei terminale a bontului m prag gingival drept sau nclinat s fie mai mutilant dect cea m
chanfrein (fig. 11.101. i 11.102.).
n cazul dinilor cu un suport parodontal redus se recomand prepararea n chanfrein a zonei
terminale plasate pe suprafaa radicular. Cantitatea de substan dentar
615
Protezarea unor dini pluriradiculari cu afectarea furcaiei necesit un design deosebit al bontului
i al restaurrii. Marginile protetice i zona terminal a bontului ajung pn n vecintatea furcaiei,
acolo unde trunchiul radicular comun se divide m 2 sau 3 rdcini. Ele intersecteaz concavitile
verticale ale tmnchiului radicular, care se extind pe suprafeele axiale ale bontului de la furcaie spre
jonciunea amelo-cementar.
Fig. 11.104. Furcaiile vestibulare (fv) ale pi-iirn.ili.ii mokir maxilar (a) i mandibular (b). Se
observ concavitatea vcrtical de pe trunchiul radicular coinun (cv) (54).
Un exemplu este dezgolirea furcaiilor molarilor mandibulari. Accesul spre furcaiile vestibulare
i linguale se gsete la 3 i 4 mm apical de jonciunea amelo-cementar pe primii molari mandibulari. Pe
suprafeele meziale, vestibulare i distale ale primului molar maxilar intrarea spre furcaii se face la 3,6,
4,2 i 4,8 mm dejonciunea amelo-cementar.
In cazul dinilor cu afectarea furcaiei, contuml protezei unidentare nu trebuie s l reproduc pe
cel al dinilor naturali, deoarece va da natere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibil
igienizrii (fig. 11.105.).
Se impune prepararea unei concaviti verticale care pleac din zona furcaiei (zona terminal a
bontului) i ajunge m dreptul fosetei vestibulare a molarilor. Aceast preparare canelat" permite
accesul mijloacelor de igienizare pentru ndeprtarea plcii bacteriene (fig. 11.106.). Prepararea
canelat " nu va ajunge pn la nivelul suprafeei ocluzale a bontului, pentm a nu perturba rapoartele
ocluzale funcionale.
Fig. 11.105. Dac furcaia este descoperit, o protez unitar care reproduce contururile dintelui
natural va fi supraconturat cervical (a), dnd natere unei zone triunghiulare greu de igienizat (b).(54).
Fig. 11.106. Preparare canelat " n cazul unui molar mandibular i maxilar (54 ).
Concaviti exist i pe suprafeele meziale i distale ale molarilor maxilari, pomind din furcaiile
corespunztoare. La prepararea bontului se va realiza o trecere ct mai lin a acestora spre suprafeele
axiale corespunztoare. Aceasta va favoriza igienizarea ambrazurilor orale mai greu accesibile. Metoda
se va aplica i pe suprafaa mezial a primului premolar maxilar.
Suprafaa axial a protezei unidentare va reproduce fidel contuml bontului (fg. 11.107.). Orice
creast orizontal din treimea cervical a suprafeei vestibulare sau orale a restaurrii care
617
intersecteaz concavitatea vertical i o ntrempe va da natere unei zone retentive pentru placa
bacterian.
22. Jorgensen K.D. The relationship between retention and convergence angle in cemented
veneer crowns. Acta Odontol Scand 1955; 13: 35^0.
23. Kent W.A., Shillingburg H.T., Duncanson M.G. Taper of clinical preparations for cast
i'estorations. Quintessence Int 1988; 19: 339-345.
24. Kishimoto M., Shillingburg H.T., Duncanson M.G. Influence of preparation features
25. on retention and resistance. Partll: Three quarter cro\vns. J Prosthet Dent 1983; 49: 188-192.
26. Laforgia P.D., Milano V., Morea C., Desiate A. Temperature change in the pulp chamber
dnring complete crown preparation. J Prosthet Dent 1991; 65: 56-61.
27. Land M.F., Rosenstiel S.F., Sandrik L.J. Disturbance ofthe dentinal smear layer by acidic
hemostatic agents. J Prosthet Dent 1994; 72: 4-7.
28. Land M.F., Couri C.C., Johnston W.M. Smear layer instability cansed by heinostatic agents. J
Prosthet Dent 1996; 72: 4-7.
29. Lang N.P., Guldener B.E.S. Couronnes et bridges. Plan de traitement synoptique. MedicineSciences 1993., pg.193-212.
30. Lauer H.C., Kraft E., Rothlang W., Zwinger T. Effects of temperature ofcooling water during
high-speed and ultrahigh-speedtoothpreparations. J Prosthet Dent 1990; 63: 407^114.
31. Leempoel P.J.B., Lemmens Ph.L.M., Snolk P.A., Van't HofM.A. The convergence angle
oftooth preparations for complete crowns. J Prosthet Dent 1987; 58: 414-^16.
32. Mack P.J. A theoretical and clinical investigation into the taper achieved on crown and inlay
preparations. J Oral Rehabil 1980; 7:255.
