Anexa 6 Formularul cererii de finanare (cuprins)

CUPRINS
A. INFORMAII GENERALE
A.1. NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
A.2. INFORMAII PRIVIND PROIECTUL
A.3. SOLICITANTUL I PARTENERII
A.4. INFORMAII DETALIATE PRIVIND SOLICITANTUL
A.4.1 PROFILUL PARTENERULUI I FORMULAR ANGAJAMENT
A.5. BUGETUL PROIECTULUI I FINANAREA NERAMBURSABIL SEE SOLICITAT
A.6. ACTIVITI INCLUSE N PROIECT
B. PROPUNEREA TEHNIC
B.1. SCURTA DESCRIERE A PROIECTULUI
B.2. DESCRIEREA ZONEI VIZATE DE PROIECT
B.3. LOCALIZAREA PROIECTULUI
B.4. OBIECTIVUL PROIECTULUI
B.5. CONTEXT
B.6. JUSTIFICAREA NECESITII IMPLEMENTRII PROIECTULUI.
B.7. MATURITATEA PROIECTULUI
B.7.1.STADIUL PREGTIRII DOCUMENTAIEI PROIECTULUI
B.7.2.STADIUL OBINERII APROBRILOR/AUTORIZAIILOR NECESARE DEMARRII
PROIECTULUI
B.8. ACTIVITI / ACIUNI PREVZUTE A FI REALIZATE
B.8.1.DESCRIEREA DETALIAT A ACTIVITILOR PROPUSE
B.9. DURATA PROIECTULUI
B.10. CALENDARUL ACTIVITILOR. PLANUL DE ACHIZIII
B.10.1. CALENDARUL ACTIVITILOR
B.10.2. PLANUL DE ACHIZIII
B.11. METODOLOGIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI I RESURSELE ALOCATE
B.11.1. METODOLOGIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI
B.11.2. RESURSE UMANE ALOCATE
B.11.3. RESURSE MATERIALE ALOCATE
B.12. REZULTATE ANTICIPATE. IMPACTUL ASUPRA ANGAJRII
B.13.IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SEE ASUPRA IMPLEMENTRII
PROIECTULUI. PROIECT GENERATOR DE VENIT
B.14. IMPACTUL ASUPRA MEDIULUI
B.15. VIABILITATEA PROIECTULUI
B.16. INDICATORI
B.17. CONSTRNGERI I RISCURI PRIVIND IMPLEMENTAREA PROIECTULUI
B.18. RELAIA CU ALTE PROGRAME, STRATEGII, PROIECTE
B.19. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL
B.20. SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE
B.21. INFORMARE I PUBLICITATE
B.22. RAPOARTE

C. PROPUNEREA FINANCIAR
C.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE CATEGORII DE CHELTUIELI I COMPONENTE
C.2. BUGETUL PROIECTULUI
C.2.1. NCADRAREA ACTIVITILOR, A COSTURILOR ACESTORA PE OBIECTIVE
C.3. PLANUL FINANCIAR
D. DECLARAIE

Formularul cererii de finanare

A. INFORMAII GENERALE
A.1. NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
(se completeaz de ctre Operatorul de Program)
Instituia:
Data nregistrrii:

Numr de nregistrare: ....

(se completeaz numrul de nregistrare de la
registratura Operatorului de Program)

Numele i prenumele persoanei care

nregistreaz: ..
(se completeaz cu numele persoanei
responsabile din cadrul Operatorului de
Program)
Semntura:

Numr apel de proiecte: ..

A.2. INFORMAII PRIVIND PROIECTUL

Denumirea proiectului
.................................................................................................................................................................
..........................
Acronimul proiectului: ........................
Proiectul va fi implementat n:
Regiunea:
Judeul:
Localitatea:
(dac proiectul se implementeaz pe o arie mai larg, care strbate mai multe regiuni, judee sau
localiti, se vor meniona regiunile, judeele, localitile)
Data estimat de ncepere:
.....................................

................................

