CaPrrgtuL 6

ll[E Gf]i!)[!]l8E
r\eUIl4fJ!

Bron9ilelecroniceaculizatereprezinlAo impodantaproblemade sanatatepub icA

deoarecedeterminAun absenteismprolesionalifirponantsr numeroasespilal zari

0EFti[TtE
st ctAstFtcARl
1mp de 3luni
Bron$itacronica(BC) constAin prezenlade tuse Si expectofalie
pe an, cel pulin2 ani conseculiv.
srrnplomelor
clinicede
Eron$itacronicaaculizate(BCA)presupune
exacerbarea
BC (kiadaAnihonsen):crestereavolumuluispute, crestereapuruenlei sputei9i
d spneei UneorBCAse poateinsot de lebrasauhemoptizii.
apariliasau aajravarea
Aculizerilede BC sunt declangate
de inlecli v rale sau bacteriene.nhalareade
poluanliatmosferici
Frecvenla
ac,itrzaror reprezinta
sau substanlealergizante.
un
BC O BC esteaprecrate
ca moderate
cand
factorimportantin evaluarea
severitalii
pe an
are-3aculizarpe an Fi severala peste6 acutrzefi
In timp BC podteevoluacetreobslructiebronsrcapermanenta
cienlA
9i nsLrJ
fesDiratorie
cronica( RC).
Sindromulde obshuctie bronSicasaLrsindromuventralor obstructv (SVO)se
mai mic de 80% d n va oarealeoretca sau pr n dispnee
caracterizeazipnntr un VE1\,4S
prjn hlpoxemie
de repausancondilirbazale
Sindromulde IRC se de{ine9le
BL por lr .ld\|| dra I u rldlodree cdlegor'7
pe
zllnica irmpde 3 un consecutrv
1. Bronsitacronicasimpla:tuseproductiva
Pacienlul
nu prezrnladrspneeiar VEMSu in
o perioadade 2 ani conseculiv.
absenlaacltrzefi esle mai marede 807o
2 Brongita cronica obstructiva: BC asoc aia cu oDstrucliepers slenlr, pa(ial
insotilesau nu de
reversbila a beta2-mimelice,
anlico nergce sau sterorzi,
hipersecrel
e bronsce sau emlizempu rnonafPacientuprezintddispneede
ierAhipoxiede
efort$,rsauVEI\,4S
cuprinsintre35-80%(in absenlaacutizdrli),
repaus l4ecanrsmuapafltieisrndromu]uobstructrv
este complex:reducerea
hiper
calibruui ca lor aerieneperilericeSi/saucentrale.emlizempulmonar.
reactivtate bronsca
3. BC obstructivaSi insuficienlarespiraloriecronica:BC asocratacLrhipoxie
de repaus r"n absenla acutizari Pacentul prezintd dispnee de repaus, o
scaderepersisientaa VEI,ISsub 35% d n va oarea teoretica$] hipoxemiede
reoausoets slenta.

58

Inlectiide traclrespirator
inferiorClinice,diagnost/c
gt Iratament

4 Supuratie bron$ice cronicaj BC cu aculizeri

frecventeSi sputd purulenta
permanenle.
BC gi emJizefiulpumonar(Ep) sunt componenle
aie bronhopneumopatiei
cronice
oDstructive
IBPCOJ
BPOC este delinit de edlte American fhoracrc society
(AfS) ca un
obslr-u(
r,Fae' and raLzatde bron.ro c.onrcdS,emi ,/er-utpu,morar. sindromde
Ea are o evot-.e progtestvau .epetale.LLt,/ar.

EPIDEMIOTOGIE
.

ln SUAb,12,5m tioanede incitvizsulerade BC.BPOC

afecteaza
20 30 milioane

3l,lli"".t3l"l,iji,TJ
l:#;";J"jT*'"'o_".ust".
",'iiy"l-n"'J;;l;;;;

r*ffilltffi;
fitfi,tJ,ttrii*.a;t":h.m!
"':".t.n#i*ffi
mai
mare
decat
fem-eilealbe aduttesuferade APOC.

insuA6
il s;f{iff:;l;: [tj3liij,|i"uij"ll"
".te
",o"
500
000-sp'arizari,,e;r;;;;;;;:;*";ji!':#li:3i:",';:iJ::l':i'"T:iJ
al BPOCesteeslimalla 24 bilioanede g, inctuzand
spjtalizarea
Si absenlejsmul.

ETIOTOGIE
1 . Etio to g i aB C S i B P O C
Principata
cauzade BC ai BPOCesiefumaluracirv dupd
careurmeazdfumatul
pas.rv'
poruantri
arrnosferici
(monoxid
de carbonoxizidesurf,ozon).noxeteintratatorii

j*,".""j:j
:iT*t!"x.j[1
il:rTi"lit
!"6,':lrii;iil"iiiSxTl?lliT",i,l";;:
nedischinezia
p"'i;;,.a)'
ci'|i"';
1i'?::il
S:3i11;ilii'i[:H,::l']:""i:;T'"*robur
2. Rolut inteclieiin acutizerileBC
Se apreciazd
ca numai42 6j% din acuizeritede BC suntde cauza
Infecljoase23
CauzeleacuttzArilor
de BC suntmullrple:

ranoxe
inhararoril
l?ffiffiJ:fliJ:l:yl;!l!',illiu''**'"' "xpunerea
inlecliivirale

saubacteriene:
- paroiogir
asociate:
astmutbronsicsubctinic,
insuficjenld
cardiaca
s16nga,

"

