ETIOLOGIE Concentratia plasmatica a Na+ mai mica de 135 mmol/L reflecta in

mod frecvent un status hipoton. Totusi, osmolalitatea plasmatica poate fi normala

sau crescuta in anumite cazuri de hiponatremie, denumitepseudohipona-tremie.
Plasma contine 93% apa, restul de 7% fiind constituit din lipidele si proteinele
plasmatice. Deoarece ionii de Na+ sunt dizolvati in apa plasmatica, cresterea fazei
nonapoase scade in mod artificial concentratia de Na+ masurata pe litru de
plasma (exceptand situatia in care sunt folositi electrozii de sticla Na+ - sensibili).
Osmolalitatea plasmatica si concentratia de Na+ raman normale. Acest tip de
hiponatremie are semnificatie clinica scazuta, exceptand silirea cauzei de
hiperproteinemie sau hiperlipidemie. Hiponatremia izotona sau usor hipotona
poate complica rezectia transuretrala a prostatei sau a cii urinare, deoarece
volume crescute de solutii izoosmotice (manitol) sau hipoosmotice (sorbitol sau
glicina) sunt folosite pentru spalarea cii urinare si pot fi absorbite rezultand o
hiponatremie de dilutie. Meolismul sorbitolului si glicinei pana la CO2 si apa
conduce la hipotonicitate daca lichidele acumulate si solvatii nu sunt rapid
excretati. Hiponatremia hipertona este data in general de hiperglicemie sau,
ocazional, de administrarea intravenoasa a manitolului. Deficienta relativa
de insulina determina impermeabilitatea miocitelor la glucoza. Deci, in cazul
unui diabet zaharat prost controlat, glucoza este un osmol eficace care atrage apa
din celulele musculare si determina hiponatremie. Concentratia plasmatica a Na+
scade cu 1,4 mmol/L pentru fiecare crestere cu lOOmg/dL a concentratiei
plasmatice a glucozei.
Cele mai multe cauze de hiponatremie sunt asociate cu o osmolalitate plasmatica
scazuta (elul 49-2). In general, hiponatremia hipotona este data fie de castigul
primar de apa (si secundar de pierderea Na+), fie de pierderea initiala de Na+ (si
secundar de castigul de apa). Hiponatremia in absenta retentiei de apa este
frecvent asociata cu socul hipovolemie. Scaderea volumului FEC stimuleaza setea
si secretia de A. Cresterea ingestiei de apa si scaderea
excretiei sale renale determina hiponatremie. Este important de notat ca
hiponatremia indusa de diuretice este aproape intotdeauna determinata de
diureticele tiazidice. Diureticele de ansa scad tonicitatea inter-stitiului medular si
afecteaza capacitatea maxima de concentrare a urinii. Aceasta limiteaza puterea
A-ului de a promova retentia de apa. in contrast, diureticele tiazidice conduc la
depletie de Na+ si K+ si la retentie de apa, mediata de A. In prezenta unui deficit
crescut de K+, schimbul transcelular de ioni (iese K+ din celula si intra Na+) poate
contribui la hiponatremie.
Hiponatremia din cadrul cresterii volumului FEC este in mod obisnuit asociata cu
starile edematoase, cum ar fi insuficienta cardiaca congestiva, ciroza hepatica si
sindromul nefrotic. Aceste afectiuni au in comun o scadere efectiva a
volumului arterial circulant conducand la cresterea setei si a nivelurilor de A.
Factori suplimentari care reduc excretia apei fara solvati includ o scadere a RFG,
reducerea furnizarii de ultrafiltrat catre locurile de dilutie (data de cresterea
reabsorbtiei proximale fractionale a Na+-ului si apei) si terapiadiuretica. Gradul de
hiponatremie se coreleaza deseori cu severitatea conditiilor subiacente si este un
factor important de prognostic. Insuficienta renala acuta sau cronica oligurica se
poate asocia cu hiponatremie daca apa ingerata depaseste capacitatea de
excretie a unui volum echivalent.
