CALITATE I SECURITATE AMBIENTAL

Buletinul AGIR nr. 2-3/2010 aprilie-septembrie

46
TRATAMENTUL NUTRIIONAL
N DISLIPIDEMII I OBEZITATE
Asist. dr. Luiza RADU
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe din Timioara

Este medic specialist diabet, nutriie, boli metabolice. Asistent universitar la Universitatea de Medicin i
Farmacie Victor Babe din Timioara, Clinica Medical IV, Spitalul Clinic CF. Doctorand n
specialitatea diabet, nutriie, boli metabolice din 2004


REZUMAT. Consilierea dietetic reprezint pentru personalul medical elementul cheie n tratamentul pacienilor cu obezitate i
dislipidemie. n ziua de astzi, datorit dezvoltrii mass-mediei, pacienii au la dispoziie o varietate deconcertant de diete
hipolipemiante i pentru scdere ponderal. n cazul subiecilor cu dislipidemie i obezitate, tratamentul nutriional optim realizeaz
att reducerea greutii corporale ct i a factorilor de risc cardio-vasculari prezeni. Trebuie menionat faptul c exist i intervenii
nutriionale care au demonstrat c scad riscul de boal cardio-vascular, independent de reducerea valorilor lipidelor plasmatice.

Cuvinte cheie: dislipidemie, obezitate, risc cardio-vascular, strategii nutriionale, dieta Mediteranean.

ABSTRACT. Dietary counseling has has become a key treatment strategy for the health care providers treating their patients with
obesity and dyslipidemia. The present-day patient is faced with a confusing myriad of dietary choices in the print media and on the
Internet. Patients who manifest obesity and hyperlipidemia will be best served by a diet that reduced the maximum number of risk
factors for coronary artery disease and offers sustainable weight loss or mantainance. Several dietary interventions have been
shown to lower cardiovascular risk independent of lipid lowering.

Key words: dyslipidemia, obesity, cardiovascular risk, nutritional strategies, the Mediterranean Diet.

