Ansamblul tulburarilor de ordin local si general

determinate de actiunea unei forte externe

(agentul traumatic) asupra organismului.
Exista un triunghi epidemiologic format de
agentul traumatic, mediul inconjurator in
momentul traumei si victima.

Criterii :
Fiziologice : evalueaza alterarile unor
parametri fiziologici induse de leziune,
reflectate prin modificari ale TA, AV, RR si
constientei.
Anatomice : folosesc exclusiv parametri
anatomici localizarea si gradul de severitate
a leziunilor.
Mixte, anatomice si fiziologice

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Index de trauma
Index de triaj
Scala Glasgow (GCS)
Scorul traumatic (TS)
Scorul traumatic revizuit (RTS)
Scorul de soc
Scala CRAMS
Scala APACHE II

Evalueaza semnele vitale

Se reda printr-un numar ce reprezinta
bilantul regiunilor lezate, tipurilor de leziuni
si starii aparatului cardiovascular, respirator
si SNC.
Nu apreciaza suficient de fidel mortalitatea si
morbiditatea

Combinatii intre 60 de constante biochimice

si fiziologice
Incadreaza corect pacientii in grupele de risc

Apreciaza gradul de coma al pacientilor cu

traumatisme cranio-cerebrale
Folosit la triaj si urmarirea progreselor in
timpul spitalizarii
Se bazeaza pe 3 raspunsuri comportamentale
(deschiderea ochilor, raspuns motor si verbal)
Cu cit scorul e mai mare, gravitatea traumei e
mai mica
E usor de folosit, dar are valoare predictiva
mica

Deschide ochii

Raspuns verbal

Raspuns motor

Spontan

La stimul verbal

La stimul dureros

Nu ii deschide

Orientat temporo-spatial

Confuz

Cuvinte nepotrivite

Sunete neinteligibile

Nu raspunde

Asculta comanda

Localizeaza durerea

Retragere la stimul
dureros

Flexie anormala la durere

Extensie anormala la
durere

Nu raspunde

Include GCS, evalueaza statusul cardiovascular si

respirator
Predictabilitate buna pt mortalitate imediata,
durata spitalizarii, nr zile in STI, nr zile cu
ventilatie mecanica, costul ingrijirilor,
invaliditatea posttraumatica
Folosit pt triajul si ingrijirea pacientilor, pt
compararea rezultatelor intre spitale.
Dezavantaje : nu tine seama de factorii
preexistenti, subestimeaza severitatea leziunilor
craniene, aprecierea reumplerii capilare si
expansiunii toracice sursa de posibila eroare

Imbunatateste TS
GCS are o pondere mai mare o estimare mai
buna a gravitatii leziunilor
Formula de calcul :
RTS=0,9368xGCScv+0,7326xTAs
cv+0,2908xRRcv
(cv=valoarea codificata atribuita unor anumite
valori ale GCS, Tas si RR)
Are valoare predictiva mai mare decit TS
Probabilitatea de supravietuire e cu atit mai
mare cu cit RTS e mai mare

Evalueaza gradul leziunii pe baza TA, Hc si ph

arterial
Folosit pt predictia urmarilor traumei, nu
poate oferi un ansamblu asupra gravitatii

Circulatie, Respiratie, Abdomen si torace,

raspuns Motor, vorbire (Speech)
Pt triajul pacientilor
Introduce parametri de evaluare a leziunilor
toraco-abdominale
Folosita de paramedici
Un scor mai mic sau egal cu 8 = trauma
majora

Acute Physiology And Chronic Health

Evaluation II
Combina 12 parametri fiziologici cu
informatii despre antecedente (virsta,
disfunctiile severe de organe sau sistem)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Scala lezionala abreviata (AIS)

Scorul de severitate lezional (ISS)
Noul scor de severitate lezional (NISS)
Clasificare internationala a bolior (ICD)
Scorul de probabilitate a decesului (PODS)
Profilul anatomic (AP)
Categorii de ingrijire a pacientului (PMC)
Scorul de interventii terapeutice (TISS)

1)
2)

3)
4)
5)
6)

