MINISTERUL SNTII AL

REPUBLICII MOLDOVA
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
N. Testemianu
Catedra : Medicin intern N. 2
EFUL CATEDREI
doctor habilitat n medicin, prof. Univ.
Victor Botnaru
Dirigintele grupei:
Dr: V. MUSTEA

Foaia de observaie clinic

Curator: RAKAN AL-SALAITA
Grupa : nr. 1410
Facultatea: Medicin General

Chiinu 2006

ANAMNEZA
1. Date generale
Numele , Prenumele
Teslev V.
Virsta
1942 (64 de ani )
Sexul
masculin
Profesiunea i specialitatea Invalid Gr.II
Domiciliul
str. Albioara, Chisinau
Naioanalitatea
Moldovean

2. Acuzele bolnavului
Bolnavul acuz cefalee intensiv difuz, pereponderent n regiunea
occipital, pe parcursul se agraveaz nspre sear, durerile cu caracter
constrictiv, deasemeni vertigii la ridicarea brusc din pat, acufene,
grea, slbiciune general,mai acuze dureri retrosternale, ce apar la
efort fizic minim cu durata 2-3 minute , caracterul durerilor surde, de
strngere a cutiei toracice. Aceste dureri iradiaz n mina i piciorul
drept.
Dispee apare la efort fizic minim , la mers aproximativ 300 de metre.
Dereglarea somnului insomnia . nicturie prononat, palpitaii.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Pacientului se consider bolnav de trei ani, cnd au aprut semne de
cefalee uoar.a fost internat n spital pe motive de HTA , ce se trata
periodic , starea pacientului s-a nrutait, pe 15 mai 2006 a solicitat
ambulana : TA=150/90 mm Hg

4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )

a) Date biografice
S-a nscut n satul VORTA n familie simpla, la timp, este
aldoilea copil din patru. La coala a mers de la vrsta 6 ani n ora.
2

n copilrie dezvoltarea lui fizic a corespuns vrstei , condiiile de

trai nu prea satisfactoare n copilaria lui. Alimentaia suficient
n cantitate i calitate, Consumul de lichide este adecvat.
b) Anamneza sexual
S-a maturizat la 14-15 ani. S-a cstorit la 23 de ani, are 2 copii
ambi sntoi, la moment traiete singur dup ce a decedat la virsta
de 60 de ani .
c) Antecedente patologice
Pacientul a suferit de reyecie doudenal 1965
Ocluzie intestinal 1967
Boala varicoas a venelor membri inferioare 1990
Accident cerebro-vascular acut 2001
Hernie inghinal pe dreapt 2003
Glaucom la ambii ochi 2003
d) Antecedente eredo-colaterale
Tatl lui a decedat de infarct miocardic la vrsta de 60 de ani ,
mama lui la vrsta de 80 de ani. La parini i rude apropiate , din
relatrile bolnavului nu s-a depistat HTA.
e) Anamneza alergologic
Alergie la medicamente vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni
neag.
f) Deprinderi duntoare
Nu fumeaz. Nu consum cafea sau ceai tare n cantiti mari. Nu
consum buturi alcoolice, droguri.
g) Anamneza de asigurare
Asigurat.

DATELE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este satisfctoare, contiina pstrat.se
orienteaz n timp i spaiu. Poziia bolnavului n pat este activ;
expresia feei obinuit.
Conformaia:
tip constituional normostenic;unghiul epigastric =90, dezvoltarea
fizic normal.Tegumentele i mucoasele vizibile curate.unghiile
normale
Umeditatea i turgorul pielii
obinuite. Prul cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin.
esutul celulo-adipos subcutanat
dezvoltat satisfctor, uniform grosimea stratului celuloadipos, fr
regiuni de depuneri abundente de grsimi.
Capul
este proporional corpului, puncte dureroase la palpaie nu se
determin.
Gtul
este proporional.
Glanda tiroid
vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se
determin.
Ganglionii limfatici periferici
sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari-palpator nu se determin, snt nedureroi, mobili, moi.
Muchii
snt bine dezvoltai, tonusul lor este sczut, la mina i piciorul stng .
Sistemul osos
fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n
articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii,
edemaciere, hiperemie nu se determin . Edeme periferice apar spre
seara la piciorul stng mai pronunat.

