Hepatitele virale

Date generale

hepatitele virale sunt boli infecioase sistemice care

evolueaz cu leziuni necrotice, inflamatorii i regenerative

hepatice, determinate de
- virusuri cu tropism primar pentru hepatocite: VHA,
VHB, VHC, VHD, VHE (VHG?);
- virusuri cu tropism secundar hepatic: v.Epstein-Barr,
v.citomegalic, v.herpes simplex;
se manifesta cu forme subclinice pn la forme cu anorexie,
greuri, icter, asociate cu creterea transaminazelor si
bilirubinei serice (teste indirecte de diagnostic);
numai testele specifice de laborator permit stabilirea tipului
de hepatit viral.

Virusul hepatitei A
Caractere generale

reprezentant unic al genului Hepatovirus, familia Picornaviridae

virus ARN cu polaritate pozitiv, capsida cu simetrie
icosaedric, nud (27 nm );
cultiv dificil pe unele culturi de celule;
se prezint cu o singur variant Ag major;
determin infecii naturale numai la om, cu transmitere fecaloral (ap i alimente contaminate); rspndire universal.

Patogenia infeciei

dup replicare la nivelul tractusului digestiv, n cadrul unei

viremii de scurt durat (1-2 sptmni), manifest tropism
pentru hepatocite unde replic, infecia fiind necitocid;
leziunile hepatice apar simultan cu prezena Ac specifici;
virusul este eliminat prin materii fecale (aprox.2 sptmni
anterior de debutul infeciei i 2 sptmni dup apariia
icterului).

Manifestri clinice

dup o incubaie de 2-6 sptmni infecia evolueaz

- la copii, cel mai frecvent asimptomatic;
- la aduli, n special cu icter;
foarte rar pot surveni forme grave fulminante, cu necroz acut
hepatic (<0,5%);
semnele clinice i testele biochimice se remit n 4-8 sptmni;
hepatita cu virus A niciodat nu cronicizeaz.

Imunitate

infecia stimuleaz Ac de tip IgM i IgG specifici;

IgG persist toat viaa i confer rezisten la reinfecii.

Diagnostic etiologic

diagnostic direct rezervat laboratoarelor de cercetare;

diagnostic serologic (test ELISA)
- prezena IgM este argument al unei infecii actuale sau
recente;
- prezena numai a IgG semnific trecerea prin infecie.

Tratament etiotrop nu exist.

Profilaxie

metode nespecifice, comune infeciilor cu transmitere fecaloral;

Ig umane standard, administrate n primele 2 sptmni de la
expunere, previn formele icterice dar nu obligatoriu i infecia;
vaccinare selectiv: vaccin viu atenuat, inactivat sau prin
recombinare genetic.

Virusul hepatitei B
Caractere generale

aparine familiei Hepadnaviridae, genul Hepadnavirus;

virion sferic, cu 42 nm (particula Dane) constituit din ADN
circular parial d.c. (numai 50-80% din catena pozitiv este sintetizat),
nconjurat de o capsid cu simetrie icosaedric purttoare a
AgHBc i AgHBe, la nivelul anvelopei fiind prezent AgHBs;
n sngele pacienilor infectai coexist cu particule sferice (22
nm ) sau filamentoase (pn la 200 nm lungime), purttoare
numai a AgHBs;
nu a putut fi cultivat pe culturi de celule;
AgHBs conine determinani cu specificitate de grup (a) i de
tip (d sau y i w sau r), cele 4 subtipuri fiind de interes
epidemiologic;
determin infecii naturale la om, acute i cronice, cu
distribuie universal.

Patogenia infeciei

virusul replic n hepatocite cu efect minim citopatic, dar

posibil i n esuturi extrahepatice;
maturarea i eliberarea virusului se realizeaz prin nmugurire,
fiind frecvent ntlnit integrarea unor fragmente de ADN
viral n genomul hepatocitelor;
leziunile hepatice sunt determinate prin mecanisme imunopatologice (sensibilizri de tip citolitic-citotoxic);
nivelul viremiei plasmatice difer n funcie de intensitatea
rspunsului imun.

