Definiie

Poliartrita cronic evolutiv (denumit i poliartrit reumatoid) este o boal

imunoinflamatorie, cronic i progresiv, cu evoluie ndelungat i cu pusee acute, care
afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale extremitilor (membrelor) n mod simetric
i distructiv, cu modificri radiologice i osteo- poroz. Boala poate cointeresa virtual oricare
din esuturile conjunctive alecorpului.
Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut, dar concepia ac- tual consider
c boala rezult din interaciunea a trei categorii de factori:ereditatea, infecia
i autoimunitatea.
A.Factorii ereditari
Numeroase studii epidemiologice au artat c poliartrita reumatoid este mai
frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect n popula-ia general.n favoarea
faptului c agregarea familial a bolii este dat de transmi-terea unei predispoziii
ereditare i nu de intervenia unor factori de mediu pledeaz dou observaii:
a)
Poliartrita reumatoid nu este mai frecvent n fratriile lungi
(nc a r e s e p r e s u p u n e c f a c t o r i i d e m e d i u s - a r a d u g a c e l o r
genetici), dect n cele scurte; b)Poliartrita reumatoid este de 4,3 ori mai frecvent
printre rudelede snge ale poliartriticilor dect la partenerii lor conjugali.
B.Factorii infecioi
Etiologia infecioas a bolii a fost periodic afirmat i infirmat de-a lungul
anilor. Numeroase studii mai vechi au ncercat s furnizeze date pentru impli-carea
micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente i chiar a protozoarelor n poliartrita reumatoid.
Aceste i-au pierdut valoarea sub impactul msuri-lor severe de a nltura contaminarea de
laborator i n faa repetatelor ee-curi privind reproductibilitatea.
C.Autoimunitatea
La poliartrita reumatoid au fost descrii numeroi anticorpi reactivi fa de
autoantigene capabili s creeze complexe imune circulante sau pre-zente numai la
sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice.C o n c e p i a a c t u a l c o n s i d e r c
n a c e a s t b o a l a u t o i m u n i t a t e a e s t e amorsat de un exoantigel (poate
infecios) care acioneaz pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate.
RITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI
A. Criterii clinice
Perioada de stare. Dup cteva luni sau ani de la debut, boala intr n aa-zisa
perioad de stare, n care tabloul clinic articular se accentueaz pro-gresiv sau prin puseuri
acute/subacute succesive, care antreneaz deformri-le caracteristice i alterrile
cartilaginoase ireversibile. n acelai timp, po-liartrita reumatoid manifest un potenial
de extindere la ansamblul structu-rilor mezenchinale ale organismului, realiznd tabloul
polimorf al manifest-rilor extraarticulare.
B. Examen radiologic
Pune n eviden osteoporoza, la nceput limitat, la nivelul oaselor car- pului, mai trziu
difer i este nsoit de microgeode, iar n formele avansa-te dispar spaiile articulare, apar
subluxaii, anchiloze osoase. n faza termi-nal, bolnavul a devenit un individ caectic, cu
infirmiti grave. n acest sta-diu, procesul inflamator, de obicei se stinge, dei pot aprea din
nou puseuri.Diagnosticul pozitiv se bazeaz n stadiul iniial, precoce pe
criteriileenunate, iar n stadiile tardive, pe tabloul clinic, articular, dominat de artral-gii,
redoare, tumefacii, deviaii, deformri i anchiloze articulare (osteopo-roz i microgeode)
i biologic.

