MANAGEMENT SPITALICESC

Management n sntate 3/2009

ASPECTE PRIVIND
ACTIVITATEA SPITALICEASC
- Romnia, 2007 Dr. Marius CIUTAN,
medic specialist de SPMS,
SNSPMS Bucureti
Dr. Nona Delia CHIRIAC,
CS, medic primar SPMS,
doctorand, SNSPMS Bucureti

ntroducere

Spitalul reprezint una dintre

unitile medicale care au impactul
cel mai mare asupra imaginii ntregului sistem de sntate. Aproape
peste tot n lume i n special n UEUniunea European, starea sistemului sanitar este oglindit n mare
parte n starea sistemului spitalicesc.
Spitalele din Romnia sunt de
departe n urma spitalelor din UE,
sub foarte multe aspecte. Una dintre
soluii, mai degrab impuse prin
aderarea la organizaia european,
este de a adopta i adapta standardele existente la nivel european.
Din opiniile principalilor manageri ai sistemului sanitar, fcute publice recent, putem constata cu resemnare, c doar 3 (n opinia ministrului de resort), respectiv circa 20
de spitale (n opinia preedintelui
Colegiului Medicilor din Romnia),
ndeplinesc standarde europene.
mbuntirea calitii actului medical din sistemul spitalicesc trebuie
s ne preocupe n egal msur att
pentru cetenii din Romnia, ct i
pentru cetenii din Uniunea European, n vederea asigurrii unor
ngrijiri medicale de nalt calitate,
care s poat fi ulterior decontate.
Scopul principal al activitii spitaliceti din Romnia este de a furniza servicii specializate n uniti
asimilate cu institute, spitale, sanatorii, preventorii, centre de sntate,
centre medicale, uniti de asisten
18 medico-social

Sectorul spitalicesc reprezint pivotul sistemului de ngrijiri de sntate. Evidenierea

particularitilor teritoriale poate furniza dovezi statistice utile pentru proiectarea politicilor
de planificare sanitar.
Nivelul utilizrii spitalelor poate fi apreciat prin nivelul activitii, iar accesibilitatea
populaiei la acest tip de servicii se poate msura, indirect, prin msu-rarea nivelului
solicitrilor acestor servicii de ctre populaie.
n Romnia, sistemul spita-licesc respect o mai veche arondare teritorial, care
acoper, n mare msur, nevoile populaiei, dar care ar trebui s in seama i de contextul
actual caracterizat de nevoia armonizrii la standardele europene i dezvoltrii regionale.
Cuvinte cheie: activitatea spitaliceasc, episoade de spitalizare, zile de spitalizare, durata de
spitalizare.

Printre obiectivele principale ale

activitii desfurate n cadrul sistemului spitalicesc ar trebui s se regseasc i msuri precum:
reducerea spitalizrilor evitabile, realizabil prin prevenirea mbolnvirilor);
reducerea timpului de rezolvare a
cazului (prin tratarea rapid a pacienilor);
mbuntirea relaiei medic-pacient
(prin mbuntirea comunicrii);
mbuntirea gradului de profesionalizare a personalului implicat n
ngrijirea propriu-zis a pacientului
spitalizat [3].
Calitatea activitii spitaliceti
poate fi apreciat i prin nivelul i
rezultatul activitii desfurate, iar
scopul cercetrii de fa este de a
furniza o imagine real a activitii
spitaliceti desfurate la nivel naional, n anul 2007, sub cele dou aspecte: volum i rezultat.
Pentru atingerea acestui scop, neam propus s ndeplinim dou obiective de cercetare:
- analiza activitii spitaliceti n termeni de volum;
- analiza activitii spitaliceti n termeni de rezultat.

