TRAUMATISME ABDOMINALE

Clasificare etiopatogenic
Traumatisme penetrante (Plgi abdominale):
Cartu;
Glon;
Arm alb.

Traumatisme abdominale nchise:

Compresie;
Strivire;
Centur;
Acceleraie/deceleraie.

Incidena leziunilor viscerale n plgile abdominale:

Ficat
37%
Intestin subire
26%
Stomac
19%
Colon
14%
Oment
10%
Splin
7%
Rinichi
3-5%
Pancreas
3-5%
Duoden
3-5%
Diafragm
3-5%
Incidena leziunilor viscerale n contuziile abdominale:
Splin
26%
Intestin subire

16%

Rinichi

24%

Ficat

15%

Perete abdominal

1-3%

Diafragm

1-3%

Mezenter

1-3%

Pancreas

1-3%

Clasificare topografic
Traumatism abdominal solitar;

Traumatism al abdomenului inferior, asociindu-se de obicei cu fractur de bazin;

Traumatism al peretelui abdominal;

1

Traumatism toraco-abdominal (traum ce intereseaz spaiul dintre coasta V rebord

costal;

Asocieri lezionale extraabdominale

Clinic
Evaluarea i ngrijirea traumatizatului ncepe la locul accidentului (!)

Istoric;

Boli asociate (antecedente personale);

Examen fizic.

Istoric
Poate fi:
Concludent (pacient contient);
Neconcludent (pacient ocat, drogat, sub influena alcoolului);
Imposibil (pacient incontient) se vor lua date de la anturaj.

Medicul trebuie s neleag mecanismul lezional:

n contuzie:
Mrimea forei;
Direcia forei:
Tangenial;
Frontal.
n plgi:
Tipul obiectului care a produs plaga;
Marimea (arme albe);
Calibrul (arme de foc).
n ac. Rutiere:
Starea vehicului;
Viteza de impact;
Dac au fost folosite centurile;
Prezena sau nu a air-bag-ului

Sindroame posttraumatice
Sindrom de iritaie peritoneal:
Abdomen destins;
Aprare muscular sau nu;
Abdomen imobil cu respiraia;
Douglas sensibil;
Dispariia matitii hepatice.

Sindrom de hemoragie intern:

Agitaie;
Anxietate;
Sete;
Paloare;
Tahicardie;
Scderea TA.

Sindrom mixt.

Ex. Obiectiv
Inspecie:
Abdomen destins, imobil cu respiraia;
Escoriaii, abraziuni, echimoze, plgi;
Urma centurii de siguran (ac. de circulaie) semn de decelerare
grav.

Palpare:
Durere;
Aprare muscular;
Instabilitatea bazinului.

Percuie:
Meteorism;
Matitate deplasabil;
Dispariia matitii hepatice.

Auscultaie:
Absena zgomotelor intestinale 65-93% : semn de leziune
visceral.

Este obligatoriu s se fac un examen fizic complet al bolnavului (politraumatisme);

Examinarea s se fac repetat la intervale scurte de timp;

Efectuarea TR i TV;

Sond nazogastric i urinar.

Managementul prespitalicesc
(ngrijiri prespital)
Cale aerian permeabil;

Oxigenoterapie;

Tratarea leziunilor ce pun n pericol imediat viaa bolnavului:

Oprirea hemoragiei;
Imobilizarea unei fracturi;
Pansarea plgilor, etc.

Monitorizarea constantelor vitale;

Administrare de lichide i.v.

Examinri paraclinice (laborator)

Hemoleucogram;

Glicemie;

Transaminaze;

Sumar urin;

Uree;

Creatinin;

Examene toxicologice (alcoolemie, etc);

Examenul toxicologic al lichidului gastric i al urinii

Examene paraclinice (imagistice)

Radiografie toracic i abdominal fr substan de contrast;

Puncia abdominal;

Puncie + lavaj peritoneal;

Ecografie;

TC;

Urografia;

Uretrocistografia retrograd;

Angiografia.

Management n spital
Evaluarea traumatizatului se face concomitent cu msurile de resuscitare;

Se reface:
Anamneza;
Examenul clinic;
Se completeaz examinrile paraclinice sau se repet.

