MINISTERUL SNTII

ORDIN
pentru aprobarea Procedurilor, standardelor i etodolo!iei de acreditare a spitalelor
Vznd raportul grupului de lucru stabilit prin Ordinul ministrului sntii nr. 1613/2009 priind
constituirea grupului de lucru responsabil de !inalizarea proiectului de Ordin pentru aprobarea "rocedurilor#
standardelor $i metodologiei de acreditare a spitalelor#
and %n edere preederile&
' (egii nr. 9)/2006 priind re!orma %n domeniul sntii# cu modi!icrile $i completrile ulterioare*
' +otrrii ,uernului nr. 11-./200. priind componena# atribuiile $i modul de organizare $i
!uncionare ale /omisiei 0aionale de 1creditare a 2pitalelor# cu modi!icrile $i completrile ulterioare#
%n temeiul +otrrii ,uernului nr. 131./200. priind organizarea $i !uncionarea 4inisterului 2ntii#
cu modi!icrile $i completrile ulterioare#
ministrul sntii emite urmtorul ordin&
156. 1
2e aprob procedurile# standardele $i metodologia de acreditare a spitalelor# prezute %n ane7ele nr. 1'2
care !ac parte integrant din prezentul ordin.
156 2
"rezentul ordin se public %n 4onitorul O!icial al 5omniei# "artea 8.
4inistrul sntii#
/se9e 1ttila
:ucure$ti# ;;;. 2010
0r. ;;;..
10<=1 1& "5O/<>?58(< @8 4<6O>O(O,81 >< 1/5<>8615< 1 2"861(<(O5
/1". 8
>ispoziii generale
156. 1
An %nelesul prezentului ordin# termenii $i noiunile !olosite au urmtoarele semni!icaii&
aB acreditare ' ealuare e7tern $i independent# realizat de persoane special pregtite pentru aceasta C
ealuatorii /omisiei 0aionale de 1creditare a 2pitalelor# care se !inalizeaz cu %ncadrarea spitalelor %n
categorii de acreditare. 1creditarea prie$te spitalul %n %ntregul lui# ca organizaie# analiza este global $i
descrie !uncionarea instituiei prin gradientul cu care aceasta este con!orm sau se apropie de standardele de
calitate prestabilite*
bB re!erin C grupare de standarde# criterii $i indicatori de calitate and toi semn!icaie $i !inalitate
comun*
cB standard ' de!ine$te a$teptrile priind per!ormana# structura $i procesele dintr'un spital. 2tandardul
reprezint aloarea calitii a$teptat sau ctre care se tinde# %n ceea ce prie$te asigurarea %ngriDirilor#
tratamentelor $i sericiilor de calitate# sigure $i compliante pentru !iecare pacient*
dB criteriu C in!ormaie suplimentar# detaliu sau circumstan legat de un standard# care eideniaz
nielul de calitate atins pentru un anumit standard*
eB indicator ' unitate de msur cuanti!icabil# alid $i reproductibil# destinat s msoare o stare de
!apt sau o eoluie# relend dac o actiitate a !ost sau nu e!icient $i e!icace condus $i des!$urat*
!B autoealuare C proces principial obiecti prin care conducerea spitalului sau persoane special
desemnate de ctre aceasta ealueaz rezultatele actiitii de !urnizare de sericii medicale $i cone7e*
gB !i$ de autoealuare C !ormular tip pus la dispoziia spitalului de ctre /omisia 0aional de 1creditare
a 2pitalelor %n care se %nscriu datele $i in!ormaiile rezultate %n cadrul procesul de autoealuare.
156. 2
"rocedurile $i metodologia de acreditare a spitalelor respect urmtoarele !undamente $i principii&
aB transparen $i descEidere C principiu prin care se realizeaz o continu $i e!icient in!ormare asupra
procesului de acreditare# o comunicare direct cu bene!iciarii acreditrii %n toate etapele procesului de
ealuare# inclusi %n elaborarea !ormei !inale a raportului de acreditare*
bB respectarea preederilor general acceptate priind nediscriminarea %ntre pacieni# respectarea
demnitii umane# principiile eticii $i deontologiei medicale# griDa !a de sntatea pacientului*
cB promoarea e!icienei $i e!icacitii C prin ealuarea calitii# integrarea prioritilor de sntate public
%n standardele de acreditare# monitorizarea $i promoarea prin standarde a dezoltrii instituionale a
spitalelor# abordri multidisciplinare $i intersectoriale# optimizarea procesului decizional# e!icacitatea
utilizrii !ondurilor*
dB liberul acces al pacienilor la sericiile medicale o!erite de spitale*
eB coeren# eoluie $i dinamism C asigurarea prin standarde a unei dinamici $i %mbuntiri continue a
calitii sericiilor medicale spitalice$ti# incluznd %ntreg ansamblul de actiiti cu caracter logistic# teEnic $i
medical*
!B obiectiitatea# con!idenialitatea# integritatea $i pro!esionalismul ealuatorilor*
gB protecia mediului C prin standarde speci!ice de monitorizare a !actorilor de mediu %n relaie cu
sericiile medicale !urnizate de ctre spitale $i prin controlul aplicrii reglementrilor re!eritoare la calitatea
!actorilor de mediu.
