Curs 5

03/11/2014

TRAHEOBRONSITA ACUTA

Boala a cailor aeriene, caracterizata printr-un sindrom bronsitic acut, cu debut recent
si durata scurta
Neasociat cu modificari radiologice pulmonare
Evolutie scurta (5 10 zile)
Prognostic bun
Etiologie:
1. Virala:
- este cea mai frecventa. Are varfuri epidemice functie de virusul incriminat (in
orice perioada a anului) cu o frecventa mai mare in intervalul noembrie-februarie
2. Bacteriana:
- pneumococi, streptococi aerobi si anaerobi, corinebacterii
3. Chimica:
- expunerea accidentala sau profesionala la:
- vapori de acizi
- amoniac
- acetona

Agentul etiologic determina inflamarea peretelui traheobronsic caracterizat prin:

- denudarea epiteliului
- edem al mucoasei
- hipersecretie de mucus
Denudarea epiteliului traheobronsic duce la:
- alterarea transportului mucusului
- alterarea secretiei locale de IgA care mareste vulnerabilitatea cailor aeriene la
suprainfectia bacteriana
Edemul mucoasei produce:
- atelectazii parcelare
- tulburari ale raportului ventilatie/perfuzie
- hipoxemie secundara - dispnee

CLINIC:
1. Tuse seaca sau cu expectoratie:
- mucoasa (origine virala)
- muco-purulenta (origine bacteriana)
2. Raluri difuze se modifica cu respiratia sau dupa tuse:
- ronhus-uri in traheita
- ronflante si sibilante in bronsita bronhiilor mari
- sibilante fine sau subcrepitante ce apar in prima parte a inspirului in bronsita cailor
aeriene mici
3. Subfebrilitate
4. Durere substernala
- caracter de arsura
- provocata de tuse
- accentuata la inspir profund

Mai rar apar:

- dispnee
- cianoza
cand se asociaza sindrom obstructiv de CAS (epiglotita acuta, crup) sau sindrom obstructiv
de cai aeriene intrapulmonare (bronsita acuta astmatiforma, bronsiolita acuta)
Simptomatologia poate fi precedata (timp de 1 3 zile) de:
- rinita acuta:
- obstructie nazala
- rinoree
- laringita:
- raguseala
- tuse seaca
- sinuzita acuta:
- dureri sinusale
- secretie nazala

La copii se asociaza frecvent:

a) crupul (obstructie de cai aeriene extratoracice)
- stridor inspirator
- raguseala
- tuse latratoare
b) epiglotita acuta, mai rar peste 5 ani

BRONSIOLITA ACUTA
- Boala acuta a cailor aeriane mici

Etiologie:
1. Virala (virus sincitial, virus paragripal)
2. Clamidii
3. Chimica
Clinic:
1. Tuse uscata, iritativa
2. Febra mare
3. Dispnee severa
4. Cianoza

Afectarea difuzaa cailor aeriene mici duce la interesarea insulara a alveolelor vecine (edem
alveolar) si suntarea pulmonara a sangelui venos.
Tratament:
1. Etiologic:
- tratament antiviral (la bolnavii cu risc crescut cum ar fi: pacienti cu BDOC,
bolnavi tarati, copii si tineri cu fibroza chistica):
- Amantadina: 200mg/zi p.o. 10 zile
- Ribavirin: 20mg/ml la 12/18 ore aerosoli
- Rimantidina: 200-300mg/zi p.o.10 zile
- Aciclovir: 8mg/kg corp i.v. 7-10 zile
- tratament antibacterian-initiat de la primele simptome pe o durata de 5-7 zile:
- Penicilina
- Ampicilina
- Amoxicilina
- Eritromicina
- Tetraciclina

2. Tratament simptomatic:
- aerul trebuie umezit
- administrare de lichide in cantitate mare (3-3,5 l/zi)
- antitusive in paroxismsle de tuse uscata :
- Codeina
- expectorante atunci cand tusea este productiva:
- Sirop expectorant
- Trecid
- Bromhexin
- mucolitice:
- ACC
Nu se vor administra antihistaminice: cresc vascozitatea expectoratiei
3. Tratament profilactic:
- la pacientii cu risc
- vaccinarea antigripala
- Bronhovaxom, Oscilococcinum
- tratament antiviral (Amantadina, Rimantadina) pe perioada variabila, pana cand
virusul paraseste comunitatea