-":.xl!!],!?ii:::i?Iiliili'I,',""lli1"llil$:'"t;",l,
;:Ui#[,";X".""':""ff;gK:i:''.;Tl"';:'1""rro'"r;""r"'ulr"i"

j*.",ffi#dl#:fi ';:*#;[:J$'j,:;iil",:if::#
i:,,5#jn,"
"ffi

al inreclieiin
acutizarile
deBc$iBPocestesusrinul
," f,"Jl,:""lntJ;"Jy#ersat

Bron$ilele
croniceac!t zate

59

Examenul
citologc cantitatival sputei,eiectuatperiodictrmpde ani de zile,
a aralatconcentralii
pe toi parcursut
maride polimortonucteare
botii,atatin
:1
timpulaculzerior bronsitlce,
cat $i in absentaacestora'o
- Biopsirleau aretalca in BC existao importantainftamaliea mucoaseiSi pere
ielui
c, cu cre$tereanumeruluide macroiage9l de itmfociteCD4 9
-bronl
cD81r13
Mulliplestudiibazatepe metodaculiurilorcantitatve au masuratperiodic,
timp de ani de zile,incdrcatura
bacteriana
din sputdla pacienliicu BC.S a
observato incArcdturAbacterianemaredar stmilaracatilativ pe toi parcursul
bolii, atat in timpul acutizdrilor,cat $i in absenla aceslota(tabetut6.1.)t4.
Tabelul 5.1. Studii nicrobtalogice efectuate in tlmput acutizt4 tor de BC $t
in absenla acu zetilola
non-acutizate
Pozitive

Culturivirale
Culturibaclenene
S.pneunonEe
- S. aureus
Bacllioramn
Culturilunoice
Cult!ricanlitalive
(5. pneumoniae >106)

s2 \37%)
49 \57%)
12(14%)

419(33%)
759 (60%)
232 (18%)
598 47%
228 \18%)

Sludrisimilareelectualeasuprasecreliiorbron$iceprelevate
de la bolnavi
cu BC non-acutrzatepnn melode protejate,care sa evile conlaminareacu
bacteriidin ilora saprolitdblcotaringiana
au aretatrateina te de colonizare
bar'eri"n; a,dr'o delele inlerioarefapt re 1tal"I a
'ro vrzr sanatogl
Bacterilleizolatece ma des au fost: S. pneumoniaeH inftuenzae,strcpto
caci alfa hemoliticiSi H. parainlluen2aeAceastaobservatiedemonstreaze
(chiarSicanlitative)efectuate
cd pe bazaculturllor
dtn secretiie bronQice
nu
se poale drterentiao acLrtizare
de BC de o BC non acutizatd.
- O sintezea rezultatelorunui numarmarede studi , care au urmefltevaluarea
eticenle ant bioticoleraD
ei in BCA.nu au demonstrat
clarbeneticiul
antibio
liculuiiala de p acebo Ant b olicee sludiateau fostamoxicilina,
tetracictina
cotrimoxazolul
Studie au lost neomogene
I cloramfenicolul
Si nu au indeplinilintotdeauna
pentrusiudiiconirotate
criteri e Stiinlficede randomizafe
placebo.in tabelu!6.2.16sunt prezentaterezultatelea I sludii, consrderale
corecte care au fost selectaledin 214studii efecluateintre 1955-1994.

60

I!9119:]IA!Tq!!|!qior.

ctinice,
diasnostic
ajtrarament

Tabelul 6.2 Ericienra antibioticoterapiei in Brongnete

cronice
SpilaljzatilSp Antibiotic
Nespitalizatl

acutizate: Metaanarizet6

Criteriide
urmarire a

Tetraciclina Zile de boala

Tetraciclina
AmpicilinA

Sp

i Tekacicfia

sp

terraircrrii

NSp

Corrmoxat

NSp

iDoxycictine
Amoxrcilina

Zile de boata
PEFB

arori"tiina

i;t *
',:,n "::::;; ^,;:,,:
;i,:'
;,;i*l
;!
iPrffi
"

ln sludiLr/
cel mai amplu,eleclualin j987 de AnthonisenrT
s-a inregjslratun mic

:"":-l:L-:li':

1]lriot

aitar ia timirasemnjticaiejslaiisri;;

^coterapiei
-1in oev"
otn
!1"::"i:'"" vindecdrti
"";,.,1"'L,* ;, ;;;ffi

:';;iil'r:i:

ff :ililsi,i:
;TJfl
rif"kli;1"1u;sl:r,'l*t
i::i,!i:.:,"r1
H""1""
l;:;:,,?"1i",",nJ";:,'#il
:[:?",:i"""ff
lhi.{ii.F,:
;x1f
a
aceste
i'ei
;;'"6
;;;
:::ilt:li:
.$?Ji7;L;i'?:j1"1:":!l!'"1

[:',"i",i:l'
;;:';'"??,::
::::n,il1;i"::HIT"';T#'.:iJijd!
Tabelul 6 3 fttt,cnla dnttbtatt.otetaptet n
b.onprpe.rcn..e

Criterii clefinitoriipentruBCA

a.utEate.

rcruteraDeuti

cnlerii
l criteriu
med cale francezdT23
considerdca o aculizarede Bc este foarteprobabil
, $coala
oe o||grneInie..oa<datuncicandpacjenlut
prez,nta
rebraasoclatec! cetpuljn2 djn
eJemenleie
triaderAnlhons-6n

Brongitelecroniceacutizate

61

Febraeste un crileriu in favoareaoriginii infectioasea acdizarii Drn pacateea

este inconstantprezentagi nu poatediferenliao acutizarevirala de una bacterjana.
IntensitaleaJebreinu esle un argumentin lavoareaetiologieibacteriene persistenta
febreidupd a 4 a zi de boalaeste ins5 un argumenlimportantin favoareaeliolooiei
baclenerePrere^lasemne'orORL{nnoree.
dislagie)sugerea/aetto,ogra
vtrat;
Cercelareaargumentelorin favoareaetjologieibacterieneintr-o BCAeste importante penlrudecizia terapeuticaasupraantibioticoterapiei.

