Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
n DSA ostium primum, cleftul de valv mitral sau cel de valv tricuspid dau
natere la sufluri de regurgitare. Regurgitarea prin cleft de valv mitral are deseori direcia
orientat ctre septul interatrial, iar jetul de regurgitare poate ptrunde prin defect n atriul
drept. n acest caz suflul sistolic mitral iradiaz spre baza apendicelui xifoid.
Cianoza i hipocratismul digital apar n stadiul avansat de hipertensiune pulmonar
sever, cu unt inversat, dreapta-stnga.
9.1.4. EXPLORARE PARACLINIC
9.1.4.1. Electrocardiograma
n 90% din cazuri este prezent aspectul rsR n V 1, iar la 80% din bolnavi durata
complexului QRS este normal, sub 0,12 secunde. La bolnavii cu DSA ostium secundum,
+QRS este deviat la dreapta, pe cnd n ostium primum +QRS se orienteaz spre stnga.
Cnd DSA este de tip sinus venosus, axa undei P este adesea deviat la stnga, unda P fiind
negativ n DIII. n toate tipurile de DSA, alungirea intervalului PR este frecvent ntlnit.
Fibrilaia atrial este o complicaie frecvent a DSA, dup vrsta de 50 ani.
9.1.4.2. Radiografia toracic
n DSA cu unt mic aspectul radiologic al inimii i plmnilor poate fi normal; aceast
situaie se ntlnete n 15% din cazurile de boal. Cnd untul stnga-dreapta este moderat
sau mare, cavitile drepte ale inimii se dilat, arcul mijlociu stng i arcul inferior drept
bombeaz, spaiul clar retrosternal diminu, iar desenul vascular pulmonar este accentuat.
La bolnavii cu DSA sinus venosus se pot observa uneori dilatarea venei cave superioare, sau
persistena venei cave superioare stngi.
9.1.4.3. Ecocardiografia
Examenul ecocardiografic suspecteaz existena DSA pe baza unor modificri
nespecifice: dilatarea atriului drept, a ventriculului drept i micarea paradoxal a septului
interventricular. Prezena defectului este apoi confirmat fie prin vizualizare direct, fie prin
studii ecocardiografice de contrast, sau prin examinare Doppler. Injecia intravenoas a unui
agent de contrast ecografic opacifiaz atriul i ventriculul drept, dar nu i, zona adiacent
defectului septal interatrial, n care rmne o lacun, ca efect de contrast negativ datorat
untului stnga-dreapta; intermitent prin DSA se produce i un mic unt dreapta-stnga efectul de contrast pozitiv. Ecografia Doppler permite msurarea diametrului i ariei jetului
de unt n atriul drept, ct i calcularea debitului sanghin sistemic (Qs) i pulmonar (Qp) i a
raportului Qp/Qs.
Ecocardiografia mai poate detecta asocierea prolapsului de valv mitral, sau a
cleftului de valv mitral sau tricuspid i regurgitrile aferente acestora. n prezent
ecografia a nlocuit ca investigare preoperatorie cateterismul cardiac n majoritatea cazurilor
de DSA; cateterismul rmne indicat numai n unele cazuri de canal atrioventricular comun.
9.1.4.4. Cateterismul cardiac
n DSA cateterismul cardiac servete la msurarea presiunilor pulmonare i
sistemice, la trecerea cateterului din atriul drept n atriul i ventriculul stng (cu o rat de
succes de 85%, respectiv de 60%) i la cuantificarea severitii untului stnga-dreapta.
Saturaia arterial pulmonar n O2 se coreleaz cu severitatea untului i cu mrimea
debitului sanghin pulmonar; valori de 80-85% indic un unt mic, 85-90% denot un unt
moderat, iar peste 90%, un unt mare. Angiocardiografia cu injecie n ventriculul stng
evideniaz n DSA ostium primum aspectul deformat, n gt de gsc, al tractului de
ejecie ventricular stng.
Cateterismul cardiac poate evidenia asocierea venelor pulmonare aberante, ct i un
gradient sistolic ntre ventriculul drept i artera pulmonar de 20-40 mmHg, n absena
oricrei stenoze organice a valvei pulmonare. Rezistena vascular pulmonar (dyn.sec.cm -5)
este de obicei normal la pacienii tineri (20-130, media 70) i crete uor cu vrsta.
Creterea marcat a rezistenei vasculare pulmonare, asociat cu un raport al rezistenelor
pulmonare/sistemice 0,7/1 contraindic nchiderea chirurgical a DSA. nchiderea
chirurgical a DSA nu se practic n cazurile cu unt stnga-dreapta mic, i cu un raport
Qp/Qs 1,5/1.
