Boala Parkinson

Prof. Dr. Cristian Dinu Popescu, seful Clinicii de Neurologie din cadrul Spi
talului de Recuperare Iasi: Boala Parkinson este
considerata a fi o boala degenerativa in sensul disparitiei unor neuroni din asa
numita si substanta neagra a trunchiului cerebral".
Acesti neuroni produc dopamina - un neuromediator responsabil de functionarea n
ormala a unor circuite nervoase. Insuficienta
dopaminei din aceste circuite are ca traducere clinica simptomele Bolii Parkinso
n, denumita dupa numele celui care a descris-o
pentru prima oara. In majoritatea cazurilor, aceste simptome apar atunci cand ap
roximativ 80% din neuronii care produc
dopamina au disparut. Ceea ce inseamna ca o buna perioada de timp, boala nu este
sesizata nici de pacient, nici de clinician.
Astazi se apreciaza ca evolutia bolii incepe cu cel putin sase ani inainte de c
onstatarea semnelor clinice. Cand s-a ajuns la
proportia mentionata mai sus, simptomatologia este evidenta si progreseaza relat
iv rapid. Din acest motiv strategiile de
tratament s-au dirijat in primul rand spre administrarea de levodopa care se tra
nsforma in dopamina.
Tratamentul cu levodopa
Cand vorbim de tratamentul cu dopamina, vorbim de consacrata levodopa. Aceast
a se administreaza ca medicatie sub forma
de tablete sau de capsule. Exista si tablete solubile, cu apa minerala sau suc d
e citrice realizandu-se concentratii de 1 mg pe
ml. Varianta solubila favorizeaza realizarea unor concentratii mai mari in sange
le circulant. Levodopa trebuie sa treaca prin
mucoasa gastrica si sa fie cat mai putin degradata. Aceasta trecere este proteja
ta intr-o anumita masura de o medicatie
asociata cu levodopa. Deoarece exista aceasta perturbare a trecerii de tubul dig
estiv, in sensul diminuarii cantitatii de
medicament care ajunge in sange, se asociaza niste inhibitori ai degradarii levo
dopa. Apoi, levodopa ajunge in sange si
trebuie sa treaca bariera hemato-encefalica spre circuitele care realizeaza medi
erea. Odata cu trecerea, ea poate fi inactivata
intr-o proportie mai mica sau mai mare de alte enzime existente in tesutul cere
bral. Deci, medicatia nu este simplu de
administrat. Avand mai multe bariere, i se diminueaza eficacitatea, astfel incat
se ajunge la un moment dat sa se administreze
doze foarte mari, greu de suportat de bolnav.
In tratamentul bolii Parkinson exista o asa numita luna de miere"
Legat de levodopa se spune ca in tratamentul bolii Parkinson exista o asa num
ita luna de miere". Este vorba de o perioada
de 2-5 ani in care bolnavul primeste medicatia si aceasta are eficacitatea scont
ata. Creerul este capabil sa stocheze inca
dopamina si sa o elibereze in functie de necesitate. Din pacate, dupa luna de mie
re" apar asa numitele fluctuatii intre
starile de bine, de normal si starile de inghetare" - freezing. Bolnavul este rea
lmente intepenit si nu poate avea miscari
normale. Miscarile sunt foarte greoaie, mult incetinite si prelungite in timp. A
ceasta faza este deja cea a complicatiilor
care necesita pe de o parte cantitati mai mari de levodopa, iar pe de alta parte
asocieri cu alte substante cum ar fi COMT,
IMAOB sau agonisti dopaminergici. Iar cantitatile mai mari de levodopa pot dete
rmina asa numita faza diskinetica" in
care bolnavul este capabil sa faca miscarile cu o anumita lejeritate. Dar aceste
a sunt parazitate de alte miscari involuntare.
Astfel incat bolnavul pare a fi animat de o anumita stare de dans" cu miscari inv
oluntare ale membrelor inferioare si
superioare, dar care ii confera o anumita mobilitate. Asa cum spuneam, terapia
levodopa poate trece in faza complicatiilor.
Pe de o parte dozele sunt crescute, intervalul dintre ele este micsorat, iar efi
cacitatea nu mai este cea de la inceput.