C.Examenul de laborator
V.S.H.-ul la nceput poate fi moderat sau poate atinge valori ntre 30-80mm. Este un semn
important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arat oanemie uoar, monocrom
sau hipocrom.Electroforeza proteinelor serice arat albumine sczute, dar globulineleA i B
sunt crescute.Testul latex i Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt poziti-ve n
primele luni de evoluie, pozitivndu-se abia spre sfritul primului ande evoluie, dar aceste
teste sunt pozitive i n Boala Lupic i n scleroder-mie, care sunt boli de colagen, uneori ele
sunt pozitive i n hepatita cronicagresiv, acest lucru demonstreaz c ele nu sunt teste
caracteristice pentru a
pune diagnosticul de poliartrit reumatoid. n aceste condiii, mai recent apare
tendina de a evidenia factorul reumatoid prin microteste, aparinndd e o b i c e i I g M i
I g G s a u I g A . E x a m e n u l l i c h i d u l u i s i n o v i a l o b i n u t p r i n puncie articular
poate fi folosit n diagnosticul de poliartrit reumatoid.n poliartrita cronic evolutiv
lichidul sinovial este bogat n polinucle-are, dar gsim i ragocite, adic leucocite
citoplasmatice care au aspect de boabe de strugure.

mna reumatoid necesit o abordare terapeutic complexn scopul coservrii funciei.

Se va face fixarea minii pe o planet n timpul nopii, pentru a preveni
malpoziia ei. nt i m p u l z i l e i s e v o r f a c e m i c r i c e c o n s e r v
m a n u a l i t a t e a (mpletit, filatelie);

piciorul reumatoid trebuie conservat prin nclminte cores- punztoare;

profilaxia artritei la celelalte articulaii: cot, umr (micri de rotaie cu braul

atrnat), old i genunchi, coloan verte- bral.Principalele metode de profilaxie sunt:
kinetoterapie preventiv igimnastica medical.
B.Tratamentul curativ
a)
Tratamentul igieno-dietetic
Repausul general sau segmentar este o indicaie de principiu dup stabi-lirea diagnosticului de
poliartrit reumatoid i, mai trziu, n timpul perioa-delor de activitate inflamatorie. Prin
repaus se realizeaz mai multe dezide-rate:nlturarea stresului asupra cartilajului; -reducerea
circulaiei i a hiperpermeabilitii vasculare;
ameliorarea metabolismului local i scderea presiunii intracavi-tare responsabil, printre
altele, de formarea pseudochisturilor subcondriale.Repausul general absolut este
rareori necesar i se rezerv pacienilor febrili, cu efecte de afectare articular
i/sau sistemic deosebit de sever. Pentru ceilali este suficient repausul general de 4-6
h. Criteriile de mobiliza-re sunt ndeosebi cele clinice:s c d e r e a
t e m p e r a t u r i i ; - s c d e r e a d u r a t e i
r e d o r i i m a t i n a l e ; -mbuntirea gradului de
m i c a r e i a m o b i l i t i i s e g m e n t a r e . Prelungirea repausului peste 10-14
zile nu este de dorit i dac obiecti-vele de mai sus nu pot fi atinse, se prefer mai degrab
suplimentarea medi-caiei antiinflamatorii dect continuarea imobilizrii.Repausul segmentar

urmrete n poliartrita reumatoid un dublu scop:1)ameliorarea durerii i inflamaiei n

formele uoare, cu afectare particular, n lipsa manifestrilor sistemice;
2)
protecia articular metodele variaz de la simpla recomandarede non-utilizare a unor
(grupe de) articulaii pn la o gam largde aparate de contenie (ex.: atele, jgheaburi
etc.) prevzute cumateriale capabile s absoarb ocurile i s nlture
presiunileexcesive sau concentrate. Acestea pot fi construite i n scop co-rector-orteze.
b)Corectarea strii psihice
Psihoterapia este util i urmrete ca poliartriticii s fie informai co-rect n legtur cu:

natura bolii;

mijloacele terapeutice disponibile i durata lor prelungit, li-mitele acestora i impactul

utilizrii lor asupra organismului;