Manifestri clinice

incubaie lung (1-3 luni6 luni);

forme asimptomatice sau cu manifestri clinice de hepatit
acut mai severe dect n hepatita cu virus A;
forme fulminante pot s survin n aprox.0,5-1% din cazuri.

Imunitate vs cronicizarea infeciei

la normoreactivi replicarea virusului este limitat i survine

vindecarea infeciei (debarasarea de virus i apariia Ac anti-HBs cu
efect protector);
n 15-20%, la adult,din cazuri infecia devine persistent, ca
urmare a unui rspuns imun ineficient (distrucii celulare fr
eliminarea virusului)

- purttori de AgHBs (> 6 luni) cu leziuni hepatice minime;

- pacieni cu hepatit cronic agresiv ce pot evolua spre

ciroz sau cancer hepatic;

copiii cu infecii perinatale (n special cu mame la care este prezent
AgHBe) i cei cu stri grave de imunodepresie devin purttori
de AgHBs n 90-95% din cazuri.

Diagnostic etiologic

markerii serici ai hepatitei cu virus B (Ag i Ac) evideniai

prin reacii imunologice (ELISA, HAP/HAPI, IF, RIA)
prezint importan diagnostic i prognostic
- diagnostic direct: AgHBs, AgHBe (AgHBc este prezent numai
intrahepatic)

- diagnostic indirect: Ac anti-HBc (IgM si totali (IgM

si

IgG), anti-HBe, anti-HBs;

PCR pentru decelarea virusului infecios (ADN/VHB)
calitativ i cantitativ -diagnostic direct.

Tratament antiviral

interferon determin debarasarea de virus la mai puin de

50% dintre purttori.

Epidemiologie

infecie cu evoluie hiperendemic n ri subdezvoltate

economic;
sursa de infecie: cei cu infecii acute sau cronice, aparente sau
inaparente clinic;
transmitere: parenteral, sexual, perinatal;
grupe de risc: hemofilici, hemodializai, personal medical.

Profilaxie specific

Vaccin recombinant administrat

- generalizat la natere n rile cu prevalen a AgHBs la
> 8% din populaie;
- selectiv la personalul medical;
- electiv la hemofilici i hemodializai.

Virusul hepatitei D (delta)

nencadrat taxonomic;

genom ARN m.c. circular, de sens negativ, asociat cu AgD,

nconjurat de AgHBs;
virus defectiv ce replic numai n prezena virusului hepatitei B;
exercit un efect citopatic direct asupra celulelor hepatice n care
replic;
determin coinfecii sau suprainfecii la cei cu forme acute sau
cronice de hepatit cu virus B;
n suprainfecii evoluia clinic poate fi sever, sporind riscul
unei hepatite cronice agresive;
diagnostic etiologic practicat numai la cei cu prezena AgHBs
- direct: RT-PCR pentru evidenierea ARN viral
ELISA pentru AgD;
- indirect: evidenierea Ac IgM i IgG anti-VHD (asociat cu
markerii pentru hepatita cu virus B);
epidemiologia i profilaxia se suprapune cu cea a hepatitei cu
virus B.

Virusul hepatitei C
Caractere generale

face parte din genul Hepacivirus, familia Flaviviridae;

virus ARN cu polaritate pozitiv, inclus ntr-o capsid cu
simetrie icosaedric, nvelit;
nu a putut fi cultivat;
genomul viral conine gene care codific proteine structurale
(C, E1, E2) i gene ce codific pROteine nestructurale (NS1NS5) implicate n replicare;
sunt descrise 11 genotipuri i 70 subtipuri antigenice (sau chiar
90), unele cu distribuie geografic particular;
genotipul 1b rspunde slab la tratamentul cu interferon, fiind
mai frecvent ntlnit la cei cu ciroz sau carcinom hepatic;
determin infecii naturale la om cu transmitere asemntoare
hepatitei cu virus B;
nu este precizat patogenia infeciei (efect citopatic direct
sau/i mecanisme imunopatologice).