3. Bacteriileizolatedin secretiilerespiratoriila bolnaviicu BCA

In acutizirile de BC necomplicata,
examenulbacterioloqic
al souteiizoleaza
oaclerl palogene d 50-600oo r pdc,enli.Cele mat kecventeaunt H inttuenzae,H.
pafainlluenzae S. pncumantae s M. Cataffhahst45. lJliltzandmetodede prelevare
protejalaa secreliiiorbronqrcecare evitacontamjnareacu flora orofarinqiane.s-au
,/oat bdctefi oarogeneIn 25ood'n cazuri6.
ordineafrecvenlei
bactenr16r
rzoiatea
fost similardcu cea din spuia expectoratel(abetul 6.4.).EsIe dilicit de stabilit inse
daca esle vorba despreo simpld colonizarecronicaa mucoaserbronsicecu aceste
lracteriisau de o rnJecliereate Principaliilactori de risc penlru colonizareabacle
rianaa cailoraerieneinlerioare
ia un bolnavcu BPOCstabilsunttfumaiul,scederea
VE[,4S
sub 50% si rniecliilev]raleo.
TatEIul 6.4. Bactetitle patogene cete mai des izotate in Bronitetecronice acutizat&

i
!

n
l

7'

' H. influenzae + H paratnftuenzaa

Leeperoa comparatfrecvenlabacteriilorizotatedin 8CA in 2 perioadediferite

11983
1989vc 'qq0 1996/ldcando sintezaa 65 oe oLb icali. in.e. 13ani studrati
s-a remarcato sch mbare concretizataprin scadereairecventeipneumococuluiSi
cre$lerealrecventeiM. catarrhalis(tabetut6.5.).
Tabelul 6.5. Bacte i patogene izolate in BCA intre 1983-1996
1983-1989
{n = 1560) 1990-1996
{n = 7697)
37/%
38,3%
NS
H. parainfluenzae
S. Dneunaniae
2A.3.k
15.4./a
o<00001
M. cataffhalis
8.33%
12.6/"
..
0 < 0.0001
Enterobacte aceae
11,34/.
6,74./o
NS

I\,lulte
sludii"' au ardtalca in acutizarea
BC iniervindeseorivirusuri(rinovirlsuri.
virusurigripale$i paragripale,
coronavirusuri,
adenovirus!ri).
In{ectiileresplralorii
virale,in specialcelecu virusgripatA favorizeaza
suprainfeclia
bacteriane.

62

Inleclli de tract respiratorinferior Clinicd, diagnostic

ajtratament

SlJol. se'olog ce aL demansr.al i-plrca'ea Chtanycl;et Mycoptasmeipneumantae

$i
lnrr-urnumdreoLs dp aLJl z;r, de BCb.Bordetea pertusstspoalett rleon
tmpticarao
La pacientii cu BC complicate cu sjndrom ventilalor obstructiv s-a
observato
rzo,a,,ibacitr,orsrd- nesarivrentenc,.a pseddomonasaetus,
:l1r]1r-ll:::"11"'
nosapt a Stdphttoaoccusdrleus " De asempnea.s a remarcalo cretlere a ptocer
tului de bacteri secretoarede betalactamaze,
tenomenexplicatprobabjlde V;tamentele repelalecu anttbjotice.
Eller"a studiatdistribuliaa 3 grupuride bacteriiin functiede severitalea
atectari
putmonare care a fosi impdrliia in 3 stadii: stadiul I cu vEt\its >
50%, stadiut cLr
VEI,4S35 50% $i stadiut It cu VEI.IS< 35%. Et a observatcd implica;"int"rob;
terraceelora P. aeruginosagi a S. aa./r.eas
a crescutprogrestvodatd cu gravitatea
alecletii pulmanate (tabetul 6.6.).
Tabelul6.6. Distribulia bacteriilar patogene impticate in brongitete crcnice
acuttzate th funclie de gnvitatea atedeii putmonate
5. pneumoniaesi alli coci o?m ooziltvi
1 tn uenzdest M calarrhatis

Lnterooactettaceae

Sladiul I
23%
30%

Stadiul
27./o

Stadiullll
23%

33%
40%

63%

13%

S. aureus
Doernl a supravegheaiinlre 1994-1996
rezistentata antibioticea bacterilorizotate
de ra pacrentii
cu BcA. Et a constatat
cdj
36,4%din lulpinilede H /, flLenzaee'au sectetoate
de beta-lactamaze,
iar 2,5yo
eraurezistenlela ampicilinedeqieraunon_secreloare
de betalaciamazei
- 95,3% djn tulpinilede M cata halis e@u secrcloarede belalaclamazd:
23.60"d 1 lulpir'lede S pncumoniae
aved\rsensib,lttate
dtmrnuala
la pent_
cittne raralte 14,1y.eraurezistente
la oenictline:
- 9.1.odtn tLrptnt,e
bccrelenetzolateFrdJruIrreziste4teta anlibtotrCe
Hickeya raporiatin 1999penlru SUA un procenide 42./"tt)lpinide H. tnlluenzae
secJetoarede beiaiactamazec.
In SUA,coniormrezultatelorunor studii23pubticatein 2002,etiologiaacuiizeritor
de BC esle:
- viralaln 20 40% din cazuri;
Chlamydiapneumoniaein 5% din cazur;:
- Mycoplasmapneumonein sub t% din cazuri:
- non infectioas6in restulcazurilor:
rolulpneumococului,H. influenzae9ilt|. cata ha|is |amene controvercal.