Pacient cu instabilitate hemodinamic i semne peritoneale clare merge direct n sala

de operaie;

Dac pacientul este intubat sau incontient se va proceda astfel:

Pacienii cu marc de centur:
Eco;
Lavaj peritoneal.
n lipsa ecografiei n aria de primire se trimite direct n sala de operaie.

La pacienii stabili hemodinamic:

Eco;
TC.

Indicaiile laparoscopiei
Pacieni cu semne abdominale incerte;

Pacieni n com;

Pacieni ce necesit alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc);

Pacieni cu fracturi severe de bazin;

Pacieni cu un episod izolat de hipotensiune;

Pacieni ce nu mai pot fi urmrii;

Pacieni cu plag penetrant toraco-abdominal, cu constante vitale stabile.

Indicaiile laparotomiei
Hipotensiune;

Peritonit;

Hipotensiune n ciuda reechilibrrii;

Pneumoperitoneu;

Leziune de diafragm;

Ruptur intraperitoneal de vezic urinar;

Diagnosticare CT sau eco a unor leziuni traumatice de pancreas, splin, ficat, rinichi
sau tract gastrointestinal.

La pacienii cu plgi abdominale:

Explorarea instrumental a plgii (stabilete dac este penetrant);

Plgi prin mpucare penetrante: laparotomie (98% leziuni viscerale);

Plgi prin njunghiere:

Pacieni instabili laparotomie;

Pacieni stabili Eco + lavaj;

Pacieni cu plgi de flanc Eco + TC.

Ficat
Organ mare, parenchimatos se lezeaz uor.

Semne clinice:

Dureri n hipocondrul drept;

Iritaie peritoneal;

Hipotensiune colaps;

Semne psihice;

Semne de hemobilie.

Gradul leziunilor
GRAD
LEZIUNE
I
II
III

- Hematom subcapsular <10% din suprafa;

- Plag <1 cm profunzime.
- Hematom subcapsular <10-50% din suprafa sau intraparenchimatos
<10 cm diametru;
- Plag 1-3 cm profunzime i <10 cm lungime.
- Subcapsular, >50% din suprafa sau n cretere; hematom subcapsular sau
intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos >10 cm;
- Plag >3 cm profunzime.
6

IV

- Plag: ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintr-un lob hepatic sau 13 segmente Couinaud ntr-un singur lob.
- Plag: ruptur a parenchimului implicnd >75% dintr-un lob sau >3
segmente Couinaud dintr-un singur lob;
- Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/v.v. Majore
centrohepatice.
- Vascular: avulsie hepatic.

VI

Tratament
Tratament conservator:
Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III);
Monitorizare CT.

Hepatorafie;

Plombaj cu epiploon;

Hepatectomii tipice sau atipice;

Suturi vasculare;

Suturi ale cilor biliare.

Splina
Cel mai afectat viscer n traumatismele abdominale.

Semne i simptome:
Dureri hipocondrul stng;
Semne de anemie acut;
Semn Kehr (durere iradiat n umrul stng);
Distensie abdominal;
Contractur;
Matitate n hipocondrul stng sau deplasabil.

Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
I
II

- Hematom subcapsular neexpansiv <10% din suprafa;

- Plag fr sngerare <1 cm profunzime.
- Hematom subcapsular neexpansiv, <10-50% din suprafa;
- Hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul <2 cm;
- Leziune capsular cu sngerare activ;
- Leziune parenchimatoas cu adncime de 1-3 cm care nu implic vasele

trabeculare.

III

- Hematom subcapsular >50% din suprafa sau expansiv;

- Hematom subcapsular rupt, cu sngerare activ;
- Hematom intraparenchimatos cu diametrul >2 cm sau expansiv;
- Leziune parenchimatoas >3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare.
- Hematom intraparenchimatos rupt, cu sngerare activ;
- Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea unei
devascularizri majore (>25% din splin).
- Zdrobirea splinei;
- Avulsie.

IV
V

Tratament
Nechirurgical;

Tratament conservator;

Splenectomie parial;

Embolizarea vaselor;

Splenectomie.

