Sunteți pe pagina 1din 595

1.

INTRODUCERE

Protezarea fix este o ramur a proteticii dentare, care se ocup de restaurarea dinilor cu
leziuni coronare i refacerea continuitii arcadelor dentare ntrerupte, prin piese protetice
(confecionate n afara cavitii bucale) din metal, polimeri, materiale compozite, ceramic
i/sau combinaii ale acestora (metal - polimeri i metal - ceramic, metal - materiale
compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucal de ctre pacieni. n cadrul
restaurrilor protetice fixe exist o categorie de proteze care, totui, se pot deplasa (dezinser[)
de pe cmpul protetic, fie doar de ctre medic (demontabile), fie i de ctre pacient
(mobilizabile). Aceste categorii de proteze mobilizabile i demontabile pstreaz aproape toate
caracteristicile protezelor fixe: volum egal sau mai mic dect al dinilor naturali, prezint un
grad nalt de imobilitate n cursul dasfurrii funciilor ADM i transmit forele masticatorii
osului prin mecanisme dento-parodontale.
Realizarea unei restaurri protetice fixe include, pe lng actul terapeutic propriu zis de
restaurare protetic, elaborarea unui diagnostic i plan terapeutic corect, o eventual terapie
parodontal adecvat ntreinerii unor esuturi cu alte raporturi dect dinii naturali (piese
protetice din diferite materiale), prevenirea apariiei unor defeciuni ulterioare i mai ales o
educaie sanitar specific domeniului. Desigur, c n cursul desfaurrii unei terapii de
restaurare protetic fix, practicianul recurge i la acte terapeutice proprii altor domenii
stomatologice, ca i chirurgia oral, endodonia, ortodonia, etc. Uneori competena lui fiind
depit, el va apela la ali colegi de specialiti diferite.
0 restaurare protetic fix poate deveni o parte" din ADM, fiind asimilat i tolerat
perfect de organism sau dimpotriv, ea poate provoca pacientului doar disconfort i iatrogenii.
Calitatea restaurrii depinde de elaborarea planului de tratament, cunotinele i
ndemnarea practicianului pe de-o parte, iar pe de alt parte, de terenul i reactivitatea
pacientului.
Schimbrile majore din stomatologie n acest sfrit de mileniu (materiale performante,
aparatur, instrumentar i tehnologii noi) au fcut posibil ca un medic cu o ndemnare medie s
poat realiza o restaurare protetic fix la fel de bun ca cea fcut de un practician cu
ndemnare deosebit. Acest aspect este poate cel mai remarcabil dintre toate evenimentele care
caracterizeaz evoluia specialitii noastre din ultimele decenii
Autorii acestei lucrri au scriso cu scopul de a transmite specialitilor (nceptori,
tineri sau rutinai) o parte din cunotinele moderne cu privire la elaborarea unei proteze
pariale fixe. In elaborarea prezentei cri ne-am lovit de unele dificulti legate de
terminologie. Pentru ca inteniile noastre s fie nelese fr nici un fel de echivoc, dorim ca nc
din introducere s explicm alegerea noastr.
27

ntr-o discuie intim sau ntr-un cadru restrns, oricui i este permis s aib o semantic

proprie, cu condiia s fie neles de interlocutori. Cnd comunicarea se extinde pe o


scar mai larg, depind hotarele, credem c trebuie folosit o terminologie acceptat de
comunitatea tiinific internaional.
Precum n multe alte domenii, inclusiv medicale, terminologia anglo-saxon s-a impus.
Termenii tehnici sunt adesea folosii ca atare. Nu ntotdeauna traducerea forat sau gsirea de
echivalene este de dorit. Oricum, chiar dac termenul s-a asimilat prin traducere, echivalentul
trebuie s fie ct mai apropiat i fidel originalului.
n domeniul nostru de activitate, ne-am ghidat dup Glosarul de Termeni n Protetic
(Glossary of Prosthodontic Terms), rodul unui colectiv de excepie, n care punctele de vedere sau obinut prin consens i nu prin impunere, scopul final fiind o terminologie universal n
protetic". n subtext se nelege c efortul colectivului s-fcut pentru a evita ca fiecare s-i
impun o terminologie proprie, care, de cele mai multe ori, nu are acoperire.
Prima ediie a acestui glosar a aprut n anul 1956. Periodic, se face actualizarea
termenilor. Ultima ediie, a VII-a, a fost publicat n ianuariel999. La coninutul acestei ediii ne
referim n continuare.
Prosthodontics (Protetica) este o ramur a stomatologiei care se ocup cu restaurarea i
meninerea funciei, confortului, nfirii i sntii pacientului, prin restaurarea dinilor
naturali i/sau nlocuirea dinilor care lipsesc i a esuturilor orale i maxilo-faciale cu substitute
artificiale. Ea poate fi divizat n: Fixed prosthodontics (FPD) - Protezare fix; Removable
prosthodontics, parial (PPD), complete - Protezare mobilizabil (parial i total),
Maxillofacial prosthodontics - Protezare maxilofacial i Implant prosthodontics Protezare pe implante.
Fixed Prosthodontics - Protezarea fix - este ramura proteticii care se ocup cu
nlocuirea i/sau restaurarea dinilor cu substitute artificiale (care nu sunt mobilizabile din
cavitatea bucal).
Fixed Partial Denture - Protezarea parial fix - se cimenteaz sau fixeaz pe alte ci
(prin alte mijloace) la dinii naturali, rdcinile dentare i/sau stlpii implantari, care ofer
sprijin primar pentru acest tip de protez.
Denture - substitut artificial pentru dinii naturali i/sau esuturile adiacente care lipsesc.
La noi m ar, n acest domeniu, nu exist o terminologie proprie. Acest tip de
construcii protetice sunt denumite puni i/sau proteze conjuncte. Punte este traducerea
termenului englezesc bridge sau a celui german briicke. Influena german este mai sigur.
Semantic, nu se exprim ceea ce sunt sau la ce sunt folosite punile. Nu este inclus noiunea de
protez care restaureaz sau care nlocuiete un dinte pierdut. Puntea trece peste edentaie. n
subsidiar, termenul se refer doar la tratamentul protetic al edentaiilor (dei vorbim adesea de
punte stabilizatoare"). Pentru ca ntreag construcie s fie perceput mai simplu, mai gracil,
s-a folosit termenul de punte*, cnd, n realitate, n traducerea corect, este vorba de pod.
Glosarul de termeni menioneaz, pur i simplu, c bridge (punte) este slang (argou) i
face trimitere la proteza parial fix.
Al doilea termen folosit este cel de protez (lucrare) conjunct. S-a dorit s fie
echivalentul termenului francez prothese conjointe". 0 prim observaie: n literatura
francez se folosete din ce n ce mai mult prothese fxee" i din ce n ce mai puin
prothese conjointe". n maniera actual, termenul de conjunct" va supravieui doar la noi.
Vom fi pclii n continuare, pentru c termenul de protez conjunct", echivalentul pentru
* punte - pod ngust (format adesea dintr-o scndur sau dintr-o brn), aezat peste un an,
rp sau ap (DEX - 1996)
28

prothese conjointe, este o capcan lingvistic. In Dicionarul Explicativ al Limbii Romne


(DEX - 1998), cuvntul conjunct" se refer la nite relaii gramaticale, fr anse de
extrapolare n stomatologie.
A persevera m actuala nomenclatur (punte, conjunct, adjunct) reflect cel puin un
grad de conservatorism semantic. Se conjug cu sintagma rezolvarea" situaiei clinice.
0 mic analogie. Muli ani, protetica dentar s-a numit Ortopedie stomatologic";
era tot o traducere, care azi ni se pare cel puin anacronic.
Termenii: protez parial fix, protez fix i protezare fix se nscriu n contextul
terminologiei actuale. Definirea lor ne relev c este vorba despre o protez solidarizata la
dintele (dinii) stlp (i). Aadar este fixat i este fix. Nu este o traducere forat, de vreme ce,
n spiritul semantic al limbii romne, este echivalentul lui fixed partial denture", prothese
fixee", Festsitzender Zahnersatz". In foarte multe limbi se folosete termenul englezesc.
Globalizarea presupune lrgirea ariei de comunicare. Pentru a putea comunica, este
nevoie de un limbaj comun, fie c este verbal, n galaxia Guttenberg sau pe internet.
Protetica a evoluat, n mai puin de jumtate de secol, de la confecionarea pe baze
empirice a unor substitueni ai dinilor, mai mult sau mai puin standardizai, la o disciplin
clinic. Tehnicile i materialele folosite n protetica dentar sunt ntr-o continu dezvoltare.
n rile industrializate, n ultimele decenii, s-au obinut rezultate semnificative n
stomatologia preventiv. Profilaxia cariei i a parodontopatiilor marginale au drept rezultat
meninerea dinilor naturali pn la o vrst naintat. Dinii naturali, la rndul lor, pot fi inclui
n restaurri protetice fixe de mare anvergur, pentru a evita protezrile mobilizabile.
Ponderea protezrilor fixe n raport cu cele mobilizabile depinde de factorii socioeconomici i de msurile de profilaxie instituite. Ele difer, nu numai de la o ar la alta, ci i de
la o regiune la alta, n funcie de mediul citadin sau rural i, nu n ultimul rnd, de eficiena
sistemului de asigurri. Atitudinea i motivaia populaiei pentru tratamentul stomatologic
trebuie sprijinit financiar i organizatoric.
Evaluarea necesitilor de tratament pentru fiecare pacient este un procedeu de rutin n
practica cotidian. Aprecierea poate vana de la un practician la altul. Lucrurile se complic
atunci cnd se compar necesitile" formulate profesional i cele percepute de ctre pacient i
formulate ca revendicri.
Necesitile apreciate din punct de vedere profesional s-au modificat drastic n deceniile
din urm. Atitudinea de a nlocui protetic toi dinii pierdui a fost pus sub semnul ntrebrii,
fiind considerat de unii o dogm. Un grup de experi ai OMS au formulat n T992
urmtoarea idee: cnd nu este necesar funcional sau estetic, dinii nu vor fi nlocuii".
In acest context, conceptul arcadelor scurtate" (arcade cu dini de la un premolar la
altul) pare o abordare realist, cnd incidena cariei este mare i resursele limitate.
De fapt, acest concept a fost formulat ca o etap intermediar spre generaiile viitoare,
care i vor menine integritatea arcadelor la vrste naintate.
Este deosebit de important s se rspund la ntrebrile dac, cum i cnd vor fi
nlocuii dinii pierdui. Pentru evaluarea necesitilor de tratament sunt necesare mai multe
cercetri. Trebuie s se in seama, n mai mare msur i de doleanele pacientului.
Oricum, este util pregtirea noii generaii de stomatologi spre o asisten cuprinztoare,
integrativ, n care protezarea fix ocup un loc important.
Roadele msurilor de profilaxie a cariei i chiar a parodontopatiilor nu apar de la o zi la
alta. Necesit ani muli. Meninerea ns a unui numr crescut de dini lrgete indicaiile
protezrii fixe, n dauna celor mobilizabile. Obinuii cu dini naturali, nii pacienii vor
repudia protezrile mobilizabile.
29

Pentru a prelungi longevitatea protezei fixe, dei e riscant s se fac o ierarhizare,


aspectele biologice sunt adesea mai importante dect cele tehnice. Aa se explic amploarea pe
care am dat-o proteciei mutuale cu parodoniul marginal.
Date fiind exigenele biologice i aspectele tehnologice, luarea deciziilor n protetica
dentar va fi din ce n ce mai dificil, datorit amplificrii posibilitilor de tratament.
Lucrarea de fa conine 25 de capitole, relativ echilibrate. Coninutul lor abordeaz
soluii terapeutice tradiionale, ct i procedee i tehnologii modeme, unele de ultim or, n
autorii au o experien semnificativ.
Un capitol din carte este dedicat n exclusivitate protezrilor fixe cu agregare adeziv la
dinii stlpi (cap. 23). 0 prim explicaie a extinderii acestui gen de restaurri este legat
rezultatele n profilaxia cariei obinute n rile industrializate, scontate la noi.
Scderea prevalenei cariei se reflect n faptul c dintele limitrof edentaiei, potenial
dinte stlp, nu prezint distrucii coronare, ci structuri dure sntoase. n astfel de situaii, trebuie
aleas o alternativ la protezarea fix convenional, n care sunt necesare lefuiri de pn la50%
din esuturile dentare sntoase. Evident, protezarea convenional nu este o abordarea
biologic, iar cea adeziv este conservatoare.
Restaurrile protetice agregate adeziv au fost considerate iniial ca fiind temporar
studiile efectuate pe termen lung, rezultatele au fost prezentate ca fiind mult mai favorabile
Colectivul clinicii noastre are o experien de dou decenii n acest domeniu.
In prezent se accept ca fiind semipermanente i vor deveni, n curnd, una din opiuni
permanente" din protetic. Extinderea lor depinde mult de progresele care se fac n realizarea
cimenturilor adezive.
Comportamentul de excepie etalat de ctre titan i aliajele sale n mediul i greutatea
specific redus, coeficientul de dilatare termic asemntor cu cel al esuturilor ( dentare, ca i
alte avantaje, au inserat acest metal n rndul aliajelor dentare. Este adevra furia titanului"
nu a cuprins ara noastr ca pe naiunile industrializate, dar nu trebuie uitat c la Timioara sa realizat prima protez dentar din titan n Romnia.
Nu se poate concepe protezare fix fr estetic. mbuntirea nfirii ocup un
loc din ce n ce mai important n stomatogia restauratoare. Faa i n special zmbetul au un
impact deosebit n relaiile interumane. vorbete din ce n ce mai mult de puterea zmbetului"
pentru reuita n societate Stomatologul are capacitatea de a face zmbetul mai frumos i, prin
mbuntirea ncrederi sine, s schimbe cursul vieii unei persoane.
Conceptul de frumos este dependent de influene culturale, de un fundal psihologic. trebuie
privit istoric. In prezent, n rile industrializate i din ce n ce mai mult i la imperativul estetic
const n realizarea de restaurri care s arate ct mai natural. Aceste problematici i este
rezervat capitolul 19.
Fr exagerare, implantele dentare au revoluionat protetica, n special proteza
mobilizabil.
n ultimele dou decenii, tratamentul cu proteze partiale fixe cu sprijin implanta devenit o
procedur de rutin pentru proteticieni, chirurgi orali, parodontologi i chiar practici generaliti.
Este vorba despre rile occidentale. n prezent exist peste 80 de sisteme comerciale de
implante. Dei dezvoltarea lor este foarte rapid, puini oameni beneficiaz de tratamente
implante. Pn n anul 1993, aproximativ 300.000 de pacieni au fost tratai doar cu implante
Branemark. Este un numr impresionant, ns totui mic n comparaie cu numrul de edentaii
pariale i totale, tratate prin metode convenionale, care constituie nc soluii de toate zilele
pentru marea majoritate a pacienilor, n prezent i n viitorul previzibil.
30

n domeniul cercetrii fundamentale i clinice se depun eforturi deosebite pentru a


perfeciona implantologia, pentru a putea rspunde la multiplele ntrebri pe care le pune acest
domeniu i la ora actual (cap. 22).
Odat cu introducerea n curriculum-ul studenilor notri a disciplinei de Implantologie
oral i acordarea de competene i la noi n ar, progresele vor fi vizibile n viitorul apropiat.
Coroanele i intermediarii metalo-ceramici, introdui n anii 1960, continu s
reprezinte opiunea de elecie n protezarea fix, deoarece prezint o rezisten mecanic i o
estetic bun. Dar exigenele pacienilor au crescut simitor. A aprut conceptul de
stomatologie fr metale". Restaurrile protetice integral ceramice s-au extins mult i datorit
faptului c, n multe ri, organele de sntate public au recomandat restrngerea folosirii
amalgamelor. Obsesia unor componente toxice ale metalelor, ca i componentele alergenice ale
acestora, au dus i ele la extinderea sistemelor integral ceramice (cap21).
n lucrare sunt prezentate o serie de tehnologii de vrf din acest domeniu: Cerec, Procera,
Celay, de a cror prezen i progrese la noi, Timioara nu este strin.
Lucrarea de fa nu conine doar capitole exotice. Coloana ei vertebral o formeaz
capitolele care trateaz esena proteticii tradiionale: restaurrile unidentare, ocluzia i
simulatoarele n protetica fix (cap. 3 i 4), intermediarii
protezelor fixe (cap.8),
biomecanica protezelor fixe (cap 10) i multe altele, a cror coninut aduce un suflu nou n
specialitate. Merit a fi amintit i capitolul 24, care pune la dispoziia practicienilor informaii
utile despre instrumentele, dispozitivele i metodele de ablaia restaurrilor protetice fixe.
Incheiem acest capitol introductiv cu sperana c studenii, stagiarii i rezidenii, ca de
altfel toi colegii care consult aceast lucrare, vor aprecia eforturile noastre pe linie de
documentare i elaborare a acestui tratat ntr-o perioad relativ dificil, att pentru noi toi, ct i
pentru specialitate

31

2. GENERALITI

Majoritatea definiiilor din literatura de specialitate care vizeaz protetica dentar un


coninut predominant tehnologic, fie unul predominant funcional (32). Din prima cat
menionm dou definiii care ni s-au prut mai reprezentative :
Protetica dentar - se ocup cu nlocuirea esuturilor lips (pierdute) din aparatului
masticator (Tumer-1907).
Protetica dentar (Prosthodontics) - este o ramur a stomatologiei care se ocup cu
design-ul, realizarea, inserarea i meninerea unor piese protetice care nlocuiesc unul sau mai
muli dini, precum i a unor esuturi din vecintatea acestora (FDI 1984).
Din categoria definiiilor care vizeaz aspectul funcional al disciplinei amintim:
Protetica este o ramur a stomatologiei care se ocup cu restaurarea i meninerea
funciilor orale, a confortului i fizionomiei, precum i a strii de sntate a pacientului
restaurarea sau nlocuirea dinilor naturali i/sau a structurilor orale sau maxilare cu protetice
artificiale. (GPT - 1987,1994,1995).
Protetica dentar (Prosthodontics, prosthetics) este d ramur a stomatologiei c ocup
cu reabilitarea funcional i estetic a sistemului masticator, prin nlocuirea artificial dinilor
lips i a esuturilor limitrofe (ISO, 1983).
Protetica dentar are patru ramuri distincte: protetica fix, protetica implantologic
maxilo-facial i mobil.
Protetica fix (fixed prosthodontics) este o ramur a proteticii dentare care se ocup cu
restaurarea i/sau nlocuirea dinilor cu materiale sau substitueni artificiali care nu ndeprtate
din cavitatea bucal (GPT - 1999).
Protezele ADM sunt corpuri fizice confecionate din materiale aloplastice (r ceramic,
polimeri), care se inser pe un cmp protetic pentru a restaura morfologic i fum esuturi sau
segmente modificate patologic sau pierdute.
In cadrul protezelor ADM, protezele fixe dein o pondere important deoarece volum
apropiat de al esuturilor pe care le nlocuiesc, au un caracter fix pe perioada funcionrii lor n
cavitatea bucal, transmit forele masticatorii dento-parodontal sau implanto-osos, fi aceea mult
mai apreciate de ctre pacieni dect cele mobilizabile. Protezele fixe sunt acceptate relativ uor
i ofer satisfacii deosebite, att pacientului, ct i medicului. Ele pot transforma dentaie
inestetic i nefuncional ntr-una plcut, confortabil, care restabilete morfologia i funciile
alterate.
ndeprtarea protezelor fixe de pe cmpul protetic (unde ele sunt agregate la respectiv
stlpi naturali sau artificiali, prin cimentare sau lipire) se face prin secionarea ctre medic, cu
excepia celor mobilizabile i demontabile.
32

2.1. TERMINOLOGIE
n literatura de specialitate, aa dup cum am subliniat deja, nu exist o unitate de vederi
n ceea ce privete terminologia folosit m protetica fix. European Prosthodontic
Asoociation (EPA), dar mai ales The American Academy of Fixed Prosthodontics, au
nominalizat m ultimele decenii comitete, care au elaborat o nomenclatur ce tinde s fie
adoptat de multe ri.
Pentru a ilustra complexitatea acestei probleme, amintim c doar la editarea celei de a 7-a
ediii a GPT au participat 19 asociaii i/sau foruri de specialitate.
Pe parcursul acestei lucrri, ne-am strduit s utilizm ct mai muli termeni recunoscui
pe plan internaional. Vor fi abordate restaurrile protetice intracoronare, de tipul
incrustaiilor (inlay-uri), fig. 2.1. a, care refac integritatea morfologic i funcional a unei
coroane dentare, adaptndu-se la contururile esuturilor dure dentare restante, cele

Fig. 2.1, Tipuri de restaurri protetice fixe; a - incrustaie (inlay), b - coroan parial, c - coroan de nveli mixt,
d - incrustaie extratisular (onlay), e - faet vestibular, f- protez parial fix.

extracoronare (coroane pariale, fig. 2.1. b - partial veneer crown i coroane totale de nveli fig. 2.1. c), ct i cele intra-extracoronare - onlay-uri, (fig. 2.1. d). GPT-7 definete onlay-ul
drept restaurarea protetic care reface m ntregime suprafaa ocluzal a unui dinte, fiind agregat
la preparaie mecanic sau adeziv
33

Un tip mai recent de restaurare protetic, care a ctigat teren (mai ales n ultimul
deceniu), este faeta vestibular (facial veneer). Faetele vestibulare (fig. 2.1. e) pot fi
confecionate fie din materiale compozite, fie din ceramic dentar (all ceramic laminate
veneer). Faetele nlocuiesc n totalitate suprafaa vestibular a coroanelor clinice (de obicei a
dinilor frontali sau premolarilor).
De remarcat c termenul de restaurare protetic a fost menionat nc n GPT-4,
semnificnd nlocuirea artificial a unui segment sau parte din organism.
Recent Rouse J. S. (1997) recomand utilizarea termenului de faet total (total
laminate veneer) cnd aceasta cuprinde feele proximale i o parte din faa oral. Termenul nu
figureaz nc m GPT-7.
Muli ani, n ara noastr s-a utilizat terminologia colii franceze, n care protezele fixe
erau denumite conjuncte, iar cele mobilizabile - adjuncte.
Beliard (7) distingea n cadrul protezelor conjuncte unele primare i altele plurale sau
secundare. Protezele conjuncte primare unitare (incrustaii, coroane, etc.) se aplic pe dini
naturali avnd drept scop restaurarea morfologiei i funciilor unei singure coroane dentare. Ele
pot fi ns folosite i ca elemente de agregare n cadrul unei proteze conjunte plurale. Pentru
proteza conjunct plural, att n ara noastr, ct i n multe alte ri, se utiliza termenul de
punte dentar (Bnicke, bridge).
n GPT-7, punile dentare sunt denumite proteze pariale fixe (fig. 2.1 ), care se fixeaz
la dinii stlpi naturali sau artificiali (ai implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace
de retenie (nurubare).
Protezele pariale fixe se compun din:
- elemente de agregare (fixed partial denture retainer) componenta protezei pariale
fixe care se agreg la stlp i de care se fixeaz i/sau se continu cu intermediarii.
- intermediarii protezei pariale fixe (corpul de punte) - constituii din unul sau mai
muli dini artificiali, care nlocuiesc dinii naturali lips i refac continuitatea arcadei ntrerupte.
- conector (rigid i elastic) - poriunea protezei care unete elementele de agregare cu
intermediarii.
Pe parcursul acestei lucrri, m locul termenilor de microprotez i protez conjunct
primar, se va folosi cel de restaurare sau protez unitar, iar n locul termenilor de punte
dentar i/sau proteze conjuncte plurale, se va folosi cel de proteze pariale fixe.
Menionm m continuare civa termeni noi, propui de GPT-7:
Termeni vechi

Termeni noi

Punte cu extensie (cantilever bridge)

Protez parial fix cu extensie (cantilever fixed partial


denture)
Protez parial fix cu unul sau mai muli conectori
nerigizi

Punte mobilizabil (fixed movable bridge)


Restaurri provizorii (provisional restauration)
Puni adezive (bonded bridge)

Proteze interimare (interim prosthesis)


Proteze lipite cu rini (resin-bonded prosthesis)

Restaurrile unitare se utilizeaz n terapia afeciunilor coronare de diferite tipuri


pentru reconstituirea, acoperirea sau substituirea coroanelor dentare n raport cu natura
afeciunii, localizarea i gradul de afectare. Ele pot fi folosite i ca elemente de agregare m
cadrul protezelor pariale fixe sau ca elemente de ancorare i sprijin pentru protezele
mobilizabile.
34

Proteze fixe
Restaurri (proteze) unitare

proteze de dimensiune mic;

refac forma i funcia unui singur


dinte sau asigur protecia lui;

sunt realizate din metale, mase


ceramice sau polimeri;

solidarizarea lor la esuturile dure ale


dintelui sau la stlpii implantelor se face:
- mecanic, prin:
friciune;
anuri;
pivoturi.
- fixare, prin:
cimentare (sigilare);
lipire
nurubare.

Proteze pariale fixe

proteze cu gabarit mai mare;

restabilesc integritatea morfologic i


funcional a unei hemiarcade sau arcade, n
cazul unor bree edentate unice sau multiple;

sunt constituite din elemente de


agregare (restaurri unitare) i intermediari;

transmit fore osului, prin intermediul


parodoniului dinilor stlpi, a implantelor sau
a dinilor i implantelor;

volumul lor este mai mic sau egal cu


dinii naturali;

se fixeaz la stlpi (naturali sau


implantari) prin cimentare, lipire sau
nurubare,

2.2. ETAPELE CLINICO - TEHNICE DE


REALIZARE A PROTEZELOR FIXE
Protezele fixe se realizeaz printr-o succesiune de faze (etape) clinico-tehnice care se
desfoar printr-o colaborare profesional ntre medicul stomatolog i tehnicianul dentar.
Etapele clinice se desfoar n cabinetul de stomatologie, iar cele tehnice n laboratorul de
tehnic dentar. Succesiunea i derularea lor este specific pentru fiecare tip de protez fix, n
funcie de particularitile acestora i de materialele din care se execut.
Reuita terapiei de restaurare prin proteze fixe aparine n egal msur att medicului,
ct i tehnicianului dentar, dar responsabilitatea o poart n exclusivitate medicul care
conduce echipa i decide asupra planului i soluiei terapeutice.
Avnd n vedere faptul c protezele fixe, n general i cele unitare (unidentare) n special,
necesit o mare precizie de execuie, nglobnd o varietate de tehnologii pretenioase, ele
reclam din partea echipei o acuratee a procedeelor de lucru, ordine i punctualitate n
desfurarea etapelor clinico-tehnice. Alegerea unor soluii terapeutice trebuie s fie n
concordan att cu nivelul profesional i experiena echipei, ct i cu dotarea tehnicomaterial a cabinetului i laboratorului de tehnic dentar.
n cadrul echipei medic/tehnician trebuie s domneasc o atmosfer de ncredere
reciproc, n condiiile unei ierarhizri a deciziilor dinspre cabinet ctre laborator. Aceasta nu
35

nseanm c doar tehnicianul dentar poate grei. Atunci cnd erorile se petrec n etapele clinice
fiind semnalate corect i la timp de ctre tehnician (pe modelul de lucru), ele trebuie luate n
considerare i remediate promt. Scopul final al echipei este elaborarea unei restaurri protetice
exacte, care s se integreze morfologic i funcional n cadrul ADM fr a provoca iatrogenii.

2.3. FUNCTIILE PROTEZELOR FIXE

Cele mai importante funcii pe care trebuie s le ndeplineasc o protez fix sunt, dup
Krber(28), urmtoarele:
Transmiterea fiziologic a forelor masticatorii din punct de vedere al intensitii i
sensului acestora la nivel desmodontal;
Adaptarea reliefului lor ocluzal conform suprafeelor ocluzale ale antagonitilor;
S nu realizeze prematuriti statice i interferene n dinamica mandibular:
S participe la realizarea stopurilor ocluzale multiple simetrice i simultane
concomitent i mpreun cu restul dinilor naturali (dac este cazul);
S participe la procesul de analiz i sintez al stimulilor provenii de la proprioceptorii
desmodontali prin recunoaterea corpilor strini i a unor particule alimentare n vederea
sincronizrii micrilor mandibulare m cursul masticaiei i a unor mecanisme de protecie n
general;
S contribuie la secionarea, respectiv triturarea eficient a elementelor m cursul
masticaiei;
Prin design-ul i calitatea suprafeelor lor s protejeze parodoniul marginal i s
faciliteze autocurirea;
S contribuie la meninerea dimensiunii verticale de ocluzie;
S nu perturbe oprirea micrii terminale a mandibulei pe parcursul efecturii
contactelor dento-dentare din RC;
S satisfac toate cerinele biostatice n special la nivelul zonelor de sprijin;
S contribuie la meninerea curburii arcadelor unde se inser sau pe care le reconstituie
n totalitate;
S refac aspectul fizionomic.

36

2.4. CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXE

Varietatea mare att a restaurrilor unitare, ct i a protezelor fixe pariale, a impus


sistematizarea acestora. Sunt cunoscute mai multe criterii de clasificare care s-au impus n timp.
A) Clasificarea protezelor fixe unitare dup tipul de agregare
a) Proteze unitare cu agregare coronar:
intracoronar (inlay);
extracoronar:
parial (faete, coroane pariale, elemente de agregare adezive);
total (coroane de nveli);
intra-extracoronar (onlay).
b) Proteze unitare cu agregare radicular (agregarea se face la nivelul canalului
radicular i a suprafeei radiculare) - coroane de substituie, DCR-uri realizate n laborator.
c) Proteze unidentare cu agregare mixt corono-radicular: cnd se poate pstra o
parte a coroanei dentare, piesele protetice se pot agrega n canalul radicular (pinlay) sau partial
la segmentul pstrat din coroana dentar (pinledge) Tipurile de agregare menionate mai sus pot
fi considerate tradiionale; ele necesit preparaii dentare specifice pentru fiecare tip de agregare
i presupun sacrificii nsemnate de esuturi dure dentare. In ultimele patru decenii au fost
descrise i ulterior puse n practic:
d) Proteze unitare cu agregare adeziv care mai sunt cunoscute i sub numele de
colaje. Ele presupun sacrificii dentare minime (pregtiri peliculare), de obicei n grosimea
smalului, In cadrul protezelor fixe unitare, faetele vestibulare ceramice, beneficiaz de acest
gen de agregare.
e) Proteze unitare cu agregare implantar - sunt de obicei coroane de nveli mixte,
integral ceramice sau din materiale compozite care se agreg la stlpii implantari.
B) Clasificrile protezelor fixe unitare dup volumul esuturilor dure restaurate n
funcie de volumul distruciilor coronare prin diferite leziuni i de specificul preparaiilor
distingem:
a) Restaurri unitare care reconstituie un volum relativ redus de esuturi dure
n profunzime sau suprafa (incrustaii de diferite tipuri);
b) Restaurri unitare indicate n pierderi mai mari de volum coronar sau n
anomalii de form, cum ar fi faetele (laminates, veneers) ceramice sau din
materiale compozite introduse n practic mai recent i coroanele pariale.
c) Restaurri unitare care reconstituie pierderi considerabile de esuturi dure
coronare. Ele acoper parial sau n totalitate suprafee coronare preparate,
putnd fi utilizate frecvent i ca elemente de agregare (coroane pariale i de
nveli);
d) Proteze fixe care nlocuiesc coroanele dentare m totalitate (substituie coroanele
dinilor). Ele se agreg prin pivotul radicular la rdcinile dentare (coroane de
substituie).

37

C) Clasificarea protezelor fixe dup tehnologiile de realizare


De-a lungul istoriei protezelor fixe, tehnologiile de elaborare ale acestora (sau a unor
componente) au evoluat n paralel cu dezvoltarea materialelor i a cuceririlor tiinifice din
multiple domenii, stomatologia mprumutnd i adaptnd o serie de idei i procedee industriale.
Dac pn la jumtatea secolului XX tehnologiile protezelor fixe recunoteau patru procedee
majore de elaborare (ambutisarea i turnarea pentru aliaje, coacerea pentru ceramic i
polimerizarea pentru polimeri), n ultimele decenii asistm la o explozie de tehnologii noi care
au culminat cu tendinele de nlocuire a amprentei convenionale cu amprenta optoelectronic
promovat de ctre Francois Duret (1972) i mecano-electronic. Aceste modaliti noi de
amprentare au permis conceperea i ulterior dezvoltarea unor tehnologii noi dintre care tehnicile
CAD/CAM au revoluionat specialitatea. n continuare redm schematic o propunere de
clasificare tehnologic a protezelor fixe, care, nendoelnic, va suferi continuu completri i
modificri.
Protezele fixe se pot realiza prin:
Tehnologii tradiionale - ambutisare
- turnare
- coacere (arderi succesive)
- polimerizare liniar > -la rece
- la cald
- la cald i presiune
- la rece i la cald
Tehnologii moderne - polimerizare reticular --- la cald i presiune
-galvanizare
- cureni de aer cald
- sintetizare
- fotochimic ==>- n condiii atmosferice
- electroeroziune
- n condiii atmosferice, apoi n vid
- sonoeroziune
- n condiii atmosferice, apoi cldur
.
lumin
- frezare computerizat (CAD/CAM)
(vizibil, incoerent, stroboscopic)
- frezare prin copiere exclusiv mecanic
- n condiii atmosferice, apoi la cald i vid
- injectare (presare)

D) Clasificarea protezelor fixe unidentare dup indicaiile terapeutice


Proteze unidentare concepute pentru terapia afeciunilor coroanelor dentare:
distrucii coronare n suprafa i profunzime prin complicaii ale proceselor
carioase;
- coroane cu obturaii voluminoase, cu perei de smal subiri sau subminai n
iminen de fractur;
procese de atriie i abrazie;
- distrucii coronare prin traumatisme:
- leziuni coronare prin distrofii primare sau secundare;
Proteze unidentare de corecie a unor anomalii de form, volum i/sau poziie
sau discromii;
Proteze unidentare utilizate n cursul tratamentelor preprotetice;
Proteze unidentare elaborate pentru imobilizarea dinilor;
Proteze unidentare folosite ca elemente de agregare.

38

E) Clasificarea protezelor fixe dup materialul (materialele) din care sunt confecionate:
metalice
polimerice
materiale compozite
metalo-ceramice
metalo-polimerice (acrilice)
metalo-compozite
integral ceramice (fr infrastructur metalic)
F) Clasificarea protezelor pariale fixe (Korber)
1. Dup relaia cu pilierii:
- intercalate (susinute de dini la ambele capete);
- cu extensie (susinut la un capt n consol;
- continue (peste mai multe bree - punte total)
2. Dup zona topografic:
- la maxilar sau la mandibul
- n zona lateral
- n zona frontal
3. Dup modul de fixare:
- fixate la dini naturali restani
- fixate la stlpii implantari
- mobilizabile:
- telescopate
- prin diferite sisteme de coroane de substituie
- prin culisare matrice-patrice
- demontabile (de obicei fixate cu uruburi)
4. Dup fizionomie:
- nefizionomice
- imit n totalitate cromatica dentar
- imit doar parial cromatica dentar
5. Dup raportul intermediarilor cu creasta alveolar:
- cu atingerea crestei:
- ea
- semiea
- tangent
- punctiform
- la distan de creast (suspendate)
6. Dup modalitatea construciei scheletului metalic:
- masive
- scheletizate (armate)
7. Dup relaia cu dinii stlpi i zonele topografice:
- intercalat unilateral
- intercalate bilaterale intercalat frontal
- intercalat latero-frontal
- continu latero-frontal-lateral
- intercalate latero-fronto-laterale

39

- mobilizabile latero-fronto-laterale (combinate cu


o ea extins distal).
Clasificarea protezelor fixe cu agregare adeziv i a celor pe implante se poate urmri n
cadrul capitolelor 23, respectiv 22.

2.5. METODE DE TRATAMENT PROTETIC ALE AFECTIUNILOR


COROANELOR DENTARE

Afeciunile coroanelor dentare se pot localiza la unul sau mai muli dini. Ele pot fi
asociate cu edentaii i/sau denivelri ale planului ocluzal, cnd se pune problema restaurrilor
protetice de amploare ale ADM.
Protezele unidentare se agreg la un singur dinte, dar ele pot fi utilizate i ca elemente
de agregare n cadrul protezelor pariale fixe sau a unor sisteme de imobilizare (solidarizate
mai multe ntre ele).
Agregarea la esuturile dure ale coroanelor dentare se poate face intratisular,
extratisular sau intra - extratisular. Atunci cnd coroana natural a dintelui prezint distrucii
ntinse n suprafa i profunzime sau nu mai exist, agregarea se poate face n canalul
radicular (agregare radicular).
In funcie de tipul de leziune, gradul de afectare al esuturilor dure dentare, modalitatea de
agregare i scopul urmrit, metodele de tratament prin proteze unidentare pot fi:
metode de reconstituire a morfologiei i funciei coroanei dentare naturale; aceast
metod apeleaz de obicei la incrustaii (fig 2.2. a i b), care reprezint o alternativ la obturaii
i reconstituiri cu materiale plastice. Incrustaiile pot fi metalice, ceramice sau compozite, ele
fiind elaborate prin tehnologii protetice tradiionale sau prin procedee modeme CAD/CAM sau
CAD/CIM (cap. 21),
metode de tratament prin acoperirea parial sau total a coroanelor dinilor naturali,
aceast metod se realizeaz cu ajutorul coroanelor pariale i a coroanelor de nveli. In funcie
de tehnologiile la care se apeleaz, dar i de materialele din care sunt confecionate, coroanele
de nveli se pot realiza din materiale diverse: coroane de nveli metalice (turnate dintr-o
bucat sau din dou buci), mixte (metalo-ceramice i metalo-polimerice), ntegral ceramice
sau compozite (realizate prin procedee tradiionale sau prin procedee modeme - prelucrate prin
frezare compiuterizat sau sonoeroziune) (fig. 2.2 c, d, e)
Metoda substituirii coronare, care const n nlocuirea total a coroanei dentare naturale
cu o pies protetic agregat la rdcin (fig. 2.3.f); tehnicile de substituie coronar sunt
variate. Muli ani substituirea a fost dominat de coroana de substituie, aa cum a preconizat-o
Richmond, apoi s-a impus procedeul de reconstituire a rdcinilor prin dispozitive coronoradiculare (DCR - turnate sau prefabricate) care se acoper ulterior prin coroane de nveli.
Cnd din coroana natural se mai pstreaz o suprafa axial integr (de obicei, vestibular) la
40

dinii devitalizai agregarea poate deveni mixt: corono-radicular (parial la segmentul


coronar restant i la canalul radicular printr-un pivot). Acest gen de agregare a pierdut ns teren
n ultimul timp.
Alegerea uneia sau alteia dintre metodele i procedeele de terapie prin protezare fix se
bazeaz pe cunoaterea avantajelor i dezavantajelor fiecreia n parte raportate particularitile
cazului clinic.
n restaurrile protetice fixe ne intereseaz constant i raporturile ocluzale indiferent c
este vorba de zona frontal sau de cea de sprijin. Nici o restaurare protetic, indiferent de
amploarea ei nu poate fi considerat solitar. Ea trebuie executat integral n concept sistemic. 0
protez unidentar incorect executat poate perturba PIM sau devia mandibula, cu instalarea
unor spasme musculare, dureri sau chiar alterri ale ATM. Vremea terapiei izolate a leziunilor
coroanelor dentare a trecut; ea aparine trecutului, dentisticii i dentitilor. Astzi, tratm un
aparat complex - ADM - n viziune sistemic.

Fig. 2.2. Diferite tipuri de agregare a protezelor unidentare: - intracoronar (inlay); b - intra-extracoronar fr
depirea suprafeei ocluzale; c - intra-extracoronar cu depirea suprafeelor ocluzale (overlay); d i e extracoronar, coroane de nveli, metoda acoperirii; f- agregare radicular prin metoda substituirii.

2.6. DIAGNOSTICUL

In vederea realizrii unei terapii de restaurare protetic fix, pe prim plan se situeaz
elaborarea unui diagnostic ct mai exact, care vizeaz att statusul esuturilor dento
parodontale, ct i toate formaiunile conexe ale ADM. Pe baza informailor culese m cadrul
etapelor de
41

diagnostic, este posibil ulterior elaborarea unui plan de tratament n conformitate cu statusul '
clinic i doleanele pacientului.
Pentru obinerea unui succes n terapia cu restaurri protetice fixe (domeniu ncrcat cu
o tehnicitate i precizie deosebite), trebuie acordat o atenie deosebit fiecrei etape clinicotehnice, ncepnd cu anamneza i stabilirea diagnosticului.

2.6.1. DATE ANAMNESTICE


Este foarte important realizarea unei anamneze exacte nainte de nceperea propriu-zis
a tratamentului. Exist o serie de cazuri care reclam msuri speciale de precauie. Astfel, unele
procedee care se impun unui anumit caz trebuiesc eliminate sau amnate din considerente
psihice, biologice sau emoionale ale pacientului. De asemenea o serie de pacieni necesit
adeseori administrarea unei premedicaii.
Nu face obiectul acestei lucrri descrierea tuturor condiiilor care pot influena planul
terapeutic, ns unele sunt frecvente m practic, astfel c merit s fie, cel puin menionate. 0
anamnez care descoper o posibil hepatit B sau un sindrom al imunodeficienei umane
dobndit poate avertiza cadrele medicale i medii n legtur cu necesitatea unor msuri de
protecie.
Ne confruntm n practica curent cu numeroase stri patologice neinfecioase care pot
marca starea general a pacientului. Dac acesta relateaz despre unele reacii la anumite
produse medicamentoase, trebuie determinat dac respectivele episoade au fost de cauz
alergic sau au fost datorate anxietii faa de stomatolog. Dac exist posibilitatea unei reacii
de natur alergic, aceasta trebuie consemnat n fia pacientului (cap. 2.6.8.). Anestezicele
locale i antibioticele sunt medicamentele utilizate cabinetul de stomatologie, care dau cel mai
frecvent reacii alergice. Pacientul poate relata apariia unor reacii alergice chiar la unele
materiale dentare. In acest sens de menionat sunt materialele de amprent, unele aliaje
dentare, dezinfectante, polimeri etc.
De asemenea n cadrul anamnezei pacientul trebuie chestionat despre eventualele
medicaii curente pe care le ia. Acestea se consemneaz n fie nainte de nceperea
tratamentului pentru a evita o serie de accidente ulterioare.
Pacienii care prezint m antecedente afeciuni cardiovasculare necesit un tratament
special. Se indic amnarea tratamentului la pacienii cu hipertensiune arterial, pn cnd
aceasta nu este controlat sau adus la valori normale. n general pacienii cu o tensiune sistolic
de peste 160 mmHg i o tensiune diastolic de peste 95 mmHg trebuie s fie tratai dup un
prealabil consult cu medicul internist. Pacienii hipertensivi sau cu afeciuni ale arterelor
coronare nu trebuie s primeasc epinefrin (deoarece aceasta crete frecvena cardiac - efect
tahicardic, i crete tensiunea arterial efect hipertensiv).
Majoritii pacienilor cu proteze valvulare li se administreaz o terapie cu
anticoagulante (ex. Coumadin). n aceast situaie medicii curani ai acestor pacieni trebuie
consultai pentru ntreruperea terapiei anticoagulante n vederea prevenirii apariiei hemoragiilor
(2,3).
Epilepsia este o alt afeciune de care medicul stomatolog trebuie s fie avertizat pentru
42

a se putea lua msurile corespunztoare: evitarea edinelor lungi i solicitante, controlul


anxietii etc.
Pacienii diabetici sunt predispui la boli parodontale cu evoluie acut sau la formarea
de abcese. Un diabetic aflat sub control poate s urmeze un tratament stomatologic. n cazul
cnd boala nu este sub control poate apare, datorit edinelor de tratament lungi i solicitante,
chiar posibilitatea comei diabetice (2,3).
Hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub
medicaie) care a omis o mas sau nu a mncat de cteva ore poate apare brusc paloarea i
instalarea unei stri asemntoare cu cea ntlnit n intoxicaii. Pentru a preveni aceasta,
edinele de tratament nu trebuie s interfere cu programul alimentar al pacientului. Acestor
bolnavi trebuie s li se administreze rapid un aliment cu un coninut bogat n glucide (n lips de
altceva o linguri de zahr dizolvat n puin ap).
Exist o serie de afeciuni generale n care terapia protetic fix se contraindic:
psihozele acute, maladii cardio-vasculare (infarct miocardic recent, bradicardie sau tahicardii
severe, fibrilaie atrial, angin pectoral grav cu crize anginoase frecvente i greu controlabile
etc), afeciuni infecto-contagioase curente, bolnavii cu astm bronic care nu au asupra lor o
medicamentaie beta stimulant (gen aerosoli de tipul Berotec sau Asmoprent), bolnavii cu
neoplazii n perioada terapiei de iradiere sau n cursul administrrii citostaticelor.
Alte afeciuni generale sau sarcina necesit doar temporizarea terapiei protetice.
Dintre acestea amintim: insuficen renal cronic cu valori crescute ale hipertensiunii arteriale
sau bolnavi hemodializai cronic supui unei terapii anticoagulante (aceasta se ntrerupe cu cel
puin 24 de ore naintea de edina de tratament, care nu se va efectua niciodat dup
hemodializ).
0 meniune special pentru bolnavii confirmai cu HIV care nu trebuie refuzai: ei pot
fi programai m afara celorlali pacieni cnd toate cadrele din cabinet i vor lua msurile de
precauie cuvenite.
Prezena pe o perioad mai lung a xerostomiei (datorit radioterapiei, sindrom Sjogren
etc.), duce la susceptibilitatea crescut la carie. Xerostomia este un simptom de care trebuie inut
cont m cursul terapiei de restaurare protetic. De asemenea s nu uitm c exist la ora actual
aproximativ 375 de medicamente capabile s produc xerostomie (anticolinergice,
anirectice, antihipertensive, antihistamine etc.).
Pacientului i trebuie explicat detaliat planul de tratament n conformitate cu statusul
clinic, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere funcional i estetic a rezultatelor de
ctre acesta.
n primul rnd, i se va preciza scopul i necesitatea instituirii tratamentului,
insistndu-se c celelalte metode de restaurare (directe, cu materiale de obturaie) nu mai
prezint m cazul lui garanii de rezisten n timp. De mare ajutor pentru medic sunt metodele
modeme ca i camera intraoral prin care pacientului i se ofer posibilitatea s urmreasc pe
un ecran status-ul su clinic(dento-parodontal). Camerele intraorale au revoluionat dialogul
medic-pacient influennd decisiv nelegerea diagnosticului i a planului de tratament de
ctre pacient.
Camera intraoral permite i pacientului s-i priveasc status-ul dento-parodontal, mai
mult, el poate vedea o imagine mrit de 30-50 ori. Leziuni i detalii de finee (fisuri, carii
secundare, fracturi etc.), greu de explicat devin o realitate pe care pacientul o percepe foarte clar.
Majoritatea instalaiilor pot pstra o serie de imagini iniiale care se pot compara ulterior cu
rezultatele finale ale reconstituirilor, ceea ce elimin discuii ulterioare n contradictoriu cu
pacienii dificili. Medicul poate apela la o serie de modele cu diferite proteze fixe. explicnd i
demonstrnd pacientului cum va arta viitoarea reconstituire protetic.
43

Fig. 2.3. Aspect din cursul dialogului medic - pacient cu ajutorul unei camere intraorale
(Telicam)
Una din problemele abordate frecvent n aceast etap este viitorul aspect al restaurrii
protetice, n sensul c ea va fi confecionat dintr-un material care imit cromatica dinilor sau
va fi realizat din metale i/sau aliaje placate cu materiale fizionomice.
Dac piesa protetic trebuie s fie exclusiv metalic este important de explicat dac poate
fi placat cu un material fizionomic sau dac din anumite considerente (gnatologice sau de alt
natur) acest lucru este recomandabil.
Alegerea materialului din care se confecioneaz restaurarea protetic este o alt
problem important i mai ales costul acesteia, precum i costul final al restaurrii (ct din
acesta va fi suportat de pacient i ct de casele de asigurri, care este costul laboratorului de
tehnic dentar). Dac se apeleaz la procedee i tehnologii modeme sau sofisticate, este bine ca
o serie de detalii i costuri ale aparaturii s fie descrise succint pentru ca pacienii s neleag de
unde provin diferenele de pre ca i avantajele acestor grupuri de restaurri protetice. In final
pacientului i se vor aduce la cunotin etapele pe care le va parcurge terapia protetic i durata
acesteia, date asupra crora el trebuie s-i dea consimmntul.

2.6.2. EXAMENUL EXOBUCAL I AL ARTICULAIEI TEMPORO MANDIBULARE

Examenul exobucal va interesa, n general, extremitatea cefalic i n special faa i


figura. Examinarea va ncepe m norm frontal (n care se va urmri cu precdere simetria
etajelor) i, ulterior, m norm lateral, cnd vom remarca profilul (convex, plan sau concav).
Ne intereseaz culoarea tegumentelor, ca i eventualele deformaii sau traiecte dureroase,
evideniabile prin palpare. Hipertrofiile musculare uni sau bilaterale (de exemplu a maseterului,
care everseaz gonionul), trdeaz existena unei parafuncii (de obicei bruxism). Buzele pot
mbrca o serie de aspecte (egale, pronunate subiri, ondulate, desfcute, strnse etc.).
44

Examinarea buzelor este important, deoarece, n dinamic, ele dezvelesc mai mult sau
mai puin arcadele dentare. Se poate aprecia hipo sau hipertonia orbicularului buzei. Dup
palparea grupelor ganglionare, se trece la examinarea ATM. Se va urmri prin inspecie
examinarea comparativ a regiunilor pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor n
conductele auditive exteme), policele stng i drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa
cteva micri lente de deschidere - nchidere a cavitii bucale (5).

Fig. 2.4. Diferite linii importante n aprecierea esteticii i simetriei fetei i figurii: a. - linii de orientare, b. - liniile
care delimiteaz cele trei etaje ale figurii; c. - linia intercomisural mparte etajul inferior n dou compartimente,
cu o proportie de 2:1.

Se va urmri amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitat - 2-3 cm; redus -1-2
cm), dup care vom decela excursia mentonului, care poate fi normal (n arc), n baionet sau
sacadat.
Auscultatoric, se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaie
patologic: cracmentele (asemntoare pocnetelor) i crepitaiile (sunete asemntoare
scrnetului zpezii"). Cracmentele pot fi reciproce i nereciproce, incipiente, medii i
terminale (5).
Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul
endobucal: uzura coronar, gradul de supraacoperire frontal, bree edentate, contacte premature
i interferene. Un examen radiologic poate completa investigaia clinic a ATM (5).

2.6.3. EVALUAREA OCLUZO - ARTICULAR SI A MUSCHILOR


MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Vom verifica prezena sau absena contactelor simultane pe ambele pri ale arcadelor. Existena
i amplitudinea ghidajelor este de asemenea important. Restaurrile dinilor anteriori trebuie s
respecte ghidajul existent.
Examenul ocluziei urmrete att aspectul morfologic, ct i pe cel funcional. Examenul
funcional este un timp esenial n analiza funciei ocluzale, permind determinarea contactelor
premature i a interferenelor ocluzale. Pentru marcarea contactelor ocluzale sunt utilizate
materiale specifice (hrtie de articulaie, folie, spray, panglic de mtase) pentru a putea localiza
45

cu precizie panta, fosa, creasta, vrful cuspidului care intr n contact cu antagonistul.
n PIM, contactele ocluzale trebuie s fie punctiforme, simultane de intensitate egal. Un
contact prematur m PIM poate fi descoperit prin: obiectivarea ocluziei n PIM, observarea
alunecrii mandibulei dup stabilirea primului contact ocluzal pe un traseu mai lung de 1,5 mm;
descoperirea i aprecierea mobilitii dentare, aprecierea zgomotolui ocluzal.
Interferenele ocluzale pot apare n cursul micrilor mandibulare i pot fi dup
Schilimburg(ll):
- interferene nelucrtoare n propulsie - orice contact prezent la nivelul dinilor
posteriori m cursul micrii de propulsie;
- interferene lucrtoare n propulsie - dac micarea de propulsie se face prin ghidaj
pe un singur dinte frontal sau dac contactul pe un dinte este mai puternic;
- interferene nelucrtoare n lateralitate;
- interferene lucrtoare n lateralitate;
Trebuiesc examinate cu grij faetele de uzur, deoarece pe de o parte, ele dau indicaii
privind bruxismul, iar pe de alt parte, acompaniaz prezena contactelor premature i
interferenele. Faetele de uzur apar de cele mai multe ori m urmtoarele situaii:
- n retropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;
- n lateropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor vestibulari superiori;
- n mediotruzie pe panta distal a versantului intem al cuspizilor palatinali superiori;
- n propulsie laterotruziv pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai dinilor
laterali superiori i pe marginea incizal a incisivilor superiori;
- n propulsie mediotruziv pe panta distal a cuspizilor palatinali superiori. Dac
faetele de uzur acompaniaz un bruxism centric, ele se situeaz pe cuspizii de sprijin sau pe
crestele marginale. Suprapunerea faetelor superioare i inferioare este util pentru a cunoate m
ce moment i m care poziie apare uzura.
.
De cele mai multe ori, pacienii care solicit o protezare fix, prezint o serie de
modificri n sfera stopurilor ocluzale, a modalitii de realizare a ariilor de contact, migrri
dentare, egresii, extruzii, basculri dentare. Acestea, ca i leziunile coronare asociate, pot
provoca instalarea unei disfuncii ocluzale sau pot ntreine o disfuncie preexistent. Pierderea
ariei de contact determin migrarea dinilor spre leziune (fg.2.5.). Migrrile dentare pot fi
verticale i orizontale. pot apare i basculri (fig. 2.5.), uneori greu de redresat doar prin
preparaii cu instrumente rotative.

Fig. 2.5. Denivelarea planului de ocluzie


datorit pierderii ariilor de contact i a
migrrilor dentare, consecina unor leziuni
coronare i a pierderii unor uniti dentare,
pungi gingivale cu acumulri de tartru i
plac.

46

Reechilibrrile ocluzale constau n lefuiri selective (fig.2.6.), eliminarea contactelor


premature, a interferenelor, care se fac conform regulilor cunoscute m ocluzologie. Adeseori,
pentru crearea unui spaiu protetic suficient, se impune efectuarea unor coronoplastii, care
uneori necesit devitalizarea dinilor, cu tratamente endodontice consecutive. Alteori apare
necesitatea gingivo-alveolo-plastiei.

Fig. 2.6. lefuiri selective: a i b - refacerea curbei lui von Spee, c - nivelarea planului de ocluzie n zona frontal.

naintea debutului oricrei terapii restaurative fixe, ocluzia pacientului trebuie s fie
evaluat pentru a se verifica dac aceasta permite realizarea unor restaurri protetice de acest
gen. Dac ocluzia se ncadreaz m limite normale, atunci planul de tratament trebuie s aib n
vedere meninerea ei. Dac ocluzia este disfuncionalizat., se investigheaz eventualele
posibiliti de corectare ale acesteia prin restaurri protetice fixe provizorii. La examenul
ocluziei, se asociaz obligatoriu examenul muchilor mobilizatori ai mandibulei.
Sufer pacientul frecvent dureri de cap, gt sau umr . Dac da, trebuie determinat
originea acestor dureri. Referitor la caracterul durerii se apreciaz sediul, iradierea,
intensitatea, frecvena, calitatea, parcursul, cine o declaneaz, de cine este modificat i n
ce circumstane a debutat. Muli pacieni sufer de disfuncii temporo-mandibulare i/sau
musculare nediagnosticate.
Muli pacieni acuz dureri musculare ca rezultat al unei activiti mandibulare
parafuncionale pe baz de stress sau determinate de prezena unor interferene ocluzale.
Bruxismul diurn sau alte parafuncii pot avea drept rezultat oboseal i spasme musculare. De
aceea trebuie observat fizionomia i activitatea pacienilor din acest grup. Adeseori aceti
bolnavi pot avea un aspect caracteristic - tipului somatic muscular cu maseterii mrii de volum,
fapt datorat hipereactivitii care duce la hipertrofie muscular. Aceti bolnavi pot face
parafuncii chiar i n timpul discuiei cu clinicianul. Vom fi mai ateni cu aceste cazuri, m
alegerea soluiilor terapeutice i a materialelor din care se confecioneaz restaurrile protetice
fixe.
Muchilor mobilizatori ai mandibulei li se va evalua structura, consistena i volumul,
precum i puterea i ritmul de contracie. O palpare a maseterului, temporalului,
pterigoidianului medial, pterigoidianului lateral, trapezului i stemocleidomastoidianului pot
evidenia un anumit grad de sensibilitate. Palparea permite evaluarea hipertrofiilor musculare, a
spasticitii, tonicitii, sensibilitii i a spasmelor musculare. Trebuie palpate m mod egal
inseriile muchilor mobilizatori ai mandibulei i determinate punctele dureroase (dac e cazul).
Pentru palparea muscular Travel i Simmous (1983) propun patru modaliti de examinare:
palpare prin rulare, palpare plat, palpare prin ciupire, palpare declanatoare.
Pacientul poate s prezinte micri de deschidere limitate datorit spasmelor maseterului
i/sau ale temporalului. Acest simptom se observ indicnd pacientului s efectueze o deschidere
maxim a gurii. Dac deschiderea este limitat, se cere pacientului s indice zona dureroas.
47

Dac pacientul indic regiunea muscular de pe partea opus ATM, el prezint probabil i o
disfuncie a sistemului neuromuscular.
Existena durerilor sau a disfunciilor fie m articulaie fie la nivelul muchilor asociai
capului i gtului constituie o indicaie pentru investigaii consecutive naintea nceperii oricrei
proceduri terapeutice protetice fixe.
Ori de cte ori suntem n faa unui caz care prezint o disfuncie temporo-mandibular,
aceasta se poate aprecia i conform indicelui D, propus de Marti Helkimo, care se bazeaz pe
analiza a cinci grupe de simptome:
1. diminuarea libertii de micare a mandibulei;
2. modificri ale funciei ATM;
3. durere n cursul efecturii micrilor mandibulei;
4. durere la palparea muchilor mobilizatori;
5. durere la palparea ATM.
n funcie de gradul de interesare a celor cinci simtoame se pot da trei nivele de punctaj:
0 puncte - asimptomatic; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte - simptome severe.

2.6.4. EXAMENUL ENDOBUCAL

Examenul endobucal ncepe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu,
culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) i continu cu bolta palatin, vlul palatin, planeul
bucal i limba (aspect, mrime, tonicitate, inserie). Urmeaz examenul arcadelor dentare, al
restaurrilor protetice existente i statusul parodontal.
Se verific existena ataamentului gingival de la nivelul tuturor dinilor, n special la
nivelul celor ce urmeaz s fie restaurai cu ajutorul coroanelor. Frecvent, molarii trei
mandibulari nu prezint ataament gingival n poriunea distal (30%-60%). Un dinte care nu
prezint un minim necesar de esut gingival de ataare nu poate fi considerat un potenial stlp i
pe el nu poate fi aplicat o restaurare protetic unidentar.
Prezena sau absena inflamaiei trebuie notat mpreun cu aspectul i culoarea gingiei.
Existena pungilor parodontale trebuie consemnate n fi, iar localizarea i adncimea trebuie
nregistrate. Prezena i amploarea mobilitii dentare trebuie de asemenea nregistrate, acordnd
o atenie special contactelor ocluzale premature i interferenelor prezente pe dinii mobili.
Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic parodontal. De
asemenea, vom da o atenie deosebit indicelui de sngerare a papilelor i vom aprecia starea
de igien bucal. Congestionarea festonului gingival este, de obicei, expresia existenei unei
inflamaii gingivale, datorat unei igiene bio-dentare deficitare. Retraciile gingivale,
ghirlandele McCall, fisurile Stillmann i pungile false sau adevrate vor fi consemnate n
foaia de observaie.

48

2.6.5. EXAMENUL MODELELOR

Examenul modelelor este o etap obligatorie n majoritatea terapiilor de restaurare


protetic fix. Orice practician, chiar i cel cu o experien ndelungat, observ mult mai multe
detalii atunci cnd examineaz n linite modelele, fr s fie presat de timp ca i n
decursul examenului endobucal. Multe elemente ale viitorului plan de tratament se desprind
nc din cursul examenului de model. Modelele de studiu se pot confeciona nu doar la
prezentarea pacientului, ci i pentru a evidenia diferite rezultate ale etapelor din cursul evoluiei
tratamentului.
Modelele de studiu reprezint totodat i importante documente medico-judiciare.
Ele se confecioneaz n laborator (de obicei pe baza unor amprente luate cu alginate), din
gipsuri dure care redau cu fidelitate detalii de finee. Este recomandabil ca soclurile
modelelor (superior i inferior), s fie paralele cu planul de ocluzie. Soclurile nu se mai
fazoneaz la piatra motoarelor, pentru confecionarea lor existnd conformatoare prefabricate
din mase plastice care se prezint de obicei n trei mrimi, att pentru modelele maxilare, ct i
pentru mandibul (vezi cap. 16).
Pentru ca rezultatele examenului modelelor de studiu s fie optime, acestea vor fi montate
n simulatoare parial programabile.
Dup poziionarea cu ajutorul unui arc facial i programarea simulatorului folosind
nregistrarea ocluziei i a micrilor de lateralitate, va fi posibil simularea satisfctoare a
micrilor mandibulei. Valorile nregistrate pe articulator trebuie notate n fia pacientului,
pentru a facilita posibile programri ulterioare ale articulatorului. Astfel, modelele de studiu
montate n articulator, pot oferi, pe lng un set de informaii statice i o serie informaii n
dinamic, utile att n elaborarea diagnosticului, ct i a planului de tratament.
n general, pe un model de studiu se analizeaz att forma arcadelor dentare, ct i dinii
restani (numr, poziie, faete de uzur, migrri, raporturi de angrenare etc.). Tot pe modele,
vom analiza topografic breele edentate (form, grad de atrofie, profil pe seciune, nlime,
lime, versani etc)
Modelele vor fi privite dinspre ocluzal (pe mas), dinspre vestibular, se va aprecia
overbite-ul i overjet-ul, n uoar dezangrenare, m angrenaj static i dinamic (dup ce au fost
montate m simulatoare)
2.6.6. EXAMENUL RADIOLOGIC

Investigarea radiologic este indispensabil n cursul realizrii unei reconstituiri protetice


fixe. Ea se execut de obicei nainte de nceperea tratamentului, dar adeseori se poate practica i
n cursul desfurrii acestuia.
Practicianul poate solicita att radiografii endoorale, ct i extraorale de tipul
ortopantomografei (OPT). Investigarea radiologic a pacientului ce urmeaz a fi protezat
difer n funcie de prezena sau absena breelor edentate. n general se urmresc
particularitile de structur a oaselor maxilare, aspectul trabeculizrii n zona breelor edentate,
49

implantarea stlpilor, direcia rdcinilor, prezena unor resturi radiculare, dini inclui i chiste
reziduale n esutul osos corespunztor breelor edentate (fig. 2.7.)

Fig. 2,7. Radiografic panoramic ce evideniaz la mandibula doua bree edentate aparent: A 35 inclus (profund n
transpoziie), 3.7. basculat, care a nchis brea. B. 4.5. inclus n poziie vertical, care nu permite migrarea lui 4.6.

Pe ortopantomogram se vor urmri atent particularitile ambelor arcade, de la o ATM


la alta, prezena dinilor supranumerari, a dinilor inclui, topografia proceselor carioase,
prezena unor chiste, rapoartele apexurilor cu formaiunile cavitare sau nervoase etc.
Pe filme mici endoorale ne intereseaz dispoziia spaiului periodontal, lrgirea cruia
trebuie corelat cu eventualele contacte premature, interferene i/sau prezena traumelor
ocluzale. De asemenea este important de observat prezena procesului de halisterez marginal
sau de resorbie radicular (fig. 2.7.).
Att ortopantomograma, ct i filmele endoorale, vor fi depuse n folii transparente sau
conformatoare speciale i se vor pstra n filmotec (pe litere alfabetice) sau se vor anexa fiei
pacientului, n funcie de regulile interioare ale cabinetului sau clinicii.

2.6.7. PROTECTIA MPOTRIVA BOLILOR INFECTO-CONTAGIOASE


n stomatologie exist riscul contaminrii cu anumite boli infecto-contagioase, att a
bolnavului, ct i a personalului medico-sanitar. Protecia mpotriva contaminrii pacienilor i
prevenirea expunerii personalului din cabinet la bolile infecioase au devenit preocupri majore
n stomatologia ultimelor decenii. n mod deosebit pacienii trebuie investigai m legtur cu o
posibil contaminare anterioar fie cu hepatit viral B (H.V.B.), fie cu HIV (care determin
sindromul imunodeficienei umane dobndit - SIDA). Cu toate c SIDA beneficiaz de o
atenie sporit n mass-media genernd chiar unele conflicte sociale, HVB constituie totui
principalul risc de contaminare al personalului din sectorul stomatologic. Pentru prevenirea
hepatitei B exist la ora actual un vaccin eficient (de ex. Engerix) care se recomand att.
medicului stomatolog i ajutoarelor sale ct i studenilor i tehnicienilor dentari.

50

Nu exist dovezi certe c orice boal infecioas este transmis exclusiv prin contact
direct cu persoane infectate. Totui natura procedurilor stomatologice implic riscul contactului
personalului medico-sanitar cu snge, saliv i diverse esuturi infectate.
Msurile de protecie trebuiesc luate pentru toi pacienii, cu precdere pentru cei care
prezint m antecedente maladii infecto-contagioase. Astfel se recomand ca personalul care intr
m contact direct cu pacienii s fie echipat cu mnui de protecie, masc, ochelari de
protecie (n cazul cnd nu se folosete un scut transparent) i uniform de protecie. La ora
actual se vehiculeaz foarte mult ideea cabinetului cu dou module: cabinetul saliv" destinat
pentru anumite manopere nesngernde: inserarea unei obturaii de clasa I-a, sigilri de anuri i
fosete, consultaii etc. i cabinetul snge" destinat pentru toate interveniile de chirurgie
stomatologic sau din alte domenii care implic contactul cu snge. Fiecare dintre acestea va
beneficia de procedee de dezinfecie i sterilizare specifice. Montarea n cabinete a unor lmpi
fluorescente cu UV germicide, care s funcioneze noaptea cte 4-6 ore este de un real folos.

Fig. 2.8. Mnui i ochelari de protecie i masc chirurgical folosite n cabinetul de stomatologie.(lO)

Msurile de protecie menionate nu trebuie s se limiteze doar la personalul care are


contacte directe cu pacientul. Un obiect contaminat cu snge sau saliv, cum ar fi de exemplu o
amprent, necesit msuri de protecie i din partea personalului din laboratorul de tehnic
dentar. Programele de supervizare a infeciilor trebuie s vizeze aadar i personalul din
laboratoarele de tehnic dentar.

51

2.6.8. FOAIE DE OBSERVATIE N PROTETICA FIX


Aceast pagin trebuie completat de ctre pacieni.
Nume.......................................... Prenume................................................................... Vrsta..
Profesia.................................. Adresa .........................:........................... Tel................
Toate informaiile pe care ni le furnizai reprezint secrete profesionale
I. Date anamnestice de medicin general:

Da

Nu

1. Ai avut vre-un accident de munc?...


2. Ai fost n ultimii ani internat n spital sau ai urmat tratamente medica...
3. Mediculde familie .......................................................................................................
4. Sngerai mai mult timp cnd v rnii?...
Ai avut vreodat:
5. o reacie neobinuit la vreo injecie sau medicament? (penicilin, iod, etc.)?

6. Astm, rinit alergic, sau alergii?

7. Boli de inim sau hipertensiune arterial?

8. Reumatism (forme acute sau cronice)?

9. Afeciuni articulare?

10.Boli ale ficatului(icter)?

11.Diabet?

12.Afeciunirespiratorii?

13. Boli infecioase(TBC, Hepatita, SIDA, boli dermato - venerice)?

14. Dac suntei nsrcinat (doar sexul feminin)

II. Anamneza de specialitate:


1. Avei dureri de dini ? Unde?............................................. ..
2. Avei dureri gingivale?Unde?....................................
3. Este masticaia d-voastr perturbat?
4. Consideraicexaminareadmilorsauprezenalastomatologesteoproblem?
5. Avei uneori dureri sau alt tip de senzaii la nivelul articulaiei temporo-mandibulare
sau la nivelul feei?
6. Avei dureri cronice de cap, gt sau umeri?
7. Folosii n afara periei i pastei de dini si alte mijloace de igien dentar?
Care sunt acestea?............................................................
8. Ai fost n ultimul an n tratament stomatologic?
9. Care este numele stomatologului D-voastr? ........................................
10. V-ai prezentat la noi pentru:
- o consultaie, n general
- urgen sau repararea protezei
- asanare, igienizare
ai fost ndrumat de alt coleg

52

III. Examen clinic exobucal


simetrie facial ............................
Norm frontal
proporia dintre etaje ...............
anurile periorale......................
convex
Norm lateral (profil) concav
drept

Culoare a tegumentelor......................................
Proeminene osoase (mai ales gonion - normal, eversat, inversat)
Tonusul muscular..................................................................
Sistemul ganglionar limfatic .............................................

Fia anatomic a zmbetului


1. Buzele n repaus: Se ncercuiete diagrama care corespunde
vertical

Groase

Medii

Subiri

orizontal

Medii

nguste

lungimea
nguste
buzei
superoiare

2. Gradul de vizibilitate al dinilor

Doar dinii maxilari

Dinii maxilari i mandibulari

Dinii maxilari i gingia

3. Vizibilitatea limbii..da..nu
4. Silueta incizal (vedere frontal)

Convex

Concav

53

Orizontal

IV.Examenul ATM

normal (~4 cm)


limitat (2 - 3 cm)
redus (1-2 cm)

Amplitudinea deschiderii gurii


.

n arc

Excursia mentonului
sacadat
cu devieri
fr devieri
n baionet
Palpare (durere ; crepitaii )
Zgomote(Cracmente: la deschidere la nchidere
intermediare n diducie )
Distana dintre marginile superioare i inferioare ale incisivilor centrali............ mm
V. Analiza funcional
a)0cluzie
Tipul ocluziei: neutral distalizat mezializat
Stopuri n ocluzia habitual
Ovrbite
Overjet
Spaiul fiziologic de
inocluzie
Ghidaj n RC

l.8

1.7

4.8 4.7

1.6 1.5 1.4

4.6

1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4

2.5 2.6 2.7 2.8

4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

imposibil posibil difcil

Alunecarea din ocluzia


de RC n PIM

mm
verical

mm
anterior

mm
dreapta

mm
stnga

Ghidaje n cursul micrilor mandibulei


(X=contacte ocluzale n timpul micrilor mandibulei)
l.8

1.7 1.6 1.5

1.4

1.3 1.2 1.1 2.1 2.2

2.3 2.4

2.5

2.6 2.7 2.8

Protruzie

4.8 4.7

4.6

4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

l.8 1.7

1.6

1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4

2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7

4.6

4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

l.8 1.7

1.6

1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4

2.5

4.8 4.7

4.6

4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

Laterodeviere
dreapt

2.6 2.7 2.8

Laterodeviere
stng

54

b) Masticaia
-unilateral

e) Estetica

- afectat neafectat

-bilateral
- ritm, durat, eficien
c) Deglutiie
- de tip adult

f) Fonaia
- afectat neafectat

- deglutiie infantil

g) Respiraia

d)Mimica
-mobilitatenormal
- imobil

- normal

- cu gura deschis

h) Funcia muscular: palparea muchilor (tonus)

A - m. maseter
B - m. temporal
C - m. cervicali
D - m. stemocleidomastoidian
E - m. pterigoidian medinal
F - pntecele posterior al m. digastric
G -pn. pterigoidian lateral

Este de dorit ca paparea s se realizeze bilateral, simultan, cerndu-i pacientului s precizeze


diferenele ntre partea stng i partea dreapt
A

normotonie
hipotonie
hipertonie

VI. Examen endobucal


Vestibul bucal (coloraie, frenuri. bride, formaiuni tumorale)

Bolta palatin -medie


adnc
- ogival
plat

- torus
Planeu
normal
eventuale fomiaiuni
Vl palatin........................
Limb (aspect, mrime, tonicitate, inserie)

55

Examenul arcadelor dento-alveolare

Se va nola cu:
1. Caricesimpl C
2. Carie dcntar complicat: pulpit = P; gangren= G
3. Obturaie cu amalgam: ? cu localizarca sa topografic
4. Obturalie fizionomic cu materiale: foto sau autopolimcrizabile:
- foto =
- auto =
- vestibular la un dinte frontal = V;
- vestibular la un dinte fronlal cu refacerea
unghiului mezial sau distal = V<M; V<D

- vestibular la colel =Vco


- palatinal : P
- lingual:
L
- mezial: M
- dislal:
D

5. Dintc abrazat = A
6. Gradul dc mobilitate al unui dinle: Ml, M2, M3
7. Dintc dislrol'ic = Di
8. Fisur dcntara = f
9. Fractur denlar = F
10. Diastem = (mm)

Examenul restaurrilor protetice existente


Adecvat(e)

- Proteza(zele)

Inadecvat(e)

M m
M m
M m
- Adaptare
Retentivitate
Dificultti masticatorii
- Linia sursului nalt medie adnc

Examen radiologic parodontal

LHG = limea
hipertrofiei ginglvale,

Sondarea
pungilor n mm

MPJ =marginea pungii fa de jonciunea smal-cement,


SS = sngerarea la sondare
Mobilitatea dentar
Evidenierea
Evidenierea
Gr, I, Gr, II, Gr. III
trifucaiei
coletului n mm

56

Situarea limbusului
alveolar d.p.d.v. Rx

Indice de sngerare apapilei


Maxilar
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

Suma

Sedinta

Suma

IX VII VII VI V
X I

IV 111 II

II

111 IV V

VI VII VI IX
II

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Mandibul

Legenda pentru indicele de sngerare papilar


0 = absena sngerrii
1= sngerare punctifbrm mic
2 = sngerare punctiform multipl sau apariia
unei zone unice mici de sngerare

3 = spaiul interdentar se umple cu snge imediat


dup sondare
4 = sngerare difuz la sondare; sngele
ptrunde n anul gingival

Data, suma global/edin ()i media/dinte

edina
edina

VI
II
VII
III
VIII
IV
IX

Igiena bucal: satisfctoare


medie
nesatisfctoare
Observaii

57

VII. Examenul modelelor de studiu


deschise pe mas
privite dinspre ocluzal
distana intercanin

M
m

distana interpremolar

M
m

distana intemiolar

M
m

n angrenare...................................
curbele de ocluzie..............................
cheia lui Angle - raport normal

- raport mezializat
- raport distalizat
montate n simulator.........................
VIII. Examenul Radiografic

- radiografii endoorale 3/4

- ortopantomogram.

58

IX. Diagnostic
-General: ..
-Exobucal:
-Endooral:
-Odontal:.
-Al mucoasei bucale:
- Parodontal/radiografic:.
-Protetic:.

-Funcional:.
-Radiologic:.
-Date suplimentare:.
-Prognostic .
X. Msuri terapeutice
(Se marcheaz i se clarific aspectele semnificative)
Medicaia patologiei generale

Statusul funcional

Tratamentul preprotetic

Indicaii pentru meninerea igienei orale


1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Extracii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonie
Restaurri prot
Obturaii

4.8

4.7

4.6

4.5 4.4

4.3

Extracii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonie
Restaurri prot
Obturaii

59

4.2 4.1

3.1

3.2 3.3

3.4

3.5 3.6

3.7

3.8

PLAN DE TRATAMENT PROTETIC

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8-

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

Simboluri

DCR

Coroan

Solidarizare, bar de extensie

Coroan telescopat

Croet

Dinte absent
Intermediarul protezei fixe
Protez fix
Protezare mobilizabil
Protezare provizorie
Protezare imediat
Protez cu sprij in implantar

Laborator:
Forma dinilor:.
Cubarea dinilor:
Aliaj:. ..Placaj

Student; Asistent:..
Medic primar:..
Data .Profesor:.

60

2.6.9. Bibliografie
1. Breustedt A. et al - Prothetik, Barth Leipzig 1991.
2. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota f,
Timioara Medical XXXIX, Nr. 1-2, 1994.
3. Bratu D., Luca C., Gluhovschi G., Uram-uculescu S. - Pacieni cu risc n cabinetul de stomatologie, Nota II,
Timioara Medical XXXIX, Nr. 3-4, 1994.
4. HupfaufL. - Festsitzender Zahuersatz - 3 Auflage Urbau Schwartenberg Miinchen - Wien - Baltimore 1993.
5. Ieremia L., Bratu D., Negrutiu Meda - Metodologia examinrii n protetica dentar, Ed. Signata Timisoara 2000.
6. K6rber K. - Zahnrztliche Prothetic, Auflage 4, Georg Thieme Verlag Stuttgard 1995.
7. Lehman Hellwig - Einfuhrung in die restaurative Zahnheilkunde, 1 Auflage, Urbau Zahnheilkunde 1993.
8. Nussbaum R. - Afeciunile coronare ale dinilor i tratamentul protetic microproteze, lito IMT 1986.
9. Roesenstiel F.S., Land F.M., Fujimoto J. - Contemporanry Fixed Prosthodontics, The C.V. Mosby Company St.
Louis, Toronto, London 1998.
10. Schillinburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R. and Brachet S. - Fundamentals of Fixed Prosthodontics,
Ed, Quintessence 1997.
11. Strub J.R., Tiirp J.C., Witkonski S., Hiirzeler M.B Kern M. - Curriculum Prothetic, Band I, Quintessence 1994.
12. Tylman St.G. - Crown and Bridge Prosthesis, 3"1 ed. Mosby, St. Louis 1954.

2.7. DIN ISTORICUL PROTEZELOR PARIALE FIXE

Istoria protezelor dentare fixe, ca i cea a protezelor dentare n general se pierde n negura
vremurilor.
n 1914, Herman Junker (8) a descoperit ntr-un mormnt la Gizeh (aproximativ 2500 .
Hr.), doi molan legai cu srm din aur (fig. 2.9.). Autorul acestei manopere a ncercat s
solidarizeze un dinte mobil de vecinul su cu o implantare mai bun. Molarul mobil prezint un
proces de rizaliz patologic. Asemenea ligaturi au fost descoperite n mai multe morminte din
aceeai perioad.
De remarcat ns, sunt i alte piese similare descoperite de Shafik Farid (1952) n
mormintele de la El-Qatta, la nord-vest de Cairo (7). Una dintre acestea const dintr-un canin
superior cu o ligatur de srm sub form de bucl spre distal, care purta un premolar ca extensie
distal (fig. 2.10.), iar alta din incisivi, unul central, altul lateral ligaturai cu srm din aur care
trece prin tuneluri forate n dini (fig. 2.10.). Se presupune c aceast pies ar fi una dintre
primele puni dentare" care prezint doi stlpi: caninul i centralul, avnd drept intermediar
incisivul lateral cruia i s-a secionat rdcina (fig. 2.10.).
n 1862, Gaillardot, citat de (6), a descoperit n Sidonul vechi (astzi Saida de pe teritoriul
Libanului), ntr-o catacomb din secolul 4 .Hr., o adevrat" punte n care intermediarii erau
un incisiv central i unul lateral, ambii fiind ligaturai cu srm de dinii vecini - stlpi de
punte" (fig. 2.11.).
61

Fig.2.9. Solidarizarea a doi molari cu ligatur din srm de aur. Pies descoperit ntr-un mormnt egiptean
cu aproximativ 2500 . Hr.

n America precolumbian, populaiile Maya practicau tehnica ncrustrii n dini a unor


pietre semipreioase (turcoaze, jad, etc.) nc din secolul 10 d. Hr.,, dup ncheierea aa numitei
perioade clasice, cnd dezvoltarea a atins nivele superioare n peninsula Iucatan (fig.2.12.).

Fig. 2.10. Piese dentare descoperite cu 2500 de ani . Hr. care mimeaz intenia de a confeciona o
punte ntre un canin i un incisiv central (dup Haris, Iskander i Farid).

Fig. 2.11. Punte de legtur" descoperit ntr-un mormnt fenician din Sidon datnd din anii 400 .
Hr. Piesa se afl la muzeul Louvre din Paris: a- aspect vestibular i b- aspect oral.(27)

Tehnica incrustrii dinilor la populaiile Maya ca i rezistena n timp a acestora


ridic probleme interesante cu privire la cimenturile" de fixare utilizate la acea vreme (3).

62

Fig. 2.12. Incrustaii de pietre semipreioase pe feele vestibulare ale frontalilor superiori aparinnd unui craniu
din epoca Maiya (piesa se al1a la Muzeul de Antropologie din Mexico City); a- aspectul craniului, b- pe
radiografia corespunztoare lui 2.1. i 2.2. se observ procese periapicale consecutive necrozrii pulpei din
cursul preparaiei lcaurilor pentru incrustaii (27).

La incai se practicau i incrustaii de aur de diferite forme (fig. 2.13.), aurul fiind
prelucrat la rece. Se presupune c incrustaiile din aur reprezentau un semn de distincie
fiind practicate doar cpeteniilor. Aceast presupunere este ntrit i de relatrile lui Pedro
de Cieza de Leon care a observat n satele maie din Ecuador, n perioada 1540-1550 c
personalitile satului i ornau" dinii cu incrustaii din aur (1).

Fig. 2.13. Incrustaii din aur prelucrat la rece pe cranii de incai: a - incrustaii rotunde pe cei doi incisivi
centrali; se pare c 11 au suportat o intervenie chirurgical la nivelul parodoniului apical i b - incrustaii
patrulatere (schem dup Saville)

Etruscii erau aurari vestii, prelucrarea acestui metal extinzndu-se i n sfera oral. Ei
confecionau adevrate puni dentare din benzi de aur fixate la dinii limitrofi breelor, dinii lips
(cei naturali extrai sau confecionai din os) fiind fixai cu nituri la benzile de agregare (fig.2.14.).
Punile etrusce serveau scopuri estetice i de fonaie, fiind mai puin utilizate n masticaie.
Tehnicile protetice etrusce au fost preluate de ctre romani, o serie de relicve expuse mndiferite
muzee vorbind n acest sens (11).
i n imperiul Islamic (secolele VII-XII) se practicau soluii protetice similare: dinii extrai
erau ligaturai cu srm din argint sau aur i fixai de dinii limitrofi breelor edentate. Dinii lips se
pregteau din os bovin, filde, dini umani sau proveneau de la diferite animale, aa cum rezult din
relatrile lui Abu-I-Qusim, din bibliografia lui Hatib al Bagdadi sau Mutarrizi (6).

63

Fig. 2.14. Puni dentare etrusce (dupTabanelli)

Mult vreme, ct progresele tiinifice nu au pus la dispoziia oamenilor mijloace


tehnice i materiale pentru confecionarea protezelor dentare n general i a protezelor fixe
n special, acestea s-au limitat mai mult la efecte estetice. Aspectele legate de funcia
masticatorie rmneau n continuare nerezolvate.
Apropiindu-ne mai mult de istoria trzie a protezelor fixe (sec XVI-XIX) trebuie s
remarcm c n acest interval s-au perfecionat continuu instrumentarul, materialele i
tehnicile dentare datorit unor progrese nregistrate de tiinele tehnice n general, precum i
ingeniozitii unor specialiti. Milenii de-a rndul, tehnicile de amprentare nefiind
cunoscute, protezele se sculptau din lemn, filde, dentin de hipopotam etc. n acest sens,
menionm confecionarea primelor coroane de substituie din lemn m perioada
shogunatului Tokuawa (1603-1867).
In istoria protezelor fixe au avut loc cteva evenimente notabile care au deschis
orizonturi noi acestui domeniu important al proteticii dentare. Dintre acestea amintim:
Construirea primului tur dentar manual (P. Fauchard, 1686-1761) care permite
intervenii mecanice pe esiuturi dure dentare.
Prima cap din aur (Mouton, 1746), idee reluat mai trziu de ctre Morrison n
1870.
Primele modele i machete de cear M.G. Purmann, 1711.
Dintele cu pivot (Fauchard, 1728); altemativa lui Bourdet (dispozitiv sub form de
urub) i a lui Maggiolo (1809), care a utilizat pentru prima oar o amprent de
canal.
Primele amprente luate n ceruri i primele modele de gips Philipp Pfaff- 1756.
Prima plcu de protecie radicular care prevenea fractura rdcinii a fost
preconizat n 1834 de ctre Linderer C.J.
Primul tur dentar de picior (B. Morrison, 1871) (fig. 2.15.) i primul tur dentar
electric (Green, 1874), care, fiind comandate cu piciorul, dentistului i rmneau
libere ambele mini.
Prima coroan integral ceramic prefabricat i care avea adaptat un dispozitiv
radicular din platin i iridium (Logan M.L., 1884), m fond, o coroan de
substituie
0 descoperire remarcabil a fost lansarea punilor pe incrustaii de ctre Bing B.J.
n 1869.
64

Fig 2.15. James Beall Morrison (1829-1917) i patentul su pentru turul de picior

Prima coroan parial (N.G. Bennett, 1888),


ulterior perfecionat de ctre J.P.Carmichael-1900.
Lansarea i ulterior perfecionarea instalaiilor de
turnare a aliajelor (A. Ollendorf i W.H. Taggart
1904-1907).
Confecionarea primei coroane de nveli metalic
din dou buci - inel i capac ocluzal, solidarizate
prin lipire de ctre W N- Morrison, n 1869.
Polimerizarea polimetacrilatului de metil (Bauer
1928 brevet DRP6528212) servete drept punct de
plecare pentru patentul firmei Fa. Kulzer pentru
produsul PALADON, prima rin acrilic de uz
stomatologic (1936). n 1940 se lanseaz
PALAPONT-ul (Kulzer) care revoluioneaz
tehnologia protezelor fixe i mobile.
Arderea ceramicei pe folie de platin
(1936) i ulterior n vid, de ctre Gatzka
(1940-1945).
Sfritul secolului XIX este bogat n domeniul
realizrii protezelor fixe. Astfel, B.J
.

65

Fig. 2.16. Philipp Pfaff (1713-1766) medicul curii regale a Prusiei, autorul
primei tehnici de amprentare a unui cmp protetic cu cear de sigiliu.

Bing (1869) concepe puntea pe incrustaii, prefand astfel agregrile proximale (fig. 2.17. - a),
C.M. Richmond (1880) -coroana de substituie (fig. 2.17. b), James E. Dexter (1883) - puntea
mobilizabil (fig 2.17. - d), James Leon Williams (1884) folosete coroana de substituie ca
element de agregare (fig.2.17. - c), Walter R. Starr (1886) - punile telescopate (fig. 2.17. - e),
Charles Wesley Stainton (1889) - puntea suspendat (fig. 2.17. - g), Charles Henry Land (1903) coroana jacket din porelan (fig. 2.17. - f).
Istoria modern a protezelor fixe este influenat de progresele remarcabile realizate de
tiinele exacte datorit crora au aprut aparate i tehnologii noi. Astfel, menionm instalaiile
complexe de turnare pe baz de cureni de nalt i/sau medie frecven, a unor materiale
perfecionate de amprentare, modele, machete i mai ales de ambalare.
Dup al doilea rzboi mondial i pn n prezent, protetica fix este dominat de
concepia de realizare a protezelor fixe dintr-un schelet metalic placat. Metalele (aliajele) asigur
rezistena protezelor, iar placajele estetica lor. Unul din aspectele care a influenat progresele
proteticii fixe dup 1945 a fost i este chiar i n prezent competiia dintre dou materiale de
placare a scheletelor metalice: ceramica i polimerii. Punerea la punct a ceramicii cu
temperatur joas de sinterizare (Weinstein 1958), care a permis realizarea restaurrii metaloceramice pe metale nobile i din 1970 pe aliaje nenobile marcheaz debutul erei moderne a
tehnicilor metalo-ceramice. Firmele Vita i Degussa promoveaz n Europa sistemul metaloceramic VMK (1962), iar civa ani mai trziu Mc Lean i Hughes realizeaz ceramica
aluminoas care datorit elasticitii sale relanseaz coroanele jacket.
Cercettorii din tabra polimerilor nu stau pe loc. Dup 1960 cnd ncep s se vad
insuficienele placajelor cu rini acrilice, apar rinile diacrilice compozite, care ptrund iniial
n cabinete i ulterior n laboratoarele de tehnic dentar, graie schimbrii mecanismelor clasice
de iniiere a polimerizrii cu cele fotochimice, ce permit tehnicianului dentar o perioad
confortabil de modelare.
Dac la protezele fixe metalo-ceramice problemele de adeziune la interfaa dintre cele
dou materiale au fost ct de ct rezolvate, la protezele metalo-acrilice a fost necesar
dezvoltarea unor sisteme de retenie mecanic i n paralel cu acestea, a sistemelor fizicochimice. Apare o explozie de procedee noi (acrilatele sunt nlocuite cu RDC), care ncearc
fiecare n parte mbuntirea legturii metal/placaj diacrilic: Silicoater (Kulzer), Rocatec, VisioGem (ESPE), OVS i TRIAD K+B (De Trey/Dentsply), Sebond MKV, Super Bond C+B, etc.
Din pcate, aceste sisteme au fcut ca preurile unui placaj diacrilic s se situeze, chiar i azi,
doar cu puin sub placajele ceramice, care au nvins placajele acrilice n general i diacrilice n
special.
Derby-ul ceramic / materiale compozite continu. In dorina de a realiza un material
de placare cu performanele ceramicii, dar fr rigiditatea acesteia, a fost creat o nou clas de
materiale de placare - sticlele polimerice de tip ARTGLASS i BELLEGLASS H.P. Primul are
sisteme performante de condiionare a componentei metalice (Kevloc i Siloc) prezentnd o
rezisten la flexie de 110 MPa, n timp ce al doilea se situeaz la 142 MPa.
Adepii placajelor ceramice nu s-au lsat mai prejos, ei au dezvoltat mase ceramice noi
dintre care cele hidrotermale (sistemul Golden-Gate) au reprezentat un succes, datorit
temperaturii sczute de sinterizare i a unui modul de elasticitate corespunztor aliajelor din care
se confecioneaz componenta metalic.
Ca i viaa ns, cnd doi rivali i disput un domeniu, apare un al treilea. Acest grup nou
de cercettori remarcnd de-a lungul a 50 de ani de practic dezavantajele restaurrilor
metaloceramice, respectiv metalopolimerice (estetic ndoielnic, biocompatibilitate mai
redus, conductivitate termic crescut) promoveaz tehnologii de elaborare a protezelor fixe
fr schelet metalic cunoscute n literatura de specialitate ca sisteme integral ceramice,

66

substituie; c - coroana de substituie ca element de agregare; d - puntea mobilizabil; e - puntea telescopat; fcoroane jacket din porelan; g -puntea suspendat (schema modificata dup 6).

respectiv sisteme integral polimerice*. n prezent se remarc o dezvoltare impetuoas a acestora, din ele
putndu-se realiza aproape toat gama de proteze unidentare, chiar i proteze
* Sisteme integral polimerice - termenul nu este exact, deoarece n realitate este vorba despre polimeri
armai.
67

pariale fixe de mic amplitudine. Majoritatea studiilor prospective consider c n mileniul trei
ponderea metalelor i aliajelor va scdea din tehnologiile protezelor fixe. Ceramica rmne n
continuare un material excelent, n acest sens vorbind i o serie de statistici dintre care cea a lui
Rosenblum M. estimeaz c n intervalul 1990-1997 au fost realizate aproximativ 35 de
milioane de restaurri protetice, din care peste 71% prezentau component ceramic. (10)
Introducerea informaticii, a computerelor m medicin la acest sfrit de mileniu, nu putea
ocoli stomatologia. In 1987 s-a materializat un vis mai vechi al stomatologilor i anume:
confecionarea unor piese protetice cu ajutorul computerului, fr participarea laboratorului
de tehnic dentar. Astfel, m 1985 Wemer H. Mormann i Marco Brandestini utilizeaz pentru
prima oar n clinic sistemul CEREC**, care n 1989 penetreaz n cabinetele private (fig.
2.18.).
Aceast realizare de excepie nu ar fi fost posibil fr contribuia genial materializat
prin ceea ce se cunoate azi sub numele de amprent optic, imaginat de ctre Franois Duret
(1972).

Fig. 2.18. Componentele sistemului Cerec: a) reprezentare schematic a interrelaiilor stabilite ntre dispozitivele
sistemului Cerec; b) elementele unitului Cerec 2.

Pe ct a fost de revoluionar ideea amprentrii unui cmp protetic de ctre Philipp


Pfaff (1756), pe att a fost de magistral ideea lui Francois Duret de a nlocui amprenta
convenional cu cea modern optoelectronic (1972). Dac ideea lui Pfaff a determinat
naterea stomatologiei tradiionale i apariia unei noi profesii - cea de tehnician dentar
- care s-a desprins din dentistic, amprenta optoelectronic propus de Duret a marcat
naterea stomatologiei viitorului i nceputul sfritului laboratoarelor de tehnic
dentar i, posibil, a profesiei de tehnician dentar. Pstrndu-ne ns n limitele reale ale
prospectrii viitorului profesiei noastre, n general i a protezelor fixe n special, trebuie s
precizm c n urmtorii 50 de ani stomatologia tradiional va mai dinui, dar evoluia ei va
fi presrat cu realizri noi care pentru unii dintre noi sunt nc de domeniul fantasticului.
** Sistemul CEREC - ceramic reconstruction.

68

Sintetiznd datele de istorie a protezelor fixe trebuie s remarcm c pentru descoperirea unui
nou tip de agregare (cum este de exemplu cea adeziv) a trebuit s treac un secol de experien
clinic, iar pentru materializarea ideii de nlocuire a amprentei tradiionale cu cea optic, dou secole.
Stomatologia mileniului trei va fi mult mai dinamic, va avea cu siguran alte nuane dect
cea a mileniului doi. Protetica fix va ctiga n viitor mult teren n dauna celei mobile i datorit
extinderii implantologiei orale, care permite inserarea unor stlpi acolo unde ei lipsesc. Apariia, pe
lng stlpii naturali, a celor artificiali, implantari i prognosticul favorabil dovedit al acestora, graie
acceptrii implantelor de ctre esutul osos, a schimbat o serie de idei, modificnd multe concepii n
stomatologie.
Coninutul prezentei lucrri, care a fost scris la rscrucea a dou milenii, respect majoritatea
canoanelor proteticii fixe tradiionale, dar include i o serie de procedee i tehnologii noi, remarcabile,
care vor schimba cu certitudine evoluia acestui domeniu, a crui istorie se scrie n continuare.
Cititorul romn va descoperi n acest tratat de specialitate o scrie de tehnologii si procedee noi,
care n prezent se practic sporadic sau chiar deloc n ara noastr. Le-am descris nu numai pentru
faptul c noi avem privilegiul s le aplicm, ci i pentru c avem convingerea c i n ara noastr, nu
peste mult, un numr tot mai mare de practicieni vor avea ansa de a le folosi n teren.
0 serie de noiuni, termeni i cunotine din aceast lucrare i va ajuta ca atunci s le fie mai
uor.

2.7.1. Bibliografie
1. Academy of Denture Prosthetics - Glossary of prosthodontic terms, ed.l, J. Prosthet. Dent. 1956; 6:287-334.
2. Academy of Prosthodontics - Glossary of prosthodontic terms, ed. 5. J. Prosthet Dent 1987; 58: 713-762.
3. Academy of Prosthodontics -" Glossary of prosthodontic terms, ed.6. J. Posthet. Dent. 1994; 71:41-112.
4. American Academy oflmplant Dentistry Glossary of implantology terms. J. Oral Implant. 1990; 16:57-63.
5. Anderson D.M. Dorland's lllustrated Mediwl Dictionarz ed.2nd , Philadelphia; Saunders, 1994.
6. Baume L. Federation Dentaire Inemational Demographie Dentaire. London: Federation Dentaire
Intemationale, 1984.
7. Beliard et. colab - Laprothese dentaire conjointe. Ed. Massob, Paris 1949.
8. Boucher C.O. Current Clinical Dental Terminology; A Glossary of Accepted Terms in All Disciplines of
Dentistry. St, Louis: Mosby, 1963.
9. Bremmer M.D.K. - The Story of Dentistry. 3. Auft. Brooklin London 1964.
10. Breustdt A., Lenz E., Musil R., Staegeman G., Tage F., WelskopfJ. - Protetische Stomatologie. Johann
Ambr. B.,Leipzig 1981.
11. Burlui V. - Protetica dentar. Curs UMF lai 1988.
12. Busch H. - Zahnheilkunde innerhalb der aztekischen Medizin. Med. Diss. Dusseldorf 1966.
13. Bouvet P. - Consideration sur les lesions dentaires de rhomme aux temps prehistoriques. Rev. Stomat. 24,
1922,pg.567-574.
14. Denton G.B. - The Vocabulary ofDentistry and Oral Science. Chicago: American Dental Association, 1958.
15. Dykema R.W., Cunningham D.M., Johnston J.F. - Modern practice m Removable Partial Prosthodontics.
Philadelphia: Saunders, 1969.
16. EEC. Annex IX. - Classifcation Criteria. Definitions [Council, Directive 933/42/EEC]. European
Communities, 1993\ Ll 69/36.

69

17.Ene L., lonescu Pogceanu Irina - Leziunile coroanelor dentare i tratamentul lor protetic. Curs UMF
Bucureti 1979.
18.Ene L., loni S. - Tratamentul prn punte dentar a edentaiei pariale reduse. Curs UMF Bucureti 1982.
19.Engelmayer H. -Zhne und Zahnkrankheiten m biblisch-talmudischer Sicht. D.Z.Z. 19, 1964, pg. 289-295.
20.Fenn H.R., Liddelow K.P., Gimson A.P. - Clinical Dental Prosthetica. London: Staples, 1961.
21.Flexner A. - Medical Education m the UnitedStates andCanada. New York: Carnegie Foundation Bulletin 4
,1910.
22.Ganzer J. - Die prkolumbischen Kulturen des lukareichs aus Sicht de Zahn-, Mund- und Kieferheilkwde.
Med Diss. Dusseldorf 1969.
23.Gelijns A. C. Modern methods of clinical investigation. In: Medical Innovation of the Crossroads, vol.l.
Committee on Technological Innovation in Medicine (ed). Washington: National Academy Press, 1990:
1-222.
24.Harris J., Iskander Z., Rafid Shafik - Restorative dentistry in ancient Egypt archaeologic facf. Journ.
Michigan Dent. Ass 57, 1975, pg 401-404.
25Harty F.J. - Concise Illustrated Dental Dictionary, ed.2. London: Wright, 1994. Henderson D. H., Steffel V.L.
- McCracken's Removable Partial Prosthodontics, ed. 3. St. Louis: Mosby,1969.
27. Hoffman-Axthelm W. - Die Geschichte der Zahnheilkunde. 2-Auflage, Quintess Verlags - GmbH BerlinTokio 1985.
28.HupfaufL.- Festsitzender Zahnersatz Urban/ Schwarzenberg Munchen-Wien-Baltimore 1987.
29. International Organisation Standardisation - Dental Vocabulary. Part.l. General and Climcal Terms. Geneva:
ISO. 1942-1, 1989.
30.Jablonski S. -Jablonski's Dictionary of Dentistry. Malabar, Krieger,1992.
31 Johnston J.-F., Phillips R.-W., Dykema R.-W. - Modern practice in crown and bridge ptosthodontics. W.B.
Saunderc Comp. Philadelphia London-Toronto 1971.
32.Jokstad A., Orstavik J-, Ramstad T. - A defmition of Prosthetic Dentistry, The International Journal of
Prosthodontics vol.l 1, Nv. 4, 1998, p. 295-301.
33. Junker H. - Vorbericht uber die 33. Grabung bei den Pyramiden von Gizeh, Jner/April 1914. Anzeigen
WieneAkad. Wiss. Phil. - Hist. Klasse 51, 1914, pg. 140-183.
34. Kyser A. - Shortened dental arches and oralfunction. J. Oral Rehabil. 1981; 8:457 - 462.
35.Korber K. - Zahnrztliche Prothetik 4., vollstandig uberarbeitete Auflage. Gerng. Thieme Verlag StuttgartNewYork,1995.
36.Krogh-Poulsen W. - Bidfunktionslcere og Protetik.Kobenhavn: Odontologisk Forening, 1961.
37. Lakermance J., Landenbach P. Indication and contraindication for fixed prothesis, Rev. de
Stomat.63/46/1962.
38Levin B. - The 28 tooth syndrome - or should all teeth be replaced? Dent Survey 1974; 50:47-50.
39. MacGregor A.R. - Fenn, Liddelow and Gimson's Clinical Dental Prosthetics, ed.3. London: Wright, 1989.
40.Manhold J.H., Balbo M.,P. - Illustrated Dental Terminology. Philadelphia: Lippincot, 1985.
41.McGivney G.P., Castleberry D.J. - McCracken's Removable Partial Prosthodontics, ed. 9. St, Louis: Mosby,
1995
42.National Institutes ofHealth - Conference on technology asessment ofthe management of temporomandibular
dsorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1997; 83; 49-183.
43. Nussbaum R. - Afeciunile coronare ale dinilor i tratamentul lor protetic, inicroproteze. Curs UMF
Timioara.
44.Owall B., Kayser A.F., Carlsson G.E. - Prosthodontics. Principles and Management Strategies. London:
Mosby-Wolfe, 1996.
45,Petersen P.E., Dnil I., Delean A., Grivu-Ioni G., Pop M., Samoil A. - Oral disease pattem among
sohoolchildren in Romania" 1992. Jurnal de medicin preventiv Nr.2-3/1993, p. 15-25.
46. Prelipceanu Felicia, Doroga Olga - Protetic dentar. Ed. Didactic i Ped. Bucureti 1985.
47Ring M.E. - Dentistry an illustrated history. Harry N. Abrams Inc. 1993 New York.
48. Junker H. - Vorbericht uber die 33. Grabung bei den Pyramiden von Gizeh, Jner/April 1914. Anzeigen
WieneAkad. Wiss. Phil. - Hist. Klasse 51, 1914, pg. 140-183
49. Rosenblum M.A., Schulman A. -A review ofAll-Ceramic Restorations J. ADA March 1997.
50. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosthodontics. 3' ed. Mosby St. Louis
2001.
51.Schloser R.O. - Complete Denture Prosthesis. Philadelphia: Saunders, 1938.
52Shillingburg H.T., Hobo S., Whitstett L.D. - Grundlagen der Kronen und Brilckenprothetik. Quintess. Berlin
1977
53.Spraycar M. - Stedman 's Medical Dictionary, ed.26. Baltimore: Williams& Wilkins, 1995.

70

54. Strub J.R., TUrp J.C., Witkowski S., HUrzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol.II, Quintess.
Verlag GmbH Berlin, Chicago etc. 1994.
55. Tabanelli M. - La medicina nel mondo degli Etruschi. Firenze 1958.
56. Thomas C.L. - Taber 's Cyclopedic Medical Dictionary, ed. 18. Philadelphia: Davis, 1997.
57. Torrey Ch.C. - A Phoenician necropolis at Sidon. Ann. Amer. schools oriental res. New Haven 1,
1919/1920, Pg.1-27.
58. Turner C.T. - TheAmerican Texibook ofProsthetic Dentistry. Philadelphia: Lea&Febiger, 1907..
59. Tylman St.D. - Tylman's theory and practice offixed prosthodontics. 6th ed. Mosby St. Louis 1978.
60. Valderhang J -A 15-year clinical evaluation offixedprosthodontics. Acta odontol. Scand. 49, 1991, p.35-40.
61. Warren K.S., Mosteller F. - Doing more good than harm: The evaluation ofhealth care interventions. Ann
NY AcadSci 1993:703:1-340.
62. Weinberger B.W. - An introduction to the history ofdentistry. Vol.l, St. Louis 1948.
63. Wilon W.H., Lang R.L. - Practical Crown andBridge Prosthodontiucs. McGraw - Hill New York 1962.
64. Zwemer T.J. - Boucher's Current clinical dental Terminology; A Glossary of Accepted Terms All
Disciplines of Dentistry. St. Louis: Mosby, 1963.
65. - The Glossary of Prosthodontic Terms, 7"1 Ed., copyright 1999 by the Editorial Council ofthe Journal of
Prosthetic Dentistry, Mosby, 1999.
66. - The Glossary of Prosthodontic Terms - The Journal of Prosthetic Dentistry, vol 81, Nr.l, 1999, pg. 48-107.

71

3. PRINCIPII ALE OCLUZIEI I PROTEZAREA FIX

Evaluarea ocluziei are o deosebit importan n stomatologia restauratoare n general,


n protetic n special. Suprafeele ocluzale ale dinilor, ce urmeaz a fi restaurate, trebuie s
fie uniti funcionale ale sistemului stomatognat al pacientului. Nimeni nu poate practica
protetica (stomatologia) fr unele concepte ocluzale, indiferent c ele se aplic la umil sau
doi dini sau la reabilitarea oral complet.
In mod concret, morfologia cuspizilor, a fosetelor, anurilor i crestelor marginale
trebuie s asigure sprijin mandibulei n poziia de IM, n micrile excentrice ale mandibulei
i n activitatea funcional a masticaiei.
Dinii restaurai nu trebuie s interfere cu activitile funcionale: masticaie, fonaie i
deglutiie. In plus nu trebuie s transmit fore excesive la nivelul parodoniului de susinere
sau al articulaiei temporo-mandibulare n poziiile mandibulare de intercuspidare sau
excentrice i nici n timpul micrilor.
n protezarea fix trebuie subliniat, n plus, c suprafeele ocluzale ale restaurrii
trebuie s permit contactul uniform al dinilor restani n poziia de intercuspidare maxim i
s fie n armonie cu paternul ocluzal excentric existent la pacient.
Deoarece este imposibil de prevzut dac modificrile n morfologia ocluzal vor
precipita sau nu disfuncia temporo-mandibular, sub o form sau alta, este logic s folosim
ca termen de referin ocluzia funcional a dinilor adiaceni.
3.1. KINEZIOLOGIA OCLUZALA

Cinematica mandibular prezint unele particulariti:


- Ghidarea se realizeaz de ctre cei doi condili i ocluzia dentar. Astfel, fiecare
deplasare a unui condil este nsoit automat de o deplasare reciproc a celuilalt.
Mobilizarea articulaiilor este constant. ATM-urile sunt articulaiile cele
mai solicitate, cu cca 10.000 de micri n 24 ore (rotaii i translaii),

72

- Micrile elementare se combin n micri compuse, pentru a permite micrile


fundamentale (deschidere-nchidere, propulsie-retropulsie, diducie) i asocierea acestora
din urm m cursul micrilor funcionale.
Studiul micrilor mandibulei a permis punerea la punct a unor dispozitive care permit
nregistrarea i reproducerea lor (cap 4 i 5).
Micarea poate fi descompus i studiat n cele trei planuri ale spaiului, care devin
planuri de referin (fig. 3.1.).

Fig. 3.1. Planuri de referin pentru nregistrarea micrilor limit ale mandibulei .