Data estimat de finalizare:

A.3. SOLICITANTUL I PARTENERII

Denumirea solicitantului1:
.................................................................................................................................................................
.
Denumirea partenerului (1):
.................................................................................................................................................................
.
Denumirea partenerului (2):
.................................................................................................................................................................
.
Denumirea partenerului (3):
.................................................................................................................................................................
.
(se vor aduga noi rnduri dac exist mai mult de 3 parteneri)
A.4. INFORMAII DETALIATE PRIVIND SOLICITANTUL
Nume prescurtat

Numr participant

Informaii legale privind solicitantul

Denumirea solicitantului

Tipul solicitantului:

Cod fiscal

Instituii publice

Cod unic de nregistrare (de la

Registrul Comerului)
Nr. nregistrare
Registrul
Asociaiilor i Fundaiilor

Adresa potal a solicitantului (se va completa adresa potal a sediului principal)

Strada
Numr
Cod potal
Localitatea
Judeul
Reprezentantul legal al solicitantului (se vor completa datele persoanei care are dreptul, conform
actelor de constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia)
Nume i prenume
Funcie
Numr de telefon

n cazul n care propunerea de proiect va fi aprobat, Solicitantul va deveni n mod automat Beneficiar.

Numr de fax
Adres pot electronic
Persoana de contact (se vor completa informaiile pentru persoana care va coordona
implementarea proiectului Managerul de Proiect)
Nume i prenume
Funcie
Numr de telefon
Numr de fax
Adres pot electronic
Persoana responsabil cu operaiunile financiar bancare
Nume i prenume
Funcie
Numr de telefon
Numr de fax
Adres pot electronic
Informaii privind conturile bancare
Banca/ Sucursal:
Adresa:
Cod IBAN:
Detalii privind solicitantul
Total bilan anual (n Lei)
Numr de angajai
Numr de angajai n judeul/regiunea/localitatea
unde se desfoar proiectul
Scurt descriere a activitilor solicitantului (nu mai mult de 5 rnduri)

A.4.1 PROFILUL PARTENERULUI I FORMULAR ANGAJAMENT2

Nume
Numr participant
prescurtat
(acronim)
Informaii legale privind partenerul
Denumirea
Tipul partenerului:
partenerului
Organizaii din societatea civil
ONG-uri
Adresa potal a partenerului (se va completa adresa
potal a
Asociaii profesionale
sediului principal)
Instituii publice
Strada
Numr
Cod potal
Companii private
Localitatea

n situaia n care exist mai muli parteneri, se va completa cte un formular de ctre fiecare partener

Judeul
Scurt descriere a activitilor partenerului (nu mai mult de 5 rnduri))

Implicarea partenerului n implementarea tehnic a proiectului

Suntem responsabili de implementarea (se vor enumera aici activitile pentru care
urmtoarelor activiti/subactiviti:
partenerul este responsabil)
Costul activitilor /subactivitilor care (se va trece costul n Lei pentru fiecare
cad n responsabilitatea partenerului este activitate/subactivitate)
estimat la (dac acestea nu sunt finanate
n totalitate de ctre partener, se va
specifica suma/procentul contribuiei
acestuia):
Implicarea financiar a partenerului (dac este cazul)
Vom contribui cu urmtoarea sum la (se va trece suma n Lei)
finanarea proiectului
Stadiul implicrii tehnice i financiare a partenerului (se va preciza dac implicarea partenerului
a nceput deja i care este stadiul acesteia)

tampila i semntura persoanei autorizate

Numele
i
prenumele
persoanei
autorizate (se va completa n mod
obligatoriu)
Data semnrii (se va completa n mod
obligatoriu)
tampila i semntura (se vor introduce n
mod obligatoriu)

A.5. BUGETUL PROIECTULUI I FINANAREA NERAMBURSABIL SEE SOLICITAT

Valoare total proiect:
........................... Lei /Euro 1
Valoare eligibil proiect:
........................... Lei/Euro 1
Contribuia financiar nerambursabil solicitat: ........................... Lei/Euro 1
TVA-ul aferent cheltuielilor eligibile, respectiv TVA-ul aferent cheltuielilor altele dect cele eligibile
vor fi prezentate separat.
Tipul asistenei comunitare nerambursabile solicitate: fonduri SEE
Valorile n Euro vor avea la baz cursul BNR din data de 1 a lunii n care a fost depus proiectul

A.6. ACTIVITI INCLUSE N PROIECT

Activitatea 1
Activitatea 2
Activitatea 3
Activitatea....

