Patologia chirurgicala a sanului ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SANULUI N. JITEA, |. Anatomia glandei mamare Variati anatomice ale sdnului la femele in difertele perioade ale viet Vascularizatia regiunit mamare Venele regiunii mamare |. ANATOMIA GLANDEI MAMARE Glanda mamara este in specia umana un organ pereche si simetric, anexat aparatului de reprodu- cere si destinat secretiei laptelui Dezvoltarea glandelor mamare incepe din viata embrionara timpurie, prin aparitia a dou ingrosairi ectodermice lineare, numite crestele mamare, care converg din fosele axilare catre radacinile coapsei, trecnd prin regiunea mamara, coboara apoi tangent la marginea externa a muschilor drepti abdominali si ajung pe partile laterale ale muntelui Venus. Cres- tele mamare prezinta de-a lungul lor 5-7 noduli care cresc gi se rotunjesc, iar partile intermediare ale cres- telor se atrofiaza. Acesti noduli vor constitui punctul de plecare al vitoarelor glande mamare si care persist sau dispar in numar variabil, dup& numarul de mamele pe care-| are fiecare specie animala. La embrionul uman persisté. numai cate un singur nodul de fiecare creast — mugurele mamar primitiv. Acesta se dezvolta si se infunda la varf, consti- tuind depresiunea lactat’. Fundul depresiunii este format de o proliferare epidermica ~ placa Langer- iar marginile sunt determinate de o ingrogare a der- mului. in luna a Il-a de viata intrauterina depresiu- nea se accentueazé, formand o pungé mamar&, iar in luna a Ula incepe sa apara elementul glandular. Din placa Langer se desprind 15-20 muguri epiteliali care péitrund in tesutul conjunctiv subcutanat. La in- ceput acesti muguri sunt plini, apoi in luna a V-a, a Va apare un lumen central, se ramifica si emite Limfaticele sAnulul Cale limfatice accesori Limfonodult axils I. Fiziologia glandei mamare muguri secundari, luand nastere canalele galactofore. Spre sfarsitul lunii a Vil-a se formeaza acinii glan- dulari. Glanda mamara este identica structural la nas- tere la cele doua sexe, diferentele sexuale apar numai la pubertate. Atinge cea mai mare dezvoltare in tim- pul ultimilor luni de sarcinai si in perioda de lactatie. ‘Snul cuprinde tesutul glandular(glanda mamara) si tesutul celuloadipos dispus intre lobii si lobul glandulari, impreund cu vasele sangvine si limfatice si nervii. ‘Sénul la femeie se afla in regiunea mamara care se intinde de la coasta a 2-a sau a 3-a pana la al 6 sau 7-lea cartilaj costal, si de la marginea ster- nului pana la linia axilara anterioara. In realitate te- sutul glandular mamar depaseste aceste limite, extin- zandu-se sub forma unui strat subtire, pe fala antero- laterala a toracelui, pe o arie cuprinsa intre clavi- ould, regiunea epigastrica, linia mediostemala si mar- ginea anterioara a dorsalului mare. La barbatunde glanda mamara are semnificatia unui organ rudimentar, limitele regiunii corespund areolelor mamare. Forma lui variaza de la individ la individ, in func- tie de rasa, varsta, fiind hemisferica, conica, piri- forma. Fata profunda este usor concava si se afla anterior de muschiul pectoral mare, dintat anterior, oblic extern abdominal Conturul glandei prezinta 4 prelungini: 1). Axilara sau externa, care e cea mai frecventa si cea mai importanté din punct de vedere pato- 1163TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA logic, constituind 0 ,coada" axilara. Este atat de mare, incat formeaz’ o masa axilara vizibila care se mareste premenstrual, in cursul lactatiei sau in congestille mamare postpartum. Aceasta prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno- Patile regiunii axilare: de asemenea, cand e sediul unui carcinom, poate induce in eroare pe clinician 2). superioara sau subclaviculara; 3). interna sau parasternal’; 4). inferioara, Pe sectiune verticala sanul prezint& urmatoarele straturi 1. pielea; 2. tesutul celuloadipos pre- si retromamar, 3. fascia glandei mamare si fascia axilara; 4. glanda mamara 1. Pielea este find, subtire, cu putini foliculi pilosebacei. Leitch explic& aspectul pielii sub forma de ,coajé de portocala" care apare in cancerul ma- mar prin marirea foliculilor pitosi cauzata de edemul dermic, consecinté a stazei limfatice, secundara blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea sdnului din santul submamar isi pierde mobilitatea si este fixata la fascia pectoralului