Micrile pot fi considerate ca:


- Micri elementare;
- Micri compuse;
- Micri fundamentale;
- Micri funcionale.
Micrile elementare
Schimbarea poziiei unui corp n spaiu se manifest prin micri de rotaie sau
translaie. Particularitatea anatomic a ATM permite ca cele dou micri elementare s se
poat efectua n cavitile articulare de manier sincron sau asincron.
Rotaia. In cursul unei rotaii, obiectul se deplaseaz n jurul unui punct sau a unei axe
fixe, fiecare punct al obiectului avnd aceeai vitez angular. Axa de rotaie poate fi situat
nuntrul sau n afara obiectului.
La nivelul ATM exist o ax principal de rotaie. Aceast ax orizontal transvers
bicondilian trece prin cei doi poli mediali ai condililor (9). Compartimentul condilo-discal al
ATM este sediul rotaiei (fig.3.2.).
n micrile de lateralitate, rotaia se poate face n jurul unei axe verticale (fig. 3.3.)
sau n jurul unei axe sagitale (fig. 3.4.).
Translaia. Translaia poate fi definit ca o micare n care fiecare punct al obiectului
n micare are simultan aceeai vitez i direcie.
Se efectueaz n principal datorit tipului arthroidal al compartimentului superior discotemporal. Protruzia este ilustrarea micrii.

73

Micarea de translaie cu direcie


parasagital este caracteristica major a
ATM, implicnd structuri ligamentare
care nu sunt restrictive. 0 consecin a
acestui caracter oarecum permisiv este
luxaia articular fiziologic (prsirea
cavitii glenoide de ctre condil).
Micri compuse
Marea majoritate a micrilor funcionale
se caracterizeaz printr-o combinare a
celor dou micri elementare (rotaie i
translaie). Combinarea implic deplasarea
n timp i spaiu a axei de rotaie, care
devine axa sau centrul instantaneu de
rotaie

Fig. 3.2. Micare de rotaie n jurul axei orizontale.

Micri fundamentale
Micrile mandibulei sunt tridimensionale.
Ele se realizeaz n cele 3 planuri ale
spaiului, n anumite limite; lateral 10 mm,
deschidere 50-60 mm, protruzie 9 mm, i
retruzie 1 mm
Micrile fundamentale sunt cunoscute n
literatur ca micri limit (extreme) ale
mandibulei.
Ulf Posselt a descris aa numita anvelop a
micrilor mandibulei. Anvelopa este o
schem tridimensional care reprezint
Fig. 3.3. Micarea de rotaie n jurul axei
verticale (frontal). numrul infinit de poziii maxime n care
poate fi ghidat mandibula unui pacient sau
n care pacientul poate mica mandibula.
Micrile limit ale pacientului n fiecare din
planurile anvelopei tridimensionale ale lui Posselt
pot fi nregistrate pe un platou staionar prin
ataarea unui stilet de incisivii inferiori. Forma
traseului nregistrat depinde de poziia stiletului i
platoul de nregistrare n raport cu condilul mobil.
Micrile limit ale mandibulei sunt poziii
extreme, fiind relativ stabile i reproductibile.
Micrile limit ale mandibulei sunt modificate n
stri patologice.
Inregistrarea lor se face n plan sagital, orizontal i
frontal i nu sunt influenate de poziia capului sau
Fig.3.4. Micarea de rotaie n jurul axei sagitale. a corpului (fig. 3.5.).
74

Fig. 3.5. Micri limit al mandibulei n plan sagital (stnga), orizontal {mijlocjos) i frontal (dreapta). Raporturile dintre dinti n ocluzia de
relaie centric (ORC) i in intercuspidare maxima (IM). RC=Poziia dc relaie ccntrica; ABT-Axa balama terminala;PM=Protruzie maxim;
H=Traiectul micrii habituale; DM=Deschiderea maxim; LS=Aria micrii de lateralitate stnga;LD=Aria micrii de lateralitate dreapt.
Suprafeele haurate reprezint aria micrilor funcionale (dnp Posselt 1952).

3.1.1. MICRI LIMIT N PLAN SAGITAL


Micrile limit cuprind micri maxime verticale i antero-posterioare. Sunt nregistrate
pe diagrama lui Posselt (fig. 3.6.).
Este vorba de nregistrarea incisivilor centrali inferiori (ca punct mobil) n raport cu dinii
maxilari (punct de referin). Pentru aceast nregistrare acul nregistrator acioneaz dinspre
lateral.
Pot fi descrise 4 componente distincte ale acestei micri n plan sagital:
1. Limita contactului superior;
2. Limita deschiderii posterioare;
3. Limita deschiderii anterioare;
4. Componenta funcional
2. Limita contactului superior este determinat de suprafeele ocluzale i incizale ale
dinilor.
2. i 3. Micrile limit anterioare i posterioare sunt limitate de ligamente i de
morfologia articulaiilor temporo-mandibulare.
4. Mlcarle funcionale nu sunt considerate micri limit extreme. Ele sunt determinate de
sistemul neuro-muscular i sunt elaborate reflex condiionat. Nu are rost s nregistrm micrile
funcionale, ntruct acestea sunt variabile.

75

Fig. 3.6. Anvelopa micrilor limit n plan sagital. Legend n text.

7. Cea mai important poziie limit a mandibulei de pe diagrama lui Posselt este
intercuspidarea maxim (IM) i ocluzia centric (OC). Ele difer de relaia centric (RC), care
se face fr contact interdentar.
Pentru a ajunge n IM, mandibula este ghidat de pantele cuspidiene (fig. 3.5.).
Intercuspidarea maxim este o poziie limit determinat de dini i apare dup o lung
perioad de adaptare, de aliniere a dinilor n limita echilibrului muscular. Este o poziie
variabil de-a lungul anilor. Micrile limit i IM sunt supuse variaiilor prin restaurri
protetice, intervenii ortodontice.
Traiectoria micrilor n poziia superioar a diagramei Posselt este influenat de:
- diferena dintre RC i IM;
- gradul de nclinare a cuspizilor dinilor posteriori;
- gradul de acoperire vertical i orizontal a dinilor anteriori;
- morfologia palatinal a frontalilor superiori;
- relaiile generale dintre arcadele dentare.
In RC se produc iniial contacte limitate din punct de vedere numeric, ntre cteva
perechi de dini antagoniti. Contactele iniiale din RC se produc ntre versantele meziale ale
molarilor superiori i versantele distale ale dinilor mandibulari.
Contracia muchilor ridictori ai mandibulei determin o uoar alunecare anterioar a
mandibulei. Printr-o uoar micare supero-anterioar se ajunge din ocluzia de RC (ORC) n
IM.
Punctul 1 din diagram reprezint ORC, iar punctul 2 IM.
La 90% din populaie intercuspidarea maxim nu coincide cu poziia de RC, fiind
localizat uor anterior fa de aceasta. Aceast alunecare din poziia RC n IM poart numele
de slide in centric, long ceniric sau centric lung.
La 10% din populaie exist o coinciden ntre poziia de RC i IM. n aceast situaie
vorbim de point centric.
n momentul primului contact al dinilor posteriori, cei frontali nu se ating. Alunecarea pe
versani va determina un contact interdentar i la nivelul frontalilor.
76

Segmentul 1-2 (0,5-1,5mm) reprezint distana pe care alunec mandibula pn cnd exist
contact i la nivelul dinilor frontali (fig. 3.6).
Continund micarea, incisivii inferiori alunec pe panta palatinal a incisivilor superiori.
Micarea este antero-inferioar, pn cnd incisivii se ntlnesc m poziia cap la cap. Acest
traseu este ghidajul anterior, foarte important pentru restaurrile protetice (conceptul proteciei
mutuale). Contactul se produce ntre marginea incizal i suprafeele vestibulare ale incisivilor
inferiori pe de o parte i suprafeele palatinale ale incisivilor superiori pe de alt parte. Aceast
micare depinde de gradul de acoperire a incisivilor inferiori de ctre cei superiori (overbite) i
de mrimea treptei sagitale (overjet).
Urmeaz un traseu orizontal, pn cnd incisivii inferiori depesc incisivii superiori i
trec m faa lor, realiznd un raport invers. Este momentul de platou. Micarea se continu pn
cnd se ntlnesc dinii posteriori (n punctul 3). Contactul dentar posterior va limita micarea
maxim protruziv, care este de 9 mm.
2. Micri limit posterioare de deschidere a gurii
Micrile au loc n dou trepte, faze:
I. Condilii sunt stabilizai n poziia cea mai superioar n cavitatea glenoid (RC). Este
unica poziie n care se realizeaz axa balama terminal.
In prima faz se realizeaz o micare pur rotatorie, care are valoare diagnostic (segment
1-6).
In cursul micrii de balama mandibula este cobort pe o distan de 20mm, msurat
ntre marginile incizale ale dinilor frontali.
Teoretic, o micare de rotaie pur poate fi generat i din alte poziii ale mandibulei,
situate anterior de RC, dar nu se poate realiza o stabilizare a condililor mandibulari i inevitabil
apare o micare de translaie.
Doar micarea n axa balama terminal este reproductibil i nregistrabil. n micarea
de rotaie pur, condilii rmn staionari, iar mentonul are o excursie postero-inferioar.
Pe msur ce se continu micarea, apare ntinderea ligamentelor temporo-mandibulare i
micarea de rotaie nu se mai poate continua, ca atare.
II. A doua etap a micrii limit posterioare de deschidere a gurii este o micare de
translaie, de alunecare anterioar i inferioar a complexului condil-disc pe panta tuberculului
articular. n acelai timp se deplaseaz i axul de rotaie a mandibulei. Apare un ax de rotaie
nou. Este o micare combinat de rotaie i translaie. Poriunea anterioar a mandibulei se
deplaseaz posterior i inferior.
Se descrie o ax de rotaie care trece prin locul de insertie al ligamentului
sfenomandibular i anume prin spina lui Spix. Vorbim de centre instamanee de rotaie pn
cnd se ajunge la spina lui Spix.
Deschiderea maxim a gurii este realizat cnd ligamentele capsulare se opun deschiderii
mai ample. Pe diagrama lui Posselt deschiderea maxim este de 40-60 mm.
Micarea limit n plan antero-posterior este limitat de ligamente, conformaia
morfologic a ATM, capsula articular, muchi.
La examenul clinic uzual se determin deschiderea maxim a gurii i se coreleaz cu
diagnosticul. La 20 de ani ea este de 58,6 mm la brbai i de 53,3 mm la femei. Sub i peste 20
de ani amplitudinea este mai mic.
Segmentul 14 al diagramei Posselt reprezint deschiderea gurii pe arcul de retruzie a
mandibulei.
3. Micarea limit anterioar
Pe arcul protruziv 3-4 se realizeaz nchiderea gurii din poziia de deschidere maxim.
77

Micarea este limitat de muchi i ligamente.


Deschiderea gurii este maxim. Traseul arcului protruziv este neted, lin. Condilii rmn
n raporturi de translaie anterioar. nchiderea gurii nsoit de contracia pterigoidienilor
externi inferiori va genera micarea limit de nchidere. La nchiderea gurii pterigoidienii rmn
contractai i intr n aciune i muchii ridictori ai mandibulei. Condilii fiind stabilizai, ar
trebui s apar o micare pur de balama din 4 n 3. n realitate poziia de protruzie maxim este
limitat de ligamentele stilomandibulare.
Pe msur ce se realizeaz nchiderea, se produce ntinderea ligamentului care trage
mandibula napoi limitnd micarea. Ca urmare de la 4 la 3 se nregistreaz o curb convex.
Poziia condililor este cea mai anterioar n poziia de deschidere maxim a gurii (punct
A), dar nu i n poziia cea mai protrudat (punct 3). Faptul poate fi explicat prin aciunea
ligamentului stilomandibular.
4. Micri funcionale
Micrile funcionale se realizeaz n interiorul micrilor limit, ntre punctele 2 i 5 pe
diagrama Posselt.
Traiectul habitual reprezint drumul parcurs de incisivii centrali inferiori din poziia de
deschidere maxim a gurii, prin poziia de repaus postural, spre poziia de intercuspidare
maxim (IM).
Poziia de repaus este definit prin lipsa de activitate muscular i meninerea unui fond
de contracie tonic. Este poziia postural clinic meninut prin reflex miotatic. Distana dintre
poziia de repaus i IM este de 2-4mm. Mandibula urmrete acest traiect de mii de ori pe zi.
Micrile funcionale nu sunt reproductibile. Ele depind de poziia capului. Dac
pacientul ine capul drept, distana dintre poziia postural i IM este de 2-4mm. Cnd capul este
aplecat nainte, arcul de nchidere al gurii se deplaseaz i contactul interdentar va fi modificat.
In IM se ajunge dup contacte interdentare iniial frontale. Intervin influenele gravitaionale i
modificarea paternului de contracie muscular.
Cnd capul este aplecat pe spate, la 45 fa de poziia postural, traiectul de nchidere a
gurii va fi mutat uor posterior. Contactul interdentar iniial se produce uor posterior fa de
IM. Aceast poziie fiind instabil, mandibula va aluneca uor nainte.
Poziia de masticaie este cu capul aplecat uor nainte cu 30. Este poziia prudent,
atent pentru alimentaie. Mandibula alunec uor n fa i se ating mai nti dinii frontali.
Apoi mandibula gliseaz n IM. La nghiirea lichidelor capul se nclin uor m spate.

3.1.2. MICRI LIMIT N PLAN ORIZONTAL

Pentru nregistrarea micrilor mandibulei m plan orizontal prin tradiie se folosete un


dispozitiv grafic care traseaz arcul Gotic (fig. 3.7.). Dispozitivul intraoral const dintr-o plac
de nregistrare ocluzal fixat pe dinii maxilari i dintr-un grafit de nscriere ataat la nivelul
dinilor mandibulari. In acelai scop se mai utilizeaz dispozitivele extraorale denumite
pantografe.
78

Reprezentarea grafc a micrilor limit n plan orizontal este un romb (fig. 3.8.).
Suprafaa i perimetrul rombului depind de gradul de deschidere a gurii. Simetria laturilor
rombului reflect echilibrul funciei musculare i articulare.
Distingem 4 micri limit i una funcional. <
Micrile limit m plan orizontal sunt:
- micare extrem lateral stng;
- continuarea micrii cu protruzie;
- micare extrem lateral dreapt;
- asociat n continuare cu protruzie.
Micarea extrem lateral stng ncepe cu condilii
aflai n poziia de RC. nregistrarea se face fr contact
interdentar. Absena contactelor interdentare este una din
caracteristicile micrilor limit m plan orizontal.
Contracia muchiului pterigoidian extern inferior de
partea dreapt antreneaz condilul drept ntr-o micare
anterioar, medial i inferioar. Dac pterigoidianul extern
inferior stng rmne relaxat, condilul stng rmne n RC i se
produce micarea limit lateral stng. Condilul stng
staionar se roteaz n jurul axului vertical. El poart numele de
condil pivotant. n jurul lui se va roti mandibula. Condilul drept
este condilul orbitant.
Dac se continu micarea, din poziia extrem lateral
Fig. 3.7. Inregistrarea micrilor limita ale
stng la contracia pterigoidianului extern inferior drept se
mandibulei in planorizontal cu ajutorul arcului
asociaz i cea a pterigoidianului extern inferior stng. Condilul Gotic. Stiletul fixat pe dinii mandibulari traseaz
stng se va mica anterior i spre dreapta, pn cnd linia traiectoriile pe placua fixat pe dinii maxilari.
median a mandibulei se suprapune cu linia median a feei.
Micarea limit spre dreapta se face n acelai fel. Micrile limit se pot executa la diverse grade
de deschidere a gurii. Cu ct deschiderea este mai mare, cu att amplitudinea micrilor limit se reduce
(fig.3.9.).
Condilul de partea dinspre care se face micarea, sub
aciunea contraciei pterigoidianului extern inferior, determin
o micare a condilului opus denumit micarea lui Bennett.
Micarea lui Bennett este o micare de lateralitate a
condilului. Ea se nregistreaz i se transpune pe articulator.
In cursul excursiilor laterale ale mandibulei apar
micri condiliene adiionale la cele de rotaie i translaie din
deschiderea gurii. De exemplu, la micarea mandibulei spre
dreapta, condilul drept face o micare spre dreapta i uor
posterior. n acelasi timp, condilul stng face o micare
medial (tot spre dreapta) anterior i uor n JOS (fig.3.10.).
Micarea de rsucire" lateral este cunoscut ca
micarea lui Bennett. Ea poate fi definit ca o micare a
Fig. 3.8. Micri limit n plan
ntregii mandibule spre partea lucrtoare. Ea apare din cauza
orizontal.
influenei restrictive a ligamentului temporomandibular asupra condilului
de partea lucrtoare i ntr-o oarecare msur, de ctre peretele median al cavitii glenoide de partea

79

Fig.3.9.
nregistrarea
micrilor
limit
ale
mandibulei
n
plan
orizontal, la diverse grade
de deschidere a gurii.

nelucrtoare. Msurat n plan orizontal micarea este de aproximativ


0,75-1,5mm. Deplasarea lateral poate s apar imediat, timpuriu sau
progresiv. Unghiul format ntre micarea antero-lateral a condilului
orbitant, de partea nelucrtoare i o micare protruziv rectilinie este
descris ca unghiul Bennett sau angulaia condilian. Exist o corelaie
direct ntre mrimea unghiului Bennett i mrimea micrii Bennett a
condilului pivotant. Morfologia ocluzal a dinilor laterali este influenat
de caracteristicile micrii. nregistrarea intraoral, cu vrful unghiului
gotic, corespunztor relaiei centrice, se practic mai rar. Mai frecvent
utilizat este nregistrarea extraoral cu ajutorul pantografelor.
Micrile
funcionale
n
plan
orizontal
din
cursul
masticaiei se produc cel mai adesea n jurul poziiei de IM. Pe msur ce
bolul alimentar este fragmentat, amplitudinea micrii se reduce,
apropiindu-se de poziia de IM. Distana dintre arcadele dentare scade
treptat. Poziia mandibulei n IM este dictat de configuraia ocluzal a
dinilor.

Fig. 3.10. a i b. Micare de lateralitate a mandibulei spre dreapta n plan orizontal. Deplasarea lateral
a condilului de partea lucrtoare de la Wi la W;. De partea de balans condilul se deplaseaz de la C la punctul B. Unghiul
BG este unghiul lui Bennett, format de planul sagital i o linie trasat ntre C i B; c. Micare limit n plan orizontal.
CR=Relaie centric, COOcluzie centric, MRl i MR2= Micri funcionale n faza iniial i final a masticaiei (dup
Ramtjord).80

3.1.3. MICRI LIMIT N PLAN FRONTAL


Micarea n plan frontal este o micare de lateralitate pur (fg. 3.11.). Ea a fost mai puin
studiat. nregistrarea grafic are aspectul general de scut. Graficul prezint un platou superior i
o poriune lateral. Platoul superior este determinat de conformaia dinilor. Cnd mandibula se
deplaseaz cu un uor contact interdentar din poziia de RC la stnga sau la dreapta, versantele
dentare de partea lucrtoare (adesea caninul) ghideaz mandibula n direcie lateral i
inferioar. Partea spre care se mic mandibula este partea lucrtoare, iar cea dinspre care se
face micarea poart numele de parte nelucrtoare.
Micarea limit n plan frontal variaz mult de la un individ la altul. Unghiul inferior al
micrii este influenat de gradul de acoperire a dinilor .
antagoniti.
Micarea lateral este limitat i influenat de
structurile articulare, muchi, ligamente. Planul
superior este determinat de dini. El variaz n funcie
de anatomia dentar, de tipul de ocluzie i de gradul de
uzur.
Micarea de lateralitate se reduce n amplitudine
pe msur ce gura se deschide.
Exist 4 micri limit n plan frontal (fig.3.12.):
- micare limit superioar lateral stng;
Fig. 3.11. Micare de lateralitate in plan
- micare de deschidere lateral stng;
frontal
- micare limit superioar lateral dreapt;
- micare de deschidere lateral dreapt;
i o micare funcional.
Micarea limit superioar lateral stng pornete din IM i se
execut spre stnga.
Traiectul iniial este determinat de morfologia dinilor i de
relaiile interdentare. Influene secundare vin din partea raportului
condil-disc - cavitatc glenoid i din partea morfologiei condilului
pivotant.
Limita maxim lateral a micrii este determinat de
ligamentele articulaiei pivotante.
Pacienii cu bruxism au un grad de acoperire redus i suprafee
ocluzale plane, datorit uzurii. La acetia planul superior are un aspect
diferit de cel al persoanelor cu ocluzie psalidodont.
Inregistrarea de partea stng nu poate fi identic CU cea de
partea dreapt. Inevitabil exist mici diferene ntre contactele
interdentare.
Din poziia lateral extrem superioar, micarea de
Fig. 3.12. Micri limit ale
deschidere apare sub forma unui traseu lateral convex. Pe msur ce mandibulei n plan frontal. 1 -Lateral
mandibula se apropie de deschiderea maxim, ligamentele se ntind i
superior stnga; 2 -Deschidere lateral
apare o micare spre linia median.
n plan frontal se realizeaz micri funcionale (m masticaie stng; 3 -Lateral superior dreapta; 4
-Deschidere lateral dreapta.
i fonaie) de o amplitudine mult mai mic dect micrile limit.
n cursul micrilor de lateralitate se realizeaz fragmentarea C0=ocluzie centric (IM); PP = poziie
alimentelor.

81

i micarea n plan frontal se execut n jurul poziiei de IM.


La europeanul contemporan micrile verticale sunt reduse.
La cei cu suprafeele ocluzale plate (aborigenii din Australia) micarea de lateralitate are
o amplitudine cu mult mai mare. Ciclul masticator are forma unui oval. Alunecarea lateral din
IM n poziia lateral extrem este de 2,8 mm la aborigeni. La europeni ea este jumtate din
aceast valoare.
Micrile limit sunt realizate de ctre pacient sau sunt ghidate de ctre medic.
Micrile limit coincid uneori cu fazele terminale ale micrilor funcionale. n bruxism
pot s coincid pe o distan destul de mare.
Se pot realiza nregistrri compozite ale micrilor mandibulei n dou sau trei planuri.
Importana clinic a micrilor limit
-Micrile limit constituie un ajutor i un ghid n examinarea pacienilor i n aprecierea
diferitelor componente ale sistemului stomatognat.
- nregistrarea lor are valoare n stabilirea diagnosticului de normal sau de disfuncie.
- Studierea micrilor limit ajut la stabilirea planului de tratament.
- nregistrarea micrilor limit se folosete n programarea articulatoarelor adaptabile i
semiadaptabile.
- Micrile limit sunt reproductibile, avnd rol n transferul de informaie.
- Micrile funcionale nu sunt reproductibile, fiind variabile.

3.2. DETERMINANTII MICRILOR MANDIBULEI

In condiii de sntate exist o armonie funcional ntre morfologia dinilor i structurile


care controleaz micrile mandibulei. Aceste structuri se mpart n dou categorii:
- cele care influeneaz micarea poriunii posterioare a mandibulei;
- cele care influeneaz micarea poriunii anterioare a mandibulei.
Factorii de control posteriori sunt elementele
articulare ( ATM ). Factorii de control anteriori sunt
dinii frontali.
Dinii laterali se gsesc ntre cei doi factori de
control. Ei sunt influenai de factorii de control n
grade variabile, n funcie de apropierea fa de
acetia(fig. 3.13.).
Ghidajul condilian (factor de control posterior)
Cele dou ATM realizeaz ghidajul posterior
al mandibulei. Ghidajul condilian este considerat ca
un factor fix, deoarece n condiii normale rmne
nemodificat n decursul anilor. Modificrile apar n
Fig. 3.13. Armonia dintre ghidajul condilian i ghidajul
anterior asigur dezocluzia necesar pentru micrile
fiziologice ale mandibulei.

82

condiii patologice, cum ar fi: fracturi, artroze, intervenii chirurgicale.


Cnd condilul prsete poziia de relaie centric, el coboar pe panta tuberculului
articular. Gradul de coborre depinde de unghiul pantei tuberculului articular. Dac panta este
nclinat (45-600), atunci i traseul condilului va fi abrupt i micarea vertical a condilului va
fi mai accentuat. Cnd panta tuberculului articular este turtit, traiectul parcurs de condil va fi
mai lin, cu o component vertical mai redus.
Unghiul de ghidaj condilian reprezint unghiul descris de traiectul condilului m raport cu
un plan orizontal de referin. Acest unghi de ghidaj condilian se msoar indirect. n funcie de
valoarea lui fixm un dispozitiv al articulatorului n care montm modelele de studiu sau de
lucru.
Pe lng micarea de coborre i alunecare anterioar a condilului, mai apare i una de
lateralitate, micarea Bennett. Condilul orbitant (de parte nelucrtoare) descrie un unghi de
ghidaj mai mare dect unghiul condilian descris n micarea de protruzie, deoarece panta
versantului intern al cavitii glenoide este mai nclinat dect panta tuberculului articular (fig.
3.14.). nlimea i nclinarea cuspizilor dinilor laterali i adncimea anurilor dinilor
antagoniti depind de unghiul de nclinare a pantei condiliene. Dac panta este mai abrupt,
dinii posteriori pot fi mai cuspidai. Dac unghiul este mai mic, dinii laterali vor avea o
cuspidare mai redus.
Aceste concluzii nu se refer numai la nlimea cuspizilor, ci i la panta mezial i
distal a acestora. Dac unghiul condilian este de 45, atunci unghiul descris de pantele
cuspidiene cu vrful cuspidului nu poate depi 45.
Tot n cadrul ghidajului posterior trebuie s includem i micarea de lateralitate a lui
Bennett, deci n ce msur contribuie traseul i nlimea
cuspizilor la micarea de lateralitate. Fiecare cuspid trebuie s
posede un traseu propriu n micarea de lateralitate.
Capacitatea condilului de a se deplasa nainte i n jos
pe panta tuberculului articular i simultan de a se roti pe
suprafaa inferioar a discului permite mandibulei s urmeze
traiectul dictat de ghidajul anterior. In acelai timp poate s
menin separarea mandibulo-maxilar n segmentul posterior.
Ghidajul anterior
Noiunea de ghidaj anterior este legat de modificarea
conceptului de ocluzie balansat aplicat la dentaia natural.
Promotorii ocluziei nebalansate" consider c aceasta este
mai biologic (39).
Contactele ocluzale nocive din zona posterioar pot fi Fig.3.14. Micarea Bennett. Deplasarea
condilului orbitant-(de partea
prevenite, pe lng cei doi condili - prin ghidaj condilian, de
nelucratoare) este n jos, nainte i n
ctre dinii frontali prin ghidajul anterior.
centru.
Potenialul dinilor anteriori de a fi factori de ghidaj pentru prevenirea contactelor
nocive
posterioare este legat de factori mecanici i neuro-musculari. n esen este vorba de rolul
dinilor frontali de a separa dinii posteriori n cursul micrilor excentrice ale mandibulei.
Dinii frontali dispun de un avantaj mecanic m comparaie cu dinii posteriori. Fiind mai
la distan de punctul de sprijin, raportul de prghie este mai favorabil cnd se contract
muchii ridictori ai mandibulei (muchii masticaiei). Acest avantaj este evident cnd se
compar
83

eficiena mucrii unui aliment consistent, cu dinii frontali sau cu molarii (fig. 3.15.). Dar,
datorit nclinrii axului dinilor frontali, avantajul mecanic la solicitri mari este relativ.
Pentru nelegerea complet a rolului ghidajului anterior i implicit a dezocluziei
laterale trebuie implicate mecanismele neuro-musculare.
n afar de proprioceptorii parodontali intervin i proprioceptorii buzelor, limbii,
obrajilor, mucoasei, pielii i muchilor. Toi proprioceptorii monitorizeaz tot timpul poziia
mandibulei i trimit informaii la centrii nervoi
(fig. 3.16.).
Dinii cei mai sensibili la schimbrile de
presiune sunt incisivii centrali, urmai n ordine de
incisivii laterali, canini, premolari i molari, care
sunt cei mai lipsii de sensibilitate (Kawamura i
colab. 1967).Pentru realizarea ghidajului anterior
eficient sunt necesare lungimi normale i suprafee
ocluzale fr uzuri anormale. Lungimile medii
cervico-incizale
la maxilar sunt urmtoarele: incisiv central 11
mm; incisiv lateral cu 1 mm mai scurt; canin 11
Fig. 3.15. Contracia muscular, notat convenional cu 12mm.Incisivii inferiori au lungimea de 9-10 mm,
100, acioneaz asupra dinilor posteriori cu o valoare de caninii 1112 mm (Wheeler 1974).
70 i asupra dinilor frontali cu o foi- mai redus, de 30.
Distana mai mare de punctul de sprijin explic avantajul
mecanic al dinilor frontali.

Fig. 3.16. Pe lng proprioceptorii parodontali. poziia mandibulei este monitorizat i de


proprioceptori ai buzelor, limbii, obrajilor, mucoasei, pielii i din muchi. Informaiile
aferente, cu rol de feedback, ajung la SNC.

n condiiile ideale de acoperire a frontalilor inferiori de ctre cei superiori, marginile incizale
ale frontalilor inferiori ating suprafeele palatinale ale frontalilor superiori la aproximativ
jumtate distan dintre jonciunea smal - cement i marginea incizal, n poziia de IM (fg.
3.17.). In limitele morfologiei normale, acoperirea va fi oferit de suprafee ct mai apropiate
ntre ele.
84

este mai bine s se greeasc prin exagerare dect s se realizeze raporturi prea reduse sau prea
axe. De exemplu este relativ uor s se corecteze o restaurare protetic prea lung sau cu aporturi
uor exagerate, dar este aproape imposibil s se corecteze o coroan dup fixarea ei permanent.
Treimea incizal a dinilor frontali controleaz practic potenialul de ghidaj al dinilor
interiori. Pentru ca ghidajul s fie eficient, vrful caninului superior trebuie s se gseasc n
imbrazura situat distal de caninul inferior, incisivul lateral superior s fie cu un mm mai scurt
dect incisivul central, iar forma arcadelor dentare frontale, superior i inferior, s fie
corespunztoare pentru realizarea contactelor ocluzale n IM.
Premiza morfologic a ghidajului anterior este nclinarea incisivilor superiori i inferiori
spre vestibular, formnd un unghi de 12 - 28 cu o
inie de referin vertical. Ca urmare, ntre incisivi
se stabilete un unghi de 130 - 135,aport favorabil .
att din punct de vedere estetic ct i funcional.
nclinarea vestibular a dinilor frontali
sugereaz faptul c acetia nu rezist la solicitri
mecanice. n IM, contactul dintre marginile incizale
inferioare i suprafeele palatinale ale antagonitilor
se reduce la o distanare de grosimea a 1-2 foie de
igar. Contactul la nivelul dinilor frontali nu este
necesar, deoarece dinii frontali nu menin DVO.
Premiza i caracteristicile ghidajului anterior sunt
condiionate de relaiile dinilor interiori m plan Fig. 3,17. Raport interincisiv care asigur ghidajul
orizontal i vertical
anterior i poziionarea mandibulei n IM.
Distana orizontal de acoperire a frontalilor
inferiori de ctre cei superiori este distana dintre marginea incizal a incisivilor superiori i
suprafaa vestibular a incisivilor inferiori n [M. Ca termen tehnic poart numele de overjet,
spaiu de inocluzie sagital sau treapt sagital.
n plan vertical vorbim de o suprafa de acoperire vertical, care reprezint distana
dintre marginile incizale ale incisivilor
antagoniti. termenul corespunztor este
de
overbite. Valoarea normal a
overbite-ului este de aproximativ 4 mm.
Cnd mandibula face o micare de
propulsie cu contact dentar, suprafeele
palatinale
ale
frontalilor
superiori
determin traseul urmat de mandibul.
Acoperirea vertical i treapta
sagital Influeneaz calitatea i mrimea
ghidajului [fig.3.18.).
Nu n toate situaiile clinice se
realizeaz raporturile ideale descrise mai
sus. Variaiile rezult din dezvoltarea i
creterea
inegal
n
proporii
a
maxilarelor.
Fig. 3.18. Triunghiul lui Slavicek. Panta incisiv este o
variabil definit de gradul de acoperire vertical i treapt sagital

85

La o mandibul subdezvoltat exist raporturi distalizate la nivelul molarilor (clasa a II-a


Angle). Marginea incizal inferioar are contact cu treimea gingival a suprafeei palatinale
superioare, realizndu-se o ocluzie adnc distalizat.
Cnd mandibula este mai dezvoltat dect maxilarul, se realizeaz n cel mai bun caz
raporturi frontale cap la cap (clasa a III-a Angle).
Dac discordana este i mai mare, apare o treapt negativ. n aceast situaie nu exist
contacte n zona frontal, ci doar o acoperire invers..
Mai exist i o acoperire vertical negativ, n care dinii frontali nu se ntlnesc n nici o
micare. ntre incisivii superiori i cei inferiori se observ un spaiu. In aceste condiii dinii
frontali nu realizeaz ghidaj anterior.
n mod normal ghidajul anterior se realizeaz din poziia de contact n intercuspidare
maxim i pn la marginea incizal a incisivilor superiori. Toat suprafaa palatinal a
incisivilor superiori devine o pant de ghidaj pentru micrile mandibulei.
Caracteristicile ghidajului incisiv
- Suprafaa de ghidaj se ntinde ntre punctul de sprijin n IM i marginea incizal.
- Ghidajul incisiv trebuie s permit o dezocluzie imediat i total a tuturor dinilor
posteriori.
- Dezocluzia depinde de suprafaa de acoperire vertical i de treapta sagital. 0 acoperire
mare i un surplomb (treapt sagital) mic duc la o dezocluzie imediat i important a dinilor
posteriori.
0 treapt sagital mare i o acoperire mare permit de asemenea o dezocluzie important,
dar mai lent, planul de ghidaj fiind mai nclinat.
- Ghidajul incisiv trebuie s conduc micarea de protruzie pe un traect rectiliniu n plan
sagital median de la punctul de sprijin n intercuspidare maxim, la poziia cap la cap a
incisivilor.
- Exist o corelaie ntre gradul de acoperire a dinilor i mrimea cuspizilor dinilor
laterali, profunzimea fosetelor.
Cnd exist un grad de acoperire de 2-4 mm (normal mediu), se produce o dezocluzie
imediat i total a dinilor posteriori n protruzie, cu condiia s nu existe o cuspidare prea
accentuat a acestora.
La o acoperire mai marc de 4 mm apare riscul ca marginea incizal inferioar s
traumatizeze gingia liber, a incisivilor superiori (palatinal).
0 acoperire mai mic de 2 mm presupune existena unor cuspizi ai dinilor posteriori mai
puin pronunai i a unei curbe Spee mai puin accentuat. Numai n aceste condiii se va
produce n protruzie dezocluzia imediata a dinilor poeriori.
In decursul anilor au fost formulate multiple concepte ocluzale. Cel mai recent dintre
acestea este conceptul ocluzal al proteciei mutuale (reciproce).
n formularea cea mai general, n poziiile centrice sau excentrice ale mandibulei, unii
dini, sau grupe de dini, sunt mai capabili s suporte solicitri ocluzale dect alii. Pe aceast
cale protejeaz ali dini sau grupe de dini de solicitrile nefavorabile,
n sens restrns, protecia mutual se refer la rolul dinilor anteriori de a asigura o
dezocluzie selectiv n micrile excentrice ale mandibulei. Sunt protejai dinii posteriori de
coliziuni traumatice.
Dinii posteriori asigur la rndul lor protecia dinilor frontali, prelund presiunile
exercitate de fora de contracie muscular n intercuspidare maxim. In acelai timp asigur
sprijin pentru componentele condiliene ale TM. In plus stabilizeaz mandibula att n plan
vestibulo-oral, ct i mezio-distal. La dezocluzia dinilor posteriori particip i condilii.

86

Tuberculul articular i suprafeele palatinale ale dinilor anteriori sunt suprafeele de


ghidaj. Ghidajul dentar trebuie s fie n armonie cu ATM i cu sistemul neuromuscular. Numai
n aceste condiii se poate preveni disfuncia temporo-mandibular.
Relaia dintre ghidajul anterior i posterior
Dat fiind importana factorilor de control, anterior i posterior, s-a ncercat s se
gseasc o corelaie ntre ghidajul condilian i concavitile dinilor frontali, att n plan vertical
ct i orizontal. S-a postulat c ghidajul anterior ar trebui s fie corespunztor ghidajului
condilian. Ghidajul condilian este condiionat de unghiul pantei tuberculului articular i de
micarea Bennett. Cu ct micarea condilian este mai orizontal (reducerea unghiului pantei
tuberculului articular cu creterea amplitudinii micrii Bennett), cu att i concavitile
palatinale ale dinilor frontali vor fi mai mari pentru a reflecta caracteristicile micrii.
Corelaia, dei postulat nu poate fi demonstrat. Studiile pertinente sugereaz c unghiul
pantei tuberculului articular nu este corelat cu vreo relaie ocluzal specific. Cu alte cuvinte,
factorii de ghidaj anteriori i posteriori sunt independeni unul fa de cellalt. Sunt independeni
dar funcioneaz mpreun n ghidarea micrilor mandibulei. Conceptul are importan
deosebit deoarece ghidajul anterior poate fi influenat cu ajutorul restaurrilor, inclusiv
protetice. Modificarea ghidajului anterior poate fi inclus n tratamentul tulburrilor funcionale
ale sistemului stomatognat.
n ansamblul noiunilor de ocluzologie, se consider c ghidajul anterior ocup locul doi
ca importan dup IM, care ofer stabilitate mandibulei.

3.3. MICRILE FUNCIONALE I PARAFUNCIONALE

Micrile funcionale ale mandibulei se nscriu n perimetrul micrilor limit. Ele nu


sunt reproductibile. Sunt reprezentate de masticaie, fonaie, deglutiie.
Micrile parafuncionale se produc n afara funciilor de baz: masticaia, deglutiia i
fonaia. Dintre micrile parafuncionale cele mai importante sunt cele legate de bruxism,
deoarece au un rsunet deosebit asupra funcionalitii ntregului sistem stomatognat.
Masticaia este definit ca actul de triturare al alimentelor. Reprezint stadiul iniial al
digestiei. Alimentele frmiate formeaz bolul alimentar care va fi nghiit cu uurin.
Masticaia, la fel ca i mersul, este un proces nvat, fiind sub dependena scoarei
cerebrale. Analogia poate fi continuat. Evitarea contactelor excentrice dintre dinii antagoniti,
din cursul masticaiei, poate fi asemuit cu reflexul nvat al mersului cnd picioarele trec foarte
aproape de duumea, dar nu o ating.
Majoritatea proceselor implicate n meninerea vieii sunt automate. De exemplu
meninerea ritmului cardiac, presiunea sanguin, digestia etc.
Alte activiti pot fi realizate doar voliional: vorbirea, cititul.
ntre aceste dou extreme, se gsesc cel puin trei procese: locomoia, respiraia i
masticaia.

87

Exist un control voluntar decizional, dar n desfurare procesul este automat.


Automatismul este dirijat prin circuite specializate din trunchiul cerebral sau mduva spinrii,
care se numesc generatori centrali de tipar (pattem).
Controlul masticaiei de ctre generatorul central de tipar a fost divizat m dou procese
distincte:
1. Generarea ritmului sau reglator al timpului ct dureaz un ciclu masticator;
2. Activarea unor grupe neuronale premotorii care controleaz activarea sau inhibarea
neuronilor motori. Mestecarea nu const dintr-o simpl i succesiv deschidere i nchidere a
gurii, ca de robot. Senzorii periferici controleaz procesul n funcie de mrime, consisten,
textur i localizare m gur. Masticaia const n micri ritmice de nchidere i deschiderea
gurii, formnd un ciclu masticator. Reprezentarea grafic este similar unei picturi de lacrim
(fig. 3.19.).
Intr-un ciclu masticator distingem o faz de deschidere a gurii, de coborre a mandibulei
i o faz de nchidere a gurii, de ridicare a mandibulei. Ultima poate fi subdivizat la rndul ei n:
faza de strivire (mestecare), fr contact interdentar i faza de frecare.
Ciclurile se repet pn cnd alimentele
sunt frmiate. Intr-o micare masticatorie n plan
frontal apar urmtoarele secvene:
In faza de deschidere, mandibula coboar
din poziia de IM pn la o separare a incisivilor
de 16-18 mm. Micarea de nchidere este
precedat de o micare de lateralitate de 5- 6 mm
fa de linia median. In prima faz de nchidere
se poziioneaz alimentele ntre dini (faza de
mestecare, strivire). Pe msur ce dinii se apropie
se reduce deplasarea lateral.
La o separare de 3 mm a mandibulei de
maxilar urmeaz micarea de revenire n IM. In
condiiile acestei separri minime de 3 mm exist
urmtoarele rapoarte interdentare de partea
lucrtoare: cuspizii vestibulari ai dinilor laterali
inferiori se afl n dreptul cuspizilor vestibulari
ai dinilor laterali maxilari.
Dup captarea alimentelor ntre cele dou
Fig.3.19. nregistrarea n plan frontal a ciclului
suprafee
ocluzale, urmeaz faza de frecare i de
masticator
contact interdentar. Dac pn n acest moment
micarea a fost ghidat de contracia muscular i de ligamente, de acum micarea este ghidat
de morfologia ocluzal a dinilor antagoniti pn n poziia de IM, cnd pantele cuspidiene trec
unele peste altele. In acest moment se produce frecarea (mcinarea) i forfecarea alimentelor.
Micrile masticatorii. ntre introducerea alimentelor n gur i pn la nghiirea bolului
se produc n jur de 15 ocuri masticatorii (12). La introducerea alimentelor deschiderea gurii este
mai ampl. Micarea vertical diminueaz n progresie liniar pe msur ce masticaia evolueaz
spre deglutiie. Reducerea amplitudinii este de obicei mai mare la alimentele moi dect la cele
consistente.
Paternul masticator variaz n funcie de consistena alimentului (fig. 3.20.). Primele
ocuri masticatorii ale unui bol rezistent se termin nainte de atingerea poziiei de IM. Inainte
de a se ajunge n nchidere complet micrile mandibulei nu se opresc. Abia cnd se atinge IM
se produce oprirea micrilor mandibulei 194 milisecunde la indivizii cu ocluzie bun. Condilul

88

de partea lucrtoare ajunge n poziia cea mai superioar nainte de IM. Condilul nelucrtor ajunge n
poziia terminal m acelai timp cu intercuspidarea maxim. n masticaie nu exist micare n axa
balama.

Masticai
a
unilateral
stng

Fig. 3.20. Influena consistenei alimentelor asupra micrilor masticatorii. Amplitudinea n plan orizontal este
mai mare la alimentele mai consistente. 0 excepie este guma de mestecat, traseul n deschiderea gurii fiind
spre partea nelucrtoare (dup Lundeen).

Masticaia se face de obicei bilateral. Observaiile arat ns c 78% din indivizi au o


parte preferenial. Este partea n care se realizeaz contactele maxime n micarea de
lateralitate. Ceilali alterneaz o parte cu alta.
Contactul dentar mediu n cursul masticaiei este de 194 ms n faza final a
masticaiei. n momentul deglutiiei contactul interdentar este mai lung. Aceste contacte
influeneaz tot ciclul masticator prin informaii fumizate centrilor nervoi cu privire la ocul
masticator. Astfel este programat amplitudinea de deschidere i de frecare, precum i fora
de contracie corespunztoare calitii bolului alimentar.
Se realizeaz un mecanism feed-back care dirijeaz ciclul masticator urmtor n
funcie de caracteristicile alimentelor.
i conformaia ocluzal influeneaz tipul micrilor masticatorii. Dac cuspizii sunt
nali i fosetele adnci, vor predomina micrile verticale. Dac suprafeele ocluzale au fost
decuspidate, prin uzur, este favorizat micarea de lateralitate mai ampl (fig. 3.21.).
n principiu, micrile masticatorii trebuie s fie ct mai verticale. Ele trebuie
stimulate prin educaie, n faza de nvare a masticaiei i favorizate prin ghidajul anterior
(fig. 3.22.).nregistrarea micrilor nu reflect numai starea funcional de la nivelul
suprafeelor dentare, ci i cea a ATM. In caz de afectare micrile masticatorii vor fi mai
neregulate, mai puin ample, cu un ritm mai lent.
Paraluncia const n antrenarea pe cale fiziologic normal a musculaturii
scheletice voluntare n a realiza comportamente care sunt lipsite de finalitate funcional i
sunt potenial
89

destructive. Aceste comportamente dac apar ocazional nu se consider a fi anormale, dar


repetarea lor cronic le eticheteaz ca parafuncii. Se consider parafuncii bruxismul,
sugerea degetelor i a diverselor obiecte, poziionarea anormal a mandibulei.

Fig, 3.21, nregistrarea micrilor limit i a celor masticatorii (n plan frontal). Ciclul
masticator este influenat de conformaia suprafeelor ocluzale. a.Ocluzie bun;
b.Bruxism (suprafee cu uzuri dentare); c. Malocluzie (dup Lundeen i colab.)

Fig. 3,22. Micare masticatorie n plan frontal.


Uzura dinilor favorizeaz micrile orizontale (A).
Integritatea morfologica i poziional a caninilor
asigur predominenta micrilor verticale n faza
final a ciclului masticator (B), cu efect favorabil
asupra parodoniului i a structurilor dure.

Activitile funcionale i cele


parafuncionale sunt entiti clinice diferite.
Primele sunt activiti musculare controlate
funciile desfurndu-se cu afectare
structural minim. Datorit reflexelor
protectoare, interferenele interdentare au efect
inhibitor asupra activitii musculare. Astfel
activitile funcionale sunt influenate
direct de factorii ocluzali.
Activitile parafuncionale pare-se c
sunt controlate prin alte mecanisme.
Interferenele ocluzale n loc de efect inhibitor
au aciune de provocare a activitilor
parafuncionale.
Rolul interferenelor ocluzale n
declanarea bruxismului rmne totui un
domeniu de disput. Nici susinerea i nici
negarea nu poate fi fcut cu destul
certitudine. Fiecare dintre poziii este susinut
cu argumente. Bruxismul exercita un efect
destructiv asupra componentelor sistemului
stomatognat. 0 prim cauz ar fi
hiperactivitatea

90

muscular. Forele care se dezvolt n bruxism sunt incomparabil mai mari dect n timpul
funciilor normale. Se apreciaz c n timpul zilei n masticaie i deglutiie se dezvolt 3600
kg/sec/zi. Prin bruxism se dezvolt 12.200 kg/sec/zi (25).
0 ncletare cu durata de 20-60 sec provoac durere muscular. Bruxismul se exercit
absolut incontient.
Pe lng mrimea forelor de contracie i durat intervin n aciunea nociv i direcia
forelor. n masticaie i deglutiie predomin forele verticale. n frecarea bruxistic a dinilor
solicitrile sunt orizontale i/sau oblice. n orice caz paraverticale, ceea ce solicit mai mult
parodoniul de susinere i ATM. Contracia bilateral ntr-o poziie excursiv impune condilului
controlateral o poziie instabil, care se asociaz i cu dezocluzia dinilor i se nsoete cu
afectare, pe lng suferina articular. Poziia excentric a mandibulei se reflect i n paternul de
uzur a dinilor.
0 alt trstur a bruxismului este tipul de contracie muscular. Activitatea funcionali se
desfoar prin contracii musculare ritmice. Contracia izotonic permite o continu irigare
sanguin. n bruxism contracia este izometric, se modific doar tonusul muscular, circulaiasanguin este jugulat, acumularea de metabolii intermediari explicnd simptomatologia
muscular.
Semnele clinice i simptomele datorate bruxismului sunt: uzura excesiv a dinilor,
hiperestezie pulpar, hipertrofia muchilor ridictori ai mandibulei, dureri i disfuncie ATM.
Se descriu dou forme de bruxism: nocturn i diurn. Exist fapte care susin ipoteza c
bruxismul nocturn este o tulburare de somn corelat cu starea emoional a individului. S-a
demonstrat c la unii indivizi exist corelaie evident ntre evenimentele stressante din cursul
zilei i debutul bruxismului nocturn. n perioada relativ lipsit de stress, activitatea bruxistic
nocturn a diminuat. n plus, proflul psihologic al celor ce practic bruxismul prezint tulburri
nervoase minore i un nivel mai mare de ostilitate, anxietate, hiperactivitate i agresivitate dect
profilul celor ce nu prezint bruxism. Corelarea atributelor emoionale cu bruxismul nocturn
sugereaz originea n sistemul limbic. Pledeaz pentru aceast ipotez observaia c bruxismul se
nsoete adesea de semne de activitate simpatic crescut: ritm respirator i cardiac crescut.
Hipotalamusul care este parte a sistemului limbic exercit control asupra sistemului nervos
autonom.
Bruxismul nocturn se manifest sub dou forme: ncletare (bruxism centric) sau
frecarea dinilor (bruxism excentric).
Se descrie o anumit corelaie ntre fazele de somn i parafuncie. Bruxismul apare m faza
de trecere de la somnul profund la somnul superficial, n faza micrilor rapide oculare (REM).
Periodicitatea este de 90 de minute, iar durata pe timpul unei nopi este de 5-11 minute.
Episoadele singulare dureaz 2040 secunde.
Activitile parafuncionale diurne sunt mai variate. Pe lng ncletarea i frecarea
dinilor se pot meniona obiceiurile orale incontiente (mucarea obrajilor, sugerea policelui,
obiceiuri posturale neobinuite), obiceiuri legate de profesie (mucarea creioanelor, acelor,
cuielor, meninerea de obiecte cu brbia: telefon, vioar).
Bruxismul diurn este provocat de frustrare, anxietate i fric.
Bruxismul centric se manifest ca strngerea cu for a dinilor. Ocazional se observ la
persoane care se concentreaz sau execut un efort fizic. Maseterii se contract periodic fr
legtur cu ceea ce face mna.
Aceste activiti fr obiect (in de sistemul reticular) le observm zilnic: la condusul
mainii, citire, scris, btut la main sau imprimant, ridicarea unor obiecte grele.
91
n linii mari exist dou mecanisme de descrcare a stressului. Primul este extrem.
Indivizii care reacioneaz prin strigte, care ip, njur, lovesc, arunc obiecte, etc. Sunt

indivizi care se calmeaz prin accese de furie.


Dei mecanismul extern de descrcare este probabil sntos, accesul de furie nu este
considerat ca un comportament adecvat. Intervine inhibiia impus de societate. De aceea multe
persoane folosesc al doilea mecanism de descrcare, cel intern. Ei reacioneaz prin ulcer gastric
(ulcer de stress), colit, hipertensiune, diferite tulburri cardiace, astm i un alt semn, adesea
neglijat: activitatea parafuncional. Se pare c este mecanismul de descrcare a stressului de
departe cel mai frecvent. Hiperactivitatea muscular apare foarte des la cei supui la diveri
stressori.
Dar, perceperea stressului, intensitatea lui, variaz de la un individ la altul. Ceea ce pentru
unii este un stressor, pentru alii nu este. Este greu s se aprecieze intensitatea la un individ dat.
Mecanismul exact prin care stressul emoional crete hiperactivitatea muscular nu se
cunoate n detalii.

3.4. ORGANIZARE OCLUZIEI - GHIDAJUL EXCURSIV AL


MANDIBULEI

Pentru realizarea unei armonii funcionale optime, trebuie s se asigure mandibulei


condiii pentru a efectua micri de alunecare netede, line, funcionale i dac se poate i
parafuncionale.
Acest concept implic contacte dentare de ghidare n cursul micrilor excursive.
Ghidarea este opusul defleciei.
Suprafeele incizale i ocluzale ale dinilor ghideaz mandibula n i din poziie de IM.
Ghidajul poate fi asigurat de unul sau mai muli dini. Exist trei tipuri de ghidaj:
- ghidaj maxim, cu balans general (bilateral);
- ghidaj segmentar sau funcia de grup;
- ghidaj canin (unidentar).
Contactele deflective, numite i contacte premature sau interceptive, sunt definite ca fiind
contacte ocluzale care deviaz mandibula de la un traiect normal de nchidere sau interfereaz cu
micrile de alunecare lin a mandibulei i/sau deflecteaz poziia condilului, dinilor sau
protezelor.
Nu exist o schem ideal de ghidaj ocluzal.

3.4.1 OCLUZIA CU BALANS GENERAL


In confecionarea protezelor totale, primii proteticieni au conceput o schem ocluzal care
s asigure contacte ocluzale m toate poziiile mandibulei, centrice i excentrice. Acest model
ocluzal denumit articulare balansat, presupune contacte ntre dinii maxilari i mandibulari n,

92
micarea protruziv, n micrile de lateralitate, dreapt i stng, bilateral precum i n poziia
centric. Aceast modalitate de abordare asigura stabilitate protezelor i astfel eficiena

masticatorie era mai bun. Gnatologii au aplicat iniial acest tip de ocluzie i la reabilitri de
amploare, cu proteze fixe, precum i la dentiia natural. Experiena clinic, datele de cercetare iau convins ns repede s abandoneze aceast abordare. Cea mai pregnant consecin a schemei
ocluzale a fost uzura exagerat a dinilor protetici, suprasolicitarea parodoniului de susinere i
suferinele ATM.
n prezent ocluzia balansat se consider corespunztoare doar pentru protezele totale i
protezele pariale mobilizabile de amploare chiar cnd dinii antagoniti sunt naturali.

3.4.2. OCLUZIA CU GHIDAJ DE GRUP

In micarea de lateralitate mandibula este ghidat din poziia de IM n poziia cap la cap
de ctre mai muli dini ai prii lucrtoare (inclusiv caninul). Este important s se produc
dezocluzia dinilor de parte nelucrtoare.
Avantajul acestui tip de ghidaj const m repartizarea solicitrilor pe o suprafa mai mare,
realizndu-se protecia parodontal a dinilor. Este foarte greu de echilibrat.
In condiii ideale n funcia de grup trebuie s fie inclus caninul, premolarii i uneori
cuspidul mezio-vestibular al primului molar. Contactele situate posterior de jumtatea mezial a
primului molar nu sunt de dorit. Solicitarea crete pe msur ce se apropie de vectorul forei i
punctul de sprijin.
Ghidajul de grup este acceptat ca un ghidaj fiziologic, funcional, care face parte din
arsenalul ocluziei funcionale. Se prefer contactele dintre cuspizii vestibulari i nu contactele
dintre cuspizii orali.
Nu este obligatoriu ca tipul de ghidaj s fe identic pe cele dou hemiarcade.

3.4.3 OCLUZIA CU GHIDAJ CANIN (PROTECIE MUTUAL)

In micarea de lateralitate doar caninul de partea lucrtoare ghideaz mandibula pe tot


traiectul. Toi ceilali dini vor fi m dezocluzie.
a. Particularitile morfologice ale caninului:
- Are rdcina cea mai lung dintre toi dinii.
- Osul alveolar din dreptul caninului este special structurat, avnd o tabl osoas mai
groas.
- Sensibilitatea proprioceptiv este mai fn i mai specializat dect la ceilali dini.

93
- Faa palatinal a caninului superior prezint o creast de smal axial (longitudinal),
care mparte suprafaa n dou pri, care servesc de ghidaj pentru dinii inferiori:
pentru creasta vestibulo-mezial a primului premolar inferior n micarea de
propulsie a mandibulei;

pentru cuspidul caninului inferior n micarea de lateralitate. Deci caninul


particip att la ghidajul anterior, ct i la cel antero-lateral. o Premizele pentru
realizarea ghidajului canin, pe care unii l consider funcia ideal:
- Caninul superior este distalizat cu jumtate de dinte fa de caninul inferior (clasa I-a
Angle ).
- La nivelul caninilor se realizeaz contact n poziia de intercuspidare maxim, deci ei
pot participa de la nceput la micarea de ghidaj.
- Acoperirea este mai mare la nivelul caninilor dect la nivelul incisivului lateral,
premolarilor i molarilor. Caninul va putea prelua repede micarea, naintea celorlali dini.
- Treapta sagital a caninilor este mai redus dect cea a incisivilor. Prin urmare caninul
va produce dezocluzia incisivilor n lateralitate.
- Incisivii laterali particip adesea la ghidajul canin.
n plus de avantajele morfologice i poziionale, caninul acioneaz ca un ruptor natural
de stress. Dup realizarea contactului receptorii parodontali trimit impulsuri la rdcina,
mezencefalic a trigemenului, inhibndu-se impulsurile musculare motorii. Reacia este de
relaxare a muchilor ridictori ai mandibulei, prin inhibarea impulsurilor motorii din muchii
ridictori ai mandibulei.
Caninii au un prag de excitabilitate la presiunile laterale mai mic dect ceilali dini.
Caninii prezint cea mai mare concentrare de mas neuronal la nivelul cilor ascendente.
Aceste date trebuiesc corelate cu studiile electromiografice care au demonstrat natura
inhibitorie a tuturor contactelor interdentare. Cu alte cuvinte, contactele dentare diminueaz sau
inhib activitatea muscular. Rspunsul inhibitor provine de la proprioceptorii i nociceptorii
parodontali.
In acelai timp tot prin studii electromiografice s-a sugerat c prezena de contacte oblice
(mediotruzive) la nivelul dinilor posteriori crete activitatea muscular. Ea este demonstrat, dar
nu i explicat. Oricum, aceste contacte trebuiesc evitate, n contextul unei ocluzii functionale.
Relaiile excentrice, stabilite n cursul micrilor mandibulei, pot fi apreciate mai corect printr-o
formulare negativ dect una pozitiv. Astfel, se vor evita contactele posterioare n micrile
protruzive, contactele de partea contralateral a micrii de lateralitate i contactele premature
sau neechilibrate de partea n care se execut micarea de laterotruzie. Sub aciunea forelor
mecanice consecinele vor fi destructive- n cel mai fericit caz vor fi tolerate- Adesea prin
mecanism de ocolire.
In micarea mandibulei cu contact protruziv pot s apar fore nocive pentru dini. La fel
ca n micrile de lateralitate, dinii anteriori sunt cei mai indicai s recepteze i s disipeze
aceste fore. Ca urmare, n protruzie contactul se va realiza la nivelul dinilor anteriori i nu a
celor posteriori. Contactul dintre dinii anteriori (ghidajul) va dezarticula dinii posteriori.
Contactele protruzive posterioare sunt nocive pentru sistemul stomatognat din cauza mrimii i
direciei forelor aplicate.
Este evident c dinii anteriori i posteriori funcioneaz diferit. Dinii posteriori n
funcionalitatea lor suport forele rezultate din nchiderea gurii. Forele acioneaz n axul lung
i sunt eficient disipate. Este consecina poziiei n arcada dentar. Dinii anteriori nu prezint n
arcad o poziie care s le permit s suporte fore puternice. De obicei sunt nclinai labial fa
de direcia de nchidere, fiind imposibil o solicitare axial. n condiiile unor contacte ocluzale
94
puternice, la nchiderea gurii, cu certitudine esuturile de susinere nu vor rezista i dinii se vor
deplasa labial. Este situaia clinic ntlnit n cazul pierderii dinilor posteriori.
Dinii frontali, spre deosebire de cei posteriori, se gsesc n poziii corespunztoare s
accepte forele rezultate din micrile excentrice ale mandibulei.
Se poate deci preciza c dinii posteriori funcioneaz eficient n stoparea mandibulei la
nchiderea gurii, n timp ce dinii frontali funcioneaz cel mai eficient n ghidajul excursiv al

micrilor mandibulei. Relaia descris a fost denumit ocluzia cu protecie mutual.


Micrile excursive ale mandibulei pot fi prezentate descriptiv, dar nu e voie s fie
tratate simplist. nclinarea pantei tuberculului articular al ATM i morfologia suprafeelor orale
ale dinilor frontali folosesc la ghidarea dezarticulrii dinilor posteriori cnd mandibula este
mobilizat excentric din poziia de intercuspidare maxim.
Au fost prezentate cele dou modaliti de dezocluzie a dinilor posteriori. n ocluzia cu
protecie canin, dezocluzia se produce ndat ce debuteaz micarea. Cuspizii mandibulari se
mic printre cei maxilari fr vreun contact interdentar.
In funcia de grup, cuspizii vestibulari ai dinilor laterali mandibulari se mobilizeaz n
jos, nainte i lateral n contact cu versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari, simultan
cu caninul. Se va face ns distincie ntre contactele ocluzale posterioare i interferenele din
micarea de lateralitate a mandibulei.
Uneori apar contacte dentare simultan cu ghidajul anterior care dezarticuleaz majoritatea
dinilor laterali. Se observ n cursul micrilor protruzive i antero-laterale i sunt considerate
fiziologice. In schimb contactele dentare posterioare care provoac dezocluzia dinilor anteriori
m timpul micrii excursive sunt m general considerate
potenial nocive.
Ocluziile clasice cu protecie canin sau cu
funcie de grup adesea nu se regsesc ca atare n
dentaiile naturale. Dei majoritatea tinerilor i a
adulilor tineri au o ocluzie cu protecie canin, marea
majoritate a populaiei adulte are un amestec de
protecie canin i funcie de grup. De exemplu,
caninul i molarul secund de partea lucrtoare pot avea
contact n timpul micrii de lateralitatc. 0 alt
observaie comun este c de partea lucrtoare exist o
ocluzie cu funcie de grup pe parcursul primilor
milimetrii i apoi pe restul micrii excursive va fi un
ghidaj cu protecie canin. Aceste diferene trebuie s
se reflecte n morfologia suprafeelor ocluzale ale
dinilor care urmeaz s fie restaurai. Observarea cu
atenie a modalitii de contact a dinilor adiaceni de
obicei poate servi ca ghid practic pentru aprecierea
contactelor ocluzale n micrile de lateralitate.
Dinii mandibulari care se gsesc la distan de Fig.3.23.ntimpulmicrilorexcursive,con
direcia de micare, prezint, n general, puine tactele ocluzale de partea nelucrtoare
nu trebuie sinterfere cu contactul
contacte ocluzale n micarea excentric. n cazul c se
dinilor frontali (a). Interferentele
produc, de obicei apar ntre versantele interne ale
ocluzale de partea nelucrtoare
cuspidului vestibular la mandibul i versantele interne mpiedic contactele diniior frontaii(b).
ale cuspidului palatinal la maxilar. Interferenele
ocluzale posterioare care produc dezocluzia dinilor
anteriori se consider potenial nocive (fig.3.23.). Aceste contacte pot s apar n cursul
masticaiei, n faza de contact interdentar.
n aceast faz, cnd viteza de ridicare a mandibulei scade, de obicei contactul interdentar
95
se produce la nivelul dinilor laterali de partea unde se gsete bolul alimentar. Alteori ns
contactul este de partea opus (Dubner).
Ca o concluzie, dup inseria lor restaurrile protetice se vor examina cu atenie pentru a
depista posibile contacte ocluzale de partea nelucrtoare.

3.5. RELAIA CENTRICA I SEMNIFICATIA EI

Relaia centric, ca noiune fundamental a sistemului stomatognat, nu poate fi abordat


fr a face o scurt incursiune istoric.
Problema poziiei centrice a mandibulei a fost discutat i cercetat de peste un secol.
Primii proteticieni confruntai cu restaurri protetice la indivizii edentai total au ghidat
mandibula n direcie posterioar, ntr-o poziie simetric stnga - dreapta pe care au denumit-o
relaie centric. n aceast poziie nu este posibil apariia unei asimetrii medio-laterale (stngadreapta).
Noiunea de RC este legat deci de primele concepte despre ocluzia n protezarea total:
ocluzia balansat i articularea balansat. Conceptul de ocluzie balansat, care includea ideea c
poziia cea mai posterioar a condililor era poziia funcional optim pentru refacerea ocluziei
n protezare, s-a extins i la restaurarea dinilor naturali (36). Ideea ocluziei balansate la dinii
naturali s-a dovedit a fi incorect i conceptul RC ca o poziie funcional a devenit un subiect
controversat.
In timp, a devenit evident c cei mai muli indivizi, cu dentaia natural, prezint o poziie
de IM care nu este perfect simetric, stnga - dreapta i este situat putin anterior de poziia cea
mai posterioar n care a fost ghidat mandibula. Aceast poziie este relativ centrat, m limitele
unei tolerane biologice scheletice i funcionale, iar forele musculare de o parte i alta, n
intercuspidare maxim sunt balansate.
Aplicarea conceptului centricitii mandibulei i ocluziei balansate la restaurarea dinilor
naturali s-a continuat pn n anii 1960. A persistat ns credina c pentru o funcionare optim,
IM trebuie s se produc atunci cnd condilii sunt n poziia cea mai retrudat n cavitile
glenoide.
La sfritul anilor 1970 premizele poziiei celei mai posterioare s-au schimbat i a fost
acceptat propunerea lui Dawson pentru definirea poziiei condililor n cavitile glenoide, cel
puin de ctre unele grupri gnatologice. Schimbarea concepiilor se reflect n Glosarul de
Termeni Protetici, unde termenul de RC este redefinit de la o ediie la alta.
Termenul de referin pentru centricitatea mandibular" era poziia condililor n
cavitile glenoide. Toate celelalte componente ale sistemului masticator, mai ales ocluzia,
trebuiau s reflecte aceast ideologie. Pn m anii 1980 poziia considerat ideal pentru condili
n cavitile glenoide (din punct de vedere gnatologic) era poziia cea mai posterioar. Realizarea
practic a poziiei s-a crezut a fi axa transvers orizontal (balama) de la care rotaia pur" ar
putea fi transferat la un articulator corespunztor
Poziia axei transverse orizontale a fost identificat, la un moment sau altul, cu poziia.
96
centric sau relaia centric. Gysi, la nceputul secolului, a folosit teoria i practica traiectului
arcului gotic (vrful sgeii)" la cazurile de edentaii totale ca punct de plecare pentru micrile
de alunecare lateral a mandibulei. Pentru grupul Mc Collum vrful sgeii era adevrata RC. Sa mai folosit acest reper i n conexiune cu ocluzia centric, poziia centric, adevrata relaie
centric, ocluzia terminal, etc.
Relaia centric fiind o poziie limit a articulaiilor nu poate fi considerat o poziie
funcional. Prin urmare nu poate fi considerat un punct final pentru nchiderea gurii n
intercuspidare maxim. Obiectivul coincidenei reflect idei care au fost transferate la dentiia

natural din arsenalul conceptelor ocluzale ale protezrilor totale, a ocluziei balansate.
Observaia lui Posselt c RC este o poziie limit care n ocluziile normale adesea nu
coincide cu ocluzia centric a fost dovedit i cu teste controlate. Att poziia forat, ct i cea
neforat sunt poziii limit. Diferena ntre ele este de doar fraciuni de milimetru.
Dei observaiile lui Posselt contrazic conceptul fiziologic al coincidenei dintre RC i
IM m restaurrile protetice, a restaurrii ocluziei de RC ntr-o poziie limit, abia prin anii 1970
s-au formulat rezerve fa de acest concept. S-a demonstrat cu ajutorul biotelemetriei c relaia
centric nu este o poziie funcional important pentru masticaie i deglutiie.
Conceptul gnatologic c RC este o poziie de solicitare i de aceea ocluzia centric
trebuie s se produc n RC nu este susinut de datele actuale.
Moller a demonstrat c n cursul masticaiei activitatea tonic maxim se
produce nainte de a se realiza contacte dentare.
Relaia centric este o poziie convenabil pentru protetician, ca o poziie folosit pentru
IM, dar nu realizeaz optimumul fiziologic (Celenza).
Ocluzia de relaie centric este legat de poziia retrudata a mandibulei, de poziia cea
mai posterioar". Mai mult de 5 decenii RC a fost poziia preconizat de ctre gnatologi i
practicat de ctre clinicieni.
Trecerea la un nou concept, la noi definiii se lovete de unele dificulti, genereaz
confuzii. Poate fi considerat ca o judecat de atitudine afirmaia lui Celenza relaia centric
poate fi considerat mai degrab un mijloc spre un final dect o pozitie cu capaciti
terapeutice". Cu alte cuvinte, restaurarea ntr-o poziie limit (sau relaie centric) nu este
recomandabil.
Definiia RC este din pcate n continu schimbare. Modifcrile sunt legate de
mbuntirea tehnicilor de ghidare a mandibulei i de noile cunotine cu privire la poziia
anatomic i fiziologic a condilului.
In esen RC poate fi definit din punct de vedere anatomic, ortopedic i
operaional.
Definiia anatomic este conceptul dentar tradiional al relaiei optime a
mandibulei fat de craniu. RC este relaia dintre maxilar i mandibul n care
condilii articuleaz cu poriunea cea mai subire, avascular a discului
corespunztor, iar ansamblul condilo-discal se gsete n poziie anterosuperioar pe panta tuberculului articular (Glosar 1999).
Defniia ortopedic a RC se bazeaz pe un concept de medicin fizic al raporturilor
strnse dintre condil, disc articular i cavitate, determinate de ctre muchii ridictori ai
mandibulei n timpul funciei (de ex. compresiunea sau solicitarea funcional a structurilor
articulare n cursul masticaiei i deglutiiei).
Raporturile strnse dintre structurile componente ale articulaiei se consider a fi corecte
att fiziologic, ct i biomecanic.
Examenul tomografic a relevat la indivizi asimptomatici variaii mari n poziia ondilului.
Aceast definiie funcional poate fi considerat mai corect dect una bazat pe relaii
anatomice, care nu pot fi demonstrate (Mc Neill).
97
A treia definiie, cea mai operaional, se bazeaz pe conceptul c pentru a realiza un
tratament ocluzal precis i complex din punct de vedere tehnic este avantajos s se foloseasc o
poziie limit a mandibulei, ca cea descris de ctre Posselt.
Relaia centric sau poziia retrudat de contact este independent de contactul dentar i
se determin prin manipularea mandibulei ntr-o micare pur de rotaie n jurul axei transverse
orizontale. Axa balama este o linie imaginar care unete centrele de rotaie ale condililor. Este

constant n raport cu mandibula i se mic o data cu translaia condilului.


Mandibula este ghidat (manipulat) ntr-o direcie retrudat n timp ce este sprijinit, n
direcie superioar, la nivelul gonionului. In acest fel se favorizeaz stabilizarea condililor n
poziia cea mai antero-superioar pe panta posterioar a tuberculului articular.
Pentru a evita orice confuzie, aceast poziie retrudat de contact nu se va confunda
cu pozitia cea mai retrudat a condilului, care nu este considerat o pozitie fziologic (fig3.24.).
Avantajul operaional al RC este acela c d posibilitatea clinicianului s iniieze
tratamentul dintr-un punct de plecare cunoscut i s evalueze progresele i finalizarea
tratamentului n raport cu acel punct de plecare.
Semnifcaia climc a axei balama const n posibilitatea de a transfera axa orizontal de
nchidere a pacientului pe un articulator. Astfel se poate reproduce relaia mandibular n
laborator i m anumite limite s se modifice DVO.
Deoarece poziia retrudat de contact sau poziia de RC, ca poziie de referin, este
determinat prin manipularea mandibulei de ctre clinician,
este supus unor critici. Oponenii tehnicii consider c
intervin variabile legate de operatori. S-a demonstrat ns c
tehnica poate fi relativ uor standardizat n practic.
Aplicarea clinic a abordrii operaionale pentru
determinarea unei poziii de referin reproductibile este
simpl, ieftin i fiziologic.
Una din tehnicile de manipulare cu cea mai mare
reproductibilitate este tehnica bimanual a lui Dawson.
Pentru localizarea i nregistrarea RC se folosesc i
dispozitive anterioare de deprogramare i reprogramare a
contraciei musculare (dispozitiv cu folii, sau din acrilat ,Jig"). Se crede c astfel condilii se poziioneaz corect.
Fig. 3.24. Condilul trebuie
Importana clinic a metodei de ghidaj,
poziionat n poziia cea mai
instrumental sau manual, dac este executat corect se pare
antero-superioar sau
c este
superioar (X). Nu este indicat
nesemnificativ (Hobo i colab.). In cavitatea glenoid
nici pozitia cea mai retrudat (Z)
exist un spaiu tampon" de 0,3mni ntre condil i
i nici varianta pe panta
cavitate.
tuberculului articular (Y)
Localizarea corect a axei transverse orizontale a
deoarece sunt poziii mai puin
rotaiei mandibulei este unul dintre cele mai disputate
stabile ortopedic i clinic mai
domenii i rmne una din problemele nerezolvate ale
puin
reproductibile.
diagnosticelor funcionale instrumentale. Eroarea m determinarea cinematic a axei balama este
de l,7mm sau cu o metod electronic de 0,5mm. Ea este supus modificrii i erorii.
In corelaie cu poziia de referin descris ca RC n literatura de specialitate se
vehiculeaz cele de long centric" i point centric".
Libertatea n centric. Concepul libertii n centric" pledeaz pentru libertatea
mandibulei s nchid gura n intercuspidare maxim n relaie centric (ocluzia de relaie
centric) anterior de ocluzia de relaie centric (poziia de intercuspidare maxim, ocluzia
centric habitual sau dobndit) sau puin lateral i anterior de contactele ocluzale. In acest
98
concept exist o zon plat n fosa central care permite cuspizilor antagoniti un grad de
libertate n micrile excentrice, fr a fi influenate de pantele cuspidiene"(35). n tratamentele
restauratoare pentru libertatea n centric se folosete termenul long centric (Dawson) i va fi mai
mic de 1 mm (de ex.0,5mm) anterior de RC.
Point centric. n decursul anilor, n funcie de definirea poziiei condiliene optime, s-a
propus ca prin ghidaj manual sau dentar condilii s se poziioneze n cavitatea glenoid n poziia

cea mai posterioar exact n momentul cnd se produce IM a dinilor (n poziia retrudat de
contact). Acest concept a fost numit point centric.
n long centric cuspizii de sprijin realizeaz contact cu suprafee netede, preparate pe
dinii restaurai, nu doar n poziia de RC a condililor, ci i uor anterior de RC. n conceptul
point centric-ului cuspizii de sprijin fac contact ocluzal, ntr-un punct, cnd condilii sunt precis
n RC. Dimensiunea anterioar a point centric-ului este zero, iar conceptul centricitii
mandibulei"' poate fi formulat n urmtorii termeni:
- Intercuspidarea maxim trebuie s se produc m poziia de contact ocluzal de RC.
- Contactul simultan al tuturor dinilor trebuie s se produc n RC, la nchiderea gurii.
- Toate micrile de nchidere i deschidere a gurii trebuie s se produc nspre sau
dinspre poziia de intercuspidare ocluzal cu mandibula n poziie de RC.
Dup ce s-a renunat la extrapolarea conceptului ocluziei balansate la arcadele naturale, sa pus accentul pe ocluzia cu protecie canin i tripodizarea" raportului dintre cuspid i fos.
Restaurrile gnatologice s-au complicat deoarece cele 187 de contacte ocluzale trebuie s se
produc simultan, n RC, la nchiderea gurii n poziie ocluzal de IM.
Pentru partizanii conceptului de point centric toate criteriile diagnostice i obiectivele
terapeutice sunt construite n jurul poziiei limit de relaie centric. Sensul poate fi lrgit cu
ideea matematic i statistic de dispersie a punctelor n jurul punctului teoretic al axei de rotaie
a condililor n relaie centric (Ash).
Rezumnd cunotinele actuale i rolul relaiei centrice m activitatea clinic:
- Poziia de RC este poziia de la care pornim cnd facem echilibrri ocluzale, cnd
cutm s depistm contacte premature, interferene.
- n reabilitri protetice de amploare prognosticul depinde de capacitatea medicului de a
nregistra RC.
- Definiia veche, poziia cea mai nalt, cea mai retrudat i neforat a condililor n
cavitatea glenoid", este anacronic, iar aplicarea n practic are consecine nefaste.
- Din defniia actual rezult urmtoarele:
Poziia de RC se obine clinic atunci cnd mandibula este direcionat superior
i anterior i se limiteaz la o micare pur de rotaie n jurul unei axe
transversale orizontale.
RC se poate stabili la variate dimensiuni verticale de rotire a mandibulei,
precednd orice translaie a condililor.
RC implic o poziie stabilizat a ansamblului condilo-discal ce poate fi
nregistrat.
RC este considerat o poziie limit, care este stabil i reproductibil, poate fi
corelat cu axa transversal a mandibulei, constituie un element de referin
pentru transpunerea arcadelor m articulator.
Condilii sunt trai n axa balama terminal de ctre muchii ridictori ai
mandibulei.
In poziia de RC nu exist contacte interdentare.
Poziia de RC nu coincide cu IM. Doar cnd cele dou coincid vorbim de
ocluzie de RC.

99

Pentru a putea obine poziia de RC trebuie s existe o relaxare complet a ambilor


muchi pterigoidieni externi, s nu existe edem intraarticular sau contacte ocluzale
deflectorii.

3.6. INTERCUSPIDAREA MAXIMA I STABILITATEA OCLUZAL


Se descriu trei relaii intermaxilare care se folosesc clinic ca poziii de referin:
poziia de intercuspidare maxim;
poziia miocentnc;
relaia centric.
Poziia de intercuspidare maxim este cea mai reproductibil poziie de referin. Este
poziia de contact interdentar n care muchii ridictori ai mandibulei realizeaz contracie
maxim. Poziia de IM a fost definit ca o poziie ocluzal a mandibulei m care se produce o
intercuspidare complet a dinilor antagoniti independent de poziia condililor".
Poziia de IM este determinat morfologic de forma i localizarea dinilor, de mecanismul
senzorial parodontal prin intermediul proprioceptorilor i de ctre memoria ocluzal ntrit prin
contacte ocluzale. Inputul senzorial permite ca mandibula s deschid i s nchid gura rapid i
repetat n aceeai poziie.
Pentru a preveni devierea mandibulei i consecutiva afectare a uneia sau a ambelor
articulaii temporomandibulare, se impune ca m poziie de IM s se stabileasc contacte ocluzale
simultane bilaterale.
Una din caracteristicile ocluziilor funcionale este asigurarea unei poziii centrice de
stabilitate maxim cu o suprafa de contact minim.
Din punct de vedere fiziologic stimularea mecanoreceptorilor din spaiul priodontal este
important pentru inhibarea contraciei muchilor ridictori. Se previne astfel solicitarea
mecanic nedorit din cursul fazei izometrice. n plus, mecanoreceptorii parodontali se consider
activi n mecanismul de feedback pozitiv care contribuie la sensibilitatea muscular i
poziional prin intermediul nucleilor senzitivi din sistemul nervos central. Este important s
existe un numr egal de contacte bilaterale, pentru c input-ul pozitiv i fondul neuronal (neuron
pool) s nu fie suprancrcat ntr-o parte. Armonia i egalitatea sunt caracteristici ale poziiei de
intercuspidare.
Poziia centric este determinat prin contribuia a trei elemente majore: ATM,
mecanismele neuro-musculare i unitile dentare. Cu ajutorul controlului i coordonrii
nervoase se realizeaz micrile line, ritmice i ciclice ale mandibulei. Constituie baza
fiziologic a funciei mandibulare i mpreun cu formele mecanice ale suprafeelor dinilor
determin poziia final i stabilitatea sistemului stomatognat.
Stabilizarea maxim este obinut m poziia de IM, fapt atestat de activitatea muscular
maxim n cursul ncletrii dinilor.

100
Poziia de IM este poziia stabilitii maxime pentru elementele de baz ale sistemului i
nu este localizat ntr-o poziie limit a condililor.

Un procent redus de indivizi (10%) prezint poziie identica n


IM i RC.Marea majoritate a indivizilor prezint o diferen ce variaz
ntre 0,1-1,5 mm ntre poziia de relaie centric i cca de intercuspidare
maxim. Diferena sau deplasarea, de obicei denumit alunecare n
centric sau discrepan centric, se produce n toate cele trei planuri
(vertical, orizontal i transvers).
Precizia poziiei este mai important dect poziia (Celenza).
Exist trei tipuri de contacte intercuspidiene:
- contacte de intercuspidare maxim;
- contacte de ghidaj excursiv;
- contacte deflectorii.
Distribuia simetric a contactelor centrice m poziia de
intercuspidare este necesar pentru a asigura stabilitate maxim i
distribuire optim a forelor ocluzale. Se asigur astfel i sprijinul major
pentru DVO.
Numrul de contacte n poziie de IM este n jur de apte contacte
bilaterale, cu ncrcarea mai mare a molarilor dect a premolarilor, care
la rndul lor sunt mai ncrcai dect caninii.
Numrul contactelor poate fi crescut prin mucarea cu for sau Fig.3.25. Stabilitatea
n plan vestibuloncletarea dinilor n poziie de IM. Variaii n numrul i localizarea
oral
este asigurata
contactelor ocluzale se produc zilnic datorit modificrilor n activitatea
prin contacte
muscular, ca un rezultat al stressului fizic i mental. Contacte dentare se
simultane ale
produc primar n IM n timpul masticaiei i deglutiiei i uneori m poziie cuspizilnr de sprijin
retrudat m deglutiie.
(A,B.C).
Contactele n IM ajut la distribuirea egal a forelor masticatorii asigurnd stabilitate
maxima pentru dini i articulaii.
Stablitatea ocluzal menine musculatura
masticatorie n funcie, permind sistemului
masticator
s-i
ndeplineasc
sarcinile
funcionale. Cea mai bun stabilitate ocluzal se
obine cu mandibula m poziia de IM.
Stabilitatea ocluzal a fost definit ca
egalizarea contactelor care previn micarea
dintelui dup nchiderea gurii".
Definiia sugereaz c dinii ar trebui s aibe
cuspizi i fosete i o relaie intermaxilar a arcadelor
dentare n care suprafeele ocluzale ale dinilor sunt
n intercuspidare pentru a rezista la forele
fiziologice vestibulare i orizontale care se exercit
asupra lor (fig. 3.25. i 3.26.)
Majoritatea autorilor este de prere c fortele
ocluzale n poziie de intercuspidare maxim sunt
direcionate n axul lung al dinilor.
Fig.3.26.Contacte ocluzale simultane care
Stabilitatea ocluzal se obine prin
asigur stabiliatea n pian sagital.
contacte multiple, Simultane, egale i
Simetrice,
realizate pe o suprafa ct mai mic. Nu este
101
important numrul real al contactelor, ci simetria lor. Numai cu aceasta condiie se asigur
stabilitatea mandibulei i echilibrul muscular. Numrul contactelor depinde de tipul de

nregistrare utilizat.
Suprafaa de contact n IM la indivizi aduli sntoi i cu arcade integre este 0,5 la 2,0
cm2. Primul i al doilea molar au cele mai frecvente contacte ocluzale.
La majoritatea indivizilor poziia de IM difer uor de RC i implicit de ocluzia centric.
De aceea restaurrile n RC trebuie limitate la acele situaii clinice la care nu se poate preciza
poziia de IM sau poziia mandibulei n IM nu este biologic centrat, aa cum rezult din
observaia clinic.
Pentru nregistrarea relaiilor intermaxilare cnd poziia de IM nu este acceptabil se
recurge la poziia de referin a mandibulei fa de craniu, care este poziia de RC i care este
reproductibil.

3.7. INTERFERENTELE OCLUZALE

Interferena ocluzal este un contact ocluzal care interfer semnificativ cu funcia sau
parafuncia. Este o definiie operaional pentru tratament, care implic existena unor semne ale
interferenei cu funcia sau parafuncia.
Contactul prematur este un termen generic care se refer la acele contacte ocluzale care
opresc prematur nchiderea gurii, ntr-o poziie de contact ocluzal acceptabil, n relaie centric,
intercuspidare maxim, precum i n poziii funcionale de lateralitate, de partea lucrtoare sau
nelucrtoare. Contactul poate sau nu s interfere cu funcia sau parafuncia. Contactele
premature nu interfer obligatoriu cu funcia i parafuncia i nu cauzeaz disfuncie (de ex.
ocluzie traumatic) dac intervine o adaptare funcional sau structural eficient.
Evitarea lent a unei interferene prin adaptare structural (de ex. mobilizarea dintelui) se
produce cu simptome trectoare.
Adaptarea funcional la contactele premature (de ex. reprogramarea nvat a micrilor
mandibulei) poate s se reflecte doar m rspunsul muscular de a preveni nchiderea gurii pe un
contact prematur n RC.
Clinicienii pot simi efectul aciunii musculare reflexe asupra mandibulei cnd muchii
masticatori sunt relaxai. Cnd mandibula este ghidat n ocluzie de RC pe un contact prematur,
componenta vertical a alunecrii n centric este semnificativ mai mare ca cea orizontal.
In jur de 90% din indivizii tineri sntoi prezint o diferen n jur de 1 mm ntre RC i
IM (29). Ca urmare se poate sconta ca cei mai muli aduli tineri s aib contacte premature n
RC. Dar nu toate contactele premature vor interfera suficient cu funcia pentru a cauza
disfuncie. Identificarea acelor contacte premature care cauzeaz disfuncie necesit o depistare
corespunztoare, dei certitudinea diagnostic nu este ntotdeauna posibil.
Contactele premature iatrogene sunt de obicei cel mai uor de asociat cu disfuncia.
Conceptul etiologiei ocluzale a microtraumatismelor articulare i parodontale este
plauzibil, dar m prezent lefuirea ocluzal profilactic nu este considerat indicat. Asocierea
102

dintre ocluzie i tulburrile (disfunciile) temporomandibulare i musculare i cele parodontale

continu s fie controversat (27).


Contactele premature iatrogene n ocluzia centric pot fi de obicei identificate ca interferene ocluzale active i pot fi implicate n trauma ocluzal. Pacienii de obicei percep foarte
repede contactele premature n ocluzie centric induse de noile restaurri. Ei acuz c dinii
sunt nali", este dureroas mucarea pe dinte", m dor articulaiile", etc. Disconfortul se poate
manifesta i ca dureri faciale.
Contactele premature n RC i cele de partea lucrtoare i de balans, pot proveni din
cauze naturale (creterea maxilarelor i erupia dinilor) sau din cauze dobndite, cel mai
frecvent restaurri, extracii, dispozitive ortodontice.
Simptomele disfunciei cauzate de interferenele ocluzale iatrogene pot fi uneori asociate
cu inserarea restaurrii. n astfel de situaii, lefuirea ocluzal sau ndeprtarea restaurrii vor
avea ca rezultat suprimarea rapid a simptomelor. Simptomele musculare dispar mai repede (n
5-7 zile) dect cele care provin de la articulaiile temporo-mandibulare (n sptmni i luni),
mai ales atunci cnd articulaiile au fost compromise nainte de tratamentul restaurator.
Suprimarea simptomelor articulare, dup lefuirea selectiv motivat, se datoreaz asigurrii
unei liberti mai mari de micare. Cu alte cuvinte ansamblul condilo-discal se poate plasa n
cavitatea glenoid n multiple poziii atraumatice, mai favorabile. Este vorba de modificarea
poziiei cu fraciuni de milimetru.
Cnd mandibula este ghidat corect n RC i un contact prematur mpiedic IM,
contactul prematur n centric nu poate fi considerat operaional ca o interferen ocluzal fr s
se determine c interfer cu funcia sau parafuncia.
In studiile epidemiologice, n care se fac corelaii ntre interferenele ocluzale i
disfuncii, adesea toate contactele premature n centric (sau alte poziii) sunt contabilizate ca
fiind interferene ocluzale chiar n absena datelor care sa ateste c sunt interferene la funcie sau
disfuncie.
.
Aprecierea tuturor tipurilor de contacte premature ca fiind interferene ocluzale are ca
rezultat necarea" datelor reale ca date fals - negative i contribuie la controversa lega de rolul
interferenelor ocluzale n disfuncie (2).
n decursul anilor s-au formulat multiple concepte ocluzale. Ele nu pot da ntotdeauna
rspuns la problematica pacientului, ca individ. Conceptul bazat pe rolul interferenelor ocluzale
are o sfer mai larg de aplicabilitate.
Interferenele ocluzale ca atare nu determin disfuncie muscular. Stressul n sine nu
cauzeaz disfuncie muscular. Dar n diverse combinaii interferenele ocluzale i stressul pot
cauza hiperactivitate muscular i disfuncie muscular. Intricarea unei minime interferene
ocluzale cu un factor stress, care este dominant, ridic cele mai dificile probleme de tratament.
Pentru a proteja dintele se instaleaz reflex un traseu de evitare, care implic
hiperactivitate muscular. Evoluia poate fi spre disfuncie i apariia de micri necoordonate.
Interferenele pot aprea n diversele micri ale mandibulei. Se descriu patru tipuri de
interferene ocluzale:
Interferena centric apare la nchiderea gurii n IM. Traiectul mandibular deviaz m
direcie anterioar i/sau lateral (fig. 3.27.).
Interferena de partea lucrtoare apare ntre dinii laterali de pe cele dou arcade de
partea spre care se produce micarea mandibulei. Contactul poate fi considerat interferen doar
dac va determina dezocluzia dinilor anteriori (fig. 3.28.).
Interferena de partea nelucrtoare este reprezentat de contactul dintre dinii
posteriori antagoniti de partea nelucrtoare. Se consider c potenialul destructiv se datoreaz
103

modificrii prghiei mandibulare, direcionarea de fore n afara axului lung al dinilor,

destrmarea funciei musculare normale (fig. 3.29.).

Fig. 3.27. Interferena ocluzal centric poate apare la nchiderea gurii ntre versantele meziale ale
cuspizilor maxilari i versantele distale mandibulare- Ca urmare, mandibula este deviata anterior (dup
Shillingburg).

Fig. 3.28. Interferena de partea nelucrtoare se poate produce ntre versantele cuspidiene maxilare
orientate spre palatinal i versantele cuspidiene mandibulare orientate spre vestibular (dup
Shillingburg).

Interferena protruziv apare n urma contactelor premature dintre faa mezial a


dinilor laterali mandibulari i faa distal a dinilor laterali maxilari. Poziia dinilor implicai, n
vecintatea muchilor ridictori ai mandibulei, precum i direcia oblic a vectorului forei
explic potentialul destructiv al contactului prematur. Incizarea alimentelor va fi i ea ngreunat
(tig.3.30.).
In protezrile pariale fixe (pe dini sau implante) pentru a preveni interferenele ocluzale
se poate formula urmtorul ghid sintetic:

104

RC > IM: Alunecarea s se fac sagital, n linie dreapt, ghidat de mai muli dini i s fie
scurt (0,2mm).
De partea nelucrtoare s nu se produc contacte interdentare la nivelul restaurrilor.

Ftg. 3.29. Interferena de partea nelucrtoare rezult din contactul dintre versantele
cuspidiene maxilare orientatc vestibular i cele mandibulare orientate oral (dup
Shillingburg).

Fig.3.30. Interferena protruziv apare cnd n micarea protruziv se produce coliziunea ntre versantele distale ale
lateralilor maxilari i versantele meziale ale lateralilor mandibulari (dup Shillingburg).

De partea lucrtoare s nu se produc contacte la nivelul dinilor posteriori. Dei se


vorbete de un ghidaj de grup, solicitrile laterale pot cauza descimentarea restaurrii prin
inducerea de fore tensionale.
n micarea protruziv s nu apar contacte distale.
S se conformeze un ghidaj canin concav, nu prea adnc, de partea lucrtoare.
105

3.8. OCLUZIE NORMAL, OCLUZIE FUNCIONALA, OCLUZIE


IDEAL

Ocluzia poate fi definit ca relaia dinamic morfologic i funcional dintre toate


componentele sistemului stomatognat - dini, parodoniu, sistem neuromuscular, articulaii
temporo-mandibulare i scheletul cranio-facial (22).
Ocluzia normal
Descrierea parametrilor ocluziei normale de obicei se refer la satisfacerea unor valori
standard folosite ca elemente de referin pentru a stabili dac o ocluzie poate fi considerat sau
nu normal.
Descrierea ocluziei normale pe lng c este foarte complex este i controversat. Este
dependent de opinii de autor.
Normalul implic de obicei absena bolii, iar valorile normale ale unui sistem biologic
sunt cuprinse n limite fiziologice de adaptare. Prin urmare ocluzia normal trebuie s se refere
la mai mult dect un interval de valori anatomice acceptabile. n plus, trebuie s se refere i la
capacitatea de adaptare fiziologic i absena unor evideniabile manifestri patologice.
Un atare concept al ocluziei normale pune accentul pe aspectul funcional al ocluziei i pe
capacitatea sistemului stomatognat de a se adapta sau de a compensa anumite abateri, n limitele
toleranei sistemului.
La nivelul dentiiei exist o adaptare funcional la uzura moderat a dinilor.
Sistemul neuromuscular prezint i el poteniale mari de adaptare la imperfeciuni. Dar
capacitatea de adaptare depinde n mare msura de pragul de excitabilitate a SNC, care la rndul
lui este influenat de tensiunile psihice i de stress.
n ultim instan, relaia intim dintre sistemul nervos periferic i SNC este unul din cei
mai semnificativi factori n studiul ocluziei (31).
Ocluzia unui subiect poate fi analizat din dou puncte de vedere:
1. Ocluzia anatomic, evideniat la examenul relaiilor funcionale ale sistemului
masticator;
2. Felul n care reacioneaz mecanismul neuromuscular al subiectului la raporturile sale
ocluzale. Poate fi vorba de durere, disconfort sau chiar senzaia unei modificri suprtoare a
ocluziei la care individul nu se poate adapta.
Adesea demarcarea dintre adaptare i neadaptare depinde de nivelul de stress, care totui
este o imponderabil In prezent domin conceptul ocluziei individuale dinamice. Aceast
viziune se centreaz pe sntatea i funcia sistemului masticator i nu pe o anumit confguraie
ocluzal specifc (31). Dac structurile sistemului masticator fiincioneaz eficient fr semne
de patologie, confguraia ocluzal se consider a fi fiziologic i acceptabil indiferent de
contactele interdentare. Clinicianul nu va interveni m astfel de situaii..
Ocluzia fziologic
Ocluzia fiziologic reflect un echilibru dintre stressori i capacitatea de adaptare a
esuturilor de susinere, muchii masticaiei i ATM. Este ocluzia care nu necesit tratament
dentar chiar dac ocluzia ca atare nu satisface clinic canoanele ocluziei ideale". Variaiile
structurale i morfologice, n condiiile unei ocluzii fiziologice nu justific etichetarea lor de
106

malocluzii", deci de boal. Variaiile morfologice sunt foarte obinuite i reprezint norma.
Preconcepiile asupra idealului se refer la idealul morfologic i nu cel funcional.
esuturile sistemului stomatognat au capacitatea de a se adapta mediului. Clinicianul
trebuie s fie foarte prudent s nu ntrerup acest echilibru funcional. Pierderea capacitii de
adaptare i boala pot modifica caracterul ocluziei n ocluzie nefiziologic (traumatic,
patologic).
Chiar dac raporturile ocluzale i maxilare nu corespund concepiei clinicianului despre o
ocluzie optim", s-ar putea ca esuturile sistemului stomatognat s fi realizat un echilibru stabil,
funcional, sntos i confortabil. A impune pacientului modifcri ocluzale bazate pe conceptul
clinicianului despre un raport structural i/sau funcional ideal" este necorespunztor.
Ocluzia fiziologic poate fi defniit ca fiind ocluzia m care exist un echilibru funcional
sau stare de homeostazie ntre toate esuturile sistemului masticator. Pentru a se menine, trebuie
redus incidena factorilor patogeni, care ar putea destrma echilibrul.
Cerinele ocluziei funcionale optime au fost rezumate de Okeson n 5 puncte (25). Este
vorba de sintetizarea acelor condiii care s-au dovedit a fi cel mai puin patogene la cei mai muli
pacieni, pe durata mai lung de timp.
1. L nchiderea gurii, condilii se gsesc n poziia lor cea mai superioar i anterioara, n
raport cu versantele posterioare ale tuberculilor articulari, discul articular fiind interpus
corespunztor.
Este poziia musculo-scheletic stabil. n aceast poziie exist contacte egale i
simultane a tuturor dinilor posteriori. La nivelul dinilor frontali contactul este mai slab dect la
nivelul dinilor laterali.
2. Contactele ocluzale asigur transmiterea forelor n axul lung al dinilor.
3. n micarea de lateralitate exist ghidaj dentar de partea lucrtoare i dezocluzia
imediat de partea nelucrtoare. Ghidajul preferat este cel oferit de canini.
4. n micarea protruziv a mandibulei exist ghidaj dentar anterior i dezocluzia imediata
a dinilor posteriori.
5. n poziia de alimentare prudent contactul interdentar n zona posterioar este mai
puternic dect la nivelul dinilor frontali.
Ca o concluzie, poate fi considerat ocluzie funcional optim acea ocluzie care solicit
im minim de adaptare din partea individului.
Ocluzia ideal (terapeutic)
Ocluzia ideal reprezint o norm conceptual, stereotip, care stabilete relaii
structurale menite ca, teoretic, s asigure sntate optim, funcionalitate, confort i estetic. Este
obiectivul urmrit pe plan terapeutic. Poziia dinilor n arcada dentar i raporturile dintre
arcade trebuie s corespund unor norme ideale att din punct de vedere anatomic, ct i
funcional.
Astfel poziia n cadrul arcadei i raporturile dintre arcade dobndesc statutul de norm
acceptabil sau chiar un concept teoretic ideal.
Conceptul ocluziei ideale depete limitele absenei sechelelor patologice i stabilete
criterii pentru o ocluzie care nu solicit vreo adaptare neuromuscular. Sntatea sistemului
masticator se menine printr-o funcie ideal. Ocluzia ideal are mai puin legtur cu trsturile
anatomice i mai mult cu caracteristicile funcionale, dei raporturile anatomice bune asigur cel
mai bun fundal pentru armonia funcional.
Conceptul ocluziei ideale se aplic n tratamentul pacienilor cu o toleran redus la
interferene ocluzale sau cu o pierdere avansat a suportului parodontal al dinilor. Acest ideal"
nu trebuie implementat ns n cazul oricrui pacient, cu o ocluzie funcional normala i un
parodoniu sntos.

107

Ocluzia ideal poate fi considerat o ocluzie terapeutic n care nu este necesar vreo
adaptare neuromuscular deoarece nu exist contacte ocluzale perturbatoare.
Cnd pacientul se prezint cu simptome i semne de disfuncie n sistemul stomatognat,
clinicianul este confruntat cu ntrebarea: care este ocluzia funcional optim. ntrebarea nu-i
gsete ntotdeauna rspuns satisfctor. Pe de o parte pentru c exist multe necunoscute, pe de
alt parte intervin conceptele de autor i coal. Nu toate rspunsurile sunt bazate pe evidene
(fapte),
Cu ajutorul tratamentului protetic (restaurator) gtomatologul poate modifica raporturile
ocluzale prin alegerea conturului i a formelor anatomice ale dinilor. Posibilitile sunt
nelimitate, spre deosebire de modifcarea schemei ocluzale prin lefuire selectiv.
Ocluzia restaurat trebuie s satisfac unele cerine care pot fi formulate n patru
obiective fundamentale (Mc Neill);
1. Controlul solicitrii articulaiei temporo-mandibulare. Se tie c raporturile
ocluzale pot modifea solicitarea ATM. Se va alege o schem care s fie n limitele fiziologice
ale solicitrilor.
Variaiile individuale sunt foarte mari i implicit rezistena la solicitare. Unele articulaii
rezist la solicitri mai mari fr s apar modificri structurale. Alteori, dei raporturile ocluzale
par ideale pot s apar dureri i disconfort din cauza problemelor intracapsulare preexistente.
2. Controlul solicitrii dinilor pentru a nu suprasolicita parodoniul. Tolerana la
solicitare variaz n limite foarte largi. Uneori dinii devin mobili sub aciunea unor fore mici,
alteori chiar fore excesive sunt bine suportate. Designul ocluziei va controla forele astfel nct
s asigure confortul pacientului i s menin mobilitatea fiziologic a dinilor. Mobilitatea
excesiv sau migrarea sunt de neacceptat.
3. Controlul solicitrilor de la nivelul suprafeelor ocluzale ale dinilor. In mod ideal
solicitarea trebuie s se menin la un nivel care s fie compatibil cu uzura fziologic i vrsta.
Trebuie evitate uzurile excesive ale suprafeelor ocluzale m contact.
4. Noile relaii ocluzale s nu provoace simptome patologice n muchii masticaiei.
Cu alte cuvinte contactele ocluzale nu trebuie s constituie stimuli nocivi pentru muchi, care s
se manifeste ca dureri sau ca limitri ale micrilor muchilor masticatori.

3.9.Bibliografie

1. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Introduction to Functional Occlusion. Philadelphia, WB Saunders, 1982.

2. Ash M.M., Ramfjord S.P.: Occlusion, 4-th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B.
Sounders Company A Division ofHarcourt & Brace Company, 275-284, 1995.
3. Ash M.M.: Philosophy ofOcclusion: Past and Present. Dent. Clin. North. Amer. 39: 2, 233-255, 1995, Paris,
NewYork.
4. Becker C.M., Kaiser D.., Schwalm C. Mandibulqr centricity.-Centric relaion. J Prosthet Dent 2000; 83: 158160.
5. Bradley R.M.: Essentials ofOral Physiology, 2^ ed. W.B.Saunders, Mosby, 1995.
6. Burlui V., Morrau Ctlina: Gnatologie. Ed. Apollonia, lai, 2000

108

7. Celenza F.V., Nasedkin J.N.: The condylar position at maximum intercupidation [dlscussion]. In Celenza F.V.,
Nasedkin J.N.(eds): Occlusion: The State ofthe Art. Chicago, Quintessence, 1978, p.45.
8. Clayton J.A.: Occlusion and Prosthodontics. Dent Clin North Am 1995; 39:313-334.
9. Dawson P.E. Evaluation, Diagnosis and Treatment ofOcclusal Problems. Mosby Year Book 1989.
10. Faulkner K.D.B.: Bruxism: A review ofthe literature Part I. Austr Dent J 1990; 35: 266.
11. Faulkner K.D.B.: Bruxism: A review ofthe literature Part II. Austr Dent J 1990; 35: 355.
12. Gibbs C.H. i colab. Functlonal movements ofthe mandlbule. J Prosthet Dent 1971; 26: 601.
13. Gibbs H.C., Lundeen C.H.: JawMovements and Forces During Chewing and Swallowing and Their Clinical
Significance in Advances in Occlusion by Lunden C.H., Gibbs H.C. John Wright PSG Inc Boston Bristol London
1982.
14. Hall H.D., Nickerson J.W.Jr.: Is it Time to Pay More Attention to Disc Position ? J.Orofac.Pain, 8, 1, 90-96,
1994.
15. Hobo S., Ichida E., Garcia L.T.: Osseomtegration and Occlusal Rehabilitation. Tokyo, Quintessence, 1989.
16. Keshvad A., Winstanley R.B. Review. An appraisal ofthe Uterature on centric relation. Part I. Journal ofOral
Rehabilitation 2000; 27: 823-833.
17. Keshvad A., Winstanley R.B. Review. An appraisal qfthe literature on centric relation. Part 11. Journal ofOral
Rehabilitation 2000:27-1013-1023.
18. Kirveskari P., Alanen P., Jamsa T.: Associaton between craniomandibulardisorders and occlusal mterferences. J
Prosthet Dent 1989; 62: 66.
19. Lee L.R.: nterior Ocdusion by Luilden C.H., Gibbs H.C. John Wright PSG Inc Boston Bristol London 1982.
20. Lucia V.O.: Modcrn gnathological concepts - updated. Quintessenz, Berlin, 1983.
21. McHorris H.W.: The Importance ofAnterior Teeth. The Journal ofGnathology 1982, Vol.l, No.l,
22. McNeill Ch. Science and Practlce ofOcclusion. Quintessence Pub. 1997.
23. Mohl N.D., Zarb G.A.: Textbook ofOcclwion, Quintessence. Chicago. 1988.
24. Nussbaum R.: Funcia i disfuncia temporo-mandibular. Note de curs, (1990 - 2000)
25. Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Third Edition.Mosby Year Book.
1993.pg.28-l 78.
26. Orthlib J.D., Brocard D., Schittly J., Maniere - Ezvan A.: Occlusodontie pratique. Edition CdP 2000.
27. Plesh 0., Stohler C.S.: Prosthetic Rehabilitation in Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain Patients:
Cnical Problem Sovmg. Dent Clin North Am 1992; 36: 581-590.
28. Posselt U. Physioogy ofOccluslon and Rehabilltation. Ed.2. Philadelphia 1968, FA Davis Co, pg. 60.
29. Posselt U. Studies on the mobility ofthe human mandibule. Acta Odontol Scand 1952; 10 (suppl): 19.
30. Ramfjord S.P., Ash M.M.: Occlusion, 3^ ed. W.B.Saunders Co., 1983.
31. Ramfjord S.P., AshM.M.: Occlusion, 4111 ed. Phladelphia: Saunders Co., 1985.
32. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S. Aparatul dento-maxilar. Date de morfohgie fiinconal clinic.
Helicon.1997.
33. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporany Fixed Prosthodontics, 3^ ed. Mosby Inc., St.Louis, 2001.
34. Schulyer C.H.: Correction ofOcclusal disharmony ofthe natwal dentition. NY J Dent 1947; 13: 445.
35. Schulyer C.H.: Freedom m centric. Dent Clin North Am 1969; 13: 681.
36. Schuykr C.H.: Prmdples employed mfull denture prosthesis which may be applied to otherfietds of dentistry. J
Am Dent Assoc 1929; 16: 2045.
37. Shillingburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D. Fundamentals offixed Prosthodontics. Third Edition. Quintessence
PublishingCo.l997.pg.35
38. Slavicek R.: Die funktionellen Determinanten des Kauorgans. Verlag Zahnrtzlich - Medizinisches Schrifttum
Munchen, 1984.
39. Standlee J.P. i colab. Stress transfer to the mandible during anterior guidance and group function at centric
movements. J Prosthet Dent 1979; 34-35.
40. The Academy of Phrosthodontics: The Glossary of Prosthodontic Terms. 7* ed. (GPT - 7). Mosby, 1999 in J
Prosthet Dent 1999; 81: 40-110.
41. Thomson H.: Occlusion, 2"1' ed. Wright, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellingtonl994.
42. Weiner S.: Biomechanics ofOcclusion and the Articulator. Dent Clin North Am 1995; 39: 257-284.
43. Wheeler R.C. Dental anatomy, physiology and occlusion. Ed.5. Philadelphia 1974, WB Saunders.