B. PROPUNEREA TEHNIC
B.1. SCURT DESCRIERE A PROIECTULUI
(se vor completa informaiile de mai jos, maxim 3 pagini)
Titlul proiectului: ............................
.
.
Solicitantul:
Valoarea total a proiectului: Lei/. Euro1;
Durata proiectului: luni
Localizarea proiectului:

Obiectivele proiectului

Activitile proiectului

Rezultatele ateptate (cuantificate)

B.2. DESCRIEREA ZONEI VIZATE DE PROIECT

Valorile n Euro vor avea la baz cursul BNR din data de 1 a lunii n care a fost depus proiectul.

B.3. LOCALIZAREA PROIECTULUI

B.4. OBIECTIVUL PROIECTULUI

(se vor prezenta obiectivul general (scopul) i obiectivele specifice ale proiectului; de asemenea se
va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivului general al Programului)

B.5. CONTEXT
Analiza factorilor interesai (Stakeholderi)
Factorul interesat Cum sunt afectate Capacitatea
i Aciuni posibile care s
i principalele sale interesele acestuia motivaia de a face se adreseze intereselor
caracteristici
de probleme
schimbri
factorului interesat
Guvern i entiti subordonate acestuia
Ministerul de ...

Responsabil pentru Motivaia se bazeaz Pregtirea propunerilor

...
pe conformarea cu pentru noi politici n ...
cadrul
legislativ
pentru ...

Agenia
Implementarea i Are capacitatea ...
guvernamental
monitorizarea ...
pentru ...
Institute
de Cercetri asupra ... Noi
moduri
de
cercetare
abordare
i
metodologii pentru
cercetare. . .

mbuntirea capacitii
prin ....
Propuneri
publicaii

tehnice

Obiectivele de lucru Cercetri, efectuarea Posibil

de studii, experi proiect
disponibili

implicare

in

de Obiectivele de lucru Cercetri, efectuarea Posibil

de studii, experi proiect
disponibili

implicare

in

Autoriti locale i entiti subordonate

Consilii Judeene
Primarii
Consilii locale
Agenii regionale
pentru ...
Instituii academice
Universitatea de ...

Institute
cercetare ...

Organizaii non-guvernamentale
Protecia mediului
Dezvoltarea
uman, cultur i
drepturi
Utilizatori
ai
resurselor naturale
ex.. asociaii de
vntoare-pescuit
Sectorul privat
Asociaii
fermierilor

ale

Camera de comer
Grupuri
din
sectorul
de
industrie
Afaceri individuale
i antreprenori
Identificarea grupurilor int ale proiectului
Grupul int

Descrierea
grupului int

Cuantificarea
Efectul
proiectului
grupului int (cu asupra grupului int
menionarea sursei
de informaii)

...
...
...
B.6. JUSTIFICAREA NECESITII IMPLEMENTRII PROIECTULUI
(se va preciza de ce este necesar acest proiect pentru atingerea obiectivelor Programului i care
este valoarea sa adugat)

(pentru grupul int se vor indica grupurile/entitile care vor beneficia sau care sunt vizate de
rezultatele proiectului, direct sau indirect)

B.7. MATURITATEA PROIECTULUI

B.7.1. STADIUL PREGTIRII DOCUMENTAIEI PROIECTULUI
(Vor fi menionate studiile realizate pn n prezent: alte proiecte care s-au mai derulat, studii
tiinifice, studii de fezabilitate etc).
n aceast seciune este necesar s se precizeze referinele bibliografice care sunt citate (ex.
rapoarte ale altor proiecte care s-au derulat n zon, articole tiinifice etc.)
Not: pentru proiectele care includ activiti de infrastructur vor fi prezentate rezultatele studiilor
de fezabilitate inclusiv opiunile analizate i concluziile acestora.

