OCUL

GENERALITI
MEDICIN
Anul IV
L. Romn
Suport de curs
UMF Iai
Facultatea de Medicin
Direcia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV
Conf. Dr. Ioana Grigora
CARACTERISTICI GENERALE
sindrom sum de semne i simptome, ce pot fi
determinate de numeroase cauze
cauze multiple acelai tablou clinic
model fiziopatologic comun cauz tulburri
fiziopatologice primare specifice fiecrui tip de oc
modificri compensatorii tulburri decompensatorii
moarte
grad mare de severitate a evenimentului cauzal
netratat ocul duce la moarte
tratamentul n oc vizeaz tratarea cauzei i
ntreruperea evenimentelor fiziopatologice
OCUL
DEFINIIE
sindrom clinic determinat de diverse cauze i care se
caractezizeaz prin scderea presiunii de perfuzie
tisular eficace i suferin celular generalizat

Presiunea de perfuzie tisular eficace = presiunea de perfuzie tisular
care asigur un aport adecvat de oxigen la esuturi, aport care
acoper nevoile de oxigen

boal sistemic (afecteaz toate organele i esuturile)
tablou clinic iniial variabil (depinde de:
severitatea deficitului de perfuzie
factorul cauzal
momentul evoluiei temporale
boli preexistente
tratamentul vizeaz ntreruperea cascadei fiziopatologice + trat. cauzal

OCUL
hipoperfuzia tisular concept cheie

aport inadecvat de O
2
i nutrieni

sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizat a
balanei ntre aportul i consumul de oxigen al
esuturilor, cu apariia metabolismului anaerob i
disfuncie a organelor i sistemelor
datorie de O
2

metabolism anaerob
acidoz metabolic

OCUL
CLASIFICARE (Weil i Shubin)
ocul hipovolemic
scderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie)
ocul cardiogen
scderea debitului cardiac de cauz primar cardiac
ocul obstructiv extracardiac
scderea debitului cardiac de cauz primar extracardiac
ocul distributiv
maldistribuie a fluxului sanguin datorit vasodilataiei
FIZIOPATOLOGIE
Evenimentul iniial:
volumului sanguin circulant oc hipovolemic
debitului cardiac oc cardiogen
maldistribuia fluxului sanguin oc septic

Evenimentul iniial fenomene compensatorii fenomene
decompensatorii cascad de evenimente fiziopatologice ce
depind de:
evoluia natural a bolii agravare continu
intervenia terapeutic ntreruperea cascadei + probleme noi

SIRS cauz de oc sepsis
efect al tratamentului fenomene de ischemie-reperfuzie
FIZIOPATOLOGIE
hipovolemia
debitului cardiac pot coexista n
maldistribuia fluxului sanguin orice tip de oc


orice tip de oc poate n cursul evoluiei
s treac dintr-o form n alta
DIAGNOSTIC CLINIC AL STRII DE OC
Tabloul clinic variaz funcie de:
tipul de oc
severitatea ocului
factorul cauzal
disfuncii preexistente
intervenii terapeutice anterioare


SEMNE CLINICE COMUNE STRILOR DE OC
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune arterial
Alterarea contienei
Oligurie
OCUL
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL CLINIC AL
STRILOR DE OC:

Trebuie s rspundem la dou ntrebri:
Este debitul cardiac crescut sau sczut?
Este inima prea plin sau este goal?

TA = DC x RVS
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL CLINIC AL
STRILOR DE OC:
Trebuie s rspundem la ntrebarea:
Este debitul cardiac crescut sau sczut?
Debitul cardiac este crescut (oc hiperdinamic):
Extremiti calde
Crete amplitudinea undei de puls
Timp de umplere capilar normal
Vene periferice pline
TA diastolic mic
Debitul cardiac este sczut (oc hipodinamic):
Extremiti reci
Amplitudinea undei de puls sczut (puls filiform)
Timp de umplere capilar prelungit
Vene periferice colabate
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL CLINIC AL
STRILOR DE OC:

Trebuie s rspundem la ntrebarea:
Este inima prea plin sau este goal?
Este inima prea plin?
- Vene jugulare turgescente
- Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoz
- Dureri precordiale
- Zgomote cardiace anormale i sufluri cardiace
- Modificri ECG
Este inima goal?
- Vene jugulare colabate
- Sete vie
- Paloare
- Anamnez sau semne clinice de pierderi hemoragice sau non-
hemoragice


EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
TA
Frecvena cardiac
ECG
Pulsoximetrie
Presiunea venoas central
Debitul cardiac i presiunea n capilarul
pulmonar blocat
Saturaia n oxigen a sngelui venos amestecat
Ecocardiografia transesofagian i transtoracic
EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
TENSIUNEA ARTERIAL
Noninvaziv neautomat
metoda palpatorie
metoda ascultatorie
Noninvaziv automat
Avantaje:
metod noninvaziv (fr riscuri)
metod automat (salveaz timp, elibereaz personalul de o sarcin)
msurarea la intervale de timp programate
Dezavantaje:
nu are acuratee la valori mici ale TA
timp lung de msurare surprinde greu variaiile brute de TA
Poate determina edem al membrului superior (prin determinri repetate la intervale scurte)
I nvaziv
Cateter arterial
Avantaje:
Msurare momentan a TA
Determinare de acuratee att la valori mici, ct i la valori mari ale TA
Permite recoltarea seriat de snge arterial pentru analiza gazelor sanguine
Permite recoltarea de snge pentru alte analize (fr puncie venoas)
Dezavantaje:
Risc de complicaii (ischemie, tromboz, hemoragie)
Necesit experien (puncie arterial)
Necesit aparatur special

EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
FRECVENA CARDIAC
Se msoar:
Manual, cu frecvena pulsului (ATENIE la bolnavii cu fibrilaie
atrial)
Prin pulsoximetrie
Prin monitorizare ECG
EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
ELECTROCARDIOGRAFIA
Permite:
Determinarea momentan a frecvenei cardiace
Detectarea i diagnosticul tulburrilor de ritm i a rspunsului la
tratament
Detectarea iscemiei miocardice (modificri ale morfologiei ECG) i
a rspunsului la tratament
EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
PULSOXIMETRIA
Permite determinarea saturaiei n oxigen a sngelui arterial periferic
Principiul determinrii: absorbia luminii roii este diferit n funcie de gradul
ncrcrii cu oxigen a hemoglobinei
Dispozitiv cu surs de lumin roie i sensor
Se plaseaz pe esuturi periferice subiri, ce permit transiluminare:
Degetele de la mn, picior
Lobulul urechii
Aripa nasului
Avantaje:
Permite evaluarea continu, noninvaziv a oxigenrii sngelui arterial
Permite msurarea frecvenei cardiace
Permite detectarea aritmiilor (fr diagnostic)
Permite determinarea amplitudinii undei de puls
Permite evaluarea grosier a perfuziei periferice
Dezavantaje:
Nu permite msurarea cnd unghiile sunt date cu lac
Frecvente artefacte determinate de micare
Evaluarea fr precizie a oxigenrii sngelui
Nu este posibil cnd perfuzia tisular este foarte sczut

EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
PRESIUNEA VENOAS CENTRAL
Cateter venos central (vrful cateterului n vena cav sup.)
Cateter introdus prin vena jugular intern, extern,
subclavicular, axilar, brahial
Metode de msurare:
Metoda coloanei de ap
Metoda automat (cu transductor)
Avantaje:
Permite monitorizarea PVC (ntoarcerii venoase); apreciaz umplerea
cordului (ventriculului drept)
Permite monitorizarea rspunsului la tratament
Dezavantaje:
Riscuri ale cateterizrii venoase centrale (pneumotorax, hematom
cervical sau mediastinal, infecie, embolie gazoas)
Necesit aparatur special (pentru metoda automat)
la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept inexact
MONITORIZAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
CATETERUL N ARTERA PULMONAR
Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos
central - vrful cateterului ntr-un ram al arterei
pulmonare
Cateter introdus prin vena jugular intern sau
subclavicular parcurge vena cav superioar, atriul
drept, ventriculul drept, art. pulm. comun, un ram
principal al art. pulm., ramificaii ale art. pulm.
CATETERUL N ARTERA PULMONAR
CATETERUL N ARTERA PULMONAR
CATETERUL N ARTERA PULMONAR
CATETERUL N ARTERA PULMONAR
CATETERUL N ARTERA PULMONAR
CATETERUL N ARTERA PULMONAR
CATETERUL N ARTERA PULMONAR
Date hemodinamice:
Parametri msurai:
presiunea venoas central/ presiunea n atriul drept (presarcina ventriculului drept)
presiunile n artera pulmonar (sistolica, diastolica i media)
presiunea n capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stng)
debitul cardiac (metoda termodiluiei)
saturaia n oxigen a sngelui vewnos amestecat
Parametri calculai:
indexul cardiac, debitul-btaie
rezistena n circulaia pulmonar (postsarcina ventriculului drept)
rezistena n circulaia sistemic (postsarcina ventriculului stng),
transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracia oxigenului, .a.
Avantaje:
Permite msurarea i calcularea unor parametri hemodinamici diagnosticul
ocului
Permite monitorizarea rspunsului la tratament
Dezavantaje:
Riscuri ale cateterizrii venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau
mediastinal, infecie, embolie gazoas) + complicaii specifice (infarct pulm.,
rupturi cord, etc.)
Necesit aparatur special (pentru metoda automat)
interpretarea datelor hemodinamice Nu ntotdeauna facil
EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
MODALITI DE EVALUARE I MONITORIZARE A
DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluiei
intermitent (cateter Swan-Ganz)
continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)
sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
sistemul LiDCO-Pulse CO
ecocardiografia
transtoracic
transesofagian

MSURAREA INTERMITENT A
DEBITULUI CARDIAC
- metoda termodiluiei -
EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
MODALITI DE EVALUARE I MONITORIZARE A
DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluiei
intermitent (cateter Swan-Ganz)
continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)
sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
sistemul LiDCO-Pulse CO
ecocardiografia
transtoracic
transesofagian

