SINDROMUL ICTERIC

1. DEFINIIE: noiunea de icter are dou nelesuri: icterul-simptom, reprezentat de culoarea

galben a esuturilor, i icterul-afeciune, cuprinznd totalitatea tulburrilor clinice, fiziopatologice i
morfologice care condiioneaz diferitele stri icterice. Icterele sunt caracterizate clinic prin colorarea
n galben a tegumentelor i a mucoaselor, iar umoral, prin creterea bilirubinei n snge.

2. ETIOPATOGENIE: creterea cantitii de bilirubin n snge poate aprea n trei mprejurri

majore, care realizeaz trei forme de icter: hemolitic, hepatocelular i mecanic.
Icterul hemolitic: creterea hemolizei (mari distrugeri de eritrocite) are dou consecine
principale: cantitatea crescut de bilirubin i anemia. Bilirubin mult crescut va depi capacitatea
celulelor hepatice de a o excreta, iar excesul de pigment biliar rmne n snge, constituind icterul. n
acest icter, celula hepatic este normal, iar cile biliare sunt libere. Anemia important va avea drept
consecin hipoxia hepatocitelor, i dac dureaz mai mult timp, le va afecta. Astfel, icterul - care la
nceput a fost pur hemolitic - ncepe s capete o patogenie mixt, adugndu-se factorul hepatocelular.
Pe de alt parte, excesul de pigment biliar excretat duce, cu timpul, la formarea unor trombi biliari i a
unor calculi de bilirubin n cile biliare. n acest mod, la patogenia icterului se mai adaug un factor
mecanic. n icterul hemolitic este crescut numai bilirubin indirect, iar bilirubin direct va crete
abia mai trziu, datorit unor factori etiopatogenici supraadugai: factorul obstruciei i factorul
hepatocelular. O alt consecin a excreiei crescute de bilirubin const n creterea urobilinei i a
urobilinogenului n urin.
Icterul hepatocelular (sau icterul prin hepatit, sau parenchimatos) este o afeciune hepatic de
cauze infecioase sau toxice, cu leziuni hepatocitare de diferite grade i cu interesarea canaliculelor
biliare. Cea mai frecvent cauz a icterelor hepatocelulare o constituie hepatita epidemic de etiologie
virotic, cu virus A sau B. Urmeaz icterele infecioase n care leziunile apar ca urmare a unor boli
bacteriene sau cu virusuri nehepatice, icterele toxice, icterele nutriionale i dismetabolice. In cursul
unei hepatite, celula hepatic sufer leziuni variate, de la intumescen tulbure pn la necroz. Apar
distincii ale trabeculelor celulare i capilarelor biliare, crendu-se largi comunicri cu spaiile
intercelulare i cu capilarele limfatice i sanguine, n care se vars bila secretat n regiunile, nc
normale, ale parenchimului hepatic. Ca urmare a acestor leziuni, hepatocitele nu mai pot excreta toat
bila din snge; pe de alt parte, o cantitate din bilirubina direct (conjugat de hepatocitele nc
sntoase) va trece din capilarele biliare n snge, fie direct, fie prin intermediul lifaticelor. Aa se
explic de ce n icterul prin hepatit va fi crescut att bilirubina direct, ct i bilirubina indirect.
Acelai mecanism explic i creterea srurilor biliare n snge. Dac efraciile din parenchimul
hepatic explic apariia icterului, intensitatea lui este determinat de integritatea hepatocitelor rmase.
Pentru acest motiv, n icterele grave, atenuarea icterului are un prognostic sumbru, pentru c lezarea
hepatocitar masiv nu mai poate menine un icter intens. Urobilina i urobilinogenul pot fi i ele
crescute, ca urmare a insuficienei hepatice de a capta urobilinogenul reabsorbit n intestin. S-a mai
emis ipoteza c formarea trombilor biliari poate provoca obstruarea canaliculelor biliare i c edemul
inflamator ar comprima aceste canalicule, deci ar exista i un factor mScanic-obstructiv n patogenia
icterelor hepatocelulare.
Icterul obstructiv sau mecanic este provocat de un obstacol situat pe cile biliare, care
mpiedic scurgerea bilei, provocnd staz i hipertensiune pn la canaliculele acinilor hepatici.
Canaliculele biliare supuse mult timp unei presiuni crescute se rup i se creaz comunicri cu
capilarele sanguine i cu spaiile limfatice. Astfel, elementele componente ale bilei ptrund n snge,
unde le vom gsi n cantiti crescute: hiperbilirubinemie direct, hipercolalemie (cretere a srurilor
biliare), hipercolesterolemie. Urobilina i urobilinogenul vor fi normale sau sczute.
Cauzele care duc cel mai des la apariia icterelor prin obstrucie sunt: calculoza cole-docian, cancerul
capului de pancreas, cancerul ampulei Vater, stenozele coledociene, pancreatita cronic hipertrofic.
Persistena stazei i a hipertensiunii biliare va provoca, cu timpul, i leziuni hepatocelulare, iar la

