1

HEMOSTAZA

Cnd apare o leziune la nivelul unui vas de snge, la nivelul acesteia (pentru a limita sngerarea)
apar cteva fenomene: contracia peretelui vasului lezat, aderarea trombocitelor i formarea unui dop
plachetar, activarea factorilor coagulrii cu formarea cheagului de fibrin. Aceste fenomene sunt conectate
ntre ele i n vivo se petrec cvasi-simultan.
Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor hemostazei i, respectiv a patogenezei hemoragiilor
i trombozelor, hemostaza e submprit n 2 etape: hemostaza primar i hemostaza secundar.
Hemostaza primar se refer la formarea unui dop plachetar, pentru acesta fiind necesare
vasoconstricia vasului, aderarea trombocitelor cu activarea i agregarea lor. Acest dop plachetar nu
necesit n sine formarea fibrinei. Dopul plachetar este ns ca atare doar temporar eficient n oprirea
hemoragiei i, n lipsa formrii unei reele de fibrin care s-l ntreasc, hemoragia poate recidiva.
Hemostaza secundar se refer la activarea n cascad a factorilor coagulrii, ce are ca rezultat
final formarea fibrinei.
Sistemul hemostatic este strns legat de sistemul fibrinolitic, care are ca scop dizolvarea cheagului
de fibrin odat ce necesitatea trombului dispare (dup ce leziunea vascular a fost reparat).



HEMOSTAZA PRIMAR
Etapele hemostazei primare:
TIMPUL VASCULAR
Debut acut, n cteva secunde; const n modificri hemodinamice locale:
vasoconstricia arteriolelor care alimenteaz teritoriul lezat, consecutiv substanelor
vasoconstrictoare : endotelina, TxA
2
i proceselor reflexe nervoase locale (reflexe de axon)
vasodilataia n teritoriile nvecinate consecutiv subst. vasodilatatoare: prostaciclina (PG I
2
), NO
(oxidul nitric - EDRF)


TIMPUL PLACHETAR const n :
Aderarea plachetar
Se produce la locul leziunii vasculare.
n vasele cu rat de shear-stress este intermediat mai ales de factorul Von Willebrand.
Leziunea vascular presupune denudarea colagenului de tip III (care are coninut crescut de
hidroxilizin i hidroxiprolin) din peretele vascular de care se ataeaz factorul Von Willebrand (fvW).
Secundar atarii fvW apar modificri conformaionale n structura acestuia, care determin
creterea afinitii acestuia pentru structura receptoare specific de pe membrana trombocitului = GP Ib
(face parte din complexul receptorial GP Ib/IX/V).
=> aderarea plachetelor la colagenul tip III denudat prin intermediul fvW.
2
N.B.: Exist aderare plachetar i prin intermediul altor receptori - receptori plachetari pentru
colagen (GP VI), receptori pt. colagen i fibronectin (GP Ia/IIa) - dar n circulaia de tip arterial aderarea e
n cea mai mare parte iniiat/mediat de fvW.
Activarea plachetar
Aderarea plachetar la colagenul subendotelial determin modificri conformaionale ale
receptorilor, care se transmit transmembranar i declaneaz activarea plachetar: crete concentraia de
calciu intracitoplasmatic, se activeaz diverse kinaze. Ali factori eliberai local stimuleaz activarea
plachetar (agoniti), ex. trombina, factori eliberai de plachete: ADP, TXA.
- Protein-kinaza C activeaz prin fosforilare proteinele contractile citoscheletale (miozina) iar
creterea Ca intracitosolic determin formarea de filamente de actin => modificri ale
citoscheletului i eliberarea mediatorilor din granulele plachetare dense (ADP, histamin,
serotonin, Ca) i clare (fibronectin, PDGF, fibrinogen, factorul V al coagulrii, fvW)
- Modificarea formei plachetei (din discoidal devine o sfer cu extensii filamentoase).
- Activarea fosfolipazei A => ac. arahidonic calea COx => generare TXA
- Activarea i expunerea pe mb. trombocitului a GP IIb/IIIa (receptor pt. fibrinogen i secundar pt.
fvW).
Agregarea plachetar
Este intermediat n principal de fibrinogen i receptorul GP IIb/IIIa i conduce la formarea de
agregate plachetare mari.

Agonitii (inductorii) activrii i agregrii plachetare: TXA, trombina, ADP, adrenalina etc.