/1". 88
"rocedurile $i metodologia de acreditare
156. 3
"rocesul de acreditare are urmtoarele etape principale&
aB simulare a unui proces de acreditare la nielul a patru spitale pilot. ( Propuneri: Institutul Naional de
Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. Dr. N. Paulescu, Spitalul Municipal de r!en" #aransebe,
Spitalul #linic de Nefrolo!ie Dr. #arol Da$ila, Spitalul co%unal #"lineti, &udeul 'r!e()
bB spitalul intr %n procedura de acreditare prin %nscriere la /omisia 0aional de 1creditare a 2pitalelor*
cB %n urma %nscrierii# spitalul obine dosarul coninnd in!ormaii $i materiale re!eritoare la procesul de
acreditare $i izita de ealuare*
dB spitalul a intra %n procedura de acreditare propriu'zis %n con!ormitate cu planul anual de acreditare a
spitalelor stabilit de ctre /omisia 0aional de 1creditare a 2pitalelor*
eB spitalul trimite !i$a de autoealuare /omisiei 0aionale de 1creditare a 2pitalelor# aceasta reprezentnd
premiza pentru declan$area izitei de ealuare %n ederea acreditrii*
!B pentru !iecare spital a !i numit o comisie de ealuare# potriit preederilor legale*
gB componena comisiei $i perioada des!$urrii izitei a !i transmis spitalelor de ctre /omisia
0aional de 1creditare a 2pitalelor*
EB comisia de ealuare numit analizeaz raportul de autoealuare al spitalului# stabile$te obiectiele $i
detaliile izitei $i le comunic %n scris spitalului $i /omisiei 0aionale de 1creditare a 2pitalelor prin /orpul
de ealuatori*
iB izita propriu'zis a ealuatorilor*
DB comisia de ealuare solicit spitalului %n scris clari!icri cu priire la neconcordanele cu di!eritele
standarde sau criterii* spitalul transmite clari!icrile %n scris# %ntr'o perioad de timp stabilit de ctre /omisia
0aional de 1creditare a 2pitalelor*
9B redactarea proiectului de raport de ealuare*
lB proiectul de raport de ealuare se transmite spitalului# care poate !ormula obieciuni %n scris# dac este
cazul*
mB comisia de ealuare analizeaz obieciunile $i punctele de edere remise de ctre spital $i elaboreaz
raportul de ealuare*
nB raportul de ealuare al comisiei este %naintat ?nitii de analiz $i acreditare din cadrul /omisiei
0aionale de 1creditare a 2pitalelor $i spitalului pentru luare la cuno$tin*
oB pe baza raportului de ealuare# ?nitatea de analiz $i acreditare elaboreaz raportul de acreditare*
pB organul colegial de conducere al /omisiei 0aionale de 1creditare a 2pitalelor aprob Eotrrea
priind acreditarea spitalului*
rB %n termen de 30 de zile de la comunicare spitalul poate contesta Eotrrea la organul colegial de
conducere al /omisiei 0aionale de 1creditare a 2pitalelor*
sB eliberarea certi!icatului de acreditare.
156. -
4etode utilizate pentru acreditarea spitalelor
aB ealuare intern FautoealuareB*
bB ealuare e7tern*
cB metoda traseului pacientului*
dB seturi speci!ice de standarde de ealuare pe grade de comple7itate.
156. )
6eEnici $i instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor
F1B6eEnici de colectare a datelor&
aB eri!icare Fcomparaia# e7aminarea# recalcularea# con!irmarea# punerea de acord# garantarea#
urmrireaB*
bB obserare direct*
cB !ocus grup*
dB analiz.