109

4. ARTICULATOARELE (SIMULATOARELE) N PROTETICA


FIX

Relatiile statice i dinamice dintre componentele sistemului stomatognat i corelarea


neuro-muscular a acestora sunt factori responsabili pentru o funcionalitate fiziologic
(normal) sau patologic (disfuncicmal) a ADM.
0 tulburare la nivelul unei componente a ADM poate avea drept urmare o defcien de
coordonare neuro-muscular care poate duce, la rndul ei, la suprasolicitri sau activiti
aberante ale componentelor, provocnd suferine clinice evidente. Acestea se pot manifesta doar
la nivelul dinilor i parodoniului (migrri, abraziuni, afeciuni parodontale) sau se poate aduga
o participare neuro-muscular, cu sau fr interesarea morfo-funcional a ATM. Orice msur
terapeutic incorect care influeneaz sfera ocluziei poate provoca modificri patologice m
ntreg sistemul stomatognat. Mai mult, Schultz (64) susine c disfunciile temporomandibulare nu pot aprea far o anume stare de tensiune nervoas, chiar dac sunt prezeni
factori patologici de alt natur".
n centrul examenului clinic, ct i a celui instmmental-funcional pe modele, stau relaiile
ocluzale statico-dinamice i influena lor asupra ATM i a ntregului sistem. Desigur c astzi,
prin activitatea noastr nc predominant restaurativ, ocluzia reprezint segmentul cel mai
influenat al SS.
Din cele menionate mai sus putem conchide c instrumentele ajuttoare, cum sunt
simulatoarele SS i dispozitivele de nregistrare i transfer a relaiilor intermaxilare au
devenit indispensabile n practica stomatologic.
Multe disfuncii temporo-mandibulare apar datorit unor restaurri necorespunztoare,
prin erori de execuie a unor morfologii funcionale" incorect individualizate sau prin
determinri i transferri incorecte ale relaiilor intermaxilare.
Astzi nu se poate concepe un plan protetic sau executa o restaurare protetic fix far a
avea la dispoziie i a cunoate principiile de funcionare ale simulatoarelor SS. Acestea sunt
instrumente care imit parial sau total micrile mandibulei i permit nregistrarea i
transferarea unor date specifice i a unor relaii intermaxilare de referin. Dezvoltarea i
diversificarea acestor instrumente s-a realizat paralel cu elaborarea diferitelor teorii asupra
ocluziei. Utilizarea lor devine imposibil pentru acei care nu au noiuni elementare de
ocluzologie, domeniu care-i subordoneaz aceste instrumente.
Practica stomatologic actual nu poate supravieui fr ocluzologie, i aceasta, la rndul
ei nu se poate aplica m practic far simulatoare competitive.
In protezarea mobil, majoritatea protezelor totale se confecioneaz nc i la ora actual
pe ocluzoare, deoarece se consider c edentatul total execut mai mult micri de deschidere

110

nchidere a cavitii bucale. Faptul nu trebuie ns generalizat, deoarece articulatoarele au


ptruns i n clinica i tehnologia protezelor mobile i mobilizabile.
Utilizarea acestor instrumente n edentaia total, unde se pune baz pe determinantul
posterior restant, difer fa de edentaia parial, unde o parte din determinantul anterior este
pstrat, fiind inclus sau nu n restaurare i punndu-i pecetea pe condiiile de protezare.
n protezarea fx se impune, deci, utilzarea articulatoarelor, deoarece la edentatul
parial se pune problema pstrrii ghidajelor n micarea de lateralitate, ceea ce nu se
poate realiza cu ajutorul ocluzoarelor.
n reconstituirile protetice pe implante (cu sprijin mixt sau pur implantar) utilizarea
articulatoarelor, pe ct posibil reglabile individual, devine obligatorie (vezi capitolul 22 ). Astfel,
o reconstituire protetic pe implante nu poate fi considerat ncheiata doar dup constatarea
osteointegrrii acestora i a realizrii unei suprastructuri estetice. Dac la executarea acestei
suprastructuri protetice s-a neglijat determinarea exact a rapoartelor intermaxilare i simularea
acestora pe un articulator adecvat, reuita tratamentului a fost lsat la voia ntmplrii (deoarece
s-a neglijat aspectul ocluzo-funcional), cu consecine nefaste asupra rezultatului n timp.
Pentru ca un tratament protetic funcional modern la un edentat parial s fie viabil este
necesar ndeplinirea a cel puin trei deziderate, dintre care dou statice i unul dinamic'
a) montarea modelelor n articulator n concordan cu anumite repere statice ale
pacientului, nregistrate cu un arc facial;
b) nregistrarea i transferul pe articulator a PIM, ca parametru static;
c) programarea pe articulator a parametrilor dinamici, care vor permite simularea
micrilor funcionale ale pacientului, n funcie de performanele instrumentului.
4.1. DEFINIIE. CLASIFICARE. TIPURI DE ARTICULATOARE

Articulatorul este un instrument care reproduce, mai mult sau mai puin, toate micrile
mandibulei sau, mai precis, anumite condiii mecanice ale acestor micri.
Lejoyeux* (48) 1-a denumit simulator al micrilor madibulare", iar autorii
americani simulator al sistemului stomatognat" (2, 4, 23).
Noi vom utiliza termenii de simulator al SS", sau pur i simplu simulator" sau
articulator".
Reproducerea cinematicii ATM se face prin reconstrucia micrilor mandibulare, m
prealabil descompuse.
Dup Leibowitch, articulatorul este un manechin analog pacientului".
Trebuie reinut c simulatorul este un instrument logic. Cunoterea acestei logici
permite prevederea rezultatelor mecanice induse de o modificare a poziiei modelelor.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Joseph Lejoyeux - profesor, doctor n tiine odontologice, eful Disciplinei de protetic dentar, Facuttatea de
Stomatologie, Paris VII

111
Articulatoarele nu au fost construite pentru a monta modelele, conform unei analogii
antropometrice, ci pentru a reproduce anumite micri ale mandibulei (54). Dintre relaiile
statice simulate pe articulator, intereseaz RC i PIM, ca relaii de referint pentru morfologia i
funcia sistemului stomatognat.
Necesitatea simulatoarelor SS a aprut din dorina de a armoniza principalele elemente

morfologice care particip la dinamica ocluzal:


nclinarea pantei tuberculului articular - traiectoria condilian;
distana intrecondilian;
curba planului de ocluzie;
nclinarea pantei retroincisive;
Exist multe ncercri de clasificare a simulatoarelor ADM, cea mai cunoscut fiind
aceea elaborat de Navarro:
articulatoare neprogramabile
articulatoare parial programabile
articulatoare total programabile.
Dup o alt clasificare utilizat de Ash* i Ramfjord** (2, 3, 4, 62) ca i de Siebert***
(67), articulatoarele se pot grupa n:
a) articulatoare simple (ocluzoare);
b) articulatoare cu valori medii, neprogramabile;
c) articulatoare parial programabile;
d) articulatoare individuale, total programabile.
Ash i Ramfjord (3, 4) consider c grupele c" i d" pot fi incluse n aceeai categorie
de articulatoare programabile", deoarece nici un simulator nu poate fi complet programabil.
A) Simulatoarele cu valori fixe (din grupele a i b) sunt reprezentate de toate
instrumentele la care dimensiunile geometrice sunt fixe, nereglabile:
ocluzorul (ocludator)
- reproduce doar micarea de deschidere-nchidere;
- cu ajutorul lui pot fi reproduse PIM i DVO;
articulatoarele medii (neprogramabile), de exemplu Gysi Simplex, I.T.M. (IOR
Bucureti), KSK, Atomic, Atraumatik (DeTrey), Protar 1 (KaVo EWL). (fig.4.1) etc.:
- reproduc micrile de deschidere-nchidere, propulsie, lateralitate
- valorile fixe sunt: panta tubercului articular, cu o nclinaie medie de 30-34
unghiul Bennett - 15-18
distana intercondilian 104 mm B. Simulatoarele
reglabile individual pot fi articulatoare parial programabile (semiadaptabile), total
programabile (adaptabile) sau simulatoare electronice, programabile prin computer.
Articulatoare parial programabile (semiadaptabile) - prezint n plus fa de
articulatorul mediu posibilitatea de reglare a unor valori geometrice:
- nclinarea pantei retroincisive
- nclinarea pantei tuberculului articular (traiectorie condilian)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Major M.Ash, BS, DDS, MS - profesor, eful Disciplinei de Ocluzologie, Facultatea de Stomatologie, Universitatea
Ann Arbor, Michigan
** Sigurd P.Ramfjord, LDS, PhD - profesor la Facultatea de Stomatologie, Universitatea Ann Arbor,
Michigan "' Prof.Dr.G6tz K.Siebert - eful Seciei Protetice II, Zahnklinik Sud, Freie Universitt, Berlin.

112

distana de la punctul interincisiv la axa de rotaie pur


unghiul Bennett etc.
Exemple de simulatoare parial programabile: Gysi-Trubyte, Schroder, Rumpel, Spreng, Denar
Mark II, Dentatus ARL, Hanau H2-0, Whip-Mix, Protar 11 (KaVo) etc.

Fig, 4.1. Articulatorul mediu Protar 1 (KaVo EWL).

In general, se pot deosebi trei tipuri de articulatoare parial programabile (74). La primul tip
micrile de protruzie i de lateralitate se realizeaz liniar, deoarece panta tuberculului articular este
conformat liniar, att n plan sagital, ct i m plan frontal i orizontal. Exemple: SAM 1, Whip-Mix,
Denar Mark 11, Hanau, Dentatus (fig. 4.2).

La cel de-al doilea tip panta tuberculului


articular este conformat curb, att n plan sagital, ct i n plan
frontal i orizontal. Astfel, micrile de protruzie i de
mediotruzie vor avea o traiectorie curb, find reproduse
conform parametrilor individuali, nregistrai pe pacient.
Exemple: SAM 2, Protar II (fig.
In cazul articulatorului Condylator (fig. 4.4),
elaborat de profesorul Gerber (28, 29) din Zurich, cu
variantele Individual" i Vario", panta tubercului articular, n
plan sagital este iniial curb i ulterior liniar.
Al treilea tip de articulatoare parial programabile se
caracterizeaz prin faptul c au boxe articulare rigide, frezate n
general, din blocuri de acrilat, conform datelor individuale ale
pacientului. Exemple: TMJ, Panadent.
Fig. 4;2. rticulatorul parial
Articulatoare total programabile (adaptabile)
programabil Dentatus
- ofer posibilitatea individualizrii urmtoarelor elemente
(vedere de ansamblu),
(23):
nclinarea pantei tuberculului articular
nclinarea pantei retroincisive
distana de la punctul interincisiv la axa bicondilian de rotaie
distana intercondilian

113

orientarea planului de ocluzie n raport cu un plan de referin (planul


de la Frankfurt, planul Camper)
unghiul Bennett, ca particularitate a micrii de lateralitate
micarea Bennett

unghiul simfizar.

Fig. 4.3. Articulatorul parial programabil Protar II (KaVo EWL).

Dintre simulatoarele total programabile amintim tipurile Stuart, Denar D5A (flg.4.5),
simulatorul Aderer, de Pietro, Stallard etc.
simulatoare electronice, programabile prin
computer - ofer posibilitatea modelrii din acrilat a
articulaiilor, cu forma, volumul i orientarea identice
celor naturale. Ele reprezint un sistem de nregistrare i
redare electronic a cinematicii mandibulare, fiind
reproduse exact valorile individuale ale tuturor
parametrilor articulari i ocluzali.
In general, sunt scumpe i se utilizeaz mai rar n
practic, chiar i la ora actual.

Firma SEM Limites Ltda din Brazilia a lansat pe


pia de curnd articulatorul total programabil electronic
EAP (Electronic Anatomo-Physiological) (fig.4.6) i un
sistem de nregistrare stereografic a datelor individuale
ale pacientului pe baza cruia se programeaz
articulatorul, permind obinerea unor rezultate clinice
deosebite (78). Dup construcia simulatoarelor,
deosebim dou tipuri:
tipul ARCON - imit articulaia anatomic. Condilul articular se afl pe braul inferior al
articulatorului. Exemple: Whip-Mix, SAM, Denar Mark 11 i
V, Artex AS, AT, Protar etc.
4.4. Articulatorul
parial
tipulFig.
NON-ARCON
(condilian)
la care condilul articular se afl pe braul superior al
programabil
Condylator
(vedere
de
articulatorului
Exemple:
Dentatus,
Hanau H2PR, Artex tip S, etc.
ansamblu).

114

Diferenele ntre articulatoarele arcon i non-arcon se pot vedea n figurile 4.7 i 4.8 (3, 4, 22).

Diferenele de angulaie (fig. 4.7)


sunt evidente, mai ales ntre traiectoria
condilian i axa vertical sau axa balama ale
braului superior. Unghiurile sunt inversate,
adic, dac ntr-un caz unghiul este fix, n
cellalt va fi variabil. Pe schem (fig. 4.7), F
corespunde unghiurilor fixe, deci unghiul
ntre axa vertical i traiectoria condilian nu
se schimb pentru o micare dat. C
corespunde unghiurilor variabile, iar CP
planurilo ocluzale
variabile (fig. 4.8).
Articulatoarele reproduc aceeai micare pe
baza unui ghidaj condilian, care este
rezultatul interaciuni ntre o sfer condilian
i un plan nclinat. Subliniem nc o dat c
ntr-un articulator arcon ghidajul
condilian se deplaseaz
mpreun cu braul
superior,

Fig. 4.5. Articulatorul total programabil Denar D5A


(schem

n cazul unui articulator non-arcon capul condilian este cel care se deplaseaz mpreun cu
braul superior (fig. 4.7).

Fig. 4.6. Reprezentare schematic a articulatorului total programabil electronic EAP (SEM
Limites Ltda.):
a- vedere laterala; b. vedere posterioara

In fgura 4.8 sunt schematizate diferenele existente n plan sagital ntre un articulator de tip
arcon i unul de tip non-arcon. Cnd se deschide articulatorul condilian (se crete dimensiunea
vertical) planul de ocluzie (CP) se schimb , dar panta condilian rmne fix, n timp ce n cazul
articulatorului de tip arcon panta condilian este cea care se schimb.
n metodele de restaurare care implic i o cretere a dimensiunii verticale de ocluzie, nu se
recomand utilizarea unui articulator semiadaptabil de tip non-arcon, din cauza limitelor ce pot aprea n
restaurarea dentar total. Nu s-a demonstrat ns c ar exista vreun avantaj utiliznd un articulator de tip
arcon, doar dac este total programabil, majoritatea articulatoarelor total programabile fiind de tip arcon.
Anumii autori sunt de prere c articulatoarele de tip arcon reproduc mai bine condiiile fiziologice
dect articulatoarele non-arcon, dar superioritatea clinic a articulatoarelor de tip arcon nu a putut fi
demonstrat. Majoritatea practicienilor nu vd

115
diferenele practice existente ntre articulatoarele de tip arcon i cele de tip condilian, care pot fi

partial sau total programabile (2).

Fig. 4.7. Comparatie ntre articulatoarele de tip non-arcon (A, B) i cele de tip arcon (C, D).
F - unghiurile fixe; C - unghiurile variabile

Fig. 4.8. Diferenele n plan sagital ntre articulatoarele de tip non-arcon (A) i arcon (B). F - unghi fix;
C - unghi variabil; CP - plan ocluzal variabil (3, 4).

116

4.2. RELAIA DINI - AX ORIZONTAL DE TRANSFER

Existena rotaiei condililor mandibulari i caracterul ei reproductibil permite situarea modelelor n


spaiu far a utiliza repere dento-dentare. Este suficient cunoaterea valorilor razelor de rotaie, deci a
distanei care separ fiecare dinte de axa de rotaie (axa balama*).
Expresia transferarea axei de rotaie" este improprie, deoarece exist o ax pentru pacient i
una pentru articulator. Se transfer doar razele caracteristice fiecrei rotaii (54) (fig. 4.9).

Fig. 4.9. Reprezentarea axei de rotaie pur pe pacient (axa balama terminal) i pe articulator (3)

La dentat sau edentatul parial, montarea corect a modelelor ntr-un articulator nu se


poate face far realizarea unei nregistrri cu un arc facial care s permit transferarea pe
articulator a triunghiului lui Bonwil (fig. 4.10) i a planului ocluzal real al pacientului.
Landa (46) a definit arcul facial drept un dispozitiv care permite determinarea poziiei
relative a crestei i dinilor maxilari n raport tridimensional cu centrul fosei glenoide"
Dup Hanau (22), arcul facial este un instrument care permite nregistrarea precis a
poziiei relative a crestei i dinilor maxilari pe pacient i face posibil transferarea acesteia pe
articulator, obinndu-se tot o poziie relativ, care faciliteaz interpretarea, n general, a
rapoartelor mandibulo-maxilare".
Plecnd de la aceste definiii, Ash i Ramfjord (3,4) subliniaz necesitatea de a avea un
cadru comun de referin pe pacient)i pe articulator. Deci, cu ajutorul arcurilor faciale se
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* axa balama - linia orizontal imaginar care unete centrele de rotaie ale celor doi condili, cnd acetia sunt situai n
poziia cea mai nalt i retrudat (poziia terminal a mandibulei). n literatura de specialitate este cunoscut i sub urmtoarele
denumiri: ax balama terminal, poziia terminal, ax arnier, iar n literatura anglosaxon -hinge-axis, terminal hingeaxis, retruded condylar axis. Trebuie precizat c exist posibilitatea s se stabileasc o ax balama la orice nivel al condililor, n
raport cu panta tuberculului articular al cavitii glenoide (8, 19, 22, 55).

117

stabilete o poziie relativ a modelelor n articulator, care s fie ct mai apropiat, dac nu
identic, cu rapoartele existente ntre maxilar i mandibul.
Arcurile faciale permit, n general determinarea urmtoarelor valori:
distana bicondilian;
direcia axului transversal intercondilian n RC;

distana dintre condili i punctul incisiv median (triunghiul simfizo-condilian al lui


Bonwill)
traiectoriile condiliene i incizale etc.
Arcurile faciale simple permit doar msurarea triunghiului Bonwill. Pentru a putea efectua
i utiliza nregistrrile obinute cu un arc facial, trebuie definit un sistem de referin .
Dup Marguelles-Bonnet (54), caracteristiciele ideale ale acestui sistem de referin
sunt:
s fie independent de dini;
s fie exact determinat pe pacient;
s fie reproductibil n condiii identice la acelai pacient;
datele cunoscute s poat ti conservate, transferate i comparate. De obicei, sistemul de
referin ales este un plan definit prin:
dreapt - axa de rotaie mandibular - axa balama;
un punct anterior - punctul interincisiv inferior. Acest plan conine triunghiul lui Bonwill
(fig. 4.10): dac unim punctul interincisiv cu centrii imaginari ai condililor rezult un triughi
echilateral cu latura de 10-11 cm (7) (fig. 4.10). Planul triunghiului Bonwill i planul ocluzal
formeaz un unghi de aproximativ 15-27 descris de ctre Balkwill -unghiul Balkwill (63).
In general, arcurile faciale, pentru a fi montate corect pe pacient, utilizeaz ca i reper
cranian planul de la Frankfurt i/sau planul lui Camper (8, 22).
Planul Frankfurt este un plan orizontal de referin care a fost adoptat la Congresul
antropologilor germani din Frankfurt-pe-Main n 1882
i confirmat la Convenia Intemaional pentru
unificarea msurtorilor craniometrice i cefalometrice
din Monaco (1906). Acest plan trece prin punctele
Orbitale (Or.) i Porion (Po.). (fig. 4.11 A). Prin
aceleai puncte trece i linia orizontal de la
Frankfurt (orizontala de la Frankfurt), dar ea nu
trebuie confundat cu planul de la Frankfurt, ntre ele
existnd o diferen din punct de vedere geometric.
Planul Camper este un plan orizontal, de
orientare protetic, care trece prin Acanthion (Ac.)
Fig.4.1o.TriunghiuiBonwill
(spina nazal anterioar) i centrele meatelor auditive
exteme (fig. 4.11 B). Pe esuturi moi poate fi trasat
ntre centrul tragusului i punctul Subnasion (Sn.). Acest plan este utilizat pentru stabilirea
planului de orientare ocluzal n terapia edentaiei totale i pariale, fiind paralel cu acesta,iar cu
planul de la Frankfurt formeaz ununghi de lO15.

sistem de referin - sistem n raport cu care se poate defini un punct din spaiu, o mrime etc. Richard
Marguelles-Bonnet - profesor la Facultatea de Stomatologie din Paris VII

118

Pentru articulatoarele reglabile individual arcurile faciale trebuie s nregistreze i nclinarea pantei
tuberculului articular (fig. 4.11 C). De obicei, fecare tip de articulator are arcul su facial.

Fig. 4.11. A - Planul orizontal de la Frankfurt; B - planul lui Camper;C - nclinarea pantei tuberculului articular.

Pentru ca montarea n articulator a modelelor s fie corect este absolut necesar ca


distana simfizo-condilian a bolnavului s coincid cu distana corespunztoare de pe articulator.
Dac modelele sunt montate la o distan mai mare de axul bicondilian dect distana
simfizocondilian a bolnavului, adic prea anterior, n cavitatea bucal vor lua contact doar dinii
posteriori, nu i cei frontali. Atunci cnd modelele sunt montate prea aproape de punctele
condiliene, n cavitatea bucal se va produce inocluzie la nivelul dinilor posteriori. 0 ocluzie
nefuncional se obine i dac modelele se vor monta mai sus sau mai jos dect este necesar.
Planul de ocluzie al articulatorului trebuie s corespund cu planul de ocluzie al
bolnavului (22).
n general, un arc facial este compus dintr-un cadru metalic cu o parte intraoral i una
extraoral.
Partea intraoral este reprezentat de o portamprent sau de o furculi metalic pe care
se aplic un rulou de cear dur ramolit, care se va mula pe pantele cuspidiene ale dinilor
restani. Partea intraoral se prelungete printr-o tij m plan sagital pe care se va fixa partea
extraoral.
Arcul facial propriu-zis are n general form de U", ale crui extremiti se vor plasa n
dreptul punctelor de emergen ale axei balama.
Arcul facial trebuie s prezinte i un indicator care se va plasa la nivelul unui reper fix
cranian i, eventual, un stopper nazal, care se fixeaz n timpul efecturii nregistrrilor i se
pstreaz apoi nemodificat pe tot parcursul utilizrii arcului facial, meninnd fix poziia
acestuia.
n vederea nregistrrii poziiei maxilarului fa de baza craniului, respectiv a relaiei dini
- ax orizontal de transfer, cu scopul de a monta corect modelele ntr-un articulator, cu referin
cranian, se poate utiliza fie axa balama determinat individual, fie o ax balama arbitrar aleas
Pentru determinarea individual a axei balama pe pacient avem nevoie de un arc facial
special - arcul de localizare cinematic a axei balama (fig. 4.12 a), constituit din:
parte intraoral - asemntoare cu o portamprent mic mandibular, prevzut cu o
tij prin care se fixeaz de arcul propriu-zis. Aceast portamprent, umplut cu un material
corespunztor, trebuie s fie perfect solidar cu arcada dentar.
119

parte extraoral, alctuit din:


o bar orizontal, situat n plan frontal, care se fixeaz perpendicular pe tija
portamprentei;

im bra lateral, format din trei elemente:


-un sistem de fixare pe bara frontal
-un sistem de reglare la scar micrometric
-un sistem port-ac.

Fig. 4.12. a. Arcul de localizare a axei balama; b. nregistrarea pe pacient a axei balama

Acest bra este instalat n aa fel nct vrful acului s coincid cu punctul de emergen
presupus al axei balama, respectiv la 12 mm naintea tragusului, pe linia tragus - unghi
extern al orbitei (fig.4.12 b). La acest nivel se fixeaz un ptrat de hrtie milimetric, pe care se
va efectua nregistrarea. Pentru a permite localizarea exact a axei balama, pacientul va executa,
sub conducere manual, micri de deschidere - nchidere de amplitudine mic, maxim 20
mm(micri pure de rotaie n jurul axei balama. nregistrarea obtinut arat ca n figura 4.13
Centrul acestor rotaii reprezint punctul de emergen al axei balam i, cu ajutorul unei lupe, se
va fixa la acest nivel vrful acului de
nregistrare. Dup ndeprtarea hrtiei
milimetrice, vrful acului de nregistrare
va marca pe tegument punctul real de
emergen al axei balama.n continuare,
pentru
nregistrarea
poziiei
antropometrice a maxilarului, se
utilizeaz un arc facial care va fi fixat pe
punctele de emergen reale ale axei
balama.
Unul dintre cele mai utilizate este arcul
Fig. 4.13. a. Micrile acului de nregistrare n cursul rotatiei pure n jurul facial d'Almore, asemntor ca i
axei balama; b. direcia de corectare a poziiei acului de nregistrare spre construcie cu arcul de localizare a axei
centrul micrii de rotaie. 1 - cranial, 2 - mezial, 3 - ventral, 4 - distal.
balama, cu meniunea c are n plus
nc un bra lateral, cu aceleai trei
120
componente i o tij articulat de braul orizontal, care permite localizarea unui reper cranian fix
(fig.4.14a).
Dup efectuarea nregistrrilor, complexul arc facial - furculi de amprent este
transferat pe un articulator parial sau total programabil, ale crui repere coincid cu cele stabilite
pe pacient (fig. 4.14 b)

' Fig. 4.14 a. Arcul facial d'Almore. instalat pe pacient n planul ax balama - punct suborbitar; b. arcul facial
d'Almore cu nregistrarea poziiei maxilarului, transferat pe articulatorul pairial programabil Dentatus.

n practica stomatologic de rutin, determinarea i nregistrarea individual a axei


balama este laborioas i nu aduce, n situaiile normale, nici un avantaj terapeutic deosebit.
Pentru obinerea unor rezultate clinico-tehnice satisfctoare este suficienta realizarea unei
nregistrri pe baza axei balama arbitrare i montarea modelelor n articulator conform acesteia.
In aceste situaii se utilizeaz aa-numitele arcuri faciale anatomice" - instrumente
simplificate, care se monteaz la nivelul punctelor de emergen ale axei balama arbitrar alese
(22, 43). In general, se consider c o eroare de 5 mm n localizarea axei balama reale produce o
eroare de poziionare a modelului inferior n articulator n sens anterio-posterior de 0,2 mm (66).
Aceste arcuri faciale anatomice sunt prevzute cu olive auriculare care se plaseaz la
nivelul conductului auditiv extern, fiind astfel construite nct axa balama s fie deplasat dup o
valoare medie cunoscut. Astfel, n cazul utilizrii articulatorului parial programabil Whip-Mix,
cnd panta tuberculului articular este nclinat la 30, axa balama se afl la aproximativ 6 mm
anterior i 2 mm nuntru de centrul olivei auriculare. Acest tip de instrumente sunt prevzute cu
un stopper nazal, care permite stabilizarea arcului pe pacient i/sau cu un indicator care se
fixeaz n planul orizontal de referin, de obicei, planul de la Frankfurt.
La ora actual exist numeroase tehnici de localizarea arbitrar a axei balama, care s fie
utilizat ca i reper posterior de referin n vederea efecturii unei nregistrri cu un arc facial
anatomic. n tabelul 4.1 este prezentat o comparaie ntre acurateea diferitelor metode de
localizare arbitrar fa de cea cinematic a axei balama (66).
In figura 4.15 sunt prezentate schematic instalarea unui arc facial anatomic pe pacient
pentru efectuarea nregistrrilor specifice i montarea modelului maxilar n articulator, operaii
care nu prezint dificulti.,
121
Tabelul 4.1

Comparaie ntre acurateea diferitelor metode de localizare arbitrar a axei balama (66)
Msurtori i marcaje ale axei
Axa balama arbitrar se afl Autorul metodei de
balama arbitrare
n perimetrul a 6 mm fa de localizare a axei balama
axa balama real (%)
arbitrare

13 mm de la marginea posterioar a
tragusului, pe linia tragus - unghi
extern
orbitei de marginea
13
mmalanterior
anterioar
auditiv
13 mm de alaconductului
rdcina tragusului
extern
spre
unghiul
extern
al orbitei
10 mm
anterior
de centrul
conductului auditiv extern i 7 mm
Axa
auricular
inferior
de planul de la Frankfurt

98,0 92,1 58,3

Schallhorn Beyron Beck

16,7 40,0

Beck Lauritzen i Bodner

33,0

Teteruck i Lundeen

83,3

Beck

75,5

Teteruck i Lundeen

Fig. 4.15. a. Arc facial anatomic instalat pe pacient;

b. montarea modelului maxilar pe baza nregistrrii realizate cu arcul facial anatomic .

4.3. NREGISTRAREA MICRILOR MANDIBULEI


Micrile mandibulei, n situaia existenei unei ocluzii fiziologice i a unei armonii
neuromusculare, nu produc suprasolicitri la nivelul dinilor. Cnd echilibrul ocluzal este
dereglat, pot apare apar tulburri funcionale la Jocus minoris resistentiae" (63).
Dei disfunciile temporo-mandibulare (cranio-mandibulare) recunosc n etiologia lor
cauze multiple, trebuie avut n vedere c orice terapie stomatologic trebuie s previn o

122

deteriorare a echilibrului ocluzal, avnd drept scop final refacerea acestuia, prin excluderea
suprasolicitrilor articulare sau a malpoziiilor condiliene.
De aceea, protetica fix modern nu se poate dispensa de simulatoare - instrumente de
nregistrare a rapoartelor intermaxilare statice i/sau dinamice, utile att n scop diagnostic, ct i
terapeutic.
Particularitile morfologice ale elementelor care compun articulaia temporomandibular uman permit efectuarea de micri tridimensionale n plan frontal, sagital i
orizontal.
Micrile mandibulei pot fi (22, 54, 63):
- funcionale i voluntare;
- simetrice sau asimetrice;
- cu sau fr contact interdentar
- simple sau complexe
- limit (extreme).
La toate aceste tipuri de micri putem observa poziii terminale, traseele reproductibile al
micrilor mandibulei desfaurndu-se ntre aceste poziii limit.
Micrile funcionale nu pot fi reproduse exact.
Pentru analiza funcional a micrilor mandibulei n diferite planuri, se aleg puncte de
referin, reprezentate n general, de punctul interincisiv inferior i centrul imaginar al condililor
(axa balama).
Analiza micrilor mandibulare nu se poate face dect respectnd urmtoarele puncte de
pornire(22);
.
poziia de referin - poziia diagnostic a mandibulei este RC;
micrile efectuate de mandibul nu sunt micri pure, ci combinate cte dou sau
mai multe. Excepia o constituie doar micarea de deschidere-nchidere, care este o roaie pur
pe o amplitudine de aproximativ 15-20 mm;
micrile limit, de maxim amplitudine, fr s fie funcionale, trebuie determinate i
reproduse pentru c sunt caracteristice fecrui individ prin traiectoriile i ariile descrise n
cursul lor.
Micrile mandibulei, cu sau fr contact interdentar, simt dirijate de reflexe medulare cu
coordonare central, dar sunt ghidate local de doi factori care determin direcia concret a
micrii:
determinantul posterior (factor sau determinant posterior) - ghidajul condilian sau
articular, reprezentat morfologic de cele dou ATM, prin condilii i pantele tuberculilor
articulari. Unii i mai atribuie denumirea de factor de control posterior". Este considerat a
avea o valoare fix care nu se modific n cursul vieii.
determinantul mijlociu sau muscular la nivelul ADM este reprezentat de muchii
mobilizatori ai mandibulei, Studiul morfologic i fiziologic al musculaturii de la acest nivel
poate evidenia funcia sau disfuncia temporo-mandibular. Deoarece musculatura ADM este
tributar inervaiei locale, determinantul mijlociu este cunoscut n literatura de specialitate i ca
determinant neuro-muscular.
determinantul anterior - ghidajul anterior.
Micrile determinate doar de ctre ghidajul condilian, posterior sunt cele mai ample
micri pe care le poate efectua mandibula micri limit sau extreme. Acestea sunt
reproductibile i nu sunt afectate de variaiile dimensiunii verticale i nici de prezena sau
absena dinilor.

Ghidajul anterior este o relaie dinamic care se stabilete ntre dinii anteriori n
cursul micrilor funcionale i determin limitele micrilor segmentului anterior al mandibulei.
123

n sens mai larg, termenul definete rolul jucat de toi dinii n ghidajul micrilor mandibulei. n
cadrul elementelor care caracterizeaz ghidajul anterior trebuie facut diferena ntre panta
retoincisiv, care are un caracter pur morfologic i traiectoria incisiv, care este rezultanta
combinrii factorilor morfologici cu factorii funcionali. Ea depinde de angulaia implantrii
ncisivilor maxilari, conformaia feelor palatinale, raportul ntre overjet i overbite, curbura
arcadei etc.
Rolul principal al determinantului anterior este reprezentat de protejarea parodoniului
dinilor cuspidai mpotriva forelor orizontale care apar n timpul propulsiei sau al micrilor de
lateralitate, permind dezocluzia dinilor laterali n cursul acestor micri. Micrile
segmentului anterior al mandibulei sunt dependente i de musculatur, care limiteaz
amplitudinea micrilor limit reducndu-le la micri funcionale, care pun dinii anteriori n
diferite poziii de contact.
Aria care nscrie limitele micrilor funcionale (micri care se desfaoar n cursul
diferitelor funcii ale ADM), dirijate de muchi i de ghidajul anterior este denumit anvelopa
funcional", care este cuprins n perimetrul ariei micrilor limit, permise de determinantul
posterior. (vezi cap. 3).
Prin apariia strii de edentaie, n general i n special de edentaie total se schimb
foarte mult condiiile anatomice i neuromusculare care declanau, reglau i influenau micrile
mandibulare. Determinantul anterior se modific i dispare complet la edentatul total.
Determinantul posterior - ATM - este singurul element care rmne teoretic
nemodificat, RC fiind unul dintre reperele fundamentale necesare realizrii rapoartelor dentomaxilare funcionale. Exist ns disfuncii ocluzale, care pot genera n timp modificri
morfologice la nivelul pantei tuberculului, condilului i discului articular.
Micrile mandibulei sunt de fapt micri tridimensionale (se desfoar concomitent n
trei planuri ale spaiului) (54), care pot fi, din punct de vedere analitic, descompuse n trei
proiecii plane. De asemenea, fiecare micare plan obinut este constituit din dou micri
simple, o rotaie i o translaie, ntr-un raport variabil.
Reconstituirea analitic a micrilor originale se efectueaz prin procese reciproce, find
sufciente proieciile n dou planuri ortogonale.
n realitate, micrile mandibulei (limit i funcionale), care se desfaoar n cele trei
planuri (sagital, orizontal i frontal) cuprind raport variabil rotaia i translaia, raport ce trebuie
estimat n fiecare moment pentru a putea reproduce micarea. Acest fenomen a fost definit de
anglo-saxoni prin termenul de timing", iar de ctre Leibowitch prin orar al micrii" (22.
54).
Unul dintre instrumentele mecanice perfecionate de nregistrare a micrilor mandibulare
este pantograful, de aceea vom analiza nregistrrile realizate cu ajutorul lui.
Pantograful, comparativ cu arcul facial, este un instrument mai complex i mai exact de
nregistrare grafic a micrilor mandibulare.
Termenul de pantograf nu este foarte bine ales, deoarece presupune existena unui
instrument de desen care conine un paralelogram articulat, destinat creterii sau reducerii unui
model.
Articulaia temporo-mandibular nefiind accesibil, se pot studia doar rezultantele la
distan ale micrilor mandibulei.
Pantograful materializeaz, cu ajutorul tijelor i al plcuelor de nregistrare, traseele
micrilor n diferitele planuri ale spaiului. Aceast multiplicare a nregistrrilor permite
definirea caracteristicilor micrilor respective (54).

Pantograful este constituit din:


parte intraoral, destinat fixrii portamprentei i dezangrenrii dinilor cu ajutorul
unui punct de sprijin central, care gliseaz liber pe suprafaa antagonist i elibereaz" micrile
mandibulei;
124

parte extraoral, constituit de dou arcuri faciale independente care prezint tijele
sau plcuele de nregistrare, fixat fiecare la o arcad cu ajutorul gutierelor.
Toate pantografele au un sistem de referin, definit de:
axa balama i
punctul anterior, pentru a permite transferul pe un articulator
parial sau total programabil.
Fiecare micare mandibular se traduce printr-o traiectorie nscris pe fiecare plcu de
nregistrare.
Arcul facial mandibular prezint ase plcue de nregistrare:
dou plcue anterioare susinute de bara transversal i situate ntr-un plan care trece,
aproximativ, prin axa balama;
patru plcue posterioare, pe fiecare bra lateral cte dou, perpendiculare pe axa
balama:
o plac sagital
o plac orizontal, n planul braului.
Braele posterioare sunt prevzute i cu un reper ajustat n conformitate cu axa balama.
Ansamblul acestui arc mandibular reprezint partea mobil a pantografului, solidar cu micrile
mandibulei (fig-4.16).

Fig, 4.16. Arcul mandibular al pontografului, cu placuele de nregistrare.

Arcul maxilar este prevzut cu ase tije de nregistrare plasate perpendicular pe


plcuele opuse. Acesta reprezint partea fix a pantografului.
Tijele sunt meninute n poziie retractat printr-un sistem pneumatic, deci chiar i atunci
cnd presiunea este ntrerupt de ctre operator, un arc le menine n contact cu plcuele.

Presiunea tijei pe hrtie imprimabil realizeaz nregistrarea grafc.


Dup ce s-au efectuat nregistrrile, cele dou arcuri faciale se solidarizeaz n RC i
pantograful se transfer pe un articulator cu ajutorul reperelor unui plan de referin.

125

4.3.1. MICAREA DE PROPULSIE


Propulsia mandibulei, micare care se desfaoar predominant n plan sagital, este
compus dintr-o micare spre anterior sub contact dento-dentar pn n pozitia cap la cap
(protruzie), caracterizat prin proiecia nainte i puin n jos a mentonului, i de o micare
antero-superioar, far contact dento-dentar, fiind condiionat de gradul de acoperire a dinilor
frontali inferiori de ctre cei superiori (22, 63). Aceast micare se realizeaz prin:
contracia: muchilor pterigoidieni externi (laterali), bilateral i simetric
fbrele superioare determin propulsia discurilor articulare
fbrele inferioare determin deplasarea condililor pe panta
tubeculului articular
muchilor pterigoidieni interni (mediali)
fasciculelor anterioare ale muchilor temporali
muchilor cobortori (n mic msur)
relaxarea controlat a muchilor retropulsori;
fasciculele posterioare i mijlocii ale muchilor temporali
muchii geniohioidieni
pntecele posterioare ale muchilor digastrici. Prin alunecarea n plan
sagital a incisivilor inferiori pe feele palatinale ale celor superiori, n excursia mandibulei pn
la poziia cap la cap" a frontalilor, micarea de propulsie trebuie s permit dezocluzia
imediat a tuturor dinilor laterali, zonele posterioare ale arcadelor dentare fiind zone
nelucrtoare la dentat, n micarea de propulsie. Micarea de propulsie este de fapt o micare de
translaie.
Pe plcile orizontale de nregistrare ale pantografului, propulsia se traduce printr-o linie al
crei caracter - drept sau curb - depinde de coordonarea neuro-muscular. Acesta este singurul
traseu care nu poate fi reprodus (54) (fig. 4.17).

Fig. 4.17. Aspectul traiectoriei de propulsie, nregistrat pe plcile orizontale ale pantografului.

126

Micarea de propuisie este determinata de nclinarea pantei tuberculului articular


(traiectoriei condiliene) (fig. 4.18).
Pe plcile sagitale, propulsia este tradus printr-un traseu diferit de cel realizat de
condilul nelucrtor (orbitant) n micarea de lateralitate. Acest traseu nelucrtor este rezultatul
rotaiei i decalajului lateral al condilului opus. Traiectoria descris de condilul de pe partea de
mediotruzie (partea nelucrtoare) este ceva mai abrupt dect traiectoria condilian descris n
cazul unei micri pur protruzive (micare n plan sagital). Unghiul format ntre cele dou
traiectorii (n propulsie i traseul realizat de condilul
orbitant n micarea de lateralitate) reprezint unghiul lui
Fischer* (fig.4.19).
Deci unghiul Fischer este un unghi de diferen,
care exprim gradul cu care traiectoria condilului
orbitant (traiectoria median, dup Marxkors ) este mai
abrupt dect traiectoria sagital (54). n literatur
acestui unghi i se atribuie o valoare de 10, dar n
realitate valoarea lui este mai mic. Valoarea mare
rezult din faptul c nregistrarea se face la distan, pe
plcile sagitale ale pantografului care nu sunt paralele cu
traiectoria condilian. Valoarea unghiului va fi cu att
mai mare cu ct nregistrarea se face mai la distant.
.

Fig, 4.18.
tuberculului
articular.

nclinarea

pantei

Fig. 4.19. Traiectoria n propulsie i cea a condilului orbitant nregistrate pe plcile sagitale ale pantografului, cu
evidenierea unghiului Fisher.

Fig. 4.20. Fenomenul Christensen, prezent i la edentatul total

Micarea de protruzie a mandibulei este determinat de supraocluzia frontal (overbite i


overjet), deci de ghidajul anterior i de articulaia temporo-mandibular. n micrile de
propulsie, cu sau far contact ntre incisivi, dispar contactele ocluzale de la nivelul dintilor
laterali (fig. 4.20). Mrimea spaiului de inocluzie lateral rezultat este determinat de mrimea
overbite-ului i overjet-ului, precum i de panta articular. Acest fenomen a fost descris de ctre
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------R. Fischer - medic stomatolog elveian * R. Marxkors - profesor de protetic dentar la Westflische
Wilhelms Universitt, Munster, Germania

Christensen*** i poart numele acestuia fiind prezent att la dentat, ct i la edentatul total (22,63).

127

4.3.2. MICAREA DE COBORRE I RIDICARE

Coborrea i ridicarea mandibulei (respectiv deschiderea i nchiderea gurii) este o


micare care:
- se face preponderent n plan frontal i mai atenuat sagital;
st la baza ndeplinirii funciilor de masticaie, fonaie etc.;
- se realizeaz reflex sau voluntar. Coborrea este asigurat de:
contracia muchilor cobortori (deflectori): geniohioidieni, milohioidieni, pntecele
posterior al muchilor digastrici i fibrele superioare ale pterigoidienilor externi.
relaxarea controlat a muchilor ridictori: temporali, maseteri i pterigoidieni
interni.
Ridicarea mandibulei este asigurat de:
contracia muschilor ridictori i a

fasciculelor inferioare ale muchilor pterigoidieni


externi, care realizeaz ridicarea propulsat;
relaxarea muchilor cobortori.
La micarea de coborre a mandibulei, n
compartimentul infradiscal al ATM are loc o
rotaie a condilului, iar n compartimenul superior,
supradiscal al ATM are loc o translaie anteroinferioar a complexului condil-disc (63).
Deplasarea condililor n plan sagital la
micri de deschidere este o deplasare posteroanterioar. Traseul descris este o curb concav n
sens cranian i este denumit traiectorie
condilian"; linia care unete cele dou puncte
externe este paralel cu panta tuberculului articular
(fig. 4.18). Inclinarea acestei pante raportat la
planul Camper este n medie de 33 i raportat la
orizontala de la Frankfurt de aproximativ 40.
In figura 4.21. este reprezentat schematic
Fig. 4.21. Reprezentarea schematic a micrilor
micarea
de coborre maxim, nregistrat n plan
de vorbire nregistrat n plan sagital.
sagital. Iniial are loc o micare de rotaie pur a
condililor n jurul axei balama, urmat de o micare de translaie a condililor pe panta
tuberculului articular.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------# Carl Christensen - medic stomatolog, Kopenhaga, Danemarca(1857-1921).

128

n figura 4.22 este reprezentat reproducerea pe articulator (comparativ cu pacientul) a


fazei iniiale, de rotaie pur a condililor n jurul axei balama, din cursul micrii de coborre a
mandibulei (34).

Fig. 4.22. a. Faza iniiala, de rotaie pur n jurul axei balama, a micrii de coborre a mandibulei,
executat sub conducere manual; b. reproducerea pe articulator a micrii de rota(ie pur. X - centrul de rotaie a
mandibulei (axa balama terminala), R - raza de rotaie pura a punctului interincisiv inferior; 1 - punctul interincisiv
inferior; Y - punctul interincisiv superior, A - arcul de rotaie a punctului interincisiv inferior, X' - centrul de rotatie
a arliculatorului, R' - raza de rotaie a punctului interincisiv inferior al modelului montat n articulator, I' - punctul
interincisiv inferior al modelului montat n articulator; Y' - punctul interincisiv superior al modelului montat n
articulator (34).

4.3.3. MICAREA DE LATERALITATE


Micarea de lateralitate a mandibulei - lateropulsie sau micarea de diducie este de fapt
o deplasare complex n sens orizontal asociat cu o uoar coborre sau propulsie (63).
Micarea de lateralitate (de diducie) se realizeaz prin:
contracia - unilateral a muchilor pterigoidieni externi, ajutai i de
muchii pterigoidieni interni i muchii cobortori ai mandibulei.

Fig. 4.23. Reprezentarea latero- i mediotruziei.

Asistm la o excursie combinat, asimetric a condililor, cu sau fr participarea


ghidajului dentar. Condilul de partea nelucrtoare (orbitant) realizeaz o micare de
119
amplitudine destul de mare, deplasndu-se spre anterior, medial i inferior - micarea
Ackermann, dup numele celui care a descris-o. Condilul de partea lucrtoare (pivotant) se
deplaseaz foarte puin, pe o traiectorie infero-lateral, cu devieri supero-posterioare sau superoanterioare, realiznd micarea descris de Bennett.
Termenii de latero- i mediotruzie se refer fe la micarea n sine a mandibulei spre
lateral i posterior (fg. 4.23 a), fe la o hemimandibul, care n cursul micrii de lateralitate se
ndeprteaz sau se aproprie de planul medio-sagital (fig. 4.23 b).
Este recomandabil ca nregistrrile pantografice ale unei micri de lateralitate (de
exemplu spre dreapta) s fie examinate plan cu plan.

4.3.3.1. MICAREA DE LATERALITATE DREAPT NREGISTRAT N


PLAN ORIZONTAL PE PLCUELE POSTERIOARE ALE
PANTOGRAFULUI
Cercetri riguroase au artat c, condilul orbitant (de partea de balans - partea

nelucrtoare) nu descrie un traiect rectiliniu, ci, n general, la nceputul deplasrii face o mic
translaie median. Aceast deplasare median executat de condilul prii nelucrtoare, este
determinat de micarea Bennett (executat de condilul prii active - condilul pivotant) i
numit side shift" (deplasare lateral).
Deplasarea respectiv, denumit de Marguelles-Bonnet decalaj lateral" al mandibulei
(54), este o translaie care se produce fie la debutul micrii (decalaj lateral imediat
immediate side shift) sau poate fi distribuit mai mult sau mai puin de-a lungul ntregii micri
(decalaj lateral progresiv - progresive side shift).
Pe plcile orizontale posterioare ale pantografului acest decalaj va aprea n modul
urmtor:
pe partea nelucrtoare stiletul se deplaseaz de la centrul plcuei m jos;
pe partea lucrtoare - deplasarea este m sus micarea Bennett (fig. 4.24).

Aceast deplasare spre exterior poate


prezenta o
component anterioar
sau
posterioar, care la nivelul condilului pivotant
corespunde unei latero-propulsii sau lateroretruzii, pe plcua de partea lucrtoare orientarea
traseului fiind afectat de micarea de rotaie.
Traseul realizat de condilul orbitant (spre
anterior, medial i inferior) descrie cu planul
sagital unghiul Bennett (fig. 4.25). Valoarea
acestui Unghi depinde de punctul de punctul de
Fig. 4.24. Micarea de lateralitate dreapt, nregistrat pe referin ales pe traseu( n fig. 4.25, punctul B). de
Placuele orizontale posterioare ale pantografului: dac
notat c atunci cnd nu exist un decalaj lateral,
condilul pivotant execut o rotaie simpl, traseele
orizontale vor fi OA i O'A'. Decalajul lateral imediat, apare totui un mic unghi Bennett (fig. 4.25, unghiul
combinat eu rotaia induce traseele OB i O'B'.LDOX.
condilul de partea

lucrtoare, NL - condilul de partea


nelucrtoare.

150

Fig. 4.25. Unghiul Bennett. BOX - unghiul Bennett nregistrat pe plcua posterioar a pantografului n timpul unei
micari de lateralitate, DOX - unghiul Bennett n lipsa decalajului lateral, NL - condilul de parte nelueratoare

Guichett (35, 36) a analizat deplasarea condilului orbitant, fragmentnd-o n dou pri:
parte iniial de 4 mm i restul traseului. Decalajul lateral (translaia) se produce, de obicei, la
nceputul micrii.
n funcie de momentul i modul m care se produce decalajul lateral, distingem patru
tipuri de trasee (fig.4.26):

Fig. 4.26. Traseele diferite ale condilului orbitant, n funcie de tipul decalajului lateral.

progresiv - decalajul lateral este repartizat de-a lungul ntregii micri (fg. 4.26, traseul A);
imediat - decalajul lateral se produce n totalitate la debutul micrii (fig. 4.26, traseul B);
precoce - se produce rapid, n primii 4 mm (fig. 4.26, trasul C);
distribuit - este repartizat pe parcursul primilor 4 mm (fig. 4.26, traseul D).

131
Un traseu poate conine la debut un decalaj imediat, urmat de o zon unde acesta este repartizat i

se termin progresiv (fig. 4.26 E).


n plan orizontal, nclinarea prii a doua a traiectului n raport cu planul sagital este
relativ constant, cu o valoare medie de 7,5. Variaiile unghiului Bennett sunt dependente de

decalajul lateral, care prezint variaii individuale importante.

43.3.2. MICAREA DE LATERALITATE DREAPT NREGISTRAT N


PLAN ORIZONTAL PE PLCUELE ANTERIOARE ALE
PANTOGRAFULUI
Aceste nregistrri permit localizarea axelor verticale de rotaie i verificarea reglrii
articulatomlui (fig. 4.27.) (54).

Fig. 4.27. Pe plcuele orizontale anterioare sunt nregistrate trei trasee, inferior de deplasarea axului vertical.

4.3.3.3. MICAREA DE LATERALITATE DREAPT NREGISTRAT N


PLAN SAGITAL PE PLCUELE VERTICALE POSTERIOARE ALE
PANTOGRAFULUI
Decalajul lateral este absorbit de efectul telescopic al stiletului pantografului. Pe
plcuele verticale posterioare se nscrie efectul rotaiei m jurul axei verticale i a axei orizontale
antero-posterioare. Aceste dou rotaii combinate produc traseele de partea lucrtoare i
nelucrtoare (fig. 4.28) (54):
de partea nelucrtoare - curb orientat n jos i nainte;
132

napoi,

de partea lucrtoare - traseu mai scurt, orientat n general n sus i

Fig. 4.28. Traseele nregistrate pe placuele verticle posterioare sunt rezultatul combinrii celor dou rotaii. L condil lucrtor, NL - condil nelucrtor.

n cursul micrii de lateralitate a mandibulei, condilul pivotant se deplaseaz n toate


direciile, descriind un con (conul lui Guichct). Aceast deplasare modific forma traseului pe
plcua sagital de partea lucrtoare i crete sau scade deplasarea n sus i napoi a stiletului,
integrnd combinarea micrii de rotaie.
Micarea de lateralitate stng se nregistreaz i analizeaz m mod analog cu micarea
de lateralitate dreapt.
Valorile nregistrate ale micrii i unghiului Bennett au o importan deosebit n
protetica fix i tehnica dentar.
Prin transpunerea ntr-un articulator individual a particularitilor traiectoriilor orizontale
ale mandibulei se va putea asigura redarea unei morfologii ocluzale funcionale lucrrilor
protetice, att sub raportul mrimii cuspizilor i nclinrii versantelor cuspidiene, ct i a
orientrii anurilor intercuspidiene, a crestelor marginale i a foselor ocluzale.
n figura 4.29 sunt prezentate toate nregistrrile micrilor mandibulei, realizate cu
ajutorul pantografului (22).

Fig. 4.29. Traiectoriile micrilor mandibulei nregistrate cu un pantograf:


LD - lateralitate dreapt. LS - lateralitate stng, P - propulsie (22).

133

4.3.4. NREGISTRAREA DEPLASRILOR PUNCTULUI

INTERINCISIV INFERIOR N CURSUL MICRILOR


MANDIBULARE

Dup cum am mai amintit, nregistrarea i analiza micrilor mandibulei se poate face n
plan sagital, orizontal i frontal.
Deplasrile punctului interincisiv n cursul micrilor n plan sgtal au fost descrise de
Posselt(61)(fig.4.30).
Traiectoriile descrise de punctul interincisiv
n cursul micrilor de protruzie, retruzie i lateralitate,
nregistrate n plan orizontal pentru prima dat de ctre
Gysi (37), cu autorul unui dispozitiv extraoral,
formeaz aa-numitul arc gotic" (unghiul simfizar).
La ora actual se practic predominant
nregistrarea grafic intraoral, cu plac de nregistrare
i tift central. Pacientul execut micri maxime de
protruzie, retruzie i lateralitate, traiectoriile nregistrate
descriind un unghi, al crui vrf reprezint poziia cea
mai retrudat a mandibulei, fa de care PIM este, de
obicei, decalat cu 0,5 - 1,5 mm (fig.4.31)(22).
Diagrama din figura 4.32 reprezint micrile m
plan frontal ale punctului interincisiv inferior (74).
Extremitatea superioar a acestei diagrame reflect
poziiile mandibulo-craniene cu contact dento-dentar.
Mandibula pornete din PIM i se deplaseaz spre
Fig. 4.30. Deplasrile punctului interincisiv n plan
sagital (diagrama Posselt): A - PIM, B - pozitia de
lateral (dreapta, de exemplu), ajungnd n poziia de
protruzie maxima, C - pozitia de RC, C-D - miscare de
cap la cap" n lateralitate, executnd apoi lateralitatea
rotaie pur n jurul axei balama, S - axa balama
maxim. Din aceast poziie urmeaz o micare de
(arnier), E - deschidere maxim, X - poziia de postur
coborre maxim i apoi nchidere pn n PIM,
a mandibulei
trecnd prin PP.
n cazul cnd PIM coincide cu RC (point centric)
sau ntre PIM i RC nu exist variaii ale DVO (long
centric far modificarea DVO), diagrama deplasrilor
mandibulare n plan frontal are drept extremitate
superioar un punct corespunztor PIM = RC. Atunci
cnd ntre PIM i RC exist diferene ale DVO, RC se
va plasa n interiorul ariei de micare a mandibulei n
plan frontal.

Fig.4.31.Deplasrilepunctuluiinterincisiv
nregistrate intraoral n plan orizontal. A - PIM, B protruzia maxim, C - retruzia
.
maxim, D i E - lateralitate maxim

134.

4.3.5. CICLUL MASTICATOR

Pn acum am descris anvelopa micrilor limit, determinate de structurile anatomice


i de fiziologia ATM, dar foarte important pentru un pacient ce urmeaz a fi reabilitat protetic
este cum se va comporta restaurarea protetic fix n cursul desfaurrii funciilor SS.
Masticaia este una din funciile cele mai importante ale ADM, m cursul creia
mandibula execut micri complexe, dificil de simulat.
Pentru studiul acestor micri, au fost utilizate o serie de metode, cum sunt
kinematografia, electromiografia, kineradiografia, axiografia, tehnici fotoelectrice, ct i
procedee electromagnetice.
In decursul anilor, pentru a nelege procesul de masticaie, au fost efectuate diferite
cercetri antropologice, cu studierea faetelor de abrazie ale dinilor naturali.
Micrile din timpul ciclului masticator nu sunt micri ritmice de deschidere i
nchidere. Ele includ o micare protruziv-retruziv, o micare de rotaie n plan orizontal, ct i o
deplasare lateral a mandibulei.
Lundeen i Gibbs (52, 53) au nregistrat micrile efective realizate n timpul
desfaurrii funciilor de masticaie i deglutiie. Ansamblul
acestor cicluri masticatorii constituie anvelopa funcional,
n cadrul creia se desfaoar micrile funcionale.
Reprezentarea grafic a micrilor din cursul
masticaiei (fig. 4.33) arat c acestea se desfaoar anterior
de axa balama terminal i c nu exist micri de rotaie
pur. Este vorba de o micare complex a condililor,
concomitent translatorie i rotativ.
Anvelopa
funcional
tipic
a
ciclului
masticator la un adult, nregistrat m plan frontal are forma
unei picturi (fig. 4.34). Dimensiunea micrilor
masticatorii
este
de
aproximativ jumtate
din
dimensiunea micrilor limit.
Ariile ciclurilor masticatorii prezentate n figura 4.35
sunt diferite. La schema din stnga imaginii poziiile
B
terminale ale micrilor funcionale i limit coincid, n
Fig.
4.32.
Deplasrile
punctului
timp ce schema din dreapta este specific pacienilor cu
interincisiv
inferior
nregistrate
n plan
abrazii putemice, rezultate n urma unor parafuncii de
frontal. PIM - poziie de intercuspidare
tipul bruxismului (52, 53).
RC - relaie centrica, B Un ciclu masticator descrie, n plan sagital, un maxim,
deschidere maxima, CC - poziie de cap
traiect de deschidere m propulsie, apoi o nchidere pn n la cap" n lateralitate, MLD - micare de
RC i apoi o alunecare cu contact interdentar, postero- lateralitate dreapta, MLS - micare de
anterioar pn n PIM (fig.4.36).
lateralitate stng.
n plan frontal se descrie un traiect de deschidere
vertical, apoi o nchidere n lateralitate de partea
lucrtoare i, n final, o alunecare cu contact interdentar
pn n PIM. PIM este poziia de plecare i punctul final al traiectului diferitelor cicluri
masticatorii.
Ciclurile masticatorii, caracteristice fiecrui individ, sunt influenate de tipologia
acestuia (15) - dominant vertical la fluocalcici (toctori) i orizontal la carbocalcici
(frectori), de laxitatea ligamentar i de alimentaie (alimentele dure determin cicluri
135
predominant oblice). Pe de alt parte, Ai i Ishiwara au demonstrat c nclinarea pantelor
cuspidiene influeneaz n mod egal micarea.

Fig. 4.33. Micri limit i funcionale (masticatorii) nregistrate n plan sagital la trei pacieni aduli
(dup Lundeen i Gibs) (53).

Merit subliniat faptul c, n general, la dentat, din totalitatea micrilor mandibulare,


numai o mic parte (dup unii autori nici 10%) sunt destinate ciclului masticator, iar dintre
acestea numai o parte infim sunt micri n care dinii iau contact direct ntre ei (fig.4.37).
Cercettorii japonezi au demonstrat nc acum dou decenii, prin telemetrie c, la dentat, n
cursul a 24 ore, dinii ambelor arcade iau contact direct ntre ei aproximativ 18 minute,
majoritatea contactelor fcndu-se n deglutiie (22).
De fapt, n cadrul unui ciclu
masticator automatizat exist trei tipuri
de micri:
1. micri mandibulare fr
contacte
interdentare,
formnd
majoritatea micrilor mandibulare
automatizate;
2.
micri
mandibulare
automatizate cu contacte interdentare,
dintre care, funcional, majoritatea se
fac n deglutiie;
3. micri limit.
Programarea
funciei
masticatorii urmeaz un circuit lung,
incluznd i centrii nervoi corticali.
Fig. 4.34. Ciclul masticator nregistrat n plan
Acest mecanism poate deveni un reflex
frontal, la nivelul incisivilor i molarilor primi
inferiori (dup Lundeen) (52, 53). condiionat,
fiind ns obligatorie
existena unei ci de nchidere constante,
deci un ghidaj cuspidian i o PIM
precis. Controlul micrilor n faz
terminal implic trei mecanisme:
136

Fig. 4.35. Ariile micarilor limit i


masticatorii nregistrate n plan frontal la doi
aduli cu caracteristici ocluzale diferite
(52,53):
a - aria micrilor funcionale, b - aria
micrilor limit.

Fig. 4.36. Anvelopa funcionala a


micrilor mandibulare, descrisn
cadrul unui ciclu masticator.

1. procesul voluntar - datorit informaiilor culese de receptorii din muchi, tendoane,


piele, mucoase i ATM (zona bilaminar), sistemul proprioceptiv permite adaptarea neuromuscular la situaia prezent.

Fig. 4.37. Diagrama micrilor limit la dentat (22): A - relaie


centric, B - intercuspidare maxim, C - ocluzie cap la cap, AG traiectoria de deschidere a gurii n RC (n ax balama), JAK unghiul arcului gotic al lui Gysi.

2. procesul mecanic - alunecarea suprafeelor dentare antagoniste impune traiectoria


fmal a ciclului masticator.
3. procesul reflex - un circuit reflex de deschidere asigur o modulare imediat (protecie
i aprare) n timpul funciei. Acest reflex de deschidere, obinut prin inhibarea contraciei
muchilor ridictori, este controlat m mod normal prin receptorii ATM pentm relaia

137
dc postur. Absena receptorilor parodontali, la edentatul total, are drept urmare diminuarea
acestui control reflex.
Cunoaterea ciclurilor funcionale subliniaz importana unei armonii perfecte ntre
structurile protetice, anatomice i neuro-musculare.

4.3.6. DISFUNCIA I PARAFUNCIA

Anvelopa micrilor limit determin aproximativ forma i ciclurile masticatorii ale ariei
funcionale. 0 dizarmonie ntre form i funcie genereaz fie o adaptare, fie o disfuncie
(54). Sistemul neuro-muscular are un potenial de adaptare superior sistemului articular.
La nivel dentar, o neconcordan ntre form i funcie poate duce la instabilitate
protetic, la adaptarea" suprafeelor de sprijin, avnd drept urmare un proces de osteoliz
sau la apariia unei disfuncii. Utilizarea unui articulator permie, n majoritatea cazurilor,
armonizarea formei cu funcia.
Disfunciile sunt micri funcionale perturbate, iar parafunciile sunt micri
nefuncionale, excesive (15).
Micrile parafuncionale se situeaz m perimetrul anvelopei micnlor limit (fig.4.38).
Ele sunt redate (posibil) prin depresibilitatea discului articular (bruxism centric) i flexibilitatea
mandibulei (n timpul somnului). Parafunciile sunt caracterizate prin creterea forelor

verticale, dar mai ales a celor orizontale foarte nocive, care pot fi i de cauz iatrogen.
Fig. 4.38. Micarea condilian funcionaia i parafuncionala.

Originea parafunciilor este dubl - psihic i local. Factorii psihici pot determina
ns i singuri bruxismul (54).
Datorit consecinelor lor (hiperplazie, osteoliz, remodelri ale ATM) parafunciile nu
pot fi ignorate. Ele lezeaz permanent structurile sntoase, peste limita de toleran tisular i
au tendina de a lrgi schema funcional iniial i anvelopa micrilor limit. Din acest punct
de vedere, se impune utilizarea articulatoarelor n protetica fix i se justific echilibrrile
periodice.
138

4.4 Bibliografie
1. Abjean J., Kofbendau J.M. - Okklusion. KUmschs spekte und therapeutische Richtlmien. Quintessenz, Berlin,
Chicago, Rio de Janeiro. Tokio, 1979.
2. Ash M.M., Ramfjord 5.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson. Paris, New York, Barcelone, Milan,
Mexico, SaoPaolo, 1984. ;
3. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Anleitung. Quintessenz, Berlin, Chicago, London, ^n
Sao Paulo, Tokio, 1988.
4. Ash. M.M., Ramf)ord S. - Occlusion, 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Hareoiii't & Brace
Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1995,275-284.
5. Ah M,M. - Philosophy of Occlusion: Past andPresent. Dent. Clin. North Amer., 1995, 39:2, 233-255.
6. Axthelm Hoffma.nn - Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz, Berlin, 1987.
7. Bonwill W.G.A. - Geometric and mechamcal laws of articulation. Anatomical articulation. Trans. Odoht. Soc.
Penn., 1885, p.119-133.
8. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatuluidento-mcwilar. Lito U.M.F.T., 1994.
9. Burlui V. - Protetic dentar. Curs lito, IMF lai, 1988.
10. Celenza F.V. -An anatysis of articulators. Dental Clinics ofNorth America, 1979,23, pg. 305.
11. Celenza F.V Nasedkin J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, Berlin, 1979.
12. Clayton J.A., Kotowicz W.E., Myers G.E. - Graphic recordings of mandibular movements research criteria.
Journal ofProsthetic Dentistry, 1971, 25, pg.287.
13. Constantinescu M.V., Deciu E. - Kinematics ofMandibular Motioninthe Sagital Plane. S. Gnath, 1995, 14:1,
14. Dawson P.E. - Grundzuge der Okklusion. Verlag Zahnarztlich-medizinisches Schrifttum, MUnchen, 1978.
15. Dubreuil J., Trevelo A. - Articulateurs etprothese adjomte totale. AOS, 1992, 177, pg. 113-132.
16. Dupas P.H., Dehaine F., Lefevre C., Graux F., Picart B. - Propositions d'une nouvelle methode de
programation des articulateurs semi-adaptables. Inform. Dent., 1985, 67, 43:4691 -4701.
17. Dupas P.H. - L 'Occlusion enprothese conjointe. Editions CdP, Paris, 1993.
18. Eelar R., FUt-hauser R., Piehslinger E. - Elektronische Axiographie - Interpretation, Stomatologie, 1995, 92/1:
pg.39-49,
19. Ene L., Bondar V., Constantinescu M.V. -Axa balama. Stomatologia, 1979, XXVI, 29-39.
20. Ene L. - Ocluzia funcional. Stomatologia, 1982, XXIX, 4, 271-280.
21. Farrar W. B. - Characteristics ofthe condylarpath in internal derangements ofthe temporomandibularjomt. J.
Prosth. Dent., 1978, 39, pg.319.
22. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. Simulatoarele ADM i principulQ funcionale ale ocluziei, Bazc teoreticc
^i utilisare practic. Ed. Helicon, Timioara, 1996.
23. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987.
24. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Journal, 1998, 1-2,
33-43.
25. Fuchs P. -Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, Berlin. 1985.
ufic'b 1
26. Fuhr K., Reiber Th. - Die Kieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender, 1988, Carl Hanser Munchen.
27. Gerber A. - Kiefergelenk und Zahnokklusion. Dtsch. zahnarztl. Z., 1971,26,pg. 119. .
, ,
28. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynamik-Faktoren der Orthound Dysfunktion. In: Diircke W., Klemt B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz Berlin, 1980.
29. Gerber A. Okkliison, Kaudynamik und Kiefergelenk m der europischen Forschung und Prothetik. In:
Sch6n F., Singer F. (editori); Europische Prothetik, Quintessenz Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio, 1978.
30. Gemet W. - Funktionsanalysen im stomatognathen System. Hanser, Munchen-Wien, 1982.
31. Girrbach K. - Einige theoretische Grundlagen zur Aus-wahl eines Artikulationssystems. Dent. Lab,.1991,
l
Sonderausdruck 5.
a^o-'*1''
32. Gmbach-Denta\-Artex dasAnalog-System. Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, 1989.
33. Graber G., Pfandler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik. Duintessenz
Pockets, Berlin, 1980, cap.2, subcap.8, pg.106-124.

139

34. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion in restorative dentistry. Technique andtheory. ed.Churchill Livingston,
Edinburgh, London, Melbourn, New York, 1982, cap.5, pg.88-123
35. Guichett N.F. - Biologic laws governingfunctions ofmuscles that move the mandible. Part. 1, J. Prosthet. Dent.
,1977,37,pg. 648-656.
36. Guichett N.F. - Procedures for occlusal treatment. Anaheim. Denar Corporation, 1969.
37. Gysi A. - Artikulation. n Partsch C. Bruhn Ch Kantorowitz A. Handbuch der Zahnheilkunde. Bergmann,
Munchen, 1930.
38. Huffman R.W., Regenos J.W., Taylor R.R. - PrinciplesofOccluslon. Ed. 8, H.R. Press, Columbus, Ohio, 1980.
39. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Fuclis, Fuhr,
Jung, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schramm-Scherer, Tetsch $i Weber. Urban & Schwarzenberg,
MUnchen-Wien-Baltimore, 1987.
40. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Figgener, ,
;Fuchs, Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner ?i Weber. ed.3, Urban
& Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1993,.
41. loni S., Petre A. - Oclusia Demw, ed. a 2-a, ed. Didactica i Pedagogic R.A, 1997, Bucurei.
42. Issei. P., Marxkors R. Zahnrztliche Technik, 3. erweiterte Auflage, Huthig, Heidelberg 1973.
43. Kttrber IC. - Zahnyztliche Pyothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart -New York, 1995, cap.2 pg74-84,92-105,117-138
44. KordaB B., Velden P. - Der individuelle okklusale Kompaft. Dental Labor, 1996, XLIV, 10, 1595-1601.
45- ICubein D., Jahnig A., - Zur Biomechanik des menschlichen Kiefergelenk. Dtsch. zahnrtzl. Z., 1983, 38pg, 32.
46. L,ar\d'iil.S.PracticalFullDentur0Frosth0sis,2nded.,Qrookivn^.y.,.954.
47. Lee R.L. - Jaw movements engraved in solid plastic for articidator controls, Part. II, Transfer apparutns, J
Prosthet Dent, 1972, 25: pg.513-527.
48. Lejoyeux .-Proteza total, Ed. Medical, 1968, vol. 1, Bucureti.
49. Long J.H., Buhner W.A. - New diagnostic and therapeutic mechanical device. J. Prosthet. Dent., 68:824-828,
1992.
50. Lotzmann U. - Die Prinzipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur, Miinchen, 1989.
51. LuciaV.O.- Modern gnathological concepts - updated. Quintessenz, Berlin, 1983.
,
52. Lundeen H.C. - Mandibular movement recordings and articulator adjustments simplified. Dental clinics of
North America, 1979, 23, pg. 231.
53. Lundeen H.C., Shryrock E.F., Gibbs C.H. An ewalua'ion of mandibular border movements. Their character
and sisnificance. J. Prosth. Dent.. 1978.40. pg. 442.
54. Marguelles-Bonnct R., Young J.P. Pratique de l'analyse occlusale et de l'equlllbration, cd. CdP, Paris,
1984.
55. Mccollum B.B. - The mandibular hinge axis andmethod oflocating it. S. Prosth. Dent., 1960, 10, pg. 428.
56. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbuch der Okklusion. Quintessenz, Berlin, Chicago,
London, Sao Paolo i Tokio, 1990.
57. Monson G.S. - Applied Mechanics to the theory ofmandibular movements. Dent. Cosmos, 1932, 74, pg. 10391053.
58. Monson G.S. - Occlusion as appliedto crown and bridgework. J. Nat. 1. Dent. Assoc., 1920, 7, pg. 399-413.
59. Piehslinger E., Celar A., Celar R., Slavicek R. - Elektronische Axiographie - Prinzip und Methodik, Z.
Stomatol, 1992, 89, pg. 199-218.
60. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jager W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial Pain,
1993^ 7: pg. 68-75.
61. Posselt U. -Studies in the mobility ofthe human mandible. Acta Odont. Scand., 1952, 10, pg. 10.
62. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de
Janeiro, Sydney, 1983.
63. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Munten M., Fabricky M., Colojoar Carmen, Negruiu Meda, Bratu
Em. - Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcional clinic. ed.HeIicon, Timioara, 1997, cap. 14,645
64. Schulz D., Winzen 0. - Von der Behandlungsplanung zur natur- und funktionsgerechten Rekonstruktion. Dental
Spectrum, 1997,11, 2.
65. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundlagen der Kronen- und Bruckenprothetik. Quintessenz
Verlag, 1977, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.

140
66. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed
Prosthodontics, 3"1 ed., Quintessence Publishing Co. Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So

Paulo, Moscow, Prague, Waesaw, cap. 3, 4, 5, pg. 25 - 72.


67. Siebert K.G. - Zahnrztliche Funktionsdiagnostik. Hanser, Munchen-Wien, 1987.
68. Slavicek R., Sperr W. - Klinische Erfahrungen mit dem sogenennten Axiographen. Ost. Z. Stomatol.,
1980, 77: pg.136-139.
69. Slavicek R., Mack H. - Les criteres de l'occlusionfonctionelle. Rev. Orthop. Dento. Faciale, 1983, 17:
519-530.
70. Slavicek R. Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnartzlich
Medizinisches Schrifttum Munchen, 1984.
71. Slavicek R. -Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment plannmg, part
5. Axiography, J Clin Orthod, 1988, 22 (10), pg.656-667
72. Slavicek R. -Clincal wd fnstrumenfal functional analysis for diagnosis and treatment planning, pan 7.
Computer-aided axiography, J Clin Orthod, 1988, 22(12); pg. 776-787.
73. Slavicek R. -Clinical and instrumental functional analysis for dlagnosis and treatment planning, part
9. Removable spint herapy, J Clin Orthod, 1989, 23: pg. 90-97.
74. Strub J.R., orp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1 Quintessenz,
Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Yarovia, 1994.

75. Stuart C. E., Stallard H. - Oral rehabilitation and QCCluSion, San FrancJSCO; University ofCalif,
1959.
76. Thilemann 1C. Biomechanik der Paradentose, nsbesonolere riikulationsausgleieh durch
Einschleifen, 2. Auflage, Barth, Munchen, 1955.
77. Thomson H. - Occlusion. Sec. ed., Wright, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington,
1990.
78. de Toledo de Caravalho 0. - A new fully adjustable articulator system and procedure, J. Prosthet.
Dent., september 1998, 80, 3, pg.376-386.
79. Walker W.E. - Prosthetic dentistry: the glenoid fossa; the movements ofthe mandible; the cusps ofthe
teeth. Dent.Cosmos, 1896,38, pg. 34-43.
80. Weinberg L.A. - Vertical dimension: A research andclinical analysis. J. Prosthet. Dent, 1982, 47:290302.
81. Winzen 0., Christiansen G. - Elektronische Funktionsanalyse - elektronische Funktionstherapie.
Dental Labor, 1996.XLIV, 12,2033-2043.
82. Woelfel J.B. Druckfreies

141

5. NREGISTRAREA RELATIILOR INTERMAXILARE

De o importan covritoare pentru nregistrarea, reproducerea i analiza funcional a


relaiilor statico-dinamice interarcadice, n vederea realizrii unei restaurri protetice funcionale
sunt PIM, RC i ORC i/sau OH. Acestea simt poziii cranio-terminale ale micrilor libere,
ct i ale celor cu ghidaj dentar a mandibulei.
n mod ideal, ORC permite contacte interdentare stabile fr interferene ocluzale,
solicitrile fiind n limite fiziologice. Ocluzia m RC permite, totodat, i o fixare a condililor n
articulaie ntr-o poziie fziologic.
Intruct PIM este o poziie cu contacte ocluzale multiple, este nevoie de existena unui
numr suficient de dini restani pe arcadele dentare pentru determinarea ei. Din aceast poziie
iniial sunt posibile micri de excursie ale mandibulei, cu ghidaj dentar spre anterior
(protruzie), spre lateral i anterior (latero-protruzie), spre lateral (laterotruzie) i spre posterior
(retruzie). Aceste micri se desfoar cu contacte de alunecare dento-dentare {ghidaj dentar},
care ntr-un sistem stomatognat intact i sntos decurg m mod fiziologic.
Determinarea relaiilor intermaxilare, mai ales m cazul absenei stopurilor ocluzale
posterioare a ridicat din totdeauna probleme m cadrul tratamentelor protetice la edentaii cu sau
fr disfuncii temporo-mandibulare.
Sistemul neuro-muscular care coordoneaz micrile mandibulei i, implicit relaiile
intermaxilare statice i dinamice este extrem de complex i foarte bine informat printr-o gam
larg de terminaii nervoase senzitive, extero- i proprioceptive. Sensibilitatea proprioceptiv
este capabil s sesizeze modificrile poziionale ale condililor mandibulari sau ale dinilor,
chiar de ordinul miimilor de milimetru. Informaiile culese de aceti receptori specializai sunt
trimise centrilor subcorticali i de aici o parte sunt reflectate la nivelul SNC sub forma unor
engrame care formeaz memoria ce pstreaz stereotipul micrilor mandibulare la fiecare
individ. Micrile mandibulei, cu sau fr contacte dento-dentare, sunt dirijate de reflexe cu
coordonare central i periferic (43). Astfel, la baza procedeelor descrise de muli autori, st
tendina de determinare a RI, n special a RC prin intermediul unui ghidaj neuro-muscular,
indiferent de prezena sau absena dinilor (43). Amintim aici metoda de nregistrare a arcului
gotic descris nc de Gysi, nregistrarea micrilor mandibulare cu ajutorul instrumentarului lui
Spreng, metoda deglutiiei a lui Hromatka i metoda de nregistrare a RC descris de ctre
Walkhof. Toate aceste metode au ca scop final obinerea i nregistrarea unei relaii mandibulocraniene repetabile, n care condilii s fie centrai m fosele glenoide (28).
Gysi a obinut acest lucru prin nregistrarea arcului gotic (unghiului simfizar) i
solidarizarea abloanelor de ocluzie, cnd vrful tijei de nregistrare se afl m vrful arcului
gotic.
142
Spreng a utilizat un instrumentar special de nregistrare. El recomand solidarizarea
abloanelor de ocluzie n poziia cnd vrful tijei frontale de nregistrare a instrumentului se afl
pe vrful arcului gotic, iar vrful tijei de nregistrare din zona periauricular noteaz RC a

pacientului. Aceasta se materializeaz prin punctul de intersecie ntre traiectoriile condiliene n


protruzie i mediotruzie, respectiv la intersecia dintre traiectoriile de protruzie i retruzie sau
laterotruzie.
Hromatka a obinut poziia fiziologic a condililor prin activarea muchilor ridictori i
retractori m timpul deglutiiei, iar Walkhoff recomanda montarea unei bile pe ablonul de
ocluzie superior, ajutnd micarea de retruzie a mandibulei printr-o flexiune dorsal a vrfului
limbii.
n 1921, McCollum a descris o metod pentru determinarea axei balama (hinge axis),
dup ce a efectuat experimente la nivelul articulaiilor degetului (41, 56). De atunci este
recunoscut valoarea centrului de rotaie terminal a condililor la determinarea i fixarea
relaiilor intermaxilare.
Posselt a observat c micrile terminale, n axa balama, pot fi executate de clinician,
prin conducere manual sau de ctre pacient., prin contracia fasciculelor mijlocii i posterioare
ale muchilor temporali, pentru ca n 1952 s afirme c axa balama poate fi doar atunci
nregistrat, cnd mandibula este fixat de ligamente m poziia limit posterioar, ceea ce,
alturi de constatrile lui Lauritzen, McCollum, Stuart etc., a dus la concluzia c nregistrarea
ct mai exact a axei balama este o condiie principal m determinarea RC (41).
Conform tuturor acestor teorii, condilii ocupau n RC poziia cea mai nalt i retrudat
m fosa glenoid. Probabil datorit faptului c aceast poziie putea fi destul de uor determinat
i repetat, s-a neglijat principiul conform cruia nici o articulaie uman nu are ca poziie
fiziologic una limitat ligamentar i c nu poate executa micri funcionale pornind dintr-o
astfel de poziie (41).
Prin anii '70, Gerber, reprezentant al colii din Zurich, a indicat centrarea condililor m
fosa glenoid prin ghidaj muscular i nregistrarea acestei poziii intraoral, cu plac de
nregistrare i tift central (33, 34, 35).
n 1983, Kubein i Jhnig au prezentat un concept funcional cu privire la biomecanica
ATM. n opinia lor, poziia fiziologic a condililor se afl la limita dintre fosa glenoid i panta
tuberculului articular (la nregistrare pe plcuele sagitale posterioare ale pantografului), aceast
poziie fixndu-se la locul de intersecie dintre traiectoriile condiliene n protruzie i retruzie.
Astzi, la determinarea RC tendina este aceea de a nu fixa condilii n poziia de ax
balama terminal, forat prin ocluzie (vezi cap. 3).
Diferenele m ceea ce privete poziia condililor n RC variaz pe distana de 1 mm. Ea
difer de la pacient la pacient i depinde de forma condililor, a fosei glenoide, a discurilor
articulare etc., fiind de fapt rezultatul unei activiti neuro-musculare care trebuie s decurg
fr interferene, m acest sens dirijarea manual nefiind permis. Se accept o dirijare manual
doar m faza iniial de nchidere a gurii, faza terminal fiind ghidat pur neuro-muscular.
Sistemul neuromuscular funcioneaz foarte precis, avnd o capacitate mare de adaptare,
de aceea micrile mandibulei decurg dup scheme precise, de obinuin. Aceast capacitate
rapid de adaptare a sistemului neuromuscular este ns cauza erorilor care pot apare n
determinarea RC, deoarece, m prezena unui obstacol ocluzal (de exemplu, plcua de
nregistrare), ncercnd evitarea interferenelor, mandibula este condus ntr-o poziie comod,
care poate fi considerat m mod greit drept RC. Acest lucru poate fi evitat prin deprogramarea
(dezorientarea) interferenelor ocluzale prin interpunerea unui obstacol (rulou de vat, de
exemplu) ntre arcade timp de 1-2 minute, dup care se trece la determinarea RC.

143.

Determinarea RC prezint un interes deosebit n practica stomatologic, deoarece este o

poziie de referin pentru refacerea morfologiei i funciilor SS.


Relaiei centrice i corespunde o ocluzie (ORC), care este supus unor modificri n
cursul vieii, determinate de mai muli factori:
uzura accentuat a arcadelor dentare. mai ales dac se produce n mod inegal pe
cele dou hemiarcade; condilii mi mai vin n contact simetric cu tuberculii articulari cnd dinii
se gsesc n contact ocluzal, unul din condili fiind situat mai posterior dect cellalt;
edentaia terminal bilateral ntins, cnd numai un condil se distalizeaz, iar
cellalt face doar o uoar micare de rotaie m jurul axului sau, atunci cnd dinii se afl n
contact ocluzal;
edentaii mici, cu migrri sau basculri dentare asociate sau nu cu extruzia/egresia
dinilor antagoniti;
procese patologice cronice dento-parodontale, cu dureri la masticaie, bolnavul
cutnd poziii antalgice;
tratamente protetice incorecte, care descentreaz poziia arcadelor dentare.
Datorit capacitii de adaptare a sistemului neuro-muscular, pacienii se pot obinui,
relaia nou devenind astfel permanenta, genernd o ocluzie habitual (OH) sau de obinuin.
n OH este posibil ca muchii ridictori s se contracte inegal i asimetric, liniile mediane ale
celor dou arcade s nu mai coincid, iar cele dou arcade s nu mai realizeze un contact ocluzal
maxim, fr o simptomatologie subiectiv demn de remarcat.
Aceste fenomene duc la modificarea relaiilor intermaxilare, cu sau fr consecine
alarmante.
Astzi, prerea unanim acceptat este aceea c, dac OH dureaz de mult timp, fr s se
fi produs fenomene patologice, pacientul adaptndu-se complet la aceast situaie, nu este
necesar ca ocluzia s fie modificat i adaptat relaiei centrice.
Determinarea relaiilor intermaxilare va fi precedat n cazul fiecrui pacient de un
examen clinic atent i amnunit.

5.1. EXAMENUL CLINIC N VEDEREA DETERMINRII


RELATIILOR INTERMAXILARE

Examenul clinic al pacientului urmrete dou obiective majore:


aprecierea stabilitii rapoartelor ocluzale m PIM, pe baza criteriilor ocluziei funcionale (vezi
capitolul 3);
evaluarea DVO.
Pot s apar urmtoarele situaii clinice:
Ocluzia stabil. Pacieni cu contacte interdentare stabile m PIM i o DVO fiziologic,
normal.
Ocluzie instabil. Pacieni cu contacte ocluzale instabile i DVO incert.
Fr ocluzie. Pacieni fr contacte ocluzale ntre dinii restani.
144

In general PIM stabil poate fi reprodus fr probleme prin intermediul restaurrilor

protetice. Cnd PIM nu este acceptabil, nu mai exist sau cnd stopurile ocluzale stabile au
disprut prin prepararea dinilor stlpi, pentru nregistrarea relaiilor intermaxilare se

recurge la poziia de referin a mandibulei fa de craniu, RC, care este reproductibil.


Ocluzia stabil
n cazul unor rapoartele ocluzale stabile, tar dizarmonii ocluzale, pot s apar
urmtoarele aspecte:
- Morfologia ocluzal a dinilor restani realizeaz n IM stopuri ocluzale stabile care nu
vor fi modificate de ctre tratamentul protetic. Acestea vor menine relaiile ocluzale i
intermaxilare existente. Astfel de pacieni necesit de obicei restaurri unidentare sau proteze
partiale fixe de amploare redus,
- Pacieni a cror morfologie ocluzal realizeaz iniial stopuri ocluzale stabile, dar care
m cursul tratamentului protetic vor fi desfiinate temporar m timpul preparrii dinilor pentru
elementele de agregare ale unei proteze pariale fixe de amploare. n acest caz se recomand
memorarea" relaiilor intermaxilare printr-un procedeu adecvat cazului clinic:
- restaurri provizorii.
- prepararea seriat a dinilor i conservarea stopurilor ocluzale de pe acetia prin mici
ine din acrilat autopolimerizabil sau chei din silicon:
- folosirea unor abloane de ocluzie, confecionate naintea preparrii dinilor. Nu
ntotdeauna prin intermediul ablonului se poate pstra o relaie intermaxilar fidel, pentru c
modelul de lucru final va fi altul dect cel iniial pe care s-a confecionat ablonul i pe care s-a
efectuat nregistrarea relaiilor intermaxilare.
- efectuarea seriat a elementelor de agregare, ceea ce presupune realizarea lor separat de
intermediarii protezei fixe.
Datele intermediare astfel conservate sunt uneori deosebit de utile la determinarea
ulterioar a relaiilor intermaxilare.
Ocluzia instabil
In IM nu mai exist stopuri ocluzale stabile ntre dinii antagoniti, iar DVO este incerta,
nefiziologic (prea mare sau prea mic);
Printre cauzele acestei situaii clinice se numr:
- edentaii pariale ntinse;
- inseria unor proteze pariale fixe sau mobilizabile defectuoase;
- migrri orizontale sau verticale ale dinilor;
- uzura exagerat provocat de activiti parafuncionale;
Alteori apar disfuncii ocluzale care determin alunecarea mandibulei spre o OH
instabil. n asemenea cazuri se realizeaz m primul rnd echilibrarea ocluzal, pentru
eliminarea contactelor premature i/sau interferenelor ocluzale.
Evaluarea DVO se realizeaz prin teste funcionale (n special de fonaie') coroborate cu
aspectul armonios i confortul funcional al pacientului2. Poziia de postur3 nu poate fi folosit
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1

Determinarea DVO prin test fonetic: n cursul pronunrii fonemei S" limba ocup poziia cea mai nalta pe care o poate
avea n cursul vorbirii, antrennd cu ea obligatoriu corpul mandibulei. Se msoar ntre vrful nasului i menton dimensiunea
vertical fonetic. Din valoarea obinut se scade spaiului minim de vorbire i se obine DVO. Spaiul minim de vorbire (
Silverman) reprezint distana interincizal la pronunarea lui S". Are o valoare de l-l,5mm.
2
0 DVO prea mic se manifest prin aspect mbtrnit al pacientului, diminuarea eficienei masticatorii, algii cervico-faciale,
etc. 0 DVO exagerat se caracterizeaz prin: absena armoniei faciale (buzele se ating CLI dificultate, faa este crispat i
inexpresiv), tulburri de fonaie (bilabiale m,p,b i labiodentale f,v), dificulti

145
ca punct de plecare n aprecierea DVO. Este o poziie foarte variabil la acelai individ, fiind

influenat de: nivelul de stress, postura craniocervical, factori de mediu (frig, cldur),
administrarea de cofeina, adrenalin, miorelaxante, starea de veghe sau somn, etc.

Atragem atenia c modificarea DVO (n plus sau m minus) trebuie precedat de


evaluarea statusului psihobiologie al fiecrui pacient. Aceasta se realizeaz printr-o anamnez
minuioas i un examen clinic funcional atent al ADM. Intereseaz capacitatea de adaptare
neuromuscular a ADM, n condiiile conservrii unui spaiu fiziologic de ocluzie confortabi
pentru paeisnt (fara apariia de durere sau oboseal a muchilor masticato4)
n final se realizeaz nregistrarea poziiei de RC a mandibulei cu dimensiunea vertical
Optim funcionalitii musculare.
n cazurile mai dificile se recomand testarea toleranei ADM la noile relaii ocluzale i
intermaxilare prin intermediul unor restaurri provizorii (fixe sau mobilizabile).
Relaia intermaxilar fr ocluzie
Relaiile intermaxilare fr ocluzie apar n edentaiile pariale ntinse atunci cnd dinii
restani de pe cele dou arcade nu pot realiza contacte ocluzale, din cauza numrului lor redus
i/sau a topografiei nefavorabile. Din punct de vedere al relaiilor intermaxilare aceste cazuri
sunt as^mntoarc cu edfcAtatul total bimaxilar. Se recomand aceleai metode de determinare
a relaiilor intermaxilare, de exemplu prin teste funcionale. Se determin RC i prin conducerea
manual se poziioneaz mandibula cu condilii m RC, aa cum se procedeaz la edentatul total.
nregistrarea relaiilor intermaxilare se face cu ajutoml abloanelor de ocluzie.

5.2. NREGISTRAREA RELATIEI CENTRICE

n literatura de specialitate, pentm relatia centric (RC) se utilizeaz i urmtorii termeni:


poziie de retruzie, poziie retrudata, axal terminal, poziie ligamentar gau balama
terminal, poziie de relaie centric etc.
RC stabilizeaz condilii mandibulari fa de baza craniului, fiind o poziie articular
cranio-mandibular. Ea nu se coreleaz cu raporturile dento-dentare, deci exist i far
contactele dentare interarcadice, far realizarea unei ocluzii. Aadar RC nu este o poziie
ocluzal, neavnd nici o legtur cu dinii, putnd fi determinat i m absena ocluziei. Fiind un
raport osos mandibulo-cranian dependent de ligamente i alte formaiuni far a fi influenat de
prezena
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------masticatorii i de deglutiie. Prin suprimarea spaiului fiziologic de inocluzie se declaneaz
oboseala i spasmul muchilor ridictori ai mandibulei.
3 Poziia de postur este poziia mandibulei fa de baza craniului i maxilar, n care
exis 11". echilibru ntre tonusul muchilor antagoniti. Contracia tonic este reflex,
antigravitaional. Unicul stimul care acioneaz este greutatea mandibulei care tracioneaz
fusurile musculare. PP nu prezint o activitate electromiografic minim. Aceasta din urm
caracterizeaz PRM, aflat la 8,6mm de PIM.
4

Spaiul fiziologic de inocluzie (Thompson) este distana dintre suprafeele ocluzale ale
dinilor cnd mandibula se gsete m PP. n mod normal are o valoare medie de 2-3mm.

146
dinilor, RC este constant toat viaa, chiar i la edentatul parial sau total. n realitate, RC poate fi

uneori modificat de unele contacte dento-dentare sau de contracii musculare anormale.


Aa dup cum am mai spus (cap. 3) definiia relaiei centrice este ntr-o continu schimbare. n
cele ce urmeaz pfezetitm cteva defmin, deoarece acei ce consult aceast lucrare s nu fie surprini
dac descoper definiii diferite n literatura de specialitate.
Metiionm c n literatura de specialitate din ara noastr majoritatea lucrrilor prezint nc
deHniia veche, care transpus n practic poate aduc imwri prejudieii pacientului. Noiunea de RC nu
este acceptat ca o realitate funcional, dar este dovedit ca o realitate clinic (28).
1. Defmila lui Saadoun (1972). RC este un raport constant al mandibulei fa de baza craniului
i maxilar, n care condilii sunt situai m mod neforat n poziia cea mai nalt, retrudat, median i
simetric m fosele mandibulare.
2* Definiia lui Ramfjord (1975). Mandibula se afl m RC numai la sfritul ciclului masticator
i n timpul deglutiiei, fiind poziia m care condilii sunt fixai m axa balama terminal poziie
retrudat.
3. Definiia lui Ash i Ramfjord (1984). Poziia de RC este o poziie relativ a maxilrelor,
cnd mandibula, cu musculatura relaxat, este astfel condus de practician nct condilii s fie plasai m
poziia cea mai nalt m fosele mandibulare".
4. Definiia Academiei Internaionale de Gnatologie (1986)'. RC este o poziie fiziologic a
mandibulei fa de baza craniului i maxilar n care ambii condili sunt n relaii corespunztoare cu discul
lor articular. In aceast poziie ansamburile condilo-discale sunt stabilizate pe pantele posterioare ale
tuberculilor articulari n fosele mandibulare.
5. Defniia din Glosarul american de termeni (1987): RC este poziia mandibulo-maxilar m
care condilii mpreun cu poriunea cea mai subire (avascular) a discului se situeaz ntr-o poziie
antero-superioar m raport cu pantele tuberculilor articulari.
6. Definiia lui Dawson (1990): RC este poziia mandibulei fa de maxilar m care condilii se
afl n poziia cea mai nalt, cu zona central a discului n contact cu suprafeele articulare ale condililor
i tuberculii articulari.
7. Dup Marguelles-Bonnet i Young (1984) (54), RC este o poziie:
nefiziologic, ligamentar (Gibbs-Lundeen);
condilian (fr contact interdentar);
stabilizant a ansamblului condio-discal;
se poate stabili la diferite DV;
poatefi nregistrat, transmisa i reprodus;
forat, limit;
care coincide sau nu cu PIM;
de referin pentru transpunerea modelelorpe simulatoarele ADM.
Relaia centric este un termen devenit clasic, dei unele definiii care i s-au dat continu s fie
controversate.
Defmiiile multiple ale RC stingheresc adesea comunicarea verbal m nelegerea general a
conceptelor ocluzale. Literatura de specialitate ofer o mulime de propuneri asupra locului unde trebuie
poziionat condilul mandibular. Varietatea defmitiilor reflect n primul rnd diferitele metode de
poziionare i nregistrare a RC (8).
Prezentarea succesiv a definiiilor evideniaz faptul c acestea au urmat dmmul parcurs de
descrierea i nelegerea morfologiei i fiziologiei ADM de la RUM position (poziia posterioar, cea
mai nalt i cea mai median), la RU position (poziia posterioar i cea mai nalt) i actualmente la
AUMposition (poziia anterioar, cea mai nalt i cea mai median).

147

Conceptul iniial propus de coala gnatologic poziie forat n retruzie (RUM position i RU
position) n care s-au realizat reabilitri ocluzale care nu au putut fi suportate de pacieni s-a dovedit a fi
mecanicist, motiv pentm care s-a propus conceptul de poziie fiziologic (AUM position).
Definirea RC prin poziia AUM, poziie de autocontrol neuromuscular, unanim acceptat de
Academia Internaional de Gnatologie cste verificat clinic i expenmental electromiografic prin
metodele i tehnicile de poziionarc mandibular autoghidat (separatorul ocluzal; rigla curb
progresiv).

Una dintre definiiile cele mai realiste ale RC a formulat-o Dupas: poziia mandibulocmnian flzioogc, de referin, independent de ocluzia dentar, poztia cea mai nalt
^i cea mai anterioar de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizeaz rotaia
condililor dup o ax balama terminal, permind diferitele depasri mandbulare (22).
Relaia centric este determinat, n general, de ligamentele ATM, dar poate fi influenat i de
tonusul musculaturii mobilizatoare a mandibulei. In RC, mandibula este reperat m cele trei direcii ale
spaiului dup cum urmeaz:
n sens transversal - planurile mediane ale mandibulei i craniului corespund;
n sens vertical trebuie rcperat att extrcmitatea antenoar, pnntr-o dimensi'Lme vertical
antropometric corect, ct i extremitile distale, prin centrarea condililor n fbsele mandibulare;
n sens sagital - prin centrarea condililor m fosele mandibulare.
Relaia centric este constant de-a lungul vieii, deoarece elementele ATM (stmcturi osoase,
disc, capsul, ligamente) i pstreaz funcia independent de prezena sau absena arcadelor dentare.
Relaia centric este o poziie de referin din care mandibula pleac i revine m principalele
micri pe care le efectueaz.
RC este stabia i reproductibi adic ea poate fi nregistrat i transferat pe simulatoare ale
ATM (articulatoare, ocluzoare) n laborator, unde restaurrile protetice pe modele se confecioneaz
i IJ!nsi
innd cont de ea.
Relaia centric este o poziie diagnostic de la care pomete orice analiz ocl-uzal, ea poate fi
verificat prin diverse mijloace clinice sau paraclinice. Dintre posibilitile clinice amintim determinarea
unor repere, cum ar fi:
a) repeml osos - const n stabilirea unei distane convenabile Gnathion-Subnasale -egal cu cea
a etajului mijlociu i cu corespondena liniei mediane mandibulare cu planul medio-sagital al feei;
b) reperul muscular - const m surprinderea prin palpare a contraciei musculare echilibrate a
gmpelor de muchi mobilizatori;
c) reperul articular - plasarea centric a condililor n fosele mandibulare se verific prin palpare,
tiind c ei se afl pe linia ce unete tragusul cu unghiul extern al orbitei, la aproximativ 13 mm de
marginea tragusului;
d) reperul dentar ocluzal. n RC contactele dento-dentare pot crea mai multe situaii:
contactele dento-dentare pot asigura o ocluzie de IM. Coincidena PIM cu RC se cunoate sub
numele epoint centric (short centric), situaie decelabil la 10-13% din indivizi.
neconcordana dintre PIM i RC, cnd contactele dento-dentare sunt multiple, stabile, dar nu
maxime m cazul unui long centric. Cu alte cuvinte, datorit unei alunecri anterioare a condililor, acetia
neprsind fosele mandibulare, IM se realizeaz mai anterior cu 0,2-1,75 mm dect m situaia precedent
(RC) (fig. 5.1.).

148

o
o

existena unei libertl de micare a mandibulei n RC, n sens transversal de circa 1 mm, se
numete mde centric (fig. 5.1.).
combinarea dintre long centric i wide centric determin existena vuiei liberti de micare att
n sens sagital, ct i n sens lateral, situaie cunoscut sub numele de freedom in centric. Mario
Spirgi a reprezentat tolerana centric a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza de 2 x 1 mm
i nlimea de 0,2-1,75 mm (fig.5.1).

Din punct de vedere clinic, prezint semmficaie direcia urmat de mandibul din ORC spre PIM. Dac
ocluzia este bilateral (deci exist contacte dento-dentare multiple, pe ambele hemiarcade), iar rezultanta micrii
spre PIM se situeaz spre anterior fie n
acelai plan orizontal (dup Dawson singura
posibilitate corect), fie urcnd uor spre PIM
(deci cu o modificare minim a DV, admis
pnntre alii, i de ctre Ramfjord i Ash) (7,
64, 65), se apreciaz c situaia este normal,
funcional.
Dac m RC apare un contact
prematur, alunecarea din ORC spre PIM va
prezenta deviaii antero-laterale.
Aceasta nseamn c de fiecare dat
cnd mandibula se deplaseaz m PIM,
muchii nu prezint o contracie simetric,
stabil; pe de alt parte, nici condilii nu se vor
afla n cea mai optim poziie n fosa
mandibular. Aceast situaie poate duce la
Fig. 5.1. Triunghiul lui Mario Spirgi
apariia oboselii i spasmelor musculare, iar la
nivelul ATM al zgomotelor, subluxaiei etc.
n examinarea acestei micri, Thomson (75) apreciaz c ar fi bine ca pacientul s realizeze singur micarea, dar
de multe ori acest lucru nu este posibil, fiind necesar intervenia medicului pentru depistarea disfunciei
ocluzale, din mai multe motive:
micarea nu este posibil datorit durerilor, disconfortului, pe care le provoac;
micarea obinuit pe care o realizeaz pacientul cu tulburri ocluzale a fost inclus m engrama cortical
a micrilor mandibulare, solicitnd un efort considerabil pentru a o evita.
Intervenia medicului nu trebuie s fe o aciune de for; el trebuie s conduc cu calm i claritate
micarea mandibulei.

5.2.1. DETERMINAREA RELATIEI CENTRICE

Relaia centric este cheia de bolt a ocluziei, avnd o importan considerabil pentru funcionalitatea i
sntatea ADM (19).
Orice interferen, chiar minim, la nivelul arcadelor dentare prin aciunea muchilor pterigoidieni
laterali provoac o deplasare anterioar sau antero-lateral a mandibulei. Repetarea acestei solicitri musculare

149

creaz un arc reflex pe cale propnoceptiv care este denumit engram (63, 64). n continuare pacientul va nchide
gura n aceast poziie protruziv, care poate determina spasmul muchilor pterigoidieni laterali. In acest caz
medlcul va ntmpina dificultti la determinarea i nregistrarea RC.

Determinarea poziiei mandibulo-craniene de relaie centrica constituie o etap indispensabil pentru


realizarea oricrei restaurri protetice fxe.

5.2.1.1. PREGTIREA PACIENTULUI

Dintre totl muchii ridictori ai mandibulei, numai fasciculele mijlocii i posterioare ale muchilor
temporali sunt orientate m direcia retmziei. Toi ceilali muchi au o rezultant anterioar i deci orice
contracie muscular destinat ridicrii mandibulei se traduce m mod obligatoriu printr-o poziie
anterioar fa de poziia posterioar maxim. Pentm determinarea RC este absolut indispsnsabil s se
obm o relaxare muscular integral.
Relaxarea muscular se poate realiza prin mai multe ci:
relaxarea psihologic: pregtirea psihologic a pacientului pentru a-i reduce hipertonia
muscular local i/sau general;
relaxarea farmacologic: utilizarea unor miorelaxante la pacienii care prezint spasme
musculare (de exemplu, clorzoxazon, mydocalm, myo-relaxin etc.);
relaxarea mecanic: utilizarea unor aparate de decondiionare (eliberare ocluzala) care permit
pierderea reflexelor habituale de nchidere prin suprimarea angrenrii dentare: placa palatinal
cu platou retroincizal, gutiera ocluzal, etc;
relaxarea muscular prin exerciii:
- deschidere forat;
- propulsie mandibular maxim;
- retropulsie mandibular maxim;
- cu aparate de antrenament (retmzorul Hickok; dispozitivul Cohen).Dup 5-10 minute de
antrenament apare oboseala muchilor solicitai, care este urmat de o relaxare reflex a flbrelor
musculare.
relaxarea muscular prin stimulare electric. Stimulatorul electric (mio-monitorul lui
Jankelson) prin excitarea nervului mandibular provoac contracii puternice ale muchilor
mobilizatori la 2,5 sec. pe o durat de 45 min urmate de relaxare.

5.2.1.2. METODE I TEHNICI DE DETERMINARE A RELAIEI


CENTRICE
Poziionarea mandibulei n RC se poate realiza prin mai multe metode i tehnici. Nici o metoda
nu a fost unanim acceptat, dei numeroase tehnici au dobndit diferite grade de popularitate (79, 80).
Metodele de poziionare mandibular n RC se pot gmpa astfel: metoda unimanual, metoda
bimanual, metoda mini-planului retroincisiv, metoda poziionrii autoghidate.
A)
Metoda unimanual. Dup cum reiese din denumire, metoda unimanual este o
tehnic de conducere cu o singur mn (de obicei mna dreapt), a mandibulei n
RC.

150

1. Tehnica cu un deget. Operatoml aplic polii^le de la mn^ dr?apt p? vrful mentonului


ghidnd mandibula pacientului m direcie condilian (fig.5.2.)
2. Tehnica cu trei degete. Operatoml aplic policele pe menton, iar indexul i degetul mijlociu pe
marginea bazilar. Policele nu permite ca mandibula s fic mpins anterior, iar celelalte dou degete
ghideaz mandibula superior.
B) Metoda bimanual. Rezultatele cele mai sigure i
repetabile pot f obinute utiliznd tehnica de conducere
bimanual a mandibulei, descris de ctre Dawson (19, 21, 70).
Aceast metod sc aplic pentru controlul contactelor dentare
m RC i echilibrarea gutierelor
ocluzale.
Sitemul
neuromuscular
Fig. 5,2. condueerea unimaiuiai
monitorizeaz toate impulsurile senzoriale primite de la
amandibuicinRc. nivelul dinilor i articulaiilor i detemiin
stabilirea contactelor ocluzale n poziia m care stimulii
nociceptivi sunt mmimi. Aceast poziie, stabilit pnn nchideri
repetate devin habitual i este meninut cu solicitarea i
Fig. 5.2. Conducerea unumanual a
adaptarea funciei musculare normale la un efort suplimentar.
mandibulei n RC
De aceea, pentru a pemiite plasarea condililor ntr-o poziie
neforat, nainte de conducerea bimanual a mandibulei m poziie de RC, musculatura trebuie s fie
deprogramat, prin una din metodele amintite mai sus (70).
Metoda de conducere bimanual a mandibulei n RC prezint urmtoarele dezavantaje:
depinde de instruirea i ndemnarea operatomlui;
depinde de capacitatea operatomlui de a aplica fore dirijate n mod egal cu cele dou mini;
depinde de poziia capului i a fotoliului dentar;
depinde de capacitatea pacientului de a-i relaxa musculatura masticatorie;
necesit i o asistcnt pentru realizarea ei.
1. Tehnica bilateral. Fotoliul dentar se nclin pe spate, la aproximativ 45 fa de podea.
Pacientul st n decubit dorsal cu mentonul orientat superior, astfel nct planul feei s fie paralel cu
podeaua. Aceast poziie va mpiedica pacientul s-i protmdeze mandibula (70). Operatorul se afl m
spatele pacientului i ine fix capul pacientului ntre antebra i cutia toracic. Astfel sunt mpiedicate
micrile capului pacientului n timpul ghidrii mandibulei. Toate cele patru degete de la fiecare mn, m
afara policelui, se plaseaz pe margmea bazilar a mandibulei, avnd grij ca degetele s aib sprijin osos
i s nu alunece prin intermediul esutului cutanat i subcutanat. Policele se aplic pe menton. n
continuare, pacientul este instruit s deschid gura pe o amplitudine de maximum 25 mm i i se cere s-i
relaxeze musculatura, n timp ce mandibula va f ghidat n RC (70). Astfel, cele patru degete de fecare
parte vor exercita o presiune egal m sus pe mandibul, iar degetele mari ale cror vrfuri se ating vor
ghida mandibula inferior i posterior (fig. 5.3.). Dup ce mandibula cade posterior" (70), condilii vor fi
plasai m RC aplicnd o presiune uoar n sens antero-superior. Prin coborrea i ridicarea repetat a
mandibulei sub conducere manual, la o amplitudine de 2-5 mm i nepermind mandibulei s se abat de
la acest traseu de nchidere, pot fi determinate primele contacte ocluzale care se stabilesc cu condilii aflai
m poziie optim, m RC. Aceste contacte ocluzale reprezint de fapt ORC (70).
2. Tehnica cu localizatorul centric. Localizatorul centric, imaginat de Muraoka, este un dispozitiv
care are forma unei linguri inferioare pentru amprent. Dispozitivul se adapteaz pe mentonul pacientului.
Operatorul se afl n spatele pacientului i ine strns capul pacientului ntre abdomen i localizatorul
centric. Ambele mini se plaseaz pe localizator. Policele i

151

indexul de la fiecare mna se aplic pe poriunea


de legtur a localizatorului. Celelalte trei degete in
prile laterale ale localizatorului de la baz. Cele trei
degete de pe fiecare parte exercit presiune egal n sus pe
condili, iar degetul mare i arttorul ghideaz mandibula
inferioi i postenor.
C) Metoda mini-planului retroincisiv. Metoda
nu se poate utiliza dect m situaia cnd pacicntul are
mcisivii prezeni pe arcade. Dezangrenarea pnn acest plan
retromcisiv determin tergerea memoriei ocluzale.
Fig. 5.3. Conducerea bimanual a mandibulei n
RC

1. Tehnica Jig-uui anterior. Jig^-ulantenor,


dispozitiv imaginat de Lucia (51), este

un mini-plan din rin acrilic autopolimerizabil care


trebuie s formeze un unghi de 45J pn la 60 posterior
i superior de la planul de ocluzie.Se poate confeciona
direct n cavitatea bucal sau indirect pe un mod?!
upenor (fig.5.4.).Pe incisivii centrali superiori se aplic
o folie din aluminiu, iar peste aceasta o sfer din rm
acrilic autopolimerizabil. Cnd se realizeaz pe cale
direct, pe durata polimerizrii pacientul este solicitat
s efectueze micri longitudinale reduse ca
amplitudine, evitnd orice contact la nivel molar. Dup
polimerizare se ndeprteaz dispozitivul din cavitatea
Fig. 5.4. Confecionarea Jig-ului anterior
bucal. Se retueaz din faa palatinal extern a
pe modelul supcrior
dispozitivului care trebuie s fie neted, nclinat
superior i s permit o inocluzie molar de civa
milimetri, evitnd interferenele de la nivelul dinilor
frontali (fig. 5.5).
Fig. 5.4 Confecionarea Jig-ului anterior pe modelul superior

ntre retuuri se plaseaz un rulou de vat ntre incisivi pentru a evita IM care falsific rezultatul
rednd pacientului memoria ocluzal. Se plaseaz hrtie de articulaie ntre jig i mcisivii mandibulari.
Medicul ghideaz mandibula pacientului m propulsie i m lateralitate. Pe dispozitiv apar marcri
asemntoare cu
arcul gotic. Se ndeprteaz cu o frez pentru acrilat de pe dispozitiv toate traseele excentrice pn n
momentul cnd punctul centric este stabil.
2. Tehnica Jig-ului universal. Jig-ul universal,
imaginat de Dupas (23), este un dispozitiv
preconfecionat dintr-un col al unei cutii din plastic.
Poriunea aleas se prelucreaz pentru a i se da
mrimea i forma unui jig. Acesta se poziioneaz pe
incisivii centrali superiori pentru a se evalua dezocluzia
molar, care trebuie s fie de aproximativ 1 mm. Se
ncarc cu material termoplastic (Kerr). Se rcete i se

Fig. 5.5. Poziionarea mandibulei n RC


cu ajutorul Jig-ului anterior

152

mvita pacienmi sa etectueze micn de propulsie i lateralitate. Operatorul prinde mentonul ntre
degetul mare i arttor efectund mici micri de deschidere-nchidere m rotaie pur. Tehnica se indic
pentru nceptorii care nu reuesc s ghideze mandibula m RC. Operatorul, dup ce s-a deprins cu tehnica
ghidrii mandibulare n RC, poate renuna la utilizarea Jig-ului universal.
D) Metoda poziionrii autoghidate. Metoda poziionrii autoghidate corespunde concepiei
actuale a Academiei Internaionale de Gnathologie care consider c m RC condilii ocup o poziie
anterioar-superioar-median-maxim (AUM position) prin autocontrol neuromuscular.
7. Tehnica cu separatoml ocluzal. Separatoml ocluzal, imaginat de Long m anul 1973 i
perfecionat de Huffman, Rosenblum i Femmann (65), este un dispozitiv asemntor unui set de lere care
are foliile de aceiai grosime (de obicei 0,1 mm) i numerotate de la 1 la 50. Foliile au 0,5 mch (1,27 cm)
lime, 2 inch (5,08 cm) lungime, i se pot confeciona din mylar, poliester, policarbonat, acetat sau alte
tipuri de materiale plastice. Ideal, foliile trebuie s se ndoaie cu uurint, dar nu trebuie s se deformeze
plastic (fig.5.6).
Medicul grupeaz un numr X'" de folii pn cnd pacientul nu mai simte contact ntre dinii
posteriori, i apoi l mvit s strng dinii cu intensitate medie 15-20 sec. Dac dup acest interval simte
contact ntre dinii posteriori se mai adaug o folie i apoi pacientul strnge din nou dinii timp mai
ndelungat. Cnd dup o strngere de intensitate medie timp de 3-5 min. numai apare
nici un contact posterior se consider c mandibula s-a poziionat tripodic (contacte la nivelul
celor doi condili i n zona incisiv). Aceast tehnic de
tripodizare mandibular elimin eroarea posibil a
practicianului neavizat m ghidarea centric, permind
pacientului o poziionare neuromuscular condilian
corect (fig. 5.7).
2. Tehnica cu rigla curb progresiv: Tehnica
este imaginat de Woelfel n anul 1986 l utilizeaz n
prezent o rigl tronconic curb, cu conicitate
Fig. 5.6. Separatorul ocluzal
progresiv, care prezint o bar m lungime de 80 mm n
poriunea terminal pentru a facilita manipularea. Prin
introducerea riglei ntre dinii frontali se mrete progresiv DVO, producnd dezangrenarea dinilor
laterali i reducerea activitii electromiografice (28, 65).
Rigla curb progresiv, cunoscut sub denumirea
de sistemul OSU (Ohio State University), este
comercializat de firma Girrbach Dental GmbH
(Germania) mpreun cu suporturile de mrimi diferite
pentru nregistrarea RC (28, 65).
Sistemul OSU este compus din trei piese din
material plastic de lungimi i grosimi diferite (4 mm, 9
mm, 16 mm), sterilizabile, care permit repetarea
operaiunii de poziionare mandibular m RC la o aceeai
DV.
Sistemul OSU prezint urmtoarele avantaje:
permite ghidarea neuromuscular a
mandibulei i nregistrarea RC cu ajutorul
suportului de nregistrare;
Fig. 5.7. Poziionarea mandibulei n RC cu ajiitorul separatorului
ocluzal.

