Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NELITIAZICE
Curs 15
Cile biliare
extrahepatice sunt
formate din calea
biliar principal
(canal hepatic
comun i canal
coledoc) i din
calea biliar
accesorie (vezicula
biliar i canalul
cistic).
DEFINITIE
In categoria colecistopatiilor cronice alitiazice sunt
incluse afectiunile veziculei biliare ce se caracterizeaza
prin 3 elemente functionale si morfologice:
1. Suferinta clinica indelungata, ce evolueaza pe
fondul dureros al hipocondrului drept fara raspuns
la tratamentul medical;
2. Absenta calculilor, ce constituie elementulari de
diagnostic pozitiv;
3. Varietatea histopatologica a leziunilor, de la
absenta oricarui substrat histopatologic pana la
diverse aspectede hiperplazie epiteliala, inflamatie
cronica, degenerescenta.
CLASIFICARE
- in functie de prezenta sau nu a inflamatieiI.
COLECISTOZE;
I. COLECISTOZE
Colesterolozele:-supraincarcarea peretelui cu esteri ai
colesterolului cu diferite forme:
-difuze - vezicula fraga;
-localizate - infundibulare
-polipul colesterolic;
-vezicula calcara.
II.COLECISTITELE CRONICE
Peretele vezicular si cistic au expresie
histopatologica de inflamatie organica, dar
fara prezenta de calculi sau incrustatii
calcare.
ETIOPATOGENIE
CAUZE DIRECTE:
-malformatii congenitale- datorita afectiunilor in procesul de
vacuolizare a mucoasei, avand drept
rezultat aparitia diverticulozei intramurale;
-tulburari neuro-hormonale - influenteaza motilitatea;
-modificari de echilibru intre diferitele componente ale bilei
(discolia - depunerea pe mucoasa de mici
achene de colesterol);
-refluxul pancreatic sau duodenopancreatic;
-mici pusee inflamatorii repetate;
-cauze genetice:-multi pacienti au antecedente
heredocolaterale cu diverse afectiuni
biliare.
CAUZE INDIRECTE:
- Reflux gastroesofagian cu/fara hernie hiatala;
- Ulcere gastrice/duodenale cronice;
- Gastroduodenite cronice;
- Apendicita cronica - mai ales cea subhepatica,
retrocecala sau mezoceliaca;
ANATOMIE PATOLOGICA
Aspectele histopatologice sunt foarte variate;
Pune diagnosticul de certitudine;
Macroscopic: bila de staza, achene de colesterol,
vezicula calcara, polipoze;
Microscopic: diverticuloza intramurala, inflamatie
cronica, cristale de colesterol, scleroza cisticului,
adenomioza, miomatoza.
Microscopia certifica diagnosticul si justifica interventia
operatorie.
N.B.: examenul histopatologic pe piesele necropsice a
relevat prezenta de leziuni similare la 75-90% dintre cei
autopsiati.
TABLOU CLINIC
EXAMEN OBIECTIV
Manevra Murphy prezenta;
Dureri la palparea epigastrului sau abdomenului
inferior;
Manevra Blumberg prezenta;
Uneori se poate palpa vezicula biliara;
Examenul genital la femei este obligatoriu
pentru a exclude o suferinta la acest nivel.
INVESTIGATII PARACLINICE
Examene de laborator:-leucocitoza; VSH crescut, cresterea colesterolului si
a lipemiei sau cresteri ale bilirubinei sau amilazelor, in cazurile cu icter sau
pusee de pancreatita acuta.
Tubajul duodenal;
Ecografia abdominopelvina;
Rx simplu- vezicula calcara;
Hepatocolangiografia cu Tc 95-HIDA (Hepatic Imuno Diacetic Acid) si
stimularea veziculei biliare cu colecistokinina, asociata/nu cu morfina.
S-au urmarit:
-latenta sau reducerea perioadei de contractie;
-gradul de evacuare;
-viteza de golire;
-volumul initial si final.
Daca FE <35% atunci se stabileste diagnosticul de CCNL (in cazul in care
in 60 min se opacifiaza vezicula).