Chirurgie deschis sau laparoscopic

Stomac
Mai frecvent afectat n plgile abdominale din hipocondrul stng;

n contuzii prin strivirea de volan;

Semne clinice de iritaie peritoneal;

Pneumoperitoneu.

Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
I

- Lezarea unui singur perete;

II

- Leziune penetrant;

III

- Distrucie parietal minor;

IV

- Leziune ce necesit rezecie minim;

- Leziune ce necesit rezecarea a peste 35% din stomac.

Tratament: n funcie de leziune.
Pancreas
Mai frecvente n plgi;

Dificil de diagnosticat semne clinice tardive;

Diagnosticul ntrziat intervenii tardive duc la morbiditate i mortalitate crescute.

Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
I

- Contuzie sau plag minor fr leziune ductal;

II

- Contuzie sau plag major fr leziune ductal;

III

- Transecie sau leziune parenchimatoas distal cu leziune distal;

IV

- Transecie proximal sau leziune implicnd ductul sau ampula;

- Ruptur masiv a capului pancreasului.

Tratament
Gradul I-II:
Tratament conservator;
Drenaj.

Gradul III:
Pancreatectomie distal;
Drenaj.

Gradul IV:
Pancreatectomie subtotal;
Drenaj.

Gradul V:
Duodenopancreatectomie cefalic;
Pancreatectomie cefalic.

 Duoden
Leziuni rare;

De obicei coexist cu alte leziuni viscerale (90% din cazuri);

Durere;

Aprare muscular.

Gradul leziunilor
GRAD
I
II
III
IV
V

LEZIUNE
- Hematom al unei singure poriuni a duodenului;
- Plag incomplet.
- Hematom implicnd mai mult dect o singur poriune;
- Plag: 50% din circumferin.
- Plag: 50-75% circumferina lui D II;
- sau 50-100% din circumferina D I, D III, D IV.
- Ruptur >75% din circumferina D II, implicnd ampula sau ductul comun distal.
- Ruptur masiv a complexului duodenopancreatic;
- Devascularizare a duodenului.

Tratament
Drenaj duodenal decompresiv;

Rezecie cu anastomoz;

Gref pediculat;

Rezecii de duoden;

Duodenopancreatectomia cefalic.

Colon i rect
Mai afectate n plgi abdominale;

Semne:
Perforaie viscer cavitar;
Pneumoperitoneu;
10

Hemoperitoneu, etc.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
I

- Afectarea seroasei;

II

- Leziune parietal unic;

III

- Afectarea a mai puin de 25% din perete;

IV

- Afectarea a mai mult de 25% din perete;

- Afectare major a peretelui colonic i a aportului sanguin.

Tratament
Sutura plgilor;

Rezecii segmentare;

Hemicolectomii;

Colostomii;

Sutura leziunii rectale + colostomie.

Aorta i vena cav

Sunt rare, de obicei sunt prin njunghiere sau arme de foc;

Semne de anemie acut sever;

Necesit intervenie n extrem urgen;

Repararea plgii vasculare.

Peritonitele

11

 PERITONEUL
este cea mai extinsa seroasa din organism (1,7-2 m2)
peritoneul parietal si visceral, realizeaza o cavitate virtuala, n care, n mod normal se
gasesc 75-100 ml lichid seros (= functia secretorie favorizeaza alunecarea unor
viscere si mobilitatea lor)
lichidul peritoneal este bogat n proteine si celule fagocitare (= functia de aparare; ea
este maxima la adulti si mult diminuata la batrni si copii)
n anumite conditii patologice, cavitatea peritoneala devine reala, prin acumularea
unor secretii: puroi, snge, ascita !

transudat (ascita)
- acumulare intraperitoneala de lichide, n mod pasiv
- cauza: modificari hemodinamice locale (creste presiunea n sistemul portal si cav
inferior)
- lichidul are o compozitie asemanatoare plasmei sanguine !

exudat
- acumulare intraperitoneala de lichide, n mod activ
- cauza: vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare
- lichidul e bogat n fibrina, mucus si elemente celulare
- apare n sindromul de iritatie peritoneala

peritoneul parietal anterior are o sensibilitate dureroasa si tactila mult mai mare dect
peritoneul parietal posterior, pelvin sau diafragmatic (pe acesta proprietate se bazeaza
explorarea clinica n sindromul de iritatie peritoneala)

DEFINITIE
Peritonita este definita ca o reactie inflamatorie a seroasei peritoneale, ca urmare a
agresiunii septice.