153

faciliteaz diagnosticul i deprogramarea mandibulaf rapid;


stabiletc i meninc o DV 5elecionat;

sistem simplu, rapid, precis care permite controlul poziionril autoghidate a mandibulei
m RC, accesibil i pentm nceptori.

5.2.2. INREGISTRAREA OCLUZIEI IN RELAIE CENTRICA CU VAL DE


CEAR

Cazurile care nu mai prezint o PIM stabil impun nregistrarea ORC m vederea confecionrii
unor restaurri protetice corecte. Dup determinarea corect a RC, aceasta trebuie nregistrat,
transferat i reprodus pe articulator. n acest caz, modelul superior va fi montat n articulator pe baza
nregistrrii cu un arc facial, cu localizarea individual a axei balama, iar modelul inferior pe baza
nregistrrii ORC.
ORC, deci implicit poziia de RC a mandibulei, poate f nregistrat clinic, la dentat i edentatul
parial (care mai prezint perechi de dini antagoniti ce intr n contact), cu ajutoml unui val de cear,
format din dou - trei plcue de cear. Ceara utilizat trebuie s aib anumite caliti: atunci cnd este
ramolit (nclzit) s prezinte o plasticitate mare, s permit imprimarea reliefului ocluzal i la
temperatura cavitii bucale s devin rigid, pentru a pstra far s se deformeze nregistrarea realizat.
n acest sens este indicat ceara special de ocluzie BeautyPink i ceara cu adaosuri de pulberi metalice,
de exemplu, Cuprowax (45). Unii autori (70) recomand aplicarea de past ZOE pe plcua de cear
adaptat corespunztor la nivelul arcadelor dentare sau realizarea unei chei de ocluzie din gips superdur,
cu priz rapid, evitnd astfel eventualele deformri care pot apare la nivelul valului de cear.
Valul de cear se aplic pe feele ocluzale ale dinilor de pe o arcad (de exemplu, la maxilar),
mandibula fiind condus manual n poziia de RC, condilii efectund micarea de rotaie pur njurul axei
balama (fig. 5.8) (38).

Fig. 5.8. Inregistrarea ocluziei n relaie centric cu val de cear (38).

Contactele ocluzale care se stabilesc ntre dinii celor dou arcade m cursul conducerii mandibulei
m RC vor rmne imprimate m valul (placa) de cear. Dup rcirea, respectiv rigidizarea cerii,
nregistrarea realizat se ndeprteaz din cavitatea bucal. Pe baza acestei

154

nregistrri se va monta n continuare n articulator modelul infcrior n pozitie de RC.fat de modelul superior, n
prealabil montat dup o nregistrare cu arc facial cu localizarea individual a

axei balama (fig. 5.9.).

Astfel, conform acestor nregistrri transpuse pe articulator, raza micrii de deschidere a


gurii (rotaie pur) pomind dm RC este identic cu raza micrii de deschidere a articulatorului (38).

Fig. 5.9. Montarea modelului inferiorn articulator, n relaie


centric (38). X'- axa de rotaie a articulatorului;
I'- punctul interincisiv inferior pe model;
Y' - punctul interincisiv superior pe model.

5.2.3. NREGISTRAREA
GRAFIC A RELAIEI CENTRICE
Gysi, McGrane i Gerber au imaginat o metod de a centra, respectiv echilibra mandibula,
innd cont de cele trei ghidaje care guvemeaz micrile mandibulei: muscular
(neuromuscular), articular i dentar. Aa numita metod a pivotului central de sprijin" (45) se
bazeaz pe urmtoml principiu: eliminarea tuturor contactelor dentare necontrolabile i
nlocuirea^ lor printr-un singur punct de sprijin. Pentru a conduce condilii ntr-o poziie
fiziologic, asociat cu relaxare muscular simetric sau cu o contracie izometric echilibrat,
pivotul se va centra m planul de ocluzie. Dac pe plcua receptoare a pivotului se depune un
material imprimabil, prin acest tehnic se va realiza practic nregistrarea grafic, n plan
orizontal a RC (45).
Inregistrrile grafice se pot realiza prin tehnici extraorale sau intraorale. n ambele
cazuri este nevoie de o plac de nregistrare (acoperit cu un strat subire de cear, negru de
fum sau creion gras) i de un ac de nregistrare care se fixeaz perpendicular pe planul de
ocluzie, pe linia median a unei plcue, care se fixeax la una dintre arcade, astfel nct s nu
interfereze n ocluzie. Placa de nregistrare se fixeaz de dinii celeilalte arcade, astfel nct sanu
interfereze ocluzia.
Inainte de a fixa plcuele m cavitatea bucal a pacientului este bine ca acesta s se
deprind cu executarea micrilor de propulsie i de lateralitate. Cu plcuele de nregistrare
fixate la cele dou arcade dentare, se va cere bolnavului s duc mandibula nainte i napoi, la
stnga i napoi, la dreapta i napoi. Acul va nregistra diferite linii neregulate pe plac. Abia
dup ce se produce oboseala muscular, micrile nregistrate vor fi micri limit reale,
lar nregistrarea obinut va fi caracteristic, tipic fiecrui individ. n cursul acestor micri pe
plac apare un unghi obtuz cu deschiderea spre cavitatea bucal (dac plcua de nregistrare
este fixat la mandibul. Acest unghi devine clar numai m momentul cnd micrile
mandibulare repetate vor pleca i vor reveni m poziia de RC. nregistrarea se consider
fmalizat cnd liniile
155
formate prm micnle mandibulei vor trccc dc la forma de linie CUrb la 0 form dar de unghL Poziia
de RC corespunde situai^i m WK vrful acului se oprete m vrftil unghiului respectiv, numit arc gotic

sau unghi simfzar (45). Dac plcua de nregistrare se fixeaz la mandibul se va obine un desen n
oglind, iar dac se fixeaz la maxilar, nregistrarea realizat va fi conform realitii(fig.5.10).

Fig. 5.10. Inregistrare intraoral a RC: a. placa de nregistrare fixat la mandibula - se


obtine un desen n oglind b. placa de nregistrare fixat la maxilar - nregistrarea
este conform realitii, limba are mai mult libertate de micare (45).

Prin aceast metod se permite nregistrarea:


diagramei micrilor limit n plan orizontal
relaiei centrice
poziiei neuro-musculare, care este reprezentat de contactul pivotului cu placa de nregistrare
dup ridicarea mandibulei, cu conducere exclusiv muscular.
In fgura 5.11. sunt reprezentate schematic etapele de realizare a unei nregistrri grafice
intraorale, m plan orizontal, a RC.
.
.
Aceast metod, de nregistrare grafic a RC cu plac i pivot central permite centrarea celor doi
condili, n absena ghidajelor dentare. Mandibula este sprijinit de baza craniului prin trei puncte. Pentru
a evita efectul unui plan nclinat, plcuele de nregistrare trebuie s fie fixate strict paralel cu planul lui
Camper.

Frg. 5.11. Reprezentarea schematic a etapelor de realizare a unei nregistrri grafice intraorale: a.
verificarea intraoral a plcuei i pivotului de nregistrare; b. fixarea plcuelor cu acrilat
autopolimerizabil de arcadele dentare; c. realizarea nregistrarii propriu-zise;d: tixarea plcuei
stopper peste centrul de greutate al plcuei de nregistrare; e. aducerea mandibulei n RC, cu
pivotul poziionat pe unghiul arcului gotic nregistrat i fixarea acestei poziii cu o cheie de ocluzie
din gips superdur, cu priz rapid.

156

5.3. NREGISTRAREA POZIIEI DE INTERCUSPIDARE


MAXIM

Cel mai mare numr de contacte dento-dentare stabilite prin ntreptrunderea cuspizilor lor
dou arcade antagoniste se realizeaz n PIM sau de ocluzie n intercuspidare maxim.
Electromiografc m PIM se nregistreaz o contracie voluntar maxim a muchilor
dictori ai mandibulei. De aceea PIM mai poart denumirea depoziie defor.
PIM este cea mai frecvent poziie funcional mandibulo-cranian cu contact dento-sntar.
n PIM se ncheie majoritatea ciclurilor funcionale prin care se reahzeaz incizia i iturarea
alimentelor.
Numrul punctelor de contact stabilite la un moment dat este o particularitate a fiecmi
idivid i este supus modificrilor morfologice n timp (morfologia secundar a unitilor entare).
Deoarece arcadele dentare pot avea raporturi diferite cu baza osoas care le susine, IM
oate avea loc i m poziii excentrice mandibulo-craniene.
Numrul punctelor de contact, forma i repartizarea lor variaz. Rickets susine c ntr-o
cluzie ideal ar trebui s existe 30 de stopuri ocluzale pe fiecare arcad, iar n absena molarilor
ei, doar24.
Hellman, n 1924 considera c n PIM raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de
rezena a 138 de suprafee de contact (65).
De obicei, deintorii unui point centric prezint stopuri ocluzale strnse (contacte
ipodice), faptul nu este ns obligatoriu. Pentru ca mandibula s alunece din ORC m PIM, pe
mg o anumit conformaie a cuspizilor activi trebuie s existe i un grad de libertate al licrilor
condiliene. Astfel, pentru un long centric de 0,5 mm, condilii se deplaseaz anterior proximativ
0,1 mm (cnd long centric-ul se face cu modificarea DVO). n cazul unui ong entric exist o
libertate de micare a vrfului cuspizilor pe planeul foselor, libertate care poate ermite i o
alunecare n sens lateral (wide centric). Conform triunghiului descris de Spirgi, long entric-ul cu
wide centric-ul concur la Tealizrefreedom in centric-ului. De reinut:
In practic se obinuiete marcarea cu hrtie albastr a contactelor dento-dentare n PIM
i cu hrtie roie a celor din ORC. Pot rezulta dou situatii:
a) coincidena celor dou culori (rou peste albastru) = point centric; ^c rfpL
b) distan n sens antero-posterior (0,2-1,75 mm) = long centric i n sens lateral
(1 mm) = wide centric
Orice PIM cu mandibula plasat n interioml triunghiului lui Spirgi este o considerat
ocluzie normal, depirea limitelor acestui triunghi se apropie de patologic (malocluzie).
PIM nu este o poziie de referin (diagnostic), deoarece raportul mandibulo-maxilocranian poate mbrca dou situaii clinice diferite (point centric, long centric), este ns o poziie
foarte frecvent m cursul micrilor funcionale ale mandibulei. Dac pe traseul ORC-PIM se
interpune un contact dento-dentar anormal (un obstacol, ca e exmplu, obturaii nalte, proteze
unidentare sau proteze pariale fixe neadaptate ocluzal, etc.) 1 declaneaz contracii musculare
reflexe pentru evitarea obstacolului, cu devierea consecutiv mandibulei. In aceast situaie
muchii ridictori se contract inegal, liniile mediane ale celor
157

dou arcade nu mai corespimd, iar condilii nu se mai situeaz simetric n fosele mandibulare. Prin urmare,
tendina de a evita obstacolul foreaz mandibula ntr-o intercuspidare maxim de necesitate sau ocluzie
de necesitate (de convenien). Persistena obstacolului (cauzei), de multe ori iatrogen^ transforrn
ocluzia de necesitate fie n ocluzie habitual (OH) sau de obinuind (atunci cnd ADM s-a adaptat la
aceast situaie i s-a ajuns la o intercuspidare stabil), fie m ocuzie traumatic (atunci cnd tolerana
individual a structurilor ADM a fost depit i au aprut semne i simptome de DTM: mobilitate
dentar exagerat, odontalgii, mialgii, artralgii, etc.).
ATENIE! Simpla ndeprtare a obstacolului din ocluzia traumatic nu va determina revenirea
automat la PIM iniial, datorit modificrii funcionale a engramei ocluzale. De aceea, tratamentul
ocluziei traumatice nu urmrete neaprat revenirea la raporturile ocluzale iniiale.
Obiectivele acestui tratament sunt:
obinerea stabilitii ocluzale la long;
funcionalitate a ADM satisfactoare pentru pacient;
eliminarea i mpiedicarea recidivei simptomatologiei DTM.
Atunci cnd ocluzia pacientului este stabil (fie c este vorba de PIM sau de OH), ea se
nregistreaz i se transfer pe modele cu ajutorul unor chei de ocluzie din cear, silicon cu reacie de
adiie, mas termoplastic etc. (45, 70), Materialele trebuie s prezinte o plasticitate iniial, permind
realizarea nregistrrii i ulterior s nu se deformeze m condiiile prezente m cavitatea bucal sau m
mediul ambiant (fig. 5.12).

Fig. 5.12. Metode de nregistrare a ocluziei stabile: a. cheie din cear pentru nregistrarea
bilateral a ocluziei; b. val de ocluzie din cear; c. plcu de cear pentru nregistrarea ocluziei;
d. plac cu material de amprent pentru nregistrarea ocluziei;e. set de nregistrare cu plac i
pivot central de sprijin, pentru arcade integre,
la care PIM = RC (45).

n general, m protetica fix, grosimea materialului cu care se nregistreaz ocluzia trebuie


s fie corespunztoare, pentm a permite imprimarea dinilor pe o adncime de 1,5-2 mm. Dac
grosimea materialului este prea mare sau acesta are o yscozitate crescut, pot apare ghidaje
forate, cu compromiterea nregistrrii.
, ,
In practic nu exist, de regul, o potrivire perfect ntre arcada dentar natural i
modelul analog din gips (45), de aceea nu sunt indicate pentru nregistrarea ocluziei materiale
care se ntresc complet. Uneori se indic i nclzirea uoar a cheii de ocluzie din cear, pentru
a permite poziionarea corect a modelelor pe suprafaa sa. Imperfeciunile microscopice de la
nivelul modelului se vor integra n suprafaa de cear a cheii de ocluzie, fr ca s se modifice m
ansamblu relaia nregistrat (45).

158

Ocluzia se nregistreaz cu o cear special, care atunci cnd este nclzit (ramolit) prezint o
plasticitate mare, dar la temperatura cavitii bucale, cnd este rcit devine rigid, pcrmind rcdarca i
pstrarea n timp a raporturilor interdentare nregistrate.
n figura 5.13 sunt reprezentate schematic etapele de nregistrare a intercuspidni maxime cu
cear de ocluzie (45).

Fig. 5.13. nregistrarea ocluziei de intercuspidare maxim, (45): a; naliza modelelor; b. ramolirea plcilor de
ceara; c. adaptarea placilor de cear pe modelul inferior; d. poziionarea plcilor de cear n cavitatea bucal; e.
conducerea mandibulei n PIM; f. ndeprtarea exceselor de cear care vin n contact cu parodoniul; g.
verificarea relaiei nregistrate; h. poziionarea cheii de ocluzie pe modelul inferior; i. pozi(ionarea modelului
superior n cheia de ocluzie, n PIM.

Se utilizeaz dou plcue de cear, pentru nregistrarea bilateral. Dup analiza modelelor se
ramolesc plcuele de cear i se adapteaz pe modelul inferior, dup care ge poziioneaz pe dini m
cavitatea bucal i mandibula pacientului este condus manual pn n PIM, care corespunde sau nu cu
RC. Dup rcirea cerii, se ndeprteaz cele dou chei laterale de ocluzie din cavitatea bucal, se taie
excesele, care vin m contact cu gingia, apoi se repune n cavitatea bucal, verificnd dac relaia
nregistrat este cea corect. n continuare, cheia de ocluzie obinut se pune pe modelul inferior i se
poziioneaz modelul superior m impresiunile realizate, m PIM.
La ora actual din ce m ce mai muli autori (70) prefer i recomand nregistrarea PIM m
protetica fx prin intermediul unei chei luate n ocluzie. In acest scop este utilizat o portamprent
special , de exemplu, Triple-Bite Impression Tray, Premier Inc., Philadelphia, PA, etc (70), format
dintr-o ram din material plastic care circumscrie arcadele dentare sau doar o hemiarcad. De braele
vestibular i oral ale portamprentei este fixat o panglic de tifon. Pe ambele pri ale acestei panglici de
tifon se aplic silicon cu reacie de adiie special destinat pentru nregistrarea ocluziei, care devine foarte
rigid dup priz i nu se deformeaz (de exemplu, Stat B-R Registration Paste, Kerr Manufacturing Co).
Portamprenta cu materialul de nregistrare se aplic n cavitatea bucal, pacientul nchiznd gura n PIM.
Dup priza

159

matenalului, sc ndcprteaz cheia din cavitatea bucal, se secioneaz surplusul de material i se aplic
pe modcle, pcrmind montarea acestora m articulator n PIM (70).

5.4. INREGISTRAREA POZITIILOR EXCENTRICE

In cursul micrilor mandibulare, care se desfaoar cu ghidaj dentar se stabilesc contacte dentodentare punctiforme n poziii excentrice ntre cele dou arcade, m funcie de momentul micri. Pe
ansamblul micrii se obin linii" de contact, alctuite dintr-o succesiune mai mult sau mai puin
regulat de puncte, m funcie de ghidajul respectiv. Aceste poziii excentrice pot fi nregistrate fie grafic
m cursul determinrii micrilor mandibulare (vezi cap.4.3), fie cu ajutorul unor chei de cear, cnd se
nregistreaz practic doar punctul terminal al ghidajului respectiv.
Suprafeele dentare de ghidaj, pe care alunec suprafeele de sprijin m cursul micrilor
mandibulare (12) sunt reprezentate de:
versanii ocluzali ai cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarilor maxilari;
inconstant suprafeele palatinale i/sau marginile incizale ale incisivilor i caninilor maxilari;
versanii ocluzali ai cuspizilor linguali mandibulari. In PIM, suprafeele de ghidaj, respectiv
cuspizii de ghidaj nu realizeaz contacte cu tabla ocluzal a dinilor antagoniti. Contactul lor se situeaz
m afara tablei ocluzale, realizndu-se doar prin baza versantelor lor inteme. Astfel, cuspizii de ghidaj au
raporturi fe cu o ambrazur ocluzo-vestibular, fie cu o ambrazur intercuspidian. De fapt cuspizii de
sprijin acoper i depesc cuspizii de ghidaj m sens vertical i orizontal. Contumrile cuspizilor de ghidaj
sunt mai puin convexe, ei avnd rolul de a ghida suprafetele de sprijin n cursul micrilor mandibulare
(12).
Astfel, micarea de propulsie a mandibulei este ghidat de feele palatinale i/sau marginile
incizale ale incisivilor i caninilor maxilari, reprezentnd m sens
morfologic restrns ghidajul anterior (fig.5.14).
n condiii fiziologice, normale, la dentat i la purttorii de
proteze fixe, n cursul micrii de propulsie, ghidajul anterior
determin dezocluzia dinilor posteriori.
Ideal este ca micarea de propulsie s fie susinut de toi
cei opt incisivi, ns numrul dinilor frontali care particip la
ghidaj depinde de curbura incizal i de alinierea dinilor n
sectorul frontal (fig. 5.15)
. Practic se accept drept funcional i ghidajul anterior
susinut de doi dini frontali superiori mpreun cu antagonitii
lor(43,65).
Fig. 5.14. Reprezentarea schematic a
n
general
m
practic,
pentru
programarea
ghidajului anterio
articulatoarelor se utilizeaz nregistrarea poziiilor excentrice

160

ale mandibulei cu ajutorul unor chei de cear, efectuate n condiii similare cu nregistrarea n
cear a ocluziei. Pentru nregistrarea poziiei de protruzie, pacientul i poziioneaz mandibula sau
aceasta este ghidat manual n aa fel nct dinii carc particip la ghidajul anterior s ajunga m contact
de ^cap la cap". Condilii alunec n jos i spre anterior pe panta tubercului articular i dinii posteriori vor
fi n dezocluzie. Acest spam dintre dinii posteriori va fi umplut cu maerialul (cear) din care se
realizeaz cheia n propulsie. Astfel, pe baza nregistrrii m protmzie se va putea programa pe articulator
nclinarea pantei tuberculului articular, respectiv nclinarea traiectoriei condiliene i a traiectoriei incisive
- ghidajul anterior (67).

Fig. 5.15. Variante ale ghidajului anterior: 1. curbura incizal ideal - ghidaj anterior susinut de tot
gnipul frontal;
2. curbur incizal convex inferior - ghidaj anterior susinut de incisivii centrali superiori i de
antagonitii lor;
3. curbur incizal concav inferior - ghidajul anterior se face pe incisivul lateral i canin.

In cursul micrii de lateralitate, respectiv de laterotmzie pot interveni mai multe tipuri de ghidaj,
cu dezocluzia dinilor de pe partea nelucrtoare (43):
ghidaj canin - la majoritatea indivizilor (60%) micarea de lateralitate este ghidat exclusiv de caninii de
partea lucrtoare (fig.5.16.).

Fig. 5.16. Reprezentarea schematic a ghidajului canin

Deci,mcursul crii de lateralitate va exista contact doar pe partea lucrtoare, ntre faa
vestibular,.respectiv cuspidul caninului inferior i faa paltinal, respectiv cuspidul caninului
superior (pn m poziia de cap la cap"), aparnd dezocluzia imediat a tuturor celorlai dini,
att pe partea nelucrtoare, ct i pe cea lucrtoare. La ghidajul canin poate participa uneori
incisivul lateral.
ghidaj de grup - la ghidarea micrii de lateralitate particip pe lng canin i premolarii
i molarii de pe partea lucrtoare (fig. 5.17).

161
Slavicek (72) a denumit acest concept ghidaj lateral secvenial cu dominan canin".
n cazul ghidajului de grup, cuspidul canmului i cuspizii vestibulan ai tuturor
premolanlor i molanlor mandibulan alunec pe faa oral a caninului supenor i pe
versann interni ai
cuspizilor vestibulari ai prcmolarilor i molarilor maxilan antagomi, cu dezocluzia tuturor
celorlali dini (43). Unii auton consider c, intervcnia prcmolanlor i a molamlui pnm de

parte lucrtoare este suficient pentm un ghidaj de gmp eficient (72).

Fig. 5.17. Reprezentarea schematic a ghidajului de grup lateral.


Inregistrarea poziiilor de lateralitate cu cear se face asemntor cu nregistrarea poziiei
de protmzie. Astfel, pacientul i poziioneaz mandibula sau aceasta va fi ghidat manual
astfel nct dinii de pe partea lucrtoare care particip la ghidarea micrii respective vor
ajunge m contact de cap la cap", pe partea nelucrtoare aprnd dezocluzia (fig. 5.18)
(70). Pe baza nregistrrii poziiei de lateralitate se va programa pe articulator
amplitudinea micrii Bennett de pe aceeai parte i unghiul Bennett de pe partea
contralateral (67).

Fig. 5.18. nregistrarea cu cear a poziiei de cap la cap" n lateralitate dreapt (a) i stng (b) (70).

5.5. Bibliografie

1. Abjean J., Korbendau J.M. - Okklusion. Klinische Aspekte und therapeutische Richtlmien.
Quintessenz, 1979, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio.
2. Adamik H.J., Stuckrad P. - Die George-Bifiregistrierung ein unverzchtbares Hilfsmittel zur
Erstellung intraoraler Schnarchtherapiegerte. DZW-ZahnTechnik, 1999, 3, pg.20-22. .
3.Agerberg G., Wanman A. - Etiology of craniomandibular disorders.. evaluation of some
occlusal and psychosocial factors in 19years olds. J. Craniomandib. Disord, 1991, Winter 5 pg. 35^4.
4. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson, 1984, Paris, New York,
Barcelone,Milan, Mexico, Sao Paolo.
5. Ah M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Ardeitung. Quintessenz, 1988, Berlin,
Chicago, London, Sao Paulo, Tokio.

162
6. Ash M.M. - Philosophy ofOcclusion: Past and Present. Dent. Clin. North Amer., 1995, 39:2, pg. 233-255.
7. Ash. M.M., Ramfjord S. - Occlusion, 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Harcourt & Brace
Company, 1995, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 275-284.
8. Avril C,M. - Centric - a Phiosophy, Comunieare la Academia Europeana de Gnatologie. 1996, Dresda.
9. Axthelm Hoffinann Lexikon der Zuhnmedizm, Quintessenz, 1987, Berlin.
10. Bodin C., Abjean J. - La dysfonction cranio-mandibulaire. Rev. Orthop. Dento Faciale, 1989, 23, pg. 289299.
11. Bratu
D.,
ArdeleanLeretter
M.,
Colojoar
C.,
Romnu
M.

Dinli umani
permaneni.Morfologie.desen.modelaj. Ed.Signata, 1991, Timioara.
12. Bratu D., Leretter M., Colojoar C., Romnu M. - Dinii umani permaneni.Morfologie,desen,modelaj.
ed.2, Ed.Helicon, 1997,Timioara.
13. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatului dento-maxiar. Lito U.M.F. Timioara, 1994.
14. Burlui V., Morrau C. - Gnatoogie. Editura Appolonia. lai 2000.
15. Celenza F.V., Nasedkln J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, 1979, Berlin.
16. Constantinescu M.V., Ene L. Echilibrarea ocluzal prin lefuire selectiv a dinilor naturali cu
ajtitorul separatorului ocluzal. I. Manipularea mandibular prin utilizarea separatorzdw ocluzal. Stomatologia,
1995, XLII, 3-^, pg. 111-116.
17. Daiberl K. - Bifinahme ohne Wachswall mit der Zentrik-Platten System. Dent. Lab., 1983, pg. 31.
18. Daiberl K., Brisko K.A. - Moderne Stutzstifttechmk. Quintessenz, 1987, Berlin.
19. Dawson P.E. Centric Relation; its effect on occluso-musce harmony. Dental Clinics ofNorth America,
1979, 23,pg.l69.
20. Dawson P.E. - Grundzuge der Okklusion. Verlag Zahnrztlich-medizinisches Schrifttum, 1978, Mtinchen.
21. Dawson P.E. - Evaluation, diagnosis andtreatment ofocclusal problems. ed.2, Mosby, 1989, St.Louis
22. Dupas P.H. -L'Occlusion en prothese conjointe. Editions CdP, 1993, Paris.
23. Dupas P.H., Graux F., Lefevre C., Picart B, Vincent F. - Lejig universel. Cah. Prothese, 1987,
57,
pg.115-125.
24. Ene L. - Ocluzia funcional. Stomatologia, 1982, XXIX, 4, 271-280,
25. Ene L. Problemes de gnathologie pour les implants en stomatologie. Acta Stom. Int., 1980, 1:2, pg.
1022.
26. Ene L., Bondar V., Constantinescu M.V. -Axa balama. Stomatologia, 1979, XXVI, pg. 29-39.
27. Ene L., Ilie C., Constantinescu M.V. - Relaia centric. Stomatologia, 1978, XXV, 2, pg. 97-104.
28. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele ADM i principiile funcionale ale ocluziei. Baze
teoretice i utilizare practic. Ed. Helicon, Timioara, 1996.
29. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987
30. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Journal, 1998,
1-2, 33-43.
31. Fuchs P. Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, 1985, Berlin.
32. Fuhr K., Reiber Th. - Die Kieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender, 1988, Carl Hanser
-Miinchen.
33. Gerber A. - Kiefergelenk und Zahnokklusion. Dtsch. zahnarztl. Z., 1971, 26, pg. 119.

34. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynamik-Faktoren der
Ortho-und Dysfunktion. In: Diircke W., Klemt B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz, 1980, Berlin.
35. Gerber A. Okklusionslehre, Okklusionsdiagnostik und Okklusionsbehandlung im Wandelunserer
Aspekte. Schweiz. Mschr. Zahnheilk., 1970, 80 pg. 474.
36. Gernet W. - Funktionsanalysen im stomatognathen System. Hanser, 1982, Miinchen-Wien.
37. Graber G., Pfndler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik.
Quintessenz Pockets, 1980, Berlin.
38. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion in restorative dentistry. Technique andtheory. ed.Churchill
Livingston, 1982, Edinburgh, London, Melbourn, New York.
39. Huffman R.W., Regenos J.W., Taylor R.R. - Principles ofOcclusion. Ed. 8, H.R. Press, 1980, Columbus,
Ohio?
40. Hupfhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Fuchs,
Fuhr, Jung, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schramm-Scherer, Tetsch i Weber. Urban & Schwarzenberg,
1987, Munchen-Wien-Baltimore.
41. HupfhaufL. - Funktionsstorungen des Kauorgans. Praxis der Zahnheilkunde 8, cu contributii de
Engelhardt, Fuhr, Gausch, Garber, Hausamen, Koeck. Komposch, Krough-Poulsen, Lotzhiann, Liickerath, Meyer,
Reiber, Reich, Reuling, Siebert, TroestUrban & Schwarzenberg, 1989, Munchen-Wien-Baltimore.

163
42. Hupfhauf L. - Festsizeyider Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke, Figgener, Fuchs,
Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner i Webei'. ed.3. Urban &
Schwarzenberg, 1993, Munchfin-Wien-Baltimore.
43. loni S., Alexandru P. - Ocluzia Dentar. cd.a II-a, Ed. Didactic i Pedagogica, R.A.. 1997, Bucuresti.
44. Issei. P., Marxkors R. - Zahnarztliche Techmk, 3. erweiterte Auflage, Huthig, 1973, Heidelberg.
45. Korber K. - Zahnrztliche Prothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart -"New York, 1995, cap.2 pg74-84,92-105,117-138
46. KordaB B., VELDEN P. - Der individuelle okklusale Kompafi. Dental Labor, 1996, XLIV, 10, pg. 1595-1601
47 . Kubem-Meesenburg P.D., Meyer D.G., Bucking D.W. - Application pratiqne d'une theorie de restaziration des
dents anterieures: I. Principes de mise en oeuvre du C.C.F., gabarit de morphologie. Les Cah. des Proth.,
decembre 1989, 68, pg. 23-33.
48. Long J.H. Diagnostic tests in determining the role of occlusion in temporomandibnlar joint disorders. J.
Prosthet. Dent., 1992, 68, pg.824-828.
49. Long J.H., Buhner W.A. - Ne-w diagnostic and therapeutic mechanical device. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, pg.
828-832.
50. Lotzmann U. - Die Primipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur, 1989, Munchen.
51. Lucia V.O. - Modern gnathological concepts - updated. Quintessenz, 1983, Berlin.
52. Lundeen H.C. - Centric yelations recoyds: he effect ofmuscle action. Jurnal ofProsthetic Dentistry, 1974, 31,
pg.244.
53. Mahalick J.A., Knapp F.J., Weiter E.J. - Occlusal wear in prosthodontics. J.Am.Dent.Assoc., 1971, 82, pg. 154159.
54. Marguelles-Bonnet R., Young J.P. - Pratique de l'analyse occlusale et de l'equilibration, ed. CdP, 1984, Paris.
55. Mchorris W.H. - Centric Relation Defined. J. Gnath, 1986, 5, pg. 5.
56. Mccollum B.B., - The mandibular hinge axis andmethodof locating it. J. Prosth. Dent., 1960, 10, pg. 428.
57. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbuch der Okklusion. Quintessenz, 1990, Berlin, Chicago,
London, Sao Paolo i Tokio.
58. Monson G.S. - Occlusion as appliedto crown and bridgework. . Nat. 1. Dent. Assoc., 1920, 7, pg. 399-413.
59. Monson G.S. - Some important factors -which mfluence occlusion. J. Am. Dent. Assoc., 1922, 9, pg 498-503.
60. Okeson J.P. Fundamentals ofocclusion and temporomandibular disorders. The C.V. Mosby, 1985, St. Louis,
Toronto, Princeton.
61. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jger W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial Pain, 1993,
7:pg.68-75.
62. Podoleanu L., Constantinescu D., Constantinescu M.V. - Conceptul ocluzal osteopatic.I. Noiuni generale.
Stomatologia, 1995, XLII, 1-2,41-52.
63. Ramfjord S.P. - Voraussetzungfur eine ideale Okklusion. Dtsch. zahnrztl. Z., 1971, 26, pg. 106.
64. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, 1983, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City,
Rio de Janeiro, Sydney.

65. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Munten M., Fabricky M., Colojoar Carmen, Negruiu Meda, Bratu
Em. - Aparatul dento-maxlar. Date de morfologie funcional clinic. ed.Helicon, 1997, Timioara, cap.l4,pg.645740.
66. Schulte W. - Die exzentrische Okklnsion und ihre Folgen. Dtsch, Zahnarztl. Z., 1972, 37. i
;
67. Schulz D., Winzen 0. Von der Behandlungsplanung zur natur- imd funktionsgerechten Rekonstruktion.
Dental Spectrum, 1997, II, 2.
68. Schuyler C.H. - Factors of occlusion applicable to restorative dentistry. J. Prosthet. Dent, 1953, 3, pg. 772-782.
69. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundlagen der Kronen- und Bruckenprothetik. Quintessenz, 1977,
Verlag, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.
70. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed Prosthodontics, 3"1
ed., Quintessence Publishing Co, Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So Paulo, Moscow, Prague,
Waesaw, cap. 3,4, 5, pg. 25 - 72.
71. Slavicek R., Mack H. -Les criteres de l'occlusionfonctionelle. Rev. Orthop. Dento. Faciale^ 1983, 17, pg. 519530.
72. Slavicek R. - Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnartzlich - Medizinisches Schrifttum,
1984, Munchen.
73. Strub J.R., Torp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1.; Quintessenz,
1994, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Varovia.

164

74. Stuart C.E., Stallard H. - Principles involved in restoring occlusion to natural teeth. J. Prosth. Dent.,
1960, 10, pg.304-313.
75. Thomson H. Occlusion. sec. ed., Wright, 1990, London, Boston, Singapore, Sydney, Toronto,
Wellington.
76. Weinberg L.A. The role of muscle decondicioning for occlusal convective procedures. J. Prosthet.
Dent., 1991, 66(2), pg. 250-255.
77. Weinberg L.A. - Vertical dimension: A research and cfinical analysis. J. Prosthet. Den,, 1982, 47,
pg.290-302.
78. Winzen 0., Christiansen G. - Elektronische Funktionsanalyse - elektronische Funktionstherapie.
Dental Labor, 1996, XLIV, 12, pg.2033-2043
79. Woelfel J.B. Druckfreies Gleiten und Fuhren des Unterkiefers in sein Rotationszentrum. ZWR,
1993, 102(4), pg.267-272.
80. Woelfel J.B. - New devicefor accurately recording centric relation. J. Prosthet. Dent., 1986, 56, 6,
716-727.
81. Zaunschirm M., Permann R., Pflugl M. - Kiefergelenks- probleme im Zusammenhang mit
Malokkhisionen. ZWR, 1994, 103(12), pg. 756-759.

165

6. MONTAREA MODELELOR I PROGRAMAREA


ARTICULATOARELOR
Dup determinarea i nregistrarea relaiilor intermaxilare statice i dinamice ale
pacientului, m cadrul fazelor clinico-tehnice de realizare a unei restaurrii protetice fixe, se trece
la montarea modelelor (realizate m prealabil) n articulator. Montarea propriu-zis se face prin
gipsare m conformatoarele sau dispozitivele de fixare a modelelor pe braele articulatorului, n
funcie de tipul i designul intmmentului utilizat. n general, indiferent de tipul de articulator

utilizat, se ncepe cu montarea modelului superior, m funcie de relaia dini - ax orizontal de


transfer nregistrat cu un arc facial (vezi capitolul 4.2). Astfel, modelul superior poate fi
montat n raport cu axa balama determinat exact pe pacient sau m funcie de axa balama arbitrar
aleas.
Modelul inferior se monteaz m raport cu cel superior n RC sau n PIM, n funcie de
relaia determinat i nregistrat pe pacient i transferat n laborator (vezi capitolele 5.1 i 5.2).
n figura 6.1 sunt reprezentate schematic fazele de montare a modelelor n articulator (37).

Fig. 6.1. Fazele de montare a modelelor n articulator (37): a. faza 1


- fixarea arcului facial de transter pe articulator; b. taza 2 montarea (gipsarea) modelului superior n raport cu axa de rotaie
a condililor; c. faza 3 - montarea modelulului inferior n relaie
centric sau n PIM ta de modelul superior.
166
Montarea prin gipsare fix a modelului superior de braul articiilatomlui nu permite nici un fel de
control asupra corespondenei ntre relaiile intermaxilare determinate i nregistrate intraoral montarea
modelelor n articulator i programarea acestuia, deoarece nregisrnle n cear, ndiferent de tipul
acestora, mi permit v^nficarea pe modele a mtereuspidni, respectiv a raporturilor dintre diferitele
suprafee dentare aflate n contact. De aceea, Posselt i ulterior Korber (37) recomand realizarea unui
soclu de control, metod utilizat la ora actual frecvent n tehnologia protezelor fixe, datorit
avantajelor pe care le prezint. Astfel, prin mprirea bazei modelului ntr-un soclu primar i unul
secundar se poate verifica corespondena ocluzal a modelelor n planul soclului i, prin aceasta ntr-un
plan sinoptic de verificare. Dup plasarea modelului primar m cheia de cear poziionat corect pe
modelul inferior montat m prealabil, prin nchiderea articulatomlui este posibil detectarea oricrei
devieri a poziiei modelului inferior fa de modelul superior, montat n raport cu axa orizontal de
transfer, respectiv a inadvertenelor dintre relaiile reale ale pacientului i cele transferate pe articulator.
Dup Korber (37), soclul de control (Split-cast) este utilizat, m esen pentru:
verificarea exactitii montrii modelelor m articulator cu ajutorul unei chei de control din cear;

verificarea exactitii de reprodwere a poziiei modelului inferior dup realizarea unor


nregistrri repetate ale PIM, respectiv relaiei centrice;
diagnosticul ORC m cazul unor ghidaje fortate, dup determinarea i nregistrarea poziiei de
RC far contact dentar;
aprecierea devierii micrii de rotaie pur m jurul axei articulatorului fa de cea m jurul axei
funcionale nregistrat pe pacient, prin intermediul unui nregistrat de supranlare (3-5 mm);
programarea automat a nclinrii, respectiv a unghiului de nclinare a pantei tuberculului
articular, prin intermediul nregistratului m protmzie;
verificarea devierii, respectiv a programrii unghiului Bennett prin intermediul nregistratelor m
lateraleitate;
verificarea relaiilor ocluzale a tuturor restaurrilor protetice, m general i m special a protezelor
fixe metalo-ceramice i/sau suprastmcturilor pe implante;
analiza poziiei mandibulei m OH, n vederea unui diagnostic instmmental-funcional i dup
realizarea de restaurri protetice.
Realizarea soclului de control pe modelul superior nu este complicat; astfel, se reduce la
soclator baza modelului pn la o grosime de 5 mm la nivelul adncimii maxime a palatului. In baza
plan a soclului restant se realizeaz retenii prin tiere sau frezare. Suprafaa soclului primar astfel
obinut se izoleaz i se trece la realizarea soclului secundar din gips dur de alt culoare, utiliznd drept
conformator o band elastic sau adeziv care se fixeaz n contmuarea soclului primar. Din punctul de
vedere al tehnicianului dentar este foarte avantajoas utilizarea acestui soclu de control (Split-cast) n
asociere cu un sistem magnetic de prindere a modelelor de braele articulatorului.
n figura 6.2 este reprezentat schematic verifcarea corectitudinii montrii modelelor n
articulator prin intermediul unui sodlu de control (37).
Pentru programarea individual a articulatoarelor este nevoie ca modelele s fie n prealabil
montate m RC sau n PIM, pe baza unei nregistrri grafice sau m cear. Dup cum am amintit mai sus,
modelele trebuie prevzute cu un soclu de control.
n general, programarea individual a articulatorelor se face pe baza relaiilor obinute de
lapacientprm:
nregistrri intraorale,

167

nregistrri grafice extraorale,


nregistrri electronice

Fig. 6.2. Verificarea montrii corecte a modelelor n articulator, prin intermediul soclului de control: a.
corespondena dintre intercuspidarea mecanic i poziia fiziologic a condililor; b. soclul de control
permite poziionarea corect a modelelor att prin intermediul cheii de ceara, ct
i prin intercuspidarea mecanic a acestora.

Pe scar larg este utilizat metoda cu nregistrri intraorale, care nu necesit aparatur
complicat i este economic, permind o programare raional i relativ precis a simulatoarelor.
Programarea articulatoarelor, n esen, respect nite principii generale i parcurge etape de lucru
adaptate tipului i designului particular al instrumentului (19).
Programarea unghiului de nclinare al pantei tuberculului articular
Pentm programarea unghiului de nclinare al pantei tuberculului articular, respectiv al traiectoriei
condiliene este necesar nregistrarea micrii de propulsie, respectiv a poziiei cap la cap" n propulsie
cu cear sau alt material de nregistrare (de exemplu, silicon cu reacie de adiie) (vezi capitolul 5.3). La o
micare de propulsie de 5 mm rezult o inocluzie lateral suficient pentru a putea obine o nregistrare
corespunztoare. Modelele, prevzute cu soclu de control, sunt montate m prealabil m articulator (n RC).
Pe modelul inferior se plaseaz nregistrarea m cear a micrii de propulsie n care se
poziioneaz modelul superior primar (fig.6.3 a, b). n continuare se desfac uruburile de reglare ale
pantei ghidajului condilian i braul superior al articulatomlui se deplaseaz pn ce soclul de control se
adapteaz perfect pe modelul superior, care este meninut n nregistrarea propulsiei m cear (fig. 6.3 c,
d). In aceast poziie se nvrt boxele articulare pn se simte o rezisten, respectiv pn ce panta boxei
articulare ajunge n contact cu condilul i se strng uruburile de reglare, programnd astfel valoarea
unghiului de nclinare a pantei tuberculului articular (fig.6.3.e). De multe ori, pacientul nu execut o
micare pur protuziv, ci una uor latero-protmziv, de aceea este bine ca n timpul programrii nclinrii
pantei tuberculului articular, unghiul Bennett s fie fixat la o valoare medie de aproximativ 20 (19).
Programarea unghiului Bennett
Pentru programarea unghiului Bennett pe articulator este nevoie de nregistrarea poziiei de cap
la cap" m laterotmzie stng i dreapt, procedeul fiind acelai ca pentru unghiul pantei tuberculului
articular (vezi capitolul 5.3).

168

Fig. 6.3. Programarea pe articulator a nclinrii pantei tubercului articular (37): a. desfacerea modelului
superior din soclul de control (1) i plasarea nregistrarii n propulsie pe modelul inferior (2); b.
poziionarea modelului superior n cheia de cear; c. deslacerea uruburilor de reglare i blocare a pantei
tuberculului articular (1 i 2) i nchiderea braului superior al articulatorului; d. plasarea soclului de
control pe modelul superior i reglarea boxelor articulare la valoarea de nclinare a pantei tubercului
articular corespunztoare poziiei mandibulei; e. fixarea uruburilor de reglare i blocare a pantei
tubercului articular de pe ambele pri (1 i 2); f. repoziionarea articulatorului n relaia axial de transftr
(PIM i/sau RC).

Unghiul Bennett se msoar, respectiv se programeaz pe articulator pe partea nelucrtoare. Se


desfac uruburile de reglare pentru unghiul Bennett i braul superior al articulatorului se va
deplasa pn ce soclul de control se adapteaz perfect pe modelul superior, care este fixat de cel
inferior prin intermediul nregistrrii n cear, a poziiei de cap la cap" n laterotmzie. In aceast
poziie se mic boxele articulare spre stnga i dreapta, pn se simte un joc far rezisten la
articulatoarele non-arcon, care semnaleaz valoarea unghiului Bennett, ce va fi astfel
programat. La articulatoarele de tip arcon, valoarea unghiului Bennett este semnalat de
momentul de rezisten, respectiv de contact ntre boxa articular i condil (19).
K
Programarea micaru Bennett
qrsh
Micarea Bennett, executat de condilul prii lucrtoare, poate fi nregistrat grafic, extraoral cu
pantograful sau electronic. Poate fi, de altfel, apreciat i manual, prin palpare. In principiu se poate
spune c unui unghi Bennett de 7 i corespunde o translaie de 0,5 mm pe o parte (19, 27). 0 micare
Bennett mare rezultat m urma unei nregistrri sau constatat prin palpare, poate f cauzat de laxitatea
ligamentar. n cazul reabilitrilor protetice trebuie apreciat dac valoarea nregistrat este apropiat de
valoarea medie menionat mai sus. Preluarea unei valori mari, care poate fi patologic, poate agrava
situaia m urma restaurrii protetice (19).
Programarea pe articulator se face m funcie de tipul instmmentului. n general, micarea Bennett
se programeaz arbitrar, pe baza nregistrrii poziiei de cap la cap" n lateralitate, de partea lucrtoare.
Articulatoarele total programabile posed dispozitive de programare exact sau posibiliti de adaptare a
boxelor articulare frezate individual.
Reproducerea ghidajului anterior

De multe ori, m cazul restaurrilor protetice fixe, se pune problema pstrrii ghidajului anterior
existent, ceea ce presupune nregitrarea acestuia nainte de prepararea bonturilor.

169
Aceasta se poate face pnn transferarea direct de pe modelele montate n articulator, pe baza
unei nrcgistrri cu arc facial sau se nregistreaz la pacient cu un instmment extraoral.
La mctoda de copiere dup modcle, se aplic acrilat autopolimerizabil pc plcuta incizal
a articulatorului i se execut micri cu ghidaj pe incisivi i canini. Tija de orientare anterioar
las n acrilat urme care, dup polimerizare, se uniformizeaz prin lefuire.
Procedeul de nregistrare la pacient este asemntor. Instrumentarul este fixat
paraocluzal, pivotul i plcua de nregistrare ies n afara cavitii bucale. Pe plcua de
nregistrare se pune acrilat autopolimerizabil i pacientul execut micrile necesare, apoi se
fixeaz instmmentarul pe modelele montate n articulator i se repet procedeul m simulator.
Montarea m articulator a modelelor trebuie facut pe baza nregistrrii realizate cu un arc facial
de transfer. Astfel, traseele rezultate sunt copiate pe plcua incizal a articulatorului. Dac se
intenioneaz o schimbare a ghidajului anterior din motive terapeutice, se poate modifica
nclinarea plcuei incizale traseele individuale rmnnd neschimbate.
Dup cum am mai amintit, dei programarea articulatoarelor respect m general etapele
de lucru prezentate, apar diferite particulariti m funcie de tipul articulatorului (arcon i nonarcon) i de performanele acestuia (parial sau total programabil). n cele ce urmeaz v vom
prezenta cteva dintre cele mai utilizate articulatoare i arcurile faciale corespunztoare.

6.1. ARCUL FACIAL I ARTICULATORUL WHIP-MIX

Articulatorul parial programabil Whip-Mix 2200 (fig. 6.4) este reprezentativ pentru
varietatea instmmentelor de tip arcon, cu sferele condiliene ataate braului inferior i boxa
articular ataat braului superior. Boxa articular, respectiv ghidajul condilian gliseaz n
contact cu sferele condiliene, fixe. Deci braul superior poate executa micri libere, permind
detaarea foarte uoar de pe ansamblul articulatorului.
De obicei, montarea modelului superior m articulatorul Whip-Mix se face pe baza unei
nregistrri cu arc facial, utiliznd axa balama real,
determinat pe pacient, dar poate fi utilizat i n
asociere cu arcuri faciale anatomice (30). Astfel,
arcul facial Quick Mount (Whip Mix Corp,
Louisville, KY) (fig.6.5), prezint calitile i
caracteristicile tehnice ale unui arc facial anatomic,
cu montare rapid pe pacient i transfer facil pe
articulator. Modelele montate m articulatorul WhipMix 2200 pot fi transferate precis pe alt instmment
de acelai tip care a fost reglat pentru aceiai
parametri. Exist o serie de avantaje m legtur cu
aceast proprietate, inclusiv posibilitatea de a trimite

Fig. 6.4. Articulatorul partial programabil


Whip-Mix: a. ansamblul articulatorului; b.
suportul condilului, care permite reglarea
distanei intercondiliene; c. boxa articular,
cu evidenierea mecanismului de reglare a
unghiului Bennett.

170
rmodelc n iaboratorul d tehnic dentar, fr a mai trimite i

instmmentul de nregistrare (76).


Montarea arcului facial Quick Mount pe pacient i nregistrarea realizat cu acesta, ca i cu
oncarc alt arc facial anatomic parcurge urmtoarele etape (49):
se ramolete o folie de cear cu ap fierbmte pu ce devine moale i flexibil i se adapteaz
pe furculia de ocluzie astfel nct aceasta s fie acoperit uniform;
furculia de ocluzie acoperit cu cear se aplic pe dinii maxilari- Se centreaz mnerul
furculiei, respectiv marcajul liniei mediane n funcie de planul medio-sagital al pacientului

.
Fig. 6.5. Arcul facial anatomic Quick Mount (Whip Mix Corp, Louisville, KY) (49).

In continuare pacientul este rugat s nchid uor gura n aa fel nct dinii maxilari s se
imprime n ceara de pe furculia ocluzal, dar n aa fel nct s nu ating materialul rigid al
acesteia, deoarece atunci va apare intmzia fiziologic a dinilor, relaia nregistrat nefiind cea
corespunztoare (49). Ceara m exces se elimin.
Pentru montarea propriu-zis a arcului facial, medicul ghideaz olivele auriculare de pe
braele laterale n meaturile auditive exteme ale pacientului i fixeaz arcul facial n aceast
poziie, astfel nct indicatorul antropometric s fie centrat pe punctul Subnazale al pacientului
(utiliznd astfel ca sistem de referin planul lui Camper) sau pe punctul Orbitale (dac este
utilizat planul orizontal de la Frankfurt ca sistem de referin). Se strnge umbul de fxare.
Urmeaz poziionarea i fixarea stopper-ului nazal pe bara transversal a arcului facial i pe
Glabella, dac conformaia facial a pacientului este armonioas i permite acest lucru. Dac nu,
se renun la stopper-ul pe Glabella, arcul fiind meninut doar m funcie de planul antropometric
de reper.
In final, se solidarizeaz, printr-un sistem articulat, furculia de ocluzie de arcul facial
montat pe pacient. Pentru sprijin suplimentar, pacientul poate s in braele laterale ale arcului
facial, dar trebuie avut grij s nu se modifice poziia fixat n prealabil. Pentru mai mult
siguran, medicul i va utiliza mna liber pentru a stabiliza ansamblul fa de torsiunile care
pot apare n cursul strngerii umbului de fixare a furculiei de ocluzie (49).
Distana intercondilian aproximativ a pacientului, mare", medie" sau mic", este
indicat m poriunea superioar a marginii anterioare a arcului facial; aceast informaie trebuie

nregistrat m fia pacientului pentru a facilita reglarea ulterioar a articulatoarelor care permit
programarea individual a distanei intercondiliene. Acest lucru nu e necesar n cazul

171
articulatorului Whip-Mix 2200, el avnd distana intercondilian fix^ de 110 mm. Aceasta
corespundc cu distana M" reprezentat pe arcul facial.
Pentru ndeprtarea arcului de pe craniul pacientului se desface umbul i se ndeprteaz
stopper-ul nazal. Apoi se desfac cele trei uruburi din partea superioar a arcului faeial cu un
sfert de rotaie i n timp ce pacientul deschide ncet cavitatea bucal, se ndeprteaz cu grij tot
ansamblul.
Arcul facial, cu nregistrarea obinut astfel se va transfera pe articulator, urmnd
montarea modelului superior cu referin cranian. Dup cum am mai amintit, este bine ca
acesta s fe prevzut cu un soclu de control (Split-cast).
Modelul inferior se monteaz fie n RC, fie n PIM fa de cel superior. In aceast relaie
(RC sau PIM), pereii distal, superior i medial ai boxei articulare vin n contact direct cu sfera
condilian.
Programarea articulatorului se face, de obicei, pe baza nregistrrilor n cear a poziiilor
excentrice ale mandibulei. Astfel, atunci cnd modelul superior este poziionat n cheia de cear
n protruzie i se nchide braul superior, boxele articulare se vor deplasa spre superior i distal,
fiind distanate de sferele condiliene. Meninnd braul superior m aceast poziie se rotesc
boxele articulare, pn ce peretele superior al acestora intr din nou m contact cu sferele
condiliene (fig. 6.6.). Astfel, nclinarea peretului superior al boxei articulare fa de planul
orizontal de referin (planul orizontal de la Frankfurt, de exemplu) va reproduce nclinarea
tuberculului articular al pacientului (30, 49).
Micarea mandibular spre o parte (lateralitate
stng sau dreapt) este simulat prin micarea braului
superior al articulatomlui spre partea opus.Boxele
articulare de pe braul superior gliseaz liber pe sferele
condiliene ale braului inferior, care pot fi m contact cu
pereii superior, medial i distal al boxelor. Pe parcursul
micrii de lateralitate, sferele condiliene trebuie s rmn
tot timpul m contact cu peretele superior al boxei articulare,
nclinarea acestuia simulnd, dup cum am artat mai sus,
ghidajul condilian protmziv al pacientului. Utiliznd
nregistrrile m cear a poziiilor de cap la cap" m
lateralitate, poate fi
Fig. 6.6. Peretele superior al boxei
reglat nclinarea peretelui medial al boxei articulare fa de
articulare este nclinat pn ce ajunge n
planul sagital, programnd astfel unghiul Bennett, de partea
contact cu condilul articulatorului,
nelucrtoare (fig. 6.7.) (49).
programnd astfel nlinaia pantei
Dupa cum am mai amintit, m RC sau m PIM sferele
tubercului articular pe articulatorul WhipMix 2200 (49)
condiliene sunt n contact cu pereii superior, distal i
medial ai boxei articulare m mod simultan. Pereii medial i superior ai boxei articulare nelucrtoare sunt
elemente eseniale de ghidaj a condilului nelucrtor. Contactul dintre aceste suprafee i sfera condilian
nelucrtoare trebuie meninut pe tot parcursul micrii de lateralitate. Astfel sfera condilian nelucrtoare
poate s fie n contact cu peretele medial al boxei articulare de partea nelucrtoare, m timp ce braul
superior se deprteaz fizic, cu micri mici, de partea nelucrtoare. Pe parcursul acestei micri, pereii
superior i distal ai boxei articulare lucrtoare trebuie meninui m contact cu sfera condilian de partea
lucrtoare. Distana dintre sfera condilian lucrtoare i peretele medial al boxei articulare de partea

lucrtoare indic i reproduce amplitudinea decalajului lateral, respectiv a micrii Bennett, executat de
ctre condilul de partea lucrtoare al pacientului (30, 49).
Articulatorul parial programabil Whip-Mix 2200 ofer rezultate terapeutice deosebite la

172
o manipulare corect, fiind utilizat i n centre de nvmnt, n scop didacfic.

Fig. 6.7. Peretele medial al boxei articulare de partea nelucrtoare este miscat (a) pn ce aiunge n contact cu
condilul articulatorului (b), programnd astfel unghiul Bennett pe articulatorul Whip-Mix 2200 (49).

6.2. ARCUL FACIAL I ARTICULATORUL HANAU

Primul articulator i arc facial Hanau au fost utilizate m stomatoiogie m anul 1921 (53).
De atunci i pn m prezent au fost elaborate o serie de modele, cu performane diferite,
perfecionate permanent, m funcie de sugestiile specifice primite de la medicii stomatologi i
tehnicienii dentari care le utilizeaz m practica de zi
cu zi, precum i de la cercettori. Articulatoarele i
arcurile faciale Hanau sunt recunoscute universal
pentru simplicitatea i funcionalitatea lor, precum
i pentm uurina de manipulare. Ele pot f utilizate
att pentru diagnosticul mstmmental-funcional al
disfunciilor temporo-mandibulare, ct i m cursul
diferitelor terapii protetice (49).
In fgura 6.8 este reprezentat schematic unul
dintre prototipurile articulatoarelor Hanau (37). Este
un articulator parial programabil de tip non-arcon,
cu performane deosebite. Prezint suplimentar i

Fig. 6.8. Articulator Hanau (37): a. articulatorul n


ansamblu; b. boxa articular; c. condilul care
gliseaz pe panta articular.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RudolfL. Hanau (1880-1940) - inginer din Buffalo, SUA. A stabilit n 1926 o relaie ntre cei cinci factori determinani ai
ocluziei de balans general (traiectoria condilian, adncimea curbei lui von Spee, nlimea cuspizilor, traiectoria incisiv i
planul de ocluzie). Apoi, innd cont de aceti factori, a construit un arc facial i articulatoare compatibile cu acesta.

173
posibilitatca reglm individuale a distanei intercondillene, braul superior al aniculatomlui fnnd
detaabil.
Unul dintre cele mai utilizate articulatoare Hanau parial programabile este modelul H2-PR
(fig.6.9). Caracteristicile sale au fost descrise succint de ctre Ash i Ramfjord (2).

Fig. 6.9. Elementele componente ale articulatorului Hanau H2-PR (2).

Este un articulator de tip non-arcon (condilian), deci elementele condiliene sunt fixate de braul
superior al aparatului. 0 ax, corespunznd axei balama transversale, trece prin capetele condiliene i
braul superior. Capetele condiliene sunt plasate ntr-un lca (boxa articular), care include panta de
ghidaj condilian (fig. 6.10). Aceasta poate fi reglat astfel nct s simuleze exact traiectoria condilian
nregistrat pe pacient.

Fig. 6.10. Elementele componente ale boxei articulare la articulatorul Hanau H2-PR (2).

Braul superior poate fi blocat m RC cu ajutorul unui stopper, denumit stopper centric". Astfel, dac
modelul mandibular urmeaz s fie montat m RC braul supenQT ya fi blocat de

174

ctre stopper-ul centric (prm mtemiediul unui urub de fixar?) n RC. Dac se urmrete montarea
modelului mandibular m PIM, atunci braul superior va fi blocat n aceast poziie. Atunci cnd braul
superior este odat fixat n RC sau PIM nu se mai pot face modificri la acest nivel, far s fie afectat
nclmarea pantei de ghidaj condilian (2).
Axa balama a articulatorului Hanau H2-PR nu este aceeai cu cea a pacientului. Ea este
reprezentat de axa care unete centrul capetelor condiliene^ cnd acestea sunt m contact cu stopper-ele
centrice. Dup cum am amintit i n capitolul 4.2, Ash i Ramfjord au demonstrat c utilizarea unei
axe balama arbitrare nu induce dect erori minore,
admisibile n majoritatea tehnicilor terapeutice.
Pe articulatoml Hanau H2-PR exist i
posibilitatea reproducerii
micrii
Bennett.
Manipularea braului superior m micarea de
lateralitate are o importan particular, deoarece m
timpul diduciei spre dreapta, de partea lucrtoare, tija
axei condiliene se deplaseaz lateral, m timp ce capul
condilian rmne m contact cu stopper-ul centric. Pe
partea nelucrtoare, tija axei condiliene va rmne n
contact cu capul condilian.
Plcua incizal, cu ajutorul creia se reproduce
ghidajul anterior, poate fi reglat la articulatorul Hanau
H2-PR ntre +60 i -20. Pe acest articulator poate f
utilizat o plcu de long centric" i o plcu
incizal adaptabil.
In figura 6.11. este reprezentat schematic
analogia ntre micrile reproduse pe

Fig. 6.11. Reprezentarea schematic a

articulatorul Hanau i cele reale, executate de ctre micrilor reproduse de ctre articulatorul
pacient (54).
Hanau, analog cu cele executate de pacient.
(54).

Ca i n cazul articulatoarelor Hanau, de-a lungul


timpului au fost elaborate diferite
arcuri faciale. Primul arc facial Hanau utiliza axa
balama real determinat pe pacient i era foarte
asemntor cu arcul Hanau Facia 132-2SM (fig.
6.12.), utilizat pe scar larg la ora actual. Acest arc
este constituit dintr-un cadru metalic m form de U,
braele laterale fiind prevzute cu tije de fixare pe
punctele de emergen ale axei balama (vezi capitolul
4.2.). Pe acest cadru metalic sunt fixate o furculi de Fig. 6.12. Arcul Hanau Facia 132-2SM
amprent i un indicator orbitar, orientat pe punctul
(53).
infraorbitar, utilizat ca i al treilea punct anatomic de
referin.
Pentru a asigura o manipulare mai uoar i mai rapid, cu obinerea de rezultate optime, firma
Teledyne Dental (Bremen) a elaborat i arcuri faciale anatomice, ca de exemplu arcul Hanau Spring
(fig. 6.13.).
Acest arc posed olive auriculare care se introduc n conductul auditiv extem, utiliznd astfel axa
balama arbitrar, fiind capabil s nregistreze i s transfere pe un articulator compatibil relaiile

175
determinate pe pacient. Arcul Hanau Spring se centreaz automat, confermd acuratee
nregistrrilor i comfort pacientului. Poate fi sterilizat la autoclav. Permite transfeml datelor
nregistrate, prin desprmderea de pe cadm a ansamblului de fixare a furculiei ocluzale i
ataarea directa a acestuia pe un articulator Hanau, Denar, SAM sau Whip-Mix. Arcul Hanau
Spring utilizeaz ca i sistem de referin planul orizontal de la Frankfurt, poziionarea lul
corect pe pacient fiind dirijat de indicatorul orbitar (pe punctul suborbitar). Acest arc facial
este uor de utilizat, find unul dintre cele mai competitive arcuri antatomice existente la ora
actual.

Fig. 6.13. Arcul facial anatomic Hanau Spring (53).

6.3. ARCUL FACIAL ARCUS I ARTICULATORUL PROTAR II

n scopul reproducerii exacte a relaiilor intermaxilare i ale micrilor mandibulei, firma


KaVo EWL prezint un sistem de nregistrare, transfer i simulare ale acestora(35, 36), compus
din:
arc facial - Arcus;
articulator mediu - Protar I;
articulator parial programabil - Protar II.
Arcul facial Arcus (KaVo EWL) (fig. 6.14) este conceput pentru nregistrarea precis
att a valorilor medii, ct i a celor individuale, necesare pentru montarea corect a modelelor n
articulator, utiliznd fie axa balama arbitrar (arc facial anatomic) sau permind determinarea
exact pe pacient a acesteia (19).
176
n cazul nregistrrii valorilor medii (axa balama arbitrara), arcul este montat astfel nct s aib
trei puncte fixe: dou la nivelul conductelor auditive exteme i unul pe Glabella (stopper nazal),
Orientarea arcului poate fi verificat cu ajutorul tijei de referin care trebuie s fie orientat pe punctul
infraorbitar, raportat la planul orizontal de la Frankfurt. Fr s se schimbe poziia arcului, este posibil
venficarea onentni pe punctul de refenn subnazal, fnnd astfel raportat n acclai timp i la planul lui
Camper.

Fig. 6.14. Arcul t'acial Arcus al firmei KaVo EWL (35).

Dac orientarea arcului, n cazul sprijinului pe Glabella, prezint devieri de la punctele de


referin (punctele infraorbitar i subnazal) este indicat poziionarea lui individual. In
asemenea cazuri se renun la stopper-ul nazal, orientarea arcului facndu-se cu ajutorul tijei de
referin.
Arcul permite nlocuirea dispozitivului de fixare n conductele auditive externe cu un
sistem de fixare pe punctele de emergen ale axei balama reale. Astfel se pot nregistra datele
individuale ale pacientului necesare pentru montarea modelelor m articulator i programarea
acestuia.
Sistemul Protar al firmei KaVo EWL prezint dou variante (36). Prile inferioare ale
celor dou tipuri de articulatoare sunt identice i permit adaptarea unei pri superioare cu valori
medii (fixe) la Protar 1 sau a unei pri superioare programabile individual la Protar 11, ceea
ce prezint avantaje din punct de vedere economic.
Articulatoarele Protar 1 i Protar II sunt de tip arcon i au un design care le permite o
manipulare uoar. La realizarea prilor componente ale acestor instmmente, cu excepia
plcuei incizale, confecionat din material plastic, au
fost utilizate diferite aliaje metalice. Sistemul cuprinde
i un dispozitiv de tip Split-cast, cu fixare magnetic a
modelelor; de asemenea, pune la dispoziie toat gama de
instmmentar auxiliar necesar unei utilizri corespunztoare
i este compatibil i cu alte tipuri de arcuri faciale (WhipMix, Dentatus, Artex etc.) (19).
Articulatorul parial programabil Protar II (fig.
6.15) prezint posibilitatea reglrii unghiului de nclinare a
pantei tuberculului articular ntre

177

Fig. 6.15. Articulatorul Protar II al


firmei KaVo EWL: a. articulatorul n
ansamblu; b. boxa articular, cu
evidenierea reglajului iinghiului
Bennett; c. condilul articulatorului (37).

-15 i +75 fa de planul orizontal de la Frankfurt (considerat


paralel cu planul mesei de lucru a tehnicianului). Unghiul Bennett poate fi programat la valori ntre 4 i
30, iar unghiul de deviere al condilului de partea lucrtoare n lateralitate la valori ntre 20 i +20.
Micarea Bennett poate avea o amplitudine de 0 - 1,5 mm. Plcua incizal prezint dou fee - una plan
i una nclinat la 10. Distana intercondilian nu poate fi reglat, iar distana dintrc cele dou brae

poate fi de 120, 108 sau 97 mm (35).


Acest articulator partial programabil sau programabil individual, dup cum l prezint firma (37),
este foarte uor de utilizat, cu performane deosebite.

6.4. ARCUL FACIAL I ARTICULATORUL DENAR

La ora actual pe pia exist mai multe tipuri de articulatoare Denar, att parial, ct i total
programabile, cel mai reprezentativ fiind simulatorul total programabil Denar D5A (fig. 6.16) (52).
Acest articulator total programabil este de tip arcon i permite reglarea individual i independent a
pereilor boxelor articulare, simulnd ghidajele condiliene, respectiv micrile mandibulei pacientului.
Pentru programarea individual exact a articulatorului Denar D5A este necesar nregistrarea micrilor
mandibulare cu un pantograf.

Fig. 6.16. Articulatorul total programabil Denar D5A (52).

Caracteristicile articulatorului Denar D5A sunt urmtoarele (52):


articulator total programabil de tip arcon;

178

pcrmitc prog^marea unghmlui ds nclinare a pantei tubercului articular ntre 0 i 60

faa de planul orizontal de la Frankfurt, unghiul Bennett poate fi reglat la valori de 0


- 30, iar amplitudinea micrii Bennett
ntre 0 i 4 mm;
peretele superior al boxei articulare poate fi rotit n sus i n jos (fa de planul orizontal

de referin) cu cte 30, iar peretele posterior poate f rotit spre napoi tot cu 30;
distana intercondilian poate fi reglat ntre 90 i 150 mm;
pereii superior i medial ai boxei articulare sunt conformai plani sau curbi, cu diferite
grade de curbur, fiind livrai n seturi i putnd fi schimbai, corespunztor relatiilor anatomice
nregistrate;
exist trei tipuri de plcue incizale - una reglabil complet, una cv nclinare medie i
una de long centric - se livreaz la cerere.
Montarea modelului superior n articulatorul Denar D5A se face pe baza unei nregistrri
cu un arc facial compatibil, de exemplu arcul Denar Slidematic, produs de ctre firma
Telcdyne Dental (Bremen), ca de altfel i articulatorul Denar D5A (52).
Denar Slidematic (fig. 6.17) este un
arc facial anatomic, uor de utilizat, rapid,
raional i care ofer acuratee nregistrrilor i
transfemrilor efectuate cu ajutorul lui.
Acest arc facial este construit m planul
orizontal de la Frankfurt, facilitnd montarea
lui pe pacient cu referin fa de acest plan i
asigurnd centrarea modelelor n articulator.
Arcul permite msurarea direct a distanei
intercondiliene, simplificnd programarea
articulatorului. Ansamblul de meninere i
fixare n poziie a furculiei de amprent poate
fi foarte uor detaat de pe arc i transferat pe
articulator. Acest arc este compatibil cu toate
articulatoarele Denar, dar posed accesorii
pentru a putea fi transferat i pe articulatoare Fig. 6.17. Arcul facial Denar Slidematic (52).
Hanau. SAM, Whip-Mix, Dentatus i
Panadent (52). .
Modelul mandibular se monteaz n articulatorul Denar D5A m RC sau n PIM fa de
modelul superior, asemntor ca i n cazul utilizrii altor simulatoare cu valori reglabile
individual. Dup cum am mai amintit, pentru programarea individual exact a articulatorului
Denar D5A se recomand nregistrarea micrilor mandibulare cu un pantograf, dar m lipsa
acestuia pot fi utilizate i nregistrrile m cear a poziiilor excentrice ale mandibulei,
parcurgnd urmtoarele etape (49):
se desface umbul de reglare din partea inferioar a fiecrei fose i se regleaz peretele
medial pentru o translaie progresiv de 6;
se desface umbul de blocare aflat pe captul fiecrei pri posterioare a barei
ncmciate superioare a articulatorului i se regleaz ambele ghidaje condiliene la 0 grade. Apoi
se slbete umbul de reglare din partea superioar a fiecrei boxe articulare, ndeprtnd pe ct
posibil peretele medial de condilul articulatomlui i deschide blocajul centric.
179
SG aeaz nregistrarea poziiei de cap la cap" n lateralitate dreapt pe modelul maxilar
ataat de braul supenor ntors al articulatorului. Dinii trebuie S 36 potnveasc perfect m impresiunile
nregistrrii de ccar. Se ine braul superior al articulatomlui m mna stng i se plasar condilul drept
n boxa articular corespunztoare. Modelul mandibular este astfel poziionat, nct dinii s ptrund
uor dar complet n impresiunile nregistrrii din cear. meninnd partea dreapt a articulatorului n
aceast poziie, se crete nclinarea pantei tuberculului articular drept prin rotarea boxei pn ce peretele
superior ajunge n contact cu condilul i se strnge umbul de reglare din partea poterioar a barei

incruciate superioare (fig. 6.18 a).


translaia lateral imediat, respectiv micarea Bennett de partea dreapt se regleaz micnd
peretele medial al boxei spre lateral pn ce ajunge m contact cu suprafaa medial a elementului
condilian i se strnge umbul (fig. 6.18 b).

Fig. 6.18. Programarea articulatorului Denar D5A (49): a. pentru programarea unghiului de nclinare a pantei
tubercului articiilar, peretele superior al boxei articulare se nclin pn ce intr n contact cu condilul; b. micarea
Bennett este programat prin aducerea peretelui medial al boxei articulare de partea lucrtoare in contact cu
condilul.

urmeaz reglarea similar a boxei articulare contralaterale, pe baza nregistrrii n cear a


poziiei de cap la cap" m lateralitate stng. Utilizarea articulatomlui Denar D5A astfel programat va
permite realizarea unei restaurri protetice fxe functionale, n concordant cu parametri ocluzo-articulari
individuali ai pacientului (49).

6.5 Bibliografie

1. Abjean J., Korbendau J.M. - Okklusion. Klinische Aspekte und therapeutische Richtlimen. Quintessenz, 1979,
Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio.

2. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Manuel d'occlusion pratique, Ed. Masson, 1984, Paris, New York, Barcelone, Milan,
Mexico, Sao Paolo.

180
3. Ash M.M., Ramfjord S.P. - Funktionelle Okklusion - Eine Anleitung. Quintessenz, 1988, Berlin,
ChicagO, London, Sao Paulo, Toklo.
,,
4. A5h M,M. - Philosophy ofOcclusion: Past ^nd Present. Dent. Clin. North Amer,, 1995, 39:2, pg, 233255.
5.. Ash. M.M., Ramjord S. - Occlusion. 4-th ed., W.B. Sounders Company A Division of Harcourt &
Brace Company, 1995, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, pg. 275-284.
6. Axthelm Hoftmann - Lexikon der Zahnmedbin, Quintessenz, 1987, Berlin.
7. Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele aparatiiluidento-maxilar. Lito U.M.F.T., 1994.
8. Burlui V, Morrau - Gnatologie ,Ed. Apollonia lai 2000.
'9. Celenza F.V. -An analysis ofarticulators. Dental Clinics ofNorth America, 1979, 23, pg. 305.
10. Celenza F.V., Nasedkin J.N. - Okklusion, der Stand einer Wissenschaft. Quintessenz, 1979, Berlin.
11. Constantinescu M.V., Deciu E. - Kinematics of Mandibular Motion in the Sagital Plane. J. Gnath,
1995, 14:1, pg.1-6.
12. Dawson P.E. - Centric Relation: its effect on occhiso-muscle harmony. Dental Clinics ofNorth America. 1979,
23,pg.l69.

13. Dubreuil J., Trevelo A. - rtlculateurs et prothese adjointe totale. AOS 1992, 177, pg. 113132,.
14. Dupas P.H., Dehaine F., Lefevre C., Graux F., Picart B. - Propositions d'une nouvelle methode de
programation des articulaeurs semi-adaptables. Inform. Dent, 1985, 67:43, pg. 4691-4701.
15. Dupas P.H. - Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio-inandibulaires. Editions CdP,1992,
Paris.
16. Dupas P.H. -L'Occlusion eyi pyothese conjomte. Editions CdP, 1993, Paris.
17. Ene L., SAVA D., CONSTANTINESCU M.V. - Montarea modelelor m articulator. Re^larea
articulatorului. Stomatologia, 1980, XXVII, l.pg.37-50
18. Farrar W. B. - Characteristics ofthe condylar path in internal derangements ofthe temporomandihular
joint. J. Prosth. Dent., 1978, 39, pg.319.
19. Fetzer W., Bratu D., Negruiu M. - Simulatoarele ADM l principiile funcionale ale ocluziei. Baze
teoretice i utilizare practic. Ed. Helicon, 1996, Timioara.
20. Fowler J., Tamura K. - Essential ofDental Technology. Quintessence Publishing Co., Inc., 1987
21. Freesmeyer W.B. - Instrumentelle Funktionsanalyse zur Diagnostik und Therapie. Phillip Joumal,
1998, 1-2, pg. 33-43.
22. Fuchs P. -Kronen und Bruckenprothetik heute. Quintessenz, 1985, Berlin.
23. Fuhr K., Reiber Th. - Die K.ieferrelationsbestimmung. n Deutscher Zahnrtze Kalender 1988, Carl
Hanser -Munchen.
24. Gerber A. Okklusionslehre, Okklusionsdiagnostik und Okklusionsbehandlung im Wandelunserer
Aspekte. Schweiz. Mschr. Zahnheilk, 1970, 80, pg. 474.
25. Gerber A. - Okklusion, Kaudynamik und Kiefergelenk m der europ ischen Forschung und Prothetik.
In:
Sch6n F., Singer F. (editori); Europaische Prothetik, Quintessenz, 1978, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro,
Tokio.
26. Gerber A. - Konzept und Lelhrmeinung uber Okklusion. Kiefergelenk- und Kaudynarrik-Faktoren der
Ortho-und Dysfunktion. In: Durcke W., Kleint B. (editori); Kiefergelenk und Okklusion, Quintessenz,
1980, Berlin.
27. Girrbach K. - Einige theoretische Grundlagen zur Auswahleines Artikulationssystems. Dent. Lab.
Sonderausdruck, 1991, 5.
28. Girrbach-Dental - Artex das Analog-System. Girrbach Dental GmbH, 1989, Pforzheim.
29. Graber G., Pfndler U. - Die Quintessenz einer praxisbezogenen Kronen- und Bruckenprothetik.
Duintessenz Pockets, Berlin, 1980
30. Gross M.D., Mathews J.D. - Occlusion m restorative dentistry. Technique and theory. ed.Churchill
Livingston, 1982, Edinburgh, London, Melbourn, New York.

181

31. Guichet N.F- - The Denar system and its applioation in everyday denisry. Dental Cliiiics ofNorth
Ammc, 1979,23,pg.243.
32. Hupflhauf L. - Festsitzender Zahnersatz. Praxis der Zahnheiikunde 5, cu contribuii de Behnke,
Figgener, 3
Fuchs, Fuhr, Hupfauf, Koeck, Lehmann, Marxkors, Reiber, Schwickerath, Tetsch, Wagner
i Weber. ed.3, Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1993, .
33. loni S., Petre A. - Ocluza Dentar. ed. a 2-a, ed. Didactic i Pedagogic R.A, 1997, Bucureti.
34. Issei. P., Marxkors R. - Zahnrztliche Technik, 3. erweiterte Auflage, Huthig, 1973, Heidelberg,.
35. KAVO EWL - Das Dental-Labor als Ganzes. catalog KaVo EWL, 1996, Leutkirch
36. KAVO EWL - Das Protar-System - Unterrichtshilfsmittel.Logik 1 und Logik 11, die BewegungsSimulatoren von KaVo EWL. Sonderausdruck KaVo EWL, 1997, Leutkirch.
37. Korber K. - Zahnrztliche Prothetik.. 4.Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart - New York, 1995,
cap.2 pg-74-84,92-105, 117-138
38. KordaB B., Velden P. - Der individuelle okklusale Kompafi. Dental Labor, XLIV, 1996, 10, pg. 15951601.
39. Lee R.L. Ja\v movements engraved in solid plastic for articulator controls. Transfer apparatvs, J
Prosthet Dent, 1972, 25, pg.513-527.
40. Lundeen H.C. - Mandibular movement recordings and articulator adjutments ^implifi&d. Dental
clinics of North America, 1979, 23, pg. 231.
41. Marguelles-Bonnet R., Young J.P. - Pratique de l'analyse occhisale et de l'equiUbration, ed. CdP,
1984, Paris.
42. Mohl N.D., Zarb G.A., Carlsson G.E., Rugh J.D. - Lehrbnch der Okklusion. Quintessenz, 1990,
Berlin,, Chicago, London, Sao Paolo i Tokio.
43. Piehslinger E., Eelar R., Eelar A., Jager W. - The reproducibility of reference position, J. Ororfacial
Pain, 1993, 7,pg.68-75.
44. Ramfjord S.P. - Voraussetzungfur eine ideale Okklusion. Dtsch. zahnrztl. Z., 1971, 26, pg. 106.
45. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion. Ed. III. Saunders, 1983, Philadelphia, London, Toronto,
Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney.
.-
46. Romnu M., Bratu D., Uram-uculescu S., Muntean M., Fabricky M., Colojoar Cannen, Negruiu
Meda, Bratu Em. - Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcional clinic. ed.Helicon, 1997,
Timioara, cap.l4,pg.645-740
47. Schulz D., Winzen 0. Von der Behandlungsplanung zur natur- und funktionsgerechten
Rekonstruktion. Dental Spectrum, 1997, II, 2
48. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D. - Grundiagen der Kronen- und Bruckenprothetik.
Quintessenz, 1977, Verlag, Berlin, Chicago, Rio de Janiero, Tokio.
49. Shillingburg H.-T., Hobo S., Whitsett L.D., Jacobi R., Brackett S.E. - Fundamentals ofFixed
Prosthodontics, 3^ ed., Quintessence Publishing Co, Inc., 1997, Chicago, Berlin, London, Tokyo, So
Paulo, Moscow, Prague, Waesaw, cap. 3, 4, 5, pg. 25 - 72.
50. Slavicek R. Die funktionellen Determinanten des Kauorgans, Verlag Zahnrtzlich
Medizinisches Schrifttum, 1984, Munchen.
51. Strub J.R., Torp J.C., Witkowski S., Horzeler M.B., Kern M. - Curriculum Prothetik. Vol. 1.;
Quintessenz, 1994, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokio, Moscova, Praga, Varovia.
52. Teledyne Water Pik International - Denar"1 Products Catalog, Teledyne Dental, Bremen, 06, 1996
53. Teledyne Water Pik International - Hnau Products Catalog, Teledyne Dental, Bremen, 06, 1996
54. Teledyne Water Pik International - Hanau Products Catalog, Teledyne Dental, Bremen, 12, 1997
55. de Toledo de Caravalho 0. - A ne\v fully adjustable articulator system and procedure, J. Prosthet.
Dent., september 1998, 80, 3, pg.376-386.
56. Winzen 0., Christiansen G. Elektronische Funktionsanalyse elektronische Funktionstherapie.
Dental Labor, 1996, XLIV, 12,2033-2043.

182

7. RESTAURRI PROTETICE UNIDENTARE

Restaurarea coroanelor dentare cu un anumit grad de distrucie se poate face att prin
tehnici directe, ct i indirecte. Evoluia ambelor procedee m ultimele decenii a fost marcat de
o diversificare fr precedent a materialelor dentare, care a atras dup sine tehnologii noi.
n timp ce productorii le subliniaz avantajele l calitile, utilizatorii- medicii
stomatologi, sper ca produsele pe care le vor cumpra s fie adecvate scopului dorit i n orice
caz mai bune dect cele pe care le nlocuiesc. n acest sens trebuie gsit rspunsul la o serie de
ntrebri:
- oare proprietile fizice ale materialelor corespund scopului propus?
- prezint noul material avantaje fa de cele anterioare?
- este sigur utilizarea lor? este suficient de facil?
- preul de cost este adecvat?
Materialele de restaurare coronar ar trebui s posede proprieti similare cu smalul i
dentina, esuturile dentare pe care trebuie s le nlocuiasc.
Actualmente nici unul dintre materialele de care dispunem nu ndeplinete toate aceste
cerine. n funcie de situaia clinic, medicul stomatolog trebuie s decid soluia optim de
restaurare, punnd n balan indicaiile, avantajele i dezavantajele fiecruia.
Unde este limita de demarcaie ntre un procedeu direct i unul indirect? Care sunt
materialele care trebuie folosite? Acestea sunt dou ntrebri la care rspunsul nu vine de la
sine adeseori doar dup un examen clinic sumar.
Alegerea unui anumit tip de material i design al restaurrii depinde de mai muli factori:
1. gradul de distrucie coronar
2. estetica
3. controlul plcii bacteriene
4. retenia
5.aspectul fnancar
1. Dac distrucia coronar suferit de dintele afectat este mare, astfel nct structurilor
restante trebuie s li se asigure rezisten i protecie, atunci se va prefera o restaurare indirect,
metalic, ceramc sau mixt, m locul obturaiilor din amalgam sau compozit.
2. Aspectul estetic depinde de gradul de vizibilitate al dintelui ce urmeaz s fie restaurat.
Alegerea tipului de restaurare depinde i de spiritul critic i preteniile pacientului.
3. Controlul plcii este esenial m alegerea tipului de restaurare coronar. Atta timp ct
pacientul nu prezint o igien bucal satisfactoare, controlabil, nu se va indica o restaurare
indirect.
183

4. n privina reteniei, coroanele de nveli metalice sunt fr ndoiala cele mai retentive.
Problema reteniei se pune n cazul dinilor scuri, sau n cazul dinilor stlpi ai unei protczc
pariale mobilizabile.
5. Aspectul financiar trebuie luat n considerare, deoarece m situaia cnd nu exist un for
(respectiv o societate de asigurn, guvemul, armata, etc) care s suporte costul i pacientul
trebuie s scoat bani din buzunar, varianta terapeutic aleas trebuie s fie n deplm consens cu
posibilitile fmanciare ale acestuia.
Restaurrile coronare se clasific m dou mari categorii: - intracoronare i extracoronare

7.1. RESTAURARI INTRACORONARE

Cnd exist o cantitate suficient de esuturi dure dentare restante care s asigure retenia
unei restaurri ?i protecia coroanei dentare la aciunea forelor de masticaie, se vor realiza
restaurri intracoronare. n aceste circumstane, coroana dintelui i restaurarea sunt dependente
de rezistena structurilor restante pentru asigurarea integritii structurale.
Restaurrile intracoronare pot fi :
- restaurri plastice prin tehnici directe :
- din amalgame de argint (AA)
- din cimenturi ionomere de sticl (CIS)
- dm rini compozite (RC)
- din compomeri (CPM)
- din ormoceri (OC)
- incrustaii prin tehnici indirecte :
- metalice (aliaje nobile)
- din rini compozite
- din ceramic i metaloceramice
Unde se situeaz limita restaurrii unei leziuni coronare prin metode directe i unde
ncepe domeniul restaurrii leziunilor odontale prin tehnici indirecte? Desigur c trasarea unei
granie arbitrare este posibil. Opinm ns c m stomatologie, ca i m biologie, m general,
limitele nu se pot plasa dect innd cont de particularitile fiecrui caz m parte. Exist indicaii
clare pentru fiecare gen de restaurare direct i/sau indirect. Pentru un clinician cu oarecare
experien nu este greu s ia o decizie adecvat. Foarte muli colegi apeleaz la coroane de
nveli pentru situaii clinice care se preteaz la rezolvri prin metode directe, deoarece astfel
ctig mai muli bani. Drept urmare, ntr-o serie de ri sfera indicaiilor restaurrilor directe a
fost lrgit, la aceasta contribuind i o diversificare mare a unor categorii de materiale
restauratoare. A aprut astfel o oarecare stare de confuzie, care a cuprins mai ales practicienii
mai tineri, far o experien clinic semnifcativ. Cu precdere pentru ei am considerat util s
actualizm cteva date cu privire att la indicaiile restaurrilor directe, ct i indirecte n lumina
cunotinelor actuale. n tabelul 7.1. sunt evaluate comparativ diferitele tipuri de restaurri
intracoronare.

184

Adeseori leziunile carioa5e situate pe feelc proximale nu mai necesit efectuarea de preparaii
convenionale de clasa a II-a, putnd fi rezolvate de o manier satisfactoare mult mai conservator. Dup
protejarea suprafeei proximale integre a vecinului cu o matrice subire, abordm procesul carios dinspre
vestibular sau oral cu freze mici(l/4, Vi sau 333) realiznd o preparaie mezio-vestibular, distovcstibular, mezio-oral sau disto-oral. Aceste caviti atipice se pot restaura corect cu CIS armate (Fuji
11 LC Improved, GC; Photac-Fil, ESPE, Vitremer Restorative Material, 3M), cu compomeri
(Compoglass, Vivadent, Dyract, DeTrey/Dentsply, Hytac, ESPE) sau cu ormoceri (Defmite, Degussa,
Admira, Voco). Cnd accesul la suprafeele proximale este ngreunat de arii de contact ntinse i strnse,
abordarea se poate face dinspre ocluzal, corespunztor zonelor crestelor marginale. i acest gen de
preparaii se pot restaura prin metode directe cu materiale compozite.
In trecut se preparau, pentru situaii similare, excesiv de multe cavitai de clasa a II-a , la care
istmul reprezint adeseori un loc de minim rezisten. Istmurile ocluzale cu o nlime de 1/3-1/2 din
distana dintre vrfurile cuspidiene, se preteaz la refaceri din amalgame i mai rar din compozite (chiar
de ultim or) m ciuda utilizrii diferitelor generaii de adezivi amelari i/sau dentinari tot mai sofisticai.
Tabelul7.1.

supra
feei
Resta
occlu
urari
zale
vesti
bular
e

Prote
jarea
struc
turilo
rResta
resta
urare
nte
a

ca

de
agrga
re
Esteti

Rata
longe
viti
(n
iElem
ani)
ent

mea
leziu
nii

Rest
aur
ri
intra
coro
Mri
nare

Comparaie ntre diferitele tipuri de restaurri intracoronare

Cimenturi
ionomere

Incipient

nu

Adecvat

nu

deficitar

Clasa V

Rini
compozite

Incipient/
moderat

nu

Bun

nu

deficitar

Clasa V

Amalgame
simple

Incipient/
moderat

10

nu

Absent

nu

adecvat

Clasa V

Amalgame
armate

Mare

nu

Absent

puin

adecvat

Clasa V

Inlay-uri
metalice

Moderat

12

nu

Absent

nu

adecvat

Clasa V

Inlay-uri
ceramice

Moderat

nu

Bun

nu

adecvat

Clasa V

Onlay-uri
MOD

Moderat mare

nu

Adecvat

da

adecvat

nu

Cnd limea istmului depete jumtatea distanei V-0 dintre vrfurile cuspizilor, rezistena
dinilor este compromis sever. Majoritatea stomatologilor practic m aceast situaie reconstituiri directe
cu amalgame sau compozite, ori prefer calea cea mai invaziv: restaurri indirecte prin coroane de
nveli. Dac suprafeele vestibulare sau orale sunt integre, cu o fizionomie acceptabil, fr fisuri sau
fracturi, indicaia poate fi de coroan parial- protez unidentar care m ara noastr se execut
sporadic.
Numeroase studii au demonstrat c onlay-urile din aliaje nobile sunt adeseori mai rezistente dect
dinii naturali integri, iar cele polimerice i mai ales cele ceramice, au o
185

rezisten asemntoare cu dinii integri. Onlay-urile mai au un avantaj fa de coroanele de nveli:


retracia esuturilor parodontale nu atrage neaprat dup sine ablaia lor aa cum se ntmpl n cazul
coroanelor de nveli.
Exist situaii cnd suprafeele vestibulare ale dinilor posteriori sunt integre i acceptabile din
punct de vedere estetic, celelalte suprafee fiind compromise. n aceste situaii se indic coroane pariale
3/4 sau 4/5 din metal, iar m ultimul deceniu din materiale compozite sau ceramic ( Concept, Empress,
Targis /Vectris, etc).

7.1.1. RESTAURRI DIRECTE


Etapa pe care o parcurge stomatologia chiar i la ora actual este nc una predommant
restaurativ. Pentru un clinician cu experien nu este greu de decis cnd o coroan este indicat n loc de
o restaurare intra- sau intra-extracoronar. Cu toate acestea m urm cu 30 de ani companiile de asigurri
americane au tulburat situaia. Multe companii au pltit relativ bine pentru restaurri intracoronare dm
amalgam, dar nu au acceptat ntotdeauna hotrrea stomatologilor de a aplica restaurari extracoronare sau
coroane pariale. Muli stomatologi au fost influenai de companiile de asigurri i au aplicat coroane
totale n situaii n care restaurri mai puin ntmse ar f fost adecvate. S-a creat o confuzie n ceea ce
privete indicaiile restaurrilor intra-, extracoronare, coroanelor pariale sau totale.

7.1.1.1. RESTAURRI DIRECTE CU AMALGAM


Amalgamul de argint este un material folosit cu succes de aproximativ 150 de ani. Popularitatea
lui i m zilele noastre este ilustrat prin faptul c se utilizeaz n proporie de 75 % fa de alte materiale
stomatologice, fiind considerat ani de-a rndul metoda de elecie n restaurarea dinilor posteriori. Anual
se obtureaz nc cu amalgam aproximativ 100 milioane de caviti. Actualmente amalgamul
reprezint indicaia de elecie, n situaiile de igien bucal deficitar, sau a posibilitilor financiare
limitate.
Vechile principii ale lui Black au fost nlocuite: nu se mai folosete principiul extensiei preventive, nu se
mai realizeaz caviti suplimentare de retenie, etc. Chiar i aceste preparri minimale slbesc stmctura
de rezisten a dintelui.
Restaurrile cu amalgam se indic pe una, dou sau trei
suprafee, m cavitile mici i medii, m special n situaiile
cnd estetica nu este o necesitate absolut (Fig.7.1.).
Dinii care au mai mult de jumtate din coroane distruse se
pot restaura cu obturaii de amalgam asociate cu mijloace
suplimentare de
Fig.7.1.0bturaie de amalgam inserat ntr-o cavitate
MOD pe un molar

186

retenie: pinuri, crampoane parapulpare (Fig. 7.2). Amalgamele cu mijloace suplimentare


de retenie se indic n cazul dinilor cu distrucii coronare mari, n cazul dinilor cu tratament
endodontic, sau m situaiile cnd s-ar putea indica i un onlay MOD sau alte restaurri
extracoronare. Amalgamul poate nlocui chiar un cuspid distms, putnd asigura rezistena
structurilor restante. Uneori se recomand ca dintele reconstituit cu amalgam i cu pinuri s fie
acopent cu o coroan de nvehs.
Dintre avantajele restaurrilor coronare cu amalgam se pot enumera: eficiena clinic pe
termen lung, uunna manipulrii i a tehnicii restauratorii, preul dc cost redus.
Dezavantajul major este cfbctul fzionomic nul i slbirea rezistenei esutunlor dentare,
putnd duce uneori chiar la fracturarea peretilor. Un
alt dezavantai este reprezentat de amaigam armata cu
crampoanc parapulare, care reface un cuspid distrus
faptul c nu se face economie de esutun dentare ca i
m preparrile pentru obturaii adezive. Amalgamul nu
are propncti canostatiee, corodeaz, se coloreaz i
are un potenial adeziv limitat. Amalgamul mi ader
dc structurilc dentare (cu excepia amalgamelor
adezive). Apariia unor RDC modeme (4META) a
Fig. 7.2. Obturaie de amalgam armat cu
facut posibil legarea acestora att de dentin, ct i
crampoane parapulpare
de amalgam, dac amalgamul este condensat la
nivelul preparrii nainte ca rina s se evapore.
Conform productorului (Parkell, Farmmgton) Amalgambond-ul formeaz o legtur mecanic
prin penetrarea m canaliculii dentinari i n acelai timp formeaz un strat hibrid cu colagenul
dentinar.
n ceea ce privete riscul pe care l prezint obturaiile de amalgam pentru sntate, sunt
publicate o serie de studii controversate. Rata eliberrii Hg este crescut m momentul
condensrii amalgamului i m special m momentul ndeprtrii obturaiilor din amalgam.
In Germania de exemplu este interzis ndeprtarea obturaiilor de amalgam la temeile
gravide.
Medicii stomatologi reprezint o grup profesional la care nivelul concentraiei de
mercur n snge este mai crescut, deci exist un risc profesional. Astzi, m condiiile unor
contradicii privind toxicitatea amalgamului, medicii stomatologi pot oferi pacienilor diferite
altemative pentru restaurarea dinilor posteriori.
Stomatologia viitorului egte cu siguran una fr metale, decada urmtoare fmd de
tranziie spre aa-numita societate fr amalgam". Rmne de vzut.

7.1.1.2. RESTAURRI DIRECTE CU CIMENTURI IONOMERE DE


STICLA

Inventate m 1969 de Wilson i Kent, cimenturile ionomere de sticl au o compoziie


complex i variat, fiind defmite ca cimenturi a cror mecanism de ntrire presupune o
reacie acid-baz, produsul de reacie fiind o sare sub form de hidrogel. lonomerele de sticl se
clasificn trei categorii:
- tipul 1 - pentru cimentare
- tipul II - materiale de restaurare fizionomic
- materiale restauratoare + Ag (cermet-uri)

187

- tipul III materiale pentru obturaii de baz


- materiale pentru sigilarea anurilor i fosetelor
Tipul 11 de CIS se indic n cazul leziunilor mici, cnd necesitatea de a asigura extcnsia
i retenia este minim (n special cavitile de clasa a V-a). Leziunile incipiente ale zonei
proximale pot fi restaurate cu ajutorul CIS, realizndu-se aa numitele preparri tunelizate,
care las intact creasta marginal.
CIS sunt materiale de elecie n tratamentul cariilor radiculare, la pacienii cu
parodontopatii i milolize. Avnd m vedere economia de esuturi dure, utilizarea lor se prefer n
anumite situaii m locul obturaiilor de amalgam. Un alt avantaj este c sunt uor de aplicat, i
elibereaz fluor, prevenind astfel apariia leziunilor de carie secundar.
In ultimii ani a existat o confuzie considerabil cu privire la terminologia CIS.
Termenul strict de cimenturi ionomere de sticl ar trebui utilizat doar pentru materialele
a cror ntrire implic o reacie acid -baz (acidul fiind un polimer solubil m ap, iar baza o
sticl special).
Cimenturile ionomere de sticl care au incluse rini pentru a le face parial
fotopolimerizabile este recomandabil s se denumeasc cimenturi ionomere de sticl
modificate cu rini" (CIMR). Acestea sunt derivate din CIS, prin nglobarea n catena
acidului poliacrilic a unor grupri coninnd duble legturi (de exemplu grupri metacrilice).
Dintre CIMR utilizate n reconstituirile coronare amintim: Fuji II LC Improved (GC), Photac Fil
(Espe), Vitremer Tri-Cure (3M). Aceast clas de materiale reprezint mai bine conceptul de
hibrid dect compomerii.
0 alt categorie de materiale, dm gmpa crora fac parte: Dyract (Dentsply), Compoglass
(Ivoclar), Hytac (Espe), sunt rini modifcate ce conin grupri funcionale acide i sticle
bazice. Productorii le-au atribuit denumirea de compomeri. Acestea sunt materiale hibride
ntre RDC i CIS, din punct de vedere chimic fiind rini compozite modificate cu poliacizi
(polyacid modified resin composites). Compomerii au devenit mai populari fa de CIMR, fiind
mai uor de manipulat.
Att compomerii, ct i CIMR prezint caliti superioare cimenturilor ionomere
convenionale, ceea ce le include n categoria materialelor moderne de reconstituire coronar .

7.1.1.3. RESTAURRI DIRECTE CU RINI COMPOZITE

Aprute nc din 1962, n urma cercetrilor efectuate de Bowen, RDC sunt materiale
bazate pe diacrilai aromatici ce conin umpluturi anorganice, legtura dintre faza organic i
anorganic fiind asigurat de un agent de cuplare.
Rinile compozite sunt indicate n cazul leziunilor carioase mici i medii m zonele care
reclam o estetic deosebit.
Tehnicile de reconstituire coronar cu ajutorul RDC se clasific n: directe, semidirecte,
indirecte.
A) Tehnicile directe de reconstituire coronar cu ajutorul RDC sunt indicate ntr-im
numr limitat de caviti (tip 1,11 i III) tabelul 7.2.
Tehnica ntr-un singur strat este utilizat doar n cazul sigilrii anurilor i fosetelor
(tipul I).
188

Pentru caviti mici de clasa 1 i a II -a (segment lateral tip II), se vor aplica succesiv
straturi orizontale. Se ncepe de la baza cavitii spre suprafa, polimeriznd succesiv straturi
ale cror grosime nu trebuie s depseasc 1,5 mm. Obturarea cavitilor de clasa a II-a impune
utilizarea unei matrici . Dei matricea i icul transparent asigur transmiterea fasciculului
luminos m profunzime, exist situaii (cavitile proximale nguste, suprafee ocluzale aplatizate
i coroane clinice scurte) cnd aceste matrici din celuloid nu pot asigura conformarea unei arii de
contact optime. Atunci se pot utiliza chiar matrici metalice, fotopolimerizarea m zona proximal
fiind completat dup scoaterea lor (utilizarea matricelor metalice nu este totui de dorit).
Tabelul 7,2.
Forma preparrii cavitaii pentru restaurrile adezive n funcie de tipul leziunii
Tipul leziunii________
_____________Forma preparrii

Tehnica aplicrii de straturi oblice se indic m cazul cavitilor ocluzale largi. Aceast tehnic
are drept scop limitarea dezvoltrii forelor de contracie n cursul polimerizrii, fore ce pot aduce
prejudicii obturaiei sau pot determina apariia fisurilor cuspidiene.
Tehnica fotopolimerizrii tridirecionate este indicat n cavitiile medii de clasa a II-a i are
drept scop mbuntirea etaneitii marginale. Se va aplica mai nti un strat de obturaie de baz din
CIS, pentru a reduce volumul de compozit. Se aplic matricea i icul transparent, iar fotopolimerizarea se
face m straturi din trei direcii diferite pentru a compensa
189

contracia de polimerizare. Astfel vectoni datorai contraciei de polimerizare vor fi orientai spre
interfaa de adeziune.
B) Inserturile din Beta cuar
Utilizarea unor msert-uri" din ceramic (megablocuri de beta-cuar) reprezint o
optimizare a tehnicii directe. Insert-urile prefabricate, disponibile n mai multe mnmi, au rolul
de a dizloca o cantitate mare de compozit. Astfel se reduce volumul de RDC necesar, iar
contracia de polirnenzare scade. Pe lng mbuntirea adaptrn margmale, se constat i 0
mbuntire a rezistenei la uzur.
Dintre sistemele de insert-uri disponibile la ora actual amintim: Beta-cuar
(LeePharmaceuticals), Cerafl (Brasseler), Cerana (Nordiska), Sonicsys (Ivoclar). Exist mai
multe mrimi de inserturi (ntre 3-5 mrimi), fiecare corespunznd unei freze calibrate (Fig.7.3.).
Sunt comercializate i insert-uri pentru caviti de clasa a II-a care au avantajul refacerii m
condiii optime a punctului de contact.
Sistemul de inlay-uri Cerana este reprezentat de inlay-uri ceramice prefabricate ce au rolul
de a nlocui smalul. Ele sunt confecionate din vitro-ceramic translucid, avnd armtura
leucitic, dar far nici un adaos de colorant. Materialul prezint o rezisten la uzur crescut.
Densitatea i aranjamentul cristalelor de leucit previne extensia fracturilor, Fig.7.3. Insertun
ceramice i frezele calibrate corespondent (sistemul Cerana)iar suprafaa este uor de fimsat i
lustmit.
Indicaii:
Principala indicaie este reprezentat de restaurarea cavitilor de clasa I, cu un singur
inlay", sau dac este mai mare, cu 2-3 inlay-uri" prefabricate, utiliznd tehnica overlap. Alte
indicaii sunt reprezentate de :
-cavitile de clasa a II-a (proces
carios iniial, sau nlocuirea unor
obturaii vechi de amalgam);
-reconstituiri
coronare
dup
tratamente endodontice;
-acoperirea umburilor de fixare a
suprastructurilor implantare;
-reoptimizarea
inlay-urilor
ceramice;
-preparri tunelizate.
Fig. 7.5. Inserturi ceramicei freze calibrate corespunztor
Avantaje:
- economie de esuturi dure
dentare;
- restaurarea se finalizeaz ntr-o singur edin;
- preul de cost este rezonabil.
Timpii operatori pentm sistemul Cerana (Nordiska Dental) sunt urmtorii:
prepararea cavitii conform principiilor adezive;
izolarea cmpului operator cu dig;
alegerea uneia din cele trei mrimi de freze calibrate i conformarea cavitii;
aplicarea sistemului adeziv (gravare acid total, primer, bonding), urmat de aplicarea unui
strat de compozit fluid, care se va conforma prin fotopolimerizare utiliznd insertul polimeric
transparent corespunztor mrimii frezei calibrate i insert-ului ceramic (mic, mediu, mare
Fig.7.4). Compozitul are rolul de a cptui zonele retentive;

190

alegerea insertului ceramic din trus, aplicarea bonding-ului la nivelul cavitii, urmat
de cimentarea propriu-zis a insert-ului ceramic tot cu acelai compozit (de preferin cu
microumpluturi). Inserul ceramic prefabricat, care este ambalat fkcare separat, fiind deja gravat i
silanizat, se manevreaz doar cu ajutorul pensei prezente m tms . Se preseaz m cavitate, se
ndeprteaz excesul de compozit i apoi se
fotopolimerizeaz din trei direcii;
dup polimerizare se ndeprteaz cu ajutorul
instmmentelor
diamantate
prezente
n
tms,
segmentele n exces, se prelucreaz suprafaa ocluzl,
se adaptcaz ocluzal, dup care se lustruiete i se
fotopolimerizeaz. Aspectul estetic final este bun, mai
ales dac dintele nu prezint modificri cromatice
majore, deoarece insert-urile se livreaz ntr-o singur
culoare.
Spre deosebire de Cerana, sistemul Beta Quartz
nu dispune de freze calibrate, inserturile avnd un design
specific pentru cavitile de clasa I, a-II-a i a-III-a (fig.
Fig.7.4.Verificarea inserturilor (Beta Quartz)
7.4). Am nceput s utilizm sistemul Beta Quartz m anul
nainte de aplicarea compozitiilui
1995, rezultatele noastre fiind communicate i publicate (141).