PATOGEIIIE
1. Notiunigeneratede patogeniein BC Ai BPOC
Emfizemuipuimonar(Ep) apafeca Lfmarea pierderiielasticitdljiperetiloralveo_
.
lari Si bronhiolariMecanismulinlim este reprezentat
de altefareaelastineiorin aoarj

Bronsilele
cronrceacutzale

63

lia unui dezechlbru intre elaslazacare distrugeetaslina$i atta j-anlitripsina(MT)

careinhibeelaslaza.La un individnormalAATestesuticientapentrua protejaetastina.
La indiviziicu deficitcongenitalde
MI activitatea
etastazei
nu esteinhibata,iar
elaslinava li degradata,
fenomensoldalcu apariliaEP lamitiat.Se apreciazeca 1
din 3000de copiise nasccu acestdeflcit9i ca 1-3%din totatilatea
cazuritorde Ep
sunl datoratedeficitul!ride A4T6.
EP al lumatoriloresle cauzat de acelagidezechitibruintre etaslazaSi AAT. Se
pare ce inhalareafumulu de llgard stimuleazaeliberareain exces a elaslazei S
inhibaAATb
Prin pierdereaelasticiidli, o partedin bronhiole
se vor ingustasau cotaba.in
nsprr,aerulva patrundeCatrealveole,dar in expirel nu va mai puleafi eliminal.
aperando sechesvarede aer in pulmonsoldatdcu alterareaschjmburilorgazoase
In bron9itacronca (BC)aparurmatoarete
patotogice:
modiJicari
ditatarea,
hiperg andeor din submucoase;
lrofiaSi hiperplazia
hiperproductie
de mucus;ingrosarea
membranei
bazale zonede metaplazie
scuamoase
in loculeplteliului
ciliatnormal:
ini llrat cu polimorlonucleareSi imfocitein mucoas6;bronhiolelepot fi obstruatecu
prin proLese
mucussaudislorsionate
de iioroza.
Fumalulantreneazd
urmdtoarele
modjficerila nivetutbronhiilorSi bronhiotelor:
leziuniinf amatori Si libroase;hiperproducliede mucus;allerareaclearance-ulujmu
cociliar;acumulafede secretii bronsice,care va anlrenatuse inlermitenid.Aceaste
inllamatie
cronicea cailoraerienetnferioare
indusade fumat,va conducein timp la
inslalareasindromuluide obstructiebron$icacronica $i la accelerarearatej anuale
de dec in a VEI\,4S.
Pentfulumaloriicareconsuma1020ligdri/zi,riscutde aparjliea
tusei 9i expectoraliecroniceeste de 40 50%.Acestrisc crestela 70-80%atuncic6nd
consumu de t gari este de pesle 2 pachete/zi.Cregtereavarstei Sr infecli te respira
torir repetalein copilarierepreztntdlactori de risc sLlplimentaripenirufumetori
Bolnaviicu BPOCsuni mai susceptiblli
la acliuneapotuanlilor
atmosferci lalede
lndiviziisAnatosiAslle, poluareaalmosferica
amptificdsimptomatotogia
respiratorie$i numerulde spilalizeripentrupacientiicu BPOC.

2. Rolul patogenical inlectieiin BPOC

Dacerolulpalogenical lumatuluieste bine stab tit 9 acceptat,rotu nfeclie repre
z ntd inca o problemecontroversala.
Fumalul,inlectiilevirale9r bacteriene
producteztuniate eptletiutuirespirator
ciliai, soldate cu aparitia de largi arii lipsite de citi. Astiel va apare o ailerare a
clearance-uluimucociliar,care va favoriza aiasarea Si multiplicareabacleriand.
Clearance-ulmucociliarreprezinteprimul mecanismde apararealcdilor respiratorii
impolrivaparliculelor
inhalate.
inclusivbaclerii.
in 1992,Murphylsa propusipoteza,,cerculuiviclos,,declangatde prezentainfec
tiei cronicesau a colonizdriibacteriene,care ar intrelineo eliberarecontinuade mediatori ai inflamaltei.Inllamalia persistentageneratdde inleclie ar duce in timp ta
deg-radareaprogresive a func\iilot pulfionarc (figura 6.1.).
In timpul acutizarilorde BPOC,neutrotilelein excessecreti elasiaze9i radic.rtr
liberide oxigen,carevor stimulaprodLlclja
de mucusSivor produceleziuniepiteirare
Leziuniieeprtelialese pot , repara"vicios, cu producefeade noi supralelebogalein
carbohidrati,carevor reprezentasitusuride legarepentruunelebacteriipalogenei/H

64

lntectride lractrespiraior
jnferiorClinjce,diagnosnc
Srtratarnenl

;#sH{trfi*#J[i{*t
hhffi:mrr:"?j: ;,r,""i:"
iilJfi
ii::*#r;",:!,""",ff

","r::,
"!ffi
:::"*ii,::"":,*',T:"ff
h:ili:"J:f,:;:r'";" t"""ii"",'-ii'i'it'i"i"ili
Facloriiniti.rori
Inlectie vna4tutut,
df.qii ftspnatod h .opitttiz

Ar'mra
due@

/--a

'l\
';mr"$:*'il!l'f"'
)..,""#*,",..,",
(r

,4-\
,4-\

{ e p i rrti u ru i['

-'

Ir\-' q J

ProraiaBPoc

)l
y'
''*;X5-"XiY^"I

ruspu^ inn,,laro.,
"uati^?..nnn.