patogenia icterului se adaug un nou factor - i drept consecin - apar n snge i n urin elementele
caracteristice icterului paren-chimatos.
Icterele cu patogenie mixt: n afar de faptul c un icter mecanic poate duce la leziuni
hepatocelulare, c un icter prin hepatit poate determina trombi biliari sau c un icter hemolitic poate
avea i cauze inflamatorii hepatice i elemente obstructive, exist unele ictere care de la bun nceput au
o patogenie mixt. Aa este cazul n toxiinfeciile grave (septicemia cu B. perfringens, spirochetoza
icterohemoragic, pneumonia grav etc.), n care icterul este hepatic i totodat hemolitic.

3. SIMPTOMATOLOGIE:
Icterul hemolitic este puin intens, bolnavul fiind doar subicteric. Aspectul tegumentelor este
galben-palid, mai mult anemic, dect icteric, coloraia galben observndu-se mai uor la sclerotic,
mucoasa conjunctival i sublingual.
Urina este hipercrom, ns fr bilirubinurie, cu urobilina crescut. Examenul obiectiv pune n
eviden splenomegalia i o uoar hepatomegalie. Laboratorul va arta prezena unei anemii
hipocrome, cu microsferocitoz i cu reticulocitoz crescut; rezisten globular, sczut. n snge
crete bilirubina indirect; colesterolul este normal, ca i srurile biliare i testele funcionale hepatice.
La tubajul duodenal se obine bil cu pigmeni n cantitate mare.
Icterul hepatocelular va fi descris la "Hepatita viral acut".
Icterul prin obstrucie are unele semne comune i altele care variaz dup cauza care 1-a
provocat. n icterul determinat prin obstrucie calculoas, pacientul acuz dureri n hipocondrul drept,
deseori cu intensitate de colic (sau colica biliar a precedat cu puin timp apariia icterului). Bolnavul
are antecedente de litiaz biliar. n icterul provocat de cancerul de cap de pancreas, coloraia se
intaleaz progresiv. Semnele generale ale cancerului sunt predominante: anorexie, slbire, astenie,
paloare, tensiune dureroas n hipocondrul drept, scaune grsoase.
In toate icterele mecanice, coloraia este continu i progresiv, ct timp persist obstacolul.
Icterul se nsoete de un prurit suprtor. Tulburrile dispeptice sunt frecvente, lipsind bila din
intestin. Scaunul este decolorat; n calculoza coledocian, decolorarea este variabil n raport cu
modificrile de poziie ale calculului; n cancerul de cap de pancreas sau al ampulei Vater, decolorarea
scaunului este total i definitiv, avnd aspectul de chit alb. Urina are o culoare nchis i conine
pigmeni i sruri biliare, iar urobilina este normal. La examenul obiectiv, ficatul este mrit, neted i
sensibil la palpare. Splina are dimensiuni normale.
La tubajul duodenal nu se obine bil ct timp persist obstacolul. Examenul sngelui
evideniaz o cretere progresiv a bilirubinei directe, ajungnd pn la 500 mg%o. Srurile minerale
i colesterolul sunt crescute. Testele funcionale hepatice, la nceput normale, se altereaz pe msur ce
icterul se nvechete. Protrombina este sczut, datorit neresorbirii vitaminei K, i din aceast cauz
pot surveni manifestri hemoragipare. Hemograma poate da informaii asupra naturii obstacolului:
anemie n cancer; hiperleu-cocitoz, n calculoza cu angiocolit.

4. DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al icterului se bazeaz pe coloraia tegumentelor i a mucoaselor i pe
prezena hiperbilirubinemiei.
Diagnosticul diferenial se face cu coloraia galben provocat de unele substane ca: atebrina
(Hepacrin), acidul picric, laxativele cu sulf sublimat, carotenii.
Diagnosticul etiopatogenic se bazeaz pe clinic, pe datele de laborator i, la nevoie, pe
puncia-biopsie i explorarea chirurgical.
5. EVOLUIA este determinat de natura icterului. n icterul hemolitic, evoluia este blnd; n
icterele prin hepatit, evoluia depinde de gradul de afectare a hepatocitelor; n icterul mecanic vom
asista la o evoluie grav (letal n cancer) sau oprit de intervenia chirurgical (n calculoza) .
Complicaiile depind i ele de etilogie.

6. TRATAMENTUL icterelor va fi etiopatogenic: n icterul hemolitic se recomand splenec-tomia,

n icterul hepatic se face un tratament medical, iar n icterul mecanic se procedeaz la intervenia
chirurgical, n funcie de natura obstacolului. n toate icterele prin hepatit i n cele mecanice se va
prescrie regimul alimentar adecvat (vezi "Hepatita viral acut" - tratament) i se vor administra
medicamentele necesare. Cnd se consider indicat, se vor face tubaje duodenale terapeutice.

Ictere de diverse cauze. Aspecte ale tipului de icter i ale tabloului clinic, a examenului urinei i
scaunului

Tipul
icter

de Tabloul
clinic

Uor, galben Fr
dureri,
deschis
prurit
sau
semne
de
afectare
Tipul
de hepatic;
Tabloul
anemie, splin
icter
clinic
mrit
n
cursul
Prurit iniial,
Pronunat,
cu Grea,
gravi-ditii:
fr
debut acut, fr vrsturi,
-cu
manifestri
durere
astenie,
intensitate
clinice imporartralgii,
ficat
splin mrit
progresiv n i
tante

Urina

Scaunul

Cauza

Bilirubin = 0
event,
hemoglobina +
urobi-linogen

Colorat
Hemoliz
Bilirubin
i
urobilinogen
t

Urina

Scaunul

Cauza

Bilirubin
variaii de Colestaz
graIniial urobi- Cu
Decolorarea
Hepatita acut
crescut
culoare
vidic
recidilinogen , n pasager
vant
cursulevoluiei
pasager = 0 cu
bilirubin +

trim. Ill
Tipul de icter Tabloul clinic Urina
Scaunul
-Dezvoltarea
cu apariie Tabloul
clinic
Bilirubin
n
Semne cutanate Iniial
Coloratevoluia
acut, adesea
dureri, ginecrescut
dracronica
fara grav,
hepatice,
eventual
cu
grea,
tahidurere
comastie,
bilirubin i matic nu se
scurt
timp cardie,
insumai produce
modificri
sau
nainficient
psihice,
Urobilinogen decolorarea
consisten
crescut
te de natere renal

Cauza
Steatoz
Ciroz
hepatic gravidic
acut

hepatica crescuta
Uor, fr du Ocazional
reri, pasager
uoar astenie

Obinuit fr Colorat
modificri
evi dente de
culoare

Tulburri ere
ditare ale meta
bolismului
bilirubinei

Cu
apariie
episodic i
eventual
dispariie
rapid

Dureri de tip Eventual

colic, eventual coloraie
Febri
pasager
frisoane

Eventual
decolorare
pasager

Litiaz biliar

Cu intensitate
lent progresiv,
pronunat,
eventual fr
durere

Scdere pon- Colorare

deral, eventual nchis
dureri epigas- pasager
trice cu iradieri
n spate;

Decolorare
progresiv

Debut
insidios,
fr- durere

De obicei la
femei, precedat
de
prurit intens,
Xantoame sau
Xantelasme n
1/3 din cazuri.
Ficat, splin
mari

La nceput De
obicei Ciroz biliar
fr
nedeprimitiv
coloraie
colorat
evident

Debut
insidios,

Grea, prurit,
pierdere pon-

Bilirubin
crescut

Obstrucie
malign
(carcinom
de ci biliare,
carcinom de
pancreas)
Acut, eventual Apariie posto- n raport cu n raport cu Colestaz
pronunat
peratorie (ope- forforpostraii pe cord,
ma
i ma i intensi- operatorie
anestezie,
intensitatea
(etioseptitatea
logie
cemie)
complex)

Posibil
decolorat

Colestaz
idio-