Metodologie
Studiul de fa este o analiz transversal, realizat la nivelul anului 2007.
n general, activitatea spitaliceasc
este greu de cuantificat, iar n lipsa unei
clasificri a spitalelor, ncercrile de
comparare a spitalelor n funcie de diferii parametri i indicatori de performan este, n aceste condiii, lipsit de
importan.
De aceea, studiul de fa i-a propus
s furnizeze evidene utile n ceea ce
privete nivelul activitii globale, desfurate n cadrul spitalelor incluse/care
raporteaz informaii n sistemul DRG,
fr a purcede la analize de tip comparativ. Sursa datelor a fost, aadar, reprezentat de baza de date DRG Naional 2007.
Criterii de includere: toate spitalele
care au raportat la nivelul anului 2007
date ce au intrat n baza DRG Naional
(n acest sens, au fost cuprinse 487
spitale, dintre care unele sunt finanate
n funcie de indicele de case-mix ICM,
iar altele doar raporteaz datele fr a fi
finanate prin ICM).
Detalierea i cuantificarea, precum i rezultatul activitii spitaliceti
au fost realizate, n acest studiu, prin
analiza unor indicatori precum: numrul
episoadelor de spitalizare, numrul
zilelor de spitalizare, durata medie de
spitalizare i starea la externare.

Management n sntate 3/2009

REZULTATE. DISCUII.
1. Analiza activitii spitaliceti
n termeni de volum
n cadrul sistemul spitalicesc din
Romnia funcionau, n anul 2007,
487 de spitale ce raportau date la nivel de pacient prin sistemul DRG.
S-au nregistrat 5.137.237 episoade de spitalizare contabiliznd n
total un numr de 39.795.912 zile de
spitalizare, ceea ce reprezint, n medie, 10.548 episode spitalizare per
spital, respectiv 81.716 zile spitalizare per spital.
Privite n ansamblu, aceste cifre
nu pot indica dect nivelul activitii; de aceea, analiza se va focaliza
pe analiza descriptiv a celor patru
indicatori amintii la metodologie, n
funcie de aspecte ce privesc: mediul
de reziden, statutul de asigurare al
pacientului, criteriile i tipul internrii, tipul seciilor de spital; pentru
anumite variabile, descrierea s-a fcut i la nivel de jude.
La nivelul anului 2007, imaginea
activitii spitaliceti din Romnia,
exprimat prin numrul episoadelor

MANAGEMENT SPITALICESC

de spitalizare, poate fi sistematizat n

urmtoarele cifre (figura 1):
55,8% dintre spitalizri s-au
nregistrat n mediul urban;
96,6 % dintre spitalizri au fost
ale pacienilor care sunt asigurai
pentru ngrijiri de sntate;
n jur de 50% dintre spitalizri
au fost internri de urgen;
44,2% dintre spitalizri au fost
nregistrate n secii cu profil
chirurgical.

a. Numrul episoadelor de spitalizare a fost analizat n funcie de:

- Statutul de asigurat al pacientului
Activitatea spitaliceasc este una
dintre marile consumatoare de resurse
din sistemul sanitar, iar pentru acest
consum trebuie pltit/rambursat un pre
adecvat; ntre activitate, cost i rambursarea costului trebuie s existe o corelaie perfect, astfel nct activitatea din
spitale s decurg n condiii optime n
ceea ce privete aspectele financiare, iar
pe parcursul contractului s nu existe
perioade de blocaj a acestei activiti,
perioade care ar periclita nivelul fur-

Figura 1. Structura procentual a numrului de episoade de spitalizare,

n funcie de variabile colectate n baza DRG; Romnia, 2007

nizrii serviciilor ctre beneficiarii

principali, reprezentai de ctre pacieni.
La nivel mondial, exist mai
multe sisteme de finanare, fiecare cu
avantaje i dezavantaje.
n Romnia, mecanismul principal de finanare, care ncearc s
coreleze aceste aspecte (complexitatea cazului cu consumul de resurse) este reglementat juridic i are
la baz un sistem bazat pe performan (sistemul DRG) care este
destul de frecvent utilizat la nivel
mondial.
Acest mecanism depinde n mare
msur de fondurile colectate n sistem, care vin, n primul rnd, de la
contribuiile asiguraiilor.
n urma analizei efectuate n
funcie de statutul de asigurat al pacientului putem aprecia c, pentru
activitatea spitaliceasc banii sunt
rambursai, n marea majoritate (circa
95% dintre episoadele spitalizate),
direct din fondul constituit prin colectarea cotizaiilor asigurailor; pentru procente de sub 5% dintre episoadele de spitalizare, activitatea spitaliceasc se desfoar pentru rezolvarea pacienilor ce nu sunt asigurai
la FUAS i deci,
nu cotizeaz la
fondul din care spi
talele sunt rambursate.
innd seama
de faptul c n Romnia spitalele reprezint principala
instituie medical
n care sunt rezolvate urgenele medicale, ponderea
de sub 5% a pacienilor neasigurai
este una satisfctoare;
doar n cteva judee, pacienii neasigurai reprezint
peste 5% din totalul
pacienilor
spitalizai: Clrai; Galai; Ialomia.

