INFECIILE CHIRURGICALE

LOCALIZATE
.L. Dr. Rzvan Popescu
Universitatea Ovidius Constana
Facultatea de Medicin
Anul III MG
- Curs -
ERIZIPELUL
Din gr. Erusipelas (erusi rou, pelas piele)
Boal infecto-contagioas produs de streptococul beta-hemolitic
(grup A), manifestat clinic printr-o dermit

Cauze:
Determinante streptococ beta-hemolitic

Favorizante:
Escoriaii tegumentare
Plgi:
Accidentale
Chirurgicale
Diabet
Imunitate sczut
CLINIC
Incubaia 3-5 zile prodroame:
Cefalee
Greuri
Astenie
Debut brusc, violent:
Febr 39-40 C
Frison solemn
Stare:
Temperatur ridicat 40 C n platou
Tahicardie
Oligurie
Astenie
Local:
Placard erizipelos, clar n centru, cu margini violacee uor ridicate (burelet
marginal)
Adenopatie locoregional
Perioada de vindecare:
Semnele generale diminua treptat
Local bureletul dispare
TRATAMENT
PROFILACTIC:
Tratament corect al plgilor
Igien local

MEDICAL:
Antibiotice penicilin
Analgetice

CHIRURGICAL:
Pansamente umede
Incizii in fazele de abcedare
LIMFANGITA ACUT
inflamaie septic a vaselor i trunchiurilor limfatice determinat
de inocularea de germeni patogeni printr-o plag aparent simpl

Cauze:
Orice germen, frecvent satfilococ auriu sau streptococ
Poate nsoi orice infecie local sau regional
Factori favorizani: diabet, imunodeprimai, corticoterapie ndelungat
Clinic:
Semne generale (ale infeciei pe care o nsoete):
Febr 38-40 C
Frison
Alterarea strii generale
Durere local
Semne locale n funcie de forma anatomo-clinic

Forme evolutive
Limfangita reticular - afecteaz vasele mici din piele;
clinic apar linii roii n jurul focarului inflamator

Limfangita troncular sunt prinse vasele limfatice mai
mari; clinic linii roii ca plesnitura de bici ce se ntind
de la focarul de infecie la grupele ganglionare regionale;
semne generale importante: febr, frison, alterarea strii
generale.
Tratament
tratament profilactic, printr-un management
corect al plgilor nepate

curativ local, comprese cu antiseptice i
topice antiinflamatorii, asociate cu
antibioterapie pe cale general
Tratament antiinflamator, antialgic
Complicaii: bacteriemie, septicemie, n
special n cele determinate de streptococ beta-
hemolitic

ADENITELE ACUTE
Inflamaia acut a nodulilor limfatici
Apare de obicei n evoluia limfangitei tronculare

Forme anatomo-clinice:

ADENIT ACUT


ADENIT SUPURAT


ADENOFLEGMONUL
Adenita acut
CLINIC:

Afecteaz unul sau mai muli ganglioni

Dureri locale

Tegumente normale

Palpare noduli de consiten crescut, dureroi,
mobilitate diminuat

Semne generale de infecie
Adenita supurat
apare n evoluia unei adenite acute

CLINIC:
Ganglion marit de volum

Tegumente hiperemice

Fluctuen

Semne generale accentuate

Tratament
PROFILATIC tratament corect al plgilor i flegmoanelor

MEDICAL (adenit):
Antibiotice
Revulsie local
Analgetice
Tratare corect a porii de intrare

CHIRURGICAL (adenoflegmonul):
Incizii
Debridri
Meaj
Drenaj

GANGRENA GAZOASA
DEFINITIE: infecie necrozant a esuturilor moi, dat de
germeni anaerobi sporulai, care determin o gangren
extensiv cu producerea de gaze i o toxemie grav care
poate evolua spre existus n absena unor msuri
terapeutice corespunztoare.
Este o urgenta chirurgicala;

Clostridium perfringens bacterii sporulate cu spori foarte
rezistenti la variatiile de temperatura si umiditate, se gasesc
la nivelul solului , in apa, in intestin, tract genital feminin;
descris iniial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854)
i Pirogoff (1864)
Calea de intrare solutii de continuitate
tegumentara care creaza conditii de anaerobioza:
plagi intepate, plagi contuze, plagi contaminate cu
pamant, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avort
septic, interventii pe colon sau rect;

