CIROZA HEPATICA

Definitie - stadiu de afectare hepatica cronica ,

consecinta a unei varietati de afectiuni cronice hepatice
- necroza
- regenerare pierderea arhitectonicii
ficatului
- fibroza
Clasificare
1.Morfologica
a). micronodulara (Laennecs)
b). macronodulara
c). mixta

2.Etiologica
a. Alcool
b. Hepatite virale B,C si D
c. Droguri / toxine
d. Hemocromatoza
e. Boala Wilson
f. Deficit de 1-antitripsina

g. Hepatite autoimune
h. Steatohepatita nonalcoolica
g. Obstructii biliare
-ciroza biliara primitiva
-ciroza biliara secundara
h. Obstructie venoasa
- sindrom Budd-Chiari
-boala venoocluziva
g. Insuficienta cardiaca
- ICC dreapta
- insuficienta tricuspidiana
l. Malnutritie
-bypass jejunoileal
-gastroplastie
m. Boli infectioase

Durerea (hepatalgia)

sediul hipocondrul drept
iradiere epigastric, hemitorace drept posterior, umr
drept.
intensitatea
redus, (HC, ICC),
puternic (abcesul i C.H.).
MANIFESTRI CLINICE

Manifestri nervoase:
astenie - frecvent
somnolen;



agitaie;
delir; n EHP
com;

MANIFESTRI CLINICE

Sindrom hemoragipar

Simptome cutanate:

MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar nespecifice !
inapeten
intoleran la alimente grase;
gust amar matinal;
greuri, vrsturi;
eructaii, pirozis;
balonri postprandiale, flatulen;
tulburri de tranzit
MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar nespecifice !
inapeten
intoleran la alimente grase;
gust amar matinal;
greuri, vrsturi;
eructaii, pirozis;
balonri postprandiale, flatulen;
tulburri de tranzit
MANIFESTRI CLINICE

EXAMENUL OBIECTIV


Faciesul: teleangiectazii la nivelul pomeilor i
stelue vasculare (HC, C.H.).
Semne cutaneo-mucoase
Starea de nutriie


EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic funcional

Diagnostic morfologic

Diagnostic etiologic
SINDROMUL BILIO-EXCRETOR :

SINDROMUL DE CITOLIZ:

SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMAL

SINDROMUL HEPATOPRIV

SINDROMUL DE TRAVERSARE



EXPLORAREA PARACLINIC


Rx abd pe gol sensibilitate i specificitate
Rx baritat de importan istoric
Ecografia
CT
RMN
Scintigrafie
Laparoscopia
Puncia aspiraie cu ac fin (leziuni circumscrise)
PBH


EXPLORAREA PARACLINIC


RADIOLOGICE
Arteriografia hepatic


Splenoportografia


ERCP
EXPLORAREA PARACLINIC

Alte explorri

EDS

paracenteza
EXPLORAREA
PARACLINIC
SINDROMUL DE
HIPERTENSIUNE PORTAL
(HTP)
Definitie:
Sindrom aproape obisnuit in evolutia
hepatopatiilor cronice caracterizat prin cresteri
patologice peste 5 mmHg a gradientului presional
portal (diferenta intre presiunea portala si cea din
cava inferioara)

In evolutia HTP sunt 2 etape :
Gradient presional portal >5 dar <10 mmHg fara
manifestari clinice
Gradient presional portal >10 mmHg in care apar
manifestari clinice ale HTP : varice esofagiene, ascita ,
PBS, sindrom hepatorenal.

Consecintele HTP sunt :
- varice esofagiene si gastrice - anastomoza cavo - cava
superioara
- hemoroizi - anastomoza cavo-cava inferioara
- cap de meduza - anastomoza porto-cava
VARICELE ESOFAGIENE

40 % din pacientii cu ciroza hepatica compensata au
varice esofagiene, creste la 60% in momentul aparitiei
ascitei.