1. DISLIPIDEMIILE
Dislipidemiile sunt definite ca tulburri, att cantitative
ct i calitative, ale metabolismului lipoproteinelor
plasmatice, dintre care cele mai importante sunt hiper-
colesterolemiile (creterea colesterolului total seric peste
200 mg/dl), hipertrigliceridemiile (creterea trigliceridelor
serice peste 150mg/dl) i scderea (asociat sau izolat) a
HDL (high density lipoproteins) colesterolului sub
40 mg/dl la brbai i sub 50 mg/dl la femei.
Importana clinic a dislipidemiilor deriv din rolul
major pe care l au lipoproteinele n amorsarea i
dezvoltarea aterosclerozei. Ateroscleroza este o afeciune
cu debut n copilrie i cu evoluie lent progresiv ca-
racterizat prin leziuni tipice denumite plci ateromatoase,
leziuni localizate la nivelul arterelor. Ateroscleroza
reprezint cauza major de mortalitate i morbiditate n
majoritatea rilor dezvoltate i n curs de dezvoltare, mai
ales prin manifestarea ei cea mai grav, infarctul
miocardic. Factorii de risc pentru ateroscleroz includ:
tulburrile plasmatice ale lipoproteinelor;
hipertensiunea arterial;
fumatul;
diabetul zaharat;
stilul de via sedentar.
Progresia leziunilor de ateroscleroz este atribuit, n
special, coninutului acestora n colesterol neesterificat
i esteri de colesterol.
Lipoproteinele plasmatice cu rol n aterogenez sunt
lipoproteinele cu densitate joas (low density lipopro-
teins, LDL), lipoproteinele cu densitatea intermediar
(intermediate density lipoproteins, IDL), lipoproteinele
cu densitate foarte joas (very low density lipoproteins,
VLDL). Toate aceste lipoproteine sunt cunoscute de
ctre profani sub denumirea popular de colesterol
ru. Se pare c exist o relaie invers ntre lipoprote-
inele cu densitate crescut (high density lipoproteins,
HDL) i procesul de ateroscleroz. Aceste lipoproteine
sunt denumite popular colesterol bun, o valoare
crescut a HDL colesterolului protejnd individul de
afeciuni cardiovasculare. Mai multe terorii susin c
protecia cardiovascular este dat att de capacitatea
acestor lipoproteine de a transporta colesterolul n exces
de la nivelul plcilor de aterom spre ficat unde are loc
metabolizarea lui, ct i de implicarea acestora n pro-
cesele de antioxidare.
Nivelul plasmatic al lipoproteinelor este influenat
de factori precum:
vrsta;
zestrea genetic;
TRATAMENTUL NUTRIIONAL N DISLIPIDEMII I OBEZITATE
Buletinul AGIR nr. 2-3/2010 aprilie-septembrie
47
dieta bogat n grsimi per total, i n grsimi
saturate i colesterol, n special;
greutatea corporal (obezitatea predispune individul
la dislipidemii);
activitatea fizic (sedentarismul determin dislipide-
mie);
anumite boli (diabetul zaharat, afeciuni tiroidiene,
boli hepatice i renale, infecia cu virusul imunodeficienei
umane - HIV);
unele medicamente (hormoni steroizi, anticoncepio-
nale orale, diuretice, beta blocante);
consumul de alcool (consumul de alcool n exces
predispune la hipertrigliceridemie).
2. OBEZITATEA
Obezitatea este o boal definit prin creterea
greutii corporale pe seama esutului adipos. Etimologia
cuvntului obezitate provine din verbul latin obedo-
obedere ceea ce nseamn a mnca n exces, a mnca
mult i lacom, afeciunea fiind, n cele mai multe cazuri,
consecina unui astfel de mod de alimentaie.
n ultimele decenii, obezitatea a atins la nivel mondial
proporii de epidemie. Conform unor studii recente, n
Statele Unite ale Americii 65% dintre aduli sunt
supraponderali sau obezi, n Europa, cel puin 15% dintre
brbai i 22% dintre femei sufer de obezite. n
Romnia prevalena obezitii este de 20% din populaia
adult, fiind mai mare la femei dect la brbai.
Obezitatea, n special cea dispus la nivel abdominal,
reprezint un factor de risc pentru afeciuni precum
dislipidemiile, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat.
Aceste afeciuni sunt, la rndul lor, factori de risc pentru
bolile cardio-vasculare, principala cauz mortalitate i
morbiditate n ara noastr.
Astfel, n prezent, consilierea nutriional este con-
siderat fundaia tratamentului pacienilor cu obezitate
i dislipidemie. La acest tip de subieci, tratamentul
dietetic optim vizeaz att scderea greutii corporale i
meninerea acesteia n limite normale, ct i reducerea
numrului de factori de risc aterogeni (normalizarea va-
lorilor lipoproteinelor plasmatice, normalizarea valorilor
tensiunii arteriale, controlul glicemiei).
n capitolul urmtor voi prezenta succint principalele
strategii nutriionale folosite n practica clinic pentru
indivizii cu obezitate i dislipidemie asociat. Aceste
planuri/intervenii nutriionale pot fi mprite n dou
categorii:
