TULBURRILE DE

RITM N PRACTICA
MF
Dr. Adorata Coman
Adorata Coman

Cnd folosim tratamentul antiaritmic?

Sunt trei categorii de afeciuni care genereaz tulburri de ritm:
Cardiopatiile, care pot fi:
ischemice cronice ATS, reumatismale;
dilatative - insuficiena cardiac;
obstructive - miocardiopatie, pericardite, hipertrofice;
valvulare - valvulopatii mitrale, defect septal interauricular;
restrictive;
metabolice - tireotoxicoza, infecii acute, neoplasm
bronhopulmonar, embolii pulmonare, alcoolism, intoxicaii
medicamentoase (digitalice).

Adorata Coman

Cnd folosim tratamentul antiaritmic?

Cile de conducere sunt normale sau se asociaz cu ci accesorii
de conducere a impulsului:
iritaii vegetative asociate cu tulburri digestive;
iritaii locale - cicatrici dup cateterisme;
tulburri endocrine - spasmofilie;
WPW.
Tulburri funcionale.
distonie neurovegetativ cu reflexe viscerocardiace digestive,
pulmonare, vertebrale;
consum excesiv de cafea, tutun, alcool.
n tratamentul antiaritmic se urmrete dispariia aritmiei, evitarea
recidivelor, reducerea pericolului vital i a modificrilor
hemodinamice
consecutive disritmiei.
Adorata Coman

Cnd tratm o aritmie?

Sunt 4 situaii care ne impun atitudine terapeutic.
pericol vital imediat realizat prin tulburrile hemodinamice create:
tahicardie ventricular, extrasistole ventriculare > 30/min, extrasistole
politope grupate sau sistematizate, asociere cu afeciuni cardiace
acute;
pericol evolutiv potenial: tahiaritmii cu scurtarea diastolei ceea ce
determin scderea debitului sistolic, ischemie coronarian pn la
posibil infarct de miocard;
existena manifestrilor clinice determinate de tulburrile
hemodinamice secundare tulburrilor de ritm: sindrom de debit
cardiac sczut, insuficiena cardiac agravat, accidente vasculare
cerebral;
cnd exist un disconfort clinic al pacientului n condiiile
Adorata Coman
manifestrii
aritmiei.

Cum alegem drogul eficient?

nainte de-a institui un tratament este necesar s cunoatem:
Diagnosticul corect al disritmiei pentru a evita drogurile inadecvate.
tahiaritmii bradiaritmii - necesit pace-maker care poate proteja fa de orice
tulburare de ritm.
Clasificarea drogurilor antiaritmice dup locul de aciune i efectele
electrofiziologice:
n aritmiile atriale i joncionale se folosesc drogurile care acioneaz prin
intermediul sistemului nervos vegetativ la nivelul nodulului sinusal i al nodulului
atrio-ventricular crescnd blocul fiziologic. Acestea sunt: digitala, chinidina,
betablocantele, antagoniti ai canalelor de calciu (verapamil), disopiramida,
amiodarona;
n aritmiile ventriculare se folosesc preparatele lidocain--like care acioneaz pe
fibra muscular miocardic crescnd timpul de aciune intraventricular. Acestea sunt:
xilina, procainamida, disopiramida, propafenona, chinidina;
n aritmiile determinate de supradozarea digitalic se folosesc betablocante, fenitoina
Adorata Coman
i xilina.

Manevrele de stimulare ale tonusului vagal

Compresiunea sau masajul sinusului carotidian. Se apas cu policele
sau indexul pe zona sinocarotidian (imediat sub gonion) bolnavul fiind
n poziie culcat. Masajul se face mai nti pe dreapta i se repet la
stnga dac mai este nevoie. Durata compresiunii este de 15-21 secunde.
Presiunea trebuie sa fie moderat. Manevra se poate repeta de cteva ori
dup o pauz;
Compresiunea globilor oculari realizeaz o presiune pe nervul
oftalmic, ram din nervul trigemen i stimulare vagal. Compresiunea se
face pe ambii globi oculari, moderat pn la senzaia de vedere colorat
sau cu puncte negre. Exist riscul de dezlipire de retin i stop cardiac.
Nu se practica la vrstnici;
Adorata Coman