Hiponatremia in absenta scaderii volumului FEC, a scaderii volumului arterial
circulant efectiv sau a insuficientei renale este frecvent data de cresterea secretiei
de A care determina o scadere a excretiei de apa. Ingestia sau administrarea de
apa este de asemenea necesara atunci cand niveluri crescute de A, singure, sunt
insuficiente pentru a produce hiponatremie. Aceasta afectiune, cunoscuta sub
numele de sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (ADH) (SIADH)
este cea mai frecventa cauza de hiponatremie normovolemica si este data de
eliberarea nefiziologica a A-ului din glanda pituitara posterioara sau de o sursa
ectopica (modulul 330). Excretia renala de apa libera este scazuta, pe cand
echilibrul Na+-ului este neafectat. Cele mai comune cauze de SIADH includ bolile
neuropsihiatrice si pulmonare, tumorile maligne, chirurgia majora (durere
postoperatorie) si agentii farmacologici. Durerea severa si greata sunt stimuli
fiziologici ai secretiei de A; acesti stimuli sunt inadecvati in absenta hipovolemiei
sau hiperosmolalitatii.
Diverse afectiuni ale sistemului nervos central pot fi asociate cu SIADH, cum ar fi
meningite, encefalite, hemoragii, accident vascular cerebral, psihoze, tumori
primare si metastatice precum si porfiria acuta. Pneumonia, empiemul,
tuberculoza si insuficienta respiratorie acuta pot fi complicate de hiponatremia
secundara SIADH. Hipoxemia, hipercapnia si ventilatia cu presiune pozitiva sunt
toti stimuli nonosmotici pentru eliberarea de A. S-a demonstrat ca diverse tumori,
dintre care carcinomul cu celule in boabe de ovaz al plamanului, secreta ectopic
A. Multe medicamente fie stimuleaza eliberarea de A, fie potentiaza actiunile sale
pe rinichi. Modelul secretiei de A poate fi folosit pentru a clasifica SIADH in patru
subtipuri:
1) secretie autonoma haotica de A (productie ectopica),
2) secretie de A reglata normal in jurul unei valoari minime fixate a osmolalitatii
sau osmostatul recalibrat (casexie, mal-nutritie); 3) raspuns normal al secretiei de
A la hipertonicitate, dar cu incapacitate de supresie completa a acesteia la
osmolalitate joasa (sectiunea incompleta a tijei pituitare); 4) secretie normala de
A cu cresterea sensibilitatii la actiunile sau secretia unui alt factor antidiuretic
(rar).
Hiponatremia poate fi determinata atat de excesul, cat si de deficitul hormonal.
Insuficienta suprarenalei (modulul 332) si hipotiroidismul (modulul 331) se pot
asocia cu hiponatremie si trebuie diferentiate de SIADH. Desi scaderea mineralo-
corticoizilor poate contribui la hiponatremia din insuficienta suprarenalei,
deficienta de cortizol este aceea care conduce la hipersecretia de A atat indirect
(secundar depletiei de volum), cat si direct (prin cosecretie cu factorul eliberator
de corticotropina). Mecanismele prin care hipotiroidismul determina
hiponatremie includ scaderea debitului cardiac si a RFG si cresterea secretiei de A
ca raspuns la stimulii hemodinamici.In final, hiponatremia poate apare in absenta
secretiei de A sau a insuficientei renale daca rinichiul este incapabil sa excrete
aportul de apa adus prin dieta. in polidipsia primara sau psihogena, consumul
compulsiv de apa poate intrece cu mult capacitatea excretorie normala renala de
12 L/zi (modulul 330). Acesti pacienti prezinta deseori afectiuni psihiatrice care
necesita medicatie, cum ar fi fenotiazinele, ce cresc senzatia de sete prin
simptomul de gura uscata. Productia maxima de urina este in functie de
osmolalitatea urinara minima si de necesarul excretiei de solvati. Meolismul unei
diete normale genereaza aproape 600 mosmoli/zi si minimul osmolalitatii urinare
la oameni este de 50 mosmoli/kg. Deci, productia maxima de urina, zilnica, va fi
de aproape 12L (600 -f- 50 = 12). O rata a excretiei solvatilor mai mare de 750
mosmoli/zi este definita ca diureza osmotica. O dieta saraca in proteine poate
produce aproximativ 250 mosmoli/zi, ceea ce corespunde cu o productie maxima
de urina de 5 L/zi la o tonicitate urinara minima de 50mosmoli/kg. Bautorii de
bere, in mod tipic, au o ingestie scazuta de proteine si electroliti cu un consum
mare de lichide (bere), care poate sa depaseasca capacitatea excretorie renala si
sa determine hiponatremie. Acest fenomen este cunoscut sub numele de
potomania de bere.