CLASIFICARE
1. Dupa calea de patrundere
peritonite primitive
- seroasa peritoneala este inoculata de la distanta
- sursa infectiei e reprezentata de un focar situat la distanta de peritoneu
- sunt rare (sub 5%)
- sunt monobacteriene
peritonite secundare
- seroasa peritoneala este inoculata prin distrugerea integritatii tractului digestiv
(proces patologic intraabdominal)
- sunt cele mai frecvente (95%)
- sunt pluribacteriene
- reprezinta adevaratele peritonite chirugicale

2. Dupa evolutie
acute
cronice

12

3. Dupa agentul cauzal

aseptice (chimice)
- inflamatia nu este de natura bacteriana, ci chimica, iritativa (HCl, saruri biliare,
fermenti pancreatici)
septice (bacteriene)

Principalele boli cauzatoare de peritonita bacteriana sunt:

- apendicita acuta
- ulcerul gastric si duodenal perforat
- salpingita acuta
- colecistita acuta
- pancreatita acuta
Cele mai frecvente bacterii identificate n peritonite, sunt:
- aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela)
- aerobi gram negativi (Enterococi)
- anaerobi (Bacteroides, Clostridium)
- fungi (Candida)

4. Dupa extensia procesului inflamator

peritonite generalizate (difuze)
- procesul inflamator se extinde la ntreaga seroasa peritoneala
peritonite localizate
- inflamatia se localizeaza doar la o parte a cavitatii peritoneale
ANATOMIE PATOLOGICA
n fazele initiale, seroasa si pierde luciul, devenind congestiva (din cauza edemului
masiv)
peretele intestinal se ngroasa (hiperemie, edem, distensie); inflamatia peritoneului,
duce la paralizia musculaturii intestinale subiacente - legea Stokes
epiploonul devine turgescent, edematiat, dirijat spre focarul infectios
datorita modificarii permeabilitatii capilare, apare exudatul peritoneal
- la nceput, are aspect clar
- ulterior, devine tulbure, purulent, urt mirositor, continnd detritusuri; ansele noata
n puroi
nu n toate cazurile ntlnim acelasi tablou:
- n peritonitele uscate, aparute prin lipsa de reactivitate, cantitatea de lichid
peritoneal este foarte mica
- n peritonitele secundare aparute prin permeatie parietala, nu evidentiem perforatie
macroscopica
FIZIOPATOLOGIE
indiferent de etiologie, peritonitele genereaza o serie de modificari fiziopatologice
locale si generale, care evolueaza n cadrul unui soc hipovolemic si toxico-septic,
determinnd n final organele sa nu mai poata mentine homeostazia organismului; acut
aspect sumbru este numit CHAOS:
- Cardiovascular Shock
13

- Homeostasis
- Apoptosis
- Organ disfunction
- Immune Suppression

Aceasta evolutie depinde de doi factori:

1. numarul si virulenta germenilor infectanti
2. reactivitatea particulara a pacientului

