Sunteți pe pagina 1din 83

COLECISTOPATII CRONICE

NELITIAZICE
Curs 15

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A CILOR


BILIARE
Bila, produsul de secreie extern a ficatului, este
condus din lobulii hepatici n duoden prin cile biliare,
mprite topografic n ci biliare intrahepatice i ci
biliare extrahepatice.
Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de:
canalicule intralobulare fr perete propriu (capilare
biliare) colangiole (spre periferia lobulului clasic; au
perei proprii) canalicule interlobulare canalicule
biliare canal hepatic drept i canal hepatic stng, care
prin unire la nivelul hilului formeaz ductul hepatic
comun.

Cile biliare
extrahepatice sunt
formate din calea
biliar principal
(canal hepatic
comun i canal
coledoc) i din
calea biliar
accesorie (vezicula
biliar i canalul
cistic).

Partea iniial a cilor biliare extrahepatice este situat n


recesul hepatorenal Rex-Morrison (reces subhepatic
delimitat n sus de faa visceral a ficatului iar n jos de
duoden, colon i mezocolon transvers, rinichi i glanda
suprarenal dreapt, reprezentnd o important rspntie
a etajului supramezocolic: comunic cu bursa omental, cu
anul paracolic drept i cu spaiul previsceral, direcii n
care se pot propaga coleciile patologice ale recesului).

Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe


faa visceral a ficatului.
La adult are o lungime medie de 8-10 cm i o capacitate de
cca 40 ml.
Prezint:
- fund (depete cu 1-2 cm marginea ficatului; se
proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului la locul unde
marginea lateral a m. drept abdominal ntlnete cartilajul
coastei a IX-a),
- corp (ader de patul hepatic printr-un strat de esut
conjunctiv lax care permite decolarea n colecistectomii i e
strbtut de vene numite vene porte accesorii),
- col (infundibul sau pung Hartmann, care se continu cu
canalul cistic).
n unghiul dintre col i corp, cu deschiderea spre stnga, se
gsete deseori un ganglion limfatic (Mascagni), situat n
imediata vecintate a arterei cistice.
Vezicula, dei are o capacitate mult mai mic dect bila
secretat continuu de ficat, o poate stoca datorit a 2 faculti:
elasticitatea i plasticitatea pereilor i capacitatea de resorbie
selectiv urmat de concentrare.

Canalul cistic se ntinde de la colul vezicii pn la


unirea cu ductul hepatic comun, jonciune prin care se
formeaz coledocul; are lungime de 3-4 cm i este situat
n hilul i pediculul hepatic.
Are raporturi posterioare cu vena port, iar pe partea
stng este ncrucisat de artera cistic care n
majoritatea cazurilor provine din artera hepatic dreapt
(uneori poate proveni din a. hepatic proprie, a.
hepatic stng, a. gastroduodenal, a. hepatic
comun, a. mezenteric superioar sau poate fi dubl).
Triunghiul anatomic mrginit superior de artera cistic
i pe laturi de canalele cistic i hepatic comun se
numete triunghi cistic (Calot, Budde).

variante ale dispoziiei canalului cistic

variante ale dispoziiei canalului cistic

ducte hepatice accesorii (aberante)

variante ale dispoziiei arterei cistice

DEFINITIE
In categoria colecistopatiilor cronice alitiazice sunt
incluse afectiunile veziculei biliare ce se caracterizeaza
prin 3 elemente functionale si morfologice:
1. Suferinta clinica indelungata, ce evolueaza pe
fondul dureros al hipocondrului drept fara raspuns
la tratamentul medical;
2. Absenta calculilor, ce constituie elementulari de
diagnostic pozitiv;
3. Varietatea histopatologica a leziunilor, de la
absenta oricarui substrat histopatologic pana la
diverse aspectede hiperplazie epiteliala, inflamatie
cronica, degenerescenta.

CLASIFICARE
- in functie de prezenta sau nu a inflamatieiI.

COLECISTOZE;

II. COLECISTITE CRONICE.

I. COLECISTOZE
Colesterolozele:-supraincarcarea peretelui cu esteri ai
colesterolului cu diferite forme:
-difuze - vezicula fraga;
-localizate - infundibulare
-polipul colesterolic;
-vezicula calcara.

Polipoze: papilom, adenom;


Diverticulozele intramurale:
-forme congenitale;
-forme dobandite (colecistita glandulara proliferativa)
-forme localizate (adenom al fundului vezicular).