Lista de 100 leziuni, grupate in functie de 7

regiuni anatomice : cap/git, fata, coloana
vertebrala, torace, abdomen, extremitati, parti
moi
Codificare in functie de severitate
Leziune minora
Leziune moderata
Leziune severa, neamenintatoare de viata
Leziune severa, amenintatoare de viata
Status critic, supravietuire nesigura
Leziune aproape fatala
Revizuita in 1985 si 1990, cu descrierea
leziunilor vasculare cerebrale si craniene si
aprecierea cantitativa a leziunilor

Se calculeaza insumind patratele a 3 dintre

cele mai ridicate valori AIS din 3 regiuni
diferite
Are valoarea predictiva scazuta pt mortalitate

3.Noul scor de severitate

lezionala (NISS)

Se calculeaza insumind patratele a 3 dintre

cele mai ridicate valori AIS indiferent de
regiunea anatomica

Folosita in SUA, fiecare boala are un anumit

cod ce permite identificare ei precisa

5. Scorul de probabilitate a
decesului (PODS)

Se bazeaza pe 2 dintre cele mai mari valori

AIS
Are valoare predictiva mai mare ca ISS

Utilizeaza 4 valori (A,B,C si D) pt precizarea

calitatii leziunilor si o comparare mai eficienta a
pacientilor cu leziuni similare
A,B si C toate leziunile grave AIS>2
craniene/cerebrale si medulare (A), toracice si
cervicale anterioare (B) si restul leziunilor
serioase (C)
D leziunile mai putin grave din orice regiune
Utilizeaza formule de calcul ce include
componente (reprezinta radacina patrata a
sumelor patratelor scorurilor AIS pt toate
leziunile asociate)

Apreciaza rambursarea pt asigurarile sociale

in caz de trauma
Include 852 categorii manageriale, 126 de
categorii pt traume
Ia in considerare bolile preexistente
Calculeaza corect costurile si durata
spitalizarii

Cuantifica severitatea leziunilor si nivelul de

ingirjiri necesare
Clasificare interventii in STI
4pct : ventilatie mecanica, cateterizare
a.pulmonara, dializa, resuscitare cardiorespiratorie, balon de contra-pulsatie aortica
3pct : hiperalimentatie, pleurostomie, admin.
frecventa de produse de singe, administrare de
droguri vasoactive
2pct : linie venoasa centrala, mai mult de 2 linii
periferice, traheostomie
1pct : monitorizare ECG, o linie venoasa
periferica, medicatie intravenoasa intermitenta,
sonda urinara, oxigenoterapie

4 clase de pacienti :
I.
Ingrijire de rutina
II.
Pacienti internati in STI pt supraveghere
III. Pacienti ce necesita terapie intensiva
substantiala
IV. Pacienti ce necesita terapie intensiva
multidisciplinara energica

1.
2.

3.
4.

5.

Metodologia TRISS : combina ISS cu TS sau RTS si

virsta; pt estimarea probabilitatii de supravietuire
ASCOT (A New Severity Characterization Of Trauma):
combina GCS,TAs si RR din RTS cu virsta si
antecedentele personale; rezultate predictive bune
pt leziunile penetrante
Scorul ICISS : bazat pe ICD-9
Index de severitate a leziunii : masoara 8 parametri
(AV, TAs, RR, culoare tegumente, niv. constienta,
localizarea si tipul leziunilor) si are 4 categorii
pacient ce poate parasi deartamentul de urgente,
pacient ce necesita internare pe sectie, pacient ce
necesita internare in STI sau USC sau transport in
sala de operatii, pacient ce decedeaza in camera de
garda.
Scorul traumatic pediatric (PTS) : se bazeaza pe 6
variabile fiziologice si anatomice

Analize de laborator :Grupul sanguin si

compatibilitatea sanguina,Gazele sanguine,
HLG, testele de biochimie, alcoolemia, sumar
urina si teste toxicologice urinare, probele de
coagulare
Monitorizare : neinvaziva (ecg, pulsoximetrie,
capnografie, diureza, temperatura) si invaziva
(cateter venos central, cateter arterial, cateter
Swan-Ganz).