B.7.2. STADIUL OBINERII APROBRILOR/AUTORIZAIILOR NECESARE DEMARRII PROIECTULUI

Aceast seciune este obligatorie pentru proiectele care prevd activiti de infrastructur
(se va descrie stadiul obinerii aprobrilor, autorizaiilor, avizelor prevzute de legislaia n vigoare
i necesare pentru implementarea proiectului)

B.8. ACTIVITI / ACIUNI PREVZUTE A FI REALIZATE

(se vor prezenta pe scurt categoriile principale de activiti. Activitile vor fi corelate cu
problemele identificate i propuse spre rezolvare in proiect i cu cauzele acestora)

B.8.1.DESCRIEREA DETALIAT A ACTIVITILOR PROPUSE

Includei o descriere detaliat a fiecrei activiti care urmeaz a fi realizat n vederea obinerii de
rezultate, specificnd (unde este cazul) rolul beneficiarului, al fiecrui partener sau necesitatea de
externalizare a activitii. Activitile trebuie s conduc la ndeplinirea obiectivului general al
proiectului, trebuie detaliate i identificate n mod clar (ex.: pstrarea codului pentru fiecare
activitate n parte, cod care s se regseasc n celelalte seciuni i n bugetul aplicaiei), s fie
coerente i corelate ntre ele.
Pentru fiecare activitate sau aciune, v rugm specificai urmtoarele:

Activitatea A.1. Numele activitii

Descriere (ce, cum, unde, resurse necesare i perioada de desfurare)
Motivul pentru care aceast activitate/aciune este necesar
Modul de realizare a activitii (experi beneficiar, experi partener, activiti realizate prin
externalizare)
Rezultate ateptate (cuantificate)
Buget detaliat eligibil
Activitatea A.2: etc.

Activiti de management al proiectului (MP)

Activitatea MP.1. Numele activitii
Descriere (ce, cum, unde, resurse necesare i cnd)
Motivul pentru care aceast activitate/aciune este necesar
Modul de realizare a activitii (experi beneficiar, experi partener, activiti realizate prin
externalizare)
Rezultate ateptate (cuantificate)
Buget detaliat eligibil
Activitatea MP.2. Numele activitii
.............

B.9. DURATA PROIECTULUI

Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni
Data nceperii:
Data finalizrii:
B.10. CALENDARUL ACTIVITILOR. PLANUL DE ACHIZIII
B.10.1. CALENDARUL ACTIVITILOR
Calendarul activitilor proiectului (listai toate activitile folosind numere de ordine si numele
activitii). Marcai(conform exemplului de mai jos) perioada pe care activitatea se desfoar,
precum i punctele de referin. Introducei rnduri acolo unde este nevoie. inei cont de faptul ca
proiectul nu poate ncepe nainte de semnarea contractului de finanare (implementarea proiectului
va incepe estimativ la 6 luni de la depunerea proiectului). De asemenea, inei cont de faptul c
activitile tehnice trebuie s se finalizeze cu 2-3 luni inainte de inchiderea proiectului, n acestea
luni desfurndu-se activiti de management pentru nchidere proiect (ex:plata salarii/utiliti,
audit, aprobare rezultate etc.).
An
Luna
I
Activitatea
Activitatea

Anul I
M A M I

I A

O N D

I F

M A M I

Anul II
I
A S O

Etc.

I F

M A M I

Anul II
I
A S O

Activiti de management al proiectului (MP)

An
Luna
I
Activitatea
Activitatea

Anul I
M A M I

I A

O N D

Etc.

B.10.2. PLANUL DE ACHIZIII

(completai tabelul de mai jos referitor la planificarea achiziiilor)
Contractele referitoare la cheltuielile generale de administraie (nchiriere sediu, internet, telefon, carburani etc.) dei vor fi incluse n bugetul proiectului
nu vor fi prevzute n Planul de Achiziii.
Nr. crt.