7.1.2. RESTAURAM INDIRECTE


Restaurrile indirecte se realizeaz n laborator n urma amprentrii cmpului protetic i a
realizrii modelului de lucru. Dac ideea lui Pfaff (introducerea amprentei n practic) a dus la
naterea proteticii tradiionale i la apariia unei noi profesii - cea de tehnician dentar, care s-a
desprins din dentistic -amprenta optoelectronic propus mai recent de Fran^ois Duret a marcat
naterea stomatologiei viitorului i nceputul sfritului laboratomlui de tehnic dentar, posibil a
profesiei de tehnician dentar.

7.1.2.1. INCRUSTAII DIN ALIAJE NOBILE

Incmstaiile sunt proteze unidentare care se folosesc m tratamentul leziunilor coronare


pentru restaurarea morfologiei i funciei afectate de procese carioase i/sau fracturi. Ele
reprezint o altemativ la obturaiile plastice, dar au i unele indicaii protetice.
Incrustaiile metalice se realizeaz din aliaje nobile i titan. Aurul find moale i ductil, poate
f tumat cu mult precizie i prin bmnisarea dup cimentare se poate obine o adaptare marginal optim.
Supuse testelor de rezisten, aliajele de aur evidentiaz o elasticitate considerabil. Dac solicitarea
aplicat depete limita elastic, la nivelul aliajului poate

191

aprea o deformare permanent, dar restaurarea nu se fractureaz,


Titanul este un metal exotic" dm care m ultimii ani se confecioneaz i incmstaii ffllllt
mai ieftine ca cele din aliaje nobile (vezi cap.20).
Avantajele incrustatiilor din aliajc nobilc comparativ cu obturaiile dln amalgam sunt;
- economia de esuturi dure dentare la nivelul istmului, datorit rigiditii metalului;
- mbuntirea adaptrii marginale, prin brunisarea efectuat dup cimentarea
incmstaiei;
- refacerea unei morfologii ocluzale funcionale optime, prin modelarea extrabucal, n
raport cu antagonitii;
- refacerea perfect a zonelor de contact interdentar, a crestelor marginale i a
ambrazurilor
- nu coloreaz esuturile dentare.
Odat cu dezvoltarea tehnicii cerii pierdute la nceputul secolului XX s-a lrgit i
utilizarea aurului pentru restaurarea dinilor posteriori. Aliajele nobile din care se confecioneaz
incmstaiile conin de obicei aur, cupm i argint, duritatea lor variind n funcie de topografia
cavitii.
Recent a fost introdus n practica stomatologic un nou grup de aliaje, denumite aliaje de
aur cu temperatur joas de topire. Acestea conin un procent relativ sczut de aur, dar crescut
de paladiu. Procentajul de aur coninut variaz de la 40-60 %, iar paladiul atinge 9 %. 0 serie de
studii clinice au evideniat c performanele lor clinice sunt similare cu cele ale aliajelor cu
coninut mai mare de aur (tip III).
Dezavantajul acestora const m sensibilitatea tehnologic privind tumarea i prelucrarea.
0 nclzire prelungit duce la apariia unor modificri cromatice, dar nu s-au semnalat diferene
m ceea ce privete precizia tumturilor, sau deficiene m ceea ce privete turnarea i prelucrarea
acestor aliaje. Datorit paladiului, acestea prezint o duritate mai mare, ceea ce nu trebuie
neglijat la incmstaiile de clasa a-II-a.
Clasifcarea incrustaiilor
Se face o distincie ntre diferitele tipuri de incmstaii, dei m cursul restaurrilor
complexe demarcarea nu mai este att de net :
a) inlay sau incmstaie intracoronar
b) onlay sau incmstaie extracoronar
c) inlay-onlay
d) pinlay (inlay cu crampoane)
a) Inlay sau incrustaia intracoronar
La acest tip de restaurare intracoronar retenia se realizeaz prin ncastrarea mtr-o
cavitate preparat astfel nct ea s fie autoretentiv. Cimentul perfecteaz coaptarea dintre
suprafeele cavitii i a incmstaiei, mbuntind astfel retenia, dar mai ales mpiedicnd
percolarea fluidelor.
b) Onlay sau incrustaie extratisular
n situaia
cnd restaurarea trebuie s asigure protecia esuturilor restante, prin
acoperirea suprafeei ocluzale, se realizeaz aa numita incmstaie extratisular sau onlay. Cea
mai frecvent indicaie o constituie leziunile mezio- ocluzo-distale, dar nu doar acestea.
c) Inlay-onlay
Este o restaurare n care se combin m proportii diferite trsturi ale celor dou tipuri de
incmstaii.

192

d) Pinlay-urile
Sunt incrustaii cu crampoane, utilizate ca elemente suplimentare de retenie .
Indicaiile incrustaiilor
- Restaurarea morfologiei i funciei dinilor care au suferit leziuni coronare prin carie sau
fracturi. Virtual incmstaiile pot fi folosite m toate tipurile de caviti simple sau compuse. De
obicei se indic n situanle cnd distrucia coronar este mai mare i pe lng restaurarea
contururilor coronare pierdute se impune i protejarea esuturilor restante. In aceste cazuri
incrustaia i demonstreaz superioritatea fa de amalgamul de argint;
- Leziuni coronare reduse, la dini laterali, pentru a evita bimetalismul;
- Leziuni carioase multiple pe aceeai hemiarcad, cnd pe baza unei singure amprent^ se
realizeaz toate incrustahle;
- Tratamentul disfunciilor mandibulare prin refacerea morfologiei coronare conform
principiilor ocluziei funcionale;
- ine fixe de imobilizare n parodontitele marginale;
- Elemente de gregare m edentaii reduse, mai alcs frontale; In edentaiile laterale pentru
agregarea unor proteze fixe, la tineri ca suport pentru menintoare de spaiu pn la protezarea
defmitiv;
- n edentaiile pariale ntinse, restaurate cu proteze mobilizabile scheletate, pentru
mbuntirea condiiilor de sprijin i stabilitate.
a) Indicaiile inlay-urilor ca variante nobile" la obturaii sunt similare cu cele ale
obturaiilor: caviti de clasa nti; caviti de clasa a II-a de mrime medie, dac creasta
marginal i suprafaa opus sunt intacte; caviti de clasa a V-a.
b)0nlay-urile se indic m urmtoarele situah:
- leziuni coronare ntinse, cu cuspizi vestibulari i/sau orali intaci;
- molari tratai endodontic, care au pereii vestibulari i orali sntoi, iar esuturilc
restante trebuie protejate;
- cnd istmul reprezint jumtate sau mai mult din dimensiunea coronar
vestibulo-oral.
c) Pinlay-urile se indic n cavitaile de clasa a V-a i a II-a, cnd pereii acestora nu ofer
suficient retenie prin friciune sau cnd incrustaia trebuie s acopere o suprafa mare.
Contraindicaiile incrustaiilor
- Pacieni cu indice de intensitate a cariei crescut;
- Igien deficitar;
- Leziuni coronare extinse (cnd se indic metoda substituiei coronare);
- La tineri, cnd exist riscul deschiderii camerei pulpare;
- Element de agregare n edentaii intercalate, extinse, cu excepia situaiilor menionate la
indicaii.
Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor metalice sunt urmtoarele:
- prepararea cavitii pentru incrustaie, cu particulariti specifice pentru fiecare tip de
cavitate (fig. 7.5.); (vezi detalii m capitolul 12.)
- amprentarea, prin tehnica de splare cu siliconi cu reacie de adiie, sau cu gume
polieterice n linguri individuale;
- tumarea modelului, realizarea machetei i tumarea incmstaiei;
- prelucrarea i lustruirea;
- adaptarea i cimentarea incrustaiei, urmat de bmnisare, pentm perfectarea
adaptrii marginale (la incmstaiile din aliaje nobile).

193

Reconstituirile cu ajutorul incrustaiilor presupun o deosebit acuratee n toate fazele


clinice i tehnice. Orice eroare, de la prepararea cavitii i pn la cimentare poate s
compromit actul terapeutic. Incrustaiile nu tolereaz aproximaiile. Rezultatele deficienelor
sunt mai evidente dect la obturaiile plastice. De aceea se spune c dect o incmstaie proast
mai bine o obturaie bun.

Fig.7.5. Diferite modaliti de contururi marginale n cazul preparrilor pentru incrustaii metalice. (a) n cazul
cavitilor aplatizate, divergsna pereilor este mic(eca. 10), iar bizoul marginal este de aproximativ 20 fa de
axa de insertie a incrustaiei; (b) la cavitaile mai profunde. ireimea ocluzal se va prepara mai divergenl. iar
marglnal nu s va maj bizota, (c) o forma spedala, care permitc o grosimc marginal mai mare a metalului, dar n
acelai timp o delimitare marginal extrem de precis este preparaia n semisfera; (d) n cazul cuspizilor aplatizai
(uzuri ocluzale) bizotarea va fi mai lung, iar unghiul bizoului fa de axa de inseriie a incrustaiei este de 40 .

La pacienii cu indice de plac sczut, incmstaiile din aliaje nobile pot avea o longevitate
de chiar 25-40 de ani. Succesul pe termen lung se datoreaz urmtorilor factori: rezistena la
coroziune, uurina de manipulare, caracteristici mecanice i fizice excelente. Dezavantajul
major este reprezentat de culoare, pre de cost crescut i sensibilitatea tehnic (att m clinic ct
i m laborator).
Incrustaiile din aliaje nobile sunt cele mai longevive, fiind soluia optim de reconstituire
coronar n caz de distmcii subgingivale, atunci cnd imperativele estetice nu sunt primordiale.

7.1.2.2. INCRUSTAII DIN RINI COMPOZITE

Gsirea unui material estetic de reconstituire coronar pentru dinii laterali care s
prezinte caracteristici acceptabile m ceea ce privete adaptarea marginal i rezistena la uzur
ntmpin o serie de obstacole, cu toate c apar mereu noi produse pe piaa stomatologic.
In 1997, aproximativ 90 % din medicii stomatologi din SUA utilizau tehnica direct de
aplicare a compozitelor. Dar aceasta prezint o serie de deficiene: uzur excesiv, contracie de
polimerizare, microinfiltraii marginale, sensibilitate postoperatorie i contacte proximale
deficitare.
Realizarea de incrustaii din compozit a dus la contracararea unora din aceste
inconveniente, tehnica inlay-onlay adeziv reprezentnd o optimizare a modului de utilizare a
materialului compozit n zona lateral a arcadelor dentare.
Fa de tehnicile directe, cele indirecte, respectiv semidirecte prezint urmtoarele
avantaje:
- adaptare marginal mbuntit;
- realizarea m condiii optime a ariei de contact;
- realizarea unei suprafee ocluzale funcionale;
- posibilitatea unei prelucrri i lustruiri optime.
194

Dezavantajele sunt reprezentate de timpul de lucru mai lung, necesitatea unor materiale
i echipamente mai scumpe fa de tehnicile directe. Ca atare i preul de cost este mai mare.
Cavitile mari de clasa 1 i a II-a (coloana dreapt tip IV i V- tabelul 7.2.) nu pot fi
restaurate printr-o tehnic direct. Dezvoltarea recent a tehnicilor semidirecte permite
restaurarea cavitilor mari de clasa 1 $i a II-a fie prin metoda mlay-urilor realizate intraoral
(intra-oral sistem), fie prin tehnica CAD-CM (vezi cap. 21).
Primele sisteme de inlay-uri compozite (Dentacolor, Isosit, Visio-Gem) i-au manifestat
deficienele: apariia dehiscenelor marginale (cu consecine estetice i biologice), rezisten
redus la uzur i deformabilitate n momentul solicitrilor.
1^
Sistemele actuale de inlay-uri din compozit (tabel 7.3.) prezint dou caliti majore:
- Utilizarea sistemelor adezive de generaia IV, V cu performane superioare m ceea ce
privete adeziunea (prin crearea stratului hibrid);
- ameliorarea caracteristicilor compozitelor actuale prin:
mbuntirea structurii i compoziiei RDC (structura microhibrid cu 70 %
ncrctur de dimensiuni submicronice, m special sticla, 30 % matrice organic, ceea ce
permite creterea rezisteneiy rigiditii i rezistenei la flexiune);
perfectarea modului de polimerizare (fotopolimerizare urmat de
postpolimerizare termic) sau dubl polimerizare n atmosfer de vid i presiune de azot;
ncorporri de fibre de sticl, carbon, aramide-Kevlar, sau polietilen, ce permit
creterea rezistenei mecanice i asigurarea biocompatibilitii. Indicaiile inlay-urilor din
RDC sunt:
- cavitatea s prezinte un istm mai mic dect o treime din distana V-0 intercuspidian,
- s existe obturaii din compozit mai vechi, care trebuie nlocuite datorit faptului c s-au
uzat sau prezint carii secundare, etc.
- necesitatea nlocuirii vechilor obturaii de amalgam din considerene estetice.
Etapele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor din compozit
Prepararea cavitii pentru inlay-urile de compozit se face fie ndeprtnd vechea
obturaie de amalgam, exernd dentina ramolit i crend o nou cavitate, fie abordnd o cavitate
carioas la nivelul unui dinte posterior nepreparat. Caracteristicile preparrii cavitii pentm
inlay-urile din compozit sunt detaliate n capitolul 12.
plicarea obturaiei de baz
n cazul cavitilor profunde este necesar aplicarea unui liner sau a unui material de
obturaie de baz care s asigure protecia pulpar.
Urmeaz etapa fnisrii preparrii, utiliznd instmmente diamantate conice, avnd aceeai
form, dar cu granulaie mic.Se va ndeprta tot materialul de obturaie de baz de la nivelut
marginilor cavitii i toate unghiurile se vor rotunji.
Tot n prima etap clinic este necesar realizarea unor obturaii provizorii din rini
fotopolimerizabile (de ex. Clip-Vocq), care vor asigura protecia dintelui i un minim de
funcionalitate i estetic. n acest scop se pot utiliza produsele: Triad (Dentsply), Snap (Roeko),
Trim (DenMat), care se fixeaz cu un ciment provizoriu far eugenol (de exemplu Provicol).
Amprentarea se face cu polieteri sau siliconi cu reacie de adiie. Modelul se va turna
din gips extradur. Fiecare bont va fi secionat cu un disc diamantat foarte subire pentru a
diminua riscul deteriorrii la nivel proximal.

195

Etapele de laborator constau n: tumarea modelului, modelarea i fotopolimenzarea inlayului,


urmate de prelucrare i lustruire.
Tabelul7.3.
Diferite sisteme de inlay-uri din compozit
Denumirea
sistemului

comerciala

Brilliant DI
Clearfil CR Inlay
Concept
Conquest
Dentacolor
EOS
, Tme Vitality
Visio-Gem

a Tipul sistemului

Direct-indirect
Indirect
Indirect
Indirect
Indirect
Indirect
Direct-indirect
Indirect

Metoda de polimerizare

Fabricantul

Lumin/caldur
Lumin/caldur
Lumin/caldur
Lumin
Lumin
Lumin
Lumin/caldur
Lumin/vacuum

Coltene-Whaledent
Curaray
Vivadent
Jeneric/Pentron
Kulzer
Vivadent
Den-Mat Corp
ESPE

Tehnologia de elaborare depinde de sistemul specifc utilizat. Exist dou tehnici diferite:
o tehnic combinat direct-indirect i tehnica indirect.
Dintre sistemele indirecte, majoritatea compozite hibride fotopolimerizabile cu
microparticule, fac parte urmtoarele produse: Herculite XRV lab (Kerr), Brilliant Indirect Inlay
System (Coltene), Tetric Lab Inlay (Vivadent), Signum (PIeraeus Kulzer). In ultima perioad (dup
1995) au nceput s fie utilizate i polisticlele (Artglass -Kulzer, Columbus-Cendres Metaux) respectiv
ceromerii
(Targis-Ivoclar). Gama cromatic este foarte divers, ceea ce permite realizarea de
reconstituiri coronare deosebit de estetice. Polimerizarea inlay-urilor se realizeaz m cuptorul de
fotopolimerizare, timpul fiind indicat de productor, m majoritatea cazurilor efectundu-se
postpolimerizarea termic prin fierbere timp de cinci minute
n ap. n fgura 7.6. este ilustrat tehnica de aplicare stratificat i fotopolimerizarea
compozitului Herculite XRV (lab Kerr).
Spre deosebire de realizarea unui inlay ceramic
prin tehnica de depunere strat cu strat, m
cazul inlay-ului din compozit nu este necesar
tumarea unui model duplicat dm mas refractar,
eliminnd astfel o surs important de apariie a
inexactitilor.
Dup trasarea limitelor preparaiei cu un creion
cerat, fixat cu spray adeziv foarte fin, se
ncepe aplicarea straturilor de material compozit.
n prealabil vecinii i antagonitii trebuie izolai
cu o pelicul fin de Separating Fluid (Ivoclar),
care va f foarte bine uscat cu spray-ul de aer.
Fig. 7.6. Realizarea inlay-urilor din compozit prin
Depunerea straturilor de compozit (fig. 7.7.) ncepe
tehnica indirect
cu mascarea estetic a planeului
pulpar, putnd exista dou situaii:

196

- dac fundul cavitii relev o coloraie saturat exagerat este indicat s se utilizeze un strat de
past opac cu rol de reductor de luminozitate, care va atcnua influena coloraiilor subiacente, fr s
opacifieze exagerat incrustaia.
- dac planeul preparaiei nu prezint nici o coloraie prea intens, se va aplica o pelicul
periferic de transparent, pentm a exploata la maximum fenomenul de difiiziune a culorii spaiului
periodontal prin intermediul rdcinii i proiectarea acesteia la nivel coronar. Rolul acestei pelicule de
transparent este de a face s circule lumina i nu de a o capta, favoriznd estetica final.

Fig. 7.7. Depunerea straturilor succesive de compozit

Urmeaz apoi depunerea pastelor de baz, cu nuane mai intense, care trebuie bine localizate spre
centrul inlay-ului, pentru a evita o colorare general prea nchis a acestuia. Apoi se depun straturile de
past cervical, cu opacitate crescut, de care depinde saturaia general a incmstaiei. Cu pasta de dentin
se va modela inlay-ul pn aproape de forma i dimensiunile finale, verificnd permanent raporturile
proximale i ocluzale n articulator. Straturile de dentin se depun astfel nct s rmn spaiu sufcient
pentru aplicarea pastelor translucide i de smal.
Fiecare strat de past nu trebuie s depeasc o grosime de Imm i trebuie polimerizat timp de 3
minute ntr-un cuptor de foto-termo-polimerizare. Dup fiecare polimerizare, rmne la suprafa un film
dispersat, la nivelul cruia datorit expunerii n atmosfer de oxigen este inhibat polimerizarea. Acesta
este esenial pentru crearea unei legturi chimice cu stratul urmtor.
A;i.u,i!
Dup polimerizarea straturilor de dentin, acestea trebuie acoperite cu dou straturi de transparent.
0 pelicul de transparent cu transluciditate crescut se aplic peste toat suprafaa de dentin pentru
sublinierea formei acesteia, iar a doua pelicul de transparent cu transluciditate sczut se va aplica la
nivel interproximal, pentru definitivarea ariilor de contact cu dinii vecini. Graie acestui material, lumina
va traversa zonele interproximale, nuanele dinilor adiaceni fiind captate prin mimetism, facilitnd
integrarea piesei protetice m totalitatea arcadei.
A

In final se aplic un strat de past de smal, opalescent, capabil s transmit o fluorescen


natural, fiind responsabil de buna difuziune a luminii m aceast zon.
Eventualele individualizri (pete de decalcifiere, marmoraii), pot fi realizate cu pastele speciale
de individualizare.
Pe lng tehnica indirect inlay-urile din compozit se pot realiza i prin tehnica semidirect,
respectiv intra sau extraoral.

197

A) Tehnica semidirect realizat intraoral (direct-indirect)


Sistemul Direct Inlay System, Chairside Inlay System (Kulzer), Brilliant DF (Coltenc) presupune
realizarea de inlay-uri din compozit m cabinet, eliminnd faza de laborator. Aceast tehnic presupune
urmtorii timpi clinici:
- prepararea cavitii, aplicarea obturatiei de baz (dinCIS);
- izolarea (cu dig) i aplicarea unui agent de izolare (Separator,Coltene);
- aplicarea matricei i a icului translucid, iar apoi a nc dou straturi de compozit i condensarea
cu ajutorul unui fuloar rotund;
- fotopolimerizarea in situ, din cele trei direcii, cel putin 60 de secunde dup care inlay-ul se va
scoate din cavitate cu ajutorul unui scaler i se realizeaz o nou fotopolimerizare n aparat (DI 500
Coltene). Aceast postpolimerizare permite m cteva minute obinerea unei mbuntiri a ratei conversiei
de polimerizare a compozitului, garantnd stabilitatea dimensional i duritatea materialului;
- postpolimerizarea termic are loc la la 110 C timp de 7 minute;
- cimentarea adeziv cu ciment dual cure.
B) Tehnica semidirect extraoral (EOS Vivadent) sau APH -Inlay Modul (De Trey/Dentsply)
presupune urmtorii timpi operatori (Fig. 7.8.):
-amprentarea cavitii prin tehnica de splare;
-prelucrarea i izolarea amprentei (Fig.7.8. a);
- tumarea modelului cu sistemul Model Modul, im silicon special extradur ce se gsete sub
form de cartue (Fig. 7.8.b,c);
- dup ntrirea modelului se va prelucra
i seciona la nivelul zonei care ne intereseaz,
apoi se va aplica un agent de separare pe pereii
cavitii prin pensulare, cu excepia pragului
cervical, a bazei cavitii i a pereilor axiali ai
cavitii proximale (Fig. 7.8.d);
- pe modelul din silicon extradur se va
modela inlay-ul din compozit, urmnd s se
fotopolimerizeze n aparat timp de dou -trei
minute;
- dup prelucrare i lustmire se va trece
la etapa adaptrii i fixrii adezive. Dintre
materialele utilizate actualmente pentru
Fig. 7.8. Realizarea inlay-urilor din compozit prin tehnica realizarea inlay-urilor polimerice fac parte
semidirect extraoral sistemul EOS Vivadent: a. prelucrarea sistemul Artglass (Kulzer), Belle Glass (Belle
St.Claire), Solidex (Shofu), Conquestamprentei b. siliconul extradur Model Modul, prezentat sub i
form de cartue c. turnarea modelului ; din silicon extradur d. Sculpture (Jeneric-Pentron), Targis (Ivoclar).
aplicarea agentului de spaiere
Aceste materiale prezint proprieti mecanice
mbuntite, un modul de elasticitate crescut,
rezistena la abrazie i caracteristici optice apropiate dintelui natural.
. Sistemul Artglass
Introdus pe pia nc din 1995, Artglass este o sticl polimeric (polisticl), fiind la ora actual
utilizat cu succes de un numr mare de practicieni. Este folosit att la placarea structurii metalice a
coroanelor mixte ct, i la realizarea de inlay-uri, onlay-uri i faete vestibulare. Formula sa este mult mai
complex dect a compozitelor. Prin ncorporarea unei cantiti mici de

198

silice coloidal, caracteristicile de manipulare ale acestei polisticle se mbuntesc.


Sistemul Artglass se ntrebuineaz mpreun cu o metod special de condiionare a
suprafeei metalice, Kevloc, compus din Kevloc-primer i Kevloc-bond.
S-a constatat c n timpul regimului de fotopolimerizare a maselor de Artglass, datorita
eliberrii secundare a unei cantiti mari de cldur, apar disjuncii m pelicula de adeziv cu
desprinderea consecutiv a materialului de placare. De aceea firma Heraeus Kulzer a nlocuit
sistemul adeziv Kevloc cu sistemul Siloc, care pare s nlture defcienele semnalate. Sistemul
Siloc asigur o legtur chimic i micromecanic ntre materialul de placare i scheletul metalic.
Temperatura necesar activrii stratului de adeziv este mai ridicat i se obine m
interiorul camerei de activare a instalaiei Siloc.
Artglass se fotopolimerizeaz m aparatul Uni XS utiliznd o lumin Xenon-stroboscopic
(Uni XS, Heraeus-Kulzer). Sistemul emite un total de 4,5 watt-i, la o lungime de und de 320500nm. Aceast valoare este important, deoarece excitaia iniiatomlui camforchmon este
optim la 470 nm. Un aspect interesant al luminii Xenonstroboscopice este c intensitatea
mare a curentului se emite doar 20 milisecunde, urmat de 80 de milisecunde de ntuneric.
Timpul expunerii la lumin este selectat de productor pentru a crete rata conversiei de
polimerizare. Productoml consider c timpul scurt de excitabilitate, urmat de o perioad lung
de neexpunere la lumin permite ca moleculele de rin polimerizat s se relaxeze. Consecutiv
mai multe gmpri nereactive de tip C=C vor adera i vor intra m reacie. Polimerizarea continu
la intensiti crescute fr ntreruperea sursei luminoase, poate determina ca lanul polimeric s
fie inflexibil, reducndu-se potenialul unei polimerizri optime.
Coninutul de umplutur este reprezentat de particule de bariu radioopac cu o dimensiune
minim de 0,7 [im. Coninnd 4-6 grupri funcionale, se creaz oportunitatea pentru mai multe
conversii dubl legtur. Se permite de asemenea un control mai bun de-a lungul lanului de
carbon n condiiile m care apare legtura ncruciat.
Krejci i colab. au investigat performanele acestui material utiliznd un sistem
computerizat de investigare. Ei au demonstrat c Artglass este mai rezistent la uzur fa de
compozitele convenionale, datorit ncorporrii unui monomer multifuncional i unei distribuii
dense a particolelor de silicat de bariu. Charisma (Kulzer) prezint o rata anual de uzur de 8
Hm, n timp ce Artglass doar 50-60% dm aceast valoare.
Sistemul Belle Glass HP
Produsul a fost introdus n 1996 de Belle de St.Claire, fiind diferit fa de Artglass, att ca
i compoziie, ct i din punct de vedere al caracteristicilor fizico-chimice. Este singura polisticl
cu umplutura micro-hibrid care polimerizeaz n condiii de temperatur ridicat i presiune de
azot. Matricea rinii este similar din punct de vedere chimic sistemului Bis-GMA, dar
mecanismul de polimerizare este considerabil diferit. Acesta polimerizeaz sub presiune i la o
temperatur ridicat m prezena azotului (gaz inert). Temperatura ridicat (138C) crete rata
conversiei de polimerizare, iar presiunea (29 pound/inch) reduce potenialul de vaporizare al
monomerului la temperaturi ridicate. Utilizarea unei atmosfere de nitrogen m timpul procesului
de polimerizare joac un rol foarte important, determinnd creterea rezistenei la uzur. Practic
se creaz o atmosfer nconjurtoare far oxigen, ceea ce determin o cretere a gradului
conversiei de polimerizare. Aerul, prin coninutul de oxigen, are o influen covritoare asupra
comportamentului clinic al rinilor compozite. Oxigenul joac un rol important n
transluciditatea sau opacitatea rinilor, avnd tendina s determine difracia luminii ce se

199

reflect pe suprafaa restaurm. Prm ndeprtarea oncrci surse de oxigen se crete considerabil
transluciditatea. Oxigenul ncorporat crete rezistena la uzur.
Dup realizarea m laborator a mwitaiei, urmeaz a doua edin clinic- ndeprtarea
obturaiei provizorii., apoi adaptarea i cimentarea inlay-ului.
Adaptarea const n evaluarea mtegritii marginale, a contactuiui proximal, a relaiilor
ocluzale i a culorii.
Etapa fixrii adezive este extrem de sensibil, de aceea este necesar s se respecte cu
strictee fiecare timp operator. Tratamentul de suprafa este esenial m asigurarea longevitii
inlay-urilor colate.
Dup aplicarea digii, dintele va fi curat mai nti cu o past abraziv (far fluor), dup
care va fi tratat cu un adeziv (sistem adeziv de generatia IV sau V: gravarea acid total,
aplicarea primer-ului, a bondingului).
Cimentul dual selecionat se va amesteca i se va aplica pe suprafaa intem a inlay-ului i
la nivelul cavitii. Apoi inlay-ul se va presa n cavitate cu ajutoml unui fuloar. Excesul se va
ndeprta cu o pensul umectat cu rin nearjat, dup care se va fotopolimeriza din toate
prile: ocluzal, vestibular, lingual i proximal, fiecare timp de 60 de secunde.
Finisarea i lustruirea se va realiza cu ajutorul unor freze din carbur de tungsten cu multe striuri
(16-30, E.T., Brasseler Corp), apoi cu discuri din oxizi de aluminiu i paste de lustruit
(Prisma Gloss LD Caulk/Dentsply).
Dup ndeprtarea digii se va verifica ocluzia. Dac sunt necesare retuuri, acestea vor fi
urmate de o nou lustmire.
n imaginea alturat prezentm inlay-uri
din compozit Charisma (Kulzer) (Fig. 7.9.)
Studii recente efectuate de Liberman i
colab (1997) au evideniat c att tehnicile
semidirecte ct i cele indirecte reduc gradul de
microinfiltraii marginale n cazul restaurrilor
de clasa a doua cu RDC, comparativ cu
tehnicile directe. Aa dup cum subliniaz i
Robinson, Moore i Swartz, tehnica indirect
reduce contractia de polimerizare, iar cimentul
compozit va' reduce n mod substanial
Fig. 7.9. iniay-uri din compozit charisma- dehiscenele marginale.
Kuizer (44,45), la 5

ani de la inserare

7.1.2.3. INCRUSTAII CERAMICE


Conceptul de inlay ceramic dateaz de la sfritul secolului trecut, cnd au fost fabricate
primele restaurri de acest tip. Datorit rezistenei sczute a materialului i a absenei unui
mediu de fixare adecvat nu au avut succesul terapeutic scontat.
Dezvoltarea recent a sistemelor integral ceramice asociate cu posibilitatea de a grava porelanul
i de a obine o adeziune micromecanic ntre ceramic i structurile dentare subiacente a permis
ca inlay-urile din ceramic s devin parte integrant a arsenalului terapeutic modem.
200

Inlay-urile ceramice ofer trei avantaje distincte comparativ QU alte tipuri de restauraii:
- sunt mai estetice;
- ofer rezisten stmctunlor dentare subiacente;
- reprezmt o mctod conscrvativ;
Cu toate acestea, cunotinele tehnologice insuficiente despre materialele utilizate,
ficultatea de execuie tehnic i aspectul economic, precum i incertitudinea asupra longevitaii
inice, fac ca numeroi practicieni s rmn nc sceptici fa de acest procedeu de restaurare. i,
Sistemele de inlay- onlay-uri ceramice pot fi realizate utiliznd ceramica sinterizat, mat,
presat sau frezat mecanic. La oricare dintre metodele utilizate, este indispensabil ca esele
protetice realizate s prezinte o adaptare foarte precis. Aceasta contribuie n mare sur la
fiabilitatea colajului i la perenitatea restaurrii. Adaptarea marginal i precizia mexiunn
dentoprotetice a inlayurilor i onlayurilor presupun o munc minuioas m cadrul screi etape,
precum i o cunoatere pertment a tehnologiilor i materialelor utilizate.
Incrustaiile ceramice pot fi clasificate n dou mari categorii; metalo-ceraniice ,i
itcgral ceramicc.
Tabelul 7.4, Clasificarea maselor ceramice pentru incrustaii n funcie de compoziie
(dup Sadoun)
Tipul
de
Ceramic

ceramic
feldspatic

Ceramic

aluminoas

Ceramic sticloas (vitroceramic)

Subclse
- tradiional (pentru metalo-ceramic) - cu
coninut crescut n leucit (pentru S.I.C.)
- 40% coninut m alumin(Mc Lean)
- 65% coninut n alumin (Cerestore) 85% coninut m alumin (In Ceram)
- Dicor (pe baza de tetrafluorosilicat) Cerapearl (pe baz de apatit)

Indicaiile inlay-urilor ceramice


1. Leziuni carioase mici sau moderate (adncimea cavitii trebuie s fie cel puin 2mm,
dac e mai mic se prefer inlay-urile din compozit);
2. Leziuni carioase mari, cu margini de smal nesusinute;
3. Dini cu tratament endodontic, la care cavitatea de acces a compromis rezistena i
prognosticul dintelui;
4. n situaia cnd dinii antagoniti sunt restaurai cu ceramic;
5. In cavitile m care nu se poate obine o form retentiv i exist imperative estetice
deosebite;
Contraindicaiile sunt legate de existena parafunciilor i a uzurilor dentare exagerate.
^ind o tehnic extrem de minuioas i sensibil, situaiile ce nu permit realizarea m condiii
)ptime a fiecrei etape climco-tehnice pot constitui o contraindicaie.
Avantajele inlay-urilor/onlay-urilor ceramice sunt:
- estetica deosebit;
- meninerea sntii parodontale;
- rezistena la uzur;
- radioopacitatea;
- adaptarea marginal bun;
Dezavantajele inlay-urilor ceramice
- timp de lucru ndelungat;
201

- necesitatea unor echipamente speciale;


- preul de cost ridicat;
- posibilitatea fracturrii m timpul fazelor de laborator;
- posibilitatea uzurii arcadei antagoniste;
- corecturile ocluzale dup cimentare pot duce la pierderea culorii $i translucidith
iniiale.
Fazele clinico-tehnice de realizare a incrustaiilor ceramice
In tabelul 7.5. se face o paralel ntre etapele clinico-tehnice de realizare a unui inlay
ceramic prin metoda de depunere strat cu strat i a unui inlay din compozit.
Tabelul 7.5.
Paralel ntre inlay-ul ceramic i inlay-ul de compozit
ETAPELE CLINICOTEHNICE

INLAY CERAMIC

INLAY COMPOZIT

Prepararea cavitii

-mutilant
-limita marginal-n smal
-chanfrein semirotund

Amprenta

-siliconi cu reacie de adiie - -siliconi cu reacie de adiie


hidrocoloizi reversibili
-hidrocoloizi reversibili
-polieteri
-gips superdur
-gips superdur
-mas refractar
-nu este necesar

Modelul de lucru
Model refractar
Reproducerea
intermaxilare

relaiilor -modele montate n articulator

conservatoare
-limita marginala- n smal; limita
cervical n smal, la nivelul gingiei
sau supra-gingival
-far bizou sau chanfrein

-modele montate n articulator

Realizarea propriu-zis a inlay- -mascarea fundului cavitii


ului
-depunerea strat cu strat a maselor
ceramice
-arderea masei ceramice
-echilibrarea ocluzal
-finisarea -lustruirea/glazurarea

-mascarea fundului cavitii


-depunerea i polimerizarea straturilor
de compozit
-polimerizarea final-12 minute
-echilibrarea ocluzal
-finisare i lustruire
-aplicarea unui lac transparent
Verificarea inserrii i adaptrii -pe modelul de lucru -n cavitatea -pe modelul de lucru -n cavitatea
inlay-ului
bucal
bucal
Condiionarea incrustaiei

Fixare

-sablare
-gravaj acid (HF)
-silanizare
-adeziv cu CD

-asperizare cu freze diamantate


-sablare uoar
-adeziv cu CD

1. Prepararea cavitii pentru incrustaiile ceramice


Conceptul de inlay ceramic agregat adeziv este relativ nou. Meninerea restaurrii ric
intracoronar va reduce potenialul de uzur i solicitarea de ansamblu.
Forele excesive, n cazul cnd interfaa ceramic-dinte este situat n zona de maxim
stress ocluzal pot determina uzura cimentului compozit i potenial fracturarea smalului la
nivelul marginilor cavitii. n acest caz se prefer realizarea de onlay-uri.
n cazul incmstaiilor metalice exist o corelaie ntre dimensiune i rezisten. Cu ct inlay-ul
este mai gros, cu att va fi mai rezistent la deformare i fracturare. In cazul incmstaiilor
ceramice, datorit proprietilor diferite ale acesteia, o grosime mai mare, n loc s mbunteasc
rezistena va duce la scderea ei. Grosimea acceptabil pentru inlay-urile eramice este
cuprins ntre 1-2,5 mm, cel mai important fiind s fie uniform.

202

Premiza de baz a preparrilor pentru inlay-urile ceramice este conservarea pe ct posibil


i structurilor restante, restaurarea formei, funciei i a rezistenei structurilor dentare i pstrarea
n timp a acestor caracteristici. Prepararea pentru inlay ceramic este detaliat m capitolul 12.
2. Amprentarea i realizarea restaurrilor provizorii
Se prefer realizarea restaurrilor provizorii nainte de amprentare. Exigt trei metode de
az pentru realizarea restaurrilor provizorii: direct, indirect i o combinaie direct
ndirect.
Metoda direct-indirect utilizeaz un conformator din polipropilen sau o amprent iin
alginat m care se va introduce rina autopolimerizabil i se va aplica deasupra reparaiilor,
urmnd s se polimerizeze endobucal. Se va prelucra restaurarea provizorie, dup ;are se
adapteaz endobucal, se va lustrui i cimenta cu un ciment far eugenol. Aceast metod ;ste
indicat cu predilecie m cazul unor restaurri multiple (mai mult de dou caviti).
Metod dirfiCt este mai simpl, fnnd de elecie n cazul restaurrilor unidentre.Restaurarea provizorie se va confeciona dup amprentare i const m aplicarea stratificat a
"inii diacrilice compozite, dup ce n prealabil cavitatea a fost izolat cu un strat de vaselin.
^plicarea i fotopolimerizarea compozitului se va face n acelai mod ca i m cazul obturaiilor,
iar far tratamentul adeziv prelabil al smalului i dentinei.
Metoda indirect const m confecionarea n laborator a restaurrilor provizorii.
3. Amprentarea se face cu materiale de precizie, de preferin siliconi cu reacie de adiie
utiliznd tehnica de splare. De mare precizie este i tehnica cu gume polieterice n lingura
individual, dar aceasta impune o edin suplimentar.
Este absolut necesar lrgirea temporar a anului gingival nainte de amprentare,
folosindu-se numri impregnate cu soluii astringente (Ultrapak).
Dup amprentare se va alege culoarea. In cazul inlay-urilor ceramice se prefer alegerea
Linei nuane puin mai deschise, fiind mai uor ca printr-un ciment compozit s se nchid
suloarea restaurrii finale, dect culoarea inlay-ului s fie mai nchis i s se urmreasc
deschiderea culorii printr-un ciment mai deschis. Alegerea culorii se va face de ctre medic
mpreun cu tehnicianul ceramist.
4. Confecionarea inlay-ului ceramic n laborator
Metoda cea mai veche i mai des folosit const m arderea ceramicii pe un fnodel unitar
din material refractar, utilizndu-se porelanuri feldspatice. Principalul avantaj al acestei metode
este c nu necesit echipament special, dar este greoaie i necesit mult timp.
Modelul se va tuma din masa refractar. Ulterior, m aceeai amprent se va tuma un
model duplicat din gips superdur, pe care se va face adaptarea ocluzal, marginal i proximal a
viitorului inlay. Pentru tumarea modelului refractar este indicat s se utilizeze m laborator
sistemul Accu-Trac, deoarece permite repoziionarea rapid i optim a fiecrui element, dup
separarea bontului mobil.
Pentru realizarea modelului duplicat este indicat o mas refractar de granulaie foarte
fin (de ex. Lamina-Shofu), care s prezinte o precizie deosebit a formei i o stabilitate mare m
timpul arderilor. Calitatea acestui material depinde direct proporional de modul de preparare,
respectiv de respectarea cu strictee a indicaiilor productorului.
Este bine ca eventualele plusuri sau minusuri s fie cu atenie examinate sub lup, pentm
a se putea face corectrile necesare.
203
Depunerea maselor ceramice ncepe cu mascarea estetic a fundului cavkii (Fig. 7.10.)

Succesul unui inlay poat^ fi aprecit doar dup ingerarea acestuia n cavitate. Pentm a
obine un efect ct mai natural, rnasele ccramice se
aplic stratificat, n profunzime fiind dispuse
nuanele cele mai saturate, iar la suprafa cele mai
clare. Efectul estetic depinde de respectarea celor
trei parametri ai culorii, astfel: culoarea i
saturaia prin pigmenii
utilizai pentru zona
radicular i dentin;
- luminozitatea, prin variaiile grosimii i ale
opacitii smalului care are rol de filtru al luminii,
Fig.7.io. Depunerea primuiui strat de
smalul fiind incolor.
ceramic
n aprecierea efectului estetic final intervine
i 0 a patra dimensiune- transluciditatea optic, care influeneaz toi parametrii culorii i la
rndul ei este influenat de acetia.
n cazul inlay-urilor ceramice straturile de opac i cel de dentin definesc prin pigmenii
lor culoarea reconstituirii i o parte a saturaiei acesteia. Masele de smal (incizale) sunt
responsabile de luminozitatea reconstituirii, iar masele transparente au rol de difuziune a luminii,
dar n egal msur i de scdere a gradului de saturare a culorii.
Dup depunerea maselor de opac, dentin i smal, respectnd principiile culorii enunate
mai sus, se face arderea acestor straturi conform regimului termic indicat de productorul
maselor ceramice. Ulterior se depune un strat pelicular de mas transparent, care se va infiltra
perfect i se va adapta la marginile preparaiei.
Glazurarea presupune o ardere economic, care se face dup adaptarea i echilibrarea
ocluzal, pe modelul montat n articulator.
Urmeaz fazele de lustruire mecanic cu polipanturi cu granulaii succesiv descrescnde
i cu past de lustruit.
ndeprtarea maselor ceramice de pe inlay este o etap delicat. Inlay-ul va fi acoperit m
exces cu cear de modelat de duritate medie i resturile de mas refractar de la nivelul
intradosului se ndeprteaz prin sablare cu particule sferice de sticl.
Inlay-ul se analizeaz sub lup pentru a putea fi detectate eventualele imperfeciuni ce pot
f corectate. Dac nu se constat defecte vizibile, se poate trece la etapa cimentrii adezive a
inlay-ului.
Elaborarea unui inlay ceramic prin metoda clasic de depunere strat cu strat a maselor
ceramice necesit parcurgerea unor numeroase i dificile etape de lucru, pe parcursul crora pot
apare erori, ducnd la compromiterea rezultatului final.
0 mbuntaire a tehnicii const n arderea unei ceramici cu temperaturjoas de fuziune
pe un nucleu de ceramic conventional (LFC Ducera). Acesta permite simplificarea procedurii
de laborator i obinerea unor excelente caracteristici de suprafa ale ceramicii. 5. Etapa
cimentrii adezive a inlay-ului ceramic Atunci cnd se selecteaz un CD trebuie s se ia n
considerare mai muli factori:
- Grosimea flmului cementar (pentru a obine un film ct mai subire se va utiliza un
ciment cu umpluturi de dimensiuni ct mai mici). Din acest considerent se prefer cimenturile cu
microumpluturi;
204
- Rezistena la uzur este extrem de important ti cazul cimetiturilor utilizate la colajul

mlay--urilor ceramice. Ideale sunt cimenturile hibride cu mici particule de sticl (bariu i
stroniu, cuar) m procent de 70% volume;
- Capacitatea de a realiza o etaneitate optim;
- Rezisten compresiv i tensional bun prezint cimenturile hibride;
- Dubla polimerizare, chimic i foto asigur clinicianului timpul i flexibilitatea
necesare tehnicii colajului inlay-ului.
In etapa cimentrii adezive intervin cele trei interfee:
- smalul gravat acid va adera de agentul liant-rina nearjat;
- ceramica gravat acid se va activa cu ajutoml unui silan, care ader mecanic i chimic
la rina nearjat;
-cele dou interfee sunt cooptate prin mtermedml unui ciment compozit dual.
Pregtirea inlay-ului n vederea cimentrii
Dup curirea ultrasonic, splare i uscare, inlay-ul se va decontamina cu ajutoml unui
lichid pe baz de keton i se va usca cu un jet uor de aer. Se graveaz cu acid fluorhidric.
Inlay-ul ceramic Ya fi apoi silanizat permind suprafeei gravate dar inactive a ceramicii s fe
apt de a adera la CD.
Pregtirea dintelui n vederea cimentrii
Dup izolarea cmpului operator, se va cura minuios cavitatea cu perie i past
abraziv, apoi se va grava acid cu acid ortofosforic 37 % timp de 15 secunde. Splarea cujet de
ap este urmat de o uscare cu un jet moderat de aer, pentru a nu produce o desicare exagerat.
Se va trece apoi la aplicarea sistemului adeziv, de preferabil un adeziv universal de generaia a
IV-a sau a V-a, conform instruciunilor fabricantului.
Dup amestecare, cimentul dual se va aplica prin pensulare la nivelul cavitii i la nivelul
inlay-ului.
Inlay-ul se va manipula cu mult grij, aplicndu-se prin presiune moderat la nivelul
Cavitii, iar excesul de ciment se va ndeprta nainte de fotopolimerizare.
Polimerizarea se va iniia prin lumin (lamp halogen, cu plasm, diod sau laser). Cu ct
timpul de polimerizare este mai mare cu att procentajul de conversie monomer-polimer crete.
Se utilizeaz cte 40 de secunde din cele trei direcii.
.
Dup fmalizarea foto-polimerizrii se va trece la etapa fimsTii, adaptrii ocluzale i
lustmirii, crora trebuie s li se acorde o atenie deosebit.
Exist mai multe sisteme de inlay-uri adezive, adaptate la forma i mrimea cavittilor
(fig.7.11)
Variante de incrustaii ceramice
A) Incrustaii metalo-ceramice
In cazul cavitilor mari, cu distrucii subgingivale, cnd premiza adaptrii marginale este
deficitar, se prefer realizarea unor incmstaii metalice sau incrustaii metalo-ceramice.
n 1973 Dupont i Harter au prezentat un tip de inlay metalo-ceramic ce deriv direct din
inlay-ul clasic. Rezultatul estetic este satisfactor, m schimb longevitatea este excelent.
n 1994 Garber i Goldstein au preluat ideea lui Cardash (1990) de configuraie m dou
etaje, realiznd incmstaii metalo-ceramice. In conceptul lor baza metalic acoper pereii
pulpari, acoperii la nivel ocluzal de componenta ceramic. Experiena acestui tip de restaurare a
evideniat fragilitatea ceramicii la nivelul istmului. Lipsa de spaiu necesit utilizarea unui strat

205

de ceramic prea subirc. Pentru a evita aceast problcm autoni propun modificarea design-ului prtii

metalice, asigurnd o suprastmctur ceramic mai groas i mai rezistent.

Fig. 7.11. Sisteme de inlay-uri adezive n funcie de forma i mrimea cavitii

Tehnica dublu inlay

Mathias Hanning i Rainer Schmeiser descriu o tehnic denumit de ei dublu inlay. Aceasta
presupune realizarea unei restaurri formate din dou componente: o baz metalic cimentat cu un
ciment convenional i un inlay adeziv din ceramic, lipit deasupra primului cu
unCD.
Baza metalic este un inlay mic n form de scar care umple cavitatea proximal pn la
nlimea planeului cavitii secundare. Mrimea acestei caviti este clasic, uor divergent, cu un
bizou cervical pentru a permite o mai bun etaneitate la nivelul sulcusului. Restul cavitii nu e bizotat
pentru a uura vizibilitatea limitelor i continuitatea ntre metal i ceramic.
Pentru a obine puin retenie i mai ales pentru a poziiona cu precizie piesa metalic va fi forat
un pu dentinar de o profunzime de l,5-2mm, dup posibilitile clinice, paralel cu axul lung al dintelui,
ntre pulp i peretele dentinar. Inlay-ul de aur se va tuma din aliaj de aur tip IV, peste care se va aplica
stratul de opaquer. Dac se utilizeaz metale nepreioase sau cu un coninut srac nobil, se va aplica un
primer metalic care va permite obinerea de legturi rezistente la forele de forfecare ce depesc 25MPa.

206
Piesa ceramica se va reanza prin tcnnica presrii (IPS Empress) ce permne reanzarea ac inlay-uri
ceramice a cror adaptare este de o mare precizie. Mrimea cavitii restante dup ce s-a realizat inlay-ul
metalic trebuie s permit conceperea unui bloc ceramic omogen, de mai pum de 2mm, pentru a limita
riscurile fracturni i a avea efectul estetic scontat.
Principiile de preparare sunt similare celor pentm inlay-urile ceramice :
- forme rotunjite, far unghiuri ascuite;
- fund plat cu zone de jonciime ntre preparrile axiale i cervi-cale;
- istm ct mai larg posibil.
Substructura metalic se va realiza dintr-un aliaj metalic sau un aliaj de aur silanizat. Ea se va
modela de aa natur nct s acopere podeaua i cavitile proximale. Toate marginile cavitu situate n
smal rmn neacoperite.
In etapa a II-a, cavitatea ocluzala restant se restaureaz cu un inlay de ceramic. Adeziunea
ntre cele dou componente ale inlay-ului se va obine prin silanizarea bazei metalice sau aplicarea unui
opaquer care se va condiiona cu HF i se va activa cu un silan.
Piesa metalic este cimentat cu un CIS dup care n aceeai edin se realizeaz colajul piesei
ceramice. Grosimea filmului cementar este de ordinul 23 pm, iar contracia volumetric de priza este de
3%. Este necesar s se atepte 5 minute pentru priza CIS. Dup priza i ndeprtarea excesului de ciment,
marginile de smal ale cavitii ocluzale vor fi condiionate cu acid fosforic 37%, splate i apoi uscate. Se
va aplica apoi rina nearjat, iar cimentul compozit dual, dup amestecare se va pensula n cavitate.
Inlay-ul ceramic se aplic n cavitate cu presiune moderat, se ndeprteaz excesul de ciment i se
fotopolimerizeaz.
Dei aceast tehnic este mai dificil i implic un numr mai mare de edine se consider o
altemativ mai ieftin fa de inlay-urile electrogalvanizate.
Inlay-urile i onlay-urile din aur electrogalvanizate (electroforming)
Reprezint o altemativ sigur i promitoare la obturaiile de amalgam. Combinnd aurul cu
ceramica s6 face un compromis ntre estetic i biocornpatibilitate. Datont adaptrii marginale perfecte i
a culorii glbui-aurii aceste inlay-uri pot fi cimentate i cu ciment fosfat de zinc.
B) Inlay-uri din sisteme integral ceramice
In ultimii zece ani, s-a dezvoltat aa numitul concept ceramo-ceramic. La baza dezvoltrii sale
au stat att evoluia materialelor ce au deschis ci noi n protezarea fix, i anume stomatologia adeziv,
biocompatibilitatea materialelor, precum i o campanie mediatic;
mpotriva diferitelor aliaje utilizate m stomatologie.
Tabelul7.6. Clasificarea sistemelor integral ceramice pentru inlay-uri i onlay-uri

Adaptare

Estetic

Preul de cost

DICOR

Rezisten
flexural
120-130MPa

bun

acceptabil

crescut

IN CERAM

360^50MPa

bun

acceptabil

crescut

OPTEC-HSP
CEREC

120-140MPa
120-450MPa

bun
bun

excelent
bun

sczut
cel mai crescut

CELAY

120^50MPa

excelent

bun

crescut

CERAPRESS

140-160MPa

bun

excelent

sczut

IPS EMPRESS
OPC

140-160MPa
140-160MPa

excelent
excelent

bun
bun

crescut
moderat

Sistem

Exist la ora actual patm familii principale de ceramic sinterizat, turnat, presat i
frezat.

207
1. Sistemul Dikor
Restaurrile din sticl ceramic (Dicor,Cerapearl) necesit un echipament special i costisitor.
Sticla este compus din SiO^, K^O, MgO i cantiti mici de Al^O^ , ZrO^, adugate pentru a crete
rezistena, precuin i un agent fluorescent pentru ai crete calitile estetice. MgF2 acioneaz ca un
agent de nucleaie pentru devitrificare.Inlay-ul din sticl ceramic se confecioneaz utiliznd tehnica
cerii pierdute. Macheta de cear se ambaleaz cu masa de ambalat fosfatic i se arde la 900 C timp de
30 de minute. Blocul de sticl prefabricat se nclzete la 1360 C i se toam ntr-un aparat de tumat cu
motor centrifugal. Tumtura se reambaleaz ntr-o matrice din material refractar i se ceramizeaz printrun tratament termic ntr-un singur timp, pe o durat de ase ore la 650-1075 C. n acest interval sticla se
va transforma ntr-o pies cristalin, compus dintr-o mas dens de cristale foarte subiri de tetra-siliciu
fluoro-mic (K2Mg5Sig02F4). Aceste cristale tip mic au o flexibilitate ce contribuie la creterea
rezistenei la propagarea fisurilor m masa ceramic. Pentru asigurarea unei estetici deosebite pot fi
utilizate patru arderi succesive cu porelan de placare. uJi Avantajele sticlei ceramice sunt: adaptare
marginal i estetic bun, biocompatibilitate excelent, conservarea structurilor dentare, usurina de
fabricaie. Dezavantajele se refcm la timpul de lucm ndelungat, necesitatea imui echipament special i
preul de cost crescut.
2.Sistemul Cerestore
Descris de Sozio i Ryley n 1983, sistemul utilizeaz un model de rin epoxi i o ceramic cu
nucleu aluminos care se va injecta. Formarea complexului MgAlOs ce ocup o mare parte din volum va
compensa contracia de ardere. Peste acest nucleu, ce se arde timp de 14;
ore, se va aplica ceramic 'de placare m maniera uzual. Rezistena este mult mbuntit, adaptarea
marginal este excelent, dar tehnica este mai laborioas, echipamentul necesar mai sofisticat i preul de
cost este crescut. Sistemul Cerestore a fost retras de pe pia datorit parametrilor mecanici
necorespunztori. Sistemul All-Ceram (Innotek, Lakewood) nu s-a putut nici el impune, dei a prezentat o
rezisten mecanic mai bun.
3.Sistemul IPS-Empress(I,II) (Ivoclar)
Sistemul utilizeaz o tehnic de injectare similar sistemului Cerestore. In locul nucleului
aluminos, IPS-Empress este o sticl special ce conine ageni lateni de nucleaie de ordinul micronilor i
se prezint sub form de cilindri preceramizai n diferite nuane Vita. Printr-un proces controlat de
cristalizare al matricei de sticl, materialul va cpta o rezisten deosebit. Ceramica leucitic se
injecteaz la cldur i sub presiune ntr-o pres special. Iniial se obine un nucleu, peste care se aplic
straturi succesive de ceramic.
Avantajele acestui sistem constau m estetic deosebit (toat gama coloristic Vita), stabilitate
cromatic i dimensional bune (nu se contract prin procedeul de presare). Este eliminat procedura
ceramizrii, facndu-se economie de timp i bani fa de sitemul In-Ceram.
Un studiu m vivo efectuat de Tidehag (168) a evideniat calitile inlay-urilor ceramice IPS
Empress, att n ceea ce privete integritatea marginal dup doi ani de utilizare clinic, ct i stabilitatea
cromatic, pstrarea strii de suprafa i a formei anatomice.
4.Sistemul In Ceram (Vita)
Introducerea sistemului In Ceram reprezint un moment de cotitur n istoria restaurrilor
ceramice, asigurndu-se asocierea elementelor estetice cu caliti mecanice deosebite, crendu-se
posibilitatea realizrii de proteze fixe integral ceramice att m zona frontal, ct i m cea lateral. Primele
ncercri s-au facut m 1985 de catre Sadoun, iar comercializarea a nceput n 1990.

208
Principalele avantajese refer la: biocompatibilitate, adaptare marginal superioar fa
de alte tehnici, estetic deosebit, economie 4e esuturi dentare i n special rezistena mecanic
net superioar (162-182 MPa).
Sistemul este reprezentat de un nucleu (infrastructura) ce conine particole fine de A1203.
Dup un proces de ardere controlat timp de zece ore ntr-un cuptor special (Inceramat- Vita),
peste acest nucleu se infiltreaz pnn capilantate matncea de stld, ce va fi supus unui tratament
termic timp de patru ore, realizndu-se aa numita ardere de infiltrare. Prin acest proces, nucleul
se transform dintr-o mas alb, opac, ntr-o mas ceramic rezistent, de culoare caramel.
Conform acestei tehnologii se obine o restaurare redus, conturul final fiind defmltivat prin
aplicarea de straturi succesive de dentin i smal Vitadur N, urmat de arderi succesive.
Dezavantajele sunt reprezentate de preul de cost crescut, necesitatea unui echipament
special i a unei tehnici laborioase.
Cei zece ani de recul clinic ne permit s afrmm c aceast tehnic face parte integrant
din arsenalul terapeutic ce st la dispoziia medicilor stomatologi. Sadoun a evideniat, m urma
unor studii statistice pe o durat de apte ani (1987-1993), c din cele peste patru mii de,
ckmcntc analizatc, riscul fracturaiei este sub 1%.
mbuntirea proprietilor mecanice prin adugarea zirconiului a permis realizarea
protezelor fixe de mic ntindere.
Sistemul Spinelle, al crui nucleu este reprezentat de alumin ncrcat cu magneziu, a
permis realizarea de inlay-uri i onlay-uri ce satisfac concomitent principiile de estetic,
rezisten mecanic i adaptare marginal.
Sulaiman i colab. au facut un studiu comparativ privind adaptarea marginal ntre
diferite sisteme de inlay-uri ceramice: In Ceram, IPS Empress. Rezultatele studiilor in vivo i m
vitro confirm performanele acestor sisteme integral ceramice (160).
5. Sistemele CAD-CAM

Introducerea sistemelor CAD-CAM (de concepie computerizat i elaborare programat


a reconstituirilor ceramice) reprezint o adevrat revoluie n stomatologie. Prin aceasta se poate
conforma i fabrica un inlay ceramic m cabinet ntr-o singur edin, fr intervenia
laboratorului. Sistemele CAD-CAM vor f tratate detaliat m capitolul 21.
Exist la ora actual o mare varietate de materiale i tehnici de reconstituire a dinilor cu
afeciuni coronare. Pentru a asigura succesul terapeutic pe termen lung este foarte important s se
dccid cea mai bun variant m funcie de indicaia precis i condiiile clinico-tehnice i
fmanciare disponibile (tabelul 7.7.).

7.2. RESTAURARI EXTRACORONARE


Restaurrile extracoronare reclam sacrifcii mai importante de esuturi dure
dentare, realizndu-se aproape exclusiv prin tehnici indirecte care implic laboratorul de tehnic
dentar Restaurrile coronare sunt dominate de coroanele de nveli. Exist i foarte multe

209
situaii clinice cnd suprafeele vestibulare ale dinilor sunt integre i/sau acceptabile din
punct de vedere estetic, fiind compromise doar celelalte suprafee. n aceste cazuri se indic
coroanele pariale 3/4 sau 4/5 metalice, iar m ultimul deceniu din sisteme mtegral ceramice,
ceromeri sau integral polimerice" (Targis-Vectris). Datorit preparaiilor mai simple, ct i
pentru a rcaliza venituri mai uor, practicienii prefer tot coroanele de nveli. Rezult c ar fi
necesar s ne schimbm viziunea asupra indicaiilor coroanelor de nveli, care ar trebui realizate
doar cnd suprafeele vestibulare i/sau linguale au fost restaurate anterior, prezint fracturi, sau
sunt subminate, sau cand lipsa de substan care conduce la conformarea istmului ocluzal
depete 1/2 din distana intercuspidian.
Tubelnl 7.7.
Comparaie ntre diferite materiale i tehnici de restaurare intracoronar.
Material
restaurator

Avantaje

Dezavantaje

Pre/tehnic
SUA ($)

n Pre/clinic
SUA ($)

Total

Amalgam

Stabilitate
Inestetic, teama
durabilitate, pret deHg
mic

100$

100$

Rini
compozite

Estetic
pre mic

135$

135$

Inlay-uri aur

Rezistena n
timp, procedeu
clasic
Estetic,
biologic

125$

320$

455$

225$

325$

550$

160$

335$

495$

' 150$

325$

475$ '

200$

325$

525$

150$

220$

370$

Inlay-uri
ceramice
electroformate
Inlay-uri titan

Inlay-uri
ceramice
(frezate)

bun, Durabilitate
scazut

Inestetic,
conductor
termic
Costul crescut
al
noii
tehnologii
Biocompatibil, Inestetic
termoizolant
Estetic, stabil

Investiia
tehnic,
adaptarea

Inlay-uri
Estetic
i Adeziune
ceramice (arse, rezisten bun imperfect
n
presiune)
anumite zone
Inlay-uri
compozit

Estetic bun, Longevitate


pre mai mic
mai mic

La limita dintre restaurrile intra- i extracoronare se afl faetele ceramice, proteze


unidentare venite mai recent n aceast categorie. Ele sunt mai puin cunoscute n ara noastr, iar
ca frecven se situeaz, alturi de incmstaii, pe ultimul loc.

210

7.2.l. FATETE VESTIBULARE


Procedeul de faetare sau tehnica faetelor (Laminates sau Veneer-urile) a aparut
urmrindu-se ideea sacrificiului minim de esut dentar sntos, n situaia efecturii unor
corecturi estetice in zona frontal.
Faetele sunt practic jumti de coroan care inloculesc smalul dislocat de pe faa
vestibular (faetele vestibulare) i de pe feele proximale (faetele moderne totale). Faetarea
elimin prepararea circular de pe faa oral, unde in zona cingulum-ului raporturile unui
eventual prag ar putea periclita integritatea camerei pulpare, diminund concomitent rezistena
bontului.
Faetele vestibulare au fost confecionate la nceput din rini acrilice (Frank Faunce
1970), ulterior din RDC, pentru ca la ora actual marea lor majoritate s fie realizat din
ceramic.
Faetele acrilice nu au avut succes de durat i nu s-au impus. Ulterior, odat cu apariia
RDC, aceste materiale au inlocuit rinile acrilice.
Faetele din RDC pot fi realizate direct de ctre medic in cavitatea bucal a pacientului
sau indirect, realizate n laborator pe baza unei amprente.
Avantajele faetelor din compozit se refer la:
-Economie de esuturi dentare.
-Riscul minim de iritaie pulpar.
-Posibilitatea de relipiri, optimizri n caz de deslipiri.
-Efect estetic mulumitor, dar nu de durat.
Absena unei transluciditi naturale poate conduce spre un aspect lipsit de via", tem.
n plus aceste materiale au o rezisten mult mai sczut la uzur i sunt susceptibile la retenia
de plac bacterian.
Faetele ceramice combin cerinele conservative cu cele de stabilitate cromatic,
biocompatibilitate, rezisten la uzur i retenie sczut de plac bacterian. Acestea pot mima
transluciditatea dintelui natural i asigur stabilitatea conturului i a culorii cu risc minim de
iritaie gingival. Stabilitatea faetelor ceramice s-a mbuntit mult odat cu adoptarea
conceptului de gravare acid a ceramicii. Faetele ceramice vor fi abordate pe larg in capitolul
21. n cele ce urmeaz vom trata pe scurt faetele din materiale compozite care au pierdut mult
teren in detrimentul celor ceramice, ele fiind azi realizate doar din raiuni economice.
Indicaii:
- prezena de fisuri amelare;
- anomalii de form;
- distrofii dentare de pe faa vestibular;
- anomalii de form (cu precdere pe incisivul lateral);
- nchideri de diasteme;
- dini cu obturaii mari pe faa vestibular, dar cu faa oral indemn.
Contraindicaii:
- predispoziie la carii dentare;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------'Faet total- termen propus de Rousse J. S. pentru faetele care acoper att faa vestibular ct
i ntreaga arie de contact intinzndu-se spre oral
211

- igiena bucal defectuoas sau nexistent;


- prezena unor obturaii coronare masive;
- bruxismul.
nainte de prepararea feei vestibulare se face o igienizare a ntregii regiuni, dup care se
ndeprteaz eventualele obturaii frontale.
Dup aplicarea a mii de faete, Christensen (1998) a ajuns la concluzia c n discromiile
scvere tetraciclinice, sau cnd stigmatele distrofice afectcaz structural coroanele dentare (cu
toate c suprafeele orale sunt integre), se obin rezultate mult mai bune cu ajutorul coroanelor de
nveli dect prin faetare.
Suprafaa preparat pentru o faet din compozit se va situa pe ct posibil in grosimea
smalului, astfel nct s realizeze un contact ct mai mare cu CD i va fi lipsit de zone
retentive, respectiv unghiuri ascuite. Suprafaa preparat va fi uor convex spre marginea
incizal, ct i pe suprafeele proximale spre aria de contact. n cazul unor suprafee proximale
necolorate i intacte preparaia va respecta suprafaa de contact. Reducerea marginii incizale va fi
de cel puin 1,5-2 mm nedepind, pe ct posibil, limita jonciunii amelo-dentinare. Preparaia se
va prelungi i pe faa palatinal pentru a proteja marginea faetei i a preveni efectul de pan ce
ar putea apare n cursul micrii de propulsie (fig. 7.12).

Fig. 7.12. Reprezentare schematic a tehnicii de faetare: a. dimensiunea iniiala;


b. aspectul dup preparare; c. conservarea dimensiunii mezio-distale iniiale

La periferia preparaiei - gingival, proximal i palatinal - pragul va fi bine reprezentat i


va fi rotunjit - chanfrein. Adcimea de preparare va fi cuprins ntre 0,3 - 0,7 mm, in funcie de
gradul de discromie i poziia dintelui, iar granulaia frezelor diamantate utilizate va fi cuprins
ntre 70 i 100 . Nu este necesar o finisare ulterioar etapei de preparare.
Amprentarea se face conform uneia din tehnicile uzuale din protezarea fix (amprent de
corecie- washtechnique). Se utilizeaz elastomeri de sintez in dou consistene (n special
siliconi cu reacie de adiie sau polieteri).
Dup amprentare se va realiza o faet provizorie prin adaptarea unei faete prefabricate
de policarbonat, fixarea acesteia realizndu-se cu un ciment provizoriu fr eugenol.
Confecionarea faetei se poate face dintr-o multitudine de RDC destinate tehnicilor de
restaurare indirect, dar i din polisticle sau ceromeri.
Adaptarea de finee a faetei ceramice poate fi obinut prin evidenierea i eliminarea
prin lefuire atent a unor zone de contact de la interfa. Evidenierea ariilor de contact se face

cu ajutorul spray-ului sau a unei pulberi de contact (de ex. stearat de zinc) care se aplic pe
suprafaa preparat a bontului, peste care se preseaz uor cu degetele i se rotete faeta.
212

Punctele colorate care apar pe suprafaa interna a faetei se vor elimina prin lefuire, obinnduse suprafa ct mai mare de contact intirn ntre srnal i cerarnic.
Dup izolarea bonturilor, de preferat cu dig, se graveaz suprafaa amelar cu acid
ortofosforic, dup care se spal i se usuc. Zonele de dentin descoperite se acoper cu un
adeziv dentinar. Pentru fixarea adeziv se pot utiliza cimenturi cu mecanisme duble de iniiere
sau un ciment compozit cu iniiere chimic. Aplicarea cimentului se face n strat subire, iar
aplicarea faetei se face sub presiuni digitale rotative. Presiunea manual se face cel puin 1
minut. Aplicarea sursei luminoase se ncepe dinspre palatinal. n acest mod reacia de
polimerizare va fi declanat de la nivel amelar, iar n urma contraciei de polimerizare faeta
va fi atras nspre suprafaa de smal preparat. Fotopolimerizarea dureaz cte 1 minut
pentru fiecare parte (din cele 3 direcii).
In final se va elimina excesul de ciment cu ajutorul unor instrumente diamantate fine, se
verific ocluzia i se trece la manopera de finisare i lustruire (cu gume, discuri i past).
Dezavantajele faetelor de compozit
Printre inconvenientele cele mai des incriminate se numr modificrile cromatice, att
la marginca gingival, ct i in restul zonei de nchidere marginal.
Uneori apar chiar i modificri cromatice ale faetei nsi.
Exist i posibilitatea deslipirii faetelor, care se petrece de cele mai multe ori atunci
cnd preparaia const in mai mult de 50% suprafee de dentin.
Fracturile la nivelul marginii incizale sunt alte inconveniente ce pot apare.

7.2.2. COROANE PARIALE


- Coroanele pariale sunt proteze unidentare care pot fi utilizate ca atare sau ca
elemente de agregare (mai ales meziale) n restaurarea edentaiilor reduse. Principalele
caracteristici ale coroanelor partiale sunt:
- pstreaz o bun parte din particularitile estetice ale dintelui natural;
- nu necesit preparaii intempestive;
- permit verificarea ulterioar a vitalitii dintelui;
- limitele marginale ale coroanei sunt plasate in zone de autocurire;
- preparaia marginal (supragingival) se face sub control direct (vizibil).

7.2.2.1. GENERALITATI

Coroanele pariale sunt restaurri unidentare tumate din aliaje metalice sau din mase
ceramice care acoper dou sau mai multe fee ale dintelui, lsnd liber cel puin una dintre ele
(de obicei faa vestibular). Agregarea lor fiind mai mult extratisular, ele au fost cunoscute n
trecut i sub numele de onlay-uri.
213
In funcie de numrul feelor coronare acoperite se disting multiple variante, cele mai
cunoscute fiind coroana 3/4 la dinii frontali i 4/5 la dinii laterali. Exprimarea sub form de
proporii reflect numrul de fee acoperite din cele existente.
In ordinea frecvenei, coroana parial se indic pe canin, premolar i incisivul central
superior. Se pot aplica i pe molari dac este cazul; de exemplu, pe unii molari mandibulari
oralizai (cnd se lefuiete faa vestibular i nu cea oral, greu accesibil din cauza lingualizrii
exagerate) sau pe unii molari maxilari (atunci cnd se pretind rezolvri estetice deosebite).
Dup numrul suprafeelor coronare acoperite difereniem urmtoarele tipuri de coroane
pariale:
1. Coroanele pariale 1/2: sunt specifice zonei frontale acoperind suprafaa oral pn la
nivelul marginii incizale i jumtate din suprafeele proximale;
2. Coroanele pariale 3/4: acoper in totalitate suprafeele proximale ale dinilor laterali,
suprafaa oral i suprafaa ocluzal pn la nivelul cuspizilor vestibulari. Suprafaa vestibular
integr rmne complet vizibil;
3. Coroanele pariale 4/5: sunt specifice pentru dinii laterali acoperind in plus fa de
coroana parial 3/4 i marginea ocluzal a suprafeei vestibulare. Au un pronunat caracter
retentiv;
4. Coroanele pariale 7/8: sunt indicate la molarii superiori, acoperind toate suprafeele,
n afar de jumtatea mezial a suprafeei vestibulare care constituie poriunea fizionomic a
restaurrii.
Suprafeele lefuite sunt acoperite de restaurarea care formeaz un semicilindru i se
sprijin pe un prag semicircular. Ca mijloace de retenie sunt menionate anurile i puurile
parapulpare n care ptrund nervurile, respectiv pinurile coroanei pariale.
Ideea utilizrii coroanelor pariale este aceea de a pstra placajul natural" al dintelui.
Pornind de la aceast idee nu este incorect includerea in cadrul coroanelor pariale a
demodatelor coroane fenestrate (Belkin sau Basket crown).
In comparaie cu coroanele de nveli totale, coroanele pariale prezint urmtoarele
avantaje:
- Conservarea esuturilor dentare printr-o preparare mai economicoas.
- Pstrarea aspectului estetic conferit de culoarea, forma i transluciditatea smalului
suprafeei vestibulare libere.
- Marginile coroanei pariale, in mare parte se gsesc n zone accesibile ceea ce permite
finisarea lor de ctre medic i igienizarea de ctre pacient.
- Cea mai mare parte a marginilor coroanei pariale nu se gsesc n vecintatea imediat
a anului gingival, reducndu-se astfel riscul iritaiilor parodontale.
- Adaptarea pe bont, n cursul fixrii, se face cu mai mult uurin, deoarece nu apare
efectul hidraulic ca la coroana total.
- Controlul adaptrii se poate face prin inspecie la nivelul marginilor vizibile.
- Se poate testa vitalitatea pulpei, faa vestibular rmnnd accesibil.
Avantajele menionate indic coroana parial ca o alternativ a coroanei totale in

situaiile clinice ce pot evita acoperirea total i nu pretind o prea mare retenie i rezisten
mecanic.

214

7.2.2.2. AVANTAJE, INDICAII I CONTRAINDICAII


Indicaiile i avantajele care pledeaz pentru o astfel de restaurare protetic parial se pot
sistematiza dup cum urmeaz:
- prin meninerea suprafeei vestibulare se obine un efect fizionomic deosebit, dublat de
pstrarea vitalitii pulpare;
- sacrificiul de esut dur dentar este mai redus comparativ cu o coroan de nveli sau cu o
incrustaie tip MOD, care presupune o adncime ocluzal considerabil;
- creterea rezistenei la fractur a dintelui prin protejarea metalic a esuturilor dentare
restante (foarte important n cazul unor distmcii coronare);
- cu ajutorul coroanelor pariale se pot uor reconstitui (ca i in cazul coroanelor de nveli)
contactele ocluzale i proximale;
- inserarea se face uor i clar in poziia corect datorit nervurilor, a pinurilor i a pragurilor
cervicale;
- datorit reteniei optime (fig. 7.13.) i a poziiei de inserare foarte bine definit, indicaiile
coroanei partiale se extind ca element de agregare n edentaii reduse sau ca ancor in protezarea
mobilizabil.

Fig. 7,13. Retenia unei coroane pariale este direct proporionala cu gradul de ncercuire axial a preparaiei -a)
maximul fiind atins de coroanele de nveli. b) Retentia poate fi crescuta prin realizarea de anuri pe suprafeele
laterale i pe suprafata ocluzala.

- coroana parial se afl n contact limitat cu marginea gingival, micorndu-se prin aceasta
riscul iritaiei parodontale;
- prin solidarizarea mai multor coroane pariale se realizeaz sisteme de contenie pentru
imobilizarea dinilor n boala parodontal;
Contraindicaiile se refer la urmtoarele situaii:
- dac exist un indice de carie mare i/sau igien necorespunztoare;
- coroane cu dimensiuni cervico-ocluzale reduse, care pericliteaz retentivitatea coroanei,
distrucii coronare importante; nu pe canini maxilari cu pante incizale lungi, cu fee meziale i distale
scurte, care nu ofer suprafa suficient pentru crearea anurilor;
- dini devitalizai, cu modifcarea cromaticii, dini cu distrofii, displazii de smal, modificri de
culoare sau cu alte defecte vizibile pe faa vestibular;
- element de ancorare in zona cu solicitare ocluzal important sau n cadrul unor puni extinse;
- condiii tehnico-materiale necorespunztoare;
- n toate situaiile cnd prevaleaz factorul fizionomic, avnd n vedere c vizibilitatea
marginilor metalice ale coroanei pariale nu poate fi evitat n totalitate;

215

- cnd nu se poate realiza un paralelism ntre axul de inserie al coroanei pariale i ceilali stlpi
ai unei proteze pariale fixe;
- volumul mai mare al camerei pulpare, n special la tineri, contraindic utilizarea coroanei
pariale, deoarece crearea in adncime a anurilor poate s pericliteze vitalitatea pulpar;
- tipul ocluziei reprezint un factor important, putnd s duc, n cazuri nefavorabile, la
descimentarea coroanei pariale. In astfel de situaii este indicat s se mreasc adncimea anurilor i
s se reacopere marginile incizale i ocluzale ale dinilor cu metal, renunndu-se parial la aspectul
fizionomic.

7.2.2.3. TIPURI DE COROANE PARIALE


Forma conceptiv a coroanelor pariale a evoluat de la simpla coroan fenestrat pn la formele
foarte precise, actuale (turnate) care presupun prepararea unor anuri ocluzale respectiv a unor puuri
parapulpare i a unui prag circular QWC constituie mijloacele principale de retenie coronar.
Coroana fenestrat, fig. 7.14, reprezint un hibrid cap/coroan decupat vestibular care se
inser peste coroana dentar nepreparat n zona cervical sub forma unui prag semicircular. Nu se mai
realizeaz azi, deoarece nu mai corespunde din punct de vedere funcional cerinelor actuale.
Coroana CARMICHAEL, fg. 7.15, prezint o retentivitate redus fiind contraindicat ca
element de agregare in cadrul unei puni. Nu exist o preparaie cervical sub form de prag circular i
nici anuri parapulpare.

Fig. 7.14. Coroana fenestrata este o capa decupata pe


faa vestibular. Prezinta cea mai simpla forma de
retenie, riscul apariiei cariilor este foarte mare (63).

Fig. 7.15. Coroana parial tip Carmichael este o


coroan turnata. Retenia ei redusa se bazeaz
exclusiv pe ncercuirea bontului. Coroana cu pinteni
a lui Vest (haurata pe schema) seamana cu cea a lui
Carmichael: are doi pinteni orientai spre radacina
(63).

216

Coroana preconizat de Carmichael este o coroan parial turnat, far retenii (anuri, puuri,
trepte) i prag. Retenia se realizeaz prin efectul de cuprindere lateral a preparaiei. Necesit cea mai
redus preparaie, de aceea are i o retenie mai slab, motiv pentru care se folosete mai rar ca element de
agregare. Coroanele pariale satisfac avantajele unei obturaii ntinse pe mai multe suprafee, reducndu-se
pericolul de fracturare a esuturilor coronare restante.
Coroana lui Vest - seamn mult cu cea a lui Carmichael, prezentnd in plus dou prelungiri
(gheare) nspre zona retentiv de sub colet. Preparaia nu presupune existena unui prag circular i nici
anuri parapulpare.
Coroane pariale cu anuri, puuri, trepte (umr) de retenie
Acest gen de coroane pariale prezint cel mai bun mecanism de retenie., rezisten i stabilitate
proprie (fig. 7.16). Posed un sistem de retenie distinct fa de suprafeele preparaiei, cu rol de meninere
si sprijin.

Fig. 7 16 Rczistenta mecanica a coroanelor pariale; a. coroana sub forma de inel nchis;
b. cuprindere partiala cu retenie mecanica: c. scmiinel fara retenie mecanica; d. retenie asigurata prin puuri
(anuri) proximale; e- i f. retentie asigurata prin ndoirea marginilor coroanei; g. principiul de rctenie prin anuri
i trepte utilizat la coroanele pariale folosite ca filemente de agregare ; h. principiul mecanic al coroanelor pariale
(82).

anurile, puurile i treptele stau la baza majoritii coroanelor partiale moderne. Dintre acestea
menionm coroana preconizat de Rank prevzut cu dou anuri axiale i puuri parapulpare i
coroana lui Brekhus care are anuri axiale parapulpare unite pe suprafaa ocluzal cu un an ocluzal i
prag circular cervical. Coroana lui Brekhus deriv din coroana jacket. Pragul este parial circular (treapt)
i se face pe faa oral i feele proximale, astfel nct s nu fie decelabil dinspre vestibular. Se obine
astfel un bont partial cilindric, la care preparaia marginal (supragingival) urmrete conturul coletului,
respectiv al festonului gingival dc pc suprafeele respective, obinndu-se astfel stabilitatea coroanei n
sens orizontal.
Realizarea unor astfel de coroane constituie o provocare pentru orice tehnician, la fel cum
prepararea bontului nu este la ndemna oricrui medic stomatolog. Machetarea se face exclusiv pe
bonturi mobile (duplicate) din mas de ambalat de mare precizie. 0 coroan parial corect realizat nu
are voie s joace" pe bontul dentar, ea trebuie s fie retentiv far a ntmpina ns o rezisten la
inserare.
Coroana parial cu crampoane (Pinledge)
n afar de anuri, coroanele pariale pot prezenta drept mijloace suplimentare de retenie
crampoane parapulpare, agregate in puuri forate in dentin. Aceast coroan este denumit in
literatura de specialitate pinledge" spre deosebire de pinlay", care este o incrustaie (inlay)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------' John P. Carmichael (1856-1946) dentist din Milwaukee- USA

217

cu crampoane. Efectuarea ledge"-urilor, adic a treptelor ofer sprijin restaurrii fa de presiunile


masticatorii. Treptele se lefuiesc in unghi drept, perpendicular pe axul dintelui i innd cont de axul de
inserie al restaurrii. Treptele trebuie s in cont de mrimea camerei pulpare, de nlimea i grosimea
dintelui, de relaiile de ocluzie. Pinledge-urile se pot utiliza i ca elemente de agregare mai ales pe canin
i incisivul ccntral la maxilar i mai rar la mandibul pe incisivi i canini (datorit gabaritului mai redus al
incisivilor inferiori).
Puurile (pinhole), sunt efectuate pentru a recepta crampoanele, de obicei n numr de trei pentru
ca s formeze un tripod, destinat s reziste deplasrii, desprinderii sau rotaiei microprotezei (fig. 7.17).
Pinurile au de obicei diametre de 0,7-0,8 mm i o nlime de 2,50 mm.
Gradul de retenie depinde de numrul crampoanelor, diametrul i profunzimea puurilor
dentinare. De obicei se folosesc trei crampoane, dou incizale i unul la cingulum, circumscriind un
triunghi: stabilitatea este completat de dou trepte: una n treimea incizal, alta la cingulum.
Indicaii:
a) Pinledge-urile pot fi utilizate ca elemente de agregare in puni frontale, reduse ca ntindere, att
la maxilar, ct i la mandibul.
La maxilar:
- pe canin i incisivul central, atunci cnd lipsete
incisivul lateral;
- pe incisivul central i caninul din partea opus,
pentru nlocuirea unui central i lateral;
- pe caninul maxilar cu versante mezio i disto
incizale bine exprimate, unde pinledge ul cu crampoane
rezistente are de multe ori o retenie mai bun dect o coroan
mixt.
La mandibul:
- dac stlpii sunt indemni la carie, pinledge-urile
formeaz elemente de agregare de elecie atunci cnd trebuie
nlocuii doi incisivi centrali sau un incisiv lateral.
b) Coroanele pariale agregate prin crampoane,
solidarizate ntre ele, pot constitui sisteme de contenie n
tratamentul bolii parodontale, cu dini mobili, ndeosebi atunci
cnd se aplic pe grupul dinilor frontali maxilari sau
mandibulari.
c) Reconturate morfologic pe feele orale ale caninilor
Fig. 7.17. Pinledge-treptele i puurile n sau incisivilor, pinledge-urile pot oferi sprijin i ancorare
care patrund crampoanele cu gabarit protezelor partiale mobilizabile
corespunzator (schema dupa Le Huche)
In urma lefuirii spre proximal rezult o creast in
form de dalt care trebuie netezit, iar marginea incizal i
unghiurile se bizoteaz uor, sau mai accentuat spre oral, cnd puurile se plaseaz la acest nivel.
Variante ale pinledge-ului. Preparaia descris anterior nfieaz metoda clasic. Exist mai
multe posibiliti de realizare a pinledge-ului, ntre care i variante care combin reteniile prin anuri cu
puuri. Pot fi reinute urmtoarele posibiliti:
dac una din feele proximale este liber (far dinte adiacent) se poate nlocui, la nivelul
respectiv, cramponul cu un an. Este aa-numita preparaie mixt, rezultnd un pinledge cu dou
crampoane i cu un an.

218

se poate suprima puul din cingulum i nlocui prin dou anuri proximale reunite printr-unul
transversal.
Statica ancorrii cu mijloace suplimentare
Coroanele pariale far mijloace suplimentare de retenie nu prezint o stabilitate prea mare la
forele transversale i ocluzale, de aceea, la ora actual aproape c nu se mai execut coroane pariale fr
mijloace suplimcntare de retenie.
Retenia mpotriva forelor de desprindere ocluzale
Retenia ideal valabil i in cazul coroanelor de nveli este asigurat de o preparaie paralel a
pereilor axiali, care determin o friciune maxim. Pe lng faptul c este foarte greu de realizat, n cazul
coroanei de nveli, preparaia sub form de bont cilindric determin apariia fenomenului de piston.
Astfel cimentul i chiar aerul poate rmne blocat ntre suprafaa bontului i interiorul coroanei, aceasta
neadaptndu-se n zona cervical. Acest efect de piston dispare la coroana parial, astfel nct este de
dorita realizarea unei preparaii circulare ct mai paralele. anurile axiale parapulpare mresc suprafaa
de retenie, iar anurile ocluzale asigur o rigidizare a construciei metalice, mpotrivindu-se forelor care
au tendina de desprindere din zona cervico-vestibular (fig. 7.18. a).
Creterea reteniei i a rezistenei la ncovoiere se poate obine cu ajutorul crampoanelor
parapulpare care sunt orientate paralel cu nervurile ramei metalice. (fig. 7.18. b).
Retenia mpotriva fortelor de desprindere
orientate spre oral este asigurat (ca i in cazul
rezistenei mpotriva forelor de desprindere orientate
spre ocluzal) de nervurile proximale i ocluzale, dar i
de pinurile parapulpare care se opun i desprinderii
prin traciune transversal n zona cervico
vestibular.
Retenia mpotriva ncovoierii sub aciunea unor fore
de torsiune n situaia cnd o coroan parial este
utilizat ca element de agregare, se asigur doar de
Fig. 7. 18. Reprezentare schematic a principiului
prezena unei rame ocluzo-aproximale (fig. 7.19. a)
de
ncercuire simpl care nu asigura o stabilitate
care rigidizeaz construcia metalic.
suficienta
coroanelor parpale la forele transversale i
Preparaia cervical circular ofer mai
ocluzale
(a)
Prezenta nervurilor nMiale care culiseaz
multe
avantaje:
ngroarea
marginal
a
n
anurile
parapulpare penriitc o inbunattiie
semicilindrului, o sprijinire eficient sub aciunea
forelor ocluzale, creterea rezistenei mpotriva
forelor de ncovoiere, respectiv o delimitare exact a preparaiei
in zona
cervical. coroancloi paiiale
considcrabil
a stabilitSn
Protecia fa de forele masticatorii este, de asemenea,
realizat
prin
preparaia tipic descris mai
(b)
sus (prag circular, puuri parapulpare i anuri axiale i ocluzale) care asigur coroanei o stabilitate
apropiat de cea a unei coroane de nveli. Clciul lui Ahile" l reprezint trecerea de la metal la
smal n zona incizal respectiv vestibulo-ocluzal. Ambele componente, att coroana, care are o
grosime insuficient i este deformabil datorit ductibilitii aliajului, ct i vrful cuspidului sau
marginea incizal, sunt periclitate de forele masticatorii care acioneaz ca o pan la nivelul interfeei.
Este necesar, deci o protecie a marginii incizale (n zona frontal) sau a cuspidului vestibular (n zona
lateral) (fig. 7.20.). De reinut - statica ancorrii coroanelor pariale;

219

Retenia mpotriva forelor de desprindere ocluzal


- perei axiali paraleli, anuri i puuri parapulpare;
- fore mari de frecare datorit inseriei paralele;
- prelungirile sub form de pinteni sunt nefavorabile;
Retenie mpotriva forclor de desprindere orale
- semicilindru simplu nu rezist;
- anurile pe suprafaa ocluzal sunt necesare;
- rigidizare mpotriva incovoierii.

Fig.7.19. anurile axiale sunt unite cu un alt an ocluzal care permite realizarea unei "rame metalice", crescnd
rigiditatea coroanei i rezistena n zona eervicala la forele transversale de desprindere (a); creterea rezistenei la
ncovoiere se obine cuajutorul pinurilor parapulpare (b); prag, ram i puuri (c)

Fig. 7.20. Protecia marginii incizale se face


prelungind rama rnetalic i pe faa vestibular
pn la o distan minim de 0,5 nim fa de
marginea incizal, n detrimentul aspectului
fizionomic.

Retenia mpotriva ncovoierii


- ram de rigidizare;
- prag circular, eventual nclinat spre
interior";
- protejarea cu o
ram a cuspizilor
vestibulari (marginilor incizale);
- eventual anuri axiale duble;
Retenie mpotriva torsiunii
- anuri axiale, ocluzale, puuri parapulpare,

prag circular;
- inserie unic - adaptare exact pe
bont;
Rezisten la forele masticatorii
- ram metalic, 0,5 mm, pe faa
vestibular;
- aspect inestetic, rama fiind vizibil.

220

7.2.3. COROANE DE NVELI


Metoda de terapie prin acoperire total apeleaz la coroana de nveli care se agreg la
suprafeele coroanei dentare pc carc o acoper n totalitate. Coroanele de nveli prezinta ponderea cea
mai mare att n rndul protezelor unidentare, ct i n rndul protezelor pariale fixe. Realizndu-se din
diverse materiale i apelnd la tehnologii diferite, pot rezulta o multitudine de tipuri: metalice,
nemetalice (acrilice, compozite, ceramice) i mixte.
Coroanele metalice se pot confeciona prin turnare (cu sau far grosime dirijat), tanare
(procedeu istoric care se practic azi izolat) i printr-un procedeu combinat (tanarea inelului i
tumarea capacului) la coroanele din dou buci.
Coroanele nemetalice, estetice sau fizionomice din polimeri, materiale compozite sau ceramic
se realizeaz prin polimerizare, sinterizare sau frezare (mecanic sau computerizat).
Coroanele mixte prezint o component metalic (diferite aliaje cu destinaie specific
protezelor pariale fixe) i un placaj care poate f acrilic., compozit sau ceramic.
Toate coroanele de nveli se agreg la preparaia dentar, de care se fixeaz prin cimentare. Ele
se pot agrega i la stlpii implantelor de care se pot fixa prin nurubare sau cimentare.

7.2.3.1. COROANE DE NVELI METALICE

Denumirea de coroane de nveli" se refer la faptul c ele acoper n totalitate suprafeele


preparate ale unui bont natural sau ale unui bont artifcial, parte component dintr-un DCR. Exist
ns o variant a coroanelor de nveli care nu respect principiul de acoperire total a suprafeelor
dentare. Aceast variant este cunoscut sub numele de coroan ecuatorial. Ea acoper faa ocluzal i
toate feele axiale pn la nivelul ecuatorului anatomic.
Primele coroane de nveli metalice au fost preconizate de Claude Mouton (cap de aur-1746) i
de William Newton Morrison (coroana din dou buci-1869), fratele mai mare al celui care a lansat
tvrul de picior (James Beall Morrison). Coroana original conceput de W. N. Morrison era alctuit

dintr-un inel din tabl de aur de care era sudat un capac ocluzal de asemenea tanat. In literatura de
specialitate aceast protez unidentar oste cunoscut sub denumirea de coroan cu capac". Ulterior
piesa ocluzal a fost tumat i lipit la inel.
Coroana turnat a fost preconizat de ctre Orton. Ea a aprut la nceputul secolului trecut ca
urmare a recunoaterii dezavantajelor majore ce caracterizau coroanele din doua buc i: instabilitate
mecanic, lezarea parodoniului marginal i rezistena ei sczut atunci cnd este utilizat ca element de
agregare.
Coroana turnat a lui Orton avea urmtoarele caracteristici: era o protez unidentar tumat
dintr-o singur bucat, bontul era prevzut cu un prag situat mult supragingival, ea fiind confectionat
exclusiv i n totalitate prin metoda indirect.
Coroanele turnate actuale se deosebesc de coroana lui Orton prin faptul c terminaiile lor
cervicale, pot fi plasate i sub marginea liber a gingiei. Coroana turnat este reprezentantul tipic al
coroanelor de nveli metalice.

221
Tehnicile moderne de turnare asigur o adaptare optim pe bont i n zona terminal. Suprafeele
ocluzale pot fi conformate unei ocluzii funcionale. Dezavantajul ei major const, ca i n cazul coroanei
din dou buci, n faptul c este total lipsit de estetic, avnd astfel indicaie doar n zona de sprijin. Un
alt dezavantaj l constituie greutea ei mare, consumul mare de metal (mai ales cnd se lucreaz cu aliaje
nobile) n cazul restaurrii unor coroane voluminoase: de exemplu pentru un molar prim inferior
consumul poate depi uneori 5 g. Acest inconvenient a fost eliminat pentru prima dat de ctre Voss,
care a realizat coroane turnate cu grosime dirijat.
Indicaiile coroanelor de nveli metalice se pot grupa in dou categorii:
a)n scop de refacere morfofuncional a unei coroane dentare afectate i in scop profilactic;
b)n scop protetic;
a)Indicaii n scop de refacere morfofuncional i profilactice;
- dini cu distrucii coronare ntinse sau cu obturaii multiple, pentru consolidarea mecanic a
acestora;
- pricnd pierderile de substan dur dentar nu mai pot fi reconstituite prin obturaii, incrustaii
sau coroane pariale;
- pentru prevenirea proceselor de uzur dentar datorit, friciunii exercitate de elementele de
meninere i stabilizare a protezelor mobilizabile;
- ca mijloc de prevenie a cariilor secundare, circulare, de colet i multiple precum i in bruxism
pentru stoparea proceselor de autodistmgere a esuturilor dure dentare;
- pentru refacerea ariilor de contact cnd spaiul interdentar este de 2mm (se va confeciona o
coroan) sau mai mare de 2mm (cnd se vor realiza dou coroane pe dini vecini);
- n zonele de sprijin pe structuri dure dentare cu rezistena sczut la boala carioas pentru a
conferi o anumit protecie mecanic;
- n abrazii patologice, pentru reconstituirea i consolidarea reliefului ocluzal;
- n fracturi de cuspizi i perei ai dinilor din zona de sprijin;
- n reconstituirea morfologiei dentare n zonele de sprijin pentru refacerea i meninereaDVO;
- pentru refacerea reliefului ocluzal i a planului de ocluzie n terapia disfunciilor mandibulare
dup efectuarea coronoplastiilor.
b)Indicaiile protetice:
- ca elemente de agregare n protezarea fix;
- ca elemente de ancorare m protezarea mobilizabil;
- in scop de imobilizare (ca elemente ale inelor de contenie);
Contraindicaiile coroanelor de nveli vizeaz urmtoarele situaii:

- pe dini cu parodoniul marginal afectat, pn la rezolvarea i/sau finalizarea terapiei


parodontale;
- pe dini cu mobilitate dentar avansat;
- pe dini cu tratamente endodontice incorecte i/sau cu patologie periapical;
- in pierderi mari de substan dur care nu mai ofer retenia necesar acestui tip de restaurri
protetice i nici nu mai pot fi refacui prin DCR-uri;
- pe dini cu modificri de poziie peste 30 fa de cmpul ocluzal, care sunt supui unor
solicitri anormale permanente;
- pe dini cu resorbii alveolare care ating treimea apical;
- pe dini izolai far antagoniti;

222
- dini foarte scuri, care dup preparare nu mai prezint premize suficiente de retenie la pacieni
cu afeciuni generale care nu suport edine lungi de preparri

7.2.3.1.1. COROANE METALICE TURNATE

Coroanele tumate se pot confeciona att din aliaje nobile ct i din aliaje nenobile i titan. Dac o
coroan turnat are perei de grosime inegal, ea este cunoscut snb numele de ,,coroan cu grosime
total"; dac pereii sunt egal dimensionai, ea este denumit coroan cu grosime dirijat".
Coroana tumat cu grosime total se poate obine
prin diferite tehnici de machetare: picurare, rcire
gradat, adiie sau ambutisarea unui disc din
material plastic(fig7.21.).
Coroanele turnate cu grosime total
Au pereii laterali de dimensiuni mari i
neuniforme, avnd feele interioare in contact cu
bontul dentar. Intre suprafetele bontului i feele
interne ale coroanei apare friciunea, care-i
determin o stabilitate eficient. Variaiile de
temperatur sunt transmise in totalitate bontului,
ablaia ei fcndu-se cu dificultate.
Coroanele turnate cu grosime dirijat
Au perei laterali de dimensiuni egale Fig7.21Coroana de nvelis metalic cu grosime total: cei doi
(aproximativ 3mm), contactul cu bontul cuspizp de sprijin au o grosime de l,5mm.iarcuspizii deghidaj
realizndu-se n zona coletului (pe o nlime de Imm.
2 mm.) i pe suprafaa ocluzal (fig. 7.22.)
Intre suprafaa intern a coroanei i bont exist un spaiu care va fi ocupat de cimentul de fixare,
ceea ce diminueaz transmiterea brusc a variaiilor termice din cavitatea bucal. Ablaia acestui tip de
coroane se face relativ uor, fa de cel cu grosime total.
Coroanele cu grosime dirijat consum o cantitate mai mic de aliaj i se indic att ca proteze
unidentare, ct i ca elemente de agregare pe dinii din zona de sprijin, mai ales pe bonturile cu gabarit
cervico-ocluzal mai mare.
Cea mai indicat preparaie dentar pentru coroanele de nveli metalice este cea n chanfrein, cu
perei axiali uor convergeni spre ocluzal(fig. 7.23.), vezi cap. 12.4.
Modelele cu bonturi mobile se vor deretentiviza prin prepararea unui an circular cu o frez
globular dedesubtul pragului, dup care se trece la machetare. 0 metod precis de obinere a machetei

din cear este adaptarea pe bont a unei folii termoplastice, fig. 7.24. Bontul mobil se preseaz peste folia
termoplastic nclzit, ntr-o mas chitoas.
Dup rcire se ndeprteaz folia intem - cu rol de menintor de spaiu - i se reduce marginal cu
2 mm. Adaptarea se face cu cear, dup care se defnitiveaz modelajul ocluzal i axial dup regulile
tehnicii adiiei. Rolul foliei inteme este de a compensa contracia foliei termo-plastice, care survine in
timpul rcirii. Avantajul metodei const n faptul c folia termoplastic rigidizeaz macheta, care,
nearmat se poate deforma relativ uor.

223

Fig. 7.22. Reprezentare schematic a etapelor de realizare a unei coroane turnate cu grosime dirijata prin
adaptarea unei machete prefabricate: 1. adaptarea i scurtarea marginilor; 2. fixarea stopului ocluzal; 3. adaptarea
marginala intima pe aproximativ 1/3 din bont; 4. macheta ambalat; 5. datorita grosimii ocluzale reduse nu se indic
adaptri i/sau retuuri ale stopurilor dup tumare;

Fig. 7.23. Prepararea bonturilor n zona de sprijin n vederea acoperirii cu coroane de nveli metalice
turnate (schem): a-terminaia cervicala n chanfrein i pereii axiali paraleli asigur o friciune i retenie maxim,
ns provoaca fenomene de piston; b-perei axiali uor convergeni spre ocluzal; c-preparaia conica este
nefavorabila pentru stabilitatea i retenia coroanei;

224
De asemenea grosimea foliei asigur viitoarei coroane tumate o grosime minim necesar realizrii unei
bune rezistene mecanice.
Dup turnarea machetei, aceasta se dezambaleaz, se secioneaz tija (tijele) de turnare, se
sableaz, finiseaz i lustruiete. Coroana se dezinfecteaz, apol i se verific adaptarea (n cele trei sfere:
cervical, ocluzal i proximal) pe bont. Retentivitatea restaurrii turnate pe bont trebuie s fie asigurat
prin friciune i doar completat prin cimentul de fixare. Imposibilitatea inserrii complete a coroanei pe
bont se poate datora inexactitilor preparaiei, surplusurilor metalice din mteriorul coroanei, contactului
cu convexitile feelor meziale i/sau distale ale dinilor vecini. Decelarea zonelor (din interiorul
coroanei) care interfereaz prematur cu bontul se facea prin nnegrire cu negru de fum sau prin marcare
cu creioane speciale a interiorului protezei. Azi de cele mai multe ori se recurge la produi pe baz de
siliconi (de exemplu Fit-Checker GC).
Verificarea adaptrii axiale a coroanei vizeaz
modul in care are loc nchiderea marginala in zona
cervical. Dac preparaia este cu prag nu se admit
discrepane marginale decelabile macroscopic ntre
limitele preparaiei i proteza unidentar. n preparaiile
tangeniale, coroana nu trebuie s ptrund excesiv n
anul gingival (ischemia marginii gingivale), dar nici
s fie prea scurt lsnd
denudate
suprafeele
dentare preparate. Adaptarea axial nu poate fi
verificat exact nici cu sonda i nici prin radiografie.
Sonda
descoper
doar inexactitile grosiere.
Fig. 7.24. Tehnica simplificta de machetare a unei
Singura posibilitate real de a inspecta corect
coroane de inveli turnate, cu obinerea unui spaiu
adaptarea marginal este cea realizat pe dintele
ntre bont i machet; A) folie calibrata din
extras. Un astfel de studiu a fost realizat de ctre polietilen; B) ceara adaptat prin termo-turnare pe
Diisterhus (37) pe 100 de dini. Autorul a demonstrat bontul mobil; C) bontul cu folia i ceara se preseaza
ntr-un elastomer de consistena chitoas
c bonturile cu limite clare ale preparaiilor cervicale
(FORMKITT);
D) dupa ndeprtarea foliei (cu rol de
au prezentat o adaptare marginal net superioar fa
menintor de spaiu), macheta se adapteaz marginal
de cele preparate tangenial (fig. 7.25).
pe bont; E) ulterior se modeleaza suprafeele axiale i
Dusterhus mai trage dou concluzii ocante:
ocluzala
1. Precizia la nivel de 30-50 mm dintre
coroan i bont nu este realist. Circumferina
intem a coroanei este cu 0,7-1,3 mm. mai mare dect
circumferina extem a bontului.
2. In 18% din cazuri se observ o depire a

zonei preparate pentru tipul de preparaie tangenial, n timp ce la preparaiile cu prag n 9% din cazuri
coroana nu acoper n totalitate bontul.
Azi, mai ales in rile Comunitii Europene
nu se mai iau n calcul erorile datorate condiiilor
improprii de lucru. Iluminarea cmpului de lucru, Fig. 7.25. Valoarea (n mm) a dehiscenei
(hiatusului)
cervicalinpostura
funcie de
de lucru
preparaie:
A)
aspirarea, instrumentarul rotativ corespunztor, poziionarea
pacientului
a medicului
tangenial, B) n chanfrein
au devenit condiii normale.
Fig. 7.25. Valoarea n mm a dehiscenei cervicale n funcie de preparaie: A) tangenial, B) n chanfrein

225
Cauzele ratrii unei coroane metalice turnate trebuiesc cutate n alt parte. Deficienele de
compoziie, respectiv cele privind proprietile fizico-chimice ale materialului, ct i o serie de erori
tehnologice nu pot fi ehminate doar de ctre medic. Valoarea medie a exactitii adaptrii dintre bont i
coroan, cifrat la 95 mm trebuie considerat acceptabil, iar cea de 50 mm foarte bun.
Deficienele n adaptarea marginal pot apare i datorit greelilor de modelaj n laborator.
Macheta nu trebuie s prezinte o adaptare marginal pcrfect in zona marginal (Fig. 7. 26. a)
deoarece n urma prelucrrii i finisrii poate rezulta o treapt pozitiv. Probabil c acesta ar f motivul
pentru care muli proteticieni renumii n gndirea profllactic au renunat la preparaiile cu prag n
favoarea celor tangeniale. Numai c tocmai la acest gen de preparaie se pot decela (chiar dup fnisarea
coroanelor tumate), zone preparate descoperite. Pentru a compensa acest neajuns, dup finisarea
machetei, aceasta se ngroa intenionat in zona marginal, pentru a avea de unde reduce prin prelucrare
i
finsare
(fig.7.26.b).

Fig. 7.26. - Modelarea machetei din cear a unei coroane turnate n zona marginala: a-modelare definitiva a
marginii (stnga), care n unna prelucrarii i finisarii poate determina formarea unei trepte pozitive (dreapta);
b-modelarea marginala n exces (stnga) cu o
adaptare marginala exacta dup prelucrare i finisare (dreapta).

Verificarea adaptrii axiale urmrete ca restaurarea s nu fie prea larg i s refac corect ariile
de contact cu dinii vecini. Designul suprafeelor proximale trebuie s in cont de vrsta pacientului. La
tineri, papilelor interdentare voluminoase trebuie s le corespund ambrazuri corespunztoare. La
vrstnici sau la pacieni la care papilele au disprut prin tratamente parodontale repetate, spaiul
interproximal nu va fi nchis prin supraconturare, ci dimpotriv, se pot realiza chiar uoare subconturri
ce permit accesul periuelor interdentare.
La nivel ocluzal coroana va restabili corect stopurile ocluzale far prematuriti i interferene.

7.2.3.1.2. COROANE DIN DOUA BUCAI

Cunoscute i sub numele de coroane din inel i capac, se confecioneaz din aliaje nobile: inelul
din band de 916%o (22 K) cu o grosime de 0,25-0,30 mm, iar capacul din aliaj de 833%o. Adaptarea
inelului la colet i in contact cu dinii vecini se face de ctre medic cu cleti speciali (n spinare de mgar)
care permit obinerea unor evazri i convexiti ale inelului moale. Capacul se toam in laborator,
amprentarea facndu-se prin metoda direct sau indirect. Ulterior cele dou elemente componente se
solidarizeaz ntre ele.

226
Coroanele din dou buci au fost folosite foartc dcs n trecut pentm precizia de adaptare a
inelului la colet i exactitatea reliefului ocluzal. n prezent coroana cu grosime dirijat a preluat toate
indicaiile coroanei din dou buci, aceasta devenind de domeniul istoriei.

7.2.3.1.3. COROANE TANATE

Coroana tanat este o restaurare protetic unidentar care poate fi utilizat i ca element de
agregare; obinut prin ambutisare din tabl de 0,20-0,25 mm, a avut o perioada de glorie pn la
perfecionarea tehnicilor de turnare, deoarece se obinea printr-o tehnologie simpl i cu un consum mic
de material. Se poate confeciona att din oel inoxidabil tip Wipl, dar i din aliaje nobile. In ara noastr
se mai confecioneaz sporadic i n prezent.
Prepararea bontului se face n linii mari ca i la coroana turnata. lefuirea reducional este mai
redusa i far prag, coroana fiind adaptat n anul gingival. lefuirea reducional a suprafeei ocluzale
se limiteaz la 1-1,5 mm. Suprafeele proximale n treimea gingival se vor prepara ca regul general
paralele (cap 12.4.).
Cele mai mari dezavantaje sunt legate de imperfeciunile adaptrii in zona terminal a bontului i
de raporturile ce se stabilesc cu parodoniul de nveli. In plus metoda tanrii nu permite redarea
contururilor naturale ale dintelui i nici refacerea morfologiei ocluzale. Rezistena structural a suprafeei
ocluzale este redus.
In comparaie cu coroanele turnate, coroana tanat prezint unele avantaje;
- pre de cost sczut;
- posibilitate de executare n laboratoare cu dotare minim;
- execuia simpl;
- tolerana mare la imperfeciunile de preparare a bonturilor;
In indicarea coroanelor tanate se vor pune n balan dezavantajele i avantajele. Cnd in
protezarea fix se mai folosete Wipla, elementul de agregare nu poate f confecionat de regul dect
prin tanare.
Coroanele tanate se ndeprteaz uor de pe bonturi.

7.2.3.2. COROANE DE NVELI NEMETALICE


Coroanele de nveli nemetalice, cunoscute i sub numele de coroane estetice i/sau
fizionomice sunt realizate din mase ceramice, polimeri i rini compozite.