Radiografii : toracice, abdominale, craniana si

de coloana cervicala, bazin
Echografia : in urgenta (FAST) 4 ferestre
pericardiaca, perihepatica, perisplenica si
pelvina.
Tomografia computerizata : investigatia
definitiva, dar necesita pacient stabil
Angiografia : procedeu diagnostic si
terapeutic

Indicatii
in contuzii abdominale la pacienti cu :

1) hipotensiune inexplicabila,
2) cu durere sau aparare musculara,
3) fracturi costale in zona rebordului,

4) anumite fracturi de bazin,

5) fracturi sau contuzii de coloana toracica sau
lombara,

6) paraplegie sau tetraplegie,

7) politraumatism cu constienta alterata

-in plagi penetrante la pacienti stabili

hemodinamic cu :
1) plaga injunghiata abdominala fara semne
peritoneale,
2) plaga injunghiata sau impuscata toracica
sub nivel mamelonar,
3) plaga injunghiata la niv.flancurilor sau
dorsal.

Tehnici : deschis (subombilical), semideschis si

inchis

Criterii de pozitivitate :
-20ml singe aspiratie libera
-hematii > 100000/mm
-leucocite > 500/mm
-fecale, fibre alimentare sau bila
-prezenta lichidului de lavaj intraabdominal pe
drenul toracic, sonda nazogastrica sau
vezicala
-amilaze > 175u/100ml
-incapacitatea de recuperare a lichidului

Lavaj intermediar :
-fluid aspirat liber roz
-hematii : 50000-100000/mm
-leucocite : 100-500/mm
-amilaze : 70-75U/100ml
Lavaj negativ :
-aspirat liber clar
-hematii < 50000/mm
-leucocite < 100/mm
-amilaze < 75u/100ml
Sensibilitate mare si specificitate mica,
acuratete de 97%

Punctia toracica : rol diagnostic si terapeutic

Fereastra pericardica : pt diagnoticul

tamponadei cardiace

Urografia, Uretrocistografia retrograda : cind

se banuieste o leziune a arborelui urinar

Scintigrafia

Laparoscopia diagnostica : indicatii

-semne abdominale incerte
-coma
-necesar alte proceduri chirurgicale
(ortopedice etc)
-fracturi severe de bazin
-episod izolat de hipotensiune
-plaga penetranta toracoabdominala cu
constante stabile
-pacienti ce nu mai pot fi urmariti

Indicatii pt laparotomie :
-hipotensiune
-peritonita
-hipotensiune in ciuda reechilibrarii
-pneumoperitoneu
-leziuni de diafragm
-ruptura intraperitoneala de vezica urinara
-diagnostic CT sau echografic de leziuni
majore de pancreas, splina, ficat, rinichi sau
tract gastrointestinal.

Definitii
1. Sindrom rezultat din actiunea unei multitudini
de agenti vulneranti asupra mai multor zone
anatomice, cu afectarea mai multor regiuni
anatomice sau sisteme de organe, in care cel
putin o leziune sau combinatia mai multor
leziuni este amenintatoare de viata, severitatea
lezionala fiind 16 pe ISS si care asociaza
raspuns inflamator sistemic pt o perioada de
minimum 24ore si disfunctii sau insuficiente
organice, chiar in lipsa afectarii directe a
acestora
2. Traumatism cu afectarea a minimum 2 regiuni
anatomice dintre care cel putin o leziune e
amenintatoare de viata.

1)
2)
3)
4)
5)
6)

7)
8)

Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian,

maritim)
Accidente de munca (industrie, agricultura,
constructii, comert etc)
Auto si heteroagresiuni
Precipitari (accidentale sau ca urmare a unor
agresiuni)
Accidente casnice (caderi, loviri cu un corp dur
etc)
Accidente recreationale sau de sport
Traume de razboi
Catastrofe naturale (cutremur, inundatii, eruptii
vulcanice, avalanse, alunecari de teren etc)

Agenti fizici : actioneaza prin impact direct

(compresie, strivire, taiere), prin unde de soc
(accidente rutiere, explozii etc) sau prin
mecanism de acceleratie/deceleratie.
Barotraume
Electricitate
Leziuni termice
Actioneaza solitari sau impreuna si determina
contuzii si plagi.

In functie de regiunile anatomice afectate pot

fi bi-, tri- , cvadriregionale etc

Prezenta leziunilor in mai multe regiuni

anatomice amplifica gravitatea fiecareia in

parte si inrautateste prognosticul


1.

Principii

Evaluare functionala si tratarea imediata a

insuficientelor vitale

2.

