Anexa 5 la contractul nr.

_________

BLOCUL DE PLEX BRAHIAL

Pentru chirurgia minii, antebraului, braului si umrului, anestezicul poate fi injectat: n teaca
neurovascular, n reeaua de nervi a plexului brahial, la nivelul subioarei sau sub clavicul/ deasupra claviculei/ntre
muchii gtului.
Dupa aproximativ 15 minute, va aparea o senzaie de cldur i de amoreal n tot membrul superior, sau doar ntr-o
anumit poriune. Micrile braului vor fi limitate sau imposibile pentru una sau mai multe ore. Membrul superior va fi
inut ntr-o earf. Dup ce trece efectul anesteziei, pacietul va putea mica braul normal.
Scopul unui bloc de plex brahial interscalenic poate fi i reducerea durerii post-operatorii pe o perioad de
aproximativ patru pn la dousprezece ore. Aceast tehnic implic o injecie n partea lateral a gtului (n spaiul
interscalen) pentru a administra anestezic local n apropierea nervului care transmite senzaia de durere de la umr i
braul superior (plexul brahial). Deoarece acest nerv este poziionat aproape de alte structuri nervoase, venoase i
arteriale ale gtului, pot aprea complicaii grave.

Date Pacient: _________________________________

____ Mi-au fost explicate detaliile interveniei, inclusiv beneficiile anticipate i riscurile semnificative, n termeni
pe care i neleg.
____ Mi-au fost explicate metodele i tratamentele alternative, beneficiile acestora, precum i riscurile
semnificative i dezavantajele acestora.
____ neleg i accept c s-au discutat cu mine riscurile i complicaiile semnificative cele mai frecvente ale
blocului de plex brahial i c acestea pot include, ns nu se limiteaz la:

reacii alergice
sngerare
hematoame
cheaguri de snge
leziuni la nivelul nervului plexului brahial
toxicitate cardiac
rgueal (blocarea nervului laringeu
recurent)
sindromul Horner

infecii
leziuni la nivelul nervilor
paralizia nervilor (frenic i/sau laringeu)
pneumotorax
dificulti respiratorii tranzitorii
convulsii
blocaj spinal sau epidural
cderea pleoapelor
senzaie de cldur la nivelul feei

neleg i accept faptul c pot aprea complicaii, inclusiv tromboflebit, tromboembolie sau riscul sczut de
deces sau invaliditate grav.
Sunt contient() de faptul c fumatul pe parcursul perioadelor pre- i post-operatorii poate spori semnificativ
riscul de apariie a complicaiilor.
Am informat medicul cu privire la toate alergiile mele, de care am cunotin, precum i cu privire la bolile
majore i toate anesteziile pe care le-am avut, i despre complicaiile survenite n urma acestora.
Am informat medicul cu privire la toate medicamentele pe care le iau n prezent, inclusiv medicamente
eliberate pe baz de reet, remedii care nu sunt eliberate pe baz de reet, tratamente i suplimente pe
baz de plante, aspirin i consumul oricror alte droguri recreaionale sau de alcool.

Am fost informat() cu privire la evitarea administrrii oricror dintre sau a tuturor acestor tratamente n zilele
din preajma datei interveniei.

Cunosc i accept faptul c nu s-au oferit garanii cu privire la rezultatele interveniei.

Sunt de acord cu modificrile ce se impun planului anestezic, ct i cu msurile pregtitoare ale anesteziei.
Am fost informat() c n timpul operaiei pot aprea modificri imprevizibile, care pot necesita schimbri ale
planului anestezico-chirurgical care mi-a fost prezentat.

Am

fost informat() cu privire la consecinele probabile ale refuzului terapiilor recomandate sau alternative
__________________________________________________________ (refuz).

Nu sunt de acord cu administrarea urmtoarelor anestezice: ___________________________________

__________________________________________________________________________________
.
Am fost informat() cu privire la ateptrile post-operatorii, inclusiv, dar fr a se limita la:
timpul estimat de recuperare, nivelul de activitate anticipat i posibilitatea oricror intervenii suplimentare.
____ n situaia in care vor fi necesare investigaii i/sau intervenii suplimentare, ma oblig s ncunotiinez si sa
ma adresez imediat personalului PONDERAS pentru efectuarea acestora. In caz contrar neleg i accept faptul
c rspunderea medicilor de la PONDERAS precum i a acestei clinici nceteaz

Medicul mi-a rspuns la toate ntrebrile n legtur cu aceast intervenie.

Mi-au fost explicate, n termeni pe care i ineleg, tipul de procedur anestezic, cu avantajele i dezavantajele
sale, comparativ cu alte tipuri de anestezie, complicaiile posibile, riscurile asociate, factorii individuali de risc,
msurile subsecvente sau secundare.
neleg c gradul de respectare a instruciunilor post-operatorii de ctre pacient afecteaz, n cele din urm,
procesul de vindecare. Voi urma instruciunile date pentru perioada pre- i post-operatorie.

mi menin dreptul de a anula acest consimmnt nainte de administrarea anesteziei.

Observaii speciale _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Informaii pentru paciente:

Am informat anestezistul/chirurgul cu privire la eventuala utilizare a pilulelor contraceptive. Am fost informat

c anumite antibiotice i alte medicamente pot neutraliza efectul preventiv al pilulelor contraceptive,
permind concepia i instalarea unei sarcini. Sunt de acord s m consult cu medicul meu personal pentru
iniierea metodelor contraceptive mecanice pe parcursul tratamentului i s continui s utilizeze aceste
metode pn la momentul la care medicul meu personal m informeaz c pot reveni la utilizarea pilulelor
contraceptive orale.
Nu sunt, n prezent, nsrcinat.

Certific c am citit i neleg acest acord privind tratamentul i c toate spaiile lsate libere au fost completate nainte

l/ o autorizez pe___________________________ medic, mpreun cu colaboratorii sau asistentele/ asistenii alese/

alei de acesta/ aceasta s efectueze intervenia de _______________ asupra _____________________ la SC
DELTA HEALTH CARE SRL.
n plus, autorizez medicul/medicii i asistentele/ asistenii s efectueze orice alt procedur care se poate dovedi
necesar sau recomandabil, n opinia acestora, n cazul apariiei unor circumstane neprevzute pe parcursul
interveniei.

______________________________________________
Semntura Pacientei/Pacientului sau a Reprezentantului Legal/Data/Ora
Relaia cu Pacienta/ Pacientul

Nume prenume Martor (Receptioner)

_______________________________________________
Semntura Martorului/Data/Ora

Certific faptul c am explicat natura, scopul, beneficiile anticipate, riscurile semnificative, complicaiile i alternativele
la procedura propus pacientei/ pacientului sau reprezentantului legal al pacientei/pacientului. Am rspuns pe deplin
la toate ntrebrile i consider c pacienta/pacientul/reprezentantul legal (ncercuii varianta corespunztoare) nelege
pe deplin explicaiile oferite de mine.
______________________________________________
Semntura Medicului/Data/Ora

_____ exemplar n copie pentru pacient/ pacient ______exemplar original anexat la fi

Prestator
S.C. DELTA HEALTH
CARE S.R.L.

Pacient
________________________