EXAMINAREA NEUROPSIHOLOGIC

I INTERVENII TERAPEUTICE
LA COPIII CU INFIRMITATE
MOTORIE CEREBRAL

Vasile Preda
Universitatea Babe-Bolyai

Infirmitatea motorie cerebral (IMC) este definit ca o
tulburare persistent a micrilor i a poziiei corporale, ca
urmare a unui proces patologic neprogresiv, care afecteaz
creierul imatur. Unii autori vorbesc de IMC cnd afeciunea
survine nainte de un an, iar n opinia altora cnd afeciunea
survine nainte de trei ani.
IMC este legat cel mai frecvent de o leziune a creierului
survenit n perioada antenatal sau perinatal (n timpul
sarcinii, a naterii sau n primele luni de via). Leziunile
vizeaz creierul care este nc n proces de maturizare
anatomo-funcional i antreneaz o tulburare motorie
neevolutiv (paralizie, tulburri de coordonare a micrilor).
Acestea se pot asocia cu dificulti specifice ale funciilor
cognitive superioare, ducnd la dificulti de nvare.
Cauzele cele mai frecvente ale IMC sunt: prematuritatea
(naterile la mai puin de 8 luni), traumatismele cerebrale ale
copilului n timpul naterii. Leziunea cerebral este datorat
unei hemoragii cerebrale sau unei tulburri circulatorii care
duce la o ischemie a unor zone cerebrale motorii.
Infirmitatea motorie cerebral include afeciuni i
forme precum: maladia sau sindromul Little, diplegia
spastic a prematurului, cvadriplegia spastic, icterul
nuclear al noului nscut, leziunile cerebrale timpurii,
leucomalaciile periventriculare, sechele de prematuritate,
paralizie cerebral (cerebral palsy). Maladia Little este
o form particular a IMC n care tulburrile motorii
predominante sunt la nivelul membrelor inferioare, fiind
cauzat cel mai adesea de o prematuritate numindu-se
i diplegia spastic a prematurului).

IMC se poate prezenta sub diferite forme, paralizia
sau pareza putnd afecta unul sau mai multe
membre. Astfel, se ntlnesc urmtoarele forme:
monoplegie (afectarea unui singur membru);
hemiplegie (afectarea membrului superior i a
celui inferior, de aceeai parte a corpului);
diplegie (afectarea membrelor inferioare ,
adesea cu o mai mic afectare a membrelor
inferioare);
triplegie (afectarea a trei membre); cvadruplegie
(afectarea celor patru membre).
Caracteristerici ale afectri ale membrelor :
Spasticitatea (redoarea i contracia muscular
exagerat, ceea ce poate duce la deformri ale
membrelor i ale trunchiului). Spasticitatea este datorat
leziunilor sistemului nervos piramidal sau ale sistemului
motricitii voluntare.
Atetoza, care rezid ntr-o srie de micri involuntare,
necontrolabile i necoordonate. Orice micare a unui
membru antreneaz alte micri parazite , ceea ce face
ca un anumit gest s nu fie posibil de realizat sau s se
realizeze cu diferite grade de dificultate. Copiii cu
atetoz pot prezenta i diverse tulburri ale limbajului.
Vorbirea este sacadat i cuvintele sunt deformate.
Menionm faptul c cel mai adesea inteligena lor este
normal.
Ataxia se caracterizeaz prin asocierea unei
necoordonri motorii cu tulburri grave ale echilibrului,
pe fondul unei hipotonii, antrennd o diminuare sau chiar
absena capacitii de control a amplitudinii micrilor.

