Curs 2 Medicin de familie

Urgene n practica medicului de familie

Starea de ru astmatic
= acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedeaz la medicaia bronhodilatatoare curent,
aminofilin i -mimetice n doze adecvate,i care asociaz tulburri cardio-vasculare,neurologice i
gazometrice speciale
-clinic:
-dispnee sever cu polipnee
-tiraj suprasternal,supraclavicular
-diminuarea tusei i a wheezing-ului
-transpiraii,cianoz,anxietate
-murmur vezicular ,raluri sibilante rare
-tahicardie,puls paradoxal,HTA
-factori precipitani:
-infecii respiratorii acute esp.virale
-efort fizic intens
-factori psiho-emoionali
-administrarea inadecvat a medicamentelor:
-aspirin i alte AINS
--blocante esp.neselective
-sedative
-exces de -mimetice
-ntreruperea brusc a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent
-imunoterapia
-atitudine n ambulatoriu:
1. msuri generale
-poziie semieznd
-oxigenoterapie->degajarea ncperii
-hidratare oral
2. msuri specifice
-aminofilin i.v. 1 fiol (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h n PEV
-administrarea rapid determin tahicardie
-doza maxim = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei
-se va evita n caz de:
-IMA recent (1-3 luni)
-tulburri de ritm rapid actuale sau n antecedente
-hipertiroidism
-HHC i.v. 4 * 200 mg
-fluidificante i expectorante bronice neinhalatorii:
-N-acetilcistein 3 * 200 mg
-Bromhexin 3 * 8 mg
-antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclin 4 * 250 mg/24 h
3. evitarea erorilor terapeutice
-administrarea opiaceelor,sedativelor
-mucolitice inhalatorii
-sunt inactive n criz cromoglicatul disodic,corticoterapia topic inhalatorie
4. internare de preferin ntr-o secie de terapie intensiv
5. transport cu autoambulan
-abord venos
-surs de O2
-nsoitor instruit n resuscitare cardio-pulmonar

6. monitorizarea TA,frecvenei cardiace i respiratorii n timpul transportului

7. bilet de trimitere
-diagnostic de urgen
-terapia administrat : doza,ora
-parametrii hemodinamici i respiratori
-starea de contien : contient / confuz / com

Infarctul miocardic acut

-atitudine prespitaliceasc:
1. imobilizare la pat
2. abord venos sigur
3. combaterea durerii i anxietii
-algocalmin 1 fiol i.v.
-diazepam f.de 10 mg la adult i 2 mg la copil,i.v. lent
-morfin clorhidrat
-f.de 20 mg
-se aspir 10 mg i se adaug 9 ml de ser fiziologic
-se administreaz 3 ml din diluie pe ven,lent,cu urmrirea TA,FC i FR
-se poate repeta la nevoie la 20 minute
-dac FC < 60 / minut,apar greuri,vrsturi->atropin 0.5-1 mg i.v.
-mialgin (petidin)->dureri mai puin severe
-contraindicaiile opiaceelor:
-stare de oc
-astmatici
-BPOC
-AVC recent
4. echilibrarea balanei de O2 la nivelul miocardului
-nitroglicerin sublingual tb.a 0.5 mg
-insuficien de pomp->nitroglicerin inj.n diluie (1 f.a 5 mg + 250 ml ser fiziologic->5 g/minut)
-se administreaz 6-10 picturi / minut cu controlul TA
-nu administreaz dac TAS < 100 mmHg
--blocantele->se administreaz datorit hiperactivitii SN simpatic
-pot precipita insuficiena cardiac,bradiaritmiile i tulburrile de conducere
-contraindicaii:
-insuficien ventricular stng actual sau n antecedente
-TAS < 100 mmHg
-FC < 50 / min.
-istoric de astm bronic
5. tratament anticoagulant->heparin 5000 UI i.v.la 6 ore
-contraindicaii:
-HTA sever
-AVC recent
-UGD activ
-hepatopatii cronice
-discrazii sanguine
6. tratament antiagregant plachetar->aspirin 100 mg (1/4 tbl.),mestecat
7. prevenirea i combaterea tulburrilor de ritm
-xilin 1% (f.de 200 mg)
-bolus iniial i.v. 1 mg/kg/min.
-ulterior PEV 1 mg/min. (2 f.n 500 ml ser fiziologic) = 20 pic./min.
-nu ofer protecie fa de aritmiile de reperfuzie
8. transport adecvat cu ambulan
-surs de O2
-mijloace antioc
-nsoitor instruit n combaterea morii subite coronariene