Singura metoda de punere in evidenta a varicelor
esofagiene este endoscopia:
- evideniaza prezena i marimea varicelor
- evidentiaza locul sangerarii
- rol terapeutic


- risc de sangerare - 25%-35% n primul an

- factori de risc :
- marimea varicelor
- severitatea afectarii hepatice (scor Child)
- consumul de alcool

- mortalitatea generala - 70%-80%
TRATAMENT
A. PROFILAXIA PRIMEI SANGERARI PRIN VARICE
ESOFAGIENE:

B. TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE




4. LIGATURAREA ENDOSCOPICA




5. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


6. MECANIC :tamponament cu balonas (Sengstaken-
Blakemore)


7.Obliterarea percutana transhepatica
(in varicele gastrice)


8.Sunt porto-sistemic transjugular
intrahepatic(TIPS)



9. Sunturi porto-sistemice


10. Alte metode chirurgicale


11. Transplant hepatic




PROFILAXIA SECUNDARA IN HDS
VARICEALA


ASCITA

ETIOLOGIA ASCITEI askos = geanta , sac


CAUZE FRECVENTE
Ciroza hepatica
Carcinomatoza peritoneala (cancer digestiv sau
genital)
TBC peritoneala
Insuficienta cardiaca globala





CAUZE RARE
Peritonita microbiana
Sindrom nefrotic
HTP de origine subhepatica (tromboza venei
porte) sau suprahepatica (sindromul Budd-
Chiari)
Obstacol in circulatia limfatica( tumori ,
adenopatii, traumatism)
Hemoperitoneul
Peritonia biliara
Sindromul Meigs
Pancreatita acuta
Pericardita constrictiva

DIAGNOSTIC CLINIC
Anamneza : istoric de boala hepatica obisnuit alcoolica sau virala, debut
insidios : distensie abdominala, crestere in greutate edeme, hernie ombilicala
Examenul fizic:
- abdomen marit de volum
- matitate deplasabila pe flancuri
- semnul valului
- hernie ombilicala
- edem scrotal sau penian
- hidrotorax drept
- icter
- circulatie colaterala
- stelute vasculare
- eritem palmar, plantar
- hepatosplenomegalie


A. Explorri paraclinice a functei hepatice: sindroame hepatice

B. Radiografie abdominala pe gol


C. Ecografie


D. Tomografie computerizata


E. EDS

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
obezitate
meteorism
glob vezical
uter gravid
tumori
etiologia ascitei

Caracteristicele lichidului de ascita

Paracenteza

Diagnosticul etiologic
Coninutul n proteine
Clasificarea noua in functie de gradientul albumina serica /
albumina in lichid de ascita reflecta balanta dintre presiunea
oncotica si cea hidrostatica
CLASIFICAREA ASCITEI*
GRADUL 1
GRADUL 2
GRADUL 3

*Consensus conference of the International Ascites Club, 2003


TRATAMENT
Ascita refractar
5-10 % din ascite
Nu rspunde la doze maxime de diuretice(400mg Spironolactona,
160 mg Furosemid)
Dezvolt efecte adverse (hiperkaliemie, hiponatriemie, EHP, IR)
care mpiedic folosirea diureticelor

Factori favorizanti

Ascita refractar
Paracenteze repetate
TIPS
Transplant hepatic


-
PERITONITA BACTERIAN
SPONTAN

DEFINIIE PBS
infecie monobacterian a lichidului de ascit cu
tratament non chirurgical, care apare la un vechi
cirotic cu ascita sub tensiune, consecina multiplelor
alterri imunitare

Mecanisme patogene n PBS
Sursa de infecie: colonul, tractul urinar, respirator, pielea.
3 mecanisme patogene:
Factorii precipitani n PBS

Diagnosticul pozitiv n PBS
anamneza

simptome nespecifice

simptome frecvente

simptome rare

Investigaii paraclinice: leucocitoz, afectare funcional
hepatic sever

Paracenteza diagnostica


Diagnosticul diferenial
Diagnosticul de peritonit bacterian secundar
prin perforarea unui viscer trebuie avut n vedere
dac sunt ndeplinite dou din urmtoarele criterii:
proteine totale > 1g/dl
glucoz < 50 mg/dl
LDH > 225 mg/ml
Raspuns la tratament
germeni multipli n culturi
Profilaxia n PBS
Indicaiile pentru decontaminarea
intestinal selectiv
ciroz cu HDS- 7 zile de tratament;
ciroz cu ascit cu proteine <1g/dl pe perioada
spitalizrii;
ciroza care a supravieuit unui episod de PBS pn la
transplant, cunoscut fiind frecvena mai mare a
recurenelor n aceste situaii.
Tratamentul n PBS

complicaii letale: oc septic, insufien renal,
hepatic.
Regul: diagnostic precoce + tratament imediat cu
cefalosporine din generaia a III a cu bun
penetrare n lichidul de ascit i toxicitate redus .

