LEZIUNI TRAUMATICE ALE

ARTICULAIILOR

ENTORSELE
GENERALITI
Entorsa este o afeciune traumatic a unei articulaii, produs printr-o micare forat peste limitele
fiziologice.
Prin entors se nelege deplasarea temporar a epifizelor dincolo de limita fiziologic a micrii.
Entorsele sunt adesea apanajul traumatismelor de joas energie:

accidente casnice, sportive;

mai rar ca urmare a accidentelor de circulaie;
uneori pot nsoi alte leziuni, n cazul politraumatismelor.

Factori favorizani locali:

laxitatea articular congenital sau dobndit;

dezaxarea de membru;
atrofia muscular.

Apar frecvent:

la adulii tineri, activi, de sex masculin

entorsele de glezn, urmate ca frecven de entorsele de genunchi, radiocarpiene i de police.

ANATOMIE PATOLOGIC

Entorse de gradul I: NTINDERE LIGAMENTAR;

Entorse de gradul II: RUPTUR LIGAMENTAR PARIAL;
Entorse de gradul III: RUPTUR LIGAMENTAR COMPLET; poate fi nsoit i de smulgere osoas.
Sinoviala poate fi iritat, i, prin creterea permeabilitii HIDARTROZ, sau poate fi rupt

HEMARTROZ;
Cartilajul articular: contuzionat/decolat, parial/total de pe epifiz;
Meniscuri: contuzionate/rupte.

FIZIOPATOLOGIE

Traumatism articular rspuns motor reflex contractur, hiperemie;

Metabolism celular local metabolii intermediari, presiune osmotic
extravazare lichide tumefacie;

 hemoconcentraie congestie pasiv

+ acidoz accentuare durere + instalarea osteoporozei dureroase;

Hiperemia activ (6-10 zile) - favorizeaz vindecarea leziunilor capsulo-sinoviale i ligamentare;

Vindecarea ligamentelor poate fi mprit n:
1. Faz Inflamatorie (cteva zile);
2. Faz Proliferativ (cteva sptmni);
3. Faz de Remodelare (cteva luni).
Mobilizarea precoce grbete reorientarea fibrelor de colagen i creste densitatea i calitatea

acestora;
Imobilizarea prelungit induce prelungirea fazei catabolice i reduce rezistena mecanic a cicatricei

ligamentare.

CLINIC

DURERE intern sau extern la nivelul inseriilor ligamentare;

TUMEFACIE;
IMPOTEN FUNCIONAL RELATIV;
HEMOHIDARTROZ;
HIPERTERMIE; reaciile circulatorii reflexe se pot prezenta clinic sub forme variate:
1. Tipul Palid;
2. Tipul Congestiv;
3. Tipul Cianotic.

ENTORSE GRAD I puncte dureroase, fr mobilitate articular anormal.

ENTORSE GRAD II + impoten funcional i reacie articular. Mobilitatea anormal lipsete.
ENTORSELE GRAD III + echimoz i mobilitate anormal.
Punctele dureroase difer dup articulaia afectat. Trebuie examinat durerea de-a lungul interliniei
articulare, precum i durerea la distan, prin testarea micrilor anormale.

EXPLORRI COMPLEMENTARE
Ligamentele nu au imagine radiologic.
Radiografii n poziii forate lrgirea spaiului articular de partea leziunii.
Puncia articular orienteaz diagnosticul de gravitate al entorsei: hemartroz ruptur
ligamentar / capsular.
Scintigrafia
Ecografia
CT
RMN: relev cu mare acuratee leziunile ligamentare, sediul i ntinderea lor, calitatea celorlalte
structuri articulare.
Artroscopia: precizeaz leziunile intraarticulare i reprezint procedeul operator de reparare al
acestora.

EVOLUIE I COMPLICAII

Entorsele evolueaz favorabil

Cele simple, fr leziuni ligamentare importante, se vindec n aproximativ 3 sptmni.
n caz de rupturi capsulo-ligamentare mai importante (diagnosticate precoce i tratate corect),
rezultatele funcionale sunt bune.

n caz de leziuni neglijate evoluia poate s fie nefavorabil osteoporoz algic posttraumatic
(sindromul Sudeck-Leriche) sau lsnd o articulaie dureroas, cu instabilitate cronic, cu hidartroze

repetate, cu entorse recidivante, care merg cu amiotrofie definitiv.

Dac persist o instabilitate articular cronic degradare artrozic.