9.1.5. COMPLICAII
Complicaiile DSA sunt : boala vascular ocluziv pulmonar, insuficiena cardiac,
fibrilaia atrial, endocardita infecioas i bronita acut recurent.
Dup extragerea a 500 ml snge n timp de 30-45 minute, se perfuzeaz o soluie izoton
(dextran, glucoz) n cantitate echivalent, pentru evitarea hipercoagulabilitii i a
trombozei cerebrale. Dac exist o stare feripriv se administreaz zilnic fier, cu atenie
pentru a se evita o cretere spectaculoas a hematocritului. Oxigenoterapia, ndeosebi n
timpul somnului, poate ameliora dispneea. Nu se recomand administarea de
anticoagulante sau antiagregante plachetare la bolnavii cu poliglobulie, din cauz c acetia
au o stare de hipocoagulabilitate care poate fi accentuat de aceast medicaie. Sarcina,
dar i anticoncepionalele orale se contraindic. Fiind prost tolerat, zborul cu avionul sau
traiul la mare altitudine nu sunt recomandabile.
9.3.
ventriculului drept este evident i se asociaz cu un desen vascular pulmonar foarte srac
(ca urmare a reducerii debitului sanghin pulmonar prin stenoz sever, insuficien cardiac
i/sau unt interatrial dreapta-stnga).
9.4.4.3. Ecocardiografia
Permite identificarea i localizarea obstruciei, iar cu ajutorul examinrii Doppler
poate fi calculat gradientul sistolic ntre ventriculul drept i artera pulmonar. Deschiderea n
dom a valvei se ntlnete cu o sensibilitate de 77% i o specificitate de 97%. Uneori
deschiderea n dom a valvei are loc nc din presistol, dup contracia atrial. Gradientul
sistolic ntre ventriculul drept i artera pulmonar, calculat din ecuaia Bernoulli modificat
(P 4 Vmax2) are un coeficient de corelaie de 0,95-0,98 cu valorile obinute la
cateterismul cardiac.
9.4.4.4. Cateterismul cardiac
Permite stabilirea sediului stenozei, i i msoar gradientul sistolic i suprafaa. La
curba de retragere tranziia de la curba de presiune joas a arterei pulmonare la curba de
presiune cu valori ridicate din ventriculul drept, se face brusc n obstrucia valvular i
printr-o curb cu presiune diastolic i sistolic de nivel intermediar, atunci cnd obstrucia
este infundibular. Angiografia ajut la diferenierea obstruciei infundibulare de obstrucia
valvular sau postvalvular. Cnd presiunea sistolic din ventriculul drept este sub 50 mm
Hg, stenoza este larg; la valori cuprinse ntre 50-100 mm Hg se situeaz stenoza moderat,
valori de peste 100 mm Hg caracterizeaz stenoza sever. Cnd gradientul sistolic este sub
50 mm Hg, stenoza pulmonar este larg; un gradient de 50-80 mm Hg caracterizeaz
stenoza moderat, iar gradiente mai mari de 80 mmHg se ntlnesc n stenozele pulmonare
severe.
9.4.5. TRATAMENTUL ANATOMIC AL STENOZEI VALVULARE PULMONARE
Este indicat n cazurile cu presiune sistolic ventricular dreapt mai mare de 70 mm
Hg i cu gradient sistolic transvalvular depind 50 mm Hg. Procedeul care se ncearc iniial
este valvuloplastia pulmonar cu balon, efectuat n copilrie sau adolescen i urmat de
succes n aproape toate cazurile. Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor nerezolvate
prin valvuloplastie cu balon (de obicei cu stenoze prin displazie) i cazurilor cu obstrucie
infundibular. Operaia const n valvotomie, lrgirea inelului valvular, excizia esutului
perivalvular i a esutului hipertrofic muscular sau fibros din infundibulul arterei pulmonare.
9.4.6. ISTORIE NATURAL
Stenoza pulmonar larg i cea moderat au o supravieuire de 95% la 25 ani de la
diagnostic, iar obstrucia nu pare a progresa odat cu vrsta. De aceea, la vrsta adult
dou treimi din cazuri sunt formele uoare sau medii de boal. Prognosticul chirurgical
imediat este bun n cazurile moderat severe, dar mortalitatea este de 10% n cazurile cu
presiune sistolic ventricular dreapt apropiat de valorile presiunii sistemice. nc nu
cunoatem prognosticul la 30-40 ani dup intervenie la cei operai n copilrie, dar el pare
favorabil. Riscul de endocardit infecioas este de > 7%, iar decesul bolnavilor neoperai
are loc de obicei dup a patra decad, prin insuficiena cardiac dreapt.
rezultat din corecia chirurgical incomplet, care produce creterea presiunii sistolice din
ventriculul drept.