Prognosticul

Imediat:
Tardiv:
Ideal: transplant hepatic.
SINDROMUL HEPATO -
RENAL
Definitie : insuficienta renala de tip prerenal fara
leziuni histologice renale semnificative care apare
in ciroza hepatica avansata cu ascita datorata
vasoconstrictiei din circulatia renala consecinta
anomaliilor circulatorii sistemice

Factori favorizanti :

Clasificare

TIP 1:

TIP 2:


Diagnostic (Baveno IV)
Criterii



MAJORE:
MINORE:




Numai 1 criteriu major necesar pentru diagnostic!

Patogeneza

Diagnostic pozitiv : se pune pe baza criteriilor
majore +/- cele minore

Diagnostic diferential:
- orice forma de insuficienta renala acuta
- SHR se poate intalni ca si complicatie in atrezia
biliara , neoplazii hepatice

Prognostic
- mortalitate>90%
TRATAMENT
1. Profilactic
2. Administrare de fluide
3. Medicamente
4. Hemodializa
5. Metode chirurgicale:




SPLENOMEGALIE/HIPERSPLE
NISM

- distrugerea celulelor sanguine - neutropenie
- trombocitopenie
- hemostaza alterata - crioprecipitate

- administrare de plachete
- splenectomie
ENCEFALOPATIA HEPATO
PORTAL (EHP)

Definitie: sindrom neuropsihic potential reversibil cu
patogeneza multifactoriala , complicatie in bolile hepatice acute
si cronice; este consecinta insuficientei hepatice sau/si
sunturilor portosistemice venoase in absenta altor afectiuni.


Etiologie:
EH fulminanta :
EH cronica


Clasificare
Tipul A :
Tipul B :
Tipul C : EH din ciroza hepatica sau sunturi portosistemice
Acuta
Cronica : recurenta persistenta
Minima( subclinica)




Factori precipitanti ai EH:

Patogeneza EH
Diagnostic clinic
Tabloul clinic
1. Semne de insuficienta hepatica:

2. Semne de HTP:

3. Semne neurologice si psihiatrice:


4. Alte semne nespecifice
Diagnostic pozitiv: simptome neuropsihice la un
pacient cunoscut cu ciroza hepatica

Diagnostic diferential:


Investigatii paraclinice
I. Biochimice:
II. Electroencefalograma
III. Potentiale evocate
IV. CT
V. RM
VI. Spectroscopia de rezonanta magnetica
Stadializarea mai simpla I , II , III, IV
Stadiul I - euforie sau depresie
- usoara stare de confuzie
- tulburari ale somnului
- exprimare neclara
- +/- asterix
Stadiul II - confuzie moderata
- letargie
- + asterix , fetor hepatic
Stadiul III - stupoare
- raspuns slab la stimuli durerosi
- + asterix
- hiperreflexie ,clonus ,rigiditate
Stadiul IV - coma profunda
- reflexe abolite
- absenta tonusului muscular
Tratament

1. Tratamentul afectiunii hepatice
2. Identificarea si inlaturarea cauzei precipitante
3. Inlaturarea medicamentelor sedative
4. Reducerea toxinelor