F2B 8nstrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor&
aB programul izitei de ealuare*
bB minut de $edin*
cB list documente solicitate*
dB cEestionar administrat pacienilor $i aparintorilor*
eB cEestionar administrat personalului angaDat al spitalului*
!B liste de eri!icare*
gB !i$e de identi!icare $i eideniere a dis!uncionalitilor*
EB !i$ de constatare a neregulilor*
iB centralizator documente de lucru*
DB raportul de ealuare*
9B !i$ de urmrire a recomandrilor.
/1". 888
>ispoziii !inale
156. 6
2pitalul are obligaia %n perspectia izitei comisiei de ealuare s asigure urmtoarele condiii minime&
' sal de lucru pentru ealuatori pus la dispoziie %n e7clusiitate pe toat durata izitei $i unde se or
organiza %ntlniri numai ale ealuatorilor# iar accesul nu poate !i permis $i altcuia %n nicio circumstan*
' dotarea minimal a slii a trebui s cuprind& un post tele!onic# scaune# mas/birou# !a7# copiator %n
pro7imitate# !i$ier/dulap cu cEeie*
' condiii pentru %ntlniri cu di!eritele grupuri de personal ale instituiei*
' masa de prnz $i cea de sear F%n cazul izitelor prelungite'nocturneB sunt organizate de ctre spital $i
numai pe baza unei !acturi care a !i acEitat de ctre !iecare ealuator izitator*
' deplasarea ealuatorilor %n cadrul spitalului se !ace con!orm unui program prestabilit $i %nsoii de o
persoan desemnat pentru aceasta de ctre conducerea spitalului# asigurndu'se accesul %n toate zonele
necesare ealurii*
' deplasrile e7terne FEotel# mas# alteleB nu sunt organizate de ctre spital $i or !i suportate de
ealuatori# cEeltuielile !iind decontate %n con!ormitate cu legislaia %n igoare pentru acestea.
10<=1 2
2610>15>< >< /1(8616< "<065? 1/5<>8615<1 2"861(<(O5
5e!erin 1 42O 4101,<4<06?( 26516<,8/ 1( O5,108G1H8<8
2tandard 1 42O.1 "lanul strategic al instituiei este bazat pe neoile de %ngriDire $i preenie ale pacienilor
2tandard 2 42O.2 Organizarea instituiei asigur luarea deciziilor %n mod optim
2tandard 3 42O.3 2trategia de comunicare intern $i e7tern a instituiei este iabil
2tandard - 42O.- 1ctiitatea instituiei se spriDin pe preiziunile bugetare
2tandard ) 42O.) 8nstituia are mecanisme de supraegEere a gestiunii sale
2tandard 6 42O.6
/olaborarea seciilor $i departamentelor instituiei conduce la cre$terea calitii perioadei de
spitalizare
2tandard 3 42O.3 2ectoarelor de actiitate sunt implicate %n realizarea obiectielor de calitate ale instituiei
2tandard . 42O.. /ontrolul resurselor se !ace la niel organizaional $i sectorial
2tandard 9 42O.9 "roiectele $i obiectiele instituionale strategice# sectoriale $i generale# sunt ealuate periodic
5e!erin 2 4O8 4101,<4<06?( O"<51H8O01( 1( 80IO541H88(O5
2tandard 1 4O8.1 2istemul de in!ormaii corespunde necesitilor instituiei
2tandard 2 4O8.2 ,estionarea in!ormaiilor respect con!idenialitatea $i securitatea datelor
2tandard 3 4O8.3 8nstituia realizeaz culegerea $i prelucrarea in!ormaiilor medicale printr'un sericiu specializat
2tandard - 4O8.- 2istemul de in!ormaii este ealuat constant
5e!erin 3 45? 4101,<4<06?( 5<2?52<(O5 ?410<
2tandard 1 45?.1 4anagementul resurselor umane este corespunztor !unciei instituiei
2tandard 2 45?.2 /omunicarea intraorganizaional este integrat %n politica de management a resurselor umane
2tandard 3 45?.3 "olitica de resurse umane este adaptat eoluiei instituiei
2tandard - 45?.- "olitica de angaDare este adaptat necesitilor instituiei
2tandard ) 45?.) "olitica pentru noii angaDai urmre$te integrarea organizaional a acestora
2tandard 6 45?.6 <aluarea periodic a personalului este %ndeplinit
2tandard 3 45?.3 0ielul de competen a personalului este %mbuntit prin !ormare continu
2tandard . 45?..