| "*arn:m',n*.J

ll
l-

Atrersreochitibrutuielaraa-anriet6Era

Figura 6.1. tpateza cercutui vicios at intecliet

bacteriene in BpOCts

=i--i:,Uaq*":'**;iyr--,^,:ix;#J

i,,,**rl:m#,lqi""
fi{i;ffi
txli#fr
*#;i-:Tid*I***i'**
ili,fdi;

Brongitele
cronrceacutizate

65

H. parainfluenzaeera conslderai incapabil sd produce iniecl l respiratorii la

imunocompetenl
. E face lrecvenlpariedin florasaprofrtabuconazolaringiane.
Recent
s-a demonsvalce prezenlaune caniitati mari de H. parainlluenzaese asociazecu
simptomalologie
clinice,cu un numdrmarede neutrofle 9i o canliiatemportantd
de
mediatoriai nllarirater in soute

DtAcltosTtc
cl|lilc
BPOC este o afecliunecompiexdcare includebrong/tacronca Si emfizemul
pulmonar.Ea are o evolullec inic6 progresiva,marcalade numeroaseacui zari
Diagnostic|rldilerenlia inlre BC Ai EP este dificll deoarece in maiorltatea
cazurilor cele dou6 boli coexistain proporlii diterite, cu predorninanlauneia sau
alleia.Elementele
carediferenliaza
lormeleclinicecu predominanta
bronsrlei
de cele
cu predominanlaemfizemulu sunt prezenlalein tabelul6.7 f,'.
Tabelul 6.7. Elenente de diagnostic dilerenlial intte brcn$ita crcnicd
i emfizemul pulnonar'"
Predominanta
b rongitei
cronice{.,Bluebloaler"

Predominanta
emfizemului
ulmonar(-Pink
derai.chraremacial

Drscreta
sa{r
lnlensa

Cordpulmonar
Siinsuficlenla
cardiacedrea
Evolutie

Marpulinevidenle

Numaiin timpulaculizirilor
sauin stadiiletermnale
Ambulator

vEtr/s

InvaIdanteresprrator
lizarimuit
Evol
Redus

VEI\,4S/Capacitatea
Redus
vitalalortalA
Capacitalea
Norma6 sau u$orcrescLrld MultcrescutA

tolald
ulmonara
Capacitaleade
difuziune
flematocril

Normaldsauredusd

Redusa
Normal

66

!!"ll!9lqfT!{1tor

inreriorCtinice,
diasnos!c
srlraiamenl

rn tabetut6.8.sunl prezentateetementeteclinjce de diagnostjc

djfefenliatinlre
aslmullrrongic
9i

!"yyry:t:y!

d"lpry.

cttnicdifercntiatintreastmutbrcnic;i BpoC

Va fi a b i l

Varstadebututui

variabite

Decada5-6
Precocein deticitulde atfa 1

Crize intermitentede
otspnee,tuse st wheezi

Tuseproducllvd
cronicegi/sau

Obslrucliebronsi
R5spunsla bronho Semnilicativ
dilataioare

Variabil

Evolulle

Cronica1nsladiite
Lenla,progrestvd

Episodica

sauacceniuarea
dispneej,
I apariria
T;:
!i'"x;i:::i:,?'
","$:i:;"ffiil:iJ
rrisoane
sid-riis;;;:;;;J",":';ll'ji,""ii.J",]i,"yll"!:j"Tljijiiil:
eiarrerarea
de BC in functie de nunrArulde simplome(taaetur6.9.).

labelul 6.9. Claslrarea brcnstptor ctootre acurtzdte

dupa Anhontspn Tipul de BCA I Criteriide aiaonostcT.p I
dispneei
] i AccentJa.ea
Tio 2
T,o3

2. Accentuarea
tusetsaucreslerea
volumuluisputei
purulenlal soutei
3. Caraclerul
Douadincriteriile
de maisus

Unu,din crrteriite
de nra sus
Febr5,fflsoane,alterareaslarir generale

_ Aceasieclastficare-esteinse insuficientapentrua realizao slratificarea BCAin

'i1,113,,1"","i1ii"315,
li,i'ili"ll,i
ll-iJi"i;"'Jf
ru :**;*ii",t**

flI'i"JHjff
iTHTfi
:?Tfl
:,ftliI"'it'n"u"n'ulioir"or"i"Ji"li
""'"'i:"fi

Bronsllee cronce acutizate

67

glPRoclt0sTtc
EVoruTtE
AcutizareaunerBC poateanlrenao insuficlenla
respiralofrea un pacent care
aveadeja o afectafea lunctiilorpulmonare.
Instalareansulicienler
respiralorii
impunespitaizareaSi asistenlarespiraliei
in 20-60%din cazuri Morlatrtarea
in aceste
cazuriesie cupnnsein1rc1a 3oakdin cazwt, iar factori/asociaticu mortaliiateasunt
verstapeste 65 de ani, severitateaobstructieibronsice,disfuncliiteattor arcane Qi
lungimea
intervaululscursintredebut9i momentul
sp talizeriil.ldenlificarea
aceslor
pacienli9i aplicareaunor masunterapeuticeagresivepoaie evrraapariiraunor com
plicaliisevere Sunl considerate
grupede risc urrnatoare
e categortide pacrentt:
varstapeste65 de anr,afeclarermportanta
prezentabrons.
a funcli or pulmonare.
ectazlilorcomorbidit5li
(in specal cardiovasculare),
acu, vechmea' BC frecvenla
lizarilorbron$ilice,
antecedenle
de aculizeribron$itce insolitede nsuflcenti respratoflesaucareau necestat corlicoterapte
sislemicecontnuareafumatului'
Factorilpredctv pentru insuccesuiantibioiicoterap
er ntrale par a ft: coexistentaunor afecliunicardiopulmonare
numeru
acutizarrtor
bronstice din
$i
ultimelel2 un . Prezenlaunorafecliunicardiovascutare
Si a ma muiicle4 acutizari
brongilice
in ullimele12 luni au o sensibittale de 70?osr o soecf c iate de 37y. in
prezcerea insuccesu
ui antibioicoterapieide prima lnten!ie- Se apreciazace
e$eculterapeltic apare in 13 25% din aculizArllebronsittcesi ca el antreneazeo
creQiere
a costurilormedtcae$i sociae (absentetsm
profesional).
De aceeas-a
rrnpuso stratificare
a pacienlilor
in mai mullecalegoride r sc. in luncliede care
mediculsd aleageant bioi coierapiaadecvaii.
Cea mal receniaclasilicareimpartepacienliicu BC ln 4 grupuri (tabelut6.10.)1.6.
Tabelul 6.1O.Clasjlicarca bronsitelarr 6