SINDROMUL ICTERIC
DEFINIIE
Icterul = coloraia galben a tegumentelor i
mucoaselor hiperbilirubinemie
evident clinic - bilirub > 2,5 mg%,
subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%, icter
scleral
simptom nu boal
se asociaz sau nu cu colestaz.
CLASIFICARE ETIOLOGIC
TIPUL ICTERULUI CAUZE
Prehepatic
hemoliz
sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar
Hepatic
infecii virale (hepatit A, B, C, E)
boli autoimune
toxice
ciroz
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor
Posthepatic
ciroz biliar primitiv
toxice
litiaz biliar
cancer de cap de pancreas i a cii biliare
ICTERUL PREHEPATIC
distrugere excesiv a eritrocitelor
creterea bilirubinei neconjugate
creterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului (urobilinurie).
Simptomatologie
icter uor sau moderat
fr prurit,
scaun hipercrom
urini normale sau hipercrome
paloare
splenomegalie moderat.
Investigaiile paraclinice
hiperbilirubinemie neconjugat
stercobilinogen
urobilinogenurie
teste hepatice normale,
reticulocitoz,
anemie normocrom,
Scderea duratei de via a
hematiilor (marcate cu Cr51)
ICTERUL HEPATOCELULAR
Clasificare
premicrosomal - boala Gilbert
microsomal
hepatite acute i cronice, C.H.
icterul fiziologic al nou-nscutului,
sindromul Crigler-Najjar,
postmicrosomal
sindromul Dubin-Johnson
sindromul Rotor
Simptomatologie
icter de intensitate variabil
semnele afeciunii hepatice
emonctorii culoare variabil

Laborator
Bilirubin conjugat i neconjugat
Sindrom de citoliz
Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia ,
hipergamaglobulinemia
ICTERUL POSTHEPATIC
obstacol pe cile biliare
intrahepatice
CBP, Hep.cr. colestatice
extrahepatice
Benigne
maligne




Tablou clinic
icter intens,
prurit,
scaune acolice (absena stercobilinogenului)
urini hipercrome (bilirubinurie)
diaree (steatoree);
tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile

Laborator
hiperbilirubinemie conjugat,
hipercolesterolemie,
fosfataza alcalin , GGT
probele hepatice iniial normale
TP -poate fi corectat cu vit K1

Ecografie
Colangio-RMN
ERCP
CANCERUL HEPATIC
EPIDEMIOLOGIE
ETIOPATOGENIE
Factori de risc majori
Sexul masculin i vrsta peste 50 de ani
Virusul hepatitei B si C
Ciroza hepatic

ETIOPATOGENIE
Displazia hepatocitar
Nodulii hepatici
Hemocromatoza ereditar
Dieta



TABLOUL CLINIC
HCC este o complicaie frecvent a cirozei hepatice
simptomatologia proprie este mascat de cea a bolii
de baz


Sindroame paraneoplazice frecvent asociate HCC:

Principalele simptome
1. agravarea brusc a CH :
2. apariia (descoperit de pacient) a unei formaiuni
superficiale n epigastru sau hipocondrul drept
3. prezena sindroamelor paraneoplazice:
4. pacient asimptomatic, descoperit la un examen de rutin
Examenul clinic obiectiv
Inspecia
Palparea
Percutia
Ascultatia
EXPLORAREA PARACLINIC
1. Explorarea funcional hepatic
2. Tabloul hematologic
3. Markeri tumorali
4. Examenul histopatologic
5. Echografia standard i Doppler color
6. Computer tomografia
7. Rezonana magnetic nuclear
8. Tomografia cu emisie de pozitroni
COMPLICAII
invazia vascular
extensia intrahepatic sau la distan
hemoperitoneul prin necroz tumoral.
Clasificarea OKUDA a HCC.

Factori

Scor supravieuire

Dimensiuni < 50% din ficat

0

Dimensiuni > 50% din ficat

1

Ascit absent

0

Ascit prezent

1

Albumin seric > 30 g/l

0

Albumin seric < 30 g/l

1

Bilirubin < 3 mg/dl

0

Bilirubin > 3 mg/dl

1


Stadiul I = 0 - supravieuire 8 luni
Stadiul II = 1-2 supravieuire 1-3 luni
Stadiul III = 3-4 supravieuire 0,5-2 luni.


TRATAMENT
Prevenia primar
Prevenia secundar
Prevenia teriar

TRATAMENT
Tratamentul chirurgical ideal n HCC este
transplantul hepatic
Chirurgia de rezecie
Chimioterapia sistemic
Metodele terapeutice percutane