Factori favorizani diabet, cancer, anemie,
corticoterapie indelungata
Clostridium perfringens produce infecii de tip invaziv:
mionecroz (miozita clostridiana difuza datorit
toxinelor cu efect necrozant i hemolitic) i gangren
gazoas (ca urmare a proceselor fermentative care
produc gaze).
Clinic
Debut brusc dup 24-72h de la contaminare: alterarea
strii generale, tahicardie, agitaie, HTA; local plaga
infiltrata, tegumente marmorate, cianotice

Perioada de stare:
semne generale datorate toxemiei (febr, frisoane,
hipotensiune), hematurie, tahicardie, icter, stare generala
grav alterata;
local edem intens, piele lucioas, la palpare crepitaii
datorit prezenei gazelor, ulterior flictene cu coninut
serosanghinolent, secreie maronie cu miros fetid si gaze.
Tratament
Profilactic tratarea corecta a plagilor, asigurarea masurilor de asepsie
si antisepsie;
Chirurgical este de maxima urgenta consta in incizii si excizii largi
pana in tesut sanatos, contraincizii largi, debridari intinse, lavaj
abundent cu apa oxigenata, cloramina, drenaj si mesaj eficient;
Antibiotic penicilina G in doze mari 10-20 mil U/zi i.v. administrate
la 6 ore, aminoglicozide, metronidazol;
oxigenoterapie hiperbar O
2
100% 3 atm 1-2 ore
seroterapia antigangrenoas
combaterea ocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii
de reechilibrare, albumin, plasmaexpanderi, snge izogrup,
corticoterapie, vitaminoterapie, dializ renal)
Fasceita necrozanta (Flash eating disease)
Este o infectie rara a tesuturilor subcutanate care se raspandeste
de-a lungul fasciilor;

Etiologie polimicrobiana, bacterii aerobe (Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus) si anaerobe (Clostridium
perfringens, Bacteroides fragilis);

La pacientii debilitati, cu sistem imunitar deficitar (neoplazii,
etilism, diabet, infectii sistemice cronice);

Poarta de intrare traumatisme ale tegumentelor (plagi,
injectii), interventii chirurgicale.

Semne si simptome:
Debut semne de inflamatie locala cu evolutie
extensiva, fulminanta, care nu raspunde la
antibioterapie;
Perioada de stare:
- Semne generale alterarea starii generale, febra, frison;
- Semne locale eritem difuz, pielea prezentand pete
cianotice si flictene cu continut serosanghinolent, crepitatii
la palpare; prin plaga se elimina secretii serosanghinolente;
tesutul subcutanat este verzui, cu serozitate fetida, fascia este
necrozata, de culoare cenusie
Evolutia este rapida, cu extensia si necroza pielii, soc
toxicoseptic, insuficienta multipla de organ (MSOF),
coagulare intravasculara diseminata (CID);
Mortalitate de 73% in absenta tratamentului chirurgical
si medical.
Tratamentul general
combaterea ocului toxico-septic (echilibrare hidro-
electrolitica-solutii de reechilibrare, albumin,
plasmaexpanderi, snge izogrup, corticoterapie,
vitaminoterapie, dializ renal)
oxigenoterapie hiperbar
antibioterapia asocieri de antibiotice bactericide
care sa acopere un spectru cat mai larg aerob si
anaerob (penicilina+gentamicina+metronidazol), atat
preoperator, cat si postoperator;

Tratamentul chirurgical incizii largi cu debridarea
ampl i precoce a tuturor esuturilor necrotice, lavaj
abundent cu ap oxigenat; sutura plagilor se va face
dupa 7-10 zile.
TETANOSUL
Definitie infectie acuta determinata de Clostridium
tetani, caracterizata de o stare de contractura tonica a
musculaturii si de contracturi paroxistice intermitente ale
musculaturii striate;
Bacil Gram(-), anaerob, sporulat, la suprafaa pmntului
i n profunzime, pn la 30 cm, deosebit de rezistenti;
Toxina tetanica este o exotoxina, cu 2 componente:
Tetanolizina actiune litica, permitand multiplicarea germenului;
Tetanospasmina neurotoxica responsabila de contractura musculara
prin fixarea la nivelul sistemului nervos, fixarea fiind ireversibila.
Contaminarea - plagi accidentale (accidente de circulatie,
plagi intepate), arsuri, degeraturi, fracturi deschise, plagi
operatorii dupa chirurgia colorectala

Este favorizata de plagile profunde, anfractuoase, cu
tesuturi devitalizate, lipsite de oxigen;

Perioada de incubatie este variabila, intre 2-60 zile;