II.COLECISTITELE CRONICE
Peretele vezicular si cistic au expresie
histopatologica de inflamatie organica, dar
fara prezenta de calculi sau incrustatii
calcare.

ETIOPATOGENIE
CAUZE DIRECTE:
-malformatii congenitale- datorita afectiunilor in procesul de
vacuolizare a mucoasei, avand drept
rezultat aparitia diverticulozei intramurale;
-tulburari neuro-hormonale - influenteaza motilitatea;
-modificari de echilibru intre diferitele componente ale bilei
(discolia - depunerea pe mucoasa de mici
achene de colesterol);
-refluxul pancreatic sau duodenopancreatic;
-mici pusee inflamatorii repetate;
-cauze genetice:-multi pacienti au antecedente
heredocolaterale cu diverse afectiuni
biliare.

CAUZE INDIRECTE:
- Reflux gastroesofagian cu/fara hernie hiatala;
- Ulcere gastrice/duodenale cronice;
- Gastroduodenite cronice;
- Apendicita cronica - mai ales cea subhepatica,
retrocecala sau mezoceliaca;

- Afectiuni genitale: salpingite, chiste ovariene,


dismenoree, fibroame uterine.

ANATOMIE PATOLOGICA
Aspectele histopatologice sunt foarte variate;
Pune diagnosticul de certitudine;
Macroscopic: bila de staza, achene de colesterol,
vezicula calcara, polipoze;
Microscopic: diverticuloza intramurala, inflamatie
cronica, cristale de colesterol, scleroza cisticului,
adenomioza, miomatoza.
Microscopia certifica diagnosticul si justifica interventia
operatorie.
N.B.: examenul histopatologic pe piesele necropsice a
relevat prezenta de leziuni similare la 75-90% dintre cei
autopsiati.

TABLOU CLINIC

Simptomatologia e polimorfa si necaracteristica;


Debut:de la o simpla jena in hipocondrul drept pana la colica biliara;
Durere in hipocondrul drept sau epigastru;
Migrene, greturi, varsaturi,balonare, intoleranta la grasimi;
Gust amar,uneori constipatie;
Scadere in greutate - 31% - bolnavului de a se alimenta;
Migrena se intalneste mai frecvent la femei iar varsaturile bilioase vor
ameliora fenomenele;
Icterul -de obicei pasager, apare dupa colici;
Alternanta diaree-constipatie;
Tulburari neuro-endocrine: iritabilitate, anxietate, nevroze,
hipertiroidie;
Manifestari alergice cutanate;
Pusee febrile de scurta durata in cazul colecistitelor cronice.

EXAMEN OBIECTIV
Manevra Murphy prezenta;
Dureri la palparea epigastrului sau abdomenului
inferior;
Manevra Blumberg prezenta;
Uneori se poate palpa vezicula biliara;
Examenul genital la femei este obligatoriu
pentru a exclude o suferinta la acest nivel.

INVESTIGATII PARACLINICE
Examene de laborator:-leucocitoza; VSH crescut, cresterea colesterolului si
a lipemiei sau cresteri ale bilirubinei sau amilazelor, in cazurile cu icter sau
pusee de pancreatita acuta.
Tubajul duodenal;
Ecografia abdominopelvina;
Rx simplu- vezicula calcara;
Hepatocolangiografia cu Tc 95-HIDA (Hepatic Imuno Diacetic Acid) si
stimularea veziculei biliare cu colecistokinina, asociata/nu cu morfina.
S-au urmarit:
-latenta sau reducerea perioadei de contractie;
-gradul de evacuare;
-viteza de golire;
-volumul initial si final.
Daca FE <35% atunci se stabileste diagnosticul de CCNL (in cazul in care
in 60 min se opacifiaza vezicula).
Daca vezicula nu se opacifiaza in 60 min se stabileste diagnosticul de
colecistita acuta; lipsa opacifierii postadministrare morfina confirmand
diagnosticul.

Colecistocolangiografia cu clisee tardive:


- explorare de electie (acid iopanoic per oral si pobilan i.v.);
Alte explorari radiologice:
- pentru organele de vecinatate.