diete concepute pentru scderea n greutate;
diete concepute pentru reducerea factorilor de risc
aterogen.
Totui, n ciuda acestei clasificri scolastice,
majoritatea planurilor nutriionale au efect att asupra
greutii corporale, ct i asupra factorilor de risc
cardio-vasculari (valoarea lipoproteinelor plasmatice, n
cazul de fa).
3. TRATAMENTE NUTRIIONALE
3.1. Diete cu coninut sczut n
glucide/carbohidrai. Dieta Atkins.
Cea mai studiat diet cu coninut redus n glucide
este dieta Atkins. Aceasta a fost promovat n 1972 de
ctre doctorul Robert Atkins i conine 4 etape, prima
etap, denumit perioada de inducie fiind caracterizat
printr-o restricie glucidic sever (sub 20 grame de
glucide/zi). n urmtoarele etape, cantitatea de glucide
(carbohidrai) este crescut progresiv (cu 5-10 grame de
glucide/sptmn) n funcie de dinamica greutii
corporale i apariia/sau nu a cetozei. Menionez c
aceast diet nu include o restricie caloric, n formula
ei original fiind ncurajat aportul de grsimi saturate
(carne i produse din carne, ou, produse lactate,
grsimi animale). n prezent, aceast diet a fost refor-
mulat, aportul de grsimi ncurajat fiind cel din surse
sntoase, precum uleiul de pete i uleiul de msline.
Un prim semnal de alarm la aceast diet a fost
legat de faptul c ncurajeaz aportul de grsimi saturate
i colesterol alimentar i impune restricie glucidic,
deci o restricie a consumului de fructe i legume.
Criticii acestui tip de tratament nutriional au lansat
ipoteza (neconfirmat pn n prezent) c aceast diet
ar crete riscul de cancer i boal cardio-vascular,
tocmai din cauza acestor strategii.
n ceea ce privete reducerea ponderal i meninerea
acestei reduceri n greutate, nu s-au observat diferene
semnificative ntre dieta Atkins i alt tip de diete, n
schimb, aderena la acest tratament nutriional a fost
extrem de mic, 20%, comparativ cu 40%, n grupul de
control.
Numeroasele studii clinice au evaluat efectul dietei
Atkins asupra lipoproteinelor plasmatice i au artat c
aceasta nu modific valoarea LDL colesterolului, n
schimb scade, n mod semnificativ valoarea trigliceridelor
serice i crete, tot semnificativ, HDL colesterolul.
Impactul cardio-vascular al modificrilor lipidice i
ponderale induse de dieta Atkins nu a fost nc studiat,
fapt ce constituie un impediment major pentru a face
recomandri generale pro sau contra acestui tip de
diet.
CALITATE I SECURITATE AMBIENTAL
Buletinul AGIR nr. 2-3/2010 aprilie-septembrie
48
3.2. Diete cu coninut sczut
n grsimi/lipide. Dieta Ornish
Dietele cu coninut mic n lipide au ajuns n centrul
ateniei dup finalizarea studiului Celor apte State
(The Seven Countries Study), care a demonstrat c
riscul de boal cardio-vascular este mai mic i sperana
de via este mai mare la cohorta populaional din
Japonia, care a avut un aport lipidic alimentar zilnic mai
mic de 10% din totalul caloric.
Printre promotorii acestui tratament nutriional s-au
numrat Dean Ornish i Nathan Pritikin. Aceti
investigatori au imaginat un program adresat subiecilor
cu boal coronarian, care a inclus pe lng o diet
strict vegetarian, cu coninut redus n grsimi (maxim
10% din totalul caloric zilnic),reducerea numrului de
calorii/zi i exerciii aerobice zilnice i consiliere
psihologic pentru managementul stresului. Pacienii
inclui n studiu au fost cazai ntr-un mediu rural, iar
toate mesele le-au fost furnizate de ctre personalul de
studiu.
Rezultatele programului au artat c aceast diet:
amelioreaz acuzelor de cauz cardiac;
amelioreaz perfuzia coronarian (fapt confirmat
prin investigaii imagistice);
reduce LDL colesterolul;
nu modific valoarea plasmatic a trigliceridelor i
a HDL colesterolului (poate chiar reduce valoarea HDL
colesterolului);
nu reduce greutatea corporal n mod semnificativ.
n concluzie, dieta Ornish a demostrat c reduce unii
factori de risc cardio-vascular, deci morbiditatea de
natur cardio-vascular. Criticile aduse acestui tip de
tratament nutriional subliniaz severitatea acesteia i
aderena dificil la acest tip de program, n condiii
normale de via.
3.3. Diete cu coninut moderat n glucide
i crescut n proteine. Dieta South
Beach. Dieta The Zone.
Tratamentul nutriional ce conine o cantitate
moderat de glucide i crescut de proteine este cel mai
bine exemplificat n dietele The South Beach Diet,
The Zonei alte diete ce includ alimente cu indice
glicemic mic.Indicele/indexul glicemic a fost pentru
prima dat introdus n 1981, de ctre Jenkins, care a
remarcat faptul c aceeai cantitate de glucide provenit
din alimente diferite, nu determin aceeai cretere
glicemic. Alimentele cu indice glicemic crescut produc