Diagnostic anatomo-clinic complet al

leziunilor traumatice si a statusului biologic

3.

Ierarhizare a tratamentului leziunilor

Faza : prespitaliceasca si spitaliceasca

A.

Protocol terapeutic = ATLS (Advanced Trauma

Life Support)
Etape :

Ingrijirea primara

principiul ABCDE (Airway, Breathing, Circulation,

Disability, Exposure);
-dureaza 2-5minute;
-4 pasi :
1.Prevenirea aparitiei de noi victime
2. Identificarea altor victime
3. Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si
controlul coloanei cervicale
4. Evaluarea respiratiei si circulatiei

 incepe inainte de descarcerare +manevre

terapeutice pt caile aeriene (impingerea
unghiurilor mandibulei, permeabilizarea caii
aeriene, ventilatia pe masca, intubatia
oro/nazo-traheala, hiperventilatie si oxigen
pt nivel scazut de constienta,
cricotiroido/traheostomie de urgenta)
Daca pacientul nu respira se fac 2 respiratii
gura-la-gura, se verifica pulsul la carotide si
daca e absent se incepe resuscitarea
cardiorespiratorie.

a)
b)

c)

d)

e)
f)

tahi/bradipnee, volum de aer adecvat, anomalii;

puls carotida si radiala, culoare tegumente si
reumplerea capilara;
traheea pe linia mediana, venele gitului plate sau
destinse, modificari de culoare a tegumentului sau
edem al gitului (aplicare guler);
examinare torace-dificultati de respiratie, respiratie
paradoxala, plagi cu traumatopnee, instabilitate,
durere, crepitatii, prezenta murmurului vezicular
(primul ajutor : pansament ocluziv, stabilizare volet
costal sau obiect penetrant, oxigen, punctie pt
pneumotorax);
oprirea singerarii active, acoperirea unei plagi
abdominale;
montarea liniilor venoase pt reechilibrare volemica.

1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

Verificarea semnelor vitale

Istoricul accidentului, antecedentele pacientului
Examen fizic complet : a)Cap contuzii, plagi,
echimoze, oto/rinoragie, permeabilitatea caii
aeriene; b)Git plagi, contuzii, durere, staza
venoasa, trahee deviata, puls; c)Torace reverificare;
d) Abdomen contuzii, plagi, durere; e) Bazin si
extremitati pulsuri distal de fractura, preventia
infectiei, necrozei sau lezarii nervilor in caz de
fracturi
Examen neurologic scurt : status al constientei
(constient, raspuns la stimuli verbali, durerosi, fara
raspuns), status motor, status senzitiv, examenul
pupilelor
Bandajarea si imobilizarea fracturilor
Monitorizarea, reevaluarea si reechilibrarea fluidica
Gesturi terapeutice exceptionale (denudari, linie
endosteala, clampare vase)

Intr-un centru de trauma : departament si echipe

multidisciplinara de desocare, laborator, banca
de singe, tomografie computerizata,
neurochirurgie de urgenta, +/- RMN 24h/zi
Urmareste un algoritm pt prioritatile in ingrijire si
resuscitare
Supraevaluarea leziunii pt a nu rata o leziune
Tratamentul este prioritar diagnosticului
paraclinic
Examinare sistematica dupa stabilizarea
pacientului si reexaminare frecventa
Investigatii paraclinice si monitorizarea
pacientului in cadrul unor protocoale prestabilite

Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene

concomitent cu controlul coloanei cervicale
b) Respiratie si ventilatie
c) Circulatie
d) Status neurologic
Aceleasi principii ca si cea prespitaliceasca
(evaluare rapida 2-5minute) , dar cu
posibilitati tehnice crescute
a)

Elemente clinice de urmarit : anxietate, stridor,

inabilitatea de fonatie, setea de aer, deviatia
traheei, miscare toracelui, sunetele respiratorii,
folosirea muschilor accesori pt respiratie,
retractii ale sternului sau claviculare, cianoza
Actiuni terapeutice : ridicarea barbiei la pacientii
inconstienti, extragerea corpilor straini (dinti,
fragmente osoase etc), aspiratie (singe, secretii,
varsatura), cricotiroido/traheostomie in traume
cervicale (dificil de evaluat), IOT/INT
Radiografie de coloana cervicala lateral pt toate
cele 7 vertebre, imobilizare si consulturi de
neurochirurgie si ortopedie


1.
2.