DIAGNOSTICUL POZITIV - 3 elemente:


1.Anamneza - femei de varsta medie cu dureri epigastrice sau
in hipocondrul drept ce apar postprandial cu evolutie
indelungata, ecografic nu prezinta calculi, fara raspuns la
tratamentul medical corect.
2.Explorari paraclinice (inclusiv ERCP si CT);

3.Examenul histopatologic post operator de certitudine.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Colecistita cronica litiazica;


Litiaza coledociana;
Cancer de cap de pancreas in perioada initiala;
Cancerul veziculei biliare;
Chistul hidatic hepatic cu localizare juxtahilara;
Gastrite, duodenite, ulcer gastric sau duodenal;
Reflux gastro-esofagian;
Pancreatite cronice;
Litiaza renala dreapta;
Apendicita, colita;
Afectiuni ale organelor genitale feminine.

FORME CLINICE
Forme simptomatice:
-dureroase - postprandial tardiv
-migrenoase - femei tinere
-icterica (achene)
Forme evolutive:
-cronice
-acute

EVOLUTIE.COMPLICATII.

Evolutia este cronica, pe perioade indelungate de 15-20 de ani in


pusee

Complicatii :
- rare,dar pot fi redutabile: hidrops vezicular, icter mecanic,
pancreatite acute, piocolecistite si chiar malignizari.

Prognostic :
- este favorabil, atat din punct de vedere al evolutiei cat si
postoperator.

TRATAMENTUL- este complex


Tratamentul medical -pe 5-6 luni; este obligatoriu
1. Tratamentul igieno-dietetic :regim alimentar - se interzic: grasimi,
afumaturi, sosuri, vanat, mirodenii, mezeluri, rantasuri, 4-5 mese pe
zi.
2. Tratamentul simptomatic: se adreseaza durerilor de fond si colicilor
biliare, stazei veziculare, diskineziilor si altor simtome. Consta in:
- analgetice si antispastice in special dupa mesele principale
- Tubaje duodenale si colecistokinetice - combat staza veziculara
(anghirol, colebil-dimineata si dupa mesele principale)
- Procaina (per os) pentru diskineziile biliare (hiperkinetice)
- Metoclopramid + analgetice + tranchilizante pentru migrene si
cefalee.
De asemenea alte simptome de tip febra sau varsaturi primesc
tratament corespunzator.
Uneori tratamentul medical trebuie urmat si post operator.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Se va practica colecistectomia numai dupa excluderea altor
afectiuni
Indicatiile colecistectomiei:
-suferinta indelungata neameliorata de tratamentul
simptomatic;
-aspectul radiologic al veziculei dupa colangiografia cu
clisee tardive;
-eliminarea altor afectiuni ;
-complicatii acute
Contraindicatiile :
-suferinta altor organe de vecinatate sau la distanta ce pot mima
suferinta veziculara.

TEHNICA OPERATORIE
COLECISTECTOMIE CLASICA
COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA
-de electie

Cele mai bune rezultate se obtin la bolnavii cu


suferinta indelungata.

TUMORILE VEZICULEI
BILIARE

TUMORI BENIGNE
Sunt foarte rare;
Au o frecventa de sub 5% din totalitatea tumorilor veziculare,
facandu-se abstractie de formatiunile pseudotumorale de tipul: polipul
colesterinic, polipul inflamator, adenomiomatoza, heterotipii (gastrica,
pancreatica);
Sunt in special de origine epiteliala: adenom, papilom;
Pot fi de origine mezenchimatoasa dar mai rare: lipom, leiomiom,
hemangiom;
Macroscopic: au dimensiuni mici, de forma rotunda, bine delimitate,
sesile sau pediculate;
Cea mai frecventa tumora benigna este adenomul:

-nu are o localizare preferentiala;


-este frecvent asociat litiazei veziculare;
-malignizarea este posibila.
In cazul papiloamelor pot fi gasite zone de carcinom in situ, riscul
crescand mai ales in cazul papilomatozei difuze a cailor biliare intra si
extrahepatice.

TABLOU CLINIC
Majoritatea sunt asimptomatice;
Sunt descoperite intamplator;
Pot genera o suferinta de tip dispeptic biliar.

TRATAMENT
Este indicata colecistectomia in cazul in care:

1.Este prezenta suferinta clinica;


2.In cazul in care in cadrul monitorizarii
periodice postdiagnosticare se constata
modificari de structura, volum, etc.