Disfuncii motorii, instrumentale i cognitve la copiii cu IMC
Tulburri neurovizuale : perturbri ale cmpului visual,
strabism, tulburri ale fixrii privirii, tulburri de urmrire cu
privirea a obiectelor n micare, tulburri n sfera explorrii
vizuale, agnozie.
Apraxii i dispraxii: tulburri ale conduitelor gestuale, care se
traduc prin dificulti n planificarea i realizarea etapelor unor
gesturi complexe.
Tulburri ale limbajului: tulburri structurale ale funciilor
limbajului (afazie, disfazie, anartrie, dizartrie)
Tulburri ale ateniei (ale stabilitii i concentrrii ateniei)
Tulburri ale memoriei (mai ales ale memoriei de lucru)
Tulburri ale capacitii de structurare spaial i temporal.
n numeroase cazuri, leziunile cerebrale nu sunt de natur
s afecteze procesele cognitive, astfel nct nu perturb, pe plan
intelectual, colarizarea copiilor cu IMC.
Evaluarea neuropsihologic a copiilor cu IMC
Evaluarea neuropsihologic a copiilor cu IMC are o
valoare diagnostic i prognostic, iar demersurile
psihopedagogice vizeaz elaborarea unor proiecte educative,
corective, compensatorii i de reabilitare funcional
personalizate, realizate prin munca n echip
interdisciplinar, avnd n esen o valoare prospectiv.
Evaluarea prognostic se bazeaz pe diagnosticul
medical i pe diagnosticul psihologic, care n ultimele decenii
include tot mai frecvent i un diagnostic neuropsihologic,
viznd predicia att a disfunciilor, ct i a evoluiei
psihomotorii, cognitive i comportamentale a fiecrui caz.
Aceast abordare sintetizeaz diferite observaii
sistematice i rezultate ale examinrilor psihologice/
neuropsihologice, pe baza unei evaluri dinamice-formative
cu suport tiinific, ce urmrete relaiile cauz-efect i
intervenii terapeutice-efect.

Demersul pedagogic nu este nicidecum o repunere n
cauz a priori a pertinenei evalurii neuropsihologice
(Vanberten, M., Le Cavorzin, P., Gout, P. (2005, p.
162). Dar evaluarea neuropsihologic este un punct de
plecare, o cunoatere iniial indispensabil pentru
realizarea i aplicarea programelor terapeutice i
educative personalizate, care se bazeaz n mare
msur pe valorificarea caracteristicilor plasticitii
cerebrale .

Conceptul plasticitate cerebral


Numeroase cercetri au evideniat caracterul de
plasticitate, caracterul dinamic sau maleabil al reelelor
neuronale cerebrale n cadrul proceselor adaptative,
acestea manifestndu-se n dezvoltarea i funcionarea
normal a sistemului nervos, precum i n cazul unor
condiii accidentale sau patologice (leziuni cerebrale,
amputaii, privare senzorial). Termenul plasticitate face
referin la unele caracteristici dinamice ale sistemului
nervos, care provoac o schimbare la nivel structural i
funcional.
Plasticitatea vizeaz diferite niveluri ale sistemului nervos:
neuroanatomic, neurofiziologic i funcional. Astfel,
plasticitatea este ntlnit la nivel neurochimic (de
exemplu, schimbri n sfera neurotransmitorilor), la nivel
celular (de exemplu, asamblare neuronal i conexiuni) i
la nivel comportamental (de exemplu, modificri ale
strategiilor neuropsihologice prin nvare).