NU
s mpromere:macro
i ae
V EMS> 5 0 %

VEI\4S< 50%

l V S! pur a! ie

VElrlS < 509.

generalia2 9i 3
l,lacrolidede generalia2
Ciprofloracini.v sau

68

inlecli de tractrespralorlnferiorC inica,diagnos!c tratament

$t

DtAGl{0STtC
PARACUiltC
Totipacienti BC irebu e evatualrparactrnc in absenlaunet
acutizer. Rezutatete
_cu
acestuibilanl influenleazi
alegereaant biolerapretn cazutapar !tet uneracutizdri23.
trebuiesa cuplnda un examenraOiotog
c putmonar,
,Bilantut
o expfor"* iri"lio,
nata respiratorie(in special VEMS)qi eventualo g=azomelri"
in c". it.
i,i
slruclrvseversau dispneede Teoaus
"inirorn
Fladiograliapulmonard$i exanrenucttoDacteologrcat sputei
nu se recomanda
.
de rutine intr-o BCA23.

1. Indicatiileradiografieipulmonarein BCA
Prncipalll nteresal rad ogralieipu monarein BCAeste
excluderea
unei even.rualepneumoni
. Deseoridistincla ci ntcAintreo BCA o pneumonie
esteJiflcita.
9i
Radiografa pulmonaraesie recomandata23
in torr"L r"!rl" o" acAln ,r;aiJu_
re e srluatti:
ra prma consu[alie:in caz de febra asocralacu clurereloracice
sau cu ralur
crepitante

- , d d 2 d o^ s ,tra le . I c d ,/ 0 6 p e r< .re -l d a lebre (peste38.c)

dincotoctea 3,a
r oe r a deb- Lu b o l ,i i t s o l rta ^ a u n to e o -,e L loracica
sau raluricrepiiante.
Conr ' r n
" r eo " c l ,o ,o o r,a r J r6 p l F J -o r,,. oblrgaia instiluirea
unei anttbiolicote r apii adec v at e .

ln brongiielecrontceacutizaleraclogral a pu monarepoate
.
fl normaldin 4t 50%
dinpcazurExtstaseanne
ce pot sugerai agnostcu asocialecu tesleJe
funclionale
lTrpennf
lalie(prinbronhospasm);
rmaginitiniareparatete
(.9inede tren.)s

.,1,,"#?i""ltr3
;:J?:&:H:1T,Tdf
lf *li :k*,"1.;#"""lilffi

- mici zonehrpertransparente
(cavilelibron$iectatice
cu sa;,era lmaginihidro_
aerice)in cazul bronSiectazitar(figwa 6.2.).

Figura 6.2. Badiagtutie ltntita a

hemitoncelui (trept ta pacient cu B?OC
Paracardiac se canstate imagini radiolagice
conptexe: apaciteli tiniare i nadulare,
cordaane sclercas-acare determina
transparenle ctIind ce (djtatalii cjtindrice) 6i
trcnsparcnle ratunde merginite de opacMti
inelarc (dilatal ii saccifome) situate
excentnc fald de lumenul brcngic, asociate
cu tocare de atelectazie $i sclerazd.