Exemple de afeciuni ale hemostazei primare
Vasculopatii
ereditare
- Sd. Ehler-Danlos: defecte congenitale n sinteza de colagen
- B. Rendu-Osler (teleangiectazia hemoragic ereditar): defect de angiogenez a vaselor de
calibru mic
dobndite
- purpura Henoch-Schonlein: secundar unor infecii (cu Streptococ hemolitic de grup A, .a.) =>
complexe imune cu IgA care se depun n pereii vasculari => vasculit
- scorbut (deficit de vit. C): deficit de sintez a hidroxiprolinei n colagenul de tip III secundar
deficitului de vit. C


Trombocitopenii = scderea nr. trombocitelor
mecanism central (produciei):
ereditar: anemia Fanconi
dobndit: toxice, Rx, citostatice, virusuri (EBV, VHA, VHC, CMV), leucemii, deficit vit. B
12
/ac. folic
etc.
mecanism periferic (consum/destrucie/sechestrare):
tip imun: purpura trombocitopenic autoimun, LES (lupus eritematos sistemic), post-
transfuzional; medicamente (chinin, sulfonamide, heparin)(mecanisme imune similare cu cele din
anemiile hemolitice prin mecanisme imune induse de medicamente)
consum crescut n coagularea intravascular diseminat (CID)
hipersplenism: sechestrare+/- destrucie
3
Trombopatii = afectarea funciei trombocitelor
ereditare:
Sd. Bernard Soulier (distrofia trombocitar hemoragic) = deficit de complex receptorial GP
Ib/GP IX/GP V => deficit de aderare (de obicei exist i trombocitopenie)
Boala pseudo-von Willebrand: numr crescut i afinitate crescut a GP Ib pentru fvW =>
scderea afinitii acestuia pentru colagenul tip III => deficit de aderare (+ consum de
trombocite i de multimeri mari de fvW plachetele circulante ncrcate cu fvW sunt probabil
scoase din circulaie mai repede de ctre Mf splenice poate asocia trombocitopenie, tipic
uoar)
Trombastenia Glanzman deficit de GP IIb/IIIa => deficit de agregare
dobndite: insuficiena renal, limfoproliferri maligne ale liniei megacariocitare, boli autoimune,
alcool, medicaie antiinflamatoare i antiagregant.
Boala Von Willebrand (bvW)
= deficit cantitativ sau calitativ de sintez a factorului Von Willebrand (codificat de cr. 12) asociat n
unele forme cu un deficit secundar al factorului VIII al coagulrii (F VIIIc - codificat de cromozomul X).
fvW F VIIIc circul plasmatic sub form de complex; absena fvW crete
susceptibilitatea la liz a F VIIIc n plasm.
fvW e sintetizat n principal de celulele endoteliale; monomerii de fvW sunt mpachetai n
multimeri; aceti multimeri pot fi cu greutate mare/intermediar/mic:
n ceea ce privete aderarea plachetar: multimerii mari sunt cei mai importani n procesul
de aderare trombocitar; multimerii cu greutate mic nu sunt eficieni n acest proces.
transportul plasmatic al F VIIIc nu depinde de mrimea multimerilor.
Clasificarea bvW:
Tipul 1 = deficit cantitativ parial al sintezei de fvW (sintez, n grade variabile)
Tipul 2 = defecte calitative +/- cantitative ale sintezei
- tipul 2 A = scderea sintezei multimerilor mari i intermediari
- tipul 2 B = factor fvW cu afinitate exagerat pentru receptorul GP Ib se leag de acesta
fr o prealabil activare (= in vivo, fr o prealabil legare la colagen) trombocitele
circulante sunt ncrcate cu fvW consum de fvW (n principal multimeri mari) i de
plachete (plachetele circulante ncrcate cu fvW sunt scoase probabil mai repede din
circulaie de ctre Mf splenice poate asocia trombocitopenie, tipic uoar)
- tipul 2 M = defect calitativ al fvW care determin scderea interaciunii cu receptorul
plachetar
- tipul 2 N = defect calitativ al fvW cu scderea afinitii pentru F. VIIIc
coagulriiinactivare crescut n plasm a F VIIIc mimeaz o hemofilie A (bvW are ns
transmitere autosomal)
Tipul 3 = deficit cantitativ foarte sever, uneori complet, al fvW
Clinic:
Exist afectarea hemostazei primare prin afectarea aderrii plachetare purpur (peteii),
sngerri mucoase i cutanate.
n unele cazuri de bvW exist afectarea hemostazei secundare (prin afectarea F VIIIc)
hematoame, hemartroze
n formele uoare de boal nu exist de obicei hemoragii (aparent) spontane, dar exist riscul unor
sngerri exagerate post-traumatic sau asociate unor intervenii chirurgicale.
Not
o afeciunile hemostazei primare sunt mai tipic asociate cu fenomene hemoragipare la nivelul
tegumentelor i mucoaselor
o afeciunile hemostazei secundare sunt mai frecvent asociate cu fenomene hemoragice
intratisulare/profunde (echimoze, hematoame, hemartroze, sngerri ale organelor interne
4

EVALUAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Timpul de sngerare (TS)
= timpul ct sngereaz o leziune tegumentar standard.

Investigheaz global hemostaza dar e influenat n special de timpul vasculoplachetar (hemostaza
primar) pentru c dopul plachetar este suficient pentru oprirea sngerrii unei astfel de leziuni. (n
afeciunile hemostazei secundare se formeaz dop plachetar care oprete sngerarea, dar acest dop este
fragil i rapid ndeprtat apare resngerare).

Standardizarea metodei este f. important. Se vor evita condiii de temperatur sau mecanice care
influeneaz starea/reactivitatea vascular (ex. cldura excesiv n ncperea n care se efectueaz testul,
frecarea cu alcool tegumentului, etc.)
Metoda Duke
- se neap lobul urechii cu un ac special care provoac o leziune de 1 mm lungime i 1 mm
adncime
- se adsorb picturile de snge cu o hrtie de filtru din 30 n 30 sec
- valori normale pentru aceast metod: 2 - 4 min
Metoda Ivy
- se fixeaz tensiometrul pe bra la 40 mmHg (realizeaz o staz venoas moderat)
- se realizeaz o incizie pe faa anterioar a antebraului de 10 mm lungime i 1 mm adncime
- se adsorb picturile de snge cu o hrtie de filtru din 30 n 30 sec
- normal: 6 - 10 min
Creterea timpului de sngerare apare n:
vasculopatii ereditare/dobndite
trombocitopenii centrale/periferice (dac trombocitopenia e singura patologie de hemostaz
primar, TS crete de obicei la valori sub 100.000/ mm)
trombopatii ereditare/dobndite
boala von Willebrand
medicaie antiagregant: aspirin/clopidogrel etc. + alte AINS
+/- n deficite severe de fibrinogen

Note:
Dei este specific pentru hemostaza primar, nu este specific pentru una sau alta din afeciunile
enumerate mai sus.
De asemenea nu este un test foarte sensibil: deficite uoare sau moderate ale hemostazei
primare pot s nu afecteze TS.
2. PFA-100 (Platelet function analyzer)
E un instrument controlat de un microprocesor care evalueaz cantitativ timpul plachetar al
hemostazei primare n condiii de shear-stress . Instrumentul conine o membrana care e acoperit cu
colagen i ADP/adrenalin. Aceast membran are o mic apertur central (150m). Prin aceast
apertur se aspir snge (se folosete snge integral anticoagulat) se urmrete rata fluxului de snge i
timpul necesar nchiderii aperturii. Dac aderarea i agregarea plachetar sunt normale se formeaz un
dop plachetar care scade fluxul sngelui aspirat i n cele din urm nchide apertura. Timpul normal de
nchidere a aperturi variaz n funcie de tehnica folosit (maxim n medie 150 s)
5
PFA-100 este crescut atunci cnd exist patologii ale hemostazei primare (cu excepia patologiei
vasculare).
Este mult mai sensibil dect timpul de sngerare detecteaz deficite uoare (nesesizate de TS).
3. Testul de fragilitate capilar (testul garoului) testul Rumpel Leede
se fixeaz tensiometrul pe bra la nivelul TA medii
dup 5 minute se numra peteiile de la plica cotului pe o arie de 4 cm:
Normal slab pozitiv pozitiv intens pozitiv
<3 peteii 3-10 peteii 10-30 peteii >30 peteii
- investigheaz global hemostaza primar (= va fi modificat n orice tip de patologie care influeneaz
hemostaza primar)
- apariia echimozelor reprezint un semn de gravitate
4. Numrul trombocitelor
Se recolteaz sngele pe anticoagulant (EDTA acid etilen diamin tetraacetic) i se aduga o soluie
care produce hemoliza i inhib aderarea i agregarea plachetar