Will (1982) a dat urmtoarea definiie plasticitii
cerebrale: capacitatea de a realiza noi funcii,
transformnd ntr-o manier durabil i sub
constrngerile mediului fie elemente constitutive ale
creierul, fie reelele de conexiuni care le unete ();
funcionarea cerebral a unui individ supus la un exces
sau la o caren de stimulri modific structura i, prin
aceasta, funcionarea ulterioar a creierului su. Prin
aceast definiie se subliniaz complementaritatea
sistemului anatomic i funcional n procesul de
plasticitate cerebral. Sistemul anatomic reprezint
procesul de modelare neuroanatomic a reelelor
neuronale, n timp ce sistemul funcional desemneaz
sistemele sau sub-sistemele implicate n ndeplinirea
unei funcii neuropsihologice.
Procese psihice i abiliti investigate cu
bateria neuropsihologic NEPSY
Evaluarea capacitilor atenionale la copii
Atenia este implicat ntr-un ansamblu de sarcini
relevnd cogniia i ntreine raporturi privilegiate cu
alte funcii cognitive, precum memoria, limbajul,
gndirea, praxiile, gnoziile i funciile executive.
Atenia este un sistem complex i ierarhic, cuprinznd
funcii implicate ntr-o vast reea neuro-anatomic.
Posner (1990) distinge, n mod global, patru
componente atenionale: alerta, atenia selectiv,
atenia susinut (vigilena) i atenia distributiv.
a) Evaluarea ateniei selective vizuale, se
poate realiza cu ajutorul a trei sub-teste de baraj
din NEPSY: probele Iepuri, Pisici i Fee.
b) Modalitatea auditiv a ateniei selective se
poate evalua cu ajutorul probei de atenie
auditiv din NEPSY (prima parte). Normele
disponibile sunt pentru copiii de la 5 la 12 ani.
Aceast prob este util mai ales pentru copiii
cu o vrst mai mic, la care este mai uor s
se utilizeze un material auditiv semnificativ
(adic verbal) n evaluarea ateniei selective.
ncepnd cu vrsta de aproximativ 8 ani, testul
nu mai aduce informaii difereniatoare utile,
deoarece apare un platou al normelor.
Examenul competenelor vizuo-spaiale
Deficitele vizuo-spaiale au etiologii multiple:
a) leziuni cerebrale focalizate, fr atingerea aparent a
competenelor limbajului;
b) disocierile ntre competenele din sfera limbajului i
cele vizuo-spaiale pot s se manifeste n cadrul unor
tulburri de dezvoltare neuropsihologic, precum
sindromul Turner, sindromul Williams etc. n aceste
cazuri, unele competene verbale sunt pstrate, n timp
ce se observ prezena unor tulburri vizuo-spaiale
specifice (Sobin i colaboratorii, 2005).
c) Dificulti vizuo-spaiale sunt prezente i n tulburrile
de nvare legate de coninuturi non-verbale (non
verbal learning disabilities), n absena unui deficit
cognitiv general sau a unui deficit neurologic, tulburri
ntlnite la circa 3,5 - 5 % dintre copiii de vrst colar
(Cornoldi i colaboratorii, 2003).
n demersul evalurii competenelor vizuo-
spaiale, neuropsihologul, psihologul sau
psihopedgogul se poate ghida dup trei criterii:
a) dificulti de nvare legate de coninuturi non-
verbale;
b) diferene ntre scorurile la scalele verbale sau
QI verbal i QI neverbal/perceptivo-spaial;
c) scoruri cu semnficaie patologic la testele
neuropsihologice care implic diferite
subcomponente vizuo-spaiale.
Cercettorii (Barisnikov, Pizzo i Van der Linden,
2005, 2006) au propus elaborarea unui protocol al
probelor neuropsihologice pentru evaluarea
competenelor vizuo-spaiale, compus din dou niveluri
ale evalurii:
a) un screening al competenelor vizuo-constructive,
care premite identificarea rapid a prezenei sau
absenei unor tulburri vizuo-constructive;
b) o evaluare aprofundat a acestor aptitudini, care
permite investigarea ntr-o manier detaliat a
proceselor subiacente competenelor vizuo-constructive
i, de asemenea, permite examinarea rolului particular al
diferitelor competene spaiale i nespecifice n
realizarea performanelor la sarcinile vizuo-spaiale.
Evaluarea funcionalitii subcomponentelor vizuo-spaiale se
realizeaz prin probe specifice sau prin itemi ai unor baterii mai
complexe, precum NEPSY. Astfel, se evalueaz:
utilizarea spaiului disponibil n timpul realizrii unor desene;
competene n activitatea de desen;
coordonarea vizuo-motorie (manipularea uni- sau bimanual a
unor instrumente);
nelegerea semnificaiei unor adverbe care se refer la relaii
vizuo-spaiale
stpnirea componentelor spaiale n realizarea calculeleor
aritmetice;
coordonarea gesturilor complexe ;
orientarea n spaiu;
nvarea bazat pe informaii vizuo-spaiale;
competene legate de reprezentri ale mediului familiar;
abiliti de utilizare a obiectelor familiare.
Procesele i abilitile vizuo-spaiale
evaluate prin itemi ai bateriei NEPSY
sunt direct legate de competenele vizuo-spaiale
implicate n activitile cotidiene i n diferite
sarcini ale nvrii colare. Itemii respectivi
permit calcularea unui scor de severitate al
deficitelor cu repercusiuni negative asupra
nvrii care implic anumite coninuturi vizuo-
spaiale (visuospatial learning disabilities).