PERITONITE ACUTE DIFUZE

TABLOUL CLINIC

A. SIMPTOMATOLOGIE
1. Semne functionale
Durerea , simptomul cel mai constant, care atrage atentia asupra cavitatii abdominale
- se vor preciza urmatoarele caractere ale durerii: debutul , sediul , evolutia ,
iradierea , paroxismele
- se zice ca bolnavul aratnd cu degetul locul dureros, arata si sediul perforatiei
- caracteristici ale durerii: durerea poate fi violenta, aparuta brusc, n plina stare de
sanatate aparenta, asemanatoare cu o lovitura de pumnal
- caracteristica perforatiei ulceroase alteori, durerea este de intensitate crescuta
progresiv, nsotita de febra si varsaturi
- in perforatia apendiculara durerea poate fi estompata, acompaniata de febra,
raspndita difuz n tot abdomenul
- peritonita de cauza ginecologica, sau cea aparuta la bolnavi denutriti, cu reactivitate
scazuta durerea poate fi camuflata de o plaga operatorie, bolnavul confundnd-o cu
durerea provocata de aceasta - n peritonitele postoperatorii
debutul n epigastru al durerrii, violent, sugereaza ulcerul gastric sau duodenal
perforat
debutul n hipocondrul drept, poate fi datorat unei colecistite acute
durerea, n scurt timp de la aparitie, are tendinta de generalizare n tot abdomenul
alteori durerea poate iradia n umarul drept sau stng, spre zona interscapulara - n
cazul iritarii peritoneului subdiafragmatic
durerea este exacerbata de miscarile bolnavului, obligndu-l sa ia diferite pozitii
antalgice
Varsaturile
- nu caracterizeaza peritonitele n faza de debut, dar totusi sunt prezente
- la nceput sunt alimentare, apoi biliare (prin mecanism reflex); n fazele
tardive, sunt fecaloide (prin mecanism paralitic)
- duc la deshidratarea bolnavului, la pierderi de clor si astfel la accentuarea

14

socului toxic

Oprirea tranzitului intestinal (fecal si gazos)

- ncetinirea tranzitului intestinal sau oprirea lui, caracterizeaza peritonita difuza
- sunt nsa forme care evolueaza cu falsa diaree, la copii sau n cazul peritonitelor
primitive (streptococice, pneumococice)

Sughitul
- este un semn tardiv si grav
- apare prin iritarea nervului frenic
- este agravat si de staza gastrica la bolnavii incorect aspirati

Simptome obiective
Inspectie
- abdomenul e imobil, retractat, nu participa la miscarile respiratorii
- la bolnavii slabi, se evidentiaza relieful muschilor drepti abdominali
- tusea este dureroasa (semnul tusei), sau imposibila

Palpare
- durerea provocata ; sediul dureros maxim, sugereaza locul de debut al iritatiei
peritoneale
semnul BLUMBERG - decompresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare
blnda, profunda, poate fi dureroasa
- apararea musculara marcheaza debutul iritatiei peritoneale ; reprezinta contractura
voluntara a muschilor drepti abdominali, ca raspuns la palpare
apararea musculara poate fi nvinsa printr-o palpare blnda si progresiva (semnul
OUDARD)
- contractura musculara reprezinta cel mai constant si sigur semn al peritonitei
este o contractura involuntara si neprovocata a musculaturii abdominale, care are
urmatoarele caracteristici: dureroasa, tonica permanenta si invincibila

Percutia
- este dureroasa n dreptul focarului de infectie (semnul MANDEL, sau semnul
rezonatorului)
- se asociaza cu hiperestezie cutanata (DIEULAFOY)
- poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate

Auscultatia
- evidentiaza n fazele avansate linistea abdominala

Tuseul rectal sau vaginal

- informatii asupra fundului de sac Douglas (durere, bombare)
- informatii asupra coexistentei unui proces inflamator genital

Semne clinice generale

Febra
- n general mare (38-39 ), are o evolutie n platou, sau prezinta o crestere

15

progresiva
- o temperatura normala, nu exclude peritonita
Sa retii ca la o temperatura de 37C un bolnav poate sa aiba peritonita, este
un mare pas MONDOR
- lipsa cresterii temperaturii poate apare la vrstnici sau tarati
Frisoanele
- mici si repetate, n general
- frison solemn, n peritonitele primitive
Pulsul
- lipsa concordantei dintre puls si temperatura, este un semn de mare gravitate
(crus medicorum)
Tensiunea arteriala
- scade atunci cnd se instaleaza starea de soc
Dispneea si respiratia superficiala
Faciesul peritoneal

EXAMINARI PARACLINICE
Laborator
- hiperleucocitoza (peste 12.000/mm3); exista nsa peritonite cu leucograma normala
sau cu leucopenie (vrstnici, tarati)
- hematocrit crescut (cu hemoconcentratie)
- ureea crescuta (secundar suferintei renale)
- acidoza mixta
- ionograma (tulburari ale Na, K, Cl)

Examen radiologic
- pneumoperitoneu
- anse intestinale destinse (ileus)
- nivele hidroaerice dispuse n mozaic
- lichid peritoneal