Numrul trombocitelor la normal : 150.000 450.000/mm
< 150 000/mm trombocitopenie
< 100.000/mm creterea TS
< 70.000/mm manifestri clinice : peteii, sngerri mucoase/cutanate
< 50.000/mm hematoame, hemartroze, hemoragii interne
< 30.000/mm risc vital prin sngerri spontane la nivel SNC
trombocitoz = numr > 450.000/mm - poate fi:
- reactiv, secundar (n inflamaii, posthemoragie)
- primar (trombocitemie esenial e un sindrom mieloproliferativ cronic trombocitemie
susinut, de obicei cu valori f. mari, frecvent cu tulburri funcionale trombocitare fenomene
trombotice i hemoragipare).
MPV, PDW
MPV volum plachetar mediu valori normale = 7,4 10,4 m
PDW = similar RDW e un indice de variaie a volumului plachetar
Aceste teste nu se interpreteaz separat, ci n context, cu alte teste paraclinice.
5. Morfologia trombocitar (pe frotiul de sg. periferic)
recoltarea sngelui pe EDTA (anticoagulant) la care se aduga soluie care produce hemoliza i
inhib aderarea i agregarea trombocitelor.
se observ aspectul trombocitelor pe lam la microscopul optic:
Sd. Bernard Soulier: trombocite mari diametrul 5 - 10 microni (normal 1,5 - 3m); granule
situate central cu aspect pseudonuclear (aspect limfoid)
Trombastenia Glanzman: trombocite izolate (nu exist GP IIb/IIIa receptor pt. fibrinogen)
Boala pseudo-von Willebrand: trombocite mari
Deficit de cobalamin/acid folic: trombocite mari
6. Teste de agregare plachetar (agregometrie plachetar turbidimetrica)
Urmresc comportamentul trombocitelor n prezena unor activatori plachetari care n vitro pot
induce formarea de agregate/aglutinate plachetare.
6
Se utilizeaz un fotometru (agregometru) n prealabil calibrat cu plasma srac n trombocite
pentru transmiterea 100% a luminii.
Dac se formeaz agregate plachetare atunci scade absorbia luminii si crete transmisia acesteia.

Not: Se folosesc produse de plasm adecvate testului: plasm bogat n trombocite (PBT) sau
plasm srac n trombocite (PST). Aceste tipuri de plasm se obin prin centrifugarea diferit a sngelui:
se folosesc viteze de rotaie diferite i durate diferite. Plasma este obinut din snge recoltat pe
anticoagulant.
Teste care folosesc un agonist al agregrii - ADP, adrenalin, colagen
Investigheaz funcia de agregare plachetar.
ADP, adrenalina, trombina, colagenul = inductori ai agregabilitii plachetare determin
modificri metabolice i conformaionale plachetare o consecin important = modificarea
conformaional i expunerea pe suprafaa membranei trombocitare a GP IIb/IIIa care fixeaz fibrinogenul
i determin agregarea plachetar.
Se folosete PBT a pacientului (recoltat pe anticoagulant) peste care se adug inductori ai
agregrii: ex. ADP => se vor forma agregate din ce n ce mai mari => scade absorbia i crete transmiterea
luminii.
Comportamentul trombocitelor variaz n funcie de tipul agonistului i de concentraia acestuia.
Dac exist defect de GP IIb/IIIa (ex. trombastenie Glanzman) nu se produce agregarea.
Afibrinogenemie nu se produce agregarea

Aspect N Defect sever de agregare
(trombastenie Glanzman)




Aglutinarea la ristocetin
= investigheaz aderarea plachetar prin intermediul fvW
fvW ader la ristocetin, i dup legarea de ristocetin i va crete afinitatea pentru GP Ib.
Se folosete un fotometru care este calibrat cu plasm srac n trombocite pentru o transmitere a
luminii de 100%.

Pas 1: se folosete PBT a pacientului (anticoagulat) la care se adug ristocetina (concentraia
soluiei de ristocetin folosit =1,5 mg/ml)

La normal se formeaz aglutinate trombocitare mari, mediate de fvW (activat de ristocetin)
consecina fiind creterea transmiterii luminii.