MSURAREA CONTINU A DEBITULUI CARDIAC
- metoda termodiluiei -
EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
MODALITI DE EVALUARE I MONITORIZARE A
DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluiei
intermitent (cateter Swan-Ganz)
continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)
sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
sistemul LiDCO-Pulse CO
ecocardiografia
transtoracic
transesofagian

ECOCARDIOGRAFIA
EVALUAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
ECOCARDIOGRAFIA:
metod noninvaziv de monitorizare hemodinamic

evalueaz volumul telediastolic al ventriculului stng
evalueaz ejecia ventriculului stng
msoar debitul cardiac
evalueaz anomaliile de kinetic miocardic (zone de hipo-
sau akinezie)
evalueaz dinamica valvular
evalueaz lichidul pericardic
MONITORIZAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
SATURAIA N OXIGEN A SNGELUI VENOS
AMESTECAT (SvO
2
):
msurat n sngele atriului drept SvO
2

permite calcularea consumului de oxigen VO
2
permite calcularea diferenei arterio-venoase a O
2
Da-vO
2

permite calcularea extraciei de oxigen ER O2
permite

monitorizarea rspunsului la tratament
PARAMETRII HEMODINAMICI
N DIVERSE FORME DE OC
Cu alte forme de oc

FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO
2
SvO
2

ocul
hipovolemic









ocul
cardiogen






ocul septic


N N

N






PARAMETRII HEMODINAMICI
N DIVERSE FORME DE OC
LEGEND:
FC frecvena cardiac
TA tensiunea arterial
DC debitul cardiac
PVC presiunea venoas central
PCPB presiunea n capilarul pulmonar blocat
RVP rezistena vascular periferic
Da-v O
2
diferena arterio-venoas a oxigenului
SvO
2
saturaia n oxigen a sngelui venos
amestecat
MONITORIZAREA PACIENTULUI CU
STARE DE OC
Monitorizare respiratorie
Numr de respiraii pe minut
Tip de respiraie
Pulsoximetrie
Monitorizare cardio-vascular
Monitorizare neurologic
Starea de contien
Monitorizarea temperaturii
Msurarea periferic /central a temperaturii
Monitorizarea diurezei
Msurarea orar a diurezei
Monitorizarea gazelor sanguine
Analiza gazelor sanguine

MONITORIZAREA HEMODINAMIC
A PACIENTULUI CU STARE DE OC
TA
Frecvena cardiac
ECG
Pulsoximetrie
Presiunea venoas central
Debitul cardiac i presiunea n capilarul
pulmonar blocat
Saturaia n oxigen a sngelui venos amestecat
Ecocardiografia transesofagian i transtoracic
EXPLORRI PARACLINICE INIIALE
ALE PACIENTULUI CU STARE DE OC
ocul boal sistemic evaluare multisistemic

grup de snge i prob de compatibilitate
electrolii sanguini i urinari
uree i creatinin sanguin i urinar
teste hepatice, amilaze
hemoleucograma i formula leucocitar
trombocite i teste de coagulare
analiza gazelor sanguine
ECG
Rg toracic
+ alte explorri dictate de etiologia posibil
TRATAMENTUL INIIAL
AL STRILOR DE OC
instituirea precoce i agresiv a tratamentului


corectarea perfuziei tisulare


ameliorarea/corectarea disfunciilor organice

abord sistematic: ABC
TRATAMENTUL INIIAL
AL STRILOR DE OC
A i B (airway and breathing):
evaluarea clinic (numr de respiraii i mod de respiraie)
paraclinic (pulsoximetrie, analiza gazelor sanguine)

detectarea hipoxemiei
oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul
indicaiile intubaiei oro-traheale i ale suportului ventilator:
hipoxemia ( PaO
2
)
insuficiena ventilatorie ( PaO
2
+ PaCO
2
)
semne de oboseal respiratorie: tahipnee >30 respiraii/minut
balans abdomino-toracic
folosirea musc. resp. accesorii
tulburri de contien ( proteciei cilor aeriene)
pentru scderea consumului de O
2
a musculaturii respiratorii

IOT + suport ventilator + PEEP corectarea hipoxemiei
TRATAMENTUL INIIAL
AL STRILOR DE OC
C (circulation):
resuscitarea circulatorie nseamn mai mult dect
normalizarea TA

OBIECTIVE:
normalizarea volemiei
terapie de repleie volemic
normalizarea debitului cardiac
terapie inotrop
normalizarea perfuziei tisulare
terapie vasomotorie (vasoconstrictoare/vasodilatatoare)
TRATAMENTUL INIIAL
AL STRILOR DE OC
PRACTIC:
oxigenoterapie / intubaie oro-traheal i suport ventilator
acces venos periferic (n hipovolemie acces multiplu)
recoltare de snge pentru probe
monitorizare ECG
monitorizare TA non-invaziv
cateter arterial
sond urinar
sond nazo-gastric
cateter venos central
monitorizare temperatur central / periferic
cateter Swan-Ganz / ecocardiografie (dac e cazul)