3.
4.

Absolute
Obstructia acuta
Apnee (leziune cracniana, hipoperfuzie
cerebrala, leziunea coloanei cervicale
deasupra C4, leziune toracica)
Hipoxie
Plagi penetrante ale gitului cu hematoame
compresive


1.
2.
3.

4.
5.

Ferme
Trauma cranio-cerebrala cu GCS11
Soc
Insuficienta respiratorie de cauza toracica
(volet mare, plaga penetranta importanta,
ruptura de diafragm)
Hemoragia retroperitoneala masiva
Pacienti agitati (drigati, beti, psihopati cu
leziuni amenintatoare de viata)

Relative

1.

Traumatisme maxilofaciale

2.

Contuzie pulmonara

3.

Altele (contuzie miocardica cu IVS,

mentinerea functiilor viscerale la pacientii
candidati pt donare de organe)

Evaluare prin : expunerea toracelui, frecventa

si profunzimea respiratiilor, inspectarea si
palparea toracelui (plagi, abraziuni, contuzii,
volete, distensie jugulare, devierea traheei,
fracturi costale, emfizem subcutanat),
auscultatie (revarsat pleural cu MV diminuat)
Tratare : oxigenoterapie, IOT cu ventilatie
mecanica, rezolvare pneumotorax sau
hemotorax, sigilarea unui pneumotorax
deschis

Evaluarea : controlul hemoragiilor externe,

eficienta pompei cardiace, statusul volemic

Aprecierea instabilitatii hemodinamice

(TA100mmHg, PVC 10cm apa, tahicardie
120/min) dupa perfuzarea a 1000-1500
solutie cristaloida


1.

2.

3.
4.

Cauze de hipotensiune-soc
Hivolemia singerare toracica, peritoneala,
fracturi, retroperitoneu, externa; tratament:
2 linii intravenoase, recoltare singe pt
analize si grup sanguin, perfuzii, transfuzii,
monitorizare ECG, controlul singerarii
(presiune directa si transport catre sala de
operatii)
Ischemia miocardia acuta embolie gazoasa
coronariana (palgi torarice penetrante si
ventilati IOT cu presiune pozitiva)
Hipotermia
Cvadriplegia, leziuni cerebrale terminale

Diagnosticare unei leziuni focale ce necesita

interventie chirurgicala imediata : marimea si
reactivitatea pupilelor (leziune pe nervul III
sau leziune pontina), inegalitate pupilara sau
midriaza (pres.intracraniana crescuta cu
deplasare tentoriala), raspunsul
Cushing(bradicardie, hipertensiune,
bradipnee, convulsii, neliniste si hipertermie)

Evaluarea pacientului din cap pina-n

picioaretimp de 5-10minute , cu radiografii
necesare
-Leziuni craniocerebrale (hematom periorbitar
bilateral, hemoragia subhialoida, otoree,
hemotimpanul etc)
-Coloana cervicala
-Intreaga coloana vertebrala si a nervilor
periferici (abilitate de miscare, tonus sfincter
anal, ROT)
-Leziuni maxilofaciale
-Torace, clinic si radiologic, esofagoscopic,
bronhoscopic, tomografic etc

Abdomen, clinic si paraclinic

-Leziuni rectale, tuseu rectal
-Perineul si vaginul, in special in fracturile de
bazin
-Inserare sonda urinara daca nu exista singe la
niv meatului
-Fracturi, clinic (inspectie, palpare, crepitatii,
mobilitate anormala) si radiologic, pulsul si
functiile neurologice.
-Leziuni de parti moi
La final se cer consulturile de specialitate

Reevaluare urmata de stabilirea prioritatilor

de tratament
Se tine cont de : prezenta de elemente
imediat amenintatoare de viata, pierderea
unui membru, starea fiziologica a pacientului,
resursele spitalului, posibilitatea de transfer

Resuscitare eficienta si repida, suport

ventilator
Maximizarea transportului de oxigen
Reechilibrare
Rezolvarea chirurgicala completa, inclusiv a
fracturilor, in primele 24h
Tratarea corecta a plagilor in primele 24h
Antibioterapie profilactica

Mobilizarea pacientului cit mai precoce

Nutritie enterala, pt a preveni translocatia
endotoxinica si bacteriana
Alimentatie imunomodulatoare (glutamina,
arginina, ornitina si acizi grasi polinesaturati)
Detoxifiere singe de imunomodulatori ai
inflamatiei rpin hemofiltrare

1.

