INIMA

Anatomia inimii
Aciunea de pompare a inimii este un factor principal n meninerea circulaiei din organism.
Inima este un organ muscular compus din 4 incinte: 2 atrii ce acioneaz n principal drept camere
de colectare i 2 ventricule ce acioneaz ca pompe majore n sistem. Atriul drept colecteaz
sngele din circulaia sistemic i l pompeaz n ventriculul drept, care apoi se contract i
expulzeaz sngele n plmni. n plmni, sngele este reoxigenat i dioxidul de carbon,
principalul metabolit din celulele corpului , este expirat. Sngele oxigenat dreneaz din arborele
vascular pulmonar prin 4 vene pulmonare, care se golesc n atriul stng. Atriul stng pompeaz
acest snge n ventriculul stng, care apoi se contract i propulseaz sngele n circulaia sistemic.
Sngele intr apoi n aort, cea mai mare arter din organism. Primele ramificaii aortice sunt
arterele coronariene care alimenteaz inima pentru a menine aportul su esenial de oxigen i
nutrieni. Urmtoarele ramificaii din aort furnizeaz snge creierului, ficatului, intestinului,
rinichilor amd.
Ciclul cardiac const din 2 faze, diastola i sistola. n diastol, valvele dintre atrii i ventricule
(valva tricuspid pe dreapta i valva mitral pe partea stng) sunt deschise i sngele intr n
ventricule. n sistol, ventriculele se contract i valvele sunt nchise; supapele valvelor (valva
pulmonar pe partea dreapt i valva aortic pe partea stng) se deschid i permit ventriculelor s
evacueze sngele n artera pulmonar i aort, respectiv. n ciclul cardiac normal ambele atrii se
contract, urmat de contractarea simultan a ambelor ventricule. 2 artere coronariene alimenteaz
cu snge muchiul inimii.
Ventriculul stng este camera major de pompare a inimii, dar integritatea ntregului sistem este
vital pentru meninerea circulaiei sistemice. Debitul cardiac este determinat n principal de viteza
inimii, presiunea sistemic a sngelui i fora contractil dezvoltat n peretele ventriculului stng.
Centrul control care n mod normal regleaz contracia este nodulul sinusoidal. Acest nodul este
compus dintr-un grup de celule n atriul drept care posed proprietatea unui automatism; aceasta
nseamn c el se va descrca spontan i regulat i va trimite impulsuri prin atrii la un situs
subsidiar, nodul atrioventricular, i apoi n muchiul ventricular. Fibrele Purkinje din ventriculul
stng compun sistemul de conducie pentru acest esut.

Funcia cardiac
Funcia principal a celulei miocardice este contracia. Baza contraciei implic interacia
ntre proteina fibroas, actina, i proteina globular, miozina, n cadrul creia miozina se deplaseaz
2

de-a lungul moleculei de actin, contractnd astfel celula. n stare de repaus (diastola), rspunsul
contractil este inhibat de prezena unui complex proteic compus din troponin i tropomiozin.
Contractilitatea este declanat prin sosirea impulsului electric cardiac, avnd ca rezultat un influx
de calciu care permite contracia cnd este legat de troponin. Sosirea calciului la situsul de
contracie este reglat prin impulsuri nervoase electrice.
Odat ce contracia este complet, produii de degradare ai ATP sunt eliberai din miozin, o
alt molecul de ATP este legat, i miozina se detaeaz de actin. Moleculele sunt apoi gata
pentru a se produce un alt ciclu de contracie. Cantitatea de calciu care intr n celul n timpul
fiecrei contracii este mic i este folosit pentru a activa o concentraie mai mare de calciu n
reticulul sarcoplasmic.
Muchiul cardiac este nalt aerob deoarece este extrem de activ. Eliberarea unei cantiti mari de
oxigen, necesar pentru a alimenta inima necesit o reea capilar bogat. De fapt, fiecare celul
miocardic este n strns apoziie cu 2-4 capilare. n mod normal, aproximativ 75% din oxigenul
ce trece prin inim este extras din circuitul sanguin iar schimbri n cerina metabolic, n particular
schimbri n viteza inimii, sunt nsoite de modificri n fluxul sanguin coronarian. Sngele ce
circul prin artera coronarian depinde de reglarea tonusului arterial, care este mediat de un sistem
complex de procese feed-back multiple care implic att participare neural ct i hormonal.
Situsul major de reglare este la nivelul arteriolelor. Astfel pe msur ce inima se accelereaz ca
rspuns la o cretere n activitatea muscular, care se va produce cu exerciiu exist un stimul neural
reflex ce produce relaxarea arteriolar. Exist o untare preferenial a sngelui la esutul miocardic,
n timp ce unele organe, ca de exemplu intestinul , primesc mai puin snge. Funcia primar a
inimii este de a pompa sngele deoxigenat n plmni i sngele oxigenat n esuturile sistemice
METABOLISMUL MIOCARDIC
Metabolismul energetic
Energia este eliberat din diferite substrate pe care inima le folosete n diferite ci metabolice.
Acestea includ calea glicolitic, untul pentozo-fosfat, oxidarea acizilor grai i ciclul Krebs.
Energia produs n degradarea substratelor este apoi transportat prin sistemul transportor de
electroni din mitocondrii pentru a produce ATP. Aceasta este o form chimic de depozitare a
energiei care este folosit de ctre esutul miocardic pentru a realiza travaliul cardiac. Inima
necesit o metod de depozitare eficient pentru a menine energia ATP. Aceasta este realizat prin
depozitarea ATP sub form de creatin fosfat, care acioneaz ca un depozit pentru regenerarea
rapid a ATP cnd nivelele scad ca rezultat al cerinei crescute.
n mod normal, inima este strict un organ dependent de oxigen. Deoarece ea posed enzimele
din calea glicolitic i ciclul Krebs, n teorie 1 mol de glucoz metabolizat prin aceast cale va
produce 38 moli de ATP.
Inima folosete multe substrate prezente n mod normal n plasm, i asimilarea de ctre ea a
majoritii acestor substane este proporional cu concentraia arterial. n termeni generali, inima
folosete acizii grai liberi drept combustibilul su predominant. Ea folosete de asemenea cantiti
semnificative de glucoz i lactat, ca i cantiti mai mici de piruvat i corpi cetonici, i cantiti
mici de aminoacizi. Majoritatea energiei pentru funcia cardiac este obinut din degradarea
metaboliilor prin ciclul Krebs i fosforilarea oxidativ. Aceste ci enzimatice se desfoar n
principal n mitocondrii, care constituie aproximativ 35% din volumul total al muchiului cardiac.