PNEUMONIILE
1. Pneumonia pneumococica:
- principala cauza a pneumoniei bacteriene la noi in tara
- apare sporadic la persoane anterior sanatoase
- mai frecventa la barbati
- apare frecvent iarna si primavara
Pneumonia pneumococica afecteaza:
- mai des un singur lob/cateva segmente
- mai rar are afectare multilobara
- tipic apare in regiunile inferioare sau posterioare ale plamanului
Procesul inflamator se desfasoara tipic in 4 stadii:
1. Stadiul de congestie:
- spatiul alveolar este ocupat de exudat bogat in celule descuamate, germeni si neutrofile
- capilarele sunt destinse, hiperemiate
- peretii alveolari sunt ingrosati

2. Stadiul de hepatizatie rosie:

- apare dupa 24-48 ore
- in spatiul alveolar apare fibrina sub forma de benzi, neutrofile, eritrocite extravazate si
germeni
- septurile alveolare prezinta edem, infiltrat leucocitar si germeni
- plamanul se aseamana in zona afectata cu ficatul
3. Stadiul de hepatizatie cenusie:
- marcheaza inceperea rezolutiei
- eritrocitele si leucocitele sunt lizate
- germenii sunt fagocitati de macrofagele alveolare si de PPM
- reteaua de fibrina este lizata de enzimele leucocitare
4. Stadiul de rezolutie (final):
- exudatul alveolar, digerat enzimatic, este eliminat prin tuse sau este resorbit
- structura alveolara se reface
- se reface epiteliul alveolar
Vindecarea se face cu restitutio ad integrum

Clinic:
Debut:
1. frison solemn:
- unic
- durata 30-40 min
- insotit de cefalee sau varsaturi
- urmat invariabil de ascensiune termica
2. febra:
- 39-40C
- in platousau neregulata
- cedeaza rapid (24 h) la antibiotice
3. junghi toracic:
- apare imediat dupa frison
- intens
- localizat submamar
- se accentueaza cu respiratia sau cu tusea
4. tuse:
- apare rapid dupa debutul bolii
- initial este uscata iritativa
- ulterior devine productiva:
- ruginie
- aderenta la vasul de colectare; uneori poate fi hemoptoica sau purulenta

Simptomele asociate:
1. dispneea
2. polipneea
3. herpes ( pe buza sau nas)
Starea generala a pacientului este alterata (mai severa decat o sugereaza leziunea
pneumococica).
Pot aparea:
- transpiratii
- confuzie sau chiar delir
- mialgii severe
- hipotensiune arteriala semnificativa si colaps
- tahicardie moderata, uneori cu tahiaritmii atriale
- oligurie
Obiectiv-la examenul aparatului respirator-apare
- reducerea AMR pe partea bolnava
- matitate/submatitate
- vibratii vocale bine transmise sau accentuate in zona de matitate
- respiratie suflanta
- suflu tubar
- raluri crepitante accentuate de tuse

Tratament:
1. tratament etiologic:
- antimicrobian:
- Penicilina G 1600000-2400000 U i.m. la 6 ore sau i.v la 12 ore - raspuns rapid cu
defervescenta in 2-3 zile, 7-10 zile sau 3-4 zile de afebrilitate
- Eritromicina 500mg la 6 ore - p.o.7-10 zile
- Ampicilina 500-1000mg la 6 ore - p.o. 7-10 zile
- Cefalosporine 1-2g/zi - i.v. 7-10 zile
NU se administreaza tetraciclina (tulpinile de pneumococ sunt rezistente la tetraciclina)
2. tratamentul simptomatic:
- oxigenoterapie
- hidratare corecta (p.o. sau i.v.)
- medicatie antipiretica (Paracetamol, Aspirina etc.)
- daca apare hipotensiune arteriala mascata sau claps (si nu cedeaza sub solutii
perfuzabile) se administreaza
- dopamina 3-5 g/min*Kgcorp
- HHC 100-200mg la 6-8 ore

3. tratament profilactic
Se face la persoanele cu risc crescut: pacienti cu
varste peste 55 ani cu afectiuni cronice debilitante:
BPOC, bronsiectazii, ICC, cardiopatii avansate, CH,
isuficienta renala cronica, neoplazii.
Se administreaza intr-o singura doza i.m. vacin
antipneumococic care:
- are eficacitate in peste 70% din cazuri
- contine polizaharide capsulare de la 23 tipuri de
pneumococ responsabile de 90% din cazurile de
pneumonii bacteriene pneumococice