Screening-ul competenelor vizuo-constructive este
necesar mai ales pentru c insuficienta dezvoltare a
acestor competene este frecvent asociat cu
dificultile de nvare coalr (scriere, calcul aritmetic).
Pentru realizarea acestui screening se pot utiliza, de
exemplu, probe de desen, n condiii diferite: copiere,
reproducere pe baza reprezentrilor fixate n memorie
sau prin evaluarea desenelor spontane. n cazul
copierii, sunt solicitate competenele de analiz vizuo-
perceptiv (recunoaterea formelor, a numrului de
elemente constitutive, a culorilor etc.), precum i
competenele vizuo-spaiale (organizarea spaial
general, distanele, relaiile dintre elemente, orientrile
spaiale ntre elemente etc.). n condiiile reproducerii din
memorie, sau ale desenului spontan, sunt solicitate mai
ales reprezentrile structurale ale formelor i obiectelor.
Din bateria neuropsihologi NEPSY se pot utiliza
urmtoarele sub-teste: subtestul de copiere a formelor
geometrice, destinat copiilor de la 5 la 12 ani, iar pentru
evaluarea capacitii construire a patternurlor, respectiv
a capacitii de reproducere a construcilor n trei
dimensiuni, se utilizeaz sub-testul Cuburi (cuburi
unicolore) destinat copiilor cu vrsta de la 3 la 12 ani.
Sarcinile de construcie cu cuburi sunt cel mai des
utilizate dup testele de copiere a formelor geometrice,
pentru evaluarea problemelor vizuo-constructive.
Examenul aprofundat al aptitudinilor vizuo-spaiale
presupune examinarea a trei domenii de competene
(Barisnikov i Pizzo (2007, p. 148):
procesele subiacente specifice activitilor constructive,
cu ajutorul testelor vizuo-constructive specifice;
competenele vizuo-spaiale elementare: atenia vizual,
memoria de lucru vizuo-spaial, percepia spaial,
orientarea spaial, rotaia mintal, planificarea vizuo-
spaial;
competenele nespecifice spaiale, a cror integritate
este necesar pentru reuita la probele vizuo-
constructive (percepia vizual, praxiile gestuale, grafo-
motricitatea).
La copil, este dificil s se izoleze un deficit vizuo-
contructiv specific, responsabil de slabele performane
observate, deoarece sarcinile constructive utilizate sunt
cel mai adesea complexe i cu o determinare multipl
(Barisnikov, 2007). Astfel, un deficit precoce al uneia sau
mai multor competene spaiale elementare sau spaiale
nespecifice se pot repercuta asupra dezvoltrii unei serii
de capaciti spaiale de nvare, pe planul dezvoltrii
fizice sau psihomotorii (locomoie, manipulare de
obiecte, sport etc.) i pe plan psihosocial (autonomie
practic, interaciuni sociale).
a) Evaluarea competenelor vizuo-spaiale elementare
Identificarea deficitelor specifice n una sau mai multe
competene vizuo-spaiale elementare poate furniza
elemente explicative n privina originii dificultilor
observate n sarcinile vizuo-constructive. n aceast
perspectiv, este important s se apeleze la probe care
investigheaz percepia, memoria, atenia, orientarea
spaial, vizualizarea i planificarea spaial.
Astfel, din bateria neuropsihogic NEPSY (Korkman,
Kirk i Kemp, 2003), pentru investigarea capacitii de
orientare spaial se utilizeaz subtestele creion-hrtie
Sgei i Orientare, destinate copiilor de la 5 la 12
ani.
Competenele n sfera orientrii spaiale se raporteaz
la analiza i nelegerea relaiilor ntre obiecte percepute
vizual, precum i la capacitatea de a rmne orientat
spaial dup schimbarea poziiei obiectului sau a
propriului corp. Aceste competene joac un rol
important n sarcinile vizuo-spaiale i pot fi investigate
cu probele Sgei i Orientare din NEPSY.
Proba Sgei evalueaz capacitatea de a aprecia
orientarea spaial pe baza cutrii, printre distractori, a
dou sgei orientate spre aceeai int.
Proba Orientare permite evaluarea cunotinelor