o cretere mai mare a glicemiei, n timp ce alimentele
cu index glicemic mic determin o cretere mai mic a
glicemiei.
Acest tip de strategie dietetic s-a dezvoltat pornind
de la observaia c, dietele bogate n zaharuri rafinate
i alte alimente cu index glicemic crescut cauzeaz
hiperinsulinism i dislipidemie. Statusul hiperinsulinemic
meninut o perioad lung de timp este asociat cu
sindromul metabolic, veritabil factor de risc cardio-
vascular.
Agatston, autorul dietei The South Beach a realizat
un studiu care a comparat efectul dietei sale cu cel al
dietei propuse de forurile medicale superioare din
Statele Unite, precum National Cholesterol Education
Program (NCEP) Step 2 Diet. n acest experiment, dieta
propus de Agatston pentru 12 sptmni de studiu, a
coninut 39% grsimi, 17% dintre grsimi fiind surse
de acizi grai mononesaturai(ulei de msline), 33%
proteine, 28% glucide cu index glicemic sczut. Astfel,
la pacienii care au urmat acest tip de diet s-a observat
o scdere ponderal semnificativ mai mare dect n
grupul ce a respectat dieta NCEP, dar nu au fost notate
diferene semnificative ntre cele dou diete n ceea ce
privete valorile lipoproteinelor plasmatice.
n literatura de specialitate, pn n prezent, nu exist
suficiente date care s recomande sau s contraindice
aceste tipuri de strategii nutriionale n populaia
general. Totui, majoritatea sfaturilor nutriionale
coninute n dietele South Beach i The Zone sunt
mprumutate din dieta Mediteraneean, diet care
scade riscul cardio-vascular.
3.4. Dieta Mediteranean
n 1970 a fost publicat studiul Celor apte State
(The Seven Countries Study), studiu care a investigat
tipul aportului alimentar i mortalitatea a 16 cohorte
populaionale.
Atenia investigatorilor a fost atras de cohorta
populaional din insula Creta, unde s-a notat un aport
crescut de grsimi (35-40% din totalul caloric) i,
paradoxal, o mortalitate de natur cardio-vascular
sczut. Acest trial a evideniat faptul c valoarea total
a colesterolului plasmatic prezice mortalitatea de natura
cardiac doar la anumite grupuri populaionale (de
exemplu, aportul crescut de grsimi saturate declarat de
cohorta din Finlanda de Est, a fost n concordan cu
mortalitatea de natur cardio-vascular mai mare) i c,
de fapt, modelul alimentar denumit diet Mediteranean
necesit o evaluare mai amnunit.
TRATAMENTUL NUTRIIONAL N DISLIPIDEMII I OBEZITATE
Buletinul AGIR nr. 2-3/2010 aprilie-septembrie
49
Nu a fost standardizat pn n prezent un model tip
al dietei Mediteraneene, totui, este cunoscut faptul
c aceasta conine alimente cheie care sunt consumate
n cantiti crescute:
alimente derivate din plante, precum fructele, le-
gumele, cereale, cartofi, leguminoase uscate, nuci;
pete i pui;
pn la patru ou/sptmn;
alimentele sunt nerafinate, minim procesate;
derivate lactate consumate zilnic n cantiti
moderate/mari;
vin rou n cantitate mic/moderat la mesele
principale;
uleiul de msline este principala surs de grsimi;
consumul rar/inconstant de carne roie;
desertul compus doar din fructe proaspete.
Efectul dietei Mediteraneene asupra strii de
sntate, n numeroasele trialuri n care a fost folosit s-a
dovedit a fi surprinztor de benefic:
aderena la acest tip de tratament nutriional a fost
crescut (mai mare de 70%);
riscul de infarct miocardic, accident vascular ce-
rebral, insuficien cardiac, tromb-embolism pulmonar
a fost redus cu 42-72%;
valoarea colesterolul total, a LDL colesterolului i
a trigliceridelor a sczut semnificativ, n timp ce
valoarea HDL colesterolului a crescut semnificativ;
valorile tensionale s-au normalizat;
greutatea corporal a sczut comparativ cu cea
observat n tratamentul cu alte tipuri de diete (n ciuda
aportului mai crescut de lipide).
Pe scurt, dieta Mediteranean ofer subiecilor cu
factori de risc cardio-vasculari, obezitate, dislipidemie,
o alternativ mai savuroas i mai usor de urmat,
comparativ cu variantele de tratament nutriional
exigente (dieta cu coninut sczut n lipide) i duce la
reducerea semnificativ a mortalitii generale i de
cauz cardiac, indiferent de ameliorarea valorii
plasmatice a fraiunilor lipoproteice.
BIBLIOGRAFIE
[1] Gardner G. David, Greenspan S. Francis, Basic and Clincal
Endocrinology, Seventh edition, Lange medical book, 2001.
[2] Negrianu Gabriela, Tratat de Nutriie, Editura Brumar, 2005.
[3] Reamy V. Brian, Hyperlipidemia Management for Primay
Care, Springer 2008.
[4] Romoan Ioan., Caraba Alexandru, Pcurari Alina, Radu
Luiza, Medicin Intern, Editura ArtPress 2008.
[5] erban Viorel, Boli Metabolice, Editura LITO 2004.