Manifestri clinice
incubaie: 5-12 sptmni;
2/3 din infecii evolueaz asimptomatic;
n peste 50% din cazuri infecia se poate croniciza (70-80%);
n aprox. 20% din cazuri infecia cronic evolueaz spre ciroz;
dup 20-30 ani, infecia cronic poate conduce la cancer hepatic;
Ac specifici nu au efect protector, probabil datorit variaiei antigenice a
glicoproteinelor de nveli (E1 i E2).
Diagnostic etiologic
direct:
- evidenierea ARN viral prin PCR;
- Ag de miez (ELISA)
indirect:
- evidenierea Ac specifici prin test ELISA de generaia III (Ag structurale i
nestructurale);
- confirmare prin RIBA (prezena a cel puin dou categorii de Ac).
Tratament antiviral
interferon + ribavirin, cu urmrirea viremiei.

Virusul hepatitei E

ncadrat n genul Hepevirus, familia Caliciviridae;

virus ARN cu polaritate pozitiv, capsida cu simetrie
icosaedric, nud (29-32 nm );
cultiv dificil pe culturi de celule;
determin infecii naturale la om, cu transmitere fecal-oral,
numai n anumite zone geografice (Asia de Sud-Est, Mexic, unele
ri din Africa);
dup o incubaie mai lung dect n hepatita A (n medie 6
sptmni) evolueaz cu forme simptomatice mai ales la
tineri, la gravide putnd surveni forme fulminante;
nu cronicizeaz niciodat;
diagnostic etiologic: evidenierea Ac specifici IgM i IgG;
tratament etiotrop nu exist;
n studiu vaccin anti-hepatit E.

Familia Retroviridae

Caractere generale

virusuri al cror genom diploid (2 copii identice) este de tip

ARN m.c. cu polaritate pozitiv, asociat cu o reverstranscriptaz,
capsida cu simetrie icosaedric este nconjurat de o matrice
proteic i un peplos pe care proemin glicoproteine cu aspect
mciucat;
genomul proviral include 3 gene majore ce codific proteine
structurale (gag, pol,env), flancate de secvene nucleotidice
repetate (LTR) cu rol n integrarea n ADN celular;
determin o gam larg de afeciuni la animale i om, cele de
interes medical fiind incluse n dou subfamilii:
- Oncornavirinae, cu proprieti oncogene, ageni etiologici ai
leucemiilor i limfoamelor de tip T (HTLV 1 i HTLV 2);
- Lentivirinae ce determin afeciuni lent progresive (HIV 1 i
HIV 2).

Virusul imunodeficienei umane (HIV)

Structur

virus sferic cu de 80-130 nm;

structura de baz este asemntoare cu a celorlalte
retrovirusuri:
- glicoproteine de nveli sunt reprezentate de gp120 cu rol
n ataarea virusului la receptorii celulari i gp41
transmembranar (precursor - gp 160);
- matricea proteic situat ntre peplos i miez este format
din p17;
- nucleocapsida include:
proteina major p24;
proteina intern asociat ARN-ului viral, p7 i p9;
enzimele virale reverstranscriptaza, integraza i
proteaza.

Replicarea
interaciunea gp120 i gp41 cu receptorul CD4
(limfocite T helper, cu cei mai muli receptori;
macrofage, celule dendritice, celule Langerhans etc) i
coreceptorii CCR5 (macrofage) i CXCR4 (limfocite)
permite ataarea virusului i penetrarea nucleocapsidei n interiorul celulelor, urmat de decapsidare;
reverstranscriptaza formeaz pe tiparul de ARN viral
o caten de ADN negativ, apoi un ADN proviral d.c.,
transportat n final, cu ajutorul p17, n nucleul celulei
i integrat n genom sub controlul integrazei virale;

 prin activarea limfocitelor T (activatori endogeni

citokinele; activatori exogenei: inf cu oportuniti,
vaccinurile), ADN

proviral este transcris n

ARNm i ARN genomic, cu sinteza
proteinelor structurale i a enzimelor virale;
virusul imatur este eliberat din celula prin
nmugurire, maturarea extracelular
realizndu-se sub efectul proteazei virale.