Brongitele
cronrceacutizate

AI{TIBIOTICOTERAPIA
iII BCA
1. Recomandarile
Scolii medicalefranceze4.23
n! toalesuni
Ant broticoterao
a n! se recomanda
de rulinain orice8CAdeoarece
Inpus.l
alLrip.ir.e
odse.
dr
dinlreLeleinle,
lodse.'ldjorldledsrrrvirale
"'ecl
nu au demonsiraielicienla antibioiicoterapiei
decat la pacenlii cu sindrom
Declziade antibroticoierapie
in BCAlrebuiesa tini seamade urmeloriilactor:
prezenlaargumenlelorin lavoareaeliologieibacteriene;prezenlasindromuluobstruct v saudispneeicroniceanterioraculizerii; lrecvenla
acutizarior
drnanulprecedent.
pneumococul,
Aniibiotcele a ese irebuiesa includain spectrulor antibaclerian:
H. influenzaeei l,/1.catarrhaLs.Caleade administrarerecomandalaeste cea orala.
Duratatratamenlulu
estede 7-10zile.
tria ur clinicecareevalueaza
Suntin desfAsUrare
compafativantibioticoterapla
c asicd(7 10zile)cu cea Cescurtdduratd(5 zile).Rezultatele
acestorstudiiindicd
faplul ce elicienlacLrrelorde scLrrtadurataesle simrlareclr a celor de lungddurate23
Astfe un studiu recent2aa demonstratce succesu terapeulicclinic ai bacteriologic
po,400 mg/ziiimp de
a fostsimilarr'nlre!n grupde pacien!itrataticu moxifloxaclne
p.
perlru
rre
m
I
10z le2r
5 zr'e!r ahu '
d
dceedsrschemaoe varamerr
(L'Agence
Recomanderi
e AFSSAPS
Francaise
des Produils
de SecurileSanitaire
in /a
de Sante)din 2001,asupraindicatiilor
antibiolcoerapiel
in BCAsuntsinlelizaie
in cadrulaniibotlceor d n grupu 1, amoxicilina
esteconsideraia
de referinldCefa osporrnele
de generalia1 sunto buneallernative.
Macrolide
e, prislinamicina
$i
doxiciIna sunl alternativepentru pacienliisensibilizalila betalactamineCotri
pe pneumococ
moxazolul
lrebuleevitaldin cauzaactivitetiiinconsiante
daiorld
reactirlor
adverseimDortante
in cadrulaniibloticelor
dln grupui2, asociereaamoxicjline
ac d clavulanic
este
consideraie
de referinldCefalosporineie
oralede generalie2-3 S fluoroq!nolonele
(Levofloxacine,
acirvepe pneLrmococ
Moxifloxacine)
suntalternalivepos b Le.Fluoro
quinolonele
(ofloxacina,
inaclivepe pneumococ
ne)nu s!nt recomandate.
ciprofloxac
in care este banuitalmpllcareabacilior
Ciprofloxacina
este rezervaleaculizerilor
gramnegaliv Telilhromicina
esteprim!l reprezentant
al !nei noicLase
de antibiolice
(ketolde), cafe in Frantaa fosi infegistralin martie2002 Te ithromicinaeste consideratAo a ternalivepenlruexacerbarr
e de bronsilaaculasrmplasau obslrudive,la
bo navrisensibrizalila betalaclamine.
in BCA este prezenlald1n tabelul
Posolograprncipalelorantibioticerecornandate
6.12.
bronhodilalaloare,
in BCA,anlibioicolerapialrebuieasocialacu krneziterapie,
fluidilanleaespulei

70

lnfecliidetractrespirator
inferior.
Clinica,diagnostic
ai tratament

G.

iis

oii

d=

.: ,E

ls
iE B E ..' F
l $ ? ,!F 9 .= . E ;l

^ :iss
i l .,
l5
: PBe;!E
e s ; l:

6.

*fi

E E r' j>oPa iNl e

<<ooo

t
S
I

/gFg.
I

.F
6

z/\
-N

$l

'o.

;*

i
.0

*R

6 6 E'a

s:6-:.i
t 3i3 d

;l

.E
a

+l;?-

rl 'o e

:=

'"1
-;

.l

al

.C ;.,

=l

o J? !

;6i;n

H l Fe s3:a/
E?
o E o : t

Fn=

'!

E.EltSis;l
E

z @ E s3 -e i j srl

Bronqitelecroniceacut/zale

71

Tabelul 6.12. Antibioticoterapia in BA Qi BCA - posatogie

Antibiotic
Denumiri
Dozdlzi
DozitJzi
:- cooil
- adult
AmoxcilinaOspamox,
50 100mg/kg
Aln"""ilre acidclavulanc
CeiaexinA
Cefalexin,
Keflex,
Oracei,Ospexim
CefadroxI
Biodroxil,
Duracel
Ceclor,Cefacor
Celatrizine
CefuroximaxetilZtnnal,Zinacel,
Kefurox Celuroxim
Cefpodoxim'
proxell
CefotianrhexetilTexotil Takeilam
Ceftrlaxona
Eritromicna
Claritromic
ne Klacid,Kiacd SR,
Fromilid
Azitromicina
Doxiciclind Vlbramicna
CiprofloxacinbCiprinol,Ciprobay
Ouintor
L"""fbr""ra
Tavanic
[,4oxifoxacine
Gatilloxacina Gatif oxacin
Telithromicina

3
2
2
2
2

p.o.:0,5g
po: 20 mg/kg
im./i.v.i1,5 imrlv:30-60m
0,4g
8 mg/kg

2
l

0,5-1g

3
2

15mg/kg

zi l:0.5 g
2i2"4:4,25
200mq
Conlrandrcat

l
1
2

0,5 1 q/zi
400mq
800mg

,Contraindicat

Conlrandicat
Contrarnd
cal
Contraindicat

2. Recomandarile
$colii medicaleamericane
in SUA,conlorm The SanfordGuideta antmicrcbiat Thercpv- 2003.rccomardarile elerloareld anlrbrolicolerapta
4BCAsJtr
- In lormeleusoare9l medrinu se recomandA
anlibioticoterapie
de ru|nd. Daca
lolugtse recurgela antibioticoterapie
se alege un antibioticdintfe urmdtoarele:
amoxciline.do)(icilinacotrimoxazo
orale.
, celalosporine
- ln iorrnelesevereantibioiicoterapia
esterecomandata.
Se recurgela unuldinur
matoarele
antibiolce: amoxiclinaacidclavulanic.
azitromicind,
clariAomicina.
cela-

72

Inlecli de lracl respirator

rnferor Clinica,diagnostic
Sitralament

(galiiloxacinA,
losporine
orale le iihromcind saufluoroquinolone
antipneumococice
moxifloxacrna).
levofloxacind,
[,ledicul cafe recomandd anlrbiolicoterapiainlr o BCA trebuie sa cunoascd
reaclile adverse,
contraind
ca1ile Si nleracliunlle
medlcamenloase
aleanlibioticulul
Fluroqulnolone
e cresc n ve ul teoliiinemiei,
lapt ce poateanlrenaarilmiisau
- FluofoqunoloneleprelunqescntervalulO-T De aceeaasocierealor cu alte me
drcamenlecare prelungescintervau OT este conlratndicata:
antiaritmice,
anti
hislamrnr.eLlrI. anlrdep.pvF lr..1.F npuroleplicercazcorrra exrslariscul
unor arilrni severe,pene la lorsadavarfurlor Daca asocer e nu pot fi evitate,
pacienliltrebue monitorzali atentclinicS EKG
(Hi) sau cu cisaprid,tavorizeaza
Asociereamacrolidelor
cu antihstamrnrcele
panala torsadavarturilor
aparitiaunortulburaride ritmvenAlcular,