necesitatea controlului medical periodic .a.m.d.Onestitatea complet, calmul i

rbdarea n orice mprejurare asigur cadrul adecvat relaiei dintre medic i pacient.n
cadrul familiei, aceti bolnavi se vd ameninai de a pierde afeciu-nea i solicitudinea
partenerului conjugal. Adesea ei se manifest deficitar ncomunicare i tind s-i manevreze
anturajul supunndu-l unor solicitri mi-nore, contradictorii sau absurde. Cooperarea
cu membrii familiei i uneoriutilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase
(ex.: barbituricele, anxioliti-cile, fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexual a bolnavilor
tineri esteabsolut necesar.
c ) Tra t a m e n t u l m e d i c a m e n t o s
Medicamentele utilizate n tratamentul poliartritei reumatoide sunt ad-ministrate de obicei pe
cale general, dar pot fi utilizate, n cazuri particula-re, i n variant local (intraarticular).
Acestea aparin la dou clase mari:1.Antiinflamatorii (nesteroidiene i steroidiene);
2.
Medicamentele remisive (de fond, modificatoare ale bolii sau cuaciune lent, cum mai sunt
denumite, ex.: compuii de aur, anti-malaricele, Dpenicilina, imunomodulatoarele).Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se utilizeaz, n
principiu, lanceputul tratrii bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de cte
oriartrita se dovedete a fi activ.Majoritatea practicienilor prefer s nceap cu aspirina n
doze anti-inflamatorii, ndeosebi la copii.
AINS nu se asociaz ntre ele dar pot fi administrate concomitent cu cele mai multe
din medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact sem-nificativ asupra dezvoltrii
distruciei de esuturi i nu pot controla mult timp boala.Durata tratamentului cu AINS trebuie
s in seama c intenia este n primul rnd simptomatic. Atitudinea conform creia
trebuie menionat ctvreme controleaz inflamaia i nu apar reacii adverse nsemnate
trebuie n-locuit cu una mai limitativ, recomandat i de constatarea c multe dintreaceste
substane au efect condrolitic, n conformitate cu care bolnavii care rspund bine
vor fi trecui la tratament cu antialgice (ex.: paracetamol, ami-nofezanoz, metamizol,
algocalmin, novalgin), iar cei care nregistreaz ee-curi, la tratamente cu substane remisive.
d)
Tratamentul ortopedic
Tratamentul chirurgical n poliartrita reumatoid are dou obiective:unul vizeaz
patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgical precoce i unul reparator,

aplicat fazelor avansate ale bolii.Sinovectomia chirurgical precoce, astzi pe cale de

a fi prsit, se bazeaz pe ideea c excizia esutului compromis n procesul patologic,
sursde reacii cu potenial distructiv local i general va fi urmat de proliferareaunei
neosinovite cu particulariti morfologice ct mai aproape de cele nor-male.
e)Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator
Chirurgia ortopedic n cazurile avansate are trei scopuri
principale:1 . a m e l i o r a r e a f u n c i e i ; 2 . r e d u c e r e a
d u r e r i i ; 3 . c o r e c t a r e a e s t e t i c . Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiaz
de aceast inter-venie articulaiile deformate, compromise funcional, la care alte metode terapeutice au euat.Artroplastia, n varianta protezrii (endo)articulare parial sau total,se
aplic mai ales pentru old, genunchi, cot, umr i mai puin n cazul arti-culaiilor
metacarpofalangiene. Protezele totale sunt de tipuri i construciidiferite dar trebuie s fie n
principiu rezistente, uor de ancorat, cu coefici-ent de friciune redus i corespunztor
conformate pentru a imita ct mai bine i fidel micarea mormal.
f)Terapia fizical i de recuperare
Medicina fizical i gsete indicaia n toate stadiile poliartritei reu-matoide.Obiectivele ei
sunt:- a m e l i o r a r e a d u r e r i i ; - m b u n t i r e a c i r c u l a i e i p e r i f e r i c e ; s c d e r e a p r o c e s u l u i i n f l a m a t o r ; -prezervarea i ameliorarea funciei
m u s c u l o - a r t i c u l a r e . Aceste obiective se realizeaz prin metode fizicale foarte
diverse i pot fi realizate n spitale i policlinici.Balneo-fizioterapia este un complex de
metode