Sursa: Baza de date DRG National 2007

19

MANAGEMENT SPITALICESC

Management n sntate 3/2009

Figura 2. Structura procentual a episoadelor spitalizate n funcie de tipul internrii, la nivel de jude; Romnia, 2007

Sursa: Baza de date DRG National 2007

- Tipul internrii
Din punct de vedere al sistemului de trimitere i fluxului pacientului n cadrul sistemului, asistena
teriar (spitalul) reprezint ultima
treapt de acces (cu excepia urgenelor medicale), n timp ce, celelalte
niveluri ale asistenei medicale au
rolul de a decongestiona i degreva
asistena teriar de activitate suplimentar i inoportun.
Analiza activitii n funcie de
tipul internrii n spital este oportun, deoarece ea ne poate indica sau
sugera, pe de o parte, caracterul de
urgen a cazului respectiv, iar pe de
alt parte, persoana care a ndrumat
pacientul spre un serviciu de
20 ngrijiri spitaliceti.

Astfel, persoana care a ndrumat

pacientul spre serviciile spitaliceti
este:
- fie un medic:
- medic familie (trimitere MF)
- medic specialist (trimitere MS
din ambulatoriu)
- medic specialist (transfer interspitalicesc de ctre medicul
specialist din spital)
- fie chiar pacientul nsui:
-n situaia unei urgene (urgen)
-la cerere (la cerere).
Dup cum se poate observa din
seria de grafice de tip plcint (piecharts), ilustrate n Figura 2, n medie,
n jur de 50% dintre episoadele de
spitalizare sunt ale pacienilor care
apeleaz la spital n caz de urgen.

Se pot remarca, de asemenea, judee precum Brila, Buzu, Clrai, Dmbovia,

Galai, Giurgiu, Gorj, Ialomia, Neam,
Olt, Prahova, Suceava, Teleorman, Tulcea i Vrancea, n care ponderea episoadelor de spitalizare de urgen este cu
mult peste 50%.
Pentru urmtoarele modaliti de
internare (prin trimitere de la MF, respectiv de la MS din ambulator) s-au nregistrat ponderi ntre 10-45% din totalul
spitalizrilor. Trimiterea de la MF a fost
principala modalitate utilizat pentru internarea n spital ntr-o pondere mai mare
n Bucureti i judeul Cluj, iar trimiterea
de la MS din ambulator a reprezentat a
doua modalitate de internare n spital, n
judee precum Harghita i Covasna,
judee n care ponderea este de peste
40%.

Management n sntate 3/2009

MANAGEMENT SPITALICESC

- Tipul seciei de spital

- Localitate

b. Numrul zilelor de spitalizare

La nivelul spitalelor care au raportat date despre pacient n sistemul

DRG au existat 58 de denumiri diferite ale seciilor de spital. Dat fiind
multitudinea seciilor nregistrate, n
acest articol vor fi prezentate doar
datele corespunztoare a dou categorii de secii, definite n funcie de
profilul seciilor: chirurgicale, respectiv non-chirurgicale.
Astfel, la nivelul rii, episoadele de spitalizare nregistrate n seciile cu profil chirurgical au fost de
circa 1,5 ori mai multe dect spitalizrile din alte secii.
Ponderea spitalizrilor chirurgicale variaz la nivelul judeelor ntre 56% (Harghita) i 76%
(Covasna), ntre aceste ponderi i
numrul total de spitalizri nenegistrndu-se vreo corelatie semnificativ statistic (testare prin testul chi
ptrat, p-value > 0,05); vezi cartograma 1.

n profil teritorial, analiza numrului de episoade de spitalizare nu

relev vreo agregare teritorial a localitilor, n termeni de ncadrare n
intervalele intercuartilice.
Cartograma 2 reliefeaz localitile n care exist spitale, intensitatea
culorii fiind mai intens cu ct activitatea spitaliceasc din acea localitate este mai intens, n termeni de
numr episoade de spitalizare.
Astfel, n quartila IV se ncadreaz, n special, localitile centre
universitare i reedin de jude;
aceast situaie se datoreaz existenei
n aceste localiti a spitalelor de tip
judeean i a celor cu profil de urgen (cartograma 2).
Cele mai puine episoade de spitalizare (20) au fost identificate n satul Podriga (judeul Botoani), n timp
ce cele mai numeroase au fost n Bucureti (aproape 1 milion de episoade
de spitalizare).