prin fibre con- junctive, Areola mamara este 0 arie discoidala delimitata la periferie de o linie neregulat circulara, avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudo pare, sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectandu-se adesea sub forma de mici noduli pe suprafata areolei, numiti tuberculii Morgagni. Acestia se maresc in volum in timpul sarcinii si sunt cunoscuti sub de- numirea de tuberculii Montgomery. in luna a II-a de sarcina se mareste si se inchide la culoare, gradul de pigmentare diminua dupa lactatie. Zona centrala a areolei prezinté o proieminenta Glindric& sau conic&, numité mamelon, proiectata in spatiul IV i. c. la nulipare, care are 0 lungime de 10-12 mm si 0 latime de 8-10 mm, avand pe extremitatea liberé un numar de 15-20 de orifici ici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore. Uneori mamelonul nu proemina in tim- pul dezvoltarii prenatale, determinand dificultati la supt. ‘in regiunea areolo-mamelonara, subdermic, se gaseste muschiul areolar alcatuit din fibre muscu- lare netede, dispuse intr-un grup circular si altul longitudinal, care prin contractie micsoreaz& supra- fata areolara si alungeste sau retracta mamelonul 1164 in spatele areolei si mamelonului nu exista tesut adipos subcutanat. 2, Tesutul celulo-adipos inconjoara glanda ma- mara in totalitate cu exceptia zonei areolo-mame- lonare. El este dispus intr-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzio- neaz& cu stratul retromamar. Stratul pre-mamar format dintr-o serie de lobuli adiposi situati in mici fosete adipoase, delimitate astfel: pe fata anterioara a glandei mamare se gasesc niste proeminente fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe sectiune, numite crestele Duret si care contin fascia mamard, tesut fibros si parenchim glandular. De pe crestele Duret se desprind tractusuri conjunctive, numite ligamentele Cooper, care le leaga pe fata profunda a dermului, delimitand astfel lojele adipoase subcu- tanate. Ligamentele Cooper constituie o legatura mobila, dar foarte ferma, a glandei cu pielea si au © important clinic deoarece ele produc retractia pielii in carcinomul mamar, care a spart capsula (fascia) perimamara si incepe s& se extinda spre derm. Retractia ligamentelor Cooper se reflecta clinic prin aparitia aspectului de ,coaja de portocala" care este mai accentuata, cand se asociaza si un edem al tegumentelor. © alta importanta a crestelor Duret este c& a- tunci cand se extirpa glanda mamara, cand se exci zeaz cu foarfeca sau cu bisturiul tesutul celular subcutanat, se pot sectiona tangential aceste creste ce merg spre derm, ramanand astfel resturi din aceste creste, potential infiltrate neoplazic. Tesutul celulo-adipos retromamar este mai subtire ca cel premamar, nu este divizat in fosete adipoase si este solidarizat prin cateva trame fibroase de fascia mamara. 3. Fascia glandei mamare. Glanda mamara este invelita de o fascie (capsula) fibroasa, dependenta de fascia superficiala, care la nivelul sanului se ‘imparte intr-un strat superficial si altul profund, care fuzioneaza la periferia glandei si se continua in sus pana la clavicula, printr-un fel de lama conjunctiva imprecis delimitata, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar in jos fuzioneazd cu fascia pretoracica. Fascia superficial are o struc- turd foarte find, e fenestrata .ca un ciorap’, dar bine delimitata, adera intim cu masa glandulara. Fascia e mai dezvoltata in partea inferioaré a sAnului si trece intre reteaua de vase mici din corion si cea vasculo-limfatic juxtafascial. Importanta acestei fascii consta in aceea cA ea nu formeazé un baraj de securitate in invadarea procesului canceros, cifiind fenestraté pe alocuri, grasimea prefasciala mamara comunica cu grasimea situata Intre lobuli glandei mamare. De asemenea este strapunsa de artere,vene, nervi si limfatice care unesc plexul limfatic glandular de cel superficial subcutanat. Intre foita retromamara a fasciei glandei mamare si a fasciei de invelis a pectoralului mare se ga- seste uneori un strat subtire de tesut areolar cli- vabil. Chassaignac si Richet au descris o bursd retromamara la acest nivel, fapt ce ar explica mo- bilitatea glandei. Azi majoritatea anatomistilor neag& existenta acestei burse, totusi pentru chirurg este un bun spatiu de decolare, folosit in extirparile glan- dei