TRATAMENT

Obiectivele tratamentului suprimarea durerii, combaterea edemului, cicatrizarea leziunilor

capsulo-ligamentare, prevenirea laxitilor articulare, a atrofiei, a osteoporozei.

Infiltraia cu Novocain a ligamentelor, Hidrocortizon, Hialuronidaz sau Alfa-chemotripsin;

Intramuscular: bromhidrat de L-scopolamin.

Aplicaii locale de clorur de etil;

Pentru o indicaie corect de tratament trebuie sa avut n vedere statusul pacientului, meseria,
vrst, dac este sportiv sau nu.

Leziunea ligamentar propriu-zis se trateaz fie conservator, prin imobilizare, fie chirurgical n
funcie de gravitatea leziunii.

ENTORSE GRAD I:

tratament funcional;
infiltraii, care s suprime durerea i s blocheze reacia vasomotorie;
imobilizri elastice. Se pot asocia edine de raze ultrascurte sau cureni de joas frecven.

ENTORSE GRAD II, n care exist un grad de instabilitate:

imobilizare articular n aparat gipsat, aproximativ 3 sptmni;

hemo-hidartroz sub tensiune, dureroas evacuare prin puncie articular.

ENTORSE DE GRADUL III, cu leziuni capsulo-ligamentare importante:

la pacienii tineri activi, la sportivi, se impune rezolvarea sngernd a leziunilor.

postoperator se pot folosi diferite tipuri de orteze, n funcie de articulaia afectat.

LUXAIILE
GENERALITI
Prin luxaie se nelege o deplasare permanent a extremitilor articulare antrennd o modificare a
raporturilor anatomice. Sensul deplasrii este determinat de direcia de micare a epifizei distale n
raport cu cea proximal.
Luxaiile sunt mai frecvente la aduli, rare la copii i btrni, fiind produse frecvent prin mecanism
indirect (mai rar direct).

ANATOMIE PATOLOGIC

TRAUMATICE / ATRAUMATICE;
SPONTANE / VOLUNTARE;
RECENTE / VECHI / RECIDIVANTE;
CONGENITALE / DOBNDITE;
REGULATE / NEREGULATE;

Se poate afirma n esen c luxaia urmeaz unei entorse grave;

Ligamentele sunt ntotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau chiar dilacerate;
Capsula destins i decolat - luxaii intracapsulare
rupt sau dezinserat la locul de ieire al extremitii articulare -

sinoviala prezint leziuni

asemntoare cu capsula

Caracteristice sunt uneori n luxaii leziunile osoase ale epifizelor ANCOELE.

Micarea brusc a epifizelor cu lovirea ntre acestea se poate solda cu fracturi att de o parte ct i de
cealalt parte (exemplu: fractura colului humeral nsoind luxaia umrului) fractura-luxaie.
Prile moi periarticulare pot fi de asemenea lezate:

muchi: alungii sau rupi;

tendoane: rupte, luxate, interpuse ntre epifizele deplasate;
atunci cnd n jurul articulaiei luxate se afl vase i nervi, acestea pot fi comprimate, ntinse, sau
chiar rupte.

Exteriorizarea epifizei distale LUXAIE DESCHIS.

DIAGNOSTIC
Semnele clinice sunt zgomotoase i tipice:

DURERE: violent la nceput, apoi difuz;

IMPOTEN FUNCIONAL total la debut, se reduce progresiv pe msura atenurii durerii;
ATITUDINE VICIOAS a membrului, caracteristic fiecrui tip de luxaie, care n general se

nsoete de o scurtare;
DEFORMAREA REGIUNII, particular fiecrei varieti de luxaie i caracteristic articulaiei
interesate;

COMPLICAII

IREDUCTIBILITATEA luxaiei, instabilitate postreducional;

INFECIA (posibil dup luxaia deschis sau cea operat);
INTERESARE VASCULO-NERVOAS;
NECROZA AVASCULAR a uneia dintre epifize;
SUBLUXAIA SAU LUXAIA RECIDIVANT;
REDOAREA limitarea mobilitii articulaiei luxate prin aderene intraarticulare sau

extraarticulare sau prin obstacole cum ar fi osificrile posttraumatice;

ARTROZA, fie datorat unor leziuni cartilaginoase iniiale, fie printr-o incongruen articular cu
leziuni cartilaginoase tardive.

EVOLUIE I PRONOSTIC
4

Prognosticul variaz n funcie de articulaia interesat, de existena sau nu a complicaiilor, dar i n

funcie de tratamentul aplicat.