1dministrarea datelor personale ale angaDailor permite pstrarea con!idenialitii $i securitii
in!ormaiilor
2tandard 9 45?.9 8nstituia %mbunte$te continuu condiiile de munc ale personalului
2tandard 10 45?.10 8nstituia ealueaz calitatea managementului de resurse umane
5e!erin - 448 4101,<4<06?( 4<>8?(?8 >< A0,58J85<
2tandard 1 448.1 1proizionarea sectoarelor de actiitate este asigurat continuu
2tandard 2 448.2 8nstituia asigur securitatea $i %ntreinerea ecEipamentelor# instalaiilor $i a cldirilor
2tandard 3 448.3 8nstituia respect regulile de igien a alimentaiei $i asigur meniuri ecEilibrate
2tandard - 448.- /alitatea# igiena $i circuitul lenDeriei sunt asigurate
2tandard ) 448.) 8nstituia asigur securitatea $i igiena spaiilor $i ecEipamentelor
2tandard 6 448.6 /ircuitele de transport speci!ice sunt organizate $i coordonate
2tandard 3 448.3 4anagementul de$eurilor respect principiile de igien $i protecie a persoanelor $i a mediului
2tandard . 448.. 8nstituia garanteaz sigurana persoanelor $i a bunurilor personale
2tandard 9 448.9 8nstituia garanteaz securitatea persoanelor printr'un plan de preenire a incendiilor $i de eacuare
2tandard 10 448.10 /alitatea mediului de %ngriDire a pacientului este ealuat constant
5e!erin ) 4/2 4101,<4<06?( /1(86KH88 2<5V8/88(O5
2tandard 1 4/2.1 An planul strategic# instituia are o politic de calitate pe care o susine
2tandard 2 4/2.2 "olitica de calitate se bazeaz pe neoile pacienilor $i aparintorilor
2tandard 3 4/2.3 8nstituia are o politic pentru e!icientizarea sericiilor medicale
2tandard - 4/2.- 8nstituia are programe de monitorizare $i ealuare a sericiilor
5e!erin 6 >"/ >5<"6?58(< "1/8<06?(?8 @8 /O4?08/15<1
2tandard 1 >"/.1 "lanul strategic al instituiei are %nscrise respectarea drepturile pacientului
2tandard 2 >"/.2 >reptul la %ngriDiri medicale este asigurat nediscriminatoriu
2tandard 3 >"/.3 "acientul $i aparintorii sunt in!ormai cu priire la condiiile de spitalizare
2tandard - >"/.- 8n!ormarea pacientului se !ace adaptat nielului de %nelegere
2tandard ) >"/.) "lanul de tratament $i inestigaii este bazat pe consimmntul in!ormat al pacientului
2tandard 6 >"/.6 1cordarea %ngriDirilor trebuie s respecte intimitatea $i demnitatea pacientului
2tandard 3 >"/.3 >reptul pacientului priind con!idenialitatea in!ormaiilor $i a ieii priate este respectat
2tandard . >"/..
"acienii bene!iciaz de toate sericiile medicale Fmedicamentele# materialele $i dispozitiele
medicaleB necesare %ngriDirii sntii sale
2tandard 9 >"/.9
8nstituia are prezut un sistem de preluare $i soluionare a reclamaiilor $i/sau plngerilor
pacienilor
2tandard 10 >"/.10 "olitica instituiei urmre$te respectarea drepturilor pacientului# in!ormarea $i educarea lui
5e!erin 3 ,>" ,<268?0<1 >16<(O5 "1/8<06?(?8
2tandard 1 ,>".1 8nstituia are ca prioritate o politic integrat de gestionare a datelor pacientului
2tandard 2 ,>".2 ,estionarea datelor pacientului respect regulile de con!idenialitate $i anonimat
2tandard 3 ,>".3 4odalitatea de stocare a datelor $i a dosarului pacientului permite o utilizare !acil a in!ormaiilor
2tandard - ,>".- ,estiunea dosarului pacientului asigur o bun coordonare %ntre speciali$tii instituiei
2tandard ) ,>".) 1ccesul la datele medicale din dosarul pacientului este organizat
2tandard 6 ,>".6 ,estionarea datelor pacientului este ealuat $i ameliorat continuu
5e!erin . 482 4101,<4<06?( A0,58J858(O5 >< 2K0K616<
2tandard 1 482.1 8nstituia are o politic pentru primirea $i luarea %n eiden a pacienilor
2tandard 2 482.2 1ccesul pacienilor# aparintorilor $i izitatorilor este o component a politicii instituiei