Manevrele de stimulare ale tonusului vagal

Manevra Valsalva const n inspir forat urmat de efort pronunat de
expir cu glota nchis timp de 15-20 secunde. Se realizeaz creterea
presiunii intratoracice. Manevra se poate repeta de cteva ori;
Manevra Muller este o variant n expir forat urmat de inspir forat
cu glota nchis;
Compresiunea abdominal cu coapsele flectate pe abdomen sau cu
palmele terapeutului;
Iritarea peretelui esofagian prin nghiire a unui bol alimentar dur sau
ap rece n cantitate mare;
Provocarea de vrstur prin excitarea peretelui faringian posterior
cu o spatul, cu o lingur sau cu indexul bolnavului.
Manevrele vagale sunt necesare i de multe ori suficiente n tulburrile
de ritm supraventriculare. Dac nu se remit este necesar intervenia cu
Adorata Coman
un drog
antiaritmic i repetarea manevrelor.

Drogurile posibil de folosit n tulburri de ritm supraventriculare sunt:

fosfobionul in bolus i.v. 10-20 mg injectat rapid - 20-30 s;
verapamil 5-10 mg i.v. injectat lent 1-2 min.;
digoxin sau lanatozid 1 fiol i.v., se poate repeta la 3-4 ore;
chinidina per os capsule de 200 mg la 4 ore sau i.v. 25 mg/min n
perfuzie;
Aceste droguri cresc tonusul vagal, cresc perioada refractar a
miocardului, diminu conductibilitatea intramiocardic, cresc blocul
fiziologic atrioventricular.
Extrasistolele auriculare
Se trateaz cu betablocante - Propranolol 40 mg/tb n doz de 20 pn la
240 mg/zi. Atenie la efectul inotrop negativ.
Extrasistolele ventriculare
Au ca medicaie de elecie xilina mai ales n urgene (cateterisme,
infarct de miocard, miocardite acute, intoxicaie cu digitalice);
Se pot folosi i amiodarona, disopiramida sau inhibitori ai canalelor de
calciuAdorata
(verapamil).
Coman

Tahicardia paroxistic supraventricular - TPSV

Apare frecvent la tineri cu cord normal, crizele ncep i se sfresc brusc,
dureaz cteva minute sau cteva ore, frecvena cardiac poate fi 140 - 240
bti/min cu ritm perfect regulat, chiar la efort sau schimbare de poziie, clinic
poate fi asimptomatic sau poate s se asocieze cu senzaia de palpitaie, cu dureri
precordiale i dispnee. n intoxicaia digitalic apare i un bloc atrio-ventricular.
Tratamentul n cazurile deTPSV funcional const n manevre vagale care rezolv
criza imediat. Se pot administra:
Fosfobion/Adenozina i.v. 10-20 mg care se poate repeta de 2 ori;
Verapamil i.v. in bolus 2,5 mg doza se poate repeta la 3 min pn la 20 mg. Se
poate continua tratamentul per os 80 mg la 4-6 ore;
Diltiazem i.v. 0,25 mg/kg corp se poate repeta la 3 minute. Atenie! poate da
hipotensiune arterial i insuficien ventricular stng;
n WPW este contraindicat medicaia citat mai sus. n caz de eec se poate
face cardioversie electric, nu este indicat la bolnavii digitalizai, cu tulburri de
conducere, cu instabilitate hemodinamic.
Adorata Coman

Fibrilaia auricular
nlturarea cauzei, atunci cnd este posibil, este primul obiectiv
pentru a putea realiza un tratament antiaritmic eficient (tireotoxicoza,
infecii, febr, reumatism articular acut; criza de hipertensiune
arterial).
Cauza cea mai frecvent este cardiopatia ischemic ATS. Clinic se
constat o aritmie cu frecven ventricular rapid i deficit de puls.
Efortul fizic crete frecvena ventricular.
La domiciliul pacientului se practic manevrele vagale care
influeneaz evident frecvena ventricular i confirm diagnosticul
unei tulburri de ritm supraventriculare. Atenie la vrstnici care pot
face bloc sino-auricular.
Tratamentul medicamentos cu digoxin sau fosfobion poate remite
tulburarea de ritm. Se pot administra per os betablocante,
propranolol, 80-240 mg/zi. Asocierea de sedative este benefic,
Adorata Coman
diazepam
10 mg, hidroxizin 25 mg, fenobarbital 10 mg.