Procesele metabolice din esutul miocardic au fost clasificate n 3 faze, cele ale eliberrii,
conservrii i utilizrii energiei. n stadiul de eliberare a energiei, substratele cardiace majore sunt
degradate la CO
2
i H
2
O, cu eliberare de energie prin cile biochimice. Energia produs este
conservat chimic ca ATP. ATP reprezint sursa de energie pentru contractilitatea miocardic,
pentru meninerea i restabilirea gradientului ionic de-a lungul membranei celulare i sursa de
energie pentru procesele metabolice celulare intermediare. n timpul utilizrii energiei, ATP este
hidrolizat la ADP i fosfat anorganic. ADP este apoi reconvertit la ATP prin preluarea gruprii
fosfat energetic nalt din lanul transportor de electroni sau din rezervorul de creatin fosfat. Creatin
fosfatul este prezent n cantiti relativ mici n muchiul cardiac dar el furnizeaz o rezerv de
legturi fosfat energetic nalte accesibile imediat.
Enzimele n celulele miocardice
Cteva enzime cardiace sunt de importan clinic deoarece detectarea eliberrii lor n circuitul
sanguin furnizeaz un indicator sensibil i specific al distrugerii celulare miocardice i morii.
Pentru a fi de relevan clinic, enzimele trebuie s fie solubile i s persiste n circuitul sanguin
destul de mult pentru a fi detectate. Enzimele msurate de obicei n laboratoarele clinice n vederea
stabilirii bolii miocardice sunt creatin kinaza, lactat dehidrogenaza i aspartat aminotransferaza.
Creatin kinaza (CK). Concentraiile de creatin fosfat scad cnd utilizarea energiei crete acut
cu activitatea cardiac i pot de asemenea s scad n hipoxie, hipertrofie sau eecul cardiac.
Enzima responsabil de producerea creatin fosfatului este creatin kinaza. Ea are o mas molecular
de 85000 Da i exist n cteva forme izoenzimatice. Izoenzimele mitocondriale i miofibrilare au
fost descrise dar ele nu au nc relevan pentru condiiile patologice. Cele trei izoenzime de
importan sunt cele gsite n citosol. Acestor enzime le sunt date abrevierile MM, MB i BB. n
esutul fetal, izoenzima predominant este izoenzima BB dar cu naintarea n vrst aceasta este
nlocuit de ctre MB i MM pn ce n final MM este principala izoenzim. Izoenzimele CK sunt
uor de distins electroforetic, deoarece la pH 8,6 izoenzima MM st n origine n timp ce forma BB
4

se deplaseaz ctre anod cu o mobilitate comparabil cu cea a albuminei. Izoenzima MB se situeaz
ntre acestea dou. n ce privete activitatea comparativ a acestei enzime n diferite esuturi,
muchiul scheletic posed pe departe cea mai mare activitate, aproximativ de 50.000 ori
concentraia CK serice. Izoenzima predominant este izoenzima MM, numai cu urme de izoenzime
MB i BB. Componenta MB totui, este crescut n anumite boli musculare, n particular n
distrofia de tip Duchenne. n muchiul cardiac aproximativ 70% din izoenzima citoplasmatic este
varianta MM i 30% este varianta MB. Pe de alt parte, n citoplasma celulelor din creier enzima
este reprezentat n proporie de 100% de varianta BB. n serul normal, cel puin 95% este de tip
MM i este probabil n mare rezultatul scurgerii din muchiul scheletic, n particular n timpul
activitii fizice. Valorile CK serice sunt mai mici la femei dect la brbai, sunt mai mici dimineaa
dect seara, i tind s fie mai mici la pacienii spitalizai, posibil deoarece repausul n pat reduce
cantitatea de enzim eliberat din muchi.
Separarea electroforetic a izoenzimelor CK are semnificaie clinic n detectarea distrugerilor
tisulare miocardice. Miocardul este esenial singurul esut din care CK-MB intr n ser n cantiti
semnificative. Evidenierea unei cantiti ridicate de CK-MB, mai mare sau egal cu 6% din CK
total n ser, este considerat cel mai specific indicator al distrugerii miocardului, n particular n
infarctul miocardic acut. n urma infarctului miocardic acut (IMA), CK-MB ncepe s creasc n 4-
8 ore de la infarct, prezint un peak la 12-24 ore i revine la normal n 48-72 ore.
Activitatea crescut a CK-MB a fost observat i n alte boli cardiace. Deci, valorile crescute nu
sunt n ntregime specifice pentru IMA dar probabil reflect un anumit grad de distrugere ischemic
a inimii. Semnificaia clinic a nivelului CK-MB n diagnosticul IMA poate fi crescut dac se
interpreteaz n conjuncie cu izoenzimele LDH secvenial pe o perioad de 48 ore (LDH1 mai
mare dect LDH2). LDH crete 12-24 ore, atinge un peak la 48-72 ore i rmne crescut pentru 10
zile.
Lactat dehidrogenaza (LDH) LDH este o enzim tisular universal, care catalizeaz
reducerea piruvatului la lactat folosind nicotinamid adenozin difosfat (NADH). LDH are o MM de
aproximativ 140000 Da i este un tetramer compus din 4 subuniti de mas molecular 35000 de
Da fiecare. Subunitile sunt de 2 forme, H (heart) i M (muscle) care sunt polarizate pentru a forma
5 izoenzime de LDH. Subunitatea H conine relativ mai mult aspartat i glutamat dect subunitatea
M, care este mai bogat n arginin i metionin astfel nct polimerul H4 este cel mai
electronegativ iar polimerul M4 este cel mai electropozitiv. Electroforeza separ cu uurin cele 5
izoenzime. Principala izoenzim din inim (H
4
) este maxim activ n prezena unor concentraii
mici de piruvat dar este inhibat de ctre excesul de piruvat. Dimpotriv, izoenzima major din
muchi (M
4
) este maxim activ la concentraii mai mari de Pyr i este mai puin inhibat de excesul
de Pyr. Inima are o concentraie tisular sczut de Pyr i lactat. LDH este gsit n citosolul tuturor
celulelor umane i are astfel o mic specificitate de diagnostic. Timpul de njumtire al LDH
depinde de izoenzima particular; izoenzima 1 (H
4
) are un timp de njumtire de aproximativ 100
de ore dar izoenzima 5 (M
4
) are un timp de njumtire de numai 10 ore.
Toate cele 5 izoenzime se produc n toate esuturile, dar proporiile relative pentru fiecare esut
sunt semnificativ diferite. Inima i celulele roii conin n principal LDH
1
i LDH
2
, n timp ce
muchiul scheletic i ficatul conin LDH
5
i n mai mic msur LDH
4
. Serul normal conine n
principal LDH
2
, cu cantiti mai mici de LDH1 i alte enzime. Dac enzimele sunt eliberate din
esutul cardiac n ser, se observ frecvent o schimbare n raportul LDH
1
la LDH
2
.