9. internare de preferin ntr-o secie de terapie intensiv coronarian

10. bilet de trimitere

Edemul pulmonar acut cardiogen

= insuficien respiratorie acut prin transudarea lichidului intraalveolar i interstiial secundar
dezechilibrului dintre presiunea hidrostatic n capilarele pulmonare i presiunea coloid-osmotic
-clinic:
-anamnez->suferin cardio-vascular:
-IMA sau alte forme de cardiopatie ischemic
-HTA n puseu
-valvulopatii mitrale i aortice
-disfuncii ale protezelor valvulare
-cardiomiopatii
-embolie pulmonar masiv
-factori precipitani:
-origine cardiac->tulburri de ritm i de conducere,insuficien coronarian acut
-origine extracardiac:
-suprancrcare lichidian parenteral,exces de NaCl
-exces de efort fizic
-insuficiena tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv
-hipoalbuminemie,sarcin
-clinic:
-dispnee i anxietate extreme
-tuse productiv,cu expectoraie spumoas,rozat,abundent
-dispnee cu ortopnee i tahipnee,cianoz,transpiraii profunde
-raluri crepitante cu extindere ascendent,tahicardie,galop diastolic
-obiectivele tratamentului:
- presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare
- presarcinii i postsarcinii
-ameliorarea contractilitii miocardice
-corectarea aritmiilor
-ameliorarea hematozei pulmonare
-combaterea anxietii i tahipneei
-mijloace de tratament:
1. poziia eznd
2. abord venos sigur
3. sngerarea->flebotomie extern a 300-500 ml snge n 5 minute
-contraindicaii:
-TAS < 100 mmHg
-anemie
-vrstnici cu ATS cerebral->favorizeaz AVC ischemic
4. morfin clorhidrat n diluie (1 f.de 20 mg n 9 ml ser fiziologic)
-se administreaz cte 2 ml la 10 minute
- presarcina,efect vasodilatator
- tahipneea,efect anxiolitic
-contraindicaii:
-comatoi,ocai
-astm bronic,BPOC,EPA necardiogen
5. nitroglicerin n perfuzie dac TAS > 100 mmHg
6. diuretic de ans->furosemid 20-40 mg i.v.
7. cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetat la 8 ore
8. miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi
9. tratamentul bolii de fond i al factorilor precipitani
10. internare
11. transport cu salvarea dotat cu O2 i personal instruit

Edemul pulmonar acut necardiogen

= acumulare lichidian intraalveolar i interstiial secundar lezrii membranei alveolo-capilare prin
procese inflamatorii sau factori toxici
-etiologie:
1. lezarea membranei alveolo-capilare
-infecii acute severe,septicemii esp.cu bacili G (-)
-pneumonie de aspiraie,sdr.de detres respiratorie acut a adultului
-inhalarea de gaze toxice->organofosforice,fosgen,oxizi de azot,O3,acizi.baze
-ascensiuni rapide la altitudine
-edem pulmonar neurogenic->AVC hemoragice,traumatisme cerebrale,tumori cerebrale
-necare
2. presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie
-hepatopatii i nefropatii severe
-enteropatii cu pierdere de proteine
-sdr.de malabsorbie
3. presiunii hidrostatice n alveolele pulmonare de cauz extracardiac
-EPA iatrogen->perfuzii masive de substane cristaloide,transfuzii masive
-EPA ex vacuo->evacuarea rapid a unei colecii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv
-clinic:
-absena APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale
-expunerea la toxic
-evidenierea unui factor etiologic
-tablou clinic asemntor cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie
-atitudinea de urgen n ambulatoriu:
1. asistena medical de urgen la locul accidentului
2. evacuarea din mediul toxic,ventilaie eficient a ncperii
3. poziie eznd
-excepie necatul->decubit ventral cu flexia lateral a capului
4. contraindicate opiaceele
5. contraindicate emisia sanguin i diureticele la necatul cu ap de mare care prezint hipovolemie i
hemoconcentraie
6. cardiotonicele sunt ineficace
7. se indic n EPA non-cardiogen:
-HHC i.v.500-1000 mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoz 5%)
-metilprednisolon
-furosemid i.v.200-400 mg (10-20 f.)/24 h
-antibiotice cu spectru larg parenteral->ampicilin 2-4 g/zi
-antidot->dac toxicul este cunoscut
8. transport adecvat cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit
9. internare n secie ATI