referitoare la relaiile vizuo-spaiale i la direcia spaial.
Copilul trebuie s realizeze un itinerar pe o hart simpl
sau complex.
Evaluarea capacitilor spaiale nespecifice
Praxiile gestuale pot fi evaluate cu sub-testul
Imitarea poziiilor minii din NEPSY. Copilul
investigat trebuie s imite poziiile minilor i
degetelor n raport cu un model realizat de
examinator. Pentru o evaluare mai precis a praxiilor
gestuale se recomand Testul imitaiei gesturilor
(Bergs, Lzine, 1963; Vaivre-Douret, 1997). Acest
test rezid n imitaia gesturilor fr semnificaie,
implicnd braele, minile i/sau degetele. Cotarea
vizeaz o clasificare a producilor din urmtoarele
domenii: imitaie imediat n oglind; prin tatonri;
rspunsuri incomplete; rspunsuri aberante; erori
globale. Normele elaborate pn n 1997 vizau copiii
ntre 4 i 8 ani (Vaivre-Douret, 1997).
Capacitatea de planificare n sfera spaial. Se tie c
un deficit de planificare poate genera dificulti pentru
organizarea i executarea copiei unui desen sau a
reproducerii unei construcii. Pentru a verifica dac
deficitul planificrii nu este specific probelor vizuo-
spaiale, cum ar fi, de exemplu, Behavioural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome for Children
(BADS-C), elaborat de Emslie i colaboratorii, 2003,
citai de Marie-Pascale Nol), se recomand aplicarea
sub-testului Turn din NEPSY. Acest sub-test vizeaz
copiii cu vrsta ntre 3 i 12 ani, fiind echivalent probei
Turnul din Londra, elaborat de Shallice (1982), pentru
investigarea unor aspecte ale funciilor executive.
Interpretarea performanelor observate pe baza
evalurii competenelor vizuo-constructive se situeaz la
mai multe niveluri. Mai nti, clinicienii pot s disting un
retard simplu n dezvoltare, de un deficit vizuo-spaial
specific. Retardul se traduce prin performane inferioare
n raport cu vrsta cronologic a copilului evaluat, dar
rezultatele rmn comparabile cu produciile copiilor mai
mici. n schimb, deficitul vizuo-spaial reflect
performane atipice sau calitativ diferite ale copiilor
evaluai, n raport cu un grup de control. Acest aspect
este pus n eviden prin analizele paternurilor erorilor,
ceea ce ne permite s emitem ipoteze referitoare la
natura dificultilor i s ne orientm asupra
investigaiilor neuropsihologice complementare
necesare.
Rezultatele evalurii competenelor spaiale i non
spaiale, precum i disocierea competenelor deficitare
de competenele pstrate intacte ne permit s propunem
programe personalizate de reeducare a tulburrilor
vizuo-spaiale.
Strategii i metode pentru evaluarea
memoriei de scurt durat la copii
Evaluarea se realizeaz n dou etape:
determinarea n mod global a existenei sau
non-existenei unui deficit la nivelul stocrii
informailor verbale, la nivelul stocrii
informailor vizuo-spaiale sau la nivelul
capacitilor de manipulare a informailor
(memoria de lucru);
analiza mai fin a funcionrii mnezice n cadrul
componentelor menionate
Aspecte terapeutice

Structura i funcionalitatea motorie i cognitiv a copiilor
cu IMC este foarte specific i eterogen, necesitnd
terapii adecvate fiecrui caz, pe baza unei evaluri
neuropsihologice i psihopedagogice. Terapiile vizeaz,
ndeosebi, reabilitarea i dezvoltarea competenelor
motorii, pshomotorii, vizuo-spaiale i instrumentale,
precum i a celor mnezice, care adesea, la aceti copii
sunt mai perturbate dect cele verbale.
n funcie de formele de manifestare a IMC, de tipul i
gravitatea tulburrilor motorii, cognitive i din sfera
afectiv, se poate apela, prin munca n echip
interdisciplinar i prin cooptarea prinilor, la diferite
terapii, precum: kinetoterapie, educaie psihomotorie,
ludoterapie, terapie ocupaional, logopedie, stimulare
cognitiv, psihoterapie i socioterapie