TUMORI MALIGNE
Sunt cele mai frecvente tumori in cadrul neoplasmului
de CBEH;
Sunt de 5 ori mai frecvente decat tumorile
hepatocoledocului;
Ocupa locul 5-6 in cadrul cancerelor tractului digestiv;

ETIOPATOGENIE

Varsta medie de aparitie este de 65 de ani;


Incidenta maxima este in decadele 7-8 de viata;
Predominenta la sexul feminin 3/1 fata de barbati;
Mecanismele ce duc la aparitia neoplasmului nu sunt
bine cunoscute, dar s-au identificat o serie de factori
de risc.

FACTORI DE RISC
Litiaza veziculara- prezenta la din bolnavii cu
neoplasm vezicular. De asemenea explica si frecventa
mai mare la sexul feminin;
Vezicula de portelan - risc 25%;
Compusi chimici: nitrosamine, metilcolantren;
Refluxul pancreatico-biliar;
Chisturi coledociene;
Tumori benigne.

ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic:
- forma infiltrativa (mai frecventa);
- forma vegetanta (rara);
Localizare:
- fundic si corporeal (cu invazie in ficat, colon,
duoden);
- Infundibular (cu invazie CBP).
Microscopic: adenocarcinoame (cele mai frecvente), carcinoame,
adenoacantoame, carcinoame in situ, carcinoide, melanoame
maligne, sarcoame, limfoame.

PROPAGARE. STADIALIZARE
Tumorile maligne veziculare sunt cunoscute pentru
agresivitatea lor;
Diseminarea tumorala se face pe urmatoarele cai:
-extensie locala directa;
-limfatica;
-vasculara;
-neurala;
-intraductala.
Propagarea limfatica intereseaza initial ganglionul
cistic, urmand cei pericoledocieni, pancreaticoduodenali
si periaortici;
Incidenta invaziei ganglionare in momentul interventiei
este de 25-75%;

CLASIFICARE TNM

T1 - tumora limitata la mucoasa (T1a ) sau musculara (T1b);


T2 - tumora infiltreaza seroasa;
T3 - tumora depaseste seroasa, invadeaza ficatul pe o
adancime sub 2cm sau invadeaza un organ vecin;
T4 - tumora invadeaza mai multe organe vecine sau patrunde
mai mult de 2 cm in ficat.

N1 - metastaze in ganglionii regionali:


a) cistici, pericoledocieni;
b) Peripancreatici, periportali, mezenterici superiori, celiaci;

M1 - metastaze la distanta.

Stadializarea corecta se poate face doar in urma examenului


histopatologic (pTNM).

GRADUL DE DIFERENTIERE H-P


Gx- grad nedefinit;
G1- bine diferentiat;
G2- moderat diferentiat;
G3- slab diferentiat;
G4- nediferentiat.

Atat clasificarea TNM (pTNM) cat si gradul de


diferentiere sunt extrem de importante in aprecierea
prognosticului si a rezultatelor postoperatorii.

TABLOU CLINIC
In stadiile initiale au o simptomatologie necaracteristica mascata
de obicei de o patologie asociata- litiaza veziculara;
Durere;
Tulburari dispeptice;
Astenie;
Scadere ponderala;
Hepatomegalie;
Masa palpabila in hipocondrul drept;
Icter.
NB.: in cazul existentei litiazei veziculare si diagnosticarii acesteia
un semnal de alarma il reprezinata permanentizarea durerii in
posibila asociere cu un sdr.anemic.

Tabloul clinic cu care se interneaza pacientii este uneori acela al


unor complicatii evolutive ale neoplasmului sau litiazei:
-icter mecanic;
-colecistita acuta, uneori perforata;
-fistula biliodigestiva;
-hemoragie digestiva (mai rar).
Situatii in care se banuieste existenta unui neoplasm vezicular:
-Suferinta de tip colecistopatie alitiazica, cu/fara hidrops, cu
evolutie progresiva in termen scurt;
-Colecistopatia alitiazica sau litiazica cu anemie fara alte
cauze evidente;
-Colecistopatia alitiazica sau litiazica cu fenomene de
impregnare neoplazica;
-Colecistopatia alitiazica sau litiazica la care caracterul
clinic se schimba;
-Litiaza biliara complicata.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Ecografie abdominopelvina;
CT;
Colecistografia si colecistocolangiografia- valoare relativa;
ERCP sau CTP;
RX abdominal simplu- vezicula de portelan- colecistectomie
obligatoriel
Angiografie selectiva;
Markeri tumorali: CEA, AFP.
Majoritatea investigatiilor de laborator nu sunt relevante sau
specifice afectiunii: anemie, leucocitoza, cresterea enzimelor
de colestaza.