ocul
= sdr.plurietiologic caracterizat prin brusc a irigaiei sanguine tisulare
-clinic:
-TAS < 80 mmHg
-tahicardie,puls filiform,greu palpabil
-manifestri ale hipoirigaiei tisulare:
-nervoase->agitaie,apoi apatie,contien mult timp pstrat
-cardiace i respiratorii->funcii diminuate
-renale : oligurie (< 500 ml/24 h)
-digestive->tulburri dispeptice,dureri abdominale
-cutanate->tegumente reci,palide,transpirate
-sdr.hemoragipar->CID

-ocul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de performanei cardiace care se manifest

prin reducerea critic a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigur aportul de substane eseniale pt.
susinerea organelor vitale
-etiologie:
1. IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS
2. defecte mecanice cardiace acute neletale n mod direct
-ruptura SIV
-ruptura muchilor pilieri
-distrucii valvulare masive,brusc instalate
-tromboze intracardiace voluminoase
3. disecie acut a aortei
4. embolie pulmonar masiv
5. aritmii grave,persistente
-atitudine n ambulatoriu:
1. poziia
-decubit dorsal,cu extremitatea cefalic uor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15
-eznd->oc cardiogen + IVS acut
2. abord venos sigur
3. perfuzie cu soluie glucoz 5%
4. cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine)
-dopamin perfuzabil n diluie 2 f.a 50 mg n 500 ml.soluie glucozat 5%
-5-10 g/kg/minut (35 picturi / minut)
-digitalicele sunt indicate doar n ocul cardiogen la bolnavi cu IMA i fibrilaie atrial sau EPA
5. medicaie vasodilatatoare->nitroglicerin n perfuzie 6-8 picturi / minut->dac TAS > 80 mmHg
-nitroglicerina debitul cardiac prin:
- RVP
- congestiei pulmonare
- tonusului venos
- consumului de O2 miocardic
6. transport cu salvare cu mijloace antioc,surs de O2 i nsoitor instruit
7. internare ntr-o secie de terapie intensiv coronarian

Comele
-coma = pierderea de lung durat a strii de contien i a funciilor de relaie (motilitatea voluntar,
sensibilitate,reflexivitate),cu pstrarea redus a funciilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare)
-anamnez:
-modul de instalare a comei
-APP
-tratamente efectuate
-expuneri profesionale
-examen obiectiv:
-gradul i profunzimea comei
-examenul funciilor vitale
-tipul respiraiei:
-Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemic,coma uremic
-Kussmaul->coma diabetic cetoacidotic,hipoxie sever,intoxicaie cu CO
-zgomotoas,stertoroas->AVC hemoragic cu inundare ventricular
-Biot,de tip agonic->coma avansat,leziune pontin sau bulbar
-examenul aparatului cardio-vascular:
-hTA + bradicardie->coma neurologic (meningit,HTIC),intoxicaie acut cu alcool
-tahicardie->come vasculare,come din infecii severe (abces cerebral,septicemii)
-tulburare de ritm sever sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic
-examenul aparatului digestiv:
-vrsturi->coma prin HTIC
-sughi->coma uremic