Dintre indicatorii clasici de utilizare

i activitate spitaliceasc, numrul zilelor
de spitalizare reflect cel mai fidel volumul activitii, deoarece foarte multe dintre cheltuieli i consum (cheltuieli cu ntreinerea, administrative, plata personalului, etc.) sunt contabilizate la nivel de zi
calendaristic.
n acest studiu, analiza activitii spitaliceti, prin prisma zilelor de spitalizare,
arat faptul c, de departe, cele mai multe
zile de spitalizare au fost nregistrate n
Bucureti (aproape 6,5 milioane zile spitalizare), urmat de judeele n care se afl
un centru universitar (cartodiagrama 3,
zonele haurate n roul cel mai intens).
Cele mai puine zile de spitalizare au
fost nregistrate n judee limitrofe acestor
centre universitare i judeelor de grani
(judeele reprezentate n alb n cartograma 4: Ilfov, Giurgiu, Ialomia, Clrai,
Mehedini, Slaj, Bistria-Nsud, Tulcea, Buzu etc).

Cartograma 1. Numrul de spitalizri i ponderea spitalizrilor n funcie de profilul chirurgical sau non-chirurgical al
seciei, pe judee, Romnia, 2007
% spitalizri n secii:
chirurgicale
non-chirurgicale
Nr. spitalizri:
chirurgicale

38

21

MANAGEMENT SPITALICESC
Distribuia zilelor de spitalizare, n funcie de tipul seciei
este, de asemenea, mult mai fidel, deoarece durata de spitalizare
depinde de tipul patologiei pacientului; n acest sens, cele mai
multe zile de spitalizare se nregistreaz n seciile cu profil chirurgial (indicele de profil al seciei = zile spitalizare n secii
chirurgicale/zile spitalizare n alte
secii) a avut o valoare de 1,4.
Se observ c, valoarea acestui indice, calculat n funcie
de numrul episoadelor de spitalizare, respectiv numrul zilelor
de spitalizare este diferit (1,5 ori
versus 1,4 ori). Acest lucru se
datoreaz duratei medii de spitalizare diferite pentru cele dou
tipuri de secii (7,5 pentru seciile
chirurgicale versus 8,2 pentru
seciile non-chirurgicale).

c. Durata medie de spitalizare

Durata medie de spitalizare
(DMS) reprezint raportul dintre
nr. zilelor de spitalizare i nr.
episoadelor de spitalizare.
Totodat, este indicatorul la
care se face cel mai frecvent referire n situaiile n care se intenioneaz reconfigurarea, re-

Cartograma 2. Numrul de spitalizri, pe localiti, Romnia, 2007

Podriga 20 episoade spitalizare
Nr. episoade spitalizare
Quartila I
Quartila II
Quartila III
Quartila IV

Bucureti 964.776
episoade spitalizare

structurarea paturilor de spital, redistribuirea

seciilor de spital n cadrul sistemului spitalicesc.
Valoarea DMS-ului este, de asemenea,
unul dintre criteriile i referinele de atins, reprezentnd un instrument utilizat att n modelarea activitii, ct i n evaluarea acesteia.
Analizele cost-eficacitate iau n considerare acest indicator, iar scderea DMS reprezint, uneori, unul dintre efectele implementrii diferitelor mecanisme de finanare bazate
pe performan i eficien economic.