MANIFESTARI CLINICE Manifestarile clinice ale hiponatremiei sunt legate de
schimbul osmotic al apei, care conduce la cresterea volumului FIC si determina in
mod caracteristic balonizarea celulelor cerebrale sau edemul cerebral. Deci,
simptomele sunt in primul rand neurologice si severitatea lor este dependenta de
rapiditatea debutului si de scaderea concentratiei absolute de Na+ plasmatic.
Pacientii pot fi asimptomatici sau se pot ge de greata si stare de rau. Pe masura ce
concentratia ionilor de Na+ din plasma scade, simptomele progreseaza si includ
cefalee, letargie, confuzie si obnubilare. Stuporul, convulsiile si coma nu apar in
mod frecvent ci numai daca concentratia plasmatica a Na+ scade brusc sub 120
mmol/L sau descreste rapid. Cum s-a descris mai inainte, mecanismele adaptative
menite sa protejeze volumul celular apar in hiponatremia cronica. Pierderea de
Na+ si K+, urmata de osmolitii organici din celulele cerebrale scade edemul
cerebral datorita unui schimb secundar transcelular al apei (din FIC in FEC). Efectul
net este de scadere a edemului cerebral si a simptomelor sale.
DIAGNOSTIC Hiponatremia nu este o boala, ci o manifestare a diverselor afectiuni.
Cauza subiacenta poate fi deseori descoperita printr-o anamneza corecta si o
examinare fizica atenta, incluzand o evaluare a statusului volumului FEC si a
volumului arterial circulant efectiv. Diagnosticul diferential al hiponatremiei, al
cresterii volumului FEC si al scaderii volumului circulant efectiv include
insuficienta cardiaca congestiva, ciroza hepatica si sindromul nefrotic.
Hipotiroidismul si insuficienta suprarenalei tind sa se manifeste printr-un volum
aproape normal al FEC si un volum arterial efectiv circulant scazut. Toate aceste
afectiuni au anumite semne si simptome caracteristice. Pacientii cu SIDAH sunt in
mod frecvent euvolemici.
Patru analize de laborator ofera frecvent informatii utile si limiteaza diagnosticul
diferential al hiponatremiei: 1) osmolalitatea plasmatica, 2) osmolalitatea urinara,
3) concentratia urinara de Na+ si 4) concentratia urinara de K+. Deoarece
tonicitatea FEC este determinata in primul rand de concentratia de Na+, cei mai
multi pacienti cu hiponatremie prezinta o osmolalitatea plasmatica scazuta. Daca
osmolalitatea plasmatica nu e scazuta, pseudohiponatremia trebuie eliminata.
Raspunsul adecvat al rinichiului la hipoosmolalitate consta in excretia unui volum
maxim de urina diluata, cu osmolalitate si densitate mai mica decat 100
mosmoli/kg si respectiv 1003. Acest lucru apare la pacientii cu polidipsie primara.
Daca aceasta nu este prezenta, exista posibilitatea unei afectari a excretiei apei
libere data de actiunea A asupra rinichiului. Secretia de A poate fi un raspuns
fiziologic la stimuli hemodinamici sau poate fi un raspuns inadecvat la prezenta
hiponatremiei si euvolemiei. Deoarece Na+ este cationul major al FEC si este in
mare parte restrictionat la acest timent, scaderea volumului FEC reprezinta o
diminuare a continutului total in Na+ al organismului. Deci, depletia de volum la
pacientii cu o functie renala normala duce la cresterea reabsorbtiei tubulare a
Na+ si la o concentratie a Na+ in urina sub 20 mmol/L. Descoperirea unei
concentratii urinare a Na+ peste 20 mmol/L in hiponatremia hipovolemica implica
prezenta unei nefropatii cu pierdere de sare, terapii diuretice,
hipoaldosteronismului, sau, ocazional, vomismentelor. Atat osmolalitatea urinara,
cat si concentratia urinara a Na+ pot fi urmarite repetat, cand se evalueaza
raspunsul la terapie.