Aspartat aminotransferaza (AST, GOT) catalizeaz transferul unei grupri amino ntre acidul
aspartic i 2OG pentru a forma oxaloacetat i glutamat. Enzima exist n 2 forme diferite structural,
una ce se gsete n principal n citoplasm i alta n mitocondrii. Forma citosolic se gsete n ser,
n timp ce izoenzima mitocondrial, dei prezent n concentraii mai mari n interiorul celulei
(aproximativ 80%) , nu circul n mod normal n ser. Este de ateptat ca izoenzima mitocondrial
AST s fie n particular valabil n diagnosticul infarctului miocardic dar studiul izoenzimatic nu se
bucur de o utilizare larg. MM a izoenzimei citoplasmatice este de 120000 Da i cea a izoenzimei
mitocondriale este de 100000 de Da. Timpul de njumtire este probabil de aproximativ 20 ore.
Ficatul are cea mai mare activitate enzimatic cu aproximativ 85 U/g de esut, n timp ce muchiul
inimii posed 75U/g i cel scheletic aprox 50 U/g. Valorile serice ale AST nregistreaz o cretere
n primele 6-8 ore de la instalarea infarctului miocardic, un peak la 24 ore i revin la normal n
decurs de 5 zile.
Exist multe enzime n esutul cardiac care vor apare n ser dup infarctul miocardului. Totui
lipsa de specificitate tisular face ca ele sa nu aib o semnificaie clinic considerabil. Totui
aceste enzime pot fi utile n stabilirea implicrii secundare i alterrii altor organe, ca de exemplu
ficatul.
Alte proteine importante
Miozina i actina
Miozina i actina formeaz partea major a aparatului contractil al celulei miocardice.
Moleculele de miozin compun elementele fibroase dense ale unitii contractile. Ele au o mas
molecular de 500 000Da i sunt de aproximativ 1,6 m lungime. Miozina este stimulat att de Mg
ct i de Ca i are capacitatea de a cliva ATP. Actina este o protein mai subire i este prezent n
mod normal ca un dublu helix. Ea are o MM de 47 000 Da. n plus exist 2 proteine reglatoare,
troponina i tropomiozina. Acestea acioneaz n mod normal ca inhibitori ai contraciei pn ce Ca
vine n suficient concentraie pentru a anula aceast inhibiie.
Mioglobina
6

Inima este dependent n mod critic de oxigen, consumnd ntre 6,5 i 10 ml/100g de esut per
minut n repaus. Exist o cretere dramatic n ce privete cerina n oxigen cu exerciiul. n mod
normal aproximativ 70% din oxigenul ce ajunge n inim este extras. Miocardul conine 1,4 mg
mioglobin per gram de esut. Ea are capacitatea de a funciona ca un rezervor intracelular de
oxigen dar cantitatea de oxigen depozitabil este suficient numai pentru cteva bti (mai puin de
10). Mioglobina are o MM de 17000 Da i este destul de mic pentru a putea fi excretat n urin.

BOLILE INIMII
Procesele patologice ce afecteaz inima sunt n general clasificate dup cum urmeaz:
1. Boala ischemic a inimii, care este una din problemele majore de sntate n rile
dezvoltate.
2. Boli ale muchiului inimii. Acesta este un grup heterogen de condiii descrise sub termenul
generic de cardiomiopatie. Termenul implic un efect toxic direct asupra celulelor
esutului miocardic sau o anomalie intrinsec a acestora.
3. Alterarea valvelor inimii. Aceasta este o complicaie comun a bolii cardiace reumatice.
4. Anomalii ale sistemului cardiac de conducere sau aritmii.
5. Anomalii congenitale (aproximativ 0,8% din naterile la termen).
Boala ischemic a inimii
Ischemia este definit ca o situaie n care un organ are un aport de snge neadecvat. Deoarece
este un organ puternic aerob, inima are o mic rezerv de oxigen dac aportul de snge devine
deficitar.
Cauze. Exist multe cauze ale ischemiei cardiace, dar cea mai comun cauz este pn n
prezent ateroscleroza coronarian. Aceasta este un proces de durat n care arterele ce alimenteaz
inima cu snge se strmteaz gradat ca rezultat al depozitrii de lipide n peretele arterial,
progresnd rapid n lumen pn cnd este atins punctul n care aportul de snge este neadecvat
pentru necesitile funciei miocardice. De obicei insuficiena miocardic este observat numai n
timpul exerciiului fizic dar n cazurile mai severe ea se produce i n repaus. De asemenea n
ischemie se poate produce vasospasmul coronarian. Vasospasmul coronarian este o condiie
patologic n care peretele arterei coronare este anormal prin aceea c el rspunde ntr-un mod
supersensibil la influxul vasoconstrictor normal, fie emoional, neural sau hormonal. Efectul este o
constricie anormal i prelungit astfel nct esutul devine ischemic. Dac spasmul se relaxeaz,
poate s nu existe simptome i distrugere tisular, dar dac el este prelungit, distrugerea poate avea
ca rezultat infarctul miocardic sau moartea. Alte cauze mai puin comune ale ischemiei miocardice
sunt inflamaia arterelor coronariene i trombozele (cheagurile de snge), anemia sever i
hipotensiunea sever.
Efecte ale ocluziei asupra miocardului
Consecine biochimice. Ar trebui subliniat c ncetarea fluxului de snge produce o serie
complex de consecine. Nu exist numai o hipoxie serioas deoarece concentraia de oxigen n
esut scade drastic, dar exist de asemenea o problem a ndeprtrii metaboliilor toxici celulari din
esutul ischemic. Ocluzia brusc a arterei coronariene las celulele miocardice numai cu cteva
secunde de metabolism aerob deoarece ele folosesc rapid resursele de oxigen ce rmn n
microvasculatur. Odat ce aportul de oxigen a fost epuizat, fosforilarea oxidativ este incapabil s
continue deoarece nu exist receptori pentru electronii ce urmeaz a fi transferai. Metabolismul
miocardic se modific atunci pentru a folosi glicogenul sau glucoza n glicoliza anaerob cu
producere de ATP. Deoarece ciclul Krebs este incapabil de a funciona, produsul final al
metabolismului anaerob al glucozei , piruvatul, este redus la lactat, i acumularea lactatului este
unul din cele mai timpurii i dramatice semne ale ischemiei miocardice. Reducerea piruvatului la
lactat recircul NADH
+
i NAD
+
permind cii glicolitice s continue funcionarea.
Ca un mecanism compensator pentru a menine nivelul producerii de ATP, asimilarea
miocardic a glucozei crete i este activat glicogenoliza. Aceasta la rndul su crete acumularea
intracelular de piruvat, care este convertit la acid lactic. Acumularea intracelular de acid lactic
determin acidoza intracelular, i aceasta afecteaz fosfofructokinaza care catalizeaz o etap
limitant de vitez n glicoliz. Astfel, chiar i glicoliza poate fi ineficient n condiii ischemice.
Acizii grai liberi sunt o alt surs deATP dar n condiii ischemice ei nu sunt oxidai i se
acumuleaz n interiorul celulelor miocardice.