Din punct de vedere istoric, primele variante tehnologice aprute au fost cele ceramice,
reprezentate de ctre coroana jacket ceramic ars pe folie de platin. Acest gen de restaurare a
pierdut teren, la ora actual ea fiind nlocuit de coroanele integral ceramice realizabile prin sisteme
aditive sau substitutive.
Dezvoltarea chimiei, mai ales n ultima parte a perioadei interbelice, s-a axat i pe obinerea unor
compui macromoleculari sintetici. Polimetacrilatul de metil a marcat debutul polimerilor m
stomatologie (1937). Primele produse aprute ntre 1935-1937 (Paladon, Hekodent, Hekolith,
Neohecodent) au fost utilizate att pentru confecionarea bazelor protezelor, ct i pentm realizarea
dinilor artificiali i a coroanelor de nveli.

227
Rinile acrilice, considerate iniial un mare succes, au nceput s-i dezvluie defectele:
contracie mare la polimerizarea, rezisten slab la uzur, absorbie crescut de ap, insuficiene

Fig. 7.27. Etapclc dc adaptare a folici dc platin pc bontul mobil.

cromatice in timp. Introducerea unor cantiti mici de monomeri polifuncionali a dus la apariia
PMMD cu polimerizare reticulat i proprietti ceva mai bune.
Prin 1962 graie cercetrilor lui Bowen, au fost lansate primele RDC folosite iniial doar n
cabinete. La itroducerea fotoiniierii ca nou mecanism de declanarc a polimerizrii a adus RDC n
laboratorul de tehnic dentar, din ele ncepnd s se confecioneze i coroane de nveli.
Competiia dintre polimeri i mase ceramice intr ntr-o nou etap odat cu lansarea sistemelor
integral ceramice (In-Ceram, Dicor, Optec, IPS-Empress, Vitadur etc.) care elimin jacketul ars pe folie
de platin. In replic prin 1995, polimeritii lanseaz polisticlele (Artglass 1995-Heraeus Kulzer i
Belleglass HP-SDS Belle) din care se pot realiza coroane de nveli cu proprieti net superioare.
Pe linia dezvoltarii stomatologiei far metale recent au fost lansate pe pia rinile armate cu
fibre-fiber reinforced composite (FRC)- Targis /Vectris i ceromerii din care se pot realiza coroane
nemetalice mai rezistente i estetice.
In disputa dintre polimeri i materiale compozite pe de o parte i masele ceramice pe de alt parte
au ctigat momentan ultimele. In cele ce urmeaz vom trece in revist att coroanele de nveli
nemetalice istorice ct i cele contemporane, acordnd fiecrora ponderea cuvenit. Coroanele de
nveli integral ceramice vor fi tratate separat m capitolul 21.

7.2.3.2.1. COROANE JACKET DIN CERAMICA


Ceramica a fost primul material artificial creat de om. Istoria ceramicii dentare este lung i
fascinant. In cadrul acestei istorii zbuciumate presrate cu evenimente deosebite, anul 1887/1888 este

unul de referin. Atunci Ch. Land breveteaz coroana jacket i inlay-ul din ceramic arse pe folie de
platin, prima publicaie facnd-o in 1903. Ulterior Brill, Ilg i Fehr au dezvoltat tehnologia de realizare a
acestui tip de coroan, iar descrierea arderii in vid (Gatzka 1949) a ceramicii a influenat-o decisiv.
In principiu, un bont dentar preparat cu prag drept circular se amprenteaz, iar apoi se realizeaz
un model cu bont mobil, pe care se adapteaz folia de platin pirosit i netezit.
Folia se preseaz cu degetul pe faa vestibular a bontului, apoi se nfoar pe faa oral, se
ndeprteaz excesul. Urmeaz fluirea, folia fiind nivelat" pe toate feele astfel nct s se adapteze

228
bine pe bont (fig. 7.27.). Se face apoi degazarea matricei de platin (1200-1300C) timp de 10 min, dup
care se ncepe depunerea masei de grund (0,30 mm), de dentin supradimensionat 25-30%, a maselor
ceramice de corectur ndeprteaz i n sfrit a stratului de glazur (700C aproximativ 2 min.).
Succesiunea arderilor, regimul acestora ca i timpii difer de la o mas ceramic la alta i fac
obiectul tehnologiei protezelor dentare din ceramic.
Indicaiile coroanei jacket ceramice
- Fracturi ale marginilor incizale cnd fizionomia i funcia nu mai pot fi refacute cu materiale
plastice de restaurare coronar.
- Leziuni carioase proximale de amploare care in decursul anilor au fost restaurate de repetate
ori cu obturaii.
- Discromii ale frontalilor indiferent de etiologie.
- Discromii post-tratamente endodontale care nu pot fi rezolvate prin tratamente de albire.
- Anomalii de form i poziie care nu pot fi rezolvate prin tratament ortodontic.
- Imbuntirea aspectului fizionomic in special la o serie de profesii (artiti, profesori,
avocai), unde metalo-ceramica nu satisface.
Contraindicaiile coroanei jacket ceramice:
- Pacieni tineri la care camera pulpar fiind voluminoas exist riscul lezrii pulpei;
- La sportivi unde exist riscul fracturrii traumatice a coroanei;
- In ocluzii adnci acoperite, deoarece nu se poate asigura suficient spaiu ntre bont i dinii
antagoniti;
- In ocluzii cap la cap care rezult in urma uzurii marginilor incizale. Insi uzura denot de
obicei exercitarea de fore musculare mari de obicei parafuncionale (bruxism). In cazul unor rapoarte
constituionale atitudinea poate fi mai nuanat i nu de contraindicaie categoric;
- Dinii scuri, la care contactul coroanei cu antagonitii s-ar face pe suprafee nesusinute de
bont;
- Dinii frontali care prezint strangulri cei*Vicale care nu permit conformarea corect a
pragului gingival;
- Molarii reprezint o contraindicaie pentru coroanele dm mase ceramice tradiionale care nu
rezist la solicitrile funcionale din zona lateral a arcadei dentare;
- Dinii depulpai trebuiesc restaurai n prealabil sau reconstituii cu DCR;
- Coroana jacket de porelan nu poate fi folosit ca element de agregare n cazul unei proteze
partiale fixe.
Jacket-ul de porelan ars pe folie de platin pretinde o preparaie terminal sub form de prag
circular care formeaz cu pereii axiali un unghi de 90. Limea pragului este de 1 mm, el find paralel cu
vrful crestei gingiei libere.
Sfera jacketului ceramic s-a lrgit odat cu posibilitatea eliminrii suportului de platin. Astzi
exist o multitudine de variante care permit elaborarea de coroane integral ceramice (vezi capitolul21).

229

7.2.3.2.2. COROANE JACKET ACRILICE

Coroanele de nveli acrilice au aprut cu mai bine de 60 de ani n urm. Materialele din care au
fost
realizate
erau
Hekodent
i
Neohekodent,
ambele
termopolimerizabile.
In anii 1940-1950 coroanele de nveli acrilice au fost la mare vog. Erau ieftine, se prelucrau uor, aveau
efect estetic bun i o tehnologie simpl. Ele s-au impus uor n zona frontal.
In acea vreme au aprut diverse opinii referitor la nlocuirea maselor ceramice de ctre rinile
acrilice. Totul a fost ns o alarm fals. Foarte repede defectele acestor coroane au nceput s apar:
porozitate, coeficient ridicat de dilatare termic, modul de elasticitate sczut. Coroanele de nveli acrilice
provoac iritaii mecanice i chimice parodonmlui marginal, sufer n timp modificri cromatice, se
perforeaz rapid, se fractureaz i descimenteaz cu uurin de pe bont. Ele nu pstreaz stopurile
ocluzale, drept urmare antagonitii migreaz, putnd apare disfuncii mandibulare.
Datorit calitilor lor precare, coroanele de nveli acrilice sunt folosite la ora actual doar ca
restaurri provizorii. Uneori, schimbate la 6 luni pot fi folosite la adolesceni ca restaurri de
temporizare pn in momentul cnd se poate realiza un prag pentru o coroan de nveli ceramic sau
metalo-ceramic.
Preparaiile sunt tangeniale, deoarece coroanele acrilice se pot prelucra i finisa marginal n
bizou. Pe de alt parte nu se pot adapta corect la prag datorit contraciei mari din cursul polimerizrii.
Exist totui situaii depistate n clinic, cnd aceste coroane (cu toate dezavantajele lor) au
persistat mai mult de 5-6 ani pe bont, prin bizotarea i lustruirea marginilor coroanelor, obinndu-se
adaptri acceptate de parodoniu. Pentru o adaptare mai bun, nchiderea marginal poate fi mbuntit
prin cptuire cu acrilat autopolimerizabil (protecia pulpar i parodontal trebuie asigurat).
Dup preparaie (care va asigura o grosime de l,5-2mm coroanei), cmpul protetic se
amprenteaz, apoi se realizeaz un model cu sau fr bonturi mobile. Pe acesta se confecioneaz o
machet din cear care se ambaleaz orizontal sau vertical ntr-un tipar din gips dur. Dup eliminarea
cerii i izolarea tiparului se prepar pasta de acrilat care se introduce in tipar cu o spatul, n fragmente
mici. Luciul feei vestibulare se obine prin aezarea unei folii de celofan nainte de nchiderea chiuvetei
peste pasta de acrilat. Este greit introducerea direct n tipar a pulberii i lichidului separat, cu toate
c procednd astfel se pot obine efecte cromatice optime. Urmeaz termopolimenzarea (chiuveta se
mentine la un anumit regim termic n funcie de produs: cldur umed sau mai rar uscat), urmat de o
rcire lent, dezambalarea, prelucrarea i lustruirea, dup care se verific adaptarea ei corect pe model i
pe bont. In sfrit ea se fixeaz cu cimenturi clasice.
Cunoscndu-se c polimerizrile industriale ofer o calitate superioar acrilatelor, a fost lansat o
tehnologie n care coroanelor de acrilat li se adapteaz faete acrilice prefabricate. Acestea au o structur
mai dens i o stabilitate cromatic mai bun. Faeta se alege in prealabil (dimensiune i culoare
corespunztoare). Ea se adapteaz pe model, apoi se confecioneaz o machet parial de cear pe feele

proximale i pe cea oral. Urmeaz ambalarea, dezambalarea l prelucrarea restaurrii.


Dup anii '80 au fost lansate pe pia rini acrilice (Biodent, K+B, Vita K+B 93 etc.) din care se
realizeaz coroane de nveli prin modelare direct pe model. Polimerizarea se face n aparate speciale,
gen miniautoclave cu vapori de ap sau cu glicerin sub presiune. Pasta de acrilat se depune pe bontul
mobil strat cu strat, apoi se modeleaz cu spatula. Depunerile succesive se fac cu scopul de a obine o
cromatic corespunztoare.

230

Aceast tehnologie exclude o serie de etape de laborator cum ar fi: machetarea, tiparul, dezambalarea,
etc. Apariia RDC i mai ales dezvoltarea materialelor fotopolimerizabile au permis elaborarea
coroanelor de nveli din aceste materiale net superioare.

7.2.3.2.3.

COROANE JACKET DIN RINI COMPOZITE

Dezvoltarea continu a RDC, cu lrgirea domeniului de indicaie permite realizarea de coroane de


nveli fr schelet metalic, cu un efect estetic i o rezisten superioar celor acrilice.
Compozitele utilizate n prezent la restaurarea dinilor frontali i/sau laterali prin proteze
unidentare de tip jacket prezint o rezisten la abrazie mbuntit, aceasta depinznd i de eficacitatea
procesului de polimerizare. Cu toate acestea,, este contraindicat realizarea unor astfel de coroane atunei
cnd exist semnele evidente ale unei parafunctii, ce ar putea duce la o uzura exagerata. Nu este in
prezent complet elucidat aspectul cu privire la pstrarea stopurilor ocluzale de ctre aceste materiale.
In ultimii ani, firmele productoare ne pun la dispoziie materiale noi, compozite hibride
fotopolimerizabile, cu proprieti deosebite, care ofer o adaptare marginal bun , contracie minim la
polimerizare, rezisten crescuta la abrazie i un modul de elasticitate aproape ideal. Aceste produse
utilizeaz de obicei o tehnic dubl sau tripl de polimerizare, fotopolimerizarea fiind completat de
termo- i baropolimerizare.
In ciuda acestor caracteristici, trebuie reflectat cu luciditate asupra dometnfor de Utilizare a RDC
de nou generaie. Doar un studiu precis al situaiei clinice, poate duce la luarea deciziei de realizare a
unei coroane jacket din RDC (mai ales m zona de sprijin), cu caracter de durat, condiiile de timp i de
cost nefimd luate m consideraie dect dup evaluarea tehnic corect a cazului.
Etapele clinico-tehnice de realizare a umii jacket dm RDC (tabelul 7.8.) difer considerabil fa
de cele parcurse n cazul unei coroane din acrilat, datorit modelajului direct pe model prin tehnica strat
cu strat", tehnologie ce prezint numeroase avantaje, dintre care amintim:

- scurtarea timpului de lucru;

- evitarea eventualelor etori din cursul machetrii, ambalrii i ndesrii polimemlui n tipar;
- adaptare marginal mbuntit;
- conturarea corect a ariilor de contact.
i la realizarea unei coroane jacket din RDC, corectitudinea preparaiei i calitatea
amprentei reprezint condiii de baz n vederea obinerii succesului, nefiind permise nici un fel
de compromisuri.
La realizarea preparaiei trebuie respectate principiile generale, valabile pentru
coroanele de acoperire, fiind necesar asigurarea unui spaiu corespunztor, pentru obinerea unei
grosimi minime a coroanei:

- 0,8 mm - zona cervical;


- 1,2 mm - feele axiale, vestibular i oral;
- 1,5 mm - marginea incizal/faa ocluzal i zona ariilor de contact. Termmaia cervical a
preparaiei este bine s fie realizat sub form de chanfrein. Preparaia n lam de cuit nu este
recomandabil, deoarece aceste materiale sunt mai casante

231

(datorit umpluturii anorganice) i nu rezist n strat subire.


Amprenta se poate lua cu polieteri, siliconi cu reacie de adiie sau hidrocoloizi reversibili, dup
etalarea m prealabil a anului cervical, permind astfel amprentarea corect a limitei preparaiei.
Modelul de lucru se realizeaz din gips superdur cu bonturi mobilizabile, folosind, de exemplu, sistemul
Accu-Trac.
Depunerea straturilor de compozit, ncepe cu mascarea estetic a bontului, putnd exista dou
situaii:
dac bontul relev o coloraie exagerat saturat este indicat s se utilizeze un strat de past
opac cu rol de reductor de luminozitate, care va atenua influena coloraiilor subiacente, far s
opacifieze exagerat viitoarea coroan;
dac bontul nu prezint nici o coloraie parazity se va aplica o pelicul periferic de
transparent, pentru a exploata la maximum fenomenul de difuziune a culorii. Rolul acestei pelicule de
trangparent este de a face s circule lumina i nu de a o capta. Aceast transluciditate favorizeaz estetica
fmal, permind o transmisie imperceptibil ntre restaurare i dintele subiacent.
Tabelul7.8. Etapele clinicotehnice de realizare a unei coroanejacket din RDC.

Etape clmico-tehnice de realizare a coroanei jacket din RDC


Preparaia
Etalarea anului gingival

Amprenta

Modelul de lucru
Reproducerea relaiilor intermaxilare
Realizarea propriu-zis a coroanei

- asigurarea unui spaiu minim necesar - limita


cervical sub form de chanfrem ,
cele mai recomandate metodele mecanochimice (fir de bumbac/nylon impregnat cu
substane hemostatice, vasoconstrictoare i/sau
astringente)
- polieteri - siliconi cu reacie de adiie hidrocoloizi reversibili
- gips superdur, bonturi mobilizabile ., (de
exemplu, sistcmul Accu-Trac) , '
modele rnontate m articulator
- mascarea eventualelor coloraii ale bontului
dentar - depunerea i polimerizarea straturilor
succesive de RDC - (foto-termo)polimerizare
final 12 min. - echilibrare ocluzal - fmisare i
lustruire - aplicarea unui lac transparent

Verificarea inseriei i adaptrii coroanei

pe modelul de lucru - n cavitatea bucal

Condiionarea intradosului n vederea fixrii

- asperizare cu freze diamantate, pietre ceramice sablarea uoar

Fixare

adeziv

232
In vederea fixrii adezive, intradosul restaurrii trebuie asperizat, iniial cu freze
diamantate i/sau cu pietre ceramice i ulterior prin sablare lejer cu particule sferice de sticl.
n cursul sablrii, feele exteme trebuie protejate, de exemplu, prin acoperire cu cear dur.
Avantajele unei coroanejacket din compozit pot fi sintetizate astfel:
- estetic bun;
- posibilitate excelent de reproducere a diferitelor nuane;
- preparaie convenional;
- restaurare fimcional corespunztoare a dintelui afectat;
- tehnologie relativ simpl de realizare;
- pre de cost mai redus dect a coroanelor integral ceramice;
- adaptare marginal bun;
- aderen la dentin i smal printr-o tehnic corespunztoare de cimentare adeziv sau
fxare traditional;
- duritatea nu este exagerat, nu provoac uzura dinilor antagoniti. Dintre dezavantaje
ammtim:
- nu exist referine asupra stabilitii n timp de peste 7 ani;
- exist semne de ntrebare cu privire la meninerea n timp a stopurilor ocluzale.

7.2.3.2.4. COROANE JACKET DIN POLISTICLE


Polisticlele au fost realizate cu scopul de a crea o clas nou de materiale dentare, care s
ating performanele ceramicii dentare, dar care s nu prezinte rigiditatea i duritatea
nefiziologic" a acesteia. Astfel, compoziia RDC clasice" a fost modificat i mbuntit,
rezultnd n fmal o sticl polimeric.
Din aceast categorie a polisticlelor amintim ca i produs Artglass-ul, un material
fotopolimerizabil bazat pe tehnologia Microglass, cu rezisten i duritate crescut, care confer
noi standarde calitative pentru coroane i proteze pariale fixe integral polimerice", precum i
pentru restaurri mixte placate integral. Produsul Artglass a fost lansat pe pia m primvara
anului 1995, find identifcat de productor (HeraeusICulzer) drept un polimer dentar
neconvenional, cu proprieti fzice i biologice deosebite.
Astfel, duritatea (380 HV) este comparabil cu cea a smalului (320 HV), iar rezistena
la fractur a Artglass-ului se situeaz m jurul valorii de 1,9 MPa, m timp ce compozitele i
ceramica au o valoare de 0,8 MPa. Rezistena la abrazie a polisticlelor este deosebit, gradul de
uzur rezultat n urma unei masticaii corespunztoare unui ciclu masticator artificial de cinci
ani, fiind de 40-70 ^m, comparabil cu cel pentru smal (30-50 ^m) i ceramic (20-60 }im), m
timp ce pentru compozitele clasice variaz ntre 80-180 ^im, m funcie de umplutur.

Una dintre cele mai importante proprieti ale Artglass-ului, care a facut ca acest material
s fie preferat ndeosebi n implantologie este modulul de elasticitate, care are o valoare de 10
2 GPa, m comparaie cu 50-85 GPa (smal), 15-20 GPa (dentin), 90-120 GPa (aliaje dentare) i
50-80 GPa (ceramic de placare i sisteme integral ceramice). Modulul de elasticitate redus
permite absorbia energiei generate m cursul masticaiei (solicitarea fiziologic este de 150-350
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* integral polimerice - termenul nu este cel mai potrivit, dar l utilizm pentru a deosebi
aceste proteze de cele integral ceramice i a sublinia faptul c nu au component metalic.
233

N), n timp ce ceramica dentar, cu modul de elasticitate mare transmite aproape integral fora
masticatorie la interfaa dinteos sau implantos.
Etapele clinico-tehnice de realizare a unei coroane jacket din Artglass sunt asemntoare cu cele
din cazul utilizrii RDC clasice.
Tot n cadrul polisticlelor se nscrie i produsul Bellglass HP, introdus pe pia m 1996 de ctre
Belle de St.Claire ca un material de reconstituire coronar prin tehnica indirect. Productorul l
consider un material foarte estetic i rezistent la uzur. Matricea rinii este similar din punct de vedere
chimic sistemului Bis-GMA, dar mecanismul de polimerizare este considerabil diferit.
Bellglass HP polimerizeaz sub presiune la o temperatur ridicat, n prezena de azot (gaz inert).
Temperatura ridicat (138C) crete rata conversiei de polimerizare, iar presiunea reduce potenialul de
vaporizare a monomerului la temperaturi ridicate. Utilizarea unei atmosfere de nitrogen n timpul
procesului de polimerizare joaca un rol foarte important, determinnd creterea rezistenei la uzur. n
esen, se creaz o atmosfer nconjurtoare fr oxigen, ceea ce determin o cretere a gradului de
polimerizare. Oxigenul joac un rol important m obinerea transluciditii sau opacitatii RDC, avnd
tendina s determine difracia luminii ce se reflect pe suprafaa restaurrii. Prin ndeprtarea oricrei
surse de oxigen se crete considerabil transhicidita+ea.
Realizarea unei coroane din Bellglass HP se face tot prin tehnica strat cu strat", etapele clinicotehnice parcurse fiind relativ aceleai ca i n cazul unui jacket din RDC clasice sau din Artglass.

7.2.3.2.5. COROANE JACKET DIN CEROMERI

Ceromerii sunt combinaii specifice ntre tehnologia actual a umpluturilor anorganice


i chimia ultimilor polimeri, care asigur mbuntirea unor proprieti mecanice i estetice.
Fa de RDC convenionale, ce conin doar molecule bifimcionale, tehnologia ceromerilor este
mai complex, ei conin grupri polifuncionale care mbuntesc calitile materialului.
Ceromerii sunt de fapt polimeri speciali (multifuncionali), cu un procent creseut de
umplutur anorganic (75-85% de mas), care combin caracteristicile remarcabile ale ceramicii
(estetica) cu cele ale RDC (rezistena la flexie, paste gata utilizabile, posibilitatea monitorizrii
perfecte a culorii, manipulare uoar). Particulele de umplutur au dimensiuni foarte mici (ntre
30 nm i 1 p.m), sunt silanizate i dispersate m matricea organic, confermd materialului o
structur tridimensional omogen, scznd absorbia de ap, respectiv solubilitatea n ap a
materialului i crescnd rezistena mecanic.

Firma Ivoclar lanseaz un astfel de material prin sistemul Targis/Vectris. Creat iniial
special pentru placarea scheletelor nemetalice din Vectris (materiale FRC), ceromerul Targis
poate f utilizat i pentru placarea scheletelor metalice, realiznd restaurri metalo-ceromerice,
precum i ca atare, pentru realizarea de inlay-uri, onlay-uri, faete i coroanejacket.
Noul sistem de ceromeri reprezint o altemativ la coroanele sau la punile convenionale
- variante terapeutice pentru o restaurare unidentar sau multipl, anterioar sau posterioar, m
care preparaia supragingival poate mbunti compatibilitatea cu esuturile moi. Cimentarea
se recomand s se fac adeziv.

234

7.2.4. COROANE MIXTE


Coroana mixt este o restaurare unidentar care acoper n totalitate bontul dentar, fiind
constituit dintr-o component metalic (scheletul sau suportul metalic) i o component fzionomic
care acoper componenta metalic, mascnd-o parial sau m totalitate (placajul).
Dup Karlheinz Korber (82): componenta fizionomic a unei CM (indiferent de natura ei) trebuie
s satisfac urmtoarele condiii:
- s asigure funcia de sprijin;
- s evite modificarea raporturilor ocluzale;
- s menin neschimbate contactele ocluzale din timpul deglutiiei;
- s stimuleze funcional dinii antagoniti;
- s nu perturbe reflexele neuromusculare de control ale funciei ocluzale. 0 serie de cunotine
care vizeaz placrile suprafeelor metalice coninute de acest
capitol sunt valabile i pentru corpurile de punte mixte metalo-diacrilice i metalo-ceramice
(capitolul 13).

7.2.4.1. GENERALITATI
n cadml protezelor fixe, CM dein o poziie privilegiat, tocmai datorit utilizrii lor
frecvente att ca mijloace terapeutice izolate de refacere coronar (proteze singulare sau
restaurri unitare) ct i ca elemente de agregare n cadrul unor puni dentare.
Coroanele mixte intr i n componena aparatelor de imobilizare, find des folosite ca
elemente de ancorare sau sprijin pentru protezele mobilizabile. Aceste restaurri unidentare, au
fost denumite n trecut coroane cu incrustaie vestibular".
Aliajele metalice dm care se confecioneaz componenta metalic asigur acestor proteze
rezisten, iar placajele le confer aspectul estetic. Prezena n cadrul aceleiai construcii
protetice a dou materiale de natur diferitjustific denumirea de coroane mixte.
De-a lungul timpului au aprut tehnologii i materiale noi cu proprieti deosebite.
Amintim m acest sens posibilitatea elaborrii capelor metalice din titan sau a celor realizate prin
galvanizare i sinterizare, care elimin o serie de etape convenionale de laborator, Interesante
sunt i reactualizrile unor metode istorice" de confecionat componenta metalic a unei CM.
Dintre acestea, ambutisarea, mai sofsticat i combinat cu sinterizarea aliajelor (m

cazul tehnologiei Ceplatec a lui Shorer i Whiteman), ne duce cu gndul la butada c nu tot ce
este vechi este i depit".
Confecionarea scheletului metalic prin frezare asistat pe calculator (sistemele Sopha^
DentiCad, Alldent, etc.) reprezint o alt noutate tehnologic. n viitor, componenta metalic
tinde s fie nlturat, prin aparitia sistemelor integral polimerice" (sistemul Targis-Vectris) i
integral ceramice (Optec OPC, Dicor, Cerapearl, Cerestore .a.).
Penetrarea RDC m laboratoarele de tehnic dentar, din care, cu ajutorul unei aparaturi
specifice, se pot confeciona componentele fizionomice ale multor coroane mixte, reprezint un
alt moment de referint.

235
Astzi, materialele care confer efectul estetic al coroanelor mixte ader de componenta metalic
a acestora prin retenie mecanic i/sau prin mecanisme fizico-chimice. De altfel, aceast ultim
modalitate de legtur" utilizat i la coroanele mixte metalo-polimerice, reprezint o alt noutate n
domeniu.
Pn nu de mult, mecanismele de legare fizico-chimice erau specifice doar coroanelor metlocerafflice, fimd mult superioare sistemelor clasice de legare (macro- i micromecanice).
n prezent, prin extinderea legturii fizico-chimice i la interfaa coroanelor metalo-plastice, au
aprut proteze unidentare noi cu proprieti fizieo-ehimi^ i biologiw net supenoare celor clasice.
Menionm m acest sens, coroanele obinute prin procedeele SILICOATER, ROCATEC, OVS 4-META,
SR-ISOSIT-N, CHROMA'SIT, SR TRIAD, VISIOGEM, ELCE-BOND, CONQUEST, etc.
Polisticlele reprezentate de ARTGLASS (KULZER) i BELLEGLASS HP (Belle) reprezint o
altemativ hibrid nou, att ca i concepie de material, ct i ca proprieti.
Deoarece performanele acestor noi CMMP se apropie de cele ale CMMC, dar la un pre de cost
mai redus i cu o tehnologie mult mai rapid i simpl, s-a declanat o adevrat competiie ntre cele
dou tipuri de CM.

n Germania, de exemplu, ponderea noilor tipuri de coroane mixte metalo-polimerice era


de 40% din totalul coroanelor mixte realizate n 1998.
A construi i insera o CM, indiferent de destinaia ei, oblig o anumit preparare a bontului,
conservarea sau refacerea relaiilor normale de ocluzie, alegerea unor materiale compatibile, care s
realizeze o ct mai bun legare la interfa. Clasificare
Diversifcarea posibilitilor actuale de realizare a CM face dificil clasificarea acestui gen de
protez unidentar. n cele ce urmeaz, prezentm cteva variante de clasificare, m funcie de mai multe
cnterii:

A) Dup aspect:
Placajul acoper scheletul metalic:
parial
n totalitate
B) Dup materialul din care se confecioneaz componenta fizionomic:
CM metalo-ceramice
CM metalo-polimerice: CM metalo-acrilice
CM metalo-diacrilice (compozite)
C) Dup procedeul tehnologic de realizare a componentei metalice, deosebim CM al cror
schelet rezult prin:
turnare
din aliaje nobile
din aliaje nenobile
din titan pur sau aliaje de titan
ambutisare (tanare) srf .Sinterizare Heratec Smtertechnik (HERAEUS)

Degusint (DEGUSSA)
Sinterloy (DENPAC)
ambutisare i sinterizare (tehnica foliilor)Sunrise (TANAKA DENTAL)
Ultralite (SandWDental-med)
Ceplatec (CEPLATEC) ^ "^
galvanizare AGC (WIELAND)

236
Gammat (GRAMM DENTAL)
Platamic (IPM PLATAMIC MARKETING DENTAL (TECHNOLOGIE)
Helioform HF600 (HAFNER)
prn frezare Sopha - CAD/CAM-System (SOPHA BIOCOCEPT)
DentiCad (BEGO)
Alldent (GIRRBACH DENTAL)
DCS-System (GIRRBACH DENTAL) D) Dup procedeul de realizare a
componentei fzionomice, exist CM ale cror componente se obin prin:
sinterizare
polimerizare*
1. Termopolimerzare
- clasic cu cldur umed

- modem cu cldur umed i presiune (Ivomat - Ivoclar)


- modem cu cldur uscat (Pyro-Convector - Ivoclar)
2. Fotopolimerizare (Dentacolor XS - Kulzer)
3. Fototermobaropolimerizarc (Spcctramat, Ivomat Ivoclar) E) n funcie de modalitatea
de retenie a componentei fzionomice la scheletul metalic, exist CM cu:
retenie mecanic: macro- i microretenii (CMMP - clasic)
retenie micromecanic i adeziune fizico-chimic (CMMC i CMMP)
retenie macro- i micromecanic asociate cu mecanisme de adeziune fizico-chimic rezultat n
urma condiionrii suprafeelor metalice (CMMP) prin: silicatizare, oxidare, silanizare, metalizare,
cositorire, tratarea cu ageni de cuplare cu grupare activ - COOH care determin formarea punilor de
hidrogen.

7.2.4.2. INDICAII, CONTRAINDICAII, DEZAVANTAJE

Coroanele mixte nsumeaz att avantajele coroanelor de nveli, ct i pe cele ale


coroanelorjacket polimerice sau ceramice.
Avantajul major dm care deriv indicaiile lor l reprezint combinarea rezistenei mecanice a
coroanelor metalice de nveli cu aspectul fizionomic al coroanelor jacket.
Coroanele mixte au indicaii majore la dinii frontali i premolari, dar adeseori ele pot f utilizate
i m zonele laterale distale ale arcadelor (cu precdere la maxilar), la anumii pacieni.

Trebuie precizat c, destul de frecvent, efectul fizionomic realizat de CM este inferior unei
coroanejacket ceramice sau polimerice i mult sub efectul coroanelor integral ceramice.
Coroanele mixte sunt indicate att ca elemente unitare (singulare), restaurnd morfologic i
funcional un singur dinte cu diferite leziuni coronare, ct i ca elemente de
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Mai exist i alte mecanisme de polimerizare utilizate n laboratorul de tehnic dentar , neaplicabile ns n tehnologia de
realizare a componentei fizionomice a CMMP. Printre acestea se numr:
-> Termopolimerizare: - modem cu cldur uscat i presiune (PERform PPA6 - Hedent) - cu microunde (Microbase - De
Trey/Dentsply)
-> Baropolimerizare "la rece" (Aquapress - Lang Dental)

237
agregare n cadml unor puni dentare. n edentaile laterale ele sunt preferate ca element de agregare
mezial, dar pot fi utilizate i ca elemente distale (de la caz la caz, n funcie de topografa breei i de
particularitile situaiei clinice).
Aproape toate tipurile de lezmni coronare pot beneficia de restaurri utiliznd coroane d6 nveli
mixte. Chiar leziunile coronare ntinse m suprafa i profunzime, care compromit total integritatea
coroanelor dentare se refac ntr-un prim timp prin DCR, bontul coronar rezultat fiind ulterior acoperit de
o coroan mixt.
Coroanele mixte pot intra n componena diferitelor ine de imobilizare i particip frecvent la
elaborarea protezrilor compozite (hibride).
Coroanele mixte sunt preferate coroanelor de nveli ceramice, mai ales cnd, prin preparaia
oral a bontului, nu se poate obine un spaiu suficient ntre acesta i dinii antagoniti.
Adesea se prefer ca element de agregare o CM m detrimentul unei coroane de substituie (chiar
n situahle clinice cu indicaii care pledeaz pentru ambele proteze unidentare) din raiuni care in cont de
ablaia mai uoar a primelor.
Una dintre cele mai frecvente indicaii ale CM se refer la dinii oralizai. In aceste cazuri,
sacrificiile de substan dur de la nivelul feelor vestibulare ale dinilor respectivi sunt minime. CM sunt
indicate n cazul prezenei ocluziilor adnci acoperite i la reconstituirea dinilor frontali inferiori la care
pragul circular, indispensabil confecionrii coroanelor jacket ceramice, este contraindicat.
Contraindicaiile CM se refer la pacieni tineri (sub 20 de ani) datorit volumului mare al
camerei pulpare precum i la unii aduli la care depulparea prealabil a dintelui implic o serie de riscuri
(de moment sau de perspectiv) pentru pacient.
Dintre dezavantajele CM amintim:
- agregarea lor mai slab fa de coroanele de nveli metalice tumate, daorit retentivitii mai
precare confente de bontunle preparate pentru CM;
- pretind sacrificii mari de esuturi dure dentare, cu precdere la nivelul feei vestibulare, care
implic depulpri prealabile. Dac acestea nu se fac, pot apare complicaii pulpare

consecutive;
- uneori apare fenomenul de separare la interfaa dintre cele dou materiale care alctuiesc CM i
care se manifest prin apariia fisurilor, fracturilor i, n final, prin desprinderea componentei fizionomice
(mai ales la CMMP);
- placarea n totalitate a scheletului metalic cu mas ceramic poate mpiedica uneori perfectarea
raporturilor ocluzale, dup cimentare;
- confecionarea suprafeelor ocluzale ale unei CMMP din rini acrilice clasice" este o greeal,
deoarece uzura prematur a acestora antreneaz denivelri ale planului ocluzal. n acest sens, nici RDC nu
au convins n timp.

7.2.4.3. ELEMENTELE COMPONENTE ALE COROANELOR MIXTE


Coroanele mixte sunt constituite dintr-o component metalic, de obicei turnat, care acoper,
n general, m ntregime bontul dentar i asigur agregarea la acesta i o component fizionomic,
polimeric sau ceramic.
Componenta metalic poate fi realizat din diferite aliaje (vezi capitolul 7.2.4.8 i

238
7.2.4.12.) i are grosimi diferite: 0,35-0,5 mm pentru CMMC i 0,25-0,4 mm pentru CMMP.
Excepie face CMGC la care componenta metalic, obinut prin galvanizare, are o grosime de
0,2 mm i scheletele realizate prin sinterizare, cu grosimi de 0,25-0,30 mm. Componenta
metalic mai poate f realizat i prin ambutisare din cape de 51, 58 sau 78 ^m. Aceste cape se
acoper n diferite zone cu nervuri" obinute prin sinterizare (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.2).
Scheletul metalic confer protezei unidentare rezisten, suprafeele lui fiind prevzute cu
mijloace mecanice de retenie (absente la CMMC), uneori elemente de protecie pentru
componenta fizionomic.
Cnd CM este element de agregare, pe una sau pe ambele suprafee proximale, proteza
unidentar urmeaz s fie conectat cu corpul de punte.
Componenta fzionomic poate fi polimeric sau ceramicai are grosimi diferite: 0,8-2
mm pentru CMMC i maxim 1,2 mm pentru CMMP. Prin grosimea i opacitatea sa, aceast
component trebuie s mpiedice transparena scheletului metalic sau a macroretenhlor (mai ales
n cazul CMMP).
Pentru stabilirea corect a raporturilor dintre componenta metalic i cea fizionomic
exist trei criterii de evaluare:
conservarea morfologiei dentare;
conservarea stabilitii zonelor funcionale, mai
ales ocluzale;
realizarea unei rezistene corespunztoare.
Din respectarea celor trei criterii, rezult alte
condiii pentru fiecare component m parte. Astfel:
Componenta metalic (fg, 7.2S,);
acoper n totalitate bontul dentar, cu unele
excepii pentru CMMC;
protejeaz, de obicei, limita cervical a bontului;
delimiteaz componenta fizionomic;
asigur morfologia suprafeelor ocluzale,
respectiv, a marginii incizale (cu unele excepii valabile
mai ales pentru CMMC);
reconstituie ariile proximale de contact (cu unele
excepii la CMMC).
Componenta fizionomic (fig. 7.28.):
confer un aspect estetie CM;
nu particip ntotdeauna la realizarea ariilor
proximale de contact, a suprafeelor ocluzale i a marginii

incizale (cu unele excepii);


prin detaliile de relief pozitiv i negativ realizate (convexiti,anuri de descrcare etc.),
contribuie la meninerea troficitii fiziologice a parodoniului marginal;
rimn.
O importan deosebit 0 reprezint ZOna de
interfat dintre Cele dou COmpOnente ale
CM, de rezistena acestei legtun depinzand succesul pe termen lung cu acest tip de proteze
unidentare.
Fig. 7.28. Componenta metalica i
componenta fizionomic a coroanelor mixte
metalo-plastice (a, b, c, d) i a coroanelor
mixte metalo-ceramice (e,f,g,h).

239

n cazul CMMC, legtura ntre componenta metalic i placajul ceramic este de tip
fizico-chimic, prin intermediul forelor Van der Waals intermoleculare sau fore de asociaie
care apar ntre moleculele diferitelor faze, precum i legturile covalente, ionice i metalice
care se formeaz ntre stratul de oxizi metalici de pe suprafaa aliajului i oxizii prezeni n
compoziia maselor ceramice. Lansarea unor ageni de cuplare - ceramic bonding agents duce
la mbuntirea acestei legturi metalo-ceramice.
n cazul CMMP, legtura ntre componenta metalic i cea fizionomic se poate face
mecanic, prin intermediul macro- i/sau microreteniilor realizate la nivelul componentei
metalice sau prin condiionarea fizico-chimic a acesteia. n acest scns au fost elaborate diferite
sisteme, n scopul de a realiza o legtur aliaj-polimer ct mai rezistent: SILICOATER i
SILICOATER MD, precum i KEVLOC i SILOC (HERAEUS-KULZER), ROCATEC i
VISIO-GEM (ESPE), OVS i TRIAD K + B (DeTREY/ DENTSPLY), SEBOND MKV, 4
META etc. n dorina dc a climifta dezavantajele condiionate de aceasta interfa dintre aliaj i
placajul fizionomic au fost create SIC i sistemele integral polimerice", la care dispare practie
componenta metalic. Viitorul va confirma dac CM vor fi eliminate sau nu din practica curent
de ctre accste sistemc.

7.2.4.4. ETAPE CLINICO-TEHNICE DE REALIZARE A COROANELOR


MIXTE
Elaborarea unei CMMC difer de elaborarea unei CMMP, mai ales n privina
materialelor i a fazelor de laborator. Mai mult, pentru a construi o CMMP exist la ora actual
o serie de tehnologii, care difer mult ntre ele i care vizeaz cu predilecie componenta
fizionomic i m cadrul acesteia, modalitatea de realizare a legrii polimerului de suprafaa
metalic.
Acest aspect esenial valabil la orice CM, mbrac n cadrul CMMC i CMMP forme
diferite. La o CMMP exist la ora actual foarte multe posibiliti de legare ntre aliaj si
polimer. n acest sens au aprut o multitudine de tehnici i procedee noi, care au optimizat
calitatea legturii dintre cele dou materiale. La interfaa dintre acestea apar fenomene fizicochimice, care determin creterea forelor de adeziune dintre cele dou suprafee heterogene.
La CMMC posibilitile de realizare a legturii dintre aliaj i ceramic sunt mai puin

numeroase, ele reprezentnd de fapt materializarea celor trei teorii care explic posibilitile de
legare de la aceast interfa.
In ceea ce privete componenta metalic a CM, raportul numeric al posibilitilor de
realizare se inverseaz, devenind favorabil CMMC. La aceasta, scheletul metalic se poate
realiza prin tumare, galvanizare sau sinterizare, spre deosebire de CMMP la care aceeai
component se obine doar prin tumare. Descriem schematic, separat, etapele clinico-tehnice de
realizare a CMMP i CMMC (cu component metalic tumat).

240

7.2.4.5. PARTICULARITAI DE PREPARARE A BONTURILOR PENTRU


COROANELE MIXTE
n lucrarea de fa, prepararea bonturilor face obiectul capitolului 11. Totui vom enumera cteva
particulariti ale preparaiilor dentare pentru CM.
Prepararea bontului pentru o CM trebuie s respecte m egal msur condiii biologice, mecanice
i fzionomice (fig. 7.29).
Particularitile n vederea restaurrii protetice cu CM se regsesc n capitolul 12.4.3.
7.2.4.6. AMPRENTA I MODELUL
Tehnicile de amprentare i tehnicile de confecionat modele sunt descrise m capitolele 15 i 16.
Pcntru elaborarea CM se poatc apela att la amprentek segmentare, et i la amprentek globale, ultifflele
fmd de prefert. Confecionarea unei CM necesit de obicei obinerea unui
modcl cu bonturi mobile, cu sau fr pinuri (vezi capitolul 16).

7.2.4.7. MACHETA COMPONENTEI METALICE

Macheta componentei metalice reprezint etapa premergtoare ambalrii i tumrii sau


tanrii acesteia. Obinerea prin galvanizare sau sinterizare a scheletului metalic exclude
etapa de machetare. n cursul acestei etape, de cele
mai multe ori, se modeleaz din cear viitoarea
structur de rezisten a unei CM (infrastmctura), pe
care ulterior se va aplica componenta fizionomic.
Rmne de domeniul istoriei obinerea structurii
metalice prin ambutisare (tanare), cu excepia unor
tehnici m care tanarea se completeaz
cu
sinterizarea
(tehnica CEPLATEC - capitolul
7.2.4.12.6.2). De menionat posibilitatea realizrii
scheletului metalic prin galvanizare (capitolul
6.2.4.12.6.1). Procedeul exclude realizarea unei
machete, capa din aur confecionndu-se direct pe un
model.
n general, morfologia machetei CMMP difer
de cea a CMMC (fig. 7.30.), m sensul c
Fig. 7.29. Condiiile ideale pe care trebuie s le ndeplineasc un bont dentar pentru o CM (142).

243

la prima sunt necesare, pe lng macroreteniile de pe faa vestibular i efectuarea unei ncercuiri
marginale a polimerului (imitnd o caset), n timp ce la a doua sunt contraindicate macroreteniile,
trecerea de la masa ceramic la scheletul metalic efectundu-se n unghiuri rotunjite.

7.2.4.7.1. MACHETA COMPONENTEI METALICE A


COROANEI MIXTE METALO-POLIMERICE
PentTU asigurarea retenionrii rinilor acrilice clasice (tip PMMA - rini cu polimerizare
liniar), pentru mrirea suprafeei de contact i obinerea unei retenii mecanice suplimentare pentru
unele tehnici care utilizeaz rini diacrilice compozite, macheta viitoarei componente metalice trebuie
s prezinte elementele ilustrate m figura 7,31.
Prin diferite procedee se aplic pe faa vestibular a machetei de cear o serie de macroretenn.
Unele vor fi realizate extemporaneu, altele sunt
prefabricate. Macroreteniile Pentru retenia polimerilor,
pe lng ncercuirea marginal (caseta vestibular) sunt
utilizate diferite sisteme de macroretenii:
perlele, ansele, butonii, solzii de pete, plasele,
cavitile retentive, cristalele etc.
A) Retenia perlat
In 1985, CEDIA PROMOTION comercializeaz
dup ideea lui Miara bile calcinabile de 0,1 mm pentru
retentivizarea punilor adezive. Cu peste zece ani nainte
(1974) Rochette utiliza m acelai scop perle de 0,4 mm.
Fig. 7.30. Macheta unei coroane mixte: Astzi, mai multe firme produc retenii perlate. Dintre
I. cele trei zone fierbini" ale unei machete: acestea amintim firma IVOCLAR - Liechtenstein i
1 - cervical, BREDENT - Germania, la noi ASTAR (Cluj-Napoca).
2-proximal.
3 - ocluzal, Dimensiunile la care se livreaz sunt: 0,2; 0,4; 0,6 i 0,8
II. Seciune orizontala printr-o coroana mixt: mm. Exist mai multe procedee de aplicare a sistemelor
A - metalo-polimeric; B - metalo-ceramic. perlate. Unul dintre acestea este i cel preconizat de firma
ESPE, denumit VISIO-GEM.

B) Butonii, ansele i alte forme de retenii


Exist o multitudine de variante retentive prefabricate, produse de nenumrate firme. Ele
sunt confecionate din cear i mai ales din mase plastice. Destinaia lor este diferit. Foarte
multe dintre ele pot fi utilizate n retenionarea componentei fzionomice polimerice. Dintre
acestea, butonii i ansele sunt cel mai des utilizate m construcia machetei CMMP. Firma
RENFERT GmbH & Co ofer n acest sens o gam variat.
C) Solzii de pete"
Solzii de pete se realizeaz cu un bisturiu fn sau cu un alt instmment tios prin
crestarea peretelui vestibular al machetei componentei
metalice. Se obin astfel mai multe seciuni cu direcie incizo-cervical. Poriunea de cear
secionat se deprteaz spre vestibular (fig. 7.32.). Se creaz astfel o suprafa retentiv m care
este prins" polimerul. Crearea acestor solzi reprezint o tehnic mai delicat, fiind rezervat
tehnicienilor cu dou mini drepte".

244

Sistemul de retenie sub form de plase este o modalitate care se practic foarte des m ultimul
deceniu la elaborarea machetei unei CMMP. Plasele prefabncate sunt confecionate din cear sau
materiale plastice. Din acest punct de vedere se evideniaza firmele RENFERT $i DENTAURUM, care
pun la dispoziie o serie de variante de retenii sub form de plase. Dup tumarea <.;omponentei metalice,
sablarea acestor macroretenn conduce la mbuntirea considerabil a adeziunii polimerilor la
aceste strucmri.
E) Firele i ansele de nylon sau cear
Aceste macroretenii sunt foarte des utilizate n
cursul machetrii componentei metalice a unei
CMMP. Ele se prezint sub forme i calibre diferite,
aplicndu-se de obicei la nivelul marginilor incizale
sau ale suprafeelor ocluzale
ale casetei" vestibulare m care polimerii inserai sunt
reinui. n multe cazuri pot fi asociate cu retenia
perlat.
F) Cristalele solubile i insolubile
Cristalele, modalitate de retenie mai recent,
fancioneaz asemntor cu zonele
subecuatoriale ale perlelor, dar de dou ori mai
eficient. Exist numeroase frme care comercializeaz
Fig. 7.31. Coroanamixt metalo^polimeric,
acest sistem de retenie, printre ele se numr i
seciune V-0: 1. componenta metalic acoper
BREDENT. Firma menionat realizeaz cristale cu
n totalitate bontul dentar; 2. poriuneametalic
dimensiuni de 0,2; 0,5 i 0,8 mm, care se lipesc pe faa
protejeaz pragul gingival; 3. ncercuirea
vestibular a machetei din cear cu ajutorul unui
marginaia de la nivelul marglnii incizale; 4,
macroretenii sub form de hemisfere; 5.
adeziv. Acesta dizolv partial cristalul, dup care l
componenta
fizionomic din rin acrilic sau
imobilizeaz putemic. Dup ambalare i tumare, aceste
diacrilic; 6, colereta care protejeaz bizoul
cristale se transform ntr-un relief pronunat retentiv
praului gingival.
situat pe suprafaa vestibular a scheletului metalic.
n afara sistemului descris mai sus care
realizeaz un relief pozitiv, exist i un alt tip de
cristale, care permit obinerea unui relief retentiv
negativ. Acest gen de cristale se aplic pe faa
vestibular a machetei de cear unde se nfund uor.
Fiind hidrosolubile, ele se pot dizolva sub aciunea
unui jet de ap. In locul lor aprnd microcaviti
retentive - Bonding Traps, favoriznd astfel
retenionarea polimerilor.
In 1983, Moon i Knapp au experimentat
cristale de NaCl care se dizolv uor prin splare.
G) Cavitile retentive
In faza de machetare a unei CMMP se mai
pot obine o serie de retenii sub form de caviti.
Ele se realizeaz pe suprafaa vestibular a machetei
prin sparea n cear cu ajutoml unor spatule fine a
unor caviti retentive. Acest tip de relief negativ este
realizat adeseori m

245

Fig. 7.32. Solzii de pete" i ansele radiale


de la nivelul ncercuirii marginale reprezint
mijloace excepionale de macroretenie.

Fig. 7.33. Seciune V-0 printr-o machet a unei


CMMP (schema). Caviti retentive pe.faa
vestibular.

Fig. 7.34. Coroana Math modificat:


pentru zona frontal se remarc o dedublare a
peretelui metalic oral necesar conservrii
stopului ocluzal;
pentru zona lateral se remarc prezena unei
insule metalice n centrul feei ocluzale;
eomparaie ntre posibilitile de retenie a
scheletului metalic la o coroan tip Mathd (1) i
la o coroan care prezint caset vestibular (2).

laboratorul de tahnic dentar datorit simplitn lui.


Pretinde ns o grosime mai mare a stratului de cear n
zona vestibular (fig. 7-33.).
n afara macroreteniilor, polimerii pot f
retenionai i prin forma scheletului metalic. n
general, la toate tipurile de CMMP, macheta scheletului
metalic se modeleaz n zona vestibular sub form de
caset, adic prezint o ncercuire marginal a
componentei fizionomice asemntoare falului de la
ceas, care menine sticla. Exist tehnici, care pun un
accent mai mare pe retenhle ce rezult din morfologia
scheletului dect pe macroreteniile de adaos. Prezentm
n continuare dou dintre acestea: coroana Math6
modificat i sistemul ATR.
Coroana
Math6
modiflcat
Coroana
preconizat de Julius Mathe(108) se utilizeaz rar n
prezent i doar m forma ei modificat. Autorul a
conceput-o astfel nct componenta ei fizionomic s
acopere n ntregime scheletul metalic, care se prezint
sub forma unei cape. Varianta construciei originale
nu conserv stopurile ocluzale. Nici modificrile
aduse acestei coroane nu rezolv problema. Totui, n
varianta modificata pentru dinii frontali superiori (fig.
7.34.), zona oral de receptare este metalic.
Sistemul ATR
Sistemul ATR (Atraumatic Rehabilitation) a
fost preconizat de Red Fenbacher i const dintr-o tms
cu elemente prefabricate pentru machetare, care se pot
adapta pe bonturi. Sistemul ATR (fig.
7.35.) prezint pe scurt urmtoarele caracteristici:
are forma unei incrustaii MOD, cu trei perei:
mezial, ocluzal i distal (fig.7.35.);
pereii proximali vin m contact cu bontul numai
m treimea de colet, m timp ce peretele ocluzal se
sprijin pe bontul dentar doar prin mtermediul unei
prelungiri (cep) (fig. 7.35.); 'i
componentele machetei sunt confecionate
dintr-o rin care arde far reziduuri;
de-a lungul marginilor vestibulare i orale,
sistemul ATR prezint un an care retenioneaz
materialul fizionomic;
ATR asigur o izolare termic a bonturilor
dentare vitale prin interpunerea componentei
fizionomice ntre ATR i bont;

Fig. 7.35. Sistemul ATR - reprezentare


schematic.

246

sistemul ATR reconstituite zonele funcionale fierbini" ale CM, n timp ce masa plastic asigur
aspectul fizionomic.
Sistemul poate fi aplicat i la corpurile de pimte unde nu mai este descris.
7.2.4.7.2. MACHETA COMPONENTEI METALICE A COROANEI
MIXTE METALO-CERAMICE
Restaurrile metalo-ceramice sunt constituite dmtr-o cap sau schelet metalie tuma, eare 86
adapteaz intim pe bontul dentar i placajul ceramic sinterizat pe componenta metalic. Aceasta din urm
poate fi conceput sub forma unei cape foarte subiri sau, dimpotriv, s arate ca o coroan tumat din
care s-au tiat anumite zone.
Aceste pri lips vor fi completate de ceramic care are rolul de a masca culoarea metalului i de
a reface din punct de vedere fizionomic viitoarea coroan,
Macheta componentei metalice a CMMC se deosebete
fundamental de cea a CMMP. Redm succint particularitile
acestei machete;
1. Macroreteniile sunt contraindicate (fig.7,36.).
2. Suprafaa machetei va fi ct mai neted, fr denivelri
i rugoziti.
3. Grosimea viitorului schelet metalic va fi de aproximativ
0,3 mm (aliajele extradure pot avea o grosime i de 0,2 mm) i va
trebui s asigure un spaiu uniform componentei ceramice, de 1-1,2
mm, pentru a nu apare tensiuni n grosimea acesteia i pentru ca
aliajul s nu transpar. Grosimea minim a placajului este
de0,7mm.
4. Reteniile care rezult dm morfologia scheletului
metalic sunt contraindicate (fg. 7.36.), tranziia de la metal la
ceramic trebuie s se fac prin suprafee line, convexe, iar limita
metal-placaj n unghi de 90.
5. Pentru a asigura o grosime suficient masei ceramice,
limita marginal metal-ceramic se face m unghiuri de 90 i nu
ascuite ca la CMMP. Astfel, se previn fisurile, fracturile i
desprinderile masei ceramice de pe scheletul metahc (fig. 7.36.).
6. Machetele coroanelor care se aplic pe dinii frontali nu
au margine incizal, aceasta va consta doar din masa ceramic.
7. ntre forma bontului dentar i morfologia machetei exist
o strns interdependen.
8. Pentru a mri gradul de transluciditate, masele ceramice
conin foarte puin sau nu conin deloc caolin. Astfel, porelanul
dentar se comport mai mult ca o sticl dect ca un porelan
adevrat. Sticla rezist foarte bine la compresiune i foarte puin la
traciune. n consecin prin desigrT-ul capei sau scheletului
Fig. 7.36. Machetarea diferit
metalic trebuie s asigurm un suport eficient placajului ceramic n
ascheletului metalic al CMC fa de cel
zona ocluzal, incizal i a unghiurilor meziale i distale.
al CMMP

247

Apar mai multe situaii:


Prag circular de 1,3-1,5 mm lime, care circumscrie bontul dentar. Este preparaia uzual care
permite o placare total a scheletului metalic. Sacrificiul de esuturi dure este mare i de obicei se impune
devitalizarea, ceea ce reduce valoarea mecanic a bontului (fig. 7.37. a).
Prag n zona vestibular i terminaie n muchie de cuit n zona oral, Sacrificiile de
esuturi - oral - sunt minime, dar apar dezavantajele preparaiilor tangeniale (fig. 7.37. b).
Prag vestibular i n chanfrein oral (fig. 7.37. c).

Fig. 7.37. Interrelaii bont/machet n elaborarea unei CMMC: a. prag circular; b. preparaie mixt (V - prag,
0 - tangenial); c. preparaie mixt (V - prag i 0 - chantrein).

Chanfrein circular (fig. 7.38.). Este preparaia ideal att dm punct de vedere al sacrificiilor dc
^esuturi dure ct i al adaptrii marginale a CMMC. Dac nu se reuete modelarea unei margini metalice
subiri, din motive de rezisten (fig. 7.38.) macheta componentei metalice se va modela mai gros n
aceast zon (fig. 7.38.), putnd fi mascat de parodoniul de nveli.

Fig. 7.38. Interrelaii bont (cu terminaie n chanfrein) - macheta unei CMMC: a. cu margine
metalic foarte subire n zona vestibular; b. cu margine metalic mai groas pentru asigurarea unei
rezistene mai mari; c. posibilitatea ca gingia s mascheze aceast coleret marginal mai groas.

Cnd nu se reuete o preparaie cu prag sau n chanfrein se poate ncerca o preparaie


circular n muchie de cuit sau tangenial (fig. 7.39.).
n fig. 7.39. a este ilustrat o modelare greit a machetei, deoarece pentru tehnicile de ardere
tradiionale, masa ceramic nu se poate adapta perfect pe bont, la nivel cervical. n plus, sub aciunea
componentelor orizonale ale forelor ocluzale pot apare la acest nivel fisuri sau chiar fracturi.

248

9. Componenta metalic nu va ajunge niciodat pn la marginea incizal, respectiv


marginea vestibular a suprafeei ocluzale (fig. 7.39. b i 7.41. a), deoarece aceasta va transpare prin
masa ceramic, cu efecte fzionomice negative consecutive.
10. n general, ca i la CMMP, componenta metalic va reconstitui toate zonele funcionale ale
coroanei: suprafee ocluzale, proximale i uneori, din mai multe raiuni, i suprafeele orale.
11. Exist posibilitatea acoperirii (placrii)
suprafeei orale m zona frontal, dar trebuie inut cont
de cteva situaii, n special asigurarea unei zone de 3
mm de aliaj neplacat, care s asigure un suport
suficient masei ceramice. Plasarea jonciunii metaloceramice n zona stopului ocluzal va avea drept
consecin fracturarea marginn incizale a componentei
ceramice (fig. 7.40. a). La gmpul frontal superior
jonciunea se va situa la 2,5 mm spre cervical sau
incizal fa de stopul ocluzal, n situaia unei ocluzii
psalidodonte (fg. 7.40. b i c).'
Fig. 7.39. Preparaia tangenial sau n muchie de
La canin, dac exist protecie canin (ghidaj cuit (indicat mai rar la CMMC) atrage dup sine
o mortologie aparte a machetei: a) ceramica
canin, cuspid protected occlusion) i la incisivi, m
cervicala nesusinuta de sehelstlll metralie;
situaia unei ocluzii adnci, se prefer o suprafa oral
plasarea incnrecta ajonciiinii la nivel incizal b)
complet metalic. Un studiu efectuat de Jacobi i colab.
componenta metalic formeaz o coleret
relev c abrazia ceramicii glazurate la nivelul dinilor marginal protcjnd vestibular masa ceramica.
antagoniti este de 40 de ori mai mare dect a aliajelor
nobile (69).

Fig 7.40. Plasareajonciunii metalo-ceramice n funcie de topografia stopului ocluzal a)


Coincidenajonciunii cu zona receptoare poate genera fracturarea masei ceramice incizale;b) Jonciunea
situat spre incizal; c) Jonciunea localizat spre cervical.

12. In zona lateral (de sprijin) faa ocluzal se va acoperi cu ceramic doar atunci cnd sunt
satisfcute urmtoarele condiii:
Ocluzia s fie normal.

249

Existena unui spaiu interocluzal de


celputin 1,4 mm.
Componenta metalic s poat fi
inserat pe bontul dentar far a ntmpina o
rezisten deosebit.

Fig. 7.41. Pasibiliti dsjonciuns aliaj-eeramic n zona de gprijin'


a) de obicei se prefer suprafeele ocluzale i orale metalicy, b)
uneori ceramica poate fi extins ocluzal i oral

Fig. 7.42. CMMC - seciune V-0.


Componenta metalic compenseaz neregularitile bontului
dentar, iar componenta ceramic are o grosime uniform.

Fig. 7.43. a-Acoperirea capei termoformate cu cear pn la


obinerea formei viitoarei reconstituiri metalo-ceramice (150). bndeprtarea cerii cu ajutorul instrumentului P. K. Thomas Nr.4 din
zonele care vor fi placate cu ceramic (150).

Stopurile ocluzale s poat fi


reproduse foarte exact. Atunci cnd suprafaa
ocluzal este metalic, jonciunea va fi
plasat cu 2,5 mm ctre vestibular fa de
stopul ocluzal primar, cuspizii vestibulari ai
dinilor laterali inferiori (fig. 7.41. a).
La o suprafa ocluzal total ceramic
jonciunea se deplaseaz pe faa oral la 2,5
mm de marginea ocluzal a acestei fee (fig.
7.41.b).
13. Indiferent de forma bontului
dentar, macheta componentei metalice trebuie
s asigure o grosime uniform masei
ceramice (fig.7.42.).
Macheta scheletului metalic se poate
obine i prin modelarea cerii pe o cap dm
mase plastice termoformate. Tehnica are o
tradiie de aproape 25 de ani, fiind indicat ca
mijloc
de
antrenament pentru tinerii
tehnicieni sau m laboratoare mici cu volum
redus de lucru.
Folia de plastic se aplic intim pe
bontul mobil (prin termoformare) dup care
se acoper m totalitate cu cear modelat
corespunztor viitoarei coroane (fg. 7.43. a).
Ulterior se elibereaz de cear zonele care vor
fi placate cu ceramic (fig. 7.43. b).
Avantajul major al tehnicii const m
obinerea unei grosimi uniforme a scheletului
metalic i reducerea riscului de deformare a
machetei m momentul ndeprtrii de pe
bontul mobil.

250

7.2.4.7.2.1. Tehnica Inzoma


Tehnica INZOMA este un procedeu pus la punct de firma IVOCLAR i se bazeaz pe principiul
enunat de Shore: ceramica atinge valori maxime ale rezistenei mecanice, dac se arde pe un substrat
mctalic cu suprafcc concave. Tehnica INZOMA este prezentat m cadrul capitolului 8.4.6.
Dezavantajul major al acestei tehnici const n pericolul migrrii incluziumlor de aer la suprafaa
placajului ceramic n cazul cnd nu sa efectuat o condensare sufcient a pastei ceramice m interiorul
scheletului metalic. Pentru a evita acest fenomen nedorit este indicat sinterizarea acestei mase ceramice
nainte de arderea stratului opac.

7.2.4.7.2.2. Sistemul Probond


Sistemul PROBOND a fost pus la punct de firma RENFERT (1989), componenta
metalic a CMMC constnd dintr-o plas care acoper bontul m totalitate i care nlocuiete capa
clasic.
Fa de componenta metalic tradiional, sistemul asigur o economie de aliaje nobile
ntre 40 i 60% (vezi capitolul 8).

7.2.4.8. REALIZAREA PRIN TURNARE A COMPONENTEI


METALICE A COROANELOR MIXTE METALO-POLIMERICE
n elaborarea protezelor pariale fixe se utilizeaz de peste un secol diferite aliaje. Aliajele
clasice cu un coninut mare de aur au deinut mult timp hegemonia n elaborarea acestor piese
protetice.
Debutul perioadei aliajelor nobile a fost marcat de Philbrook prin 1897. La scurt timp (n
1907), Taggart a pus bazele stiinifice ale tumrii lor de precizie.
Numrul mare al aliajelor care exist i se comercializeaz la ora actual a necesitat
elaborarea unor clasifcri riguroase, unanim acceptate. Redm n continuare clasifcarea
prezentat de Siebert ntr-o monografie consacrat (151). Conform acestei clasificri, pentru
confecionarea protezelor pariale fixe se deosebesc doar dou gmpe de aliaje, fiecare coninnd
cteva subgrupe. Clasificarea a fost realizat pe baza unor testri i analize efectuate de
Kollmannsperger i Helfmeier m 1983. lat aceast clasificare:
A) Aliaje nobile
- cu un coninut crescut de aur;
- cu un coninut redus de aur;
- pe baz de argint-paladiu;
- pe baz de paladiu (paladiu-argint i paladiu-cupm).
B) Aliaje nenobile (fr coninut de metale nobile)
- pe baz de nichel-crom;
- pe baz de cobalt-crom;
- pe baz de fer;
- pe baz de titan.

251

Dintre aliajele nenobile folosite m protezarea conjunct, la loc de frunte se afl cele pe baz de
Ni-Cr (vezi subcap 7.2.6.) aliajele titanului (vezi subcapitolul 7.2.4.12.6.3.) care au trecut de etapa de
cercetare.

7.2.4.9. PRINCIPIILE CLASICE DE CONDIIONARE A


SUPRAFEELOR METALICE LA COROANELE MIXTE
METALO-POLIMEMCE
n tehnologiile devenite clasice" din ultimele decenii, scheletul metalic al unei CMMP, odat
tumat, este prelucrat i pregtit pentru ndesarea unei mase acrilice termopolimenzabile (dup o machetare
prealabil).
Scheletul metalic prevzut cu macroretenh este sablat, apoi acoperit cu un lac opacizant, care are
menirea s mascheze transparena aliajului, dup care se aplic m tipar masa acnlic, de obicei cu
polimerizare liniar. Aceasta nu se leag" de componenta metalic dect mecanic i mcidecum fizicochimic.
n urm cu aproximativ dou decenii au fost lansate tehnicile de modelare liber, direct, a unor
mase acrilice modeme (Biodent K+B, Palaferm, Ivoclar etc.) direct pe scheletul metalic, polimerizarea
efectundu-se cu ajutorul unei aparaturi speciale, gen miniautoclave, la 120 C, sub o presiune de
aproximativ 6 atm., timp de 30-40 min.
Materialele mai sus amintite, n esen tot RA, dar cu structuri modificate, se depun pe suprafeele
vestibulare ale scheletului metalic, strat cu strat, urmrind obinerea unQr efecte cromatice optime.
Aceast tehnic a reprezentat un pas nainte deoarece a eliminat fazele:
de machetare i ambalare.
Tehnologiile actuale pretind, pe lng prezena microreteniilor, o serie de tehnologii
suplimentare, obligatorii pentru asigurarea legrii chimice a RDC. Aceste materiale au ptmns i m
laboratoarele de tehnic dentar i implicit n tehnologia CM.
Pentm asigurarea unei legturi chimice a componentei fizionomice la scheletul metalic, suprafaa
acestuia trebuie pregatit ntr-un anumit mod, n funcie de natura chimic a materialului fizionomic,
precum i m funcie de aliajul utilizat. In general, macroreteniilor realizate deja m etapa de machetare, li
se adaug retenii obinute prin sablare sau gravaj acid, dup care scheletul metalic este supus unor
operaii diferite cum ar fi oxidarea, silanizarea, metalizarea, cositorirea, ceramizarea sau. arderea unor
silicai. Amnunte despre aceste procedee se pot obine n monografia Coroana Mixt" (10 i 11).

7.2.4.10. TEHNICI MODERNE DE CONDIIONARE A


COMPONENTEI METALICE LA COROANELE MIXTE
METALO-POLIMERICE

Vom parcurge pe scurt cteva tehnici de actualitate pentru realizarea unor legturi durabile la
interfaa aliaj-polimer m cadrul coroanelor i corpurilor de punte mixte, metalo-plastice.

252

Tehnica Silicoater
n prezent exist dou variante SILICOATER (Kulzer)-procedeul vechi, i SILICOATER MDcare include i un cuptor m care se oxideaz suprafeele ce urmeaz a fi placate.
Tehnica Silicoater (KULZER) se bazeaz pe posibilitatea realizrii unui strat silico-orgmic la
suprafaa sablat m prcalabil a scheletului metalic. Acest strat (SiOx-C), uor poros, depus prin piroliz,
se leag de componenta metalic printr-o legtur extrem de stabil chiar m mediu umed, aspect foarte
important pentru condiiile din cavitatea bucal. Peste acest strat se aplic un silan compatibil cu
polimerul utilizat pentru placarea coroanei. Existena unor resturi organice asigur stratului de SiOx-C un
grad de elasticitate, ce poate compensa contracia opaquer-ului respectiv a RDC de placaj (fig. 7.44.).

Fig. 7.44. Reacii chimice din tehnica SILICOATER

Avantaje i dezavantaje
Tehnicile Silicoater i Silicoater MD prezint o serie de avantaje att pentru pacient ct i pentm
echipa medic-tehnician dentar. Aceste tehnici asigur:
.
cu..
o legtur rezistent aliaj-polimer, durabil n timp, far instalarea dehiscenelor, fisurilor,
fracturilor i pierderii faetelor, datorit existenei legturilor ionice, forelor Van der Waals; formarea
punilor de oxigen este foarte rar;
posibilitatea utilizrii unei game largi de aliaje, att nobile ct i nenobile;
un efect fzionomic optim i datorit faptului c aliajul nu transpare, chiar la o grosime mai
redus a componentei fzionomice;
stabilitate cromatic n timp;
indicaii lrgite privind coroanele mixte, telescopate, corpurile de punte mixte, protezele
scheletate, punile adezive etc.;

253

retenie minim de plac dentar datorit calitii i structurii materiatelor componentei


fizionomice;
efectele fizionomice sunt durabile m timp.
n cadrul Disciplinei de Tehnologie a Protezelor Dentare din cadrul UMF Timioara, se
lucreaz cu ambele tehnici - att cu SILICOATER ct i cu SILICOATER MD, nc din anul
1995.
Cu toate acestea de-a lungul a 6 ani, am constatat i unele dezavantaje:
- Tehnica este greoaie, necesitnd un timp suplimentar de lucru.
- Manoperele sunt pretenioase, orice abatere de la protocolul de lucru putnd
compromite calitatea stratului adeziv.
Stratul de silicat organic nu este vizibil cu ochiul liber (cel mai important motiv pentru
marginalizarea din pcate a procedeului de ctre muli tehnicieni dentari). Singura posibilitate de
a verifica existena stratului silicatic este proba apei: pictura de ap nu umecteaz suprafaa
silicatic, putemic hidrofbb, scurgnduse sub fbrm de pcrlc de pc suprafaa schcletului
metalic.
Tehnica Rocatec
Tehnica ROCATEC, lansat de firma ESPE, a aprut ca p rcplic la tehnica
SILICOATER a firmei KULZER
Principiul metodei se bazeaz pe realizarea unor legturi micro-mecanice i chimice
ntre suprafaa metalic i rina diacrilic compozit prin intermediul unui strat silanizat de
sticl ceramizat. ROCATEC prezint o serie de avantaje fa de SILICOATER:
tehnica este mai simpl;
stratul de sticl ceramizat este decelabil macroscopic;
procedeul se desfaoar la temperatura camerei;
preul de cost este relativ mai sczut.
ProcedeulOVS
Sistemul OVS (Opaker-Verbund-System) a fost propus i realizat de firma DeTreyDentsply.
Scopul elaborrii a fost optimizarea legturii dintre aliaje nobile i polimeri, unul dintre
avantajele sale majore fiind simplitatea de aplicare. Spre deosebire de alte sisteme, necesit
realizarea de macroretenii.
Principiul metodei se bazeaz pe asigurarea unei legturi micromecanice i chimice
ntre aliaj i polimer prin intermediul unui strat de oxid de staniu.
n cadrul procedeului OVS morfologia mbinrii aliaj-polimer are urmtoarea dispunere:
aliaj sablat, oxid de staniu, silan, RDC. Aceast mbinare mpiedic apariia dehiscenelor,
respectiv a desprinderilor componentelor fizionomice, care se formeaz la mbinrile
convenionale aliaj-polimer datorit unor degradri structurale i cromatice ale polimerilor.
Sistemul OVS, ca i alte procedee modeme din aceeai familie" are indicaii largi: CM,
corpuri de punte mixte, restaurri protetice adezive, atele de imobilizare, proteze
scheletate etc.
Sistemele Sebond MKV, 4-Meta i Resin-Bonding-System
n afar de tehnicile SILICOATER, SILICOATER-MD i metoda ROCATEC, care
apeleaz la silani ca ageni de cuplare, au fost lansate recent tehnici care se bazeaz pe apariia
altor rini adezive: SEBOND MKV, 4-META i RBS. Aceste procedee necesit, de
asemenea, o suprafa metalic oxidat la care polimerii ader prin intermediul unor puni de
hidrogen, diferite de punile de oxigen realizate de silani cu stratul de silicai sau ceramic (fig
7.45).

254

Sistemul SEBOND MKV al firmei SCHUTZ-DENTAL


utilizeaz rina perfluoralchil-metacrilat. Prin gruparea
carboxil, aceasta formeaz puni de hidrogen cu straturile
de oxihidrat de la suprafaa aliajului, iar
gruprile
hidrofobe resping apa, rcspectiv fluidul bucal. Sistemul
este indicat pentm toate tipurilede aliaje dentare, pentru
orice rin K + B pe haz de acrilai sau
metacrilai.
Firma SchutzDental a elaborat o rin K + B,
ELCEBOND CCV, care se poate utiliza mpreun cu Fig.7.45 Puni de oxigen i puni de
Sistemul SEBOND MKV. ELCEBOND. Este 0 RDC
hidrogen
Sistemul 4-META a fost propus de Tanaka n a) legtur SiOSi cu puntea de oxigen
1981 i utilizeaz drept agent de cuplare rezistent la reaciile de hidroliz
metacriloiloxietiltrimelitanhidrida, care prezint o b) formarea punilor de hidrogen ntre iin
gmpare terminal hidrofob - metacrilul i o gmpare radical carboxil i stratul ds oxihidrat <js
hidrofob - anhidratul.
ps suprataa metalic
Gruprile metacril terminale resping apa
prevenind astfel percolarea fluidului bucal, colorarea i
desprinderea m final a componentei fizionomice de pe aliaj. Ele particip la demlarea reaciilor
de adiie tot prin intermediul gmprilor terminale metacril din opaquer i din RDC.
Tanaka i colaboratorii, folosind retenii sferice cu diametru de 200 |Lim, au obinut
rezultate satisfactoare din punct de vedere al reteniei polimerului la aliaj i a vizibilitii
marginale minime. Tanaka a sugerat un tratament termic al opaquer-ului (adeziv) ce conine monomerul 4META.
Brazilay a ncercat un tratament propriu, folosind rina 4-META/MMA-TBB
fotopolimerizabil ca legtur ntre rin compozit i aliaje.
Matsumura i Nakabayashi descriu un tratament propriu cu rin opaquer 4META/MMA-TBB, ce conine dioxid de titan i un adeziv - monomeml 4-META. Opaquer-ul a
fost placat pe suprafaa unui aliaj de Co-Cr cu coninut crescut m crom. Totui, aceast rin nu
realizeaz o legtur suficient ntre rinile compozite i aliajele nobile.
Resin-Bonding
System (RBS) elaborat de firma ISODENT se utilizeaz de muli ani m Germania i alte 14 ri
cu rezultate mulumitoare. El a aprut ca o replic simpl i ieftin la procedeele SIEICOATER,
ROCATEC, OVS etc. care necesit dotri speciale de aparatur, deci eforturi fmanciare
considerabile.
Sistemul RBS, care utilizeaz un cianoacrilat, mbuntete legarea suprafeelor
metalice de majoritatea rinilor acrilice i diacrilice termo- sau fotopolimerizabile.
RBS se prezint m sistem bicomponent, lichid/pulbere. Eichidul este un etil cianoacrilat
stabilizat, iar pulberea conine anhidride, stearai metalici i diferii sulfai.
Testul lui Schwickerath certific rezistena legturii aliaj-polimer la o for de ncovoiere
a componentei metalice mai mare de 300 [im, RBS formnd un strat elastic care amortizeaz
variaiile dimensionale ale celor dou materiale.
Sistemul Siloc
Pentru a compensa defcienele sistemului de legtura Kevloc utilizat ndeosebi la
placarea scheletului metalic cu polisticl i care prezint ca dezavantaj faptul c odat cu

255

creterea temperaturii scade vizibil rezistena adeziunii placajului l scheletul metalic, recent
firma HERAEUS-KULZER a elaborat un nou sistem de legtur metal-polimer.
Sistemul de legtur Siloc asigur o legtur chimic i micromecanic ntre materialul
de placare polimeric (Artglass, Dentacolor) i scheletul metalic. Tehnica Siloc a fost creat
pentm a realiza un strat intermediar care s acopere scheletul metalic i care s creasc rezistena
legturii dintre materialul de placare i aliaj. Temperatura necesar activrii stratului de legtur
este generat de iradierea indirect a cldurii n camera de activare a instalaiei Siloc.

7.2.4.11. CONFECIONAREA COMPONENTEI FIZIONOMICE LA


COROANELE MIXTE METALO-POLIMERICE
Timp de patru decenii, ncepnd cu anii '50, m caseta vestibular" a componentei metalice
prelucrate, se macheta din cear viitoarea component fizionomic. Urma ambalarea, de obicei
orizontal, apoi locul cerii era luat de o past acrilic termopolimerizabil.
Alteori, n aceast caset se adapta i se fixa ulterior o faet polimeric prefabricat.
Astzi, aceast tehnologie devenit clasic, poate fi socotit pe drept cuvnt perimat,
deoarece prezint mai multe dezavantaje: tehnic laborioas, rezisten mecanic redus la interfa
i aspect cromatic discutabil.
Imediat dup ce prima perioad (optimist") de existen a RA s-a ncheiat, carenele acestor
materiale au fost rnd pe rnd dezvluite. Ca rspuns a urmat o perioad de perfecionare i optimizare a
proprietilor lor fizico-chimice. n prezent RA tind s fie eliminate din tehnologia CMMP i a
intermediarilor metalo-polimerici, m locul lor insinundu-se RDC, mult superioare din toate punctele de
vedere. RDC au provocat mutaii semnificative m tehnologia CMMP, reactualiznd derby-ul acestora cu
CMMC.
Graie progreselor chimiei polimerilor n general i a celor realizate n studiul fenomenelor la
interfaa a dou materiale heterogene, este posibil ca tot ceea ce socotim m prezent tehnic de vrf' i
material deosebit de valoros" s devin m scurt timp clasic sau depit.
Pn atunci s urmrim m dinamic posibilitile de confecionare a componenteloi fizionomice
la CMMP.

7.2.4.11.1. TEHNICA CLASICA


Tehnica clasic utilizeaz o rin acrilic termopolimerizabil, care se leag la
substratu metalic doar prin retenii de tip macromecanic. Polimetilmetacnlatul (PMMA) este o
rim nearjat (nencrcat, coninnd doar faza continu) cu polimerizare liniar.
Proprietile RA sunt departe de cele necesare unui material ideal de placare. Ele nu
aden la suprafeele metalice dect prin intermediul macroreteniilor. Rinile acrilice au un
coeficien mare de contracie liniar la polimerizare care se cifreaz la 0,53%, n structura lor
putndu-s< evidenia o serie de poroziti.
Unul dintre cele mai semnificative dezavantaje ale RA este coefcientul mare d(
dilatare termic (aproximativ 81 x 10^/K) fa de cel al substratului metalic (aproximativ 14

256

10 6/K). Astfel, n urma unor variaii mari de temperatur apar la nivelul interfeei fore de
forfecare (tangeniale).
RA prezint un modul de elasticitate sczut i o rezisten mic la abrazie,
nepermind meninerea stopurilor ocluzale i a DVO. Aceste rini prezint modificri
volumetrice importante datorit unei absorbii mari de ap, cu efecte secundare asupra
cromaticii i stabilitii lor la interfa. Monomeml n general i monomerul rezidual
(nepolimerizat din rin ntrit, circa 2-5%) prezint o toxicitate crescut, ceea ce contraindic
plasarea componentei acrilice m apropierea anului gingival sau a crestei edentate.
Pe baza cercetrilor lui Masuhara, a apmt rina acrilic PALAKAV (KULZER),
ultcrior lansndu-se pe pia tipuri similare cum ar fi ORTHOMITE ADHESIVE (ROCKY
MOUNTAIN DENTAL PRODUCTS, SUA). Seturile comerciale conineau monomer MMA,
polimer PMMA, catalizator tri-n-butil-bor (41^9)38 i un agent de cuplare 3-metacriloiloxipropil-1-trimetoxisilan. Principalu noutate n aceste sisteme sunt compuii tri-n-alchilbor care nlocuiesc peroxizii organici (de obicei peroxidul de benzoil) utilizai la iniierea
polimerizrii radicalice a MM.
Dei tipurile mai noi de RA sunt mult superioare primelor produse din anii 1950-1960,
performanele lor au fost depite de RDC,

7.2.4.11.2. TEHNICA MODERNA


Prezentul subcapitol trateaz exclusiv etapa de aplicare a rmilor diacrilice compozite,
<?onsecutiv depunerii stratului reactiv de silani sau de ali adezivi (coupling sau bonding
agents).
Tehnica modem de confecionare a componentelor
fizionomice ale CMMP utilizeaz cu predilecie RDC. Din
rndul lor s-a desprins o gmp cu destinaie aparte laboratorul de tehnic dentar. Dintre acestea prezentm sub
form de tabel (tabelul 7.9) cteva produse concepute pentru
placarea coroanelor i protezelor pariale fixe metaloceramice.
Caracteristic pentru sistemele actuale de placare (pe
baz de RDC.) este depunerea rinii pe scheletul metalic
condiionat, n straturi succesive prin modelaj direct (flg.
7.46.). Modelajul este liber, fiind eliminat complet etapa de
machetare a componentei fizionomice. Pe parcursul
modelajului, straturile de RDC. sufer de obicei o
prepolimerizare, la sfrit se realizeaz polimerizaf-ea final la
parametri superiori, n incinte specifice fiecrui sistem m
parte. Cele mai rspndite sisteme la ora actual sunt cele
7.46. Seciune V-0 printr-o coroan
fotopolimerizabile care combin lumina albastr (X=460 Fig.
mixt metalo-polimeric: l.-RDC opac (foto
nm.)-contmu sau stroboscopic- cu presiune i/sau vid. Cu sau termopolimerizabil); 2,-Schelet metalic
toate acestea, densitatea i gradul de polimerizare fnal a din aliaje nobile sau nenobile, sablat i
rinilor termo-baropolimerizabile
sunt
superioare prevzut cu macroretenii suplimentare; 3.RDC pentrii smal; 4.-RDC pentru zona
rinilor fotopolimerizabile. Tehnica de lucru pentru o gam incizal; 5.-RDC pentru dentin; 6.-RDC
larg de produse oferite pe pia la ora actual este redat pe pentru zona coletului;
larg m monografia Coroana mixt" (10 i 11).
257

3M 2100

ARTGLA88 (iniial
'POLYGLASS)

BELLE-GLASS

COLOMBUS

3M

1996

HERAEUS
KULZER

'1995

CENDRES
et METAUX

1996

1995

CONQUEST
CRYSTAL

JENERIC/
PENTRON

BRILLIANT DI500

COLTENE

DIAMOND
CROWN

Stroboscop de
1200W

BELLE DE St 1996
CLAIRE

lansat
1989
modificat
1995

DRN

1993

GLASSCOMPOSITE
DENTINE (CRISTAL
PA8TE) '

MAJOR

1996
(1990)

SINFONY

ESPE

TEK-LITE
Foto (foto)
Termo HP
i Baro (baro)
(N2)
Foto

10

SHQTU

1991

RDC
microumplutur
particule
de sticl

cu

Dimensiunea
particulelor
(m)

Componenta
anorganic

m omogen cu particule de
sticl

0,01-3,5
medie 0,6

76% (de
volum)

medie 0,7

.74%

medie 0,6

cnpK-Ui-^
microhibrid

Foto

CURE-LITE

RDC microhibrid

79%

Foto

COLTO-LUX50
DI500

RDC
microhibrid

78%,

0,04-2,8
medie0,5

Foto

DIAMOND Light
VLC

RDC
microhibrid

80%

sub 1

Baro
Tenno

MINI 200,
yisio
LFAVISIO
BETAVARIO

Foto

SOLIDEX

cu 84,5%

MPa 2000

1996

Clasa de
RDC dup
Lutz i
Philips

Regim de
polomerizare
Aparatur
a aferent

Anul lansrii

Productor

Denumire
comercial

Nr, Crt
1

RDC
Orice surs
microumplutur
Foto
foto
cu heterogen
=400-500
particule
nm.
prepolimerizate
n
sfere
Fotp
UniXS
RDCicroumplutur

Foto

74,2%

RDC
microomogen

RDC
microhibrid cu
particule prepolimerizate
i mcinate

SOLIDI-Ll'l'E Ex. RDC microhibrid

50% (de 0,5-0,7


volum)

53% (de
volum)

TARGIS
QUICK
11

TARGIS

IVOCLAR

1996

Foto

CEROMER

80

TARGIS
POWER

12

ZETA

VITA

1995

Foto

m
cu ^350470 nm.
i putere
400W

258

KULmicrohibrid

44,3

0,03-1

matrice pe baz de
metilmetacrilat

160

22ug/mm3

110

dimetacrilat
alifatic
metandimetacrilat
BIS-GMA

413

78,3
superior
(BARCOL) compozitului
3M2100
lansatn 1992
40&

142760

BIS-GMA UDMA

POLICARBONAT
DIMETACRILAT

BIS-GMA

0,012g/cm3

PEX
(Phenolic Epoxy
Monomer)

UDMA

BIS-GMA
TEGDMA

25% copolimeri de 'J '. ' '


rini multifun10 cionale
22% rini
conventionaleBISCEROMER,
GMA, UDMA
11 Decandiol i
trietilenglicol
12 dimetacrilat
UDMA i derivai
metacrilici

Gradul de
polimerizare

430

334*1012de
23,4ug/mm3
particule / g dupa
ISO
toate sferice 4049

Duritate
Vickers
(Kg/mm)

Absorbie de
ap (%)

Rezisten la
ncovoiere(M
pa)

BIS-GMA
TEGDMA

Rezisten la
compresiune
(Mpa)

Densitate
comparativ
cu ceramica
dentar

Componenta
organic

Nr. crt.

Tabelul 7.9. (continuare) Cteva RDC utilizate n confecionarea coroanelor i protezelor pariale
fixe mixte metalo-polimerice

350

155
| 144

775

360

130

85,5

0,25

552

231

110

15^im/mm3
la 7 zile

400

105.

160

422

75

422

160

775

conform
normelor

117

259

n afar de RDC se mai utilizeaz pentru placare i rinile policarbonate, polisticlele i mai
recent ceromerii.
7.2.4.11.2.1. Rini policarbonate
Pohcarbonatele (fig. 7.47) sau oligocarbonatele sunt polimeri semicristalini care prezint
numeroase avantaje fa de rinile sintetice aflate pe pia la ora actual: rini metacrilice, pe baz de
Bis-GMA, epiminice sau uretanice. Aceste avantaje ar fi:
rezistena la oc - de 9 ori mai mare dect la compozitele amorfe - rezult o rezisten mai
bun la fractur;
un coeficient de alungire de 60% fa de 2% - prezint o alungire excelent, deci o rezisten
crescut la oboseal;

coeficient de dilatare termic sczut;


absorbie sczut de ap;
biocompatibilitate foarte bun;
stabilitate cromatic;
adeziune bun la aliaje, ceramic etc.
Policarbonatele sunt utilizate dem de mai t* muli ani n industria dentar, la realizarea
brackets-urilor i a coroanelor provizorii 11 prefabricate, comportamentul lor optim n
mediulbucal nefiind contestat.n general, policarbonatele fac parte dincadrul polimerilor care sunt
prelucrai prin termoformare, injectare sau comprimare cu aer fierbinte. Policarbonat dimetacrilaii sau

Fig 7 47 Formuia chimic a poiicarbonatdor

PCDMA, reprezint o vamnt m stare fluid care poate polimeriza m diferite mduri'
termopolimerizare, chemopolimerizare sau fotopolimerizare.
Proprietile elastice ale stmcturii semicristaline a PCDMA elibereaz, n mare parte, tensiuni
antagoniste, care se compenseaz. Prin amestecarea particulelor mlcrohibride (0,01 3 Hm) de sticl
bariuborsilicatic cu PCDMA a adus la realizarea compozitului Conquest C7B, un material estetic
i ocluzo-funcional. Rezistena la ncovoiere a acestui material este vizibil mai bun dect a ceramicii i
sistemele metalo-ceramice, find de 1-A ori mai crescut dect a altor compozite.
Umplutura din ceramic sticloas reprezint 78% din masa total a compozitului Conquest
C/B.
Legturile care se formeaz ntre bor, siliciu i bariu permit obinerea unei ceramici -bariu-borsilicat (BaOB203Si02), care se .remarc prm stabilitatea chimic deosebit, biocompatibilitate i
radiotransparen.
Indicaii
Studiile efectuate de ctre Gracis, Nicholls, Chalumnik i Youdelis, la Universitatea din
Washington au demonstrat c Conquest C/B este indicat ndeosebi la realizarea suprastructurilor pe
implante, deoarece placajul din acest compozit reduce ocul transmis infrastructurii i respectiv
substratului osos cu 53-57% fa de placajul ceramic i cu 45-49% fa de aliajele nobile.

260

Conquest C/B este indicat, de asemenea, la realizarea CM, inlay-urilor i onlay-urilor care
necesit o adaptare marginal crescut (25 p-m), prezentnd o prelucrabilitate uoar i o rezisten la
abrazie comparabil cu cea a smalului.
Conquest C/B poate fi utilizat i direct n cavitatea bucal - obturaii estetice frontale i
posterioare, restaurri de bonturi, precum i repararea i reoptimizarea unor defecte ale unor placaje.
Anderson, printr-un studiu statistic, a demonstrat c rata fracturilor placajelor din Conquest C/B
este de 0,4%, comparabil, chiar mai scazut ca cea din domeniul metalo" ceramicii.

Trebuie subliniat faptul c PCDMA ader chimic la orice aliaj i de titan, far s necesite
macroretenii sau tratamente speciale de suprafa ale scheletului metalic.

7.2.4.11.2.2. Polisticlele
Mai recent introduse pe piaa materialelor utilizate n stomatologie, polisticlele (sticlele
polimerice), prin multiplele lor avantaje, cw^resc o poziie din ee m ce mai bun. Din aceast categorie
face parte i Artglass-ul; un material
fotopolimerizabil bazat pc: tehnologia Microglass,
cu rczisten i duritate crescut, care confer noi
standarde calitative penmi CM, proteze partiale fixe
i restaurri integral estetice.
Scopul elaborrii Artglass-ului a fost
crearea unei noi clase de materiale dentare care
s ating performanele ceramicii dentare, dar
care s nu prezinte rigiditatea si duritatea
nefiziologic" a acesteia. Compoziia RDC
clasice" a fost modificat i mbuntit, rezultnd
n final o sticl polimeric (o polisticl).
Dintre proprietile fzice ale polisticlelor
amintim pe cele mecanice, cum ar fi duritatea
Fig. 7.48. Efectul modulului de elasticitate asupra transmiteni
Vickers, rezistena la abrazie, la fractur i la
forelor eXpenena noastra nu in ZOna de SpriJin);
mpere, modulul de elasticitate, precum i rezistena
ocluzale la interfata-dinte-os i implant-os
legturii aliaj-polisticl. Tot dintre proprietile
fzice fac parte i cele optice, cele mai importante fnnd cromatica i transluciditatea. Rezistena la
fractur a Artglass-ului se situeaz n juml valorii dc 1,9 Mpa, m timp ee compozitele i ceramica au 0,8
Mpa. Rezistena la rupere a Artglass-ului (120 10 MPa) este de trci ori mai mare dect cea a dentinei (^
40 MPa).
Modulul de elasticitate redus al Artglass-ului
permite
acestuia absorbia cnergiei
generate m cursul masticaiei (solicitarea fiziologic fiind de 150350 N), n timp ce ceramica
dentar, cu un modul de elasticitate mare, transmite aproape integral fora masticatorie la interfaa
dinte-os sau implant-os (fig. 7.48).
Artglass este indicat att pentru restaurri fixe o^t i mobilizabile. Dintre restaurrile fixe
enumerm:
- proteze unidentare (dup

261

- proteze pariale fixe clasice reduse;


- restaurri adezive;
- suprastructuri protetice pe implante (pentru provizorat de lung durat);

- faete, inlay-uri, onlay-uri;


- coroane pariale.
Placarea cu Belle Glass HP
Sistemul Belle Glass HP, produs de firma BELLE de St. Claire din febmarie 1996, est( singura
polisticl (respectiv material compozit), termopolimerizabil sub presiune de azot Produsul are o
rezisten la ncovoiere de 142 MPa i o rezisten la compresiune de 442 MP( (smal) respectiv 413 MPa
(dentin). Modulul de elasticitate de 13100 MPa, iar cel d( compresiune are o valoare de 4084 MPa.
Compoziia materialului pentru smal prezint o component organic format dintr-ui amestec
de dimetacnlat alifatic cu UDMA i o component anorganic reprezentat de sticl d< Pyrex m 74%
procente de mas.
Materialul pentru dentin prezint componenta organic pe baz de BIS-GMA componenta
anorganic pe baz de sticl de bariu m 78,4% procente de mas. Dimensiune;
medie a particulelor este de 0,6 ^im.
Adezhmea la substratul metalic se obine n urmtoarele etape'
- sablare cu oxid de alummiu 150 |Lim la o prcsiime de 5 bari
- splare i aplicarea imediat de Metal Primer.
Straturile de opaquer, dentin i colet se fotopolimerizeaz cu lampa TEKLITE (bcc d( tungsten
cu o putere de 9000mW/cm2). Stratul de smal se termopolimerizeaz n aparatul HP li o temperatur de
135C i o presiune de 4 bari cu azot (N^). Absena oxigenului n timpu polimerizrii fnale elimin
incluziunile de aer care deviaz lumina incident. Se obine astfel ui placaj opalescent cu o transparen
accentuat, imitnd smalul natural. Cuptoml HP asigur ui grad de polimerizare de 98,5%.
Belle Glass HP este ideal pentru toate tipurile de restaurri fixe, de exemplu: incmstaii coroane
jacket, faete, placari de schelete metalice pentru proteze mixte, coroane i restauri implanto-purtate,
proteze pariale fixe provizorii de lung durat - caz m care se poate arma d fibre de pohetilen
UHMWPE (Ultra High Molecular Weight Linear Polyetilen - pohetilen:
?>t ; 1
linear cu greutate molecular foarte mare).
^ - -'- ' '
an^u
Fibrele de polietilen sunt comercializate sub denumirea de CONNECT. Polimerizare sub
presiune permite obinerea unei suprafee extrem de dense care nu abrazeaz dini antagoniti. De
asemenea se amelioreaz i unele proprieti fizice ale materialului cum ar fi rezistena la abrazie,
estetica i rezistena la incovoiere,
Faetele din BelleGlass pot fi reparate i direct n cavitatea bucal.
Placarea cu Colombus
v..
Colombus este o polisticl pus la punct de cercettorii francezi de la firma Cendres e Meteaux
i este comercializat din 1995. n Frana circa 200 de laboratoare utilizeaz sistemul m mod curent.
Produsul are o rezisten la ncovoiere de 155 MPa i la compresiun de 350 MPa. Modulul de ncovoiere
este de 8500 MPa, iar cel de compresiune de 4084 MPc Contracia de polimerizare este de 0,12% iar
abrazia cu un antagonist natural sub 8 ^im pe an.
Matricea organic este format dintr-un amestec de BIS-GMA, UDMA, alco?< dimetacrilat,
iniiator, pigmeni.
Componenta anorganic este constituit dm sticl de bariu - 74,2% de mas i silic pirolitic 2,8% de mas.

262

Legtura chimic cu aliajul se face prin aplicarea unui strat de metal - primer peste care se aplic
stratul opac. Metal-primer-ul din tms este compatibil cu toate tipurile de aliaje, nobile saunenobile.
Timpul de polimerizare variaz m funcie de parametrii sursei foto utilizate. 0 fotopolimerizare
rapid i de calitate se poate obine cu ajutorul aparatului MPa 2000 dotat cu un tub cu catod rece.
Sistemul COLOMBUS este indicat pentru toate tipurile de coroane i restaurri implantopurtate, inlay-uri, onlay-uri. Este un material fotopolimerizabil radioopac. Asigur o stabilitate

ocluzal i dimensional real. Datorit concentraiei mari de sticl de bariu prezint o stabilitate
cromatic remarcabil. Reparaiile se pot face direct m cavitatea bucal cu ajutoml unui set climc
disponibil pentru medicul stomatolog, Cu ajutorul acestuia se pot face i mici restaurri chair side^
adic n cabinet prin tehnica indirect, extraoral.

7.2.4.11.2.3. Ceromerii. Placarea cu Targis

Trei sute de laboratoan? utilizau m Europa, la numai 18 luni de la lansarea m 1996, noul ceromer
propus de firm VOCLAR: Targis/Vectns. Este VOrba de asocierea a dou sisteme:
Vectris, care permite realizarea armturii nemetalice i Targis, Cre placheaz fie armatura nemetalic,
fie un schelet metalic din Cdrul unei coroane/puni mixte (tabelul nr. 10 i tabelul nr- 11).
Tabelul 7.10.
Compoziia celor dou materiale Targis - Vectris (% mas)

Bis-GMA
Decandiol dimetacrilat
Urctan dimtacrilat

Targis
Dentin
9,0
4.8
9,3

Targis
incizal
8,7
4,6
9,0

Vectris
Single
38,6
0,5
0,1

Frame
35,2
0,4
0,1

Pontic
24,5
0,3
0,1

46,2
18,2
11,8
0.6
<0.1
-

72

5,0
0,6
<0,1
-

9,7

5,5
<0,5
<0.1
45

8,8

5,0
<0,4
<0,1
50

6,2

3,5
<0,3
<0.1
65

Trietiienglicol dimetacrilat
Sticl de bariu
Oxizi
Silicc
Catalizatori i stabilizatori
Pigmeni
Fibre de sticl

Tabelul 7.11.
Procentele de mcrctur anorganic, rezistena la fractur i modulul de elasticitate
pentru Targis comparativ cu alte materiale

Artglass (Kulzer)

Umplutur
Anorganic (%)
72

Rezistena
la Modulul
de
ncovoiere (MPa)
elasticitate (MPa)
120
9000

Conquest (Jeneric Pentron)

79

155

8500

Columbus (Cendres et Metaux)

77

160

12000

Targis (Ivoclar)
BelleGlass (Belle de St. Claire)

80
74

150-160
150

10000
9655

263

Caracteristicile i compoziia ceromerilor


Rezistena la ncovoiere Targis: 160 MPa ( 10) i asigur o bun rezisten la fractur.
Comparativ dm cteva valori pentru: compozite - 40/80 MPa, ceramic - 80 MPa i Empress -250 MPa.
Modulul de elasticitate al Targis-ului este de 12000 MPa, iar al Vectrig-ului, de 16000 MPa (
900).

Duritatea Vickers a Targis-ului este de 775 iar a dentinei de 600/700.

Gradul de abrazie este de 10 ^im/an, puin superior fa de dinii naturali, fiind un factor limitant
al fenomenelor de uzur a antagonitilor.
Din punct de vedere al compoziiei, Targis este format dintr-o matrice organic i o ncrctur
anorganic care atinge 80% de mas, respectiv 70% de volum.
Aplicarea Targis-ului pe suprafaa aliajuhii se face m straturi succesive. Fiecare strat este
polimerizat timp de 10 secunde cu ajutoml lmpii de fotopolimerizat Targis Vectris. Legtura w
suprafaa metalic se face prin silanizare. Macheta scheletului metalic se confecioneaz frs
macroretenii, la fel ca i m cazul metalo-ceramicii. Polimerizarea final are loc timp de 25 de minute,
sub aciunea combinat a luminii i cldurii, n aparatul Targis Power.
Pot fi utilizate diferite aliaje, existnd chiar un aliaj nobil, elborat ck firma Williams spccial
pcntru placajul cu ceromer: TARGIS Gold.

7.2.4.12. REALIZAREA COMPONENTEI


METALICE A COROANELOR MIXTE METALO CERAMICE
Coroanele metaloceramice combin rezistena i acurateea aliajului tumat cu estetic;
maselor ceramice. Utilizarea frecvent a CMMC m ultimii 30 de ani este rezultatul progreselo
care s-au fcut n acest domenm. La ora actual se nregistreaz, n rile cu o economi'
avansat;, o tendin de a indica refaeerea eu m^talo-ceramic i n situaiile cnd o restaurar
protetic mai puin invaziv ar ndeplini cu succes aceleai cerine funcionale i fizionomice. L
acest seng, un studiu efectuat m 1986 de Christensen la un numr de 80 de stomatologi relev c
70% dintrc aceti mdic fefacerea cu CMMC a dinilor posteriori la 70-100% din cazuri, i
timp ce aceeai practicieni prefer coroane pariale sau turnate din aliaje nobile pentn
premolarii sau molarii proprii! (25)
Metalo-ceramica pretinde utilizarca unor aliaje spcciale, elaborate de productoi exclusiv
n acest scop. In acest sens exist o compatibilitate ntre diferite aliaje i anumitc mas ceramice.
Exemplificm n tabelul 7.12, compatibilitatea aliajelor elaborate de firma METALOF
cu anumite mase ceramice.
Pn de curnd, componenta metalic a unei CMMC se putea realiza doar prin tuman In
ultimii ani s-au impus i alte procedee, dintre care amintim galvanizarea i sinterizarea. C
toate c tehnicile de realizare a scheletului metalic tind s se diversifice continuu, turnare
reprezint nc procedeul de elecie pentru obinerea componentei metalice a unei CMMC
Scheletul metalic tumat trebuie s prezinte o grosime ct mai redus, cel puin dm considerenl
de economie tisular.
264

V-Super

Crystar

Vitan

Luxor

Francer

Duceram

Creation

Ceramco

Biodent

Aliaje

Vivodentitis

Tabelul7.12.
Mase. Ceramice

V-Gnathos
V-44
V-Classic
V-92
V-Supergold
V-Delta SF
V-Deltabond
Cerapall 2
Ceradelta

X
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x

Unul din aspectele importante asupra cruia revenim este acela c stopurile ocluzale nu
trcbuie s se situeze niciodat pe jonciunea aliaj-ceramic, ci la o distan oarecare de aceasta
(fig.7.49).
Leibowitch susine c cea mai solidjonciune este varianta a3 din fig. 7.49. (97)
Clasic, dup cum am mai amintit, scheletul metalic al CMMC se realiza prm turnare din
aliaje nobile nenobilc i, mai rccent, din titan. Altemative nobile" de realizare a scheletelor
metalice a CMMC sunt reprezentate de galvanizare, sinterizare, ambutisare i tehnici de
frezare CAD/CAM, fiecare cu avantaje i dezavantaje, pe care le vom prezenta pe scurt m
continuare.
Schelete metalice turnate

A) Di?i aliaj^ nobile


La aceste sisteme metalo-ceramice tumate, scheletul
metalic are o grosime de cel puin 0,3 mm. Deoarece metalele
nobile nu oxideaz, toate aceste aliaje trebuie s conin
elemente cu potenial oxidant, pentru a permite obinerea unei
legturi stabile de masele ceramice care vor fi arse pe acest
schelet.
De curnd au fost elaborate aa-numitele sisteme lowfusing, m cadrul crora, pe un schelet metalic dintr-un aliaj cu
coninut crescut m aur se vor arde mase ceramice cu temperatura
joas de sintetizare. Avantajul major al acestor sisteme este
reprezentat de faptul, c la o temperatur sczut de ardere a
masei ceramice (650-700'^C), scheletul metalic este supus unor
deformri termice minime.
B) Din aliaje nenobile
Din punct de vedere tehnologic, realizarea unei CMMC
cu schelet metalic turnat din aliaje nenobile nu difer prea mult
de confecionarea unei CMMC cu schelet metalic tumat din
aliaje nobile.

Fig. 7.49. Jonciunea aliajceramica


de pe faa palatinal a unui frontal
superior (schema): a; zona dc
fragilitate maxim. Stopul ocluz.al sc
V situa la aproxiniativ 2.5 mm dc
aceasta; al. Jonciune n unghi drept;
a2. Jonciune n pant lin; a3.
Jonciune concav.

265
n cazul aliajelor nenobile este necesar utilizarea unei mase de ambalat cu coeficient
crescut de expansiune. Pe aceste schelete metalice vor fi arse mase ceramice convenionale
(temperatur de ardere 900-980C). Deoarece aliajele nenobile au un coeficient de dilatare
termic mai crescut, trebuie respectate anumite particulariti n fazele de depunere i ardere a
masei ceramice, pentru a evita apariia fisurilor datorate tensiunilor inteme ale scheletului
metalic. Aceste fisuri pot apare i la cteva ore sau zile de la arderea masei ceramice.
C) din Titan

Datorit biocompatibilitii sale crescute i a preului de cost sczut, n ultimii ani, titanul
a ctigat tot mai mult teren n tehnologia coroanelor i protezelor pariale fixe mixte (vezi cap.
20). n general, titanul poate fi prelucrat prin turnare, frezare i electroeroziune.
Datorit reactivitii sale crescute cu oxigenul i intervalului de topire ridicat, pentru
tumarea titanului sunt necesare instalaii speciale, cu mediu protejat. Masele ceramice care vor fi
arse pe un schelet metalic din titan au o temperatur de sintetizare sczut i un coeficient de
dilatare termic adaptat cclui al titanului, pcntru a nu apare fisuri la nivelul placajului ceramic.
Schelete metalice realizate pe cale galvanic
In cadrul tehnicii de galvanizare se realizeaz prin electroformare o cap de aur cu
puritate crescut (vezi cap. 7.2.4.12.6.1.). Rezistena acestei cape este determinat de durata
procesului de galvanizare. Aurul se depune prin galvanizare, strat cu strat, uniform pe toate
suprafeele bontului pe care s-a pensulat un lac conductibil de argint, nefind posibile
individualizri morfologice. Uneori, depunerea metalului m zona marginal nu poate fi
controlat exact, obmndu-se o grosime mai mare dcct m rcst. Acest exces va fi ulterior redus
individual, cu ajutorul instmmentarului rotativ.
Coroanele galvanoCfcfmice au, m esen, o rezisten mecanic inferioar fa de
CMMC clasice, dar cxpcncna clmic a artat c ofer o stabilitate suficient att m zona
frontal, ct $i lateral, au un efect fizionomic i o biocompatibilitate crescut i realizeaz o
nchidere marginal mai bun.
Cteva sisteme de galvanizare existente pe pia la ora actual sunt AGCCR), Gammat,
Plamatic. Halioform HF 600.
Schelete metalice realizate prin sinterizare
In cazul tehnicii de sinterizare (vezi cap. 7.2.4.12.6.2.) se depune pulbere (pilitur) de
aliaj pe bontul duplicat realizat din masa refractar i se arde ntr-un cuptor convenional de ars
ceramica. Pe scheletul metalic sinterizat se vor arde, n continuare mase ceramice conventionale.
Unii productori, n funcie de tipul de lucrare protetic care se va realiza, propun diferite tipuri
;
de aliaje sinterizabile.
Acestea difer prin duritate, culoare, proprieti fizice i prin condiiile de ardere a masei
ceramice pe scheletul metalic.
CMMC cu schelet metalic sinterizat sunt indicate att pentni zona frontal, ct i pentm
cea lateral.
Schelete metalice realizate prin ambutisare
Ambutisarea reprezint o tehnic de prelucrare la rece a aliajelor metalice (vezi cap.
7.2.4.12.6.4.). Pe modelul de gips se va adapta, iniial prin faluire, o folie de aliaj nobil, cu
coninut crescut de aur. Stratul extem al acestei folii este format dintr-un aliaj de aur cu interval
sczut de topire, care prin sinterizare ulterioar va permite obinerea unei cape bine adaptate pe
bont. Cele mai cunoscute sisteme sunt: Sunrise, Ultralite i Ceplatec. Principiul de baz al
acestor sisteme este acelai, difer ns foliile utilizate, care pot fi formate dintr-un singur strat
de aliaj sau din straturi diferite, succesive. n cadrul sistemului Sunrise, folia utilizat este

266

format dintr-un aliaj de Au-Pt i are o grosime de 50 ^im. La acest procedeu, stabilitatea capei
se obine prin presarea foliei pe bontul mobil ntr-un dispozitiv special de ambutisare cu o
presiune de aproximativ 14MPa.
Pe scheletele metalice obinute prin ambutisarea unor folii de aliaj cu coninut crescut de

aur se pot arde mase ceramice convenionale. Adaptarea pe bont a acestor coroane este foarte
precis, de asemenea, i efectul fizionomic este superior CMMC clasice.
Scheletele metalice realizate prin frezare computerizat
La realizarea scheletelor metalice prin frezare computerizat din blocuri de material
confecionate industrial pot fi utilizate aliaje, respectiv metale pure, care m condiii normale sunt
foarte greu de tumat i prelucrat n laboratorul de tehnic dentar (de exemplu, titanul, vezi cap.
20). Aceste tehnici de frezare computerizat, prin intermediul sistemelor CAD/ CAM cuprind,
n general trei faze de lucru:
culegerea infbrmaiei (dlmensmni, volum, caracteristici morfologice) despre viitoarea
pies de frezat (m cazul nostru scheletul metalic al unei CMMC;
proiectarea viitoarei piese de frezat cu ajutorul sistemului CAD;
frezarea propriu-zis a scheletului metalic dintr-un bloc de aliaj, cu ajutorul sistemului
CAM.
Scheletele metalice astfel obmutC p0t fl plCte eu mase ceramice convenionale. Avantajul
sistemelor CAD/CAM este reprezentat de eliminarea etapelor de machetare, ambalare i tumare
a scheletului metalic, obinndu-se o pies cu o adaptare foarte precis pe bont.