33. Marxkors R. Lehrbuch der Zahnrztlichen Prothetik. 2 Auflage; Carl Hanser Verlag Munchen
Wien 1993.
34. Milcent Ph. Anatomie, histologie, physiologie et pathologie de l'espace interdentaire. Revue
D'Odonto-Stomatologie 1993; 22: 89-102.
35. Milleding P. Kron och broprotetisk preparationslara. Stockholm: Tandlakarforlaget 1987.
36. Noonan J.E., Goldfogel M.H. Convergence of the axial walls walls offul veneer crown
preparations in a dentalschool environment J Prosthet Dent 1991; 66: 706-708.
37. Nordlander J., Weir D., Stoffer W., Ochi S. The taper of clinical preparations for fixed
prosthodontics. J Prosthet Dent 1988; 60: 148-151.
38. Nussbaum R. Afeciunile coronare ale dintilor i tratamentul lor protetic. Microproteze. Lito
IMT 1986; pg:16-59.
39. Ohm E., Silness J. The convergence angle m teeth prepared for artificial crowns. S Oral
Rehabil 1978; 5: 371-375.
40. Okeson P.J. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Third Edition.
Mosby Year Book, 1993,pg:109-126.
41. Ostlund L.E. Cavity design and mathematics: Their effect on gaps at the margins of cast
restorations. Oper Dent1985; 10:122-137.
42. Ottl P., Lauer H.C. Temperature response in thepulpal chamber during ultrahigh-speedtooth
preparation with diamondburs of different grit. J Prosthet Dent 1998; 80: 12-19.
43. Padilla M.T., Bailey J.H. Margin configuration, die spacers, fitting of retainers/cro\vns, and
soldering. Dental Clinics ofNorth America 1992; 36: 743-764.
44. Parker M.H., Calverley M.J., Gardner F.M., Gunderson R.B. New guidelines for preparation
taper. J Prosthodont 1993; 2: 61-66.
45. Pascoe D.F. Analysis ofthe geometry offnishing lines for full crown restorations. J Prosthet
Dent 1978; 40:157.
46. Pashley D.H. Dentin permeability. Theory andpractice m Spangberg L ( ed): Experimental
Endodontics. Boca Raton, Fla. 1989.
47. Potts R.G. et al. Retention and resistance of preparations for cast restorations. J Prosthet Dent
1980; 43:
619
48. Rateitschack K.H., WolfH.F., Hassel T.M. Atlas de parodontologie. Ed Flammarion Paris,
1986.
49. Renault P. Respect de l'espace interdentaire en prothese fixee. Revue D'Odonto-Stomatologie
1993; 22: 141-165.
.
50. Richardson D., Tao L., Pashley D.H. Dentin permeability: effects of'crawn preparations. Int J
Prosthod 1991; 4: 219-225.
51. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosthodontics. Mosby. Third
Edition 2001, pg. 136-167.
52. Rosner D. Function, placement and reproduction ofbevels for gold castings. J Prosthet Dent
1963; 13:1160-1166.
53. Scotti R., Villa L., Carossa S. Clinical aplicability ofthe radiographic method for determining
the thickness of calcified crown tissues. J Prosthet Dent 1991; 65: 65-67.
54. Shillingburg H.T.Jr., Jacobi R., Brackett S.E. Fundamentals of Tooth Preparations. Second
Printing. Quintessence PublishingCo. 1991, pg: 13-44.
'
55. Shillingburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R., Bracket S. Fimdamentals of Fixed
Prosthodontics. 3"1 Edition. Quintessence 1997, pg: 119-137.
56. Shittly J. Perennite et retention de protheses fxees iees a la malrise de l'occlusion. Les
cahiers de prothese 1995; 92: 50-63.
57. Soderback B. Pelarens lngd och parallellitet av betydelse for broretention.
Tandlakartidningen 1989; pg. 13-14:712-714.
58. Sorensen J.A., Doherty F.M. , Newman M.G., Flemming T.F. Gmgival enhancement in fixed
prosthodontics. Part 1: Clmicalfindmgs. J Prosthet Dent 1991; 65: 100-107.
59. Swartz B., Svenson B., Palmqvist S. Long -term changes m marginal and periapical
periodontal conditions in patients withfxedprostheses: a radiografic study. J Prosthet Dent 1996: 23:
101-107. 59. The Academy ofProsthodontics. The Glossary of Prosthodontic Terms. Seventh Edition.
Mosby 1999.
60. Tylman S.D., Malone W.F.P. Tylman's theory anpractice offxed prosthodontics. 7"' Edition.
Mosby Company 1978.
61. Unger F., Lematre P., Hoornaert A. Prothese fixee etparodonte. Editons Cd P, PAris 1997.
62. Weed R.M., Baez R.J. A method for determinmg adequate resistance form of complete cast
crown preparations. J Prosthet Dent 1984; 52: 330-334.
63. Woody R.D., Miller A., Staffanou R.S. Review ofthepH of hemostatic agents nsed m-tissue
displacement. J ProsthetDent 1993; 70: 191-192.
620