Pe msur ce ischemia progreseaz, rezervele de creatin fosfat sunt folosite, nivelele de ATP
scad i esutul cardiac devine mai acid deoarece lactatul i ali intermediari acizi ai glicolizei se
acumuleaz. n interval de 15-20 minute dup un incident ischemic, esutul se va reface dac este
reperfuzat i celulele sunt capabile s menin integritatea lor structural. Totui, dup 20 min de
ocluzie, peste 60% din ATP este folosit i cantitatea de lactat n esutul miocardic este de 12 ori
mult dect nivelul su aerobic normal. n plus, tot glicogenul celular este folosit.
Modificri structurale. Odat ce ntreaga cantitate de glicogen a fost folosit, se dezvolt
modificri ultrastructurale dramatice. Mitocondriile devin puternic umflate i miofibrilele devin
excesiv de ntinse. Alterarea membranei celulare este de asemenea evident. Dac la acest punct
esutul miocardic este reperfuzat cu snge, se dezvolt liza celular i contractura. Integritatea
celulei miocardice este rapid ntrerupt, i ea este incapabil de a tolera sosirea de snge proaspt.
Studii experimentale indic c cauza major a alterrii celulare care rezult este influxul excesiv de
calciu n celule i depozitarea calciului n particular n mitocondrii.
8

Celulele vor acumula sodiu i vor pierde potasiu. n particular, exist un influx excesiv de ioni
clorur i celulele se umfl.
Modificri biochimice ca o consecin a morii celulare: eliberarea constituenilor celulari
Punctul de difereniere ntre vtmarea ischemic reversibil i ireversibil este considerat a fi
incapacitatea celulei de a menine integritatea de membran. Membrana celular este un component
vital n pstrarea structurii i funciei celulei miocardice i distrugerea structurii sale are ca rezultat
eliberarea coninutului intracelular. n acest coninut sunt enzimele eliberate care sunt semnificative
n evaluarea i confirmarea vtmrii ischemice ireversibile. Dac aceste enzime nu sunt eliberate
n circulaie atunci celulele au supravieuit unei agresiuni ischemice, care poate atunci s fie
clasificat ca reversibil. Eliberarea de enzime indic distrugerea ireversibil a miocitelor i va
plasa pacientul n contextul de a avea un infarct miocardic, mai degrab dect simplu un episod de
angin sau ischemic. Enzimele care sunt eliberate dup vtmarea ischemic ireversibil sunt
enzime solubile ca de exemplu creatin kinaza (CK), aspartat aminotransferaza (AST), lactat
dehidrogenaza (LD), aldolaza, miokinaza i alanin aminotransferaza (ALT). Mioglobina este o
protein marker n anumite privine, pentru stabilirea morii celulare cardiace deoarece, ca rezultat
al MM sale mici, ea este rapid eliberat.
Majoritatea enzimelor eliberate timpuriu n infarct sunt citoplasmatice. Enzimele mitocondriale,
dac sunt solubile, sunt de asemenea eliberate dar exist de obicei o ntrziere nainte ca ele s
apar n plasm.
Odat ce s-a produs alterarea la nivelul membranei, viteza de apariie a unei enzime n circulaie
apare a fi dependent de fluxul sanguin. Astfel o zon de miocard distrus cu o proast perfuzare a
sngelui va elibera enzimele n circulaia general mult mai ncet dect enzimele eliberate din celule
care mor n zone n care fluxul de recirculare este mai bun. Un alt factor ce afecteaz viteza de
eliberarea a enzimelor este mrimea moleculei enzimatice. CK cu MM de 80 000 Da este eliberat
naintea AST, cu MM de 120 000 Da, care la rndul su este eliberat naintea LD, cu o MM de 140
000 Da. Eliberarea de enzim depinde de asemenea de sistemul circulator din cadrul miocardului.
Zona subendocardial a ventriculului stng are cel mai prost aport de snge, i astfel celulele vor
muri cel mai rapid n aceast zon ntr-un infarct miocardic. Totui, fluxul sczut de snge la acest
nivel va ntrzia eliberarea de enzim n circulaia general. Zonele din inim perfuzate cel mai bine
elibereaz enzimele celulare n circulaia general mult mai rapid.
Prezentarea clinic
Pacienii care au un aport neadecvat de snge ctre inim adesea se plng de o presiune
apstoare central n piept sau durere (angin) care se instaleaz cu exerciiu i este uurat prin
odihn. n angina de efort, durerea se manifest de obicei cteva minute. Dac un spasm este
suprapus, durerea se poate produce la odihn, n timpul plimbrii pacientului sau chiar interfer cu
activitatea minim. Eventual procesul oclusiv poate fi destul de sever nct reduce aportul de snge
n esutul cardiac n aa msur nct esutul moare. Dac se produce necroza tisular, pacientul
sufer un infarct miocardic sau atac de cord. n infarctul miocardic acut tipic, la nceputul
infarctului se nregistreaz de obicei un tip de durere cardiac. n cazul tipic de infarct, durerea
iradiaz adesea n braul stng sau ctre alte pri ale corpului. Scurtarea respiraiei, transpiraia i
greaa sunt adesea semne nsoitoare tipice. Ocazional ischemia esutului cardiac este suficient de
sever pentru a produce o schimbare de ritm a inimii (aritmii) care este incompatibil cu
supravieuirea. Muli pacieni cu ateroscleroz coronarian sufer moartea brusc. n general dup
ocluzia coronarian, majoritatea celulelor care sunt moarte sau urmeaz s moar au atins punctul
de a nu-i reveni dup 6 ore.
Eecul cardiac. Termenul de eec cardiac nseamn c inima este incapabil de a menine o
circulaie adecvat la organele eseniale ale corpului, n particular rinichi, ficat i creier. Cnd inima
este alterat n calitate de sistem de pompare a sngelui, integrarea neural i hormonal extrem de
complex a funciei cardiace i fluxul de snge ctre diferite pri ale corpului funcioneaz
neadecvat. Exist frecvent o revrsare excesiv de catecolamine ce determin o vasoconstricie
periferic anormal.
Cauze. Cauzele majore ale eecului cardiac sunt boala ischemic a inimii i boala hipertensiv.
Cauze suplimentare includ infecia viral a miocardului i depozitarea de Fe n celulele miocardice
(hemocromatoz). Exist un grup mare de pacieni care manifest eecul cardiac fr o cauz
comun. Se spune c aceti pacieni au eec cardiac idiopatic.
Prezentare clinic. Exist o perturbare sistemic semnificativ n reglarea circulaiei.
Frecvent, fluxul de snge n rinichi este neadecvat, i aceasta iniiaz mecanisme compensatorii
renale, ce creeaz producerea de renin n exces de rinichi i activitatea excesiv a sistemului
renin-angiotensin, care la rndul su produce vasoconstricia anormal. Funcia renal anormal
este manifestat ca retenia anormal de fluid cu depunere de fluid n esuturile periferice,
producndu-se edeme. Dac exist o diminuare abrupt a funciei ventriculului stng, dup cum se
poate produce n infarctul miocardic, exist o cretere acut n presiunea atriului stng. Aceast
cretere de presiune este transmis napoi n plmni i poate depi echilibrul normal, care previne
transferul fluidului n esutul pulmonar. Depunerea de fluid n esutul pulmonar poate produce
edemul pulmonar acut, caz n care subiectul devine n mod extrem fr respiraie. Creterea de
presiune n atriul dreptpoate fi transmis prii venoase a circulaiei sistemice cu congestie hepatic
rezultant i funcie alterat a ficatului. Eecul cardiac de lung durat poate produce ciroza
hepatic (dac congestia hepatic se manifest timp ndelungat). Astfel, ficatul poate fi incapabil de
a metaboliza adecvat vasopresina i aldosteronul, determinnd perturbri ulterioare ale circulaiei.
