Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
epidemiologie
istorie natural
clasificare TNM si histopatologica,
simptomatologie,
diagnostic
evoluie
indicaie terapeutic
principalele asocieri de chimioterapie
Inciden
Pentru anul 2002, incidena carcinomului epidermoid al capului i gtului (SCCHN) n
Europa a fost 36/100.000 la populaia masculin i 7/100.000 la populaia feminin, iar
mortalitatea a fost 18 i respectiv 3/100.000.
Peste 90% din neoplasmele capului i gtului sunt carcinoame epidermoide.
Diagnostic
OMS.
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1-3, N1, M0
T4, N0-1, M0
Orice T, N2-3, M0
Orice T, orice N, M1
DIAGNOSTIC
Elementele clinice sugestive pentru diagnosticul de cancer laringian sunt:
n tumorile avansate (T3No), CHT preoperatorie (protocol PF, 2-3 cicluri) determin
creterea ratelor de control local i a posibilitii de tratament chirurgical conservator.
Controlul local poate fi obinut n 95-100% din cazuri n tumorile T1, n 80-85% din cazuri n
T2, n 65-75% din cazuri n T3 i n < 50% din cazuri n T4. Ratele de vindecare pentru
cancerele precoce (T1-2,No) sunt de peste 80%. Circa 50% din pacienii cu cancere T3 pot fi
vindecai, n timp ce peste 2/3 din cei cu T4 vor deceda prin evoluia neoplaziei. Prezena
metastazelor ganglionare scade nivelele de supravieuire la 5 ani la 40-60% [47,48].
CANCERELE LARINGIENE GLOTICE
Glota reprezint sediul cel mai frecvent al cancerelor laringiene. Aproximativ 60% dintre
acestea sunt diagnosticate n stadiul T1 i 20% n T2. Pstrarea mobilitii corzii vocale
presupune prezena invaziei numai la nivelul submucoasei. Corzile vocale adevrate sunt
srace n vascularizaie limfatic, fapt ce va determina o raritate a prezenei adenopatiilor
latero-cervicale. Tratamentul tumorilor corzilor vocale depinde de extensia tumorii.
n carcinoamele in situ, opiunile terapeutice sunt: chirurgie conservatorie (stripping,
cordectomie, hemilaringectomie vertical), vaporizare cu laser sau RT (DT 65 Gy pe un
cmp limitat exclusiv la regiunea glotic, fr iradiere ganglionar profilactic)
Rezultatele sunt echivalente pentru chirurgie i RT, iar recidivele vor fi tratate printr-o a doua intervenie chirurgical.
Recidivele multiple ridic suspiciunea unei componente infiltrative tumorale i necesit o abordare terapeutic mai agresiv.
Tumorile T1-2 vor fi tratate fie prin laringectomie parial, fie prin RT definitiv (DT 6570 Gy). n carcinoamele glotice localizate, RT cu intenie curativ este preferat n locul
chirurgiei (mai puine sechele), iar n stadiul T2No este metoda terapeutic de elecie [38].
Tratamentul standard al tumorilor T3 cu localizare glotic a fost laringectomia, dar n
ultimul timp sunt descrise tentative de a se efectua iniial RT preoperatorie, urmate de
laringectomie de salvare n prezena bolii reziduale [44].
Cancerele glotice care fixeaz corzile vocale (T3-4) trebuie s fac obiectul unei chirurgii
radicale de tipul laringectomiei totale, urmat de iradierea postoperatorie sau, n scopul
unei bune conservri a vocii, vor fi tratate prin chimio-radioterapie.
Chimioterapia de inducie urmat de RT definitiv este o alt alternativ terapeutic, care
determin prezervarea laringelui la un procent mai crescut de pacieni cu cancer laringian
avansat, dar nu amelioreaz supravieuirea [49].
Chimio-radioterapia determin rate crescute de succes n conservarea laringelui i
supravieuire mai crescut dect CHT de inducie i este recomandat ca tratament de
elecie n cancerele local extensive [50].
Adenopatiile latero-cervicale palpabile necesit tratament chirurgical sau RT.
Ratele de vindecare a cancerelor glotice sunt egale cu 90% n tumorile T1, 80% n T2, 50% n
T3, 40% n T4. Prezena adenopatiilor regionale reduce drastic supravieuirea.
CANCERELE LARINGIENE SUBGLOTICE
Cancerele subglotice sunt rare, reprezentnd circa < 10% din toate cancerele laringiene.
Aceste cancere tind s fie puin difereniate i cu expresie clinic tardiv (silenioase), peste
70% din tumorile acestor regiuni fiind diagnosticate n stadiul T3-T4.
Etajul subglotic este racordat amplu la circulaia limfatic i incidena metastazelor
ganglionare latero-cervicale este 20-30%.
Tratamentul va include laringectomie total, cu disecia ganglionilor regionali.
Radioterapia extern singur; chirurgia este rezervat n cazul eecului radioterapiei sau
pentru pacienii care nu pot fi uor evaluai dup radioterapie.