SIADH este caracterizat prin hiponatremie hipoosmolara in conditiile unei
concentrari inadecvate a urinii (osmolalitatea urinara mai mare de 100
mosmoli/kg). Pacientii sunt in mod obisnuit normovolemici si au un echilibru
normal al Na+. Ei tind sa aiba o crestere medie de volum secundar retentiei de
apa si au o rata a excretiei urinare de Na+ egala aportului de Na+ (concentratia
urinara de Na+ este de obicei mai mare de 40 mmol/L). Prin definitie, ei au functii
renala, suprarenala si tiroidiana normale si constant au un echilibru al K+-ului si
acido-bazic normale. SIDAH este frecvent asociat cu hipou-ricemia data de
uricozuria indusa de expansiunea de volum, in contrast, pacientii hipovolemici
tind sa fie hiperuricemici, secundar cresterii reabsorbtiei proximale a uratilor.

TRATAMENT
Scopurile terapiei sunt in numar de doua: 1) cresterea concentratiei plasmatice de
Na+ prin restrictia ingestiei de apa si cresterea eliminarilor acesteia si 2)
corectarea afectiunilor subiacente anionii care-l acompaniaza sunt osmolii
eficienti majoritari ai FEC, hipernatremia este o stare de hiperosmolalitate. Ca
rezultat al unui numar fix de particule in FIC, mentinerea echilibrului osmotic in
hipernatremie determina scaderea volumului FIC. Hipernatremia poate fi
determinata de castigul primar de Na+ sau de deficitul de apa. Cele doua
componente ale unui raspuns adecvat la hipernatremie sunt reprezentate de
cresterea ingestiei de apa stimulata de sete si de excretia unui volum minim de
urina maxim concentrata, reflectand secretia de A ca raspuns la stimuli osmotici.
In practica, majoritatea cazurilor de hipernatremie rezulta din pierderile de apa.
Deoarece apa este distribuita intre FIC si FEC in raport de 2:1, o pierdere a unei
anumite cantitati de apa fara solvati va determina o dublare a contractiei
timentului FIC ativ cu timetul FEC. De exemplu, luam in considerare trei scenarii:
pierderea unui litru de apa, a unui litru de solutie izotona NaCl si a unui litru de
solutie hipotona de NaCl. Daca 1 litru de apa este pierdut, volumul FIC va scadea
cu 667 ml, pe cand volumul FEC va scadea cu doar 333 ml. Datorita faptului ca
Na+ este in mare masura limitat la FEC, acest timent va scadea cu IL daca fluidul
pierdut este izoosmotic. Un litru de solutie hipotona de NaCl este echivalent cu
500 ml de apa (o treime in FEC, doua treimi in FIC) plus 500 ml de solutie izotonica
salina (toata in FEC). Deci, pierderea a IL de solutie salina hipotona scade
volumele FEC si FIC cu 667 ml, respectiv 333 ml.

Gradul de hiperosmolalitate este in mod obisnuit mediu, cu exceptia cazului in
care mecanismul setei este anormal sau accesul la apa este limitat. Cel din urma
apare la sugar, la handicapatii psihic, la pacientii cu afectarea statusului mental, in
starile postoperatorii si la pacientii intubati in unitatile de terapie intensiva.
Arareori, afectarea setei poate fi datorata hipodipsiei primare. Aceasta apare de
obicei ca rezultat al afectarii osmoreceptorilor hipotalamici care controleaza setea
si tinde sa se asocieze cu reglarea osmotica anormala a secretiei de A. Hipodipsia
primara poate fi data de o varietate de modificari patologice incluzand boala
granulomatoasa, ocluzia vasculara si tumorile. O subgrupa
ahiponatremieihipodipsice se refera la hipernatremia esentiala, care nu raspunde
la fortarea ingestiei de apa. Aceasta pare a fi data de un defect specific al
osmoreceptorilor, care determina reglarea nonosmotica a eliberarii de A. Astfel,
efectele hemodinamice ale incarcarii cu apa duc la supresia A si la excretia de
urina diluata.