GRIPA
- Boala virala acuta a cailor respiratorii superioare si/sau inferioare
- Cea mai frecventa cauza de infectie respiratorie (de ordinul a zeci de milioane annual) cu
incidenta mare mai ales in anotimpurile reci
Etiopatogenie:
- Virusurile gripale, in special cele din grupa A, determina epidemiile mai importante (sau
chiar cele care apar la 10-30 ani) datorita modificarilor importante la nivelul proteinelor de
suprafata (hemaglutinine si neuroaminidaze). Aceste variatii determina aparitia unui subtip
de virus, fata de care putine persoane au imunitate.
- se transmit pe cale respiratorie, prin eliminarea prin tuse a secretiilor respiratorii infectate;
contagiozitatea si raspandirea exploziva a infectiilor virale sunt explicate prin faptul ca
aceste picaturi pot ramane suspendate mai multe ore si prin replicarea virala rapida

Din punct de vedere histologic:

- celulele ciliate se necrozeaza si se descuameaza in lumen
- apare infiltral cu celule mononucleare
- apare edemul submucos

Gazda raspunde la actiunea virusului prin:

- dezvoltarea de anticorpi umorali
- dezvoltarea de antigeni locali
- raspuns imun mediat celular
- eliberarea de interferon
Clinic:
Gripa se manifesta prin urmatoarea simptomatologie:
- catar nazal
- faringita
- elemente de traheobronsita
- fibroza
- cefalee
- mialgii
- artralgii
De regula, gripa sporadica nu produce manifestari pulmonare semnificative

Tratamentul gripei este simptomatic:

- hidratare corecta
- Paracetamol
- Codeina daca tusea devine suparatoare
- decongestionarea nazala
NU se administreaza salicilati la pacientii sub 18 ani (poate aparea sindrom Reye)
Uneori se folosesc medicamenta antivirale ca si tratament etiologic, fara mari beneficii insa
- Amantaddina 200mg/zi p.o. 3-5 zile, cu conditia ca tratamentul sa fie initiat la
maximum 2 zile de la debutul bolii
- Rimantadina
- Ribavirina-aerosoli
Tratamentul profilactic:
- vaccin antigripal administrat annual inaintea perioadei epidemice
- Amantadina 100-200mg/zi la persoanele cu risc si la cele care vaccinarea a fost
ineficace (din cauza modificarilor antigenice ale virusului circulant
In situatii speciale-perioadele epidemice pot apare:
1. pneumonia virala primara
2. pneumonia bacteriana secundara
3. pneumonia mixta viro-bacteriana

1. Pneumonia virala primara apare la:

- varstnici
- persoane cu afectiuni pulmonare cronice
- cardiopati cu staza pulmonara (stenoza mitrala)
- femei insarcinate
Clinic:
- debut gripal tipic
- la 24-36 ore apare:
- dispnee progresive
- tahipnee
- respiratie superficiala
- expectoratie spumoasa cu striuri sanguinolente (rar hemoptizii)
- mai tarziu apare:
- tahicardie
- sete intensa de aer
- cianoza (manifestari generale de hipoxemie severa care nu se corecteaza la
administrarea de oxigen)
Obiectiv:
- murmur vezicular aspru bilateral
- raluri inspiratorii la baza urmate de sibilante si exper prelungit

Tratament:
- oxigenoterapie
- corticoizi in doze mari HHC 800-1000mg/zi i.v.
- dopamina
- solutii macronucleare
- antibiotice doar daca nu se poate exclude suprainfectie bacteriana
2. Pneumonia bacteriana secundara:
- o complicatie a infectiei gripale
- cel mai des incriminati sunt stafilococulb auriu, pneumococul si haemophilus influentae
Clinic:
- debuteaza cu o perioada de gripa cu evolutie comuna si afebrilitate dupa cateva zile
- la 3-7 zile dupa infectia gripala aparent vindecata, reapar febra, frisoane, durerea
toracica de tip pleuritic, tuse productiva, sputa hemoptoica sau purulenta
Tratament:
- antibiotice (Oxacilina, Cefalosporine, sau functie de rezultatele examanelor
bacteriologice

3. Pneumonia mixta virala si bacteriana:

- este tot o complicatie frecventa a gripei
- boala in loc sa se vindece se agraveaza sau dupa o ameliorare tranzitorie poate reveni
- are evolutie severa si mortalitate de pana la 50%
Clinic:
- febra
- tuse productiva hemoptoica sau purulenta
- durere pleurala
- frisoane (variabil)
Obiectiv:
- tahipnee
- cianoza
- raluri sibilante difuze
- wheezing