TRATAMENT
CHIRURGICAL
- RADICAL
- PALIATIV
COMPLEMENTAR:
- CHIMIOTERAPIC
- RADIOTERAPIC
FARA REZULTATE SEMNIFICATIVE.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
In stadiile incipiente limitate la mucoasa, colecistectomia este
considerata suficienta, situatie intalnita in colecistectomiile pentru
litiaza, diagnosticul fiind stabilit postoperator.
In cazul in care diagnosticul se stabileste intraoperator, stadiile sunt
avansate, este indicata colecistectomia radicala care presupune
ridicarea in bloc a colecistului si a sectorului adiacent hepatic pe o
adancime de 2-3 cm la care se asociaza o limfadenectomie regionala
ce include ganglionii pedicolului hepatic si cei peripancreatici;

In cazul stadiilor terminale cu invazie multipla de organe, desi s-au


obtinut supravietuiri post exereze masive , mortalitatea postoperatorie
mare le contraindica.
In cazul chirurgiei paliative, se uzeaza drenajul biliar extern total sau
foraj transtumoral cu plasare de tub Kehr.

PROGNOSTIC

Este slab;
Supravietuirea la 1 an sub 12%;
Supravietuirea la 5 ani sub 5%.

INTESTINUL
Anamneza

Vrsta:
- la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i
apendicita acut
- la aduli - colitele cronice
- la vrstnici - constipaia, infarctul mezenteric,
neoplasmul de colon i tosigmoidian
AHC:

- este frecvent predispoziia familial pentru: colita


ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita ulceroas, neoplasmul
de colon, constipaia
- boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic,
deficite enzimatice digestive (lactaz, sucraz).

APP:
boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului:
dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc.
boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul
zaharat, mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i
renal, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.
alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite,
litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastroduodenal, ciroza hepatic,etc.
intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau
pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii
intestinale sau de colon; interveniile chirurgicale pot constitui
cauze de aderene i ocluzie intestinal.

Condiii de via i munc


igien alimentar deficitar i mai ales neigienic,
poate determina apariia de toxiinfecii alimentare,
enterocolite acute i cronice
alcoolismul cronic enteropatia cronic
consumul de purgative enteropatii medicamentoase
intoxicaia cu plumb colica saturninic

Istoricul bolii:
Este important de aflat modul de debut al bolii,
acut (perforaia intestinal, infarctul
mezenteric, apendicita acut, ocluzia
intestinal) sau cronic, lent, (enterocolite
cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcerohemoragic, tbc intestinal

Simptome generale:
pierdere ponderal, lent sau acut;
febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal;
carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme
careniale - apar n sindroame de maldigestie i
malabsorbie, neoplasme intestinale;
paloare prin anemie secundar aportului insuficient
sau pierderilor cronice
Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial
precoce (dumping syndrom) care apare post rezecii
gastrice i determin apariia de transpiraii, palpitaii,
ameeli, tremurturi, astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome clinice locale


Colica intestinal este determinat de spasmul
musculaturii parietale cu distensie i este asociat i
cu tulburri ale tranzitului gazos.
Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic
sau mecanic. Ileusul dinamic poate nsoi alte colici
cum ar fi cea renal. Ileusul mecanic este determinat
de stenoze prin tumori, inflamaii, cicatrici
postoperatorii i este nsoit de oprirea tranzitului
alimentar i gazos, urmat de vrsturi repetate, chiar
incoergibile, de tip fecaloid.

Durerea din apendicita acut durere de tip


colicativ, urmat de semne de iritaie peritoneal,
cu greuri i vrsturi. Ulterior durerea se poate
cantona epigastric pentru ca n final s rmn la
nivelul fosei iliace drepte.
Durerea din perforaia intestinal este intens,
iniial localizat, pentru ca ulterior, n caz de
peritonit s devin generalizat.

Durerea din infarctul mezenteric este o durere n


mezogastru, repetitiv, cu greuri i vrsturi,
pn la oc-colaps.
Durerea recto-sigmoidian sau tenesmele apare
ca o tensiune dureroas rectal cu prezena
necesitii imperioase de defecare dar fr efect
sau minor.
Durerea anal, la defecare apare mai ales n caz de
hemoroizi, fisuri anale, abces perianal.