Agonistii dopaminergici mimeaza actiunea dopaminei
Plecand de la o serie de constatari clinice s-a pus intrebarea ce altceva mai
poate fi facut. Experienta clinica, plus
cercetarile au dus la aparitia altor clase de medicamente utile in tratamentul B
olii Parkinson. Printre cele mai cunoscute
se numara agonistii dopaminergici. Agonistii mimeaza actiunea dopaminei. Nu este
dopamina, este un alt produs care
se comporta ca si cand ar exista cantitati de dopamina relativ suficiente. Astfe
l incat bolnavul se poate misca si deplasa
cu relativa usurinta. Exista agonisti dopaminergici de ultima generatie care se
pot administra printr-un plasture ce se
aplica pe tegumentele regiunii toracice, abdominale sau ale bratelor. Aceasta ac
tiune de mimare a efectului dopaminei
are rol benefic. Si tot experienta clinica a dovedit ca este mai bine sa incepem
tratamentul Bolii Parkinson in fazele
incipiente cu acesti agonisti dopaminergici. Ulterior se poate realiza asocierea
cu levodopa. Aceasta asociere asigura
prelungirea lunii de miere" si castigarea altor 4-5 ani de mobilitate apropiata d
e normal.
Primele scheme de tratament: cu ce se incepe?
In prezent se considera ca bolnavul la care Boala Parkinson a debutat pana l
a varsta de 60 de ani ar trebui sa inceapa
mai intai tratament cu agonisti dopaminergici. Iar apoi, dupa un numar de ani, c
and actiunea acestora nu mai are
acelasi efect sa se faca asocierea cu levodopa. De regula, boala debuteaza in ju
rul varstei de 50 de ani. La bolnavii
la care boala debuteaza mai tarziu, dupa 65 de ani, se incepe initial tratament
cu levodopa si se pot adauga agonisti
dopaminergici ulterior, atunci cand luna de miere" este pe sfarsite si apar semne
le de tip alternanta-rigiditate, cu
miscari involuntare. Adica, atunci cand tratamentul cu levodopa nu mai are efect
ul scontat. Daca avem de a face cu o
persoana activ angajata se poate incepe terapia cu levodopa dupa ce se demonstre
aza eficacitatea produslui la proba
terapeutica.
Alte clase de inhibitori ai unor enzime de degradare a levodopa
La ora actuala exista si alte clase de inhibitori ai unor enzime de degradare
a levodopa. Si aici vorbim de sistemul de
inhibitori COMT care fac ca levodopa sa nu fie degradata asa de rapid si sa nu s
e transforme intr-un produs inactiv
metabolic. Si mai sunt inhibitori de IMAO B care au acelasI rol de prelungire a
efectului levodopa, de persistenta a
preparatului ca atare in circuitele nervoase. Si acestia pot fi administrati atu
nci cand se apropie terminarea lunii de
miere" sau cand preparatul de levodopa nu-si mai face efectul.
Metode moderne si eficace
Se spune ca pacientul are nevoie de o stimulare dopaminergica de tip continu
u. Exista doua variante care tind sa se
apropie de o eliberare continua a levodopa, similara celei naturale. La acestea
se mai adauga o varianta de stimulare
electrica. Una dintre ele este cea care presupune utilizarea unui plasture cu Ro
tigotin. Rotigotinul este un agonist
dopaminergic nou. Acest plasture asigura eliberarea continua de agonist dopamine
rgic, timp de 24 de ore. Apoi
trebuie inlocuit cu un alt plasture, in alt loc, astfel incat aceeasi suprafata
tegumentara sa nu fie reutilizata mai
devreme de 14 zile. Sunt scheme consacrate care recomanda unde si cum sa fie uti
lizata administrarea acestui tip
de agonist dopaminergic - plasture cu Rotigotin. As spune ca utilizarea acestor
agonisti dopaminergici de tip
plasture poate fi indicata si pentru fazele precoce - la bolnavul sub 60 de ani
la care apar primele semne evidente
de Boala Parkinson. Acest preparat se comercializeaza in Romania. La intalnirile
noastre cu specialistii neurologi
care se ocupa de Boala Parkinson le vor fi prezentate informatiile legate de ace
st gen de medicatie pentru a cunoaste
criteriile dupa care le vor putea prescrie bolnavilor.