PRllFILAXIE
la pacien!icu BPOCsuntl
Vaccinurle recomandaie
vaccinul
antigripal,
anual,
toamna(a se vedeacapilolul,,Gripa")i
(rapeldupdIiecare6 ani).
- vaccinanti-pneumococic
S-a demonstratdeja ce vaccinul antigripalprevinegfipa sau reduceseverilalea
acesteiala bolnavi cu BPOC.
Eficienlavaccinuluiant pneumococicnu a fost atat de bine documentate.
Unii aulorirecomande
antibioprofilaxra
exacerbSrilor
de BPOCin sezonulrece,
cand incidenlaacestoraestemare Se recomanda
de obrce amoxicillna,
doxicillna
sau cotr moxazolAnlibioproflaxiarAmaneo problemaconlroversaladin urmatoarele
clinicnu a fosi clardemonstrat
- benefrcrul
risculelectelor
adversenu esteneglijabili
- iavorizeazaselectareade tulpinrbaclerienerez stenle
- cost ridicat

Bibliografie:
1 Fein A, Gtossnan B, Asl D, Fatbet B, CassiercH Diagnasisand Managenentof pneumnia
and othet .espnatoryinfecttans Fnst Editian. 1999tCap 13 Bronchilis pag 245-263.
2. GehannoP, LeophanteP ihlectians des voiesrcspnaloneshautes et basses.2-ene editian,
1997.cap lnfectionsbrcochques de Iadulte; pag 151169
3. schrclnet Aet al. Bacle.ialogEalfindingsin lhe t.ansttachealaspnabton patientswith acute
exacetbational chranic brcnchilis. lnfeclion 1948;6: 64
1. Revistande la lv e canfe.encede consensusen therapeutiqueanti-infectieue de la societe
de pathalagte infectteusede langue tancaise (SPILF) Ptise en charye des infections des voies
rcspitalones basses Med Mat hfect.. 20AA;30:566-540.

BronSitelecfonice acut zate

73

5 Bartltett JG Managenent otrcspnabrytract

tnfecttons. Willtans & Witkins, 1997 Chapter 2 Acute and ch.ontc caugh syndrames: pag 11A15A
6 Anzueta A B.onchnts - cantenpataty diagnosjs and nanaqeneht Secand editian 1999,pag
7 Mayaud Ch etatl Reccananderions pour laptiseencharqe an, ihlecneuse des exacerbations
de b.onchite ch.anique Med Mal lnlect , 1996:26: a44 317
8. Leeper KV et al. The cha.g)ng bacteriat etialogy of chrcntc abstroctlrc pulnanary disease.
9. EIet J et al Disttibution al three grcups ol bacteria based an sevetity al unde.lytng tunE
disease Chest, 1998 113 1512 1aA8.
10 Chodosh S lreatnent ol acute exacehations of chtunic btonchitis srare ol the a.t An J
11 Chodosh S. Exanination ol sputun cells N Engl J Med , 19m, 2A2: A54
12 Fournie. Met al. lnt.aeptthelial f-lynphacyte subsets in the anways al narnalsubjects andlal
patients wnh chranic brcnchitis. An Bev Resp Dls 1989: ua n7
13 Saelta M et al Activated f lynphocytes and hacrcphaEes tn btanchiat nucosa ol sublects
with chrohic btanchitis am Rev Bespir Dis.. 1993: 117 3a1
11 Gump DWet at Bateofinlection io chranic brcnchitis.An BevResptDts 1976:113:345
15 Baft]ett J Dtagnastic accuracy al trcnstacheal aspirution bactetialogic studes An Fev
Respit Dis 1977, 115 777
16. Saint S et al Antibtatics tn chrcnic absttuctlve pulnana.y exace.batians a netaanalysis
JAMA, 1995:273 957
17 Anthanetsen NB Anttbiatic therapy ln exacehalions ol chrcntc obsttuclive pulnana.y
disease Anh tnteh MetJ, 19A7, 1A6: 196-204
18 Murphy TM The vtctaus cncle hypathesis ol the rcle ot bactet tal tnte.nan tn COPO An Fev
Bespn Dis , 1992: 146: 1067 1083.
19 Ftshman s Putmanary dtseases and disarderc, lo ed Fishnan AP et a] Mcctaw Htl 1998
2A Aneticah rharacic Saciety Standards lot the diagnosB and cate ct parients wlh chrchic
obstructive pulnonaty dlsease Ah J Respn Ctit Carc Med , 1995: 152 577-5121
21. Beynalds YH Chlanic blonchits and acule infec aus exacerbatian Chapter 55 !n: llandel
LG, Bene JE, Dalin B Ptinctptes and Dractice al intectiaus diseases Fthh edt@n 2AA0: 706.709.
22 Gilbeft DN Maetleling BC, Sande AM Ihe Sanfatd .Gutde ta anttn|rcbtal thetapy: thhty
23 Anhbiothetapie par vaie qenetale en prutique coutante exacetbatia.s de branchite
ch.anidue. G.auDe de ttavatl. Med et Mal lnf. vol31. nov 2001
24. Chadash S. Short.ou.se noxillaxacin thercpl fot trcatnent al acote bactenal exace,bahan af
ch.onic brahchitls ResDr Med 2400 94:18.27