Daca vezicula nu se opacifiaza in 60 min se stabileste diagnosticul de
colecistita acuta; lipsa opacifierii postadministrare morfina confirmand
diagnosticul.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
FORME CLINICE
Forme simptomatice:
-dureroase - postprandial tardiv
-migrenoase - femei tinere
-icterica (achene)
Forme evolutive:
-cronice
-acute
EVOLUTIE.COMPLICATII.
Complicatii :
- rare,dar pot fi redutabile: hidrops vezicular, icter mecanic,
pancreatite acute, piocolecistite si chiar malignizari.
Prognostic :
- este favorabil, atat din punct de vedere al evolutiei cat si
postoperator.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Se va practica colecistectomia numai dupa excluderea altor
afectiuni
Indicatiile colecistectomiei:
-suferinta indelungata neameliorata de tratamentul
simptomatic;
-aspectul radiologic al veziculei dupa colangiografia cu
clisee tardive;
-eliminarea altor afectiuni ;
-complicatii acute
Contraindicatiile :
-suferinta altor organe de vecinatate sau la distanta ce pot mima
suferinta veziculara.
TEHNICA OPERATORIE
COLECISTECTOMIE CLASICA
COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA
-de electie
TUMORILE VEZICULEI
BILIARE
TUMORI BENIGNE
Sunt foarte rare;
Au o frecventa de sub 5% din totalitatea tumorilor veziculare,
facandu-se abstractie de formatiunile pseudotumorale de tipul: polipul
colesterinic, polipul inflamator, adenomiomatoza, heterotipii (gastrica,
pancreatica);
Sunt in special de origine epiteliala: adenom, papilom;
Pot fi de origine mezenchimatoasa dar mai rare: lipom, leiomiom,
hemangiom;
Macroscopic: au dimensiuni mici, de forma rotunda, bine delimitate,
sesile sau pediculate;
Cea mai frecventa tumora benigna este adenomul:
TABLOU CLINIC
Majoritatea sunt asimptomatice;
Sunt descoperite intamplator;
Pot genera o suferinta de tip dispeptic biliar.
TRATAMENT
Este indicata colecistectomia in cazul in care:
TUMORI MALIGNE
Sunt cele mai frecvente tumori in cadrul neoplasmului
de CBEH;
Sunt de 5 ori mai frecvente decat tumorile
hepatocoledocului;
Ocupa locul 5-6 in cadrul cancerelor tractului digestiv;
ETIOPATOGENIE
FACTORI DE RISC
Litiaza veziculara- prezenta la din bolnavii cu
neoplasm vezicular. De asemenea explica si frecventa
mai mare la sexul feminin;
Vezicula de portelan - risc 25%;
Compusi chimici: nitrosamine, metilcolantren;
Refluxul pancreatico-biliar;
Chisturi coledociene;
Tumori benigne.
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic:
- forma infiltrativa (mai frecventa);
- forma vegetanta (rara);
Localizare:
- fundic si corporeal (cu invazie in ficat, colon,
duoden);
- Infundibular (cu invazie CBP).
Microscopic: adenocarcinoame (cele mai frecvente), carcinoame,
adenoacantoame, carcinoame in situ, carcinoide, melanoame
maligne, sarcoame, limfoame.
PROPAGARE. STADIALIZARE
Tumorile maligne veziculare sunt cunoscute pentru
agresivitatea lor;
Diseminarea tumorala se face pe urmatoarele cai:
-extensie locala directa;
-limfatica;
-vasculara;
-neurala;
-intraductala.
Propagarea limfatica intereseaza initial ganglionul
cistic, urmand cei pericoledocieni, pancreaticoduodenali
si periaortici;
Incidenta invaziei ganglionare in momentul interventiei
este de 25-75%;
CLASIFICARE TNM
M1 - metastaze la distanta.
TABLOU CLINIC
In stadiile initiale au o simptomatologie necaracteristica mascata
de obicei de o patologie asociata- litiaza veziculara;
Durere;
Tulburari dispeptice;
Astenie;
Scadere ponderala;
Hepatomegalie;
Masa palpabila in hipocondrul drept;
Icter.