Evoluia spre vindecare cu restitutio ad integrum nu este ntotdeauna posibil iar sechelele sunt
uneori inevitabile.

TRATAMENT

Primul gest terapeutic este reducerea;

Reducerea luxaiilor se obine de cele mai multe ori prin metode conservatoare i este urmat de

meninerea cu ajutorul aparatului gipsat, pn la cicatrizarea prilor moi;

Pentru a avea succes, reducerea trebuie sa fie fcut de urgen i cu anestezie.
Clasic, se afirma c nu trebuie s treac un rsrit sau un apus de soare nainte ca o

luxaie s fie redus;

Toate manevrele de reducere presupun, n principiu, ca extremitatea luxat s urmeze drumul

invers aceluia parcurs n timpul producerii luxaiei;

ntrzierea reducerii luxaiei luxaie ireductibil datorit nvechirii acesteia.
Unele luxaii sunt ireductibile de la nceput prin interpoziie (tendon, os);
n alte situaii reducerea este posibil dar extremitatea se reluxeaz imediat ce se ntrerupe

traciunea sau la cea mai mic micare luxaii instabile;

Tratamentul chirurgical este singura modalitate de rezolvare a luxaiilor vechi, ireductibile i uneori

a celor instabile
n luxaiile operate, ligamentele i capsula rupte vor fi reparate prin sutur sau reinserie.
Reeducarea funcional este obligatorie, parametrii funcionali fiind cu att mai apropiai de normal

cu ct mobilizarea articulaiei luxate a fost mai rapid.

n cazul luxaiilor nsoite de fractur, principiul reducerii urgente a luxaiei rmne nemodificat.
Fractura asociat va fi tratat rapid n a doua intenie. n aceste cazuri osteosinteza poate fi n
msur s stabilizeze luxaia.

PLGILE ARTICULARE
GENERALITI
Plgile articulare reprezint leziuni traumatice n urma crora cavitatea articular este pus n
comunicare cu exteriorul.
Deschiderea articulaiei se produce prin dou modaliti:
1. DINAFAR NUNTRU = Mecanism Direct;
2. DINUNTRU NAFAR = Mecanism Indirect.

ANATOMIE PATOLOGIC

TIP I: leziuni mici de pri moi, fr leziuni osteo-cartilaginoase;

TIP II: leziuni mari de pri moi, risc mic de necroz. Leziuni moderate osteo-cartilaginoase.

Contaminare redus;
TIP III: leziuni marcate osteo-cartilaginoase. Contaminare masiv.

FIZIOPATOLOGIE
Particulariti fiziopatologice:

Sinoviala:
rol n nutriia cartilajului i aprarea mpotriva germenilor trebuie atent curat (de corpi
strini) i nchis ct mai urgent;
rspuns inflamator iniial aseptic, ulterior septic;
evoluie cu fibroz, pn la anchiloz;
Desfiinarea spaiilor moarte existente;
Asocierea de fracturi articulare reducere anatomic i osteosintez ferm, executate n urgen;
Osul frecvent se infecteaz iar cartilajul adesea se vindec cu cicatrice fibroas.

DIAGNOSTIC

Uneori evident atunci cnd prin plag se vede cartilajul articular, alteori ndoielnic.
Va fi considerat articular orice plag situat n vecintatea unei articulaii, se va explora traiectul
plgii pentru a exclude comunicarea cu articulaia.

Radiografie identificare traiecte de fractur sau corpi strini radioopaci.

EVOLUIE

Depinde de gravitatea plgii, maxim n cazul plgilor contuze cu retenie de corpi strini
(mbrcminte, proiectil);
Evoluia aseptic presupune prezena de infiltrat seros, apoi cicatrizare supl n aproximativ 7 zile;
Evoluia septic se caracterizeaz prin prezena de infiltrat seros care ulterior devine purulent
vindecare cu retracii capsulo-ligamentare, distrucii osoase.

COMPLICAII
Principala complicaie este ARTRITA SEPTIC PRIMAR prin inoculare direct;

Clinic sindrom septic i fenomene locale.

Paraclinic:
VSH, CRP;
leucocitoz;
puncie articular cu examenul lichidului articular:
examen radiologic: iniial lrgirea spaiului articular, apoi pensare; edemul prilor moi
periarticulare.