-halena:
-acetonemic->coma diabetic acidocetozic
-amoniacal->coma uremic
-fetid->coma hepatic
-alcoolic->intoxicaie acut etanolic
-deglutiia:
-alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale
-alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate
-aspectul tegumentelor:
-uscate,calde,pliu cutanat ters->cetoacidoza diabetic
-umede,reci->coma hipoglicemic
-curba termic:
-hipotermie->coma barbituric,alcoolic,mixedematoas,hipoglicemic
-hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidian,come profunde din AVC
-agitaie,tremurturi->coma hipoglicemic,tireotoxic
-convulsii->encefalopatie hipertensiv,eclampsie,epilepsie major,coma hipoglicemic,AVC hemoragic cu
inundaie ventricular,tumori cerebrale
-examenul pupilelor:
-midriaza unilateral->traumatism cranio-cerebral,AVC
-midriaza bilateral->coma diabetic profund,coma epileptic
-mioza bilateral->intoxicaia cu organofosforice
-atitudine n ambulatoriu:
a) msuri generale
1. abord venos sigur
2. recoltare de probe sanguine,urinare,din secreii naintea administrrii medicaiei
3. este contraindicat spltura gastric nainte de intubaia traheal
4. sunt contraindicate hidratarea oral,administrarea oral a medicaiei i a opiaceelor
5. aplicarea msurilor specifice de urgen la locul unde este gsit comatosul
6. transport adecvat,cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit
7. internare ntr-o secie de terapie intensiv
b) msuri specifice
1. coma diabetic acido-cetozic
-abord venos i recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice
-sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecvenei cardiace
-hidratare parenteral cu ser fiziologic,2000 ml n primele 2 ore
-insulin 20 U i.v. i 20 U s.c.
-antibiotic cu spectru larg->ampicilin 4 g/24 h
-internare obligatorie
2. coma hipoglicemic
-abord venos,recoltarea glicemiei
-sol.glucozat hiperton i.v. : 5-10 f.sol.glucoz 33% sau PEV cu sol.glucoz 20% netamponat cu
insulin
-glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v.
-internare obligatorie
3. coma barbituric
-cea mai frecvent intoxicaie voluntar
-foarte periculoas
-nu exist antidot
-tablou clinic de insuficien respiratorie acut
-diurez osmotic alcalin->PEV cu sol.glucoz 10%,sol.manitol 20% i sol.bicarbonat de Na 1.4%
-Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimuleaz centrul respirator
-internare n secie ATI iar ulterior ntr-o secie psihiatric
4. coma din intoxicaia cu organo-fosforice
-com convulsiv prin excesul acetilcolinei datorat blocrii colinesterazei de ctre substana toxic

-msuri de decontaminare la locul intoxicaiei->ndeprtarea hainelor,splarea tegumentelor cu ap i

spun
-diurez osmotic neutr->PEV cu 2/3 sol.glucoz 10% i 1/3 sol.manitol 20%
-antidot specific:
-atropin (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,pn la apariia semnelor de atropinizare : midriaz,
tegumente uscate,tahicardie;doza total : 20-30mg,pn la 100 mg/zi
-toxogonin->reactiveaz colinesteraza blocat de toxic;se administreaz la 5 minute dup atropin
-iniial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore
-combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. i furosemid 40-80 mg
-internare n secie de terapie intensiv
5. come neurologice din AVC
-controlul TA,al funciilor vitale
-combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v.
-AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m.
-internare
6. coma hepatic
-abord venos,PEV cu sol.glucoz 5%
-HHC 500-1000 mg i.v. n perfuzie
-internare
7. coma uremic
-controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazin,metil-Dopa,chinidin
-combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg
-diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg
-internare
8. coma adisonian
-perfuzie i.v.soluii izotone : glucoz 5%,ser fiziologic
-HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore
-internare n secia endocrinologie
9. coma tireotoxic
-propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg)
-HHC 100 mg i.v.
-internare n secia de endocrinologie sau medicin intern