2.Sistemul respirator
Plngeriile
Prezint dispnee la efort fizic moderat i la mers la distana de 300
de metre. Lipsesc secreiile nazale, bolnavul in mod normal nu tuete i
dac tuete nu are dureri n timpul tusei.
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie . Vocea este
pstrat. Toracele de conformaie obinuit, fr deformaii . Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace . Ambele
hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator.Tipul
respiraiei este mixt.Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena
micrilor respiratori ieste 20/min .
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe
ambele hemitorace.
Percuia
Percuia comparativ:
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta
apexiene
a) anterioare
4cm
superior
de
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
2.
Aria
cmpului 5 cm
Krnig

Stnga
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

Limitele
pulmonare Dreapta
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular
Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar
Marginea superioar a
coastei 7
d) axilar medie
Marginea superioar a
coastei 8
e) axilar posterioar
Marginea superioar a
coastei 9
f) scapular
Marginea superioar a
coastei 10
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th
11
Mobilitatea
7 cm
respiratorie pe linia
axilar medie

Stnga

Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th
11
7 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 20/min, corelaia inspir:expir este 1:3. Pe
toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul
bifurcaiei traheii, deasupra ei i laringelui se auscult respiraie tubar.
Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se
auscult.

3. Sistemul cardio-vascular
Plngiriile
Bolnavul nu prezint .
Inspecia:
Se observ edeme periferice pe membrelor inferioare.
6

La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a

arterelor carotide, turgescena venelor jugulare .
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie.
ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia
La palpaie ocul apexian situat n spaiul 5 intercostal cu 1,5 cm
medial de linia medioclavicular.suprafaa ocului apexian aproximativ
2cm nlimea , puterea i rezistena in norma , rflexul hepatojugular nu
se determin. ocul cardiac nu se determin.
Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului:
--limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4
--din dreapta la marginea sternului;
--limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de
linia medioclavicular;
--limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei
3.
--Dimensiunile pediculului vascular constituie 5-6 cm.
--Dimensiunea transversal a cordului constituie 11 cm. Configuraia
cordului este normal.
Auscultaia
Zgomotele cardiace diminuate, ritmice Zgomotul 2 pe aorta cunuan
metalic- suflu sistolic fin pe apex.
Pulsul se determin pe arterele radiale, pe arterele radiale , pe artera
radial pils ritmic , plin , tensiunea i amplituda obenuite , identic la
ambele mini , cu frecvena 94 b/minut.
Tensiunea arterial: braul stng 140/80 mm Hg
braul drept 130/80 mm Hg

3. Sistemul digestiv
Plngeriile
Pacientul plnge de constipaii .acuz dureri din partea sistemului
digestiv.pofta de mncare ( Apetitul )este bun i pstrat, cantitatea de
lichide consumat normal, deglutiia liber. Scaunul este n mediu o
dat n 48 de ore,deglutiie normal, consisten obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal-- mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba cu
depuneri albicioase. Gingiile de culoare hipermeat . Vlul palatin de
culoare hipermeat, tonzilele palatine roz, nu snt hiperemiate. Forma
abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de
respiraie. Colaterale venoase nu se determin i cicatrici post
operatorii.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii - nu se
determin.
Palpaia profund
Colonul sigmoid la palpare, moale, cu suprafaa neted.
Cecul-- indolor, moale, mobil cu suprafa neted.
Ileonului-- indolor, moale, cu suprafa neted.
Colonul ascendent--cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin
mobil. Colonul descendent-- cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber.

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Se ascult pe aorta
abdominal suflu sistolic fin.