7.2.4.12.1. ALIAJE UTILIZATE PENTRU TURNARE


Pentru realizarea unor CM sau a unor intermediari metalo-ceramici se pot utiliza att aliaje
nobile (cu coninut crescut sau redus de aur), ct i aliaje nenobile (fig. 7.50.). n cadml acestora din urm
se remarc o gmp nou reprezentat de titan i aliajelc pe baz de titan, Acest metal, al crei
tehnologie de prelucrare s-a fundamentat ncepnd cu anul 1950, a declanat m jurul su o agitaie rar
ntlnit, care este cunoscut m literatura de specialitate ca febra titanului".

Fig. 7.50. Aliaje destinate metalo-ceramicii

Deoarece acest metal se oxideaz chiar la temperatura camerei, stratul de oxizi fiind foarte stabil
m timp, el a fost testat i pentru tehnica metalo-ceramic. Dup unele ncercri m

267
care aspectele legate de tumarea sa au reprezentat obstacole serioase, la ora actual
problema fost rezolvat n sensul c s-au elaborat i mase ceramice compatibile cu titanul i
aliajele h (cap. 20).
Aliajele nobile conin o serie de componente de baz: aur, platin, paladiu etc. Lor 11 s
adaug alte elemente (staniu, fier, iridiu, crom) care asigur formarea stratului dc oxizi necesa
legrii ceramicii.

Aliajele nobile au un pre de cost foarte ridicat. De aceea prin anii 1974-1975 au f0!
lansate primele aliaje fr coninut de aur, pe baz de paladiu-argint, ulterior pe baz c
paladiu-cupru i paladiu-cobalt. n tehnica metalo-ceramicii se utilizeaz ns i aliaj nenobile
introduse tot din anul 1970. Ele sunt aliaje pe baz de Ni-Cr (Ni-Cr-Be, Ni-Cr-B, Ni Cr-Mo-Si
etc.) sau Co-Cr. Aceste aliaje sunt mai ieftine, au o conductibilitate termic de ze< ori mai mic
dect cele nobile, i o greutate specific mai rcdus. Elc prczint un interval c topire mai ridicat,
o duritate i rezisten la i-upere foarte mare, dar se prclucreaz mai grei Dezavantajele constau
n fomarea unui strat de oxizi prea gros, fnisarea i lustruirea m;
dificile i biocompatibilitate ndoielnic. n ara noastr, printre primele ncercri de a
ar( mase ceramice (BIODENT) pe un aliaj de Co-Cr indigen (ROMTECOS) au fost facute de
lul:
Chira i colectivul Disciplinei de Propedeutic din Clvj-Napoca.
Cu toate c apariia unei game largi de liani a eliminat uneori etapele de oxidare, aproa];
toatc aliajcle destinate metalo ceramich au n compoziia lor o serie de elemente care
asigu formarea stratului de oxizi (la aliajele nobile ele reprezint adaosuri n timp ce la cele
nenobi sunt pri componente).
Beriliul din componena unor aliaje (adugat pentru controlul formrii oxizilor) es
carcinQgen, fiind toxic pentru tehnicienii care prelucreaz fr masc i sistem de aspirai
Nichelul are un cunoscut potenial alergic: 5% din populaie este sensibil la Ni.
Rarele dermatite de contact care apar n jurul unor proteze ce conin Ni sunt m frecvente
la femei dect la brbai.
0 altemativ ieftin la aliajele tradiionale a fost nlocuirea componentelor nobile d aliaj
cu elemente mai ieftine, de exemplu Cu sau Co. Din pcate, aceste elemente determi:
formarea unui strat nchis dc oxizi i rczisten mecanic redus la temperaturi nalte.
n consecin, prin reformulri ulterioare s-a nlocuit cuprul sau cobaltul cu arginti Unul
dintre cele mai mari dezavantaje ale aliajelor pe baz de Ag este modificarea culorii mas
ceramice, aazisa nverzire a placajului.
Putem concluziona c la ora actual nu exist nici un sistem metalo-ceramic care s ]
prezinte dezavantaje, fie ele fnanciare sau tehnologice.
7.2.4.12.2. CATEVA PARTICULARITI
PRIVIND MORFOLOGIA COMPONENTEI
METALICE
Coroana mixt metalo-ceramic trebuie s rspund la trei imperative: fzionom ocluzofuncional i rezisten mecanic. Fa de aceste imperative practicianul va adopta atitudine diferenial
pentru zona frontala i cea de sprijin.
n legtur cu morfologia machetei scheletului metalic exist o serie de similitudini n variantele
propuse de Weiss (pentru aliaje nenobile), Asami Tanaka (pentm aliaje de Pd-Ag) McLean, pentru care
absena pasajului fluxului" luminos prin zonele proximale este responsa de aspectul fr via"
caracteristic unor CMMC (fig. 7.51. a, b, c).

268
Dar ceramica dentar este, n general, un material mai dur dect smalul, ceea ce poate genera
prejudicii antagonitilor naturali mai ales la pacienii cu parafuncii. n acest sens Leibowitch i
Perelmuter prezint dou variante de protecie metalic ocluzal pe feele orale ale frontalilor superiori
(fig. 7.51. e i f). n situaia n care CMMC este element de agregare, soluiile lui McLean devin
nerealizabile. n fig. 7.51, g, h, i, j, se pot urmri morfologiile proximale ale machetelor CMMC ca
element unitar i ca element de agregare. n zona de sprijin exist mai multe posibiliti de machetare a
componentei metalice. Astfel Hobo i Shillingburg, ca i Miller sunt adepii realizrii unor suprafee

ocluzale metalice (fig. 7.52. a, c). Pe de alt parte McLean i Harter au prezentat solutii originale mai
fizionomice" (fig. 7.52. d).
Macheta scheletului metalic al unei CMMC, de regil, trebuie astfel conformat nct s
ndeplineasc urmtoarele obiective:
susinerea masei ceramice;
asigurarea stabilitii scheletului metalic;
respectarea cerinelor fizionomice;
conturarea marginal; '
realizarea unei treceri corecte aliaj-ceramic;
Susinerea masei ceramice
n cadrul tehnologiei metalo-ceramice, avnd m vedere proprietile fizice ale masei ceramice pe
baz de feldspat, aceasta trebuie susinut corespunztor de componenta metalic. Macheta scheletului
metalic trebuie conformat astfel nct solicitrile ocluzale functionale s fie

Fig. 7.51. Macheta componentei metalice a CMMC n


zona frontal. Variante morfologice: a) aripioara
metalic oprete i reflect fluxul luminos; b) traiectul
luminos nu mai este oprit; c) seciune orizontal
(McLean) care permite trecerea luminii; d) seciune V0, linia punctat marcheaz conturul proximal de
degajare (McLean); e) sprijin ocluzal n form de "U";
f) aceast morfologie permite prelungirea pe aliaj a
traiectului ghidajului anterior, cu efecte benefice
asupra translucidittii n zonele proximale; g) macheta
unei CMMC ca element unitar (sectiune V-0); h)
macheta unei CMMC ca elemcnt de agregare; i)
macheta unei CMMC ca element unitar cu protecie
ocluzal metalic; j) aceeai protecie ocluzal
metalic la o CMMC - element de aeregare.

Fig. 7.52. Posibiliti de machetare a componentei


metalice n zona de sprijin: a) suprafee ocluzale
predominant inetalice (aliaje nobile);
b) profilul machetei unui premolar maxilar, pentru o
placare extins;
c) soluie propus de Shilingburg i Hobo la
premolarii mandibulari mai ales cnd antagonitii
prezint morfologia ocluzal de la poziia "a"; d)
soluie de compromis subtil ntre asigurarea rezistenei
mecanice i fizionomice propus de Harter.

269
repartizate uniform, astfel nct s nu apar fracturi i/sau fisuri la nivelul placajului ceramic
(fig.7.53.).
n acest sens, forma, mrimea i poziia cuspizilor, ct i grosimea placajului ceramic
influeneaz direct rezistena la solicitrile mecanice ale acestuia. Astfel, la nivel ocluzal,
respectiv incizal, cuspizii (marginile incizale) trebuie s fie susinui corespunztor de scheletul
metalic (fig. 7.54. i 7.56.).

Fig. 7,53, Daea seheletul metalie nu


susine eores-punztor placajul ceramlc,
accsta se va fractura sub aciunea
fbrelor ocluzale n zonele extreme.

Fig. 7.M, Confwmare gregita (a) si wrwta W


a scheletului metalic la o CMMC din zona
frontala-

Condiionat de refacerea stopurilor ocluzale la nivelul crestelor marginale, m zona


proximal guleruF' scheletului metalic trebuie conformat interdentar spre incizal, respectiv
ocluzal n aa fel nct s ofere o susinere eficient crestelor marginale.
In condiii normale, trecerea aliaj-ceramic m zonele proximale se face la aproximativ 1
mm sub aria de contact, restaurarea acesteia facndu-se la nivelul placajului ceramic (fig. 7.55).

Fig.7.55. Conformare proximal greit (a)


i -corect (b) a machetei la o CMMC din
zona lateral.

Fig. 7.56. Conformare greit (a) i corect (b) a


machetei scheletului metalic la o CMMC din zona
lateral.

Cnd bontul este preparat cu prag drept, scheletul metalic trebuie s se sprijine pe acest
prag, oferind o susinere eficient a ceramicii m aceast zona i permind m acelai timp
realizarea unei nchideri marginale optime. Terminaia marginal a scheletului metalic trebuie s
fie plasat exact la limita dintre poriunea rotunjit i cea orizontal a pragului drept (fig. 7.57.
b).
270

Dac scheletul metalic este conformat ca m figura 7.57. a, exist riscul ca placajul
ceramic s se fractureze n zona terminal, datorit unei susineri ineficiente (Strub i colab.).

Asigurarea stabilitii scheletului metalic


n
timpul
solicitrilor
ocluzale
funcionale, asupra scheletului metalic acioneaz
fore de presiune, ncovoiere i forfecare. Deoarece
masa ceramic nu tolereaz dect foarte puin
eventualele torsiuni ale
scheletului metalic, acesta trebuie s fie astfel
conformat, nct s ofere o rezisten eficient fa de
forele care acioneaz la acest nivel. Astfel, macheta
scheletului metalic trebuie s aib un design i o
Fig. 7.57. Realizarea incorect (a) i corect (b) a
grosime n concordan cu cerinele fzionomice i
terminatiei scheletului metalic n cazul unei
funcionale, specifice fiecrei situaii clinice m parte.
preparaii cu prag drept.
De asemenea, m timpul fazelor de ardere a ceramicii,
scheletul metalic este supus unor solicitri termice intense, care, dac macheta nu a fost corect conceput
i nu are o grosime suficient, pot duce la deformarea scheletului, cu compromiterea adaptrii pe bont
i/sau a nchiderii marginale.

Respectarea cermelor estetice


Aspectul fizionomic al unei CMMC este m strict dependen cu morfblogia bontului dentar,
confomarea i extmderea scheletului metalic sprc vestibular i pc fctclc proximak i rosimea placajului
ceramic (flg. 7.58. a i b)

Fig. 7.58. Influena conformrii scheletului metalic asupra efectului fizionomic al unei CMMC: a. scheletul metalic
este extins prea mult pe feele proximale. Lumina incident este reflectat, transmisia ei fiind mpiedicat de ctre
componenta metalic: b. schelet metalic corect realizat: lumina incident este transmis n spaiul interdentar.

Pentru a putea realiza o CMMC cu aspect fizinnomic optim, trebuie ndeplinite urmtoarele
condiii:

preparaia marginal a bontului s fie sub forma de chanfrein, cu prag drept, cu prag drept
circular sau cu prag cu bizou de 1-1,2 mm (fig. 7.59.);
grosimea scheletului metalic, n funcie de proprietile fizice ale aliajului utilizat, s fie de 0,2-0,4
mm;
grosimea minim a placajului ceramic trebuie s fie de 0,8 mm. La ora actual se indic,;
pentru a permite transmisia optim a razelor luminoase, ca scheletul metalic s se reduc ct mai
mult posibil, renunndu-se uneori la coleret, dar fr a periclita rezistena mecanic a acestuia.
Conturarea marginal
Conturarea marginal a scheletului metalic, respectiv adaptarea marginal a CMMC pe
271
bontul dentar are o influen direct asupra strii de sntate a parodoniului marginal. 0 eventual
supraconturare a restaurrii duce la acumularea de plac bacterian. nc din faza de concepere a planului
de tratament trebuie avut n vedere ca tipul de coroan indicat s fie compatibil cu posibilitile de

realizare a preparaiei cervicale a bontului. Realizarea preparaiei cervicale a scheletului metalic trebuie m
aa fel executat, nct s se obin un contur continuu ntre bont, colereta metalic i placajul ceramic
(fig. 7.60.).

Fig. 7.59. Conformarea terminaiei marginale a CMMC n funcie de preparaia dentar:A. preparaie cu prag drept;
B. preparaie n chanfrein;C. preparaie cu prag cu bizou. a. schelet metalice; b. placajul ceramic; c. masa ceramic
cervical; D preparaie cu prag drept circular

Fig.7.60. Adaptarea unei CMMC pe o preparaie cu prag cu bizou: a) corect - contur continuu ntre dinte, colereta
metalic i placajul ceramic;b) infraconturarca scheletului metalic; c) supraconturarea scheletului metalic i
infraconturarea placajului ceramic.

Trecerea aliaj-ceramic
Trecerea ntre scheletul rnetalic i placajul ceramic trebuie s fie clar definit. Indeosebi n zona
proximal, unde accesul instrumentelor de igienizare este dificil. Trebuie s existe o linie de demarcaie
ascuit, pentru a permite o lustruire optim att a suprafeei metalice, ct i ceramice. Pe ct posibil,
unghiul dintre colereta metalic de susinere i ceramic trebuie s fie de 90(fig.7.61.).
Dac trecerea aliaj-ceramic nu este clar defmit, la conturarea placajului ceramic sau m faza de
lustruire final poate fi foarte uor descoperit stratul de opaquer sau, la acest nivel putnd apare ulterior
fsuri care vor duce, n final, la desprinderea placajului ceramic.
0 atenie deosebit trebuie acordat trecerii aliaj-ceramic m zona de contact interdentar, respectiv
trebuie respectate ghidajele anterior i canin.
Astfel, stopul ocluzal nu se face la zona de trecere aliaj-ceramic. El trebuie realizat exclusiv, fie
pe metal, fie pe ceramic. De asemenea, suprafaa de ghidaj anterior, respectiv canin

272
trebuie conformat fie din ceramic, fie din metal. Dac ghidajul se face pe zona de trecere metalceramic, va duce aproap^ constant la fracturarea componentei ceramice (figurile 7.62. i7.63.)

Fig.7.61. Trecerea metal-ceramic trebuie s fie net demarcat: a) i b) conformare incorect a scheletului metalic;c)
realizare corect a trecerii aliaj-ceratnic.

Fig. 7.62 a) Sopul ocluzal incorect, pe zona de


trecere aliaj-ceramic, cu fractura componentei
ceramice;b) stopul ocluzal refcut corect,
exclusiv pe ceramic.

Fig. 7.63. Ghidajul anterior, respectiv canin


trebuie refcut exclusiv pe scheletul metalic (a)
sau pe placajul ceramic (b), fr atingerea zonei
de trecere aliaj-ceramic.

7.2.4.12.3. PRELUCRAREA COMPONENTEI METALICE


Dup dezambalare, scheletele metalice se sableaz atent i se decapeaz. Deoarece nu toi oxizii de
la suprafata componentei metalice tumate sunt ndeprtai astfel, aceasta trebuie prelucrat i mecanic.
Prelucrarea suprafeelor care urmeaz a f placate se face n aceste cazuri cu freze dure din oel
(carbid-tungsten, carbid-wolfram+cobalt ca liant) sau diamantate. Pentru a nu fi nglobate pe suprafeele
metalice, pulberile care rezult din aceste prelucrri trebuie continuu aspirate.
"

Se va pstra o singur direcie de manipulare a frezelor; utilizarea gnmelor este


interzis. Nu sunt indicate nici mcar pietrele ce conin liani pe baz de ceramic, deoarece m
loc s ndeprteze impuritile, le nglobeaz m suprafeele metalice (fig. 7.64.).
0 serie de impuriti pot f ndeprtate i cu ajutorul jetului de aburi. Urmeaz o decapare cu acid
fluorhidric timp de 15 minute, dup care scheletul se ferbe n ap distilat. Din acest moment este
interzis orice contact al piesei cu minile, manipularea ei fcndu-se cu o pies Pean.
273
Unii autori recomand ca splarea componentei metalice s se fac n alcool 92% (se va evita
soluia de alcool izopropilic 70%, care conine uleiuri minerale i aromatice care pot contamina suprafaa

aliajului).
Sablarea se efectueaz cu particule de corindon (o-AlzOs - 50|Lim). 0 serie de particule rmn
inclavate m suprafaa metalic i realizeaz astfel legturi chimice cu oxizii de siliciu din componena
maselor ceramice.
Alumina (Al^Os) reprezint materia prim utilizat pentru obinerea corindonului, care este un
oxid foarte dur ce rezult prin calcinarea trihidratului de alumin, iar faza de alumin depinde doar de
regimul de temperatur utilizat.

7.2.4.12.4. CONDIIONAREA PRIN OXIDARE A COMPONENTEI


METALICE
Pentru asigurarea unei legturi strnse ntre suprafaa metalic i placajul dm ceramic, trebuie
creat un strat intermediar de oxizi, att la suprafaa scheletelor confecionate din aliaje nobile, ct i a
celor nenobile. Aceasta se realizeaz prin aducerea m stare de incandescen a scheletului metalic la o
temperatur de 960-980C, m prezena aerului, timp de 8-10 minute pentru aliaje nobik i la 1035C
timp de Vz minut pentru aliajek nenobile. Dup atingerea valorii termice amintite, scheletul metalic se
scoate din cuptor i se rcete sub un clopot de sticl.
Prin aducerea m stare de incandescen a componentei
metalice se urmrete:
Anihilarea
tensiunilor
inteme
din structura
aliajelor.
Evidenierea porozitilor i impuritilor care
migreaz spre suprafa putnd fi uor ndeprtate prin frezaj
sau sablare. Dup aceea se realizeaz o nou oxidare a
aliajului.
Concentraia optim de oxizi la suprafaa aliajului este
evideniat prin culoarea mai nchis a acesteia. 0 nuan
prea nchis indic prezena unui strat prea gros de oxizi
metalici. Grosimea acestui strat poate fi diminuat prin
introducerea componentei metalice n HC^, 20% timp ,de 10
minute.
Exist aliaje, de exemplu, DEGUCAST U,
DEGUBOND 4 l PORS-on 4 la care stratul de oxizi trebuie
s rmn intact. Altele, cum ar fi VERNINOR, DEVA - 4,
DEGUPAL U i BOND-on 4 se resableaz cu AbOs (cu
particule de 50 um).
Prezenta n cantitati mari a oxizilor de crom (cel mai
frecvent CrsOs) dm aliajele de Ni-Cr modific local
coeficientul de contracie al maselor ceramice, favoriznd
Fig. 7.64. Prelucrarea corecta i atent este
apariia
fracturilor i^ fisurilor la interfa m timpul fazelor de
esenial nainte de aplicarea masei
ceramice: a) modul corect, n acelai sens de rcire ale unei CMMC. Legturile slabe metalo-;
prelucrare; b) prelucrarea multidirecional
duce la nglobarea de impuritti la nivelul
suprafeei metalice;

274
ceramice ale aliajelor de Ni-Cr-Mo cu un coninut mare de siliciu (aproximativ 3,8%) se
datoreaz formrii la interfa a unor silicai fragili. n unele aliaje de Ni-Cr, beriliul are rolul de

a regla formarea straturilor de oxizi. Numeroase studii relev ns caracteml carcinogenetic al


beriliului.
Un aliaj aprut mai recent, BIOMATE C (CSM) permite oxidarea controlat a cromului,
realiznd o legtur metalo-ceramic (aproximativ 60 MPa) de trei ori mai mare dect aliajele
cu un coninut mai ridicat de siliciu (aproximativ 7% greutate) i un indice de rugozitate (22
3%) dublu. La interfaa BIOMATE C/ ceramic se evideniaz o cretere a concentraiei de Mo,
cu efecte pozitive asupra oxidrii.
Pentru a nu pierde din umectabilitatea i reactivitatea stratului
de oxizi metalici, dup realizarea acestuia se trece imediat la faza
urmtoare, de ardere a primului strat de ceramic. n timpul arderii
primului strat (grundul sau opaquer-ul) au loc la interfa multiple
reacii chimice care au drept rezultat difuzarea unor componente
ceramice spre aliaj i invers, concomitent cu formarea unor legturi
ntre oxizii metalici i oxizii de siliciu (figura 7.65).
Anumii oxizi metalici (de exemplu AgzO) produc o colorare
neplcut a maselor ceramice. Problema este pe larg dezbtut n
Fig. 7.65. Legturi melaloceraiTiice
pnn mtermediul unor
literatura de specialitate. Cea mai simpl soluie este utilizarea unor
oxizi tbrmai de elementele
aliaje far argint sau a unor mase ceramice care nu reacioneaz cu oxizii
adugate
n structura aliajelor.
de argint.

7.2.4.12.5. ALTE POSIBILITI DE LEGARE A


MASELOR CERAMICE DE COMPONENTA METALIC
In afara stratului intermediar de oxizi, devenit de acum o modalitate clasic" de
legare a maselor ceramice dc scheletul mctalic, au fost descrise i tcstate cu succes i alte posibiliti.
Dintre acestea, lansarea unor ageni de cuplare - CERAMIC BONDING AGENTS - reprezint un
important pas nainte. De cele mai multe ori acetia sunt constituii din pulberi pe baz de aur i particule
ceramice cu aspect spongios.
Aplicarea acestor ageni de legtur elimin etapa de oxidare a aliajului prin aducerea lui la
incandescen. Ei se aplic direct pe suprafaa scheletului metalic (sablat i curat), care urmeaz s fe
placat.
I,-,
Tehnica se utilizeaz cu precdere la aliajele nobile unde s-au nregistrat, comparativ cu tehnica
clasic", creteri ale puterii legturii aliaj-ceramic.
n cazui aliajelor nenobile puterea legturii depinde mult de tipul aliajelor i de agentul de legare
utilizat.
Pe suprafeele aliajelor nenobile (de exemplu Ni-Cr) care urmeaz a fi placate se poate galvaniza
un strat de aur (0,02-0,03mm) peste care se aplic un agent de legtur cum ar fL IVOCLAR INZOMA
P990, dup care se ard straturile de mas ceramic.
Agenii de legtur au urmtoarele proprieti:
asigur o legtur putemic ntre aliaj i ceramic, la interfaa dintre aceea;

realizeaz legturi covalente cu masa ceramic;


constituie un strat tampon ntre cele dou materiale heterogene reducnd, foarte mult forele
tangeniale sau de forfecare care apar la interfa m cursul unor variaii termice sau sub

275
aciunea forelor ocluzale.
In Disciplina de Propedeutic i Materiale Dentare a UMF Timioara a fost utilizat cu

succes. Chrom-Kobalt-Bonding elaborat de firma BREDENT, pe schelete metalice


confecionate din WIRON 88 pe care s-au ars mase ceramice VITA.
n literatura de specialitate au aprut date cu privire i la alte preparate care mbuntesc
legarea ceramicii de scheletul metalic, Astfel, firma Degussa a lansat produsele DECK-GOLD
(normal) i DECK-GOLD (fm) care se prezint sub form de paste i au un coninut crescut de
aur. Ele sunt compatibile cu toate aliajele nobile destinate tehnicii metalo-ceramice, elaborate de
firma Degussa.
7.2.4.12.6.
ALTERNATIVE
NOBILE"
N
CONFECIONAREA
COMPONENTEI METALICE A COROANELOR MIXTE METALO
CERAMICE
Progresele i succesele realizate m domeniul CMMP datorit utilizrii RDC au trezit la
realitate adepii CMMC. Au nceput s apar i m domeniul tehnologiei CMMC o serie de
nouti att n ceea ce privete elaborarea componentei metalice, ct i a celei ceramice.
Dintre aceste noi tehnici, prezentm galvanizarea sinterizarea i ambutisarea,
procedee prin care se pot obine componentele metalice ale CMMC.
7.2.4.12.6.1. Coroane mixte galvano - ceramice
Aurul depus pe cale galvanic are o duritate Vickers mult mai mare - 120-140 HV (Wirz, 1996) dect auml cu aceeai puritate, tumat (20-30 HV). Explicaia st m modul de
formare a reelei metalice. Capa de aur galvanizat se formeaz prin depunerea succesiv a
straturilor de atomi metalici, duritatea mare fiind condiionat de densitatea crescut a acestor
straturi. lifuri metalografice efectuate dintr-un schelet metalic galvanizat arat stmcturi de reea
cristalin strns mpletite, cu ochiuri foarte strmte.
Adaptarca capei de aur galvanizate este foarte precis, hiatusul marginal dintre
cap i bont find de 18 [im, spaiu necesar filmului de ciment. Pe aceast cap poate fi ars o
mas ceramic convenional sau o mas ceramic de tip low-fusing, cu temperatura de
sinterizare sczut. Ar f ideal ca masa ceramic utilizat s aib un coefcient de dilatare
termica identic cu cel al capei de aur, pentru a nu provoca deformri ale acesteia n timpul
arderii.
CMGC realizeaz un efect estetic foarte bun datorit grosimii mici a stratului de aur
galvanizat i a lipsei oxizilor metalici care pot colora uneori masa ceramic.
CMGC sunt mai bine tolerate de parodoniul marginal dect CMMC cu componenta
metalic tumat.
Freul de uost este mai sczut.
n zona frontal aceste coroane au dat mari satisfactii.
Rezistena mecanic a CMGC este mai sczut, n zona lateral observndu-se defecte
la nivelul suprafeelor ocluzale; de aceea, cnd se confecioneaz n aceast zon, grosimea
stratului de ceramic trebuie s depeasc un milimetru.
Coroanele mixte galvano-ceramice sunt utilizate fie ca proteze unidentare, fie ca
elemente de agregare.
Iniial, cnd se folosea o CMGC ca element de agregare, corpul de punte era tumat.
Ulterior s-a realizat i galvanizarea corpurilor de punte. Una dintre aceste tehnologii este aceea
descrisdeKlaus
276

7.2.4.12.6.2. Realizarea componentei metalice prin sinterizare

Cu toate avantajele pe care le prezint tehnica tumrii, ea are i o serie de dezavantaje:


timpul lung de realizare i erorile posibile din cursul etapelor intermediare. Acestea au
determinat gsirea unor soluii i tehnologii noi, de obicei mpmmutate din industrie. Dintre ele
(care permit obinerea infrastmcturii metalice direct pe model) amintim: galvanizarea,
electroeroziunea, sinterizarea i ambutisarea completat cu sinterizarea.
O'Doherty, profesor de tehnologie dentar la School of Dental Science din Dublin,
descoper n standurile unei expoziii intemaionale (ce a avut loc m octombrie 1986 la New
York), o tehnologie care utilizeaz o suspensie de aliaj pe baz de paladiu ce sinterizeaz n
cadrul procedeului SINTERLOY PROCESS" al firmei DENPOC din Hacken Sack-New Jersey
S.U.A. (fig. 7.66.).
O'Doherty
public
n
1989
rezultatele de sinterizare a unor pulberi
metalice pe baz de paladiu. Pulberea (aliaj de
Pd-Au) se amestec cu un liant sub form de
lichid rezultnd o past care se aplic pe
bontul
confecionat
dintr-un
material
termorezistent (ceramic). .
Dup finalizarea modelajului straturile
se usuc la o lamp cu radiaii infraroii apoi
se sinterizeaz ntr-un cuptor complet
automatizat, SINTERLOY PROCESSOR.
Dup prelucrare se placheaz cu ceramic
conform procedeelor uzuale.
Fig, 7.66. Aspectul granulat al unui aliaj pentru
Costul iniial al sistemului SINTERLOY a fost
sinterizare
de 18000 de dolari, investiie care se amortizeaz prin
economia de aliaje, energie i timp de lucru.
Alte dou tehnologii care se bazeaz pe procedeul de sinterizare a unor aliaje, de data
aceasta cu un conmut ridicat de metale nobile sunt: HERATEC (HERAEUS), DEGUSINT
(DEGUSSA) i AGC (WIELAND EDELMETALLE KG).
Spre deosebire de HERATEC, DEGUSINT a fost conceput ca o completare la tehnica
clasic" de tumare a infrastructurii metalice. Dup punerea la punct a procedeului i o testare
prealabil m condiii de laborator (1986-1987), DEGUSINT a trecut la experimentri in vivo"
ncepnd din 1988. Au fost utilizate pulberile DEGUSINT-U i G, ultima cu un coninut ridicat
de aur.
Procedeele DEGUSINT i HERATEC nu reclam o dotare matcrial dc cxcepie, etc
putndu-se desfaura cu ajutorul unor cuptoare obinuite de ars ceramic.
7.2.4.12.6.2.1. Procedcul Heratec
Printre primele informaii despre procedeul HERATEC se remarc cele publicate de
Kaiser. Procedeul const n sinterizarea unei paste de aur (Blendgold Spezial) pe o cap de
platin. Ulterior s-a folosit o past de Au-Pd-Ag care se sinterizeaz direct pe bontul mobilizabil.
277
Bontul mobilizabil (duplicat), confecionat dintr-un material termo-rezistent se introduce n pasta
menionat mai sus, care se sinterizeaz ntr-un singur strat. ^f^ftf'Astzi tehnologia este total diferit i

ncearc s elimine deficienele de ordin fizionomic i tehnologic caracteristice procedeului iniial.


Firma HERAEUS a facut progrese importante n acest domeniu i a reuit s pun la punct
procedeul.
Prin sinterizarea unor metale (aliaje) are loc un proces de topire superficial a unor particule din
compoziia acestora, la o temperatur mult inferioar intervalului lor de topire. Materia prim supus
sinterizrii este o past care rezult prin amestecul unei pulberi (metalice, de obicei, Au sau aliaje ale
acestuia) cu un lichid. De cele mai multe ori n pulbere se evideniaz Au, Pt, Pd, Ag.
Capa metalic obinut n acest mod este constituit din trei straturi suprapuse, sinterizate
succesiv, care realizeaz n fmal o structur compact i rezistent.
Cele trei straturi sunt urmtoarele (fig. 7.67.):

primul strat din Au 99%, se sinterizeaz


direct pe bontul mobilizabil confecionat
dintrun
material termorezistent;
Jhus
.hussi
al doilea strat, din Au-Pd, asigur
rezistena structurii;
stratul al treilea conine Au i o serie de
liani ceramici care asigur legarea de ceramic.
Grosimea total a capei este de aproximativ
0,25-0,30 mm. Aceast grosime poate crete prin
sinterizarea unor straturi succesive suplimentare de
Au i Pd.
n ciuda coninutului mare de Au, Schwickerath i
Coca au demonstrat m 1987 rezistena la fore de
forfecare a capelor realizate prin sinterizare.
Fig. 7,67. Dispoziia pe bontul mobilizabil celor
trei straturi de metal sinterizat i componenta
ceramic (schema).

7.2.4.12.6.3. Coroane rtiixte cu schelet dn titan

n ultimul timp n literatura de specialitate se acord o atenie deosebit titanului. Bazele


tehnologiei prelucrrn titanului au fost puse m nli '50.
Constatnd creterea continu a cifrelor de producie, apare ntrebarea care dintre
proprietile acestui metal au contribuit la declanarea febrei titanului". n vederea obinerii
unor restaurri fizionomice, placarea scheletului de titan reprezint o etap esenial. La fel ca i
pentru celelalte aliaje, exist posibilitatea placrii att cu RDC, ct i cu mase ceramice.
Scheletul din titan trebuie pregtit i condiionat nainte de etapa propriu-zis de placare.
Pregtirea scheletului const n ndeprtarea stratului a - case, care se formeaz n urma
tumrii. Dup PBler i Mann (130) grosimea stratului a - case este de aproximativ 300(J,m.
Prezena acestuia influeneaz negativ adeziunea placajului la gcheletul metalic.
278

Productoni tradiionali de mase ceramice au nceput n a doua jumtate a anilor '80 s

elaboreze mase ceramice speciale pentru placarea titanului. '


Amintim n acest scop firmele: OHARA, DUCERA, DeTrey i VITA.
Datorit lipsei de spaiu alocat acestui subcapitol i nicidecum susinnd c sunt cele mai
bune, vom trata mai amnunit doar masele ceramice produse de firmele Ducera i Vita, fa de
care avem o anumit experien.
Firma Ducera i-a nceput cercetrile m anul 1987, urmrindu-se elaborarea unei mase
ceramice compatibile cu titanul (temperatura de ardere sub 882C, coeficientul de dilatare
termic apropiat de cel al titanului, transformare cristalin alotrop), care s-i pstreze ns
proprietile fizionomice, mecanice i chimice specifice maselor ceramice clasice. Produsul
firmei se numete DUCERATIN i prezint urmtoarele caracteristici: solubilitate - 0,019% din
greutate; rezisten la ncovoiere 85 MPa; coeficient de dilatare termic 8.,7 f-im/mK;
temperatura de ardere cuprins ntre 720 *C i 740 ^C. 24/o din pulbere este constituit din
pfticule sub 40 ^m, ir restul din particule care nu depesc 100 |Lim.
Firma VITA a nceput cercetrile n 1987. Din punct de vedere fizic i mecanic
proprietile masei ceramice elaborate de VITA-TITANKERAMIK sunt apropiate de cele
atribuite lui DUCERATIN.
La ora actual sortimentul de TITANKERAMIK cuprinde o gam complet de culori,
inclusiv un BONDER care inhib, respectiv glazureaz stratul de oxizi de titan.
Sistemele ceramice specifice pentru placarea titanului au atins maturitatea doar n urm cu
2-3 ani, ns adeziunea titan-ceramic mai poate fi mbuntit prin reducerea stratului de oxizi
de titan care are tendina s se formeze n timpul arderii bonding-ului.
Placarea scheletului de titan cu polimeri constituie altemativa mai puin costisitoare la
placarea cu ceramic. Experiena noastr n acest domeniu este consistent.
Se difereniaz dou procedee de condiionare a scheletului de titan m vederea placrii cu
polimeri:
a) realizarea unor straturi cu proprieti adezive prin procedeele: Rocatec (ESPE),
Silicoater MD (KULZER), Kevloc (KULZER), Siloc (KULZER);
b) obinerea unui strat adeziv: Spectralink (IVOCLAR), Sebond (SCHUTZ). n ultimii ani
s-au facut progrese remarcabile m efortul de a mbunti proprietnle mecanice i fizice ale
polimerilor de placaj. Odat cu apariia polisticlelor i ceromerilor se urmrete scoaterea
placajelor polimerice din umbra" sistemelor metalo-ceramice, care dein monopolul i'n cazul
CM cu schelet metalic din titan.
Rezultatele clinice obinute cu Artglass (Kulzer) sau Targis (Ivoclar) sunt ncurajatoare.

7.2.4.12.6.4. Realizarea componentei metalice prin ambutisare


O variant a CMMC poate fi considerat i cea propus de Shorer i Whiteman, prin
tehnica Ceplatec. Tumarea componentei metalice a fost nlocuit cu btrna" ambutisare a unei
cape metalice confecionate dintr-un aliaj cu coninut crescut de aur, la fel ca la tehnica Ceralite
(Keraplatine-Ultralite). Eventualele completri se fac prin depuneri de pulberi metalice care se
sinterizeaz ulterior. Peste scheletul metalic astfel realizat se aplic un agent de legtur, apoi
stratul de opaquer i ulterior straturile convenionale de ceramic.
Datorit grosimii sczute a scheletului metalic (n medie de 50 um), aceste coroane sunt mdicate
ndeosebi pentru zona frontal, tehnicianul avnd spaiu suficient pentru modelarea
279
componentei fizionomice conform cerinelor morfo-funcionale. Stabilitatea i rezistena
mecanic a acestor coroane sunt asemntoars cu CMMC clasice, fapt ce nu le contraindic

pentm restaurre ditiilor laterali.


.
Cele mai cunoscute tehnici de realizare a componentei metalice a CMMC prin ambutisare
sunt: Sunrise (Tanaka Dental, D-Bad Homburg), Ultralite (S. & W. Dental-med, D-Moers)
i Ceplatec (Ceplatec, D-Krefeld).
Avantajele acestei tehnici sunt eliminarea unor etape tehniee de laborator;
timp foarte scurt de realizare a capei (1-^ minute);
se poate utiliza orice tip de mas ceramic;
nu necesit experien profesional ndelungat;
efectul fizionomic se apropie de cel aljackctului din ceramic;
CM se poate utiliza att ca protez unidentar, ct i ca element de agregare;
are pre de cost mai redus;
este o tehnic rentabil, care mbin fizionomicul cu rezistena mecanic. Ca dezavantaj
poate f amintit eventuala deformare/fracturarc a bontului dc gips n cursul procesului de
ambutisare. Unele sisteme ncearc s elimine acest neajuns pnn utilizarea unei prese izostatice,
care exercit o presiune progresiv, uniform pe toat suprafaa foliei, respeetiv bontului. In unek
situaii, datorit grosimii fbartc mici a capci metalice ambutisate, poate apare defoTmarea
acesteia n timpul arderii masei ceramice.

7.2.4.12.7. COROANA MIXT METALO - CERAMICA


FENESTRATA
Disputa estetic ntre jacket-ul ceramic i CMMC a dat ctig de cauz jacket-ului i
ulterior coroanelor integral ceramice.
Bosch i Baldauf (8) au ncercat crearea unui hibrid care mbina rezistena mecanic a
CMMC cu efectul fizionomic al coroaneijacket ceramice. Construcia poart numele de
CMMC fenestrat.
Indicaia utilizrii coroanelor fenestrate se
limiteaz cu precdere la zona frontal.
Pe suprafaa vestibular a scheletului metalic
se creaz o fereastr, poriune m care placajul de
ceramic va permite s transpar culoarea natural a
dentinei (fig. 7.68).
Etape clinico-tehnice Prepararea bontului
se face cu prag vestibular care poate fi situat 1 mm
subgingival. Acesta urmrete conturul festonului
gingival pn pe feele proximale. Pe suprafaa
vestibular se lefuiete un strat de 1,2-1,5 mm, iar pe
suprafaa oral doar 0,5
mm. Marginea incizal se lefuiete 1,5-2 mm. Pe Fig. 7.68. Schema CMMC fenestrate.
suprafaa oral se realizeaz un ant m form de U", care
cuprinde i zona ariilor de contact i care are rolul de a crete retenia scheletului metalic la
bont. Amprenta se ia cu elastomeri de sintez, n lingura individual, dup una din metodele

280
descrise (cap. 15).
Modelul se realizeaz din gipsuri extradure sau din Cu galvanizat, cu bonturi

mobilizabile, prin unul din procedeele descrise (cap. 16). Modelul realizat este duplicat de dou
ori dintr-un material termorezistent.
Macheta scheletului mtalic se realizeaz din cear dup care se reduce o zon din
suprafaa vestibular realizndu-se astfel fenestraia (fig. 7.68.). Pereii componentei metalice
vor avea grosimile indicate m fig. 7.68.
Tiparul se realizeaz prin ambalarea machetei pe modelul duplicat pe care s-a realizat
aceaata, iar tumarea prin unul din procedeele cunoscute.
Realzarea componentei fzionomice: condiionarea scheletului metalic pentru arderea
placajului ceramic se face conform regulilor cunoscute (capitolele 7.2.4.12.4. i 7.2.4.12.5.).
Scheletul se repune pe cel de-al doilea model duplicat pe care se va arde direct masa ceramic
(deoarece modelul este confecionat dintr-un material termorezistent, nu este nevoie de
interpunerea unei forte de platin n dreptul fencstraiei).
Indeprtarea masei refractare din interiorul coroanei se face cu ajutorul frezelor sau
prin sablarea cu particule de corindon, dup ce m prealabil feele exteme ale coroanei au fost
protejate cu cear.
Avantajele coroanei fenestrate sunt: pre de cost mai redus datorit consumulin mai redus
de aliaj (de obicei nobil); efect fizionomie bun, comparabil cii al unei coroane jacket; proprieti
fizico-mecanice foarte bune; poate fi utilizat i ca element de agregare.
7.2.4.12.8. ALTE VARIANTE DE COROANE MIXTE METALO - CERAMICE
In literatura de specialitate sunt descrise mai multe variante ale CMMC, la care
componenta metalic lip8ete sau este ntrempt n zona cervico-vestibular. Aceast modificare
a morfologiei scheletului metalic se practic m principal cu intenia de a mbunti efectul
fizionomic al CMMC.
- Au aprut i mase ceramice speciale care se utilizeaz exclusiv pentru realizarea unor
terminaii. Aceste terminaii care vizeaz la CMMC zona cervical vestibular i/sau vestibuloproximal, iar la incrustah i coroane pariale zona de adaptare marginal (ocluzal), sunt
realizate din mase ceramice aluminoase - frite ceramice cervicale (Schultermassen). Ele fac
parte din masele ceramice care sinterizeaz la temperaturi nalte (1200-1400C). Prin adaosul
cristalelor de A^Oj se reduce pe de 0 parte coeficientul de contracie la ainteri'are, ir pe de alt
parte se mrete rezistena CM la fore de ncovoiere. Punctul slab al acestor variante
tehnologice l reprezmtjonciunea dintre masele ceramice care se ard direct pe model (sau pe
folii de Au) i cele care se ard pe componenta metalic.
a) Tehnica foliei de aur utilizeaz o folie de aur de 0,05 mm care se faluiete i
bmniseaz pe MU, m spaiul rmas liber ntre capa metalic i pragul vestibular. Ea se
solidarizeaz la scheletul metalic cu un cianoacrilat. n loc de folie de aur se mai poate utiliza i
o folie de platin care se lipete punctat pe scheletul metalic.
Peste acest ansamblu metalic se depun cteva straturi pentru efecte cromatice, apoi se
ard straturile de ceramic. In fnal, folia de Au se ndeprteaz n mediu umed cu un bisturiu
nou.
Tehnicienii experimentai pot renuna la folia de aur sau platin, aplicnd tehnica direct
cu cianoacrilai. Astfel se sigilieaz suprafaa bontului cu un strat cianoacrilic care mpiedic
281
uscarea pastei ceramice. Dezavantajul major al tehnicii const n lipsa de adaptare cervical a
ceramicii, care, nesusinut de folie, se va rotunji n faza de glazurare.

b) Tehnica lui Kuwata este o tehnic direct care se bazeaz pe arderea ceramicii la
nivelul pragului vestibular liber, far suport metalic (au fost elaborate mase ceramice speciale
pentru realizarea acest^ijonciuni dento-ceramice). CM a lui Kuwata nu se utilizeaz ca element
de agregare i nici n zona de sprijin din cauza rezigtenei mecanice precare la nivel cervicovestibular.
Principml metodei const m realizarca componentei
metalice cu o grosim^ inic (prin tumare), care nu atinge pragul vestibular. n aceast zon
ceramica se arde direct pe modelul confecionat dintro mas termorezistenta.
Metoda este rezervat tehnicienilor cu cxperien i necesit o atenie i o aeuratee
deosebite. Efectul fizionomic este excelent, iar biocompatibilitatea cu esuturile parodoniului
marginal este optim.
c) Tehnka cerii" utilizeaz pentru realizarea zonei cervico-vestibulare un amestec de
mase ceramice cu cear ear s depune cu spatula clectric dup ce MU a fost tratat cu un strat
izolator. Procedeul se poate efectua m dou variante;
1. Varianta nainte"
n aceast variant zona cervical vestibular se realizeaz naintea arderii straturilor de
ceramic, dintr-un amestec de cear special (de exemplu Belady") cu pulberi de mas
ceramic (raport 1:6 n procente de greutate). Acest amestec se arde direct pe bont ntr-o etap
sau dou, dup care se ard straturile de dentin i smal. Acestea realizeaz jonciunea cu masa
depus i ars anterior.
2. Varianta dup"
Se procedeaz m aceeai manier (amesteendu-se mase ceramice cu temperatur de
sinterizare joas cu cear), cu meniunea c legtura ntre zona cervico-vestibular i restul
COIXlponentei ceramice se face cnd aceasta din urm este m faz de biscuit, dup care se
efectueaz glazurarea.
Timpul de prenclzire este bine s fie prelungit pentru a permite tuturor componentelor
calcinabile s ard, el nefiind acelai pentru toate tehnicile de jonciune dento-ceramic".
Exist la ora actual o serie de produse care se comercializeaz pentru aceste tehnici. Dintre
acestea menionm Ceramly" (STE DURAND - GIRARD LYON).
d) Tehnica legturii fotopolimerizabile
n cadml acestei tehnici zona fierbinte" se realizeaz dintr-un amestec de pulbere
ceramic (V.L.C. - BIODENT, n patru nuane) cu un lac fotopolimerizabil calcinabil.
Amestecul se aplic pe bontul izolat pn la nivelul schelemlui metalic i se solidific prm
iradiere cu un flux luminos, Ulterior se ard restul straturilor de mas ceramic.
e) Tehnica Levy
n 1989 Levy (100) a propus o modificare a tehnicilor directe, cu scopul limitrii unor
inconveniente ale acestora. n tehnica direct este practic imposibil s se realizeze o condensare
corect a pastei ceramice care s previn contracia, dar mai ales retracia acesteia, deoarece
pelicula subire de ulei de parafin folosit la izolare se altereaz la manevrele de condensare vibrare. Soluia lui Levy este simpl: dup izolarea bontului cu un lac oarecare se aplic pe bont
un strat de vaselin care rezist operaiunilor de vibrare - condensare, ulterior fiind uor
eliminat printr-o simpl nclzire cu aer cald.
. Umplerea hiatusului cervical care apare dup prima ardere, realizat printr-o nou ardere duce
la eecuri. Levy lrgete hiatusul, dup care prin tehnica vaselinei se face captuirea cu

282

mas ceramic; a doua ardere a acestei zone se face concomitent cu restul maselor ceramice
dup ce n prealabil sa asigurat stabilitatea jonciunii prin aplicarea unui nou strat de lac diluat

cu
acetat de etil. Rezult i reducerea numrului de arderi.
Avantajele i dezavantajele tehnicilor de reahzare a marginilor ceramice fr suport
metalic sunt sistematizate ntabelulnr. 7.13.
Tabelul7.13. Avantajele i dezavantajele marginilor ceramice fr suport
metalic
METODA
AVANTAJE
DEZAVANTAJE
-far
ceramic
cervical -tehnic dificil i
Foliei de Au, Pt
(estetic superioar) -adaptare laborioas
marginal
bun
-suprafaa
neted -acumulare redus de
plac dentar
Suspensiei de cear

Depunerii directe

-separare uoar de pe model

-puin consumatoare de timp

-este necesar ceramic


cervical
-adaptare
marginala deficitar
-este necesar ceramic
cervical
-margini
rugoase

7.2.4.12.9. SISTEMUL GOLDEN-GATE


Din dorina de a rezolva i restaura cele mai diferite situaii prezente ntr-o cavitate
bucal utiliznd un singur aliaj, firma DEGUSSA a elaborat sistemul GoIden-Gate, care
depete standardele de pn acum m stomatologie Astfel, s-a realizat un aliaj nobil extradur,
de culoare galben-aurie cu o biocompatibilitate crescut i o mas ceramic hidrotermal, cu
temperatur sczut de sinterizare, adaptat exact aliajului. Ambele componente se completeaz
reciproc, asigurnd elaborarea unui sistem terapeutic optim, ce permite realizarea unei palete
largi de restaurri protetice, ca de exemplu, inlay-uri, onlay-uri, coroane i proteze pariale
fixe mixte, precum i suprastructuri pe implante.Masele ceramice fuzibile la
temperaturjoas sunt mai puin abrazive dect masele ceramice clasice.
Aliajul de Au-Pt (Degunorm), pentru mase ceramice de placare, Degunorm pentru lipire,
elaborate de Degussa AG (Hanau) i sistemul ceramic hidrotermal Duceragold, realizat de
Ducera Dental GmbH sunt componente ale sistemului Golden-Gate. Sistemul este completat de
accesoriile protetice Degunorm multiCON I-system (sisteme speciale de meninere, sprijin i
stabilizare). n consecin, sistemul prezint avantaje att pentru tehnicianul dentar, pentru
medic, ct i pentru pacient, asigurnd noi standarde.
Avantajele sistemului Golden-Gate pot fi sintetizate m felul urmtor:
Compatibilitate crescut, estetic i siguran ridicat
Proprietile optime de legtur realizeaz o perfect armonie ntre componentele
sistemului;
Clinic sunt acceptate i recomandate n viitor;
Culoarea galben-aurie a aliajului;
283
Manipulare uoar, economie de timp i costuri;
Uor dc depozitat;

Capital de investiii redus;


Uor de prctcurat' un singur fumizor;
Nu necesit o califcare special a tehnicianului;
Tehnologie raional.
Compatibilitate cu ultima generaie de materiale pentru restaurri directe-ORMOCERII
(DEFINITE Degussa) care pot f utilizai i la refacerea unor faete ceramice deteriorate.

7.2.4.13. REALIZAREA COMPONENTEI FIZTONOMICE A COROANELOR


MIXTE METALO - CERAMICE
Masele ceramice destinate arderii pe aliaje metalice se prepar sub form de past i
se aplic n straturi succesive pe scheletul metalic, condensndu-se prin diferite metode i
absorbindu-se excesul de lichid cu o hrtie special.
Tehnologia arderii ceramicii n vid a determinat obinerea unui material dens i cu
transluciditate acceptabil.
Cu ct numrul arderilor este mai mare, cu att riscul apariiei fisurilor i
fracturilor n placajul ceramic este mai mare.
Diferitele mase ceramice utilizate m tehnologia CM sunt bine tolerate, iar din punct de
vedere chimic sunt considerate materiale inerte. Glazurarea lor le asigur o suprafa lucioas,
care nu ofer plcii bacteriene condiii de adeziune.
Masele ceramice pentru placare se ard la temperaturi maijoase (aproximativ 900-980 C)
dect cele destinate coroanelorjacket ceramice. El& au o rezisten sczut la trachme, de aceea
placajul ceramic va fi ferit de astfel de solicitri. Rezistena la traciune a interfeei aliajceramic se cifreaz la 125-315 kg/cm2. La ncercrile de mpere efectuate, fracturile apar m
grosimea masei ceramice i nu la interfa.
Dac grosimea scheletului metalic este mai mic dect 0,3 mm pot apare tensiuni care
duc la fsurarea placajului ceramic.
n direcia proprietilor cromatice ale maselor de placaj m ultimele dou decenii s-au
facut progrese mari. Fiecare firm productoare a elaborat adevrate sisteme cromatice", care
permit obinerea unor nuane i efecte foarte apropiate de cele ale dinilor naturali. i
transluciditatea maselor ceramice se apropie mult de cea a smalului, permindu-le s reflecte
lumina aproape similar cu acesta.
7.2.4.13.1. SINTERIZAREA MASELOR CERAMICE PE COMPONENTA METALICA
Arderea maselor ceramice pe scheletul metalic al unei CMMC sau pe scheletul unor
intermediari se face m cuptoare speciale.
Modelele noi de cuptoare ofer m camerele lor de ardere o stabilitate termic deosebit,
precum i posibiliti sporite de control al regimului termic. La aceste cuptoare exist o
constan
284
remarcabil a reglajelor, existnd o mdcpenden a celor doi parametri eseniali: timpul i temperaturahidiferent de tipul cuptorului, m timpul arderii maselor ceramice i scheletul metalic al CMMC

(la 900-980 C) au loc o sene de fenomene;


n etapa iniial. de uscare la gura cuptorului", lichidul din past se evapor, iar substanele
organice (lianii, coloranii) ard fr reziduuri, realiznd diminuarea spaiului dintre particule cu
aproximativ 75% (7.69. c);
1
n etapa de ardere la 900-980 C, conform unii regim termic bine stabilit de fiecare productor, se
realizeaz o topire superficial a particulelor care le scade tensiunea superficial, astfel nct ele ncep s
curg", spaiile dintre ele micorndu-se pn la dispariie (fig. 7.69.).
Concomitent, n funcie de regimul termic aplicat, are loc sau nu, o cretere a fazei cristalme.
Cnstalele pot depi faza sticloas n care erau incluse i s se uneasc cu cnstalele din particulele
nvecinate.
Fenomenul de topire superficial a particulelor i unirea lor ntr-o mas compact se numete
sinterizare* (fig. 7.69.). n urma smterizrii se diminueaz spaiul interstiial dintre particule,
acompaniat de o contracie volumetric a ceramicii dup ardere cu 27% pn la 45%.

Fig. 7.69. Reprezentarea schematic a procesului de sinterizare:a) masa ceramic modelat cu spaii largi ntre particule,
umplute cu lichid de modelat, liani i colorani organici; b) prin densificare (cu instrumente, prin vibrare mecanic i
tamponare), se micoreaz spaiile dintre particule; c) prin uscare la gura cuptorului spaiile diminu cu aproximativ 75%;
d) topirea superficial a particulelor i unirea ntr-o inas compact.

Dup arderile succesive se formeaz o


stmctur chimic bicomponent care cuprinde o
matrice sticloas cu incluziuni cristaline - leucitul,
mulitul etc. i un grad mai mic sau mai mare de
mcluziuni gazoase. Este de dorit ca numrul arderilor
s fie ct mai mic (fig. 7.70. i 7.71.).

a)

Fig. 7.70. Mas ceramic bicomponent:


nainte de ardere; b) dup ardere

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* Sinterizare (sintar - cuvnt vechi german cenu incandescent) - procedeu de lipire a pulberilor
metalice, ceramice etc. m urma nclzirii i presrii lor. Noiunea de sinterizare nu caracterizeaz
exclusiv fuziunea particulelor de ceramic, fiind, de asemenea utilizat pentru descrierea fenomenelor
ce au loc ntre particulele de metal din cadrul unor tehnici mai recente de elaborare a componentei
metalice a CMMC (vezi procedeul Heratec).

285

72.4.13.2. DEPUNEREA, MODELAREA I ARDEREA STRATURILOR

DE MASE CERAMICE
Sortimentele dc pulberi (opaquer-uL masele pentru dentm, colet, margini incizale, smal etc.)
se amestec cu lichidul n godeuri de porelan sau pe plci de sticl pn la obinerea unor paste
cremoase. Cu ajutorul pensulelor i a unor instmmente care fac parte din tmse standardizate (StandardVita, Ivoclar ete.), pastele se depun pe suprafeele metalice ale CM sau a mtermediarilor ntr-o anumit
succesiune.
Depunerea este urmat de condensare, care se poate face:
..-frnv1' cu instmmentul LE CON" care preseaz
masa ceramic pe scheletul metalic;
cu hrtie absorbant care absoarbe excesul de
lichid;
prin vibrare mecanic.
De obicei se utilizeaz succesiv condensarea
manual i cea prin vibrare mecanic, dup fiecare strat
depus.
n mod obinuit, m funcie de tipul masei
ceramice sunt necesare patru sau cinci arderi succesive
fr a ine cont de arderea stratului intermediar de adeziv
(BONDING):
arderea gmndului (opaquer-ului);
arderea stratului de baz;
arderea de corecie;
glazurarea.
Exist tehnicieni experimentai i dotai cu un
sim deosebit al formelor i
culorilor care obin CMMC doar dup trei
arderi.
A) Depunerea i ' arderea opaquer-ului
Rolul stratului opac este :
s mascheze culoarea aliajului;
Fig. 7.71. Formarea matricei sticloase i structurilor s asigure legtura aliaj/ceramic;
cristaline ale masei ceramice (material bicomponent),
s redea placajului ceramic culoarea de baz;
de-a lungul sinterizrii i a arderilor succesive: A)
De obicei este suficient o singur aplicare,
masa ceramic uscat la gura cuptorului, nainte de
majoritatea maselor opace avnd o aderen
prima ardere; B) nceputul procesului de sinterizare
(topirea superficial a particulelor); sectoarele haurate
reprezint zonele unde curge faza sticloas, unind
particulele de ceramic;C) masa ceramic dup arderea
final; se observ matricea n care sunt ncorporate
diferite structuri cristaline i incluziuni gazoase;D)
structura chimic a zonei de trecere de la faza sticloas
(stnga) la faza cristalin (dreapta) a masei ceramice;
punctele negre reprezint atomi de siliciu, iar cercurile
atomi de oxigen;E) detaliul imaginii D - ilustrnd
configuratia spaial a lanului de Si-0; F) dispoziia
atomilor de oxigen njurul atomului de siliciu, n cele
patru coluri ale tetraedrului (schem modificat dup
Rosenstiel, Land, Fujimoto, 1988).

excelent. In unele tehnologii, nainte de ardere,


opaquer-ul se usuc la gura cuptomlui.
Aplicarea opaquer-ului n dou straturi,
primul foarte subire i al doilea normal ca i
grosime garanteaz o umectare mai bun a
scheletului metalic de masa ceramic. Uscarea
trebuie fcut n timp pentru a se evita formarea
fisurilor i porozitilor.

286
Stratul de opaquer trebuie s acopere n totalitate aliajul. n caz contrar, pe suprafeele neacoperite

se depune un strat nou, repetndu-se arderea. n final stratul de opaquer ars trebuie s aib culoarea albglbuic. Oncc zon gn trdcaz prezena unui strat prea subire.
n funcie de preparaia dentar i dc confomiarea scheletului metalic n aceast zon, depunerea
opaqu^rului n zona cerYicovestibular prezint o serie de particulariti.
Leibowitch (96,97) contraindic preparaiile m prag drept i nclmat, deoarece acestea pot crea
uneori prejudicii estetice i parodontale (fig. 7.72. A).
n cadrul preparaiilor cervico-vestibulare n chanfrein placajul ceramic se aplic deasupra
infrastructurii metalice, iar depunerea opacului paragingival devine inestetic i poate prejudicia
concomitent zona parodontal (fig. 7.72. C-a). Aceste prejudicii se pot manifesta pe dou planuri:
a) retenie de plac bacterian, deoarece opaquer-ul nu se glazureaz corect;
b) deficiene fizionomice prin apariia unei benzi mai albe datorit interpunerii opacului ntre
ceramica fizionomic" i aliaj.Kuwata a propus o tehnic, Skim Technique", care elimin cele dou
inconveniente (fig.

Fig. 7.72. Limita cervico-vestibular aliaj-cermic: A. preparaie n prag drept (a) i nclinat (b) cu efecte inestetice
i care favorizeaz afectarea parodoniului marginal; B. preparaia cervical chamfer' (en conge) ofer condiii
parodontale mult mai favorabile; C. posibiliti de aplicare a opaquer-ului: a) expunerea paragingival a opaquerului creaz prejudicii fizionomice si parodontale; b), c), d) SKIM TECHNIQUE" a lui Kuwata, care nlatur
condiiile de mai sus (a).

287
7.72. C-b). Primul strat de opaquer trebuie s fie foarte subire i s sc piafd pe msur ce se

apropie de limita cervical (fig. 7.72. C-c); al doilca strat l va acoperi pe primul eu excepiaunei
poriuni orizontale a chanfrem-ului.
B) Depunerea, modelarea i arderea straturilor de mase ceramice Dup arderea opaquer-ului
urmeaz depunerea pastei pentru dentin i smal (mase
principale sau substane de baz). De regul, o dat cu acestea se poate aplica i masa de colet(fig.7.73.).

Fig. 7.73. Repartizarea straturilor de mase ceramice n funcie de zon

Pastele au consisten cremoas. Ele se depun peste stratul de opaquer, succesiv, m portii mari cu
ajutorul pensulelor sau al spatulelor. Recent a fost lansat un dispozitiv care transmite vibraii pensulelor
(Poreta S" Pinselvibrator) al firmei M + V Dental GmbH.
Operaiunea este urmat de vibrare cu instrumentul Le Con, Roach (fig. 7.74.) i tamponare cu
hrtie absorbant. Pentru a compensa contraciile din cursul arderii, coroana se realizeaz cu un volum
supradimensionat m toate sensurile (20-25%). Se schieaz crestele marginale, cuspizii, lobulii de
cretere, pantele cuspidiene etc.

Fig. 7.74. Vibrarea nlasei ceramice cu instrumentul ROACH

Coroana se pune pe suportul de ardere, poziionndu-se corect pentru a evita deformarea


marginilor cervicale. Prenclzirea se face la gura cuptorului" cel puin cinci minute. Ceramica depus
devine dup prenclzire complet alb, semn c apa s-a evaporat, iar constituenii organici au ars,

288

Urmeaz arderea n condiii de vid timp de 6-7 mmute la 980 C (vc?;i di^grama din fig. 7.75.).

Supunerea masei ceramice la prea multe arderi va provoca o densifcare a matricei sticloase
(transformarea stmcturii amorfe m cristale) caracterizat priti crctcrca cocficicntului de expansiune
termic i opacifiere.
Coroana se aduce progresiv la temperatura de ardere care se menine constant pentru scurt timp.
Dup aceasta are loc o rcire progresiv. Dup scoaterea coroanei din cuptor, se pot constata o serie de
deficiene cu privire la forma i culoarea ei. n aceast situaie, dac este necesar, se fac o serie de
prelucrri cu pietre i freze diamantate. Dup aceste lefuiri de corectur coroana se cur sub jet de
ap. Apoi se execut corectrile necesare cu diferite mase. Dup arderea de corectur se fac lefuirile
necesare n vederea obinerii unor raporturi ocluzale corecte cu antagonitii.
Acest lucru se face, de obicei, beneficiind de
serviciile unui articulator. Adeseori, o serie de
corecturi sunt efectuate de ctre medic n cavitatea
bucal.
Glazurarea
Coroana, care din acest moment corespunde
tuturor exigenelor, se cur prin diferite mijloace de
impuritile de pe feele prelucrate. Apoi are loc
glazurarea prin aplicarea i arderea unui strat final
superficial de mas transparent. Operaiunea se
desfaoar timp de trei minute la 930C (temperatura
Fig. 7.75. Diagrama unei arderi complete
find ntotdeauna mai mic dect cea la care se fac
arderile straturilor de baz) m condiii atmosferice
normale.

Glazurarea nu se desfoar n vid pentru c determin migrarea la suprafa a


incluziunilor de aer i ar conferi un aspect rugos stratului de glazur.
Scopul acestei operaiuni l constituie crearea peste straturile depuse a unui strat vitros
foarte subire care s blocheze absorbia fluidelor din mediul bucal.
Inainte de glazurare, iar m unele tehnici, chiar n cursul desfaurrii acestei etape se mai
pot face o serie de artificii cromatice, cu efecte deosebite.
Trebuiesc evitate tendinele de a efectua supraglazurri". Acestea creeaz frecvent
imaginea de dinte fals", mat, n urma fenomenului de vitrificare m care crete foarte mult
procentul fazei cristaline.
Dup glazurare, interiorul coroanei se poate sabla dup ce placajul ceramic a fost
acoperit cu cear. In fnal se lustruiesc marginile metalice.
La ora actual, m rndul ceramitilor, m afar de glazurare se mai practic i alte metode
pentru tratamentul final al placajului ceramic: glazurarea natural sau autoglazurarea i
lustruirea.
Stratul ceramic se autoglazureaz dac este meninut la temperatura de sinterizare. Muli
practicieni prefer acest procedeu susinnd c astfel ceramica i pstreaz textura i
proprietile de suprafa. GIazurarea natural poate f efectuat doar n cazul cnd nu se
fac multe arderi. Altfel se pierde capacitatea de avtoglazurare.
Lustruirea se poate face cu sisteme silicouice speciale (de exemplu TRULUSTER,
BASSELER USA sau Porcelain Adjustment Kit, SHOFU DENTAL CORP.), fiind indicat
doar pe suprafee reduse (proximale sau ocluzale). Conform unor studii efectuate n 1991 de
289

Goldstein rezult c ceramica lustruit corect atinge valori calitative ale ceramicii glazurate,
fiind mai puin abraziv pe dinii antagomti (52).

7.2.5. RESTAURARI PROTETICE PRIN SUBSTITUIREA


COROANELOR

Succesele obinute m terapia endodontal permit meninerea unor dini care cu mult timp
n urm erau extrai. In cazul distruciilor coronare masive, dup fnalizarea tratamentului
endodontic trebuie efectuat restaurarea coronar.
Majoritatea dinilor cu tratament endodontic prezint distrucii coronare ntinse, consecine ale
evoluiei procesului carios, a obturaiilor repetate i m final a preparrii accesului pentru
tratamentul endodontic. esuturile dure restante ale acestor dini nu mai ofer suficient
rezisten i retenie pentru o restaurare protetic cu agregare coronar. Metoda substituirii
const n nlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare protetic agregat la
rdcin printr-un DCR. Acestuia i se distinge un segment radicular (DR) i unul coronar
(DC), ultimul putnd fi chiar o coroan artificial, cnd ansamblul poart numele de coroan de
substituie. Una dintre conditiile de reuit a
restaurrilor protetice prin
metoda substituirii este starea esuturilor dure radiculare, care trebuie s fie nealterate i s
depeasc (pe ct posibil) rebordul gingival. Desigur c acest lucru nu sc ntlnete constant m
practic, lipsa sau afectarea esuturilor dure radiculare situndu-se adeseori sub nivelul
procesului alveolar (fig. 7.76). Multe astfel de rdcmi sunt extrase zilnic prea uor. Pentru ca
ele s poat beneficia de resaurri prin DCR s-a imaginat tehnica egresiilor
radiculare.Rezolvarea problemei prin metode chirurgicale provoac alungirea coroanei clinice
cu rezultate inestetice (fg. 7.77.).

7.2.5.1. EGRESIA RADICULARA

Fig. 7.76. Incisiv central fracturat pn la nivelul


procesului alveolar

Principiul metodei const n aducerea


rdcinii ntr-o zon ct mai accesibil, astfel
nct s depeasc rebordul gingival. Pentru
tracionarea rdcinii se utilizeaz diferite
dispozitive.Dintre acestea bracket-ul ortodontic
este voluminos, inestetic i dificil de plasat.

290

Aparatele mobile pot fi i ele utilizate pentru egresie, dar necesit o bun colaborare din partea

pacientului.
Tduiica lui Osterle i Wood, pe care o descriem mai jos, utilizeaz ancorajul adeziv CU srm
rdcinii de dinii vecini. Iniial se face tratamentul endodontic, dup care se fixeaz permanent sau
provizoriu un DR n rdcina respectiv. Deasupra DR se plaseaz o coroan provizorie, care menine
spaiul i restaureaz fizionomia pe durata tratamentului. n cazul realizrii DCR permanent nainte de
egresie, acesta va fi mai scurt incizal cu cel puin 3 mm n scopul crerii spaiului necesar micrii de
egresie.
n coroana provizorie se nurubeaz un
pin TMS n centrul meziodistal al feei vestibulare a
acesteia, ct mai aproape de gingie, fie direcionat uor
gingival, fie ndoit, pentru a facilita retenia unui elastic
ce va fi plasat pe el mai trziu(fig. 7.78.).
Se confecioneaz un arc vestibular (dintr-o
srm de 0,7-0,8 mm) prevzut cu trei bucle (dou la
extremiti i una central n dreptul coroanei). El
Fig. 7.77. Egresia versus alungirea coroanei clinice
trebuie s se extind pe cte doi dini de fiecare parte a prin metode chirurgicale. a. Raportul anatomic normal
rdcinii (fig. 7.79.). Se contraindic aplicarea arcului
coroan-rdcina pentru un incisiv central este n
pe cte un dinte de o parte i de alta a rdcinii. ntre medie de 11:14. b. n exemplul de l'di'i dintele este
bucla central a arcului i cea a TMS-ului se aplic un fracturat cu 3 mm sub JSC. c. Metodele diirurgicale
elastic. Pentru ca direcia egresiei s fie n axul duc la un raport corono-radicular inestetic de 14:11, d.
Extruzia urmata de alungirea chirurgical a coroanei
dintelui baza buclei trebuie s fie n contact cu faa clinice produce un raport corono-radicular mai stabil i
vestibular a coroanei provizorii.
mai estetic de 11:11, cu o lungime coronar normal
Arcul vestibular se plaseaz la nivelul la care
va ajunge rdcina n urma egresiei. Distana pe care o parcurge rdcina prin egresie se calculeaz prin
nsumarea urmtoarelor
l.distana de la punctul cel mai apical al distruciei coronare la procesul alveolar
(dac lipsa de substan este subcrestal);
2.2 mm pentru distana ntre rebordul alveolar i insertia epitelial;
3.cel puin 1 mm pentru ncercuirea axial vertical a bontului radicular de ctreviitoarea protez
unidentar, asigurnd astfel protectia dintelui mpotriva fracturii(fig7.80.).

Fig. 7.78. Un pin TMS ndoit este


plasat n treimea cervical a feei
vestibulare a coroanei provizorii.

Fig. 7.79. Arcul vestibular se extinde cuprinznd


cte doi dini de fiecare parte a rdcinii ce se
egreseaz i e prevzut cu cte o bucl la fiecare
extremitate, contribuind la retenia rinii, respectiv
o bucl central pentru tracionarea rdcinii.

291

Fig. 7.80. Distana pe care se va deplasa


dintele n urma egresiei se calculeaz
nsumnd distana pe care se extinde
distrucia infraalveolar a dintelui, cu 2
mm pentru distana

dintre rebordul alveolar i inseria


epitelial, respectiv cu Imm necesar
ncercuirii axiale a bontului radicular.

Fig. 7.81. Un elastic unete pinul TMS de pe coroana provizorie cu bucla


central a arcului vestibular

Dac pierderea de substan este razant la procesul


alveolar va fi necesar egresia rdcinii pe o distan de minim
3mm.
Arcul vestibular se fixeaz la fiecare din cei 4 dini limitrofi cu ajutoml unei rini
fotopolimerizabile. Se va crea un spaiu liber ocluzal de 1 mm la nivelul coroanei provizorii i se va plasa
un elastic ntre pinul TMS i bucla central a arcului vestibular (fig. 7.81.).
Sptmnal se va verifica ocluzia i se va schimba elasticul. Dintele migreaz de obicei n acest
interval cu 1-1,5 mm.
Cnd pinul TMS a ajuns la acelai nivel cu arcul vestibular egresia este ncheiat. Se va ndeprta
elasticul, care se nlocuiete cu o ligatur de srm ntre pinul TMS din coroana provizorie i bucla
arcului vestibular (fig. 7.82.). Se verific ocluzia pentru a nu exista interferene. Ligatura se va menine
cel puin o lun nainte de a ncepe urmtoarea faz a tratamentului.
Osul alveolar i inseria epitelial vor cobor frecvent mpreun cu dintele (fig. 7.83.), ceea ce
poate atenua sau diminua un defect parodontal existent anterior. Dac parodoniul a fost

Fig. 7.82. Cnd pinul TMS ajunge n contact cu bucla


arcului vestibular, poziia dintelui trebuie stabilizat
printr-o ligatur de srm. Datorit nivelului gingival
cobort coroana clinic este scurt.

Fig. 7.83. Decolarea unui lambou relev faptul c


procesul alveolar a cobort odat cu dintele, fiind vorba
de un proces de egresie i nu extruzie radiculara.

normal anterior egresiei, ulterior ar putea f necesar chimrgia cu lambou pentm a aduce osul alveolar i
gingia la nivelul corespunztor dinilor vecini (fig. 7.84). Restaurarea final se realizeaz la aproximativ
o lun dup procedeul chirurgical. n fmal coroana clinic va fi de lungime egal cu cea a dinilor vecini.
Prezentm i o variant altemativ de ancorare prin elastic a unei rdcini cu distrucie subgingival, m
cazul prezenei dinilor vecini cu procese carioase sau obturaii defectuoase. Se

292

aplic un DR acrilic, eu crlig metalic, cimentat provizoriu n canalul radicular i un DR


orizontal de titan (ParaPost) sau alt material., ancorat adeziv la niyelul cavitilor pr^parate pe dinn
vccini. Traciunca clastic sc rcalizcaz pnn plasarca unui incl dc cauciuc ntre crlig i DR orizontal (fig.
7.86.).
,
;,
Inelul de cauciuc se nlocuiete sptmnal, iar dup 3 sptmni egresia este ncheiat-Se reduce
smalul vestibular i se corecteaz chirurgical arhitectura gingivo-osoas. Dup 8 sptmni de contenie
i vindecare a esuturilor moi se trece la tratamentul restaurator. Dinii, vecini se reconstituie. Rdcina
egresat se restaureaz cu ajutorul unui DCR tumat i a unei coroane de nveli de obicei mixte.
Metoda este simpl i are avantajul pstrrii poziiei fiziologice a dintelui, axul acestuia nefiind
modificat prin egresie.

Fig. 7.85. n urma osteoplastiei, restaurarea final


va prezenta o coroan clinic de lungime similar
cu cele ale dinilor vecini.

Fig. 7.84. ndeprtarea osului se face pna la


nivelul corespunztor dinilor vecini.

Fig.7.86. a. Inelul de cauciuc ancorat ntre crlig i DR ParaPost orizontal; b. DCR cimentat dup egresia
ortodontic i chirurgia parodontal;c. Tratamentul finalizat, perspectiv ocluzal. 2.4. i 2.6. restaurai cu inlayuri
ceramice (Celay); d. Perspectiv vestibular, coroan metaloceramic la nivelul lui 2.5.

293

7.2.5.2. INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE METODEI DE


SUBSTITUIRE
Metoda de substituire coronar se indic n urmtoarele situaii:
Leziuni coronare ntinse de etiologie carioas sau traumatic. ntinderea leziunii m
suprafa i profunzime contraindic adeseori restaurrile prin tehnici directe i chiar agregarea
prin acoperire;
Discromii, urmare a tratamentelor endodontice incorecte la care tehnicile de albire n-au
dat rezultate, mai ales la dinii frontali;
Anomalii de poziie care nu beneficiaz de tratament ortodontic. Prin modificarea
angulaiei coronoradiculare, coroana artificial poate fi integrat n arcul frontal, mbuntind
aspectul fizionomic i raporturile ocluzale;
Anomalii de form i volum care nu mai pot fi corectate prin coroane de nveli,
agregarea extracoronar fiind insuficient;
Dini abrazai la care lungimea coroanei (sub 3 mm) nu ofer condiii de retenie i
stabilitate unei coroane de nveli;
Dini stlpi scuri cu tratament endodontic. Indicaia include i dinii vitali, la care n
urma preparrii bontului pentm CM sau jacket din porelan, deschiderea camerei pulpare este
inevitabil;
n protezrile scheletate cnd se indic fixarea pe un dinte a unui anumit mijloc special
de sprijin, meninere i stabilizare.
Contraindicaiile sunt legate de imposibilitatea preparrii canalului radicular conform
cerinelor impuse de retenia intraradicular i de protejarea structurilor dure restante.

7.2.5.3. OPORTUNITATEA RESTAURARII PRIN SUBSTITUIRE

Pentru ca un dinte depulpat s aib un prognostic funcional bun i s serveasc drept


element de agregare pentru o protez parial fix sau sprijin pentm o protez mobilizabil,
restaurarea lui trebuie s respecte anumite condiii.
Alegerea procedeului de restaurare la un dinte tratat endodontic este dictat de gradul de
distmcie coronar i de tipul dintelui. Tradiional un dinte depulpat cu distrucie coronar
important primete un DR pentru consolidare" i un DC pentru protecie". Studii
clinice retrospective recente pun ns sub semnul ntrebrii acest mod de gndire. Intr-un studiu
realizat pe 220 de dini tratai endodontic, Ross gsete c 61% dini nerestaurai cu dispozitive
coronoradiculare urmrii peste 5 ani rezist nc bine solicitrilor (143).
In cazurile cu distrucii masive coronare, sau de boal parodontal sever se recurge chiar
la extracia dinilor. Ocazional ns se poate recurge la egresia ortodontic, respectiv hemisecie
(n caz de boal parodontal) urmate de tratament endodontic, m special acolo unde pierderea
dintelui n cauz va afecta grav funcia ocluzal i planul de tratament mai ales cnd implantele
dentare sunt contraindicate.
Dac coroana dentar nu este dect parial afectat i ncrcarea funcional este
favorabil (de exemplu la nivelul dinilor anteriori), m cavitatea de acces endodontic se poate

plasa o obturaie (fig. 7.87. a).


294
Dac distrucia coronar este important se indic restaurarea cu un DCR ( fig 7.87. b). Molarii

sunt de obicei restaurai cu amalgam, compozite sau cu o combinaie de unul sau mai multe DR
prefabricate cimentate n canale i ulterior solidarizate cu amalgam sau RDC ( fig. 7.87. c i
7.87, d).

Fig. 7.87. a- dinte frontal cu coroana clinic aproape integr, restaurat cu RC; b-dinte frontal CU distrucie coronar
masiv restaurat cu DCR; c-molar mandibular cu DR prefabricat pe canalul distal i DC din amalgam; d-molar
maxilar cu DR prefabricat pe canalul palatinal i DC din amalgam;

Cnd este necesar un DCR pe un dinte depulpat?


Rspunsul este relativ greu de dat, datorit multiplelor variante clinice legate de restaurarea cu
DCR. Majoritatea studiilor cu privire la DCR au fost realizate in vitro, evalund forta tensional necesar
ndeprtrii diferitelor tipuri. Din nefericire, forele tensionale sunt aproape absente clinic la nivelul
DCR, iar forele laterale prezente la nivelul DCR sunt foarte greu de evaluat in vitro.
Doi factori majori cresc necesitatea rezistenei unui DCR: componenta orizontal (lateral) a
forei ocluzale - ntlnit m bmxism i utilizarea dinilor depulpai ca stlpi pentru proteza parial fix.
Ambele situaii necesit rezisten crescut la ncrcarea lateral funcional sau parafuncional i pot
determina stomatologul s plaseze un DCR pe dini care, n alte condiii, ar putea fi restaurai fr DCR.
Concluzia clinic desprms din literatura de specialitate ct i din experiena noastr este:
atunci cnd persist mai mult de 1/2 din structura dentar coronar la nivelul unui dinte depulpat,
nu este necesar plasarea unui DCR. Totui, dac exist fore ocluzale de intensitate crescut, dac
dintele va fi stlp pentru o protez parial fix sau dac prezint fisuri vizibile, se va recurge la
restaurarea prin DCR.
Consideraii teoretice pentru dinii frontali
Cu, excepia cazurilor de frontali cu obturaii proximale mari i esuturi dure nesusinute dinii
anteriori cu obturaii radiculare nu necesit restaurare prin acoperire (fig. 7-87. a i b) . Sorensen i
Martinoff raporteaz aproape aceeai rat de succes pentru dinii frontali tratai endodontic restaurai cu
sau far DCR-uri. (155, 156)
Dei este o opinie larg rspndit, nu s-a demonstrat experimental c dinii depulpai ar fi mai
fragili structural dect cei vitali. Totui coninutul n ap al esuturilor dure este mai sczut la dinii
depulpai. Testele de laborator au evideniat valori similare ale rezistenei la fractur m cazul frontalilor
vitali i a celor cu obturaii de canal. ncercarea de a face dintele mai rezistent la fractur prin prepararea
canalului radicular pentru un DR nu face dect s scad mai mult rezistena lui (tabelul 7.14.).

295
Tabel7.14.

Dezavantajele utilizhl dg rutina a DR cimentate


DEZAVANTAJELE UTILIZARII DE RUTINA A DR CIMENTATE
o Plasarea unui DR constituie o procedur adiional;
o Preparaia dentar pentru un DR ndeprteaz n plus esuturi dure;
o n cazul cnd DR eueaz n ceea ce privete retenionarea materialului pentru DC, restaurarea ulterioar a dintelui
va fi dificil;
o DR complic sau face imposibil un viitor tratament endodontic.

Un studiu de laborator i dou analize de stres efectuate de Hunter (65) au demonstrat c,


prin reconstituirea cu DCR a unui frontal, nu rezult o cretere a rezistenei. Explicaia ar putea
s o constituie faptul c stresul este mai mare pe faa vestibular i oral a rdcmii, iar DR fiind
supus la un stres minim nu previne fracturarea rdcinii (fig. 7.88.) Alte studii contrazic ns
aceast afirmaie.
Studiile retrospective arat c DCR tumate nu mbuntesc prognosticul frontalilor
tratai endodontic i nu modific poziia sau angulaia liniei de fractur radicular. Lovdahl i
Nicholls gsesc c incisivii centrali tratai endodontic nereconstituii cu DCR sunt de 3 ori mai
rezisteni la fractur dect cei restaurai cu dispozitive. (104)
n cazul dinilor care prezint modifcri cromatice n urma devitalizrii, dac dintele
este relativ intact se prefer procedeul de albire sau faetare a coroanei.
Reduceica axial pentru acoperirea cu o coroan (distrucie periferic) mpreun cu
cavitatea de acces endodontic (distrucie central) las frecvent dentin insuficient pentru a
susine o coroan fr ancoraj radicular. Pereii dentinari restani sunt subiri i fragili, necesitnd
adesea reducere din nlimea lor (fig. 7.89).

Fig. 7.88. Distribuia experimental a stresului la nivelul unui dinte


reconstituit cu DR. n momentul ncrcrii funcionale la nivelul feei
orale apare o tensiune iar la nivelul feei vestibulare o compresiune.
DR cimentat plasat central se gsete la nivelul axei neutrale (nu este
n tensiune sau n compresiune).

Fig. 7.89. Seciune V-0 printr-un incisiv central. Linia


punctat indic conturul dentar nainte de lefuirea
pentru o coroan metaloceramic. Peretele vestibular
fragilizat nu va fi capabil s suporte cu succes proteza
unidentar. n plus terminaia realizat la nivelul
peretelui oral complic realizarea machetei.

Dac dintele urmeaz a f acoperit cu o CMMC datorit distruciei coronare extensive, de


obicei se face un DR. Pentru distribuia optim a stresului ct i pentru o retenie optim,

296
DR trebuie S aib minim lungimea coroanei pe care o va suporta" sau 2/3 din lungimea
rdcinii n care se va ancora (se alege dimensiunea mai mare dintre acestea dou).
Apexul rdcmii trebuie s rmn obturat pe o lungime de minim 5 mm pentru a
preveni dislocarea sau infltrarea obturaiei radiculare restante.
Consideraii teoreticc pcntru dmii laterali
Dinii laterali trebuie tratati diferit. Dinii laterali tratai endodontic suport o ncrctur
funcional mai mare dect cei anteriori. Pentru a diminua potenialul nociv al forelor
descompuse pe pantele cuspidiene se impune o echilibrare ocluzal atent.
Dinii laterali tratai endodontic trebuie s fe acoperii cu coroane pentru a preveni
fractura. Tratamentul minim indicat pentru un premolar sau molar depulpat este plasarea
unei restaurri cu acoperire ocluzal cum ar fi un onlay MOD, pentru a se obine efectul de
ncercuire.
Sorensen i Martinoff au evideniat c 94% din premolani i molarii tratai endodontic
i acoperii ulterior cu restaurri protetice unidentare au reprezentat un succes clinic, m timp ce,
din cei neacoperii, doar 56% au rezistat. (95)
In cazul acoperirii cu o CM sau a unei pierderi masive de substan coronar este
indicat ancorarea radicular cu DR sau reconstituirea poriunii coronare cu amalgam. ntr-un
studiu pe 468 de dini fracturai in vivo, 78 % erau premolari din care 62% premolari superiori.
Un DCR ar trebui utilizat pe premolari doar dac rdcinile sunt destul de lungi, voluminoase i
drepte.(95)
Modalitatea de restaurare a dinilor care nu au substan dentar coronar restant
suficient trebuie aleas cu atenie. ncercuirea vertical axial de l-2mm a bontului
radicular protejeaz dintele mpotriva fracturii (fig. 7.90.). Dac marginile coroanei nu sunt
plasate pe structura dentar sntoas, crete riscul fracturii radiculare (fig. 7.91.). Egresia
ortodontic i alungirea coroanei clinice pot preveni fractura i lezarea esuturilor parodontale
(fig.7.92.).

Fig. 7.90. a. Prepararea pentru DCR trebuie sa


pstreze ct mai mult din structura dentar
solid;b. Linia de terminape a preparrii trebuie
s fie plasat apical de marginea DCR-ului;
c. Astfel coroana ncercuiete bontul

Fig. 7.91. Dac distruc(ia dentar este razant la


gingie-(a), elaborarea unui DCR i a unei
coroane de nveli fr ncercuirea structurii
dentare de caire perepi coroanci-(b). poate genera
o t'ractura radicular-(c).

Hoag i Dwyer (61) au apreciat c nu este att de important tipul de DCR, ct prezena coroanei
de nveli cu margini ce se extind apical de DC. Un perete vertical dentar de 1 mm ntre marginea DC i
umrul preparaiei crete rezistena la fractur de la 80% la 139% dup Sorensen i Engleman (154).
Milot i Stein (114) demonstreaz c un bizou lat de Imm i aproape paralel cu axul lung al preparaiei
crete de asemenea rezistena la fractur a dintelui.

297

Eecurile sunt de 2 ori mai mari la stlpii depulpai pentru proteze pariale fixe dect la
dinii depulpai solitari. Dintele compromis structural este susceptibil la fractur dac este
suprancarcat.
Un molar depulpat cu o coroan clinic distrus parial poate fi reconstituit cu amalgam
sau RDC anterior aplicrii unei coroane. Daca molarul prezint m urma distruciei un singur

Fig. 7.92. Un dinte fr structur


coronar (a), poate fi protejat contra fracturii
prin permutarea liniei terminale a preparni
apical (b) pentru a obine efectul de ncercuire
al coroanei de nveli (c).

Fig. 7.93. Pntru rastaurarea unui molar cu


esuturi dure restahte se utilizeaz un DC
retenionat cu pinuri, caviti "slot" sau extensie n
camera pulpar-a.Dac au rmas esuturi dure
insuficiente pentru a reteniona DC, se folosesc
dou DR prefabricate ancorate canalar-b.

cuspid restant, restaurarea coronar poate fi retenionat doar prin extinderea masiv a
amalgamului n camera pulpar, sau, se pot aduga crampoane parapulpare sau caviti suplimentare
retentive tip slot"* ca mijloace suplimentare de retenie (fig. 7.93. a). Pentru molarii la care coroana
clinic este distms masiv se utilizeaz de obicei dou DR prefabricate (fig. 7.93. b). Odat terminat
reconstituirea coronar cu amalgam sau RDC, peste ea se va fixa restaurarea protetic unidentar exact
ca peste orice preparaie de bont.

7.1.2.5.4. PARTICULARITI DE PREPARARE A DINILOR


Prepararea dinilor cu tratamente endodontice este descris n cap. 12.5. Aici se descriu doar
cteva particulariti.
a) Conservarea esuturilor dure dentare
Prepararea dintelui ncepe ntotdeauna cu pregtirea canalului(fig 7.94.). Acest gen de
preparaie trebuie facut sacrificnd ct mai puin dentin pericanalar. Lrgirea excesiv poate conduce
la perforaii radiculare sau poate diminua rezistena rdcinii, ducnd la fracturarea ei fie m momentul
cimentrii DCR, fie ulterior m timpul masticaiei. Testele experimentale au artat c dinii reconstituii
cu DR cu diametre peste 1,8 mm se fractureaz mai uor dect cei reconstituii cu DR cu diametre sub
1,3 mm. Analize fotoelastice arat c stresul intem se reduce n cazul DR subiri. Rdcina poate fi
comparat cu un inel a cmi rezisten este proporional cu diferena ntre puterea a 4-a a razei exteme i
puterea a 4-a a razei inteme. Aceasta denot faptul c rezistena unei rdcini preparate pentru DR
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------slot" = scobitur (Ib.englez)

298

vine nu din interior ci de la periferie, astfel nct un DR de gabarit rezonabil nu ar trebui s o afecteze
prea mult.
Canalul se va prepara cu un ac de mrime imediat superioar celui mai mare ac de canal care a
acionat la nivelul celor 2/3 coronare a canalului prin tehnica step-back
(fig.7.95.).
Prepararea esuturilor dure coronare restante
Dinii depulpai au pierdut deja o cantitate semnificativ de
esuturi dure dentare prin carie, restaurri anterioare i cavitatea de acces.
Cu toate acestea, dac dorim s restaurm ... dintele cu un DCR tumat
trebuie s recurgem la o reducere suplimentar de substan dentar
pentru a obine forma final a preparaiei coronare. Aceast reducere
ncepe prin ndeprtarea poriunilor subminate de dentin.
Extensia pereilor axiali ai restaurrii protetice unidentare spre
apical crete rezistena ansamblului dinte-restaurare, prevenind fractura
radicular n timpul desfurrii funciilor ADM( fig. 7.96.). b)
Fig. 7.94. Seciune vestibulo-oralfl
Forma de retenie
printr-un
incisiv central maxilar preparat
La dinii frontali dislocarea unei restaurri protetice
pentru DCR. 1-sigilare apical; 2-largire
unidentare mpreun cu un DCR este des ntlnit m practic.
canalar minim, fr retentiviti;3Retenia DCR m canalul radicular depinde de:
lungime adecvat a DR; 4-stop orizontal
-geometria preparaiei canalului radicular
pentru a diminua etectul de ic; 5-perete
vertical cu rol antirotaional (similar
-lungimea i diametrul DR
casetei); 6-extensia marginii restaurarii
-textura suprafeei DR i agentul de cimentare
ttnale pe structura dentar sntoas,
- Geometria preparaiei canalului radicular
Unele canale radiculare, mai ales cele ale incisivilor
centrali superiori au seciuni radiculare aproape circulare. Acestea pot f preparate cu ajutoml acelor
sau frezelor de canal pentru a obine o cavitate cu perei paraleli sau uor nclinai, permind astfel
utilizarea unor DR prefabricate. Convergena apical a pereilor canalului trebuie s fe minim,
aplicnd aceleai reguli biomecamce ca la orice coroan turnat.
- .
Testele de laborator au confirmat faptul c DR cilindrice sunt mai retentive dect cele

Fig. 7.95. Lrgirea suplimentar a canalului


cu una sau dou mrimi de ace permite
adaptarea bun a DR prefabricat pe
lungimea prestabilit. a-Incorect, DR este
prea ngust; b-Incorect, DR nu se extinde
pn la obturaia de canal apical; c-Corect,
DR prefabricat se adapteaz bine n urma
lrgirii uoare a canalului radicular.

Fig. 7.96. Extinderea limitei preparrii spre apical


creaz efectul de "ncercuire" i previne fracturarea
rdcinii n timpul funciilor ADM. a-preparaie cu
"ncercuirea" coroanei pe dinte;
b-preparaie fr "ncercui-rea" coroanei pe
dinte;

299
conice, iar BR numbate sunt cele mai retenive.
Sistemele de DR cilindrice sunt eficiente ca retcnie doar n portiunea apical a canalului,
majoritatea canalelor radiculare preparate fiind mai largi m poriunea coronar. n mod similar, n cazul
unei rdcini eliptice un DR cilindric nu va f efcient dect dac se lrgete foarte mult canalul, ceea ce
ar duce la diminuarea rezistenei radiculare.
Lungimea dispozitivului radicular
0 serie de studii au demonstrat c retentivitatea DR crete odat cu lungimea sa, dar relaia dintre
cele dou caracteristici nu este neaprat liniar.
Un DR prea scurt va fi sortit eecului (fig. 7.97. i 7.98.), unul prea lung va afecta etaneitatea
obturaiei radiculare apicale restante i va crete riscul perforaiei radiculare, dac treimea apical a
rdcinii este curb sau subiat.

Fig. 7.97. Lungimea ideal a DCR-ului este


de 2/3 din cea a rdcinii. Dispozitivele
scurte, pe lnga c nu au retenie suficient,
pot provoca fracturi ale pereilor radiculari

Fig. 7.98. Seciuni vestibulo-orale printr-un


incisiv cenlral maxilar. a- DR de lungime
corecta, n cazul aplicrii unei fore n
vecintatea marginii incizale se genereaz un
cuplu de fore (R). b- DR prea scurt. Aplicarea
unei tbrte n vecintatea marginii incizale
genereaz un cuplu de fore mai mare (R') cu
risc de fractur radicular.

n mod ideal DR ar trebui s fie ct mai lung, far ns a pune n pericol etaneitatea obturaiei
apicale restante sau integritatea rdcinii. Cele mai multe date pledeaz pentm meninerea unei
obturaii radiculare apicale de 5 mm. Totui, dac DR este mai scurt dect lungimea coroanei clinice a
dintelui, prognosticul este considerat nefavorabil, stresul este repartizat pe o suprafa mai mic, ceea ce
crete probabilitatea unei fracturi radiculare. 0 rdcin scurt i o coroan clinic lung compromit
rezistena restaurrii, etaneitatea obturaiei apicale sau pe ambele. n astfel de situaii o obturaie apical
restant de 3 mm se consider acceptabil.
Diametrul DR
Creterea diametrului DR n scopul creterii reteniei acestuia nu este recomandat, deoarece
submineaz rezistena rdcmii.
Dei o serie de cercetri evideniaz creterea retentivitii DR odat cu creterea diametrelor,
alte studii nu confirm aceast opinie. Evidenele practice sugereaz c prognosticul global este bun dac
diametrul DR nu depete o treime din diametrul rdcinii.
Textura suprafeei dispozitivului radicular
Un DR filetat mgos este mai retentiv dect unul cu suprafa neted. Dispozitivele radiculare

conice prevzute cu striaii orizontale sunt mai retentive dect cele netede.
Cimenturi de fixare

300
Dac vorbim de cimenturile tradiionale, alegerea lor nu influeneaz prea mult retenia DR sau
rezistena la fractur a restaurrii.
Agenii de fixare adezivi au calitatea de a mbunti performanele restaurrilor cu DCR, studiile
de laborator confirmnd creterea reteniei. n cazul DCR dislocate se indic recimentarea cu cimenturi
adezive. Acestea sunt afectate de materialele de Obtliraie radicular care conin eugenol i care trebuie
ndeprtate prin irigaie cu etanol, sau prin gravaj cu acid fosforic 37% pentru ca adeziunea RDC s fie
eficient.
Din punct de vedere al reteniei cele mai bune proprieti le dein cimenturile pe baz de rini,
urmate de CIS, PCZ i pe ultimul loc FOZ.
In cazul molarilor distmi, cu cuspizi lips, reconstituirile coronare se vor realiza prin ancorare cu
DR i reconstituire coronar prin metoda direct. Dispozitivele radiculare cresc retenia restaurrii i se
plaseaz n canalele radiculare cele mai largi: cele distale la molarii mandibulari, respectiv cele palatinale
la molarii maxilari.
Dac distrucia coronar este masiv trebuie ns s recurgem la un DCR turnat din dou bucicu zvor (fig. 7.99.).

Fig. 7.99. DCR din dou buci pe pluriradiculari (cu zvor)

0 alt variant de DCR tumat ar f cel dintr-o bucat, rezultat m urma preparrii canalului
radicular cel mai larg pentm ancorarea DR principal i a preparrii, pe o lungime mai scurt, a unui canal
radicular pentru DR accesor (fig. 7.100.).

Fig. 7.100. DCR pe canalul cel mai larg. a) pe un molar superior fixat pe rdcina palatinal, cu ancorare secundar,
parial pe rdcinile vestibulare. b) pe un molar inferior fixat pe rdcina distal, cu ancorare secundar, parial pe
canalele meziale.

c) Forma de rezisten
Distribuia stresului

301

Una din funchle DCR este de a mbunti rezistena la forele laterale a stmcturii dentare pc
carc o reconstituie, prin distribuirea forelor pe o arie ct mai larg. Designul DR trebuie ales astfel nct
acesta s distribuie stresul ct mai uniform. Incidena fracturilor radiculare crete prin utilizarea DR
numbate, iar cele numbate flexibils nu par s reduc concentrarea stresului n timpul desfaurrii
funciilor ADM,
Cu ajutorul clementelor fmite a fost evaluat distribuia stresului dup cum urmeaz:
Cea mai mare concentraie a stresului apare cervical i la nivelul apexului- In aceste zone
trebuie fcute eforturi pentru a conserva ct mai mult dentin;
Cu ct lungimea unui DR crete, cu att scade stresul;
DR cilindrice distribuie stresul mai uniform dect cele conice. DR conice pot avea efect de
pan", iar cele cilindrice genereaz un stres substanial la nivelul apexului;
Unghiurile ascuite trebuie evitate deoarece produc un stres m
timpul ncrcrii funcionale a reconstituirii;
n timpul inserrii unui DR cilindric neprevzut cu an pentru
refluarea cimentului apare un stres suplimentar;
DR numbate pot produce concentraii mari de stres m timpul
inserrii i ncrcrii funcionale, dar s-a demonstrat c distribuia
stresului este uniform dac DR este derotat cu o jumtate de tur la
sfritul inserrii;
Cimentarea DR duce la o distribuie mai uniform a stresului
cu mai puine concentrri de ale acestuia.
Rezistena antirotaional
Este foarte important ca un DR cu seciune circular s nu se
roteasc n timpul ncrcrii funcionale. Cnd dentina coronar s-a pierdut
n totalitate, un mic lca realizat la nivelul canalului radicular poate servi
ca element antirotaional. Lacaul se realizeaz de obicei pe peretele mai
voluminos al rdcinii, de exemplu pe versantul oral (fig. 7.101.). Ca
altemativ se poate folosi drept element
antirotaional i un crampon dentinar auxiliar. Alte modaliti de
obinere a rezistenei antirotaionale sunt:

ncercuirea
complet
a
bontului
radicular
(fig.
7.102.
a)

Fig. 7.101.Loca antirotaional n


peretele radicular

Fig. 7.101.Lca
antirotaional n peretele
radicular

Fig. 7.102. Elemente antirotaionale n prepararea canalelor pentru DCR a. ncercuirea bontului radicular;
b. extensia ovalar a orificiului canalului; c. DR suplimentar, paralel, mai scurt;
d. prepararea suprafeei radiculare n acoperi de cas i realizarea unui lca proximal;

302
- extensia ovalar a orificiului canalului (fig. 7.102. b)
un DR suplimentar, paralel, mai scurt (fg. 7.102. c)

- cavitate adiional (fig. 7 102 d)


prepat'area suprafeei radiculare n acoperi de cas

7.2.5.5. TEHNICI DIRECTE


Tehnicile directe de restaurarea corono-radicular presupun inserarea unuia sau a mai multor DR
prefabricate i restaurarea coronar cu AA, cimenturi PCZ, CIS (clasic sau modificat cu rini), RDC sau
mai nou compomeri sau ormoceri. Agenni de cimentare utilizai pentm fixarea DR pot fi RC, FOZ, PCZ
sau CIS (fig. 7.103).
n acest sens trebuie parcurse mai multe etape: dezobturarea canalului radicular, alegerea tipului
de dispozitiv prefabricat, calibrarea canalului radicular, prepararea structurii dentare coronare, cimentarea
dispozitivului i reconstituirea coronar direct.

Fig. 103 Altemative pentru realizarea DCR prin metoda direct. (A X B X C) adic (3 X 4 X 6), 72 altemative
posibile.

Dezobturarea canalului radicular


Exist dou metode de ndeprtare a conului de gutaperc: prima utilizeaz ace plugger nclzite,
a doua instmmentar rotativ uneori alturi de ageni chimici. Metoda acelor plugger nclzite este de
preferat, deoarece elimin riscul afectrii pereilor radiculari de ctre instmmentarul rotativ.
Lungimea de lucru nu se stabilete niciodat cu freze de canal cu vrf activ! Se utilizeaz un
instrument cu vrf de siguran cum ar f frezele de canal Peeso-Reamers sau Gates-Glidden. Freza de
canal cu vrf activ se utilizeaz doar pentru paralelizarea pereilor radiculari (fg. 7.104. a).

303

Suprapunnd pe o rndiografie o frez de cnal Pccso se poate determina lungime la


care se realizeaz prepararea canalului radicular (fig. 7.104. b.). Lungimea msurat pn la nivelul
incizal al dinilor vecini se va marca pe freza Pe^so cu ajutorul unui stoper.
n cazul obturahlor de canal vechi a cror gutaperc i-a picrdut termoplasticitatea, se va utiliza
instrumentar rotativ urmnd traseul conului de gutaperc fr a submina pereii radiculari dentinari.
Sunt contraindicate instmmentele utilizate la turaie nalt sau frezele convcnionale. Exist instrumente
speciale pentru prepararea canalului radicular m vederea inserrii unui DR. Frezele Peeso-Reamers i
Gates Glidden se utilizeaz frecvent n acest scop i sunt considerate instrumente cu vrf de
siguran".

Fig.7.104 a-ndeprtarea gutapercii cu o frez cu vrfinactiv i stoper pentru marcarea lungimii de lucru. bSuprapunerea unei freze de canal Peeso pe o radiografie pentru determinarea lungimii preparrii canalului radicular.
c- Utilizarea frezei Para-Post cu vrf activ doar n etapa paralelizrii pereilor radiculari.

Frezele Gates Glidden conformeaz canalul radicular mai aproape de forma lui iniial dect frezele
Para-Post cu vrf activ. Acestea din urm trebuie utilizate doar pentru a
paraleliza pereii canalului m vederea inserrii DR (fig 7.104. c i
7.105.).
Instrumentarul rotativ utilizat se va alege astfel nct s fie
uor mai ngust dect canalul. Controlul nivelului de dezobturare se
face cu ajutorul radiografiei iniiale, pe baza creia s-a apreciat
permeabilitatea canalului.
Alegerea tipului de dispozitiv radicular prefabricat
Grosimea DR nu trebuie s depeasc 1/3 din diametml
rdcinii, meninnd astfel perei radiculari de minim 1 mm grosime. In
alegerea diametrului DR este foarte important cunoaterea
dimensiunilor medii radiculare ale dinilor i a tipului de seciune
radicular. Dispozitivele radiculare prefabricate au seciune circular,
dar multe canale radiculare au seciune eliptic, ceea ce face imposibil prepararea lor prin reducie
uniform cu freza de canal.

Fig. 7.105. a. Freza Peeso cu vrfde siguran


urmeaz traseul de minim rezisten a conului
de gutaperc;b. Frez globular;c. Frez de
canal cu vrfaetiv, ambele pot ndeprta dentina
n orice direcie

304

Comparaie ntre diferitele modalita i de restaurare direct $i indirect a dmilor dep ulpati(142)
Dispozitiv coronar
malgam

Avantaje

Dezavantaje

Conscrvarea structurii RczistcnS slab la


dentare 'l'ehnic
tensiune Coroziune
direct

CIS

Conservarea structurii Condensare dificil


dentare Tehnic
Rezisten sczut
direct
Rin compozit Conservarea structurii Rezisten sczut
dentare Tehnic
Polimerizare
direct
continu
Microinfiltraie
DCR turnat
Rezisten crescut
Retenie mai slab
Adaptare mai bun
de-ct a DR
dectla DR
prefabricate
prefabricate
Procedur complx
$i ndelungat
DR de srm i DC Rezisten crescut
Coroziune
Pre
turnat
Retenie crescut
crescut al srmei de
Pt-Au-Pd
DR prefabricate
conice

Conservarea structurii Mai puin retentive


dentare Rezisten dect DR prefabricate
crescut Retenie
cilindrice sau nurucrescut
bate

DR prefabricate
cilindrice

Rezisten crescut
Retenie crescut

DR nurubate

Retenie crescut

DR din fibre de
carbon

Bonding dentinar
Uor de ndeprtat

DR din zirconiu

Estetic Retenie
crescut

DR din fibre sintetice

Estetic Bonding
dentinar

Preul DR din aliaje


nobile Coroziunea
DR din aliaje
nenobile Conserv
mai puin structura
Stresuldentar
generat n ca-

Recomandri
Prccautii
dc utlizare
Molari cu suficienti
Nerecomandat la
structur dentar
dintii frontali datorit
restant
forelor orizontale
Dini cu lips
minim de structura
dentar
Dini cu lips
minim de structur
dentar

Nerecomandat la
dinii frontali datorit
forelor orizontale
TMerecomandat la
dinii frontali datorit
forelor orizontale

Canale eliptice
sau aplatizate

Atenie la
ndeprtarea plusurilor
mainte de proba n
canal
Evitai perforaia
radicular n timpul
preparrii canalului

Canale circulare
mici
Canale circulare
mici

Nerecomandat pentru
canalele excesiv de
aplatizate

Canale circulare
mici

. Atenie n timpul
preparrii

nal poate duce la


Doar cnd este
frac-, tur Nu
necesar
conserv structura retenie maxim
dentar intra i extracanalar
Rezisten
sczut
Lips minii-n de
Microinfiltraie
structur dentar
Culoare neagr
Prognostic
endodontic nesigur
Performan clinic
Cerine estetice
incert
ridicate
Rezisten sczut
Performan clinic
incert

Cerine estetice
ridicate

Tensiuni n timpul
nurubrii

Nerecomandat la
dinii frontali datorit
forelor orizontale
Este casant

Nerecomandat la
dinii frontali datorita
forelor orizontale .

DCR turnat din titan

Rezisten optim
Coroziune aproape
absent leftin

Necesit instalaii
specifice de turnare

Att ladinii frontali


ct i n zona lateral

Atenie la tumare

DCR prefabricat din


titan

Tehnic direct
Conservarea
structurilor dentare

Retenie superioar
DCR turnate din titan

Canale circulare
mici att la dinii
laterali ct i la
frontali

Atenie n timpul
preparrii

305
Rezistena la coroziune
Multe studii au corelat apariia fracturilor radiculare cu coroziunea metalului din care
simt confecionate DR respectiv coroanele de nveli. Autorii sugereaz c modificrile de
volum datorate coroziunn duc la fractur radicular. Sc rccomand cvitarea utilizni unor metale
corodabile n confecionarea DR. Dintre acestea cele mai vulnerabile sunt bronzurile de
aluminiu i alameleMetoda
direct reprezint cea mai rspndit modalitate de reconstituire
coronoradicular i dispune de o gam variat de sisteme prefabricate (tabelul 7.16.). ntre
utilizarea DR prefabricate i a celor tumate nu exist o disput absolut. n unele situaii clinice
DR tumate au indicaie major, deoarece se adapteaz foarte bine la pereii canalului. Ca atare
se vor evita DR prefabricate n situaiile de canale excentrice sau ovale (caz de contact minim cu
pereii canalului).