Tahiaritmiile ventriculare
Clinic se caracterizeaz prin ritm uor neregulat 120-200/min.
Compresiunea sinusului carotidian este ineficient. Zgomotele
cardiace sunt variabile ca intensitate. Terapia se bazeaz pe aceleai
principii, nlturarea cauzei care a precipitat tulburarea din ritm:
oprirea digitalei, oprirea anticalcicelor.
ocul electric este tratamentul eficient care rezolv tulburrile de ritm
ventricular.
Disopiramida 100-300 mg la 6 ore, amiodarona 200-800 mg pe zi;
cnd nu se realizeaz meninerea ritmului sinusal se recurge la
implantarea de pace-maker.
n fibrilaia ventricular singura soluie imediat la domiciliu este
masajul cardiac
Adorata Coman

Tulburrile de ritm n intoxicaia digitalic.

Se suprim tratamentul cu digitale;
Se administreaz antidotul specific, clorura de potasiu 0,5 g la 15
min pn la 7 g pe zi po;
n bradicardie se recomand atropina, administrat n picturi
sublingual cu urmrirea frecvenei cardiace sau administrat n
perfuzie lent 2-3 mg n 24 ore.
n tulburrile de ritm, se administreaz xilina in bolus 5-15 mg i.v. se
poate repeta la 2 ore. Atenie la reaciile adverse: hipotensiune
arterial, ameeli, parestezii, convulsii, deprimarea centrului
respirator.
Adorata Coman

Efectele adverse ale drogurilor antiaritmice

n contextul unor condiii favorizante:
Vrsta naintat cu alterarea contractilitii miocardului, deoarece toate
antiaritmicele sunt inotrop negative (amiodarona are cel mai sczut efect inotrop
negativ, chinidina are cel mai amplu efect inotrop negativ);
Prezena bolii nodulului sinusal i tulburrilor de conducere atrioventriculare i
intraventriculare, tratamentul este frecvent rezervat deoarece toate antiaritmicele au
efect deprimant asupra automatismului nodului atrio-ventricular i conducerii
impulsurilor miocardice;
Staza hepatic care apare n toate afeciunile cardiace, datorit gradului de
insuficien cardiac, determin alterarea funciei hepatice. De asemenea debitul
renal este redus datorit scderii debitului cardiac, ceea ce determin o alterare a
funcie renale. Deci trebuie doze adaptate la funcia hepatic i renal cu urmrirea
atent a efectelor secundare;
Toate drogurile antiaritmice au i efect proaritmic, efect care se manifest n
condiiile
Adorata unui
Comanmiocard organic compromis.

Efecte cardiace:
inotropism negativ: beta-blocante, chinidina, disopiramida;
deprimarea automatismului nodului sinusal;
scderea conducerii atrioventriculare i intraventriculare ceea ce
determin tulburri de automatism i tulburri de conducere:
chinidina, betablocantele, anticalcicele, disopiramida.
Efecte extracardiace:
digestive - efecte vagolitice, greuri, vrsturi, dureri abdominale,
uscciunea gurii, retenie urinar, constipaie care apare la digitalice
i chinidin;
bronhospasm la betablocante mai ales la bronitici;
hipoglicemie, la betablocante;
disfuncie tiroidian, fibroza pulmonar, la amiodarona;
disfuncii hepatice, la amiodarona.
Adorata Coman

Clinica aritmiilor
Acuze subiective:
- palpitatii
- reducerea debitului anterograd insuficienta circulatorie cerebrala ameteli- sincope
- insuficienta circulatorie coronariana angina pectorala
- reducerea debitului retrograd insuficienta cardiaca staza retrograda ascita, edeme,
jugulare turgide
Acuze obiective:
- suferinta de fond cardiopatie cronica
- endocrinopatii
- modul de instalare brusc sau insidios
- batai cardiace neregulate, tahicardie regulata sub 150/min flutter atrial cu BAV regulat
- bradicardie sinusala
- 180-200/min TPSV jonctionala
- peste 200/min TPSV
- deficit de puls central/radial; central/jugular
- modificari ale zgomotelor inimii
- semne de staza periferica (in tahicardii), cresterea presiunii venoase centrale
- efectul medicatiei simpaticomimetice sau vagolitice cresc conducerea atrio-ventriculara
- efectul manevrelor vagale scad conducerea atrio-ventriculara
Adorata Coman