TRATAMENT
Variaz n funcie de tipul plgilor dar i de orarul la prezentare;
Tratamentul chirurgical presupune explorare, necrectomie, toaleta, drenaj cu sau fr lavaj, acoperire
primar sau secundar cu tegumente, dar articulaia trebuie nchis sau acoperit.
Principiile de tratament chirurgical de care se va ine cont:
TIP I: debridare chirurgical;
culturi microbiene;
nu se nchide sinoviala i capsula dar se sutureaz restul;
TIP II: debridare mai agresiv;
sutura primar sau mai frecvent secundar, la 4-5 zile;
TIP III:
nchiderea sinovialei cu sutura secundar a restului;
nchiderea secundar i a sinovialei dup redebridare la 4-5 zile;
sistem lavaj-drenaj neindicat n tipurile I i II.
n leziunile recente produse prin nepare pansarea orificiului tegumentar, imobilizarea articulaiei i
antibioterapia.
n plgile mai mari, tiate sau contuze, cu sau fr retenie de corpi strini, toaleta chirurgical primar
(TCP) va ine cont de particularitile fiziopatologice ale articulaiei i se termina cu nchiderea

sinovialei i uneori cu nchiderea primitiv a tegumentelor (sub protecia drenajului), imobilizarea

articulaiei, antibioterapie administrat i.v.
Situaii particulare:

Plgi articulare mai vechi de 6 ore dup nchiderea sinovialei, plaga tegumentar se las deschis

pentru a fi urmat de procedura de nchidere secundar;

Fracturi articulare deschise fractura se stabilizeaz prin fixare.
Plgi articulare tratate dup 12 ore n care infecia nu a aprut aceleai principii de tratament ca
la plgile prezentate dup 6 ore. Dac infecia a aprut se trateaz complicaia: artrita septic.

Tratamentul artritei septice presupune:

Tratament Antibiotic
General
Local n general contraindicate
Drenaj Articular
Imobilizare
Tratamentul Sechelelor
artrodez n poziie funcional
artroplastie cu endoprotez

ARTICULAIA TEMPORO-MANDIBULAR
Articulaia Temporo-Mandibular (ATM), este cea mai evoluat i complex articulaie a
organismului, cu mobilitate dubl, n dou etaje, care recepioneaz indirect dar continuu presiunile
ocluzale. Contribuie la ndeplinirea funciilor sistemului stomatognat : masticaia, fonaia, funcia
ocuzal.
Articulaia temporo-mandibular este o articulaie dubl, de tip condilian, cu un compartiment superior
(supradiscala, disco-temporal) si unul inferior (infradiscal, condilo-discal).
Este alctuita din:

ELEMENTE CRANIENE (fosa mandibular cu tuberculul articular);

ELEMENTE MANDIBULARE (condilul mandibular);
ELEMENTE COMUNE (discul articular, capsula articular i ligamentele).

COMPONENTA CRANIAN
Aceast component a articulaiei temporo-mandibular este reprezentat de cavitatea glenoid (fosa
mandibular) i tuberculul articular. Cavitatea glenoida aparine osului temporal al craniului. Are
form semiovoidal cu adncimea medie de 6-7 mm, fiind concav att n sens latero-medial ct i
antero-posterior.
La adult adncimea fosei mandibulare variaz n funcie de tipul de ocluzie i de stereotipul de
masticaie.
Cu ct versantele cuspidiene ale dinilor sunt mai nclinate, cu att fosa mandibular este mai adnca.
Poriunea anterioar:

este intracapsulat;
este situat pe faa inferioar a osului timpanal;
acoperiul fosei este subire, uneori transparent, de 1-3 mm.

Poriunea posterioar:

este extracapsulat;
este format de faa anterioar a osului timpanal;
formeaz peretele anterior al conductului auditiv extern.

Tuberculul Articular
Este situat anterior de fosa mandibular i se prezint sub forma unei creste osoase alungite n sens
transversal, convex n sens antero-posterior. Prezint o pant posterioar, lung de aproximativ 9 mm
i o muchie anterioar, care reprezint linia deplasrii anterioare a condilului mandibular. Depirea
acestei muchii se produce doar n situaii patologice, cum ar fi luxaia anterioara a mandibulei.
Tuberculul articular este acoperit de fibrocartilaj, iar restul cavitaii glenoide de periost.

