EVALUAREA

SI
MONITORIZAREA
BOLNAVULUI CHIRURGICAL
PREMIZE ESENTIALE
Nici un chirurg nu da gres in ingrijirea pacientului datorita faptului ca
nu si-a amintit toate caracteristicile unei afectiuni, ci datorita faptului
ca nu a aplicat principiile de baza ale examinarii pacientului

Evaluarea pacientului se face la internare si inaintea operatiei si
conduce la stabilirea indicatiei chirurgicale. Se realizeaza prin triada
esentiala:
ANAMNEZA + EX. CLINIC + INVESTIGARE PARACLINICA
Ordinea trebuie respectata, deoarece este metodica, nimic nu este
uitat

Monitorizarea chirurgicala defineste supravegherea unor activitati
sau unor parametrii la pacienti si poate fi:
- pre, intra si postoperatorie (in functie de timp)
- clinica, specializata si extensiva (in functie de tip)
EVALUAREA PREOPERATORIE
ANAMNEZA
A. Clasificarea generala a bolilor (orientare rapida, dg.
dif)
1. Congenitale (genetice, congenitale prezente de la nastere)
2. Dobandite:
- traumatice
- infectioase si inflamatorii
- neoplazice
- boli de colagen si autoimune
- nutritionale si endocrine
- degenerative
- hematologice
- idiopatice
EVALUAREA PREOPERATORIE
ANAMNEZA
B. Schema anamnezei:
1. Date complete de identificare
2. Diagnostic de trimitere, de internare, la 24 de ore
3. Circumstantele internarii (urgenta, ambulator, transfer)
4. Motivele internarii (ierarhizare, cronologie, descriere exacta)
- pe primul plan durerea cu caracteristicile sale: sediu, iradiere,
momentul aparitiei, modalitate de debut, circumstantele aparitiei, caracter
(junghi, colica), intensitate, durata, periodicitate, de ce este influentata,
fenomene de acompaniament)
- semne functionale
- semne fizice
- semne generale
5. Antecedente heredocolaterale
- parinti, frati, cauze de deces

EVALUAREA PREOPERATORIE
ANAMNEZA
6. Antecedente personale:
- fiziologice: prima menstruatie, caracteristicile ciclului menstrual,
nasteri si avorturi

- patologice:
- infecto-contagioase,
- boli acute si cronice (pulmonare, cardiovasculare, renale,
diabet, digestive, etc)
- boli chirurgicale
- accidente
- intoxicatii, reactii adverse, alergii
- boli neuropsihice
EVALUAREA PREOPERATORIE
ANAMNEZA
7. Istoricul bolii
- debut: data, modalitatea instalarii, factori declansatori
- evolutia de la debut pina la examinare (inclusiv spitalizarea )
- consulturi medicale si explorari paraclinice
- tratamente urmate
- spitalizari anterioare (cere bilete iesire)
- date generale: apetit, somn, diureza, tranzit intestinal, curba
ponderala)
EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMEN OBIECTIV
A. Examinarea generala
- starea generala (buna, alterata, grava)
- pozitii particulare
- starea de constienta
- tipul constitutional
- starea de nutritie
- aspectul tegumentelor

B. Examinarea pe segmente
- 2 maniere de examinare sistematica (de sus in jos; in diferite pozitii)
- se utilizeaza cele 4 metode: I +P+P+A
- se incadreaza inaltimea, greutatea, temperatura, TA, diureza si aspectul
urinii, tranzitul intestinal cu aspectul scaunelor, TV si TR

EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMEN OBIECTIV
C. Examinarea locala
- este esentiala in chirurgie
- se trece in foaia de observatie distinct
- reprezinta examenul preoperator pe baza caruia se
stabileste indicatia operatorie
- este esentiala descrierea exacta a leziunii, in special a
leziunilor traumatice (aspecte medico-legale) dar si a
tumorilor:
localizare
marime
suprafata (neteda, boselata, invazie tegumentara)
forma
mobilitate sau aderenta la tesuturile invecinate
prezenta adenopatiilor
durerea

EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENE PARACLINICE
Examinarile paraclinice pot fi clasificate:
- in functie de scop:
- investigatii generale pentru clarificarea statusului biologic
general al organismului
- pentru precizarea diagnosticului de boala principala
- In functie de tip:
- de laborator (VSH, hemoleucograma, glicemie, uree,
creatinina, transminaze, bilirubina, sumar urina, teste de
coagulare, etc)
- imagistice (radiologice, echografice, CT si RMN,
scintigrafii)
- endoscopice (bronhoscopie, colonoscopie, gastroscopie)
- chirurgicale miniinvazive (laparo, toracoscopie)
- imunologice (markeri tumorali)
EVALUAREA PREOPERATORIE
ELEMENTE SUPLIMENTARE ALE FO
Prima pagina cu coduri de bare cu date esentiale
Coduri suplimentare la pagina de interventii chirurgicale,
explorari functionale si radiologice
Consimtamantul pacientului pentru interventia
chirurgicala si anestezie
Declaratie pe proprie raspundere de refuz tratament
Documentatia ingrijirii (asistenta medicala)
Coduri proceduri medici si asistente
MONITORIZAREA PACIENTULUI
Prin monitorizare se culeg o serie de informatii
valoroase:

- preoperator: monitorizare in primul rand clinica - evolutia maladiei
(stationar, complicatii, agravare, moment operator, tipul de
interventie)

- intraperator: monitorizare electronica dar si clinica (paloare,
mioza/midriaza, scurgeri patologice, hemoragia intraoperatorie)

- postoperator: din nou clinicul revine pe primul plan
MONITORIZAREA PREOPERATORIE
Dupa intocmirea FO, revine chirurgului sarcina de a aplica DE
RUTINA, ZILNIC, o serie de componente ale examenelor clinice
si paraclinice

Examinarea clinica se face de 2 ori pe zi la vizita si contravizita

Parametrii clinici: constienta, curba febrila, curba ponderala,
tranzitul, diureza, evolutia locala lezionala, parametrii functionali
(CV, respirator)

Parametrii paraclinici ( uneori zilnic, alteori periodic): HG, Ht, T, L,
timp coagulare, proteinemie, radiografie toracica, EKG, investigatii
specializate (CT, echografie)

In cadrul monitorizarii preoperatorii se impune pregatirea
preoperatorie psihologica si lezionala

MONITORIZAREA INTRAOPERATORIE
Pe primul plan se situeaza investigarea paraclinica (pacient in
anestezie)

Date paraclinice monitorizate: EKG, saturatia O2, TA, temperatura
corpului, diureza, mai rar capnografia, PVC, monitorizarea debitului
cardiac, ecografia transesofagiana intraoperatorie, bronhoscopia
intraoperatorie, etc

Date clinice (importante atat pentru chirurg cat si pentru anestezist):
paloarea si raceala tegumentelor, cianoza pat unghial, edem
mucoase, transpiratii, hemoragia abundenta, secretii patologice,
mioza/midriaza, pozitia (elongatii) si miscarile bolnavului pe masa
de operatii (necurarizare, probleme de ventilatie)
MONITORIZAREA POSTOPERATORIE
Este mai dificila si mai pretentioasa decat cea preoperatorie
Incepe imediat postoperator dupa ce bolnavul este transportat in
sectia ATI sau la salon

Monitorizarea clinica:
- Criterii trezire corecta: deschide ochii, tuseste, mentine limba, strange
mana, capul ridicat 5 sec
- Generala: starea generala, curba febrila, diureza, culoare piele, puls,
CV, respiratii
- Locala: aspectul plagii si pansamentului, drenajul, reluarea tranzitului
intestinal, durerea locala

Monitorizarea paraclinica:
- prin analize si investigatii tintite (Imp: Hg, glicemie, ionograma)