Cartograma 3. Numrul zilelor de spitalizare i durata medie de spitalizare

(DMS), pe judee, Romnia, 2007

DMS
= 1000 spitalizri
Nr. zile spitalizare:

Management n sntate 3/2009

Tabel 1. Situaia judeean privind

indicatori ai activitii spitaliceti
JUDET
Ilfov
Covasna
Hunedoara
Mures
Buzau
Bihor
Arad
Maramures
Giurgiu
Sibiu
Bistrita-Nasaud
Braila
Timis
Harghita
Brasov
Dambovita
Iasi
Satu Mare
Prahova
Calarasi
Constanta
Arges
Valcea
Neamt
Vaslui
Salaj
Dolj
Cluj
Teleorman
Alba
Suceava
Botosani
Mehedinti
Olt
Gorj
Bacau
Tulcea
Caras-Severin
Galati
Bucureti
Vrancea
Ialomita
TOTAL

zile_spit epis_spit DMS

338767
30413 11,14
545838
56149
9,72
1082727
113855
9,51
1261650
138646
9,1
766577
85411
8,98
1258068
141518
8,89
654812
74486
8,79
941211
109480
8,6
8,49
249210
29364
781890
93798
8,34
382061
46080
8,29
598387
72300
8,28
1469247
178061
8,25
535843
65459
8,19
1157703
141817
8,16
661386
81303
8,13
1843169
229078
8,05
528601
66025
8,01
1336947
167748
7,97
364803
45883
7,95
1201706
151561
7,93
1142185
145592
7,85
740168
94440
7,84
806492
102938
7,83
793809
101518
7,82
391774
50773
7,72
1295481
168097
7,71
1969598
256298
7,68
585537
76503
7,65
720930
95089
7,58
830835
110296
7,53
757504
101118
7,49
467768
62562
7,48
710470
95052
7,47
666741
91189
7,31
963427
134539
7,16
309093
43762
7,06
592367
84264
7,03
956227
140258
6,82
6,77
6425233
949297
448092
68705
6,52
261578
46512
5,62
39795912 5137237
7,75

Management n sntate 3/2009

MANAGEMENT SPITALICESC

Grafic 1. Durata medie de spitalizare, pe secii de spital, Romnia, 2007

DMS, calculat la nivel naional a fost de 7,75 zile.
Intervalul de ncredere calculat cu o probabilitate de 95% a fost cuprins ntre
5,85-9,65 zile spitalizare.
Dintre seciile pentru care s-au nregistrat durate medii de spializare de peste
7,75 zile (valoarea medie la nivel naional) se regsesc, n principal, seciile
de cronici, psihiatrie, recuperare, seciile sanatoriale, pneumo-ftiziologie,
transplant i chirurgia electiv (cardiovascular, toracic etc).
Aa cum se poate evidenia din acest grafic 3, durata de spitalizare
pe secii de spital a variat ntre 1,89 zile (seciile de hemodializ) i 65 zile
(seciile de psihiatrie cronici).
Aceast amplitudine, cu valoare foarte mare (aproximativ 63 zile),
reprezint nc un factor n favoarea necesitii analizei difereniate, pe
tipuri de secii, respectiv pe tipuri de spitale, a utilizrii, activitii i performanei spitaliceti. Este nevoie, n primul rnd, de un sistem de clasificare a seciilor i spitalelor, astfel nct acestea s poat fi aplicabile la
nivelul ntregului sistem spitalicesc din Romnia.
La cealalt extrem (sub 7,75 zile spitalizare) se situeaz, n principal, seciile chirurgicale, de neonatologie, de endocrinologie, de diabet
zaharat, precum i alte secii supraspecializate (imunologie, sterilitate,
hemodializ etc).

Grafic 2. Durata medie de spitalizare i numrul episoadelor de spitalizare,

pe secii de spital, Romnia, 2007

Din graficul 2, de tip arie (ordonarea seciilor s-a fcut dup DMS la
nivelul seciei), se poate observa c n seciile de cronici, recuperare i transplant,
procentul cumulat al zilelor de spitalizare este mult mai mare dect procentul
cumulat al episoadelor de spitalizare, fapt explicat prin DMS mare n aceste secii.