Dac nu se formeaz agregate trombocitare => deficit de fvW. sau de GP Ib i se efectueaz:

Pas 2: se aduga PST normal (de la un individ sntos deci bogat n fvW):
Dac apar agregate trombocitare (= crete transmiterea luminii prin plasm): deficitul iniial
al pacientului este de fvW (boal von Willebrand)
Dac nu apar agregate trombocitare: deficit de GP Ib (Sd. Bernard Soulier)

7
Aspecte particulare:
1) bvW tip 2B - testul de aglutinare la concentraii mici = 0,5 mg/ml de ristocetin (la aceste
concentraii plachetele normale i fvW normal nu reacioneaz) are drept rezultat creterea
transmiterii luminii, deoarece n aceast variant exist un fvW cu afinitate mare pentru
receptorul su plachetar
2) boala pseudo-vW n care exist o variant de receptor GP Ib cu afinitate f. mare pt. fvW
aspect similar cu bvW tip 2B
7. Citometria de flux (flow-cytometry)
Se pot evalua markeri plachetari de repaus i/sau de activare: GPIb, GPIIb/IIIa, selectina P(CD62P), etc.

8. Retracia cheagului: pasiv (sinereza 20%) i activ (80%) eliminarea serului din cheag.
Evaluarea retraciei cheagului: pe lam 1 pic. snge + 1 pic. ulei ricin la 6-12 min se formeaz
cheag, apoi se msoar timpul de ncepere a retraciei cheagului = cnd apare prima pictur de ser = N la
30 min; njumtirea diametrului cheagului N la 1 or.
Depinde de funcia trombocitelor: de citoskelet, proteine contractile i de legturile interplachetare
prin intermediul GPIIb/IIIa.
Retracia cheagului este anormal n: trombastenia Glanzman, trombocitopenii, a-/hipo-/dis-
fibrinogenemii, deficit de F XIII al coagulrii.
Retracia cheagului e normal n s. Bernard-Soulier.
9. Evaluarea factorului von Willebrand
Activitatea cofactorului ristocetinic (fvW:RCoA)
Evalueaz funcia de aderare a fvW.
Se folosete un fotometru i 2 cuve (recipiente): martor i pacient:
Proba martor: plachete normale + PST normal + ristocetin
Proba pacient: plachete normale + PST a pacientului + ristocetin
Se compar la fotometru gradul de transmitere al luminii prin cuva care conine plasma pacientului
comparativ cu recipientul martor. Valoarea transmiterii luminii n proba de investigat se exprim ca
procent din valoarea transmiterii luminii n cuva martor.
N = 65 120 %
Activitatea cofactorului ristocetinic este afectat n boala Von Willebrand (vezi detalii n tabelul de
mai jos).
Activitatea cofactorului ristocetinic este normal n sd. Bernard-Soulier.

Dozarea factorului Von Willebrand (fvW:Ag) = analiz cantitativ: dozarea nivelelor
antigenice (n reacii n care fvW e folosit ca antigen i este identificat de un anticorp specific); nu
evalueaz ns funcia fvW.
o ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay )
o RIA (radioimmunoassay)

Analiza calitativ (semicantitativ) a multimerilor de fvW: imunoelectroforez
bidimensional n gel de agaroz. Utilizat pentru diagnosticul tipurilor II de bvW.

Evaluarea cantitativ i calitativ a fvW este necesar pentru evaluarea gravitii bolii + a tipului de
tratament
- desmopresin n forme uoare
- concentrate de F VIIIc+FvW n forme severe
8
bvW
Tipul Transmiterea Frecvena fvW:Ag Activitatea
cofactorului
ristocetinic
Aglutinarea la
ristocetin
Multimeri
plasmatici
Activitatea FVIII
al coagulrii
1
AD >70% din bvW N distribuii de
obicei
var.
2A
AD 10 15% var. Absena
multimerilor
mari i
intermediari
/N
2B
AD <5% var. la
concentraii
mici de
ristocetin
Absena
multimerilor
mari (consum)
/N
2M
AD rar var var. var. N var.
2N
AR rar N N N N
3
AR rar 0 0 0 0
boala
pseudo-
vW
AD rar /N la
concentraii
mici de
ristocetin
Absena
multimerilor
mari (consum)
/N