Tulburri ale tranzitului intestinal


Se manifest prin:
Diaree: eliminare frecvent de scaune lichide sau
semilichide, cu resturi alimentare nedigerate.
Constipaie: eliminare rar de fecale, pn la
cteva zile, de consisten crescut, n cantitate i
volum, mic, uneori, sub form de schibale.
Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului;
acesta poate fi funcional sau organic

INVESTIGAII PARACLINICE N BOLILE


INTESTINULUI
Examenul coprologic: ofer date asupra digestiei i
absorbiei
Examenul macroscopic:
Cantitativ pe 24 h se elimin aprox. 150-300 mg .
Consistena poate fi normal, dur, pietroas, lichid,
semilichid variind n funcie de cantitatea de ap si de
calitatea alimentelor.
Forma scaunului este cilindric n mod normal; patologic poate
fi de form ovoidal, de dimensiuni variabile, compact, mase
multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, pstoase sau
sub form de schibale (scaune ca fecalele de capr)

Culoarea normal este brun, n funcie de alimentaie


poate fi mai nchis (alimentaie bogat in carne, fier,
spanac, sfecl, afine, crbune medicinal) sau mai deschis in
caz de alimentaie vegetal, de diaree, administrare de
bariu sau lipsa secreiilor biliare)
Mirosul depinde de alimentaie, ntr-o alimentaie intens
vegetarian mirosul este puternic, acid n procesele de
fermentaie i putrid n putrefacie.
Aspectul general al scaunelor mai are n vedere i falsa
diaree, lienteria i produsele patologice din scaun.

Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaie, unde


stagnarea materiilor fecale induce iritaie local ceea ce
determin fenomene exudative care lichefiaz parial bolul
fecal. n timpul defecaiei sunt eliminate fecale de
consisten crescut apoi o mas lichid sau semilichid
ceea ce se confund cu diareea. Scaunul recoltat n
recipient are aspect heterogen cu coninut de mas solid i
semilichid.
Lienteria: reprezint eliminarea prin scaun de resturi
alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu
fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloz
i grsimi.

Produse patologice n scaun: snge, puroi, mucus,


parazii, calculi biliari, corpi strini.
Sngele n scaun poate fi:
rou nedigerat: n cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcerohemoragic (RUH)
snge digerat: n caz de ulcer gastric i duodenal, varice
esofagiene (melena)

Puroiul poate s fie amestecat cu materiile fecale sau


izolat. Apare n RUH, cancere infectate, dizenterie.
Mucusul este prezent n RUH, consumul crescut de
celulozice, ce produc iritaie local.
Parazii: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.

Examenul fizico - chimic:


Reacia se determin cu hrtie de turnesol:
acid: n inaniie, regim vegetarian, colopatie de fermentaie,
icter mecanic
alcalin: regim carnat, n colopatie de putrefacie.
Hemoragiile oculte se determin prin reacia Gregerson sau
Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca
bolnavul s se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, finoase i
ceai. Trebuie avut n vedere ca mncarea s nu conin
preparate cu fier (carne), afine, mure i ca bolnavii s nu
prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare.
Deasemenea trebuie excluse sngerrile de origine ano-rectal
(hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacie fals
pozitiv.

Examenul microscopic: pune n eviden existena


resturilor alimentare (de origine animal, ca fibre
musculare, grsimi, elemente ale esutului conjunctiv
sau de origine vegetal (precum amidonul, celuloza),
elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus,
parazii i oule acestora.
Examenul bacteriologic: recoltarea se face n
recipiente sterile efectundu-se culturi pentru febra
tifoid, salmoneloz, dizenterie bacilar.

Examenul radiologic
Radiografia abdominal simpl evideniaz:
Nivele hidroaerice n ocluzia intestinal
Pneumoperitoneu n perforaia intestinal

Examenul baritat: se practic aproape exclusiv


pentru examenul intestinului subire, de regul n
continuarea celui gastro-duodenal. Se urmrete:

Viteza de tranzit a substanei de contrast


Repartiia ei
Calibrul intestinal, desenul mucoasei
Plusurile i minusurile de substan (plus n diverticuloz i
minus n procese intraluminale). Detaliile se obin prin
radiografii la intervale de 10-30 minute.