0.80

0.90

0.95
1.00

X
X

X
X

1.15
X

1.25

1.35

1.40

1.45

1.50
1.60
1.65

X
X

1.75
1.80
1.85

x
X
x

Post

Passive

Vlock

f.05

1.20

Radix

Universa
l
ParaPost
Anchor

Ky

Stress
free post
size 70

Flexi-Post

Dentatus

DR

Boston

Tabelul7.l6. Diametrele celor mai utilizate DR prefabricate (mm.)

1.90

2.00

Dispozitivele radiculare prefabricate se prefer n cazurile de dini cu distrucie coronar mai


redus, deoarece pentru armonizarea liniei de inserie a DC cu DR tumate ar trebui s se sacrifice prea
multe esuturi dure.

306

Fig. 7.106. Criterii biomecanice de evaluare a DR prefabricate.

Dispozitivele
radiculare
prefabricate
prezint diferite designuri(fig 7.107.):
DR convergente netede (a)
DR convergente striate (b)
DR convergente nurubate (c)
DR paralele netede (d)
DR paralele striate (e)
DR paralele nurubate.(f)
Fig. 7.107. Tipuri de DR prefabricate

Calibrarea canalului radicular


Prepararea se ncepe cu frezele de canal cu

vrf de siguran i cu acele de canal, se continu cu prepararea progresiv n adncime cu cte 2


mm cu freza calibrat. n cazul DR nurubate lrgirea canalului radicular este urmat de prefiletarea
lui cu un dispozitiv special.
Prepararea structurii dentare coronare
Nu se face o amputare coronara* Se ndeprteaz doar pereii subiri i esuturile subminate.
In cazul utilizrii metodei directe nu este necesar deretentivizarea esuturilor restante coronare
pentru DCR. Pereii coronari restani trebuie s aib cel puin 1 mm grosime.
Reconstituirea coronar direct

306
Spre deosebire de DCR tumate, n cazul DR prefabricate bontul eoronar se realizeaz chn AA sau
RDC, dup cimcntarea intracanalar a DR (tabelul 7.15.).
Dispozitivele radiwlare prefabncate prezmt la extremitatea coronar diverse elemente retentive.
Suplimentar se pot crea retentivitti m tesutunle restante sau se pot fixa crampoane n dentin
(flg.7.108.).
Dac reconstituirea coronar se realizeaz din AA se va selecta un inel de
cupru de diametm corespunztor i se va rscroi dup forma festonului gingival.
Amalgamul se condenseaz astfel nct s fie ct mai bine adaptat la
retentivitile DR. n edina urmtoare reconstituirea coronar se prepar,
urmrind aceleai principii biomecanice ca la un bont dentar.
Dac restaurarea coronar se va realiza din RDC fotopolimerizabil se
poate apela la o coroan preformat din acetat de celuloz (transparent), iar
dac reconstituirea se realizeaz dm RDC autopolimerizabil se poate apela la o
coroan din
policarbonat cu caracter provizoriu (fig. 7.108.). Restaurarea protetic
unidcntar de durat va fl fixat m edina urmtoare.
Fig. 7.108. Poriunea
Conform unui studiu realizat de Kovarik (84) restaurrile coronare din
cervical a coroanei
AA
s-au
dovedit a fi cele mai rezistente: 75% din ele au rezistat la 1 000 000
preformate se adapteaz la
de cicluri de ncrcare cu 165 kg, n timp ce doar 17% din restaurrile coronare
festonul gingival
din RDC au rezistat la acest tratament. n acelai tudiu in vitro" toate
restaurrile coronare din CIS au euat dup primele 220 000 de cicluri. Popularitatea RDC se datoreaz
uurinei manipulrii, polimerizrii m timp scurt (minute) i posibilitii de a interveni asupra restaurrii
coronare imediat dup polimerizare. Rinile compozite se preteaz mai mult la restaurarea coronar a
dinilor cu gabarit redus. Dup cum se vede cu toate dezavantajele sale, AA nu poate fi nmormntat"
att de repede.
Avantajele utilizrii amalgamului (fig. 7.109.), CIS sau a RDC pentru realizarea DC

Fig. 7.109. Criteriile biomecanice pentru evaluarea materialelor pentru DC prin tehnici directe

308
prin tehnica dircct sunt urmtoarele:
1. Conservarea stmcturii dentarc rcstante fr neccsitatea deretentivizrii preparaiei i a
eliminrii pragurilor;
2. Timpul de lucru este redus cu o edin de tratament;
3. Reducerea etapelor de laborator
4. Tcstclc de laborator arat o bun rezisten la oboseal a restaurrii, posibil i datorit
adaptrii optime a materialului la structura dentar. Totui aceste materiale plastice de
restaurare, mai ales CIS, au o rezisten la tensiune mai sczut dect cea a pieselor tumate.
Dezavantajele utilizrii materialelor plastice pentru realizarea DC includ
urmtoarele:
- succesul pe termen lung al restaurrii poate fi periclitat de coroziunea DC din AA, de
rezistena sczut a DC din CIS i coefcientul ridicat de dilatare termic a RDC.
- mfltraiile datorate variaiilor termice sunt mai ridicate sub RDC i AA dect n cazul
preparaiilor coronare convenionale (totui rmne de determinat cantitativ infiltraia sub DC
tumate).

7.2.5.6. TEHNICI SEMIDIRECTE


Machetele de cear ale DCR se realizeaz prin tehnica direct
folosind drept suport o tij metalic retentiv. Macheta DCR se poate realiza
prin tehnica direct i din RA.
Tehnica machetrii m cabinet din rin autopolimerizabil sau

fotopolimerizabil se recomand ndeosebi la dini monoradiculari.


Pe un premolar cu dou canale DR de lungime optim se va realiza pe canalul cu
morfologie favorabil, iar al doilea se va prepara pe o poriune scurt i va adposti un dispozitiv
antirotaional fr rol de retenie (fig. 7.110.).
Metoda semidirect de fabricare a DCR cuprinde trei etape:

prepararea canalului radicular


confecionarea machetei
fnisarea i cimentarea DCR
Prepararea canalului
Pentru un dinte frontal restaurarea protetic final va fi probabil o Fig. 7.110. DCR. pe un
coroan mixt sau una integral ceramic. Reducerea incizal de 2 mm se premolar superior cu dou
canale se ancoreaz pe
realizeaz cu un instmment diamantat cilindric (fig. 7.111. a.). Reducerea canalul
., vestibular i
vestibular trebuie s fie de 1- l,2mm. Reducerea oral se realizeaz cu o partial pe cel paiatinal.
roat mic diamantat.
Pereii subiri sau structura dentar nesusinut de dentin trebuie ndeprtate (fig.7.111.
b). Nu este necesar i mai ales nu este de dorit s se ndeprteze toat structura dentar
supragingival, dac aceasta nu este subminat. Instrumentele de elecie pentru ndeprtarea
conului de gutaperc i lrgirea canalului radicular sunt frezele Peeso. Ele sunt disponibile m
seturi de cte 6 i au diametre ntre 0,7 i l,7mm, fiind prevzute cu vrf inactiv pentru a urma

309
calea de minim rezisten adic cea a conului.

Fig. 7.111. Etape ale preparaiei dentare pentru DCR:a-Premergtor preparrii canalare se realizeaz preparaia
coronar. b-Se ndeparteaz structura dentar nesusinut. c-Diametrul DR trebuie s nu depeasc 1/3 din
diametrul radicular la JSC-(a). Trebuie s fie cu minim 2 mm. mai mic dect diametrul radicular lajumtatea ei-(b).
d-Prepararea locaului cu freza nr 170. e-Bizoul extern se realizeaz cu un diamant flacr.

Se lrgete gradat canalul cu frezele Peeso. Ca regul general lrgimea canalului

radicular preparat nu va depi 1/3 din diametrul rdcinii la niveluljonciunii smal-cement, iar
grosimea pereilor radiculari n jumtatea apical a rdcinii va fi de minim Imm (fig.7.111. c).
Dup prepararea canalului pentru DR, cu o frez nr. 170 se va realiza un lca
antirotaional n peretele radicular acolo unde acesta este mai gros (fig.7.111. d), cu diametrul de
aproximativ 0,6 mm, iar adncimea aproximativ 4mm. Cu o frez diamantat flacr se
realizeaz un bizou de-a lungul periferiei exteme a preparaiei (fig. 7.111. e) care permite
ncercuirea dintelui, protejndu-1 mpotriva fracturii.
Confecionarea machetei din rin acrilic
l.Se adapteaz o tij de plastic (de obicei RA) m canal pn la captul apical al
preparaiei i se cresteaz pe ea un V corespunztor feei vestibulare a dintelui pentru orientarea
reinserrii (fig. 7.112 a). Este o greeal utilizarea unei tije metalice pentru a reteniona masa de
acrilat(fig.7.112b).
2. Izolarea canalului se realizeaz cu ajutorul unei mee mbibat m ulei de parafm sau
vaselin nfurat pe o frez Peeso.
Se prepar RA n consisten fluid, smntnoas. Se umple ct mai bine canalul
radicular cu RA. Se umecteaz tija de plastic cu monomer i se introduce complet n canal. Se
acoper i bizoul extem cu rin acrilic (fig.7.112. c). Ca metod altemativ se poate realiza un

310

cilindru subire de rin care va fi introdus n canal $i mpins cu un DR de plastic pensulat cu


monomer-

Fig. 7.112 a-Confortttat'a tij&i d plastic pentru a se adapta lejer n canal; bConfbrmarea unci tlje de metal
pentru a reteniona raina acrilica este o greeal; c-Prima porie de rin plasat n canal trebuie s acopere i
bizoul extern (150).

Cnd rina acrilic se ntrete uor i ajunge la consistena la care i pstreaz memoria
elastic, se mobilizeaz macheta.
3. Dup polimerizarea rinii n poriunea radicular, se revaselineaz canalul, se repoziioneaz
DR n canal i ge adug RA pentru realizarea bontului coronar (fig. 7,113, a), a crui schiare
prelimmara nnate exista ne tii.

Fig. 7.113. a- A doua porie de rin este adugat pentru realizarea prii
coronare a machetei. b-Bontul coronar" se prelucreaz prin frezare n forma
final a unei preparaii coronare.

Modelarea iniial a prii coronare a machetei se poate realiza i n mn cu instmmentar rotativ.


Forma fmal a machetei se realizeaz cu macheta pe dinte (fig. 7.113. b), reconturarea rinii acrilice
n acest stadiu find o manoper mult mai uoar dect reconturarea DCR metalic fnit. Macheta se
finiseaz cu discuri fine de hrtie. Se degreseaz cu un burete mbibat n alcool pentru a ndeprta
resturile de vaselin care ar putea crea probleme n faza de tumare a piesei protetice.
- Confecionarea machetei din material termoplastic
- Se adapteaz tija de plastic n canal. Se scurteaz tija pn cnd depete cu 1,5-2mm linia
de demarcaie" a preparaiei coronare;
- Se lubrefaz canalul;
- Se nclzete masa termoplastic n ap cald;
- Se aplic o mic cantitate de rin termoplastic cald pe captul apical al tijei, astfel nct s
acopere 2/3 din lungimea viitoarei machete a canalului DR;

311

- Se inser complet tija n canal, se mobilizeaz dup 5-10 secunde i apoi se repoziioneaz. Se
examineaz existena golurilor;
n cadrul tehnicii semidirecte macheta DC se poate realiza fie din rin autopolimerizabil prin
tehnica de adiie, fie prin injectarea unei rini fotopolimerizabile ntr-un conformator transparent, urmat
de polimerizare;
- Macheta DCR se ambaleaz i se toam. Se recomand utilizarea masei de ambalat pe baz de
fosfai care este mai rezistent.
/'^'Jf'^r.
Confecionarea machetei din cear
Se folosete cear albastr pentru incmstaii. Tehnica este similara cu cea folosit la RA, dar este
mai dificil, cere mai mult dexteritate i este supus mai multor erori. La ora actual tinde s fie
abandonat.
Finisarea i cimentarea DCR
Macheta DCR este completat cu macheta conului de tumare la captul incizal sau ocluzal (fg.
7.114 a). Se vor aduga 12 cc dc ap n plus la 50 g de mas de ambalat i nu se va utiliza liner pe
pereii chiuvetei pentru a obine un DCR uor subdimensionat. Macheta ambalat trebuie meninut n
cuptor cu 30 de minute mai mult dect n mod obinuit pentm a asigura eliminarea complet a rinii.

Fig. 7.114. a-Macheta i conul de tumare pregtite pentru ambalare;b-Realizarea anului de refluare a cimentului la
nivelul DR.

Se verifc adaptarea DCR pe dinte sub o uoar presiune. Dac nu se adapteaz exact DR se va
sabla i se va reinsera n canal. Orice punct lucios trebuie ndeprtat. Pe una din feele DR se va spa un
an pentru a permite refluarea excesului de ciment ( fig. 7.114. b.).
Apariia cimenturilor adezive (de ex. RellyX Arc, utilizat peste un strat de adeziv dentinar
deja fotopolimerizat) a simplificat mult procedeul de cimentare, dificil i ndelungat m cazul
cimenturilor RDC dual-cure.
DCR turnate obinute prin tehnica semidirect pot fi realizate i la nivelul premolarilor.
Procedura pentru premolarii inferiori monoradiculari este aceeai ca pentru dinii frontali. Pe premolarii
superiori cu dou canale radiculare unul din canale va adposti DR, iar cellalt lcaul pentru
dispozitivul antirotaional. La nivelul molarilor DCR turnate se realizeaz mai rar datorit
divergenei rdcinilor care necesit turnturi tip multipiese cheie n broasc" sau sisteme cu
zvor" (fg. 7.99).

7.2.5.7. TEHNICI INDIRECTE


Tehnica indirect presupune confecionarea machetei DCR m laborator.
Prepararea canalului se face conform tehnicii descrise.

312
Amprenta se poate lua cu un elastomer de sintez dac se utilizeaz o tij metalic pentru
susinerea materialului de amprent (fig. 7.115.).
Se pensuleaz axul de srm cu un adeziv folosit uzual pentru lingurile de amprent far retenii.
Se vaselineaz

canalul pentru a facilita ndeprtarea amprentei. evitnd m acelai timp distorsiunile.


Introducerea
materalului
de
amprenta la nivelul preparatiei radiculare se va
face cu ajutorul celui mai gros ac Lentullo (din
dotare) care se adapteaz m canal, prin rotirea
acestuia m sens orar pentm a mpinge elastomerul
de sintez spre apical.
Ulterior se plaseaz tija de srma pe toat
lungimea preparaiei radiculare, se injecteaz
material de amprent n jurul su i se
introduce lingura de amprent ca suport. Se
toam modelul.

Macheta realizat n laborator


Se selecteaz o tij de plastic, care se
adapteaz bine n canal a crei suprafa se
Fig. 7.115. Amprentarea preparaiei pentru DCR: a.
nasprete.
material dc amprent; b. lingur de amprent;
Se lubrefiaz modelul. Se aplic un strat fin de
c. tija de srrna ndoit n Ibrma literei "J".
cear de inlay moale pe tija de plastic, la care se
adaug treptat noi cantiti de cear ncepnd din poriunea apical a tijei. Dup realizarea
machetei de cear a DR se trece la confecionarea machetei DC n prelungirea DR. Este o
tehnic mult mai laborioas cu posibile erori.
Realizarea machetei dispozitivului coronar pentru dini pluriradiculari n
laborator:
Macheta DR-urilor se realizeaz dup tehnica cunoscut;
n jurul primului DR se realizeaz o parte din macheta de cear a DC;
Se ndeprteaz pragurile din vecintatea celorlalte DR, se ambaleaz i se toam;
In jurul fiecrui DR rmas se elaboreaz cte o portiune din macheta de cear a DC, se
ambaleaz i se toam;
Utilizarea cozii de rndunic ca modalitate de asamblare a componentelor DC face
procedeul mai complicat i aduce beneficii limitate, deoarece DC final va fi acoperit de o
coroan de nveli care va menine mpreun componentele ansamblului.

7.2.5.8. TEHNICI COMBINATE


n cadrul tehnicilor combmate, fie se reatizeaz n cabinet macheta DC din rin autosau fotopolimerizabil peste un DR prefabricat, fie se adaug deasupra machetei din material
termoplastic a DR o poriune coronar din rin auto-, fotopolimerizabil sau din cear sau se
realizeaz n laborator macheta DC deasupra unui DR machetat n cabinet din mas
termoplastic.

313
Tehnica realizarii machetei dispozitivului coronar din rin autopolimerizabil
deasupra unui DR prefabricat:
1. Deasupra unui DR prefabricat rina se adaug prin pensulri succesive i aplicare pe
DR. Unii recomand realizarea machetei DC prin tehnica step-by-step din rina

fbtopolimerizabil;
2. Se va supradimensiona uor macheta DC;
3.Dup polimerizarea complet se trece la fmisare cu freze de fmisat din carbid sau
discuri de hrtie sub spray de ap. Micile defecte se corecteaz cu cear;
4. Se ndeprteaz macheta i se ambaleaz.
DR prefabricate din aur, cu dispozitive de transfer
Tehnica este o variant a firmei Metaux Precieux SA. Dintr-o gam larg de sortimente
se alege DR din aur adecvat dimensiunilor rdcinii, dispozitivul de transfer i freza de canal
calibrat. Se prepar canalul radicular, se adapteaz dispozitivul de transfer i se amprenteaz. n
laborator se nlocuiete dispozitivul de transfer cu cel echivalent din aur, peste care se toarn
din aliaje de aur DC. i n aceast variant se prepar n bont un an antirotaional.
TehnicaWiptam
Se adapteaz n canalul radicular o srm din aliaj de Ni-Cr-Co, avnd o rezisten
deosebit n seciune subire. Canalul se prepar cu freze de canal care sunt calibrate n
concordan cu grosimea srmei, asigurnd o adaptare excelent a viitorului dispozitiv. n
poriunea coronar a canalului se prepar un lca n form de caset. Se amprenteaz bontul
radicular i dinii vecini. Peste tije se toam DC dintr-un aliaj de Ni-Cr-Co. Partea de turntur
care se va adapta n lcaul coronar are o aciune antirotaional. Diametrul srmei din Wiptam
variaz ntre 1-1,5 mm. Metoda se indic n caz de canale nguste.
Tehnica cu srm din aliaj de aur cu 10 % iridiu i platin
Tehnica este similar cu cea descris la tija din aliaj nenobil. Prezint avantajul acurateei
m tumare a aliajelor de aur i dezavanatajul preului incomparabil mai mare. .
Tehnica realizrii machetei DR n cabinet i a machetei DC n laborator
Peste macheta DR realizat din mas termoplastic i plasat n canalul radicular
preparat se ia o amprent cu un elastomer de sintez, amprent care va fi tumat obinuit. Pentru
a facilita ndeprtarea machetei de pe model se poate imersa modelul n ap cald. Se va
repoziiona macheta DR pe model peste care se va realiza n continuare macheta DC din cear.
Realizarea machetei DC pentru dini pluriradiculari n cabinet
n cazul dinilor pluriradiculari se poate realiza macheta DC n laborator, ns accesul
limitat poate nclina opiunea spre machetarea direct m cabinet. Se utilizeaz astfel un DC
dintr-o singur bucat i DR auxiliare prefabricate. Dispozitivul coronar se toam m continuarea
unui singur DR tumat, celelalte canale vor fi sediul unor DR prefabricate inserate prin orificiile
tuneliforme care strbat DC tumat.
Restaurri provizorii
Restaurarea provizorie a unui dinte tratat endodontic este necesar pentru a preveni
migrarea dinilor vecini i antagoniti precum i din raiuni estetice (fig. 7.116.).
Dac recurgem la tumarea n laborator a unui DCR, este necesar o restaurare provizorie
n ateptarea celei de durat. Retenia acesteia se realizeaz prin adaptarea m canalul radicular a
unei tije metalice. Restaurarea provizorie se va confeciona apoi din RA prin tehnica direct.
ndeprtarea dispozitivelor coro-noradiculare existente

314
Dac ocazional un DCR existent trebuie ndeprtat (pentru un tratament endodontic n cazul unui
eec al acestuia), pacienii trebuie s neleag c ndeprtarea acestuia cstc o procedur riscant care
duce uneori la fractur radicular (este indicat chiar obinerea unui consimmnt scris n acest sens).

Dac exist o lungime coronar suficient a DCR


acesta poate fi mobilizat cu un instrumentar special.
Vibrarea DCR n prealabil cu un instrument cu
ultrasunete poate fisura cimentul $i va facilita manopera
de ndeprtare. Dei examinrile histologice facute m
cadrul experimentelor pe animale nu au evideniat efecte
nocive la nivelul esuturilor parodontale, ndeprtarea cu
ultrasunete a DCR este o procedura lent i poate duce la
un numr crescut de fisuri intracanalare i intradentinare.

Ca altemativ se poate folosi un instmment


specific pentm ndeprtat DCR, care const dintr-o
menghin miniatural pentru a prinde DCR i
piciorue care se sprijin pe suprafaa radicular.
Menghina este activat cu ajutorul unui urub i astfel se
Fig. 7,116, Restaurarea provizorie n asteptarea
extrage DCR-ul.
DCR tumat:a-coroana prefonriata;b-RA;c-tij
Un DCR care s-a fracturat m interiorul canalului
metalica.
radicular nu poate fi ndeprtat cu instmmentul specific
i nici cu pensa. 0 modalitate de a-1 ndeprta este prin frezaj n jurul lui, cu foarte mare
atenie pentru a evita perforaiile radiculare. Tehnica se preteaz mai ales pentru DCR scurte i
subiri fracturate intraradicular.
0 alt modalitate de a ndeprta un DCR fracturat intraradicular este prin utilizarea unor
freze tubulare (trefne) care realizeaz un spaiu de jur mprejurul DCR. Procedura poate fi
facilitat prin utilizarea unui adeziv pentru ataarea unui extractor tubular, sau prin
utilizarea unui extractor nurubat. Toate manoperele de ndeprtare a unui DCR fracturat
n canal prezint riscuri.

7.2.5.9. COROANA DE SUBSTITUTIE


Coroana de substituie este o restaurare protetic unidentar format din DR,
prevzut cu plcu, inel i DC sub form de caset sau semicaset. Cele dou componente
pot fi tumate mpreun sau separat (fig. 7.117.).
'
Scheletul metalic al coroanei de substituie se toam din aliaje mai rigide care confer
rezisten mecanic DR (inclusiv inelului).
Se folosesc:
- aliaje de Au cu Pt-Ir, rigide i greu prelucrabile
- aliaje de Au 833%o +12% Pt i 750%o+12% Pt
-aliaje Cr-Co cu modul de elasticitate mare, dar cu prelucrare mai dificil dect la
aliajele de Au
315

Dispozitivnl coronar este prevzut cu o caset n care se aplic o faet fzionomic de RA;, RDC
sau ceramie.

Faetele de ceramic au mai mult o valoare


istoric, RA i RDC i ceramica ars pe caset
nlocumdu-le aproape n totalitate- Faetele din ceramic
erau prevzute cu crampoane lungi din platin, care se
solidarizeaz cu caseta prin nituire, cimentare, sau
crampoane butonate din aur care se cimenteaz ntr-un
lca creat n caset m faza de machet. 0 alt formul
de faete din ceramic sunt cele prevzute pe faa
palatinal cu un an care culiseaz pe o proeminen a
casetei. Sunt faetele Steel interanjabile, care permiteau
nlocuirea faetei. La celelalte tipuri de
faete nlocuirea era deosebit de dificil.
Ceramica se poate arde i strat cu strat.
Dispozitivul coronar m loc de faet poate fi un bont pe
care se arde ceramic.
Suprafaa de seciune va fi preparat n dou
planuri care formeaz ntre ele un unghi diedru. Forma
rezultat se compar de obicei cu un acoperi de cas.
Prin aceast configuraie geometric se urmrete
mbuntirea sprijinului, reteniei i rezistenei protezei
unidentare, far a prejudicia aspectul fizionomic
Muchia format de versantele orale i vestibulare va fi
deplasat uor spre suprafaa oral pentru mbuntirea
aspectului fizionomic. Poate fi ns plasat i la
jumtatea suprafeei de seciune. Cnd nu exist esuturi
dure coronare care s permit prepararea clasic", se
Fig. 7.117 Componentele unei coroane de permite lefuirea ntr-un singur plan oblic spre vestibular.
substituie:a-DR; b-inel; c-plcu; d-nituri
Prepararea pereilor axiali are m vedere
pentru retenia faetei; e-faet; f-caset; gretenii pentru acrilatul modelat n laborator sub adaptarea inelului, care trebuie s realizeze ncercuirea de
protecie a bontului far s lezeze parodoniul marginal.
form de
Cu o piatr diamantat efilat n flacr" se ndeprteaz
resturile de smal i puin din dentin pentru
deretentivizarea bontului. Pereii axiali trebuie s fie paraleli ntre ei, rezultnd un bont de form
cilindric. n caz de restaurri plurale, forma va fi tronconic.
Pentru prepararea fnal a canalului radicular se folosesc aceleai instmmente i se urmresc
aceleai principii i obiective ca la DR tumate m general. Cnd coroana de substituie este folosit ca
element de agregare m proteze fixe de amploare se impun adesea derogri m ceea ce privete lungimea
dispozitivului sau centrarea canalului.
Finisarea bontului radicular
In faza final a preparrii dintelui se nfund peretele vestibular cu 0,5 mm subgingival, pentru a
masca inelul metalic, similar oricrei CM. Pentru mbuntirea aspectului fizionomic versantul
vestibular se va concaviza cu ajutorul unei freze sferice sau piriforme cu diametm adecvat. Se asigur
astfel o grosime mai mare faetei din RA, RDC sau ceramic.
Adaptarea DR urmrete aceleai obiective ca la orice coroan tumat. Dificultatea

316

suplimentar este legat de adaptarea simultan a DR a inelului i a capacului. Coroana de


substituie se adapteaz i se cimenteaz n aceeai edin.

7.2.5.10.

COROAN DE SUBSTITUTIE SU DISPOZITIV


CORONORADICTLAR?

Spre deosebire de coroana de substituie monobloc", substituia coronar realizat printr-o


coroan de nveli pe un DCR turnat poate fi considerat o coroan de substituie din dou pri.
Coroana de substituie monobloc a rmas azi de interes istoric pentru majoritatea cazurilor.
Sistemul DCR asociat cu o coroan de nveli ofer mai multe avantaje fa de coroana de
substituie (fg. 7.118.);
Dispozitivul coronoradicular este distinct de restaurarea final (orice tip de coroan
de
nveli). Coroana este confecionat, adaptat i cimentat pe bontul artificial la fel ca pe un bont
preparat la nivelul unui dinte natural.
Adaptarea marginal a restaurrii nu este condiionat de adaptarea DR. Se evit combinarea
principiilor de retenie intra- i extracoronar.
Restaurarea fmal va fi adaptat pe un bont
conceput i realizat conform necesitilor clinice.
In cazul cnd dintele depulpat este folosit ca
stlp de punte axul intraradicular de inserie nu trebuie
paralelizat cu axul de inserie al celorlali dini stlpi.
Se evit astfel coroane de substituie cu DR prea
scurte.
Dispozitivul coronoradicular poate f
confecionat astfel nct s fie pstrate esuturile
dentare coronare care sunt sntoase.
Dac este necesar un DR, alegerea nu ge
limiteaz doar la cele tumate; se pot folosi i DR
prefabricate.
Restaurarea protetic unidentar poate fi
nlocuit la nevoie, fr ca DR s fe afectat. Este
Fig.7.118. Restaurri protetice prin substituire: a)
unul din cele mai importante avantaje. In cazul
DCR i coroana jacket b) DCR i coroan mixt
coroanelor de substituie ndeprtarea DR al acesteia
metalo-polimeric c) DCR i coroan mixt metalontmpin dificulti deosebite mergnd uneori pn la
ceramic
compromiterea rdcinii.

7.2.5.11. EECURI CLINICE

Diferenele morfologice i funcionale dintre dinii anteriori i cei posteriori impun


necesitatea ca ei s fie restaurai n mod diferit, n special datorit sarcinilor funcionale pe care
acetia le suport.

317

O analiz retrospectiv cuprinznd 638 de pacieni efectuat de Torbjomer (169) a evaluat 788 de
DCR: 456 tumate i 332 prefabricate. S-a constatat w la 4-5 ani dc la fixare rata eecurilor a fost mult
crescut la brbai fa de femei. Rata eecunlor la pacienii trecui de 60 de ani a fost de trei ori
mai mare dect la tineri. Rata de eec la dinii maxilari (15%) a fost de trei ori mai mare dect
pfcntru dinii mandibulari (5%), fiind mai ridicat la incisivii laterali, canini i premolari dect la
incisivii centrali. Rata de eec a fost semnificativ mai mare n cazul protezelor pariale fxe agregate
pe stlpi restaurai cu DCR dect n cazul restaurrilor protetice unidentare cu DCR. n studiile lui
Sorensen i Martinoff (156) DCR tumate au prezentat o rat a eecurilor uor mai mare dect cea a celor
prefabricate n combinaie cu reconstituiri coronare din amalgam. Totui Torbjoner i colab. sugereaz c
DCR turnate tind s fie utilizate pe dini cu distmcii radiculare mai mari (169).
Extensiile distale pe dini reconstituii cu DCR contribuie la scurtarea duratei de funcionare a
acestora.
0 coroan de substituie este solicitat ntocmai ca un dinte natural. Solicitrile masticatorii se
descompun ntr-o component vertical-CV, una orizontal-CO i o a treia de torsiune-T. Ponderea mare
a solicitrilor se concentraz m treimea cervical a rdcinii (fig. 7.119. a).
H^ ^,
Componenta vertical a forelor masticatorii acioneaz asupra coroanelor de substituie, iar DR
pot provoca fracturi radiculare. De aceea DR trebuie s fie intim adaptate la bonturile radiculare,
contactul m suprafa fiind necesar pentru preluarea forelor masticatorii de ctre dinte(fig.7.119.b).
Forele orizontale tind s scoat DR ca pe un cui dm perete, cu tendina de fractur a peretelui
vestibular al rdcmii. Prepararea n acoperi de cas" i ncercuirea oral mpiedic apariia forelor de
ncovoiere i a fracturilor cominutive (fig. 7.120.).

Fig. 7.119. a- Descompunerea solicitrilor masticatorii: CV. - component vertical; CO - component orizontal, T
- componenta de torsiune: pondere mare a solicitrilor n 1/3 cervical; b- Componenta vertical a tbrei masticatorii

Microinfiltraiile prezente de-a lungul obturaiilor radiculare i a DR cimentate pot duce la o rat
crescut a eecurilor. Un studiu realizat la Academic Center for Dentistry Amsterdam pe 120 de rdcini
umane utiliznd un model modificat al transportului fluidelor a evaluat prezena microinfiltraiei de-a
lungul DR ParaPost cimentate cu patru cimenturi diferite n cei 7 mm radiculari. Dispozitivele radiculare
cimentate cu oricare din cimenturile utilizate nu prezint microinfiltraie mai mare dect obturaia
radicular anterioar a aceluiai spaiu radicular.

318

Obturaia radicular apical a celor 4 mm rmas n urma preparrii spaiului pentru DR

prezint ns microinfltraie semnificativ mai mare dect obturaia radicular complet.


Micromfltraia creat prin ndeprtarea prii coronare a obturaiei radiculare poate fi
compensat prin cimentarea DR.

Fig. 7-120 Aciunea tbrelor orizontale are tendina fractUfrii peretelui vcstibular al radcinii prepararea n
acoperi de cas i ncercuirea oral mpiedic fractura.

7.2.6. MATERIALE DIN CARE SE REALIZEAZ RESTAURRILE


EXTRACORONARE
Tehnologia necesar obinerii unor restaurri protetice fxe extracoronare reclam
utilizarea unor materiale specifice tipului de restaurare, topografiei acesteia, indicaiilor i
posibilitilor tehnologice ale laboratorului sau nivelului financiar al pacientului. In acest sens
cel mai des folosite materiale sunt: metalele i aliajele, masele ceramice, polimerii i RDC.

7.2.6.1. METALE I ALIAJE. OBSERVATII CLINICE


La ora actual, pe plan mondial exist peste 1000 de aliaje i metale folosite n tehnologia
restaurrilor dentare extracoronare. De exemplu m Germania sunt folosite la ora actual circa
900 de aliaje dentare ale cror caracteristici sunt descrise ntr-un Dental Vademekum". Pe cnd
o astfel de lucrare i la noi?
In funcie de tipul aliajului apar m acest catalog: denumirea comercial, productorul,
preul (per.gram) i proprietile fizice (de ex. coefcientul de dilatare termic, temperatura de
topire sau culoarea aliajului).

319

Se pune ntrebarea dac medicul stomatolog trebuie s posede cunotine i despre aliajele
dentare pe lng cele privind materialele din cabinet, domeniu n care sunt tentai majoritatea
medicilor s se perfecioneze. Rspunsul la aceast ntrebare este afirmativ, deoarece stomatologul

este, din punct de vedere juridic, singurul rspunztor de biocompatibilitatea aliajelor utilizate. Nu
aliajul n sine, ci produsul finit (restaurarea protetica fix,) este considerat a fi medicamentul" la care a
apelat stomatologul pentru terapia afeciunii specifice pacientului. Conform normelor europene, situaia
nu este la fel i pentru amalgame sau materiale compozite. Acestea sunt considerate produse
medicamentoase de a cror biocompatibilitate este rspunztor productorul. Teoretic un productor
de aliaje poate s topeasc la alegere diferite metale fr s supun aliajul la teste de biocompatibilitate,
dar produsul finit, proteza dentar inserat de ctre medic n cavitatea bucal intr n categoria
medicamentelor", deoarece ea nglobeaz m sine o serie de procedee tehnologice suplimentare fa de
aliaj i se aplic individual fiecrui pacient m parte la indicaia medicului. Reaciile chimice i stabilitatea
din punct de vedere fizicochimic a protezelor fixe m mediul bucal ntresc i mai mult ideea c o
restaurare protetic trebuie considerat un medicament.

7.2.6.1.1. CRITERIILE DE ALEGERE ALE ALIAJELOR DENTARE


/\

In practica de zi cu zi, ntr-un cabinet stomatologic alegerea unui aliaj dentar ine de rutin. Dac
nu se are n vedere aspectul financiar, se merge de obicei pe ideea c cel mai scump sau cel mai uor
prelucrabil este i cel mai indicat.
Concepia dup care aliajele nobile cu coninut ridicat n aur sunt cele mai bune" nu este
valabil pentm orice soluie terapeutic_ De exemplu, nu toate protezele pariale fixe pot fi realizate din
aliaje nobile cu coninut crescut m aur.
Chiar dac ne-am decis asupra aliajelor nobile cu coninut crescut m aur se pune problema care
dintre ele ar fi cel mai indicat. De exemplu, pe Piaa Comunitar exist circa 200 de aliaje din aceast
gmp. Pentru a putea lua o decizie corect medicul stomatolog trebuie s rspund la urmtoarele
ntrebri:
1. La ce grupe de aliaje poate apela?
2. Care sunt criteriile dup care putem eticheta un aliaj dintr-o anumia gmp drept bun" sau
nesatisfactor" ?
3. Cum putem s ne decidem conform acestor criterii consultnd indicaiile productorului ?

4. Care sunt situaiile clinice pentru care este indicat un anumit tip de aliaj ?

7.2.6.1.2. CLASIFICAREA ALIAJELOR DENTARE

In 1927, Bureau of Standards a clasificat aliajele pe baz de aur n patru tipuri (I la IV),n
funcie de proprietile mecanice, duritatea crescnd de la tipul 1 la IV; aceste criterii de clasificare fiind
incluse n normele DIN 13906, ISO 1563 i specifcaia ADA nr.5.
Tipul 1 - HV=59-90 moale-(soft) pentru solicitri minime (incmstaii mici de obicei ocluzale)
Tipul II - HV=90-120 mediu-(medium) pentru solicitri moderate: coroane pariale (mai
groase) elemente de agregare, extensii, coroane de nveli etc.

320
Tipul III - HV=120-150 dur-(hard) pentru solicitri crescute: coroane pariale subiri,
intermediari micti subiri, coroane de nveli, extensii, proteze fixc extinse cu nr. redus de
elemente de agregfe.
Tipul IV - HV>150 (rcit lent), HV>120 (durifcat) - extradur pentru solicitri

mari(componente ale protezelor scheletizate).


Tipurile I, II i 111 sunt destmat rstaurrilor protetic fixe (crown and bridge alloys").
n 1981, a fost introdus m SUA o clasificare a aliajelor n funcie de compoziia n procente
de greutate (metale nobile sunt considerate aumL metalele din subgmpa platinei i argintul):
Aliaje cu coninut crescut de metale nobile
Au + subgmpa Pt>90%
Au>40%
Aliaje cu coninut mediu de metale
nobile
Au + subgmpa Pt>70%

Aliaje cu coninut redus de metale nobile


-Au+ subgmpa Pt<70%
Aliaje nenobile
Au+ subgrupa Pt=0%
(metale nenobile-- nichel, crom)

n 1984, clasificarea a fost modificat astfel:


a Aliaje cu nalt coninut nobil
a Aliaje nobile
(high noble alloys)
(noble alloys)
coninut n metale
coninut n metale nobile>25%
nobile>60% Au>40%

a Aliaje predominant nenobile


(predominantly base alloys)
coninut n metale nobile<25%

Tot atunci, Council of Dental Materials, Instruments and Equipment a stabilit c


n SUA, pe toate ambalajele aliajelor dentare trebuie tiprit procentul de greutate a
primilor trei componeni de baz i a fiecrui metal nobil. Totodat, a fost propus
specificarea n foaia de observaie a pacientului a denumirii aliajului folosit i a
compoziiei acestuia. n prmcipiu aliajele dentare din care se confecioneaz restaurri fixe
se mpart m aliaje pentru proteze fixe metalo-ceramice i aliaje obinuite (care nu se
placheaz cu ceramic).
O clasifcare mai recent (1998) facut de Striezel recunoate trei grupe de aliaje:
Aliaje nobile, pe baz de: Aliaje nenobile, pe baz de:
Alte aliaje:
Au,
Ag.
-nealiat
Ni;
cu coninut
-Ni-Cr;
crescut de Au;
-Cr>15%
cuconinut
-Cr<15%
bronzuri de Al
redus de Au;
Fe (oeluri);
aliaje de Ga.
Hg(amalgame)
Ti ;
Pd:
-nealiat
-cu coninut de Cu
-aliaje de titan
-cu coninut de Ag
Ag.
Dup Schwickerath (1989) principiul de clasificare pentru aliajele dentare l reprezint
procentnl de mas (greutate) al fecrui element. Elementul component al aliajului cu cel
mai ridicat procent de mas sau greutate determin apartenena la un anumit gmp de aliaje, chiar i
atunci cnd aportul este cu mult sub 50 %. Apar astfel 7 grupe;

321
3 grupe de aliaje nobile1 (AN)

4 grupe de aliaje nenobile (AN)

pe baz de Co

pe baz de Au
pe baz de Pd
pe baz de Ag

pe baz de Ni
pe baz de Fe
pe baz de Ti

Din punct de vedere istoric se


obinuiete ca aliajele nobile s fie mprite n dou grupe, n funcie de coninutul lor n Au
i Pt:
aliaje nobile cu coninut crescut de aur: Au, Pt > 75 %;
aliaje nobile cu coninut redus de aur: Au, Pt < 60 - 75 %.
n principiu putem mprti fiecare din cele 7 gmpe n aliaje pentru metalo-ceramic
i aliaje pe care nu se poate arde ceramic.
^
-r
Pentm ca un aliaj s poat fi folosit pentm tehnica metalo-ceramic, asupra lui trebuie
acionat m trei directii:
1. Ridicarea intervalului de topire cel puin peste 1100C pentru a evita deformarea
scheletului metalic la temperaturile de ardere a maselor ceramice (circa 960C); se obine
prin atingerea unor procente ridicate de Pt sau Pd;
2. Impurificarea aliajului dentar cu elemente oxidabile care s asigure legaturte
covalente i schimburile ionice de la nivelul interfeei aliaj/ceramic: Zn, In, Ga;
3. Sincronizarea coeficientului de dilatare termic al aliajului cu cel al masei
ceramice. CDT al aliajului trebuie adus la o valoare de 14-15xl0~6 C n intervalul 25 C 625 C pentru a asigura o rcire cu tensiuni ct mai reduse la interfaa aliaj/ceramic.
Situaia este invers m cadrul aliajelor pe baz de Pd: datorit intervalului de topire
ridicat mai trebuie adugate elemente nenobile (Zn, In, Pd), care s-i scad temperatura de
topire la o valoare apropiat de 1100 C. Elementele de adaos mai asigur i o curgere mai
bun a aliajului n tipar, iar n al treilea rnd legtura (prin oxidare) la placajul ceramic.
Deoarece n cazul aliajelor pe baz de Pd se depete procentul minim de 1 % adaos de
metale nenobile, acestea pot fi placate cu ceramic fr a f necesare alte modificri de
compoziie. Atenie, un adaos prea mare de In, Ga, Zn sau St pot slbi rezistena aliajului la
coroziune i implicit biocompatibilitatea acestuia.
Aliajele nobile universale" actuale de pe pia (pentru ceramic cu punct sczut de
sinterizare) nu conin paladiu. Acest lucm le confer aliajelor o culoare galben-aurie (dup
cum se tie aliajul nobil pe baz de Pa are o culoare alb), ns le scade duritatea i intervalul
de topire.
Aliajele pe baz de argint se preteaz doar condiionat la placarea cu ceramic, din
dou motive: pe de-o parte sunt foarte uor oxidabile nct se formeaz un strat prea gros de
oxizi (duntor legturii metalo-ceramice), iar pe de alt parte intervalul de topire este prea
sczut pentru masele ceramice uzuale. Doar cu mase ceramice modeme, care au un interval
de sinterizare sczut se poate placa un aliaj pe baz de argint. La ora actual nu se
comercializeaz nc un astfel de sistem metalo-ceramic
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1

Termenul de nobil - ine de poziia n sistemu periodic al eementelor i de valoarea intrinsec a aliajului, cel
de preios - definete valoarea intrinsec a unui metal sau aliaj; cele 8 metale nobile sunt concomitent i
preioase, dar nu toate metalele preioase sunt i nobile.

322
Aliajele nenobile clasice (cu mici modificri) se preteaz n principiu la tehnologia
metalo-ceramic. Aliajele pe baz de Fe sunt contraindicate pentru mediul bucal fiind foarte

sensibile la coroziune. Dezavantajele aliajelor nenobile fa de cele nobile rezid m stratul


prea gros de oxizi, care trebuie redus prin prelucrare mecanic sau chimic i un CDT mai
mare. Aliajek obinuite pe baz de Co-Cr nu sunt indicate pentru metalo-ceramic, fiind
puse la punct aliaje speciale de Co-Cr pentru aceast tehnic.
n cazul aliajelor moderne pe baz de titan ca i n cazul titanului pur exist o
modificare de faz a metalului la 882 C, cnd se schimb att stmctura cristalin, ct i
volumul. Din acest punct de vedere, ct i datorit faptului c titanul formeaz un strat foarte
gros de oxizi, la temperaturi ridicate este indicat utilizarea unci mase ceramice cu punct de
sinterizare sczut circa 750 C. La ora actual se nregistreaz o tendin de a utiliza un
aliaj pentm ct mai multe tipuri de refaceri protetice. Cu toate c anumite firme indic
utilizarea aliajelor universale" pentru toate rcfacerile, nc nu exist un aliaj bun la
toate". Conform studiilor efectuate de Kerschbaum aliajele nobile cu coninut crescut n Au
constituie i la ora actual materialul cel mai bun din care se pot realiza regtaurri protetice
mixte. Alturi de aliajele nobile utilizate pentru piesele tumate, rezultate la fel de bune se
nregistreaz i n cazul aliajelor nobile depuse pe cale galvamc (sistemul AGC - Wieland,
Pforzheim). Aliajele nenobile i titanul nu au atins nc performanele aliajelor nobile.

7.2.6.1.3. BIOCOMPATIBILITATEA
Dintre toate interaciunile biologice i chimice ntre aliajele dentare i mediul bucal cele mai
importante sunt potenialul toxic i alergen, respectiv tolerana esuturilor pentru elementele ce
compun aliajul.
Dup Hermann i Reuling (1989) un aliaj este toxic dac depete de cteva ori doza
maxim admis pentru fecare element m parte, care ptmnde m mod natural prin alimentaie m
organism. Astfel, pentru elementul esenial CO (monoxid de carbon) doza zilnic ingerat prin
alimentaie de un individ de 70 kg se situeaz ntre 150 i 950 (ig. Eliberarea de CO de pe o suprafa
de 20 cm2 a unei proteze pariale (n cazul unui aliaj bun de Co-Cr) se situeaz sub limita inferioar a
dozei zilnice. Fenomene toxice apar la o doz zilnic de 25 - 30 mg, astfel c se poate exclude cu
siguran aliajul dentar, care, dac este bine prelucrat, aduce un aport minim de CO.
Aprecierea potenialului alergen al unui aliaj i/sau al elementelor componente ale acestuia
se face prin testul epicutan Patch. De exemplu pentru Ni se face testul epicutan cu sulfat de nichel.
Pentru pacienii care prezint o sensibilitate (alergie) la Ni (sulfat de Ni) Hermann i Schwickerath
au demonstrat n 1989 c aceeai pacieni nu manifest nici un fenomen de alergie dac se
nlocuiete n test soluia salin de Ni cu plcue din aliaje dentare cu coninut de Ni. In cazul
pacienilor cu sensibilitate mai mare s-a observat o reacie pozitiv pentru aliajele pe baz de Ni
corodabile, n timp ce pentru aliajele necorodabile testul a fost negativ. Pacienii cu sensibilitate
foarte mare reacioneaz pozitiv chiar i la testul cu aliaje pe baz de Ni necorodabile.
Cu toate c aliajelor cu coninut de Ni li s-au imputat poteniale alergene, ele au fbst folosite
la milioane de pacieni far s se poat contura cu precizie o anumit simptomatologie clinic clar.
n intervalul 1934 - 1988 s-au depistat doar 149 de situaii clinice n care s-au ntlnit toate cele 3
criterii specifce tabloului alergic:

323

a) Clinic: eczeme, congestie local sau ulceraii;


b) Vindecare dup ndeprtarea alergenului;

c) Test epicutan pozitiv


n ceca cc privete tolerana mucoasei orale cele mai multe cercetri sau fcut
pcntru titan i aliaje pe baz de Co - Cr. Din experiena acumulat pn n prezent, titanul i
aliajele pe baz de Ti sunt considerate a fi perfect tolerabile de esuturile umane. Acelai
lucru este valabil i pentru Co-Cr cu condiia ca volumul ionilor metalici eliberai n mediul
bucal (prin coroziune i/sau abrazie) s fie redus. Nici pentru Ni nu s-au constatat modificri
patologice ale esuturilor moi bucale, att m studiile in vitro, ct i n cele in vivo.
Cele mai dezastmase rezultate au fost obinute cu aliaje pe baz de Cu, care sunt
foarte instabile n mediul bucal. Pentru aceste aliaje exist cel mai mare risc de a declana
reacii inflamatorii acute. Ele au o structur multifazic complex, fiind foarte sensibile la
coroziune i colorri cu produi de coroziune m soluii fiziologice.
Aliajele pe baz de cupm sunt i la ora actual subiectul unor controverse din ce n ce
mai aprinse referitoare la biocompatibilitatea lor, aadar acceptarea utilizrii lor m practic
este pus la ndoial n majoritatea rilor.
Examinarea gingiei adiacente protezelor fixe din aliaje pe baz de Cu la cine, dup
12 luni a decelat nivele crescute ale ionilor de Cu n esuturile respective i o reacie
inflamatorie asociat (Bums J. K. 1989 i German R. M. 1985). Studii in vitro" pe culturi
celulare epiteliale i gingivale au demonstrat scderea viabilitii i proliferrii celulare la o
expunere n soluii saline de cupm (Baumgardner J. D. 1989, Lucas L. 1984 etc.).
Din categoria aliajelor nobile cele mai puin performante sunt cele pe baz de argint.
Acestea nu asigur o bun rezisten la coroziune, datorit unui coninut prea redus n
aur/platin i datorit structurii heterogene de solidificare a aliajului. La o prelucrare corect
a aliajelor pe baz de argint s-au obinut rezultate clinice bune, ceea ce scoate n eviden
nivekil nalt la care se ridic celelalte aliaje din categoria nobilelor".
Datorit preului de cost redus, a proprietilor fizice bune i a manipulrii destul de
facile, aliajele pe baz de Ni-Cr i Co-Cr se utilizeaz frecvent la confecionarea
protezelor fixe unidentare i pariale total metalice sau mixte.
Meyer mparte aliajele nenobile m funcie de coninutul n crom i molibden, m cinci
clase:
clasa I:Cr^20%
clasa II: Cr > 16% i Mo > 3%
clasa III: Cr < 16% i adaosuri de molibden
clasa IV: Cr < 16% i far adaosuri de molibden
clasa V: aliaje temare Ni - Co - Cr.
La ora actual n rile subdezvoltate aceste aliaje domin practica protezelor fixe din
r
raiuni economice.
Aliaje pe baz de Ni - Cr conin 60 -80% Ni i 7 - 25% Cr (tabelul 7.17.). Componenii de
aliere cei mai frecvent utilizai sunt: Mo, Al, Mn, Si, Be, Cu, Co, Ga, Fe, Nb, St, Ti, Zn.
Beriliul este prezent n cantiti de 0,5 - 2% n unele produse.
Aliaje pe baz de Co - Cr conin n general 53 - 70% Co, 20 - 32% Cr (tabelul
7.17.). Unele sisteme de aliaje Co - Cr conin 2 - 6% Mo. Drept componeni de aliere se
utilizeaz Fe, Cu, Si, St, Mn, Ru etc.
Diferene mici n compoziia aliajelor nenobile determin variaii mari ale
microstructurii i proprietilor acestor aliaje (utilizate la confecionarea protezelor fixe).
Experiena obmut cu un aliaj nu poate f extins asupra altora din aceeai grup.
324
Din categoria aliajelor nenobile, cele pe baz de Fe sunt acceptabile doar pentru o
prezen limitat n cavitatea bucal brackets-uri, ligaturi sau croete. Unele aliaje pe baz de

Ni trebuie privite critic i datorit coninutului m crom i molibden. Exist la ora actual pe
pia aliaje pe baz de Ni care corespund din punct de vedere calitativ standardului nalt al
aliajelor pe baz de Co. Titanul i aliajele sale sunt optime dm punct de vedere al
biocompatibilitii.
Tabelul7.17. Compoziia chimic n procente a unor aliaje nenobile utilizate pentru confecionarea protezelor dentare

Aliajul
Crutanium
Dentallium
Ducinium
Elite
Euroceram
Gemmi
Gisadent KCM

Co
69,8
62,4
62,0
0,35

Cr
12,3
32,4
31,0
21,5
23,1
11,9
26,8

Mo
1,0
52,0
5,0
8,7
0,01
1,87
4.8

Gisadent
62,0
KCM83
Gisadent NCA

28,0

5,0

16,7

5,6

Kodent
Kodent E
Kodent L
KXC
Levochrom
Linn-Vac
Microbond
NP2
Nitralium N2
Nitralium N7
Nidemet
Nidemet E
Nidemet K
Nidemet L
Remanit
Rexilium
Super Alloy
Ticonium
Ultratec
Virilium
Wirobond
Wirocron
Wirolloy
Wiron
Wiron 77
Wiron 88
Wiron S
Wironit
Wironium

19,0
30,0
35,0
24,0
27,0
26,8
13,0

2,5
2,5
5,0
6,0
8,1
7,0

66,8

79,0
62,0
58,0
64,0
65,0
62,6

resturi

65,0
0,29
40,0
29,0
0,5
67,0
61,9
0,06
0,09
0,5
0,5
0,42
64,0
62,0

24,0
28,0
22,5
-40
30,0
-40
30,0
13,5
30,0
37,0
11,4
24,0
29,0
24,1
23,9
16,5
20,7
20,2
16,5
28,0
27,0

10,0
6,0
2,5
3,5
4,5
5,3
4,5
1,99
5,0
5,1

4,9
5,5
10,1
5,1
5,0
5,2

Ni
8,8

Fe

Mn

Si

C
0,1

A1

Be

Ga
-

64,4
72,5
80,8

0,21
1,1 ,
0,2
0,2

0,42
0,97
0,14
0,5

0.8
2,4
0,18
0,5

0,3

0,8

0,8

0,2

0,2

69,6

0,1

2,8

0,78

0,01

<4
<0,4
0,4

<4
0,4
0,38

65,0

0,5
0,2
0,4
1,8

0,2
66,6

0,77
5,0

0,5
0,49
0,1

0,5
0,65
0,75

resturi
<1
76,5
54,5
69,0
56,0

1,0
1

<!
<!
0,5
0,5
0,5
0,5
0,3

2,0
<!

75,4
30,0
37,0
80,5
1,0
0,15
65,0
64,5
68
64,2
66,9
69,0

1,0
0,04

2,0
0,89
9,3
8,95
5,45
0,1
0,37
0,5
2,1

0,5
0,5
0,5
0,5
0,1

0,15
2,95

0,98
3,8
0,03
0,05
3,05
0,3
2,7

4,2

2,5'
0,3
0,42
7,5

0,5
0,05
0,05
0,45
0,6

0,5
0,51

-0,3
2,5
0,3
-1
2,4

1,7

2,22

1,6

1,0
11,5
1,5
3,44
1,91
0,83
0,7
0,8

1.55

0,02
0,02
0,04
0,01
0,4
0,13

3,5
0,03

2,0

4,5
0,3

325
Alegerea unui aliaj dentar trebuie s se fac i conform unui punct de topire sczut care asigur o prelucrare uoar, precum i unui interval de topire ngust - care asigur o
stmctur omogcn aliajului n cursul etapei de solidificare.

n cele ce urmeaz, amintim cteva dintre cele mai importante proprieti pe care
trebuie s le ndeplineasc aliajele destinate metalo-ceramicii:
- Interval de topire ridicat
- acesta trebuie s fie mai ridicat cu minimum 170-280 C dect temperatura de
ardere a maselor ceramice;
- masele ceramice care se ard pe aliaj fac parte deobicei din categoria celor cu interval
de sinterizare sczut (850-1100 C);
- pentru a asigura prelucrabilitatea uoar, intervalul de topire al aliajelor este indicat
s se situeze sub 1 300 C;
- masele ceramice cu punct ridicat de sinterizare (1400 C) denumite i mase
ceramice dure mbuntesc decisiv proprietile mecanice i chimice ale placajului, ns ele
pretind utilizarea unor aliaje cu interval de topire situat ntre 1550-1600 C i a unei
tehnologii sofisticate care reclam un pre de cost ridicat al aparaturii aferente (cap.
7.2.4.12.3.).
- Rezistena la temperaturi nalte
- s nu se deformeze la temperaturile de ardere a maselor ceramice (aproximativ
980C).
- Coeficientul de dilatare termic s fe aproximativ egal cu cel al maselor
ceramice.
- Ar fi ideal ca i coeficientul lor de dilatare termic s fie mai mare dect al maselor
ceramice, n intervalul de transformri al acestora, pentm a mpiedica apariia forelor de
forfecare sau tangeniale de la interfaa din cursul fazelor de rcire.
- Variaii volumetrice bine determinate.
- Pentru a putea fi compensat de masele de ambalat dilatarea termic, respectiv
contracia la rcire, trebuie s fie de 1,6%. Dac aceast valoare nu reprezint exact 1,6%,
pot surveni inexactiti care se traduc prin greuti la adaptare pe bont i tensiuni inteme ce
pot genera fisuri sau desprinderi ale placajului ceramic.
- Posibliti de clire
- aliajele obinuite i pierd din duritate dup aducerea n faza de incandescen. In
cazul aliajelor care pot fi clite, incandenscena urmat de o rcire bmsc duce la creterea
rezistenei lor mecanice;
- dup fiecare ardere a maselor ceramice aliajele se durific, astfel nct dup ultima
ardere se obine o valoare a duritii mai mare 220 kg/mm
- Prag ridicat de deformare plastic
- rezistena la traciune trebuie s se situeze dup clire la valoarea de 620 N/mm .
Aceast valoare trebuie atins pentm ca scheletul metalic s nu sufere deformri plastice n
timpul masticaiei, ceea ce ar avea drept consecin fisurarea sau desprinderea placajului
ceramic.
- Modul de elasticitate crescut
- modulul de elasticitate al aliajului trebuie s fie apropiat de cel al maselor ceramice,
din motivele expuse n ideea precedent, aadar:
- Rezistena la coroziune
- aliajele nobile cu coninut ridicat de Au-Pt sunt cele mai rezistente la factorii
agresivi dm mediul bucal, dar sunt mai puin dure dect restul aliajelor;
326
aliajele nenobile pe baz de Ni-Cr-Co-Mo (de exemplu Wiron 77, 88, 99), au o duritate
foarte mare, sunt ieftine i rezistente la coroziune;
aliajele care conin beriliu sunt mai putin indicate din cauza toxicitii ridicate a

acestui element
granulaa fn a COmponentelor aliajelor permite obmerea unui amestec omogen
al acestora, adaosurilor i chiar a impuritilor (Fe, Sn, In, Ni, Ir, etc.), precum i o stabilitate
i duritate mare.
Adeziune optim la masele ceramice
legtura aliaj-ceramic trebuie s reziste la forte de forfecare de cel puin 28 N/mm,
ceea ce se realizeaz prin unul din cele trei mecanisme cunoscute.
n tabelul Nr. 7.18. Lindigkeit (102) a sistematizat condiiile impuse unui aliaj
destinat CMMC att dm punctul de vedere al medicului i tehnicianului, ct i al
pacientului.
Ideea placni unei suprafee metalice cu mase ceramice s-a materializat prin trei
procedee:
mbinarea mecanic a une faete Steel, Hollenback sau a unui dinte tubular cu
un schelet metalic, care se perfecteaz printr-un ciment dentar;
kgarea ceramicii de aliaj prin arderea drect a acestuia pe scheletul metalic;
colajul unei faete ceramice prin diferite procedee i cu diveri polimeri adezivi.
Tabelul7.18.
Condiii impuse aliajelor destinate CMMC
Proprieti
Cerinte
Medic
Tehnician
1. Capacitate optim de curgere JTluiditate la
X
topire) 2. Fidelitate mare
X
X
3. Retenie aliaj-ceramic bun
X
X
4-Fidelitate cromatic
X.
x
5. Rezisten la coroziune
x
6. Densitate mic (greutate redus)
7-Conductibilitate termic sczut
x
8. Pret de cost sczut
x
x
9. Rezistent mare
x
x
10. Re2istent la coroziune
x
11. Biocompatibilitate
x
12. Rezisten la uzur
x
13. Prelucrabilitate ^oar
x

Pacient

X
X
X
x
x
x
x
x
x
x

De-a lungul anilor, pentru descrierea mecanismelor de legare a maselor ceramice prin arderea
direct pe scheletul metalic al unei CM au fost enunate mai multe ipoteze care au influenat, fecare
la vremea ei, tehnologiile metalo-ceramice: legarea mecanic (mechanical attachment), legtura
fzic prin adeziune i legtura chimic.
Evaluarea legturii metalo-ceramice
Integritatea zonei de interfa m tehnologia metalo-ceramic reprezint una din cheile
succesului restaurrilor protetice fixe.
Fracturarea i desprinderea componentei ceramice de pe scheletul metalic poate f
determinat de lipsa aderenei ntre ceramic i aliaj, incompatibilitatea dintre coeficienii de dilatare
termic, erori de configurare a scheletului metalic, respectiv a componentei fizionomice, erori
aprute m cursul etapelor tehnologice de confecionare a unei proteze fixe, disfuncii

327

ocluzale
i/sau ) tfcmporo-mandibulare
neechilibrate sau greit echilibrate sau combinarea
acestor factori.
McLean, Saunders i O'Brien susin c
descrierea caractensticilor defectelor de la nivelul
interfeei este mai important pentru evaluarea
legturii metalo-ceramice dect calcularea efectiv a
forei care provoac aceste defecte. In acest sens,
O'Brien a clasificat tipurile de fractun care pot apare
la nivelul interfeei metalo-ceramice (fig. 7.121.)
fracturi ntre scheletul metalic i ceramic;
fractun ntre stratul de oxizi metahci i
ceramic;
fracturi
ceramice'

coezive

n grosimea

masei

Fig. 7.121. Clasificarea fracturilor posibile la nivelul


interfeei metalo-ceramice (dupO'Brien WJ., din U.S.
Gouvernment Printing Office) adoptat i de
ANSl/ADA n speciflcaia no.38 pentru sistemele
metalo-ceramice.

fracturi ntre aliaj i stratul de oxizi metalici;


fracturi m grosimea stratului de oxizi metalici.
fracturi m grosimea aliajului.
Avnd m vedere c sunt dificil de realizat in vitro" condiii identice cu cele din cavitatea bucal,
testele mecanice de apreciere a rezistenei legturii metalo-ceramice sunt orientative, fiind preferate
metodele nedistructive de evaluare a interfeei.
Una dintre cele mai modeme metode nedistructive de testare este reprezentat de microscopia prin
scanare acustic (SAM), care ne ofer informaii cu privire la prezenta oricror defecte la nivelul
materialului cercetat, m general, permind localizarea i msurarea acestora.

7.2.6.2. MASELE CERAMICE


In literatura de specialitate nu este stabilit o terminologie unic, fiind deopotriv folosii termenii
de ceramic dentar i porelan dentar. Dup Schiiler i Hennicke ceramica se definete printr-un
complex de materiale care includ argile, sticle i liani organici. Ferrari J.L. a defnit ceramica drept
un material pe baz de oxizi, modelarea sa necesitnd un tratament termic la temperaturi nalte i
a crui microstructur prezint dou faze (sticl i cristal). Acelai autor atribuie legturilor chimice
ionice, biocompatibilitatea i efectul estetic al materialelor ceramice. Portelanul industrial este un
material cu o compoziie asemntoare ceramicii, n care faza sticloas include faza cristalin (fig. 7.122).
La ora actual se consider ceramic toate materialele anorganice, nemetalice, obinute la
temperatur nalte cu punct de plecare de la o pulbere, a cror consolidare se face prin sinterizare,
cristalizare sau priza unui liant.

328

Unii autori folosesc tcrmcnul dc ceramic, iar alii pe cel de porelan dentar. Autorii de limb
englez, utilizeaz deopotriv termenii dental porcelain1 i dental ceramic2.
Termenul de ceramic dentar pare a corespunde mai mult compoziiei i proprietilor maselor
ceramice utilizate m stomatologie.
Dezvoltarea maselor ceramice constituie la ora
actual unul dm capitolele celemai interesante i mai
dmamice din studiul materialelor dentare. Deoarece
FELDSPAT biocompatibilitatea i estetica maselor
ceramice nu sunt puse la ndoial, singuml punct slab
al acestora l constituie rezistena mecanic redus. De
aceea ceramica se utilizeaz nc cu precdcrc pentru
placarea scheletelor metalice,
care
asigur
rezistena mecanic necesar. Biocompatibilitatea
ndoielnic a aliajelor dentare imamfestarea unm
interes crescand
pentru restaurrile protetice
1 dental porcelain- porelan dentar
fixe nemetalice au determinat m ultima perioad
2 dental ceramic ceramic dentar
impunerea m practica stomatologic curent a
Fig.7.122. Proporia principalelor componente care
sistemelor integral ceramice. Deocamdat acestea se alctuiesc portelanurile industriale i masele ceramice
dentare.
aplic doar pentru proteze unidentare sau pentru
proteze pariale fixe de mic amplitudine. In situaiile
cnd nu se poate apela la SIC avem la dispoziie sistemul Golden Gate cu o biocompatibilitate
excelent. n plus firma DUCERA Dental GmbH pune la dispoziie o mas ceramic hidrotermal -

DUCERAGOLD- special conceput pentru aliajul DEGUNORM (DEGUSSA, AG) cu interval


sczut de sinterizare. In cavitatea bucal, m funcie de intensitatea procesului de hidroliz i de
factoml timp, pe suprafaa masei ceramice hidrotermale se formeaz iniial rapid, apoi mai ncet
im strat de hidroxid de siliciu, care atinge n final o grosime de 3m. Alturi de Sistemul Golden
Gate putem opta i pentru alte dou mase ceramice cu interval sczut de sinterizare oferite alturi
de aliaje UNIVERSALE" corespunztoare: OMEGA (VITA)-ceramic cu HERADOR
(HERAEUS) aliaj, m cadrul Sistemului AURA" i ceramica VINCENT" din Olanda m
combinaie cu aliajul UNIVERSAL" CARRARA (ELEPHANT).

7.2.6.2.1. STRUCTUR I REZISTEN


Masele ceramice dentare au o structur heterogen compus dintr-o:
Faz amorf (sticl transparent) de exemplu KiO x A^Os x 6 Si02 - Ortoclas sau
N20 x
A1203 x 6 Si02 - Albit
Faz cristalin (opac) de exemplu: K^O x A^Os x 4 Si02- Leucit
Cristalele dispersate n faza amorf au un rol dublu:
Modificarea transparenei prin reflecie, refracie i absorbie, care s-i asigure
ceramicii un aspect ct mai apropiat de cel al smalului;

329

Creterea rezistenei la arderile din cuptor, respectiv a rezistenel la solicitrile mecanice din
cavitatea bucal.
Cu toate C ceramica destinat pentru placarea unor schelete metalice prezint o sene de
asemnn cu celelalte mase ceramice utilizate m stomatologie, din punct de vedere al compoziiei exist
i o serie de diferene (tabelul 7.19).
Tabel-7.19,

Compoziia maselor ceramice pentm dentin care sinterizeaz la temperaturi nalte, medii ijoase (n % de greutate)
comparativ cu cea destmat metalo-ceramicii
Mase ceramice care sinterizeaz la temperaturi
nalte 1200 - 1400C

Si02

72,9

Al^Os
NazO
K^O
B203
ZnO
ZrOa

15,9
1,68
9.8
_--
---

____

Mase ceramice care se ard pe aliaje

Medii
1100- Joase
8501300C
1100C
63,1
66,5
19,8
2,0
7,9
6,8
0,25
_

13,5
4,2
7,1
6,6

---

59,2
18,5
4,8
11,8
4,6
0,58
0,39

Masele ceramice pentru placare se prezint m sistem bicomponent pulbere/lichid.


Pulberea este ambalat m flacoane de sticl care poart pe ele o serie de nsemne specifice
destinaiei lor (opaquer, dentin, smal, colet etc.) precum i un numr care indic culoarea sau
nuana.
Lichidul compus din ap distilat i alte adaosuri care-i cresc vscozitatea este ambalat n
flacoane (din polietilen sau alte mase plastice), prevzute de obicei cu sisteme de picurare.
In compoziia pulberilor ceramice pentru placaj se disting componente principale i
adaosuri. Componentele principale ale pulberii (fritei) sunt reprezentate de feldspat (ortoclaz,
albit, anortit), cuar i caolin.
Feldspatul (60-80% dm greutate) este dm punct de vedere cantitativ substana de baz.
oODintre cele trei componente, ortoclazul se gsete n cantitatea cea mai mare i contribuie la
scderea temperaturii de ardere a masei ceramice.
Avnd m vedere cerinele calitative mari ale maselor ceramice dentare, un rol important l
joac gradul de puritate al materiilor prime, ndeosebi al feldspatului. Feldspatul se obine ns
din minereu i m funcie de mina din care provine prezint mai mult sau mai puin anumite
impuriti, de natur organic sau mineral, care pot duce la colorri nedorite ale masei ceramice
respective sau la compromiterea proprietilor fzico-chimice ale acesteia. Atunci cnd
compoziia chimic i mineral oscileaz, pot apare tensiuni inteme care vor duce la apariia
fisurilor i/sau fracturilor n grosimea masei ceramice respective.
Pentru a elimina aceste dezavantaje, firma MEGADENTA a elaborat o mas ceramic
nou (Solution"), care nu are m compoziia sa minereu de feldspat, ci cristal de stnc, o
varietate transparent, incolor de cuar, caracterizat printr-o puritate nalt;
Cuarul - Si02 (15-25%) reprezint masa refractar la temperatura de ardere. Dilatarea
sa termic compenseaz contracia caolinului la nclzire, asigurnd rezistena masei la variaiile
termice. Cuarul contribuie la transluciditatea masei ceramice.
330

Caolinul este un alummosilicat hidratat: AW^ 2Si02 2H20, fnnd socotit componenta plastic
a masei ceramice la care particip n proporie de 2-3%.
-l^wn
Examinnd datele sumare referitoare la compoziie;, este i mai evident c termenul de porelan
este impropriu pentru domeniul abordat, ceramica dentar continnd, n special, feldspat i doar
cteva procente de caolin:

Componente

Cerarnlc dentar
(% mas)

Porelan
(% mas)

Feldspat

60-80

25-30

Cuar
Caolin

15-25
0-5

20-25
50-70

Componentele principale i adaosurile sub form de pulberi sunt amestecate de productori m proporii bine
stabilite (constituind secrete de fabricaie) i se topesc. Rcirea se face bmsc pnn turnare n recipiente cu ap rece,
proces care duce la fisurri i fracturn ale masei de

ceramic, Operaiunea este cunoscut sub numele de fritare Majoritatea productorilor combin dou
frite: o frit sticloas fuzibil la temperaturijoase i o frit nalt fuzibil format din cristale de leucit, care
prezint o simetrie tetragonal (fig. 7.123.).
Frita (produsul fritrii) se fragmenteaz i apoi se macin, obinnduse una dintre
componentele iniiale ale maselor ceramice:
pulberea.
Cristalele care se gsesc m
matricea sticloas pot s creasc m
urmtoarele condiii de laborator: timp
prelungit de ardere (sau arderi succesive)
la temperaturi joase i rcire lent.
Dimpotriv, la un regim termic opus, faza
cristalin scade m favoarea matricei
sticloase.
Ceramica de placare:
Pentru masele ceramice folosite m
tehnicile metaloceramice, rezistena
mecanic a placajelor are un rol secundar,
deoarece se consider c rezistena fnal a restaurrii este dat de componenta metalic.
Bineneles aceast afirmaie este valabil
doar m situaia existenei unei legturi
Fig. 7.123. Structura cristalin a leucitului
(tetragonal)
optime ntre metal i ceramic. In aceast
situaie trebuie respectate urmtoarele
condiii:
- prelucrare corect a scheletului metalic;
- punctul de ardere al masei ceramice s fe cel puin cu 100C inferior intervalului
de topire al aliajului;
- coefcientul de dilatare termic (CDT) pentm cele dou materiale-aliaj, respectiv masa
ceramic s aib valori apropiate. Aceasta se obine m urma combinrii fazei amorfe (CDT
faza amorf = 7-8um/mK) cu cristale de leucit (CDT ieucit = 25-27p,m/mK) pn la obinerea
unei valori apropiate de coeficientul de dilatare termic al aliajelor folosite m tehnica metaloceramic (CDT = 14-15|Lim/mK) (vezi tabelul 7.20.). Astfel prin nglobarea a 20-30% cristale
de leucit n sticla feldspatic se obine un CDT pentru masele ceramice destinate placrii aliajelor
clasice de 12um/mK. Prin nglobarea unui

331
procent optim de leucit n masele ceramice pentm placarea titanului (mai puin dect n
cadml maselor ceramice folosite la placarea aliajelor clasice) se atinge un CDT de 8 um/mK. In
cazul maselor ceramice de placare a aliajelor nobile cu continut sczut de aur (de exemplu,
ceramica Duceragold sau Omega 800) este necesar un coninut mai mare de leucit dect n cazul
maselor ceramice utilizate la placarea aliajelor nenobile, m vederea obinerii unui CDT de
16|Lim/mIC.
Legturile covalente dintre atomi sunt de multe ori mai putemice dect cele metalice, ns
odat deschise n urma suprasolicitrilor pot fi refacute doar sub influena unor temperaturi foarte
nalte.
Ceramica este un material predispus la fisurare. n materialele ceramice arse ar exista
chiar ab initio microfisuri, fapt remarcat de Grifth nc de la nceputul secolului XX (fg. 7.124
i 7.125).

Fig.7.124. Structur heterogen a maselor ceramice: t'az amorf; faz cristalin (distribuie sub form de
ciorchine); microfisuri.

Fig.7.125. Inmulirea microfisurilor, unirea i propagarea lor pn la nivelul cristalelor; prezentarea


schematic dup aplicarea a 10 000 de cicluri termice (modificarea temperaturii ntre 5C i 55C)

0 fisur aprut n cavitatea bucal, pe suprafaa sau n grosimea masei ceramice,


nu va avea nici o ans de refacere la temperatura cavitii bucale, spre deosebire de un aliaj,
care, n urma unei deformri plastice, sufer mperi i desfaceri ale structurilor atomice la
temperatura mediului ambiant. La o solicitare supraliminar fisurile deja existente m faza amorfa
(fig. 7.133.) se propag pn cnd ntlnesc un cristal (de leucit sau mulit). Dac solicitarea nu
este prea mare i legtura dintre cele dou faze este suficient de putemic fisura se oprete la
acestnivel.
Pentru limitarea propagrii fisurilor o importan deosebit o are i mrimea i
densitatea cristalelor: cu ct acestea sunt mai dese i mai mari, fisura va ntlni m momentul
propagrii mai multe obstacole pn i va pierde complet din putere i se oprete la nivelul unui

cristal (7.134.). 0 concentraie prea mare de cristale are ns efecte negative asupra aspectului
estetic al maselor ceramice.
Rezistena maselor ceramice trebuie abordat din puncte diferite de vedere n functie de
utilizarea lor: pentm placare sau pentm sisteme integral ceramice.

332

n cazul coroanelor i intermediarilor metaloceramici rezistena mecanic are o


importan subordonat sincronizrii CDT a aliajului i ceramicii. In acest caz rezistena
mecanic se obine printr-o bim susmere a masei ceramice (pnncipiul lui Shore)
respectiv n urma unei legturi metalo-ceramice de calitate. Aadar cel mai important
lucru este obinerea unui CDT optim, printr-o corect amestecare a celor dou
componente: sticla (CDT - 7 - 8 um/mIC) i leucitul (CDT- 25 - 27 Hm/n-^K). Dac se
atinge un procent de 20 - 30 % cristale se obine un CDT al masei ceramice de circa 12
|Lim/mK, foarte apropiat de cel al aliajelor uzuale n tehnologia metalo - ceramic
(tabelul 7.20.).
Tabel 7.20. ______Diferite coeficiente de dilatare termic specific unor mase ceramice i a componentelor lor.

Masa ceramic
A1203
Sticl feldspatic
Leucit
Vitadur N nucleu (sticl feldspatic)
Hi Ceram nucleu (sticla feldspatic)
In Ceram nucleu (sticl feldspatic)
Vitadur N dentin (sticl feldspatic)
metalo - ceramie convenional
ceramica pentru titan
Duceram MK (+LFC)
Duceram VK
Goldengate (ceramic sticloas hidrotermal)
Omega 800
Empress
Optec
Dicor (cristale cu F)

C.D.T.x10-6 / K
7.60
7.7
27.0
7.43
7.64
7.67
7.27
11.2-13.8
8.0
13.4
13.4
16.0
16.0
17.0
19.0
8.02

Pentru placarea titanului se utilizeaz mase ceramice care nu conin deloc sau
conin foarte puin leucit asigurnd un CDT de circa 8 ^m/mK. Dimpotriv, pentru
masele ceramice cu temperatur joas de sinterizare ( de ex.: Duceragold - Duceram sau
Omega 800 - VITA) utilizate pentru placarea aliajelor galbene pe baz de paladiu i a
celor cu coninut redus de aur/platin, a fost necesar augmentarea coninutului de
cristale pentru obinerea unui CDT de circa 16 ^m/mK.
Creterea componentei cristaline determin, pe lng creterea CDT i o
mbuntire a proprietilor mecanice ale maselor ceramice, lucm important pentru SIC.
Rezistena mecanic a unei mase ceramice crete n situaia cnd:
Cristalele incorporate sunt ct se poate de mici;
Concentraia cristalin este mare;
Distribuia cristalin este omogen;
Legtura cristal-faz amorfa este putemic.

Aceste deziderate pot fi obinute n urma unor tratamente termice inteligent


conduse. 0 densitate mare a cristalelor confer masei ceramice (n urma fenomenelor de
dispersie i absorbie a luminii) un aspect inestetic, alb-opac.
Ceramica dentar rmne i m continuare cel mai bun material de placare n
protetica fx. Particularitile maselor ceramice modeme utilizate n cadrul SIC se
regsesc m cap.21.

333

7.2.6.3. POLIMERII
n trecut polimerii tradiionali (RA) erau folosii pentm realizarea coroanelor de
nveli din zona frontal, ct i n scop de placare a coroanelor i a protezelor pariale fixe
mixte. Dezavantajele majore ale polimerilor observate de-a lungul timpului (rezisten
slab la uzur. deficiene cromatice etc.) au facut ca ei s fie nlocuii cu RDC i masele
ceramice.
n cadrul protezrilor fixe, polimerii sunt utilizai, la ora actual, exclusiv pentru
confecionarea coroanelor i protezelor pariale fixe provizorii (vezi cap. 13).
Din punct de vedere clinic, la ora actual cele mai indicate materiale chiar i
pentru lucrri provizorii par a fi RDC, care ne sunt cunoscute ntr-o compoziie similar
cu materialele pentm obturaii fizionomice i metacrilatele cu mas molecular
superioar. Compozitele prezint avantaje evidente datorit posibilitii individualizrii
cromatice i reparrii defectelor cu ajutoml RDC fotopolimerizabile. Pe de alt parte,
dac nu se prelucreaz corect suprafaa lor, sau nu se aplic un strat fn de RDC
fotopolimerizabile, exist pericolul depunerii de plac dentar i colorarea restaurrii m
cavitatea bucal. n cazul metacrilatelor, unele produse prezint o polimerizare
defectuoas la nivelul unor margini subiri. Acest lucru este dezavantajos att m timpul
prelucrrilor, ct i dup inserarea protezelor m cavitatea bucal.

7.2.6.4. RINILE DIACRILICE COMPOZITE


Istoria acestor rini ncepe n 1936, cnd dr.Castang, angajatul firmei DeTrey, a sintetizat
o rm epoxidic din care inteniona s confecioneze dini artificiali. Nerealizndu-i obiectivul,
m 1940, firma DeTrey vinde patentul firmei CIBA, care spre surprinderea general
comercializeaz la scurt timp primul adeziv modem (o rin epoxi) denumit ARALDIT, utilizat
imediat la etanarea unor compartimente ale rachetelor V". Mai trziu, Castang se sinucide.
Am amintit acest episod fiindc rinile epoxidice au constituit, ca idee de preparare,
punctul de plecare pentru obinerea celor mai importani polimeri utilizai n stomatologia
secolului nostru.
Dup eecul dr-ului Castang, prima reuit n domeniu este cea a lui Bowen, care, ntre
1957-1962, lucrnd m cadrul lui National Bureau of Standards din SUA, pune la punct un
monomer pe baza cruia s-au sintetizat ulterior multe RDC.

Rina lui Bowen este produsul de reacie dintre bisfenol-aceton i un compus cu o


grupare epoxi, glicidilmetacrilat (GMA).
Despre RDC n general s-a scris foarte mult n ultimele decenii, chiar i m literatura de
specialitate din ara noastr. Mult mai puine date au fost publicate despre utilizarea lor m
laboratorul de tehnic dentar, mai ales pentru elaborarea componentelor fizionomice ale
coroanelor i corpurilor de punte mixte metalo-polimerice (140).
RDC se bucur de un succes crescnd m acest domeniu de aplicare intrnd m competiie
direct cu tehnica metalo-ceramic, considerat m prezent soluia optim.
De ce rini diacrilice compozite cu aceast destinaie ?
Deoarece:
Prezint o polimerizare reticulat.

334

Sunt alctmte dintr-o faz organic (continu sau matrice) i alta anorganic
(discontinu sau umplutur); care poate depi 70 % (procente de mas) ceea ce le
imprim proprieti mecanice superioare RA.
Faza organic este format din monomeri i copolimeri.
n lanul polimcrului sunt incluse gmpri aromatice (nu numai alifatice) care
augumenteaz duritatea i rezistena lor chimic.
Reacia de polimerizare a RDC se poate iniia nu numai chimic, ci i foto",
desfaurndu-se n funcie de produs i la cldur, sub presiune sau n
condiii de vacuum. Fotopolimerizarea le-a permis accesul n laboratoarele
de tehnic dentar, deoarece a crescut timpul de manipulare, permind
astfel tehnicienilor un timp util de modelare.
Structura chimic complex determin urmtoarele caracteristici:
- legarea chimic a RDC la straturile intermediare depuse pe suprafeele
metalice, ceea ce mpiedic percolarea fluidelor din cavitatea bucal i
alterrile cottsecutive;
- - legarea chimic diminueaz efectele fortelor tangeniale, de forfecare de't
nivelul interfeelor;
- rezisten la abrazie, cu precdere la RDC hibride;
- rezisten la factorii agresivi din mediul bucal;
- coeficient sczut de contracie la polimerizare;
- duritate mare;
- modul de elasticitate mare;
- absorbie sczut de ap (n general toate RDC conm b gmpare
terminal hidrofob);
- rezisten electric crescut;
- comparativ cu masele ceramice nu produc faete de abrazie pe
antagonitii naturali;
- componentele fizionomice ale CMMP pot fi uor reparate n cavitatea
bucal i nu necesit aliaje speciale ca substrat.
Faza organic reprezint 15-30% (maxim 50%) din masa total, fiind alctuit
din monomeri de baz (circa 21%), monomeri de diluie (circa 9%), sisteme de iniiere,
acceleratori i inhibitori de polimerizare, stabilizatori UV, colorani, ali aditivi.

Monomerii de baz sunt compui diacrilici (mai exact, dimetacrilici), cu mas


molecular mare , contracie la polimerizare mic i o bun capacitate de umectare.
Majoritatea lor sunt dimetacrilai aromatici. Cel mai cunoscut este Bis-GMA sau rina
Bowen, dup numele celui care a sintetizat-o.
Monomerii de diluie sunt compui monofimcionali (cu o singur grup
polimerizabil) sau difuncionali (cu dou grupe polimerizabile), cu mas molecular
mic i vscozitate redus, fiind inclui m faza organic pentru a dilua" monomerii de
baz, care au o vscozitate crescut.
Sistemele de iniiere asigur radicalii liberi necesari primei etape de polimerizare.
In funcie de sistemul de iniiere exist patru categorii de RDC, cu iniiere: chimic,
prin radiaie UV, prin radiaie vizibil i laser.
RDC utilizate la ora actual m laboratorul de tehnic dentar prezint, de obicei,
sisteme de iniiere prin radiaie vizibil. La unele produse finalizarea polimerizrii
necesit un regim termic i de presiune.

335
Pentm iniierea polimerizrii prin radiaie vizibil se folosesc o serie de dispozitive
i aparate care fumizeaz o radiaie cu o lungime de und de 450-490 nm, deci n
domeniul luminii vizibile.
Sistemul de iniiere prin radiaie vizibil conine o alfa-diceton (de obicei
camforchmon) n proportie de aproximativ 0,2% i un agent de reducere (metacrilat de
N,N-dimetilaminoetil). Dicetona absoarbe radiaia vizibil, trece ntr-o stare excitat
(triplet) i se combin cu amina, formnd un complex care ulterior se descompune m
radicali liberi. Acetia declaneaz prima faz a polimerizrii.
Faza anorganic reprezint n general 50-80% din greutatea unei RDC. Cele
mai frecvent utilizate umpluturi sunt: cuartul cristalin, silicea coloidal, alumino- i
borosilicaii de litiu, bariu, zirconiu (sticle), particule sinterizate din fibre de sticl. Aceste
particule au forme i mrimi diferite ( 0,04-30 pn). Este necesar ca RDC utilizate m
laboratorul de tehnic dentar s fe ct mai fluide pentru a se putea depune m straturi
subiri (10-25 |J,m) pe suprafaa metalic spre deosebire de cele utilizate n cabinet unde
straturile pot avea o grosime de circa 60|Lim. De aceea, mrimea ideal a particulelor
anorganice pentru RDC destinate realizrii placajelor sau a coroartfclor jackct
trebuk s fk ntre 1 i 5 yim.
Proprietile fizico-mecanice ale RDC, precum i rezistena m timp la factorii
agresivi din cavitatea bucala sunt asigurate doar dac ntre faza organic i cea anorgamc
se stabilete o legtur suficient de putemic i stabil. Acest lucru se obine prin
silanizarea particulelor anorganicc.
Ponderea RDC n confecionarea protezelor fixe a crescut spectaculos m ultimii 15
ani, m special m ceea ce privete protezele unidentare. Produse iniial doar pentru
utilizarea n cabinet, astzi RDC au o pondere ridicat i n laboratoarele de tehnic
dentar.
In cazul placrii cu materiale compozite trebuie cunoscute cteva aspecte eare
limiteaz indicaiile acestora.
Toate materialele compozite utilizate m laborator (la fel ca i cele folosite m
cabinet) indiferent de clasa lor -RDC, CPM, OC, polisticle - atrag putemic bacteriile,

rspunztoare de formarea plcii bacteriene. Din acest punct de vedere este total
contraindicat plasarea subgingival a marginilor coroanelor placate astfel (trebuie
executat o coleret metalic de protecie, iar materialul s nu vin n contact direct cu
parodoniul marginal).
0 alt problem ntlnit la aceste materiale este rezistena mecanic mai redus
pentm a realiza din ele stopuri ocluzale, ceea ce face ca placarea suprafeelor ocluzale s
se fac cu pmden. Cu toate c muli productori indic utilizarea RDC i pe
suprafeele purttoare de stopuri ocluzale, n literatura de specialitate nu exist nici
pe departe o opinie unanim n acest sens. n timp ce, de exemplu, Prof. Lutz (Zurich)
indic placarea ocluzal cu compozit, cu excepia stopurilor (ceea ce nseamn deja un
compromis estetic), Prof. Hickel (Munchen) apreciaz c uzura compozitelor este nc
inacceptabil (conform unui studiu efectuat cu ajutoml unui simulator al masticaiei de
tipul ACTA). Pentru o mai mare ncredere m sistemele compozite de placare ar f
necesar o garanie total din partea productorilor, care s ndeprteze rezervele care mai
exist la ora actual n rndul tehnicienilor i stomatologilor m ceea ce privete placarea
ocluzal cu aceste materiale.
Prezentm m tabelul 7.21. cei mai frecvent utilizai polimeri i RDC m protezarea
fix.
336

tabelul 7.21
DENUMIRE
COMERCIAL
ANUL
INTRODUCERII PE
PIA

PRODUCTOR

POLIMERIZARE

MATERIAL

Polimeri i materiale compozite n protezarea fix


Brilliant M.H.
compozit de
placare; restaurri
provizorii de
durat

Brilliant Dentin
incrustaii, faete,
placaje

Brilliant Enamel

Coltene

Coltene

Coltene

Whaledent

Whaledent

Whaledent

autopolimerizare
catalizator-past
de baz-1: l.malax.
30
s,timp
de
polim. La37C 4-5
s

fotopolimerizare surs de halogen


strat
mm/timp:
1/30-50s

fotopolimerizare surs de halogen


strat
mm/timp:
1/30

fotopolimerizare surs de halogen


strat
mm/timp:
1/30s; 3/50

3/50-120s

3/50-70s

Bis. EGDMA

BisGMA,
BisEMA,
TEGDMA

Cortene
Whatedent

Brilliant Incisal

Licupast 1992

K+B Past
1990

BisGMA,
BisEMA,
TEGDMA

BisGMA,
BisEMA,
TEGDMA

Dentsply
DeTrey

Dentsply
DeTrey

diuretan-

diuretan-

dimetacrilat

dimetacrilat
metacrilai
alifatici

MONOMER
REZIDUAL

nu dispunem de
date

idem

UMPLUTUR

Ba-AI-B-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:75,5 %

Ba-AI-B-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:78%greutate

idem

idem

fr

fr

Ba-AIB-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:77% greutate

Ba-AI- B-silicat
acid silicic nalt
dispersat
umplutur anorg.
:77% greutate

umpluturi
organice i
anorganice

umpluturi
organice i
anorganice

CULORl

A1-3,B2,B3.C 2,
C 3, D 3. M5

A1-3,B2,B3.C 2, C
3, D 3. M5

past / past 1:1

past

past

past

past / past

past / past

CONSISTEN
MANIPULARE

modelare direct
sistem 2 paste

past ferm,
modelare direct,
injectare

past ferm,
modelare direct,
injectare

past ferm,
modelare direct,
injectare

pstos, poate
fi modelat
imediat

pstos, poate fi
modelat imediat

PROCEDEE DE
TESTARE/
NORMARE

nu dispunem de
date

DIN EN ISO
10477 Teste
clinice i
toxicologic
1996

DIN EN ISO
10477 Teste
clinice i
toxicologic

RAPORT

A2,A3,5, 03

translu-cid

18 BIO

18BIO culori

16V-culori

PULBERE
LICHID

DEPOZITARE

PROTECIEU
PRELUCRARE

idem

idem

5-23-C 3ani

5-8'C 2ani

conform
instruciunilor

idem

5-23-C 3ani

idem

idem

5-23-C

nu pete 25C
ferit de lumin

idem

aspirare,
rnasc

1996
nu pete 25C
aspirare, rnasc

337

tabelul 7.21 (continuare)


DENUMIRE
COMERCIA
L ANUL
INTRODUC
ERII PE
PIA
PRODUCT
OR

POLIMERIZ
ARE

Visio1987

Gem

Sinfony 1997

Thennoresin
LCII 1988

Dentalon
plus/
Palavit55
VS

Artglass
1995 ,

Dentacotof
1982

Conque
stC/B
1993

K + B Past 1990
Dentsply

Conques
t Cristal
1995

SR
Ivocron
PE 1970

DeTrey
Dentsply DeTrey

Espe

Espe

GC

Heraeus
Kulzer

Heraeus
Kulzer

Heraeus
Kulzer

Jeneric
Pentron

Jeneric
Pentron

Autopolimerizare Lichid K i
promotor Polimerizare la rece
termopolimerizare: Lich. S
6 bar/ 95C/15s

fotopolimeriz
are 15min ,vid

fotopolimeriz
are 15min,vid

Fotopolimeriza
re 60 s
prepolimerizar
e 5 min polim.
final

polimeri
zare la
rece

fotopolimeri
zare
n
Dentacolo
XS90s
UniXSIBOs

fotopolimer
izare
n
Dentacolor
XS90s
UniXS180s

Foto

fotopoli
merizare

Temp

Ivoclar

auto
Lich. K
termo
Lich. H
baro

vid

Lich. D

Lich.N100C/30s

MATERIAL

MMA/ PMMA

acrilat
bifuncional

MONOMER
REZIDUAL

auto:
tenno:

Nu dispunem
de date

-2-3%

Acrat
fr
Bis-GMA
idem

UDMA

PMMA

idem

idem

polisticl
pehlru
placare
idem

compozit
placare cu
micpoumpl.
Nu
dispunem

PCMA

Nu

PCMA

Nu

PMMA

Nu dispunemde

aprox. 1 %

UMPLUTU
R

CULORl

RAPORT

de date

umpluturi
organice

microumplut.
aglomerat

18BIO culori

Vita.BioArtSist.

1 past

past

lichid tixotrop

Flutd tixotrop

sticl ultrafin

Vita MagicSystem

past

umplutur
organic
IBVrta

past

Sticl 70 %
umplutur
anorganic

54
%
umplut.
anorganic

l6Vita

18B6
16Vita

past

2:1

date

da

Nu
dispunem
de date

da

16

16

1:1

1:1

19 culori
dentin i
colet
timpdepol
im.diferit
tnlc. de
lichid

PULBERE
LICHID

CONSISTE
N
MANIPULA
RE
PROCEDEE
DE
TESTARE/
NORMARE
DEPOZITA
RE
PROTECIE
U
PRELUCRA
RE

fluid tixotrop

coc

sub
fcnn de
pasl
fluid

ISO 1047
DIN
EN
IS010477 1996

IS01477CE
ISO 10477

pulbere i lichid
la rece

temperalura
cameiei

aspirare, ochelari
de
protecfie,
mnui

aspirare la
prelucrare

past

past

leiperatura
camerei
aspirare la
prelucrare

IS01477CE

past

past

Nu
dispunem
de date

da

da

Nu
dispunem
de date

da

temperalura
camerei

25*C

25'C

conform
instruc^unilor
productorului

Xi.F

Xi

25'C ;

Xi

20 C

nu

20 C

nu

12- 18
361uni
Conform
tnstruciu
nilor

338

DENUMIRE
COMERCIAL
ANUL
INTRODUCERII
PE

SRChroma
sB 1992

SR Spektrasit
1992

Targis 1996

Composit R

Acetal
1995

Dental

Ivoclar

Ivodar

Megadenta

Shera

fotopolimerizare
5min.

fot&termopolime
nzare
Polimerizare
: 20 s Targis
Quick
polimerizare
final
polimeri
muttifunc)io
nali

fotopolimerizare
UVA1,5-4min

metacrilat

Solidex 1995

Zeta polimer
Autopolimeri
zabil 1995

Zeta
compozit
terrnopblimerizabi
l 1995 :

Shofu

Vita

Vita

termopolimenzare
aprox.4bar/220C
aprox. 60 min.

fotopolimerizare
spectru
420480nm

Autopolimeri
za-re
4bar/40Cap
/
10min.
naerlOmin.

termopolime
rizare
6bar/100C/
15min ap i
aer
comprimat

POM

co-polimeri
polim.
conventionali
fotoini(iatori

polimetacrila
t

UDMAi '!
derivati
metacrilici

idem

fr

PIA

PRODUCTOR
POLIMERIZARE

MATERIAL

MONOMER
REZIDUAL
UMPLUTUR

Ivodar
termopoti
men'zare
6bar/120
C/7min.

UDMA

idem
miCToump
lut.

UDMA
DMAalifatic

i<tem
microumpluL

idem
75-85%
microumplut

idem

SiO2

fr
fr

nu dispunem de
tote
78 % din care 58
%
umplut.

silicai,
polimeri

CULORl

RAPORT
PULBERE

Culori
confomr
Chromasco
p

conform
prospect

ur
30 nm-1 uin
Cutofi confonn culoriconfor
Chromascop
m
Chromascop

anorganic de tip
ceramic
Vita 0, D, S
decte16x

20 nuane, din
care 14 nuanfe
dentare

culori Vita
nuane de efect
transparent

PROCEDEE DE
TESTARE/
NORMARE
DEPOZITARE
PROTECIEU
PRELUCRARE

12-28C
36luri
masc,
aspirare,
evitarea
contactului
cutanatcu
materiak
nepolimeri
zabile

la 1 msur
pulbere
4
picluri de
lichid

conform
prospectului

idem

idem

idem

idem

past

past

past

Injectareturnare

compozit-past
opaquer-past
paste de efect

ccnsistent
11
uidplastic

idem

idem

idem

testalJSO 10477

nudispunende
date

12-28C 36luri

12-28C
36luri

24luni

past

ideir

15 VitaA104 frBt

idem

LICHID
CONSISTEN
MANIPULARE

15 VitaA1D4 FrBI

masc, aspirare,
evterea
contactulu
i
cutanat
cu
materiale
ncpolimerizabil
e

masc,
aspirare

igien
profesional
objnuit

certifcatdebiocompadbNitate

nelimrtat

fr
specificri
deosebite

fr

past

conf. noriTei
ISOTR7435
ISO 1&S3

nelimrtat

2 '/2 ani sub


25C

aspirare
la
prelucrare

as
pnare la
prefucrare

339

7.2.6.5. MASE CERAMICE VERSUS COMPOZITE CA MATERIALE DE


PLACAJ
n ultimii 15 ani s-au fcut progrese remarcabile pe trmul materialelor de placare
a scheletelor metalice ale protezelor fixe. Primul pas important a fost nlturarea RA cu
polimerizare liniar care nu corespundeau din punct de vedere fizionomic i mecanic. Al
doilca pas important a fost apropierea propnetilor RDC de calitile maselor ceramice.
Masele ceramice propuse pentm metalo-ccramic au fost ns mbuntite
permanent, obinndu-se noi performane estetice. Totodat au fost ameliorate
proprietile mecanice, m sensul reducerii duritii pn la o valoare apropiat de cea a
smakului. Au aprut deja pe pia mase ceramice hidrotermale, cu interval de
sinterizare cobort i active n cavitatea bucal.
In consecin asistam la o apropiere a performanelor materialelor compozite fa
de ceramic, ns nu poate fi vorba de o detronare" a maselor ceramice, care stau de
decenii m fruntea topului sistemelor de placare.

Recent introduse pe piaa materialelor utilizate m stomatologie, polisticlele


(sticlele polimerice), prm multiplele lor avantaje, cuceresc o poziie din ce n ce mai bun.
Din aceast categorie face parte i Artglassul, un material fotopolimerizabil bazat pe
tehnologia Microglass, rezisten i duritate crescut, care confer noi standarde calitative
att pieselor protetice placate, ct i restaurrilor integral estetice.
Scopul elaborrii Artglass-ului a fost crearea unei noi clase de materiale dentare
care s ating performanele ceramicii dentare, dar care s nu prezinte rigiditatea i
duritatea nefiziologic" a acesteia.
Polisticla nu este atacat de saliv, este bine tolerat de parodoniul de nveli,
precum i de esuturile dentare. Esenial este c, datorit coninutului de sticl bariualumino-silicatic materialul nu reine placa bacterian Totodat, aceast sticl
polimeric este un material izolant termic pentru dentin i pulp, mpiedicnd
transmiterea variaiilor termice din cavitatea bucal.
Valorile duritii i a flexibilitii sunt mai apropiate de cele ale dintelui natural
dect de ceramic, ceea ce indic Artglass-ul ca material preferat pentru reconstituirea
stopurilor ocluzale.
Proprietile acestui nou material de placare, la fel ca i ale Belleglass-ului sunt
deosebite - n special elasticitatea sticlei polimerizate - i i permite depirea limitelor
impuse RDC de placare. Acest sistem este la ora actual o altemativ pentru ceramica de
placare.
Realitatea este evideniat de Kerschbaum care a investigat longevitatea
restaurrilor protetice mixte de-a lungul a 5 ani (1995-2000):
-restaurrile metalo-ceramice i-au pstrat funcionalitatea ntr-o proporie
de 60 % dup 15 ani.
-restaurrile metalo-plastice ating un procent de reuit de 20 % dup 3 ani,
aadar dup 3 ani tot a cincea lucrare trebuie nlocuit.
-o variant mai ieftin ar fi coroanele metalo-ceramice cu schelet obinut prin
galvanizare.
In ara noastr situaia este din pcate invers celei din rile dezvoltate:
majoritatea protezelor pariale fixe sunt placate cu rini acrilice i compozite, foarte
puine cu polisticle, metalo-ceramica fiind nc un procedeu de lux".
Avantajele i dezavantajele maselor ceramice respectiv a polisticlelor i RDC se
pot sistematiza astfel:
340
RDC
Avantaje
-elasticitate relativ uor de
manipulat -permit individualizri instabilitate cromatica -uor de
reparat -tehnologie relativ ieftin

Dezavamaje

Polisticle

Ceramic

-duritate -manipulare facil stabilitate cromatic -rezistent


la abrazie nu favorizeaz
retenia plcii
bacteriene
concept
simplu
p?ntru
individualizri -indicaii
multiple

-reputaie bun -estetic excelent&


-stabilitate cromatic rezistent
la abrazie nu retenioneaz placa
bacterian -posibilitatea de a
rliza individualizari

-imagine defavorabil -contraindicate mai puin estetice dect ceramica - -tehnologie relativ scump -prea
pentru stopuri ocluzale -favorizeaz mai casante dect RDC
dur -prea strlucitoare -greu de
retenia plcii
reparat -manipulare dificil

In ncheiere se poate afimia c pe locul nti m cadrul materialelor estetice folosite


m protezarea fix se afl tot ceramica, urmat de polisticle i RDC, rinile acrilice fiind
de domeniul istoriei, la ora actual folosindu-se doar m restaurri provizorii.

7.3. Bibliografie
1. Albers H.F. - Tooth coloured restaurations: a syllabus for selection placement
(tndfmishing, Ed. California, USA, 1980.
2. Andersson M, Razzog M - Procera: A new way to achieve an all-ceramic cfown.
3. Bakk J - Fogtehnika, Muszaki Konyvkiad, Budapest, 1979.
4. Bennet R . J., Bayley L.F,- Bonding to Dicor laminate venners. J.Dent.Rest., 1986, 65,
p. 314.
5. Biederman J.D.- Direct composite resin inlays. J. Prosth.Dent. 1989, 62, p. 245-252.
6. Bishop B.M. A heat and pressure cured composite inlay system: clmical evaluation.
Int Prosthodont.J., 1989, 3, p. 35^1.
7. Boralvi S. - Leprocede In-Ceram, r6alites etperspectives. Les cahiers de prothese,
1993, 82, p, 19.l
8. Bosch H, Baldauf G - Die Keramikfensterkrone. Quintessenz Zahntech. 11, p. 215-224,
1985.
9. Bowen R.L., Nemoto K. Rapson J.E.- Adhesive bonding ofvarious materials to hard
tissue: Force developing m composite material during hardemng.}. Am.Dent.Assoc., 1983, 106,
p. 475-477.
10. Bratu D, Leretter M, Romnu M, Negruiu M - Coroana Mixt. Ed.I, Editura Helicon,
1992.
11. Bratu D, Leretter M, Romnu M, Negruiu M, Fabricky M - Coroana Mixt. Ed.II,
Editura Helicon, 1998.
12. Bratu D, Mikulik L, Munteanu D - Tehnici adezive n stomatologie. Ed. Facla,
Timioara, 1982.
13. BratuD. i co\ab.-Materiale Dentare (yo\. III), Ed. Helicon Timioara, 1994.
14. Bratu D., Ciosescu D., Uram-Tuculescu S., Leretter M., Romnu M- Curs de materiale
dentare. vol II. 1991.
15. Bratu D., Fabricky M.-Sisteme integral ceramice . Ed.Helicon, 1998
16. Bratu D., Leretter M., Romnu M., Negruiu M., Fabricky M.-Coroana mixt,
Ed.Helicon Timioara, 1998.

341
17. Bratu D., Leretter M., Uram-uculescu S., - Megqflls: the next generation of dental restauration.
Second Congress ofthe Balkan Stomatological Society, Belgrade, april 2-5, 1997
18. Bratu D., Uram-uculescu S., Leretter M., Romnu M.,-Aliaje pe baz de cupru n stomatologie. Rev.
Na. de stomatologie. vol I, Nr. 4-5, 1998.
19. Canai R Hersec E - utoradiographic determination ofmargina leakage of a pressed glass ceramic
inlay, Journal ofOral Rehab, 24; 1997; p- 705-708.
20. Candio S.J. -Ths dircct resin inlay: clinical pmtQCOl, Oral Health 1990, 80, p. 9-15.

21. Carpenter MA, Goodkind RJ - Effect ofvarying surface texture on bond strength of one semi-precious
and non-precious ceramo-aoy. J Prosthet Dent 42:86; 1976.
22. Charles T. Smith, J. Schuman, Waletha Wasson -Biomechanical criteria for evaluatng prefabricated
post-andcore systems: A guidefor the restorative dentist, Quintessence Tnt, 1998, 29, p.305312.
23. Chira I, Borzea D, Scurtu A, Crciun F - Restaurri ceramo-metalice din aliaj Romtecos" i produsul
mecamc Biodent". Stomatologia (Bucureti), XXVI, 1979, 3, p. 213-218.
24. Christensen G-, Vogl S. A two year cliniwl compasison ofsix inlay systems (Abs.2360). J.Dent.Rest.
1991.
25. Christensen GJ - The use ofporcelain fused-to-metal restorations in current dental practice. A survey. J
Prosthet Dent 56, p. 1-3; 1986.
26. Ciucchi B., Bouillaguet S., Hlz J. - Proximal adaptation and marginal seal of posterior composite resin
rQStawations paced with direct andmdirect techniques, QuintSSS^nce Int, 1990, 21, p. 663-669.
27. CraigR.G-Restorative Dental Materials.ed.7, 1980. St Louis, CV Mosby Co
28. Daniel Ziskind, Ami Schmldt. Zvia Hirschfeld Forced eruption echnique: Raiionale and clinical
1T
repoft, 3 Prosthet Dent, 1998, Vol. 79, No. 3, p. 246-248,.
29. Del Castillo E, Thompson VP Electrolytically etched nonprecious alloys: Resin bond and laboratory
variables. J Dent Res 186, 1982, 61(Special Issue-A), p. 186-192.
30. Derand T. Stress anaysis ofa cemented resin bonded porcelain inlays Dent.Mat., 1991, 7, p. 2144
31. Donly K, Jensen M, - A clinical comparison ofresin composite inlay and onlay posterior restorations and
cast gold restorations at 7 years; Quintessence Int, vol.30, No3, 1999, p 163-168.
32. Dorsch P. Harmonie von Keramik und Legierung . Termisches Verhalten im Vergleich. Dent Lab ,
1986, 34,
33. Douglas W.H., Fields R.P. Polimerisation shrinkage ofposterior composite resins and its possible
influence onpostoperativesensibility. Joumal ofDentistry, 17, 1991, p.103.
34. Dunn B, Reisbick MH - Adherence ofceramic coatmgs on chromium-cobcdt structures. J Dent Res
1976, 55, p.328-332; 1976.
35. Dupuis V., Laviole 0.- Scellement des pieces prothetiques au ciment verre ionomere: imperatifs
clinique. Revue d'odonto-stomatologie, 1997, 26/1, p. 49-56.
36. Duret F., Blouin J.L., Duret B- CAD-CAMn dentistry. J.Am.Dent.Assoc, 1988; 117, p. 715-720.
37. Dusterhus Th. -Untersuchungen uber den zervikalen Randschlufi von Gufikronen an extrahierten,
uberkronten Zhnen. Med. Diss. Munster, 1980.
38. Eckfeld A., Transson B., Soderland B. - Wear resistance of some prosthodontic materials n vivo. Acta
Odontol. Scandinavica, 1993, 51, p. 99-102.
39. Eichner K. -Abdruck oder Abformung von prparierten Zhnerfl Dtsch. zahnrztl. Z., 1972, Z. 27, p.
589.
40. Eichner K: Metallkeramik m der zahnrztlichen Prothetik. C. Hanser Verlag, Munchen, 1979.
41. Erdmann P. - Untersuchungen ilber den marginalen Randsclufi von Band- und Gufikronen an
extrdhierten uberkronten Zhnen. Med. Diss. Munster, 1972.
'
42. Exbrayat P., Couble M. L., Magloire H., Hartmann D. J. - Evaluation ofthe biocompatibibility ofa NiCr-Mo den