NB.: in cazul existentei litiazei veziculare si diagnosticarii acesteia
un semnal de alarma il reprezinata permanentizarea durerii in
posibila asociere cu un sdr.anemic.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Ecografie abdominopelvina;
CT;
Colecistografia si colecistocolangiografia- valoare relativa;
ERCP sau CTP;
RX abdominal simplu- vezicula de portelan- colecistectomie
obligatoriel
Angiografie selectiva;
Markeri tumorali: CEA, AFP.
Majoritatea investigatiilor de laborator nu sunt relevante sau
specifice afectiunii: anemie, leucocitoza, cresterea enzimelor
de colestaza.
TRATAMENT
CHIRURGICAL
- RADICAL
- PALIATIV
COMPLEMENTAR:
- CHIMIOTERAPIC
- RADIOTERAPIC
FARA REZULTATE SEMNIFICATIVE.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
In stadiile incipiente limitate la mucoasa, colecistectomia este
considerata suficienta, situatie intalnita in colecistectomiile pentru
litiaza, diagnosticul fiind stabilit postoperator.
In cazul in care diagnosticul se stabileste intraoperator, stadiile sunt
avansate, este indicata colecistectomia radicala care presupune
ridicarea in bloc a colecistului si a sectorului adiacent hepatic pe o
adancime de 2-3 cm la care se asociaza o limfadenectomie regionala
ce include ganglionii pedicolului hepatic si cei peripancreatici;
PROGNOSTIC
Este slab;
Supravietuirea la 1 an sub 12%;
Supravietuirea la 5 ani sub 5%.
INTESTINUL
Anamneza
Vrsta:
- la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i
apendicita acut
- la aduli - colitele cronice
- la vrstnici - constipaia, infarctul mezenteric,
neoplasmul de colon i tosigmoidian
AHC:
APP:
boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului:
dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc.
boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul
zaharat, mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i
renal, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.
alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite,
litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastroduodenal, ciroza hepatic,etc.
intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau
pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii
intestinale sau de colon; interveniile chirurgicale pot constitui
cauze de aderene i ocluzie intestinal.
Istoricul bolii:
Este important de aflat modul de debut al bolii,
acut (perforaia intestinal, infarctul
mezenteric, apendicita acut, ocluzia
intestinal) sau cronic, lent, (enterocolite
cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcerohemoragic, tbc intestinal
Simptome generale:
pierdere ponderal, lent sau acut;
febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal;
carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme
careniale - apar n sindroame de maldigestie i
malabsorbie, neoplasme intestinale;
paloare prin anemie secundar aportului insuficient
sau pierderilor cronice
Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial
precoce (dumping syndrom) care apare post rezecii
gastrice i determin apariia de transpiraii, palpitaii,
ameeli, tremurturi, astenie, hipotensiune, diaree.
Examenul radiologic
Radiografia abdominal simpl evideniaz:
Nivele hidroaerice n ocluzia intestinal
Pneumoperitoneu n perforaia intestinal
Irigografia i irigoscopia:
Substana de contrast se introduce prin clism
i se urmrete radiografic sau radioscopic
progresiunea ei n colon.
Se urmrete: calibrul intestinal, plusurile i
minusurile de substan
Astfel se pot decela: ptoza de colon,
dolicomegacolon, dilataii, stenozri prin
bride, spasm colonic, tumori, diverticoli
Cancerul colonorectal
Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii
Hemoragii digestive inferioare
Diareei cronice, constipaii cronice, anemii neelucidate
Supravegherea leziunilor neoplazice
Etiologie:
Cauze digestive:
Cauze intestinale:
Infecii bacteriene i virotice
Infecii parazitare
Leziuni inflamatorii specifice i nespecifice:
enterocolite, RUH, boala Crohn
Afeciuni tumorale: polipoza, cancer
Deficite enzimatice: peptidaz, lactaz
Afeciuni vasculare: staz n insuficiena cardiac,
ischemia mezenteric cronic
Afeciuni iatrogene: rezecii intestinale, iradiere,
antibiotice, laxative, colestiramina
Cauze extraintestinale:
Gastrogene: gastrita cronic, vagotomie
Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizai
Pancreatogene: pancreatita cronic
Cauze extradigestive:
Funcionale: emoionale, colon iritabil
Intoxicaii: exogene (Pb, As, alcool) endogene (uremia)
Boli cardio vasculare, insuficiena cardiac, ischemia
mezenteric cronic
Boli careniale: scorbut, pelagra
Colagenoze: LED, sclerodermia
Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza
Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison
Simptomatologia clinic
a. Simptome generale: febr, inapeten,
adinamie, scdere ponderal, oligurie,
lipotimii
b. Simptome funcionale: scaune diareice,
balonare, colici abdominale, uneori tenesme
c. Semne obiective: deshidratare, sensibilitate
difuz sau localizat la palparea
abdomenului; tueul rectal poate exclude
patologia anorectal asociat.