Irigografia i irigoscopia:
Substana de contrast se introduce prin clism
i se urmrete radiografic sau radioscopic
progresiunea ei n colon.
Se urmrete: calibrul intestinal, plusurile i
minusurile de substan
Astfel se pot decela: ptoza de colon,
dolicomegacolon, dilataii, stenozri prin
bride, spasm colonic, tumori, diverticoli

Examenul endoscopic al intestinului


Indicaii:
Hemoragii digestive superioare
Tumori intestinale
Sindrom de malabsorbie
Enterite, limfoame intestinale
Contraindicaii:
Stenoze intestinale superioare
Stare general alterat
Ischemie mezenteric

Colonoscopia: se realizeaz cu colonoscopul care exploreaz


tot colonul. Rectul i sigmoidul se exploreaz cu
rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie bine pregtit, prin
regim alimentar, clisme, purgaii. naintea efecturii manevrei
se face o mic anestezie general, sau cel puin sub sedative,
antalgice i antispastice pentru a uura efectuarea manevrei i
suferina bolnavului.
Indicaii:

Cancerul colonorectal
Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii
Hemoragii digestive inferioare
Diareei cronice, constipaii cronice, anemii neelucidate
Supravegherea leziunilor neoplazice

Biopsia gastric, esofagian, intestinal,


colonic, rectal se realizeaz prin manevra
endoscopic sau prin manevra oarb.
Prin manevra endoscopic se realizeaz
biopsia esofagian, gastric i colonic.
Intestinul subire se examineaz numai
enteroendoscopic i radiologic, iar biopsia se
face n mod orb.

Din fragmentul biopsiat se fac determinri


Histochimice
Biochimice
Bacteriologice

n funcie de rezultatele obinute prin biopsie


se poate monitoriza o leziune precanceroas.

SINDROAMELE CLINICE INTESTINALE


SINDROMUL DIAREIC

Definiie: sindromul diareic const n eliminarea a mai mult de


trei scaune pe 24 de ore de consisten sczut (lichide sau
semilichide), abundente, coninnd resturi alimentare
nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau
luminali, infecioi, parazitari.
Mecanisme patogenice:
Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali (hipertiroidism,
vagotomie) sau intestinali (secreii exagerate, iritaie local)
Exudaie-inflamaie: dizenterie, RUH
Hipersecreie: sruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Ellison
Diareea osmotic prin scderea absorbiei de lichide n ileon i colon:
deficite enzimatice, purgative

Etiologie:
Cauze digestive:
Cauze intestinale:
Infecii bacteriene i virotice
Infecii parazitare
Leziuni inflamatorii specifice i nespecifice:
enterocolite, RUH, boala Crohn
Afeciuni tumorale: polipoza, cancer
Deficite enzimatice: peptidaz, lactaz
Afeciuni vasculare: staz n insuficiena cardiac,
ischemia mezenteric cronic
Afeciuni iatrogene: rezecii intestinale, iradiere,
antibiotice, laxative, colestiramina

Cauze extraintestinale:
Gastrogene: gastrita cronic, vagotomie
Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizai
Pancreatogene: pancreatita cronic
Cauze extradigestive:
Funcionale: emoionale, colon iritabil
Intoxicaii: exogene (Pb, As, alcool) endogene (uremia)
Boli cardio vasculare, insuficiena cardiac, ischemia
mezenteric cronic
Boli careniale: scorbut, pelagra
Colagenoze: LED, sclerodermia
Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza
Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison

Simptomatologia clinic
a. Simptome generale: febr, inapeten,
adinamie, scdere ponderal, oligurie,
lipotimii
b. Simptome funcionale: scaune diareice,
balonare, colici abdominale, uneori tenesme
c. Semne obiective: deshidratare, sensibilitate
difuz sau localizat la palparea
abdomenului; tueul rectal poate exclude
patologia anorectal asociat.

