Formular recoltare teste de coagulare pentru trombofilie

(proteina C, proteina S, antitrombina, lupus anticoagulant)

Nume şi prenume: ......................................................................................Barcode:.............................Data:..................

Data nasterii: __ / __ / _____ ; Telefon/e-mail.:.................................................................................................................
Motivele recomandarii:.......................................................................Medic trimitator:....................................................

1. Accident trombo-embolic

Nu

Da, in ultimele 6 luni.

Da
2. Tratament anticoagulant

Heparina nefractionata, (nu se recomanda testarea)*

Heparina cu greutate moleculara mica (Clexane, Lovenox, Fraxiparina, Innohep);

Anticoagulante orale (Trombostop, Sintrom, Warfarina), (nu se recomanda testarea)*

Inhibitor de trombina (Pradaxa).

Fara tratament anticoagulant
3. Tratament hormonal estrogenic, anticonceptionale orale

Nu

Da ..............................................................................

Nu este cazul
4. Sarcina

Nu

Da; varsta sarcinii (saptamani).....................................

Nu este cazul
5. Pierderi recurente de sarcina (>=2)

Nu

Da

Nu este cazul
6. Alte complicatii ale sarcinii (nastere prematura, intarziere de crestere intrauterina, fat mort)

Nu

Da ................................................................................

Nu este cazul
* Se recomanda efectuarea testarii dupa doua saptamani de la intreruperea tratamentului anticoagulant oral si dupa doua zile de la
intreruperea tratamentului cu Heparina nefractionata.
Daca nu se poate intrerupe tratamentul cu anticoagulant, se poate administra un preparat de heparina cu greutate moleculara mica,
iar recoltarea sa se faca la 12 ore de la ultima administrare.

Sunt informat cu privire la această investigaŃie.

SEMNATURA PACIENT:

Synevo Romania F10-PG-02 v.1.1/Aprilie 2015 Pag. 1/1