Sursa: Baza de date DRG National 2007

Durata medie de spitalizare la nivel de secie de spital

23

MANAGEMENT SPITALICESC
2. Analiza rezultatului activitii spitaliceti
- Starea la externare
Starea la externare este o
variabil prin care rezultatul
activitii spitaliceti poate fi,
indirect, apreciat; ns, pentru
o mai bun aproximare a eficacitii activitii spitaliceti, starea la externare trebuie corelat cu gravitatea i
prognosticul bolii, precum i
cu studiul mortalitii intraspitaliceti.
Din figura 3 se poate
constata c nu exist diferene
mari ntre modelele judeene
ce reprezint ponderea pacienilor externai n funcie de
starea la externare.
n toate judeele, spitalizaii care au fost vindecai la
momentul externrii din spital
reprezint peste 25%, iar cei
care au fost ameliorai reprezint ntre 50-75% din totalul
cazurilor spitalizate.
Cazurile agravate i decesele
intraspitaliceti sunt foarte
puine, neridicnd probleme
la nivelul vreunui jude.
Situaia se schimb ns
dac analizm starea la externare n funcie de diferite aspecte. Astfel, n funcie de
criteriul internrii, se pot
remarca mai multe rezultate
discordante (figura 4):
- vindecarea a survenit n
aproape 90% din cazuri la pa-

cientele care s-au internat

n vederea asistrii spitaliceti la natere; doar aproximativ 1/3 (32,5%) dintre
urgene au fost complet
vindecate; restul internrilor au fost vindecate n
proporie de sub 30%;
- n jur de 2/3 (ntre
62%-82%) dintre spitalizri au fost externate n
stare ameliorat; pentru
nateri, starea ameliorat
a fost nregistrat la 10%
dintre paciente;
- nu s-a obinut vreo
ameliorare sau agravare a
statusului de boal (staionar) pentru 3%-8% dintre
pacieni; excepia a fost reprezentat n cazul internrilor de tip judiciar, n
care peste 1/3 (37,7%)
dintre pacieni au fost externai n aceeai stare ca la
internare;
- decesul a survenit n
sub 2% dintre cazuri; cea
mai mare pondere a deceselor a fost ntlnit pentru
nedeplasabili i pentru urgene (1,9%, respectiv
1,5%).
Ceea ce mai atrage
atenia, din aceast analiz
este structura aproape identic a pacienilor care au
fost internai pentru diagnostic, respectiv pentru
tratament.

Figura 4. Structura spitalizrilor dup criteriul internrii

i starea la externare, Romnia, 2007

36
24

Management n sntate 3/2009

Figura 3. Ponderea episoadelor de spitalizare n funcie

de starea la externare a pacienilor spitalizai

Sursa: Baza de date DRG National 2007

Dei cele dou situaii ar trebui s difere foarte mult n

ceea ce privete rezultatul spitalizrii, ntre cele dou
structuri nu exist vreo diferen semnificativ statistic
(testare prin testul chi ptrat, p-value > 0,05).
Structura spitalizrilor internate de ctre medicul ef
de secie se ncadreaz n structura nregistrat la nivel
naional (vezi categoria total), ceea ce argumenteaz faptul c acest tip de internare este oportun, iar managerul care
coordoneaz secia poate decide asupra internrii sau nu a
unui pacient.
Concluzii
Activitatea spitaliceasc din Romnia este caracterizat printr-un numr mare de spitalizri de urgen (peste
50% dintre spitalizri), adresabilitate mare ctre seciile
chirurgicale i variaii largi n ceea ce privete valoarea
duratelor medii de spitalizare.
Studiul actual ofer o imagine descriptiv a activitii
spitalelor la nivel naional, iar o analiz mai rafinat ar
putea fi realizat, ntr-o a doua etap, pentru
spitale de acelai tip. Analize viitoare de tip
cost-eficacitate i analize n funcie de tipul
specific al activitii ar putea fi efectuate bazndu-ne pe o clasificare adecvat i relevant a
spitalelor i a seciilor de spital (pentru ngrijiri
acute/cronici, ngrijiri specializate, pentru
aduli/copii etc.).
Bibliografie
1.ENCHESCU, D., CIUTAN, M., CHIRIAC, N.,
Sistemul spitalicesc din Bucureti i posibilitatea reformrii sale, Medical update, Vol XI, Nr.1, 2003.
2.CIUTAN, M., CHIRIAC, N., Distribuia teritorial
i utilizarea spitalelor de urgen - Romnia, 2007,
Management n sntate, anul XIII, Nr. 1, 2009.
3. http://www.health.vic.gov.au /yourhospitals/