Examene paraclinice
Examen radiologic
Examen endoscopic i biopsie
Examen coprologic: digestie,
coproparazitologic, coproculturi
Examinri paraclinice pentru stomac, ficat,
pancreas, ci biliare

Evoluia: n formele acute este de scurt durat i


mai ales sub tratament, iar n formele cronice este de
lung durat
Complicaii:
Dezechilibre hidro-electrolitice
Deficite vitaminice, anemii
Complicaii infecioase locale ca diverticulita, perforaii
intestinale ca n febra tifoid
Infecii urinare i biliare
Maldigestie-malabsorbie

SINDROMUL CONSTIPAIEI
Definiie: eliminarea ntrziat a materiilor fecale, 1 scaun la
mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe sptmn sau eliminarea
de mai multe scaune pe zi, cu cantiti mici de fecale de
consisten crescut i hiperdigestie.
Etiologia:
Habitual sau primar:
Tulburri funcionale motorii ale intestinului gros cu
diminuarea peristalticii
Este favorizat de: sex feminin, sedentarism, restricii de
lichide, alimente bogate n celuloz, multiparitatea, vrsta
naintat

Simptomatic sau secundar

Ulcerul gastro-duodenal
Neoplasmul de colon
Dolicomegacolon
Periviscerite
Compresiuni extrinseci
Hipotiroidism
Saturnism, opiacee
Stri febrile

Simptomatologia clinic:
a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie
psihic
b. Simptome funcionale: meteorism, flatulen, inapeten,
grea, constipaie, colici, palpitaii, dureri
precordiale, tahicardie
c. Semne obiective:
limba sabural
halena fetid
meteorism
coarda colic
garguismente la palpare
tueu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale,
formaiuni tumorale

Examene paraclinice:

rectoscopie
examenul coproparazitologic
irigografie
examenul endoscopic cu biopsie
colonoscopie virtual

Evoluia: de obicei cronic, uneori alternant cu diaree


sau cu fals diaree; instalarea acut a unei constipaii
ridic suspiciunea unei stenoze organice.
Complicaii:
hemoroizi
fisuri anale
fistule
infecii urinare si biliare

SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN
Definiie:
tulburri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i
uneori pentru tranzitul gazos, cu predominana scaunelor
diareice, tenesmelor i prezena uneori a corzii colice
sigmoidiene.

Etiologia:
Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH)
Boala Crohn
Fistule rectale
Polipi rectali
Tromboflebita hemoroidal
Rectite

Simptomatologia clinic
a. Semne generale: astenie, pierdere ponderal
b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, de regul
apare constipaia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ
c. Semne obiective: examenul rectal evideniaz hemoroizi;
fisuri anale; fistule; abces perianal; tumora rectal; scaune
cu mucus, puroi, snge.
Examene paraclinice:
recto-sigmoidoscopie
examenul coproparazitologic
irigografie
examenul endoscopic cu biopsie

SINDROMUL DE MALABSORBIE
Definiie: reprezint totalitatea
manifestrilor digestive i extradigestive
de cauze diferite, care genereaz tulburri
ale digestiei, absorbiei, transportului i
metabolizrii principiilor alimentare.
Etiopatogenia: se suprapune n mare
parte cu etiopatogenia diareei

Simptomatologia clinic
a. Semne generale: scdere ponderal, astenie,
paloare, ajungndu-se pn la denutriie i
dezvoltarea unui TBC pulmonar
b. Simptome digestive:
dureri abdominale
diaree cronic- steatoree
anorexie
greuri, vrsturi
flatulen

c. Semne obiective:
deficit ponderal
tegumente palide, uscate uneori cu peteii, aspect
pelagroid
hipotrofie i hipotonie muscular
glosit
tetanie muscular
edeme hipoproteice
abdomen meteorizat sau escavat
osteoporoz
dureri la palpare n mezogastru
semne de polineuropatie

Datorit malabsorbiei apar anumite sindroame careniale:


anemia feripriv sau megaloblastic
hipocalcemia (datorit malabsorbiei vitaminei D) cu:
spasmofilie
osteoporoz
osteomalacie
pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburri de ritm
hipovitaminoze:
- Vitamina A - asociat cu hemeralopie
- Vitamina K - asociat frecvent cu hemoragii
- Vitamine B - asociate cu neuropatii i tulburri trofice
- Vitamina B12 - asociat cu anemie Biermer
edeme prin pierdere de proteine

Explorri paraclinice:
Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine,
lipide
Hemograma
Ionograma din snge i urin
ELFO
Biopsie din mucoasa intestinal
Explorarea sistemului osos pentru osteoporoz
Evoluie i prognostic: este n funcie de etiologie, intensitatea
i durata afeciunii factorilor etiologici ca alcoolul,
purgativele, antibioticele, infeciile, rezeciile gastrice i
intestinale