Aprecierea clinica a severitatii (dupa Lehman)

Clasa I : asimptomatic sau palpitatii;

Clasa a II-a : ischemie moderata (ameteli, angor);
Clasa a III-a: ischemie severa cerebrala (tulburari de orientare, sincopa, AVC) si
coronariana (IMA)
Clasa a IV-a: stop cardiac (fibrilatie ventriculara, oprire cardiaca)
Confirmarea paraclinica:
- ECG de suprafata:
monitorizarea ECG (Holter) la persoanele cu risc (intoxicatie digitalica,
primele zile ale IMA, miocardita). Aceasta permite: depistarea aritmiilor (durata,
forma), eficienta terapiei aritmiilor, aparitia episoadelor ischemice silentioase.
ECG speciale inregistrari suplimentare
Probe farmacodinamice masajul sinusului carotidian efect vagal
- probe de efort efect simpaticotonic
- teste farmacologice - atropina
- ECG
endocavitata
Adorata
Coman
- electrostimulare permanenta

TPSV
-apare frecvent la tineri cu cord normal; crizele incep si se sfirsesc brusc; dureaza
ore;
- FC= 140-240/min (frecvent 160-220/min) si este perfect regulat;
Clinic simptomatic - senzatie de palpitatii cu sau fara dureri precordiale - AP
Atentie: in intoxicatia digitalica TPSV cu BAV
Tratament
de cauza functioanala se elimina cauza spina iritativa
de cauza organica
1) masuri mecanice manevrele vagale; se sensibilizeaza cu digitalice sau sedative
2) medicamente
- Adenozina (Fosfobion) - i.v. rapid bolus, 6mg/1-2 sec
- la 1-2 min se repeta dublu (12 mg) de 1-2 ori ori efect imediat flash
- inhibitorii canalelor de calciu cresc blocul AV
- Verapamil - i.v. 2,5 mg bolus, la 1-3 min - se repeta pina la 8 doze (20mg)
- apoi per os 80-120 mg la 4-6 ore
- Diltiazem i.v. 0,25mg/kg la 2-3 min - se repeta cu 0,35mg/kg la 10-30 min
Adorata Coman

Fibrilatia auriculara

Clasificare: paroxistica, persistenta,
permanenta- importanta pentru
alegerea terapiei ritmului;

Siguranta antiaritmicului;

FA parox necesita antiaritmic sau
electroablatie per primam;

Atentie la cauza;

Cu IC se recomanda amiodarona.
Adorata Coman

Adorata Coman

Adorata Coman

Optimal INR dupa indicatie

Indicatie

INR

Fibrilatie atriala

2.03.0

VTE prevention and

DVT/PE treatment

2.03.0

Infarct miocardic

2.03.0 or 2.53.5

Valve mecanice

2.53.5 or 2.03.0

Adorata Coman

Managementul INR-ului crescut

INR

Intervention

Supratherapeutic
< 5.

Reduce or omit dose of warfarin

Check INR in 3-7 d
Resume at same or lower dose when INR within
range

5.09.0

Omit next 1 or 2 doses

Check INR every 24-48 h
Resume at lower dose when INR within range
Consider 1-4 mg of oral vitamin K

> 9.0

Omit warfarin
Give ~ 5 mg of oral vitamin K
Check INR in 12-24 h
If still > 9.0, repeat vitamin K
Check INR in 24 h
Resume at lower dose when INR within range
If high risk of bleeding, may consider fresh frozen
plasma

Adorata Coman

Adorata Coman

Anticoagulante noi

Sunt 4 anticoagulante noi utilizate in FA;

Dabigatran, inhibitor direct de trombina;

Apixaban, rivaroxaban, edoxaban,
antagonisti de factori X activat;

Exista deja studii clinice extinse care
dovedesc superioritatea fata de
dicumarinice;

Raport risc sangerare/protectie AVC embolic
in FA excelent;

Nu au antidot.

Adorata Coman