TETANOSUL
Simptomatologie:
Local plaga uscata care nu mai granuleaza; durere insotita de parestezii;
Perioada de stare contractii tonice ale musculaturii striate:
Contractia muschilor masticatori trismus (imposibilitatea de a deschide gura aspectul
de risus sardonicus)
Opistotonus contractura preponderenta a muschilor dorsali;
Ortotonus - drept ca o scndur;
Emprostotonus - poziia ftului n uter;
Pleurostotonus - ncurbat lateral.
In cursul crizelor asfixia bolnavului, muscatura limbii, rupturi
musculare;
Cresterea temperaturii, tahicardie, tulburari respiratorii;
Starea de constienta este pastrata;
Crizele sunt declansate de stimul diversi (zgomot, lumina puternica);
Duce la deces prin afectarea muschilor respiratori
mortalitate 50%.
TETANOSUL
Tratamentul este profilactic si curativ
Profilactic imunizare cu ATPA (anatoxina tetanica
purificata si absorbita), VTA (vaccin antitetanic);
Curativ tratament etiologic chirurgical: suprimarea
focarului tetanigen, toaleta chirugicala a plagii,
debridare larga, eliminarea tesuturilor devitalizate si
a corpilor straini, lavaj cu apa oxigenata si
cloramina;
Antibioterapia penicilina G in doze mari (10-20 mil.
U/zi);
Imunizare pasiva imunoglobulina umana specifica
antitetanica pentru neutralizarea neurotoxinei (3000-
6000 UI i.m.); ser antitetanic (poate determina reactii
alergice);
Tratament nespecific oxigenoterapie hiperbara;
Tratament simptomatic prevenirea contractiilor
(intuneric, camera linistita), sedare.
SEPSIS OC SEPTIC
Termenul sepsis deriv din termenul grecesc
sepsin care nseamn a fi putrezit.

Infecia: se caracterizeaz printr-un rspuns
inflamator la microorganisme, invazia unui
esut steril de ctre aceste microorganisme.

Bacteriemia: se defineste ca prezena de
bacterii vii n snge.
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS):
reprezint o alterare a rspunsului normal inflamator al
gazdei fr ca infecia s fie prezent (pancreatit,
vasculite, trombembolism, sngerare masiv n timpul
interveniei chirurgicale, ischemie acut, afeciuni
autoimune).

Tabloul clinic se caracterizeaz prin dou sau mai multe
din urmtoarele semne si simptome:
temperatura > 38 C sau < 35 C
frecvena cardiac > 90 bti/minut
frecvena respiratorie > 20 respiraii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg
leucocitele > 12000 celule/mm3 sau < 4000 celule/mm3, sau
prezena a peste 10% elemente tinere (reticulocite).

Sepsis: sindrom clinic definit prin prezena SIRS asociat cu infecie.
Severitatea sepsisului depinde de prezena disfunciei de organe si de
compromiterea hemodinamic a pacientului.



Sepsis sever: sepsis asociat cu cel puin unul din urmtoarele semne ale
hipoperfuziei de organ:
tegumente marmorate
timpul de reumplere capilar > 3 secunde
debitul urinar < 0,5 ml/kgc de cel puin o or
concentraia sanguin a lactatului > 2 mmol/l
modificri rapide ale strii de constien
statusul mintal alterat, modificri EEG
trombocite < 100.000 celule/mm3
coagulare intravascular diseminat
prezena plmnului de oc (SDRA)
disfuncie miocardic, definit prin ecocardiografie sau direct prin msurarea
indexului cardiac.

ocul septic: sepsis sever asociat cu cel
puin unul din urmtoarele semne:
presiunea arterial medie < 60 mmHg n ciuda
unei reechilibrri volemice adecvate
meninerea tensiunii arteriale medii necesit
suport cu amine simpaticomimetice

ANTIBIOTICELE CHIRURGIE
Clasificarea antibioticelor:
1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii,
monobactamii
2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina,
gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina, claritromicina.
5) Chinolone: ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina,
pefloxacina.
6) Derivati imidozolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindamicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.
CLASIFICAREA
BETALACTAMINELOR

MONOBACTAMI: AZTREONAM

DIBACTAMI: - PENAMI (PENICILINE)
- IBL + PENAMI
- PENEMI
- CARBAPENEMI
- CEFEME (CEFALOSPORINE)
- CARBACEFEME
TRIBACTAMI: SANFETRINEM


ANTIBIOTERAPIA N CHIRURGIE
CURATIV
PROFILACTIC
n infeciile chirurgicale tratamentul antibiotic este un tratament
adjuvant, pe primul plan aflndu-se tratamentul chirurgical al
formei respective de infecie.