COMPONENTA MANDIBULAR
Componenta mandibular a articulaiei temporo-mandibulare este reprezentat de faa anterioar a
condilului mandibular care este unit cu ramul ascendent al mandibulei printr-o poriune mai ngusta
denumita colul mandibulei. Condilul mandibular reprezint extremitatea superioar a procesului
posterior al ramurii mandibulei. Are forma unui trunchi de con, elipsoidal cu baza mare orientat
superior i acioneaz ca un pivot al micrilor mandibulare. Este convex n plan frontal i sagital.
Diametrul transversal: 20-25 mm iar diametrul sagital: 10 mm. Axul lung condilian este orientat mediolateral, fiind aproximativ perpendicular pe planul ramurii. Faa superioar a condilului este divizat de o
creast osoas transversal n dou versante: postero-superior i antero-superior. Versantul posterior
este extracapsular n timp ce versantul anterior este intracapsular, fiind rotunjit convex, privete spre
superior i anterior.

Meniscul Articular
Spaiul dintre suprafeele articulare osoase ale articulaiei temporo-mandibulare este ocupat de Discul
Articular,
o formaiune fibrocartilaginoas cu form de lentil biconcav, care se adapteaz incongruenei ntre
suprafeele articulare: cranian si condilian. Cea mai important cerin funcional a discului articular
este aceea de a-i modifica poziia i forma n aa fel nct s se adapteze volumului dintre suprafeele
articulare n orice faz a micrilor mandibulare.
Meniscul articular mparte articulaia n dou compartimente:
1. SUPERIOR menisco-temporal n care se realizeaz micri de translaie;
2. INFERIOR menisco-condilian n care se realizeaz micri de rotaie.

Funciile Meniscului:
1. ROL MECANIC - se adapteaz formelor suprafeelor articulare, asigurnd protecia i amortizarea
forelor;
2. ROL PROPRIOCEPTIV - prin mecanoreceptorii de la acest nivel declaneaz diferite reflexe neuromusculare;
3. ROL MORFOGENETIC - n modelarea condilului mandibular.

ELEMENTE DE UNIRE ALE CAPETELOR ARTICULAIEI

Sunt reprezentate de: Capsula Articular i de Ligamentele Articulaiei.
Capsula Articulara
Este o membran de natur conjunctiv, are form conic, cu baza mare spre baza craniului i vrful la
nivelul colului condilian. Este alctuita din colagen alb i este subire. n interior, capsula articular
prezint o membran sinovial i ader de discul articular, contribuind la delimitarea celor dou
compartimente articulare, supradiscal i infradiscal.
Funciile Capsulei Articulare:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Leag componentele osoase ale articulaie;

Delimiteaz compartimentele articulare;
Susine membrana sinovial;
Este sediul unor terminaii nervoase;
Asigur continuitatea inseriilor musculare la nivelul discului;
Nu interfereaz cu micrile mandibulare.

Membrana Sinovial

Cptuete faa intern a capsulei;

Nu acoper suprafeele osoase articulare i nici meniscul;
Prezint prelungiri i viloziti ca nite falduri, care se nmulesc ca numr odat cu naintarea n
vrst.

Ligamentele Articulare
Aceste structuri au rolul fie de a arma capsula ATM, fie de a lega unele componente ale articulaiei i de
a le limita micrile. n condiii patologice, Capsula Articular i Ligamentele devin laxe, favoriznd
apariia subluxaiilor i luxaiilor temporo-mandibulare. n cursul luxaiilor se pierd raporturile normale
dintre suprafeele articulare, cu ieirea condilului din fosa mandibular n sens anterior, posterior sau
lateral.

VASCULARIZAIA I INERVAIA ATM

Vascularizaia ATM este reprezentat la suprafa de vasele temporale superficiale, artera transvers a
feei i plexurile periarticulare. n profunzime vascularizaia este reprezentat de artera maxilar
intern, arter a crei traumatism poate provoca hemoragii severe.
Inervaia este asigurat n ntregime de ramura temporo-facial a nervului facial, ramura terminal, se
ndreapt ctre grosimea glandei parotide. Inervaia capsulei articulare este asigurat de ramurile
terminale ale nervului temporo-maseterin i ale nervului auriculo-temporal.

EXAMINAREA ATM
Articulaia Temporo-Mandibular poate fi investigat prin palpare, prin plasarea unui deget n conductul
auditiv extern, cnd se observ simetria micrilor condililor, amplitudinea micrilor i prezena sau nu
a cracmentelor.
Alt mijloc de investigare l reprezint radiografiile dentare, poate fi observat destul de bine pe OPG
(Orthopantomogram) sau CT.

10