ANATOMIE PATOLOGIC
Principala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaiei a sinovia-lei articulaiilor
diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere anatomo- patologice care concord cu etape
evolutive ale bolii.La nceput, sinovita este de tip edematos cu interesare n special a zone-lor
de la marginea cartilajului articular i cu exudare intracavitar.Se descrie apoi o perioad
infiltrativ n care calitatea i cantitatea celu-lelor se modific n timp. Polinuclearele, care la
nceput sunt mai numeroa-se, sunt nlocuite de limfocite care sunt n special de tip T helper.
Limfocite-le B apar mai trziu i numrul lor crete progresiv. n forma lor
secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM.Celulele
care infiltreaz sinoviala se gsesc distribuite n special perivascu-lar. n fazele avansate ale
bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend uneoriaspect de folicul limfatic.Simultan cu
fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici. Se observ distincii
venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii perivasculare. n final
se pot identifica depozite extracelula-re de hemosiderin.n acelai timp, sinoviala se ngroa
prin multiplicarea straturilor celu-lare i se extinde n suprafa. Pot aprea ulceraii i
detari de mici frag-mente n cavitatea articular. Fundul ulceraiilor este acoperit
de fibrin.Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei, pro-liferarea
vascular i apariia i nmulirea fibroblatilor. Suferina cartilaju-lui este consecutiv
inflamaiei sinoviale i apare o dat cu dezvoltarea panu-sului. Condrocitele superficiale sunt
necrozate i se marcheaz condroliza cusubierea i fisurarea cartilajului.n os se descriu zone
de osteoz chistic subcondral i osteoporoz di-fuz.Leziunile extraarticulare se ntlnesc
rar. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o ariecentral

de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur sunt celule

gigante multinucleate i fibroblati, distribuite n palisad, iar pe-riferic o coroan de
limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) i pot fi multicentrici.
Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic,este comun dar modificrile ischemice sunt
minime. Suferina proliferativa mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativ. Rareori
apar vasculi-te ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu nimic dealte
tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i capilarele dermice.
Consecinele vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai ales cndse produc i procese
trombotice. Cele mai frecvente tulburri trofice apar petegumente (ulceraii), dar se descriu
chiar i perforaii intestinale.

-progresiv, se va pstra poziia de decubit ventral pn la 60-90 minute pe zi

n edine intermitente;- u t i l i z a r e a u n o r s u p o r i s u b g l e z n ( d e c u b i t d o r s a l )
p e n t r u m e n i n e r e a n extensie a genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi.2.
Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n cio-can, deviaiile
cele mai obinuite ale piciorului n poliartrita reumatoid.
se confecioneaz o atel posterioar (gamb, clci, talp) pentru sus-inerea piciorului n
unghi de 90
o
cu gamba. Se poart noaptea i ntimpul repausului diurn la pat;- u t i l i z a r e a u n o r
s u s i n t o r i p l a n t a r i c a r e s p r e z e r v e b o l i l e p i c i o r u l u i (inclusiv bota
anterioar transversal). Se vor purta n toate tipurile denclminte permanent.
la femei se va reduce nlimea tocului n aa fel nct presiunea maxi-m s cad n scobitura
din mijlocul plantei i nu pe articulaiile meta-tarso-falangiene-nclmintea s
fie comod, uoar, destul de adnc pentru a permiteflexia degetelor nuntru ei.
3.
Evitarea devierilor minii i a dizlocrii falangelor este de pri-m importan deoarece marea
majoritate a poliartritei reuma-toide afeceteaz articulaiile minii, crend n timp severe invaliditi cu incapaciti i handicap.
se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor (n specialflexorul lung), deci se
prefer apucarea obiectelor cu ambele mini, nudoar cu o mn, prehensiunea va folosi mai
mult palma dect degete-le; pentru cele mai diverse activiti, atunci cnd este
posibil, se vor utiliza n special podul palmei i marginea lateral a minii.- s e v o r n t r i
m u c h i i e x t e n s o r i a i d e g e t e l o r p e n t r u a p r e v e n i d e v i a i a cubital.
se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de devie-re a pumnului, respectiv
se va aciona n aa fel nct s se pstreze oalinere perfect a minii cu antebraul.
Eventual pn la cptareaacestei obinuine se va aplica un manon rigid la nivelul
pumnului.
Exerciii pentru mn
Mobilizarea pumnului i micri de flexie-extensie i abducie-adduc-ie se realizeaz din
toate cele trei poziii ale antebraului (supinaie, prona-ie, neutr). De asemenea se execut cu
degetele ntinse i cu degetele flecta-te.