Obiectul
contractului

Valoare eligibil
estimat,
inclusiv
TVA
aferent
cheltuielilor
eligibile (lei)

Valoare
Procedura aplicat
neeligibil (s se precizeze art
estimat din lege)
(lei)

Data
estimat
pentru
nceperea
procedurii

Data
estimat Activitatea(tile) pentru Durata
pentru finalizarea care se face achiziia contractului
procedurii
(codul CPV)

Nr. crt.

Obiectul
contractului

Valoare eligibil
estimat,
inclusiv
TVA
aferent
cheltuielilor
eligibile (lei)

Valoare
Procedura aplicat
neeligibil (s se precizeze art
estimat din lege)
(lei)

Data
estimat
pentru
nceperea
procedurii

Data
estimat Activitatea(tile) pentru Durata
pentru finalizarea care se face achiziia contractului
procedurii
(codul CPV)

B.11. METODOLOGIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI I RESURSELE ALOCATE

B.11.1. METODOLOGIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI
Vor fi descrise/detaliate urmtoarele:
- managementul proiectului: organizaiile implicate, echipa de proiect, rolul managerului de
proiect, repartizarea atribuiilor, rolurile persoanelor implicate etc.
- managementul financiar al proiectului
- cheltuielile cu salariile fiecrui membru UIP, respectiv pentru fiecare persoan care
implementeaz activiti din cadrul beneficiarului/partenerului (valoarea net/ora, valoarea
total/ora, nr. ore/zi, nr zile/luni lucrate).

B.11.2. RESURSE UMANE ALOCATE

(precizai care sunt resursele umane alocate proiectului (existente i viitoare) i concluzii cu privire la
suficiena/insuficiena acestora; menionarea asistenei tehnice necesare pentru implementarea
proiectului dac este cazul, v rugm descriei relatiile functionale intre organizatia beneficiara si
Unitatea de Implementare a Proiectului.)

B.11.3. RESURSE MATERIALE ALOCATE

(se vor preciza resursele materiale aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamente
IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului; specificai care dintre echipamentele
existente se vor folosi n cadrul proiectului i pentru ce activiti, justificai pe scurt necesitatea
achiziionrii noilor echipamente i pentru care activiti sunt ele necesare )

B.12. REZULTATE ANTICIPATE

(se vor descrie rezultatele ateptate din fiecare activitate/sub-activitate, se va urmri cuantificarea
rezultatelor)

(se va preciza numrul de locuri de munc create prin proiect, att n faza de implementare ct i
n faza operaional)

B.13. IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII

PROIECTULUI. PROIECT GENERATOR DE VENIT
I. Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s:
a) accelereze implementarea proiectului
Da/Nu
V rugm s detaliai:
b) este esenial pentru implementarea proiectului
Da/Nu
V rugm s detaliai:

II. Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?

Da/Nu
Dac da, v rugm specificai valoarea net a veniturilor generate de proiect:

B.14. IMPACTUL ASUPRA MEDIULUI

Numai pentru proiectele care includ activiti de infrastructur (activiti din categoria B),
se va preciza impactul asupra mediului, urmtoarele elemente urmnd a fi prezentate:
- stadiul consultrii autoritilor de mediu competente/ act de reglementare emis de
autoritile de mediu
- msurile de diminuare a impactului asupra mediului i cuantificarea acestora (dup caz )

B.15. VIABILITATEA/SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

(va rugm precizai modul in care proiectul se va autosusine financiar dup ncetarea finanrii
solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea
investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp. De asemenea,
v rugm precizai modalitatea prin care proiectul va evalua/cuantifica i estima impactul pe
care l au activitile de diseminare/contientizare, att n perioada de implementare, ct i dup
finalizarea proiectului?)

Ce aciuni/activiti vor trebui realizate i/sau continuate dup finalizarea proiectului?

Cum vor fi realizate aceste aciuni/activiti i ce resurse vor fi necesare?

Precizai posibilitatea de a obine alte fonduri dup finalizarea proiectului?

Cum, unde i de cine va fi utilizat echipamentul dup finalizarea proiectului?

n ce msur vor fi diseminate rezultatele i experienele dup finalizarea proiectului

ctre persoanele i/sau organizaiile care le-ar putea utiliza cel mai bine (v rugm
identificai pe ct posibil aceste persoane/organizaii) ?