Ecografie
Computer tomografie
- deceleaza lichidul din cavitatea peritoneala

Laparoscopia
- ofera posibilitatea inspectarii cavitatii peritoneale

FORME CLINICE
1. Forma acuta
- cea mai frecventa

2. Forma supraacuta
- caracterizata prin intensificarea tuturor semnelor de iritatie peritoneala

3. Forma subacuta

16

- prezinta o simptomatologie atenuata

- prognosticul este favorabil

4. Peritonita toxica
- semnele generale domina tabloul clinic
- semnele locale sunt estompate
- apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonita si care reactioneaza
paradoxal
- sunt grave, frecvent duc la deces

5. Peritonitele astenice
forma astenica de la nceput, se ntlneste rar, ndeosebi la bolnavii tratati cu cortizon
forma neglijata, este peritonita care a ajuns ntr-un stadiu terminal, atunci cnd
semnele clinice sunt extrem de estompate
forma racita prin antibiotice, apare ca o forma decapitata, care evolueaza
fara contractura si chiar fara durere

Peritonita postoperatorie
- de cele mai multe ori, la cteva zile postoperator, apare simptomatologia clara a unei
peritonite
- n alte cazuri, simptomele sunt atenuate, mascate de sedative si antialgice sau
confundate cu o banala durere postoperatorie; n asemenea cazuri, peritonita
poate fi banuita datorita urmatoarelor semne:
nereluarea tranzitului digestiv
reaparitia stazei gastrice dupa o perioada de evolutie favorabila
tulburari respiratorii
oligurie cu evolutie spre IRA

TRATAMENT
prognosticul peritonitelor este sever si depinde de:
- etiologie
- timpul de evolutie pna la tratament
- terenul bolnavului
rata mortalitatii este de 10-20% si creste la 80% n cazul peritonitelor neglijate
tratamentul vizeaza trei obiective principale: reanimarea, antibioterapia si
interventia chirurgicala

REANIMAREA
- trebuie sa fie rapida si sustinuta
- urmareste urmatoarele obiective:
a) punerea n repaus si decomprimarea tubului digestiv (aspiratie nazogastrica,
interzicerea oricarei alimentatii orale)
b) reechilibrarea hidrica, electrolitica si energetica (glucoza, ser fiziologic,
Ringer, snge, plasma, solutii de aminoacizi)
c) prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute (oxigenoterapie,

17

aspirarea secretiilor nazo-traheale, tapotaj toracic, traheostomie)

ANTIBIOTERAPIA
- antibiotice cu spectru larg, att pentru germeni aerobi, ct si pentru anaerobi sau
fungi.
- flora dominanta n etajul supramezocolic este aeroba, n special E. coli si foarte rar
flora anaeroba
- n peritonitele biliare, pe lnga E. coli, se pot ntlni germeni anaerobi (Clostridium)
- n etajul submezocolic, flora dominanta este cea anaeroba (Bacteroides, Clostridium)
- n peritonitele nozocomiale, produse cu germeni proveniti din mediul spitalicesc
predomina bacteriile multirezistente

TRATAMENT CHIRURGICAL
Vizeaza doua scopuri n principal, legate de:
a) alegerea momentului operator
- bolnavii se vor opera ct mai urgent posibil, dar se va tine cont de starea generala a
acestora si de tarele asociate (aici intra n discutie pregatirile preoperatorii energice,
chiar daca acestea temporizeaza cu mai multe ore momentul operator)
b) alegerea interventiei chirurgicale
- daca diagnosticul este cunoscut, incizia se va efectua tintit, direct pe focarul septic
- daca diagnosticul nu se cunoaste, vom efectua o laparotomie mediana supra si
subombilicala (extinsa la nevoie)
- tratamentul leziunii se va efectua prin trei modalitati:
a) nchiderea directa a perforatiei (excizie - sutura)
b) drenajul extern al organului perforat
c) rezectia partiala sau extirparea organului perforat
- lavajul minutios al cavitatii peritoneale, va consta n spalarea abundenta cu ser
fiziologic cald
- drenajul cavitatii peritoneale va asigura evacuarea colectiilor si va oferi indicii
asupra integritatii anastomozelor (drenurile se vor plasa att n vecinatatea focarului,
ct si n zonele declive: Douglas, spatii parieto-colice, subfrenic)