10

n mod tipic, exist o cretere abrupt n nivelul ureeii sanguine deoarece cel mai timpuriu organ
care sufer de obicei este rinichiul. Aportul de snge neadecvat ctre creier poate produce
dezorientarea , hipoxia cerebral, i n cazuri severe vtmarea structural.
Cardiomiopatia. Cardiomiopatia este o boal a celulelor miocardice contractile determinat
prin vtmarea direct a lor. Dei exist anumite forme specifice de cardiomiopatie, majoritatea
cazurilor clinice de cardiomiopatie sunt idiopatice; adic, cauza este neclar i inima este prezentat
cu dilatare a tuturor 4 camere i eec cardiac. Anumite cazuri de cardiomiopatie sunt sechele la
infecia viral sever.
Multe cazuri de cardiomiopatie sunt nsoite de eecul cardiac, i la acest stadiu nu exist adesea
cercetri specifice care s indice cauza. Studii biochimice n majoritatea cazurilor de cardiomiopatie
sunt nespecifice i reflect eecul cardiac.
Aritmiile cardiace. Dei structura inimii ca o pomp este relativ simpl, sistemul reglator
care echilibreaz o parte a inimii fa de cealalt i regleaz funcia cardiac n raport cu cerinele
organelor din organism este n mod necesar mult mai complex.
Modificrile anatomice care determin aritmiile cardiace sunt relativ nespecifice, fiind
frecvent asociate cu strile de boal ce afecteaz muchiul inimii. Dac inima este vtmat, aceast
vtmare distorsioneaz frecvent transmisia impulsului cardiac. Dac o camer a inimii se dilat,
esuturile de conducere a impulsului cardiac i muscular ce formeaz camera pot dezvolta
capacitatea de a dezvolta o activitate anormal i neregulat self-susinut. ntinderea esutului
cardiac pare a produce aritmii. Infarctul miocardic este n particular predispus s fie complicat de
anomalii serioase de ritm. Cnd o zon de esut cardiac devine ischemic i moare, zona care nu
este destul de afectat dezvolt potenialul fie de a produce activitatea necontrolat, fie de a
conduce impulsurile electrice ntr-un mod anormal. n termeni generali, anomaliile de ritm rezult
fie din automatismul anormal datorit unor grupuri de celule care dezvolt capacitatea producerii
spontane a activitii electrice cnd ea nu este dorit, sau din dezvoltarea cilor de conducere
anormal. Modificrile anatomice prezente sunt de obicei determinate de un proces patologic de
baz, cu aritmii ce sunt un rezultat secundar al acelui proces. Exist, totui, anumite condiii care
afecteaz sistemul de conducere n mod direct i produce dereglri semnificative cu dezvoltarea
aritmiilor. La subiecii mai n vrst este posibil s se manifeste fibroza difuz a sistemului de
conducere, care contribuie la funcia sa anormal.
n termeni funcionali, anomaliile de ritm ce rezult din modificrile descrise mai sus sunt
clasificate ca bradicardii (ce se manifest prin rate ale btilor inimii mai mici de 60 bti per
minut) sau ca tahicardii (producnd bti ale inimii cu viteze mai mari de 100 per minut). Fibrilaia
atrial este o anomalie de ritm relativ comun n care atriile bat ntr-un mod neregulat, haotic i
rapid. Rata atrial poate fi de aproximativ 300 bti per min, dar numai o fracie din aceste
impulsuri este transmis ventriculelor deoarece nodulul atrioventricular este incapabil de a conduce
mai mult de 180 bti per min. Perturbarea ritmului cardiac este relativ comun n stadiile timpurii
ale infarctului miocardic i este frecvent un factor de complicare n boala cardiac reumatic, n
particular n stenoza mitral, n care valva mitral ngustat determin un efect de back-pressure n
atriul stng, care se ntinde i dezvolt aceast anomalie de ritm particular. n tahicardia
ventricular se dezvolt un focar automat n unul din ventricule care declaneaz o vitez a btilor
foarte rapid, ce determin o scdere n fluxul cardiac deoarece viteza este att de rapid nct
ventriculele nu se pot umple propriu-zis. Aceasta este o anomalie de ritm serioas i necesit
intervenia rapid. n fibrilaia ventricular, multiple focare din ventricule dezvolt capacitatea de
automatism; efectul net este de a face ventriculul incapabil de a pompa sngele. Aceast anomalie
de ritm este incompatibil cu supravieuirea i este oprit numai prin tratamentul de oc electric.
Boala valvular i congenital a inimii
Majoritatea cauzelor bolii congenitale sunt necunoscute, cu o important excepie ce este
infecia mamei n primul trimestru de sarcin cu rubeol. Dintre bolile valvulare ale inimii
dobndite, un grup mare este determinat de endocardita reumatic. La subiecii susceptibili afectai
de streptococul hemolitic, organismul dezvolt o reacie mpotriva esutului miocardic, n particular
valvele, care devin afectate i sufer deformarea. Cele mai comune valve afectate sunt valva mitral
i valva aortic.
HIPERTENSIUNEA
Hipertensiunea este definit ca o cretere persistent a presiunii sngelui care continu n
stare de repaus, bazal a organismului.
Anatomia i funcia arterial. Peretele arterial a devenit un important subiect pentru cercetare
i studiu clinic din cauza implicrii sale n hipertensiune i ateroscleroz.
Peretele arterial este divizat n 3 straturi (tunici): intima, media i adventicea, componente ce
sunt distribuite n straturi concentrice. Parte din intim care vine n contact cu curentul sanguin este
un nveli de celule endoteliale fine care sunt importante n rezistena la fora de frecare a curentului
sanguin. n vecintatea celulelor endoteliale este esutul conjunctiv fibros i un nveli intern
compus din elastin care este membrana elastic intern sau lamina elastic intern. Ocazional pot
fi ntlnite limfocite, macrofage sau alte celule inflamatorii. Tunica media este compus din elastin
i celule musculare netede i d arterei rezistena i elasticitatea. Proporia relativ a celor 2
componente variaz, n funcie de mrimea arterei i funcia sa particular. Arterele cele mai
apropiate inimii sunt vase cu pereii groi capabile de a rezista forei pulsatile a contraciei cardiace.