Mobilizarea n metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie

cuinterfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor
seexecut cu palma pe mas.Mobilizarea interfalangian se antreneaz meninnd
metacarpofalan-gienele n extensie apoi n flexie de 90
o
.
Exerciii pentru cot
Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziii ct mai variate ale mem- brului superior: bra la
trunchi, bra la orizontal n plan frontal sau sagital, bra la zenit.Micri de prono-supinaie
cu cotul lipit de trunchi. inerea n mn aunui bastona faciliteaz exerciiul.
Exerciii pentru umr
Micri globale ale umrului: ridicri-coborri, rotaii ntr-un sens in
altul.M i c r i d e a b d u c i e - a d d u c i e , f l e x i e - e x t e n s i e a l e b r a u l u i
( c o t u l ntins).Cu ajutorul unui baston, care se apuc cu ambele mini se
executmicri de ridicare deasupra capului, micri de basculare a braelor (ntinsespre
stnga i dreapta).
Exerciii pentu olduri
Micri de flexie i abducie executate din poziia de decubit dorsal ilateral.Micri de
pedalare din decubit dorsal n care sunt antrenai i ge- nunchii.Micri ale
ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor peo plac lucioas, flectnd i
extinznd soldurile (i genunchii) sau executndabducii ct mai ample. Poziia este de
decubit dorsal.
Exerciii pentru genunchi
n cadrul micrii pentru olduri sunt antrenai i genunchii.Flexii-extensii din genunchi din
poziia eznd pe un scaun.
Exerciii pentu picioare
Din decubit dorsal sau poziie eznd pe scaun se execut toate mic-rile posibile din glezn
(flexie, extensie, circumducie, inversie, eversie).Micri de flexie-extensie ale degetelor din
decubit ca i din eznd pescaun cu piciorul uor sprijinit pe sol.
i)Ergoterapia (terapie ocupaional)
Ergoterapia mai poart numele de terapie ocupaional i constituieanticamera reintegrrii
bolnavului n munc. n poliartrita reumatoid seindic diverse profesii i meserii,
de exemplu:- l e g a t u l c r i l o r ; - c a r t o n a j u l ; - e s u t u l d e
c o v o a r e ; -mpletitul (nuiele sau textile)- m u n c a d e
a r t i z a n a t - j o c u r i c u b i l e ; -sortatul de mrgele pe diferite
mrimi;- n i r a r e a m r g e l e l o r p e s r m s a u a ; c u s u t , b r o d a t , Tot n aceast perioad se realizeaz i readaptarea la
deprinderile i posturile uzuale, profesionale (toaleta zilnic, mersul, scrisul,
desenul).Reintegrarea n munc este ultima etap scopul n sine ale recuper-rii. Aceasta se
face fie rednd bolnavului munca sa anterioar, fie oferindu-io alt munc mai uoar,
adecvat stadiului n care boala a pulut fi stabiliza-t.
X. BALNEOCLIMATOLOGIA
Se vor recomanda bolnavului localitile lipsite de cureni i umezealcare au altitudine pn
la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscati cald.Staiunile indicate pentru
tratamentul poliartritei reumatoide sunt: Bi-le Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol,
Geoagiu, Sovata.