Au fost identificati factori de prognostic nefavorabil n evolutia unei

peritonite acute

a) vrsta peste 85 de ani (mortalitatea creste de la 21% la 60%)

b) tarele asociate, terenul neoplazic (cresc mortalitatea de la 21% la 57%)
c) existenta socului (creste mortalitatea la 59%)
d) factorul patogenic (mortalitatea prin perforatia ulcerului duodenal
variaza ntre 3 - 13%; mortalitatea prin peritonita postoperatorie
variaza ntre 30-60%)
e) insuficienta viscerala (cnd exista un organ insuficient, mortalitatea
este de 10%; ea creste la 90% daca exista trei organe insuficiente)
18

PERITONITE PRIMITIVE

apar n absenta unui focar infectios care ar putea contamina cavitatea peritoneala (nu
provin n urma unei perforatii viscerale, a unui proces inflamator abdominal sau n
urma unui traumatism extern care ar putea contamina cavitatea peritoneala)

pot aparea la orice vrsta, dar mai ales la copii pe un teren nefrotic sau la adulti cu
ciroza si ascita
Clinic se manifesta prin

- debut brutal
- semne generale de infectie (febra, varsaturi precoce, persistente, abundente)
- dureri abdominale intense, fara o localizare precisa
- semne locale: abdomenul este destins, cu zone de edem parietal decliv, contractura
este mai rar ntlnita dect apararea musculara

n majoritatea cazurilor sunt monomicrobiene (2/3 din cazuri streptococul, 1/3

pneumococul, foarte rar gonococul)

calea de contaminare:
- hematogena
- limfatica
- transmurala (migrarea germenilor prin peretele intestinal, fara efractia acestuia)
- genital ascendenta (vagin - uter - trompa - peritoneu)
- de la o infectie urinara (nefrita)

Tratamentul peritonitelor primare se bazeaza pe antibiotice si nu pe chirurgie

FORME ETIOLOGICE

1. PERITONITA PRIMARA LA CIROTICI CU ASCITA

sunt infectii monomicrobiene (frecvent E. coli)
n mod normal sngele din sistemul port este steril; n caz de ciroza hepatica, se
produce fenomenul de translocare bacteriana, n urma caruia microbii patrund n
circulatia generala, contaminnd nodulii limfatici mezenterici si portali, precum si
lichidul de ascita
diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal
mortalitatea este ridicata (50%)

2. PERITONITA STREPTOCOCICA

19

este produsa de streptococul beta hemolitic, la pacienti purtatori de focare

infectioase: angina, erizipel, otita, infectii puerperale, scarlatina
intraoperator, evidentiem o mare cantitate de puroi de aspect mat, galben cenusiu,
fara false membrane, fara tendinta de nchistare; peritoneul este intens congestionat,
iar ansele intestinale sunt mult destinse
PERITONITA PNEUMOCOCICA
era cauza principala a peritonitelor primitive din era preantibiotica
este mai scazuta ca frecventa n zilele noatre (apare la copii ntre 5 si 10 ani)
cauza: pneumococul ncapsulat
focarul: afectiunea pulmonara sau orofaringiana a pacientilor, care au o rezistenta
scazuta a organismului
intraoperator, puroiul este alb-verzui, cremos, nemirositor, cu false membrane; se
constata tumefierea ganglionilor mezenterici, iar ansele intestinale sunt congestionate
4. PERITONITA GONOCOCICA
se ntlneste la fetite si femei tinere cu igiena precara;
calea de propagare este cea ascendenta, de la organele genitale externe
poate sa apara si la barbati, n mod exceptional (de la o epididimita blenoragica); n
acest caz, calea de inoculare este hematogena
dupa un debut brusc, cu dureri violente, simptomatologia se remite n 4-5 zile; din
acest motiv MONDOR caracteriza boala ca un traznet sau incendiu de 48 de ore
lichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat n fibrina
o forma particulara o reprezinta perihepatita din cadrul sindromului CURTIS-FITZHUGH, datorat infectiei cu Clamidia trachomatis
PERITONITA TBC
frecventa la persoane tinere (pna la 40 de ani)
cauza: focarul tuberculos
intraoperator, evidentiem doua aspecte:
a) peritonita umeda (ascitica)
- lichidul peritoneal este transparent, galbui, cu tendinta la coagulare
- pe seroasa se evidentiaza granulatiile miliare specifice (noduli numerosi, mici ct
gamalia acului, raspnditi difuz)
b) uscata (fibrocazeoasa, adeziva)
- lichidul este n cantitate redusa, seroasa este ngrosata, se evidentiaza
conglomerate pluriviscerale cu localizare mediana, ceea ce confera
abdomenului un aspect caracteristic (abdomen n obuz)
PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
reprezinta colectii purulente limitate la o parte a cavitatii peritoneale
survin datorita functiei de aparare a peritoneului, care ncearca sa limiteze infectia,
pe care nsa nu o poate nvinge total
sunt mai putin grave dect peritonitele acute difuze, dar pot genera complicatii
severe (ruptura n marea cavitate peritoneala, aparitia septicemiei)
dupa topografia cavitatii peritoneale, se pot localiza n:

20

A. Etajul supramezocolic, care este delimitat cranial de cupola diafragmatica, iar

caudal de colonul transvers cu mezoul sau si ligamentele frenico-colice drept si stng
B. Etajul submezocolic, care se ntinde ntre colonul si mezocolonul transvers si
sigmoid cu mezoul sau
C. Etajul pelvin, care e cuprins ntre mezocolonul sigmoid si peritoneul care acopera
viscerele pelvine.
Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice si ale fundului de sac Douglas
initial, peretii colectiei sunt formati de structurile care o delimiteaza; ulterior,
peretele se organizeaza fibroplastic, devenind dur si gros; cavitatea este locuita de
puroi
simptomatologia difera dupa localizarea colectiei; de multe ori nsa semnele generale
sunt cele care atrag atentia asupra existentei unui proces septic

A. ABCESELE SUPRAMEZOCOLICE
Abcesul interhepatofrenic
- durere la baza hemitoracelui si hipocondrului drept
- tahipnee cu polipnee
- sindrom de iritatie frenica (sughit, dureri pe traiectul nervului frenic)

Abcesul subfrenic stng

- reprezinta o colectie purulenta situata ntre hemidiafragmul stng si
sustentaculum lienis
- durere spontana la baza hemitoracelui si hipocondrului stng; durere la
palparea spatiilor intercostale; edem parietal

ABCESELE SUBMEZOCOLICE
- dureri locale
- aparare musculara
- tulburari de tranzit intestinal (mai ales constipatie)
- n general, mbraca tabloul clinic al unor ocluzii intestinale febrile

C. ABCESELE PELVINE
- sindrom de supuratie profunda
- semne de localizare pelvina (tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie,
diaree)

Abcesul subhepatic
- durere abdominala difuza sau n punct fix (CARNOT)
- aparare musculara dureroasa, fara contractura adevarata
- matitate dureroasa n hipocondrul drept
Abcesul bursei omentale
- simptomatologie nselatoare, nespecifica
- descoperit intraoperator

21

- tuseul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac Douglas,
care este dureros (tipatul Douglasului)
investigatii paraclinice
- examenul radiologic standard ofera putine relatii
singurul semn pozitiv este dat de prezenta nivelului hidroaeric extralumenal
- ecografia descrie peretele si continutul colectiei, permitnd punctia ghidata a acestuia
- computer tomografia confirma diagnosticul; precizeaza sediul abcesului, ntinderea
si mai ales permite punctia acestuia

Tratament
a. Drenaj percutan, ghidat ecografic sau tomografic
- reprezinta tratamentul de electie
- eficacitatea metodei este de 85%
- complicatiile variaza ntre 0-15% (suprainfectia, perforatiile digestive, pleurale,
vasculare)

b. Abord chirurgical
- indicat n esecul drenajului percutan, sau cnd se impun gesturi chirurgicale
suplimentare (adresate fistulei sau organului care a generat abcesul)
- calea trebuie sa fie ct mai directa, evitnd contaminarea pleurei sau
peritoneului; n colectiile profunde sau multiple, se indica laparotomia
exploratorie.

22