Pancreasul
Palpator nu se determin.
La Ecografia Cap--- 3,4 cm
Corp--- 1,3 cm
Coada--- 1,7 cm

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei
longitudinal aproximativ 10 cm
transversal aproximativ 8 cm.
Palpaia
Palpator splina nu se determin, nedureroas.
Auscultaia
Nu se determin frotaie deasupra splinei.

Ficatul i vezica biliar

Plngeriile nu se determin .
Inspecia:
Stelue vasculare, xantelasme, ginecomastie, unghii albe nu se
determin.
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu
se detmin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre
punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
9

Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, pelinie medioclavicular cu
suprafaa neted, consistena moale, puin dureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu din cauza frotaie peritoneal nu se detrmin.

4. Sistemul uro-genital
Plngerile
Dureri n regiunea lombar . Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc.
Miciunea liber, indolor. Ncturie -- prezint.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se palpeaz, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jiordano negativ.
Auscultaia
Suflu pe arterele renale nu se determin.

6. Sistemul hematopoietic
Plngerile
nu se determin.

7. Sistemul endocrin
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform.
Inspecia glandei tiroide
nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin diformaii.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin nimic.

10

8. Sistemul nervos
Stare psihic este normal , dispoziia bun , reacie fotomotorie
direct i reciproc normal periodic dezorientat , acuze dureri de somn
(insomnie) . dureri pe parcursul nervilor , spasme , parestezii nu
determin in poziia Romberg , reacia motorie normal.

Diagnosticul prezentiv
Pe baza datelor subiective i obiective colectate de la pacient
cefalee intensiv difuz, pereponderent n regiunea occipital, pe
parcursul zilei,dureri retrosternale ce apar la efort. vertigii la rtidicarea
brusc din pat, acufene, grea, slbiciune general.
Se suspect diagnosticul:
Hipertensiune arterial gr. II, risc nalt. Consecinele ACVA 2001 cu
hemiparez pe dreapt . Agnor pectoral de efort CE 3 . IC 2 NZHA
.Encefalopatie mixt . Boal ulceroas n remisiune canamnestic..

Planul examinrii ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1. analiza general a sngelui
2. analiza general a urinei
3. analiza biochimic a sngelui
4. ECG
5. Ecocardiografi
6. Radiografia cutiei toracice.
7. Examenul fundului de ochi
8. USG-- RINICHILOR

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

1. Analiza general a sngelui
Hb 99 G/L
Er 3,5*10
IC 0,84
Leucocite 8,8
Mielocite 0
11

Metamielocite 0
N/segm 6
Segm 60
E0
B0
Lf 28
M6
Pl 0
VSH 3 mm/h
2. Analiza general a urinei
Cant. 100,0ml
Culoarea galbin transparent
Densitatea 1028
Proteina neg
Eritrocite 0
Glucoza neg
Sruri (oxal) ++
Bacterii neg
Mucozitaii puin
3. Analiza biochimic a sngelui
ALAT 2,9 mmol/l
ASAT 5,4 mmol/l
Bilirubina general 6 mmol/l
Bilirubina conjugat 2 mmol/l
Bilirubina liber 4 mmol/l
Glucoza 5,8
Uree 4,3
Creatinina 106,4
Colesterolul 4,9
Protrombina 85%
Fibrinogenul 2,8
Na 120
K-3

12

4. ECG
Ritm sinusal.
FCC 85 b/min
PQ 0,15 s.
QRS 0,09 s.
Axa electric a cordului orizontal hipertrofie ventricular stng cu
suprancrcare sistolic.