Alte aspecte relevante (parteneriate cu comunitatea local etc.)

B.16. INDICATORI
Indicatorii trebuie s fie:
relevani pentru proiect
sensibili (ex. modificrile valorilor indicatorilor s apar ca rezultat al proiectului)
fundamentai pe date disponibile (ex. pentru determinarea unei stri de referin i a
modificrilor)
Formularea indicatorilor trebuie s in seama i de indicatorii Programului.
Completai valoarea prognozat a indicatorilor din tabel.
Valoare
la Valoare la sfritul
INDICATORI (output)
nceputul
perioadei
de INDICATORI
perioadei
de implementare
a (rezultat)
implementare a proiectului
proiectului

Not: indicatorii la nivel de proiect vor fi corelai cu cei definii n Program.

B.17. CONSTRNGERI I RISCURI PRIVIND IMPLEMENTAREA PROIECTULUI

(descriei principalele constrngeri i riscuri pentru implementarea proiectului i msurile de
diminuare/remediere; v rugm precizai impactul pentru fiecare risc identificat
semnificativ/mediu/mic)

B.18. RELAIA CU ALTE PROGRAME, STRATEGII, PROIECTE

(Se va indica modul de relaionare cu proiecte din alte sectoare de activitate (ex: activiti finanate
prin POR, FEDR, GEF, Life+ etc.)
DENUMIRE
MOD DE RELAIONARE
PROGRAM
STRATEGIE
PROIECT
ALT DOCUMENT RELEVANT LA
NIVEL NAIONAL/ REGIONAL
B.19. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL
(- se va prezenta contribuia proiectului la temele orizontale: dezvoltarea durabil i egalitatea de
anse;
- se va preciza de asemenea, dac proiectul se supune reglementrilor privind ajutorul de stat;
- n situaia n care contractele au fost deja publicate n Jurnalul Oficial al Comunitii Europene /
Monitorul Oficial, v rugm s furnizai detalii privind urmtoarele: denumirea contractului, data
publicrii, referine).

Not:
Promovarea egalitii de anse, a nondiscriminrii i dezvoltarea durabil (protecia i mbuntirea
mediului nconjurtor) sunt prioriti agreate la nivelul Statelor Membre ale Uniunii Europene, ncorporate,
sub diferite forme, n toate politicile Uniunii Europene.
Angajamentele Romniei n ceea ce privete implementarea acestor prioriti se reflect i n sprijinirea
acelor proiecte care contribuie la atingerea obiectivelor de dezvoltare durabil i promovare a egalitii de
anse.
Solicitantul se va asigura c principiul egalitii de anse este respectat i n cazul implementrii
contractelor de lucrri/ servicii/ care vor fi ncheiate n vederea realizrii obiectivelor proiectului propus
spre finanare prin specificaiile tehnice care vor fi ntocmite.
n cadrul tuturor investiiilor, toate obstacolele fizice vor fi nlturate / ameliorate, vor fi prevzute spaii
speciale de acces n vederea asigurrii accesibilitii pentru persoanele cu dizabiliti, ndeplinind astfel
prevederile legislaiei n vigoare cu privire la accesul n cldirile i structurile de utilitate public.
Beneficiarul investiiei este obligat s asigure egalitatea de anse i de tratament ntre angajai, femei i
brbai, n cadrul relaiilor de munc de orice fel.
Dezvoltarea durabil reprezint dezvoltarea care corespunde necesitilor prezentului, fr a compromite
posibilitatea generaiilor viitoare de a-i satisface propriile necesiti.
Proiectele finanate vor implementa soluii prietenoase mediului nconjurtor, cum sunt:
utilizarea de materiale ecologice, a unor surse de energie neconvenionale, a echipamentelor cu un consum
energetic / de ap eficient, promovarea i diseminarea unui stil de via prietenos mediului nconjurtor,
conservarea patrimoniului cultural.
Atenie! Modul n care vor fi respectate principiile i legislaia n domeniul temelor orizontale, va fi
monitorizat att pe durata de implementare a proiectului ct i dup finalizarea acestuia.