mamare. Stiles a descris in foarte rare cazuri, mici insule ale parenchimului glandular ce insotesc prelungiri fibroase ale fasciei retromamare care patrund uneori chiar intre fibrele musculare ale pectoralului mare, argument ce ar pleda pentru extirparea sistematica a muschilor pectorali, fapt care a servit drept argu- ment celor care apara operatia Halsted. Fascia axilard. In regiunea mamara in afar de fascia glandei mamare pe care am descris-o si care ‘imbraca ca un ciorap glanda, mai exist un intreg sistem de fascii fibro-conjunctive care invelesc muschii pectorali si iau parte la structura axilei. In operatille radicale fascia axiaré denumita de unii si fascia clavi-coraco-pectoro-axilara, trebuie extirpata. Sistemul fascial axilar are 2 fascii importante: fas- cia care inveleste muschiul marele pectoral si un strat_ mai profund format din fascia muschiului micului pectoral. Aceasta fascie profunda a dat nas- tere la numeroase discutii asupra structurii si de- numirii ei. Fascia profunda axilara pleacd de pe clavicula, inveleste muschiul subclavicular, coboara si prin dedublare inveleste micul pectoral, pentru ca apoi sA se continue cu ligamentul suspensor al axilei, din acesta un numar de fascicule aponevro- tice se reflect posterior spre fascia muschiului marele dorsal, constituind aponevroza bazei axilei Leaf considera ca fascia axilara solidarizeaza grasimea axilara cu noduli limfatici ai axilei, fapt ce usureaza indepartarea lor in bloc in cursul opera- tillor radicale. Dupa extirparea marelui pectoral stra- tul profund al fasciei acoperd ca o perdea spatiul dintre marginea medial a micului pectoral si cla- vioula, facand invizibil primul spatiu intercostal. Dupa ce acopera prin dedublare micul pectoral se continu in jos gi lateral forménd ligamentul sus- pensor al axilei, mergand pana la fascia muschiului coraco-brahial. Patologia chirurgicalé a sanului Pentru abordarea corecté a varfului axilei este necesara ridicarea acestei fascii de pe clavicula, a portiunii adiacente cu prima coasta si cu primul spatiu intercostal. Ne apare astfel vena axilara la varful axilei, trecénd dedesubtul muschiului subcla- vicular ct si trunchiurile colectoare limfatice ase- zate paralel si caudal faté de vend, inglobate in fesutul celulo-grasos al axile 4, Glanda mamara de forma hemisferica si putin conic prezinté 0 fafa anterioara convexa si una posterioara ugor concava. Volumuul glandei va- riaza, atat in functie de cantitatea tesutului celulo- grsos cat si de dezvoltarea parenchimului glandular in cursul vieti, sub influenta factorilor neuroendo- crini sau constitutionali. Este alcatuita din dou elemente distincte: a) parenchimul glandular, format la réndul lui din canale galactofore si acini; b) tesut conjunctiv care constituie stroma orga- nului respectiv. a). Parenchimul este format din aproximativ 20 de /obi glandulari dispusi radial in jurul areolei, fie- care continuindu-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezenténd la baza mamelonului 0 dilatatie fuziforma, denumit sinus galactofor (uni autori le considera artefacte). Fie- care lob glandular, unitate morfofunctionalai a sAnu- lui se imparte in lobuli iar acestia in acini, Spre profunzime canalele galactofore se ramifica in canale excretoare interlobulare, care la randul lor se continua cu canalele intralobulare, la capatul arora se gasesc formatiunile secretori: acinii glan- dulari sub forma de alveole. Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezinta cute longitudinale, proeminente in lumen, find formate de un epiteliu bistratificat,avand un strat interior de celule cilin- drice si altul exterior din celule cubice. Acinii, formati dintr-un epiteliu cu un singur rand de celule cubice sau cilindrice, au la exterior celule turtite,ramificate, de natur mioepiteliala, formand un dispozitiv erectil sub forma de cosulet, b). Stroma este format din tesut conjunctivo- vascular, care compartimenteaza parenchimul epite- lial al glandei in acini, lobi si lobuli. Se disting doud feluri de tesut conjunctiv: lax intralobular, bogat in vase si elemente celulare, care are un rol activ participand la toate modificarile histopatologice ale Parenchimului glandular si se dezvolté odata cu acesta si tesutul conjunctiv dens, bogat in fibre co- lagene situat perilobular, formand septuri care se- para lobii si lobulii 1165