Sursa pierderii de apa libera este atat renala, cat si extrarenala. Pierderile
extrarenale de apa pot fi date de evaporarea de la nivelul pielii si a tractului
respirator (pierderi insensibile) sau pierderi la nivelul tractului gastrointestinal.
Pierderile insensibile sunt crescute in cadrul febrei, exercitiului fizic, expunerii la
temperaturi inalte, arsuri severe si la pacientii ventilati mecanic. in plus,
concetratia de Na+ a transpiratiei scade cu perspiratia profunda, crescand astfel
pierderea de apa libera de solvati. Diareea este cea mai comuna cauza
gastrointestinala de hipernatremie. in mod specific, diareea osmotica (indusa de
lactuloza, sorbitol sau de malabsorbtia carbohidratilor) si gastroenteritele virale
determina pierderi de apa care depasesc pierderile de Na+ si K+. in contrast,
diareea secretorie (ex: holera, carcinoidul, VIP-omul) are o osmolalitate fecala (de
doua ori suma concentratiilor de Na+ si K+) similara cu cea a plasmei si se
insoteste de scaderea volumului FEC si de o concentratie plasmatica normala a
Na+ sau de hiponatremie.
Pierderea renala de apa este cea mai frecventa cauza de hipernatremie si este
data de medicamente, diureza osmotica sau de diabetul insipid (modulul 330).
Diureticele de ansa interfera cu mecanismul de contracurent si produc o diureza
izoosmotica. Aceasta determina o scadere a tonicitatii interstitiale medulare si o
afectare a capacitatii de concentrare a rinichiului. Prezenta solvatilor organici
neresorbiti in lumenul tubular al nefronului afecteaza reabsorbtia osmotica a
apei. Aceasta conduce la pierderi de apa in exces fata de Na+ si K+, cunoscute sub
denumirea de diureza osmotica. Cea mai frecventa cauza de diureza osmotica
este hiperglicemia si glicozuria din diabetul zaharat prost controlat. Administrarea
intravenoasa de manitol si cresterea productiei endogene de uree (dieta bogata in
proteine) poate de asemenea determina diureza osmotica. Hipernatremia
secundara pierderilor urinare nonosmotice de apa este data in mod obisnuit de:
1) diabet insipid central sau neurogen caracterizat prin afectarea secretiei de A,
sau 2) diabet insipid nefrogen rezultat ca urmare a rezistentei organului tinta
(rinichiul) la actiunea A-ului. Cea mai comuna cauza de diabet insipid central (DIC)
este reprezentata de distrugerea neurohipofizei. Aceasta poate sa apara ca
rezultat al unui traumatism, a neurochirurgiei, a unei boli granulomatoase, al unui
neoplasm, al unui accident vascular sau a unei infectii. In multe cazuri, DCI este
idiopatic si poate fi ocazional ereditar. Forma familiala a acestei boli este
mostenita autozomal dominant si a fost atribuita mutatiilor genei propresofizinei
(precursoarea A-ului). Diabetul insipid nefrogen (DIN) poate fi de asemenea
mostenit sau dobandit. DIN congenital este o afectiune X-linkata recesiva
determinata de mutatiile genei receptorului V2. Pot exista de asemenea mutatii
autozomale ale genei acvaporinei 2. Gena acvaporinei 2 codifica proteinele
canalelor de apa a caror insertie membranara este stimulata de A. Cauzele de DIN
sporadic sunt numeroase si includ medicamente (in special litiul), hipercalcemia,
hipopotasemia si situatiile in care este afectata hipertonicitatea medulara (ex:
necroza papilara sau diureza osmotica). Femeile gravide, in al doilea sau al treilea
trimestru de sarcina, pot dezvolta DIN ca rezultat al elaborarii excesive de
vasopresinaza de catre placenta.