Aceste artere mari se ramific i subramific, i pe msur ce subramura se apropie de esut ea
devine compus n special din celule musculare. Celulele musculare sunt capabile de contractare i
12

dilatare ca rspuns la stimuli neurali i hormonali care sunt transmii n arteriole din sistemul nervos
central i din organe pe care ele le alimenteaz. Adventicea este compus predominant din esut
conjunctiv, fibroblaste, vase de snge proprii, vase limfatice n cazul arterelor cu mai mult de 28
straturi de celule musculare netede i nervi.
Reglarea funciei arteriale. Tonusul vascular (adic gradul de contracie vascular) al arterelor
este dependent de dou mecanisme reglatorii importante. Primul este influxul sistemului nervos
simpatic, care acioneaz asupra receptorilor alfa i beta de pe celula arterial. Receptorii alfa, dac
sunt activai, produc vasoconstricie, i receptorii beta induc vasodilataia. Vasoconstricia este
mediat printr-o ptrundere crescut a calciului n celul, n timp ce vasodilataia este modulat prin
stimularea situsului beta.
Dintre efectorii umorali ce interacioneaz cu receptori specifici de pe peretele arterial, cel
mai important este angiotensina II, care este cel mai puternic agent vasoconstrictor. Producerea de
angiotensin II const n: un hormon renal, renina, este produs de un grup de celule renale
juxtaglomerulare, i acest hormon interacioneaz cu glicoproteina angiotensinogen, produs de
ficat, pentru a produce angiotensina I, care la rndul su este convertit de ctre o enzim
omniprezent- enzima de conversie a angiotensinei (ACE) la angiotensin II. Acest sistem renin-
angiotensin este deosebit de important deoarece multe persoane hipertensive, n particular cele
tinere i cele care au o cauz renal a hipertensiunii lor, au nivele ridicate ale activitii acestui
sistem. Acesta are att implicaii de diagnostic ct i terapeutice. Se poate determina dac boala
renal este cauz hipertensiunii anumitor pacieni prin msurarea componentelor sistemului renin-
angiotensin. Enzima care convertete angiotensina I inactiv la agentul vasopresor activ
angiotensina II prin nlturarea a doi aminoacizi terminali este rspndit n ntreg corpul. Totui
nivelele cele mai mari se produc n plmni; aproximativ 33% din angiotensina I este convertit
ntr-o singur trecere a sngelui prin patul vascular pulmonar. Angiotensina II este inactivat de
ctre un grup de enzime circulante i legate de esut, denumite angiotensinaze. Metabolitul
angiotensina III pare a avea un efect semnificativ asupra cortexului adrenal, stimulnd producerea
de aldosteron. Relativ recent, au devenit disponibili inhibitori specifici ai componentelor acestui
sistem, care ofer ansa tratrii hipertensiunii.
Rolul catecolaminelor n tensiunea arterial
Cele 2 catecolamine majore sunt epinefrina i norepinefrina. Norepinefrina este principala
catecolamina eliberat n terminaiile sistemului nervos simpatic, n timp ce epinefrina provine n
principal din medula adrenal. Ambii hormoni, n principal norepinefrina, produc o cretere n
presiunea sngelui prin efectul lor asupra inimii i vaselor de snge, dar exist diferene
semnificative n efectele lor individuale. Astfel epinefrina determin vasodilataia arteriolelor
muchilor scheletici n timp ce produce vasoconstricia celor din piele, mucoase i viscere. Ea este
un important stimul cardiac, ce crete rata i fora contraciei cardiace i astfel crete debitul
cardiac. Ea se preteaz de asemenea s induc anomalii de ritm cardiac. Norepinefrina are un efect
mai mic asupra debitului cardiac dect epinefrina; efectul su este cel de vasoconstricie general.
Catecolaminele au de asemenea multe alte efecte asupra musculaturii netede a viscerelor i uterului
i diverse efecte metabolice. Ambele catecolamine pot fi privite ca reglatori generali ai funciilor
corpului, i ei exercit un efect semnificativ asupra tonusului arterial. Arterele, n general, nu sunt
niciodat complet relaxate, i influxul de catecolamine este deosebit de important n meninerea
unui anumit grad al tonusului de relaxare.
CONDIII PATOLOGICE
Hipertensiunea esenial sau primar
n majoritatea cazurilor de hipertensiune, cauza unei presiuni mari a sngelui nu este
cunoscut. Nu exist markeri biochimici de diagnostic asociai cu aceast boal. Ea este totui o
problem foarte comun n societile dezvoltate, i incidena tinde s creasc cu vrsta. Printre
factorii cauzali sugerai sunt stresul i alimentaia cu sruri n concentraii excesiv de mari n timpul
copilriei, dar teoria care are n prezent cea mai mare susinere, sugereaz c hipertensiunea este
cauzat de un mozaic de factori multipli, ce includ componente genetice i de mediu.
Hipertensiunea idiopatic sau esenial trebuie s fie difereniat de hipertensiunea secundar, care
are la baz o anomalie patologic.
Hipertensiunea secundar
Mai multe boli care afecteaz rinichii pot determina hipertensiunea dar singura de
semnificaie particular este ngustarea arterei renale, deoarece produce o cretere n producia de
renin cnd aparatul juxtaglomerular simte o reducere n fluxul de snge. Producerea excesiv de
renin determin eventual un exces de angiotensin II, care are ca rezultat vasoconstricia sistemic
generalizat pentru a menine un aport de snge adecvat la nivelul organelor vitale. n mod
paradoxal, ngustarea arterei renale (stenoza) poate proteja rinichii de aceast presiune de snge
ridicat, dar ea las alte organe vitale, ca de exemplu inima i creierul, cu riscul unui eventual eec.
Printre alte cauze ale hipertensiunii secundare care trebuie s fie considerate sunt cele de
natur endocrin, ca de exemplu sindromul Cushing, care provine din producerea n exces de
hormon de ctre glanda suprarenal; sindromul Conn, n care un adenom din zona glomerular a
cortexului suprarenal produce aldosteron; i feocromocitomul, n care o tumoare a medulo-
suprarenalei produce un exces de catecolamine. n termeni generali, hipertensiunea arterial este
numai o faet a tabloului clinic general al hiperactivitii excesive a unei glande particulare. n
sindromul Conn, pacienii se plng adesea de slbiciune muscular i un profil renal poate
demonstra un nivel de potasiu redus dramatic. n sindromul Cushing, prezentarea clinic este adesea
14

clasic cu un pacient ce dezvolt plici abdominale determinate de alterri n distribuia de grsime,
o cocoa de bivol din cauza depozitrii grsimilor la ceafa gtului, hipertensiune, hirsutism i
glicozuria.