Stadiile II i III
Opiuni terapeutice n cancerele laringiene supraglotice
Radioterapia hiperfracionat pentru a ameliora ratele de control tumoral i a diminua toxicitatea tardiv asupra
esutului normal.
Acidul 13-cis-retinoic (zilnic, timp de 1 an) pentru prevenirea dezvoltrii altor tumori primare ale tractului
aerodigestiv superior.
Radioterapia extern singur; chirurgia este rezervat cazurilor n eec dup radioterapie,
sau pentru pacienii care nu pot fi uor evaluai dup radioterapie.
Stadiul IV
Pacienii pot fi candidai la terapii de salvare dup RT singur (laringectomie) sau chirurgie
(radioterapie extern).
Toi pacienii cu cancer laringian T1-T2 trebuie tratai iniial cu intenia de conservare a organului. Tumorile T1T2 trebuie tratate fie cu iradiere fie cu chirurgie conservatorie (cu rezultate similare de supravieuire). Alegerea
tratamentului se va face n funcie de factori depinznd de pacient i disponibilitatea mijloacelor de susinere.
Se vor face toate eforturile de evitare a asocierii chirurgiei cu radioterapia deoarece aceasta conduce la rezultate
funcionale nefavorabile. Excizia chirurgical cu margini foarte reduse de siguran i RT postoperatorie nu este o
tehnic acceptabil actual.
La pacieni selecionai cu stadiul III de boal, T2N+, se prefer chimio-radioterapia concomitent (de elecie:
cisplatin) cnd laringectomia total ar reprezenta singura opiune chirurgical sau alte tehnici conservatorii sunt
considerate ca nesatisfctoare.
La majoritatea pacienilor cu T3 sau T4 fr invazie tumoral prin cartilagiu n esuturile moi, abordul cu intenia
de a conserva laringele presupune utilizarea chimio-radioterapiei concomitente postoperator.
Nu exist date suficiente care s susin utilizarea chimioterapiei de inducie (neoadjuvant) naintea chimioradioterapiei, sau utilizarea chimioterapiei concomitent cu o RT cu fracionare modificat.
RT singur la pacienii la care chimio-radioterapia nu este posibil rmne o opiune cu supravieuire similar
dar cu ans mai sczut de conservare a laringelui. [51].
*Corespondena se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Iunie 2002, ultima actualizare Septembrie 2008.
Aceast publicaie nlocuiete versiunea publicat anteriorAnn Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii79ii80.
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv121iv122, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp149
Inciden
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1-3, N1, M0
T4, N0-1, M0
Orice T, N2-3, M0
Orice T, orice N, M1
Strategie terapeutic
n toate situaiile strategia terapeutic ar trebui stabilit n cadrul unei echipe
multidisciplinare. Starea de nutriie a pacientului trebuie corectat i meninut la un nivel
adecvat. Se recomand corectarea problemelor stomatologice nainte de iniierea radioterapiei.
Alegerea tratamentului depinde de localizarea i extensia tumorii primare. Cazurile
rare de carcinom epidermoid cu originea la nivelul sinusurilor paranazale i nazofaringelui
sunt de obicei excluse din studiile clinice, astfel nct pentru aceste situaii recomandrile
prezentate aici nu se aplic.
n stadiile precoce (I-II) se poate face intervenie chirurgical conservatoare sau
radioterapie (iradiere extern sau brahiterapie), cele dou metode avnd eficacitate similar n
ceea ce privete controlul locoregional al bolii. Comparaia este ns bazat numai pe studii
retrospective, deoarece nu au fost conduse studii clinice randomizate care s evalueze acest
aspect. Cnd este posibil, ar trebui folosit radioterapia conformaional 3D i/sau
radioterapia cu modularea intensitii (IMRT).
Opiunile terapeutice standard pentru tumorile stadiul III i IV sunt: intervenie
chirurgical (cu reconstrucie) i radioterapie postoperatorie, iar la pacienii cu risc crescut
(extensie extracapsular a tumorii i/sau rezecie R1) se recomand chimioradioterapie
adjuvant folosind numai monochimioterapie cu cisplatin [I, A]. Totui, la pacienii cu tumori
nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinic de ctre autorii experi
i membrii consiliului director al ESMO.
Bibliografie
1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence
Worldwide IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press 2004.
2. Pignon JP, Le Maitre A, Bourhis J et al. Metanalysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC):
an update. Int J Radiat Oncol Biol Physics 69; 2 (Suppl): S112S114.
3. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for highrisk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004; 350: 19371944.
4. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy
for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350: 19451952.
5. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation
in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 20912098.
6. Forastiere AA, Metch B, Schuller DE et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and
carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a
Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1992; 10: 12451251.
7. Bonner JA, Harari PM, Giralt J et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamouscell carcinoma of the head
and neck. N Engl J Med 2006; 354: 567578.
8. Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J et al. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to
paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally
advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 86368645.
9. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and
neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 17051715.
10. Vermorken JB, Remener E, van Herpen C et al. Cisplatin, fluorouracil and docetaxel in unresectable head
and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 16951704.
11. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck
cancer. N Engl J Med 2008; 359: 11161127.