In final, destul de rar, un castig primar de Na+ poate determina hipernatremie. De
exemplu, administrarea inadecvata de solutie hipertona de NaCl sau NaHCO3 sau
inlocuirea zaharului cu sare in formula infant poate produce aceasta complicatie.

MANIFESTARI CLINICE Ca o consecinta a hipertoni-citatii, apa iese din celule,
conducand la scaderea volumului FIC. O scadere a volumului celulelor cerebrale
este asociata cu cresterea riscului de hemoragie subarahnoidiana sau intra-
cerebrala. Prin urmare, simptomele majore ale hipernatremiei sunt neurologice si
includ alterarea statusului mental, slabiciune, iriilitate neuromusculara, deficite
focale neurologice si ocazional coma sau convulsii. Pacientii pot de asemenea sa
se ga de poliurie sau sete. Din motive necunocute, pacientii polidipsici cu DIC
prefera apa foarte rece. Aceste semne si simptome ale depletiei de volum sunt
deseori prezente la pacientii cu transpiratii excesive, diaree sau diureza osmotica.
Rata mortalitatii asociata cu concentratia plasmatica a Na+ mai mare de 180
mmol/L este foarte mare. La fel ca si in cazul hiponatremiei, severitatea
manifestarilor clinice este legata de rapiditatea si marimea cresterii concentratiei
plasmatice de Na+. Hipernatremia cronica este in general mai putin simptomatica,
ca rezultat al mecanismelor adaptative de conservare a volumului celular. Celulele
cerebrale isi cresc initial concentratia sarurilor de Na+ si K+ si ulterior aceasta este
urmata de acumularea de osmoliti organici cum ar fi inositolul. Aceasta ajuta la
aducerea volumului FIC cerebral spre normal.
DIAGNOSTIC O anamneza completa si un examen fizic amanuntit ofera deseori
cheia cauzei subiacente a hipernatremiei. Simptomele si semnele relevante includ
absenta sau prezenta setei, diaforeza, diareea, poliuria si manifestarile scaderii
volumului FIC. Anamneza trebuie sa includa o lista a medicamentelor recente si
curente, iar o examinare fizica este incompleta fara evaluarea neurologica si a
statusului mental.
Masurarea volumului si osmolalitatii urinare sunt esentiale pentru evaluarea
hiperosmolalitatii. Raspunsul renal adecvat la hipernatremie este excretia unui
volum minim (500 ml/zi) de urina maxim concentrata (osmolalitatea urinara mai
mare de 800 mosmoli/kg). Aceste constatari sugereaza pierderi renale sau
extrarenale de apa sau administrarea de solutii saline hipertone. Prezenta unui
exces primar de Na+ poate fi confirmata prin expansiunea volumului FEC si
natriureza (concentratia urinara de Na+ mai mare de 100 mmoli/L). Multe cauze
de hipernatremie sunt asociate cu poliurie si cu o osmolalitate urinara
submaximala. Produsul dintre volumul si osmolalitatea urinara, adica rata
excretiei solvatilor, este util in determinarea cauzelor poliuriei ( mai sus). Pentru a
mentine un echilibru, excretia totala de solvati trebuie sa fie egala cu productia de
solvati. Cum s-a vazut mai inainte, indivizii care au o dieta normala genereaza
aproximativ 600 mosmoli/zi. Deci, excretia zilnica de solvati mai mare de 750
mosmoli defineste o diureza osmotica. Aceasta poate fi confirmata prin
masuratori ale glucozei si ureei urinare. In general, atat DIC cat si DIN au poliurie
cu urina hipotona (osmolalitatea urinara este mai mica de 250 mosmoli/kg).
Gradul de hipernatremie este in mod normal mediu, daca nu se asociaza afectari
ale setei. Anamneza si examenul obiectiv, precum si datele pertinente de
laborator, pot deseori sa excluda cauze de DIN dobandit. DIC si DIN se deosebesc,
in general, prin administrarea de desmopresina analoga A (10|ig intranazal) dupa
o restrictie atenta de apa. Osmolalitatea urinara trebuie sa creasca cu cel putin 50
de procente in DIC si nu se va modifica in DIN. Din pacate, diagnosticul este
deseori dificil datorita defectelor partiale de secretie si actiune ale A-ului.