Feocromocitomul este unic prin aceea c hipertensiunea este o consecin major a
condiiei, n timp ce n sindroamele subliniate anterior este adesea numai un aspect. n
feocromocitom exist o producie n exces de epinefrin i norepinefrin. Hipertensiunea produs
astfel este de obicei paroxistic, iniial cu durere de cap devastatoare, palpitaii, i un sentiment de
team, toate atribute bine cunoscute ale reaciei de spaim. Eventual, totui, pe msur ce tumora
crete, hipertensiunea tinde s devin persistent i nivelul de catecolamine n snge, fiind produs
de tumoare, devine persistent crescut. Nivelele sanguine n feocromocitom necesit teste uor
sensibile, i procedurile de screening se bazeaz mult mai mult pe msurarea produciei urinare de
catecolamine bine sau a metaboliilor lor.. n civa pacieni a fost descris un feocromacitom
produs n exclusivitate de dopamin, i aceti pacieni n fapt prezint hipotensiune, deoarece
dopamina este un vasodilatator. Majoritatea cazurilor de feocromacitom, totui produc
norepinefrin sau epinefrin, cu hipertensiunea este o problem. Folosirea msurtorilor n snge
este n particular util n localizarea tumorii, deoarece adesea se gsete o modificare localizat n
concentraia plasmatic a catecolaminelor n sistemul venos ce dreneaz situsul tumorii, permind
astfel localizarea sa precis. Aceste tumori sunt de obicei benigne dar uneori sunt maligne (aprox
10%) i pot metastaza n ficat sau plmni.

Ateroscleroza
Ateroscleroza este o boal a arterelor mari, elastice-medii i musculare i const n acumularea
de celule inflamatorii, celule musculare netede, lipide i esut conjunctiv n peretele vasului cu
formare de leziuni (plci) aterosclerotice. Dezvoltarea plcii aterosclerotice are ca rezultat
ngustarea lumenului arterelor i reducerea fluxului sanguin. Atunci cnd fluxul sanguin n arterele
coronare sau cerebrale devine complet obturat, intervin distrugeri severe i ireversibile la nivelul
muchiului cardiac i creierului i ale funciilor acestor organe, toate acestea purtnd numele de
infarct miocardic acut i respectiv atac cerebral. S-au descris numeroi factori de risc care pot
contribui la iniierea i evoluia bolii, ns complexitatea acestei boli face dificil descifrarea
mecanismelor care stau la baza formrii i progresiei leziunii aterosclerotice. S-au elaborat o serie
de ipoteze care ncearc s explice cile prin care se dezvolt ateroscleroza, ns nici una dintre ele
nu a reuit s ofere explicaii complete n acest sens.
O cretere a nivelului plasmatic de LDL sau formarea de particule mici, dense de LDL sunt
asociate cu un risc crescut pentru ateroscleroz. Nivele sczute de HDL i apoA-I predispun la
ateroscleroz.(Lipoproteinele sunt sintetizate i catabolizate pe 3 ci distincte: calea
chilomicronilor, calea VLDL/LDL/IDL i calea HDL, toate fiind legate ntre ele metabolic. Exist o
serie de proteine precum apolipoproteine, enzime plasmatice, proteine de transfer ale lipidelor,
receptori pentru Lp i transportori de lipide ce particip n aceste ci metabolice i contribuie la
homeostazia lipidelor).
Este bine cunoscut faptul c ateroscleroza este n strns legtur cu metabolismul Lp, iar
oxidarea acestora este considerat un eveniment cheie n aterogenez. n particular, modificrile de
tip oxidativ ale LDL sunt implicate n dezvoltarea timpurie a leziunilor aterosclerotice prin
formarea celulelor spumoase derivate de la macrofage. Celulele spumoase reprezint un element
marker al leziunilor aterosclerotice i conin un numr variabil de picturi lipidice n citoplasm ce
confer aspectul de spum. Formarea celulelor spumoase ar putea fi indus ca urmare a prelurii
LDL modificat oxidativ de ctre macrofage, acestea exprimnd receptori pentru LDL oxidat
(receptori scavenger) ce pot lega i prelua LDL oxidat.
Exist o cantitate detectabil de LDLox la 10000 particule de LDL. Este posibil cao astfel de
concentraie mic de LDLox s fie meninut prin mecanisme de ndeprtare eficient din circulaie.
Principalul responsabil de ndeprtare eficient din circulaie a LDLox este sistemul reticulo-
endotelial de la nivelul ficatului. Celulele Kupffer prezente n spaiile sinusoidale ale ficatului au o
mare capacitate de a prelua LDLox din circulaie, ele exprimnd receptori scavenger i posibil alte
tipuri de receptori pentru LDLox. Exist o serie de studii efectuate pe pacieni cu infarct miocardic
acut sau ateroscleroz carotidian care sugereaz faptul c producerea i acumularea LDLox sunt
crescute n bolile vasculare i c msurarea nivelului plasmatic de LDLox poate furniza informaii
utile pentru diagnosticare. Este cunoscut faptul c LDLox este degradat n lizozomi dup preluarea
lui de ctre macrofage.
Ateroscleroza are o important component inflamatorie, n leziunileaterosclerotice
acumulndu-se un mare numr de macrofage i neutrofile. S-a demonstrat c MPO (o enzim
secretat de ctre macrofage i neutrofile, implicat n activitatea bactericid a acestora, ca urmare a
generrii unui oxidant puternic, ionul hipoclorit) poate oxida LDL, acest tip de LDLox fiind capabil
de a induce formarea de celule spumoase din macrofage. MPO are capacitatea de a induce
modificarea LDL chiar i n prezena serului care este cunoscut a asigura un mediu fiziologic
antioxidant. Astfel, este posibil ca MPO secretat de celulele inflamatorii n aterom s oxideze LDL
i s induc modificarea diferitelor proteine la nivelul leziunii. Creterea nivelului plasmatic de
MPO observat la pacieni constituie un factor de risc pentru infarctul miocardic sau alte
evenimente cardiace majore.
Acumularea focal de lipide extracelulare n intima arterial reprezint unul din evenimentele
iniiale n formarea leziunilor aterosclerotice. Lipoproteinele modificate contribuie la dezvoltarea
16

aterosclerozei prin cteva mecanisme. Pe lng capacitatea lor de a induce acumularea de esteri de
colesterol n celule pe calea prelurii de ctre receptorii scavenger, cu formare de celule spumoase,
s-a propus c lipoproteinele modificate pot declana un rspuns imun, avnd caefect creterea
produciei de autoanticorpi i formarea de complexe imune.
Leziunea aterosclerotic reprezint o plac lipidic fibroinflamatorie. Aceast leziune mai este
ntlnit i sub numele de aterom, plac fibroas sau leziune fibro-lipidic. Din punct de vedere
epidemiologic, ateroscleroza i complicaiile ei (boli cardiace ischemice, infarctul miocardic, atacul
cerebral, gangrenarea extremitilor) reprezint principalele cauze ale mortalitii la nivelul ntregii
lumi. Ateromul lipidic fibroinflamator este alctuit din:
-componente celulare precum celulele endoteliale, celule spumoase, celule giant, limfocite,
mastocite i macrofage;
-elemente de matrice sau esut conjunctiv de tipul colagenului, elastinei, proteoglicanilor i
glicoproteinelor;
- structuri i molecule de tipul debriurilor necrotice, microvase noi, cristale de hidroxiapatit,
lipide i lipoproteine, proteine serice, factori de cretere, oxidani i anti-oxidani, enzime
proteolitice, factori pro-coagulani i produi ai leucocitelor i plachetelor.