2.
3.

Interventie chirurgicala de scurta durata

(oprirea hemoragiilor, evacuarea
contaminarii peritoneale cu impachetari ale
suprafetelor denudate, tehnici de fixare
provizorie in fracturi)
Continuarea resuscitarii in STI
Reinterventie chirurgicala pt definitivarea
tratamentului leziunilor

Grd.lez. Leziune

Hematom : subcapsular<10%
Dilacerare : ruptura capsulara<1cm profunzime

II

Hematom : subcapsular 10-50%; intraparenchimatos <10%

Dilacerare : ruptura capsulara 1-3cm profunzime; <10cm
lungime

III

Hematom : subcapsular>50%, intraparenchimatos>10cm;

rupt
Dilacerare : >3cm profunzime

IV

Dilacerare : 25-75% lob/1-3 segmente Couinaud

Dilacerare : >75% lob/>3segmente; vasculare-lez. Venoase

juxtahepatice

VI

Avulsia hepatica

TNO
Conditii
a.stabilitate hemodinamica
b.Evidentierea CT a leziunii cu
cantitate minima de lichid
intraperitoneal
c.Absenta CT a altor leziuni
intraabdominale
d.<4unitati de sange transfuzat
Monitorizare hemodinamica in sectia
de TI, supraveghere CT la 7-10zile

 TO
1.Dilacerari superficiale-sutura simpla/agenti
hemostatici
2.Dilacerari profunde/rupturi extensive-mesaj
3.Dilacerari profunde/rupturi extensivehemostaza specifica(man.Pringle, stapler,
hepatectomie, sunt atriocav, izolarea
vasculara totala)

Grd. lez.

Leziune

Hematom : subcapsular<10%
Dilacerare : ruptura capsulara<1cm profunzime

II

Hematom : subcapsular 10-50%

Dilacerare : ruptura capsulara 1-3cm profunzime fara
implicare de vas trabecular

III

Hematom : subcapsular>50%, intraparenchimatos>5cm;

rupt;
Dilacerare : >3cm profunzime sau implicare de vas
trabecular

IV

Devascularizare majora >25% prin implicarea unui vas

segmentar sau hilar

Devascularizare majora sau explodare

Grd.Lez. Leziune
I

Hematom intramural <3cm

Dilacerare partiala a peretelui

II

Hematom intramural >3cm

Dilacerare <3cm

III

Dilacerare >3cm

IV

Dilacerare mare cu implicare de vase

Ruptura extensiva (50%)/Stomac devascularizat

Grd.lez. Leziune

Hematom un segment
Dilacerare partiala fara perforatie

II

Hematom pe mai mult de un segment

Dilacerare <50% circumferinta, fara pirdere de
tesut sau afectare ductala

III

Dilacerare 50-75% DII/50-100% DI,II sau IV

IV

Dilacerare >75% DII sau afectare ampula

Vater/coledoc

Dilacerare masiva cu ruptura complex

ddpancreatic sau devascularizare

Grd.lez. Leziune

Contuzie minora fara leziune ductala

Dilacerare superficiala fara leziune ductala

II

Contuzie majora fara leziune ductala sau pierdere de

tesut
Dilacerare majora fara leziune ductala sau pierdere de
tesut

III

Sectiune completa distala

Leziune parenchimatoasa sau ductala

IV

Sectiune completa proximala

Leziune parenchimatoasa cu implicarea ampulei
hepatopancreatice

Dilacerare masiva a capului pancreatic

Grd.lez.

Leziune

Contuzie sau hematom

Dilacerare partiala in perete

II

Dilacerare <50% din circumferinta

III

Dilacerare >50% din circumferinta

IV

Dilacerare completa cu extensie perineala

(rect)

Segment devascularizat

Leziuni aorta prin compresie sau decelerare

-sangerare
intra/retroperitoneala
-tratament chirurgical

Leziuni vena cava inferioara prin plagi

penetratnte
-sangerare
intra/retroperitoneala
-tratament
chirurgical