B.20. SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

I. Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea
Instituiilor Finanatoare Internaionale n ultimii 5 ani?
Da/Nu
Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte (cele 3 proiecte vor fi
selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul):
Proiect 1
Denumirea proiectului i nr. de referin
Stadiul implementrii proiectului,
rezultate obinute..
Termen de finalizare
Valoarea proiectului ...
(n Lei)
Sursa de finanare
Proiect 2

Denumirea proiectului i nr. de referin

Stadiul implementrii proiectului,
rezultate obinute..
Termen de finalizare
Valoarea proiectului ...
(n Lei)
Sursa de finanare

Proiect 3

Denumirea proiectului i nr. de referin

Stadiul implementrii proiectului,

rezultate obinute..
Termen de finalizare
Valoarea proiectului ...
(n LEI)
Sursa de finanare
II. V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare
a mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE?
Da/Nu
Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii:
Denumirea programului i nr. de nregistrare a proiectului
Sursa de finanare.
III. V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de
finanare a mai beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 5
ani?
Da/Nu
Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii:
Denumirea proiectului i nr. de referin
Valoarea proiectului (n LEI)
Sursa de finanare.
B.21. INFORMARE I PUBLICITATE
Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena
financiar nerambursabil
(vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de pres
intr-un ziar regional si/sau local privind nceperea proiectului, anun de presa la nchiderea
proiectului cu menionarea rezultatelor obinute, montarea unui panou publicitar)
Activitatea de informare si publicitate
Durata
estimat/ Costuri estimate
(va rugm descriei, pe scurt)
Perioada

B.22. RAPOARTE
Rapoarte elaborate n cadrul proiectului
Tipul raportului
Codul activitilor asociate

Termen de realizare

Puncte de referin (milestones) n implementarea proiectului (ex. stadiu de implementare i

rezultate la sfritul fiecrui an)
Puncte de referin
Codul activitilor asociate
Termen de realizare

C. PROPUNEREA FINANCIAR

C.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE CATEGORII DE CHELTUIELI I COMPONENTE

C.1.1. COSTURILE PROIECTULUI (INSTITUIONALE I OPERAIONALE)
Se va prezenta un document MS Office EXCEL separat
C.2. BUGETUL PROIECTULUI
Prezentai sursele de finanare a proiectului, conform tabelului urmtor:
NR. CRT.
SURSE DE FINANARE
VALOARE (lei)
I
Valoarea total a proiectului, din care:
I.1.
I.1.1.
I.1.2.
I.2.
I.3.
I.3.1.

Valoarea eligibil a proiectului, inclusiv

TVA, din care:
Contribuie SEE
Contribuie naional (buget de stat)
Valoarea TVA aferent cheltuielilor
eligibile
Valoarea neeligibil a proiectului
Valoarea TVA
neeligibile

aferent

cheltuielilor

C.2.1. NCADRAREA ACTIVITILOR I A COSTURILOR PE OBIECTIVE

Obiective specifice

Nr activitii /numele Buget eligibil, Buget

Perioada
de Rezultate scontate
activiti
inclusiv TVA neeligibil implementare
aferenta
(lei)
cheltuielilor
eligibile
(lei)

Indicatori msurabili

C.3. PLANUL FINANCIAR

Sursa de finanare
Valoare total, din care:

Anul I

Anul II

Anul III

....

lei

lei

lei

lei

I. Valoarea eligibil, inclusiv TVA aferent cheltuielilor

eligible
SEE
Buget de stat
II.
Contribuie
solicitant/partener
(cheltuieli
neeligibile)

D. DECLARAIE
Subsemantul .......................

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate

sunt corecte iar asistena financiar solicitat este necesar proiectului pentru a se derula
conform descrierii.

De asemenea, confirm c nu am cunotin de nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa

nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat.

neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele
menionate, inclusiv aceast seciune, proiectul ar putea fi respins.

Data ,
Funcia ocupat n organizaie

Nume i prenume (litere mari de tipar)

Semntura