2tandard 3 482.3 "lanul de %ngriDire a pacientului se bazeaz pe ealuarea iniial a strii de sntate
2tandard - 482.- 0eoile medicale $i personale ale pacientului sunt luate %n considerare %n comple7itatea lor
2tandard ) 482.) AngriDirea pacientului este coordonat %n cadrul sectoarelor de actiitate clinic
2tandard 6 482.6 8nstituia garanteaz continuitatea %ngriDirilor
2tandard 3 482.3 "rocedurile cEirurgicale sunt !ormulate de ecEipe multidisciplinare specializate
2tandard . 482.. 2eciile instituiei $i !armacia asigur continuitatea %ngriDirilor
2tandard 9 482.9 2lile de operaie# de na$teri $i sericiul 168 asigur continuitatea %ngriDirilor
2tandard 10 482.10 (aboratoarele de biologie medical $i anatomie patologic asigur continuitatea %ngriDirilor
2tandard 11 482.11
8nstituia a organizat sectoarele de radiodiagnostic# radioterapie# medicin nuclear# e7plorri
!uncionale# recuperare medical $i !izioterapie
2tandard 12 482.12 <7ternarea pacientului este plani!icat $i coordonat
2tandard 13 482.13 8nstituia are proceduri legate de stri critice sau deces
2tandard 1- 482.1- 2eciile $i departamentele instituiei utilizeaz protocoale de diagnostic $i terapeutice
2tandard 1) 482.1) 2eciile $i departamentele instituiei ealueaz practicile pro!esionale $i per!ormanele obinute
5e!erin 9 ",5 "5<V<085<1 @8 ,<268?0<1 582/?58(O5
2tandard 1 ",5.1 <7ist o politic de preenire $i gestiune a riscurilor $i a eenimentelor nedorite
2tandard 2 ",5.2
<7ist o politic de gestionare a riscului generat de aparatele# instrumentele $i dispozitiele
medicale
2tandard 3 ",5.3 <7ist o politic de gestionare a riscului pentru mediul !izic# intern $i e7tern
2tandard - ",5.- <7ist o politic de securitate $i mentenan a cldirilor# in!rastructurii $i instalaiilor
2tandard ) ",5.) <7ist o politic priind securitatea patrimoniului
2tandard 6 ",5.6 <7ist programe de ealuare $i interenie pentru situaii de urgen# dezastre# catastro!e naturale
5e!erin 10 480 4101,<4<06?( 80I</H88(O5 0O2O/O481(<
2tandard 1 480.1 8nstituia are o politic de diminuare a riscului in!ecios $i epidemiologic al mediului spitalicesc
2tandard 2 480.2 2peciali$tii sunt implicai %n elaborarea programului de control priind riscul in!ecios
2tandard 3 480.3 "rogramul instituiei re!eritor la in!eciile nosocomiale este coordonat
2tandard - 480.-
1ciunile de preenire $i educaie pentru sntate sunt parte component a programului de
preenire $i combatere a in!eciilor nosocomiale
2tandard ) 480.) "rescrierea $i utilizarea antibioticelor este Dusti!icat clinic $i paraclinic
2tandard 6 480.6 8nstituia impune msuri pentru proteDarea personalului %mpotria in!eciilor
2tandard 3 480.3
8nstituia se preocup de sterilizarea# de meninerea sterilitii $i de dezin!ecia instrumentelor#
dispozitielor $i aparatelor medicale
2tandard . 480.. 8nstituia proteDeaz mediul intraspitalicesc
2tandard 9 480.9 8nstituia ia msuri pentru eliminarea riscului de to7iin!ecie
2tandard 10 480.10 8nstituia !ace o ealuare constant a riscului de in!ecie intraspitaliceasc
5e!erin 11 266 28,?510H1 65102I?G8<8 @8 65102"(106?(?8
2tandard 1 266.1 8nstituia pune %n aplicare legislaia priind trans!uziile $i transplanturile
2tandard 2 266.2
"rogramele speci!ice de preenire a riscurilor trans!uzionale $i igilenele sanitare sunt
operaionale
2tandard 3 266.3 8nstituia asigur securitatea trans!uzional $i prin pregtirea speciali$tilor
2tandard - 266.- "relearea de celule# esuturi $i organe se !ace %n con!ormitate cu legislaia %n igoare
2tandard ) 266.) 8nstituia are proceduri pentru preleare de organe %n cadrul reelei naionale
2tandard 6 266.6 4etodologia de transplant este ealuat $i %mbuntit