Examene paraclinice
Examen radiologic
Examen endoscopic i biopsie
Examen coprologic: digestie,
coproparazitologic, coproculturi
Examinri paraclinice pentru stomac, ficat,
pancreas, ci biliare
SINDROMUL CONSTIPAIEI
Definiie: eliminarea ntrziat a materiilor fecale, 1 scaun la
mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe sptmn sau eliminarea
de mai multe scaune pe zi, cu cantiti mici de fecale de
consisten crescut i hiperdigestie.
Etiologia:
Habitual sau primar:
Tulburri funcionale motorii ale intestinului gros cu
diminuarea peristalticii
Este favorizat de: sex feminin, sedentarism, restricii de
lichide, alimente bogate n celuloz, multiparitatea, vrsta
naintat
Ulcerul gastro-duodenal
Neoplasmul de colon
Dolicomegacolon
Periviscerite
Compresiuni extrinseci
Hipotiroidism
Saturnism, opiacee
Stri febrile
Simptomatologia clinic:
a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie
psihic
b. Simptome funcionale: meteorism, flatulen, inapeten,
grea, constipaie, colici, palpitaii, dureri
precordiale, tahicardie
c. Semne obiective:
limba sabural
halena fetid
meteorism
coarda colic
garguismente la palpare
tueu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale,
formaiuni tumorale
Examene paraclinice:
rectoscopie
examenul coproparazitologic
irigografie
examenul endoscopic cu biopsie
colonoscopie virtual
SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN
Definiie:
tulburri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i
uneori pentru tranzitul gazos, cu predominana scaunelor
diareice, tenesmelor i prezena uneori a corzii colice
sigmoidiene.
Etiologia:
Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH)
Boala Crohn
Fistule rectale
Polipi rectali
Tromboflebita hemoroidal
Rectite
Simptomatologia clinic
a. Semne generale: astenie, pierdere ponderal
b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, de regul
apare constipaia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ
c. Semne obiective: examenul rectal evideniaz hemoroizi;
fisuri anale; fistule; abces perianal; tumora rectal; scaune
cu mucus, puroi, snge.
Examene paraclinice:
recto-sigmoidoscopie
examenul coproparazitologic
irigografie
examenul endoscopic cu biopsie
SINDROMUL DE MALABSORBIE
Definiie: reprezint totalitatea
manifestrilor digestive i extradigestive
de cauze diferite, care genereaz tulburri
ale digestiei, absorbiei, transportului i
metabolizrii principiilor alimentare.
Etiopatogenia: se suprapune n mare
parte cu etiopatogenia diareei
Simptomatologia clinic
a. Semne generale: scdere ponderal, astenie,
paloare, ajungndu-se pn la denutriie i
dezvoltarea unui TBC pulmonar
b. Simptome digestive:
dureri abdominale
diaree cronic- steatoree
anorexie
greuri, vrsturi
flatulen
c. Semne obiective:
deficit ponderal
tegumente palide, uscate uneori cu peteii, aspect
pelagroid
hipotrofie i hipotonie muscular
glosit
tetanie muscular
edeme hipoproteice
abdomen meteorizat sau escavat
osteoporoz
dureri la palpare n mezogastru
semne de polineuropatie
Explorri paraclinice:
Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine,
lipide
Hemograma
Ionograma din snge i urin
ELFO
Biopsie din mucoasa intestinal
Explorarea sistemului osos pentru osteoporoz
Evoluie i prognostic: este n funcie de etiologie, intensitatea
i durata afeciunii factorilor etiologici ca alcoolul,
purgativele, antibioticele, infeciile, rezeciile gastrice i
intestinale