Patogenia infeciei (informativ)

virusul poate ptrunde n organism prin contact sexual, transfuzii

de snge, obiecte contondente contaminate sau perinatal
(transplacentar, la natere sau prin alptare);
infecia induce o stare de imunodepresie prin distrugerea
limfocitelor T helper de ctre virus sau prin rspunsul gazdei
fa de celulele infectate cu virus;
evoluia infeciei spre stadiul SIDA recunoate mai multe faze:
- infecia primar care evolueaz n 50-70% din cazuri cu
sindrom mononucleozic dup 3-6 sptmni de la contagiu;
- perioada de laten care dureaz luni sau ani, cnd infecia
evolueaz asimptomatic sau poate fi prezent limfadenopatie
persistent generalizat;
- perioada de pre-SIDA cnd sub efectul unor inductori are
loc activarea replicrii virusului, cu pierdere n greutate ,
oboseal, transpiraii nocturne, unele infecii oportuniste;
- perioada final de SIDA caracterizat prin infecii multiple
recurente (bacteriene, virale, fungice, parazitare) sau boli
neoplazice

Diagnostic etiologic

diagnostic direct
- izolarea virusului prin cocultivare;
- decelarea ADN proviral n limfocite sau ARN viral n
plasm prin PCR, respectvi Rt-PCR (calitativ sau
cantitativ);
- dozarea Ag p24 prin ELISA;
diagnostic serologic
* reacii de triaj
- teste rapide: pe membran (immunodot), latexaglutinare;
- ELISA indirect sau competitiv;
* reacii de confirmare (corecteaz reaciile fals-pozitive)
- Western Blot (2 categorii de Ac env +/- gag +/- pol);
- sau IF, dac WB este indeterminat (o singur categorie
de Ac)..

Tratament antiviral (informativ)

ageni antivirali
- inhibitori ai reverstranscriptazei: zidovudina, didanozina,
zalcitabina, stavudina;
- inhibitori noncompetitivi de RT (nevirapina, delavirdina
(activi pe HIV1 dar nu i asupra HIV2)
- inhibitori ai proteazei virale: indinavir, ritonavir, sakinavir.
principii de tratament
- se administreaz antivirale n asociaii, pentru a crete
eficiena terapeutic i a preveni selecia de tulpini rezistente;
- se ncepe tratamentul cnd limfocitele CD4 au ajuns la
500/L;
- administrarea zidovudinei la gravide scade riscul transmiterii
transplacentare a infeciei.

 aprecierea eficienei terapiei

- creterea numrului de limfocite CD4;
- absena Ag p24;
- nivel sczut al viremiei plasmatice.

Profilaxie

nu exist vaccin;
nu exist chimioprofilaxie eficient;
msuri nespecifice: sex protejat, obiecte personale de toaleta,
controlul serologic anterior sarcinii, al donatorilor de snge etc;
educaie medical, moral i religioas.

Pandemia de HIV/SIDA

evolueaz cu dou tipuri de virus ce difer prin secvenele

genomice: HIV1 i HIV2;
HIV1 are o rspndire universal, HIV2 circul numai n Africa
de Vest;
HIV1 este mai virulent, intervalul de timp pn la stadiul de
SIDA fiind de 2 ori mai scurt;
2003 pe glob: 40 milioane cazuri din care aprox.50% sunt femei,
cu 3 milioane decese;
2003 n Romnia: 13.972 cazuri din care 5722 sunt HIV-infecii,
4414 fiind copii.