Principiile antibioterapiei in infectiile chirurgicale
-Antibioterapia pe cale general nu este necesar n unele forme de
infecii localizate
-n infeciile cu tendin la generalizare, antibioterapia se instituie in
momentul stabilirii diagnosticului i const n AB cu spectru larg
sau asociere de AB n scopul lrgirii spectrului.
Aceasta schem va fi pastrat pn la obinerea rezultatului
antibiogramei
Ulterior tratamentul se va face cu AB la care microorganismul care a
generat infecia este sensibil

Se prefera utilizarea antibioticelor bactericide

Se va ine cont de gradul de penetrare a antibioticului
respectiv n tesutul, cavitatea sau umoarea n care este
localizat infecia sau unde poate disemina

n alegerea AB utilizat sau a schemei antibiotice trebuie
s se in cont de eventualele afeciuni ale pacienilor
(renale, hepatice) care limiteaz metabolizarea sau
evacuarea, condiii n care trebuie adaptate siuaiei date

ANTIBIOPROFILAXIA N
CHIRURGIE
const n utilizarea AB la un bolnav neinfectat dar expus unei posibile
infecii

nu este indicata n interveniile chirurgicale fr timpi septici
Excepii: anemii cronice, tulburari circulatorii, tratamente imunosupresoare,
HIV sau la pacienii la care o posibil infecie postoperatorie ar putea
compromite actul operator (ex: cura chirurgical cu materiale alloplastice a
herniilor sau eventraiilor, grefele, implanturile de proteze)

indicat la pacieni politraumatizati, cu arsuri sau degerturi severe,
intervenii chirurgicale pe organe cu potenial ridicat de contaminare
(colon,rect)

AB utilizat profilactic trebuie s acopere spectrul de
sensibilitate al bacteriilor potenial infectante i s asigure
concentraii optime n esutul pe care dorim s-l protejm
ANTIBIOTERAPIA
n chirurgie se folosete mai frecvent calea de
administrare parenterala dect per os.
Iniial dac nu se cunoate germenele care a
generat infecia se ncepe cu AB cu spectru larg.
Dup obinerea antibiogramei se trece la AB la
care germenele este sensibil.
Se prefer monoterapia, dar dac infecia este
sever sau flora microbian este mixt se va utiliza
o asociere de antibiotice.

Cele mai frecvente asocieri utilizate sunt:
-Beta lactamine+Aminoglicozide
-Cefalosporine +Aminoglicozide
-Cefalosporine+Metronidazol
-Chinolone+Metronidazol

n monoterapie AB cele mai frecvent utilizate sunt:
-cefalosporine
-chinolone
-Tienam (imipenem+cilastatin)

Administrarea local de AB sub forma de soluie, pulberi
sau unguente este recomandat n cazul plgilor
contaminate. Se poate folosi ca unic terapie (infecii
uoare localizate) sau n asociere cu AB pe cale general.
n afeciunile viscerelor intraperitoneale (apendicita
perforat, ulcerul G-D perforat, ocluzia intestinal, fistule
digestive, abcese intraperitoneale - este indicat sa se
efectueze i antibioterapie intraperitoneal.
AB intraperitoneal trebuie s acopere spectrul bacterian, s nu dea
efecte secundare. Metronidazolul adm. sub form de pulbere sau
soluie raspunde acestor deziderate.
n pleureziile purulente-AB intrapleural.

Bacteriemia
prezena pasager a germenilor patogeni n circulaia sanghin, fr a
determina clinic boala

poate exista frecvent la pacienii crora li s-a efectuat o extracie
dentar, dup cateterisme uretro-vezicale dificile, n evoluia unor boli
infecioase

pot avea i expresie clinic de tipul febr, frison
Septicemia
Definitie: forma de infecie generalizat, cu fenomene de toxiinfecie
grav, dar fr o localizare organic i caracterizat prin existena unui
focar septic unde germenii se nmulesc i de unde sunt deversai n
circulaia general, prezena persistent a germenilor n snge,
posibilitatea existenei unor diseminri septice, evoluie agravant, cu
mortalitate mare.
Etiologie ntreaga gam de coci, bacili sau fungi patogeni

Septicopioemia - form particular de septicemie n care exist mai
multe focare septice metastatice care pot deveni la rndul lor focare de
diseminare hematologic. Evoluie foarte grav.