Diagnosticul diferenial
a. Diagnostic pozitiv
n baza datelor subiective de la pacientul Vasile Teslev se suspect
slbiciune , dureri permanente n membrul inferior (drept) , edeme
pronunate n spre sear i de vertigi , cefalee , acufene deasemeni i n
baza datelor obiective se constat dignosticul HTA gr 2 n evoluie
hipertensive .
2.Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al hipertensiunii arteriale primare se efectuiaz
cu hipertensiunea arterial secundar ce poate fi:
Renal:
- Renoparenchimatoas
- Renovascular
Endocrin
Cardiovascular sau dinamic
Neurogen
Exogen

13

Tratamentul
1.Msuri generale
dieta hiposodat N 10
respectarea regimului de munca fizic i de via
excluderea emoiilor negative i a surmenajului
2. Tratamentul medicamentos
Sol. Sibazoni 0,5%-2,0 i/m
Sol. Strofantin 0,025%-1,0 + NaCl 0,9% 20,0 i/v lent
Piracetam 20/5ml i/v*2/zi
Pn la normalizarea tensiunei
-Kardichet 20mg 20ori/zi
-Aspirina 0,25 1 dat/zi
-Holiver 1 tabl. 3 ori/zi

Cursus morbi
18.05.06
Starea generala a bolnavului este satisfctoare. Prezint dispnee la
efort minim . dureri cardiace au disprut. Respiraia 18 /min.
Vezicular. Ralurile nu se aude. Zgomotele cardiace ritmice, prezina
suflului sistolic la apex , frecvena cardiac 76 b /min TA=145/85
mmHg
Abdomenul moale la palpare, continu tratamentul conform fiei de
indicaie.
19.05.06
Starea general satisfctoare.prezint cefalee difuz , slbiciune
general , doarme superficial , tegumentele roz-pale ,respiraia
vezicular,FR 16/min Hemodinamic. TA 110/80 mm. Hg, Ps 80 . Sau anulat hipertinsivele.
14

20.05.06
Stare general satisfctoare . Bolnavul nu prezint plngeri, a dormit
bine noapte.
Obiectiv pe organe i sisteme fr dinamic negativ. Respiraia
vezicular. FR 16/min , hemodinamic;zgomotele cardiace ritmice, TA
110/80 mmHg, Ps 90.
Abdomenul la palpare moale, nedureros. Diureza prezint. Bolnavul continu
tratamentul conform fiei de indicaie , cu excepia hipertensivelor.

Epicriza
Pacientul Teslev Vasile n vrsta de 64 de ani , ce a fost spitalizat pe
deta de 15.05.2006 cu acuzele de dureri retrosternale, la efort fizic
minimal, dispnee de efort , dureri de cap pronunate , difuze , acufene ,
slbiciune general, palpitaii. Pacientul a fost spitalizat n secie a SCM
sf. ARHANGHEL MIHAIL pe dat de 15.05.2006. unde n urma
anamnezei , datelor obiective , datelor de laborator i imagistice , s-a
constatat diagnosticul de : HTA gradul 2 , rsc nalt. Consecinele
ACVA-2001cu hemiparez pe dreapt . CI-angor pectoral de effort.CF
gradul 3. IC 2 NYHA.Encefalopatie mixt (HTA+ateroscleroz) . Boala
ulceroas n remisiune (n anamneza)
n urma tratamentul efectuat starea pacientului s-a ameliorat :
Piracetam 20/5ml i/v*2/zi
Kardichet 20mg 2ori/zi
Aspirina 0,25 1 dat/zi
Holiver 1 tabl. 3 ori/zi
Sol. Sibazoni 0,5%-2,0 i/m
Sol. Strofantin 0,025%-1,0 + NaCl 0,9% 20,0 i/v lent
Acupru 10mg 2ori pe zi
n urma tratamentului s-a observat o mbuntaire a strii pacientului.
Se externeaz n stare satisfctoare cu ameliorare.

15

Recomandri:

Limitarea consumului de sruri de buctrie.

Excluderea strilor de strese.
Limitarea consumului de lichide.
Aspirina 0,25 1-2 tab.dup mas/zi
Xanax 0.5 1 tabl./seara.
Kardichet 20mg 1 tabl. *2ori/zi
Verapomil 40mg *3 ori/zi.
Prognosticul

n baza diagnosticului stabilit i lund n consideraie vrsta pacientului

va fi nevoie pe viitor de tratament periodic .

16