Tehnica Duo-Dopa - utilizata la parkinsonienii aflati intr-o faza avansata d
e boala
Cea de-a doua metoda presupune o pompa speciala introdusa prin tegumente si pere
tele stomacului, iar sonda
ajunge in duoden. Aceasta este conectata la pompa exterioara care este setata in
asa fel incat sa administreze
un numar de miligrame de levodopa in fiecare ora. Si atunci ne apropiem de o eli
berare de tip continuu, pentru
ca in fiecare ora o cantitate de levodopa programata de medic in conformitate cu
nevoile pacientului, ajunge in
duoden. Este o varianta de stimulare continua, dar ea e utilizata la parkinsonie
nii aflati intr-o faza avansata de
boala la care asocierea levodopei cu agonisti si/sau inhibitori CMOT sau IMAO B
nu mai are efectul scontat.
Tehnica nu este utilizabila in fazele precoce sau in fazele de asociere - agonis
ti plus inhibitori etc. Aceasta terapie
cu pompa se numeste Duo-dopa. Duo de la duoden pentru ca in duoden este eliberat
a levodopa.
Produse cu eliberare prelungita
Exista si alte produse cu eliberare prelungita. Sunt preparate astfel concep
ute incat eliberarea continutului capsulei
respective sa se faca treptat si sa se parcurga procesele de absorbtie ritmic. N
u s-au obtinut mari succese, dar si
aceste produse s-au perfectionat. Si la ora actuala una dintre formele de levodo
pa pare sa fie conditionata de o
eliberare treptata, incat sa poate fi utilizata ca medicatie de noapte. Pentru c
a bolnavul sa nu mai trebuiasca sa se
trezeasca la trei-patru ore pentru a lua doza de levodopa. Si atunci i se recoma
nda forma de medicatie pentru
noapte ca sa ii putem imbunatati mobilitatea pe timpul somnului. Deasemenea, exi
sta unele preparate din forma
unor agonisti dopaminergici cu administrare o data pe zi. Iar pacientul nu mai e
ste conditionat in timpul zilei de
orele fixe la care sa-si ia medicatia.
Stimularea electrica profunda
In urma cercetarilor s-a ajuns si la stimularea electrica profunda ca metoda
de terapie. Este vorba de stimularea electrica
a unor nuclei talamici implicati in Boala Parkinson. Insa aceasta metoda este re
zervata bolnavilor la care terapia clasica
medicamentoasa in mai multe variante de asociere nu mai are efecte favorabile.
Aceasta forma de terapie inca nu se poate
practica la Iasi. Dar noi suntem in legatura cu centrul din Bucuresti de la Spit
alul Universitar unde putem trimite cazurile care
s-ar incadra in criteriile de admitere spre o astfel de interventie".
Efecte adverse ale medicatiei antiparkinsoniene
Exista efecte adverse ale medicatiei antiparkinsoniene, dar acestea nu sunt f
oarte importante. Ar putea fi somnolenta,
edeme ale membrelor inferioare (umflaturi nedureroase rezultate prin acumulare d
e lichid seros in tesuturi), gastralgii
- dureri gastrice; variatiile tensiunii arteriale cu tendinta spre scadere - sca
derea tensiunii creeaza o disfunctie
bolnavului pentru ca un bolnav cu hipotensiune mai ales in pozitia in picioare i
nseamna sa aiba dificultati in a executa
o serie de miscari prin lipsa sangelui care nu implica structurile nervoase impl
icate in asa ceva. Este foarte adevarat ca
si medicatia administrata dupa un anume numar de ani poate determina o gastrita
si atunci trebuie consultat si un
gastroenterolog pentru ca ceea ce se intampla in stomac se repercuteaza apoi asu
pra absorbtiei medicamentului in duoden.
Regim de viata
Trebuie respectat un regim de viata care sa presupuna si odihna atunci cand t
rebuie si o ritmare a activitatii in functie de
dozele de medicamente si de efectul acestora. Este asa-numita fluctuatie de peri
oade On" si Off". On" inseamna liber
cu posibilitati de miscare, iar Off" inseamna perioada de inchis sau, tradus in c
linic, perioada de intepeneala. Daca
medicatia este in exces fata de cazul respectiv, atunci pot aparea miscari invol
untare: asa-numita diskinezie. Aceste
perioade se inscriu intr-un anumit indice de normalitate. Numai ca medicatia si
ritmul de administrare urmareste
cresterea perioadelor de On" si inlaturarea perioadelor de Off". Dar aceste elemen
te pot fi judecate doar in functie
de fiecare caz in parte", incheie prof. Dr. Cristian Dinu Popescu.