Ateroscleroza reprezint o boal focal a peretelui arterial ce apare de obicei n zonele cu
tulburri ale fluxului sanguin unde expresia diferitelor gene este alterat i afecteaz arterele mari i
medii. Ca rspuns la condiiile proaterogene precum cele create de hipercolesterolemie, monocitele
se leag de moleculele de adeziune aflate pe suprafaa celulei endoteliale i migreaz n spaiul
subendotelial unde se difereniaz n macrofage. Inducerea moleculelor de adeziune implicate este
promovat de stimuli pro-inflamatori. Recrutarea i migrarea monocitelor n spaiul sub-endotelial
poate fi iniiat de prezena LDLoxidat, precum i de factorul chemoatractant al monocitelor (MCP-
1) care se leag de receptorul pentru MCP-1, CCR2. Aceste proteine sunt exprimate de celulele
endoteliale, celulele musculare netede, monocite/macrofage i sunt induse de condiii de
hipercolesterolemie. Aceste celule devin ncrcate cu esteri ai colesterolului prin intermediul
receptorilor scavenger i a altor procese implicate contribuind la evoluia plcii aterosclerotice.
Stadiile de dezvoltare a leziunii aterosclerotice
Ateroscleroza reprezint o situaie patologic n care arterele sufer o ngroare a regiunii
intimale simultan cu pierderea elasticitii. Aceast afeciune este mai degrab asimptomatic, iar
modificrile timpurii ale peretelui vascular care conduc n final la leziuni aterosclerotice au fost
ntlnite chiar i la persoanele tinere i sntoase. Situsurile majore de dezvoltare a acestor leziuni
sunt reprezentate dearterele coronare, arterele cerebrale i aort.
S-a emis ipoteza c formarea i evoluia leziunii aterosclerotice cuprinde 3 stadii: 1) iniierea i
formarea; 2) adaptarea i 3)stadiul clinic.
Prima etap survine n zonele predispuse la ateroscleroz de la ramificaiile arterelor. Cnd
riscurile sunt crescute, aceste leziuni apar i n alte zone. Acumulareade lipide depinde de
integritatea barierei endoteliale, de proprietile celulelor musculare netede-CMN intimale dar i de
esutul conjunctiv care este predispus la acumularea de lipide. Stresul oxidativ generat de proteine i
lipide bioactive, n special din compoziia LDL, induc disfuncii la nivelul celulei endoteliale i
macrofagelor. Cnd celulele endoteliale sunt agresate, ele rspund agresiunii prin inducerea
diferitelor citokine care la rndul lor activeaz alte tipuri de celule ca macrofagele, neutrofilele sau
CMN. Detaliile acestor procese sunt nc neclare i controversate. Cnd CMN din medie sunt
activate de aceste citokine, ele se dedifereniaz i invadeaz intima leziunii. Aceste celule secret
proteine ale MEC precum colagenul i PG. Acumulri ale fibrelor de colagen i lipide, ptrunderea
diferitelor celule ntre celulele endoteliale i lamina elastic n stadiile timpurii ale leziunilor
aterosclerotice sunt denumite ngroarea intimal difuz. Toate aceste evenimente cumulate
promoveaz formarea ateromului.
Ca stadiu iniial n dezvoltarea leziunii aterosclerotice s-au descris striul lipidic i masa intimal
de celule. Striul lipidic este o leziune mic, reversibil, care conine lipide acumulate de macrofage,
CMN, dar i extracelular i care corespunde ca poziie leziunilor de la aduli. Exist i situaii cnd
aceste striuri lipidice apar i n zone care nu sunt pro-aterogene precum aorta toracic.
Leziunile pot progresaprin recrutarea adiional de monocite i celule T i migrarea acestora n
intim. Semnalele secretate de aceste celule, precum i ctre celulele endoteliale activate,
promoveaz migrarea celulelor musculare netede din medie n intim unde ulterior prolifereaz i
sintetizeaz componente ale matricei extracelulare precum colagenul i PG. Macrofagele particip
la procesul aterogenic prin acumulare de lipide i eliberare de factori de cretere, stimulnd astfel
toate celelalte tipuri de celule implicate. Lipoproteinele oxidate induc distrugeri tisulare i
acumularea de macrofage care vor sintetiza: PDGF, FGF, TNF, IL-1, IFNa, TGFb, fiecare din
aceti compui modulnd pozitiv sau negativ activitatea CMN sau a celulelor endoteliale.
Tromboza de la nivelul intimei afectate stimuleaz eliberarea de PDGF, fapt care accelereaz
proliferarea CMN n intim i secreia moleculelor MEC. Trombusul devine acum organizat i este
incorporat n plac. Pe msur ce leziunea se dezvolt, macrofagele i CMN care au acumulat esteri
de colesterol la nivelul plcii mor. Acest fenomen determin, mpreun cu reducerea aprovizionrii
cu nutrieni, formarea unui miez necrotic care conine cristale de colesterol extracelular i constituie
caracteristica leziunilor avansate. Fenomenul de necroz poate fi amplificat de proteazele eliberate
de macrofage sau de ctre distrugerile tisulare provocate de LDLox. n acest moment placa lipidic
18

fibroinflamatorie este format, angiogeneza promoveaz vascularizarea ei i leziunea devine
heterogen.
n etapa de adaptare peretele arterial sufer o remodelare asigurat de hemodinamice pentru a
putea menine dimensiunile lumenului, n special la nivelul arterelor coronare. Odat ce leziunea
atinge ca dimensiune jumtate din volumul lumenului, remodelarea compensatorie nu mai este
eficient, iar artera devine stenozat.
n stadiul clinic placa continu s ocupe lumenul vasului, iar dac survine o hemoragie
intraplac fr a o rupe, atunci n mod sigur i va induce o cretere n dimensiune. Adesea partea
luminal a unei leziuni formeaz un strat fibros constnd din CMN, componente matriceale i
depozite de calciu. Aceast structur este produs de ctre CMN i stabilizeaz placa, La om, un
eveniment de tip infarct miocardic, poate surveni ca rezultat al ruperii unei plci instabile care s-a
ncrcat cu macrofage pline cu lipide i are un strat fibros subire, sau ca urmarea unei hemoragii n
interiorul leziunii care determin un eveniment trombogenic i ocluzia vasului. n acest stadiu sunt
anse foarte mari s apar complicaii de tipul ulceraiilor, fisurii, calcifierii, anevrisme, stenoz sau
ocluzia vasului, ruptura plcii sau intensificarea fenomenului trombotic. Ruptura unei leziuni se
poate datora aciunii forelor hemodinamice asupra umrului leziunii, activitii inflamatorii la
interfaa dintre depozitele lipidice i esutul fibros sau prezenei MMP care diger esutul
conjunctiv.